MONITOREO DE OXIGENACIÓN TISULAR

Carlos Andrés Pacheco Melo

Residente Medicina Crítica y Cuidados Intensivos
Universidad de la Sabana

Los principios de oxigenación tisular

La gran discusión científica y filosófica que empezó a fines del siglo XIX fue si el
oxígeno entraba a la sangre por simple difusión o era secretado activamente por
las células alveolares. Fick, (Fisiólogo alemán. Discípulo de Ludwig, profesor de
Fisiología en Würtzburg) desde un punto de vista netamente mecanicista y con
sustento matemático, sostuvo que el pasaje ocurría por difusión. Ludwig, (Primer
profesor de Fisiología de la Universidad de Leipzig) desviándose de su
materialismo mecanicista, sostuvo que la difusión del oxígeno, y también del CO2,
podría ser facilitado por los pulmones.
Veinte años más tarde, Bohr, (Fisiólogo danés. Profesor de Fisiología en la
Universidad de Copenhague, en 1886.) uno de los discípulos sobresalientes de
Ludwig, realizando mediciones con su hemoaerotonómetro, obtuvo evidencias que
apoyaban el concepto de un transporte activo de oxígeno por las células
alveolares. En 1903, Krogh, discípulo de Bohr, hizo su tesis doctoral utilizando
como hipótesis de trabajo el rol secretor de oxígeno por los pulmones. Con su
microaerotonómetro, Krogh (Fisiólogo danés. Por sus trabajos sobre la circulación
capilar y la oxigenación de los tejidos le fue conferido el Premio Nóbel en 1920)
obtuvo resultados que obedecían a los principios matemáticos de Fick sobre la
difusión de los gases. En los siguientes quince años, publicó una serie de trabajos
dando a conocer sus aportes y modelos matemáticos sobre la difusión del oxígeno
y la oxigenación de los tejidos; y estableció que el oxígeno también pasaba de los
capilares a los tejidos por simple difusión.

Microcirculación

El funcionamiento normal de la microcirculación es el requisito principal para que

exista una adecuada oxigenación tisular y una correcta función de cada órgano.
Su función radica en transportar oxígeno y nutrientes a las células del tejido,
asegurar una función inmunológica adecuada y, en presencia de alguna
enfermedad, permitir la entrega de las drogas terapéuticas a las células. En cuanto
el oxígeno alcanza la microcirculación, éste se trasporta a las células a través de
mecanismos de difusión o de convección. Mediante la convección se mueve
rápidamente gran cantidad de oxígeno a grandes distancias. Mediante el
mecanismo de la difusión, el transporte de oxígeno esta limitado por su gradiente
de presión entre el tejido y la sangre.
La microcirculación esta formada de vasos sanguíneos (arteriolas y venulas) que
van desde 150 - 100µm de diámetro hasta 10µm en las arteriolas terminales
llegando incluso a presentar diámetros de 3 µm en los capilares compuestos tan
solo por una delgada capa de células endoteliales desde donde ocurre la
liberación de oxígeno a los tejidos. La sangre proveniente del lecho capilar es
drenada al sistema de venulas postcapilares para luego continuar por las grandes
venulas. [1] El grupo celular que constituye la microcirculación esta formado por
células endoteliales lineares ocupando el interior de los microvasos, células
musculares lisas formando principalmente las arteriolas, hematíes, leucocitos y
componentes del plasma. En general, la estructura y función de la microcirculación
varia de un órgano a otro, sin embargo el flujo sanguíneo capilar tiene unos
determinantes en común: hemorreología, tono arteriolar, permeabilidad capilar, y
la presión de conducción. [2] Los tejidos con gran actividad metabólica tienen una
densidad capilar mayor. Esta densidad aumentada de capilares permite a los
tejidos una mayor capacidad de extracción de oxígeno con una menor distancia de
difusión.
La microcirculación no puede ser contemplada únicamente como un sistema
pasivo de conductos vasculares que transportan oxígeno y nutrientes a los
diferentes tejidos, sino como un sistema dinámico que interactúa con la
circulación y las células de los tejidos, elabora mediadores y participa en la
regulación del tono vascular local. [3]
Los mecanismos que regulan y controlan la perfusión de la microcirculación son:
• Mecanismo miogénico
• Mecanismo metabólico
• Mecanismo neurohormonal
Las células endoteliales en el interior de la microvasculatura juegan un papel
central en detectar los cambios del flujo sanguíneo y cambios metabólicos además
de otras sustancias encargadas de regular el tono del músculo liso arteriolar y el
reclutamiento capilar. Las células endoteliales participan en los procesos de
coagulación y función inmune, los cuales afectan y definen de manera directa la
perfusión de la microcirculación. [2]
El capilar es capaz de modificar el tono vascular en respuesta a las demandas de
la célula, la cual utiliza la producción y difusión al intersticio de sustancias producto
de su metabolismo tales como: CO2, hidrogeniones, ADP, adenosina o potasio
para ejercer ese control. Independiente de estos estímulos, el capilar protege
estas células con una autorregulación del tono vascular en respuesta a aumentos
en la presión arterial.
Cuando el capilar no responde a los requerimientos celulares, se producirá
entonces una disfunción celular por aporte inadecuado de oxígeno a la
mitocondria llevando a una incapacidad de la célula para producir ATP. [4]

