Grupo&de&Sedoanalgesia&de&la&SECIP& & &&&&&&&&&&&

& & &

!
PROTOCOLO!DE!ANALGESIA!CONTROLADA!POR!EL!
PACIENTE!(PCA)!O!ENFERMERA!(NCA)!EN!UCIP!
Rebeca& Saborido& y& Antonio& Rodríguez& Núñez& (Servicio& de& Críticos& y& Urgencias& Pediátricas.& Hospital&
Clínico&Universitario&de&Santiago).&Grupo&de&Sedoanalgesia&de&la&SECIP.&

Concepto!

"La"percepción"del"dolor"es"muy"subjetiva"y"cambiante."El"propio"paciente"es"el"que"mejor"conoce"la"
intensidad"de"su"dolor,"por"lo"que"un"sistema"que"le"permita"adaptar"la"analgesia"a"sus"necesidades"
en"cada"momento,"puede"mejorar"el"control"del"dolor"agudo.""
Los" sistemas" de" analgesia" controlada" por" el" paciente" (PCA)" o" la" enfermera" (NCA)" se" basan" en" la"
posibilidad" de" administrar" múltiples" dosis" a" demanda" del" paciente," ajustando" el" analgésico" a" las"
necesidades." En" algunos" casos," en" la" NCA" la" enfermera" puede" ser" sustituida" por" los" padres" del"
paciente."
"
Ventajas!de!la!PCA:!!
! Individualización"de"las"necesidades"analgésicas."
! Técnica"fácil"de"manejar."
! Alivio" satisfactorio" con" dosis" totales" inferiores" a" las" empleadas" con" pautas" a" demanda" u"
horarias."
! Menor"riesgo"de"sobredosificación."
! Evita"exacerbaciones"del"dolor"ligadas"a"la"actividad"del"paciente."
! Disminuye"la"ansiedad"asociada"con"el"dolor"al"permitir"al"paciente"el"autocontrol"inmediato"del"
mismo"(con"mínimo"tiempo"de"espera"entre"la"exacerbación"del"dolor"y"el"efecto"analgésico)."
"
Inconvenientes!de!la!PCA:""
! Precisa" que" tenga" el" desarrollo" suficiente" para" entender" la" técnica," esté" consciente" y" pueda"
utilizar"sus"manos."Los"niños"con"desarrollo"normal"pueden"utilizarla"a"partir"de"los"5Q6"años."""
! Cuando"no"se"dan"esas"condiciones,"se"debe"recurrir"a"la"analgesia"controlada"por"la"enfermera"
(NCA)"que"tiene"riesgo"de"analgesia"insuficiente"o"bien"exceso"de"analgesia"y"efectos"adversos.""
"
Indicaciones!fundamentales:!

! Dolor" agudo" de" cualquier" tipo," en" especial" el" postoperatorio" en" pacientes" que" no" requieren"
sedación"ni"relajación"neuromuscular."
! Como"parte"de"la"sedoaanalgesia"en"pacientes"ventilados."
"

1"

"
Grupo&de&Sedoanalgesia&de&la&SECIP& & &&&&&&&&&&&
& & &
Analgesia&PCA&en&UCIP& &
!

Selección!del!procedimiento!¿PCA!o!NCA?:!

! PCA:" En" todo" paciente" con" edad" suficiente" (en" general" más" de" 5Q6" años)" y" capacidad" para"
manejar"pulsar"el"dispositivo"(“botón”"o"“pera”"de"la"máquina)."Se"precisa"que"esté"consciente"o"
con"sedación"leve"y"que"pueda"mover"las"manos."
! NCA:" En" pacientes" incapacitados" para" manejar" la" máquina" (retraso" psicomotor," sedación"
profunda,"inmovilizados)"y"en"menores"de"5"años."
"

Monitorización:!

! Del"paciente:"La"habitual"en"UCIP,"incluyendo"al"menos"ECG,"FR,"pulsioximetría"y"capnografía."

