PSICOSIS TÓXICAS

Los cuadros psicopatológicos existentes pueden obedecer, en ocasiones, a expresiones de una

causa orgánica. Debemos detectar, sobre todo en la urgencia, aquella sintomatología que nos
permita diferenciar un cuadro orgánico de uno que no lo es. La premisa primaria y
fundamental en toda exploración psicopatológica es descartar la patología orgánica.

De esta forma, hay signos psiquiátricos que pueden corresponder a una patología orgánica
subyacente. Pueden presentarse alucinaciones, ideas delirantes o trastornos del lenguaje que
no se expliquen por la forclusión del Nombre-del-Padre. Como veremos, encontraremos en los
detalles de la presentación clínica, su modo de aparición e incluso su desaparición la distinción
entre fenómenos psicóticos producidos por patología orgánica subyacente y aquellos
enmarcados en el rechazo de la impostura paterna.

A las guardias de Salud Mental llegan pacientes cuyas manifestaciones clínicas recuerdan un
trastorno psiquiátrico agudo. Sin embargo, la sintomatología que presentan obedece en
muchas situaciones a un cuadro orgánico en curso y no a los fenómenos propios de la
estructura subjetiva psicótica.1 Es importante estar alerta en estos casos, ya que los pacientes
se beneficiarían de intervenciones clínicas-quirúrgicas tempranas (Chinchilla, 2010).

¿Cuáles son los datos clínicos que nos permitirán diferenciar un cuadro orgánico de uno
funcional?

Señalamos los más importantes, que serán desarrollados en el curso del presente capítulo:

1) Instauración brusca de alteraciones psicopatológicas

2) Obnubilación del nivel de conciencia.

3) Presentación de un trastorno psiquiátrico con características clínicas atípicas: alucinaciones

visuales, fluctuación sintomática en el tiempo, aparición a edades no habituales, etc.

4) Clara afectación del estado general.

5) Características clínicas diferentes respecto a episodios previos.

6) Sintomatología vegetativa preeminente.

7) Déficits neurológicos congruentes con territorios vasculares anatómicos

De todas las manifestaciones clínicas que pueden involucrar en su presentación a los

trastornos psiquiátricos, nos enfocaremos en aquellas que pertenecen a la estirpe psicótica, es
decir a los signos de la ruptura de la psiquis - alucinaciones, delirios, trastornos del lenguaje- y
cuya etiología son las sustancias psicoactivas: las denominadas psicosis tóxicas. Luego de una
breve caracterización del campo que las incluye, es decir, las psicosis de fundamento corporal
conocido y una caracterización del síndrome fundamental, el confusional, nos detendremos en
desarrollar algunas formas clínicas de las psicosis tóxicas vinculadas con cuatro sustancias
psicoactivas frecuentemente halladas en las presentaciones de urgencia: alcohol, cocaína,
paco y marihuana.
Las psicosis de fundamento corporal conocido

“Según el sentido tradicional de la doctrina etiológica, los trastornos exógenos son aquellos
trastornos del organismo determinados inicialmente por causas extrínsecas, por causas
exteriores al individuo, en tanto los trastornos endógenos se deben a causas intrínsecas,
independientes de los principios exteriores. La fórmula de lo exógeno y lo endógeno
constituye el modo de expresar en la patología la contraposición entre la etiología ambiental y
la etiología individual” (Fernández, Alonso: 597).2

La bipartición exógeno-endógeno, trajo mucha confusión al campo de la psiquiatría. Por un

lado, lo “exógeno” se presta a malentendidos. Si se toma ese concepto en su riguroso sentido
literal, o sea, en el de psicosis que son causadas desde afuera, quedarían excluidas, las psicosis
que aparecen en el caso de una uremia o en el caso de la mayoría de los tumores cerebrales
(Schneider,1997).

Por otra parte, lo “endógeno” se vincula con la doctrina de la degeneración y se basa en

prejuicios hipotéticos etiológicos (fuerzas disposicionales oscuras). Excluye factores
psicodinámicos, sociales, o alteraciones estructurales del organismo como posibles
productores de la psicosis.