Disfunción microcirculatoria

El tratamiento inicial del paciente críticamente enfermo (sepsis, shock

cardiogénico, shock séptico, trauma) esta orientado a asegurar la vía aérea, una
adecuada respiración y una restauración adecuada de la circulación (ABC). Estos
principios básicos en el abordaje del paciente están encaminados en optimizar una
adecuada entrega de oxígeno a los tejidos, y son la piedra angular en el cuidado
crítico con el fin de prevenir la disfunción celular, la muerte celular y la disfunción
multiorgánica. La alteración del equilibrio entre la entrega y el consumo de oxígeno
a los tejidos conduce al desarrollo del estado de shock. Para preservar la entrega
de oxígeno a los tejidos en estados de hipoperfusión se produce la activación de
gran cantidad de mecanismos fisiológicos (neuroendocrinos, paracrinos y vías
mecanosensitivas) de reserva que llevan a una redistribución del flujo sanguíneo
mediante la disminución del calibre de los capilares de la microcirculación o
disminución del reclutamiento capilar.[5] El flujo sanguíneo es redistribuido a tejidos
de órganos vitales como el corazón y cerebro a expensas de otros tejidos menos
importantes en situaciones criticas iniciales (piel, tejido celular subcutáneo,
músculo, tracto gastrointestinal). Además, el corazón y cerebro poseen un sistema
especializado de autorregulación que preserva un flujo sanguíneo adecuado aun
en estados de hipotensión. Por otro lado, la circulación cutánea esta desprovista
de un sistema de autorregulación; esto sumado a que está influenciada por una
respuesta neurohormonal simpática llevando entonces a un estado de
hipoperfusión y disminución de la temperatura en la piel. [6]

Figura 1. Modelo de Krogh.

En el paciente críticamente enfermo se presentan frecuentemente alteraciones en
la macrocirculación que son compensados por mecanismos que logran preservar
a nivel sistémico una adecuada presión arterial y una presión intravascular.
Cuando estos mecanismos son incapaces de mantener estos parámetros se
produce una alteración de la microcirculación generando un estado de
hipoperfusión tisular y una inadecuada oxigenación mitocondrial. De esta manera
se diferencian los estados de sepsis y shock séptico, hipovolemia y shock
hipovolemico, falla cardiaca y shock cardiogénico.
La perfusión de la microcirculación juega un papel importante en el trasporte de
oxígeno a los tejidos. El modelo de Krogh de difusión de oxígeno microcirculatorio
(Figura. 1) es un marco conceptual que subraya la importancia de la
microcirculación en el desarrollo del metabolismo anaerobio. El oxígeno es
trasportado a los tejidos por difusión desde la sangre capilar y arteriolar. La
distancia para la difusión de oxígeno aumenta a medida que la densidad de los
capilares perfundidos disminuya. Una vez que la distancia de difusión de oxígeno
exceda un punto crítico en los tejidos, ocurre el metabolismo anaerobio. [7]

Equilibrio hístico de oxígeno

La entrega de oxígeno (DO2) que tiene lugar en la microcirculación se equipara al

