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Evidencia Cientifica_S.N.E.
7/7/05 12:19 Página 1
EVIDENCIA
CIENTÍFICA
en
Soporte nutricional
especializado
Conceptos, definiciones y tipos de SNE
MANUAL DE ACTUACIÓN
P a t rocinado por:
EVIDENCIA
CIENTÍFICA
en
Soporte nutricional
especializado
Coordinador
Dr. Francisco Toquero de la Torre
Vicesecretario OMC.
Asesor
Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Presidente de la SENPE.
Autores
Presidente de la SENPE.
Dr. Miguel León Sanz

U. Nutrición Clínica y Dietética. H. U. Doce de Octubre. Madrid.
Dr. José Manuel Moreno Villares

Pediatra. Unidad Nutrición Clínica. H. U. Doce de Octubre. Madrid.
Dr. Fco. Javier Ordóñez González

Nutrición y Dietética. H. U. Marqués de Valdecilla. Santander.
Dr. José Ignacio de Ulíbarri Pérez

Jefe de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.
H. U. de la Princesa. Madrid.
© IM&C, S.A.
International Marketing & Communication, S.A. (IM&C)
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reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico,
incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de
almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright.
ISBN: 84-689-4027-5
Dep. Legal: M-40160-2005
ÍNDICE
PRÓLOGOS 5-7
INTRODUCCIÓN 9
DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 11
BASES DE LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL 51
NUTRICIÓN ENTERAL 65
NUTRICIÓN PARENTERAL 89
NUTRICIÓN ARTIFICIAL DOMICILIARIA 127

PRÓLOGO
Dotar a los médicos de Atención Primaria y especialistas de una

herramienta de trabajo como el manual que nos ocupa es una ini-
ciativa excelente, dada la especial incidencia de esta patología en
la población que visita los dispositivos asistenciales de primer nivel,
y la oportunidad única que los profesionales que en ellos trabajan
tienen para intervenir precozmente, tanto en el diagnóstico del pro-
ceso como en la ayuda y/o derivación a dispositivos específicos si
fuese necesario.
La elaboración de un índice-guía de estas características, apor-
tando elementos de objetividad en la evaluación del proceso de
salud, contribuirá a hacer posible la armonización de la respuesta
técnica a la demanda de los pacientes aquejados, en muchas oca-
siones, de «síntomas clínicos» indeterminados, características
comunes a diferentes patologías frecuentes en la presentación de
los cuadros con contenido afectivo emocional.
La inclusión dentro de la colección «Evidencia Científica» de este
nuevo trabajo ayudará al colectivo médico en su acercamiento a las
demandas asistenciales de un gran número de pacientes, que por
poco explícitas son de difícil consideración, permitiendo, de este
modo, desde el conocimiento más profundo de la persona enfer-
ma, una propuesta de ayuda más acertada y, por tanto, una mayor
eficiencia.
D. Javier Rubio Rodríguez

SUBDIRECTOR GENERAL DE ORDENACIÓN PROFESIONAL
DEL MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
5
PRÓLOGO
Como Presidente de la Organización Médica Colegial, quiero des-

tacar la importancia de la realización y uso de los Manuales de Evi-
dencia Científica, que se están realizando por esta Institución.
Es necesario formar e informar al médico, siempre respetando su
«LEX ARTIS», pero estableciendo unos criterios mínimos de actua-
ción consensuados científicamente y avalados por los especialistas
en la materia, que nos permita como profesionales de la Medicina
dar la calidad asistencial que la sociedad demanda.
Tanto las GBPC como los Manuales de Evidencia Científica ayu-
dan al médico en el ejercicio diario de su profesión, proporcionán-
dole, de manera precisa y esquemática, opciones de actitudes diag-
nósticas y terapéuticas, basadas en evidencia científica y criterios
exclusivamente profesionales.
Deseo que esta iniciativa logre la finalidad de facilitarle al profesio-
nal su actuación clínica sobre patologías prevalentes, unificando cri-
terios para ser más resolutivos, y dando argumentos para defen-
der con criterios profesionales nuestro trabajo diario.
Dr. Isacio Siguero Zurdo

PRESIDENTE DEL CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE MÉDICOS
7
INTRODUCCIÓN
Este Manual de actuación sobre la evidencia científica en el sopor-

te nutricional especializado es el primero de una serie de cuatro
libros que, escritos por autoridades en la materia, desarrollarán los
más actuales y consensuados conceptos sobre el complejo y cam-
biante tema de la Nutrición aplicada a la clínica humana.
La posibilidad que nos ofrece la OMC y el MSC de participar en esta
serie de «Evidencias científicas» no podía ser desaprovechada y,
desde la sociedad científica que actualmente presido, junto con la
colaboración de Novartis Medical Nutrition, consideramos que éste
era el medio adecuado donde plasmar las directrices que deben
guiar la actuación del profesional responsable.
En este libro que tiene en sus manos encontrará información, pre-
sentada de forma sucinta y depurada tanto sobre malnutrición como
sobre la definición y tipos del soporte nutricional especializado en
sus vertientes de nutrición enteral, parenteral y ambulatoria-domi-
ciliaria. Se recomienda su lectura al personal sanitario implicado
en el manejo nutricional del paciente (facultativos, dietistas y enfer-
mería) y, en general, a todos aquellos que quieran saber más.

PRESIDENTE DE LA SENPE
9
DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
DR. JOSÉ IGNACIO DE ULÍBARRI PÉREZ
Jefe de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.
Hospital Universitario La Princesa. Madrid
Introducción
La desnutrición hospitalaria es uno de los grandes temas a tratar de

controlar del elenco de dificultades surgidas en torno a la enfer-
medad y su tratamiento.
Por ello, para conseguir dar fuerza al trabajo emprendido, este capí-
tulo debería ser capaz de transmitir toda la importancia que debe-
mos dar entre todos a la desnutrición como consecuencia de la
enfermedad, de la hospitalización, de los procedimientos terapéu-
ticos y de cada paso en nuestro contacto con una persona enfer-
ma que, junto con la salud, ha perdido al menos parte del control
de sus facultades naturales para lograr y conservar el equilibrio vital:
la salud (fig. 1).
FIGURA 1. Equilibrio vital y metabólico
Hambre M. basal
Sed Actividad
Saciedad Pérdidas
INGRESOS GASTOS
METABOLISMO
11
EVIDENCIA CIENTÍFICA en Soporte nutricional especializado
Oxígeno, agua y multitud de nutrientes constituyen la base de ese

equilibrio vital, y, cuando está amenazado porque el organismo no
puede adquirirlos o asimilarlos, estamos ya obligados a poner en
marcha el Soporte nutricional especializado, porque así lo permite
el actual grado de conocimiento de la Nutrición Clínica.
El motivo de la alerta ante la desnutrición está en el hecho, cono-

cido en base a la evidencia científica desde mediados de los años
1970, de las consecuencias que trae consigo su aparición en la evo-
lución de la enfermedad, hecho que toma mayor trascendencia pre-
cisamente en el ámbito hospitalario.
De las causas de desnutrición concurrentes en el paciente hospi-

talizado, la primera y principal es la existencia de enfermedad. Cual-
quier enfermedad que pueda interferir el proceso normal de la ali-
mentación, sea limitando el apetito, dificultando la masticación,
deglución, tránsito, digestión o absorción en el aparato digestivo,
colabora activamente en el proceso de la desnutrición. Lo mismo
ocurre cuando, a consecuencia de la enfermedad, aumentan los
requerimientos del organismo por incremento de las tasas meta-
bólicas (inflamación, infección, fiebre, estrés) o se producen pérdi-
das de sustancias orgánicas a través de fístulas, vómitos, diarreas
o drenajes (fig. 2).
El delicado mecanismo del balance metabólico se rompe también

fácilmente con la introducción de procedimientos terapéuticos que
añaden gastos, como en la intervención quirúrgica, o aquellos que
limitan ingresos al fomentar el ayuno o dificultar el proceso normal
de la alimentación o provocar pérdidas, como ocurre con los dre-
najes.
La afectación del proceso normal de la nutrición, fomentada por

las medidas terapéuticas, alcanza también a alteraciones trascen-
dentes de fenómenos fisiológicos como el mecanismo del ham-
bre, la degustación, masticación, deglución y la absorción, hechos
fácilmente comprensibles en su acción patógena y a los que hay
que añadir la gran pérdida de sustancias proteicas en forma de célu-
las necrosadas por la acción de los medicamentos citotóxicos o
citolíticos antitumorales o la radioterapia. A sus efectos secundarios
hemos de añadir los efectos negativos producidos mediante la
12
Desnutrición hospitalaria
FIGURA 2. Desequilibrio: enfermedad, terapia. Desnutrición clínica
Hambre M. basal
Sed Actividad
Saciedad Pérdidas
INGRESOS
GASTOS
CATABOLISMO
mucositis, incluyendo así otra faceta más de la alteración funcional

de la absorción y la pérdida de componentes orgánicos.
Como ejemplo de medida terapéutica que incide en el proceso de
la desnutrición, citaremos mecanismos tan complejos como los que
concurren en el uso a dosis farmacológicas de corticoides o anti-
tumorales, con clara repercusión sobre la síntesis proteica en gene-
ral o la de elementos proteicos del núcleo celular dificultando la pro-
liferación celular (tanto en células tumorales como normales,
especialmente las de vida media corta) (figura 3). A esta limitación
de la síntesis proteica se suma (entre otras) la desviación del siste-
ma metabólico por parte de los esteroides, aumentando el consu-
mo de aminoácidos al estimular la neoglucogénesis.
La radioterapia aplicada al tratamiento oncológico es otro elemen-
to que distorsiona el equilibrio metabólico, incrementa el proceso
inflamatorio, altera la función de órganos afectados y próximos, des-
truye tejidos sanos generando inflamaciones y deficiencias funcio-
nales perennes, como mucositis o enteritis actínicas, y dificulta el
proceso nutricional, pudiendo incidir negativamente en la evolu-
ción del paciente así tratado.
13
CITOSTÁTICOS. Mecanismos de acción

FIGURA 3. Citostáticos. Mecanismo de acción
Síntesis de purinas Síntesis de pirimidina
6-MP Azaribina
Ribocleótido Pala
6-Tioguanina
Hidroxiurea
Metrotrexato Desoxirribo
Nucleótido 5-FU
Bleomicina DNA Citarabina
Alquilantes
Dactinomicina Mitomicina
RNA
D.-Rubicina Cisplatino
A. de vinca
L.-Asparagin Colchicina
Proteína Microtúbulo
Radio y quimioterapia inducen otra forma de pérdida de sustancias

orgánicas que ignoramos en ocasiones los nutricionistas a la hora de
calcular los requerimientos del paciente así tratado. Me refiero a la
originada en la cuantiosa pérdida de materia orgánica más o menos
diferenciada que se produce por la descamación de la mucosa necro-
sada, lo que puede generar un balance nitrogenado negativo, que pasa
desapercibido al no incluirse esta pérdida en los cálculos ordinarios.
También la cirugía atenta negativamente al equilibrio nutricional
incrementando gastos, sustrayendo materia orgánica que, al menos
en parte, habrá de reponer el organismo, y limitando o anulando
las funciones de los órganos afectados.
Finalmente, varias facetas de la hospitalización en sí rompen el equi-
librio vital del ingresado al cambiarles los hábitos alimenticios, limi-
tando las ingestas por razones frecuentemente más rutinarias que
justificadas, dificultar la elección de alimentos por programación
inadecuada de los menús o dietas e imponiendo unos horarios muy
diferentes a los habituales en su vida ordinaria.
14
El hospital es, en consecuencia, punto de confluencia de personas

ya amenazadas por riesgos de desnutrición a través de la enferme-
dad, que van a ser sometidas en él a alguno de los procedimientos
terapéuticos más agresivos. Contamos con que el organismo resiste
a estos procedimientos, pero es demasiado frecuente que sin prever,
sin darle el substrato necesario para su reposición. De ahí el aumen-
to sistemático de la desnutrición durante la estancia hospitalaria.
Esta elevada prevalencia de la desnutrición origina:
— En el hospital un aumento considerable de:
• la morbi-mortalidad,
• la estancia media (ver anexo),
• los reingresos, y
• el gasto asistencial (tablas 1 y 2).
TABLA 1. Estancias e intervención nutricional
Encuestas del Nut Care Management Inst-EEUU
1985, en 20 hospitales (2.485 pacientes)

Soporte nutricional precoz:
Disminuye en 2,1 días la estancia.
1997, en 19 hospitales
Soporte nutricional total:
Disminuye 2,2 días la e.m.
Ahorro de 1.064 dólares por paciente
Health Financ Manage 1997 Aug; 51 (8): 66-9.
TABLA 2. Los hospitales españoles dieron de alta a 4.500.000

enfermos durante el año 2000, según el INE
Si el 50% de la población hospitalizada sale con algún grado de desnutrición,

¿cuántos pacientes la arrastrarían durante algún tiempo?
¿Es posible que en el año 2000 más de 2.000.000 de españoles PADECIERAN
DESNUTRICIÓN ligada a la hospitalización?
— Después del alta hospitalaria aumentan:

• el tiempo de baja por enfermedad,
15
• el requerimiento de cuidados a domicilio por Atención Pri-

maria,
• el consumo de medicamentos,
• la frecuencia de los reingresos.
Ya que las causas de dicha desnutrición están relacionadas tanto
con la enfermedad como con muchos de los procedimientos tera-
péuticos (cirugía, radio, quimioterapia, trasplantes, etc.) y otros
aspectos de la hospitalización, proponemos reconocer esta situa-
ción endémica como DESNUTRICIÓN CLÍNICA (DC), dado que se
inicia frecuentemente antes de la hospitalización y, generalmente,
persiste después del alta hospitalaria.
Pero el proceso clínico que da lugar a la hospitalización ya se ini-
ció antes de ingresar, probablemente lleva un tiempo manifestán-
dose e incluso es muy probable que su médico de cabecera esté
ya dando los primeros pasos para el diagnóstico y la valoración del
proceso en cuestión. Según sean la naturaleza de la enfermedad
y la respuesta del paciente, su médico puede apreciar, en parale-
lo al período diagnóstico, unos rasgos que tanto pueden corres-
ponder a la enfermedad como a su fiel acompañante: la desnu-
trición. De hecho, parte de los cambios detectados en datos
recopilados para el diagnóstico y valoración que le ocupan corres-
ponden a las variaciones ocasionadas por la desnutrición, más que
por la enfermedad.
La desnutrición clínica es un hecho de gran trascendencia en el
curso del proceso clínico y cuyo retraso en la detección, evalua-
ción y comienzo del oportuno soporte nutricional va a dar lugar al
avance en paralelo de los aspectos deletéreos de la enfermedad
en sí, a los que se añaden los de la desnutrición. Aparte de la reper-
cusión directa de estos cambios sobre el estado de salud del
paciente y la agravación de su pronóstico, se está dando lugar a
la disminución de la capacidad de respuesta del organismo ante los
procedimientos terapéuticos a manejar, con el consiguiente aumen-
to de los posibles efectos secundarios del tratamiento.
Y ésta es una de las tareas que preocupan ampliamente en el seno
de organizaciones profesionales, como sociedades científicas y
sanitarias, tanto de carácter académico como administrativo, y en
la que nos encontramos actualmente.
16
Nuestra respuesta al llamamiento del Consejo de Europa, el Minis-

terio de Sanidad y Consumo o la Organización Médica Colegial Espa-
ñola para combatir la desnutrición en nuestro medio ha sido la orga-
nización en la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral
(SENPE) de unos Grupos de Trabajo sobre Desnutrición Clínica,
que congregan a expertos nutricionistas de la totalidad del territorio
nacional al objeto de analizar el problema a nivel estatal y las pecu-
liaridades de este problema en cada Comunidad Autónoma.
Definición y conceptos
— Entendemos por desnutrición la situación derivada de la caren-

cia de nutrientes respecto a las necesidades del organismo.
— Desnutrición clínica (DC). Comprende toda situación carencial
(en el aspecto calórico-proteico al menos), sea causa o conse-
cuencia de la enfermedad, así como de los procedimientos tera-
péuticos, de la hospitalización o de las complicaciones, tanto
si se presentan en ámbito hospitalario como en Atención Pri-
maria.
— Desnutrición aguda. La ocasionada por disminución del aporte
proteico, en situaciones de estrés metabólico por enfermedad
aguda en la que los requerimientos están además aumenta-
dos (cirugía mayor, politraumatismos, infección grave, etc.). Se
corresponde en parte con la desnutrición proteica.
— Desnutrición crónica. Refleja una carencia de intensidad varia-
ble, pero prolongada, de energía y nutrientes, sea por aporte
insuficiente, aprovechamiento inadecuado y gastos o pérdidas
excesivas. Se corresponde, en su fase más avanzada, con el
concepto de caquexia nutricional.
— Se denomina desnutrición proteica aquella en la que predomi-
na la pérdida de substrato proteico sobre la del graso, pudien-
do alcanzarse una grave deficiencia de materia proteica, con
repercusiones anatómicas (musculares, viscerales, cutáneas),
metabólicas y funcionales.
— Desnutrición calórica es aquella en que se están produciendo
cambios anatómicos (disminución de masa grasa, seguida de
17
disminución de masa magra o libre de grasa), estructurales y

funcionales a consecuencia de la disminución de reservas caló-
ricas del organismo.
— Desnutrición mixta es aquella en que bajan ambas masas cor-
porales en parecidas proporciones, pudiendo llegar también al
grado de caquexia.
— Desnutriciones específicas o estados carenciales serán los que
describan la carencia de nutrientes o substratos orgánicos con-
cretos como determinadas vitaminas, minerales u otros nutrien-
tes específicos.
— Riesgo nutricional. El riesgo de complicaciones relacionadas con
la nutrición, en la enfermedad o el tratamiento (Nutritional risk:
The risk for nutrition-related complications to the disease or
the treatment).
— Nutrición enteral. Es la técnica de soporte nutricional en la que
los nutrientes se introducen directamente al aparato digestivo,
mientras éste sea anatómica y funcionalmente útil, al menos
en parte.
— Nutrición parenteral. «La NPT consiste en el aporte de nutrien-
tes por vía venosa, obviando el proceso digestivo y el filtro hepá-
tico. Con ella se administran todos los macro y micronutrientes
necesarios a la situación clínica, garantizando el reposo diges-
tivo y manteniendo un adecuado estado nutricional».
— Filtro de riesgo nutricional. Proceso de identificación de carac-
terísticas que se saben asociadas a las complicaciones rela-
cionadas con la nutrición.
— Valoración del estado nutricional (VEN). Proceso sistematizado
para la evaluación pormenorizada de la situación nutricional de una
persona, considerando aspectos anatómicos, metabólicos, fun-
cionales, alimentarios, patológicos y terapéuticos, con vistas a ajus-
tar su soporte nutricional a los requerimientos del momento.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
La clínica de la desnutrición puede pasar desapercibida, como ocu-

rre en la práctica diaria con excesiva frecuencia y hasta situacio-
18
nes insólitas. Parece a todas luces evidente que cualquier profe-

sional de la Sanidad debe conocer la relación entre fisiología, equi-
librio vital y salud, pero esta premisa es falsa: nuestros profesiona-
les de la Salud, aun teniendo un conocimiento más o menos
explícito de la necesidad ineludible de mantener la salud mediante
la adecuada alimentación, cualitativa y cuantitativamente ajustada
a las necesidades del sujeto, de hecho no lo ponen en práctica a
la hora de incluir la cobertura de los requerimientos nutricionales en
la atención del paciente. Este hecho no es menos destacable en
otros países de igual o mayor desarrollo económico y científico
que el nuestro.
Si ya el médico no tiene suficientemente en cuenta la importancia
de que sus pacientes se alimenten, menos percibe que, cuando
enfermen, es muy probable que sus requerimientos nutricionales
aumenten a consecuencia de la enfermedad, de los cambios meta-
bólicos o del propio tratamiento. Muy pronto los síntomas de la des-
nutrición se mezclan y confunden con los de la enfermedad, sumán-
dose entre sí para llegar a potenciarse de manera que la propia
desnutrición empeora a la enfermedad, que, a su vez, incide nega-
tivamente en el curso de la desnutrición: espiral de la muerte llama-
mos a este fenómeno los estudiosos de la desnutrición (tabla 3).
Cuántas veces el médico, aun apreciando el curso negativo de
la evolución del paciente (fig. 4), no lo atribuye más que al agra-
vamiento de la enfermedad, haciendo caso omiso al hecho simul-
táneo del empeoramiento de la desnutrición, que conlleva igual-
FIGURA 4
Enfermedad
TRATAMIENTO
Efectos secundarios DESNUTRICIÓN
19
TABLA 3. Pacientes de riesgo desde el punto de vista nutricional
— Neoplasias tubo digestivo. — Sepsis.

— Fístulas enterocutáneas. — Cirugía mayor.
— Enf. inflamatoria intestinal. — Cáncer.
— Hepatopatías. — Traumatizados.
— Síndrome intestino corto. — Quemados.
— Enteritis posradiación. — EPOC.
— Senectus. — Insuficiencia renal.
— Pancreatitis. — Diabetes.
— Trasplantes.
mente el empeoramiento del paciente con el consecuente aumen-

to del riesgo.
En otras muchas ocasiones, aun contando con que el paciente no
va a poder comer en varios días (semanas quizás hasta que se
opere, por ejemplo), no se tiene en cuenta que su estado empeo-
ra, que se debilita, que está perdiendo reservas proteicas y ener-
géticas y que a la hora de la intervención hubiera necesitado man-
tener el adecuado acopio de reservas calóricas para superar el
trauma quirúrgico, así como de reservas inmunológicas para hacer
frente a las infecciones oportunistas, y para disponer de las reser-
vas proteicas necesarias y suficientes para colaborar al aporte caló-
rico del estrés y reponer los tejidos macerados, pudiendo así acu-
dir al cierre de las incisiones y suturas practicadas, antes de que
se formen las características fístulas de un postoperatorio que, en
mejores condiciones de soporte nutricional, hubiera transcurrido
con normalidad.
Diagnóstico
En la tabla 4 relacionamos los síntomas y signos de la desnutrición

aguda, por estrés o proteica, la más frecuente en el ámbito hospi-
talario. En tabla 5 los síntomas y signos de la desnutrición crónica
o calórica, más habitual antes del ingreso en el hospital.
Hemos de considerar que la consecución del diagnóstico de cual-
quier proceso requiere voluntariedad, intencionalidad. Si no lo bus-
20
TABLA 4. Manifestaciones clínicas de la desnutrición aguda

por estrés o proteica
— Hipoproteinemia por depleción de las proteínas séricas.

— Formación progresiva de edemas hasta llegar a anasarca.
— Linfopenia como expresión de depresión del estado inmunitario.
— Piel pálida, seca, atrófica y a tensión si hay edemas subcutáneos.
— Atonía, flacidez muscular y rápida pérdida de masa muscular.
— Retraso en la cicatrización de las heridas y mayor incidencia de infección de las mismas.
— Fístulas entero-cutáneas y dehiscencias de suturas, especialmente graves las digestivas.
— Mayor incidencia de infecciones: abscesos intraabdominales, neumonías y hasta sepsis
de origen abdominal por translocación.
TABLA 5. Manifestaciones clínicas de la desnutrición
— Pérdida de masa grasa y, por tanto, de peso y volumen.

— Astenia, apatía, adinamia.
— Anorexia, anemia e hipotensión.
— Pelo quebradizo, que se cae con facilidad.
— Piel fría, seca, descamada y con zonas pigmentadas (ojeras, rágades).
— Uñas quebradizas y hasta acanaladas.
— Lesiones bucales, aftas, glositis, papilas atróficas, hemorragias gingivales.
— Lesiones en conjuntiva y córnea (xerosis), manchas de Bitot, blefaritis.
— Pérdida progresiva de masa muscular hasta llegar a la caquexia en semanas o meses.
Modificado de Celaya, 1996.
camos es casi seguro que no conseguiremos percatarnos de su

existencia, salvo que salte a la vista de manera ostensible. Es
necesario, entonces, que el médico hospitalario cuente con la
posibilidad de la presencia de la desnutrición entre sus pacien-
tes, por el mero hecho de estar lo suficientemente enfermo como
para haberse hecho candidato a la hospitalización, sea con fines
diagnósticos o terapéuticos y que ambas cosas, enfermedad y
muchas de las medidas terapéuticas a las que pueda ser acree-
dora esta persona, son frecuentemente motivos de mayor des-
nutrición.
Como la probabilidad de la existencia de desnutrición en estas
personas es desde el 35% al ingresar, hasta el 60-70% a lo largo de
21
la hospitalización, especialmente en determinados Servicios (en fun-

ción precisamente de los procesos a estudiar y tratar), estaría ple-
namente justificado que la sospecha de desnutrición estuviera pre-
sente en la inmensa mayoría de los servicios hospitalarios a todo
lo largo de su intervención con el paciente y adaptando su forma de
actuar a esta circunstancia.
El ideal sería que cada médico de cada especialidad, incluyendo
al de Atención Primaria, por supuesto, estuviera al tanto de los
riesgos nutricionales de los pacientes de su especialidad en cada
etapa del estudio y tratamiento, e incluyera esta posibilidad en su
actitud asistencial a lo largo de su actuación ante el paciente. Esto
no se está dando en la medicina moderna, ni se dará mientras los
estudiantes de las materias de salud no reciban la formación y
sensibilización adecuadas en materia de desnutrición humana en
su preparación y hasta que adquieran el grado de profesionales.
Médico y enfermera tienen la obligación ya de tener muy en cuen-
ta que la evolución de ese paciente al que atienden va a depender
muy mucho de que nos ocupemos de vigilar y asegurar que reci-
be lo necesario y suficiente para contrarrestar los gastos excesi-
vos propiciados por la enfermedad, así como la compensación de
las pérdidas, los derroches metabólicos ocasionados por enfer-
medad y procedimientos terapéuticos. Estos profesionales deben
empezar por sortear la dificultad que el paciente pueda tener para
alimentarse adecuadamente, por la causa que sea.
Es conocida de los sanitarios la frecuente asociación de anorexia
con enfermedad, sea por procesos orgánicos o psíquicos. Variedad
de alteraciones viscerales y metabólicas pueden dar al traste con
el equilibrio necesario para mantener activa la facultad de comer, ali-
mentarse, digerir, absorber, metabolizar, reciclar, sintetizar.
Pero hasta que estos conceptos lleguen a formar parte sustancial
de la visión asistencial de nuestros responsables, tenemos que per-
feccionar los procedimientos diagnósticos destinados a la detec-
ción precoz de la desnutrición, en cualquier fase de la enfermedad
en que pueda aparecer.
No es necesario insistir en que el mejor tratamiento de cualquier pro-
ceso patológico es su prevención.
22
TABLA 6. Efectos de la desnutrición
— Hipoproteinemia.
— Tendencia a la formación de edemas.
— Cicatrización defectuosa.
— Dehiscencia de suturas. Fistulización.
— Atrofia de mucosa e hipotonía intestinales.
— Inmunodeficiencia.
— Aumento del riesgo de infección.
— Atrofia muscular. Úlceras de decúbito.
Modificado de Celaya, 1998.
Ya hemos visto que resulta muy difícil, frecuentemente imposible,

el distinguir entre lo que es enfermedad y lo que es producido por
la desnutrición.
Por lo mismo, no tenemos muy claro cuál es causa y qué es con-
secuencia en este tándem enfermedad/desnutrición, pero sí que
ambas, en su progresión, agravan, empeoran la situación y dificul-
tan las posibilidades terapéuticas, hasta hacer inútil por imposible
el abordaje terapéutico a partir de cierto grado de deterioro, cual-
quiera que sea su causa inicial (tabla 6).
La detección precoz del riesgo nutricional es la mejor forma de diag-
nóstico de la desnutrición y sus posibles complicaciones, anticipán-
donos a ellos y el soporte nutricional, oportuno y proporcional al reque-
rimiento, el mejor tratamiento. Para lograr esta acción preventiva de
la desnutrición se viene recurriendo a diferentes herramientas de fil-
tro o screening de riesgo nutricional, cada vez más recomendadas,
aunque todavía no se han alcanzado acuerdos que satisfagan a todos
sobre sus características, objetivos, procedimientos. Y es que para
abordar el problema de la desnutrición se suelen usar diferentes varas
de medir, aplicando criterios y perspectivas diferentes según los obje-
tivos del estudio o el tipo de desnutrición.
Grados de desnutrición. Sistemas de filtro.

