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    FORM - SolicitudPago Medimas

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    Darly Janeth Cardozo Moreno
    La solicitud pide el pago de incapacidades y licencias para varios empleados. Incluye instrucciones para completar la solicitud correctamente y la documentación requerida según el tipo de empleador u otras circunstancias.

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    Darly Janeth Cardozo Moreno
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    La solicitud pide el pago de incapacidades y licencias para varios empleados. Incluye instrucciones para completar la solicitud correctamente y la documentación requerida según el tipo de empleador u otras circunstancias.

    Descripción original:

    PAGOS MEDIMAS

    Título original

    FORM_SolicitudPago Medimas

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    Darly Janeth Cardozo Moreno
    La solicitud pide el pago de incapacidades y licencias para varios empleados. Incluye instrucciones para completar la solicitud correctamente y la documentación requerida según el tipo de empleador u otras circunstancias.

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    SOLICITUD PARA PAGO

    DE INCAPACIDADES
    Y LICENCIAS

    Medimás EPS S.A.S. Contributivo EPS044


    CIUDAD FECHA
    SEÑORES: CAUCASIA ANTIOQUIA 03 DE ABRIL 2019
    EPS

    ATTE Coordinación Nacional de Prestaciones Económicas


    CIUDAD
    Referencia: Reembolso por Incapacidades y Licencias

    Cordialmente solicitamos a ustedes se realice el pago de las siguientes incapacidades:


    FECHA DE INICIO TPO DE INCAPACIDAD NÚMERO DE
    TIPO NÚMERO
    NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETO DE INCAPACIDAD AUTORIZADOR
    DOC. DE DOCUMENTO EG / SOAT LM / LP O INCAPACIDAD
    AAAA/MM/DD

    Adjunta formato de Excel descargado del portal empresarial correspondientes a incapacidades liquidadas del año____________ SI NO

    Datos del empleador o cotizante independiente


    Datos del aportante
    Razón Social
    AUTOPISTAS DEL NORDESTE S.A.S
    Tipo de identificación Número de identificación
    NIT 900.793.991-0
    Dirección actual razón social
    Carrera 20 # 2-170, Segundo Piso, Mall San Rafael
    Teléfono actual Correo electrónico
    8391509 [email protected]
    Ciudad de pago Departamento de pago
    Bogotá Cundinamarca
    Contacto nómina Teléfono Número de folios
    Darly Janeth Cardozo Moreno 3223451215
    Por favor diligenciar la siguiente información para realizar el giro de los pagos solicitados en esta solicitud (1) Huella de quién
    firma
    Anexa certificación bancaria
    SI ■ NO

    Nombre solicitante Firma del Solicitante


    DARLY CARDOZO MORENO
    Identificación solicitante
    39.288.342 de Caucasia Antioquia
    Espacio para ser diligenciado por la EPS
    Su solicitud no puede ser radicada debido a que presenta las siguientes inconsistencias:

    VERIFICO EPS (Nombre completo) Ciudad y Fecha REGIONAL No. Radicación solicitud

    (1) El único documento válido para tipo de persona Jurídica será Certificación Bancaria.
    SOLICITUD PARA PAGO
    DE INCAPACIDADES
    Y LICENCIAS

    INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO
    1. Diligencie el tipo, número de documento, los nombres y apellidos completos del cotizante.
    2. Relacione en el recuadro tipo de incapacidad donde EG / SOAT significa enfermendad general -
    SOAT, LM licencia de maternidad, LP licencia de paternidad y fecha de inicio de las incapacidades
    AAAA/MM/DD.
    3. El número de incapacidad que se solicita, se encuentra relacionado en el "Certificado de
    Incapacidad o licencia" que emite directamente la IPS o el generado en la transcripción por la EPS,
    preferiblemente diligenciar el número del autorizador que se descarga del portal empresarial
    correspondiente a incapacidades y licencias liquidadas.
    4. En los datos del aportante se deben suministrar los datos actualizados de nombre, tipo de
    identificación, número de identificación, dirección, teléfono, ciudad de pago, departamento de pago y
    correo electrónico.
    5. En el campo "ciudad de pago", diligenciar la ciudad donde solicita se direccione el pago de la
    incapacidad o licencia, el cual debe ser conforme al campo "Departamento de pago"
    6. En el campo "contacto nómina" favor indicar el nombre y teléfono de la persona a contactar en caso
    de ser requerido por parte de la EPS.
    7. En el campo "No. Folios" indique el número de hojas o soportes que conforman el paquete de solicitud.
    8. Diligencie los campos "nombre, identificación y firma del solicitante", persona responsable en la
    empresa del trámite de incapacidades.
    9. La huella es de carácter obligatoria para personas naturales.

