REHABILITACIÓN

Y CUIDADO PALIATIVO
María del Carmen Vallejo Valenzuela*

RESUMEN
Esta es una breve exposición acerca de las intervenciones terapéuticas que ofrece la medicina de rehabilita-
ción, como parte de la atención de la especialidad médica de cuidado paliativo en los pacientes con enfer-
medades crónicas progresivas, con pronóstico vital pobre y de recuperación incierta. Este tratamiento
intenta mantener la mejor calidad de vida posible en el paciente y sus cuidadores a lo largo de las distintas
etapas de la enfermedad, incluyendo el estado terminal.

PALABRAS CLAVE: medicina de rehabilitación, medicina paliativa, enfermedades crónicas progresivas, calidad
de vida, estado terminal.

ABSTRACT
This is a brief account of the therapeutic measures offered by rehabilitation medicine as part of the specialized
palliative medicine treatment in patients with chronic progressive disease who have a poor vital prognosis and
an uncertain restorative prognosis. This treatment intends to maintain the best possible quality of life for the
patient and his caregivers during the evolving phases of disease including terminal stage.

KEY WORDS: rehabilitation medicine, palliative medicine, chronic progressive disease, quality of life, termi-
nal stage.

INTRODUCCIÓN la antigüedad, con métodos que variaban según la

En 1987 se inició la era del cuidado paliativo, ejercido evolución cultural y religiosa de cada pueblo que los
como una especialidad médica bajo la siguiente defi- impartía.
nición: “Medicina Paliativa es el estudio y manejo de
los pacientes con enfermedades activas, progresivas, Existen grabados egipcios que datan de 4.000 años a.
avanzadas, para quienes el pronóstico es limitado y el C., donde aparecen aditamentos similares a una mule-
enfoque de atención reside en la calidad de vida” (1). ta (2), y en Grecia, en el siglo V a. C., los métodos
Los tratamientos de rehabilitación, al igual que el cui- terapéuticos incluían hidroterapia, calor, ejercicio y
dado paliativo, se ejercían de manera empírica desde una adecuada nutrición como parte del tratamiento
de los enfermos. En Oriente, las técnicas de respira-
* Médica Fisiatra, Universidad Nacional de Colombia. Especialista ción, relajación y control del dolor con acupuntura y
en Rehabilitación Oncológica, Universidad Javeriana. Trabaja en
yoga fueron ampliamente desarrolladas.
el Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia.
E-mail: [email protected]
La denominada “medicina física” se inició como espe-
FECHA DE RECEPCIÓN: 1-12-2005 cialidad médica en 1936, cuando Frank Krusen abrió
FECHA DE ACEPTACIÓN: 12-12-2005
el primer programa de residencia en la Clínica Mayo.

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Sin embargo, no fue sino hasta 1951 que Howard diagnóstico de la enfermedad de base, su evolución, tra-
Rusk logró el reconocimiento de la “medicina física y tamientos recibidos, antecedentes médicos y comorbili-
rehabilitación” como especialidad médica, al incorpo- dades. Se procede a la anamnesis, con la cual el paciente
rar el enfoque de tratamiento holístico de las limita- o su acompañante informa de manera detallada sobre su
ciones funcionales de un paciente por medio de la ocupación laboral previa o actual, especificando requeri-
intervención de un equipo de profesionales, que se mientos cognitivos y biomecánicos del ejercicio profe-
ocuparan de los aspectos físicos, emocionales, ocupa- sional, lugar de residencia, clima, tipo de vivienda, red
cionales, de desempeño familiar, social y laboral. En familiar y de apoyo institucional en salud. Se precisan los
1981, Dietz propuso una definición de rehabilitación síntomas y su impacto en el funcionamiento diario y los
que abarcaba la población de pacientes que requerían periodos de sueño, con una descripción del desempeño
de cuidado paliativo: “el propósito de la rehabilitación en las actividades de autocuidado y de la vida diaria en
es mejorar la calidad de la sobrevida, de modo que el el hogar y en otros ambientes. Se establece la vía de ali-
paciente tenga las mejores condiciones posibles de mentación, el tipo y la cantidad de alimentos, y se le pide
confort y productividad y que su desempeño tenga al paciente que manifieste su percepción sobre la enfer-
lugar con un mínimo nivel de dependencia, cualquie- medad, en cuanto a la disfunción que le ocasiona y sus
ra sea su expectativa de vida” (3). En este contexto se expectativas de recuperación o evolución futura.
pretende abarcar no solamente el alivio del dolor y los
síntomas de la enfermedad, sino también el compo- Examen físico. En el paciente ambulatorio va dirigido
nente de sufrimiento, que consiste en la percepción de a los sistemas comprometidos por la enfermedad y a
amenaza que envuelve al paciente y su familia, al per- los referidos en los síntomas. En todos los casos se
der las capacidades que tenía previamente para cuidar observa comunicación oral, visión y audición funcio-
de sí mismo e interactuar de manera independiente nal, postura, marcha, trofismo muscular, presencia de
con su entorno. Un buen programa de rehabilitación edema, fuerza y resistencia al esfuerzo mínimo de
capacita al paciente y a sus familiares o cuidadores ejercicio, modulación afectiva y presencia de signos y
para enfrentar con sentido positivo situaciones que síntomas de depresión, ansiedad o angustia.
parecían abrumadoras y carentes de esperanza (4).
En el paciente hospitalizado, o que permanece en
INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS cama la mayor parte del tiempo, además de todo lo
DE REHABILITACIÓN anterior se examina el estado de conciencia, la orien-
tación, la memoria, las posturas en el lecho, la piel,
Evaluación del paciente. Idealmente, la debe realizar un para detectar zonas de presión o escaras, arcos de
médico especialista en cuidado paliativo, con entrena- movilidad articular y si existe retracción de músculos y
miento en rehabilitación, o un médico fisiatra, con tejido conectivo, variación de los signos vitales con los
entrenamiento en cuidado paliativo. Se inicia con una cambios de posición, al sentarse o al ponerse de pie y
revisión detallada de la historia clínica, que indique el realizar algún esfuerzo.