Valoración del estado nutricional
La cuantificación de la desnutrición se suele hacer en base a las
repercusiones que se pueden apreciar en el paciente, tanto desde
23
TABLA 7. Grado de desnutrición según porcentaje de pérdida de peso
Tiempo % pérdida de peso
Leve Moderado Severa
1 semana 1-2 2 >2

1 mes <5 5 >5
2 meses 5 5 a 10 > 10
3 meses < 10 10-15 > 15
los puntos de vista anatómico y funcional como desde los riesgos

a que da lugar, en función también de otras variables, como la edad,
la presencia de otros eventos como embarazo, enfermedades con-
comitantes, tratamientos, secuelas, etc.
Tanto la situación nutricional como el riesgo se suelen cuantificar
inicialmente mediante los sistemas de filtro o en una apreciación sub-
jetiva provisional, tipificándolos en una escala de tres estratos: nor-
mal/bajo, moderado y grave. Mediante esta clasificación se deter-
minan el grado de desnutrición o de riesgo nutricional y, con ello, la
actitud a tomar para su mejor conocimiento y abordaje (tabla 7).
Empezaremos describiendo someramente los filtros más utiliza-
dos en la detección precoz de la desnutrición o el riesgo nutricional,
aunque recordando que con ellos no queda ultimado el diagnósti-
co. La decisión de iniciar un soporte nutricional y las característi-
cas de la vía, tipo, cantidad, consistencia, ritmo y duración de la
administración de los nutrientes deben depender no del resultado
del cribado, sino del siguiente paso, que es la valoración del esta-
do nutricional (VEN) y del que hablaremos después.
Los filtros de riesgo nutricional

Han sido definidos por el Consejo de Europa como procesos de
identificación de características que se saben asociadas a las com-
plicaciones relacionadas con la nutrición.
Metodología. En líneas generales tienen como objetivo el captar
datos que delaten un detrimento en la situación nutricional y, si es
posible, la previsión de que así puede ocurrir (diagnóstico, proce-
dimientos terapéuticos agresivos, edad).
24
TABLA 8. Fundamentos de filtros o sistemas de screening
Clínicos Anamnesis Cuestionarios de ingestas

Pérdida de peso (% / tiempo)
Antropometría Peso, talla, IMC, pliegues y perímetros
Función Dinamometría
Analíticos Análisis de sangre Concentraciones de albúmina, colesterol total,
linfocitos totales
Por operatividad Manuales Impresos
Automáticos Informatizados
Los medios varían con el planteamiento de cada procedimiento,

aunque se pueden agrupar por su enfoque metodológico y los mar-
cadores empleados, pretendiendo adaptarse a distintos entornos
y disponibilidad de medios, pero procurando siempre seleccionar
los que más garantías puedan ofrecer para el objetivo que perse-
guimos, con un máximo de fiabilidad, sensibilidad y reproducibili-
dad y que nos permitan hacer un seguimiento sobre la evolución del
problema. Según su orientación, los agrupamos en (tabla 8):
— Clínicos: denominamos así a los filtros que se basan en la reco-
gida de datos al estilo clínico: anamnesis y exploración física y
funcional.
— Analíticos: menos en boga que los anteriores en los últimos
años, aunque continúan teniendo seguidores aun conociendo,
como en aquéllos, sus ventajas e inconvenientes.
— Por su operatividad: añadimos un nuevo enfoque a la forma de tra-
bajar en la detección precoz de la desnutrición clínica, novedoso
respecto a los procedimientos descritos hasta ahora, más acor-
de con las posibilidades de actuación actuales. Nos referimos a
sistemas informatizados que permitan la captación del mayor
número de datos utilizables a estos efectos, de la manera más sen-
cilla posible, frente a los tradicionales sistemas artesanales.
Sistemas modernos de filtro

Los procedimientos más en boga en estudios de prevalencia en
los últimos años se basan en sistemas estructurados, de aplicación
25
individual a enfermos, generalmente localizados en el ámbito hos-

pitalario:
— Evaluación subjetiva global (SGA).
— Mini Nutritional Assessment MNA (ancianos).
— Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (adultos).
— Nutritional Risk Screening 2002.
En los últimos años se han desarrollado herramientas pretendida-
mente sencillas y de fácil aplicación, basadas en pequeñas encues-
tas y datos antropométricos al objeto de aplicarlos al mayor núme-
ro posible de pacientes a modo de filtro o screening, con el objeto
de determinar su situación nutricional y el riesgo derivado de la
misma y la enfermedad. Manejan cuestionarios en que se recogen
manualmente y se valoran variaciones en la ingesta alimentaria de
los últimos meses y pérdida de peso involuntaria, registrada en
unidades de peso o en porcentaje del peso perdido en determina-
dos períodos de tiempo. Algunos incluyen datos antropométricos
actuales, como el peso y la talla para el cálculo del índice de masa
corporal (IMC).
Por la tendencia arriba apuntada, basándose en la dificultad para
valorar analíticamente los cambios ocasionados por la desnutrición,
desligándolos de los provenientes del proceso patológico, se ha lle-
gado a prescindir de los parámetros analíticos en las herramientas
de screening, mientras que los procedimientos actualmente más en
boga se basan sólo en sencillos datos anamnésicos y antropomé-
tricos. Pese a ello, requieren una atención expresa de personal, no
necesariamente muy experto en nutrición, pero sí especialmente
adiestrado en la aplicación e interpretación de estos cuestiona-
rios, su valoración y seguimiento.
Para aplicar estos métodos a la totalidad de los pacientes hospi-
talizados o a poblaciones enfermas o en riesgo, es necesario men-
talizar al personal sanitario y ampliar su actuación y dedicación ante
cada paciente. Después de recogidos los datos de cada paciente
hay que hacer la valoración de cada cuestionario para procesarlo
e incluirlo en un sistema informático.
Son muchos ya los trabajos basados en la aplicación de estas herra-
mientas para confirmar su sensibilidad, especificidad y cualidades
26
predictivas de morbi-mortalidad y otras complicaciones, pero no

hemos encontrado ningún hospital o centro sanitario que lo haya
podido adoptar para realizar los controles rutinarios de entrada a
todos sus pacientes ingresados y los controles periódicos de su
evolución durante el ingreso.
En la actualidad, principios del siglo XXI, estamos recurriendo toda-
vía a procedimientos artesanales para vigilar un fenómeno que se
está dando en más del 50-60% de la población ingresada, desde
hace mas de treinta años, sin que hayamos conseguido aplicar los
métodos modernos de captación de datos, procesamiento, auto-
matización y estudios epidemiológicos sistemáticos.
Pretendiendo avanzar en la solución del problema, en España esta-
mos desarrollando en los últimos años un nuevo sistema de criba-
do, filtro o screening para la detección precoz de la desnutrición
clínica y el riesgo nutricional, como paso previo a la valoración del
estado nutricional (VEN), que referiremos después.
Descripción del PROYECTO CONUT

(Control Nutricional), para la detección precoz
de la Desnutrición Clínica y del Riesgo Nutricional
Introducción
Preocupados desde hace unos veinte años por este persistente pro-
blema en hospitales de países desarrollados de todo el mundo, nos
ha parecido muy oportuna la decisión del Consejo de Europa de
hacer un estudio a fondo con el cambio de siglo. Los resultados
demuestran que el problema no está adecuadamente planteado
ni tratado, fallando por su base: la preparación y concienciación
del personal sanitario por la alimentación y nutrición del paciente
como premisa para obtener una buena respuesta terapéutica.
Aun sabiendo que el mayor éxito del soporte nutricional radica en
su aplicación precoz, estamos dejando hasta ahora su detección
en manos de inexpertos en la materia. La consecuencia es que, aun
en los hospitales que cuentan con Unidades de Nutrición, no llega
al 10% de los pacientes que, pudiendo beneficiarse de un soporte
nutricional adecuado, reciban las deseables consultas por los ser-
vicios asistenciales responsables del paciente.
27
Es demasiado frecuente comprobar que no se nos consulta o se

hace tras semanas del ingreso de pacientes que, desde el princi-
pio, estaban ya desnutridos o con alto riesgo. Más duro todavía: a
más del 50% de los pacientes ingresados no se les hace ningún
estudio anamnésico, exploratorio ni analítico que permita analizar
su situación nutricional.
Otra dificultad, incluso para los expertos, estriba en la falta de cri-
terios unánimes en la definición de desnutrición, riesgo nutricional,
e incluso la selección y ponderación de los marcadores.
Nos preocupamos por la atención de personas afectadas por la
desnutrición en el seno de la enfermedad, a consecuencia de
ella y de sus complicaciones. En nuestro entorno, al nivel socioe-
conómico de nuestra sociedad, es mucho más frecuente que la
desnutrición sea consecuencia de la enfermedad. Pero cuando
la desnutrición es lo primero, es ésta la que acarrea enfermedad.
En cualquiera de los dos casos ambas se potencian mutuamen-
te, de manera que se puede considerar que la desnutrición es fiel
compañera de la enfermedad hacia la muerte, como hemos visto
anteriormente, aunque en principio la enfermedad en sí no fuera
especialmente grave ni la desnutrición se hubiera manifestado ini-
cialmente.
La mayoría de los hospitales cuentan con múltiples sistemas de
información (administrativos, departamentales, estadísticos, etc.)
con un grado de integración entre ellos diverso. Lo mismo ocurre
en Atención Primaria.
Fundamentalmente orientados estos sistemas de información a la
asistencia de los pacientes, la gestión y la planificación, no se puede
pasar por alto que el aprovechamiento «clínico» del inmenso volu-
men de datos existentes es una posibilidad real y beneficiosa para
el paciente y la práctica clínica diaria que no está suficientemente
explotado.
La novedad del sistema de CONTROL NUTRICIONAL (CONUT) que
presentamos, radica en la explotación sistemática y en tiempo real
de datos procedentes de diferentes subsistemas de información
ya existentes, pudiendo abarcar un volumen muy amplio de pacien-
tes y con gran capacidad operativa.
28
Hasta ahora se ha desarrollado en el ámbito hospitalario, pero tam-

bién es viable su aplicación a Primaria, así como su explotación con-
junta por ambos sistemas asistenciales.
CONUT explora diferentes fuentes de información, procesa datos
de cada paciente, elabora indicadores y pone a disposición del
experto en nutrición la información necesaria para la toma de deci-
siones sobre cada caso particular.
Obviamente necesita unos datos básicos para poder realizar el pro-
ceso (fundamentalmente datos demográficos, administrativos y ana-
líticos); no obstante, incrementa su sensibilidad y especificidad
cuando puede disponer de información clínica retrospectiva (ingre-
sos previos, procedimientos diagnósticos/terapéuticos realizados,
etc.) y prospectiva sobre el paciente (programación quirúrgica).
Esta dinámica de trabajo permite al experto en nutrición disponer
de información preprocesada de muchos pacientes (todos los
pacientes ingresados, los pacientes en estudio en consulta, los
incluidos en lista de espera quirúrgica, pacientes dados de alta
con un determinado diagnóstico/procedimiento, etc.).
Nos proponemos controlar el mayor número de pacientes en ries-
go nutricional, utilizando procedimientos novedosos, actualizados,
centralizados y compartidos con diferentes sistemas informáticos.
Nuestro sistema de criba abarca potencialmente a la totalidad de
los pacientes registrados en el Sistema Nacional de Salud que se
encuentren en estudio por los clínicos, a partir del nivel que se
establezca como más conveniente.
Se basa en determinados indicadores analíticos, seleccionados por
ser los más fáciles de recopilar y procesar, considerando que su
sensibilidad y especificidad cubren sobradamente los requisitos exi-
gibles a un sistema de cribado, como estamos demostrando en
estudios comparativos con los métodos de filtro más utilizados en
la bibliografía científica.
Si pretendemos que la casi totalidad de los pacientes registrados
se beneficie del sistema de control nutricional, debemos organizar
la disponibilidad de los datos analíticos para todos los pacientes que
lo requieran. Ello implica cuidarnos de que los pacientes que depen-
29
den temporalmente de nuestro sistema de salud reciban la calidad

asistencial que les corresponde a su condición de personas enfer-
mas. Para ello, en nuestra práctica clínica, y bajo el punto de vista
ético, además de lo expuesto, debemos lograr que a cada pacien-
te se le practiquen los mínimos análisis necesarios para detectar
precozmente y valorar su situación clínica y riesgos, junto con los
requeridos por el protocolo o rutina más sencillos.
Con la amplitud de miras que pretendemos, esto no se puede lograr
mediante los métodos de screening más difundidos hasta ahora.
Nueva herramienta informática

Nuestra larga experiencia en la asistencia nutricional a pacientes
hospitalizados nos ha llevado a desarrollar un sistema de detec-
ción precoz de la desnutrición y evaluación del riesgo derivado de
la misma, la enfermedad y la terapia, basado en los avances expe-
rimentados en los últimos años en la informatización de los hospi-
tales y estructuras de Atención Primaria.
En los últimos años está siendo posible avanzar en el aprovecha-
miento de datos que, existiendo en los sistemas informáticos de los
diferentes servicios sanitarios, son útiles para la valoración auto-
mática de la situación nutricional y que pueden facilitar el cálculo del
riesgo nutricional. Nos referimos al Conjunto Mínimo Básico de
Datos (CMBD) disponible en el Servicio de Documentación y las
bases de datos disponibles en los laboratorios de análisis clínicos.
Al menos en el ámbito hospitalario, no termina aquí el avance, sino
que se puede extender al control del soporte nutricional que reci-
be el paciente y su idoneidad o fallo. Para ello contamos, además
de los datos de la evolución clínica recopilados en las bases histó-
ricas de la aplicación, con la posibilidad de completar el seguimiento,
añadiéndole los datos disponibles en las bases de datos de Dieté-
tica y de Farmacia, que nos permiten conocer, evaluar y ajustar, si
procede, el soporte nutricional en relación con la evolución clínica.
Hay un largo camino que recorrer hasta que logremos perfeccio-
nar un método capaz de conjuntar la generalización, la eficiencia,
el control clínico y el epidemiológico, pero consideramos tenerlo
ya al alcance de la mano, merced al avance de las nuevas técni-
30
cas disponibles en nuestros sistemas de salud y la colaboración

de los equipos dedicados al estudio del problema.
La meta es establecer un sistema de prevención, detección pre-
coz y control de la desnutrición en amplios grupos de población,
tanto hospitalizada como antes y después del período hospitala-
rio, con objeto de proceder a una actuación nutricional oportuna,
reduciendo así la prevalencia e incidencia de la misma, así como sus
consecuencias no deseadas.
Ello permite e implica invertir los términos en materia de detección
de la desnutrición o su riesgo, poniéndola en manos de expertos
cuando sea preciso, centralizando su control y agilizándolo median-
te su automatización e informatización. En adelante, el Servicio de
Nutrición no esperará a que se le avise, sino que dará el primer paso
en el planteamiento a los servicios asistenciales para considerar la
indicación de soporte nutricional a los pacientes seleccionados
por este sistema de filtro.
En Atención Primaria y en Atención Especializada ambulatoria
(antes y después del ingreso), el control nutricional de amplios gru-
pos de población se puede ver también resuelto mediante la selec-
ción de sencillas baterías de análisis destinadas a diferentes gru-
pos de riesgo.
Objetivos
Los objetivos fundamentales de este proyecto consisten en:
Desarrollo y perfeccionamiento de una herramienta

informática que permita la detección precoz del riesgo
nutricional para
— Detectar, de manera automática, los pacientes desnutridos o en
riesgo de desnutrición a través de los análisis básicos que debe-
rían practicarse a toda persona enferma, especialmente si va a
ingresar en un hospital.
— Detectar el riesgo de desnutrición de forma semiautomática
mediante datos conocidos e igualmente registrados (diagnós-
tico, procedimiento terapéutico, edad, tiempo de estancia).
31
— Conocer la evolución del grado de desnutrición y riesgo en que

se encuentran los pacientes.
— Conocer el riesgo de que se produzcan cambios en el estado
de nutrición en función a edad, diagnóstico, estancia hospita-
laria si está ingresado y propuesta de nuevos procedimientos
terapéuticos.
— Relacionar la desnutrición y sus riesgos con causas, conoci-
das o no.
— Posibilitar la intervención precoz, mediante el soporte nutricio-
nal idóneo y la monitorización de sus resultados.
— Controlar la prevalencia e incidencia de la desnutrición en el hos-
pital y su área de salud, incluyendo instituciones de riesgo, como
residencias de ancianos.
— Analizar las repercusiones de la desnutrición sobre aspectos
como: morbilidad, estancia media, reingresos, mortalidad, gasto
añadido, repercusiones en el área asistencial (complicaciones
tardías, duración de la baja laboral).
— Ajustar la valoración del costo hospitalario mediante la inclu-
sión en los GRD de diagnósticos y procedimientos hasta ahora
no considerados.
— Reajustar el peso de las variables utilizadas para diferentes gru-
pos de población (edad, género y patologías).
Intervención asistencial
A diario, una vez localizados los pacientes desnutridos o en riesgo
de desnutrición, la Unidad de Nutrición informa a los Servicios res-
ponsables del paciente para comunicar la situación y decidir, con-
juntamente si procede, la actitud a tomar.
Si procede, se aplicará precozmente el Protocolo de Nutrición para
la confirmación/tipificación de la desnutrición, cálculo de necesi-
dades y vía de administración.
Habitualmente, este paso requiere también la consulta al paciente
o sus familiares para que participen en la toma de decisiones, espe-
32
cialmente si el soporte nutricional indicado implica riesgos (toma

de vías para nutrición parenteral u ostomías) o modificaciones impor-
tantes en el sistema de vida del interesado. En estos casos proce-
de la formalización del consentimiento informado por el paciente o
allegados.
Si la detección se ha realizado mediante los análisis solicitados en
consultas de Atención Primaria o Ambulatorias de Especializada, se
puede establecer el sistema de comunicación más adecuado a la
estructura asistencial de que se trate.
Tanto si se ha decidido intervenir como si no, se mantiene el con-
trol periódico de la evolución del paciente, siguiendo el protocolo.
Rutinariamente, se registran en la base de datos de la Unidad de
Nutrición los datos clínicos y analíticos disponibles de los pacien-
tes en cada episodio asistencial, facilitando así amplios estudios epi-
demiológicos de cada área asistencial y su comparación con los
realizados en otros centros.
Descripción del método
Se trata de un sistema informático que recopila y procesa datos ana-

líticos y clínicos necesarios para la detección precoz y valoración del
riesgo nutricional (fig. 5).
Detección
La originalidad del proyecto se basa en utilizar, en una primera fase,
automatizada, todos los datos útiles habitualmente disponibles en
sistemas informáticos existentes en el hospital, suficientes per
se para detectar la inmensa mayoría de las situaciones de riesgo y/o
de desnutrición, tanto antes del ingreso de los pacientes como a
lo largo de la hospitalización y tras el alta hospitalaria, hasta su
total recuperación.
Las bases de datos citadas están disponibles en:
— Servicios de Documentación y Admisión.
— Laboratorio Central.
— Farmacia.
33
FIGURA 5. Detección precoz y control de la desnutrición clínica
Laboratorio Admisión
Base Base
datos datos
Nutrición Estudios
Valoración
automática epidemiológicos,
Base clínicos,
datos predictivos,
Valoración económicos, etc.
de riesgo
U. Nutrición
S. Asistencial,
Paciente (C.I.) Valoración
nutricional
Decisión Protocolo
intervención
Soporte
nutricional
— Nutrición Clínica.
— Departamento de Dietética.
Todas estas bases se actualizan, de hecho, una o dos veces al día.
Las bases de admisión nos aportan:
— Número de Historia Clínica (NHC), N.º de Cartilla Sanitaria, datos
personales: nombre, sexo, fecha de nacimiento.
— Datos del ingreso: episodio asistencial, motivo del ingreso, fecha,
servicio, médico responsable, cama que ocupa.
El laboratorio central aporta: NHC, fecha del análisis, médico res-
ponsable, diagnóstico, albúmina, linfocitos totales y colesterol
total.
De las bases de datos de la Unidad de Nutrición, Dietética y Far-
macia se puede obtener información sobre el soporte nutricional
aplicado.
34
Esta aplicación informática para el control nutricional (CONUT) ha

sido desarrollada por la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del
Hospital Universitario de la Princesa de Madrid.
Concebida inicialmente para su explotación en hospitales públi-
cos, consta de un programa básico que permite el cruce de las
bases de datos de admisión y laboratorio, con el fin de extraer una
serie de indicadores clínicos, a los que previamente se ha asigna-
do un peso adecuado para el filtrado diario de todos los pacientes
que pudieran requerir una atención nutricional específica, inclu-
yendo el aviso de alerta al servicio responsable, en situaciones de
riesgo nutricional. Los pesos asignados inicialmente a estas varia-
bles han sido los determinados en estudios previos y consensua-
dos por entidades científicas.
La aplicación procesa estos datos en segundos y nos informa auto-
máticamente sobre:
— El grado de desnutrición que presentan todos los pacientes
analizados en el día (tabla 9).
— Motivo de ingreso del paciente y diagnóstico actual.
TABLA 9. Evaluación de desnutrición y del riesgo nutricional

(CONUT-Adultos)
Valores CONUT
Normal Leve Moderada Grave
Albúmina ≥ 3,50 3,00-3,49 2,50-2,99 < 2,50

(0) (2) (4) (6)
Colesterol ≥ 180 140-179 100-139 < 100
(0) (1) (2) (3)
Linfocitos ≥ 1.600 1.200-1.599 800-1.199 < 800
(0) (1) (2) (3)
Desnutrición Sin DN DN Leve DN Moderada DN Severa
Puntuación
0-1 2-4 5-8 9-12
Riesgo Bajo Moderado Alto riesgo
35
— Edad y duración de la estancia.

— Evolución de datos analíticos previos del paciente, en el hos-
pital y en consulta, así como los cambios registrados en los gra-
dos de desnutrición y de riesgo.
Estos datos nos ayudan a valorar sobre la marcha el riesgo nutri-
cional.
El tiempo que requieren la recogida de datos y su procesamiento
por la aplicación es, en un hospital de 500 camas, inferior a 5 minu-
tos.
Son datos de evaluación al día, a los que hemos calculado un índi-
ce kappa = 0,669, sensibilidad = 92,30 y especificidad = 85,00, al
FIGURA 6
Curva ROC de CONUT

1,00 frente a V.E.N.
,75
,50
Sensitivity
,25
0,00
0,00 0,25 0,50 0,75 1,00
1-Specificity
Área bajo la curva: 0,96 IC 95%. 0,9-1,0
36
validarlos frente a nuestro protocolo de valoración del estado de

nutrición como gold standard (fig. 6).
Valoración del riesgo nutricional: Con esta información en pan-
talla, un médico experto en nutrición hace la valoración del ries-
go nutricional, partiendo del grado de desnutrición obtenido en
el día. Para ello se basa en el motivo de ingreso (diagnóstico o
procedimiento), el diagnóstico expresado en el análisis por el médi-
co responsable y la observación de la evolución del paciente en los
últimos controles, así como el riesgo añadido por la edad y la estan-
cia hospitalaria. La valoración del riesgo para todos los pacientes
analizados en el día nos viene ocupando unos 20 a 30 minutos,
hacia las 14 h.
La información obtenida se edita en listas de trabajo para su difu-
sión a las plantas o médicos responsables, sea en papel o en mate-
rial informático, además de difundirlo directamente a los servicios
clínicos a través del programa de información por Intranet. Todo el
proceso se almacena automáticamente para el seguimiento de la
evolución clínica y la elaboración de los estudios epidemiológicos
correspondientes.
Intervención
La segunda fase del proceso diagnóstico implica la valoración direc-
ta de cada paciente detectado como desnutrido o en riesgo de
estarlo, aplicando los parámetros previamente establecidos en el
protocolo de nutrición del hospital, lo que permite sentar la indica-
ción y elección del procedimiento de soporte nutricional, si es nece-
sario y el paciente o allegados lo aceptan (mediante consentimien-
to informado cuando procede).
Para ello, el siguiente paso es informar a los servicios de la situa-
ción nutricional de los pacientes a su cargo, mediante la red inter-
na del hospital y/o información escrita, desplazándose personal
de la Unidad para proponer la Valoración del Estado de Nutrición
de los pacientes considerados de alto riesgo, e incluso modera-
do si fuera posible abarcar a todos. A partir de aquí, ya se sigue
el protocolo establecido en el hospital para evaluación y terapia
nutricional.
37
Dada la deficiente dotación de que disponen, resulta impensable

que ninguna Unidad de Nutrición de las existentes actualmente
pueda abarcar la asistencia a la totalidad de los pacientes que
realmente requieren soporte nutricional, por lo que se impone cam-
biar la táctica seguida hasta ahora, dando más protagonismo a
los servicios asistenciales, una vez decidida la atención requerida
en cada caso. Esta afirmación deriva de la comprobación en nues-
tro hospital de que la demanda real supera en 13 veces a la que
se viene produciendo por el sistema tradicional.
La implantación de este procedimiento no anularía al sistema actual
de intervención mediante interconsulta del servicio responsable
del paciente a la Unidad de Nutrición, pese a su ineficiencia como
sistema único de trabajo.
Otros módulos adosados al programa base permitirán relacionar
estas bases de datos con las de:
— Nutrición. Para compartir información sobre datos clínicos y
nutricionales, una vez llevada a cabo la valoración del estado
nutricional y cálculo de requerimientos por el correspondiente
protocolo.
— Atención Primaria. Para desarrollar sistemas de control y estu-
dio antes del ingreso, aprovechando el tiempo de espera para
nutrir al enfermo en que se detecta el riesgo nutricional y para
efectuar el seguimiento del paciente que es dado de alta des-
nutrido o persiste en él el riesgo nutricional.
— Dietética y Farmacia. Para controlar el soporte nutricional que
está recibiendo el paciente.
— Gerencia. Para informar de la situación y estudios de conjunto.
— Otros hospitales del grupo (se compartirán sólo datos anóni-
mos) para compaginar estudios.
— Servicio Regional de Salud (anónimos).
— Ministerio de Sanidad y Consumo (anónimos).
Si el procedimiento se generalizara, se puede cubrir la aspiración
del Consejo de Europa de coordinar la asistencia y control de cali-
dad en todos los estados de su territorio.
38
Control epidemiológico de la desnutrición clínica

en la comunidad
La recopilación de los datos obtenidos en las etapas de detección

y de intervención se puede ampliar con los generados en los con-
troles realizados en consultas externas o en Atención Primaria.
Ello es posible mientras los análisis clínicos se hagan para toda el
área asistencial en un laboratorio central o tengamos comunicación
informática con los distintos laboratorios.
Esta faceta del control nutricional es de gran importancia sanitaria,
ya que se pueden montar sobre ella diversos protocolos de pre-
vención de morbilidad y mortalidad, como:
— Los relacionados con los pacientes previsiblemente quirúrgicos,
a los que se puede tratar nutricionalmente durante los períodos
preoperatorios de confirmación diagnóstica y espera quirúrgica.
— El seguimiento de los pacientes dados de alta en mala situa-
ción nutricional o en tratamiento.
— Control de resultados de la nutrición artificial domiciliaria.
— Control de la situación nutricional en colectividades, como resi-
dencias de ancianos u otros colectivos de riesgo.
Otros estudios epidemiológicos
La recopilación de todos los datos manejados cada día en cada uni-

dad de Nutrición permite la generación de grandes bases de datos
a las que se pueden dar infinidad de aplicaciones.
La adopción del mismo sistema informático de control nutricional
en diferentes hospitales de la ciudad o Comunidad Autónoma per-
mite el seguimiento de este mal endémico de nuestra Sanidad
para su mejor conocimiento y control. Si se extiende a la totalidad
del Estado, llegaremos a disponer de la herramienta necesaria
para otorgar al problema la provisión de medios necesaria para su
adecuado control.
De esta manera resultará muy sencillo para nuestra sociedad rea-
lizar los estudios programados para conocer el valor de los indica-
39
FIGURA 7. Propuesta de un Sistema de Información

para la Detección Precoz de la Desnutrición Hospitalaria
Nivel Estatal
i Nivel
Ministerial
NM
Sólo
consulta i Nivel
NA Autonómico NA
NA NA
i NB NB
NB NB
NB NB
Nivel Básico
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. SECRETARÍA GENERAL TÉCNICA.

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN
Javier Canosa Penaba
Jefe de Área de Sistemas de Información, 2003
dores de desnutrición y de riesgo nutricional en distintos grupos

de edad, índices pronósticos y de riesgo para las más variadas situa-
ciones clínicas, lo que nos permitirá la puesta al día de nuestras téc-
nicas de diagnóstico y soporte nutricional.
Los análisis de estancia media, costos, reingresos y relación con
complicaciones se realizan a partir del CMBD y el GDR, para lo
que también se cuenta con acceso periódico a dichas bases.
Los estudios epidemiológicos pueden correr a cargo de los propios
hospitales y/o pasar los datos directamente a la Consejería de Sani-
dad de la correspondiente Comunidad Autónoma y de aquí al Minis-
terio de Sanidad.
Así fue propuesto, como nuevo Sistema de Información para la
detección precoz de la desnutrición hospitalaria, a través de la Direc-
ción General de Tecnología de la Información y aceptado por el ante-
rior Gabinete Ministerial en 2003 (fig. 7), aunque para entonces ya
chocaba con la dificultad de la reciente dispersión de las compe-
40
tencias en materia de Sanidad por las Comunidades Autónomas,

y ahora depende de ellas el que lleguen a ponerse de acuerdo las
Consejerías de Sanidad en el seno del Consejo Interterritorial.
A la vista de estos y otros estudios epidemiológicos, ya disponibles,
no resulta difícil deducir que el futuro del control nutricional depen-
derá del desarrollo de sistemas de información como éste, aplica-
bles no solamente al trabajo asistencial hospitalario, sino también
a los realizados en Atención Primaria, tanto a nivel Médico como
de Enfermería, y por lo que significan a nivel de garantía de calidad
asistencial y economía. Ver ANEXO.
Valoración del estado nutricional (VEN)

Manteniendo su descripción como el proceso sistematizado para
la evaluación pormenorizada de la situación nutricional de una per-
sona, es importante considerar el mayor número posible de mar-
cadores que nos informen fehacientemente sobre aspectos anam-
nésicos, anatómicos, metabólicos, funcionales, alimentarios,
patológicos y terapéuticos que se puedan ver afectados por un
aporte o aprovechamiento inadecuado de alimentos o nutrien-
TABLA 10. Valoración del estado de nutrición
VEN
Parámetros
Clínicos Analíticos
— Anamnesis — Hemograma
• Clínica. • Hb, Fe.
• Hábitos. • Linfocitos totales.
• Encuestas. — Bioquímica
— Exploración • Albúmina, prealb., otras. Iones, Vitam.
• Clínica. • Colesterol.
• Radiológica. — Orina de 24 h
• Funcionales. • Creatinina.
— Antropometría • Urea, iones.
• Peso - Talla.
• Perímetros.
• Impedancia.
41
tes. El mejor conocimiento de estos aspectos nos permitirá ajus-

tar el soporte nutricional del individuo a los requerimientos del
momento y a los previsibles en función de posibles cambios en
la enfermedad o por la introducción de técnicas terapéuticas agre-
sivas (tabla 10).
Como se ha matizado reiteradamente, no se debe confundir este
proceso con los sistemas de filtro o screening, mucho más sen-
cillos en su concepción, menos precisos y mucho menos espe-
cíficos. Mientras que en el cribado se pretende un conocimiento
de los enfermos que puedan estar desnutridos o en riesgo, con
el VEN se pretende afinar en aquellos que puedan ser suscepti-
bles de mejora o evitar su empeoramiento mediante la nutrición
adecuada.
Otro aspecto importante que abarca una valoración bien encauza-
da del estado nutricional es la compaginación del necesario sopor-
te nutricional con la situación metabólica del paciente, su capaci-
dad funcional digestiva, hepática y renal para evitar sobrecargas y
facilitar la recuperación.
La calidad, cantidad, ritmo, frecuencia, vía de administración, etc.,
están descritos para cada proceso patológico en los capítulos
correspondientes.
Fármacoeconomía y calidad asistencial

El principal medicamento en este caso es el alimento. Alimentar ade-
cuadamente a todo paciente que se encuentre en déficit o riesgo
nutricional, el primer objetivo. Si la alimentación natural no puede
solucionar el problema, los diferentes pasos del soporte nutricio-
nal pueden ir cubriendo las necesidades y sorteando las dificulta-
des generadas por la enfermedad o la terapia, inicialmente median-
te recursos dietéticos.
El paso siguiente puede ser el recurso a la nutrición artificial, ente-
ral siempre que sea posible, parenteral cuando sea necesario.
En la tabla 11 se exponen una serie de datos que reflejan claramente
el incremento del gasto hospitalario derivado de la presencia de la
desnutrición.
42
TABLA 11. Incremento en los costes por la desnutrición.

