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    Autorización Ecografía: Documento: 1110578755

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    karen cardona
    Este documento es una autorización para una ecografía pélvica transvaginal de Karen Julieth Cardona Osorio. La autorización fue emitida por Salud Total EPS el 2 de junio de 2020 para un examen en Ecografías del Llano. El diagnóstico es R10.2 y la autorización cubre el código 8814010000 para una ecografía pélvica ginecológica transvaginal.

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    AUTORIZACIÓN ECOGRAFÍA
    No. Autorización 17202-2015894207 Fecha y Hora: 02 Jun 2020 12:33 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1110578755
    Nombre : KAREN JULIETH CARDONA OSORIO Fecha Nacimiento : 28 Oct 1996
    Dirección : MZ 28 CA 5 Telefono :6334478
    Departamento : META Municipio : Acacias
    Telefono Celular : 3118784879 E-Mail : [email protected]
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : ECOGRAFIAS DEL LLANO Nit : 800001077 Código : 17202
    Dirección : CR 36 36 17 BARZAL Telefono : 6622638-6625061
    Municipio : Villavicencio Departamento : META
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 29 Nov 2020
    Diagnosticos :R10.2 Nap Anterior : 93348-2015754781
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06022020052020
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8814010000 1 ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 27 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : LuisaAM Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES
    Dia del Exámen:
    >Obstetricas (Menos de Tres (3) meses)>Pelvicas - Vias Urinarias - Prostáticas 2 horas antes del
    examen.
    Tomar seis a ocho (6-8) vasos de agua.
    Presentar la orden del procedimiento con su recibo de pago y documento de identificación.
    El paciente deberá presentarse veinte (20) minutos antes de la cita y vestir ropa cómoda.

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