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Vol. 6 / Núm 1 - pp. 3-10 / 2005

SEMINARIOS DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR:
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO (II)
ROSA MORLÀ-NOVELL
Hospital de Sant Pau i Santa Tecla. Tarragona. España

RESUMEN ABSTRACT
La articulación temporomandibular (ATM), objeto de estu- Temporomandibular joint (TMJ) is a study’s subject in
dio en odontología, se ha estudiado muy poco en el ámbito odontoestomatology. It’s a not much studied joint in rheu-
de la reumatología. En este artículo se presenta una revi- matology. We present a basic review of anatomic aspects,
sión básica de los aspectos anatómicos de esta articulación, primary or secondary rheumatic diseases finded in this
así como de la propia patología y otras enfermedades de joint. The primary degenerative joint disease or derived
causa reumática que se describen en la ATM. La patología pathology from internal derangement is the most frequent
degenerativa articular primaria o derivada de una anomalía problem. Developed techniques as magnetic resonance
articular interna es la alteración más frecuente. El desarro- imaging (MRI) for TMJ study has contributed to the best
llo de las técnicas de imagen, como la resonancia magnéti- structural knowledge, completing more information than in
ca (RM), para el estudio de esta articulación ha dado lugar simple X-ray. Oral drugs, local anaesthesic infiltration and
a un mejor conocimiento estructural de su patología, ya external supporting mesures are the basis of an effective
que complementa y aporta mayor información que la radio- treatment, moreover in some cases is surgery that solves
logía simple. El tratamiento farmacológico, junto con las the problem.
medidas de soporte externo, la rehabilitación y, en algún
Key words: Temporomandibular joint. Degenerative disea-
caso, la infiltración local, es la base de una terapéutica
se. Magnetic resonance imaging.
efectiva, sin olvidar los casos en que la cirugía aporta la re-
solución del problema.
Palabras clave: Articulación temporomandibular. Enferme-
dad degenerativa. Resonancia magnética.

DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS zación de un estudio psicológico en casos de dolor

DE LA ARTICULACIÓN crónico. Deben investigarse los puntos concretos re-
TEMPOROMANDIBULAR ferentes al dolor orofacial, incluida la localización
del dolor, la forma de inicio, las características pro-
pias de éste, los factores que lo agravan o mitigan,
Anamnesis etc.1.

La anamnesis inicial es básica. Se debe investigar so- En el dolor crónico se han utilizado determinadas
bre la presencia de actividades parafuncionales (in- escalas, como la MPI y la SCL-90, que son de utili-
terrogar al paciente sobre un posible bruxismo, re- dad en la valoración psicológica, desde los estados
chinar de dientes o cualquier otro hábito oral), que de desequilibrio emocional hasta los psíquicos,
pueden desarrollarse por mecanismos subconscien- como la ansiedad-depresión o la psicosis2,3.
tes, y actividades funcionales (hablar, masticar, de-
glutir, cepillarse los dientes, afeitarse, lavarse), así
como el efecto de la tensión emocional y la fatiga. Exploración de la articulación
temporomandibular
Es importante anotar la presencia de antecedentes
médicos y farmacológicos, y la posible relación con La articulación temporomandibular (ATM) debe
otras manifestaciones dolorosas, así como la reali- ser examinada de forma activa, con la boca abierta,

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o de forma pasiva, con la manipulación mandibu- sensación final blanda, que se asocia con un tras-
lar por parte de un examinador. torno de la musculatura masticatoria1,4.

Exploración intraoral. El grado de apertura y Palpación articular. Las maniobras correctas de

desviación debe monitorizarse para una correcta palpación articular comportan 3 fases:
evaluación del tratamiento. La apertura interincisal
normal es de unos 53-58 mm, en función de la 1. Palpación lateral de la articulación con la boca
edad. El paciente debe abrir la boca lentamente, cerrada (fig. 2).
hasta hallar la distancia entre los bordes incisales
de los maxilares superior e inferior. Se mide en dos 2. Palpación lateral articular durante la apertura y
posiciones, la primera en la apertura de máxima el cierre.
comodidad para el paciente y la segunda intentan-
do que fuerce la apertura al máximo. En ausencia 3. Palpación digital detrás del cóndilo con la boca
de dolor, las dos medidas coinciden. Se considera totalmente abierta (fig. 3).
una restricción de la apertura bucal cuando la dis-
tancia es menor de 40 mm, medida normal en los ¿Qué esperamos hallar en esta exploración? Los so-
niños menores de 6 años de edad y en un 15% de nidos articulares pueden ser tanto clics como crepi-
los pacientes ancianos. Hay diferentes formas de
medir la apertura interincisal; la más habitual es la
que se indica en la figura 1. Debe examinarse tam-
bién la fuerza de apertura bucal, en la que hay que
considerar cualquier movimiento y desviación. La
protrusión activa mandibular es normal a una me-
dida de 10 mm y el movimiento lateral debe ser
equidistante con la línea media (es normal una dis-
tancia de 10 mm por cada parte). La irregularidad
del movimiento articular debe observarse en la ex-
ploración dinámica mandibular y registrar cual-
quier movimiento limitado o que siga un trayecto
inusual. Una última exploración es la llamada “sen-
sación final”. Aplicando una presión suave cons-
tante en los incisivos inferiores durante 10-15 s du- Figura 2>
rante la fase de apertura bucal, el aumento de Palpación lateral con la boca cerrada.
apertura mandibular indica la presencia de una