    INFORMACIÓN IMPORTANTE
    El pago se realizará, mediante giro a la cuenta bancaria certificada ÚNICAMENTE a nombre de quién
    figura como aportante o cotizante independiente en nuestro sistema; no se autorizan pagos a terceros
    Si presenta más de 10 solicitudes de pago (que tiene el presente formato), agradecemos adjuntar
    formato de Excel descargado del portal empresarial correspondientes a incapacidades liquidadas del
    año_______
    En los próximos 15 días hábiles se reportará al correo electrónico suministrado por usted(es) al
    operador de recaudos por pagos PILA, el detalle de incapacidades y/o licencias canceladas por parte
    de la EPS y en 5 días hábiles posterior a la fecha de notificación debe verificar su pago en la cuenta
    bancaria suministrada.
    Para efectos del reconocimiento económico, el aportante o cotizante independiente deberá
    encontrarse a Paz y Salvo por concepto de cotizaciones frente a la EPS.
    Tenga en cuenta los documentos que debe anexar a la solicitud de acuerdo a la siguiente guía de
    documentos según la condición de empleador, cotizante independiente o solicitudes por madre
    fallecida, juicio de sucesión y deposito judicial.
    Señor aportante recuerde: Si usted tiene el comunicado emitido por la EPS “Soportes para pago de
    prestaciones económicas” debe presentar esta comunicación adjunto con el formato de solicitud de
    pago. No se debe entregar ni certificación bancaria ni cámara de comercio siempre y cuando la
    información indicada en el comunicado no presente ningún cambio de lo contrario deberá anexar
    dichos documentos.
    SOLICITUD PARA PAGO
    DE INCAPACIDADES
    Y LICENCIAS

    DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA EL PAGO

    Licencia de Pago por


    maternidad
    madre fallecida cotizante
    Empleadores Cotizantes independiente
    Prestaciones Económicas (persona Jurídica) Independientes
    de otra EPS, pero
    fallecido (juicio
    el padre es
    cotizante en de sucesión o
    nuestra EPS depósito judicial)

    Formato de solicitud de pago y relación de incapacidades liquidadas página WEB X X X X

    Fotocopia documento de Identidad X

    Cámara de Comercio o RUT X


    Entidades estatales circular 002 del Ministerio de Hacienda y Crédito Público en donde se indique el
    X
    códito de portafolio
    Certificado cuenta bancaria del aportante o cotizante independiente o carta de NO bancarizado para
    X X X
    cotizante independiente
    Original de registro civil del menor. X
    Fotocopia documento de Identidad padre y/o madre X

    Acta defunción de la madre fallecida o cotizante independiente X X


    Certificación afiliación de la madre fallecida expedida por la EPS en donde se evidencie el estado
    X
    fallecida en la BDUA (base de datos única de afiliados)
    Certificación de liquidación y pago de la licencia de maternidad de la madre expedida por la EPS X

    Juicio de Sucesión (cotizante independiente fallecido) X

    Certificado cuenta bancaria del beneficiario del pago X

    Copia del documento de identidad de los herederos de estos valores X


    Fotocopia de cédulas del fallecido y quién reclama los pagos (que puede ser padre, madre,
    X
    hermanos, hijos etc)
    Edicto en un periódico de circulación nacional (se solicita copia en donde se visualice el edicto, la
    X
    fecha de publicación y el nombre del periódico)
    Declaración extrajuicio, este documento debe especificar:

    - En caso de unión libre, el tiempo de convivencia.


    X
    - Los nombres de quien o quienes reclaman específicando que son los únicos que tienen derecho a
    pedir dichos recursos.
    - El parentesco de cada persona que reclama (madre, padre, hermanos, hijos etc).

    Si son casados solamente anexar Acta de Matrimonio X

    Señor aportante recuerde: Si usted tiene el comunicado emitido por la EPS “ Soportes para pago de prestaciones económicas” debe presentar
    esta comunicación adjunto con el formato de solicitud de pago. No se debe entregar ni certificación bancaria ni cámara de comercio.

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