(VO2) consumo de oxígeno de los tejidos. A partir de este consumo las células en
sus mitocondrias se encargan de metabolizar el oxígeno mediante la fosforilación
oxidativa, permitiendo así la transferencia de electrones de los equivalentes
reducidos NADH, NADPH, FADH obtenidos en la glicólisis y el ciclo de Krebs
hasta el oxígeno molecular que se encuentra acoplado con la producción de ATP.
Este proceso metabólico está formado por un conjunto de enzimas complejas que
catalizan varias reacciones de óxido-reducción, donde el oxígeno es el aceptor
final de electrones y donde se forma finalmente agua. Esta necesidad metabólica
celular para conservar la producción adecuada de ATP y su homeostasis, se
denomina requerimiento metabólico de oxígeno (RMO2). Dado que, el oxígeno no
puede conservarse en depósitos tisulares, el VO2 debe equipararse a los RMO2
para permitir el funcionamiento normal de las vías metabólicas aerobias. Cuando
el VO2 no es alterado por problemas de la microcirculación, la glucosa puede
oxidarse normalmente y generar 36 moléculas de ATP. Ante procesos de
hipoperfusión tisular se compromete el DO2, alterando entonces los RMO2 y
causando que una parte del metabolismo de la glucosa se derive hacia la
producción de lactato, con un rendimiento energético de 2 moléculas de ATP y
una acumulación de nicotinamida adenín nucleotido reducida (NADH). En esta
situación, donde la producción de ATP se encuentra limitada por la DO2 se genera
la disoxia celular. Uno de los marcadores de disoxia celular además del lactato, es
la alteración en la relación NADH/NAD+. En condiciones normales el aumento de
NADH o la reducción de ATP son el principal estimulo de la respiración tisular, sin
embargo en condiciones de isquemia o hipoxia tisular, es la tensión de oxígeno la
limitante de la síntesis de ATP. Existen dos tipos de disoxia; el primero, la disoxia
con funcionalidad conservada cuando la célula a pesar de sufrir un aporte
inadecuado oxígeno es capaz de seguir produciendo ATP por vías metabólicas
anaerobias. El segundo, la disoxia con funcionalidad alterada, donde el aporte de
oxígeno a la célula es demasiado bajo causando a nivel celular una disfunción tan
importante, que la glicólisis anaeróbia es lo suficientemente ineficiente para
mantener la producción de ATP, llevando a la muerte celular.
La alteración de la perfusión por alguna patología que cause su disminución, lleva
entonces a que el flujo sanguíneo se desvíe desde territorios con baja prioridad de
oxigenación, a los órganos más vitales. Esto lleva a un aporte insuficiente de
oxígeno que altera el mantenimiento de la fosforilación oxidativa produciendo un
estado de disoxia, y cuando esta disoxia causa una alteración medible en la
función de los órganos se producirá el shock. En las fases más avanzadas del
shock, y como consecuencia del daño tisular, se liberan substancias al aparato
circulatorio que alteran aún más la perfusión. A nivel celular, la respuesta a la
hipoxia es una desviación del metabolismo aeróbico a uno anaeróbico, lo que
resulta en acidosis láctica e incluso la muerte celular.

Lactato

El lactato es un producto normal del metabolismo de la glucosa. En la producción

de energía a través del metabolismo de la glucosa ocurren dos procesos
diferentes. El primero tiene que ver con las reacciones enzimáticas a través de la
vía de Enden-Mierhoff la cual ocurre en el citoplasma celular, donde
anaeróbicamente se producen dos moléculas de piruvato a partir de una molécula
de glucosa generando dos moléculas de ATP, siendo este el proceso principal
mediante el cual las células funcionan en ambientes con baja concentración de
oxígeno tales como los tejidos mal perfundidos. El piruvato puede ser convertido a
lactato produciendo una molécula adicional de ATP. El segundo mecanismo
implicado en la producción de energía implica una segunda serie de reacciones
enzimáticas que hacen parte del ciclo de Krebs, el cual tiene lugar en la
mitocondria y requiere oxígeno para su acoplamiento. En él, el piruvato es oxidado
a CO2 + H2O con la producción de 18 moléculas de ATP (36 ATP por las dos
moléculas de piruvato generando 673 Kcal). Sin la participación del oxígeno, el
piruvato no puede entrar al ciclo de Krebs y se trasforma principalmente en lactato
para mantener la producción de ATP (2 moléculas que generan 47 kcal). La
producción anaeróbica de energía es importante para la sobrevida de algunos
tejidos a pesar de su ineficiencia.
La formación de lactato depende exclusivamente del metabolismo del piruvato, el
cual se puede metabolizar en tres vías específicamente:

1. Conversión a Acetil Coenzima A mediada por el complejo enzimático de la

piruvato deshidrogenasa (PDH) que requiere la presencia de oxígeno.
2. Ciclo de Cori donde es metabolizado a glucosa.
3. Transaminación con Glutamato para formar Alanina y α – cetoglutarato.

