Etica RCP

Med Intensiva.
2010;34(8):534–549
www.elsevier.es/medintensiva
ARTÍCULO ESPECIAL
Ética de las decisiones en resucitación cardiopulmonar

J.L. Monzóna,, I. Saraleguib, R. Molinac, R. Abizandad, M. Cruz Martı́ne, L. Cabréf,
K. Martı́nezg, J.J. Ariash, V. Lópezi, R.M. Gracia
j, A. Rodrı́guezk y N. Masnoul,
por el Grupo de Bioética de la SEMICYUC
a
Unidad de Medicina Intensiva, Hospital San Pedro, Logroño, España
b
Unidad de Medicina Intensiva, Hospital Santiago, Vitoria, España
c
Servicio de Medicina Intensiva, Comité Directivo del Plan Nacional de RCP, SEMICYUC,
SCIAS-Hospital de Barcelona, Barcelona, España
d
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General de Castelló, Castelló, España
e
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Nuestra Señora de América, Madrid, España
f
Servicio de Medicina Intensiva, SCIAS-Hospital Barcelona, Barcelona, España
g
UCI, Hospital de Navarra, Pamplona, España
h
Servicio de Cuidados Crı́ticos y Urgencias, Hospital S.A.S de Jerez, Cádiz, España
i
UCI, Hospital de Sagunt, Sagunt, Valencia, España
j
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Vall d’Hebrón, Barcelona, España
k
SCCU, Hospital Universitario Virgen del Rocı́o, Sevilla, España
l
Servicio de Medicina Intensiva y Servicio de Transplantes, Hospital Universitari Vall d’Hebrón, Barcelona, España
Recibido el 25 de febrero de 2010; aceptado el 23 de abril de 2010

Disponible en Internet el 9 de junio de 2010
PALABRAS CLAVE Resumen

Resucitación La Resucitación Cardiopulmonar (RCP) se debe aplicar si está indicada, omitirse si no está o
cardiopulmonar; no ha sido previamente aceptada por el paciente y suspenderse si es inefectiva. Si la RCP
Parada cardiaca; se previera fútil, se registrará una Orden de No Intentar la Resucitación, que deberá ser
Ética; conocida por los profesionales sanitarios que atienden al enfermo. Es aceptable limitar el
Tratamiento de soporte vital a los supervivientes con encefalopatı́a anóxica, si se descarta la posibilidad de
soporte vital; que evolucionen a muerte encefálica.
Futilidad; Tras la RCP se debe informar y apoyar a la familia del paciente, y revisar el procedimiento
Orden de no intentar realizado para mejorarlo. Previa limitación del soporte vital se podrı́a plantear cierto tipo
la resucitación; de donación de órganos a corazón parado. Adquirir competencia en RCP precisa practicar
Comunicación; con simuladores y, en ocasiones, sobre cadáveres recientes, siempre con permiso. La
Donación a corazón investigación sobre RCP es imprescindible, respetando leyes y normas éticas de excelencia.
parado; & 2010 Elsevier España, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
Formación;
Investigación
Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (J.L. Monzón).
0210-5691/$ - see front matter & 2010 Elsevier España, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medin.2010.04.013
Ética de las decisiones en resucitación cardiopulmonar 535
Ethics of the cardiopulmonary resuscitation decisions

