Artículo Especial: Guía de lectura crítica de estudios

observacionales en epidemiología (primera parte)

Critical appraisal guide of observational studies in epidemiology (first part)
Agustín Ciapponi*

Resumen
Se describen en este artículo la estructura general de los diferentes tipos de estudios observacionales utilizados en epidemiología, su
diseño, sus ventajas y desventajas, ilustrándolos con ejemplos. Se describen las series de casos y los estudios de corte transver-sal. Al
final del artículo se adjunta una lista de cotejo para la crítica la lectura de este tipo de estudios observacionales.
En una segunda entrega de EVIDENCIA se abordarán aspectos de la lectura crítica de los estudios de casos y
controles, los estu-dios de cohorte y los estudios “ecológicos” o de correlación.

Abstract
The general structure of different types, of observational studies used in epidemiology, their design, their advantages
and their dis-advantages are described in this article. The concepts are illustrated with examples. Case series and cross
sectional studies are described. At the end of the article a checklist for critical appraisal is provided.
In a second article of EVIDENCIA will be discussed some aspects of critical appraisal of case control studies, cohort
studies, and “ecologic” (or correlation) studies.

Palabras clave: epidemiología, estudios de cohortes, estudios de casos y controles, estudios transversales, series de casos, lectura crítica. Key
words: epi-demiology, cohort studies, case control studies, cross sectional studies, case series, critical appraisal.

Ciapponi A. Guía de lectura crítica de estudios observacionales en epidemiología. Evid. actual. práct. ambul; 13(1): 135-140. Oct-Dic 2010.

Introducción que en la experimentación, puesto que no sería ético “experi-

mentar” con poblaciones, por ejemplo asignándole una poten-
Clásicamente la epidemiología es definida como el estudio de la cial exposición cancerígena a un grupo de personas, y a otro
distribución y de los determinantes de las enfermedades o no, para evaluar la incidencia de un tipo de cáncer. Los
problemas de salud en una población específica, y la aplicación de diseños epidemiológicos definen, por lo tanto, estudios
este estudio al control de los problemas de salud . Por otro lado, la observacionales (o no experimentales) basados en el tipo de
epidemiología clínica es definida como la aplicación de los muestreo que se hace de las poblaciones.
conocimientos, la metodología y el razonamiento epidemi-ológicos
a los problemas de la medicina clínica 2, con el objeti-vo de ayudar El tipo de diseño epidemiológico responderá, por lo tanto, a la
al médico a resolver los problemas de salud de sus pacientes, pregunta o a las preguntas que los investigadores se hagan
interpretar la información clínica y mejorar la ca-lidad de su de la población y de la condición (enfermedad, factor de riesgo
investigación1. o preventivo, actividad asistencial, etc.) a estudiar 4.

Los estudios epidemiológicos han servido para conocer las La epidemiología emplea muchos de los procedimientos de las
causas, y también intervenciones preventivas y terapéuticas ciencias sociales, se basa en el análisis estadístico, y configu-ra
de las enfermedades transmisibles durante la primera mitad una metodología propia y específica que la caracteriza como
del siglo XX, y en adelante, de las enfermedades crónicas disciplina científica. Sin embargo, los métodos de la epidemio-
como el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. logía y, más concretamente, sus limitaciones como ciencia básica
para la investigación etiológica y sus implicaciones para la salud
La epidemiología se utiliza para describir el estado de pública hacen imprescindible una detallada evaluación crítica de la
salud/enfermedad de la población. Para las autoridades de la evidencia que provee5.
salud pública es muy importante conocer la carga de enfer-
medad en la población, con el objetivo de poder planificar, Presentaremos en este artículo, listas de cotejo de lectura
prio-rizar y asignar recursos. Además, la epidemiología se críti-ca para los principales diseños observacionales.
está uti-lizando para evaluar la efectividad y la eficiencia de
los servi-cios sanitarios, desde la efectividad de un programa La epidemiología también puede denominarse descriptiva si sólo
de rastreo o de un determinado tratamiento o bien, el impacto pretende describir la ocurrencia de un evento (reportes y series de
de una determinada política social. casos, estudios ecológicos) o analítica si se pretende investigar
las causas o factores asociados a un evento determi-nado
Por siglos, los estudios observacionales fueron la base de (estudios de corte transversal, caso-control, y cohortes).
investigación clínica. Los clínicos desde la época de
Hipócrates describieron las enfermedades de sus pacientes, La toma de decisiones se basa, entre otras cosas, en los resul-
las presenta-ciones y sus esfuerzos terapéuticos. Los tados de los diferentes estudios, o en las conclusiones de las
ejemplos son innu-merables. Leonardo da Vinci observó los Revisiones sistemáticas o los meta-análisis que los incluyen. Por
exámenes post-mortem con el propósito de describir la tanto es necesario disponer de instrumentos que evalúen y
anatomía humana a través de sus dibujos. Los comentarios de permitan calificar y clasificar de forma adecuada la evidencia
Harvey ayudaron explicar la naturaleza de la circulación. Aún disponible. Los instrumentos (listas de cotejo) incluyen ítems o
con el surgimiento de los ensayos clínicos, la investigación preguntas para guiar la lectura crítica y analizar la validez inter-na,
clínica dependía de estudios observacionales de describir la los resultados y la validez externa de los estudios.
salud, la enfermedad y patrones asociados3.
En este artículo describiremos guías de lectura crítica para los
Para responder a estas preguntas, la epidemiología ha desa- diferentes tipos de preguntas y para la mayoría de los diseños
rrollado una metodología propia, basada más en la observación observacionales de investigación. Si bien ya habíamos aborda-

* Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Italiano de Buenos Aires. Coordinador del Centro Cochrane Argentino IECS - Red Cochrane Iberoamericana www.iecs.org.ar/cochrane

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do esta cuestión en EVIDENCIA § sin embargo y aunque Una red de metodólogos, investigadores y editores de revistas
muchas de las preguntas en la investigación médica provienen elaboró recomendaciones para la presentación de reportes de
de los estudios observacionales 6, no le habíamos dado aun el investigación observacional.
merecido tratamiento (a excepción de las series de casos7).
Esta iniciativa o declaración que desarrolló recomendaciones
Gran parte de la investigación sobre causas de enfermedades precisas sobre lo que debe incluirse en un informe completo
depende de estudios de cohortes, caso-control, o transver- de un estudio observacional se denominó “Fortalecimiento de
sales, por lo que los estudios observacionales tienen también la presentación de Reportes de los Estudios Observacionales
un papel en la investigación sobre los beneficios y daños de en Epidemiología” (Strengthening the Reporting of
las intervenciones médicas8. Observational Studies in Epidemiology: STROBE) 15.

Los ensayos aleatorios no pueden contestar todas las pregun- Sin embargo debe destacarse que la declaración STROBE no
tas importantes acerca de una intervención determinada. Por se desarrolló como una herramienta para evaluar la calidad de
ejemplo, los estudios observacionales son más adecuados la investigación observacional. Tales instrumentos han sido
para detectar efectos adversos de los tratamientos raros o desarrollados por otros grupos y fueron objeto de una revisión
tardíos y probablemente reflejen mejor la práctica médica coti- sistemática reciente16.
diana9.
El contenido de cada herramienta identificada fue valorado
La credibilidad de la investigación depende de una evaluación para dominios potencialmente relacionados con sesgos
crítica de las fortalezas y las debilidades en el diseño del estudio, establecidos en la declaración STROBE. Se examinaron 86
y de las de la ejecución y el análisis. La información transparente herramientas, comprendiendo 41 listas de verificación simples,
también es necesaria para juzgar si los resultados pueden ser 12 listas de verificación con juicios sumarios adicionales y 33
incluidos en revisiones sistemáticas10,11. escalas. Sólo un tercio fue diseñado para la evaluación crítica.

Sin embargo, la información publicada en la investigación La mayoría de las herramientas incluían ítems sobre los méto-dos
obser-vacional importante es a menudo incompleta o confusa. de selección (92%) sobre la medición de variables de estu-dio
Un análisis de estudios epidemiológicos publicados en (86%) sobre fuentes de sesgo de diseño específicas (86%) sobre
revistas médicas generales y especializadas encontró que la el control de potenciales confundidores (78%) y sobre el uso
justificación de la elección de las variables de confusión* apropiado de las estadísticas (78%). Sin embargo, sola-mente el
potenciales a menudo no se reporta12. 4% valoró los potenciales conflicto de interés.