Las células que carecen de metabolismo mitocondrial como los eritrocitos

producen lactato como producto final del metabolismo de la glucosa. Sin embargo,
muchos procesos pueden lleva al aumento en los niveles celulares de piruvato y el
posterior aumento en la formación de lactato tales como: Alteración en la PDH,
aumento de la glicólisis aerobia, aumento en la actividad de la bomba Na-K
ATPasa, destrucción proteica con el aumento posterior en los niveles de
aminoácidos y gluconeogénesis, y finalmente alteraciones en la depuración o
eliminación del lactato por hígado y el riñón. En los pacientes críticos el principal
mecanismo es la hipoxia tisular frecuentemente asociada a estados de
hipoperfusión, en los cuales se ve limitada la conversión de piruvato en Acetil
Coenzima A. En estados de hipoxia tisular persistente puede presentarse además
alteraciones de la eliminación y depuración del lactato. En condiciones metabólicas
básales los niveles arteriales de lactato oscilan entre 0.5 y 1 mEq/L, lo cual
representa un balance entre su producción y su eliminación. Los niveles elevados
de lactato en el paciente hemodinámicamente inestable reflejan estados de
hipoperfusión, hipoxemia arterial o ambas. [8][9][10]

Heterogenicidad en la distribución de flujo sanguíneo tisular.

Estudios en animales experimentales han permitido determinar la diferencia de

distribución de flujo bajo condiciones normales y condiciones de hipoperfusión
tisular. En un músculo sano y bien perfundido se pueden observar grandes áreas
de flujo de glóbulos rojos manera uniforme, también se puede observar pequeñas
áreas en donde los glóbulos rojos se observan estacionarios o con flujo
intermitente. Sin embargo, en modelos musculares donde se comprometa la
perfusión, se observa un aumento en la proporción de capilares donde los
glóbulos rojos se encuentran estacionarios o poseen un flujo considerablemente
lento, a diferencia de las otras áreas donde por el contrario se observa un
aparente aumento en las velocidades de flujo a través de los capilares llevando así
a una heterogenicidad tanto temporal como espacial. El aumento en la velocidad
del flujo no significa precisamente un aumento en el flujo sanguíneo muscular, sino
una redistribución o derivación del mismo flujo desde áreas lentas, intermitentes o
estacionarias hacia áreas de mayor velocidad creando varios cortocircuitos
tisulares. [11] En el paciente critico encontraremos entonces unidades vasculares
bien perfundidas al lado de unidades hipóxicas. Estas alteraciones a nivel de la
microcirculación pueden ser causadas como respuesta vascular en pacientes
sépticos a mediadores inflamatorios como citoquinas y óxido nítrico, como también
por la generación de microtrombos vasculares.
Mediante una técnica llamada videoflujometria NADH se ha podido determinar que
la heterogenicidad microvascular aparentemente sigue un patrón de distribución
anatómico. Se ha identificado que las unidades vasculares que sufren el efecto de
la hipoperfusión tisular son las mismas y tienen generalmente una predisposición o
un riesgo a entrar en un estado de disoxia. Estas unidades se han denominado
unidades microvasculares débiles (microcirculatory weak units – MWU). Se ha
demostrado entonces que bajo situaciones patológicas donde los mediadores
inflamatorios como el oxido nítrico se encuentren aumentados, estos afectaran
principalmente a las MWU y en menor proporción a las unidades vasculares que
no tengan esta predisposición. [4]
Mecanismos compensatorios de la hipoperfusión

