FORMATO - INSCRIPCION - ASPIRANTES - BRIGADA Riofrio

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Formato de Inscripción Brigadas de Emergencia

PLAN DE EMERGENCIA
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BRIGADA DE EMERGERNCIA: Grupo de personas debidamente organizadas, entrenadas y capacitadas


para prevenir: accidentes, controlar los factores de riesgo, y operar de manera oportuna y eficazmente en una
emergencia que se pueda presentar

SOLICITUD DE INGRESO No.______FECHA SOLICITUD (dd/mm/aa):________

DATOS PERSONALES BRIGADISTAS

DEPARTAMENTO O DEPENDENCIA A LA CUAL PERTENECE: ___________________________________


UBICACIÓN EXACTA DONDE LABORA: ________________________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR: ___________________________________________________
CARGO: ____________________________ CEDULA: _______________ E-MAIL: ________________________
TIEMPO DE SERVICIO (AÑOS): ______________ GRUPO SANGUINEO Y RH: ______________________
TEL. OFICINA _________________TEL. CASA: _______________________CELULAR: __________________
EDAD (AÑOS): _____________________ SEXO (F o M): ____________
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:
NOMBRE: __________________________________ TEL.: _________________________________

EXPERIENCIA
GRUPOS DE SOCORRO A LOS QUE HA PERTENECIDO Y/O BRIGADAS EN OTRAS EMPRESAS
NOMBRE CIUDAD O EMPRESA CARGO EN EL GRUPO TIEMPO (AÑOS)
BOMBEROS
DEFENSA CIVIL
CRUZ ROJA
BRIGADAS

CAPACITACION CURSOS QUE HA REALIZADO


CURSO DURACION (HORAS) CURSO DURACION (HORAS)
Prevención de incendio Busqueda y rescate
Evacuación y atención
Primeros auxilios
emergencias
Otros (especifique
cuales):
Comunicaciones

DEPORTES PRACTICADOS Intensidad por Semana Tiempo de Práctica


¿PORQUE DESEA PERTENECER A LA BRIGADA? ________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

APROBACION Y CONCEPTO DEL JEFE INMEDIATO:


____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

FECHA (dd/mm/aa): ________NOMBRE: _________________ CARGO: ___________ FIRMA: ______________

CONCEPTO MEDICO:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

FECHA (dd/mm/aa): ________NOMBRE: _________________ CARGO: ___________ FIRMA: ______________

APROBACION Y CONCEPTO DE SALUD OCUPACIONAL:

ACEPTADO: __________________ APLAZADO: __________________ RECHAZADO: ___________________

FECHA (dd/mm/aa): ________NOMBRE: _________________ CARGO: ___________ FIRMA: ______________

OBSERVACIONES:
___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

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