Hospitales Generales de 300 a 600 camas, EE.UU. y España
Costes por paciente $ USA
Autor, año N.° pacientes Normal Desnutrido Incremento
$ Robinson, 1987 100 7.692 15.956 8.264 (+108%)

$ Epstein, 1987 354 19.576 26.447 6.871 (+35%)
$ Reilly, 1988 771 13.913 20.070 6.157 (+44%)
$ Braunschweig, 40.329 11.961 (+42%)
467 28.368
Abril 1999 76.598 48.230 (+70%)
España Media: 60%
€ Lobo G, Pérez
de la Cruz, 2002 650 1.911,50 2.990,31 1.078,8 (+56,4%)
En otros muchos estudios se analiza el ahorro que implica la mejo-

ra en la alimentación o el soporte nutricional en conjunto y son
muchos los millones de ahorro, francamente rentable por el esca-
so gasto que implica la utilización de los métodos adecuados.
Conclusiones
— La desnutrición clínica es una realidad costosa en salud y eco-
nomía, reflejando una situación intolerable a nuestro nivel socioe-
conómico.
— La incorporación de la detección precoz de la desnutrición, de
la valoración del riesgo nutricional y del soporte nutricional a la
práctica clínica deben ser considerados objetivos prioritarios
de calidad en nuestra actividad asistencial.
— El uso de sistemas de filtro sencillos y fiables facilita la detección
del paciente desnutrido o en riesgo, al que procede hacer una
valoración para aplicar precozmente el correspondiente sopor-
te nutricional.
— La mejora de la calidad asistencial del paciente depende de la
decisión de autoridades políticas y académicas, tanto como de
la formación, dedicación y colaboración del personal sanitario.
43
Bibliografía
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44
Anexo
Ejemplos de las posibilidades de estudios epidemiológicos
con el uso de CONUT
Hospital Universitario de la Princesa, 2003
Tiempo de estancia media hospitalaria según desnutrición

en algún momento de la hospitalización
20
18
16 18,22
Días de estancia media
14
12
10 12,08
8
6
4
2
0
No desnutrición Desnutrición
Estado nutricional
N = 6.979 Diferencia significativa (p < 0,0001)
Tasa de mortalidad según el nivel de desnutrición

presentado en la primera semana de hospitalización
25
Tasa de mortalidad hospitalaria (%)
23,6
20
15
12,9
10
5 3,3
1,6
0
Normal DN leve DN moderada DN grave
Nivel de desnutrición 1.ª semana
45
Prevalencia de úlceras por decúbito, según nivel

de desnutrición en la primera semana de hospitalización
8,0
7,0 7,5
6,0
5,0
Úlceras (%)
4,0
3,0
2,0 2,6
1,0 0,6
0,1
0,0
Normal DN leve DN moderada DN severa
Nivel de desnutrición 1.ª semana
Peso medio del GRD según desnutrición

en algún momento de la hospitalización
3,5
3 3,37
2,5
Peso medio GRD
1,5 1,78
0,5
0
Estado nutricional
46
Riesgo de mortalidad por grado de DN

N = 6.252
14
OR crudo OR ajustado* 13,54
12
10
Odds Ratio
8
6,75
6
4 4,43
1,00 1,81 2,58

2
1,00 1,38
0
Sin DN Leve Moderada Grave
Nivel de desnutrición
* Ajuste por edad, sexo, tiempo de estancia, cáncer e infecciones.
Desnutrición y reingresos
Porcentaje de reingresos urgentes según desnutrición
en algún momento de la hospitalización previa
10,0
8,0
Reingresos (%)
6,0
4,0
2,0
0
N = 6.979 Estado nutricional
A los 0-2 días (p = 0,772) 3-7 días (p = 0,038) 8-30 días (p = 0,000)
47
Curva ROC de CONUT frente a Mortalidad Hospitalaria. N = 6.252

1,00
0,75
Sensibilidad
0,50
0,25
0,00
0,00 0,25 0,50 0,75 1,00
1 - Especificidad
Área bajo la curva: 0,72 (IC 95% 0,69 - 0,74)
Implicaciones económicas de la desnutrición hospitalaria

P. Marsé, G. Lobo, M. Cervera
TABLA 1. Impacto del estado de nutrición al ingreso sobre la

factura hospitalaria
Estado de nutrición Coste/paciente
Bien nutridos 28.368 dólares

Desnutrición moderada 40.329 dólares
Desnutridos 76.598 dólares
En el estudio de Braunschweig realizado en 1999 sobre 467 pacien-

tes, y que se resume en la tabla 1.
48
TABLA 2. Repercusión de la desnutrición sobre la estancia media
Pacientes bien nutridos, Pacientes desnutridos,

días hospitalización días hospitalización
Pérez de la Cruz, 2002 7,75 ± 7,42 10,36 ± 9,60

Edington, 2000 5,72 8,86
Smith, 1997 12,20 4,40
China, 1997 4,00 6,00
Robinson, 1987 10,00 15,60
TABLA 3. Trabajos españoles sobre prevalencia de desnutrición

hospitalaria en adultos
Autor Año Patología (n.°) % Desnutrición
Adrió 1980 Cirugía General 30% 45% en neoplásicos

Celaya 1983 Cirugía Mayor 31% 48% en pre y postoperatorio.
Cainzos 1983 Ca. Digestivo (282) 50%
Cabrerizo 1986 P. médica (120) 15% 31% a las tres semanas
Cabré 1986 Gastroenterología (135) 68%
Ortega 1986 Cirugía (62) 46%
Gasull 1986 EII 85%
Altes 1988 Heroinómanos 40% Grasa y prot. visceral
Ricart 1988 Hipertiroidismo 52%
Serrano 1993 Quirúrgico (102) 30% Al ingreso
Roldán Avina 1995 P. médica y Quirúrgica (301) 53%
Guzmán 1995 Quirúrgico (93) 43,5% Al ingreso y al alta
Prieto 1996 Cirugía General 54% 32,8% obesos
Pareja 2000 P. médica y Quirúrgica (134) 56,7%
González 2001 P. médica (240) 87,5%
Castela Martí 2001 P. médica (240) 12,5% Mayores de 64 años
Cereceda 2003 P. médica (74,2%) 38% Multicéntrico
Cirugía General P. médica (43,2%)
(25,8%) (620) Cirugía General (23,7%) .
Rocandio 2003 P. médica (60) 78,3% Valoración de estado
nutricional con VGS, INA e IRN
49
50
TABLA 4. Trabajos no españoles sobre prevalencia de desnutrición hospitalaria en adultos
Métodos Edad
Tipo N.° y tipo N.° centros valoración media
Autor Año País estudio pacientes implicados nutricional % DCP (años)
Kelly 2000 Gran Bretaña P MyQ 1 IMC < 13% 60

(219) 18,5 m/k2
Braunschweig 2000 EE.UU. P MyQ 1 VGS 54% 53,5 Pacientes con 7 o más días
(404) de estancia. DCP al alta 59%.
Middleton 2001 Australia P MyQ 2 VGS 36% 65
(819)
Correia 2001 Brasil P MyQ 25 VGS 48,1% 50,6
(4.000)
Kyle 2003 Suiza- P MyQ 3 Bioimpedancia 31% Suiza No lo Masa magra comparada con
Alemania (1.760) (% FFM) 17% Alemania especifica un grupo control de 5.635
voluntarios sanos suizos.

Wyszynski 2003 Argentina P MyQ 38 VGS 47%
(1.000)
Kruizenga 2003 Holanda P MyQ Pérdida 25% Incluidos un 9% de pacientes
(7.660) de peso no hospitalarios
> 10% (institucionalizados)
R: retrospectivo; P: prospectivo; M: médicos; Q: quirúrgicos; VGS: valoración global subjetiva; % FFM: porcentaje de masa magra.
BASES DE LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL
DR. ABELARDO GARCÍA DE LORENZO Y MATEOS
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz
Definición y conceptos
Definición
La nutrición artificial, o soporte nutricional especializado, hay que
entenderla como una técnica de aporte de nutrientes, pero no una
forma de utilización de ellos.
Existen diversos tipos o modalidades:
— Nutrición Enteral (NE). Técnica de soporte nutricional por la
cual se aportan sustancias nutritivas directamente al aparato
digestivo, generalmente mediante una sonda específica implan-
tada por vía nasal o percutánea. También puede considerarse
como NE la administración —vía oral— de fórmulas líquidas de
composición definida (químicamente definidas).
— Nutrición Parenteral (NP). Aporte de nutrientes por vía extradi-
gestiva, ya sea por una vena periférica o central, la línea veno-
sa de la hemodiálisis o el peritoneo en la diálisis peritoneal.
— Nutrición mixta o complementaria. Sumatorio de NE y NP, cuya
finalidad suele ser o la transición de la NP a la NE (y ulterior-
mente a la dieta oral) o el complemento del aporte de substra-
tos por vía intravenosa cuando no se puede lograr al 100%
por vía enteral.
Conceptos
— La utilización última de los nutrientes, parenterales o enterales,
administrados depende de la enfermedad de base, del con-
texto neuroendocrino, de la acción de los mediadores y del man-
tenimiento de variables fisiológicas críticas, como son: gasto car-
díaco, flujo sanguíneo regional e intercambio gaseoso (pulmonar
y periférico).
51
— El aporte de un substrato considerado adecuado al paciente

no garantiza necesariamente una eficaz utilización metabólica,
aunque si seguimos unas premisas lógicas podremos evitar
efectos deletéreos y aproximarnos a un soporte metabólico ade-
cuado. Por premisas lógicas entendemos las referentes a cali-
dad y cantidad de nutrientes a aportar, así como a las relacio-
nes porcentuales y razones entre las calorías proteicas y no
proteicas más adecuadas. Todas estas premisas serán expues-
tas a lo largo de este capítulo.
— La finalidad del soporte nutricional artificial es mantener y/o
mejorar la función orgánica, la evolución (morbi-mortalidad), la
estancia y el proporcionar nutrientes adecuados que preven-
gan de la desnutrición calórico-proteica y de sus efectos nega-
tivos preservando la masa tisular y disminuyendo el empleo
de los depósitos nutrientes endógenos. Una buena cobertura
de las necesidades metabólicas de los pacientes críticos con-
diciona una mejor respuesta funcional, tanto sobre los órga-
nos afectos como sobre el sistema inmunitario y la curación
de las heridas.
— No se ha referido que el ayuno suponga algún beneficio en el
paciente.
— El soporte nutricional precoz y específico bloquea la respuesta
hipercatabólica e hipermetabólica. Se asocia con reducción
de las infecciones-complicaciones y con menor estancia hos-
pitalaria.
— Actualmente, la mayor parte de la investigación que se reali-
za sobre el soporte nutricional está dirigida tanto hacia el cono-
cimiento de las alteraciones metabólicas, como hacia el impac-
to clínico que supone la manipulación artificial de esta situación
sobre los diversos órganos y sistemas. Entendiendo que tal
manipulación deriva principalmente del soporte nutricional arti-
ficial, amén de unos campos, en parte inexplorados, que indi-
can que la intervención farmacológica puede ser beneficiosa
y que una mayor preocupación sobre la fisiopatología de la
enfermedad y sobre los específicos substratos nutrientes
requeridos es mandatoria a nivel de un mejor abordaje fisio-
patológico.
52
Bases de la nutrición artificial
Aproximación a la situación metabólica vinculada

a enfermedad
La magnitud de la respuesta metabólica a la enfermedad varía con

el tipo y gravedad de la agresión y evoluciona con el tiempo. Estos
conceptos, lógicamente, son más aplicables a entidades nosoló-
gicas con manifestación sistémica y se pierden en el contexto de
la patología crónica.
La respuesta aguda se divide en dos fases: ebb (shock) y flow.
— La fase ebb o precoz se caracteriza por situación de hipovole-
mia (shock), hipotensión e hipoxia tisular.
— La fase flow o tardía tiene dos respuestas secuenciales: la aguda
y la adaptativa (tabla 1). Se desarrolla postreanimación y su fin
es conseguir la estabilidad hemodinámica y un correcto trans-
TABLA 1. Características de las fases metabólicas postestrés
Fase Ebb Fase Flow: aguda Fase Flow: adaptación
Shock Catabolismo Anabolismo
↓ Perfusión tisular ↑ Glucocorticoides. La respuesta hormonal decrece

gradualmente.
↓ Vel. metabólica ↑ Glucagón. ↓ Respuesta hipermetabólica.
↓ VO2 ↑ Catecolaminas. Se asocia a recuperación.
↓ TA Liberación citocinas, Restauración potencial
mediadores lipídicos. de las proteínas corporales.
↓ Temperatura Producción proteínas Curación de heridas
fase aguda. en relación con el aporte
de nutrientes.
↑ Excreta de nitrógeno.
↑ Velocidad metabólica.
↑ VO2.
Alteración en el empleo
de nutrientes.
53
porte de O2. Se asocia con incrementos en el Gasto Energéti-

co en Reposo (GER), Consumo de Oxígeno (VO2), Producción
de Carbónico (VCO2) y Gasto Cardíaco (GC), y con disminu-
ción de las Resistencias Vasculares Sistémicas (RVS). El hiper-
metabolismo está mediado por aumento en los niveles circu-
lantes de hormonas contrarreguladoras, citocinas, mediadores
lipídicos y fragmentos del complemento. Presenta un pico entre
los días 3-4 y persiste hasta los días 7-10, si no se presentan
complicaciones que perpetúen el hipermetabolismo y/o no se
aportan catecolaminas exógenas (agentes adrenérgicos o dopa-
minérgicos) que afecten al metabolismo de forma directa o de
forma secundaria a través de alteraciones en el flujo de nutrien-
tes y/o por inhibición del eje pituitario-adrenal.
La valoración metabólica del grado de agresión, en cualquier
momento de la evolución, se puede realizar a través de paráme-
tros reflejados en la tabla 2.
TABLA 2. Categorías de estrés metabólico
Grado de estrés 0 1 2 3
Nitrog. orina (g/d) 5 5-10 10-15 > 15

Glucemia * (mg/dl) 100 ± 25 150 ± 25 150 ± 25 250 ± 50
Índice V02 (ml/min/m2) 90 ± 10 130 ± 6 140 ± 6 160 ± 10
Situación Cirugía simple Cirugía compleja Trauma Sepsis quemados
* No: diabetes, pancreatitis ni tratamiento esteroideo.
Malnutrición
Se define malnutrición como cualquier desorden del estado nutri-

cional, incluyendo alteraciones secundarias a:
— Deficiente ingesta de alimentos.
— Alterado metabolismo de los nutrientes.
— Sobrenutrición.
La prevalencia de riesgo nutricional y la gravedad de ese riesgo
varía dependiendo de la situación clínica. Es frecuente que los
54
pacientes hospitalizados desarrollen desnutrición a lo largo de

su estancia, habiéndose referido, en los hospitales —de cuidados
agudos—, un riesgo nutricional al ingreso en el 46% de los pacien-
tes, aunque incidencias que alcanzan el 59% se han documen-
tado en pacientes que ingresan en instituciones de cuidados
crónicos.
Por otra parte, numerosos estudios han demostrado que aproxi-
madamente el 40-50% de los pacientes hospitalizados corre ries-
go de desnutrición, y que un 12% presenta desnutrición grave. En
el clásico estudio de Bistrian et al. (1974) se detectó una desnutri-
ción del 54% en pacientes quirúrgicos. Dos años después, el mismo
autor indica una tasa de desnutrición del 45% en pacientes tanto
quirúrgicos como médicos.
Desde aquellas publicaciones pioneras se han realizado multitud de
estudios clínicos, varios de ellos en España, que demuestran que
el riesgo de desnutrición de los pacientes hospitalizados oscila entre
el 30 y el 55% según las series.
Al ingreso, más de una cuarta parte de los pacientes están des-
nutridos, generalmente por procesos crónicos (enfermedades
digestivas, hepatopatías crónicas, nefropatías, oncológicos, SIDA)
cuya patología de base les genera un estado de anorexia, caque-
xia y/o dificultades para alimentarse junto con un aumento de los
requerimientos energéticos. Esto conduce a desnutrición pro-
gresiva convirtiéndolos, por tanto, en pacientes de alto riesgo
nutricional ya desde el momento del ingreso en el hospital, con
el consiguiente aumento de la incidencia de infecciones, dehis-
cencias, reintervenciones y pérdida en la eficacia de procedi-
mientos terapéuticos para los que ingresan, como cirugía, radio
o quimioterapia.
Otro elemento causal de la desnutrición generada en el hospital
(independientemente de las deficiencias existentes en la dietética
y hostelería hospitalarias) son los procedimientos terapéuticos a
los que se somete a los pacientes, como parte de la rutina de la hos-
pitalización. Muchos de ellos, con independencia de la situación que
presente el paciente a su ingreso, son causa más que suficiente para
producir desnutriciones graves al dificultar o impedir la alimentación,
al tiempo que provocan un aumento neto del consumo y/o pérdi-
55
das. El hecho de que este tipo de procedimientos terapéuticos agre-

sivos se prodiguen cada vez más, en número y en su aplicación a
situaciones o edades en las que hace unos años era impensable,
pudiera justificar, en parte, el mantenimiento de las altas tasas de
prevalencia de desnutrición en los hospitales modernos, equipara-
bles a las detectadas hace más de 50 años.
Requerimientos de nutrientes
Los pacientes precisan de un amplio espectro de nutrientes; ade-
más, el catabolismo, anabolismo e hipermetabolismo pueden alte-
rar las necesidades de nutrientes específicos.
Se debe ajustar el aporte de nutrientes tanto a la situación de estrés
metabólico (dinámica) como al estado nutricional.
Energía
Todos los macronutrientes proporcionan energía: hidratos de car-
bono y proteínas 4 kcal/g; grasas 9 kcal/g.
Es recomendable suministrar los tres macronutrientes en conjunto
(calorías totales: 20% proteínas; 30% lípidos; 50% hidratos de car-
bono) y evitar tanto el híper como el hipoaporte.
Se recomienda mantener unas relaciones porcentuales calóricas
entre hidratos de carbono: lípidos de 70:30-60:40, aunque en espe-
ciales situaciones clínicas, como la hiperglucemia/diabetes o la pato-
logía pulmonar (¿crónica?), se puede aumentar el aporte de lípi-
dos (> 50%) y disminuir el de hidratos de carbono (relación hidratos
de carbono: lípidos de 40:60).
Los requerimientos energéticos (calorías totales) aumentan duran-
te la enfermedad, y es de gran importancia conocer este incremento
para realizar un aporte de substratos nutrientes lo más adecuado
e individualizado a un paciente dado. Para ello, existen diferentes
posibilidades de cálculo y/o estimación de los requerimientos ener-
géticos totales:
— Según el peso: 25-35 kcal totales x kg x día (en los pacientes
obesos, referirse al peso ideal o al peso ajustado).
56
— Según su Harris-Benedict x Factor de Agresión (x 1,1-1,4)

(tabla 3), exceptuando el paciente quemado crítico (x 2).
— En función del grado de agresión metabólica mensurado (tabla 4).
A mayor grado de agresión, mayor cantidad de proteínas y más
baja relación kcal:g nitrógeno.
— Determinado por calorimetría indirecta circuito abierto (VO 2,
VCO2). Es, quizás, el sistema más perfecto, pues traduce meta-
bolismo celular, pero está poco desarrollado debido a su pre-
cio y al tiempo que se consume en cada determinación.
TABLA 3. Ecuación de Harris-Benedict
Hombre:
GER (kcal/día): 66 + 13,7 x P + 5 x A – 6,8 x E
Mujer:
GER (kcal/día): 665 + 9,6 x P + 1,7 x A – 4,7 x E
P: peso (kg) A: altura (cm) E: edad (años)
TABLA 4. Aporte calórico y nitrogenado en función del grado de estrés
Grado AA(g)/kg/día Rel kcalnp: gN2
0 1,0 * - 1,2 150:1

1 1,3 - 1,4 130:1
2 1,5 - 1,6 110:1
3 > 1,6 ** 80-100:1
** Consideramos que (en NP) no se debe aportar menos de 1 g/AA/kg/día.

** Consideramos que el superar un aporte de AA/kg/d > de 2,0 puede ser deletéreo en algunas situaciones clínicas.
Fuentes de energía
— Los hidratos de carbono son la principal fuente energética. La
glucosa es el substrato más empleado por vía parenteral. Por
vía enteral se emplean tanto azúcares simples como las malto-
dextrinas, almidones y fibra.
Dosis/día: ≤ 5 g x kg.
57
— Los lípidos son fuentes energéticas que proporcionan ácidos

grasos esenciales (AGEs) y vitaminas liposolubles. Los AG se
caracterizan por la longitud de su cadena y el grado de satu-
ración. Tanto los n-3 como los n-6 son, probablemente, esen-
ciales, y deben ser aportados de una forma equilibrada en una
relación n-6:n-3 de 4:1 a 10:1. Ambos son importantes com-
ponentes estructurales de las membranas lipídicas y precur-
sores de la síntesis de eicosanoides, prostaglandinas, prosta-
ciclinas, tromboxanos y leucotrienos.
• Los ácidos grasos de cadena larga (LCT) (> 14 carbonos)
incluyen a los AGEs. Se recomienda que el 5-12% de las calo-
rías totales se aporte en forma de AGE.
• Los ácidos grasos de cadena media (MCT) (6-12 carbonos)
no aportan AGEs. Se oxidan más rápidamente que los LCT.
Se indican por vía enteral en las situaciones de alteración en
el transporte o absorción lipídica. En Nutrición Parenteral (NP)
se aportan en conjunto junto con los LCT, tanto en combi-
nación física como en estructuración.
• Existen emulsiones parenterales y dietas enterales con
mezclas:
– LCT y w-9 (ácido oleico) que potencian el no efecto pre-
cursor de mediadores lipídicos de este ácido graso.
– LCT, MCT Y w-3 con efectos moduladores de la inflamación.
– LCT + MCT + w-9 + w-3 (SMOF) que se benefician de
todas las anteriores ventajas.
• Los ácidos grasos de cadena corta (SCFA) (< 6 carbonos)
provienen de la fermentación cólica de la fibra.
Dosis día: ≤ 1,5 g x kg.
— Proteínas/nitrógeno.
• Las necesidades de proteínas o AA oscilan y, en defecto de
insuficiencia hepática o renal, se establecen entre 1,0 y 2,0 g
por kg y día.
• En función del tipo de agresión recomendamos el empleo
de patrones específicos de AA.
58
– El aporte —enteral o parenteral— de glutamina ha demos-

trado su eficacia en pacientes sépticos, traumáticos y que-
mados.
– La arginina, otro AA condicionalmente indispensable, pre-
senta efectos favorables sobre el sistema inmune y sobre
la cicatrización.
– La taurina (y su precursor, la cisteína) pueden ser condi-
cionalmente indispensables en la enfermedad debido a
su papel en la conjugación de los ácidos biliares, agrega-
ción plaquetar y funcionalidad de los neutrófilos.
Dosis/día: ≤ 1,8 g x kg de AAs o 0,28 gN x kg (N = nitrógeno).
— Vitaminas, minerales y micronutrientes.
El aporte de vitaminas, minerales y micronutrientes debe ser
diario y se debe tener en cuenta tanto el estado nutricional
previo del paciente como el grado/tipo de agresión. Algunas
vitaminas tienen importantes funciones antioxidantes y proin-
munes, como la vitamina A, la E y la C. Un adecuado aporte
de P, Mg, Zn y de otros micronutrientes es importante en los
pacientes críticos.
Vías de aporte
Nutrición enteral
La Nutrición Enteral (NE) es la técnica de soporte nutricional median-
te la cual se introducen los nutrientes directamente al aparato diges-
tivo, cuando éste es anatómica y funcionalmente útil, pero existe
alguna dificultad para la normal ingestión de alimentos por la boca.
O dicho de otra forma, la administración intragástrica de una dieta
líquida de composición conocida, evitando la fase cefálica de la
digestión, habitualmente mediante una sonda. Por otra parte, la
ingesta oral de dietas químicamente definidas también se consi-
dera NE, y puede ser total o complementaria, en función de que
se aporten todos los requerimientos o parte de ellos.
Según el tiempo transcurrido hasta su instauración, podemos con-
siderarla precoz (en las primeras 36 horas), intermedia (entre las
59
36 y 72 horas) y tardía (después del tercer día). Su empleo precoz

presenta ventajas evolutivas (menos complicaciones infecciosas y
menor estancia) en diversos grupos de enfermos.
La NE es una técnica eficaz y sencilla, de fácil manejo y con esca-
sas complicaciones. Su práctica debe adaptarse a unas normas
precisas de actuación para conseguir los objetivos deseados y
evitar complicaciones. El hecho de que sea una técnica de sopor-
te cada día más extendida y cuya responsabilidad de prescripción
y control esté en manos de profesionales con distinto grado de
experiencia y formación, obliga a la instauración de protocolos
sencillos y concisos en los que se establezcan claramente los pasos
a seguir.
Como norma general, la NE debe emplearse siempre que el apa-
rato digestivo sea utilizable, tanto anatómica como funcionalmente,
y siempre que no haya contraindicaciones para su utilización
(tabla 5).
TABLA 5. Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral

A. Situaciones donde la NE debe considerarse de utilización rutinaria
— Malnutrición calórico-proteica, con ingesta oral de nutrientes inadecuada durante
cinco días previos a la indicación.
— Estado nutricional normal con ingesta inferior al 50% de los requerimientos durante
los 7-10 días previos a la indicación.
— Disfagia severa consecutiva a procesos neurológicos o cirugía maxilofacial y ORL.
— Quemaduras de 3.er grado.
— Resección masiva de intestino delgado (inferior al 70%).
— Fístulas entero-cutáneas de bajo débito.
B. Situaciones en las que la NE podría emplearse habitualmente
— Politraumatizados.
— Enfermos sometidos a radioterapia y quimioterapia con regímenes débilmente
tóxicos.
— Insuficiencia hepática y disfunción renal grave.
— Enfermedad inflamatoria y pancreatitis aguda grave con función GI conservada.
C. Situaciones donde la NE es de valor limitado o no determinado
— Quimioterapia intensiva.
— Postoperatorio inmediato o período post-estrés.
— Enteritis aguda e intestino corto (resección superior al 90%).
.../...
60
TABLA 5. Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral

(continuación)
D. Situaciones donde la NE no debe ser utilizada
— Muchas de las contraindicaciones clásicas han de ser matizadas en la actualidad:
• El íleo postoperatorio es gástrico y de colon, por lo que una sonda transpilórica
permite una NE precoz.
• Igualmente ocurre con la cirugía gastroesofágica, las fístulas altas y las
pancreatitis agudas graves.
Nutrición parenteral
La indicación de NP es clara: en todos los casos en que deba ini-
ciarse un soporte nutricional artificial y no sea posible utilizar la vía
digestiva, bien por fallo de la misma o por imposibilidad de acce-
so; por tanto, se considerará la NP en las contraindicaciones clá-
sicas de la nutrición enteral:
— Absolutas
• Peritonitis generalizada, intestino no funcionante por disrup-
ción anatómica, obstrucción o isquemia (íleo paralítico, dia-
rrea grave, fístula de alto débito).
— Relativas
• Distensión abdominal durante la NE, enfermedad inflamato-
ria intestinal, pancreatitis grave, abscesos abdominales, diver-
ticulitis o síndrome de intestino corto.
• También se considerará indicación de NP la imposibilidad de
conseguir todo el aporte energético con NE en pacientes en
los que se considera necesario el soporte nutricional, admi-
nistrándose conjuntamente. La transición de NP a NE, en todo
caso, debe realizarse tan pronto funcione el intestino.
• Hay pacientes a los que se les instaura NP de forma inade-
cuada o que se continúa más tiempo del necesario, funda-
mentalmente por retraso en la colocación de sondas de ali-
mentación, si es preciso transpilóricas, pancreatitis graves
que podrían tratarse con nutrición enteral e incluso pacien-
tes terminales, y en algunos casos porque sigue existiendo
61
la idea que el estasis gástrico, la ausencia de ruidos abdo-

minales y la cirugía reciente impiden la NE.
La nutrición parenteral se puede aportar tanto por vía central como
por vía periférica. Esta última, debido a problemas de tolerancia
venosa ligados a osmolaridad, pH y velocidad de infusión, suele limi-
tar el aporte de nutrientes y —frecuentemente— se asocia al con-
cepto de NP hipocalórica (es decir, por debajo de necesidades).
Su indicación suele ser en pacientes no gravemente malnutridos,
que requieren NP durante cortos períodos de tiempo y que no pre-
sentan un elevado catabolismo.
Hiperalimentación
El aplicar fórmulas individualizadas o el empleo de la calorimetría

indirecta para el cálculo de los requerimientos calórico/proteicos
se justifica en evitar el hiperaporte de substratos (agresión meta-
bólica iatrogénica).
Los efectos adversos del aporte de substratos por encima de reque-
rimientos son:
— Hidratos de carbono. Insuficiencia respiratoria (VCO2); esteatosis
hepática; alteración de los neutrófilos; crecimiento microbiano.
— Lípidos. Alteración función inmune; alteración función pulmonar;
bloqueo reticuloendotelial.
— Proteínas. Azotemia prerrenal; ¿encefalopatía?
Monitorización
Proteínas viscerales
— Retinol Ligado a Proteínas (RbP): 3-6 mg/dl; 12 horas de vida
media.
— Prealbúmina: 10-40 mg/dl; 2 días de vida media.
— Transferrina: 150-355 mg/dl; 8-9 días de vida media.
— Albúmina: 3,2-5 mg/dl; 20 días de vida media.
62
Balance nitrogenado
— Ingesta proteica (g/d)/6,25 – (nitrógeno urinario [g/d] + 2).
Calorimetría indirecta
— Se determina el VO2 y el VCO2 durante 45-90 min. Se calcula
el gasto energético (ecuación de Weir) y se extrapola a 24 horas.
Se debe mantener un CR entre 0,78 y 0,9 (>1 sugiere lipogé-
nesis por aporte calórico excesivo; en la situación de oxida-
ción grasa [ayuno] se objetivan CRs ≤ 0,7). Es un técnica que
por su precio no está al alcance de todos los hospitales.
Otros parámetros
— En la mayor parte de los pacientes se consideran de utilidad el
peso y el pliegue cutáneo del tríceps.
— En la tabla 6 se efectúan algunas recomendaciones sobre pará-
metros y secuencia a seguir en la monitorización.
TABLA 6. Monitorización recomendada en el soporte

nutricional especializado
Parámetro Frecuencia
Na, K, glucemia, urea, creatinina Diaria

Calcio, fósforo, magnesio, zinc 2 x semana
Prealbúmina, RbP 2 x semana
Enzimas hepáticas Semanal
Orina de 24 horas Semanal
Estimación del aporte Diaria
Balance hídrico Diaria
Clínica Diaria
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64
NUTRICIÓN ENTERAL
DR. MIGUEL LEÓN SANZ
U. Nutrición Clínica y Dietética.
Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid
Definiciones
Nutrición Enteral (NE)

Es una técnica de soporte nutricional por la cual se aportan sustancias
nutritivas directamente al aparato digestivo, generalmente mediante
una sonda específica implantada por vía nasal o percutánea. Tam-
bién puede considerarse como NE la administración —vía oral— de
fórmulas líquidas de composición definida (químicamente definidas).
Suplementos orales
Son fórmulas de composición química definida, que, al no ser en
sí mismas necesariamente completas ni equilibradas desde un
punto de vista nutricional, no pueden utilizarse como única fuente
de alimentación. Se emplean cuando no se completan los requeri-
mientos nutricionales con la alimentación habitual.
La NE contribuye a disminuir el riesgo de desnutrición, reduce las com-
plicaciones, la mortalidad, la estancia y el gasto hospitalario. Aunque
no es ético realizar estudios de NE en pacientes desnutridos con grupo
control de tipo placebo, un meta-análisis de ensayos clínicos con NE
o suplementos orales en más de 2.000 pacientes de diversas pato-
logías, demostró menor mortalidad (odds ratio 0,66; 0,48-0,91;
p < 0,01) en el grupo con tratamiento frente al grupo control.
Selección del tipo de nutrición artificial

