EL BYPASS Y EL SLEEVE

Alejandro Usubillaga Villa

Estudiante de Medicina de Cuarto año-Universidad del Valle

Introducción
Estadísticas del Bypass y Sleeve
La cirugía bariátrica es uno de los
procedimientos que más ha País SG RYGB Total
aumentado en los últimos años con casos+
un total de más de 340.000 cirugías otras
realizadas en todo el mundo.1 técnica
Se plantea esta tendencia por la
epidemia de obesidad que hay Colo 3360 3430 5554
actualmente en el mundo. mbia

Por esto es de vital importancia EEU 1948 47791 101645

conocer y comprender los dos U 6
métodos de cirugía bariátrica mas Total 9468 15676 340768
importantes y mas utilizados en el 9 0
mundo que son el sleeve y el bypass.
SG: manga gástrica, RYGB:
Anatomía del estomago Bypass gástrico en Y de Roux
Inicialmente para poder hablar de
estas dos técnicas de cirugía La anterior tabla muestra las
bariátrica debemos hacer la revisión estadísticas de todos los
de la anatomía del estomago porque procedimientos realizados en el año
es la estructura que será abordada en 2011 en el mundo, pero se centra en
estas técnicas quirúrgicas. El nuestro país Colombia y el país de
estomago es un órgano que esta referencias que es los Estados
compuesto por cuatro porciones y Unidos. Se puede evidenciar que en
dos curvaturas como se muestra en Colombia se tiene un empate entre el
la siguiente imagen: sleeve y el bypass, mientras que en
los Estados Unidos la técnica
preferida es la del Bypass.1

Manga gástrica

La manga gástrica es un
procedimiento restrictivo que reduce
la capacidad total del estomago
Tomado de: máximo en un 80%2. Con esto se
http://aquilescenter.com/sites/default/f busca disminuir el consumo de
iles/Partes%20Estomago.jpg alimentos por parte del paciente y con
esto que reduzca de peso. Aunque
también se plantea cambios la disección desde este punto y se
metabólicos tal es el caso de la libera todo el omento mayor que se
disminución en la secreción de encuentra adosado a la curvatura
grelina, que su función principal es mayor del estomago, se debe disecar
producir sensación de hambre en el hasta la cruz izquierda del estomago,
paciente, porque se extirpa el fondo se debe tener especial cuidado al
del estomago donde están las quitar las adherencias de la pared
glándulas oxínticas que son las posterior del estomago y no cortar la
encargadas de secretar esta arteria gástrica izquierda que es la
hormona.3 rama mas importante que irriga la
curvatura menor.
La técnica quirúrgica consiste en
realizar una gastrectomía vertical que Posteriormente se introduce una
deja el estomago de una forma de sonda bougie de 36 French hasta el
tubo y estrecho en su diámetro. El píloro para poder determinar hasta
paciente se ubica en la posición donde se va a realizar la manga, se
Trendelenmburg en la camilla de recomienda que no se use una sonda
operaciones y el cirujano principal se bougie menor a 32 French por los
ubica al lado derecho de este. riesgos de realizar una manga muy
Después se insertan 5 puertos en la angosta que podría provocar una
pared anterior del abdomen en la obstrucción4. La primera carga de
siguiente imagen se puede ver su grapas se debe iniciar entre 2 y 6 cm
distribución. del píloro5 y debe bordear toda la
sonda bougie por la curvatura mayor
hasta llegar a la región cefálica del
ángulo de His, al realizar este
procedimiento se debe tener especial
cuidado con el páncreas y alguna
estructura vascular como la arteria
esplénica. También es importante no
realizar el grapado muy cerca de la
unión gastroesofágica ya que es una
zona altamente vascularizada y
puede ocurrir isquemia.6