! Del" procedimiento:" Se" utiliza" una" hoja" específica," en" la" que" se" registran" las" dosis" (basal" y" en"
bolos)," parámetros" de" PCA," relación" entre" bolos" intentados" y" administrados" y" efectos"
secundarios."

! De"la"calidad"de"la"analgesia:"Mediante"los"sistemas"de"evaluación"del"dolor"utilizados"en"cada"
UCIP"y"para"cada"tipo"de"paciente.""

! Fármacos!utilizados:"Morfina"vs."Fentanilo."

- Morfina:"Es"el"fármaco"más"utilizado"en"adultos"y"fuera"de"la"UCI."Su"vida"media"relativamente"
larga" permite" la" utilización" en" el" modo" de" “solo" bolus”," pero" tiene" más" riesgo" de"
sobredosificación"y"es"menos"adecuado"en"pacientes"con"riesgo"de"inestabilidad"hemodinámica"
o"broncoespasmo."

- Fentanilo:"Su"inicio"de"acción"rápido"y"vida"media"breve"permiten"ajustar"mejor"la"analgesia"a"las"
exacerbaciones" agudas" del" dolor," además" de" control" el" dolor" basal" mediante" una" infusión"
continua." Más" seguro" en" pacientes" con" riesgo" de" inestabilidad" hemodinámica" o"
broncoespasmo."

- La"pauta"indicada"a"continuación"es"válida"para"la"PCAQNCA"con"FENTANILO."

Programación!de!la!PCA:!!

– Dosis"de"carga"(opcional):"es"la"dosis"inicial"de"analgésico"posterior"al"evento"doloroso,"para"
conseguir"una"concentración"mínima""inicial"eficaz.""
– Dosis" “bolo”:" es" la" dosis" administrada" cada" vez" que" el" paciente" activa" el" dispositivo" de"
demanda"y"éste"no"está"en"periodo"de"bloqueo."El"propósito"es"ajustar"el"nivel"de"analgesia"
(si" era" insuficiente)," tratar" el" dolor" incidental" o" bien" prevenir" el" dolor" esperado" ante" un"
procedimiento"(por"ejemplo,"una"movilización"o"fisioterapia).""
– Intervalo" de" seguridad" o" tiempo" de" bloqueo:" es" el" período" mínimo" de" tiempo" que" debe"
transcurrir" entre" la" administración" de" una" dosis" a" demanda" y" la" siguiente." Este" parámetro"
impide"la"sobredosificación"por"intentos"repetitivos"de"activación"de"las"dosis"en"bolos."
– "
– "
2"

"
Grupo&de&Sedoanalgesia&de&la&SECIP& & &&&&&&&&&&&
& & &
Analgesia&PCA&en&UCIP& &
"
– Límite" máximo" de" número" de" dosis" administradas" en" 1" hora:" es" control" adicional" de"
seguridad," que" permite" limitar" el" número" total" de" bolos" administrados" en" un" periodo" de"
tiempo.""
– Ritmo"de"infusión"basal:"se"trata"de"la"velocidad"de"administración"continua"del"analgésico,"
con"la"intención"de"mantener"una"concentración"plasmática"mínima,"que"alivie"el"dolor"de"
base"e"impida"que"el"paciente"se"despierte"al"tener"dolor"cuando"desaparece"el"efecto"de"los"
bolos.""
"
Pauta!de!dosificación!inicial:!

- Debe" individualizarse." Las" dosis" indicadas" son" una" referencia" general," basadas" en" la"
experiencia"en"nuestra"UCIP."
- Dosis"de"carga:"1Q2"mcg/kg."Se"utiliza"sólo"cuando"el"paciente"no"ha"recibido"analgesia"previa"
o"bien"cuando"se"va"a"realizar"un"procedimiento"doloroso."
- Infusión"basal:"1"mcg/kg/hora."""
- Bolos:"0,5"mcg/kg.""
- Tiempo"de"bloqueo:"5"minutos."
- Número"máximo"de"bolos/hora:"10."
!