El psiquiatra que trajo claridad ante tanta ebriedad terminológica fue Kurt Schneider
(1948,1951). Propuso reemplazar los términos "exógeno" y "endógeno", por psicosis de
fundamento corporal conocido y desconocido, respectivamente, expresando el estado de los
conocimientos de la etiología psiquiátrica hace cincuenta años, situación que no se modifica en
la actualidad.

Las psicosis de etiología corporal conocida se subdividen en psicosis sintomáticas, exotóxicas y

orgánicas. Las psicosis sintomáticas están determinadas por procesos morbosos
extracerebrales, entre los cuales tenemos la uremia, la hipoglucemia, ciertos procesos
infecciosos y las endocrinopatías. Las psicosis orgánicas se definen por la presencia de
procesos orgánicos cerebrales, como las meningitis, los tumores cerebrales y los traumatismos
craneoencefálicos y por último, las psicosis tóxicas, que son producidas por un agente tóxico
que llega del exterior. (Alonso Fernández, 1976). En este capítulo nos ocuparemos
especialmente de éstas últimas.

El dato por excelencia a tener en cuenta para detectar una psicosis de fundamento corporal
conocido es la obnubilación de la conciencia, síntoma perteneciente al síndrome confusional o
Delirium, que desarrollaremos más adelante.

La obnubilación de la conciencia es la alteración cuantitativa de la atención y de la percepción.

El paciente no puede sostener la atención o sólo puede mantenerla por un período breve de
tiempo. No puede concentrarse, y tiene cierta perseverancia ideativa. Un dato clave es la
desorientación temporal. El paciente no puede definir si es de día o de noche. Esto es de un
gran valor diagnóstico.

El síndrome confusional
El síndrome confusional es un cuadro caracterizado por la obnubilación de la conciencia, y
puede presentarse bajo formas que van desde el embotamiento hasta el coma. Los pacientes
se encuentran desorientados en tiempo y espacio, y presentan un delirio de características
oníricas, con una experiencia sensorial similar a la de los sueños. Se puede dar en ambos sexos
y en todas las edades, ya que tiene múltiples causas, entre las que se destacan las causas
infecciosas, neurológicas y tóxicas.

Los datos clínicos más característicos para el diagnóstico son la instauración aguda del cuadro,
el cual ocurre en horas o pocos días y la fluctuación de la atención durante el día, alternando
períodos más asíntomáticos, con momentos críticos repletos de alteraciones psicopatológicas
(Falcoff & Fantín, 2009).

Lo principal, nuevamente, es la obnubilación de la conciencia, la cual se traduce en

alteraciones de la atención, la memoria y la orientación. La persona sólo puede mantener la
atención por un momento muy breve y no puede seguir el hilo de una conversación. La
desorientación que aparece en primera instancia es la temporal, dato fundamental en el
diagnóstico diferencial con los cuadros funcionales. Estos datos se pesquisan generalmente al
inicio de la entrevista, con preguntas simples, como el nombre del paciente, de sus
acompañantes, si los hubiese, o del lugar donde se encuentra

El síndrome puede acompañarse de alteraciones sensoperceptivas, alucinaciones visuales

complejas y cenestopáticas, a diferencia de la esquizofrenia, donde lo esencial son las
alucinaciones auditivas complejas. Todo este cortejo sintomático puede acompañarse de ideas
delirantes de persecución y delirios de trabajo, en los que el sujeto confuso tiene la certeza de
encontrarse realizando su oficio, incluso imitando los movimientos que realiza. También suele
acompañarse de alteraciones físicas como anorexia, deshidratación, fiebre, constipación,
trastornos neurológicos, entre otros.

La importancia del diagnóstico diferencial

En la práctica psiquiátrica habitual, en numerosas situaciones se plantea la duda con respecto

al diagnóstico de psicosis y trastorno psicótico inducido por tóxicos, sobre todo en los primeros
episodios y cuando existe la concomitancia del consumo de tóxicos.

Según el DSM- IV-r para la identificación de los trastornos psiquiátricos en la población

toxicómana, el primer paso es evaluar si hay consumo, cual es el patrón, si existe una relación
cronológica entre el consumo y la causa psiquiátrica.