Figura 1> Figura 3>

Medida del espacio interincisal. Palpación lateral con la boca abierta.

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taciones, apreciables a la palpación digital. Una ex-

ploración más exhaustiva se realiza con la coloca-
ción de un estetoscopio encima de la articulación.
Es importante realizar la exploración para diferen-
ciar el tipo de sonidos y además conocer si éstos se
producen durante la apertura, el cierre, o durante
ambas acciones. Sin embargo, debemos saber que
la ausencia de sonidos en la exploración local no in-
dica una correcta posición del disco. Se han hallado
desplazamientos discales en un 15% de las articula-
ciones estudiadas mediante artrogramas con una
exploración negativa para los sonidos1,5.
Figura 4>
Imagen radiológica de la articulación temporomandibular
Exploraciones colaterales con cambios degenerativos en los cóndilos.

Es de gran importancia la exploración dental, que

debe ser adecuada y cuidadosa. Va dirigida a la de-
tección de caries, la restitución dentaria, el uso de rias. Un estudio inicial comporta la realización de
dentaduras y los puntos de presión dental. El as- una ortopantomografía, básicamente para detectar
pecto más importante es la evaluación de la estabi- las posibles alteraciones mandibulares o dentales.
lidad y las roturas que puedan comportar la altera- Pero en esta técnica, las alteraciones de la ATM de-
ción de la oclusión. La profundización y el ben ser consideradas con precaución. Las variacio-
tratamiento detallado de esta exploración corres- nes anatómicas y los cambios posicionales del cón-
ponde a la odontología y la estomatología2,4. dilo pueden considerarse patológicos y sólo los
grandes cambios son apreciables correctamente4.
La exploración física debe acompañarse de una ex-
ploración de los nervios craneales y de la muscula- La radiología simple ayuda a diagnosticar y descar-
tura adyacente, aunque no precisa una alta comple- tar los cambios degenerativos de la articulación. En
jidad. Cada par craneal debe evaluarse mediante los la osteoartrosis, uno de los cambios radiológicos
procedimientos o maniobras usuales. No debe olvi- iniciales es la osteoesclerosis subcondral del cóndi-
darse además la posible clínica ocular y la explora- lo temporomandibular, que puede progresar a un
ción auditiva, ya que el 70% de los pacientes puede aplanamiento del cóndilo con formación de osteo-
presentar malestar en el oído. El dolor y la disfun- fitos marginales. En fases más avanzadas puede
ción cervical deben estudiarse junto con la movili- detectarse una formación de quistes y el estrecha-
dad y la reproducción del dolor de la zona cervical. miento del espacio articular7 (fig. 4).
La palpación muscular y tendinosa de la zona debe-
ría realizarse siempre en esta exploración. Se debe- La tomografía computarizada (TC) facilita un ma-
ría palpar el músculo y el tendón temporal, los mús- yor detalle articular y la artrografía nos aporta in-
culos masetero, esternocleidomastoideo y los formación dinámica y no invasiva de la articulación,
cervicales posteriores (trapecio, esplenio y elevador pero ha sido ampliamente reemplazada por la reso-
de la escápula), que intervienen de forma indirecta nancia magnética (RM). Es la técnica de elección
en la función de la articulación. La exploración para las alteraciones meniscales y los desplaza-
muscular en los músculos masetero y temporal pue- mientos internos. Es recomendable que se realicen
de realizarse mediante la aplicación de aparatos de exámenes en los planos sagital y coronal para la co-
medida de fuerza1,6. rrecta visualización de los contornos óseos y el disco
articular. Permite la visualización de los vasos, el lí-
quido articular, el edema óseo y el incremento de
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS vascularización; además, hay una asociación signifi-
cativa entre la señal intensa en ATM y el dolor local.
La mayoría de los pacientes con dolor en la ATM Los estudios de RM aplicados a la ATM demuestran
no precisa complejas exploraciones complementa- que ésta es la prueba que más información nos