Por ejemplo, sólo unos pocos informes de estudios caso-control La distribución y ponderación de dominios entre herramientas
en psiquiatría explican los métodos utilizados para identificar los fueron variables e inconsistentes, aunque los principales
casos y los controles13; en una encuesta, 35% de los estudios dominios presentes en las herramientas de valoración de ries-
longitudinales en la investigación de accidentes cerebrovascu- go de sesgo en estudios observacionales pueden verse en la
lares, no especificaron los criterios de elegibilidad 14. tabla 1.

Tabla 1: principales dominios presentes en herramientas de valoración del riesgo de sesgo en estudios observacionales

Dominios Valoración por ítem

Métodos de selección de participantes Apropiada fuente poblacional (casos, controles y cohortes) y criterios de inclusión o exclusión.
Mayores Métodos de medición de exposición y resultados Apropiados métodos de medición de exposición y/o resultados.
Métodos de control de confundidores Diseño y/o métodos analíticos apropiados.
Sesgo diseño-específico (excluyendo confundidores) Apropiados métodos para manejar sesgos como el de recuerdo, del entrevistador, pérdidas
Menores Métodos estadísticos (excluyendo el control de confundidores) sesgadas de seguimiento o ceguera.
Apropiados métodos estadísticos para el análisis primario de efectos.

Concluyó que las herramientas deben ser rigurosamente Expuestas las limitaciones presentaremos a modo de guía, la
desarrolladas basadas en evidencias, y ser válidas, seguras y descripción de los principales tipos de diseño observacional
fáciles de usar; habiendo necesidad de llegar a acuerdos (resumidos en la tabla 2) y algunas listas de cotejo selec-
respecto de elementos críticos para claves el riesgo de sesgo cionadas como las más útiles para la evaluación crítica de los
en epidemiología observacional y desarrollar herramientas de estudios observacionales, frecuentemente usados en epide-
evaluación apropiadas. miología o en la elaboración de revisiones sistemáticas de la
evidencia científica.

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Tabla 2: ventajas y desventajas de los estudios analíticos observacionales en epidemiología.
Estudio Ventajas Desventajas

Reportes de • Sencillos, baratos y fáciles de efectuar. • No reflejan a la población general ya que pueden basarse en subpoblaciones de
caso y series • Pueden comunicar rápidamente sus resultados. características excepcioneles.
de casos • Buenos generadores de hipótesis. • Sujetos a sesgos (de referencia*, de diagnóstico*, etc.).
• Determinan la prevalencia de un problema en un momento dado • La información sobre factores de riesgo y eventos es simultánea, lo que impide interpretar
• Exploran la asociación de diferentes eventos de interés la relación causa-efecto.
Corte • Generan hipótesis de asociación causal • Una población en estudio no representativa puede generar inferencias erróneas sobre una
transversal • Rápidos y económicos población mayor.
• Son susceptibles de todo tipo de sesgos (selección*, información* y confundidores*)
difíciles de controlar.
• Eficientes (costo y rapidez) • Susceptibles a muchos sesgos
• Establecen posibles causas a través de la asociación entre factores • Falta de adecuación de la información a analizar (p.ej. revision de historias clínicas).
Caso-control asociados y el evento de interés. • Recuerdo selectivo y diferente a determinada exposición entre casos y controles (sesgo de
• Muy útiles para el estudio de eventos de baja prevalencia e recuerdo*).
incidencia. • Problemas de definición de casos y selección de una adecuada población control.
• Distribución desequilibrada de muchas variables que actúen como confundidores.
• Establece secuencia temporal • Insume costo y tiempo.
• Mide incidencia • Pérdida de seguimiento en los grupos .
Cohortes • Estima riesgos absolutos • Sesgo de vigilancia* (búsqueda más exhaustiva en los expuestos).
• Mejor control en la selección de la población en estudio • Distribución no balanceada de variables confundidoras.
• Identificación confiable de los eventos en estudio • No es práctico para evaluar eventos poco prevalentes.
• Puede evaluar exposiciones poco frecuentes
• Económicos y relativamente fáciles de realizar. • Debido a que estudian poblaciones enteras, las observaciones realizadas no pueden
Ecológico • Muy buena fuente de ideas (hipótesis) para otras investigaciones. extrapolarse al caso del paciente individual (“falacia ecológica”).
• Permiten la utilización de bases de datos y registros rutinarios • No pueden ser utilizados para poner a prueba estas hipótesis, debido a que no utilizan grupo
control.
• Son particularmente susceptibles a presentar sesgos y confundidores* sin posibilidad de ajuste