La nutrición artificial puede ser de tipo enteral o parenteral. En tér-
minos generales, frente a la nutrición parenteral la nutrición enteral
es más fisiológica, fácil de preparar y administrar, tiene un costo
menor, menos frecuencia y gravedad de complicaciones, preserva
mejor la función e integridad intestinal y se asocia a un menor núme-
65
ro de infecciones. En el enfermo individual estas consideraciones

pueden no ser del todo aplicables.
Conceptos
Indicaciones
Las indicaciones principales de la NE han sido expuestas en el capí-
tulo de Bases de la Nutrición Artificial. Además de las que allí se
señalan, conviene tener en cuenta que existen unas indicaciones de
NE domiciliaria determinadas por Orden Ministerial del Ministerio de
Sanidad y Consumo del 2 de junio de 1998 (BOE del 11 de junio
de 1998), que regula la financiación a cargo de fondos públicos de
esta prestación. Paralelamente, se preparó una guía de práctica clí-
nica, donde se desarrolla esta modalidad terapéutica según lo pres-
crito en la mencionada OM. Las indicaciones aprobadas para el
paciente domiciliario con posibilidad de ser financiadas son más
reducidas que las utilizadas en el ámbito hospitalario. Conviene tener
esto en cuenta a la hora del alta de los pacientes para ser cons-
cientes que fuera de las indicaciones establecidas los pacientes
deberán pagar este tipo de terapia, que resulta bastante cara.
La NE es beneficiosa especialmente en pacientes desnutridos o con
riesgo de presentar desnutrición. Por ello, para un correcto empleo
de la NE, se debe identificar a los enfermos que más se van a favo-
recer con ella. Existen métodos estructurados de valoración del
estado nutricional que pueden utilizarse a todos los niveles de aten-
ción sanitaria (MUST, NRS 2002, MNA, etc.).
Las indicaciones de los suplementos se dirigen a tres situaciones
clínicas diferentes:
— Pacientes malnutridos que necesiten mejorar su estado de
nutrición.
— Pacientes que con la dieta oral no alcancen sus necesidades
nutricionales.
— Pacientes en situaciones especiales de estrés metabólico en los
cuales existe un incremento de sus necesidades nutricionales.
Los efectos beneficiosos de los suplementos nutricionales se han
estudiado particularmente en enfermedad pulmonar obstructiva cró-
66
Nutrición enteral
nica, enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis quística, hepato-

patía crónica, insuficiencia renal, oncología, cirugía y ancianos. No
es correcta la prescripción aleatoria de suplementos nutricionales.
Debe considerarse la ingesta real del paciente, y en función de ella
debe elegirse el suplemento adecuado para alcanzar sus requeri-
mientos nutricionales.
Composición
Habitualmente, la NE realiza mezclas definidas de macro y micro-
nutrientes, que se fabrican en forma líquida o en polvo. Se consi-
dera que son nutricionalmente completas cuando son suficientes
para cubrir los requerimientos nutricionales con un volumen no
superior a los 3.500 ml/24 h. Cada una de estas soluciones o fór-
mulas de NE se caracterizan por tener una proporción fija de nutrien-
tes que no se puede cambiar. Sólo es posible ajustar el aporte de
los nutrientes modificando el volumen total administrado.
La NE puede diseñarse también con módulos individuales de cada
macro y micronutriente combinados con agua. Sin embargo, en la
práctica clínica esto es excepcional, porque existe una gran varie-
dad de fórmulas completas, por la dificultad para conseguir fór-
mulas homogéneas y estables, por las exigencias de tiempo para
su preparación, la necesidad de conocimientos nutricionales para
hacer soluciones nutricionalmente completas, etc.
Las fórmulas químicamente definidas tienen una composición com-
pleta nutricionalmente, estable y conocida, con homogeneidad y vis-
cosidad controladas que permiten la administración a través de son-
das de pequeño calibre. En su fabricación industrial se toman las
medidas necesarias para evitar la contaminación microbiológica. Estas
características justifican su elección frente a fórmulas preparadas a
base de alimentos naturales en cocinas hospitalarias o domiciliarias.
Las fórmulas de NE se clasifican de acuerdo con distintos criterios.
Forma molecular
Según la forma molecular de los nutrientes pueden ser:
— Poliméricas: los nutrientes tienen la forma molecular habitual sin
modificaciones.
67
— Oligoméricas: las proteínas y los carbohidratos están par-

cialmente hidrolizados. La cantidad de calorías aportadas
como grasa suele ser menor que en las fórmulas poliméri-
cas. Tienen un mayor porcentaje de grasa en forma de trigli-
cérido de cadena media. La saborización es peor que la de
las fórmulas poliméricas. Se deben administrar por sonda por
su mal sabor.
— Elementales: son las que contienen sólo aminoácidos libres.
Con relación a las características de los nutrientes contenidos en
las fórmulas enterales, los hidratos de carbono pueden ser polisa-
cáridos (cadenas de más de 10 moléculas), oligosacáridos (de 2 a
10 moléculas), disacáridos y monosacáridos. La mayoría de las
fórmulas no contienen gluten ni lactosa o cantidades mínimas de
ésta. Las proteínas más utilizadas son la caseína, lactoalbúmina y
la proteína de soja. Las grasas se obtienen de una variedad de acei-
tes vegetales y de pescado para conseguir proporciones desea-
das de diversos ácidos grasos. La composición de minerales y vita-
minas suele cumplir lo establecido por las RDA en volúmenes de
1.000 a 2.000 cc de fórmula de NE. Estos aportes pueden estar
modificados en fórmulas diseñadas para patologías específicas. Hay
que tener en cuenta que los aportes de electrolitos pueden ser
más bien escasos para algunos enfermos, por lo que es recomen-
dable el control analítico y pautar aportes extra si fuera necesario.
Por otra parte, hay preparados especiales bajos en sodio y en pota-
sio para situaciones en las que esta restricción esté indicada. Con-
tinuamente aparecen nuevas fórmulas enterales en el mercado, cuya
composición exacta puede consultarse en el Vademécum de Nutri-
ción Artificial.
Densidad calórica
Según la densidad calórica, expresada en kcal/ml. Este criterio
determina las calorías que recibe el paciente y el agua que se
aporta:
— Normocalóricas: 1 kcal/ml.
— Hipercalórica: mayor de 1,5 kcal/ml.
— Hipocalórica: menor de 1 kcal/ml.
68
Nutrición enteral
Proteínas
Según el contenido proteico con respecto al valor calórico total:
— Normoproteica: 15-20%.
— Hiperproteica: mayor de 20%.
Fibra
Según el contenido de fibra:
— Fórmulas con fibra, en proporción variable de fibra soluble e in-
soluble.
— Fórmulas sin fibra: al comienzo del desarrollo de la nutrición ente-
ral las fórmulas no contenían fibra porque se pensaba que eran
mejores para el paciente que requería nutrición enteral y por el
aumento de viscosidad que suponía. Este problema ha mejo-
rado tecnológicamente. En la actualidad, el criterio ha cambia-
do, de modo que se considera de primera elección las fórmu-
las con fibra y se restringe el empleo de las fórmulas sin fibra a
aquellos enfermos con patologías digestivas que contraindi-
que la administración de fibra.
Osmolaridad
Según la osmolaridad, expresada como mOsmol/kg de agua.
Aumenta con la densidad y es determinada fundamentalmente por
los hidratos de carbono:
— Isosmolar: menor de 350 mOsmol/kg.
— Osmolaridad moderada: 350-550 mOsmol/kg.
— Hiperosmolar: mayor de 550 mOsmol/kg.
Presentación
Según la presentación:
— Fórmulas líquidas: habitualmente listas para usar.
— Fórmulas en polvo: presentan el inconveniente de que hay que
reconstituirlas y someterlas a más manipulación.
69
Indicación
Según la indicación:
— Estándar: son fórmulas destinadas a pacientes que no preci-
san una composición de nutrientes especial debido a la enfer-
medad de base que presentan. Son fórmulas poliméricas o pep-
tídicas, de 1 a 1,5 kcal/ml, con o sin fibra, que se seleccionan
según los requerimientos del paciente, la normalidad de la absor-
ción y motilidad digestiva.
— Especiales: son fórmulas diseñadas para pacientes con enfer-
medades o situaciones metabólicas (ex.: agresión) específicas.
Algunas de ellas se adaptan a las modificaciones dietéticas reco-
mendadas para la terapia nutricional oral de esas enfermedades
(por ejemplo, insuficiencia renal) y otras incluyen nutrientes en
concentraciones especiales con propiedades farmacológicas
propias (glutamina, arginina, ácidos grasos omega 3, etc.). Las
características de las fórmulas especiales son:
• Encefalopatía hepática: fórmulas ricas en aminoácidos rami-
ficados (leucina, isoleucina y valina), contienen un alto por-
centaje de hidratos de carbono y tienen un menor conteni-
do de electrolitos. No deben utilizarse salvo que exista
evidencia clínica de encefalopatía o que la administración de
una fórmula estándar desencadene la encefalopatía.
• Insuficiencia renal: fórmulas concentradas de volumen
(2 kcal/ml) con menos porcentaje de proteínas, ricas en hidra-
tos de carbono y pobres en electrolitos (sodio, potasio, cloro,
fósforo y magnesio), con modificación también de vitaminas
y electrolitos. Existen preparados con diferente cantidad de
aporte proteico.
• Diabetes: fórmulas en las que la fuente de hidratos de car-
bono es almidón (y fructosa) en lugar de dextrinomaltosa y
sacarosa. El resto de componentes está dentro de las reco-
mendaciones de la RDA. Todas llevan fibra. La proporción
de hidratos de carbono y grasa es variable según las fórmu-
las disponibles, pero existe una tendencia a disminuir el apor-
te de hidratos de carbono que son sustituidos por ácidos gra-
sos monoinsaturados.
70
Nutrición enteral
• Insuficiencia respiratoria: fórmulas concentradas de volumen,

con aporte de ácidos grasos omega 3 y antioxidantes. Tam-
bién han existido fórmulas pobres en hidratos de carbono y
ricas en grasa, para disminuir la producción de CO2. Sin
embargo, se piensa que más que una proporción cambiada
de macronutrientes lo que conviene evitar en estos pacientes
es el aporte excesivo de energía.
• Estrés: fórmulas hipercalóricas e hiperproteicas, con amino-
ácidos ramificados y antioxidantes o con glutamina y antio-
xidantes.
• Inmunomoduladoras: fórmulas con aportes especiales de
nutrientes (tales como ácidos grasos omega 3, arginina, glu-
tamina, selenio, vitamina C, etc.) que pretenden evitar las con-
secuencias perjudiciales de la respuesta inflamatoria a la agre-
sión. Se ha comprobado su eficacia clínica particularmente
en pacientes sometidos a cirugía mayor.
Al igual que las fórmulas enterales, los suplementos nutricionales

pueden ser:
— Normocalóricos y normoproteicos.
— Hipercalóricos.
— Hiperproteicos.
— Fórmulas especiales para patologías específicas.
Vías de administración
Puede ser vía oral, por sonda nasal o por ostomía creada endos-
cópica o quirúrgicamente. La elección depende de la situación clí-
nica del paciente, de su patología de base, de la normalidad del
vaciado y del peligro de aspiración bronquial.
Alimentación oral
Es el método más fisiológico, pero no siempre es posible (bajo
nivel de conciencia, anorexia, alteración de la deglución, etc.). Hay
que tener en cuenta que el uso exclusivo de fórmulas comerciales
en este tipo de alimentación causa la llamada «fatiga del gusto», lo
que puede disminuir la ingestión real de estos productos.
71
Alimentación por sonda nasogástrica

Se realiza mediante sondas cuyo extremo distal se coloca en el estó-
mago. Tiene varias ventajas: 1) No se necesita el mecanismo de la
deglución intacto ni el apetito conservado. 2) Tienen menos com-
plicaciones del tipo diarrea, flatulencia... 3) Se puede administrar la
nutrición en forma de bolo. 4) Es sencillo de colocar la sonda. Por
otra parte, tiene también algunos inconvenientes: 1) Origina irrita-
ción faríngea; 2) Mala tolerancia (no es cómoda, aspecto desagra-
dable...) por lo que si se prevé una alimentación por sonda mayor
a cuatro semanas se debería plantear una ostomía. 3) Hay más ries-
go de reflujo y aspiración traqueobronquial, sobre todo si el vacia-
do gástrico es anormal.
Alimentación por sonda nasoyeyunal

Se coloca el extremo distal de la sonda en yeyuno. Evita las altera-
ciones del vaciado gástrico, hay menos reflujo, por lo que hay menos
riesgo de aspiración. Sin embargo, su colocación requiere gene-
ralmente método endoscópico radiológico, y obliga a la adminis-
tración por infusión continua, por gravedad o por bomba de infu-
sión. La colocación endoscópica de la sonda nasoyeyunal no es
sencilla, porque tiende a desplazarse cuando se retira el endosco-
pio. Se ha descrito la colocación endoscópica mediante un fiador
largo en yeyuno. El extremo proximal se saca por la nariz gracias a
una sonda corta que se ha introducido por la nariz y sale por la boca.
Una vez que está asegurada la colocación de un fiador, se puede
poner la sonda nasoyeyunal y retirar el fiador. Ahora bien, si la sonda
no tiene un orificio en la punta distal, este método es difícil de prac-
ticar. Además, en vista de la dificultad del método endoscópico,
algunos autores recomiendan mejor un método radiológico que
comprueba simultáneamente que la sonda queda bien colocada.
Alimentación por gastrostomía

Se coloca un catéter en el estómago a través de la pared abdomi-
nal, con la ayuda de un endoscopio o vía percutánea con control
radiológico o bien en el curso de una intervención quirúrgica. Permi-
te la nutrición enteral, a pesar de obstrucciones altas del aparato
digestivo y evita las complicaciones nasales y faríngeas de las son-
72
Nutrición enteral
das. Resuelve el problema de la tracción y retirada de las sondas

nasales más o menos voluntarias. La gastrostomía es un método inva-
sivo, pero facilita la calidad de vida del paciente y su rehabilitación
social al no ser tan evidente como las sondas. Se usa si se prevé un
soporte nutricional enteral mayor de cuatro a seis semanas. La gas-
trostomía tiene una baja mortalidad a corto plazo, pero la naturaleza
de la enfermedad que imposibilita la alimentación oral puede ser causa
de mortalidad elevada a medio plazo, por lo que es importante valo-
rar cuidadosamente a los candidatos a este procedimiento.
Existen algunas contraindicaciones de la gastrostomía como este-
nosis esofágica no dilatable, cirugía gástrica previa, reflujo gastro-
esofágico, estenosis pilórica, varices gástricas, tumores del estó-
mago, ascitis, obesidad mórbida, alteraciones de la motilidad
intestinal, malabsorción, alteraciones de la coagulación, etc.
Transcurridas al menos 2 semanas, la gastrostomía puede retirar-
se sin problemas, pues se habrá formado un trayecto fibroso que
evita la fuga de contenido gástrico a la cavidad peritoneal.
Alimentación por yeyunostomía

Se coloca un catéter en el yeyuno en el curso de una intervención
quirúrgica o por endoscopia a través del estómago. Evita una obs-
trucción proximal al yeyuno y salva la ausencia de peristaltismo a
nivel pilórico. También disminuye considerablemente el riesgo de
reflujo gastroesofágico asociado a la gastrostomía. Sin embargo,
obliga a una infusión continua, generalmente mediante bomba.
Como en el caso anterior, una vez colocada, la yeyunostomía no
conviene retirarla hasta que hayan pasado entre 3 y 5 semanas,
incluso aunque no se utilice, para garantizar que el trayecto de la
sonda esté en condiciones de cerrarse sin problemas.
Sondas
Se recomienda utilizar sondas de material y calibre adecuados. Para
NE ya no se emplean las sondas de polivinilo o polietileno. Actual-
mente las sondas más utilizadas son de poliuretano, flexibles y resis-
tentes a las secreciones digestivas, con unas propiedades mate-
riales que permiten mayor diámetro interno a igualdad de diámetro
externo. Las sondas de silicona son también muy bien toleradas,
73
porque es un material suave y flexible, pero son más difíciles de colo-

car y manejar.
Con respecto al calibre se aconsejan sondas finas de 6 a 12 French
de diámetro externo, siendo una unidad French equivalente a 0,33 mm.
Las sondas de mayor calibre son más molestas para el enfermo y
pueden producir con más facilidad irritación de la nariz o el esófa-
go, reflujo gastroesofágico y aspiración. La longitud depende de
dónde se coloque su extremo distal, en estómago, duodeno o yeyu-
no, oscila entre 90 y 145 cm. Las sondas largas que terminen en el
estómago pueden acodarse o emigrar espontáneamente a intestino
y causar intolerancia con la infusión de bolos. Las sondas son radio-
opacas, lo que permite verificar su colocación. Su extremo distal
puede estar lastrado, aunque esto no mejora la colocación postpi-
lórica de la sonda. En cambio, pueden ser útiles los procinéticos,
como metoclopramida (10-20 mg IV 15 minutos antes de la colo-
cación de la sonda) o la eritromicina (200 mg IV 30 minutos antes).
Es conveniente comprobar la localización radiológica de las sondas
postpilóricas 8-12 horas después de su colocación. Otros métodos
diagnósticos, como la determinación de pH del aspirado digestivo
o la auscultación, pueden conducir a error. Generalmente se ha
recomendado que si se emplea una fórmula de NE con fibra, la
sonda debe ser al menos de 10 French. Sin embargo, algunas guías
de práctica clínica reciente apoyan el uso de sondas de menor
calibre (6 French) para el aporte de fórmulas con fibra. No se debe
colocar una sonda de alimentación en las primeras 72 horas des-
pués de una hemorragia por varices esofágicas. Las sondas naso-
gástricas y nasoyeyunales de poliuretano y silicona se cambian cada
4-6 semanas alternando entre ambas fosas nasales.
Hay sondas nasoyeyunales especiales, caracterizadas bien por
tener una modificación de su extremo distal cuando se retira el fia-
dor, que adquiere una forma de espiral de dos vueltas y media,
que facilita el paso espontáneo del píloro, si existe motilidad gás-
trica (sonda de Bengmark); bien por contener dos sondas, una más
corta, que permite la aspiración gástrica, y otra, de menor calibre
y más larga, por la que se administra la nutrición.
Los sistemas de gastrostomía endoscópica tienen calibres varia-
bles. Además hay diferentes dispositivos que permiten adaptar los
74
Nutrición enteral
sistemas de infusión a la sonda o la sustitución de la sonda por un

dispositivo de botón plano, de forma que apenas sobresale la gas-
trostomía de la piel del enfermo. La gastrostomía puede fijar las pare-
des gástrica y abdominal con sistemas de tipo balón que se relle-
na con líquido, o piezas de material plástico más o menos flexible
y deformable. Existen también sistemas de gastrostomía radioló-
gica, habitualmente de calibre más pequeño.
Para la yeyunostomía se emplean catéteres de 8 ó 10 French, o más
clásicamente sondas de Foley.
Bombas de NE
En las últimas décadas se han desarrollado bombas de perfusión
específicas para NE. Pueden ser de dos tipos:
— Bombas peristálticas: funcionan mediante la presión periódica
sobre un segmento del sistema de infusión, que impulsa el
líquido de la fórmula enteral. Son las más utilizadas.
— Bombas volumétricas: dosifican de forma constante la NE. Son
más complejas y caras que las peristálticas. Ambas ofrecen una
precisión similar.
Las bombas de NE deben reunir algunas características como dis-
poner de batería para aumentar la autonomía de movimientos del
paciente, ser sencillas de utilizar, de bajo peso y fáciles de trans-
portar. En el ámbito hospitalario se colocan en pies de gotero. Para
el domicilio del paciente existe la posibilidad de colocarlas en mochi-
las, junto con la fórmula de NE y el sistema de administración, faci-
litando la deambulación mientras dure la batería.
Para la administración de NE no es imprescindible el empleo de
bombas de infusión, aunque tienen la ventaja de la administración
de volúmenes constantes, lo que es útil en la alimentación postpi-
lórica y en pacientes con intolerancia a la administración intermitente
o con residuos gástricos importantes y riesgo de aspiración.
Contenedores y sistemas de administración

Si la NE va a darse de forma continua, por gravedad o con bomba,
puede administrarse conectando directamente las botellas o bolsas
75
donde viene la fórmula a los sistemas de infusión o, si esto no puede

ser así, mediante un contenedor vacío, de tipo de bolsa o bote de
plástico, de 0,5, 1, 1,5, 2 litros. La ventaja de usar un contenedor
de más capacidad es que en la práctica se pasa un porcentaje
mayor de la fórmula prescrita con respecto a contenedores más
pequeños. Las bolsas o botes vacíos aumentan el costo de la NE,
la manipulación, el riesgo de contaminación y confusión de producto
si no se etiqueta adecuadamente.
Los sistemas de infusión son de plástico transparente y flexible.
Si se utilizan para administración de la NE con bomba tienen un
segmento de silicona que se inserta en la bomba. En los últimos
años están disponibles sistemas de infusión «universales» para
infusión por gravedad de diferentes productos. Sin embargo,
los sistemas son específicos para cada fabricante de bombas
de infusión peristálticas. Todos los sistemas constan de varios
elementos:
— Cabezal, que se conecta al contenedor de la fórmula.
— Filtro: permite la entrada de aire que facilita el goteo.
— Regulador de flujo: Se utiliza para fijar el ritmo de goteo pautado.
— Conector: se ajusta a la sonda. Puede ser un conector univer-
sal o luer-lock. Pueden tener una conexión en Y para adminis-
trar agua o medicación.
Formas de administración
Depende de a qué nivel digestivo se realice la NE. Puede admi-
nistrarse en bolos o en infusión intermitente o continua. No se reco-
mienda diluir la fórmula al comienzo del tratamiento, pues retrasa
aún más la consecución de los aportes calculados para cada
paciente.
Alimentación vía nasogástrica o por gastrostomía

Es la forma más fisiológica y de más fácil acceso. Sin embargo, tiene
riesgo de reflujo gastroesofágico y broncoaspiración, especial-
mente si existe alteración del vaciado gástrico. Por eso, sería de-
seable que el enfermo tenga un reflejo de náusea intacto.
76
Nutrición enteral
La alimentación en el estómago puede hacerse de forma intermi-

tente, con jeringas de 50 a 100 ml, en infusión por gravedad o con
bomba. Se inicia con bolos 50-100 ml/3 horas, salvo la noche. Des-
pués hay que lavar la sonda con 50-100 ml de agua para que la
sonda no se obstruya. Se aumenta 50 ml cada uno o dos aportes
hasta un máximo de 250-350 ml/3-4 horas, o hasta conseguir dar
los nutrientes requeridos por el enfermo. Hay pacientes con nutri-
ción en bolos durante un largo período de tiempo que toleran inclu-
so más volumen en cada bolo, por lo que se puede disminuir la
frecuencia de alimentación durante el día. Por otra parte, en pacien-
tes con aparato digestivo normal, puede ser innecesaria una pauta
progresiva de inicio.
También puede emplearse una administración continua cuando la
sonda está en el estómago. Sin embargo, no existe una necesi-
dad fisiológica de realizarlo así y, además, esta alimentación conti-
nua mantiene un pH intragástrico mayor que con bolos, lo que
puede favorecer el sobrecrecimiento bacteriano. Se ha demostra-
do que la interrupción de la NE durante 8 horas en la alimentación
continua disminuye significativamente la incidencia de neumonía.
Conviene recordar la necesidad de elevar la cabecera de la cama
más de 30º y mantenerla así durante dos horas después del bolo.
Si existe riesgo de aspiración puede ser aconsejable no dar NE de
forma continua por la noche. Estas medidas disminuyen el reflujo y
la aspiración. Si hay sospechas de retención gástrica, se puede aspi-
rar el contenido gástrico por la sonda antes de cada bolo. Si el aspi-
rado es mayor de 100 ml, conviene retrasar el bolo siguiente. Si la
NE se tolera mal (diarrea, pesadez, flatulencia...), se pueden usar
volúmenes más bajos, fórmulas diluidas o bien intentar perfusión con-
tinua. Las ventajas de la infusión en bolo son: su mayor comodi-
dad, menor costo, no necesitar bomba de infusión e imitar mejor la
alimentación normal. Este procedimiento es más deseable para el
tratamiento domiciliario. En cambio, puede haber ligeramente más
riesgos de aspiración con relación a la administración continua.
Alimentación por sonda nasoduodenal o yeyunostomía

Se emplea cuando el paciente presenta reflujo gastroesofágico, gas-
troparesia, cuando se inicia la NE de forma precoz después de la
77
cirugía, o cuando se quiere disminuir el estímulo de la secreción pan-

creática.
Por esta vía hay que infundir el preparado de forma continua, pues-
to que el estómago no ejerce la acción reguladora del paso al intes-
tino. Se inicia la infusión con bomba peristáltica o caída por grave-
dad a 25-50 ml/hora, con fórmula isotónica o hipotónica. Si se
tolera, a las 12 o 24 horas se aumenta 25 a 50 ml/hora cada 12-
24 horas, hasta cubrir los requerimientos nutricionales. La veloci-
dad de infusión máxima oscila entre 100-150 ml hora.
Administración de medicamentos por sonda

En muchos pacientes es posible que haya que simultanear el
paso de alimentación con el de fármacos. No todos los medica-
mentos pueden triturarse, existen interacciones medicamentos
con alimentación, etc. Por estas razones es necesario consultar
la posibilidad de administrar fármacos junto con la NE, selec-
ción de la forma galénica óptima, relación temporal con la admi-
nistración de la NE, etc. Idealmente hay que recurrir a fármacos
con presentaciones líquidas, y siempre hay que irrigar adecua-
damente las sondas después de la administración de fármacos.
Las presentaciones en suspensión o los elixires son preferibles
a los jarabes.
Cuidados especiales de los pacientes con NE

Ventanas nasales
Conviene limpiar las ventanas nasales al menos una vez al día
con algodón humedecido con agua caliente o un lubricante hidro-
soluble.
Boca
Los pacientes que no pueden tomar líquido por boca tienen seque-
dad y fisuras, dificultades para la deglución, ronquera. Para evitar-
lo se debe recomendar que se respire por la nariz, aplicar vaselina
en los labios, cepillarse frecuentemente los dientes. Si su situación
lo permite, los enfermos masticarán chicle, chuparán caramelos,
hielo o harán enjuagues con elixires.
78
Nutrición enteral
Complicaciones de la NE
Pueden clasificarse en tres grupos:
Complicaciones mecánicas
— Colocación errónea de la sonda. La sonda acaba en el árbol
bronquial. Más frecuente en pacientes con disminución del nivel
de conciencia y de los reflejos tusígeno o deglutorio. Es nece-
sario seguir con cuidado el protocolo de inserción de sondas,
y no progresar en su colocación si aparece tos o disfonía. La
infusión de la fórmula enteral en el pulmón puede provocar neu-
monía, sepsis y síndrome de distrés respiratorio del adulto. Hay
que recordar que antes de comenzar la NE es necesario com-
probar la colocación de la sonda (auscultación, o mejor, pH del
aspirado, radiografía).
— Erosiones nasales, otitis media y sinusitis. Su frecuencia aumen-
ta con la duración de la colocación de la sonda nasal. Se acon-
seja limpiar e instilar suero fisiológico en los orificios nasales 2-
3 veces al día, así como realizar leves movimientos de rotación
de la sonda para evitar adherencias. La sinusitis puede dar lugar
a fiebre de origen desconocido.
— Perforación del tubo digestivo. Es una complicación infrecuen-
te, especialmente con sondas de poliuretano de diámetro
pequeño, pero puede haber fístula traqueoesofágica, especial-
mente en pacientes con intubación traqueal, y fístula intestinal.
Existe riesgo de perforación si se reintroduce el fiador metáli-
co, una vez colocada la sonda, y éste se sale por uno de los
orificios laterales de la sonda.
— Obstrucción de la sonda. Es más frecuente en las sondas de
pequeño calibre, con fórmulas de mayor viscosidad, adminis-
tración continua y si se coadministran medicaciones por la
sonda. Con las fórmulas comerciales la obstrucción es menos
frecuente que si se utilizaran fórmulas a base de alimentos natu-
rales cocinados. Para prevenir la obstrucción, se irriga la sonda
después de cada toma en la alimentación intermitente, 3-4 veces
al día en la continua y después de cada administración de fár-
macos. La irrigación con bebidas bicarbonatadas tipo coca-
79
cola, zumos de piña, soluciones de bicarbonato sódico puede

resolver la obstrucción en algunos casos. Sin embargo, algunos
autores opinan que pueden contribuir a la degradación de las
sondas. También se ha ofrecido la posibilidad de resolver el pro-
blema con soluciones alcalinas de enzimas pancreáticas. Ahora
bien, en España en todos los preparados de estas enzimas
están protegidas en micro-esferas que impiden disolverlas en
agua, por lo que es un método no útil aquí. No es aconsejable
tratar de desobstruirla con el fiador de la sonda por el riesgo
de perforación del tubo digestivo.
— Extracción parcial o total de la sonda. Ocurre en un 50% de
los sondajes. Puede ser una extracción voluntaria o involunta-
ria en pacientes agitados o con náuseas, vómitos, tos, cam-
bios posturales, realización de exploraciones. Aumenta el ries-
go de regurgitación y aspiración pulmonar. Es conveniente
marcar el punto de entrada de la sonda, fijarla correctamente,
y comprobar a diario la longitud externa de la sonda, confir-
mando que no se ha desplazado. Si este tipo de complicación
se repite y se necesita la sonda por largo tiempo, hay que plan-
tear realizar una gastrostomía o yeyunostomía.
— Complicaciones de la gastrostomía, relacionadas con la técni-
ca de colocación, con la sonda o con el estoma. Entre las pri-
meras tenemos hematomas, hemorragia peritoneal, atonía gás-
trica o íleo paralítico, punción hepática o colónica, obstrucción
del píloro, neumoperitoneo (G. radiológica), dehiscencia y evis-
ceración (G. quirúrgica). Las complicaciones relacionadas con
la sonda pueden ser la extracción involuntaria, arrancamiento,
desplazamiento, obstrucción, fístulas gástricas (a colon, o a
peritoneo en cualquier momento o a piel al retirar la sonda en
ostomías de larga duración), peritonitis, celulitis, fascitis necro-
tizante, sepsis, Pueden producirse granulomas o reacciones
eritematosas alrededor del estoma, fuga de contenido gástri-
co entre la sonda y el borde del estoma, que puede infectar-
se. Muchas de estas complicaciones pueden prevenirse con
una buena técnica de inserción y cuidados de la gastrosto-
mía. Es preciso elegir el tamaño adecuado de sonda en función
de las características del estoma, fijar la sonda correctamente
para evitar desplazamientos, sustituir con urgencia la sonda
80
Nutrición enteral
en caso de extracción inadvertida o arrancamiento para evitar

que se cierre el estoma, vigilar diariamente la situación de la
sonda, el estoma y la piel que le rodea, que debe limpiarse a
diario con agua jabonosa y antiséptico, valorar la necesidad
de tratamiento antibiótico de las infecciones locales o de nitra-
to de plata para los granulomas, interrumpir la alimentación
en caso de extracción parcial de la gastrostomía hasta asegu-
rar su posición.
— Complicaciones de la yeyunostomía: además de las complica-
ciones descritas en la gastrostomía, pueden ocurrir otras com-
plicaciones más específicas de esta vía de acceso, como el
vólvulo, obstrucción intestinal y obstrucción del catéter.
Complicaciones digestivas
— Esofagitis o úlcera esofágica. Pueden deberse a irritación mecá-
nica, o por interferir con el cierre del esfínter esofágico inferior.
Es menos frecuente con el uso de sondas finas y de material fle-
xible. Se trata elevando la cabecera de la cama, disminuyendo
el volumen de las tomas en bolo y con fármacos para disminuir
la producción ácida.
— Aspiración traqueobronquial. Se debe a vómitos o a regurgita-
ción. Su diagnóstico es difícil, salvo que sea una aspiración
importante. Todas las personas tienen microaspiraciones. Es
más frecuente en las sondas nasales, ya que alteran el cierre
de los esfínteres esofágicos superior e inferior, aunque ocurren
incluso en yeyunostomía. También favorecen la aspiración otros
factores como la colocación incorrecta de la sonda en el esó-
fago, la posición del paciente en decúbito supino, la moviliza-
ción por cambios de postura e higiene, las alteraciones neuro-
lógicas que cursan con disminución del nivel de conciencia y del
reflejo tusígeno, los retrasos del vaciamiento gástrico y la intu-
bación traqueal simultánea. La aspiración puede ocurrir sin tos
o vómitos y aparecer neumonía de forma aparente silente. Para
prevenir la aspiración, se recomienda administrar la NE cuan-
do la cabecera de la cama está elevada entre 30 y 45º, y man-
tenerla así por un tiempo después de cada bolo (al menos
30 minutos), comprobar la longitud y colocación de la sonda,
81
valorar periódicamente el residuo gástrico si se sospecha enlen-

tecimiento del vaciado, revisión del tratamiento para procurar
suspender aquellos fármacos que induzcan gastroparesia y aña-
dir procinéticos, cambiar a una fórmula iso-osmótica más que
hiper-osmótica y a administración continua con bomba y con-
siderar el paso a administración en yeyuno. En estos casos la
administración continua debería hacerse de forma cíclica duran-
te el día, suspendiéndose por la noche si el paciente va a estar
en decúbito supino, en lugar de a 30-45°. Si se sospecha o se
ha diagnosticado la aspiración, habrá que interrumpir la NE, con-
firmar la colocación de la sonda, aspirar el contenido gástrico
residual, e iniciar tratamiento antibiótico. En casos graves, pue-
den ser necesarios corticoides a altas dosis, intubación traqueal
y ventilación mecánica.
— Náuseas y vómitos. Se deben a la administración de volúme-
nes no tolerados por el paciente, posiblemente debido a un
enlentecimiento del vaciado gástrico. El residuo gástrico puede
medirse regularmente. Existen diversas definiciones de lo que
se considera anormal: más de 200 cc, más de 150 cc, más de
dos veces el volumen infundido de forma continua en las dos
últimas horas, etc. Además, las sondas finas no extraen el resi-
duo gástrico con la misma eficiencia que las sondas de más cali-
bre. La medición regular del residuo gástrico puede causar una
disminución del aporte nutricional real que recibe el enfermo. A
pesar de estas dificultades de índole práctica, esta medición
se indica con frecuencia, especialmente en pacientes con nivel
de conciencia disminuido. Las náuseas y vómitos se pueden tra-
tar de evitar con una disminución del volumen infundido, cam-
bio a administración continua y/o administración postpilórica,
o adición de fármacos procinéticos.
— Diarrea. Es la complicación más común en este grupo, así como
la causa más frecuente de interrupciones de la administración
de NE y de aporte nutricional insuficiente. En cuanto un enfer-
mo con NE presenta diarrea, inmediatamente se achaca a ésta.
Sin embargo, la causa suele ser multifactorial, y pocas veces la
NE es la responsable principal de la diarrea. Su frecuencia osci-
la entre 2 y 68%, pero su incidencia real es difícil de saber por
los múltiples criterios propuestos para definir esta complicación.
82
Nutrición enteral
Así, se ha hablado de tres o más deposiciones líquidas, más

de 500 cc de deposición líquida al día, etc. Se han sugerido
numerosas causas que expliquen la diarrea. La más frecuente
es el tratamiento concomitante con antibióticos (por cambios en
la flora intestinal, por disminución de la producción de ácidos
grasos de cadena corta en el colon y por sobrecrecimiento de
Clostridium difficile, en un 30-50% de la diarrea asociada a anti-
bióticos) u otros medicamentos (procinéticos, antiácidos con
magnesio, antagonistas H2, inhibidores de la bomba de pro-
tones, digital, quinidina, suplementos de potasio, sorbitol, lac-
tulosa). Otros factores son: osmolaridad (se basa en que la
osmolaridad retrasa la difusión pasiva del agua, aunque su
importancia en la génesis de diarrea es discutida), temperatu-
ra de las fórmulas (debe estar a temperatura ambiente), asep-
sia (para evitar crecimiento bacteriano en la fórmula), forma de
administración (se piensa que se tolera mejor la administra-
ción continua que en bolo, y mejor cuando el bolo es peque-
ño que grande), hipoalbuminemia (reflejo de una situación exu-
dativa generalizada de la membrana que causa tanto descenso
de albúmina como alteraciones digestivas), patología digesti-
va (enfermedad inflamatoria intestinal, resección ileal, obstruc-
ción biliar, pancreatitis crónica, etc.) y la liberación inapropia-
da de hormonas gastrointestinales. El tratamiento consiste en
descartar causas infecciosas de la diarrea y revisar la medica-
ción usada. Una vez eliminadas estas razones, si no cede, se
puede cambiar a fórmulas con fibra soluble o, más tarde, fór-
mulas oligoméricas o elementales. Si la administración es en
bolo, usar perfusión continua y/o reducir el volumen de infusión.
Si todas estas medidas fallan, se valora el uso de antidiarreicos,
como loperamida o codeína. Algunos pacientes hospitaliza-
dos pueden llegar a necesitar nutrición parenteral total por into-
lerancia a la NE.
— Estreñimiento. Tampoco tiene una definición universalmente

aceptada. Algunos aceptan su existencia si transcurren más
de tres días sin deposiciones. Puede ocurrir en pacientes enca-
mados, o con NE prolongada con fórmulas sin fibra y escaso
aporte de agua, especialmente si reciben fármacos que dismi-
nuyan la motilidad intestinal (por ejemplo, opiáceos).
83
Complicaciones metabólicas
— Trastornos electrolíticos y de oligoelementos. Sus aportes

en la fórmula pueden ser excesivos o cortos, según las nece-
sidades de cada paciente (pérdidas de potasio en orina,
secreción inadecuada de hormona antidiurética, pérdidas
gastrointestinales de cloro o bicarbonato, cambios electrolí-
ticos o enfermedad renal, etc.). Por eso, se deben monitori-
zar periódicamente sus concentraciones en sangre para rea-
lizar las correcciones oportunas. Las fórmulas de NE contienen
los aportes recomendados de oligoelementos y vitaminas en
volúmenes razonables, habitualmente entre 1.500 y 2.000 cc.
Por este motivo, es raro que aparezcan deficiencias, salvo
cuando el paciente tiene necesidades extraordinarias o cuan-
do no recibe toda la alimentación pautada (intolerancia, des-
cuido, etc.).
— Sobrecarga de volumen y síndrome de hiperosmolaridad. Pue-

den deberse a un inadecuado aporte de agua libre, por exce-
so o por déficit de ingestión con relación a sus necesidades.
También puede haber una depleción por vómitos, diarrea, fís-
tulas de alto débito, poliuria, fiebre, etc. Aparece hipernatremia
e hiperosmolaridad. Se corrige aumentando el agua vía oral (diluir
el preparado o suplementar con agua) o vía intravenosa. Por otra
parte, la infusión simultánea de líquidos intravenosos y NE puede
originar insuficiencia cardíaca.
— Hiperglucemia. Ocurre en pacientes con diabetes mellitus tipo