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En estos pacientes es muy importante detectar el sín- complejas y cambiantes y, por lo tanto, no se debe
drome de desacondicionamiento por reposo prolongado exponer al paciente y su familia a situaciones de deses-
o desuso (5) y el síndrome de fatiga crónica relacionado peranza y fracaso, pero tampoco a albergar falsas
con el cáncer, ya que son dos entidades que se presen- expectativas de recuperación funcional.
tan con mucha frecuencia, y la falta de prevención del
primero o el tratamiento del segundo ocasionan gran En todos los casos, una de las metas prioritarias es el
aumento de la morbilidad, pérdida de la calidad de vida entrenamiento de la familia o los cuidadores, para que
y aumento de los costos en la atención de los pacientes. asistan al paciente de manera efectiva y sin que ellos
mismos sufran lesiones físicas por sobreesfuerzo o
Diagnóstico y pronóstico de rehabilitación. Se estable- agotamiento prematuro, físico y emocional.
ce siguiendo los lineamientos de la Organización
Mundial de la Salud para la Clasificación Internacional La modalidad de trabajo con grupos de pacientes es
del Funcionamiento y la Discapacidad (CIDDM) (6). muy utilizada en los servicios de rehabilitación gene-
Esta clasificación contempla los estados funcionales en ral; con los pacientes de cuidado paliativo, la interven-
tres dimensiones: funciones y estructuras corporales, ción en grupo se indica para las actividades de
actividad, participación. El pronóstico de rehabilitación educación e información general y lúdicas, o de ejer-
requiere de un conocimiento amplio de la enfermedad cicio recreativo, con lo cual obtienen el beneficio de
de base y los efectos secundarios de los tratamientos mutuo apoyo, al interactuar socialmente con otros
que se emplearon hasta la fecha. Esto es fundamental pacientes y familiares. La evaluación, la información
para fijar unas metas realistas, con las que concuerden amplia y la toma de decisiones pertinentes a cada
el paciente y su familia. En el ámbito de la rehabilita- paciente deben hacerse de manera individual para
ción general, se establecen metas para recuperar, reem- cada núcleo familiar, y el tratamiento con terapia físi-
plazar o sustituir las limitaciones funcionales. ca, ocupacional o de fonoaudiología también requiere
de sesiones individuales, para atender al paciente y
En la rehabilitación del paciente en cuidado paliativo, entrenar a quien lo cuide.
y dependiendo del estadio de su enfermedad, las
metas deben ser flexibles, sujetas a cambios en perio- De acuerdo con el sitio donde se realice la atención de
dos cortos de tiempo y, sobre todo, que faciliten la cuidado paliativo y las metas de rehabilitación pro-
adaptación del paciente a su posible deterioro clínico. puestas por el médico y acordadas con el paciente, se
De hecho, para muchas personas puede ser más contará con un grupo de profesionales expertos en
importante enfocarse en el logro del confort, el des- rehabilitación, que realicen las siguientes funciones:
canso y la tranquilidad, que recuperar funcionalidad
física (7). El profesional de rehabilitación debe tener Fonoaudiología. Recuperación del uso normal de la vía
claro que en este tipo de enfermedades las condicio- aérea alta en pacientes con traqueostomía temporal,
nes físicas, psicológicas, espirituales y sociales son entrenamiento en cuidados y adaptación a