Estrategia!de!modificación!de!dosis!(a!modo!de!referencia):!

- Al"menos"hacemos"una"revisión"y"modificación"cada"24"horas."
- Si" el" número" de" bolos" solicitados" es" muy" superior" a" los" administrados," se" aumentará" la"
infusión"basal"y"se"comprobará"que"el"paciente"entiende"como"funciona"la"máquina."
- Si"el"número"de"bolos"solicitados"es"similar"a"los"administrados"y"se"prevé"que"el"dolor"vaya"
disminuyendo"(ej."postoperatorio),"se"disminuirá"tanto"la"infusión"como"los"bolos."
- En"general,"los"cambios"de"dosis"serán"de"un"10Q20%"sobre"la"dosis"anterior."
- Si"el"paciente"tiene"dolor"episódico,"se"aumentarán"los"bolos."
- En"pacientes"que"requieren"curas"dolorosas"pero"que"en"otros"momentos"tienen"poco"dolor"
(ej."quemados),"se"programan"bolos"más"grandes"e"infusiones"más"bajas."
- En"otras"condiciones,"se"harán"modificaciones"ajustadas"a"la"situación"del"paciente.""
"

Otros!analgésicos!concomitantes:!

- Se"administra"siempre"un"analgésico"menor,"en"general"paracetamol,"para"disminuir"aunque"
sea"poco"el"consumo"de"opioide.""
- Si" es" necesario" o" apropiado" (ej." inflamación)" añadimos" un" AINE" (ibuprofeno" por" vía" oral" y"
dexketoprofeno"por"vía"IV)."
- La"PCA/NCA"es"compatible"con"otros"tipos"de"analgesia"(locorregional,"epidural,"etc)."
!

3"

"
Grupo&de&Sedoanalgesia&de&la&SECIP& & &&&&&&&&&&&
& & &
Analgesia&PCA&en&UCIP& &
!

Retirada!de!la!PCA/NCA:!

- Solemos"ir"bajando"de"forma"progresiva"la"infusión"hasta"alrededor"de"0,5"mcg/kg/hora"y"los"
bolos"hasta"0,2Q0,3"mcg/kg."En"ese"momento,"cambiamos"a"tramadol"(1"mg/kg/dosis)"oral"o"
intravenoso."

- Si" el" paciente" precisó" PCA/NCA" durante" más" de" una"semana,"realizamos"un"descenso"más"

Preparación!de!los!envases!de!fentanilo:!

En"el"Servicio"de"Farmacia"se"cargan"dos"tipos"de"reservorios"con"una"capacidad"de"100"ml"y"con"
diferente"concentración"de"fentanilo:"

- 10"mcg/ml."En"niños"con"peso"menor"de"20"kg."
- 25"mcg/ml."En"niños"mayores."
La"elección"de"estas"concentraciones"se"debe"a"la"facilidad"para"calcular"las"velocidades"de"infusión"
y"el"volumen"de"bolos."Con"la"concentración"de"10"mcg/ml,"si"se"usa"una"infusión"de"1"mcg/kg/hora,"
la"velocidad"de"infusión"es"="peso/10."

Los"cartuchos"se"mantienen"en"nevera"y"tienen"una"caducidad"de"un"mes."Es"conveniente"disponer"
de"algún"stock"por"si"hay"que"recambiarlos"de"noche."

Notas!prácticas:!