1 y 2 o en pacientes con aumento de la resistencia insulínica
secundaria a una respuesta inflamatoria sistémica o stress
metabólico. Puede corregirse modificando la fórmula enteral o
necesitar tratamiento con insulina. En las fórmulas especiales
para diabéticos se sustituye la dextrinomaltosa y la sacarosa
por almidón y fructosa. También se disminuye el porcentaje
de hidratos de carbono y se aumenta el de grasa en forma de
ácidos grasos monosaturados. Actualmente estas fórmulas
contienen siempre fibra. Por otro lado, hay que tener en cuen-
ta que si la alimentación enteral se hace de modo continuo, el
paciente nunca estará en una situación basal, por lo que los
resultados son glucemias postprandiales. Sin embargo, las
84
Nutrición enteral
recomendaciones actuales propugnan un control estricto de

la glucemia, porque se asocia a una clara disminución de la
morbilidad y mortalidad.
— Carencias nutricionales. Los enfermos pueden tener deficien-
cias de energía, proteínas o micronutrientes individuales. Ade-
más de las necesidades diferentes y específicas de algunas
patologías, la razón más frecuente es el aporte incompleto
del volumen de fórmula prescrito por intolerancia del pacien-
te, interrupción de la alimentación antes de pruebas diagnós-
ticas, omisiones de bolos o retrasos en los cambios de con-
tenedores, etc.
— Síndrome de rehabilitación o renutrición. Puede aparecer al
comenzar la alimentación en pacientes gravemente desnutri-
dos. Se debe a las transferencias de electrolitos entre los espa-
cios extra e intracelular y a las deficiencias funcionales o abso-
lutas de micronutrientes inducidos por cambios hormonales
secundarios a una mayor disponibilidad de macronutrientes
respecto al período de tiempo anterior. Las manifestaciones
clínicas pueden ser variadas y reflejan los síntomas y signos
asociados a los descensos de las concentraciones séricas
de potasio, magnesio y fósforo. Las alteraciones electrolíti-
cas y de agua pueden conducir a una intolerancia a las sobre-
cargas de volumen y a la precipitación de insuficiencia car-
díaca. Estos electrolitos participan en la excitación nerviosa
celular, por lo que sus trastornos pueden desencadenar arrit-
mias cardíacas, insuficiencia respiratoria por debilidad de dia-
fragma y de otros músculos respiratorios, convulsiones y
parestesias, debilidad muscular generalizada, rabdomiolisis e
insuficiencia renal. Por otra parte, el aumento del metabolismo
de los hidratos de carbono incrementa las necesidades de tia-
mina. Si no se proporcionan las cantidades oportunas de esta
vitamina pueden aparecer trastornos de la motilidad ocular,
confusión, ataxia y coma, o pérdida de la memoria reciente y
confabulación. La prevención de este síndrome consiste en
la repleción de minerales y vitaminas junto con la limitación
inicial del aporte de macronutrientes. Es recomendable res-
tringir la cantidad de calorías a 20 kcal/kg/día, con 1,2 a
1,5 g/kg/día de proteínas, equivalente a unas 1.000 kcal/día.
85
Estos aportes deben aumentarse de forma lenta. Conviene

medir las concentraciones de fósforo, magnesio y potasio
antes y durante la realimentación, para valorar la necesidad de
suplementos de estos electrolitos.
Aspectos éticos
La alimentación y la hidratación constituyen derechos humanos
básicos que hay que facilitar a cualquier persona enferma. Mien-
tras pueda comer y beber, si no existe contraindicación, hay que
favorecer que el enfermo reciba nutrientes y agua de la forma más
sencilla posible. El problema aparece cuando el enfermo está en una
situación que le impide comer naturalmente y, además, no está en
condiciones de expresar sus preferencias sobre el modo de ali-
mentación e hidratación. El personal sanitario debe respetar las indi-
caciones que hubiera hecho el paciente con relación a este asun-
to. Si no hubiera dejado ninguna indicación, el personal sanitario
debe escuchar a la familia o amigos más próximos y tratar de iden-
tificar el mejor modo de atender a ese enfermo de acuerdo con lo
que hubieran sido sus deseos.
Muchas personas opinan que la alimentación e hidratación por
sonda u ostomía son cuidados básicos de la persona, cuya omisión
debe estar justificada únicamente por la inmediatez de su falleci-
miento. Otros los contemplan como un tratamiento médico más,
susceptible de ser suspendido en cualquier momento, mantenién-
dolo sólo para aliviar los síntomas —sed, hambre—, no para alar-
gar la supervivencia. Si existiera duda acerca del mejor camino a
seguir, puede prescribirse la NE durante un período de tiempo, de
acuerdo con el paciente o con su familia si no puede dar su con-
sentimiento, para reevaluar a continuación la situación clínica del
paciente.
Dos casos particulares son los del individuo en huelga de hambre
y pacientes con anorexia nerviosa. En el primer caso, el juez orde-
na a los profesionales sanitarios comenzar un tratamiento de nutri-
ción artificial. En el segundo caso, la desnutrición grave puede dis-
minuir la competencia de la paciente y ser necesario buscar una
autorización familiar o judicial para administrar NE si no se llega a un
acuerdo con ella.
86
Nutrición enteral
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88
NUTRICIÓN PARENTERAL
DR. FCO. JAVIER ORDÓÑEZ GONZÁLEZ
Nutrición y Dietética.
H. U. Marqués de Valdecilla. Santander
Introducción
Dentro de la nutrición artificial, la Nutrición Parenteral Total (NPT)

es una técnica, de relativamente reciente utilización, para el sopor-
te nutricional de aquellos enfermos que no puedan, no deban o no
quieran realizar ningún tipo de ingesta o ésta sea insuficiente, a
través del tubo digestivo. Conlleva dos consideraciones: el acceso
a través de una vena de alto flujo, tomando como modelo la pun-
ción percutánea de la vena subclavia, descrita por Aubaniac en
1952, y la infusión de una mezcla de nutrientes o «unidad nutrien-
te» por vía intravenosa, como la descrita por primera vez por Dudrick
en 1968. Por otra parte, la consideración de mezcla nutricional-
mente completa se extiende desde mediados de los setenta con
el desarrollo por Wretlind de una emulsión de lípidos, basada en el
aceite de soja, a partir de la cual se extendió de forma notable el uso
de la NPT de una forma considerada útil y segura, que constituyó
un notable avance terapéutico del siglo XX.
También hemos de considerar, dentro del crecimiento y diversifi-
cación de los substratos nutritivos, aquellos productos con pro-
piedades adscritas a los medicamentos y que con el término de «far-
macología nutricional», «farmaconutrientes» y otras acepciones,
pretenden no solamente nutrir, sino también influir e interferir favo-
rablemente en la evolución de las enfermedades.
Como resultado de todo ello, los médicos podemos tratar a enfer-
mos con déficit nutricionales, enfermedades críticas, enfermos
quirúrgicos, enfermedades gastrointestinales y todas aquellas otras
situaciones clínicas que cursen con desnutrición o riesgo de ella.
Hemos de tener en cuenta que no se ha descrito que el ayuno
suponga ningún beneficio para ningún enfermo, y que el soporte
nutricional, incluidos aquellos casos en que se deba iniciar pre-
89
cozmente, bloquea la respuesta hipermetabólica e hipercatabóli-

ca. Y ello se asocia con menor número de complicaciones y menor
tiempo de resolución de las enfermedades.
Por último, decir que la NPT manejada por manos expertas debe
considerarse una técnica segura, se están produciendo avances en
los últimos años y continúa generando investigación, publicacio-
nes y nuevos substratos.
Definición
La NPT consiste en el aporte de nutrientes por vía venosa, obvian-

do el proceso digestivo y el filtro hepático. Con ella se administran
todos los macro y micronutrientes necesarios a la situación clínica,
garantizando el reposo digestivo y el mantenimiento de un adecuado
estado nutricional.
La unidad nutriente está compuesta por una mezcla que contiene
agua como vehículo, junto con proteínas, hidratos de carbono (glu-
cosa y otros no glucosa —fructosa y glicerol— y polialcoholes,
que pueden ser xilitol y sorbitol), grasas, vitaminas, minerales, oli-
goelementos y en algunos casos medicamentos adicionados. Todo
ello mezclado bajo unas estrictas normas de esterilidad y control de
compatibilidad, supervisado por un farmacéutico experto.
Tipos de NPT
Hemos de considerar varias formas de nutrición parenteral (NP)

según su composición y vía de administración.
— En primer lugar, la ya descrita NPT, que reúne características
de suficiencia nutricional aun en ausencia de cualquier otro tipo
de aporte. Debido a la alta osmolaridad de la mezcla, debe admi-
nistrarse a través de una vena central, cuyo extremo distal esté
localizado de la vena cava superior. A su vez, y según la forma
de administración, puede subdividirse en dos categorías:
• Continua, durante las 24 horas del día.
• Discontinua o cíclica, en que, aumentando la velocidad de
perfusión, la NPT ocupa solamente una parte del día. A su
90
vez, puede ser nocturna o diurna, según las necesidades

y/o preferencias del enfermo. Esta forma de administración
se utiliza preferentemente en situaciones de NPT domiciliaria,
aunque a veces también se usa en el hospital. No se reco-
mienda la administración en menos de 12-14 horas, para pre-
venir problemas de tolerancia y complicaciones metabóli-
cas. Hay que tener en cuenta que no todos los enfermos
soportan la disminución del tiempo de perfusión de la mez-
cla, sobre todo por problemas relacionados con la gluce-
mia, la lipemia y el volumen administrado.
— En segundo lugar, hemos de considerar la nutrición parenteral
periférica, definida como aquella mezcla que al tener una osmo-
laridad menos de 800 mOs/l, puede administrarse a través de
una vena periférica, sin especificar cuál. A su vez, la subdividi-
mos en normocalórica e hipocalórica:
• La nutrición parenteral periférica hipocalórica (NPPH) es la
representante genuina del grupo. Está compuesta por pro-
teínas, hidratos de carbono y minerales. Es nutricionalmente
incompleta y debe utilizarse durante un período de tiempo
corto (no mayor de 5 días).
• La nutrición parenteral periférica normocalórica (NPP) es
aquella que, mediante variación en el porcentaje de substra-
tos (dentro de límites permitidos), se acerca a la suficiencia
nutricional por contenido calórico y totalidad de substratos
nutrientes. Casi nunca es nutricionalmente suficiente, y su uti-
lización no debe superar los 7-10 días, a no ser que se acom-
pañe de otra forma de nutrición (oral o enteral) o sea nutri-
cionalmente suficiente, en cuyo caso podrá utilizarse tanto
tiempo como nos permitan los accesos venosos periféricos.
También podrá ser continua o cíclica.
Indicaciones
Es realmente difícil establecer unas indicaciones claras de la NPT,

y sobre todo basadas en una evidencia suficiente. De forma gene-
ral diremos que debe utilizarse en tres situaciones (fig. 1):
91
FIGURA 1. NPT
Valoración nutricional
Decisión de soporte nutricional
Tracto gastrointestinal funcionante
SÍ NO
Nutrición enteral Nutrición parenteral
Menos de 5-7 días Más de 7-14 días
NP Periférica NPT
Recuperación de función
gastrointestinal
Dieta oral
o enteral SÍ NO Sigue NPT
— Cuando la función intestinal esté severamente comprometida.

— Cuando la vía oral-enteral esté contraindicada.
— Cuando la vía oral-enteral es insuficiente para cubrir las nece-
sidades nutricionales.
Partiendo de la base de que ninguna enfermedad se ve favorecida
en su evolución/curación por la desnutrición, debe hacerse sopor-
te nutricional por vía parenteral —en este caso—, siempre que se
cumplan las circunstancias anteriores y, además, demostrando de
forma clara que los beneficios del soporte nutricional intravenoso
tengan mayor peso que los riesgos, ya que la NPT es un tratamiento
invasivo con riesgos asociados.
92
El momento de inicio de la NPT condiciona también la indicación. En

general, puede decirse que los enfermos que no sean capaces de
comer o recibir soporte nutricional a los 10-14 días del ingreso o de
una intervención quirúrgica, tienen una evolución clínica peor, una
mayor estancia hospitalaria, y debería hacerse soporte nutricional
precoz. El problema es la identificación prospectiva de estos enfer-
mos, porque si se hace y no cumple los criterios referidos, empeo-
ra el pronóstico. Por lo tanto, debe iniciarse en enfermos con inges-
ta inadecuada después de 7-14 días o en aquellos en que se espere
que no lo hagan durante el mismo período de tiempo. Y, por supues-
to, que el soporte nutricional esté indicado en forma de NPT.
Del mismo modo sabemos que el soporte nutricional, y sobre todo
la NPT, administrado de forma indiscriminada y sin indicación puede
aumentar la morbi-mortalidad. Por el contrario, la ausencia de
soporte nutricional, sobre todo en enfermos más graves, empeora
el pronóstico y mejora si se hace.
Toda regla general tiene excepciones. En este caso hay que tener
en cuenta tres hechos:
— El estado nutricional previo a la intervención nutricional. Si exis-
te una desnutrición previa moderada-severa, el tiempo se acor-
ta a 7 días.
— Las situaciones de enfermedad grave, como es la de los enfer-
mos críticos ingresados en los Servicios de Medicina Intensiva.
Por rápida desnutrición y situación de hipermetabolismo e hiper-
catabolismo, también se acorta el tiempo de inicio.
— Patologías específicas que requieren análisis individualizado, y
que pueden tener su indicación propia tanto de administración
como de momento de inicio.
Hay otro hecho que va a condicionar las indicaciones, eficacia y ries-
go de complicaciones de la NPT. Se basa en el conocimiento clíni-
co del enfermo y su enfermedad, así como en una amplia expe-
riencia en el uso del soporte nutricional, conocimiento científico
del mismo y de los parámetros que lo evalúan, extraídos de ensa-
yos clínicos apropiados. Y ésta sería la base para la justificación
de la existencia de Unidades de Soporte Nutricional o de Expertos
Clínicos en soporte nutricional.
93
Siempre soporta la comparación con la nutrición enteral (EN). Par-

tiendo de la base que aconseja utilizar la nutrición enteral siempre
que sea posible y con preferencia a la NPT, debido a la presunción
de que es más barata, más fisiológica, mantiene mejor la integri-
dad de la mucosa intestinal, dificulta la traslocación bacteriana, redu-
ce las complicaciones infecciosas y disminuye la estancia hospita-
laria. Aún existen escasos trabajos que lo demuestren en humanos
con suficiente nivel de evidencia, salvo en enfermos intervenidos por
traumatismos abdominales, en los que descienden las complica-
ciones infecciosas. Y en muchas ocasiones, aunque la NE sea acep-
tablemente tolerada, no se alcanza a administrar al enfermo el sufi-
ciente aporte de macro y micronutrientes para soportar su gasto
metabólico. Bien es verdad que hay que reconocer la enorme difi-
cultad para realizar estos ensayos.
Contraindicaciones
Aunque las contraindicaciones de la NPT puedan resumirse como

aquellas situaciones en que no esté indicada, convienen analizarlo
un poco más, ya que a veces quedan situaciones dudosas.
— Enfermos a los que se pueda alimentar adecuadamente por
vía digestiva, bien sea por vía oral o con nutrición enteral, inde-
pendiente de la vía. Incluso cuando su valoración nutricional indi-
que una desnutrición muy severa.
— Enfermos previamente bien nutridos, cuyo período de ayuno
no va a superar los 10 días y sin un grado de agresión meta-
bólica alta. En determinadas situaciones puede prolongarse
hasta los 14 días y, sobre todo, cuando no se esperen benefi-
cios mayores que el riesgo de complicaciones.
— La presencia de íleo intestinal o ausencia de ruidos intestina-
les, sobre todo en enfermos post-quirúrgicos, cuando se com-
prueba, como ocurre habitualmente, que el íleo es gástrico y
de colon en ausencia de obstrucción.
— Enfermos con inestabilidad hemodinámica importante.
— Enfermos terminales con expectativa de vida menor de 3 meses.
94
— Una muy dudosa situación es aquella en que el enfermo, en

pleno uso de sus facultades mentales, no accede a someterse
a tratamiento nutricional con NPT. La situación actual es que si
el soporte nutricional está indicado y no se puede demorar su
inicio, debe utilizarse a veces previa orden judicial.
Vías de acceso
La posibilidad de obtener un acceso venoso central seguro, en la

cabecera de la cama de un enfermo, ha significado uno de los avan-
ces importantes en Medicina. Y que este acceso sea central, es
decir, que alcance una vena de alto flujo como la vena cava supe-
rior, ha magnificado las posibilidades de su uso para numerosos
tipos de tratamientos. Y uno de ellos es la administración de NPT.
Existen varias formas de acceder al sistema venoso, y también
varios tipo de catéteres (tabla 1).
Catéteres percutáneos no tunelizados

Como ya se comentó, la punción percutánea de la vena subclavia
descrita por Aubaniac en 1952 y posteriormente popularizada por
otros autores como Wilson, Dudrick y Wilmore, con la técnica de pun-
TABLA 1. Tipos de catéteres centrales
Tipo de catéter Situación Ventajas Inconvenientes
Punción Subclavia Fácil de colocar, Complicaciones en punción.

percutánea Yugular reemplazar a través Corta duración.
Femoral de guía y quitar. Riesgo de infecciones.
Uso en corta duración Necesita sutura para evitar
y enfermos agudos salida.
Necesita apósitos.
Tunelizado Subclavia Larga duración. Mayor dificultad de colocación
Yugular Fácil cuidado. y sitio especializado.
En poco tiempo no hay Pequeño procedimiento para
suturas ni apósitos. retirarlo.
Menor riesgo
de infecciones.
95
TABLA 1. Tipos de catéteres centrales (cont.)
Tipo de catéter Situación Ventajas Inconvenientes
Implantado Cirugía mínima Tratamientos a muy Mayor dificultad de

y catéter largo plazo. colocación.
en subclavia Todo subcutáneo, sin Mínima cirugía.
y yugular. parte visible. Necesidad de aguja para
Gran comodidad acceso.
para enfermo. Posibilidad de infusión fuera
Menos riesgo de puerto.
de infección. Mínima cirugía para retirada.
Sin cuidados una vez No reparación si avería o
colocado, salvo infección y necesidad de
salinización retirada.
o heparinización
si no uso.
Central Punción Facilidad de colocación. Cierta incomodidad para el
de punción periférica Posibilidad de larga enfermo.
periférica en basílica duración. Difícil extracción de muestras
o cefálica Escaso riesgo de sangre.
de infección. No reparación o sustitución.
ción de Sheldinger, significó la posibilidad de utilizar de forma rutina-

ria la NPT. Y cumplía las condiciones necesarias para su administra-
ción, ya que accedía a una vena de alto flujo que diluía la elevada
osmolaridad de la NPT y evi-
FIGURA 2. Catéter en subclavia taba las complicaciones deri-
vadas de ello, fundamental-
mente flebitis, trombosis y
escasa duración de la vena.
Son los más utilizados y,
además de la vena subcla-
via (fig. 2), también puede
accederse a la cava superior
por punción percutánea a
través de otras venas tam-
bién seguras, como la yugu-
lar interna y femoral. Pero
96
presentan más incomodidad para el enfermo y mayor riesgo de

complicaciones durante su uso, aunque su punción tenga menos
complicaciones y dificultad.
Necesitan puntos de sutura para su mantenimiento, así como un
exquisito y totalmente aséptico cuidado y manipulación para evitar
su mayor riesgo, que son las infecciones.
En manos expertas tienen escasas complicaciones en la punción,
fáciles de retirar, así como de cambiar a través de una guía, aun-
que aumenta el riesgo de infección. Su cambio periódico y rutina-
rio no ha demostrado la reducción en incidencia de colonización o
sepsis por catéter. Y la principal causa de complicación infecciosa
(que es la más frecuente y grave) parte de la manipulación inade-
cuada y no estéril de las conexiones entre el catéter y el sistema
de administración de la NPT, en este caso.
Catéteres tunelizados
En ellos, el punto de punción percutáneo está alejado de la entrada
a la vena. Y además están anclados en el tejido subcutáneo por un
manguito, que dificulta su salida accidental y evita las suturas en la
piel. Esto permite su uso durante tiempo prolongado, la disminu-
ción de infecciones asociadas al catéter (por mayor distancia vena-
catéter), la posibilidad de autocuidado por parte del enfermo, así
como una relativa mayor comodidad.
Reservorios implantados
Esta forma de acceso veno-
so, para muy largo plazo, es FIGURA 3. Reservorio subcutáneo
un dispositivo o reservorio
subcutáneo que consta de
un catéter que llega a sub-
clavia, yugular interna o basí-
lica, unido a una cámara de
titanio que en el centro tiene
una membrana de silicona,
que permite un número muy
importante de punciones
(fig. 3). Puede ser de una o
97
dos cámaras (para catéter de una o dos luces), su localización más

frecuente es en la zona infraclavicular y, en alguna ocasión, en ante-
brazo.
Catéteres centrales de acceso periférico

Por último, puede accederse a vena central a través de punción
de una vena periférica. Fundamentalmente en la flexura del codo,
en la vena basílica y también en la cefálica, con un catéter de mayor
longitud cuya punta está situada en vena central. Evita todos los
problemas de punción de los demás tipos de catéteres, al estar ale-
jados de la cavidad torácica. Hay catéteres multilumen.
Catéteres periféricos
Constituyen la forma más fácil y segura de acceder al sistema veno-
so y su punta está situada en una vena periférica. Lo que constitu-
ye, a su vez, el principal problema: no pueden utilizarse para NPT.
A través de ellos puede infundirse NPP y NPPH, durante períodos
cortos de tiempo o con una sistemática de rotación de punciones
cuando ha de prolongarse.
Como resumen de las vías venosas, diremos que cada una de
ellas tiene una indicación, unas ventajas y unos inconvenientes.
Como norma general utilizaremos las de punción percutánea para
períodos cortos de tiempo, las tunelizadas para medios y las implan-
tadas como sistema de larga duración (tabla 1). Y consideramos,
en general, de corta duración ± 15 días, media ± 15-60 días y larga
> de 60 días.
Características de los catéteres
Los catéteres venosos centrales utilizados para NPT son habitual-

mente de dos luces (distal y proximal). Una se utiliza para la infu-
sión de la mezcla nutriente, y la otra para completar el aporte de
líquidos intravenosos y/o para la infusión de medicamentos. En el
caso de los enfermos críticos, pueden utilizarse catéteres de hasta
cuatro luces. Esto ha de manejarse con extremo cuidado, ya que
el riesgo de infecciones crece proporcionalmente al número de luces
98
que tenga el catéter. Y ello simplemente porque al aumentar el

número de veces que se manipula, crece dicho riesgo al ser más
difícil hacerlo en condiciones estériles. Un catéter de una luz, que
se utiliza únicamente para NPT, se manipula una sola vez al día (para
el cambio de unidad nutriente), y tiene menos riesgos.
La inmensa mayoría de infecciones se originan en la manipulación
incorrecta del sistema de infusión y de las conexiones de dicho
sistema.
También hay que considerar el biomaterial del que están hechos
los catéteres. Deberá ser biocompatible, no tóxico ni pirógeno,
fácil de esterilizar y duradero, así como suficientemente elástico
para no dañar el endotelio vascular. Los más utilizados para caté-
teres venosos centrales son el poliuretano y los elastómeros de
silicona.
Hay controversia sobre la utilización de catéteres que vienen impreg-
nados de antisépticos y antibióticos. Trabajos prospectivos y ran-
domizados concluyen que los impregnados en las superficies inter-
na y externa con antibióticos se asocian con menor número de
colonizaciones e infecciones relacionadas con el catéter sobre los
impregnados con antiséptico. Y éstos también mejoran sobre los
no tratados con ninguna sustancia.
Complicaciones de la NPT
La NPT es una técnica de soporte nutricional con una muy larga lista
de complicaciones e inconvenientes, que muchas veces han difi-
cultado su uso. Pero, en la actualidad, con el avance en los cono-
cimientos, la extensión de uso, el ajuste de las indicaciones en
manos de profesionales con experiencia y también con su utiliza-
ción por parte de equipos especializados, se puede considerar rela-
tivamente segura.
Las podemos clasificar en mecánicas, ligadas al catéter tanto en
su inserción como en su mantenimiento; infecciosas, que son posi-
blemente las más graves y frecuentes, de adecuación de la pres-
cripción a las necesidades del enfermo, tanto por defecto como por
exceso, y metabólicas. Estas últimas relacionadas con el cálculo de
99
necesidades, citado anteriormente, o con la situación de agresión

metabólica que la enfermedad produce al enfermo.
A continuación las vamos a ir revisando.
Mecánicas o del catéter

Que a su vez las clasificamos como de la inserción y del manteni-
miento o mecánicas tardías.
De la inserción
Se estima, sumándolas todas, que afectan a un 6-9% de las inser-
ciones, según se describe en la tabla 2, y son las siguientes:
Imposibilidad de puncionar la vena

Es la más frecuente y su importancia depende de la urgencia en
obtenerla y del daño local que causemos (hematoma, fundamen-
talmente).
Malposición del catéter

Es la otra complicación más frecuente, con parecido porcentaje.
La punta del catéter debe quedar a, óptimamente, 2-3 cm de la
unión de la cava superior con la aurícula derecha. De la punción
TABLA 2. Complicaciones punción vía venosa central

(%) en 2 series
Punción imposible 5,60 6,18

Malposición 5,50 5,96
Trombosis 0,24 0,34
Embolia 0,03 0,04
Flebitis 0,10 0,12
Sepsis 0,34 0,49
Punción arterial 0,39 1,39
Neumotórax 1,00 1,08
100
de la vena subclavia, que es la más frecuente y recomendable, las

malposiciones más frecuentes, en orden descendente son en
aurícula/ventrículo derecho, ascendente por la yugular interna y
paso por el tronco innominado a la subclavia del lado contrario. Hay
veces que con movilización (en condiciones de total asepsia) pue-
den solucionarse, pero otras pueden obligar a nueva punción. En
caso de dificultad importante, y una vez puncionada la vena, puede
realizarse la colocación o recolocación guiada por radioscopia. Es
importante el control radiográfico del catéter, ya que su mala colo-
cación puede dar lugar a otras complicaciones: trombosis venosa,
infusión en cavidad pleural, extrasístoles, perforación e infusión en
pericardio con posibilidad de taponamiento cardíaco.
Neumotórax
Se produce por punción pleural y es, posiblemente, la complicación
mecánica más temida. Es muy dependiente de la experiencia de
quien coge la vena; en series largas alcanza un 1% y nunca debe
pasar del 4%. Hay que tener en cuenta que a veces aparece de
forma retardada (hasta 48 horas) o puede ser mínimo y sin reper-
cusión clínica. En todo caso se recomienda hacer una radiografía
de tórax para determinar la correcta localización del catéter y la
ausencia de neumotórax. Hay riesgo aumentado en enfermos des-
nutridos, con ventilación mecánica y en los muy delgados. Se trata
con drenaje pleural, a no ser que sea mínimo, y cuando es a tensión
es una urgencia vital.
Lesión de plexos
Están descritas las lesiones de plexo braquial y ganglio estrellado,
entre otros. Puede ser por punción directa o como consecuencia
del efecto de la anestesia local utilizada. Su efecto es pasajero y
no suelen dejar secuelas. La lesión de ganglio estrellado puede
dar lugar a un síndrome de Horner transitorio.
Punción arterial
La simple punción arterial no suele tener consecuencias. Al aspira-
do de sangre venosa debe seguir la compresión in situ de la arteria,
fácil de forma directa sobre la yugular interna y por encima y por
101
debajo de la clavícula en la subclavia. Identificada, deben suspen-

derse otras maniobras, como introducción de guías, dilatadores, etc.
El mayor riesgo es el desgarro de la pared arterial, que dé lugar a
hemotórax o hemomediastino y puede acabar en cirugía. La inci-
dencia es baja, y la simple punción no debe pasar del 5%. Las pun-
ciones múltiples tratando de localizar la vena aumentan el riesgo de
esta complicación, como de otras (infección, neumotórax, etc.).
Embolia gaseosa
La presión negativa torácica durante la inspiración puede producir
entrada de aire en el sistema vascular durante la punción o mani-
pulación de las conexiones. Es muy rara si tomamos las debidas
precauciones.
Del mantenimiento
Durante el tiempo que el catéter permanece insertado pueden pro-
ducirse algunas complicaciones, que, excluidas las infecciosas con
apartado propio, suelen ser también escasas:
Oclusión del catéter

