Taller de ecografía

de la cadera del lactante

Pilar García Guzmán
Pediatra. CS San Juan de la Cruz. Pozuelo de Alarcón. Madrid.
Viernes 17 de febrero de 2017 Miembro del Grupo de Ecografía Clínica Pediátrica de la AEPap.
Taller:
[email protected]
Taller de ecografía de caderas
Teona María Florean
Pediatra. CS V Centenario. San Sebastián de los Reyes, Madrid.
Ponentes/monitores: Miembro del Grupo de Ecografía Clínica Pediátrica de la AEPap.
■ Inés Osiniri Kippes
Pediatra. Unidad de Ecografía Pediátrica. Clínica Inés Osiniri Kippes
Bofill. Figueres. Girona. Pediatra. Unidad de Ecografía Pediátrica. Clínica Bofill. Figueres.
Coordinadora del Grupo de Ecografía Clínica
Pediátrica de la AEPap. Coordinadora de la
Girona. Coordinadora del Grupo de Ecografía Clínica Pediátrica ¿
sección de Ecografía del Grupo de Trabajo de la AEPap. Coordinadora de la sección de Ecografía
TECDIAP de la SEPEAP. Directora y docente del Grupo de Trabajo TECDIAP de la SEPEAP.F
de cursos de Ecopediatria.com
■ José Ángel Bilbao Sustacha Directora y docente de cursos de Ecopediatria.comC
Pediatra. Director del ABS Riudoms. Grup Grupo de Ecografía Clínica Pediátrica de la AEPap
@gmail.com
Sagessa. Riudoms, Tarragona. Miembro
del Grupo de Ecografía Clínica Pediátrica
de la AEPap.
■ Pilar García Guzmán
Pediatra. CS San Juan de la Cruz. Pozuelo RESUMEN
de Alarcón. Madrid. Miembro del Grupo de
Ecografía Clínica Pediátrica de la AEPap.
■ Teona María Florean La displasia del desarrollo de cadera (DDC) es un problema de
Pediatra. CS V Centenario. San Sebastián salud que preocupa por igual a pediatras, ortopedas y radiólogos.
de los Reyes, Madrid. Miembro del Grupo de
Ecografía Clínica Pediátrica de la AEPap.
La falta de diagnóstico o el diagnóstico y el tratamiento tardíos
tienen repercusiones serias en la calidad de vida del paciente y en
los costes que generan para el sistema sanitario. Se estima que
Textos disponibles en
www.aepap.org 9-10% de las endoprótesis de cadera se deben a una alteración
del desarrollo de la cadera no diagnosticados en la infancia.
¿Cómo citar este artículo?

García Guzmán P, Florean TM, Osiniri Kippes I. El examen clínico es subjetivo e insuficiente porque no detecta
Grupo de Ecografía Clínica Pediátrica de la AEPap. todos los casos de displasia de cadera. La radiografía tiene sus
Taller de ecografía de la cadera del lactante. En: limitaciones y no asegura el diagnóstico precoz. La ecografía
AEPap (ed.). Curso de Actualización Pediatría 2017.
Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2017. p. 513-19. permite el diagnóstico precoz, el control y seguimiento del tra-
tamiento.

La técnica Graf clasifica los tipos de cadera y determina luego el

tipo de tratamiento. Puede ser realizada por el pediatra de Aten-
ción Primaria (AP), requiere una formación adecuada y trabajar
en colaboración con radiólogos y ortopedas infantiles. Bajo el
lema “más vale ecografiar que mañana cojear”, países como
Austria, Alemania y Suiza practican el screening desde hace más
de 30 años, con resultados excepcionales.

En este taller se señala la importancia que tiene para el paciente

y el pediatra de AP realizar el diagnóstico precoz de la DDC.

513
514 Actualización en Pediatría

Se trata de un taller teórico-práctico de iniciación en la consecuencias, a edades tempranas, importantes proble-

formación de la técnica ecográfica de Graf, método mas, como cojera, dismetría, dolor, frecuentes interven-
preciso, estandarizado y reproducible. ciones, invalidez, necrosis de la cabeza femoral y, finalmen-
te, colocación de prótesis.
Mediante esta técnica es posible visualizar la articulación
de la cadera, determinar su morfología, si es madura/
inmadura o patológica, y tomar conductas, según los PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
hallazgos ecográficos.