El cambio en el flujo sanguíneo local es probablemente el primer mecanismo de

adaptación a las necesidades celulares ya sea estableciendo o redistribuyendo los
diferentes substratos de acuerdo a las diferentes consideraciones fisiológicas o
patológicas. Sin embargo, el principal mecanismo tisular para compensar la
hipoperfusión, es el aumento en la tasa de extracción de oxígeno de la
hemoglobina. En individuos saludables la tasa de extracción de oxígeno esta
alrededor de un 25%, sin embargo está puede aumentarse a un 70 - 80% tanto en
situaciones fisiológicas como patológicas. La hipoperfusión tisular es heterogénea
y varia dependiendo de cada órgano y cada tejido, de igual manera lo hace la tasa
de extracción la cual tiene una variación dependiendo del tejido hipoperfundido,
llegando en algunos casos a ser del 75 % en tejidos como el miocardio. Existen
algunos mecanismos fisiológicos mediante los cuales la microcirculación
compensa de alguna manera el estado de hipoxia tisular. Primero, al aumentar el
flujo sanguíneo de la microcirculación en respuesta a aumentos en la demanda
tisular de oxígeno, el lecho capilar responde creando una homogeneidad en su
flujo permitiendo así aumentar el área efectiva para intercambio de oxígeno. Se
estima que tan solo el 25 al 30 % del total de los capilares disponibles están bien
perfundidos bajo condiciones ambientales. Bajo situaciones de estrés patológico,
los capilares son reclutados para mantener la autorregulación metabólica.
Segundo, tiene que ver con las propiedades intrínsecas de las arteriolas
terminales y los capilares las cuales están encargadas del proceso de entrega de
oxígeno a los tejidos. Como se describió al comienzo del artículo, las arteriolas
utilizan el proceso de convección para mover oxígeno a largas distancias, y los
capilares utilizan el proceso de difusión para realizar el intercambio gaseoso entre
los tejidos. Sin embargo existe un mecanismo de difusión de oxígeno de capilar a
capilar o de arteriola a capilar mediante el cual se garantiza una reoxigenación de
los glóbulos rojos y así permitir una homogeneidad de la oxigenación tisular a
pesar de la heterogenicidad del flujo. Por este mecanismo se explica la caída
precapilar en la saturación de oxígeno de la hemoglobina. [1][10][12]
La importancia de una buena perfusión tisular en el paciente crítico esta soportada
en una adecuada entrega de oxígeno a la célula, y más que a la célula misma, en
alcanzar una entrega de oxígeno hasta la mitocondria. La presión parcial de
oxígeno mitocondrial requerida para generar las uniones fosfato de alta energía
(ATP) y preservar el metabolismo aeróbico celular mediante la oxidación del
piruvato es de apenas 1 a 3 mmHg (Figura. 2). El resultado de esta depleción en
los niveles de ATP por el cambio hacia un metabolismo anaerobio, lleva a una falla
en los canales iónicos dependientes de energía con la posterior perdida en la
integridad de la membrana, cambios en la homeostasis celular del calcio, y
alteración en la actividad enzimática celular. La sensibilidad enzimática a la
hipoxia esta en función de la concentración de oxígeno en la cual la enzima
presenta la mitad de su actividad máxima (Kmo2). La tolerancia celular a la hipoxia
en situaciones especiales puede involucrar estrategias de hibernación, en la cual
la célula es capaz de reducir su tasa metabólica, aumentar la extracción de
oxígeno y realizar una adaptación enzimática para permitir un metabolismo en
presencia de presiones parciales de oxígeno bajas. Las células endoteliales de los
capilares microvasculares son capaces ante situaciones de hipoperfusión de
aumentar la captación de glucosa, para ser utilizada en el metabolismo anaeróbico
mediante el aumento en la expresión de trasportadores de glucosa de membrana
GLUT – 1 y aumentar la inducción de enzimas glicolíticas. Otros mecanismos
endoteliales están involucrados con la expresión de muchos genes que juegan un
papel en los mecanismos adaptativos. A estos mecanismos se les denomina
activación endotelial. [13]

Figura 2. Difusión de O2 a los tejidos.

Monitoreo de la región hepato – esplácnica en el paciente crítico

El sistema digestivo es un órgano grande de aproximadamente 300 m2 de

superficie, de los cuales 250 corresponden al intestino delgado. En todo este
sistema la circulación intestinal esta encargada de cumplir dos funciones básicas:
suministrar oxígeno a los tejidos y transferir los nutrientes absorbidos al resto del
cuerpo. Además de estas dos funciones tiene que limitar la posible pérdida de
proteínas o de cualquier sustancia desde la sangre hacia el exterior. Por otra
parte, esta área es motivo de gran investigación, pues desde allí se puede
monitorizar el grado de oxigenación tisular del paciente.
La región gastrointestinal es un sistema central en la patofisiología de la sepsis,
trauma y choque en el paciente crítico, desempeña un papel protector, como un
papel promotor en la insuficiencia multiorgánica del paciente crítico. Por mucho
tiempo esta región ha recibido el termino “el canario del cuerpo“ debido a que en
particular la mucosa gastrointestinal es uno de los primeros órganos afectados por
la inadecuada perfusión y oxigenación esplácnica proporcionando de una manera
relativamente temprana señales de advertencia sobre una amenaza que puede
comprometer notablemente a todo el organismo. La hipoxia tisular del sistema
gastrointestinal (SGI) puede ocurrir aun en estados de adecuada perfusión y
oxigenación global Existen varias razones que apoyan el hecho que el SGI sea el
primero en ser susceptible a los estados de hipoperfusión:

1. La oxigenación del sistema velloso intestinal esta determinada por un

mecanismo por contracorriente dado por la disposición de los vasos a este
nivel.
2. En estados de bajo flujo existe un fenómeno local (“plasma skimming”) el
cual tiende a disminuir el hematocrito efectivo de la sangre que suple el
sistema velloso.
3. El intestino presenta un DO2 crítico más alto que el resto de los otros
órganos vitales, especialmente en estados de sepsis. Además, es
altamente inervado por el sistema nervioso simpático, el cual responde a
una disminución global de la DO2 (hemorragia, oclusión aortica, exclusión
vascular hepática, sepsis y otros síndromes de bajo flujo) mediante la
vasoconstricción en el lecho vascular esplácnico en respuesta a una
redistribución de la sangre a órganos vitales. Dicha vasoconstricción
persiste aun cuando el flujo sanguíneo ya se haya reestablecido y pone en
peligro la integridad de las células de la mucosa intestinal. [14]
4. La isquemia y/o la hipoxia de la mucosa intestinal predispone a un
incremento en su permeabilidad que desencadena posteriormente a un
fenómeno de traslocación bacteriana, liberación de sus toxinas y la síntesis
de citoquinas, las cuales favorecen: la alteración de la función hepática y la
liberación sistémica de células mononucleares. [15]

Reconocimiento del estado de perfusión

El mantenimiento del flujo sanguíneo a los órganos más sensibles a la hipoxia

debe ser una meta terapéutica primaria. El reconocimiento de la hipoxia en los
tejidos menos sensibles a la deprivación de oxígeno es también de gran
importancia, sin embargo su identificación temprana no es nada fácil. La muerte
tisular en este tipo de tejidos no ocurre tan rápido como lo que sucede en los
tejidos más sensibles a la hipoxia, sin embargo demorarse en diagnosticarlo
puede tener iguales consecuencias.

La saturación arterial de oxígeno y la presión venosa de oxígeno (PvO2)

son usadas aun como medidas para evaluar la hipoxemia arterial, sin
embargo estos valores pueden llegar a ser normales en presencia de
hipoxia tisular y estados de bajo gasto cardiaco o anemia. Bajo estas
circunstancias la presión de oxígeno venosa mixta o la saturación venosa
de oxígeno medida en la sangre arterial de la arteria pulmonar son mejores
índices de oxigenación tisular. La presión venosa de oxígeno puede ser
baja indicando que los tejidos pobremente perfundidos están extrayendo la
mayor cantidad de oxígeno posible.

Exceso de base es uno de los signos clínicos de inadecuada perfusión a los
tejidos. El exceso de bases ha sido utilizado como una aproximación global
de la acidosis de los tejidos. El exceso de bases es la cantidad de base, en
milimoles, requerido para tamponar un litro de sangre total a un pH de 7.40,
 o
con una muestra completamente saturada de oxígeno a 37 C y con un CO 2
de 40 mmHg. Este es calculado de los gases arteriales con base en el
nomograma de Astrup y Siggard-Anderson. De esta forma la base exceso
es sólo una aproximación de la acidosis global de los tejidos. A pesar de no
ser directamente medido, hay trabajos correlacionando los niveles de
lactato sérico y el exceso de bases y de esa forma un incremento en los
niveles de base exceso puede ser un indicador para los estados de
hipoperfusión.

La concentración de lactato en sangre es un indicador de hipoxia tisular, sin
embargo se debe interpretar con cautela, ya que hace parte de la vía
metabólica de los carbohidratos, y esta vía a su vez, puede llegar a ser
bloqueada en diferentes puntos por diferentes causas. Además, la
concentración de lactato en sangre representa un balance entre la
producción tisular y el consumo por parte del tejido muscular, cardiaco y
hepático. Las medidas seriadas de lactato en el paciente critico permiten
una evaluación y aproximación mas útil al estado de de hipoperfusión
tisular. [10]

La relación entre entrega y dependencia de oxígeno en el paciente crítico
ha sido una de las aproximaciones mas frecuentemente usadas para
evaluar el intercambio de oxígeno tisular en la microcirculación. Bajo
condiciones normales el consumo de oxígeno (VO2) es independiente de la
entrega de oxígeno (DO2). A medida que el DO2 baja, el VO2 se mantiene
estable a través de una compensación circulatoria mediante una
redistribución de flujo sanguíneo inter e intraórganos. A medida que el DO2
continúa en descenso, alcanza un nivel crítico por debajo del cual el VO2 es
limitado o dependiente del DO2 (DO2 crítico). Sin embargo, esta
dependencia puede observarse en presencia de otras condiciones que no
comprometen la perfusión tales como anemia o hemodilución hipovolémica.
Un parámetro que ayuda a correlacionar los niveles bajos de VO2/DO2 con
el estudio del paciente con hipoperfusión tisular e hipoxia asociada es medir
los niveles de lactato en plasma, los cuales empiezan a incrementarse a
medida que se cruza en punto del DO2 crítico (Figura. 3). [16]

Figura 3. Relación VO2 / DO2.