La causa más frecuente, y se debe a la formación de trombos den-
tro de la luz. Se trata con fibrinolíticos a través del catéter, que lo
resuelven en el 95% de los casos. El otro origen es la precipitación
de sustancias contenidas en la NPT o añadidas a través del caté-
ter. Es importante la prevención, conociendo la forma de prepara-
ción y evitando la inyección de cualquier otra sustancia junto con
la NPT. La vía debe utilizarse exclusivamente para la NPT y evitare-
mos varios tipos de complicaciones.
Trombosis venosa
Aunque se describe con muy baja incidencia (< 0,4%), hay evi-
dencias radiológicas de que es mayor. El problema es que no tiene
manifestaciones clínicas. Y determinadas enfermedades (neopla-
sias, inflamatorias intestinales, sepsis, etc.) la presentan con mayor
frecuencia. También influye otros factores, como la calidad del caté-
ter, duración, manipulación, infecciones. El diagnóstico es median-
te flebografía y el tratamiento la anticoagulación o trombolisis.
102
Infecciosas
Son las complicaciones más frecuentes y graves de los catéteres
venosos centrales, en general, y también de la NPT. Y son de tanta
importancia, que son una de las principales causas de infección
nosocomial. Y también de interrupción de la administración de NPT.
Criterios
La última revisión del Center for Disease Control and Prevention
(CDC) establece varios tipos de infecciones asociadas a catéter:
— Colonización del catéter, cuando existe un cultivo positivo de
su porción distal. Y los criterios son: cultivo semicuantitativo > 15
UFC (Método de Maki) o > 103 en cultivo cuantitativo (Método
de lavado intraluminal del catéter).
— Infección del orificio de entrada del catéter: induración y erite-
ma a > 2 cm del orificio de punción, en ausencia de bacterie-
mia concomitante.
— Infección de la tunelización: induración, eritema y dolor a > 2 cm
del orificio de salida del catéter y a lo largo de la tunelización sub-
cutánea, en ausencia de bacteriemia concomitante.
— Infección del bolsillo del reservorio: inflamación y dolor del bol-
sillo, en ausencia de bacteriemia concomitante. Puede haber
purulencia e incluso necrosis de la piel.
— Bacteriemia asociada al líquido de infusión: crecimiento simul-
táneo del mismo germen en dicho líquido y en los hemocultivos,
sin otro foco aparente.
— Bacteriemias/fungemias asociadas al catéter: crecimiento de
gérmenes en al menos un hemocultivo de sangre periférica, en
enfermos con manifestaciones clínicas de infección, como fie-
bre, escalofríos, hipotensión, etc., sin ningún otro foco aparen-
te aparte del catéter. Y debe de cumplir una de las siguientes
condiciones:
• Cultivo semicuantitativo (> 15 UFC) o cuantitativo (> 103) posi-
tivo de un segmento de catéter que coincida en germen y anti-
biograma con el aislado en sangre periférica.
103
• Hemocultivos cuantitativos simultáneos, con un gradiente

> 5:1 central vs. periférico.
• Tiempo de crecimiento diferencial de los hemocultivos obte-
nidos en sangre central vs. periférica de > 2 horas.
El origen de las infecciones asociadas a catéteres venosos centra-
les son varias: colonización de la piel, intraluminal o de las cone-
xiones, secundaria a otro foco o infección sanguínea y, extraordi-
nariamente rara, contaminación de la unidad nutriente.
La principal causa de infección es la manipulación inadecuada y
sin condiciones de esterilidad de las conexiones entre el catéter y
la línea de administración de NPT, junto con su uso indiscrimina-
do. Es por ello que se recomienda su uso exclusivo. En segundo
lugar, la piel.
Cada catéter que se inserta a un enfermo es un riesgo de infec-
ción, y depende de varios factores: tipo de catéter, método y difi-
cultad de inserción, lugar de inserción, motivo de utilización, nivel
de asepsia y situación específica o riesgo del enfermo. Y, poste-
riormente, tiene una importancia definitiva el nivel de cuidados y
manipulación aséptica que se haga de él.
Diagnóstico
El diagnóstico ha de hacerse mediante cultivos de punta de caté-
ter con técnicas cuantitativas seguidas de semicuantitativas, así
como hemocultivos. Los catéteres no deben cultivarse si no hay
sospecha clínica de infección.
Ante sospecha de infección asociada a catéter, sin otro foco apa-
rente debemos iniciar su estudio, para diagnóstico y tratamiento:
— Bacteriemia asociada a catéter: hemocultivos extraídos de san-
gre periférica y a través del propio catéter. Si el tiempo de creci-
miento de la vía central vs. la vía periférica es > 2 horas a favor de
la central, asumiremos que el origen está en el catéter. Existe
también una alta sospecha cuando el número de colonias que
crece en la luz central es 5 veces mayor que en sangre periférica.
— Colonización del catéter: se establece por varios métodos,
según origen.
104
• Cultivo del catéter: se emplea el semicuantitativo de Maki,

haciendo rodar el catéter por el medio de cultivo. Es positivo
si existen >15 UFC. Con el método cuantitativo, la existen-
cia de > 1.000 UFC/ml se considera positivo.
• Cultivo de conexión y de la piel peri-catéter: obteniendo
muestras mediante torundas. Tienen un alto valor predictivo,
en caso de positivos, respecto a la colonización del catéter.
Los catéteres implantados y tunelizados tienen menos infecciones
que los de punción percutánea, y de éstos la subclavia es la mejor.
Durante la inserción, la utilización de medidas máximas de esterili-
dad, como ocurre con los catéteres implantados, hace descender
las infecciones en comparación con las precauciones estándar de
utilización de mínimo campo y guantes estériles.
También influyen las técnicas de desinfección, como la utilización
de clorhexidina al 2%, que en algunos trabajos se muestra supe-
rior a la povidona iodada y al alcohol al 70%. Se ha intentado la
utilización de dispositivos interpuestos en la conexión manipulable
del sistema, conteniendo sustancias desinfectantes y, aunque hay
estudios que muestran su utilidad para disminuir el número de infec-
ciones, su uso no se ha extendido.
El principal grupo de gérmenes productores de infecciones aso-
ciadas a catéteres son coagulasa negativos, fundamentalmente
staphylococcus epidermidis. Los enfermos graves, con amplio tra-
tamiento antibiótico, inmunosuprimidos y de media larga duración,
tienen un especial riesgo para las infecciones por hongos, funda-
mentalmente candida albicans.
Tratamiento
El tratamiento de estas infecciones y de los catéteres ha de hacer-
se de acuerdo a protocolos validados, en los que se establezca el
modo de diagnóstico, qué hacer con el catéter y el momento de ini-
ciar el tratamiento antibiótico. Se pueden seguir dos caminos:
— Retirada precoz del catéter: en ausencia de otro foco y fuerte
sospecha del catéter, con equipo entrenado en punción veno-
sa central. Aumenta riesgo asociado a la punción, pero dismi-
105
nuye el de complicaciones infecciosas, que posiblemente sea

mayor. En muchos casos no hay que hacer tratamiento anti-
biótico, ya que se trataba de colonización del catéter.
— Preservación del catéter: siguiendo protocolo de cultivos, supre-
sión de NPT y líquidos por vía venosa periférica y posibilidad
de sellado del catéter con antimicrobianos. En función de gér-
menes prevalentes en cada hospital, protocolo propio de tipo
y duración de antibióticos. Se retirará el catéter en caso de:
• Persistencia de fiebre o bacteriemia 48-72 horas después
de iniciado tratamiento.
• Diagnóstico de metástasis sépticas (endocarditis, etc.) o trom-
boflebitis séptica.
• Sepsis versus shock séptico.
• Infecciones por gérmenes de mayor dificultad de tratamien-
to (hongos, staph. aureus, etc.).
• Infección de la tunelización o del reservorio.
Metabólicas
Constituyen otro grupo importante de complicaciones de la NPT.
Están ligadas a varios factores, como pueden ser la correcta indi-
cación, el adecuado cálculo de composición de la nutrición a admi-
nistrar (cualitativa y cuantitativamente), y las ligadas a los macro-
nutrientes y micronutrientes. En todos los casos, tanto por exceso
como por defecto.
De la indicación
Ya hemos visto las indicaciones de la NPT en otro apartado, y cómo
su uso inadecuado puede aumentar la morbi-mortalidad en función
de la aparición de varios tipos de complicaciones metabólicas, sép-
ticas y de fallo de órganos.
Cálculo de necesidades
Lo veremos en otro apartado, pero adelantamos que puede haber
un exceso de volumen de líquido a infundir, con aparición de ede-
106
mas, insuficiencia cardíaca, etc., o un déficit con presencia de des-

hidratación. Por otra parte, el aporte de principios nutricionales ha
de ser ajustado a recomendaciones para evitar exceso de aporte
con aparición de fallo de sistemas y órganos, como déficit con
persistencia/aparición de desnutrición o estados carenciales. Estas
alteraciones las veremos en los apartados referidos a substratos.
Síndrome de realimentación
Afortunadamente cada vez más escaso dada la tendencia a reali-
zar el cálculo de necesidades más a la baja, así como su conoci-
miento y prevención. Definido como «las consecuencias metabóli-
cas y fisiológicas de la depleción, repleción, transporte e interrelación
de fósforo, potasio, magnesio, metabolismo de la glucosa, déficit
vitamínico (fundamentalmente tiamina) y reposición hídrica. Apare-
ce en enfermos con desnutrición energético-proteica grave y pro-
longada, a los que se hace un aporte brusco y elevado de volu-
men y nutrientes, fundamentalmente glucosa. Las consecuencias
pueden ser graves e incluso mortales. Insuficiencia cardíaca, arrit-
mias, trastornos hematológicos, disfunción hepática, insuficiencia
respiratoria, muerte súbita, etc. Su tratamiento consiste en el sopor-
te de los órganos afectados, pero lo más fácil es conocerlo y pre-
venirlo. En los enfermos con desnutriciones severas iniciar la NPT
con poco volumen y poca glucosa, además de reponer magnesio,
potasio, fósforo y otros, de forma adecuada.
Alteraciones hidroelectrolíticas
Hemos de tener en cuenta que la indicación de NPT corresponde
a una situación de enfermedad grave, en la que puede haber pérdi-
das extraordinarias (vómitos, diarreas, fístulas, aspirado gastrointes-
tinal, intestino corto, etc.) y que han de reponerse tanto en volumen
como en calidad (agua, electrolitos y minerales, fundamentalmen-
te). Es frecuente la aparición de hiponatremia dilucional que precisa
la restricción de sodio. Igualmente los excesos y déficit de pota-
sio, magnesio, calcio y fósforo. Un protocolo de controles analíti-
cos, tan frecuente como lo requiera la situación del enfermo, nos
llevará a las correcciones correspondientes. Un enfermo estable,
posiblemente con controles semanales sea suficiente. Mientras que
107
en situaciones graves (UCI) o tratamientos agresivos (hematológicos)

precisan analítica diaria.
Alteraciones de la glucemia
En la NPT, uno de los substratos básicos en su composición es la
glucosa. Y a ella están ligadas complicaciones metabólicas fre-
cuentes.
1. La hiperglucemia es, sin duda, la complicación más frecuente
en los enfermos con NPT y tiene el inconveniente de no presentar
en muchas ocasiones manifestaciones clínicas. Puede ocurrir ante
un aporte elevado de glucosa, la existencia previa de una diabetes
no controlada o no conocida, alteraciones en la velocidad de infu-
sión de la mezcla y, en presencia de agresión metabólica, apari-
ción de una resistencia a la acción de la insulina con niveles plas-
máticos elevados de hormonas contrainsulares, como glucagón,
cortisol y catecolaminas. Esta resistencia a la insulina se caracteri-
za, al contrario de la diabetes, por la presencia de hiperglucemia e
hiperinsulinemia en sangre. Además, la hiperglucemia suele apa-
recer como signo precoz de la existencia de infecciones, ligadas al
catéter o de otro origen. También existen fármacos que favorecen
su aparición, como los corticoides o la somatostatina. Se detecta
determinando niveles de glucosa en sangre (glucemias) y se trata
con insulina, y/o disminuyendo a límites razonables el aporte de glu-
cosa. La insulina se puede incluir en la mezcla de NPT, en perfu-
sión continua por otra vía o, en casos leves, como rescate subcu-
táneo acompañando a una pauta de glucemias capilares. Cuando
se introduce en la mezcla de NPT, también hay que acompañarla
de una pauta de rescates con insulina subcutánea. Se recomien-
da usar insulinas de acción rápida, por las posibles variaciones de
glucemia en cortos períodos de tiempo. El estricto control de los
niveles de glucemia, sobre todo en enfermos críticos, ha alcanza-
do en estos últimos años una gran relevancia después que los tra-
bajos de Van den Berghe lo hayan relacionado con la mortalidad,
incluso corregida para la ligada a la hipoglucemia.
Como consecuencia de una hiperglucemia con glucosuria, puede
aparecer una situación de hiperosmolaridad. La pérdida por orina
de glucosa, junto con agua y sodio resulta en una deshidratación
108
hipertónica con aumento de la osmolaridad plasmática, hiperglu-

cemia y ausencia de cetosis. Se puede acompañar o no de coma,
a pesar de la denominación de coma hiperosmolar. En el tratamiento
es fundamental la reposición hidroelectrolítica y administración de
insulina, con monitorización frecuente hasta su recuperación. Ha de
hacerse de forma lenta y gradual, ya que una corrección brusca
de la osmolaridad puede ser más peligrosa que la propia hiperos-
molaridad y acabar en edema cerebral.
2. La hipoglucemia es más escasa en su presentación, aunque
a corto plazo puede ser más grave. Puede suceder tras la inte-
rrupción brusca de una NPT con alto contenido de glucosa o por
una administración excesiva de insulina. Hay que ser cuidadosos
con la administración de ésta en enfermos que han hecho resis-
tencia a su acción y se la estamos administrando (que hay que
hacerlo), ya que con la mejoría clínica disminuyen las necesidades
y debemos estar atentos a disminuir el aporte.
3. Hipertrigliceridemia: aunque los lípidos son muy bien tolerados,
su aporte excesivo dificulta la capacidad plasmática para su acla-
ración. Esto es más frecuente en los enfermos críticos, debiendo
limitar su aporte y preferir las de más alta concentración. Su apari-
ción también puede ser un signo de mala evolución.
4. Alteraciones hepáticas: la elevación de enzimas hepáticas ocu-
rre con cierta frecuencia, sobre todo en NPT de larga duración, aun-
que puede aparecer después de la segunda semana. No se cono-
ce bien la causa, y parecen estar implicados un aporte excesivo
de glucosa y lípidos, junto a un déficit de nutrientes como la carni-
tina, colina, taurina, etc. En biopsias hepáticas se ha encontrado
esteatosis, fibrosis y progresión hasta cirrosis. Como decíamos,
se ve más en NPT prolongada, como es la domiciliaria crónica,
que es preferible administrarla de forma cíclica, en la que aparece
con menos frecuencia. Al menos en fases precoces, desaparece
la alteración hepática con la retirada de la NPT.
5. Alteraciones óseas: también en NPT prolongada aparece enfer-
medad ósea metabólica, de origen poco conocido y caracterizado
por osteoporosis y osteomalacia. Se ha atribuido a enfermedad pre-
via que causa malabsorción y déficit de calcio, calciuria elevada, alu-
minio de la NPT (impide liberación de PTH, función de osteoblas-
109
tos y formación ósea), alteración del metabolismo de la vitamina D

y otros. Al igual que las alteraciones óseas, lo más fácil es que el ori-
gen sea multifactorial. Hay que ajustar los aportes diarios de calcio
y vitamina D a las necesidades recomendadas, evitando los apor-
tes excesivos y valorando la administración de otros fármacos con-
comitantes, como los esteroides, heparinas y otros, que pueden
favorecer su aparición.
6. Déficit de micronutrientes: aparte de lo descrito en el síndro-
me de realimentación, hay otras situaciones clínicas que pueden
cursar con déficit de vitaminas, minerales y oligoelementos. Su diag-
nóstico es difícil y depende de las determinaciones que hagan en
nuestro laboratorio. Sí debemos saber que en NPT las necesidades
y, por tanto, las recomendaciones son mayores que por la vía oral.
Como ejemplo citaremos el zinc. Aparece en casos de pérdidas
intestinales extraordinarias y, con mucha frecuencia, se asocia a la
presencia de fístulas intestinales. En casos severos aparecen lesio-
nes cutáneas peribucales y perineales, alopecia y caída de función
inmune. Se corrige con aporte de zinc.
Un déficit de magnesio puede presentarse también con las pérdi-
das digestivas extraordinarias. Y se asocia con hipocalcemia. Su
mantenimiento a largo plazo y severo puede originar fatiga muscu-
lar, respiratoria e insuficiencia respiratoria.
Por el contrario, la presencia de insuficiencia renal en el enfermo con
NPT, nos hará limitar el aporte de fósforo y calcio, así como aumen-
tar la concentración de los lípidos para reducir el fósforo.
Deben hacerse determinaciones periódicas, en función de las posi-
bilidades de nuestros laboratorios.
Preparación de la nutrición parenteral
La nutrición parenteral como mezcla de substratos nutritivos, que

cuando es total (NPT) ha de tener todos los necesarios para pro-
porcionar una nutrición completa a la persona enferma, ha de cum-
plir una serie de requisitos para que su uso sea eficaz y seguro,
garantice que los beneficios que aporta son superiores a las posi-
110
bles complicaciones y cumpla no sólo el objetivo nutricional, sino

que en muchos casos va a ser también terapéutico.
Se dispone en este momento de suficiente variedad de prepara-
dos comerciales, conteniendo todos los substratos de macro y
micronutrientes. Y su mezcla ha de realizarse en el Servicio de Far-
macia, para garantizar las condiciones y controles de asepsia total
(con preparación en cámaras de flujo laminar horizontal), la estabi-
lidad de la mezcla y la compatibilidad de sus componentes. Que
la bolsa que contiene la mezcla cumpla las exigencias que garan-
tizan su conservación y de forma adecuada. Así como también
que la preparación cumpla con las necesidades nutricionales esti-
madas de forma individual para cada enfermo, y que así han sido
prescritas. También hay que considerar la existencia de preparados
comerciales con la mezcla ya elaborada. Tienen la ventaja de evi-
tar parte del trabajo y el inconveniente de no ser individualizadas.
Otro apartado importante, que debe controlar el Servicio de Far-
macia, es la posible incorporación de fármacos dentro de la mez-
cla (muy limitados), así como los que se puedan administrar por la
misma línea venosa que la NPT, cuando existan dificultades para
obtener otra. Es una práctica que debe evitarse, y dicha línea veno-
sa utilizarse solamente para la NPT, pero cuando no sea posible ten-
drán elaborado un protocolo con los medicamentos compatibles y
que no produzcan precipitados ni rotura de la emulsión.
Cálculo de necesidades
Nos referiremos únicamente a las de los enfermos adultos, que-

dando las de los niños para otros capítulos. Comenzar diciendo que
es enormemente difícil conocer con exactitud las necesidades nutri-
cionales, y por eso hablamos muchas veces de recomendaciones.
La única forma de establecerlo con cierta precisión es realizando
calorimetría indirecta, técnica de la que se dispone en escasas oca-
siones, y aunque se disponga no se puede realizar a todos los enfer-
mos ni en todo momento. Cuando las proteínas, hidratos de car-
bono y grasas se oxidan, consumen oxígeno y producen anhídrido
carbónico. La cantidad de oxígeno consumida y de carbónico pro-
ducida por cada gramo de los tres substratos es constante y cono-
111
cida. La relación entre ellos es el llamado cociente respiratorio

(RQ), que para las grasas es de 0,7, para las proteínas de 0,82 y
para los hidratos de carbono de 1,0. Esto lo medimos mediante la
calorimetría indirecta, que es una técnica sobradamente validada,
aunque existen diversas fórmulas para su cálculo.
Por esta dificultad empleamos habitualmente métodos de estima-
ción con fórmulas derivadas de cálculos realizados previamente con
la calorimetría. Esto sirve para determinar tanto el aporte calórico
total como el reparto de este aporte entre los diferentes substra-
tos. Y siempre recordando que en los enfermos, sobre todo en los
más graves y críticos, hay que afinar más estas determinaciones y
tener en cuenta tanto necesidades estimadas como capacidad de
utilización de los substratos, que a veces está disminuida. En cuan-
to a los micronutrientes, al igual que en la alimentación oral, des-
conocemos exactamente las necesidades y sí que hablamos de
recomendaciones (evidentemente más altas), teniendo en cuenta
que conocemos situaciones específicas de incremento de necesi-
dades por aumento de consumo o de pérdidas. Pretendemos cubrir
las necesidades energéticas y de substratos que acompañan la
enfermedad, para mantener el estado nutricional, evitar la desnu-
trición o corregirla si ya se había producido.
Tradicionalmente las necesidades calóricas totales de un indivi-
duo, o gasto energético total, vienen determinadas por la suma de
varios factores:
— Gasto metabólico basal o Gasto Energético en Reposo (GER),
que cubre las necesidades para mantener las actividades fisio-
lógicas básicas durante las 24 horas del día: funcionamiento
de órganos y tejidos (cardíaco, respiratorio, etc.), balance hidro-
electrolítico y osmótico, actividad cerebral y mantenimiento de
la temperatura corporal.
— Efecto térmico de los alimentos o termogénesis inducida por los
alimentos, que se deriva de la energía necesaria para su con-
sumo y metabolismo. Suele representar ± un 10% del gasto dia-
rio y está influenciado, a su vez, por múltiples factores.
— Actividad física, que representa el gasto que ocasiona la reali-
zación de cualquier tipo de acción, como trabajar, moverse,
hacer ejercicio, etc. Se estima que un trabajo ligero consume
112
3 kcal/minuto, y uno muy duro hasta 10 kcal/minuto. En enfer-

mos, evidentemente, es mínima o nula.
— Actividad psíquica. Se estima que lo que aumenta el consumo
de energía, medido por aumento instantáneo de consumo de
oxígeno, son las emociones y el estrés más que cualquier otro
tipo de actividad mental, como estar conscientes, pensar, etc.
— Crecimiento. Aunque en este capítulo no trataremos sobre niños,
sí dejaremos constancia de que aproximadamente cada gramo
de aumento significa el consumo de unas 5 kcal.
— Termorregulación. El organismo consume energía para mante-
ner su temperatura, sobre todo cuando el ambiente está por
debajo de 24 ºC. También se supone que la fiebre aumenta el
consumo de energía, aunque este aumento está más ligado a
la propia enfermedad.
— Enfermedad. Es la causa más importante de aumento del gasto
energético en los enfermos, a los que se supone ausencia de
actividad física. Más que a la propia enfermedad, el aumento del
gasto está ligado a la respuesta metabólica a la agresión que
origina esa enfermedad.
— Hay otra serie de factores más difíciles de evaluar, que habitualmente
no tenemos en cuenta, pero que también existen: sustancias y/o
medicamentos que aumentan el gasto (cafeína, teofilina, sibutra-
mina, etc.) y otras que lo disminuyen, como los ß-bloqueantes.
Por no citar los efectos del embarazo o la lactancia.
Gasto energético basal

Con todos estos factores se han elaborado diferentes fórmulas para
calcular las necesidades energéticas de las personas enfermas. El
primer paso es determinar el gasto energético basal, y la fórmula
de Harris-Benedict sigue siendo la de referencia, basada en el sexo,
peso, talla y edad. A esto habría que sumarle el resto de los facto-
res que lo aumentan, y que tradicionalmente ha supuesto una sobre-
estimación del gasto total real. Además, hay que considerar los
límites que tiene el organismo enfermo para la utilización de subs-
tratos. También debemos considerar el reparto de los diferentes
substratos, así como determinar el grado de estrés metabólico del
enfermo. Todo ello basado en estudios realizados con calorimetría.
113
La fórmula de Harris-Benedict (que data de 1919) es:

Hombres: 66,47 + (13,75 x P) + (5 x A) – (6,8 x E)
Mujeres: 655,1 + (9,56 x P) + (1,85 x A) – (4,68 x E)
Donde P es el peso en kilogramos, A es la altura o talla en centí-
metros y E es la edad en años.
Es importante considerar que, para el cálculo, debe emplearse el
peso actual. Y hay que hacer la salvedad, sobre todo en los enfer-
mos obesos, en los que se aconseja utilizar peso ajustado o corre-
gido para la edad y sexo, que es una relación entre el peso ideal y
el actual. Cuando un enfermo pese más del 130% de su peso ideal,
hay que utilizar el peso ajustado según la fórmula:
Peso ajustado = (peso actual – peso ideal) x 0,25 + peso ideal
Existen otras muchas fórmulas/ecuaciones, algunas especialmen-
te diseñadas para determinados tipos de enfermos/enfermeda-
des, como las de Owen, Mifflin-St. Jeor, Ireton-Jones, Roza, Queb-
berman y otras más, que solamente citamos. Incluso fórmulas
rápidas aproximadas como:
Hombre: 1 kcal/hora/kg de peso
Mujer: 0,9 kcal/hora/kg de peso
Gasto energético total

A continuación debemos añadir el resto de los factores al GER. Y
en los enfermos el factor fundamental es el ligado a la agresión meta-
bólica, que calcularemos con estimaciones también obtenidas de
la calorimetría. Se estima en un incremento del 25 al 50% del GER,
lo que equivale a multiplicarlo por 1,25 a 1,50 para calcular el total
de calorías a administrar al enfermo. Solamente en grandes que-
mados, sometidos a pérdidas muy elevadas y extraordinarias puede
ser necesario utilizar un factor de agresión mayor; cercano a 2.
Reparto del gasto total estimado

Partiendo de la base de que las recomendaciones para el indivi-
duo sano reparten las calorías totales en proteínas 15%, hidratos
de carbono 55% y grasas 30%, en los enfermos conservaremos
unas proporciones parecidas, que solamente se irán modificando
114
en función de la gravedad de la enfermedad. El total de calorías se

mantendrá casi siempre, pero en función de esa gravedad se incre-
mentará el porcentaje de aporte de proteínas, partiendo de un
valor mínimo del 18% del valor calórico total, ya que la enferme-
dad aumenta el catabolismo proteico. Y las calorías restantes las
repartiremos entre hidratos y grasas en una proporción aproxima-
da de 60% para los primeros y 40% para los segundos, admitién-
dose variaciones entre 70-30 y 50-50% de reparto, según la situa-
ción clínica y la tolerancia.
Otra forma de calcular el soporte nutricional de un enfermo, en
este caso por vía parenteral, es mediante el cálculo del grado de
estrés metabólico para determinar el aporte nitrogenado y a partir
de él las necesidades calóricas. Y esta forma de cálculo es tanto
más recomendable cuanto más grave es la enfermedad.
En función de una serie de parámetros (tabla 3), clasificamos el
estrés metabólico desde 0 (ayuno) a 3 (sepsis y politraumatiza-
dos). El grado de estrés 0 evidentemente no necesitará soporte
nutricional, por lo que en cualquier enfermedad nunca se aporta-
rán menos de 1,1 gramos de proteínas/kg/día. Y las calorías no pro-
teicas por gramo de nitrógeno serán inversamente proporcionales
al grado de agresión. Con ello, como decíamos antes, la carga caló-
rica total será similar, pero variará el reparto. Y recordemos que
1 gramo de nitrógeno equivale a 6,25 gramos de proteínas. Y este
reparto viene reflejado en la tabla 4.
TABLA 3. Grado de estrés
Grado de estrés 0 1 2 3
Cirugía normal Cirugía mayor Enfermo

Situación clínica Ayuno Infección moderada Infección severa crítico
Nitrógeno ureico (g/día) <5 5-10 10-15 15-20

Glucemia (mg/dl) 100 ± 20 150 ± 25 200 ± 25 250 ± 50
2
Índice VO2 (ml/min/m ) 90 ± 10 130 ± 10 140 ± 10 160 ± 10
Resistencia a la Insulina No No No / Sí Sí
RQ (Cociente respiratorio) 0,7 0,85 0,85 0,85-1
115
TABLA 4. Aporte de nitrógeno y calorías en función de estrés
Grado de estrés Proteínas (g/kg/día) Kcal no proteicas/g N
0 <1 150
1 1,1 – 1,3 130:1
2 1,3-1,5 110-120:1
3 > 1,5 80-110:1
— En NPT no se debe aportar menos de 1 g de proteínas/kg/día.

— Posible excepción con enfermos hepáticos y renales.
— Aporte proteico > 2 g/kg/día, puede ser perjudicial en diversas situaciones.
TABLA 5. Ejemplo de cálculo de una NPT
Enfermo varón de 60 años, 170 cm de altura, 70 kg de peso, operado de cáncer de páncreas y

con dehiscencia de sutura yeyunal.
Cálculo según grado de estrés:
Para grado de estrés 2.
70 x 1,4 = 15,68 g de N2 y redondeamos a 16 g/N2.
16 x 110 = 1.760 kcal no proteicas.
60% para H de C = 1.056/4 = 250 g de glucosa = 1.000 ml glucosa 25%.
40% para lípidos = 704/9 = 78,22 g lípidos.
16 x 6,25 = 100 g proteínas x 4 kcal/g = 400.
1.760 kcal no proteicas + 400 kcal proteicas = 2.160 kcal totales/día
Cálculo según Harris-Benedict
HOMBRE: 66,47 + (13,75 x Peso) + (5 x cemetros) – (6,76 x edad/años).
66,47 + 13,75 x 70 + 5 x 170 – 6,76 x 60 =
66,47 + 962,50 + 850 – 405,60 = 1.473,37 basal x 1,4 = 2.062,72 kcal totales.
El total de kcal lo repartiremos entre proteínas, hidratos de carbono y lípidos.
Nota: Empleando ambas formas de cálculo, los resultados son similares.
Existe la posibilidad de simplificar mucho más los cálculos y deter-

minar que las necesidades de un enfermo de tipo medio son de 30-
35 kcal/kg/día, tratando de evitar las sobrecargas de glucosa y
grasa, como veremos en otro apartado.
Como resumen, en la tabla 5 desarrollamos un ejemplo de cálculo
de composición de una NPT. Y lo hacemos para un enfermo some-
116
tido a una cirugía mayor, con complicaciones no muy importantes

y al que estimaremos un grado de agresión 2.
Substratos
En la definición de NPT decíamos que era una mezcla que conte-

nía todos los macronutrientes y micronutrientes necesarios para
mantener con vida a un enfermo que no puede utilizar el tubo diges-
tivo, que es la vía normal de alimentación. Como macronutrientes
consideramos a hidratos de carbono, proteínas y lípidos, y como
micronutrientes, a electrolitos, minerales, oligoelementos y vitami-
nas. Y en este apartado vamos a revisar todos estos componentes,
sus características y el mejor uso aceptado en la actualidad.
Hidratos de carbono (H de C)
Es la fuente de energía más importante de cualquier dieta, incluida
la NPT, y ocupa en general el 50-60% del valor calórico total. En
NPT se utiliza mayoritariamente la glucosa como fuente de H de
C, porque es el substrato energético más rápidamente utilizable. Su
oxidación a agua y anhídrido carbónico es la que menos energía
consume, y es indispensable para determinados órganos, como
cerebro, hematíes, médula ósea y corteza renal. Para cubrir estas
necesidades mínimas se necesita aportar al menos 100 g/día. Es
el substrato más barato, y aporta 4 kcal/g. Disponemos de con-
centraciones que van desde el 5 al 70%, y es contribuyente neto a
la alta osmolaridad de las preparaciones de NPT.
Hay que tener en cuenta que las reservas en el organismo son muy
escasas y se consumen rápidamente. Y si no se aporta, la extrae de
las proteínas (mediante proteolisis y neoglucogénesis) con un impor-
tante gasto metabólico, y menos de los lípidos. Por eso, se consi-
dera también ahorradora de proteínas. Hay que tener en cuenta que
la glucosa que no puede ser oxidada, se desvía hacia lipogénesis, con
depósito hepático de grasa y en otros tejidos, y éste es un proceso
que consume energía, aumenta la producción de carbónico y agua,
y con riesgo, sobre todo en enfermos graves, de aumento de insufi-
ciencia respiratoria y aumento ficticio de peso (edemas). Por ello, su
aporte debe ser limitado. El organismo tiene un límite para la oxida-
117
ción de la glucosa, establecido por calorimetría, de 4-5 mg/kg/minu-

to. A partir de aquí comenzarían los problemas antes descritos.
Otro problema ligado a la glucosa es la elevación de sus niveles en
sangre, como ya vimos en las complicaciones de la NPT. Es nece-
saria, cuando ocurre, la adición de insulina para compensarla.
Hidratos de carbono no glucosa

