Formato Contingencia V9.3 - 17102019

MIPRES NoPBSUPC - FORMULARIO PARA CONTINGENCIA
REPORTE DE PRESCRIPCIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD NO FINANCIADAS CON RECURSOS DE LA UPC

O SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
TRANSCRIPCIÓN
I. MOTIVO IMPOSIBILIDAD DE ACCESO Y REGISTRO EN MIPRES
1) Seleccionar la opción que corresponda, y describir la situación.
Dificultades técnicas Ausencia de servicio eléctrico Aclaración: Firma del profesional de salud
Inconsistencias de afiliación o
Falta de conectividad
identificación
II. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS
2) Fecha: Año: A A A A Mes: M M Dia: D D Hora: H H : M M
3) Razón Social: 4) NIT:
5) Código Habilitación:
III. IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE LA SALUD
6) Tipo Documento Identificación: CC 7) Número Documento Identificación:
CE
8) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
9) Especialidad: 10) Registro Profesional:
IV. DATOS INICIALES
DATOS DEL PACIENTE
11) Tipo Documento Identificación: 12) Número Documento Identificación:
CC RC TI CE PA NV CD SC PR PE
AS MS
14) ÁMBITO DE ATENCIÓN
Ambulatorio No Priorizado Ambulatorio Priorizado Hospitalario Domiciliario Hospitalario Internación Urgencias
Sólo aplica para tecnologías de Medicamentos y Procedimientos NOPBSUPC en
15) ¿La prestación es una referencia/contrareferencia? Si No
ámbito Hospitalario Internación o Urgencias
16) ¿Paciente con enfermedad huérfana? Si No 17) Cual? ____________________________________________________________________
18) DIAGNÓSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD

¿El diagnóstico principal del paciente es la Diagnóstico Principal:
enfermedad huérfana antes relacionada? Diagnóstico Relacionado 1:
Si No Diagnóstico Relacionado 2:
Si marcó "Sí", NO diligencie el campo "Diagnóstico Principal"
V. MEDICAMENTOS
19) Tipo de Medicamento: Medicamento Vital no Disponible Preparación Magistral UNIRS IMPORTANTE:
20) Al diligenciar este formulario certifico que: Al seleccionar esta opción, el profesional de la
salud prescriptor declara que: El consentimiento
1. EL MEDICAMENTO A PRESCRIBIR NO ESTÁ FINANCIADO POR EL PBSUPC.
informado para el uso del medicamento UNIRS
2. EL MEDICAMENTO A PRESCRIBIR NO SE ENCUENTRA EN FASE EXPERIMENTAL. existe y reposa en la Historia Clínica del
3. SE UTILIZARON LOS MEDICAMENTOS EXISTENTES EN EL PBSUPC - Selección Única. paciente
Medicamento utilizado DCI Descripción de la Razón
- Se utilizó y no se obtuvieron resultados clínicos o paraclínicos satisfactorios en el
término previsto de sus indicaciones
- Se utilizó y se observaron reacciones adversas o intolerancia por el paciente
4. Ó, SE DESCARTARON LOS MEDICAMENTOS EXISTENTES EN EL PBSUPC - Selección Única. (Si utilizó pase a 5.)
Medicamento descartado DCI
Descripción de la Razón
- Se descartó porque se prevén reacciones adversas o intolerancia por el paciente
- Se descartó porque existen indicaciones o contraindicaciones expresas
- Se descartó porque no existe otra alternativa en el PBSUPC
- Se descartó porque se tiene mejor evidencia científica disponible sobre seguridad, eficacia y
efectividad clínica
5. LA INDICACIÓN O USO PREVISTO DEL MEDICAMENTO ESTÁ REGISTRADO/APROBADO POR EL COMPETENTE.
Ó, EL MEDICAMENTO APARECE EN LA LISTA DE USO NO INDICADO EN EL REGISTRO SANITARIO - UNIRS. REQUIERE ANALISIS DE LA JUNTA DE
PROFESIONALES DE LA SALUD
6. EXISTE EVIDENCIA CIENTÍFICA DISPONIBLE SOBRE SEGURIDAD, EFICACIA Y EFECTIVIDAD CLINICA.
Descripción de la evidencia
XV. Espacio a ser diligenciado por el Profesional de Salud con Rol Transcriptor de la EPS:
82) Fecha Transcripción: Año: A A A A Mes: M M Dia: D D Hora: H H : S S
83) Número de prescripción que genera MIPRES No PBSUPC