Técnicas de láser doppler es una aplicación del principio doppler al cambio
en la frecuencia que sufre la luz láser mediante el encuentro con los
eritrocitos. El doppler láser puede medir flujos microcirculatorios en
volúmenes pequeños hasta de 0.8 µL. Sin embargo las mediciones de las
velocidades representa el promedio de todas las velocidades contenidas en
ese volumen. Por esto, esta técnica no tiene en cuenta la heterogenicidad
del flujo. Esta técnica ha sido validada en modelos animales y puede servir
para estimar cambios en las velocidades de flujo en respuesta a
intervenciones farmacológicas. Puede ser usado para medir el flujo
sanguíneo en músculo, piel, mucosa vaginal, mucosa gástrica y flujo rectal.

Imagen espectral de polarización ortogonal es una técnica no invasiva que
permite la visualización directa de la microcirculación. La luz polarizada es
usada para iluminar el área a estudiar. La luz se esparce por el tejido y
posteriormente es recogida por el objetivo de la lente. Un filtro de
polarización o analizador es orientado ortogonalmente hacia el plano inicial
donde se proyecta la luz y puesto delante de la imagen de la cámara
eliminando la luz reflejada. La luz despolarizada se esparce a un plano mas
profundo de los tejidos a través del analizador. Las imágenes de alto
contraste de la microcirculación se van formando por las estructuras que
absorben la luz desde planos profundos, como los vasos sanguíneos. Este
dispositivo es de ayuda para estudiar los tejidos protegidos por una capa
epitelial como las mucosas. En los pacientes críticos se ha utilizado mucho
el estudio del área sublingual. [17]

Índice de perfusión periférica es obtenido de la señal pletismografica
fotoeléctrica de la oximetría de pulso y ha sido usado como medida de la
perfusión periférica en el paciente critico. El principio de la oximetría se
basa en dos fuentes de luz con diferentes longitudes de onda (660 y 940
nm) emitidas a través del lecho vascular de un dedo o el lóbulo de la oreja.
La hemoglobina desoxigenada absorbe luz a 660 nm y la hemoglobina
oxigenada absorbe luz a 940 nm. La saturación de oxígeno es obtenida de
la relación de la luz roja (660 nm) y la luz infrarroja (940nm) que se
absorbe. Dado que otros tejidos tienen también la capacidad de absorber
luz, el dispositivo es capaz de distinguir el componente pulsátil de los
tejidos. La concentración de la hemoglobina puede ser determinada por una
tercera onda a 800 nm. El índice de perfusión periférica es determinado
mediante el componente pulsátil (arterial) y el componente no pulsátil (otros
tejidos) y se calcula independientemente de la saturación del paciente. Al
presentarse alguna variación en la perfusión periférica se comprometería el
componente pulsátil y se reflejaría en un cambio en el índice. Ha sido
utilizado en la valoración del estado de perfusión periférica del paciente
crítico por causas traumáticas o quirúrgicas.

Espectroscopia cercana al infrarrojo ofrece una técnica de monitoria
continua, no invasiva, al lado del paciente. Esta técnica permite hacer un
acercamiento al grado de oxigenación de factores enzimáticos que
participan en la fosforilación oxidativa en la membrana mitocondrial interna.
La espectroscopia usa dos principios básicos: Primero, la luz entre 600 y
 1100 nanómetros penetra a varios centímetros de profundidad en los tejidos
y segundo, la oxihemoglobina (HbO2) la deoxihemoglobina (Hb) y el
citocromo aa3 (cytaa3) tienen diferente absorción de longitud de onda en
vivo. Comparando los niveles de HbO2 (reflejando la oxigenación local de
los tejidos) con los niveles reducidos de cytaa3 (reflejando el consumo de
oxígeno mitocondrial) se puede demostrar una disfunción de la oxidación
mitocondrial dependiente del suministro y de esta forma poder sugerir
mayor resucitación En humanos ha sido aplicada en músculos superficiales
en pacientes post trauma en UCI. Se ha encontrado en pacientes de trauma
una fuerte asociación entre niveles elevados de lactato y elevación del
estado redox del cytaa3 durante 12 horas de resucitación y posterior falla
orgánica múltiple.