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traqueostomía permanente, evaluación de trastornos cama y silla, y faciliten el movimiento o aseguren el

de deglución y recuperación de nutrición por vía oral, balance y equilibrio. Evaluación y simulación de
en pacientes con tracto gastrointestinal permeable y en ambientes para optimizar la independencia en activida-
quienes se intente evitar o aplazar una gastrostomía; des y evitar accidentes.
recuperación de la comunicación oral, y alternativa en
problemas de déficit neurológico, laringectomías, resec- Enfermeras en rehabilitación. Manejo de heridas, úlce-
ción quirúrgica de la lengua y estructuras de la boca o ras por presión, ostomías, cateterismos vesicales e
maxilofaciales. intestino neurogénico, posicionamiento y movilización
correcta en el lecho de pacientes con riesgo de fractu-
Fisioterapia. Corrección postural, recuperación de la ras patológicas o déficit neurológico. Entrenamiento a
marcha funcional, aumento de la fuerza y la masa familiares en todo lo anterior, y diseño de rutinas de
muscular, movilidad articular, aumento de resistencia estimulación y descanso del paciente, para evitar depri-
y rendimiento físico, estiramiento y relajación de mús- vación sensorial y aburrimiento o irritabilidad, y agita-
culos y tejidos conectivos retraídos, reacondiciona- ción psicomotora por fatiga neurosensorial debida a
miento cardiovascular y respiratorio, reeducación estímulos excesivos o sin pausa.
neuromuscular, modulación transitoria de espastici-
dad, alivio de dolor somático muscular o articular, Psiquiatras y psicólogos. Evaluación y tratamiento del
entrenamiento en prevención de fracturas patológicas componente de disfunción mental y emocional en el
y aparición de escaras, manejo de edema venoso y lin- paciente y su familia, y manejo del duelo por pérdidas
fático, entrenamiento en movilización en el lecho y físicas estructurales o funcionales. Manejo del duelo
sillas de ruedas, traslados del paciente, uso correcto de por el pronóstico de estado terminal o proximidad de
muletas, bastones y caminadores. la muerte. Apoyo al equipo de profesionales que
manejan a los pacientes, para disminuir la incidencia
Terapia ocupacional. Recuperación de habilidades y de trastornos emocionales por estrés, fatiga, frustra-
destrezas que permitan independencia en higiene per- ción, y duelo que generan el ejercicio profesional con
sonal, alimentación y vestido. Estimulación multisenso- pacientes discapacitados y en cuidado paliativo.
rial y cognitiva. Evaluación del desempeño funcional e
intereses vocacionales, que permitan al paciente reali- Trabajadoras sociales. Evaluación de los recursos fami-
zar actividades que lo involucren en sus nuevos roles de liares, sociales, laborales e institucionales y de seguri-
vida laboral o familiar, aun en presencia de disfunción dad social con que cuenta un paciente. Información y
neurológica o músculo-esquelética. Entrenamiento en asesoría en la toma de decisiones que afecten el trata-
técnicas de ahorro de energía, control de la ansiedad, miento y el soporte socioeconómico del paciente.
cuidado de articulaciones del miembro superior; fabri-
cación y adaptación de férulas y aditamentos que susti- Establecer las conexiones necesarias con los organismos
tuyan deficiencias neurológicas y músculo-esqueléticas. públicos y privados que presten asistencia médica, jurí-
Fabricación de elementos que aseguren comodidad en dica, filantrópica, de albergue, cuidados intermedios o

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domiciliarios permanentes para aquellos pacientes sin médica necesaria, primera edición, Editorial Universidad de
Antioquia, 1995, p. 32.
red familiar propia. 3. Dietz, J. H. Rehabilitation Oncology, John Wiley, ed., New
York, 1981.
Finalmente, y no menos importantes, los sacerdotes, 4. Stiens, Steven; O’Young, Bryan; Young, Mark. “The person,
pastores o figuras de apoyo y orientación espiritual, y disablement, and the process of rehabilitation”. In: PM & R
secrets, third edition, Hanley & Belfus Inc., 1997, p. 2.
los recreacionistas, tanto para niños como para adultos. 5. Vallejo V., María del C. “Síndrome de desacondicionamiento”.
En: Fonseca, Galia C. Manual de Medicina de Rehabilitación:
calidad de vida más allá de la enfermedad, primera edición,
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍA Bogotá, Editorial El Manual Moderno, 2002, p. 135.
6. CIDDM-2. Clasificación internacional del funcionamiento y la
discapacidad, Borrador Beta-2, versión completa, Ginebra,
1. Doyle, Derek; Hanks, Geoffrey; Cherny, Nathan; Calman, Organización Mundial de la Salud, 1999.
Kenneth. Oxford Textbook of Palliative Medicine, third edition, 7. Tookman, Adrian; Hopkins, Catherine; Scharpen-von-Heussen,
Oxford University Press, 2004, p. 1. Karon. “Rehabilitation in palliative medicine”. In: Oxford
2. Restrepo A., Ricardo; Cano R., Blanca C. “Historia y filosofía Textbook of palliative medicine, third edition, Oxford University
de la rehabilitación”. En: Rehabilitación en salud, una mirada Press, 2004, p. 1023.

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