KEYWORDS
Cardiopulmonary Abstract
resuscitation; Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) must be attempted if indicated, not done if it is not
Cardiac arrest; indicated or if the patient does not accept or has previously rejected it and withdrawn it if
Ethics; it is ineffective. If CPR is considered futile, a Do-Not-Resuscitate Order (DNR) will be
Life support care; recorded. This should be made known to all physicians and nurses involved in patient care.
Medical futility; It may be appropriate to limit life-sustaining-treatments for patients with severe anoxic
Do-not-resuscitate encephalopathy, if the possibility of clinical evolution to brain death is ruled out.
order; After CPR it is necessary to inform and support families and then review the process in
Communication; order to make future improvements. After limitation of vital support, certain type of non-
Non-heart-beating heart-beating-organ donation can be proposed. In order to acquire CPR skills, it is
organ donation; necessary to practice with simulators and, sometimes, with recently deceased, always
Education; with the consent of the family. Research on CPR is essential and must be conducted
Research according to ethical rules and legal frameworks.
& 2010 Elsevier España, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.
Tan importante como conocer las posibilidades de la del ILCOR a las condiciones y peculiaridades de nuestro
medicina actual es ser consciente de sus limitaciones, y continente9. Estas recomendaciones incluyen un capı́tulo
tan primordial como el intento de curar es evitar el sobre cuestiones éticas a considerar en la RCP10, el cual
sufrimiento innecesario. emana preferentemente de la cultura anglosajona.
J. A. Gómez Rubı́m. En España el Plan Nacional de RCP realiza una espléndida
labor de educación, difusión y puesta al dı́a de los consensos
europeos11. También en nuestro paı́s diversos autores
Introducción han reflexionado sobre aspectos éticos de la RCP12–18,
incluyendo la pediátrica19. Aunque dichos aspectos son
La Parada Cardiaca (PC) se define como la interrupción en su mayor parte compartidos por los clı́nicos, el
súbita, inesperada y potencialmente reversible de la Grupo de Bioética de la SEMICYUC consideró oportuno
circulación y de la respiración espontáneas. Obviamente, actualizarlos en un documento basado en nuestras leyes
cuando esta situación no se revierte en los primeros minutos y praxis clı́nica, procurando equilibrar los extremos de
de evolución, el resultado inexorable es la muerte bioló- un autonomismo a ultranza y un paternalismo trasnochado,
gica1. La Resucitación Cardiopulmonar (RCP) moderna se y ofrecerlo a nuestros profesionales sanitarios con la
seguridad de que es una tarea inacabada y progresiva que
articuló en la 5.a y 6.a décadas del siglo pasado como un
conjunto de procedimientos para revertir la PC que ocurrı́a a convendrá seguir ajustando a los avances en conocimientos
pacientes en el quirófano, desde cuyo escenario se diseminó y reflexión moral con el concurso de todos los implicados
en la RCP.
para practicarse a cualquier paciente y en cualquier lugar2.
Desde entonces3, con el desarrollo constante de la resuci-
tación han ido surgiendo en paralelo un gran número de Principios y valores
problemas éticos.
El entusiasmo inicial por la RCP se atemperó al observar La ética médica moderna surge de la convergencia de
los malos resultados que se obtenı́an de su aplicación diversas fuentes: su propia tradición médica, la jurı́dica y la
indiscriminada y se comenzó a reconocer que la RCP no polı́tica20, de la cuales derivan los principios (ampliamente
estaba indicada )en casos de enfermedad terminal irrever- aceptados a partir del Informe Belmont21 y de su divulgación
sible cuando la muerte no es inesperada*4, apareciendo por Beauchamp y Childress22) que guı́an la actuación de los
poco después las primeras guı́as clı́nicas sobre órdenes profesionales sanitarios: de la tradición médica el principio
médicas para no resucitar5,6. Paulatinamente se ha com- de Beneficencia y el de No Maleficencia, de la segunda
probado que las personas que llegan al final de su vida con tradición el principio de Autonomı́a y de la tradición polı́tica
salud frágil apenas se benefician de la resucitación. Es muy el principio de Justicia. La aplicación de estos principios a la
posible, además, que nadie hubiera desarrollado tal RCP se puede concretar ası́:
procedimiento para usarlo en dicha población7.
La RCP se practica de acuerdo a las recomendaciones Se debe intentar la RCP —si está indicada— en todos los
basadas en los consensos internacionales actualizados pacientes que presenten una PC.
periódicamente por el ILCOR (International Liaison Com- Los pacientes pueden aceptar o rechazar cualquier
mittee on Resuscitation) según las mejores evidencias tratamiento, incluida la RCP. Por las propias circunstan-
cientı́ficas disponibles8. En Europa es el European Resusci- cias de la PC el paciente únicamente puede haber
tation Council quien adecua las recomendaciones sobre RCP otorgado su consentimiento a través de alguna instruc-
ción previa. En la mayorı́a de las ocasiones no consta tal
m
Juan A. Gómez Rubı́. Ética en medicina crı́tica. Madrid: instrucción y se debe actuar bajo el consentimiento
Triacastela; 2002. p.18. presunto en beneficio del enfermo. La Ley 41/2002 en su
536 J.L. Monzón et al
Art. 9.2, b23 autoriza a los clı́nicos a realizar los permanente31. Sin embargo, la generalización y optimiza-
procedimientos necesarios para preservar la salud y ción de la RCP podrı́a salvar más de 8.000 vidas adicionales
función del enfermo si sufriese un proceso grave que no al año en España1; probablemente muchas más con la
permita al equipo asistencial el tiempo preciso para implementación masiva de programas de desfibrilación
obtener el consentimiento del paciente o sus represen- precoz y el uso rutinario de un protocolo de manejo del
tantes, a quienes conviene informar de lo acaecido en sı́ndrome postparada, que incluyera la revascularización
cuanto sea posible. coronaria y la hipotermia terapéutica32.
Todos los pacientes que se puedan beneficiar de los De la propia definición de PC se puede deducir cuáles son
esfuerzos de resucitación deberı́an tener igual acceso a las indicaciones para iniciar la RCP. El adjetivo )inesperada*
tales esfuerzos24. Ahora bien, durante una emergencia hace referencia a aquellas situaciones donde no se
pública se debe priorizar el bien común sobre la conociera la existencia de alguna alteración mórbida que
protección de la autonomı́a individual, maximizando el pudiera conducir a la PC. La calificación como )potencial-
número de supervivientes, el número de años de vida mente reversible* permite diferenciar a la PC de la muerte,
salvados y las posibilidades de cada individuo de la cual representa la última estación en la evolución natural
completar los diferentes estadios de la vida25. y terminal de una enfermedad incurable. En la cultura
occidental, la mayorı́a de personas fallecen en centros
Sin embargo, en ocasiones, los principios éticos son sanitarios, pero se estima que solo el 10% de todas las PC
insuficientes para guiar la práctica aunque permiten a los tiene lugar dentro del hospital. Es en el medio extrahospi-
clı́nicos identificar conflictos entre los principios26 con el fin talario donde ocurre el 90% de las PC1. Esta aparente
de resolverlos tras su análisis. Se pretende que un paradoja ilustra la diferencia entre )pararse* y )morirse*33
profesional sanitario, cuando aplique la RCP lleve a cabo (tabla 1).
una acción responsable, la cual, según Gracia, precisa que se Ası́ pues, la RCP sólo tiene sentido cuando las expecta-
tengan en cuenta las circunstancias del caso y las conse- tivas de recuperación sean razonables, no solo de la
cuencias de los posibles cursos de acción27. actividad cardiaca, si no de todas aquellas funciones que
No cabe duda que los equipos de resucitación tienen una caracterizan a una persona como ser humano. Se trata, en
tarea muy difı́cil. Deben mantener conocimientos técnicos definitiva, de que se aplique la RCP a quien está indicada, se
actualizados, tener en cuenta principios y valores en las omita en el proceso de morir o si el paciente la hubiera
circunstancias concretas de cada caso, para poder tomar las rechazado y se suspenda cuando no tenga una posibilidad
decisiones más prudentes en situaciones muy complejas, razonable de éxito.
caracterizadas por un entorno de emergencia, incertidum- Desafortunadamente, cuando se presenta una situación
bre y cargado de la máxima intensidad emocional. de PC no siempre es posible establecer con inmediatez si los
esfuerzos de resucitación están indicados o no. Esta
circunstancia es la habitual en el medio extrahospitalario,
Indicaciones de la RCP lo que dificulta enormemente la toma de decisiones por
parte de los Servicios de Emergencias Médicas (SEM), aunque
La RCP comprende un conjunto de maniobras estandarizadas no deberı́a interferir en el inicio inmediato de maniobras de
y de aplicación secuencial dentro de la llamada )Cadena de RCP básica por parte de primeros intervinientes no
Supervivencia*, encaminadas a revertir la PC, sustituyendo sanitarios. Por el contrario, dentro del hospital, donde las
la respiración y la circulación espontáneas e intentando su circunstancias médicas y personales de una persona ingre-
recuperación, de forma que existan posibilidades razonables sada pueden ser bien conocidas y convenientemente
de recobrar las funciones neurológicas superiores1,28. evaluadas, tal situación deberı́a minimizarse34.
Los medios y esfuerzos necesarios para desarrollar De este modo podemos encontrarnos en tesituras dife-
convenientemente la )Cadena de Supervivencia* son ingen- rentes según sea el escenario donde atendamos una PC. En
tes, mientras que sus resultados en términos de mortalidad y términos generales, la RCP debe iniciarse ante toda
estado neurológico final son desalentadores: supervivencia situación de PC, puesto que se trata de una emergencia
media al alta hospitalaria de la PC extrahospitalaria del 7,9% extrema, donde se considera implı́cito el consentimiento de
en general, y 21% si el ritmo es desfibrilable29, y alrededor la vı́ctima, y donde no hay ni tiempo ni datos para conocer
del 20% de supervivencia para la PC dentro del hospital29,30. con exactitud su conveniencia. Sin embargo, de esta norma
De los supervivientes, hasta un 30% sufre lesión cerebral general se apartan tres excepciones18:
Tabla 1 Diferencias entre el proceso de morir y la parada cardiaca
Morir Parada cardiaca
Un proceso Un suceso
Natural y esperado Emergencia médica
Los criterios diagnósticos incluyen la falta de pulso y respiración Los criterios diagnósticos son la falta de pulso y respiración
Precedido por declive progresivo Acontecimiento súbito sobre una estabilidad relativa
Deterioro a pesar de máximo tratamiento médico apropiado Se dispone de posterior tratamiento médico apropiado
Causa subyacente irreversible Es posible mejorar la causa subyacente
La RCP no tiene una probabilidad realista de éxito La RCP tiene una probabilidad realista de éxito
1. En respeto al principio de autonomı́a: cuando se conozcan

Tabla 2 Consideraciones previas a las decisiones de
los deseos en contra por parte de la vı́ctima, bien
omitir o suspender la RCP
expresados en un documento válido, bien mediante el
testimonio fehaciente de sus familiares próximos o de su La RCP es el esfuerzo encaminado a evitar la muerte de
representante legal. Sin duda, esta puede ser una situación aquellos a los que no les ha llegado el momento de morir.
conflictiva en el ámbito extrahospitalario mientras no esté Todo paciente en situación de PCR es, de entrada, un
más extendido el uso de instrucciones previas10. Estas han candidato a RCP.
mostrado su utilidad para los profesionales de los SEM35. En Los médicos tienden a sobrestimar la bondad del efecto de la
ausencia de instrucciones previas claras —entre las que RCP.
pueden estar incluidas las )Órdenes de No Intentar la Los pacientes creen que la vida puede ser prolongada
Resucitación* (ONIR)— debe iniciarse RCP inmediatamente, indefinidamente, hastay ¿ )la próxima vez*?
excepto que los familiares presentes nos expresen la que Éticamente, hay una importante diferencia entre:
sea o hubiera sido la voluntad del paciente con respecto a lo que está indicado
la RCP, aunque no conste por escrito. Consideramos que tal lo que está contraindicado
expresión debe aceptarse bona fide para no iniciar la RCP lo que NO está indicado
en contra de los deseos del paciente, pues hay que suponer
que está adecuadamente representado por sus familiares. La RCP forma parte de una ética de mı́nimos.
Con frecuencia estos llaman a los SEM, puesto que no saben
qué hacer durante la agonı́a o al fallecimiento de su ser numerosas publicaciones recientes en nuestro ámbito37–40,
querido, pero lo que menos desearı́a ninguno de ellos es para tomar decisiones correctamente deben actualizarse a
que se comience de manera refleja o automática la RCP36. la par los conocimientos técnicos y la reflexión ética.
Solo la buena comunicación entre allegados de la vı́ctima y Existen circunstancias en las que el equipo de resuci-
profesionales sanitarios, ası́ como el buen juicio de estos tación debe plantearse la posibilidad de establecer lı́mites a
últimos, puede resolver los eventuales conflictos. sus esfuerzos, tanto en lo referente a omitir la RCP, como a
2. En respeto a los principios de beneficencia y de no suspenderla.
maleficencia: cuando se tenga la certeza de que la RCP Se consideran a continuación las recomendaciones que la
no es apropiada por resultar inútil o fútil. La RCP es inútil evidencia señala en lo que se refiere a la suspensión o
si la vı́ctima presenta signos indiscutibles de muerte detención de los esfuerzos de resucitación cardiopulmonar,
biológica. A este respecto cabe recordar que la midriasis pero no debe olvidarse que los intentos de RCP constituyen
no constituye por sı́ misma un signo definitivo de muerte. un recurso asistencial electivo y opcional (tabla 2), y nunca
La RCP es fútil si se aplica a pacientes cuyo proceso de obligado sin otra consideración.
una enfermedad irreversible los conduce a una situación
terminal. Es en este último supuesto donde las ONIR ¿Existen diferencias éticas entre no iniciar
tienen su plena utilidad, muy especialmente en el medio y suspender una determinada acción
hospitalario34, pero también en el extrahospitalario35.
3. En respeto al principio de justicia: cuando la realización
terapéutica?
de RCP conlleve graves riesgos para la salud o la
integridad del reanimador, o cuando otras vı́ctimas La posible diferencia de percepción moral entre el hecho de
simultáneas puedan beneficiarse de la RCP con mayores omitir una determinada forma de tratamiento o de retirarla
probabilidades de supervivencia. (suspenderla) motiva, arduas disquisiciones41. El profesional
debe evitar caer en la trampa de discusiones que no
conducen más que a la confusión, y asumir que ambas
decisiones son ética y legalmente idénticas.
Resumen
Ante una PC siempre está indicado iniciar inmediatamente