Bypass gástrico en Y de Roux

El bypass gástrico es un
procedimiento restrictivo y
Ubicación de los puertos malabsortivo porque se realiza una
para la manga gástrica por reducción del estomago a un
laparoscopia. Tomado de: pequeño bolsillo de tan solo 30 mL 2 y
Brethauer SA. Sleeve se deriva el la comida para evitar su
gastrectomy. Surg Clin North contacto directo con las enzimas
Am [Internet]. hepáticas y pancreáticas.
2011;91(6):1265–79.
Por medio de los trocares se Se insertan 6 trocares como en la
identifica cual es el píloro y se inicia distribución del sleeve. Se crea una
bolsa estomacal de 25-30 cc que si Las principales complicaciones son el
es realizada verticalmente se debe sangrado y el fallo de la línea de
basar en la curvatura menor o si es grapa.8 El sangrado se presenta en
horizontalmente se debe basar en el un 15% de los posoperatorios. El
curvatura mayor. La irrigación de este origen del sangrado intraabdominal
va a estar determinada por los vasos usualmente puede ser en la curvatura
gástricos izquierdos. mayor del estomago por las arterias
Se mide desde el ligamento de Treitz gástricas cortas.
unos 40-50 cm y se realiza su Existe evidencia que el reforzamiento
posterior división usando la de la línea de grapa reduce el riesgo
endograpadora con esto se crean dos de sangrado de la misma9
asas un asa biliopancreática (que se
encuentra unida al duodeno) donde El fallo en la línea de grapa se
va el componente enzimático y un presenta en un 0-5,5%10 de los
asa de Roux o alimentaria que se va posoperatorios.
a unir al bolsillo estomacal.
Desde el inicio del asa de Roux se Entre las complicaciones que
deben medir 150 cm y se debe unir requieren revisión de la cirugía
con el asa biliopancreático para crear (convertir en derivación en Y de
la yeyuno-yenunostomía por medio Roux) se encuentra la disfagia
del uso de una grapadora lineal. secundaria a estenosis gástrica.11
Posteriormente se realiza la
anastomosis gastroyeyunal llevando Complicaciones del Bypass
el asa de Roux hacia la bolsa gástrica Las dos principales complicaciones
creada.7 son el síndrome de dumping y las
ulceras marginales.12
El síndrome de dumping se presenta
en el 11.7 % de los pacientes y su
presencia se da hasta 2.3 años
después de realizado el bypass. 13
Este síndrome consiste en la
intolerancia a la ingesta de
carbohidratos refinados por el
vaciamientos rápido y directo del
estomago en el asa de Roux.

Las ulceras marginales se presentan

del 1 al 16%14 en los pacientes que
pasaron por este procedimiento.
Consiste en ulceras que se presentan
en las uniones del asa de Roux con el
estomago porque este tipo de epitelio
del intestino delgado no esta
adaptado para el pH acido del
contenido estomacal.
Complicaciones del sleeve
Comparación de ambas
Como se muestra en la siguiente y si se usan más grapas de las
tabla sobre un estudio que hicieron indicadas se aumenta el riesgo de
en el Hospital General de complicaciones posoperatorias.
Massachusetts entre 2009 y 2014 Mientras que en el bypass se
muestra que el sleeve esta asociado aumenta el riesgo de posibles
con una menor tasa de complicaciones según incremente el
reoperaciones, mientras que los IMC se los pacientes sometidos a
pacientes que se les hizo un bypass este procedimiento.16
tienen un riesgo más significativo de
requerir múltiples reoperaciones.15 En la siguiente grafica se pueden
observar como mejoran las
comorbilidades mas importantes
Pacientes LSG LRYGB consecuencia de la obesidad,
que después de realizado estas dos
requirieron técnicas quirúrgicas y se comparan
reoperación en cada ítem.17

Total de 5 64 (6.9%)
pacientes (9%)
reoperados
Total de 5 108
reoperacione
s
Pacientes 0 21
con >1 (32.8%)
reoperación
Reoperacion 1 17
es en (20% (26.6%)
hombres )
Reoperacion 4 47
es en (80% (73.4%) Se puede constatar que el bypass es
mujeres ) el procedimiento que en mayor
medida soluciona las comorbilidades.
IMC a la 42.2 34.9
primera
Al comparar las dos técnicas
reoperación
quirúrgicas en pacientes mayores de
Promedio de 0 (0- 12 (0-68) 60 años no se encontró diferencia
tiempo de la 2) significativa para decir si una es
primera mejor que otra en esta población 18,
reoperación por esto se recomienda que el
cirujano estudie el caso especial para
Al comparar el riesgo de determinar cual cirugía realizar ya
complicaciones se plantea que si una que en la evidencia no se encuentra
sleeve dura mas tiempo del indicado una recomendación estipulada.
Al comparar los cambios adaptativos
que ocurren a nivel intestinal en estos
dos procedimientos son diferentes.
En el bypass el asa de Roux se
convierte en hiperplásica y también
aumenta la expresión de
transportadores de sacáridos19, esto
se puede explicar porque al realizar
este procedimiento se genera una
malabsorción de los sacáridos
entonces el organismo trata de
generar una adaptación para poder
responder a este cambio en su
fisiología normal.
En cambio en el sleeve no se
presenta hiperplasia19 porque este
procedimiento solo es restrictivo.

Y finalmente hablando del riesgo mas

importante en ambas cirugías que es
la mortalidad a los 30 días del
procedimiento se pudo constatar que
es similar para ambos porque el
sleeve obtuvo una mortalidad del
0.10% y el bypass del 0.15%.20

En conclusión los dos procedimientos

son buenos, se debe analizar de
cerca cada paciente para determinar
cual será mas benéfico en su caso
especial.
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