Salud

Enfermería

Control cardiovascular del paciente con Dislipidemia.

ASIGNATURA: Gestión del cuidado en Salud Familiar del Adulto.

Gestión del cuidado en Salud Familiar del Adulto - DCFA01

Otoño 2019

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Enfermería

UNIDAD DE APRENDIZAJE: 2

Enfermería en Salud Familiar y Adulto.

APRENDIZAJE ESPERADO.

2.1.- Aplica la gestión del cuidado de enfermería en el adulto sano y enfermo, promoviendo conductas que
favorecen estilos de vida saludable. (Integrada Competencia Genérica Comunicación Oral y Escrita)

CRITERIOS DE EVALUACIÓN.

2.1.1 Aplicando herramientas de diagnóstico de salud familiar y comunitaria, según orientaciones técnicas
MINSAL.

2.1.2 Incluyendo las acciones de enfermería para las problemáticas cardiovasculares detectadas en la persona, en
el marco de las normativas vigentes.

2.1.4 Realizando la gestión del cuidado del programa de salud del adulto y de los programas transversales, con
enfoque biopsicosocial.

2.1.9 Utilizando recursos expresivos y cohesivos.

2.1.10 Argumentando las ideas propias frente a la de los demás.

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Caso Clínico
Usted es la enfermera del CESFAM y le corresponde realizar el control cardiovascular a
Caso clínico
Doña Andrea, mujer de 45 años con antecedentes de dislipidemia.
Usted debe recibir al paciente y realizar el control.

Antecedentes personales

Nombre (y apellidos) Andrea Iriate Jara.

Nacionalidad Chilena

Rut 10.915.757-7

Rango de edad 45 años

Fecha de nacimiento 30 Agosto

Estados civil Casada

Dirección/ comuna Los presidentes 183

Hijos Hijo de 15 años, Alberto

Con quien vive Vive con su esposo y su hijo de 15 años, manteniendo un

ambiente familiar grato

Estudios, oficio o profesión Enseñanza media completa.

Actividad laboral trabaja de noche en un servicentro hace 5 años.

Previsión Fonasa B

Nivel socio-económico Clase media baja

Lenguaje Utiliza el no formal, con modismos propio de la cultura chilena,

sin uso de palabras vulgares. Y no tiene manejo de lenguaje
técnico del área de la salud.

Anamnesis remota:

Antecedente familiar: padre falleció de un “ataque al corazón” a los 40 años.

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Intervención quirúrgica: Apendicetomía hace 10 años.

Alergias: (-).
Anamnesis reciente

Hábitos: Drogas (-), Alcohol (+) ocasional; fuma (+) 3 cigarros en cada turno
Actualmente con diagnóstico de dislipidemia en tratamiento. Atorvastatina 10 mg, 1 comprimido en la mañana,
cumpliendo su tratamiento sin problemas. Asiste regularmente a sus controles de salud.
Motivo de consulta Acude a control.

Información obtenida durante atención

Al examen físico:
- PA sentado: 120/80 mmHg
- FC, FR, Tº normal, sin dolor.
- Peso: 85 kilos, talla: 1,60 y CC: 98 cm

En la ficha se encuentran los exámenes de laboratorio tomados hace 15 días *(Anexos)

Durante la entrevista refiere que:

- No presenta síntomas respiratorios
- Usa estufa a parafina durante el invierno, pero ventila la casa diariamente.
- En relación a la alimentación:
o No consume agua ni leche, solo té, café y bebidas de fantasía durante el día.
o Come carnes rojas 4 veces a la semana, y no consume pescado (no le gusta)
o Come fruta 1 al día y una entrada de ensalada.
o Come 4 panes diarios
o Consumo de fiambre habitualmente.
o Consumo de comida chatarra por las noches.
o Refiere que consume 3 comidas diarias
o Consumo de sal habitual.
- Eliminación intestinal y vesical normal
- Duerme 4 horas diarias
- No participa en actividades sociales
- Ante cualquier problema acude a su esposo
- Tiene pareja única y estable
- No consume alcohol ni drogas