Los reportes de casos y las series de casos da a un determinado momento para establecer características
de salud o enfermedad y sus factores asociados (ver figura 1).
Los reportes de caso están entre los estudios observacionales
más básicos y comunes. Describen la experiencia de los médi-cos Figura 1: esquema general de un estudio de corte transversal.
en una presentación o diagnóstico únicos. Los casos múlti-ples
Corte Transversal
similares constituyen una serie de casos, incrementando la utilidad
POBLACION
de la información. La fuerza de los reportes y las series de casos
radica en su capacidad única de servir de un sistema de alerta FACTOR
E S
avanzada, permitiendo comunicar rápida-mente las nuevas EXPUESTOS
enfermedades, los tratamientos exitosos o fallidos y las
complicaciones de un tratamiento o procedimien-to. Estos estudios SIN FACTOR
E S
son generalmente económicos y se llevan a cabo rápidamente. NO EXPUESTOS
Por supuesto, los reportes y series de casos no reflejan la
población general ya que frecuentemente se con-centran en PRESENTE

presentaciones excepcionales. Pueden ser fuerte-mente E: enfermo S: sano

influenciadas por el sesgo de referencia de los pacientes más
serios a ciertos centros. Sin embargo, son buenos gene-radores La fortaleza radica en su utilidad para determinar la carga de la
hipótesis y de estudios subsiguientes. Si bien todavía no ha sido enfermedad en una población y para generar hipótesis de las
desarrollada una herramienta de lectura crítica de las series de relaciones de exposición a factores posiblemente relacionados y a
caso, sugerimos utilizar el instrumento modificado que se presenta desenlaces (p. ej. enfermedades). Son particularmente útiles
en la tabla 3. Ver más adelante. estudiando las enfermedades de larga duración y son rel-
ativamente económicos. Sus debilidades incluyen su incapaci-dad
de describir suficientemente enfermedades raras ya que
El estudio de corte transversal (cross-sectional) requerirían poblaciones de estudio enormes, lo que es a menudo
poco práctico. Las enfermedades de duración breve, como
Se definen como transversales aquellos en los que las infecciones del tracto respiratorio superior, tampoco son bien
mediciones de las variables de interés se realizan en un evaluadas por este tipo de estudio porque las exposi-ciones y los
mismo momento para las unidades de estudio incluidas 17,19. resultados de la enfermedad son medidos al mismo tiempo, y las
Habitualmente, estos estudios tienen la finalidad de estimar la asociaciones de causa-efecto parecerán débiles, aunque sean
frecuencia (prevalencia) de un estado o situación, o una medi- fuertes. Aunque un estudio de corte transversal es visto como una
da de asociación (odds ratio*) entre una exposición y un resul- fotografía en un instante a tiem-po, en algunos casos como las
tado, aunque no se disponga de seguimientos temporales 19. encuestas, podrían tardar meses, incluso años, en terminar. En
En un estudio de corte transversal, una población es observa- ese tiempo, las exposi-
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ciones podrían cambiar con tendencias seculares. Asimismo, objetivo de investigación, los participantes, la comparabilidad
poblaciones estables pueden emigrar, cambiando la naturaleza de entre los grupos estudiados, la definición y la medición de las
la población en estudio y nuevos tratamientos pueden incor- variables principales, el análisis de los potenciales factores de
porarse. Todos estos factores pueden afectar las asociaciones. confusión, los resultados, las conclusiones, la validez externa
Para la evaluación de los estudios de corte transversal adjun- y la aplicabilidad de los resultados y los potenciales conflictos
tamos la modificación de un instrumento que consta de 27 ítems de interés. (Tabla 3). El mismo fue ligeramente adaptado y
(desarrollado por Berra S y col.18) sobre la pregunta u com-plementado con otras fuentes19,20.