¿Cuándo no se debe iniciar una RCP?
RCP, excepto cuando se pueda vulnerar alguno de los
1. Cuando existan signos evidentes de muerte biológica
principios de la bioética. En el medio extrahospitalario la
(rigidez, livideces declives, decapitación) o cuando se
toma de decisiones ante un caso concreto puede resultar
compruebe la exteriorización masiva de tejidos intra-
especialmente conflictiva. Ante la duda, debe actuarse en
cavitarios (vı́sceras torácicas o abdominales, perdida de
mejor beneficio de la vı́ctima, comenzando de inmediato su
masa encefálica, etc.).
RCP. Una vez iniciada esta, la adquisición de nuevas
2. Cuando se tenga constancia fehaciente de que el
informaciones o valoraciones permitirán al equipo reanima-
paciente ha expresado su voluntad de no ser sometido
dor reconsiderar la conveniencia o no de continuar con los
a maniobras de RCP en caso de PC.
esfuerzos de resucitación.
3. Cuando la PC sea consecuencia de una enfermedad
crónica, debilitante y terminal.
Criterios para la toma de decisiones de omisión 4. Cuando la PC sea el final de un proceso agudo que ha
o de suspensión de maniobras de RCP continuado su evolución fatal pese a los esfuerzos
terapéuticos instaurados.
Puesto que la PC y la RCP continúan y, presumiblemente, 5. Cuando la victima de la PC se halle en situación de daño
seguirán siendo aspectos de gran relevancia clı́nica en la cerebral permanente e irreversible o de deterioro
práctica asistencial a los pacientes crı́ticos, como lo prueban intelectual progresivo, conocido y limitante (estado
vegetativo permanente, demencia, enfermedad de

Tabla 4
Alzheimer avanzada, etc.) y la RCP, aún efectiva, no
puede revertir tal situación. Factores pronósticos asociados a mal resultado de la RCP
6. Cuando exista peligro para el equipo reanimador.
7. Cuando haya un retraso de más de 10 min entre el inicio Previos a la RCP
de la PC y el de las maniobras de RCP. Hipotensión/hipoperfusión
8. La instauración de maniobras de RCP en la atención de Cáncer metastático o hematológico
múltiples vı́ctimas y medios asistenciales no proporcio- Depresión de la función del SNC
nados en cantidad, puede representar una actitud Ictus agudo
maleficente, y un daño potencial a otros pacientes en Fracaso multiorgánico
situación de mayor recuperabilidad. Insuficiencia hepática
9. La PC puede presentarse de forma inesperada, o en el Fracaso renal/diálisis
curso de la evolución de una situación de compromiso Fallo cardiaco en situación NYHA IV
vital, ya existente y conocida, a largo plazo o a plazo Enfermedad respiratoria crónica avanzada y limitante
inmediato. La decisión de no iniciar maniobras de RCP Infección/sepsis grave
afecta, y sólo debe afectar, a esta forma especial de Trauma grave
tratamiento y a ninguna otra. No intentar la RCP (ONIR)
no implica ninguna otra forma de omisión o suspensión Intervenciones aplicadas antes de la PC
de tratamiento. Sedación, analgesia, soporte ventilato- Vasopresores
rio, hemodinámica, depuración extra-renal, etc., deben Vı́a aérea artificial
ser continuados y mantenidos salvo que especı́ficamente Ventilación mecánica
hayan sido limitados en una u otra forma.
10. La edad no constituye, por sı́ misma, ni una indicación ni Concomitantes a la PC
una contraindicación a la RCP. Parada no presenciada
Retraso en el SVB mayor de 8 min
¿Quién debe tomar la decisión de no iniciar la Primer ritmo no desfibrilable
Retraso en la desfibrilación de más de 10 min
RCP?
SNC: Sistema Nervioso Central; NYHA: Clasificación de la
La decisión de no iniciar maniobras de RCP compete en insuficiencia cardiaca de la New York Heart Association; SVB:
exclusiva al responsable del equipo de reanimación, Soporte Vital Básico.
habitualmente un médico (aunque no exclusivamente) y en
su defecto a quien disponga de la mayor capacitación y básico, el tipo de ritmo de la parada (desfibrilable o no
experiencia entre los miembros de dicho equipo. Cualquier desfibrilable), y el tiempo transcurrido antes del primer
otra decisión independiente del facultativo teóricamente intento de desfibrilación eléctrica, principalmente.
responsable directo, el asesoramiento de un experto o de un Recientes estudios sobre el resultado y pronóstico de la
comité, o la consulta a la autoridad judicial, son inoperantes RCP confirman estos hallazgos ya muy conocidos42–45.
y sólo pueden asociarse a retrasos y resultados indeseados.
¿Cuándo y qué suspender una vez iniciada
la RCP?
Resultados de la RCP (tablas 3 y 4)
Los profesionales deben recordar que la mayorı́a de intentos
Los factores que se relacionan con el resultado favorable o de RCP no alcanzan un resultado satisfactorio. Ello no
no de la RCP son diversos: datos demográficos (peores implica que sistemáticamente se deba omitir un esfuerzo de
resultados si el enfermo es joven o muy anciano), RCP. Deben considerarse distintos factores para decidir
epidemiológicos (si el paciente sufre enfermedades suspender los esfuerzos de resucitación.
crónicas avanzadas), las intervenciones que se le aplicaban
antes de la PC, su ubicación en el momento de la PC, la 1. La recuperación de la circulación espontánea, efectiva y
causa desencadenante de la misma, si fue presenciada o persistente. Las maniobras de RCP han alcanzado su
monitorizada, la preparación del personal que realiza la objetivo esperado, la reversión de la PC. Se podrá
RCP, el retraso en el inicio de las maniobras de soporte vital mantener un soporte ventilatorio, hemodinámico o de
cualquier otro tipo, combinado con los tratamientos post-
Tabla 3 parada recomendados, pero la RCP como tal deberá
suspenderse.
Resultados Satisfactorios de la RCP 2. La constatación fehaciente de la voluntad del paciente.
3. La constatación de una decisión terapéutica registrada en
El paciente Recupera la Circulación Espontánea la documentación clı́nica.
El paciente sobrevive a la PC 4. Comprobación de que la PC es consecuencia de una
El paciente es dado de alta del hospital vivo enfermedad o situación irreversible y sin alternativa
El estado neurológico del paciente al alta es de la categorı́a terapéutica que a la larga va a terminar con la vida del
CPC 1-2; 3-4 o 5 individuo. En esta situación se incluye la catalogación de
CPC: Cerebral Performance Categories. enfermo terminal conforme las definiciones al uso41.
5. Cuando se constate el potencial fracaso de la RCP. Decidir junto con el paciente y sus familiares los cuidados y
a. Inicio de SVB tras más de 10 min de situación de PC sin tratamientos que desea recibir en el futuro y aquellos que
intento de resucitación. prefiere rechazar, evita la ansiedad que acompaña a las
b. Constatación de 20 min o más de esfuerzos de decisiones urgentes y disminuye el número de tratamientos no
resucitación sin recuperación de la circulación espon- deseados48. Dicha planificación puede reflejarse por escrito
tánea. por medio de los documentos de Instrucciones Previas (IP) o
c. Constatación de 10 min o más de RCP sin pulso externo Voluntades Anticipadas. Las IP pueden ayudar a la toma de
demostrable (RCP ineficaz). decisiones en relación a las ONIR, especialmente cuando éstas
6. Si se detectan otros pacientes (múltiples victimas) con han sido discutidas entre el paciente, su representante y el
mayores probabilidades de beneficio del esfuerzo asis- equipo asistencial o médico responsable, tras un adecuado
tencial. proceso de información.
7. Agotamiento o riesgo de peligro (no presente al inicio de La existencia de IP siempre deberá valorarse de forma
la RCP) del equipo de reanimación. individual y comprobar que se cumplen todos los criterios para
considerar que dichas instrucciones siguen siendo válidas en la
Debe hacerse especial mención de que los tiempos situación en la que se encuentra el paciente. En el caso de no
indicados para establecer el fracaso del esfuerzo de existir IP claramente expresadas o de no tener acordada una
resucitación no son de aplicación en situaciones en las que ONIR, la actuación ante un PC se basa en el consentimiento
se ha comprobado recuperación posterior a los mismos: presunto, dada la situación de emergencia vital y la
irreversibilidad de las consecuencias en el caso de no actuar.
intoxicación por barbitúricos Revisando la evolución clı́nica de los pacientes hospitali-
fulguración por rayo o electrocución zados, la mayorı́a de las ONIR se acuerdan y registran
ahogamiento tarde49, lo que sugiere que en muchos casos se inician las
hipotermia (muy frecuentemente asociado al anterior) maniobras de RCP simplemente porque el personal sanitario
abuso de drogas de adicción responsable del paciente no ha sopesado la posibilidad de
plantear una ONIR; ello puede deberse a la falta de tiempo
Respecto a la posibilidad de mantener la RCP (con signos por la carga asistencial pero también por la deficiente
de efectividad) mientras se decide una posible donación de preparación sobre ética y cuidados en el final de la vida.
órganos, se trata en otro lugar de este trabajo. Hablar con el paciente y/o con sus allegados sobre la RCP
aumenta el número de ONIR de forma significativa.
¿Quién debe decidir suspender la RCP?

