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    1.21 Anexo 02 - Ficha de Visita Rev. 2

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    Germán Elias Alarcón Zúñiga
    Este documento es una ficha de visita para registrar la información de visitantes a una empresa minera. Contiene 7 secciones para documentar los datos del solicitante, visitante, evaluación médica, inducción, responsable de seguridad y motivo de la visita. La ficha asegura que todos los visitantes cumplan con los requisitos médicos y de seguridad antes de ingresar a las instalaciones de la empresa.

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    Germán Elias Alarcón Zúñiga
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    Este documento es una ficha de visita para registrar la información de visitantes a una empresa minera. Contiene 7 secciones para documentar los datos del solicitante, visitante, evaluación médica, inducción, responsable de seguridad y motivo de la visita. La ficha asegura que todos los visitantes cumplan con los requisitos médicos y de seguridad antes de ingresar a las instalaciones de la empresa.

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    de 1

    Cliente: Anglo American Anexo 2

    Proyecto: Quellaveco Procedimiento HSE 1.21


    Proyecto No.: Q1CO Octubre 2019
    Página 1 de 1

    Ficha de Visita
    TIPO DE
    VISITA

    Razón Social de la Empresa: Firma/Sello persona autorizada de la Empresa:


    SOLICITANTE
    EMMPRESA

    2 Apellido y Nombres de la persona autorizada de la Empresa:

    Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre:


    DATOS DEL VISITANTE

    Cargo que desempeña: Área a visitar:

    Fecha inicio visita: Fecha termino visita: SCTR:

    3 /
    Documento Identidad:
    / / /
    Firma del Visitante:
    Vence: / /

    DNI Pasaporte C. Extranjería

    N°

    Nombre Clínica Autorizada: Apellidos y nombres de Medico Evaluador:


    EVALUACIÓN MÉDICA

    Fecha de examen médico de visita: Fecha vencimiento ex. Médico: Condición:


    / / / / APTO NO APTO

    Tipo se sangre:
    Fecha revisión Examen Médico Visita: / /
    O+ O- A+ A- B+ B- AB+ AB- Nombre y apellidos de Medico Responsable AAQ/SMI:
    4 Observaciones: Firma / Sello Medico Responsable Área Médica AAQ/SMI:

    Apellidos y nombres del Instructor: Fecha de Inducción:


    INDUCCIÓN

    / /
    5 Firma / Sello Responsable Inducción:
    Condición APTO NO APTO

    Apellidos y Nombre Responsable OPA:


    Fecha: / /
    OPA

    6 Cargo: Firma:

    7
    VISITA
    DE VISITA
    MOTIVO

    Las visitas deberán acudir de manera obligatoria al área médica para el control respectivo.
    NOTA
    Completar obligatoriamente los ítems: 1-2-3-4 y 7

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