En primer lugar, habría que diferenciar entre los síntomas psicóticos en las intoxicaciones y los
síndromes de abstinencia, de los trastornos primarios. La clave para el diagnóstico diferencial
es el mantenimiento del juicio de realidad en las primeras, es decir, la aseveración por el
paciente de que las alucinaciones están producidas por la sustancia y no son una
representación de una realidad externa.

Desde el punto de vista semiológico, las percepciones sin objeto que son adecuadamente
criticadas por el sujeto, se denominan alucinosis: “para ser alucinado, el sujeto no debe decir
que tiene una alucinación” (Ey citado en Fernández, 1976: 434).
Los caracteres semiológicos generales de la alucinosis, según Ey son los siguientes:

1) Formas muy bien construidas y de gran pregnancia sensorial: estesia vivaz, cualidades
sensoriales adecuadas, imágenes precisas y bien estructuradas,

2) Anomalías intrínsecas en las imágenes: tendencia a la repetición sucesiva o simultánea (por

ejemplo, figuras geométricas dispuestas en red o en mosaico); perspectivas
temporoespaciales anormales (localización fija en una parte del campo perceptivo, anomalías
de tamaño, transformaciones caleidoscópicas),

3) Estructura parcial: el contenido de la alucinosis es un acontecer automático y sensorial

periférico que queda enquistado al margen o entre paréntesis, sin situarse ni en el centro de
la situación vivida ni en la trama de la personalidad; Queda igualmente aislado del juicio y de
la actividad discursiva en la esfera intelectual; (serían como una especie de cuerpo extraño en
el mundo interior del sujeto),

4) Reacciones críticas del sujeto: existe conciencia a la vez de presencia e irrealidad.

Un dato esencial es que el sujeto no integra la visión, la audición, la sensación olfativa o

cenestésica en la realidad objetiva, en tanto trama histórica de la realidad. Existe un violento
contraste entre su fuerte estesia, es decir la capacidad de percibir y sentir, y la nula creencia
que se le adjudica “es en este sentido que se puede decir que la alucinosis no implica el delirio,
sino que es un contraste frente al delirio, tanto en la experiencia del sujeto como a los ojos del
observador” (Fernández, 1976: 448). El juicio de realidad es negativo porque la conciencia no
está comprometida en el juego alucinatorio y el sujeto, por lo tanto, puede tomar la postura
adecuada por un movimiento de reflexión.

Otro dato fundamental es preguntarse qué función cumple el tóxico, y cómo puede el
consumo sumarse a una forma psicótica de estar en el mundo, no siendo entonces éste el caso
en el que los síntomas serían producidos exclusivamente por el tóxico. La teoría de la
automedicación propone que la frecuencia del consumo de sustancias en algunas psicosis se
debe a que estos aliviarían determinados síntomas propios de las mismas – de los síntomas en
los que no se verifica causa orgánica. Por ejemplo, el alcohol permite mantener a distancia a
las voces del sujeto, que dejen de ser imperativas y peyorativas, para pasar a ser sólo un
murmullo, aliviando notablemente la sintomatología. La cocaína, debido a su característica
euforizante, trocaría esa abulia tan propia de la esquizofrenia, que conduce muchas veces a
intentos autolíticos, en una hipomanía. El consumo evita ser consciente del desarraigo, la
desadaptación y el vacío generado por la psicosis entendida aquí como estructura del sujeto.

En cambio, en los trastornos psicóticos inducidos por consumo exclusivo de sustancias se

requiere la confirmación del consumo de la sustancia, la valoración de que los síntomas
psicóticos van más allá de los esperables en una intoxicación no complicada e indicios de que
la sustancia es la causa fisiológica directa de los síntomas. (Chinchilla, 2007)

Los criterios diagnósticos según el CIE 10 son los siguientes:

- Duración máxima de 6 meses.

- Aparición durante o inmediatamente después del consumo de la sustancia.
 - Percepción de alucinaciones vívidas, falsos reconocimientos, ideas delirantes o de
referencia, trastornos psicomotores, etc.

Se distinguen dos categorías:

- Trastorno debido al consumo de sustancias psicoactivas, si los síntomas aparecen durante las
dos primeras semanas de consumo.

