VALORACIÓN SUBJETIVA

1) Datos Demográficos

a) Nombre y apellido: María Pérez (No cambiar, ok?)

b) Edad: 23 Años
c) Sexo: Femenino
d) Raza / Etnia: Caucastica
e) Estado civil: Soltera
f) Nivel de instrucción Universitario
g) Profesión Contadora
h) Oficio Cajera
i) Dirección: Los Teques. Edo miranda

2) Mapa Corporal

a) Tipo y localización de los síntomas:

 ¿Qué parte del cuerpo le duele?
La espalda baja (entre la zona lumbar y zona sacra de la columna vertebral)

b) Zonas relacionadas a la zona valorada:

 ¿A parte del dolor en la región lumbosacra, presenta dolor en la cadera, muslo,
rodilla o pierna?
No, pero si una sensación desagradable desde el glúteo, el muslo, la pierna y
llega hasta la zona externa de los pies, en forma hormigueo y quemazón.

c) Cualidad del dolor:

 ¿Describa su dolor?
Es un dolor de hormigueo, quemante, fatigoso, que se irradia
 ¿Hacia dónde se irradia el dolor?
Se irradia desde el glúteo, el muslo, la pierna y llega hasta la zona externa de
los pies.

d) Intensidad del dolor:

 ¿En base de la escala numérica, que dolor presenta en la región lumbosacra?
(Previamente ya se le explicó al paciente la herramienta visual de la escala
numérica)
 Presenta dolor en la región lumbosacra de 6/10 según la escala numérica
 e) Profundidad del dolor:
 ¿El dolor es profundo o superficial?

f) Sensibilidad anómala:
 ¿Presenta sensación de parestesia (ej. cosquilleo, hormigueo, hinchazón,
tirantez, agua goteando sobre la piel) en zonas como la cadera, muslo, rodilla,
pierna y pie, o alguna parte del cuerpo?
SÍ, Hormigueo y quemazón que va desde el glúteo, el muslo, la pierna y llega
hasta la zona externa de los pies.

g) Síntomas constantes e intermitentes:

 ¿Los síntomas perduran durante el día o existe un momento en donde
desaparece el dolor?
Los síntomas perduran durante el dia, más cuando mantengo la misma
postura por tiempo prolongado, empeora el dolor. Además realizar
movimiento en la zona más baja de la espalda me ocasiona muchísimo dolor
desde mucho antes de la intervención médica.

h) Relación de los síntomas:

 ¿Cuándo los síntomas de la zona lumbosacra se presentan, los síntomas de
hormigueo y quemazón se presentan en el glúteo, el muslo, la pierna y zona
externa de los pies?
Sí

3) Comportamiento de los Síntomas

a) Factores agravantes y mitigadores:

 ¿Qué actividades o posiciones hacen que el dolor se manifieste o aumente?
Cuando duro mucho en una posición, mayormente de pie, para agacharme o
subir escaleras, el dolor empeora.
 ¿Qué actividades o posiciones realiza para aliviar o disminuir los síntomas?
Tengo dificultades mitigar el dolor y los síntomas no mejoran en reposo,

b) Gravedad e irritabilidad de los síntomas:



c) Comportamiento de los síntomas 24hrs:

  ¿Tiene dificultad para dormir debido a los síntomas?
Si
 ¿Se despierta en la noche debido a los síntomas?
Si
 ¿Cuántas noches duerme a la semana?
4 veces a la semana aproximadamente
 ¿Cómo son los síntomas al despertarse?
Están presente pero son muy leves
 ¿Cómo son los síntomas durante el día?
Los síntomas están presentes durante el día pero empeoran al finalizar mi
jornada laboral

d) Actividades de la vida diaria:

 ¿Puede realizar sus actividades del hogar?
Sí, pero con mucha dificultad cuando tengo que subir las escales o agacharme
a recoger algún objeto en el suelo.
 ¿Puede realizar sus actividades laborales?
Sí, pero tengo que moverme constantemente para modificar mi postura o no
me duela tanto la espalda baja.
 ¿Le cuesta realizar actividades físicas?
Realmente no hago ejercicio por decisión propia y no porque mi condición no
me lo permita.

e) Fase del trastorno:

 ¿Está mejorando el dolor?
Sí, antes de la operación los síntomas eran peores
 ¿Está empeorando el dolor?
No
 ¿Permanecen igual?
No

4) Cuestiones Especiales

a) Salud general:
 ¿Ha tenido malestar general últimamente?
No
 ¿Ha tenido fiebre últimamente?
No
 ¿Ha tenido nauseas, Vómitos o mareos últimamente?
No
  ¿Ha presentado depresión o ansiedad últimamente?
No
 ¿Ha presentado pérdida de peso últimamente, sin ninguna razón aparente?
No

b) Fármacos:
 ¿Ha tomado algún medicamento para controlar el dolor? ¿Si es así que
medicamento ha tomado?
Sí. Un analgésico
 ¿Toma algún otro medicamento (ej. antiguagulantes, pastillas para la tensión,
as, estiroides)?
No

c) Exámenes o Rx Recientes:
 ¿Se ha hecho radiografías u otras pruebas médicas?
Sí, una radiografía

5) Enfermedad Actual
 ¿Cuánto tiempo ha estado presente el síntoma?
Desde hace 3 meses atrás
 ¿El origen del síntoma se produjo de forma lenta o repentina?
De forma repentina, debido a un accidente