84) Firma profesional de salud Transcriptor
TRANSCRIPCIÓN
identificación
CE
IV. DATOS INICIALES
DATOS DEL PACIENTE
AS MS

V. MEDICAMENTOS
VI. PRESCRIPCIÓN DEL MEDICAMENTO NO PBSUPC
21) Tipo de Prestación: Única Sucesiva Cantidad contenida P.A. (Sólo para
22) Principio Activo en Denominación Común Internacional - DCI 23) Principio Activo-Concentración preparación magistral)
Número Unidad de medida Número Unidad de medida
24) Forma Farmacéutica
26) Justificación No PBS
25) Vía de Administración
27) Medicamento NoPBSUPC y UNIRS? No Si
Si en 27) marcó Si, Escriba aquí la(s) indicación(es) UNIRS relacionadas:
28) Dosis 29) Frecuencia de Administración 30) Indicaciones Especiales 31)Duración Tratamiento 32) Cantidad Total
Número Unidad de Medida Cada Unidad de Tiempo Durante Periodo Número Unidad Farmaceutica
33) Indicaciones o Recomendaciones para el paciente:
34) Firma profesional de salud:


TRANSCRIPCIÓN
identificación
CE
IV. DATOS INICIALES
DATOS DEL PACIENTE
AS MS

V. PROCEDIMIENTOS
VII. MEDICAMENTOS
35) Al diligenciar este formulario certifico que: CUPS 1 CUPS 3
1. EL PROCEDIMIENTO TIENE CUPS O ES COMBINACIÓN DE CUPS. CUPS 2 CUPS 4
2. EL PROCEDIMIENTO NO SE ENCUENTRA FINANCIADO CON RECURSOS DE LA UPC.
3. SE UTILIZÓ LO EXISTENTE EN EL PBSUPC.
Procedimiento utilizado: CUPS
4. Ó, SE DESCARTÓ LO EXISTENTE EN EL PBSUPC - Selección Única. (Si utilizó pase a VIII.) Descripción de la Razón
- Se descartó porque no existe alternativa en el PBS.

- Se descartó porque se tiene mejor evidencia científica disponible sobre seguridad,
eficacia y efectividad clínica.
Procedimiento descartado: CUPS
RECUERDE QUE TODOS LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS NECESARIOS E INSUSTITUIBLES ESTÁN INCLUIDOS EN EL PROCEDIMIENTO
VIII. PRESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO NO PBSUPC
36) Tipo de Prestación: Única Sucesiva
37) Procedimiento - CUPS
38) Procedimiento 40) Frecuencia de uso 41) Duración Tratamiento

39) Cantidad
43) Justificación No PBSUPC Cada Unidad de Tiempo Cantidad Periodo
42) Cantidad
Total
44) Indicaciones o Recomendaciones para el Paciente
45) Firma profesional de salud


TRANSCRIPCIÓN
identificación
CE
IV. DATOS INICIALES
DATOS DEL PACIENTE
AS MS

V. MEDICAMENTOS
IX. DISPOSITIVOS MÉDICOS
46) Al diligenciar este formulario certifico que:
1. SE AGOTÓ LA COBERTURA DEL PBSUPC.
RECUERDE QUE TODOS LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS NECESARIOS E INSUSTITUIBLES ESTÁN INCLUIDOS EN EL PROCEDIMIENTO
X. PRESCRIPCIÓN DEL DISPOSITIVO MÉDICO NO PBSUPC
48) Dispositivo Médico:
50) Frecuencia de uso 51) Duración Tratamiento
49) Cantidad
53) Justificación No PBSUPC: Cada Unidad de Tiempo Cantidad Periodo
52) Cantidad
Total
54) Indicaciones o Recomendaciones para el Paciente