Diagnóstico clínico
INTRODUCCIÓN
■■La asimetría de pliegues está presente en un 30-36%
La displasia del desarrollo de la cadera (DDC), anterior- de las caderas normales. Por tanto, no es un signo
mente denominada luxación congénita de cadera, es la válido para el diagnóstico temprano y no se debe
alteración congénita más frecuente del aparato locomo- utilizar como parámetro en el diagnóstico clínico.
tor. Afecta entre el 0,1-5% de los recién nacidos.
■■La limitación en la abducción puede tener valor des-
pués del periodo neonatal, pero no para el diagnósti-
Incluye un amplio abanico de anormalidades de la cade-
co temprano. Las limitaciones bilaterales de la abduc-
ra en desarrollo: la displasia acetabular, subluxación y
ción son difíciles de detectar, pudiendo incluso no
luxación de la cabeza femoral.
existir, como en el caso de luxaciones bilaterales de
las caderas.
Los factores de riesgo de DDC son el sexo femenino,
presentación de nalgas, historia familiar, oligoamnios y
■■La dismetría de miembros tampoco se considera un
deformidades posturales.
criterio válido, ya que también se trata de un signo
tardío.
El reconocimiento de una alteración en el proceso de
maduración de la cadera inmediatamente después del ■■Los clics agudos se provocan fácilmente con el movi-
nacimiento permite una curación prácticamente comple- miento pasivo de las caderas y no tienen valor pato-
ta, si se instaura el tratamiento adecuado de forma lógico.
precoz. Si se realiza de forma tardía, suele precisar trata-
miento quirúrgico, más complicaciones y, por tanto, peor ■■La maniobra de Ortolani se realiza con el lactante en
resultado funcional. decúbito supino, las caderas y las rodillas en flexión.
Colocando el pulgar en la zona interna del muslo y el
Los recién nacidos con displasia e inestabilidad leves de resto de dedos en la cara externa, se realiza abducción
la cadera, detectada en las primeras semanas de vida, y aducción percibiendo que la cabeza femoral entra y
pueden tener una evolución favorable y hasta un 88% sale con un claro salto “cloc” (Fig. 1).
estar resueltas en las primeras ocho semanas de vida.
En la maniobra de Barlow, una mano bloquea la pelvis
Las caderas luxadas o con inestabilidad franca a menudo colocando el pulgar sobre el pubis y los cuatro dedos
tienen displasia progresiva y es poco probable una reso- restantes sobre el sacro; la otra engloba de a muslo y
lución espontánea sin tratamiento. rodilla aduciendo suavemente la pierna mientras se
aplica una presión directa hacia atrás sobre la rodilla
La cadera displásica que no se diagnostica a tiempo, no percibiéndose un “cloc” cuando la cabeza femoral sale
se trata o recibe un tratamiento inadecuado trae como del acetábulo y se luxa (Fig. 2).
 Taller de ecografía de la cadera del lactante 515

Figura 1. Maniobra de Ortolani: al realizarla introducimos padecer DDC se estudiaron, durante un periodo de 11
la cadera luxada en la cavidad acetabular2 años, 21 709 recién nacidos, se examinaron por ecogra-
fía 43 418 caderas, de las cuales 431 (356 niñas y 75
niños) tenían displasia severa, según la clasificación de
Graf (tipos D, III y IV). De esos 431 pacientes, 315
(73,09%) no tenían ningún factor de riesgo conocido; 80
pacientes (18,56%) tenían historia familiar positiva de
DDC, 24 tenían posición de nalgas durante la mayor
parte del embarazo. La maniobra de Ortolani fue posi-
tiva en 61 caderas (10,63%), mientras que en el resto de
Maniobra de Ortolani: las caderas fue negativa (89,37%).
al realizarla introducimos la cadera luxada en el cólito.

La exploración clínica normal no descarta la DDC. La

exploración clínica sola y la ausencia de factores de
riesgo no se consideran suficientemente válidas para
documentar y/o descartar una alteración en la madu-
Figura 2. Maniobra de Barlow: al realizarla luxamos ración de la cadera.
la cadera que estaba en la cavidad acetabular2

Por imagen

■■Radiografía estándar. Ha sido el método tradicional

para el diagnóstico de la DDC, pero tiene muchos
inconvenientes, como la irradiación, el valor limita-
do en niños menores de 3-4 meses (porque la
Maniobra de Barlow: epífisis femoral proximal y el cartílago acetabular
al realizarla luxamos la cadera que estaba previamente en el cólito.
están sin osificar y por tanto no se visualizan), con
lo cual no permite el diagnóstico ni el tratamiento
precoces.