6) Antecedentes Personales

a) Antecedentes médicos:
 ¿Tiene Historial médico?
Sí
 ¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica?
Sí, debido a mi accidente me tuvieron que operar

b) Antecedentes fisioterapéuticos:
 ¿En algún otro momento de su vida había experimentado estos síntomas?
No.
 ¿Alguna vez ha asistido a Fisioterapia?
No, es primera vez

7) Antecedentes Sociales

a) Actividades de ocio:
  ¿Tiene algunas actividades de recreación?
No realizo ninguna actividad física.

b) Actividades familiares:
 ¿Puede realizar actividades dentro del hogar?
Sí, pero con mucha dificultad cuando tengo que subir las escales o agacharme
a recoger algún objeto en el suelo.

c) Personas a su cargo:
 ¿Es sostén de familia?
No
VALORACION OBJETIVA

1) Observación

a) Postura
 Vista posterior
 Vista anterior
 Vista lateral (Derecha / Izquierda)

b) Marcha
 Vista posterior
 Vista anterior
 Vista lateral (Derecha / Izquierda)

Hallazgos:

2) Pruebas articulares

a) Movimientos activos
 Movimientos del Miembro superior (Flexión, Flexión lateral, Rotación
interna, Rotación externa, Extensión, Circunduccion)
 Movimientos en la columna cervical (Flexión, Flexión lateral, Rotación
interna, Rotación externa, Extensión)
 Movimientos en la columna Dorsal (Flexión, Flexión lateral, Rotación
interna, Rotación externa, Extensión)
 Movimientos en la columna Lumbar (Flexión, Flexión lateral, Rotación
interna, Rotación externa, Extensión)
 Movimientos de Miembro inferior (Flexión, Flexión lateral, Rotación
interna, Rotación externa, Extensión, Circunduccion)
Hallazgos: Tiene limitación y dolor por un patrón de estiramiento en grados medios en el
movimiento de flexión de la columna lumbar.

b) Movimientos pasivos
 Valorar los mismos movimientos que los activos, en ese mismo orden por
zona corporal y el mismo orden de los movimientos.
Hallazgos: Sensación final normal de hueso con hueso en los movimientos de la columna
lumbar
 3) Pruebas musculares

a) Fuerza muscular (músculos con tendencia a debilitarse según janda)

 Musculo Multifido lumbar periférico
 Glúteos mayor y menor
 Iliopsoas
 Vasto medial y lateral del cuádriceps

Hallazgos:

b) Extensibilidad (músculos con tendencia a la rigidez según janda)

 Erectores de la columna (en particular las porciones dorso lumbar )
 Cuadrado lumbar
 Piriforme
 Tensor de la fascia lata
 Recto femoral
 Isquiotibiales
 Aductores cortos de la cadera

Hallazgos:

4) Pruebas neurológicas
a) Dermatómas
 Valorar los dermatómas de la región lumbosacra, en especial el recorrido
nervioso de S1

b) Miotómas


c) Reflejos
 Valorar los reflejos isquiotibiales (Raíces S1- S2)

Hallazgos:

5) Pruebas funcionales
a) P. de Ott
 b) P. de Shober
Hallazgos: La paciente presenta hipoextensibilidad en la expansión de la columna lumbar.

6) Pruebas de diferenciación diagnostica

a) Neurológica
 Elevación de la pierna recta o lasegue
 Elevación bilateral de las piernas
 Naclas
 Kerning- Brudzinsk
 Prueba de cuerda del arco
 Prueba de tensión ciática

Hallazgos: Positivo para todas las pruebas. La paciente presenta dolor en la zona lumbosacra
que se irradia en forma de hormigueo y quemazón por el dermatóma “S1”

b) Disfunción articular
 P. de Faisan
 P. de Yeoman
 P. de Kemp

Hallazgos:

c) Inestabilidad lumbar
 Inestabilidad segmentaria

Hallazgos:

7) Capacidad funcional
Según el índice de Barthel. Las actividades básicas de la vida diaria

Parámetro Situación del paciente Puntuación

Total:

- Totalmente independiente 10
Comer
- Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5
 - Dependiente 0

- Independiente: entra y sale solo del baño 5

Lavarse
- Dependiente 0

- Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la

10
ropa, abotonarse, atarse los zapatos
Vestirse
- Necesita ayuda 5

- Dependiente 0

- Independiente para lavarse la cara, las manos,

5
Arreglarse peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.

- Dependiente 0

- Continencia normal 10
Deposiciones
- Ocasionalmente algún episodio de incontinencia,
(valórese la semana
o necesita ayuda para administrarse supositorios 5
previa)
o lavativas

- Incontinencia 0

- Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la

10
sonda si tiene una puesta
Micción (valórese la
semana previa) - Un episodio diario como máximo de
incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la 5
sonda

- Incontinencia 0

Usar el retrete - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse

10
y ponerse la ropa…

- Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia

5
solo

- Dependiente 0
Trasladarse
 - Independiente para ir del sillón a la cama 15

- Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo 10

- Necesita gran ayuda, pero es capaz de

5
mantenerse sentado solo

- Dependiente 0

- Independiente, camina solo 50 metros 15

- Necesita ayuda física o supervisión para caminar

10
Deambular 50 metros

- Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5

- Dependiente 0

- Independiente para bajar y subir escaleras 10

Escalones
- Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo 5

- Dependiente 0

Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)

Resultado Grado de dependencia

< 20 Total

20-35 Grave

40-55 Moderado

≥ 60 Leve

100 Independiente