Control cardiovascular por enfermera/o del paciente con Dislipidemia en APS

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Fecha: __/__/__

1. VALORACIÓN

Datos Personales

Nombre: __________________________________________________________
Fecha de nacimiento (Edad): __________ ( ) Sexo: _______
Previsión: _____ Fono: ________
Escolaridad: ________________ Actividad Laboral: ____________________
Horario Laboral: ______________
Estado civil: _____________ Nacionalidad: __________

Desviaciones de la Salud

Diag. Médicos Actuales: ____________________________________

Antecedentes Mórbidos: ___________________________________
Antecedentes Quirúrgicos: __________________________________
Alergias: ____________
Antecedentes familiares: ____________________________________

Tratamiento Farmacológico Crónico

Medicamento Fecha de Inicio Dosis Actual Observaciones

Examen Físico General:

Signos Vitales: P/A sentado: ______mm/hg P/A de pie: ______mm/hg FC: _____ FR: ______ Tº: ____
Dolor: _____
Estado Nutricional: Peso: ____ Talla: _____ IMC: _____ CC: ______

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Examen Físico:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

FACTORES DE RIESGO MAYORES

Examen de laboratorio Resultado Fecha
No modificables
Glicemia
SI NO
Creatinina
Edad Hombre >45 años. Mujer post-menopaúsica
Colesterol Total
Antecedentes
HDL
personales de
enfermedad
LDL CV

Antecedentes
Triglicéridos Familiar de 1erG ERC
familiares de
Orina completa
enfermedad CV
Hemograma 1erG muerte prematura por enfermedad cardiovascular
(hombre < 65 y mujer <55 años)

Modificables

Tabaquismo Fuma 1 o más cigarros al día

Hipertensión Con confirmación diagnóstica

DM 2 Con confirmación diagnóstica

Dislipidemia Con confirmación diagnóstica

FACTORES DE RIESGO CONDICIONANTES

Obesidad IMC > 30

IMC > 33 en AM

Obesidad abdominal CC > 88cm en mujeres

CC > 102cm en hombres

Sedentarismo No realiza actividad

Gestión física,en
del cuidado mínimo 3 vecesdel
Salud Familiar a laAdulto
semana- DCFA01
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Colesterol HDL <40
mg/dl

Triglicéridos 6
>150mg/dl
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CLASIFICACIÓN RCV DEL PACIENTE

Riesgo Cardiovascular Clasificación

Riesgo cuantitativa

Requisitos de autocuidado universal:

Aporte suficiente de Aire

- Limpieza de la vía aérea:
o Eliminación de secreciones ______ Tos: _______

- Patrón respiratorio normal:

o Tipo de Respiración: _______
o Utilización de musculatura accesoria: _________
o Oxigenoterapia: ________

- Piel y Tegumentos:
o Llene ungueal: _______
o Coloración de la piel: _______

- Elementos que favorecen el autocuidado:

o Tipo de calefacción: ____________

Aporte suficiente de Agua

- Ingesta de líquidos:
o Nº de vasos de agua diarios: _________
o Aporte de otros líquidos: ________

Aporte suficiente de Alimentos

Grupo

Lácteos

Proteínas

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Frutas y Verduras

Grasas

Hidratos de carbono

Legumbres

Sal

Omega 3 y 6

Horarios: _________________________________________________________
Uso de Prótesis dental: _____________________________________________

Procesos de Eliminación
Eliminación intestinal: _____________________________________________
Eliminación Vesical: _____________________________________________

Equilibrio entre la Actividad y Descanso

Actividad Física: __________________________________________________
Horas de Sueño: __________________________________________________
Ayudas técnicas: __________________________________________________

Equilibrio entre soledad e interacción social

Participación en actividades sociales y/o comunitarias:
__________________________________________________________________