Estos signos de Ortolani y Barlow aparecen tanto en

caderas displásicas inestables como en las luxaciones ■■Ecografía. Es actualmente el estudio de elección: evita
completas. la irradiación, se puede repetir, permite visualizar
estructuras no osificadas y, por tanto, es el método
El valor predictivo más alto de estas maniobras es en el de imagen más preciso y adecuado para la explora-
caso de caderas inestables; el resalte audible se produce ción de la cadera desde el primer día de vida, pudien-
durante los primeros días de vida, cuando la cabeza do visualizar cambios displásicos y determinar el
femoral se desplaza (se luxa) y vuelve a entrar en la tratamiento precoz, menos invasivo, evitando la
cavidad articular (se reduce). necrosis ósea de cadera cuando esta está luxada y el
diagnóstico es tardío. Por otra parte, es la prueba de
En un estudio realizado por A. Chiara et al. (2013) sobre screening que actualmente se realiza a todos los
la fiabilidad del signo de Ortolani y de la identificación recién nacidos en Austria, Alemania, Suiza, parte de
de factores de riesgo para la detección temprana de Italia, China e India.
516 Actualización en Pediatría

TÉCNICA DE ECOGRAFÍA DE LA CADERA DE GRAF Figura 3. Colocación y técnica correctas. La pierna está
rotada ligeramente hacia adentro, la rodilla no sobresale
La técnica de ecografía de cadera concebida por el del soporte cuna. La flecha marca la dirección del
movimiento de la sonda
médico austriaco Graf se basa en imágenes coronales de
la cadera obtenidas con un transductor lineal con fre-
cuencias entre 5 y 7,5 MHz con el niño en decúbito
lateral y extensión femoral.

Se trata de una técnica estandarizada y por tanto es

indispensable la colocación del niño de manera estanda-
rizada. Para ello, Graf ha diseñado especialmente un
soporte cuna que por un lado evita los errores genera-
dos por los movimientos del bebé y por otro lado
ofrece comodidad al pequeño paciente. Además, se
necesita una pinza guía del transductor, como instrumen-
to de precisión, que evita las angulaciones de la sonda y
que solo permite aquellos movimientos necesarios para
la exploración de la cadera. Por tanto, la exploración se
reduce de esta manera a unas escasas posiciones total-
mente estandarizadas (Fig. 3).

Al interpretar un ecograma se deben identificar de forma

inequívoca las siguientes estructuras anatómicas (Fig. 4)
(lista de verificación/check list 1):

Figura 4. Ecoanatomía de la cadera del lactante. Técnica de Graf

Orden de identificación correcta de las

estructuras anatómicas:

1. Límite osteocartilaginoso
2. Cabeza femoral
3. Repliegue capsular
4. Cápsula articular
5. Lábrum acetabular
6. Techo cartilaginoso
7. Techo óseo

El punto central de la ceja cotiloidea se encuentra

en la zona de paso de la concavidad a la convexidad.
 Taller de ecografía de la cadera del lactante 517

1. Límite osteocartilaginoso. Figura 5. Diagrama con la línea de base central

y ángulos α y ß de Graf
2. Cabeza femoral.

3. Repliegue capsular.

4. Cápsula articular.

5. Lábrum.

6. Orientación estándar (lábrum-cartílago-hueso).

7. Concavidad-convexidad (promontorio acetabular).

El ecograma no es válido si no se visualizan todas estas

estructuras.

Principio del plano estándar en un ecograma de la cade-

ra (lista de verificación/check list 2):

1. Borde inferior del ilion (la representación clara del

hueso ilion significa que el corte se ha practicado a
través del acetábulo, es decir en el centro de la
articulación).

2. ¿El corte en región central del acetábulo?

3. Labrum. La cadera es una articulación que va sufriendo cambios

en función de su madurez, por lo que la edad del neo-
nato o lactante tiene una importancia extraordinaria a la
Medición de los ángulos
hora de clasificar y determinar el tipo de cadera. El
sonómetro es un gráfico que tiene en cuenta la edad del
La técnica Graf utiliza dos ángulos: el ángulo α que tra-
lactante y los valores de los ángulos α y ß para interpre-
duce la cobertura ósea y el ángulo ß que representa la
tar el tipo de cadera (Fig. 6).
cobertura acetabular cartilaginosa. Estos ángulos se
obtienen a partir de tres líneas:
Interpretación de los ángulos de Graf
■■Línea base: trazada en la parte externa del ala iliaca y
(Tabla 1)
en dirección inferior hacia el techo acetabular.