También se han empleado otros H de C no-glucosa, así como polio-
les y trioles: fructosa, glicerol, sorbitol y xilitol. Con ellos se persigue
el producir menos hiperglucemia que con la glucosa. Y con mucha
frecuencia se emplean mezclas de ellos, porque al tener vías meta-
bólicas diferentes su velocidad de infusión podía aumentarse, ya que
la formación final de glucosa es más lenta y, al tener un cociente
respiratorio más bajo que ésta, también evita algunos problemas.
En este momento está autorizada únicamente la utilización de gli-
cerol, y tras los trabajos sobre el control estricto de glucemia, se
recomienda continuar utilizando glucosa y ajustar más la cantidad
de insulina a utilizar.
Proteínas
Componente fundamental del organismo (protos: lo primero), y,
por tanto, macronutriente de aporte imprescindible. Las proteínas
del organismo están constantemente en situación de recambio (sín-
tesis/destrucción) a escala importante. Por tanto, hay que hacer
aporte diario en cantidad y calidad suficiente para mantener el balan-
ce nitrogenado.
Esta situación de equilibrio tiende a romperse en caso de enfer-
medad, y en cuantía mayor cuanto más grave sea la enfermedad,
ya que, aparte del aumento de gasto energético o hipermetabolis-
mo, aparece un catabolismo proteico aumentado. Además, en caso
de ausencia de soporte nutricional y, por tanto, de déficit de ener-
gía, el organismo enfermo utiliza la proteínas para obtenerla de forma
rápida a partir de proteolisis para neoglucogénesis.
En NPT se utilizan soluciones de L-aminoácidos libres que contie-
nen todos los aminoácidos esenciales y no esenciales. También
los ocasionalmente esenciales, que son aquellos que el organis-
118
mo es capaz de producir, pero en menor cantidad o insuficiente para

cubrir las necesidades en caso de enfermedad (glutamina en sep-
sis, histidina en insuficiencia renal, etc.). Recordemos que la forma
levógira es la metabólicamente activa y también la forma sanguí-
nea de circulación con alimentación oral.
Además, debemos distinguir dos grupos de formulaciones protei-
cas: una que podríamos llamar estándar, que tiene una cantidad y
proporción de aminoácidos con fines esencialmente nutritivos, es
decir, para cubrir las necesidades y mantener el balance nitroge-
nado. Y un segundo grupo de formulaciones, que, con modifica-
ciones en la proporción de determinados aminoácidos, pretenden
una serie de acciones farmacológicas que influyan en la evolución
de la enfermedad y específicas para determinados tipo de enfer-
medades (farmaconutrición). Aun así, no se conoce cuál es la for-
mulación proteica ideal para NPT, o lo que es lo mismo, cuál es la
dosis adecuada de cada aminoácido teniendo en cuenta la enfer-
medad, las necesidades del enfermo y las interacciones metabóli-
cas entre algunos de ellos e incluso con otras sustancias. No tene-
mos la solución ideal, pero las que tenemos, sirven.
Las hay diseñadas para prematuros y pediatría, encefalopatía hepá-
tica (con mayor proporción de aminoácidos ramificados y menor de
aromáticos y metionina), enriquecidos en aminoácidos ramifica-
dos (al 45% y precursores de la glutamina) para enfermos sépti-
cos, para insuficiencia renal (enriquecidos en aminoácidos esen-
ciales histidina) escasamente justificadas, salvo las primeras.
En situación de salud se recomienda que el valor calórico de las pro-
teínas ocupe el 10-15% del total de la dieta. En los enfermos las
necesidades están aumentadas y, por tanto, las recomendaciones
llegan hasta un 25% del valor calórico en los enfermos más gra-
ves. En NPT nunca se debe administrar menos de 1 g/kg/día de
proteínas y llegar a 2,5 g/kg/día puede ser deletéreo para la salud,
no recomendándose en ningún caso un aporte mayor de 2 g/kg/día.
Y las recomendaciones, en cada caso, están en la tabla 4, según
revisamos en el cálculo de necesidades. Recordemos también que
6,25 gramos de proteínas equivalen a 1 gramo de nitrógeno.
Sí que hay que hacer especial mención a la glutamina. Es el ami-
noácido más abundante en el organismo, considerado condicio-
119
nalmente indispensable, fuente de nitrógeno importantísima en

situación de enfermedad, Y es aquí donde, debido a su gran con-
sumo, resulta insuficiente. Proporciona nitrógeno y sirve de pre-
cursor de anillos púricos y pirimídicos de los ácidos nucleicos y
nucleótidos. Precursor de amino-azúcares. Substrato de células de
rápida replicación y de las del sistema inmune, su déficit se mani-
fiesta en los tejidos que la utilizan: mucosa intestinal, pulmón, pán-
creas, endotelios, sistema inmune y tejidos lesionados. Y su efec-
to sobre la mucosa intestinal manteniendo la función de barrera
es, posiblemente, una de sus acciones más beneficiosas al esti-
mular la capacidad defensiva y limitar el desarrollo de infecciones.
En este momento se recomienda su utilización, de forma rutinaria,
en enfermos con estrés metabólico (sépticos, traumas graves, ciru-
gía mayor, trasplante de células precursoras hematopoyéticas,
enfermedades inflamatorias intestinales, intestino corto, enteritis
post-radiación y quimioterapia, etc.). Su aporte es seguro, sin efec-
tos adversos apreciables a dosis recomendadas. Estas dosis deben
estar entre 20 y 30 g/día o 0,50 g/kg/día, y nunca con duración infe-
rior a 5 días. Y aunque no se ha encontrado efecto sobre la morta-
lidad, sí se ve disminución de complicaciones infecciosas, menor
estancia en UCI y en el hospital y menor coste del proceso clínico.
Lipidos
La utilización de soluciones lipídicas en NPT es un hecho rutinario y
perfectamente justificado. Se utilizan para aportar energía y ácidos gra-
sos esenciales. Es el nutriente con mayor densidad calórica (9 kcal/g)
y ocupan entre el 30 y el 50% de las calorías no proteicas. Se ha
intentado que su estructura sea semejante a la de los quilomicrones,
pero aunque su tamaño es similar, su composición de ácidos grasos
es diferente, al contener más fosfolípidos, menos colesterol y carecer
de apoproteínas. La fuente de grasa es en este momento variada y,
para estabilizar la emulsión se utilizan emulgentes, como la lecitina
de huevo, isotonizantes como el glicerol y estabilizantes como el olea-
to sódico. Por otra parte, existen a diferentes concentraciones y cuan-
to más alta sea ésta, menor contenido en fosfolípidos tiene.
En NPT tienen la ventaja de su isotonicidad con el plasma, lo que
permite la infusión por vía periférica, además de rebajar la de mez-
120
clas completas. Prácticamente no existen complicaciones para el

uso de las emulsiones lipídicas, y las posibles (hiperlipidemia, alte-
raciones de la coagulación, de la oxigenación, de la función inmu-
ne, etc.) las podemos reducir al mínimo utilizándolas en perfusión
continua prolongada (> 20 h/día) y no superar aportes de 2 g/kg/día
(1-1,5 en enfermos críticos) y suspender infusión con niveles plas-
máticos superiores a 400 mg/dl, al haberse superado la capaci-
dad de aclaramiento. Existen varios tipos de lípidos para NPT:
Triglicéridos de cadena larga (LCT)

Tienen 16-18 átomos de carbono. Fueron los primeros en utilizar-
se y se obtienen de aceite de soja, cártamo o girasol. Fundamen-
talmente de soja. Hace más de 30 años que se utilizan y, por tanto,
tenemos una gran experiencia en su utilización, así como seguridad.
Tienen alto contenido en ácidos grasos esenciales (AGE) y existen
en concentraciones de 10, 20 y 30%, lo que tiene importancia en
la relación fosfolípidos/triglicéridos, más baja y mejor cuanto mayor
sea la concentración, al alterar menos el lipidograma plasmático.
Contiene ácidos grasos ω-6 en cantidad importante, lo que incre-
menta los metabolitos del ac. araquidónico y, por tanto, la respuesta
inflamatoria. Y en menor proporción ω-3, con propiedades antiin-
famatorias.
Tiglicéridos de cadena larga-triglicéridos de cadena media (LCT-MCT)

Debido al lento aclaramiento y oxidación de los LCT, se buscó una
emulsión que tuviera, además de LCT (imprescindibles por aportar
AGE), otro tipo de lípidos que se oxidasen más rápidamente. Los
MCT (6-10 átomos de carbono) cumplían estas condiciones, al no
necesitar carnitina para su entrada en la mitocondria. Por otra parte,
una emulsión única de MCT no podría utilizarse: no aportaría AGE
y su rápida oxidación produciría un exceso de cuerpos cetónicos
y otros problemas.
Se utiliza, por tanto, una mezcla física de ambos al 50%. Y se le atri-
buyen ventajas de alterar menos la respuesta inflamatoria e inmu-
ne, así como disminuir la peroxidación y no producir menor alma-
cenamiento graso. Por el contrario, pueden producir mayor síntesis
de cuerpos cetónicos, colesterol y/o triglicéridos.
121
En la práctica podemos considerar igual de seguros los LCT y la

mezcla física de LCT/MCT, y los múltiples trabajos no son conclu-
yentes, en general, en ventajas o inconvenientes de unos sobre
otros.
Lípidos estructurados
Son una emulsión resultante del tratamiento mediante procedi-
mientos físico-químicos de mezclas de LCT y MCT. Mediante hidró-
lisis y posterior reesterificación, se forman moléculas de triglicéridos
en los que a la base de glicerol van unidos tres ácidos grasos de
longitud de cadena (larga y media) distinta y en mezcla aleatoria.
El resultado es de aproximadamente un 65% de LCT y un 35% de
MCT.
Se le atribuye la virtud de la rapidez de oxidación de los MCT junto
a su rápida disponibilidad en la mitocondria para obtener energía,
atemperada por la presencia de los LCT, de oxidación más lenta.
Y son de utilización creciente, sobre todo en los enfermos más
graves.
Lípidos enriquecidos en ácido oleico

Son emulsiones que contienen un 15% de ácidos grasos satura-
dos, un 65% de monoinsaturados en forma de ácido oleico (ω-9) y
un 20% de PUFA.
Con esta estructura aportan AGE y, por las características del ácido
oleico, parecen presentar una mayor estabilidad, menor peroxida-
ción y alteración de la inmunidad. Tienen también un notable con-
tenido de α-tocoferol, reconocido antioxidante.
Lípidos enriquecidos en ω-3

Aunque aún no están comercializados en España, están próximos
a aparecer, y debemos saber que su serie metabólica tiene pro-
piedades antiinflamatorias que contrarrestan las inflamatorias de la
serie del araquidónico (ω-6). Son de rápida oxidación y llevan aña-
didos antioxidantes.
No tenemos experiencia en su utilización, al contrario de lo que ocurre
en nutrición enteral y oral, con las ventajas de su efecto protector
122
del sistema cardiovascular, además de sus propiedades energéti-

cas, pero, por lo publicado, son eficaces y seguros.
Como resumen de los lípidos en NPT diremos que es imprescin-
dible su utilización. Aunque entre ellos hay diferencias metabóli-
cas que pueden definir indicaciones específicas, no hay estudios
de suficiente entidad como para diferenciarlas y especificarlas.
Desconocemos, por ejemplo, qué cantidad de respuesta infla-
matoria es buena, en qué momento lo es, cuándo debemos esti-
mularla y cuándo frenarla. Únicamente podemos afirmar que hay
que aportarlos y siempre deben llevar LCT para asegurar el apor-
te de AGE.
Micronutrientes
Dentro de este apartado incluimos electrolitos (Na, K, Ca, Mg y P),
oligoelementos (I, Co, Fl, Cr, Cu, Mn, Zn, Fe, Mb y Se), así como
vitaminas hidrosolubles y liposolubles.
De los 90 elementos químicos conocidos, unos 26 se consideran
imprescindibles para la vida animal, y de muy pocos de ellos cono-
cemos aceptablemente sus funciones y requerimientos. Su déficit,
en ocasiones, es objetivable clínica o bioquímicamente y sus défi-
cits reversibles con el aporte.
Las vitaminas son sustancias complejas, con estructura química que
no tiene identidad entre ellas, y que no pueden ser sintetizadas
por el organismo o, al menos, en cantidades suficientes, y su des-
cubrimiento fue secundario a enfermedades carenciales que pro-
ducía su déficit.
Son imprescindibles en las mezclas de NPT y, al igual que ocurre
con la dieta oral, no conocemos exactamente sus necesidades y
hablamos de recomendaciones. En general se siguen las Reco-
mendaciones del Nutrition Advisory Group de la American Medical
Association (AMA-NAG), de la FDA (Food and Drug Administration),
todas ellas muy antiguas y las más recientemente publicadas por
la ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition),
y otras.
Los micronutrientes están adquiriendo una especial relevancia. De
una parte, su tradicional intermediación en prácticamente todas las
123
reacciones metabólicas del organismo: los electrolitos juegan pape-

les llave en reacciones metabólicas, estructuras y mantenimiento del
equilibrio ácido base. Los oligoelementos (o elementos traza) facili-
tan complejas reacciones metabólicas, y, junto a vitaminas, tienen
una actividad antioxidante esencial, neutralizando la actividad de
los radicales libres, así como intermediarios importantes de la infla-
mación. Por otra parte, todas estas actividades están relacionadas
con la producción de importantes grupos de enfermedades, como
el cáncer, las neurodegenerativas o incluso el propio envejecimiento.
Y están comenzando a utilizarse como parte del tratamiento.
De tal manera que los micronutrientes comienzan a considerarse
como uno de los «primeros mensajeros» de la salud.
No es posible, en general, individualizar su aporte salvo para los
electrolitos y algunos oligoelementos, pero disponemos de prepa-
rados comerciales suficientes para cubrir las recomendaciones, que
en NPT son superiores a las de una persona con dieta oral. Debe-
mos tener en cuenta que en los enfermos que precisan tratamien-
to con NPT, además de las necesidades básicas para los proce-
sos que regulan, debemos tener en cuenta el importante aumento
que puede producirse en esas necesidades por pérdidas extraor-
dinarias. Y también el escaso avance ocurrido en los últimos años
en cuanto a la estimación de necesidades, al contrario de lo que
ocurre en los aspectos más específicos de antioxidación e infla-
mación.
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126
NUTRICIÓN ARTIFICIAL DOMICILIARIA
DR. JOSÉ MANUEL MORENO VILLARES
Pediatra. Unidad de Nutrición Clínica.
Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid
Introducción
La mayoría de países desarrollados han iniciado reformas en sus sis-

temas de salud encaminadas a aumentar el número y la variedad,
así como mejorar la calidad de los servicios de salud que se pro-
porcionan de forma ambulatoria o en el domicilio del paciente. Más
allá de los servicios tradicionales (rehabilitación, fisioterapia respira-
toria, oxigenoterapia, etc.) y de la ayuda a domicilio (acompaña-
miento, realización de gestiones, actividades de ocio, etc.) emer-
gen nuevas formas de tratamiento domiciliario más complejas, como
son las terapias endovenosas, la ventiloterapia domiciliaria o los
cuidados paliativos, que podríamos denominar como atención domi-
ciliaria dependiente de alta tecnología (high technology programs o
high tech care). Se entiende como la aplicación de procedimientos
diagnósticos o terapéuticos complejos, hasta el momento patrimo-
nio exclusivo del hospital, a pacientes estables en su enfermedad,
pero con necesidad de estos cuidados que, al ser proporcionados
en su domicilio, les permiten abandonar el hospital y mantener perío-
dos de estabilidad clínica más largos con mejora de su calidad de
vida. El soporte nutricional especializado es uno de los pioneros.
El desarrollo de esta atención domiciliaria especializada se basa
en el uso de tecnología comprensible y amable para el usuario
(«user-friendliness») y su eficacia en su uso correcto por parte de
personas legas en la materia (el paciente y sus allegados), que tie-
nen «a priori» un conocimiento técnico escaso de los instrumentos
médicos y del cuidado de la salud.
Aunque los presupuestos destinados a la atención domiciliaria han
crecido considerablemente en los últimos diez años, constituyen
todavía una parte muy pequeña del presupuesto nacional o auto-
nómico destinado al sistema público de salud.
127
El empleo extendido de tecnologías específicas en el domicilio

posee algunas características especiales, entre las que llaman la
atención:
1. Débil comunicación entre la atención prestada desde la asis-
tencia primaria y la que se recibe desde los servicios hospita-
larios.
2. Transferencia creciente de responsabilidades al paciente y a
sus cuidadores. Algunas de estas tareas suponen cargas con-
siderables para el paciente y sus allegados.
3. Modificación del entorno habitual del paciente hasta llegar a con-
vertir su domicilio en un «pequeño hospital».
4. Este desarrollo se ha realizado muchas veces sin la suficiente
demostración de su efectividad en relación con los gastos gene-
rados.
La introducción de tecnologías sofisticadas en el ámbito domicilia-
rio ha generado nuevos tipos de pacientes, nuevas posibilidades de
tratamientos, el desempeño de nuevos papeles y nuevas respon-
sabilidades, tanto para los que proporcionan los servicios como para
los que se benefician de ellos, nuevos dilemas éticos y formas nue-
vas de contabilizar el gasto (tabla 1). Este desarrollo también está
TABLA 1. Ventajas de la hospitalización a domicilio
1. Ventajas desde el punto de vista científico:

— Ausencia de las infecciones nosocomiales.
— Evitación de los fenómenos de «hospitalismo».
2. Ventajas desde el punto de vista psicosocial:
— Mejora y humanización de la relación personal sanitario-paciente.
— Permite mayor intimidad y comodidad.
— Evita desplazamientos al hospital.
— Facilita la comunicación entre el personal sanitario y los familiares.
— Integra a la familia en el proceso curativo.
3. Ventajas desde el punto de vista de la gestión de recursos:
— Disminuye los costes marginales por proceso.
— Facilita el acceso a los recursos de un hospital de agudos a quien realmente lo
necesita.
— Sirve de conexión entre hospital y Atención Primaria.
128
Nutrición artificial domiciliaria
presente en el paciente pediátrico. Junto a las consideraciones

que realizábamos para el paciente adulto hay que tener en cuenta
el impacto negativo que tienen las hospitalizaciones prolongadas,
tanto para el niño como para su familia.
Por todo ello es preciso considerar que la instauración de políticas
de atención domiciliaria debería incluir formas de colaboración estre-
cha y confiada entre los diversos niveles asistenciales, entre las
instituciones y los proveedores de servicios, así como con los ges-
tores de sistema de salud. Han de considerar también el papel
que desempeña el cuidador y establecer las medidas necesarias
para su dignificación y atención.
De entre los servicios dependientes de tecnología que se propor-
cionan en el domicilio los más habituales son los tratamientos endo-
venosos, que incluyen la nutrición artificial y la hidratación, la anti-
bioterapia domiciliaria, el control del dolor y la quimioterapia.
También la administración de agua y nutrientes al tubo digestivo
mediante una sonda. La nutrición enteral (NE) proporciona nutrien-
tes directamente al estómago o al intestino a través de una sonda.
La nutrición parenteral (NP) proporciona los nutrientes a través de
un acceso venoso.
El soporte nutricional en el domicilio ha permitido tratar con éxito
a pacientes con enfermedades que, de otra manera, hubieran pre-
cisado ingresos prolongados o repetidos para la corrección de
las alteraciones nutricionales. Los avances tecnológicos en caté-
teres venosos centrales, sondas de nutrición enteral, formulacio-
nes específicas y bombas de infusión en los últimos treinta años
han permitido este desarrollo. Estos avances, acompañados de
programas de seguimiento adecuados y de guías de cuidados
actualizadas, han hecho posible que la nutrición artificial a domi-
cilio (NAD) constituya una vía para la promoción de la salud y el
bienestar de aquellos que precisan tratamiento nutricional alta-
mente cualificado.
Aunque existen protocolos de actuación o guías elaboradas a nivel
local o nacional, es difícil encontrar recomendaciones universal-
mente aceptadas. En las guías de práctica clínica publicadas por
la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral en 2002,
sólo encontramos las siguientes recomendaciones para la NAD:
129
1) debe reservarse para aquellos pacientes que no pueden cubrir

sus necesidades con la ingesta oral y que no precisan hospitaliza-
ción; 2) siempre que sea posible, es preferible la nutrición enteral,
y 3) la nutrición parenteral domiciliaria (NPD) sólo estará indicada
cuando el tracto gastrointestinal no funciona y el soporte enteral
no es suficiente. Estas recomendaciones las califican como basa-
das en una evidencia científica suficiente (estudios bien diseñados
sin aleatorización). Por su parte, la Asociación Norteamericana de
Gastroenterología, en su actualización del año 2001 sobre nutrición
parenteral, realiza las siguientes afirmaciones sobre la NPD: 1) está
indicada en pacientes con fracaso intestinal prolongado que impi-
de una absorción adecuada de los nutrientes, y 2) no deberá pro-
porcionarse a pacientes con una esperanza de vida limitada (infe-
rior a 3 meses). Señala, además, que estas conclusiones están
basadas en datos que no proceden de estudios prospectivos, con-
trolados y aleatorizados. Es, por tanto, una práctica extendida, pero
realizada con una gran variabilidad.
Nutrición parenteral domiciliaria
Datos históricos y epidemiológicos

La NPD se utilizó por primera vez en 1967 en Estados Unidos de
Norteamérica. Los primeros pacientes europeos datan de principios
de los años 1970 en Dinamarca; mientras que hay que esperar hasta
1984 para encontrar los primeros casos en España.
Aunque ninguno de los registros nacionales recoge todos los casos
con NPD, la tasa estimada de prevalencia en Estados Unidos para
el período 1989-1992 fue de 120 pacientes por millón de habitan-
tes, mientras que las cifras en Europa oscilan entre 0,3 y 12 pa-
cientes por millón de habitantes (fig. 1). En España, las tasas de pre-
valencia del último registro publicado, correspondiente a 2003,
son de 1,8 casos por millón de habitantes (datos procedentes del
registro del Grupo de Trabajo de Nutrición Domiciliaria y Ambula-
toria —NADYA— de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral
y Enteral —SENPE—). Estas enormes diferencias a uno y otro lado
del Atlántico tienen varias posibles explicaciones: diferente preva-
lencia de enfermedad de Crohn, uso más extendido de la NPD en
130
FIGURA 1. Incidencia y prevalencia de NPD en Europa
Prevalencia
14
N.° de pacientes/millón de habitantes
12
10
0
D RU H F B P E
Incidencia
3
N.° de pacientes/millón de habitantes
2,5
1,5
0,5
0
H F D B UK E P
D: Dinamarca H: Holanda B: Bélgica E: España

RU: Reino Unido F: Francia P: Polonia
el paciente con cáncer activo, diferente sistema de financiación, falta

de equipos experimentados en la técnica, escasa presión para acor-
tar las estancias medias, asistencia domiciliaria especializada defi-
ciente y escasa coordinación entre la Atención Primaria y el hospi-
tal. Las diferencias entre países europeos tienen una explicación
más difícil, pues la financiación es, en todos los casos, a través del
131
sistema público de salud y la provisión tanto de las bolsas de NP

como del resto de servicios es similar.
Indicaciones
La NPD está indicada en pacientes con fracaso intestinal transito-
rio o permanente que presentan deficiencias nutricionales y/o alte-
raciones hidroelectrolíticas que no pueden corregirse por vía ente-
ral. Sin embargo, sólo podemos considerar que la NPD es un
tratamiento adecuado cuando exista una posibilidad razonable de
que la técnica añada calidad y duración a la vida del paciente.
Las indicaciones más frecuentes de NPD son el síndrome de intes-
tino corto y otras causas que produzcan una disminución efectiva
de la superficie de absorción: fístulas entéricas, enfermedad infla-
matoria intestinal, enteritis por radiación y los trastornos graves de
la motilidad. Es más controvertido y, por tanto, existe más variabi-
lidad en la práctica clínica en el uso de la NPD en pacientes con cán-
cer activo (sobre todo en situaciones de obstrucción intestinal no
solucionables con cirugía), o previamente en pacientes con Sida.
Los datos del registro español del año 2002 mostraron que la indi-
cación más frecuente de NPD fue la isquemia mesentérica (29,7%),
seguida de la enfermedad neoplásica (16,2%), la enteritis rádica
(12,2%), las alteraciones de la motilidad (8,1%) y la enfermedad de
Crohn (5,4%).
Refiriéndonos exclusivamente a los datos europeos, la NPD en adul-
tos es más frecuente en el grupo de edad entre 41 y 60 años (44%),
seguido de los de edad comprendida entre 16 y 40 años (28%). Sólo
el 10% de los pacientes es mayor de 70 años. Existe un discreto
predominio de mujeres. Entre el 10 y el 20% de los pacientes con
NPD son niños. La causa principal para recibir NPD en este grupo
de edad es el síndrome de intestino corto, bien secundario a mal-
formaciones congénitas o a enterocolitis necrosante.
Aspectos técnicos
La responsabilidad de la atención nutricional del paciente recae en
el médico experto en NAD, que puede tener la colaboración de
enfermeras, dietistas, farmacéuticos y otros profesionales de la
salud. Deben existir protocolos y guías dirigidas a la atención de
132
estos pacientes. De forma ideal, esta documentación debe estar

escrita. El paciente o sus allegados tienen que tener la posibilidad
de acceder a alguno de los miembros del equipo de soporte nutri-
cional en cualquier hora de cualquier día del año. En determinados
lugares puede ser de interés la creación de una red de atención
clínica que permite la equidad de acceso a una atención óptima
mediante la adopción de protocolos y procedimientos contrastados
científicamente. La elaboración de la NPD sigue los mismos crite-
rios de prácticas seguras que son aplicables a la NP en el pacien-
te hospitalizado.
Accesos venosos
Los accesos venosos centrales pueden ser no tunelizados, tuneli-
zados e implantados. Los catéteres tunelizados tienen un trayecto
subcutáneo entre la vena canalizada y el orificio de salida por la piel:
en ese trayecto llevan además un manguito de Dacron®, que, ade-
más de fijarlo a la piel, sirve de barrera para la migración de gér-
menes a través del túnel. Los dispositivos intravasculares totalmente
implantables o reservorios terminan en una cámara que está bajo
la piel. Se accede a la misma mediante la inserción a través de la
piel de una aguja especialmente diseñada. No se ha demostrado
una clara superioridad en cuanto a tasa de infecciones, ni obs-
trucción respecto a los catéteres tunelizados. Alrededor de 2/3 de
los pacientes se infunden la nutrición parenteral a través de un caté-
ter tunelizado tipo Broviac® o Hickman®; seguido de los reservo-
rios subcutáneos (30%), la mayoría en pacientes oncológicos. Los
catéteres venosos centrales transitorios son excepcionales. En un
reciente estudio multicéntrico, de 447 pacientes que iniciaron la NPD
entre 1995 y 2001, el 90,6% usaron un catéter tunelizado. En algu-
nos programas de NPD se usan filtros de 1,2 mm con el fin de
atrapar partículas grandes que pudieran anclarse en el filtro pul-
monar.
Técnicas de infusión
La forma de administración es cíclica nocturna en la mayoría de
casos (93%), con el fin de alterar en la menor manera posible el esti-
lo de vida del paciente. En el domicilio siempre utilizaremos una
bomba de infusión. Con la tendencia a utilizar concentraciones
133
menores de glucosa en las soluciones, no suele ser necesario

aumentar o disminuir progresivamente la infusión al inicio y al final
de la infusión.
Soluciones de nutrición parenteral

La NPD debe incluir substratos energéticos, proteínas, vitaminas,
minerales, electrolitos y agua. En la mayoría de ocasiones se utili-
zan fórmulas ternarias que contienen todos los nutrientes en una
sola bolsa.
Las bolsas de NPD pueden ser elaboradas en la farmacia de hos-
pital de forma individualizada como ocurre con los pacientes hos-
pitalizados o pueden utilizarse bolsas diseñadas comercialmente.
La mitad de los pacientes con NPD siguen una dieta oral libre, y otra
cuarta parte una dieta restringida. Sólo en algo menos del 25% la
NPD constituye la única fuente de alimentación.
Programas de aprendizaje
Cada programa de NPD debe tener protocolos en los que se espe-
cifique con claridad los cuidados rutinarios del acceso venoso. Esta
guía de cuidados incluirá indicaciones sobre cómo realizar el lava-
do del catéter (flushing), los cambios del apósito que cubre la
salida por la piel, la administración de medicaciones, el momento
y la forma en la que cambian la bolsa de NP y los sistemas de
infusión.
El programa de enseñanza al paciente y sus familiares contendrá:
enseñanza teórica sobre los aspectos técnicos de la NPD incluyen-
do el reconocimiento de complicaciones, realización de la técnica
sobre un modelo, comprobación de los conocimientos en el propio
paciente bajo supervisión (hands on) y finalmente realización de la
técnica completa antes del alta hospitalaria. Este proceso comple-
to de aprendizaje es variable en duración en función de las caracte-
rísticas de cada equipo de nutrición clínica y de las del paciente. Por
término medio la duración oscila entre 10 días y un mes y, en gene-
ral, corre a cargo de la enfermera del equipo de NPD. Además de los
protocolos escritos y el programa práctico en algunos centros, se
dispone de material audiovisual interactivo que permite el repaso y
134
la actualización de los conocimientos. Una buena práctica es refres-

car el programa de cuidados con ocasión de los ingresos, sobre todo
si se deben a una complicación de la técnica.
Los programas de enseñanza más completos que, además, por
lo general, se desarrollan en los centros con mayor experiencia
han demostrado una disminución en el número de complicacio-
nes y una mejoría en la calidad de vida.
Monitorización
El estado nutricional del paciente con NPD debe monitorizarse
de forma regular, con el fin de determinar la eficacia e idoneidad
del soporte nutricional, y en los niños también el crecimiento. El
objetivo de la monitorización es doble: por una parte, asegurarse
de que se han alcanzado los objetivos nutricionales y, por otra,
reducir el riesgo de complicaciones debidas al soporte nutricional.
No existen recomendaciones nacionales o internacionales sobre
la frecuencia y los aspectos a monitorizar y varían de un progra-
ma a otro.
La monitorización debe incluir un control del peso y del balance hídri-
co diario, junto con controles periódicos de la temperatura y la
detección de glucosa en orina semanalmente mediante tiras reac-
tivas. Se recomienda comprobar los siguientes parámetros bioquí-
micos con una frecuencia inicial tras el alta semanal a mensual
para ir espaciándolos con el tiempo: electrolitos, BUN/creatinina,
calcio, fósforo, magnesio, equilibrio ácido-base, proteínas viscera-
les, pruebas de función hepática, glucosa, triglicéridos y hemogra-
ma con recuento diferencial. El metabolismo del hierro, plaquetas,
vitamina B12 y ácido fólico cuando esté indicado. Los oligoele-
mentos y las vitaminas liposolubles cada 6 a 12 meses. Es reco-
mendable la realización de una ecografía abdominal cada 1-2 años
en pacientes con riesgo de litiasis biliar (síndrome de intestino corto,
resección ileal amplia, etc.). También el estudio de la densidad mine-
ral ósea mediante una densitometría (DEXA) al inicio del soporte y
posteriormente cada 1 a 2 años, en función de la disponibilidad
del aparato.
La atención a las posibles urgencias puede canalizarse a través de
las unidades de nutrición o de servicio de urgencias del hospital.
135
Lo ideal es disponer de un servicio de atención continuada que per-

mitiera el contacto telefónico las 24 horas del día e, incluso, la visi-
ta domiciliaria.
Complicaciones
La incidencia de complicaciones es inversamente proporcional a
la experiencia del equipo que atiende a estos pacientes, por lo que
parece deseable la concentración de enfermos en unos cuantos
centros. Las complicaciones se agrupan bajo tres epígrafes: infec-
ciosas, mecánicas y metabólicas. En el año 1997, Richards et al.
publicaron una revisión sistemática en la que apuntan las tasas pro-
medio de complicaciones a partir de los publicado hasta la fecha
(tabla 2).
Complicaciones infecciosas
En el año 2002 los Centres for Disease Control establecieron los
siguientes tipos de infección asociada a catéter: colonización, infec-
ción del orificio de salida, infección del túnel subcutáneo, infección
del bolsillo del reservorio, bacteriemia asociada al líquido de infusión
y bacteriemia/fungemia asociada a catéter. La bacteriemia o la sep-
sis asociada a catéter es la complicación más frecuente y la más
temida. Su frecuencia varía según las series, desde un episodio cada
11 meses de NPD hasta 1 cada 113 meses. Por término medio la
tasa de incidencia es de 1 episodio/paciente y año de NPD. Los gér-
TABLA 2. Incidencia media de complicaciones asociadas

a nutrición parenteral domiciliaria
Episodio por paciente y año

Complicación (media e intervalo de confianza 95%)
Sepsis 0,34 (0,32-0,37)