Futilidad terapéutica
Al igual que en el supuesto de la omisión, es el médico, o
responsable del equipo de resucitación, quien debe tomar El principal objetivo de un tratamiento es el de beneficiar al
esa decisión tras consulta con los miembros del equipo, paciente ayudándole a restaurar su salud en la medida de lo
quienes pueden aportar otras opiniones de manera respon- posible, maximizando el beneficio y minimizando el daño.
sable y fundamentada. Cuando estamos ante un tratamiento que no consigue
ese objetivo, decimos que el tratamiento es fútil50, si bien
no existe una definición completamente objetiva y concreta
Resumen de futilidad. Fútil se dice de lo que )no tiene propósito útil*,
de lo que es )completamente inefectivo*. El juicio de
Existen circunstancias en las que el equipo de resucitación futilidad es, por tanto, esencialmente subjetivo, aunque
debe plantearse la posibilidad de establecer lı́mites a sus realmente indispensable. Se trata de un juicio de valor,
esfuerzos, tanto en lo referente a omitir la RCP, como a según algunos, imposible de definir51.
suspenderla. Ambas decisiones son ética y legalmente Sin embargo, se han dado distintos tipos de definición de
idénticas, y deben ser adoptadas por el médico responsable. futilidad:
Órdenes de no intentar resucitación Fisiológica, relacionada con tratamientos que no consi-

cardiopulmonar e instrucciones previas guen alcanzar determinados parámetros analı́ticos, he-
modinámicas, etc., o ciertos objetivos fisiológicos.
En los pacientes cuyas posibilidades de sobrevivir o mantener Cuantitativa, en relación con los que no logran resultados
una calidad de vida aceptable tras una parada cardiorrespira- cuantitativos apreciables en los estados de salud.
toria son escasas y por lo tanto la RCP puede ser considerada Cualitativa, si no consiguen niveles de calidad de vida
fútil, se aconseja establecer una orden médica de no intentar deseados.
la resucitación cardiopulmonar (ONIR). Intencional, si no satisfacen los deseos de las personas
En caso de que el paro cardiaco sea el resultado del involucradas52–54.
empeoramiento de una enfermedad conocida o como conse-
cuencia de una complicación de la misma, el proceso de Brody55 ofreció cuatro justificaciones razonables para que
decisión de ONIR puede englobarse dentro de la denominada el médico retirara tratamientos considerados fútiles:
Planificación de Cuidados y Tratamientos (Advance Care
Planning)46, especialmente apropiado para personas con 1. Los objetivos de la medicina son curar al paciente y
enfermedades crónicas cuyo empeoramiento es previsible47. reducir el sufrimiento; ofrecer tratamientos que no
alcanzarán estos objetivos es subvertir los objetivos de la argumentada. Por otro lado permite que las pautas de
medicina. actuación sean más uniformes y no dependan tanto de quién
2. Los médicos están obligados a mantener altos niveles de es el médico o enfermera que atiende en ese momento al
competencia; ofrecer tratamientos inefectivos los desvı́a enfermo. Anticipar las decisiones y reflejarlas en la hoja de
de los estándares profesionales. tratamiento disminuyen además la ansiedad que genera en
3. La población perderá la confianza en los médicos si éstos los profesionales la duda de qué hacer ante un paciente que
ofrecen tratamientos inefectivos. sufre una parada cardiaca.
4. Se acepta que los médicos pueden producir daño a sus
pacientes si hay una posibilidad razonable de beneficiarles; Comunicación entre médicos y enfermeras
si no la hay, se convierten en agentes provocadores de daño.
La participación del personal de enfermerı́a es importante,
Ninguna de estas justificaciones responde globalmente a no solo en la discusión junto con los médicos del servicio y en
la complejidad del concepto de futilidad, por lo que se ha la información a los familiares sino también como inicia-
propuesto que su determinación sea fruto de un proceso de doras del proceso de toma de decisiones61, ya que la
deliberación56,57 en el que se haga una ponderación juiciosa percepción que tienen del enfermo y su entorno (familia,
y prudente entre paciente y médico de: condicionantes sociales, hábitos, etc.) enriquece sin duda la
visión de la situación clı́nica del paciente. Por otro lado, en
La evaluación del médico de la efectividad del trata- ocasiones son conocedores de las expectativas o valores de
miento para alterar la historia natural de la enfermedad, los pacientes.
y En los casos en los que la atención del paciente requiere
El beneficio y las cargas (molestias e inconvenientes) del la colaboración de otros especialistas es recomendable que
tratamiento, según los estima el propio paciente. participen en la deliberación sobre la conveniencia de
iniciar o no las maniobras de RCP en caso de parada
El resultado global de la RCP no ha variado sustancial- cardiaca. Es fundamental su opinión para conocer el
mente en las últimas décadas. Conocer esta realidad e pronóstico y las opciones de tratamiento, tanto en el
informar de ella a los pacientes y sus familias es funda- momento de la discusión como en el caso de que el paciente
mental para revertir las desmesuradas esperanzas que sobre pudiera sobrevivir sin secuelas graves a una parada cardiaca.
los resultados de la RCP se pueden esperar58,59. En los enfermos que son dados de alta de la UMI y son
Las ONIR se han de implementar de forma temprana en trasladados a otros servicios hospitalarios, se aconseja
aquellos casos en los cuales la determinación de futilidad reflejar el acuerdo de ONIR en el informe de alta; a partir
terapéutica sea compatible con la buena práctica clı́nica. de ese momento, el médico responsable será el que evalúe
Dicho en otras palabras, el médico no tiene que adoptar la situación clı́nica y por lo tanto podrá mantener el acuerdo
medidas de RCP si estas son fútiles. Ejemplos de futilidad o bien modificarlo si lo cree necesario.
evidente en el ámbito de la M Intensiva son: los pacientes con
enfermedad de Alzheimer o demencia senil avanzada, los
Formularios de ONIR
pacientes en estado vegetativo permanente y los paciente con
fracaso mutiorgánico de más de 60 años y con una puntuación
SOFA de más de 10 puntos durante 5 dı́as60. Limitación de tratamientos de soporte vital (LTSV)
Una vez decidida la ONIR, esta debe ser comunicada a todos