Capnometria sublingual permite la medición tisular del gradiente de CO2
arterial. Estudios fisiológicos han demostrado que el pHi de la mucosa
esofágica se comporta de igual manera bajo situaciones de hipoperfusión
que el pHi de la mucosa gástrica. Este concepto fue extrapolado a la
mucosa oral y ha sido confirmado mediante estudios en animales los cuales
han mostrado que el PCO2 de la mucosa sublingual se correlaciona bien
con el PCO2 de la mucosa gástrica y los niveles de lactato en sangre. Los
datos en humanos aun están muy limitados. Sus ventajas radican en ser
menos invasivo, menos operador dependiente y provee medidas
instantáneas. [18]

Tonometría gástrica es una técnica poco invasiva que se utiliza para
determinar el pH de la mucosa gástrica (pHi). Cuando éste es bajo indica la
existencia de acidosis local secundaria a metabolismo anaerobio por un
aporte inadecuado de O2. Precisa la colocación de una sonda nasogástrica
que distalmente lleva un balón de silicona permeable al CO2, el cual queda
alojado en la cavidad gástrica. Este balón se rellena con suero salino y
transcurrido un tiempo el CO2 de la mucosa gástrica se equilibra con el de
la solución salina y así su medición nos permite estimar de forma indirecta
la PCO2 de la mucosa. El pHi se calcula utilizando la ecuación de
Henderson-Hasselbach, asumiendo que la concentración de bicarbonato en
la mucosa es igual a la del plasma. Un pHi bajo es un indicador de mal
pronóstico y se ha correlacionado con el desarrollo de fallo multisistémico
en pacientes con shock séptico, incluso en ausencia de acidosis sistémica e
hipotensión. Aunque la utilización de la tonometría gástrica se ha
generalizado en los últimos años todavía quedan ciertos problemas
metodológicos por resolver y en la actualidad se prefiere usar la PCO2
intramucosa más que el pHi como indicador de hipoxia regional.
Referencias

1. Morisaki, Hiroshi. Tissue oxygen delivery and the microcirculation. Critical

Care Clinics 20 (2004) 213– 223.
2. Ince, Can. The microcirculation is the motor of sepsis. Critical Care (2005),
9(suppl 4):S13-S19.
3. Lehr, Hans-Anton. Microcirculatory dysfunction in sepsis: a pathogenetic
basis for therapy? J Pathol (2000); 190: 373-386.
4. Ince, Can .Microcirculatory oxygenation and shunting in sepsis and shock.
Critical Care Med Volume 27(7), July (1999):1369-1377.
5. Lima, Alexandre. Noninvasive monitoring of peripheral perfusion. Intensive
Care Med (2005) 31:1316–1326.
6. Spronk, Peter. Sepsis is a disease of the microcirculation. Critical Care
December (2004) Vol 8. N° 6.
7. Trzeciak, Stephen. Clinical manifestations of disordered microcirculatory
perfusion in severe sepsis. Critical Care 2005, 9(suppl 4):S20-S26
8. Bakker, Jan. Lactate. Intensive Care Med. (2001) 27:6–11.
9. De Backer, Daniel. Lactic acidosis. Intensive Care Med (2003) 29:699–702.
10. Leach, R M. Oxygen transport—2. Tissue hypoxia. BMJ (1998);317:1370-3
11. Ellis, Christopher G. Effect of a maldistribution of microvascular blood flow
on capillary O2 extraction in sepsis. Am J Physiol Heart Circ Physiol 282:
H156–H164, (2002)
12. Leverve, X.M. From tissue perfusion to metabolic marker. Intensive Care
Med (1999) 25: 890-892.
13. Karimova, Ann.The endothelial response to oxygen deprivation: biology and
clinical implication. Intensive Care Med. (2001) 27:19–31.
14. Poli de Figueiredo, Luiz Francisco. Gas tonometry for evaluation of
gastrointestinal mucosal perfusion. Experimental models of trauma, shock
and complex surgical maneuvers – Part 1. Acta Cirúrgica Brasileira - Vol 17
(4) 2002 - 211
15. Brinkmann A. Monitoring the hepato-splanchnic region in the critically ill
patient. Intensive Care Med (1998) 24: 542-556.
16. Vincent, Jean-Louis. Oxygen transport - the oxygen delivery controversy.
Intensive Care Med (2004) 30:1990–1996.
17. De Backer, Daniel. Assessment of the microcirculatory flow in patients in the
intensive care unit. Curr Opin Crit Care (2001) 7:200–203.
18. Bajwa, Ednan K. Methods of Monitoring Shock. Seminars in Respiratory and
Critical Care Medicine. (2004) Vol. 25, N° 6: 629 – 644.