- El"reservorio"se"conecta"a"la"vía"venosa"a"través"de"una"llave"de"tres"pasos,"mediante"una"
línea"con"válvula"antiQreflujo."
- Es" importante" asegurarse" que" la" máquina" se" reinicia" tras" hacer" los" controles" de"
monitorización"y"cambios"de"dosis."
- Si"fuera"preciso,"la"PCA/NCA"puede"administrarse"por"vía"subcutánea."
!
Monitorizción!y!tratamiento!de!los!efectos!!adversos!
Los"principales"efectos"adversos"son"comunes"a"todos"los"opioides"y"la"mayoría"son"dependientes"
de" la" dosis." Los" principales" son" náuseas" y" vómitos," prurito," retención" urinaria," constipación" y"
depresión"respiratoria."
En" el" tratamiento" de" náuseas" y" vómitos" puede" la" metoclopramida" (0.1Q0.2" mg/kg/6Q8" horas)" o" el"
ondansetrón"(0.1Q0.2"mg/kg/6"horas).""
Si" el" prurito" es" intenso" se" pueden" aplicar" compresas" de" agua" fría" y" antihistamínicos" como"
difenhidramina"(1,25"mg/kg/6"horas).""
El"efecto"más"grave"es"la"depresión"respiratoria"(muy"raro"en"PCA"y"más"probable"en"NCA)."Se"debe"
detectar" precozmente" mediante" la" capnografía" y" tratar" de" forma" progresiva" según" la" situación"
clínica:"estímulos"físicos,"ventilación"con"presión"positiva,"oxigenoterapia,"suspensión"de"la"infusión"
de"fentanilo,"ajuste"de"la"dosificación,"y"si"fuera"preciso,"reversión"con"naloxona"(1Q5"μg/Kg,"IV).""
La"retención"urinaria"suele"solucionarse"con"disminución"de"la"dosis"de"fentanilo"y"sondaje"vesical."
Cuando"sean"precisas"dosis"elevadas"de"fentanilo"o"se"realice"PCA"durante"un"periodo"prolongado"
de"tiempo"(más"de"una"semana)"debe"considerarse"el"riesgo"de"síndrome"de"abstinencia."La""
4"

"
Grupo&de&Sedoanalgesia&de&la&SECIP& & &&&&&&&&&&&
& & &
Analgesia&PCA&en&UCIP& &
"
prevención"de"este"efecto"adversa"se"realiza"de"forma"sistemática"mediante"la"disminución"lenta"y"
progresiva" de" la" dosificación" (tanto" de" los" bolos" como" de" la" infusión" basal)" de" fentanilo." Se" debe"
alertar" al" personal" del" riesgo" de" la" interrupción" brusca" de" la" infusión" (bien" sea" por" retirada" del"
tratamiento"como"por"interrupción"accidental).""
Ante"manifestaciones"compatibles"con"síndrome"de"abstinencia"a"opiáceos"se"reiniciará"la"PCA"o"se"
reajustará"su"dosificación."Si"fuera"preciso,"se"podría"administrar"una"pauta"de"metadona"y"asociar"
clonidina."""
!
Anexo.!Monitorización!de!la!calidad!de!la!analgesia!en!los!pacientes!con!PCA/NCA!
La" monitorización" del" grado" de" analgesia" y" sedación" es" fundamental" para" determinar," asegurar" y"
reevaluar"sus"objetivos."(Ver"capítulo"de"escalas"de"analgesia)."
"
Referencias!bibliográficas:!
1." Hudcova" J," McNicol" E," Quah" C," et" al." Patient" controlled" opioid" analgesia" versus" conventional"
opioid"analgesia"for"postoperative"pain."Cochrane"Database"of"Systematic"Reviews"2006,"Issue"4.""
2." American" Society" of" Anesthesiologists." Practice" guidelines" for" acute" pain" management" in" the"
perioperative" setting." An" updated" report" by" the" task" force" on" acute" pain" management."
Anesthesiology"2004;100:1573Q1581."
3."Grass"J."PatientQControlled"Analgesia."Anesth"Analg"2005;101:S44QS61."
4."Rodríguez"Núñez"A."Prevención"y"tratamiento"del"dolor"en"pediatría."Guía"Práctica"do"Complexo"
Hospitalario"Universitario"de"Santiago,"2012."

5"

"