Transmisión de la información los implicados, incluyendo, los profesionales a cargo del
paciente, el propio paciente si procede y a la familia.
Anotaciones en la historia clı́nica y en el informe Además se recomienda recogerla por escrito en un docu-
de alta mento en el que se establezca la LTSV, las razones que
la justifican y las personas que han estado relacionadas en la
Al igual que en otros procesos de toma de decisiones, en el discusión. Estos documentos deben ser visibles en la historia
caso de las ONIR se incluyen: clı́nica, de manera que sean accesibles y puedan ser
efectivos en el caso de que se produzca una PC. Las ONIR
1. La valoración por parte del facultativo responsable. deben ser revaloradas periódicamente. Se recomienda que
2. La discusión con el resto del personal médico y de el médico responsable del paciente compruebe que el
enfermerı́a. equipo sanitario conoce la existencia de la ONIR, comprende
3. La información al paciente y/o a los familiares. su significado, y que se proporciona de forma adecuada el
4. La adopción de un acuerdo sobre el plan de cuidados y resto de cuidados que precise el enfermo.
tratamientos que el paciente va a recibir. En los casos en los que se acuerde una LTSV, uno de los
5. Documentación: es recomendable que dicho acuerdo se aspectos imprescindibles es decidir si se adopta una ONIR. En
refleje por escrito (papel o soporte informático) en la el formulario de LTSV propuesto por el Grupo de Bioética de la
historia clı́nica, en la hoja de tratamiento y en el informe SEMICYUC el primer apartado dentro de los tipos de limitación
de alta. es el de No Intentar Resucitación Cardiopulmonar62;
Ello permite que todo profesional que atiende al paciente habitualmente constituye el acuerdo básico: en la UMI del
conozca no sólo las decisiones adoptadas sino también los Hospital Santiago (Vitoria) durante el año 2008 se acordaron
motivos por los que se han llegado a ellas puesto que no son LTSV en 65 pacientes y todos ellos tuvieron el acuerdo de
decisiones arbitrarias sino el resultado de una discusión ONIR incluido63.
ONIR en el hospital Presencia de familiares durante la RCP
Otros formularios especı́ficos de ONIR pueden estar dise- La presencia de familiares durante la RCP ha sido valorada
ñados para pacientes hospitalizados. Su inscripción puede positivamente, desde las primeras publicaciones en los años
realizarse en el momento del ingreso o bien a lo largo de la 80 en paı́ses de nuestro entorno occidental65–67. Cuando el
evolución durante su estancia. En el diseño e implemen- paciente no sobrevive a la RCP que ha sido presenciada por
tación de este tipo de formularios de ámbito hospitalario es sus familiares, se ha resaltado—entre otras consideracio-
conveniente que participen los diferentes servicios, junto nes—que esto les ayuda a entender la realidad de la
con el equipo encargado de la RCP hospitalaria y el Comité muerte, les facilita el inicio del proceso de duelo, y se
de Ética Asistencial (CEA) del centro. sienten confortados al constatar que su familiar ha dispuesto
de todos los recursos terapéuticos y les permite la cercanı́a
fı́sica al ser querido en los instantes finales de su vida10. En
ámbitos de urgencias, sin embargo, la presencia de
ONIR en el ámbito extrahospitalario familiares durante las maniobras de RCP, se ha considerado
que podrı́a influir negativamente68,69. Un estudio realizado
Los formularios de ONIR utilizados en pacientes ambulato- en un entorno de simulación70, comparó el rendimiento de
rios suelen ser uno de los apartados incluidos en los las maniobras de RCP en tres escenarios distintos: sin
documentos de IP64. familiares, con familiares tranquilos y con familiares muy
reactivos; los autores concluyeron que la presencia de
familiares influyó negativamente en dichas maniobras.
Aunque en nuestro paı́s, no es habitual la presencia de
Propuesta de formulario familiares durante la RCP de uno de los suyos, en un estudio
de opinión mediante encuestas no se rechazó tal posibili-
Debe contener los siguientes apartados dad71; serı́a una opción que pueden plantear los familiares o
el equipo asistencial.
Para que dicha presencia pueda ser efectiva, no sea
Tı́tulo o encabezamiento: Formulario de ONIR: Orden de traumática y, sobre todo, no interfiera en la realización de la
No Intentar Resucitación Cardiopulmonar. Incluir el RCP, conviene considerar las siguientes recomendaciones10,18:
nombre del centro sanitario o área de Salud.
Datos de Filiación del paciente: nombre, apellidos,
número de Historia.
Las maniobras de RCP deben ser lideradas por un
El acuerdo: en caso de parada cardiorrespiratoria, no se
profesional competente.
iniciarán maniobras de RCP.
Asignar a un miembro del equipo para que esté cercano a
Motivos de la decisión:
la familia (generalmente personal de enfermerı́a).
J Deseo del paciente–Instrucciones previas.
La actitud empática de los componentes del equipo
J Pronóstico de la enfermedad principal.
facilita la comprensión y significado de los diferentes
J Escasas posibilidad de sobrevivir sin secuelas a una
procedimientos que se aplican (intubación, desfibrila-
parada cardı́aca (futilidad).
ción, masaje cardiaco externo, accesos venosos, etc.).
Acuerdo. El acuerdo de ONIR ha sido consensuado con:
El responsable les puede indicar que abandonen el
J Paciente.
escenario puntualmente.
J Familiares o allegados.
La inefectividad de la RCP y finalización de la misma, se
Identificación del médico que inscribe la ONIR: nombre,
comunicará a la familia por el responsable médico, quien
n.1 colegiado.
completará la información acerca de las dudas que hayan
Fecha y firma.
surgido por la evolución de los hechos.
Cláusula de rescisión: fecha, nombre y firma del médico
responsable.
Limitación de tratamientos en la encefalopatı́a
Resumen post-PCR
En los pacientes cuyas posibilidades de sobrevivir o Al finalizar las maniobras de RCP si el paciente ha
mantener una calidad de vida aceptable tras una PC son recuperado la circulación espontánea pero se encuentra en
escasas y por lo tanto la RCP puede ser considerada fútil, se coma profundo (escala de coma de Glasgow o5), se plantea
aconseja establecer una ONIR. En caso de que la PC sea el la opción de continuidad de los tratamientos de soporte
resultado del empeoramiento de una enfermedad conocida vital. Para evaluar y constatar el mal pronóstico neurológico
o como consecuencia de una complicación de la misma, el e incluso predecir la muerte, considerando que se instaura
proceso de decisión de ONIR puede englobarse en la hipotermia terapéutica72 tras la PC (32–341 durante
Planificación de Cuidados y Tratamientos, reflejada por 12–24 h), deberá establecerse un periodo de observación
escrito en un documento de Instrucciones Previas. Se en las siguientes 48–72 h, con especial atención a la
recomienda que los acuerdos se reflejen por escrito para evolución neurológica, manteniendo todas las medidas de
que todo profesional que atiende al paciente conozca no soporte32. Los datos publicados en series extensas de PC,
sólo las decisiones adoptadas sino también los motivos por muestran una elevada mortalidad de los pacientes adultos
los que se han llegado a las mismas. resucitados tras parada cardiaca: intrahospitalaria del 67%
(Registro Nacional de EE.UU.73) y extrahospitalaria próxima susceptibles de modularse en relación a las habilidades en
al 70% (Reino Unido74). comunicación que puedan tener los profesionales implica-
Las lesiones neurológicas que presentan algunos pacientes dos.
tras la resucitación, suponen un importante problema En un acontecimiento súbito como la PC, la comunicación
social, sanitario y económico75. Varios estudios han docu- de malas noticias debe aplicarse con la premisa y la
mentado la evolución desfavorable de la lesión anóxico- exigencia de la inmediatez. Esta condición la diferencia de
isquémica post-PC76–82, cuando el paciente en coma otras estrategias propuestas de información y comunicación
profundo, sin interferencias de factores fisiopatológicos o al final de la vida en las UMI63,85. Aunque posiblemente en
terapéuticos, presenta: estado de shock emocional y en ocasiones sin la oportunidad
de haber tenido alguna advertencia, a veces alertados
En las primeras 24 h post RCP: ausencia de reflejos telefónicamente de un )acontecimiento* de gravedad, los
corneal y pupilar, ausencia de respuesta de retirada al familiares esperarán con ansiedad conocer el resultado. Se
dolor, no respuestas motoras y ausencia de reflejos a la recomienda que la información telefónica, advierta única-
estimulación calórica vestibular. mente de la conveniencia de acudir al hospital, y cuando
En las 72 h post RCP: ausencia de respuestas motoras, lleguen realizar sin demora la entrevista. Una vez que
temperatura mayor de 39 1C. comience se deben evitar interrupciones. El espacio donde
Hallazgos en el electroencefalograma (EEG): ausencia de tenga lugar la entrevista debe permitir sentarse a todos los
actividad eléctrica cortical con patrón activación-supre- asistentes, y preservar la intimidad y la expresión de
sión, ondas lentas intermitentes o continuas o actividad sentimientos. Hay que identificar a quién se habla,
epileptiforme. La monitorización con EEG continuo es estableciendo un clima empático, transmitiendo proximi-
una opción factible. dad, calidez y veracidad afectiva. Es especialmente rele-
Ausencia del componente bilateral N20 del potencial vante el lenguaje no verbal. El mensaje debe ser claro,
somato-sensorial evocado, con estimulación del nervio sencillo y honesto. Por tanto, éste debe ser emitido en
mediano. términos inequı́vocos. Utilizar las palabras )muerte*,
)fallecimiento* es pertinente. Las frases deben ser cortas,
La decisión de retirar los tratamientos de soporte vital sin pretender entrar en los detalles clı́nicos de la situación
estará precedida de la información, a los familiares o que ahora no serán de ayuda, atendiendo no obstante al
representantes del paciente, del pronóstico desfavorable momento en que sı́ será necesario hacerlo, cuando la familia
del paciente basado en hechos objetivos y apoyado en los pregunte.
datos de exploración neurológica y pruebas complementa- El contacto fı́sico puede ser pertinente y en ocasiones,
rias, tras un periodo de observación recomendado de una breve presión en el antebrazo puede transmitir toda la
48–72 h. Aunque algunos pacientes que evolucionan a calidez necesaria, aunque esto no es generalizable a todas
muerte cerebral son potenciales donantes de órganos83,84, las personas y procedencias culturales.
en los demás pacientes es éticamente aceptable la LTSV y Puede ser útil que el médico responsable de la informa-
proporcionar los cuidados básicos y paliativos adecuados63. ción se acompañe de otra figura de soporte, que ayude a
atender a la familia. Los reanimadores deben cuidar su
aspecto. Es habitual que el procedimiento se haya realizado
Resumen
con una importante sobrecarga fı́sica, puede que con
maniobras cruentas y con notable estrés.
La presencia de los familiares durante la RCP puede ser
Asimismo se debe permitir que los familiares —si ası́ lo
aceptable en determinadas circunstancias puesto que en el
desean— vean el cuerpo de su familiar, sin demoras
caso de no ser exitosa ayuda a entender la realidad de la
injustificadas. Si éste presenta lesiones que pueden
