Copia de PLANTILLA - FICHA EPI+DOTACIONES-1

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SERVICIO DE PREVENCION PROPIO DE RIESGOS LABORALES

FICHA INDIVIDUAL DE REVISION DE EQUPOS DE PROTECCION INDIVIDUAL (E.P.I.) S/ TIPO DE DOTACIONES

DELEGACION: GUIPUZCOA CLAVE: ACTIVIDAD: PUESTO:


NOMBRE Y APELLLIDOS DEL TRABAJADOR: DNI:

EQUIPO MARCA MODELO NºSERIE FABRICACIONENTREGA CADUCIDAD 1ºREVISION2ºREVISION3ºREVISION4ºREVISION


DOTACION BASICA:
Casco con barbuquejo CLIMAX AR-ARBL 7/1/2017 3/1/2019
Gafas de proteccion MARVEL 3/1/2019 3/1/2019

Guantes de Cuero gordos


Guantes cuero finos
Guantes cuero Mitones
Guantes de Goma Electricos 00 FLOR VACUNO I6OIBS7 3/1/2018 CAMBIAR SI DETERIORADOS 3/1/2019
Zapato de Seguridad BELLOTA 9/1/2017 3/1/2019
Botas de Seguridad
Botas de Agua GINUCCHIO 3/1/2019 3/1/2019
Traje de Agua

DOTACION VEHICULO:
Botiquin Vehículo MERCEDES 4/1/2017 3/1/2019
Extintor 3 Kgs. EXTINFIRE ABC 285187 6/1/2017 2/1/2018 3/1/2019
Chaleco reflectante CABLES Y WSGUINDAS 3/1/2019 3/1/2019
Triangulos del vehiculo LAS LLEVA EN EL COCHE

DOTACION ESCALERAS:
Escalera de Madera
Escalera de Fibra ARIZONA F212 MET 76921 1/1/2019 3/1/2019 3/1/2019
Escaleras de interior
Patas Extensibles/Regulables ARIZONA 1/1/2019 3/1/2018 3/1/2019
Cinta de apoyo o apoyo y amarre IRUDEK 1/1/2019 3/2/2018 3/2/2019
Cinta Trinquete (Cincha) para traslado en vehiculo SMTR 1/1/2015 3/3/2018 3/3/2019
Candado para traslado en vehiculo ABUS 40/130 HB 140 1/1/2017 3/4/2018 3/4/2019

DOTACION LINEA DE VIDA:


Bolsa Portaequipo QUECHUA
Cuerda trenzada con guardacabos de 10 ML IRUDEK STATIC 10,5 7/1/2017 3/1/2018 3/1/2019
Anticaidas desmontable PETZL PETZ BIZARRA 7/2/2017 3/2/2018 3/2/2019
Mosquetón con cierre de virola con rosca IRUDEK 981 7/3/2017 3/3/2018 3/3/2019
Mosquetón adicional con cierre automático IRUDEK 7/4/2017 3/4/2018 3/4/2019

DOTACION ARNES DE SEGURIDAD:


Bolsa Portaequipo QUECHUA 3/1/2018 3/1/2019
Arnes de Seg.Tipo Paracaidas IRUDEK LIGTH PLUS 4 7/1/2017 3/1/2018 3/2/2019
Cinturón de Sujeccion+Cuerda Regulable+2 Mosquetones IRUDEK STATIC 7/1/2017 3/1/2018 3/3/2019

DOTACION VARIA:
Bolsa portaherramientas TAYGU 3/1/2018 3/1/2018 3/1/2019
Conos Señalización MADEIRA MADEIRA H30 3/1/2018 3/1/2019
Detector de gases

La fecha de la 1º revision se corresponde con la fecha de entrega, a partir de ahí las revisiones son trimestrales.
Firma del Trabajador: Firma por la Empresa: La fecha de fabricacion es la que marque el equipo y/o la ficha tecnica del mismo.
La fecha de caducidad sera la marcada por la ficha tecnica del equipo y siempre contando a partir de la fecha de entrega
(1ºrevision)
En caso de sustitucion de un equipo debe anotarse en la casilla de la revision SUSTITUIDO e indicar la fecha.
Se redactara una nueva hoja con la asignacion del nuevo equipo

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