Tabla 3: instrumento propuesto para la lectura crítica y la evaluación de estudios epidemiológicos transversales y series de casos.
El ítem se logra N N
Dimensiones Preguntas M B R M I A
B
a. Pregunta u 1. En la formulación de la pregunta o del objetivo se menciona adecuadamente la población de estudio.
objetivo de En resumen el estudio se basa en una pregunta de investigación claramente definida.
investigación
2. Se indican los criterios de inclusión y de exclusión de participantes así como
b. Participanteslas fuentes y los métodos de selección (p. ej. probabilístico, aleatorio)
3. Los criterios de selección son adecuados para dar respuesta a la pregunta o el objetivo del estudio.
4. La población de estudio, definida por los criterios de selección, contiene un espectro adecuado de la
población de interés. Considerar en qué medida la población de estudio es representativa de toda la
población de interés (población general, de escolares, etc.). Observar si grupos específicos dentro de esa
población de estudio (p. ej., por nivel de instrucción o de formación, por ocupación, por país de
procedencia, etc.) están proporcionalmente representados. Si el estudio se realiza en usuarios para luego
inferir los resultados a una población mayor, este punto no está bien cubierto.
5. Se hizo una estimación del tamaño, el nivel de confianza o la potencia estadística de la muestra
para la estimación de las medidas de frecuencia o de asociación que pretendía obtener el estudio.
6. Se informa del número de personas potencialmente elegibles, las inicialmente
seleccionadas, las que aceptan y las que finalmente participan o responden. Si se
comparan grupos, se indica esta información para cada grupo.
En resumen, la muestra es adecuada y similar a la población base, minimizándose la probabilidad de sesgo de
selección.
c. Posibilidad de 7. Las características de los grupos que se comparan están bien descritas. Si se estudia un problema de salud,
comparar entre los deben describirse los grupos por características sociodemográficas y otras variables que podrían modificar los
grupos estudiados resultados
Si no se comparan 8. Las poblaciones de origen de los participantes de cada grupo son semejantes. Según la selección, ambas
grupos, responder “no poblaciones tienen características similares, de tal manera que sean comparables en todo, excepto en el factor
aplica” a cada de estudio o de clasificación en uno u otro grupo
enunciado de esta 9. Se utilizaron las mismas estrategias y técnicas de medición en todos los grupos y se midieron las mismas
dimensión variables en todos los grupos
10. No se produjeron pérdidas (por falta de medición, abandono, migración, etc.) que afecten a una parte de la
muestra. Arbitrariamente, se podría considerar alta una pérdida del 20% de la muestra. Las pérdidas no deben
afectar el tamaño muestral mínimo necesario y sus causas y magnitudes (diferencias de pérdidas entre grupos
menor 5%) no deben ser diferentes entre los grupos.

En resumen,los grupos estudiados son comparables; minimizándose la probabilidad de sesgo de selección.

d. Definición y 11. Se exponen claramente cuáles son las variables de exposición/intervención , resultado, confundidoras o
medición de las modificadoras.
variables principales 12. Las variables principales tienen una adecuada definición conceptual (teórica) y operacional (escala de
medición, sistema de clasificación, criterios diagnósticos, etc.).
13. Los instrumentos de medición de las variables principales tienen validez y fiabilidad conocidas y
adecuadas (se citan estudios que lo analizaron) se han adaptado culturalmente si las versiones originales
provienen de lugares con lenguas o culturas diferentes (se citan los estudios que lo hicieron).
14. Las técnicas de medición y recolección de las variables principales se describen suficientemente, son
adecuadas y –si aplica– son las mismas para los grupos. Considerar la posibilidad de sesgos de memoria
(alguno de los grupos puede recordar mejor algo del pasado) o del entrevistador (por conocimiento de la
exposición/intervención o del problema de salud). Considerar si quienes recogieron la información fueron
entrenados cuando fuera necesario. Contemplar si hubo control de calidad de los datos primarios.
En resumen, la medición y la recolección de las variables principales se realizó de forma adecuada;
minimizándose la probabilidad de sesgos de información.
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 El ítem se logra N N
Dimensiones Preguntas M B R M I A
B
e. Análisis 15. El análisis estadístico fue determinado desde el inicio del estudio (no post-hoc).
estadístico y 16. Se especifican las pruebas estadísticas utilizadas y son adecuadas.
confusióna 17. Se trataron correctamente las pérdidas de participantes, datos perdidos u otros efectos del diseño de la
muestra (diferentes probabilidades de selección) o de la exclusión de casos para algunos análisis.
18. Se tuvieron en cuenta los principales elementos de confusión posibles en el diseño y en el análisis. En el
diseño deberían incorporarse variables teóricamente asociadas o determinantes del problema estudiado. En el
análisis, la estimación del resultado principal debería estratificarse o ajustarse por esas variables.