muerte, facilita el inicio del proceso de duelo, transmite la
impactar a sus allegados, deben ser advertidos de ellas y
sensación de que el paciente ha dispuesto de todos los
valorarse si están en condiciones de hacerles frente. Hay
recursos terapéuticos y permite la cercanı́a fı́sica al ser
que ser también sensibles a la apariencia del espacio fı́sico
querido en los instantes finales de su vida.
en el que se ha producido la intervención. La intensidad de
En caso de diagnosticar encefalopatı́a anóxica post-RCP
los procedimientos no debe confundirse con suciedad o con
mediante la exploración clı́nica y pruebas de neurofisiologı́a
un escenario caótico.
(EEG, potenciales evocados) e informar a los familiares del
El acto médico no finaliza con la conclusión de la RCP, sino
pronóstico, es éticamente aceptable la LTSV y proporcionar
que se extiende a dar información y apoyo a la familia. Por
únicamente cuidados paliativos.
muy cansado que se esté, no conviene mostrar signos de
)apresuramiento* o de )estar muy ocupado* en la etapa
Después de la RCP que cierra la intervención y que requiere un tiempo
de asimilación. Hay que mencionar que las principales quejas
La finalización de las maniobras de RCP se produce en dos respecto a la atención en casos de muerte inesperada hacen
escenarios distintos. Por un lado, aquel en el que se consigue referencia a falta de información86, hecho que se reproduce
restaurar de nuevo la circulación y por otro, aquel en el que en otros aspectos de los cuidados al final de la vida87,88.
certificamos el momento de la defunción. Aunque en Las reacciones frente a una pérdida súbita pueden ser
distinta medida, en cualquiera de ellos la situación tendrá variadas, y manifestarse de forma muy distinta, desde la
impacto emocional en todos los actores (familiares del perplejidad, la ira, el llanto incoercible, la culpa, el bloqueo
paciente y también los propios sanitarios), un impacto que o la catatonia. Lejos de juzgarlo, el papel del sanitario ha de
puede prolongarse en el tiempo y cuyas consecuencias son ser de acompañamiento. Se debe respetar la expresión
de cada uno, siendo capaces de contener aquellas conductas familia; además es recomendable revisar el procedimiento
de dolor que pudieran comportar violencia o riesgo de con el objetivo de mejorar la calidad del mismo.
lesiones. Por otra parte, es probable que también en el
equipo se vivencie tristeza y también en sus miembros
puedan aparecer lágrimas, lo que conviene aceptar sin Situaciones especiales
avergonzarse de ello.
Esta fase del acto médico viene determinada fundamental- La mayorı́a de situaciones )especiales* en RCP hacen
mente por las claves de la relación de ayuda. Deberá referencia a la asistencia médica fuera del hospital, ya sean
proporcionarse información práctica y pertinente de los pasos traumáticas o accidentales o eventos relacionados con
que obligatoriamente deben realizarse en este momento, agudizaciones o estadios terminales de enfermedades de base.
indicar cuando podrán ver el cuerpo de su familiar, disponer Dentro de estas situaciones especiales tienen cabida:
del certificado de defunción, indicar la obligatoriedad de una ahogamiento, hipotermia, hipertermia, PC en el contexto de
autopsia judicial cuando proceda, o plantear la conveniencia traumatismo, PC asociada a embarazo; electrocución,
de una necropsia clı́nica. Asimismo, es inexcusable conocer el fulguración, anafilaxia o agudizaciones graves del asma. Su
circuito de los difuntos en nuestro propio centro y los recursos común denominador es la necesidad de tomar decisiones
de apoyo con que cuenta (oficinas de servicios funerarios en el rápidas y adecuadas de forma emergente, a fin de garantizar
recinto, servicios religiosos o espirituales89, trabajadoras unos resultados óptimos tanto de supervivencia como de
sociales, ayuda psicológica), y cómo dirigirles a ellos. El calidad de esta.
portavoz del equipo debe mostrar su disponibilidad en el caso En general, siempre que el tiempo desde el inicio del PC o
que necesiten posteriores aclaraciones y, si es preciso, la situación )catastrófica* del paciente no tenga suficiente
convendrá derivar a su médico de familia la atención entidad para convertir la RCP en un tratamiento fútil,
continuada del proceso de duelo de los familiares del fallecido. debemos iniciar y mantener nuestras maniobras. La verda-
En cuanto a los profesionales que han intervenido, es lógico dera dificultad de decisión radica en saber cuando debemos
pensar que la participación en un acontecimiento estresante parar o incluso no iniciar maniobras de resucitación,
pueda producir también en ellos un impacto emocional90. Se situaciones que, aun cuando pueden parecer distintas son
utilizan distintas estrategias para amortiguarlo. Una recomen- ética y legalmente equiparables, como se ha comentado
dación sencilla para liberar la tensión que se genera en el previamente.
equipo y asegurar que se han realizado todos los esfuerzos En el contexto de la actividad médica extrahospitalaria a
razonables para salvar la vida del paciente es la de involucrar, la que nos estamos refiriendo, y, en especial en el de la
en alguna medida, a todos en la decisión de terminar el asistencia a estos tipos de vı́ctimas, no es habitual disponer
proceso. Para ello el lı́der de la RCP, cuando entienda que de documentos de instrucciones previas (DIP). Del mismo
todos los esfuerzos son inútiles, verbalice frente al equipo un modo es poco probable que nos encontremos, excepto en las
resumen de los tratamientos realizados, la duración de la RCP, asistencias domiciliarias, con un interlocutor )capacitado-
los fármacos o descargas administradas y las etiologı́as válido* para la toma compartida de estas decisiones tan
subyacentes al proceso. El lı́der puede también preguntar trascendentales. Por este motivo, al menos inicialmente,
si alguien tiene alguna sugerencia antes de interrumpir prevaldrá el principio de beneficencia y se asume el
el proceso. De esta forma la decisión de parar las maniobras consentimiento presunto respecto al inicio de maniobras94,
se realiza en grupo y se percibe que la resucitación no ha aun cuando esto no nos exime de tomar las decisiones
terminado prematuramente. Por otro lado, tras pararla, suele adecuadas en base a la voluntad previamente expresada del
recomendarse91 la realización de una reunión posterior, en la paciente cuando la conozcamos.
que se extraigan conclusiones (debriefing). Este procedimiento
consiste en una sesión en la que se analiza la actuación y
el comportamiento del grupo de RCP con la finalidad La RCP en el donante potencial
de mejorarlos. Su utilidad comienza a ser avalada92.
Es frecuente que los equipos de reanimación intrahospi- A pesar de que España es uno de los paı́ses con mayores tasas
talaria estén formados por médicos jóvenes o especialistas de donación y actividad trasplantadora, es insuficiente para
en formación. Estos profesionales perciben que tanto la atender a los pacientes en lista de espera. Esto ha llevado a
participación en una RCP como la discusión de la posibilidad la búsqueda continua por parte de los profesionales
de la misma con la familia o el paciente les producen sanitarios de nuevas )fuentes* de órganos para paliar el
un elevado nivel de estrés y señalan que la formación y continuo incremento de las listas de espera.
la reflexión realista tras el procedimiento pueden ser Se han planteado vı́as alternativas a la donación en
herramientas para minimizarlo93. muerte encefálica (ME), por un lado la donación de vivo, que
A nuestro juicio, las claves de la comunicación en esta no es objeto de este artı́culo y por otro la donación en
etapa se encuentran en la idea de que frente al sufrimiento asistolia o donación a corazón parado (DCP). Tanto
humano no debemos centrar nuestros esfuerzos en extrahospitalaria: DCP incontrolado, tipo Maastrich I, como
)entenderlo*, sino en )acogerlo*. intrahospitalaria: DCP incontrolado (tipo Maastrich II); DCP
controlado (tipo Maastrich III), ası́ como el tipo IV o paciente
en ME valorado como potencial donante que sufre parada
Resumen cardiaca95.
Los DCP deben considerarse una fuente extra de
El acto médico no finaliza con la conclusión de la RCP, sino donación, con una supervivencia tanto del injerto como
que continúa con una adecuada información y apoyo a la del paciente aceptable96–98.
Este proceso, al igual que la donación en situación de ME El primer escollo lo representa la propia definición de
está plenamente regulada en el Real Decreto 2070/1999 de muerte100, y las dificultades en definir los tiempos entre el
30 de diciembre, ley que determina el reconocimiento y los fallecimiento y el inicio de medidas para la extracción de
requisitos de certificación de los 2 supuestos posibles órganos viables. Además, los detractores de este tipo
de muerte, como cese irreversible de las funciones de donación argumentan que el beneficio en el número
cardiorrespiratorias o de las funciones encefálicas (artı́culo de órganos obtenidos procedentes de este tipo de pacientes,
3. 3 y 4) ası́ como los requisitos para la extracción de órganos no compensa el )desprestigio y la desconfianza* que genera
en ambas situaciones (articulo 10.5 a). tanto en otros profesionales como en los familiares y la
Desde el punto de vista ético, en este supuesto, entendemos opinión pública respecto al tratamiento que recibirán los
que no hay maleficencia respecto al fallecido, ni podrı́a pacientes en las UMI, fomentando suspicacias en cuanto a
considerarse, en ningún caso, obstinación terapéutica. Ampa- los posibles intereses de los sanitarios101,102.
rados en el consentimiento presunto de nuestra legislación En Canadá se están haciendo esfuerzos en este momento
respecto a la donación de órganos, decidimos mantener unas para incorporar este tipo de donación, por entender que se
maniobras de reanimación que sabemos que son fútiles para el trata de una mejora en las prácticas de atención al paciente
fallecido (aunque es cierto que se iniciaron con intención al final de su vida. Consideran que serı́a recomendable
curativa, de ahı́ que estén perfectamente definidos los tiempos empezar con DCP controlados provenientes de las unidades
mı́nimos obligados en este proceso) y posteriormente iniciar de cuidados intensivos, donde serı́a posible plantear la
unas medidas de preservación sin consentimiento previo donación una vez se hubiese tomado la decisión de LTSV, de
(amparadas de nuevo en el consentimiento presunto) que modo que la muerte pudiera anticiparse y las deliberaciones
nos van a permitir plantear la posibilidad de donación -de otro realizarse con tranquilidad. Es muy importante aclarar que
modo inviable- generando ası́ nuevas posibilidades de acceso al la decisión de LTSV es previa al planteamiento de donación
trasplante97. de órganos y que en ningún caso puede ser la justificación de
Algunos autores han visto en el )consentimiento presun- la misma103.
to* definido en las leyes que regulan la donación y el En nuestro paı́s, la donación de órganos para DCP tipo
trasplante en muchos paı́ses, la excusa para poder promover Maastrich III no está regulada. La legislación es muy clara
este tipo de donaciones99. acerca de la extracción de órganos en situación de muerte