Redes de apoyo: ____________________________________________________

Prevención de peligros para la vida

Vacunación: _______________________________________________________
Autoexamen de mamas: ______________________________________________
Papanicolau: _______________________________________________________
EMPA vigente: _____________________________________________________
Antígeno prostático: _________________________________________________
Tacto Rectal: _______________________________________________________
Conducta sexual responsable: _________________________________________
Hábitos: Tabaco (nº cigarros al día) ____________ Alcohol: ___________
Drogas: ___________________________________________________________
Adhesión al tratamiento: _________

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Promoción del funcionamiento y desarrollo humano

Asiste a controles de salud: _______
Mantiene estilos de vida saludables: _______

Características Familiares:
Etapa Familiar: ___________ Rol Familiar: ______________
Con quién vive: _______________________
Relaciones familiares: _____________________________________________
_________________________________________________________________

Sospecha de VIF: Sí___ No___

_________________________________________________________________

Capacidad y déficit de autocuidado

Factores protectores Factores de Riesgo

2. DIAGNÓSTICOS Y/O PROBLEMAS DE ENFERMERÍA

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3. INDICACIONES E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

4. Evaluación del plan de cuidados

Próximo control: _________________________

Nombre y firma Responsable: _______________________________________

V.2 Resultado exámenes laboratorio.

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Hemograma Recuento Leucocitos: 8,2 1O^3/el | 5 - 10 |
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Hemoglobina: 13,0 g/dL | 12,0 - 16,0 |

Hematocrito: 40,0 o/o | 36,0 - 46,0 |

Vol. Corp. Medio VCM : 85,8 fl | 82,0 - 93,0 |

Hb. Corp. Media - HCM: 27,9 pg | 26,0 - 34,0 |

Conc.Hb.Corp. Media CHCM : 32,5 o/o | 32,0 - 36,0 |

Recuento de Plaquetas: 367 1O^3/ul | 140 - 400 |

FORMULA DIFERENCIAL

Basófilos %: 1,0 o/o | < 1,0 |

Eosinófilos %: 4,0 o/o | < 3,0 |

Blastos %: 0,0 o/o

Juveniles %: 0,0 o/o

Baciliformes %: 0,0 o/o | < 2,0 |

Segmentados %: 59,0 o/o | 40,0 - 70,0 |

Linfocitos %: 31,0 o/o | 20,0 - 35,0 |

Monocitos %: 5,0 o/o | 2,0 - 9,0 |

CARACTERES AL FROTIS

Eritrocitos: Normales al frotis

Leucocitos: Normales al frotis

Plaquetas: Normales al frotis

VHS

V.H.S. : 7 mm/Hr | 1,0 - 20,0 |

Perfil lipídico Colesterol Total: 250 mg/dL

HDL Colesterol: 32 mg/dL | 45 - 65 |

LDL Colesterol: 130 mg/dL

VLDL Colesterol: 42 mg/dl

Triglicéridos: 180 mg/dL

Rangos normales

Colesterol < 200 mg/dL

Triglicéridos < 150 mg/dL

HDL (Hombre) > 35 mg/dL

HDL (Mujer) > 40 mg/dL

LDL < 130 mg/dL

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*LDL no válido con Triglicéridos mayor de 400 mg/dl
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Creatinina 1,2 mg /dl | 0,9-1,3mg/dl |

Glicemia 82 mg/dl | 60-110mg/dl

Orina completa Aspecto: Transparente 11

Color: Amarillo
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VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Minsal (2007). Norma técnica dislipidemia. Recuperado el 20 de Agosto de 2018, desde: https://goo.gl/nDAvE8.

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Minsal (2014). Implementación del enfoque de riesgo en el programa de salud cardiovascular. Recuperado el 20 de
julio de 2018, desde: file:///C:/Users/Natalia/Downloads/Enfoque%20de%20riesgo%20para%20la%20prevencion
%20de%20enfermedades%20cardiovasculares.%20MINSAL%20Chile%202014.pdf

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