En resumen, el análisis es adecuado y se minimiza la posibilidad de confusión.

19. Se incluyen resultados de todos los participantes y se indica el número de datos no disponibles.
20. Se presentan los resultados planteados en los objetivos y todos los de interés, de manera clara y
f. Resultados comprensible.
21. Se presentan medidas brutas y ajustadas, indicando las variables por las que se ajustan los resultados y
justificando cuáles se incluyeron (o no) en el análisis.
22. Se presentan estimaciones de la significación estadística de las diferencias entre grupos (p. ej. valores de
p) o de la precisión de los resultados (p. ej. intervalos de confianza).

En resumen, los resultados están bien descritos, son útiles y precisos.

23. Las conclusiones dan respuesta a los objetivos del estudio
g. Conclusiones 24. Las conclusiones presentadas se basan en los resultados obtenidos
25. Los resultados de este estudio pueden extrapolarse a la población de interés de la presente revisión.
Analizar similitudes y diferencias de ambas poblaciones (la del estudio y la de interés del lector) considerando
el contexto espacial y temporal (p. ej. la prevalencia de la exposición) los criterios de inclusión, la definición y la
medición de la exposición/intervención y el resultado, el nivel de confianza de las estimaciones, etc.
25. Los resultados de este estudio pueden extrapolarse a la población de interés de la presente revisión.
Analizar similitudes y diferencias de ambas poblaciones (la del estudio y la de interés del lector) considerando
el contexto espacial y temporal (p. ej. la prevalencia de la exposición) los criterios de inclusión, la definición y la
medición de la exposición/intervención y el resultado, el nivel de confianza de las estimaciones, etc.
26. La discusión explica eventuales extrapolaciones y considera las implicancias de la aplicación de los
resultados, los beneficios, la seguridad y los costos de su aplicación.
En resumen, los resultados del estudio son generalizables a la población y contexto en que interesa aplicarlos.
h. Conflicto de 27. Se menciona la fuente de financiación del estudio o los autores declaran la existencia o ausencia de
intereses conflictos de intereses.
En resumen, los conflictos de intereses no condicionan los resultados ni las conclusiones del estudio.
i. seguimiento 28.Se indica el periodo de seguimiento.
(sólo aplicable para 29.Se produjeron pérdidas (anotar el número).
series de casos y 30.Se indican las características de las pérdidas.
estudios 31.Las pérdidas fueron similares en todos los grupos.
antes-despues) En resumen, seguimiento es adecuado.
VALORACIÓN SUMARIA: Alta Media Baja
De la validez interna. Considerar las dimensiones b-e para definir si el diseño del estudio permite minimizar los sesgos y el efecto de
confusión
De la validez externa. Considerar las preguntas 25 y 26 para definir si los resultados son generalizables a la población y contexto en
que interesa aplicarlos

Global de la calidad del estudio. La calidad de la evidencia aportada por el estudio es b

MB: muy bien. B: bien. R: regular. M: mal. NI: no informa. NA: no aplicable.
a
Si bien la definición de confusión implica una relación causal, se utiliza este término para indicar la necesidad de tener en cuenta otras variables que
pueden modificar el estimador de la asociación estudiada. bComo orientación, la calidad del estudio se puede considerar ALTA si la mayoría de los
enunciados resumen se responden como «muy bien» o «bien»; MEDIA si la validez interna es calificada como «MEDIA», o la mayoría de los enun-
ciados resumen se responden como «bien» o «regular», y BAJA si la validez interna es calificada como «BAJA», o la mayoría de los enunciados de
resumen se responden como «regular» o «mal».

Fuente : adaptado de: Berra S y col. Instrumento para la lectura crítica y la evaluación de estudios epidemiológicos transversales. Gac Sanit [revista
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 En la próxima entrega de EVIDENCIA abordaremos aspectos de la lectura crítica de otros tres diseños observacionales:
los estudios de casos y controles, los estudios de cohortes y los estudios ecológicos o de correlación.

Recibido el 01/08/10 y aceptado el 27/11/10.

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