En cuanto a los posibles receptores, prima el principio de (inicialmente encefálica, posteriormente ampliada a car-
justicia y de beneficencia por un lado, y evidentemente, el diorespiratoria gracias al RD2070/1999) pero no prevé este
de no maleficencia, dado que se ha demostrado que son nuevo supuesto. Por otra parte tampoco existe unanimidad
órganos viables para el trasplante. En la mayorı́a de centros absoluta acerca del tratamiento al final de la vida y la
existe un consentimiento informado especı́fico para órganos aplicación de LTSV, si bien es cierto que desde distintos
procedentes de DCP, de modo que el receptor sabe y asume ámbitos se están elaborando guı́as y recomendaciones para
la distinta procedencia de los órganos que puede recibir, unificar estas actuaciones63. No existe ningún grupo que
estando en su mano aceptar o no este tipo de órgano. haya planteado activamente la utilización de este tipo de
Respecto a los DCP intrahospitalarios, debemos diferen- donantes, aunque empieza a haber ciertas inquietudes al
ciar entre los incontrolados y los controlados. respecto, lo que ha permitido iniciar un debate dentro de la
Por DCP incontrolados entendemos aquellos pacientes comunidad trasplantadora.
que estando ingresados sufren una PC no esperada y no Es inevitable la existencia de posicionamientos diversos
recuperada a pesar de maniobras de RCP adecuadas o en los en relación a estos programas, aunque hay una serie de
que se decide no seguir y que estarı́an regulados por el cuestiones que indudablemente deben ser éticamente
mismo RD 2070/1999. En este caso se tratarı́a exclusiva- consideradas y que incluyen básicamente: la observancia
mente de modificar los dispositivos para la DCP extra- de lo que se conoce como la regla del donante muerto
hospitalaria a la realidad del hospital, entendiendo que (dead-donor rule)101, las decisiones de resucitación subro-
habrá una limitación de selección dado que, la mayorı́a de gadas, la limitación de tratamientos de soporte vital, y el
enfermos que fallecen en el hospital, se mueren, no se respeto por el moribundo y por su cuerpo ası́ como la
paran, y lo hacen por su patologı́a de base, de modo que información y orientación a los familiares.
difı́cilmente serán buenos candidatos a la donación. No debemos olvidar tampoco, en un momento en que la
DCP controlados serı́an aquellos pacientes con patologı́as asistencia sanitaria debe evaluarse también en base a
graves no recuperables pero que no están en situación de análisis de coste-efectividad y de coste eficiencia— que
muerte encefálica (lesionados medulares, EVP, anoxias cualquier programa de DCP tanto extra como intrahospita-
cerebrales, distrofias musculares, etc.) dependientes de lario necesita una serie de recursos extraordinarios que
ventilación mecánica en quienes se decide de manera deben ser analizados considerando el coste de oportunida-
consensuada la LTSV (entendida en este contexto como des que el desarrollo de estos programas pueda representar.
retirada de la ventilación mecánica) esperando a que
fallezcan en asistolia. El periodo de agonı́a (desde la
retirada de la ventilación a la asistolia) está limitado a 2 h Resumen
en relación a la donación, a fin de evitar lesiones por
hipotensión e hipoxia sobre los órganos. Los donantes a corazón parado deben considerarse una
Este tipo de donación no está universalmente extendida fuente muy importante para aumentar las posibilidades de
ni aceptada, estando regulada solo en algunos paı́ses: donación. En nuestro paı́s este proceso, al igual que
Holanda, EE.UU. (donde algunos estados tienen legislación la donación en situación de ME está legislado, excepto la
y otros no) y Australia. donación de órganos de pacientes tipo Maastrich III
(DCP intra-hospitalario controlado). En los paı́ses donde RCP en humanos precisa que se prueben procedimientos y
existe esta última regulación, la decisión de LTSV es previa fármacos cuya efectividad se pretende demostrar. Sin
al planteamiento de donación de órganos y en ningún caso embargo, puesto que se ha investigado incorrectamente en
puede ser la justificación de la misma. muchas ocasiones, para hacerlo en personas es preciso
cumplir los requerimientos éticos establecidos a partir del
Formación e Investigación en RCP Código de Nuremberg el cual proclamó que )el consenti-
miento voluntario del sujeto que participa en una investi-
gación es absolutamente esencial*110, concepto que ha sido
Formación en RCP
repetido en todas las declaraciones internacionales que han
considerado la experimentación sanitaria: la declaración de
La sociedad y los profesionales sanitarios comparten un gran
Helsinki de la Asociación Médica Mundial111, el Pacto
interés en lograr y mantener la mayor destreza en resuci-
Internacional de Derechos Civiles y Polı́ticos112, y el
tación. El aprendizaje de las habilidades necesarias para tratar
CIOMS113.
con éxito las diversas situaciones de riesgo vital que pueden
Puede que sea cierto que )La mejor salvaguarda en
desembocar en una PC o que acontecen durante la misma,
investigación clı́nica la proporciona un investigador inteli-
precisa utilizar diversos recursos educativos. Uno de los más
gente, informado, concienzudo y compasivo*114, pero en
importantes se lleva a cabo en la propia actividad sanitaria,
EE.UU. frecuentes vulneraciones de los derechos de los
adecuadamente tutelada, durante los años de residencia
pacientes que participaron en investigación clı́nica y la
médica o las prácticas de grado de enfermerı́a. Otro tipo de
creciente sensibilidad social impulsaron la creación por el
habilidades, por ser infrecuentes o de riesgo, pueden
presidente de ese paı́s de la National Commission que
adquirirse en primera instancia sobre aparatos de simula-
elaboró el Informe Belmont21, el cual ha constituido un
ción104 o animales convenientemente anestesiados, métodos
sólido fundamento para el desarrollo de la bioética.
de enseñanza cada vez más perfeccionados y efectivos, a
La primera condición que debe cumplir una investigación
veces en el seno de cursos especı́ficos de resucitación11.
para ser correcta es un diseño exquisito, procurando
Sin embargo, para que los reanimadores logren una
minimizar sesgos, intereses y prejuicios que invaliden los
competencia suficiente en algunas técnicas, estas deben ser
resultados115.
practicadas sobre seres humanos vivos o sobre cadáveres
En el estado español las leyes que regulan la investigación
recientes. En el primer caso, las directrices éticas y las leyes
clı́nica se han desarrollado, sobre todo con la Ley 25/1990
dictan que se han de realizar con el previo consentimiento de
del Medicamento116, el Real Decreto 561/1993117, el Real
las personas implicadas, ya sea el propio sujeto si mantiene la
Decreto 223/2004118, el Convenio relativo a los derechos
capacidad decisoria, o su representante en caso contrario.
humanos y la biomedicina (Oviedo)119, la Ley 41/2002 de
Las prácticas sobre recién fallecidos se realizaban en el
autonomı́a del paciente23, y la Ley 14/2007 de Investigación
pasado rutinariamente sin solicitar permiso previo. Desde
biomédica120, ésta última especialmente importante para la
hace unos años se recomienda solicitarlo a familiares o
investigación en condiciones de emergencia.
allegados del cadáver. Tales prácticas se han considerado
Como recogen nuestras leyes, toda investigación clı́nica
éticamente justificables si son breves, efectivas como
debe estar basada en un protocolo aprobado por el Comité
técnica de aprendizaje y no mutilantes105,106.
Ético de Investigación Clı́nica correspondiente: si el proce-
Como en otros aspectos de la ética sobre RCP se han
dimiento o fármaco a investigar se realiza exclusivamente
descrito variaciones significativas de distintos profesionales y
durante la propia RCP habrá considerado utilizar el estándar
paı́ses sobre las prácticas en cadáveres, y pocos de aquellos
del consentimiento presunto; si el procedimiento en
solicitaban permiso para las mismas107. Hay razones cultura-
investigación se prolonga más allá de la propia RCP se
les que pueden explicar estas variaciones, entre ellas la
utilizará el consentimiento diferido. En ambos casos habrá
reacción emocional del público, y resulta comprensible que a
que informar en el momento oportuno de lo que se ha
los profesionales sanitarios les sea difı́cil pedir dicho permiso
hecho, teniendo en cuenta que durante la fase aguda si el
a los familiares inmediatamente después de comunicarles que
paciente está en una crisis fisiológica, sus familiares o
acaba de fallecer su ser querido, en una atmósfera de gran
representantes pueden estar bajo una crisis psicológica, y
tensión emocional. Por ello se ha propuesto que se hagan
todos tener seriamente comprometida su capacidad deciso-
campañas publicitarias para que la ciudadanı́a al otorgar
ria para otorgar consentimiento121.
instrucciones previas considere la inclusión del permiso a
Es bien cierto que investigar es difı́cil y costoso, y más en
que se realicen prácticas108,10 o se investigue sobre su propio
el campo de la resucitación, por lo que se han propuesto
cadáver109. Se aconseja que en este aspecto tan sensible,
métodos para vencer tales dificultades122. Dado que la
los sanitarios se ajusten a las normas de la institución en la
mayor parte de las emergencias se producen en el medio
cual trabajan, procurando equilibrar la necesidad de
extrahospitalario es necesario tener en cuenta los funda-
formación para adquirir un alto nivel de competencia
mentos y estrategias para investigar con éxito en tal
profesional con el debido respeto a los pacientes que fallecen
medio123.
y a sus familias.
Antaño poco desarrollada, la investigación cualitativa se
ha convertido en un elemento muy importante para generar
Investigación en RCP conocimiento por sı́ misma y capaz de producir poderosas
sinergias con la cuantitativa124.
La justificación ética de la investigación sanitaria sobre Reade y Angus también reconocen las grandes dificultades
seres humanos es la posibilidad de descubrir nuevas maneras que presenta la investigación clı́nica y sobre todo en
de beneficiar la salud de las personas. La investigación sobre emergencias; por ello creen que se precisa un equipo
multidisciplinar para realizar investigación de calidad. 10. Baskett PJ, Steen PA, Bossaert L. European Resuscitation
Afirman que no es realista suponer que los médicos deben Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 8. The
ser excelentes en la clı́nica y dominar también la ciencia ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscita-
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deberı́an ser aplicables en el )mundo real* antes de
12. Pacheco R, Osuna E, Gómez-Zapata M, Luna A. Medicolegal
recomendarlos en Guı́as de Práctica Clı́nica, puesto que problems associated with Do Not Resuscitate Orders. Med Law.
proponer estándares imposibles es fracasar antes de 1994;13:461–6.
empezar. Un elemento esencial de la factibilidad es la 13. Suárez JR. Reanimar o no reanimar. En: Ribera J, Gil P,
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Decisiones terapéuticas al final de la vida. Barcelona:
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debe facilitar las condiciones para que la adquisición de 18. Perales N, Abizanda R, Rubio M. Ética y resucitación
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Med Intensiva.