■■Línea del techo acetabular óseo: tiene origen en el ■■Tipo I: cadera madura, no requiere tratamiento.
punto distal del ilion, tangencial al acetábulo óseo.
Entre esta línea y la línea base se forma el ángulo α. ■■Tipo IIa: α = 50-59º, edad < 12 semanas: cadera
inmadura que precisa seguimiento y control ecográfi-
■■Línea del lábrum acetabular (línea del techo cartila- co a los 3 meses.
ginoso): une el centro del lábrum con el promontorio
acetabular (concavidad-convexidad). Esta línea, junto ■■Tipo IIb: α = 50-59º, edad > 12 semanas: es una
con la línea base forma el ángulo ß (Fig. 5). cadera displásica y precisa tratamiento.
518 Actualización en Pediatría

Figura 6. Sonograma de Graf. Clasificación ecográfica de los tipos de cadera

Tabla 1. Interpretación de los hallazgos de la ecografía de cadera según el sistema de Graf

Cobertura ósea Cobertura cartilaginosa
Tipo de cadera Promontorio acetabular
Ángulo α Ángulo ß
Tipo I Buena Puntiagudo/romo Amplia
Cadera madura α � 60° Ia: ß < 55°
Cualquier edad Ib: ß > 55°
Tipo IIa (plus Suficiente Redondeado Amplia
Se corresponde con la edad α = 50-59°
Edad < 12 semanas (según el sonómetro, se
corresponde con la edad)
Tipo IIb Deficiente Redondeado Amplia
Retraso de osificación α = 50-59°
> 12 semanas
Tipo IIc Altamente deficiente De redondeado Todavía amplia zona de riesgo
A cualquier edad a plano ß < 77°
Tipo D Altamente deficiente De redondeado Comprimido
En vías de descentrarse α = 43-49° a plano ß > 77°
Tipo IIIa Mala Plano Comprimido hacia arriba
Articulación descentrada α < 43° Sin alteración de la estructura
Tipo IIIb Mala Plano Comprimido hacia arriba
Articulación descentrada α < 43° Alteración de la estructura
Tipo IV Mala Plano Comprimido
Articulación descentrada α < 43° Adentro y abajo
Excepción: tipo II con Deficiente o suficiente Puntiagudo (como signo de Amplia
maduración prolongada retraso en la maduración)
 Taller de ecografía de la cadera del lactante 519

■■Tipo IIc: α = 43-49º: cadera en zona de riesgo ß < es el único método conocido hasta ahora capaz de
77º: es una cadera crítica, en peligro de descentrarse. visualizar la displasia de cadera en sus distintos grados
Requiere tratamiento urgente. de gravedad desde el primer día de vida del niño. De
esta manera se evitan los diagnósticos tardíos de la DDC
■■Tipo D: α = 43-49º, ß > 77º: cadera en vías de des- y sus consecuencias, como la artrosis precoz de cadera
centrarse, es la primera fase de una articulación des- en menores de 50 años, múltiples procedimientos qui-
centrada. Requiere tratamiento urgente. rúrgicos desde la infancia hasta la prótesis de cadera en
la edad adulta.
■■Tipo III: α < 43º: cadera descentrada, siempre inesta-
ble. Requiere tratamiento urgente.
BIBLIOGRAFÍA
•• IIIa: techo cartilaginoso con ecogenicidad normal.
•• IIIb: techo cartilaginoso con ecogenicidad aumentada. 1. Chiara A, de Pellegrini M. Developmental dysplasia
of the hip: to screen or not to screen with ultra-
■■Tipo IV: cadera luxada, descentrada. Displasia severa. sound. Early Hum Dev. 2013;89 Suppl 4:S102-3.
Requiere tratamiento urgente.
2. Graf R. Is DDH still a problem? Arch Bone Jt Surg.
2014;2(1):2-3.
CONCLUSIONES

La ausencia de factores de riesgo no descarta una DDC. 3. Kotlarsky P, Haber R, Bialik V, Eidelman M. Develop-
Con un examen físico normal no podemos afirmar que mental dysplasia of the hip: What has changed in the
las caderas son morfológicamente normales. Ante esta last 20 years? World J Orthop. 2015;6(11):886-901.
situación, consideramos que la ecografía de cadera, rea-
lizada por profesionales adecuadamente formados, 4. Graf R. Ecografía de la cadera en el lactante. 6.ª ed.
siguiendo la sistemática estandarizada de Graf, utilizando Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2012.
el posicionador del niño, el soporte de la sonda para
obtener la imagen estándar con las referencias anatómi- 5. Nemeth BA, Narotam V. Developmental dysplasia of
cas descritas y la correcta interpretación de los ángulos, the hip. Pediatr Rev. 2012;33(12):553-61.