- Trastorno residual de inicio tardío debido al consumo de sustancias psicoactivas, si los

síntomas aparecen entre 2 y 6 semanas después de haberse iniciado el consumo

La comprobación de causalidad entre consumo y sintomatología puede parecer sencilla, pero

la práctica clínica nos demuestra que en numerosas ocasiones es difícil demostrar o
determinar si el consumo de sustancias precedió al trastorno psiquiátrico o viceversa. El
policonsumo de sustancias, la dificultad para determinar en análisis de orina restos de ciertas
drogas de diseño y el mantenimiento de los síntomas tras la desaparición de la sustancia y por
tanto de sus efectos directos, complicarían aún más el diagnóstico. Tampoco tendríamos que
olvidar que muchos pacientes esquizofrénicos presentan un inicio temprano de los síntomas,
un curso continuo y suelen consumir tóxicos de forma notablemente persistente (Chinchilla,
2007).

Psicosis alcohólicas

Hacia principios del siglo XIX, entran en la escena de la psiquiatría los cuadros piscopatológicos
debidos al exceso de alcohol. Las manifestaciones psiquiátricas de los alcohólicos, por lo
general, se veían acompañadas de violencia o agitación con lo cual se vieron incrementadas las
internaciones por crisis de alcoholismo. Esto puso el foco en el estudio de dichas
presentaciones. Se han utilizado numerosos términos para nombrarlos: Delirium tremens,
dipsomanía, locura embriagante, monomanía de la embriaguez (Quétel, 2000).

Podemos encontrar una descripción clínica clásica fundamental de los cuadros psicóticos
inducidos por el alcohol en el texto de Charles Lasègue, “El delirio alcohólico no es un delirio,
sino un sueño”, escrito en 1852. En dicho artículo, el autor intenta dar cuenta de la diferencia
existente en la clínica entre los cuadros delirantes causados por el alcohol y el delirio crónico
de origen endógeno. Tiene como objetivo defender el origen psicogenético de los cuadros
endógenos, para lo cual vinculará la clínica de los cuadros alcohólicos con las manifestaciones
del sueño, como suceso orgánico, diferenciándolos de los delirios crónicos clásicos. Un punto
clave es que insiste en que no se trata de las alucinaciones verbales observadas en los
delirantes crónicos conocidos, sino de una perturbación global de la experiencia perceptiva, la
cual, además, puede presentar interrupciones (Stagnaro, 2010). Lasègue logra colegir una
diferencia entre la experiencia subjetiva del delirante crónico y la del delirium del alcoholista.

De las denominaciones posibles que hemos mencionado párrafos atrás, elegiremos en

adelante el nombre de Delirium Tremens, para reforzar también la necesidad de no confundir
este cuadro con el delirio crónico, situación muy frecuente debido a la similitud fonética de
ambas palabras.
El Delirium Tremens es un cuadro que se da en bebedores de larga data y grandes cantidades,
y es una de las complicaciones más graves en estos pacientes. Muy improbablemente
comienza de forma abrupta, suele darse luego de la abstinencia, y alcanza su pico de mayor
sintomatología al cabo de 3 o 4 días. Como síntomas previos a la eclosión del cuadro podemos
indagar en los momentos de sueño, sobre pesadillas inquietantes o alucinaciones inespecíficas.
Al igual que el Síndrome Confusional puede darse en intercurrencia con enfermedades físicas,
cirugías o ante la abstinencia.

Si bien los pacientes pueden estar orientados respecto a su persona, suelen estar
desorientados respecto al entorno y quienes lo rodean.

Su curso se puede dividir en 3 etapas:

1) período de delirio exclusivamente nocturno, con regreso de la salud mental durante

el día.

2) delirio diurno y, aun en este estadio, predominante por la noche

3) convalecencia

Es importante resaltar el carácter fluctuante de los cuadros de confusión alcohólicos.