Ética de las decisiones en resucitación cardiopulmonar

Recibido el 25 de febrero de 2010; aceptado el 23 de abril de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen

Autor para correspondencia.

Ethics of the cardiopulmonary resuscitation decisions

Tabla 1 Diferencias entre el proceso de morir y la parada cardiaca

Morir Parada cardiaca

1. En respeto al principio de autonomı́a: cuando se conozcan

Ante una PC siempre está indicado iniciar inmediatamente

vegetativo permanente, demencia, enfermedad de

¿Quién debe decidir suspender la RCP?

Órdenes de no intentar resucitación Fisiológica, relacionada con tratamientos que no consi-

Una vez decidida la ONIR, esta debe ser comunicada a todos

ONIR en el hospital Presencia de familiares durante la RCP

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PALABRAS CLAVE Resumen

Autor para correspondencia.

Ethics of the cardiopulmonary resuscitation decisions

Tabla 1 Diferencias entre el proceso de morir y la parada cardiaca

Morir Parada cardiaca

1. En respeto al principio de autonomı́a: cuando se conozcan

Ante una PC siempre está indicado iniciar inmediatamente

vegetativo permanente, demencia, enfermedad de

¿Quién debe decidir suspender la RCP?

Órdenes de no intentar resucitación  Fisiológica, relacionada con tratamientos que no consi-

Una vez decidida la ONIR, esta debe ser comunicada a todos

ONIR en el hospital Presencia de familiares durante la RCP

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Órdenes de no intentar resucitación Fisiológica, relacionada con tratamientos que no consi-