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Recordemos finalmente que el estudio del dolor

en la ATM debe comportar una evaluación global
de otras localizaciones, como la región sinusal y
la columna cervical, si hay una indicación al res-
pecto.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Síndrome de Eagle o síndrome estiloide

Figura 5>
Es una entidad compleja que abarca una serie de
síntomas clínicos secundarios a un proceso de
Imagen de resonancia magnética de un paciente afectado
de una artrosis en la articulación temporomandibular. elongación de la estiloides que interfiere en las es-
tructuras adyacentes, las arterias y los nervios cra-
neales. Los signos clínicos pueden ser: disfonía,
odinofagia recurrente, sensación de cuerpo extra-
aporta sobre esta articulación, tanto en la configu- ño, disfagia y dolor facial inespecífico, que puede
ración anatómica como en el funcionalismo, y es de irradiar a la región maxilar e intraorbitaria. Los
gran utilidad en las alteraciones internas8-10. síntomas pueden confundirse y atribuirse a una
amplia variedad de neuralgias faciales, un cuadro
La aplicación del contraste con gadolinio intrave- más común de lo que se cree generalmente. La ex-
noso es de utilidad para la valoración del pannus ploración comprende una palpación digital de la
en la artritis activa y otras enfermedades inflama- estiloides en la fosa tonsilar y la mejoría de los sín-
torias de la ATM. El desarrollo de esta técnica con tomas con la infiltración en esta localización es al-
la obtención de imágenes para comprobar la fun- tamente sugestiva del diagnóstico. La radiología
ción articular ha sido muy significativo en los últi- que determina la presencia de mineralización en el
mos años11. Además, el uso de la RM convencional ligamento estiloideo puede realizarse con la TC que
se complementa con el de la resonancia computari- optimiza el diagnóstico. El tratamiento consiste en
zada tridimensional y con nuevos planos coronales un acortamiento de unos 10-15 mm de la longitud
oblicuos, que facilita la interpretación de imágenes de la estiloides18-20.
globales de la articulación12,13 (fig. 5).

El uso de otras pruebas diagnósticas es limitado, Condromatosis sinovial

pero aportan una información adicional al estudio
de esta articulación. La artroscopia, que precisa la Es un trastorno caracterizado por la formación de
sedación del paciente, tiene una gran utilidad diag- nódulos múltiples cartilaginosos metaplásicos en la
nóstica y reparadora. Los estudios de electromio- sinovial y en la subsinovial del tejido conjuntivo de
grafía en la musculatura masticatoria son de utili- la articulación.
dad en la actividad de los músculos temporal,
pterigoideo medial y pterigoideo lateral. Algunos Las pacientes suelen ser mujeres de mediana edad,
estudios demuestran que el dolor muscular no se presentan dolor, tumefacción, ruidos articulares y
asocia con un aumento significativo de la actividad limitación de la movilidad articular. Se producen
muscular, aunque sí pueda relacionarse con la pre- cuerpos libres intrarticulares múltiples, y se re-
sencia de mioespasmos14,15. La ecografía es la técni- quiere la presencia de al menos 4 de ellos para el
ca utilizada para registrar los ruidos articulares. diagnóstico. Es una enfermedad rara, probable-
Sin embargo, ya que éstos pueden ser habituales en mente porque las técnicas radiológicas la detectan
las articulaciones sanas, su presencia no será de in- únicamente cuando los nódulos están mineraliza-
terés diagnóstico hasta que, en un futuro, se pue- dos; se precisa la realización de una artrografía o
dan distinguir estos sonidos de los que revisten una RM en la mayoría de casos para llegar al diag-
una significación patológica16,17. nóstico21.

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Osteocondritis disecante procesos patológicos de esta articulación; asimismo,

el dolor propio de esta articulación puede comportar
También esta enfermedad ha sido reconocida en un dolor referido a estas estructuras. Así ocurre en el
esta localización, relacionada con los microtrau- dolor producido en la región de las glándulas saliva-
matismos o la necrosis aséptica. Se hallan cuerpos res, una vez descartado un proceso maligno o infec-
intraarticulares que incluyen un núcleo de hueso cioso. El dolor sinusal podría confundirse con éste,
(osteofito roto), un cartílago calcificado o los frag- pero suele cambiar de posición con los movimientos
mentos de disco, que es aconsejable extraer qui- cefálicos. Los dolores faciales difusos, de origen cen-
rúrgicamente22. tral o vascular que se deben a otras causas (cefaleas
tensionales o migrañas), así como el dolor en la cavi-
dad oral por causas odontogénicas, pueden ser dolo-
Fibromialgia con disfunción mandibular res temporomandibulares referidos4.