El cuadro clínico está caracterizado por alucinaciones visuales muy nítidas, sin presencia de
alucinaciones auditivas, las cuales, si aparecen, son menos precisas y secundarias. Las
imágenes aparecen por un espacio corto de tiempo, se suceden sin transición, lo que lleva a
que el delirio pueda ser polimorfo. Los pacientes suelen alucinar muy frecuentemente con
animales, insectos y alimañas pequeñas, “nunca figuran aquellos que ladran, aúllan o
relinchan” (Lasègue, 1881). Un dato importante es que las alucinaciones auditivas nunca
preceden a las visuales, siempre son secundarias a éstas. (Lasègue, 1881)

Al igual que todo hombre que sueña, el alcohólico está en constante movimiento, físico y
moral, durante la crisis. Sus relatos son largos, pero compuestos por frases entrecortadas, sin
lazo lógico. Hay hechos y ninguna reflexión, menos aún cierto asombro o crítica. Lo que
sucede, sucede y punto; no hay ni siquiera una recriminación, una amenaza contra los
perseguidores en las formas donde la idea de la persecución es dominante. Los reduce a nada,
los denuncia y hace condenar a penas que especifica; los ha arrojado al agua, asesinado a tiros;
hechos consumados que no implican siquiera la noción del mañana (Lasègue, 1881: 144).

Es algo característico, y probable de ver en estos pacientes, que el delirio tenga una temática
ocupacional, en relación a que el paciente cree estar en su trabajo, e incluso se moviliza y
actúa como si así fuera.

El delirio alcohólico tiene la posibilidad de suspenderse. Estas remisiones o más bien estas
intermisiones son en general de corta duración y no hay que confundirlas con los períodos de
estupefacción muda. Médicamente es preciso atender a la posibilidad de que los pacientes
presenten hipertermia y deshidratación, lo cual es de sumo riesgo vital.

MARIHUANA
El cáñamo o cannabis, en sus variedades índicas y sativas, es una planta tipo arbusto, que en
sus flores o cogollos contiene la mayor parte de THC (tetrahidrocannabinol), su principio
activo.

La vía más frecuente para el consumo de marihuana es la fumada, absorbiéndose de manera

rápida, notando sus efectos a los pocos minutos. Al ser el THC liposoluble, puede también
administrarse vía oral en forma de manteca o aceite para las comidas, y en gotas de aceite de
cannabis, utilizado principalmente con fines terapéuticos.

Los efectos de la marihuana son muy dependientes de la variedad de la planta que se

consuma, así como también del entorno y del estado de ánimo del consumidor. El efecto
buscado suele ser un tono alegre en el ánimo, con jocosidad, risas abundantes y una alteración
en la forma de percibir, con una mayor sensibilidad a los colores y los sonidos, favoreciendo
también la introspección.

Los consumidores habituales pueden funcionar muy bien en su entorno social, hayan o no
consumido marihuana, no existiendo cuadros de abstinencia física ni psicológica significativa.
Puede generar cierta torpeza y enlentecimiento motriz, a nivel del pensamiento cierta falta de
atención y distractibilidad, con fallas en la memoria y distorsión de la percepción del tiempo. A
nivel físico se acompaña de sequedad en las mucosas, inyección conjuntival, hipotensión,
taquicardia, aumento del apetito y somnolencia

Respecto a la marihuana y los autores clásicos, el francés Jacques-Joseph Moreau de Tours, es

quien en 1845 realiza una aproximación al estudio de dicha sustancia, en su artículo “Del
haschich y de la alienación mental”. Buscando la relación entre el delirio y los sueños, en pos
de defender su postura organogenética de la locura, realiza un estudio autoexperimental en el
que concluye que existiría una relación entre los efectos del haschich (derivado del cannabis) y
el “estado primordial del delirio”, siendo que la locura sería un estado particular de
intoxicación cerebral, un sueño de duración indefinida. (Moureau de Tours, 1845).

Más allá de estas interesantes disquisiciones acerca de la génesis del delirio y su relación con
los sueños, es importante señalar las descripciones clínicas respecto a los efectos del haschich
que se resaltan en el mencionado artículo. Moreau de Tours describe que la conciencia, “el
íntimo sentimiento de la propia individualidad” es la facultad intelectual que siempre se
encuentra conservada tras el consumo de hachisch. Se ingresa en un estado “de vaguedad, de
incertidumbre, de oscilación y de movilidad de las ideas, que se suele traducir por una
profunda incoherencia.” Agregando que, “Se produce un verdadero estado de sueño, de soñar
despierto, dificultando diferenciar el dormir de la vigilia”. (Moureau de Tours, 1845).