Obstrucción 0,071 (0,059-0,083)
Trombosis venosa 0,027 (0,02-0,034)
Afectación hepática/biliar
— Grave 0,024 (0,008-0,057)
— Moderada 0,42 (0,27-0,63)
Enfermedad metabólica ósea 0,05 (0,01-0,15)
Alteración hidroelectrolítica 0,12-0,61
136
menes más habituales son parte de la flora saprofita de la piel

(S. Epidermidis, S. Aureus y más ocasionalmente Candida) y, en
segundo lugar, la flora entérica. La infección puede proceder de la
flora de la piel, por la contaminación del cabezal («hub») del caté-
ter, por siembras hematógenas a distancia o por contaminación
de la solución infundida. Las dos principales puertas de infección
son el punto de inserción en la piel (en los catéteres de corta dura-
ción) o el cabezal del catéter (en los catéteres permanentes).
Un hemocultivo positivo extraído de un catéter puede significar colo-
nización intraluminal o contaminación del cabezal del catéter más
que una bacteriemia asociada al mismo. Para diagnosticar una bac-
teriemia asociada a catéter se requieren dos hemocultivos: uno
extraído del catéter y otro de vía periférica. Cuando el número de
unidades formadoras de colonias en el hemocultivo del catéter
venoso central es 5 veces superior al de sangre periférica, consi-
deramos que es una bacteriemia asociada a catéter.
La retirada del catéter ha sido considerada tradicionalmente el tra-
tamiento de elección y, salvo que existan problemas de accesos
vasculares, lo sigue siendo en los catéteres de corta duración. En
los catéteres de larga duración, las indicaciones de retirada son:
infecciones fúngicas documentadas, bacteriemias recurrentes, per-
sistencia de fiebre más de 48 horas después de iniciado el trata-
miento antibiótico y las infecciones polimicrobianas. Las estrategias
terapéuticas y la antibioterapia se recogen en la tabla 3.
Parece existir una mayor tendencia en algunos pacientes para desa-
rrollar episodios repetidos de infección, mientras que otros no de-
sarrollan ninguna complicación. Se ha intentado conocer qué fac-
tores pueden predisponer a infección en pacientes con NPD.
O’Keefe et al. mostraron que la enfermedad de Crohn, una yeyu-
nostomía de alto débito, una mala técnica de cuidado del catéter,
la existencia de trombosis venosa o el hábito tabáquico predispo-
nían a la infección. No se ha comprobado que los reservorios sub-
cutáneos tengan una menor tasa de infección. Tampoco está claro
el papel de los apósitos cutáneos o la aplicación de distintos anti-
sépticos en el lugar de salida del catéter a través de la piel.
Aunque se están desarrollando nuevas estrategias para la preven-
ción de las infecciones asociadas a catéter (catéteres impregna-
137
TABLA 3. Estrategias terapéuticas en infección asociada a catéter
Infección Manifestaciones Tratamiento
Punto de inserción Eritema, induración o exudado a Tratamiento tópico

< 2 cm del orificio de salida Antibióticos orales
Trayecto tunelizado Eritema, induración o exudado a Retirada del catéter
> 2 cm del orificio de salida Antibióticos sistémicos (?)
Localización Eritema o necrosis o exudado Retirada del reservorio
del reservorio en la piel sobre el reservorio Antibióticos sistémicos
Bacteriemia asociada Hemocultivo positivo del catéter Antibióticos sistémicos
a catéter y vía periférica o
+ «Antibiotic lock» en CVC
no otro origen de la fiebre tunelizados
o Retirada del catéter en las
desaparición de la fiebre tras situaciones descritas en el
la retirada del catéter texto
CVC: catéter venoso central.
dos en plata o en antibióticos; infusión de nuevos antisépticos, como

taurolidina), la mejor prevención consiste en el estricto seguimien-
to del protocolo de cuidados del catéter. Conviene insistir en el cum-
plimiento del protocolo para vencer la tendencia a la simplificación
que acompaña cualquier tratamiento laborioso que se prolonga
en el tiempo.
Complicaciones mecánicas
La mayoría ocurren durante la inserción del catéter y son las mis-
mas que la técnica conlleva en cualquier otro paciente. Complica-
ciones más tardías son el desplazamiento o la rotura del catéter. Si
la rotura ocurre en la porción externa del catéter puede repararse
con un kit comercial de reparación. Pero, sin duda, la que más
preocupa es la obstrucción del catéter, con una incidencia anual
de alrededor de 0,2 episodios/paciente y año, generalmente debi-
das a precipitados de sales minerales en la luz o a coágulos de san-
gre o fibrina. Con frecuencia el primer signo es la dificultad para
hacer refluir sangre del catéter. En caso de que esto ocurra o que
la obstrucción esté ya establecida podemos utilizar distintos agen-
138
tes para intentar resolverla. Si lo que se sospecha es la formación

de un trombo de fibrina, puede utilizarse heparina o un trombolíti-
co, sobre todo uroquinasa. Si se sospecha precipitaciones por
calcio puede utilizarse ácido clorhídrico y bicarbonato si se sospe-
cha una solución básica. Los depósitos de lípidos pueden resol-
verse con etanol al 70º.
También es motivo de preocupación la trombosis de una o varias
venas centrales, sobre todo en el territorio de la vena cava supe-
rior. Cuando cursan con clínica suele consistir en dolor torácico o
edema en la zona de la infusión. El diagnóstico se realizará median-
te eco-Doppler o un venograma. En caso de presentar complica-
ciones trombóticas o condiciones de riesgo de trombosis, puede
ser necesario hacer una anticoagulación sistémica, en ocasiones
con carácter preventivo (warfarina 1-2 mg/día).
Complicaciones metabólicas
A corto plazo
Las más habituales engloban los cambios bruscos de peso, las alte-
raciones hidroelectrolíticas y las alteraciones de la glucemia. Para
evitar los dos primeros es importante un balance hídrico estricto,
incluyendo las pérdidas por estomas o diarrea. Si las cifras de glu-
cemia son elevadas (> 150 mg/dL) debe variarse la pauta de infu-
sión y, si no se controla, añadir insulina. Si tras la desconexión
existe hipoglucemia hay que hacer un descenso escalonado (tape-
ring) del ritmo de infusión; por ejemplo, disminuir el ritmo a la mitad
durante 30 minutos y luego desconectar o incluso hacerlo más
lentamente.
A largo plazo
Las dos más importantes son la enfermedad hepática y la enfer-
medad ósea relacionadas con NPD. No disponemos de datos gene-
rales de incidencia.
a) Complicaciones hepáticas
Mientras que en el paciente pediátrico es más frecuente la coles-
tasis, en el paciente adulto lo es la esteatosis. La esteatosis se mani-
139
fiesta como una elevación de las transaminasas séricas, la fosfata-

sa alcalina y la bilirrubina. En la exploración física es frecuente encon-
trar hepatomegalia de consistencia blanda, y ocasionalmente puede
evolucionar a fibrosis y cirrosis. La colestasis cursa con aumento
progresivo de los niveles de fosfatasa alcalina y de bilirrubina. La
etiología es desconocida (fig. 2) y para su tratamiento hay que con-
siderar la restricción calórica, en especial del aporte de lípidos (no
superar 1 g/kg/día), la nutrición parenteral cíclica y el uso de algunos
fármacos coleréticos, en especial el ácido ursodeoxicólico. Otra
complicación puede ser la formación de barro biliar y, en última
instancia, de litiasis biliar, en especial en pacientes con resecciones
ileales o síndrome de intestino corto.
b) Complicaciones óseas
La enfermedad metabólica ósea es otra potencial complicación
de la NPD a largo plazo. Se desconoce su etiología, aunque se ha
FIGURA 2. Fisiopatología de la colestasis asociada a nutrición

parenteral
Dieta absoluta
›Perm. intestinal flMotilidad intestinal CCK
flInmunidad Sobrecrecimiento bacteriano flContracción vesícula

intestinal
Translocación Endotoxinas flFlujo biliar

bacteriana
Citoquinas (TNF, IL)
Sistema hepatobiliar ›Ácidos biliares tóxicos
Colestasis
140
postulado la influencia de distintas variables: contenido en alumi-

nio de las soluciones, hipercalciuria, períodos prolongados de inmo-
vilización, malabsorción de calcio y vitamina D, etc. Histológica-
mente puede aparecer como osteomalacia o como osteoporosis,
y desde el punto de vista clínico puede cursar de forma asintomá-
tica o manifestarse como fracturas ante mínimos traumatismos.
Además de ajustar los aportes de calcio y fósforo, así como de
vitamina D, las líneas actuales de tratamiento se basan en el uso
de bifosfonatos, preferiblemente por vía parenteral.
Pronóstico y resultados. Calidad de vida

El tipo de enfermedad primaria y la edad repercuten profundamen-
te en la evolución de los pacientes con NPD. La mejor superviven-
cia y rehabilitación corresponde a pacientes con enfermedad de
Crohn. Los pacientes con enfermedad vascular, trastornos de la
motilidad, enteritis por radiación y alteraciones intestinales congé-
nitas tienen también una evolución satisfactoria. Por el contrario, los
que presentan una enfermedad progresiva, principalmente cáncer
y SIDA, tienen una supervivencia muy corta. La supervivencia media
a los 3 años es para el conjunto de enfermedades no malignas del
68%, que baja al 64% a los 5 años.
El 95% de las muertes en pacientes con NPD se atribuyen a la enfer-
medad de base. En general, el grado de rehabilitación se correla-
ciona bien con la supervivencia, excepto en la enteritis por radiación
y en los trastornos de la motilidad.
En un estudio europeo reciente en pacientes con NPD de larga dura-
ción, la media de hospitalizaciones a lo largo de un año fue de 2,7
(rango, 0 a 12) correspondiendo a una media de 23 días de hospi-
talización, siendo aproximadamente la mitad por complicaciones de
la NPD, sobre todo infecciosas. En niños la frecuencia de compli-
caciones es casi el doble.
Entre un 65 y un 75% de los pacientes con NPD mantienen una cali-
dad de vida aceptable, que les permite mantener un empleo o su acti-
vidad habitual. Sin embargo, aquellos pacientes con mala situación
funcional al inicio de la NPD son los que peor grado de rehabilita-
ción consiguen. En el caso de los niños, además de los problemas
psicológicos que pueden presentar, sus familias experimentan una
141
notable modificación de sus costumbres con la NPD, en especial

las referentes a su vida social. Capítulo importante lo constituye el
soporte familiar. El paciente y sus allegados pasan a hacerse cargo
de la técnica de infusión, e implica un alto grado de compromiso.
Por parte del equipo de Nutrición clínica debe garantizarse un ade-
cuado programa de enseñanza, ayudados por los medios de apren-
dizaje más idóneos (manuales, vídeos, etc.) y una forma de acceso
permanente a alguno de los miembros del equipo con el fin de resol-
ver las dudas o complicaciones que pudieran surgir. El uso de mate-
rial interactivo se ha mostrado eficaz en la capacidad de resolución
de problemas y en la disminución de las escalas de ansiedad y depre-
sión. Poco desarrolladas en España, las asociaciones de enfermos
en Estados Unidos y algunos países europeos, como la Oley Foun-
dation, juegan no sólo un papel importante de apoyo familiar, sino que
además condicionan un menor número de complicaciones, con inde-
pendencia de la experiencia del equipo encargado del caso.
En los últimos años el trasplante intestinal se ha convertido en una
opción terapéutica para pacientes con fracaso intestinal perma-
nente. Sin embargo, si consideramos los resultados comunicados
hasta la fecha (supervivencia a 3 años con NPD, 70-90% frente a
58% en trasplante intestinal), la opinión más generalizada es que
el trasplante debe reservarse para los pacientes con NPD que pre-
senten enfermedad hepática progresiva o en aquellos en los que
se carezca de accesos venosos para la NPD. Algunos grupos inclu-
yen también como indicación las sepsis por catéter de repetición
que ponen en peligro la vida. Las indicaciones para el trasplante
intestinal son, hoy por hoy, limitadas.
Como conclusión podemos decir que la NPD es una técnica cla-
ramente adecuada para aquellos pacientes con fracaso intestinal
en los que se pueda esperar una rehabilitación completa o parcial
y una supervivencia prolongada. En palabras de L Howard, «la NPD
es una técnica invasiva y que requiere tiempo y esfuerzos por parte
del paciente. Por lo tanto, sólo la aceptará el paciente cuando le
reporte beneficios. Así, mientras que sea éste quien se responsa-
bilice de su propio cuidado, el uso excesivo o inadecuado parece
poco probable». Sigue siendo objeto de consideración el papel de
la NPD en enfermedades progresivas, sobre todo en pacientes
con cáncer.
142
Nutrición enteral domiciliaria
El desarrollo de la nutrición enteral a domicilio (NED) es posterior al

de la NPD, aunque su crecimiento ha sido mucho mayor. La apa-
rición de nuevas formas de acceso al tubo digestivo y la disponibi-
lidad de un gran número de nuevas dietas de nutrición enteral expli-
can, en parte, su gran difusión.
Epidemiología
Es difícil conocer la incidencia exacta de la NED en España o en
otros países, ya que los pacientes con NED son controlados por
múltiples hospitales y médicos. Otra cuestión no menos importan-
te es la definición de NED; mientras que para algunos registros
sólo se consideran NED en caso de recibir alimentación a través
de una sonda u ostomía, en otros también se consideran las die-
tas enterales recibidas vía oral cuando superan un determinado por-
centaje de las calorías de la dieta. Se estima que la prevalencia de
NED en Estados Unidos es de 460 pacientes/millón de habitan-
tes, mientras que en Gran Bretaña es de 280 casos. De los datos
publicados del registro NADYA en el año 2000, si recogemos exclu-
sivamente los pacientes con sonda, la prevalencia es de 37 casos
por millón de habitantes, cifra que aumenta hasta los 74,6 casos
si se tiene en cuenta el total del registro. Sin embargo, en otro
estudio reciente referido exclusivamente a Galicia, la prevalencia fue
de 10,34 casos/10.000 habitantes, lo que hace suponer que los
datos comunicados al registro no recogen la totalidad de la prácti-
ca clínica. El consenso general es que la población sometida a NED
sigue creciendo a un ritmo rápido, tanto en número como en gasto
generado.
¿Qué pacientes reciben NED?

Las enfermedades neurológicas seguidas del cáncer de cabeza
y cuello son las indicaciones más frecuentes (38,6% y 34,8% de
los pacientes del registro NADYA 2002). La lista de indicaciones
es, sin embargo, más amplia (tabla 4). Las diferencias entre paí-
ses se deben más al sistema de registro (sólo NED por sonda fren-
te a cualquier vía de administración) que a diferencias en la indi-
cación.
143
TABLA 4. Principales indicaciones de nutrición enteral domiciliaria
Neoplasias
— De boca, esófago, cabeza y cuello.
— De estómago, hígado o páncreas.
— Del tracto intestinal.
Enfermedades neurológicas
— Demencia.
— Esclerosis lateral amiotrófica.
— Disfagia por accidente cerebrovascular.
— Secuelas de traumatismo craneal o de infección del sistema nervioso central.
— Esclerosis mútiple.
— Enfermedad de Parkinson.
— Parálisis cerebral.
— Otras enfermedades neurodegenerativas.
Trastornos gastrointestinales
— Acalasia.
— Enfermedad de Crohn.
— Enfermedad isquémica intestinal.
— Colitis ulcerosa.
— Malformaciones congénitas.
— Malabsorción.
Miscelánea
— Sida.
— Fallo hepático.
— Anomalías orofaciales congénitas o adquiridas.
— Malnutrición energético-proteica primaria.
— Fibrosis quística de páncreas.
— Cardiopatía congénita.
La distribución de los pacientes muestra un perfil bimodal, con

mayor frecuencia en la infancia y en la ancianidad. Alrededor del
30% de los pacientes tienen menos de 20 años, y algo más del 50%
tienen más de 60 años.
Aspectos técnicos
Sondas
La NED suele administrase a través de una sonda de ostomía (gas-
trostomía o yeyunostomía) colocadas de forma quirúrgica, endos-
cópica o bajo control radiológico, o por medio de una sonda naso-
144
gástrica o nasoentérica. Mientras que la administración a través

de una gastrostomía es el método más frecuentemente utilizado
en la mayoría de países, en el registro español alrededor del 50%
reciben la dieta enteral por vía oral. De los que utilizan una vía dis-
tinta a la oral sólo algo menos de la mitad lo hacen a través de una
gastrostomía.
Educación o adiestramiento
Al igual que en la NPD, es preciso contar con un programa de ense-
ñanza de la técnica, donde junto al manejo de la vía de acceso se
instruya al paciente y/o la familia sobre la detección, prevención y
tratamiento de las complicaciones, aunque, como es lógico, es
menos prolijo que en el caso de la NPD. En general, esta enseñanza
queda a cargo de las enfermeras de las unidades de nutrición,
donde las haya, o de las de las unidades de hospitalización. El segui-
miento por unidades especializadas facilita la posibilidad de con-
tacto entre el paciente y el equipo responsable, lo que redunda en
una mejora del servicio.
Fórmulas, formas de administración y equipos

La elección de la fórmula se basará tanto en criterios de efectivi-
dad clínica como en su coste económico, al igual que ocurre en el
paciente hospitalizado. En la mayoría de ocasiones se utilizarán fór-
mulas poliméricas, con o sin fibra, aunque en ocasiones puede
ser necesario usar fórmulas hiperproteicas, oligoméricas o fórmu-
las específicas para determinadas situaciones fisiopatológicas, como
es el caso de la insuficiencia renal o la diabetes mellitus tipo 2.
La NED puede administrarse de forma intermitente, mediante bolos,
con la ayuda de una jeringa o por gravedad, o de forma continua,
generalmente con bomba de perfusión. Cuando se administra de
forma continua, lo más habitual es hacerlo de forma cíclica, a lo largo
de 8 a 12 horas, preferiblemente de noche. Lo aconsejable, no obs-
tante, es diseñar las pautas de administración con el paciente o la
familia en función, siempre que clínicamente sea posible, de sus pre-
ferencias. En una encuesta europea en pacientes adultos con NED,
la modalidad de administración era cíclica nocturna en 36,7%, cícli-
ca diurna en 24,8%, continua en 4,4% y por bolus en un 34%.
145
Complicaciones
Aunque la NED es una técnica segura, no está exenta de compli-
caciones. Las elevadas tasas de mortalidad en pacientes con NED
hacen referencia más a la enfermedad de base y a la edad avan-
zada que a la técnica en sí. Pueden presentarse complicaciones
en relación con la administración de los nutrientes, por ejemplo, pro-
blemas para conseguir la fórmula o el material, obstrucción o rotu-
ra de la sonda; problemas gastrointestinales: vómitos, diarrea, estre-
ñimiento, etc., o alteraciones nutricionales o metabólicas. En un
estudio prospectivo reciente, un 42% de los pacientes tuvo alguna
complicación; de ellas las digestivas fueron las más frecuentes,
seguidas de las mecánicas. La tasa media de complicaciones fue
de 0,16 complicaciones por paciente y año.
Resultados clínicos y calidad de vida

La NED es una forma de tratamiento eficaz: consigue el manteni-
miento del peso o la recuperación del peso perdido. Favorece el cre-
cimiento en niños y adolescentes con deterioro del crecimiento de
origen nutricional y favorece su actividad habitual. Es un método
idóneo para mejorar y mantener el estado nutricional, más barato
y con menos complicaciones que la NPD.
El principal factor que determina los resultados clínicos es la enfer-
medad de base. De modo global se puede decir que los resulta-
dos son peores en pacientes que iniciaron la NED por un cáncer,
que en aquellos en los que la indicación fue un trastorno de la deglu-
ción. Los datos relativos a la rehabilitación corren paralelos a los
referidos a mortalidad, aunque los pacientes que reciben NED a
causa de una alteración neurológica que dificulte la deglución tienen
una pobre capacidad de rehabilitación. Para el mismo problema clí-
nico, una edad menor supone mejor pronóstico. En personas aten-
didas en residencias asistidas, la NE a través de gastrostomía en
personas con demencia es motivo de controversia; la mayoría de
resultados publicados o no muestran cambios o son clínicamente
poco relevantes tanto en el estado funcional como en el nutricio-
nal; además en este grupo de pacientes el porcentaje de compli-
caciones no es despreciable. La indicación de NED en la infancia es
muy distinta de la población adulta, siendo las enfermedades benig-
146
nas la principal indicación, con unos porcentajes de supervivencia

y de rehabilitación muy superiores a los encontrados en las series
de adultos.
Cuando se considera la capacidad de rehabilitación y la mejora de
situación vital, los resultados varían en función de la enfermedad
de base y de la edad de los pacientes, aunque en general experi-
mentan una mejoría de la misma en relación con el momento del ini-
cio de la NED.
Tanto el inicio como la retirada de la alimentación artificial en pacien-
tes con un pésimo pronóstico o con una situación de grave dete-
rioro, como, por ejemplo, los estados de demencia, deben ser valo-
rados juiciosamente tomando en consideración los valores del
paciente y su familia, los resultados esperables y la carga que la
nutrición artificial a domicilio pueda suponer.
Legislación
La legislación y la organización de la nutrición artificial domiciliaria difie-

ren de unos países a otros. En algunos, como Dinamarca, Francia o
Gran Bretaña, la legislación permite que cualquier centro hospitala-
rio pueda prescribir la NED, pero tan sólo unos pocos centros apro-
bados por las autoridades respectivas son responsables de la NPD.
Nutrición enteral domiciliaria

No en todos los países europeos existe legislación sobre NED. No
obstante, en la mayoría de países, cualquier hospital puede asistir
a pacientes con NED. En algunos países, la técnica está restringi-
da a un número limitado de enfermedades o procesos. En la mayo-
ría de los países no se dispone de indicaciones claras sobre con-
sumibles y bombas infusoras.
La situación en España es la siguiente: el Sistema Nacional de Salud
incluye en las prestaciones financiadas con cargo a la Seguridad
Social o a fondos estatales asignados a la Sanidad:
— Los tratamientos dietoterápicos complejos para trastornos
metabólicos congénitos del metabolismo de los hidratos de car-
147
bono y aminoácidos recogidos en la Orden Ministerial de 30

de abril de 1997 (BOE 115, de 14 de mayo de 1997) y sus actua-
lizaciones posteriores.
— Los productos para la NED [Orden Ministerial de 2 de junio de
1998 (BOE 139, de 11 de junio de 1998)]. La indicación se limi-
ta a un listado de enfermedades en unas determinadas situa-
ciones clínicas (alteraciones mecánicas o neuromotoras que
impiden la deglución o el tránsito, requerimientos especiales
de energía y/o nutrientes y malnutriciones graves).
Todos los productos (dietas completas, especiales y módulos)
deben estar inscritos en el Registro General Sanitario de Alimen-
tos como «Alimentos dietéticos destinados a usos médicos espe-
ciales». Su financiación es completa y se deben prescribir por médi-
cos especialistas hospitalarios. El procedimiento para su obtención
varía según las distintas Comunidades Autónomas.
Se recomienda elaborar un informe de primera indicación similar
en todo el territorio español en el que consten: datos del paciente,
del facultativo que indica el tratamiento, del diagnóstico, del tipo
de tratamiento y seguimiento.
El resto del material necesario para nutrición enteral (sondas, sis-
temas, bombas) no está regulado. En general, se suministra por
las unidades de nutrición hospitalarias y por los centros de Atención
Primaria.
Nutrición parenteral domiciliaria

La NPD está regulada al menos en seis países europeos: Bélgica,
República Checa, Dinamarca, Italia, Francia y Polonia. La legislación
danesa data de 1975. Excepto en Italia, donde tiene un alcance
regional, en el resto es de aplicación nacional. La regulación es
común tanto para niños como para adultos. Existen dos modelos
de organización en Europa: algunos países restringen la indicación
a determinados centros, como ocurre en Francia o Polonia, mien-
tras que en otros no existe ninguna limitación ni por el centro hos-
pitalario, el médico que la indica o la enfermedad de base. En cuan-
to a España, no existe legislación al respecto, si bien algunos centros
hospitalarios están autorizados a su administración.
148
El sistema de financiación difiere enormemente entre Estados Uni-

dos y Europa. La cobertura financiera en Estados Unidos procede
de compañías de seguros, libres o concertados, o de programas
gubernamentales (Medicaid y Medicare). Para que sea financiada
se requiere la necesidad de que sea «permanente», entendiendo
como tal que su duración esperada sea superior a 90 días. En Euro-
pa la financiación corre a cargo de los Sistemas Nacionales de
Salud. La provisión de las soluciones de nutrición parenteral y del
resto del material es, sin embargo, muy variable. Puede depender
de la farmacia hospitalaria, de farmacias privadas o a través de
empresas de atención domiciliaria (Home Care companies) en fun-
ción de la regulación de cada país. En España mayoritariamente la
elaboración de la NPD se realiza en la Farmacia Hospitalaria; exis-
te un escaso desarrollo de las empresas de atención domiciliaria.
Un aspecto importante se refiere al hecho de que esta posibilidad
de tratamiento no está contemplada actualmente dentro de las pres-
taciones del sistema público de salud y permanece en el ámbito
de las prestaciones hospitalarias. Es preciso, pues, que, como ha
ocurrido con la nutrición enteral domiciliaria (NED), se proceda al
desarrollo de la legislación pertinente.
Consideraciones económicas del soporte nutricional

domiciliario
Cualquier modalidad terapéutica debe ser valorada en su conjun-

to, en función no sólo de su coste económico, sino también de los
beneficios que proporciona tanto al paciente como a la familia y al
sistema sanitario.
En general, se acepta que los costes de la NAD resultan más eco-
nómicos que si el tratamiento se administra en el ámbito hospita-
lario. Hasta en un 60-70%. En estos costes hay que incluir tanto
los gastos de material como las visitas médicas y de enfermería.
En la mayoría de trabajos sólo se valoraron los gastos directos y
no se incluyeron los derivados de la hospitalización y tratamiento de
las complicaciones relacionadas con estos tratamientos. Además,
es muy escaso el número de trabajos que abordan el rendimiento
y la efectividad del tratamiento nutricional a domicilio en niños, y que
149
incluyen un número pequeño de pacientes. El análisis de costes

debe realizarse en función de medidas de utilidad y beneficio
(tabla 5).
Aspectos éticos
La práctica médica debe basarse en los principios éticos de pro-

curar el beneficio del paciente (beneficencia), evitar causarle daño
(no maleficencia), respetar su derecho de decisión (autonomía) y
garantizar su acceso a recursos sanitarios eficientes y suficientes
(justicia).
La toma de decisiones médicas debe fundamentarse en la eviden-
cia científica y ha de considerar la calidad de vida y el interés del
paciente, respetando su dignidad y valor como persona. Cuando
existen varias opciones de tratamiento, el análisis comparativo de
los riesgos y beneficios de cada uno de ellos obliga a realizar aquel
que proporciona un mejor resultado. Sin embargo, en ciertas oca-
siones no es posible conocer si éste se va a producir, y entonces
se pueden tener en consideración los intereses de la familia o de
la sociedad. Además, debe tenerse en cuenta que los objetivos
del tratamiento nutricional pueden evolucionar y cambiar durante
el curso de la enfermedad de un paciente dado.
La provisión de alimentos y el aporte de líquidos por boca forman
parte de los cuidados clínicos básicos; sin embargo, la adminis-
tración de cualquiera de ellos a través de sondas se considera un
tratamiento médico y, como tal, puede rechazarse por el adulto
Tabla 5. Definiciones del análisis de costes
— Identificación de costes: coste directo del tratamiento o del servcio independientemente

del desenlace.
— Rentabilidad: coste de una intervención en comparación con el coste de otra.
— Utilidad del coste: grado de mejoría del desenlace proporcionado por la intervención
elegida.
— Beneficio del coste: relación entre los beneficios obtenidos por la intervención elegida y
los costes (tanto costes directos como las complicaciones derivadas de la intervención).
Adaptado de Goff KL. Cost and cost-benefit of enteral nutrition. Gastrointest Endosc North Am 1998; 8: 733-4.
150
competente o considerarse no obligatorio en determinadas cir-

cunstancias. Sin embargo, no está claro que estos derechos pue-
dan extenderse a los menores, y, de hecho, en algunos países, en
la atención a prematuros o niños que no pueden tragar se consi-
deran cuidados básicos.
En la fase terminal de una enfermedad, cuando al paciente se le pro-
porcionan cuidados compasivos, debe usarse la vía oral y sólo admi-
nistrar los líquidos por sonda si existe sed.
La decisión de no iniciar un tratamiento nutricional es difícil, pero aún
lo es más el retirarlo. La suspensión conducirá a la muerte en un
plazo variable: en pocos días cuando se trata del aporte de líqui-
dos y electrolitos, o más lentamente en el caso del soporte nutri-
cional propiamente dicho. En caso de duda se debe respetar el valor
de la vida en sí misma y continuarlo.
Se contempla el abandono del tratamiento cuando:
— Sea rechazado por un paciente competente.
— Sea inefectivo.
— Sea un tratamiento fútil, en el que las cargas superen a los bene-
ficios.
Los tratamientos a largo plazo y en el domicilio del paciente supo-
nen unos costes adicionales para la familia desde el punto de vista
mental, físico y social.
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152
MANUAL DE
ACTUACIÓN
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Evidencia Cientifica_S.N.E.

7/7/05 12:19 Página 1

Dr. Miguel León Sanz

Dr. José Manuel Moreno Villares

Dr. Fco. Javier Ordóñez González

Dr. José Ignacio de Ulíbarri Pérez

BASES DE LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL 51

NUTRICIÓN ARTIFICIAL DOMICILIARIA 127

Dotar a los médicos de Atención Primaria y especialistas de una

D. Javier Rubio Rodríguez

Como Presidente de la Organización Médica Colegial, quiero des-

Dr. Isacio Siguero Zurdo

Este Manual de actuación sobre la evidencia científica en el sopor-

Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos

La desnutrición hospitalaria es uno de los grandes temas a tratar de

FIGURA 1. Equilibrio vital y metabólico

Oxígeno, agua y multitud de nutrientes constituyen la base de ese

El motivo de la alerta ante la desnutrición está en el hecho, cono-

De las causas de desnutrición concurrentes en el paciente hospi-

El delicado mecanismo del balance metabólico se rompe también

La afectación del proceso normal de la nutrición, fomentada por

FIGURA 2. Desequilibrio: enfermedad, terapia. Desnutrición clínica

mucositis, incluyendo así otra faceta más de la alteración funcional

CITOSTÁTICOS. Mecanismos de acción

Síntesis de purinas Síntesis de pirimidina

Bleomicina DNA Citarabina

Radio y quimioterapia inducen otra forma de pérdida de sustancias

El hospital es, en consecuencia, punto de confluencia de personas

TABLA 1. Estancias e intervención nutricional

Encuestas del Nut Care Management Inst-EEUU

1985, en 20 hospitales (2.485 pacientes)

Health Financ Manage 1997 Aug; 51 (8): 66-9.

TABLA 2. Los hospitales españoles dieron de alta a 4.500.000

Si el 50% de la población hospitalizada sale con algún grado de desnutrición,

— Después del alta hospitalaria aumentan:

• el requerimiento de cuidados a domicilio por Atención Pri-

Nuestra respuesta al llamamiento del Consejo de Europa, el Minis-

— Entendemos por desnutrición la situación derivada de la caren-

disminución de masa magra o libre de grasa), estructurales y

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

La clínica de la desnutrición puede pasar desapercibida, como ocu-

nes insólitas. Parece a todas luces evidente que cualquier profe-

Efectos secundarios DESNUTRICIÓN

TABLA 3. Pacientes de riesgo desde el punto de vista nutricional

— Neoplasias tubo digestivo. — Sepsis.

mente el empeoramiento del paciente con el consecuente aumen-

En la tabla 4 relacionamos los síntomas y signos de la desnutrición

TABLA 4. Manifestaciones clínicas de la desnutrición aguda

— Hipoproteinemia por depleción de las proteínas séricas.

TABLA 5. Manifestaciones clínicas de la desnutrición

— Pérdida de masa grasa y, por tanto, de peso y volumen.

Modificado de Celaya, 1996.

camos es casi seguro que no conseguiremos percatarnos de su

la hospitalización, especialmente en determinados Servicios (en fun-

TABLA 6. Efectos de la desnutrición

Modificado de Celaya, 1998.

Ya hemos visto que resulta muy difícil, frecuentemente imposible,

Grados de desnutrición. Sistemas de filtro.

TABLA 7. Grado de desnutrición según porcentaje de pérdida de peso