Aunque la disfunción mandibular afecta a varias Los pacientes con alteraciones temporomandibula-
regiones de la cara y se puede confundir con un do- res muestran frecuentemente síntomas relaciona-
lor miofascial, sólo un subgrupo de estos pacientes dos con la columna cervical, que afectan más a la
llega a desarrollar una fibromialgia. Aunque son parte superior de esta zona. El dolor de la artrosis
enfermedades que afectan a grupos similares (mu- de la columna cervical, particularmente de las face-
jeres de 20-40 años de edad), hay puntos de dife- tas articulares, puede presentarse como un dolor
renciación. La presencia de puntos gatillo generali- facial. Por tanto, el estudio de la ATM debería com-
zados en la fibromialgia, así como la fatiga plementarse con un estudio de esta área, aunque
muscular generalizada, es infrecuente en la disfun- los pacientes no refieran clínica en esta localiza-
ción mandibular. ción23. El estrés y la tensión muscular son los nexos
de unión de las asociaciones sindrómicas en la
ATM y la musculatura cervical24. Hay hipótesis que
Neuralgia del trigémino relacionan el sistema muscular craneomandibular
y los músculos de otras áreas del cuerpo. Parece ser
Es un dolor lancinante y agudo que dura unos se- que hay anormalidades funcionales en la muscula-
gundos, provocado de forma característica al esti- tura de dos regiones, la craneocervical-facial y la
mular una zona gatillo. Se localiza en una rama del pélvica, con diferencias estadísticamente significa-
nervio trigémino (mandibular o maxilar) y mejora tivas en las anomalías funcionales (hipomovilidad),
con la administración de carbamacepina, que pue- cuya implicación clínica tiene una gran utilidad en
de ser considerada como prueba diagnóstica. los exámenes complementarios25.

Arteritis de células gigantes TRATAMIENTO GENERAL

Es causa de un dolor intenso en la región temporal, La mayoría de los pacientes no requiere más trata-
que puede afectar también las ramas de la arteria miento que para el control del dolor y la disfun-
carótida externa. Presenta dolor a la masticación y ción. La mayoría de ellos presenta síntomas fun-
dolor en el área afectada a la palpación, y puede cionales articulares, con dolor alrededor de la
acompañarse de alteraciones visuales. Es una afec- articulación y de la musculatura. Pero un 5% de
ción restringida a la gente mayor y la elevación del pacientes no responde a las medidas de oclusión y
valor de la velocidad de sedimentación globular de manejo. En éstos se necesita el uso de la artros-
(VSG) es diagnóstica. copia o de la cirugía abierta, para la exclusión y el
tratamiento de una alteración interna4,7.

Patología de estructuras adyacentes a la La consecución de buenos resultados al respecto

articulación temporomandibular depende de un diagnóstico exacto y el tratamiento
adecuado basado en la etiología precisa del proce-
Las estructuras adyacentes a la ATM son causa pro- so. La evaluación del dolor y de la apertura bucal
pia de dolores que pueden confundirse con ciertos demuestra que el grupo tratado con férulas y trata-