TRANSCRIPCIÓN
identificación
CE
IV. DATOS INICIALES
DATOS DEL PACIENTE
AS MS

V. MEDICAMENTOS
XI. PRODUCTO DE SOPORTE NUTRICIONAL
1. EL PRODUCTO NUTRICIONAL ESTÁ REGISTRADO POR EL INVIMA.
57) Sólo para ámbito Ambulatorio - Indique si el paciente tiene uno o más de los siguientes diagnósticos y si es confirmado o no:
Diagnóstico Confirmado
- Enfermedad Huérfana, Enfermedad Rara, Ultra-Huérfana y Olvidada Si No
*En caso de no presentar
- VIH Si No
ninguna de estas patologías,
- Cáncer en Cuidado Paliativo Si No
por favor continúe el
- Enfermedad Renal Crónica Estadio V Si No diligenciamiento del
- Desnutrición Proteicocalórica en menor de 5 años Si No formulario.
RECUERDE, SI ÉSTA PRESCRIPCIÓN SE DÁ EN AMBITO AMBULATORIO, SU PRESCRIPCIÓN SERÁ ANALIZADA POR LA JUNTA DE PROFESIONALES DE LA SALUD, A MENOS QUE
EL PACIENTE PRESENTE ALGUNO(S) DE LOS ANTERIORES DIAGNÓSTICOS Y SEA(N) CONFIRMADO(S)
XII. PRESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO DE SOPORTE NUTRICIONAL NO PBSUPC
59) Tipo de Producto de Soporte Nutricional 60) Producto de Soporte Nutricional
61) Forma 62) Vía de Administración
63) Dosis 64) Frecuencia de Administración 65) Indicaciones Especiales 66)Duración Tratamiento 67) Cantidad Total
Número Unidad de Medida Cada Unidad de Tiempo Cada Unidad de Tiempo Durante Periodo Número Presentación
68) Justificación No PBSUPC:
69) Indicaciones o Recomendaciones para el paciente:


TRANSCRIPCIÓN
identificación
CE
IV. DATOS INICIALES
DATOS DEL PACIENTE
AS MS

V. MEDICAMENTOS 84) Firma profesional de salud Transcriptor
TRANSCRIPCIÓN
identificación
CE
IV. DATOS INICIALES
DATOS DEL PACIENTE
AS MS

V. MEDICAMENTOS
XIII. SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
RECUERDE, LOS SERVICIOS COMPLEMENTARIOS SERÁN ANALIZADOS POR LA JUNTA DE PROFESIONALES DE LA SALUD, A EXCEPCIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN DE PAÑALES
INFERIOR A 120 UNIDADES/MES.
1. EL USO DEL SERVICIO NO ES COSMÉTICO NI SUNTUARIO.

2. EL SERVICIO SÍ SE PRESTARÁ EN COLOMBIA.
3. EL SERVICIO CORRESPONDE A LA CONDICIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE.
Justificación:
XIV. PRESCRIPCIÓN SERVICIO COMPLEMENTARIO NO PBSUPC

73) Tipo de Servicio Complementario 74) Descripción Servicio Complementario
79) Justificación No PBSUPC: 76) Frecuencia de uso 77) Duración Tratamiento

75) Cantidad
Cada Unidad de Tiempo Cantidad Periodo
78) Cantidad
Total
80) Indicaciones o Recomendaciones para el paciente



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MIPRES NoPBSUPC - FORMULARIO PARA CONTINGENCIA

REPORTE DE PRESCRIPCIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD NO FINANCIADAS CON RECURSOS DE LA UPC

18) DIAGNÓSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD

83) Número de prescripción que genera MIPRES No PBSUPC

18) DIAGNÓSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD

27) Medicamento NoPBSUPC y UNIRS? No Si

Si en 27) marcó Si, Escriba aquí la(s) indicación(es) UNIRS relacionadas:

33) Indicaciones o Recomendaciones para el paciente:

34) Firma profesional de salud:

83) Número de prescripción que genera MIPRES No PBSUPC

18) DIAGNÓSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD

- Se descartó porque no existe alternativa en el PBS.

38) Procedimiento 40) Frecuencia de uso 41) Duración Tratamiento

44) Indicaciones o Recomendaciones para el Paciente

45) Firma profesional de salud

83) Número de prescripción que genera MIPRES No PBSUPC

18) DIAGNÓSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD

54) Indicaciones o Recomendaciones para el Paciente

55) Firma profesional de salud:

83) Número de prescripción que genera MIPRES No PBSUPC

18) DIAGNÓSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD

68) Justificación No PBSUPC:

69) Indicaciones o Recomendaciones para el paciente:

70) Firma profesional de salud:

83) Número de prescripción que genera MIPRES No PBSUPC

18) DIAGNÓSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD

18) DIAGNÓSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD

1. EL USO DEL SERVICIO NO ES COSMÉTICO NI SUNTUARIO.

XIV. PRESCRIPCIÓN SERVICIO COMPLEMENTARIO NO PBSUPC

79) Justificación No PBSUPC: 76) Frecuencia de uso 77) Duración Tratamiento

80) Indicaciones o Recomendaciones para el paciente

81) Firma profesional de salud:

83) Número de prescripción que genera MIPRES No PBSUPC

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