Respecto al sueño y la vigilia refiere:

estas dos vidas pueden tender a confundirse, los fenómenos propios de uno y otra se acercan,
se unen en el simple acto indivisible de la conciencia íntima o del yo. Se opera una fusión
imperfecta, y el individuo, sin haber dejado totalmente la vida real, pertenece, en varios
aspectos, por diversos puntos intelectuales, por sensaciones falsas, creencias equivocadas, al
mundo ideal. (Moreau de Tours, 1845).
Es controversial el hecho de que el cese brusco de un consumo prolongado de cannabis pueda
generar síntomas de abstinencia física. Si bien dicha discusión escapa a los límites de este
capítulo, quienes postulan la existencia de dicho cuadro han descripto la posibilidad de que se
presenten náuseas, vómitos, diarrea, irritabilidad, anorexia, sudoración y alteraciones del
sueño. De aparecer, estos síntomas son más leves que en la abstinencia alcohólica, y es
probable que no requieren intervención médica ni farmacológica. (Goldberg, 2011).

Más tortuosa aún es la discusión acerca de si el consumo de marihuana es causa de psicosis.

De momento no hay bibliografía sólida en relación a esto. Sí existe un mayor consenso
respecto al hecho de que consumir marihuana podría desencadenar episodios psicóticos en
personas previamente predispuestas. El asunto es que el tema de la “predisposición a la
psicosis”, no es una discusión saldada, lo que lleva a que repensemos una y otra vez esta
cuestión. Es difícil poder aislar características clínicas diferenciales en estos cuadros inducidos
por el consumo de cannabis.

Paco

En nuestro país es prevalente el consumo de paco (Observatorio Argentino de Drogas, 2018),

también llamado pasta base o basuco. Se genera al mezclar las hojas de coca con nafta,
kerosene y ácido sulfúrico. Se administra fumándolo en pipas -generalmente caseras - o
cigarrillos y es potencialmente tóxica. Son muy comunes los cortes, mezclando la droga con
sustancias que adulteran su peso, produciendo efectos adversos en el organismo.

Tiene un efecto muy rápido y breve, con un gran poder adictivo. Llega en pocos segundos al
cerebro, generando euforia por 2 a 5 minutos, teniendo luego que volver a consumir
rápidamente para recuperar el efecto.

El arbusto llamado en Perú "coca" es una planta originaria de América del Sur, que puede
alcanzar dos metros de altura. La cocaína se obtiene tras un proceso químico que se le realiza a
las hojas de dicha planta.

El clorhidrato de cocaína es un polvo que se administra principalmente en forma inhalada,

fumada o endovenosa, disuelta, o no, en agua. Se consume también mezclada con otras
sustancias. Es una droga estimulante y euforizante. Tiene un efecto activador sobre el sistema
simpático, aumentando el estado de alerta del sujeto. Influye también en el sueño, la
temperatura corporal y las reacciones de miedo y enojo.

Es muy habitual que pacientes que hayan consumido cocaína, por lo general 4 a 6 horas
después, consulten en las guardias de los hospitales, a causa de sus efectos adversos, como
irritabilidad, insomnio, ansiedad, ideas paranoides, agitación y confusión.

El efecto deseado de la cocaína, es el agudo, el que se consigue a los pocos minutos de haberla
consumido, consiste en un cambio del estado de ánimo, con euforia, alerta, aumento del
deseo sexual, de la energía, mayor comunicación, más confianza en sí mismo y la sensación de
tener todo bajo control.

Al disminuir los niveles de cocaína en sangre aparece un estado displacentero, denominado

comúnmente “bajón”, que alerta al sujeto sobre la necesidad de una nueva dosis de droga,
para volver al estado anterior (Basani, 2011). Es común, al no tener más cocaína, intentar
paliar el deseo de seguir consumiendo con psicofármacos sedativos o con alcohol. La
cronicidad debilita sobre todo el sentido crítico, el sentido de lucidez (Escoh