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miento médico añadido es el que presenta mejores Se practica una infiltración con anestésico (0,5 ml
resultados26. de solución al 1% de lidocaína o prilocaína). No se
realiza la infiltración con bupivacaína por el riesgo
de neurotoxicidad que conlleva. El sitio de punción
Consejos y explicaciones está localizado directamente por detrás del cuello
del cóndilo, donde se halla el tronco del nervio
Es básico proporcionar una explicación razonada temporomandibular, situado 10-13 mm por debajo
al paciente, explicándole las causas del dolor, la fal- de la superficie superior del cóndilo y 1-2 mm pos-
ta de apertura bucal y los clics articulares. Se le terior del cuello del cóndilo, en una posición de
debe indicar que evite los malos hábitos, como atrapamiento entre estructuras adyacentes27.
morderse las uñas o morder puntas de lápices.
También es importantes establecer recomendacio- Se introduce la aguja por delante de la unión del
nes dietéticas: tomar comidas suaves que eviten trago y el lóbulo de la oreja, avanzando hasta que
abrir demasiado la cavidad oral y realizar ejercicios choca con el cuello posterior del cóndilo. Se indica
de apertura mandibular contrarresistencia1. al paciente que realice leves movimientos de aper-
tura y cierre, se retira la aguja y después se reintro-
duce hasta pasar el cuello posterior del cóndilo. Se
Tratamiento médico moviliza la jeringa en una posición más anterior y
se introduce la aguja, con una profundidad aproxi-
En la fase aguda, el uso de fármacos antiinflama- mada de 1 cm. Después de la aspiración se inyecta
torios con la aplicación de calor local y la toma de el anestésico28,29 (fig. 6).
dieta blanda forman parte del tratamiento básico.
La analgesia es poco efectiva; en cambio los an- El paciente debe ser informado de que, por la pro-
tiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los fár- ximidad del nervio facial, puede aparecer una pará-
macos más efectivos, que pueden ayudar a miti- lisis temporal de éste. Si se produce una anestesia
gar el dolor de intensidad media. Los relajantes hemifacial es que la infiltración ha estado colocada
musculares, sobre todo el diacepam, están indica- por detrás del ramo mandibular30.
dos en los casos agudos, pero no a largo plazo.
Los antidepresivos tricíclicos son efectivos en mu-
chos pacientes, con un efecto analgésico central Placas oclusivas
capaz de reducir el espasmo muscular27.
El uso de placas de oclusión es una de las medidas
Las terapias psicológicas son importantes para terapéuticas más importantes. Habitualmente, son
controlar los síntomas de los pacientes con signos de uso nocturno, aunque también pueden emplear-
psicológicos de base. Un 33% de los pacientes pre- se durante el día.
senta estos problemas y un 10% tiene un diagnósti-
co de depresión.

Infiltración local: bloqueo del nervio

temporomandibular

El bloqueo del nervio temporomandibular, que

inerva la mayor parte de la articulación, con anes-
tésicos está indicado en los casos de dolor origina-
do por una patología articular y no en los casos de
patología miógena.

El uso de inyecciones locales con corticoides es

controvertido, y sólo se recomienda en procesos Figura 6>
agudos con dolor que no responden al tratamien- Maniobra de infiltración local con anestésico.
to médico y en la artrosis después de artroscopia.

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Hay estudios para determinar el funcionamiento y tratamiento médico no se ha conseguido aliviar los
el grosor óptimo de las placas. Al parecer, cambian síntomas, y consiste en la eliminación de la mínima
el peso vertical de la articulación y permiten el des- cantidad de hueso necesaria para producir una su-
plazamiento del menisco hasta su reposición. Ade- perficie articular lisa; se debe evitar el afeitado con-
más, contribuyen a la mejora del dolor muscular díleo.
por su efecto relajante. Hay varios modelos de pla-
cas: las de goma tienen unos efectos beneficiosos La cirugía está indicada en determinadas afeccio-
en unas 6 semanas, las de estructura dura (mate- nes meniscales, como el desplazamiento meniscal
rial acrílico) son recomendables a largo plazo, y las con fallo de tratameinto conservador, la perfora-
acrílicas, totalmente oclusivas, son las más amplia- ción y la adhesión meniscal, y está recomendada en
mente usadas para impedir la oclusión y la reposi- algunas enfermedades, como la hiperplasia, la an-
ción mandibular31,32. quilosis, los tumores y las dislocaciones, que pue-
den involucrar la reconstrucción o el reemplaza-
miento articular con buenos resultados4,33.
Artroscopia

Está indicada especialmente en casos de sospecha Rehabilitación y manipulación

de trastornos articulares. Algunas alteraciones,
como el desplazamiento meniscal anterior, pueden El uso de ciertas técnicas, como la iontoforesis, el
mejorarse o tratarse con lisis o lavado de la articu- láser, los ultrasonidos, los agentes termales y los
lación, aunque presenten una apariencia normal en ejercicios isotónicos e isométricos, mejora el fun-
la artroscopia. cionalismo articular, relaja la musculatura y alivia
el dolor. Algunas nuevas técnicas, como el entrena-
miento lateroclusivo, se han ensayado con buenos
Cirugía abierta resultados34.

Es frecuente en los pacientes con trastornos articu- La manipulación bajo anestesia general en los pa-
lares internos o con artrosis que no ceden con los cientes con dolor en la ATM, con o sin desplaza-
tratamientos conservadores, previo uso de técnicas miento meniscal, es útil al menos en un 33% de los
de ultrasonografía o de artroscopia. En la artrosis casos, mejora la apertura y reduce el dolor muscu-
la cirugía abierta está indicada si a los 3-6 meses de lar4.

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