BENEMERITA UNIVERSIDAD

AUTONOMA DE PUEBLA

NEUMOTÓRAX
NOSOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA DE TÓRAX Y VASCULAR
CATEDRATICO: M.E.C. MARGARITA CAMPOS MENDEZ

EQUIPO 3

David Torres Vargas

Diana Tobon M.

Primavera 2018
BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA
FACULTAD DE MEDICINA

NEUMOTÓRAX
NOSOLOGIA Y CLINICA
QUIRURGICA DE TÓRAX Y
VASCULAR

1
ÍNDICE

NEUMOTÓRAX SIMPLE.....................................................................................................3
DEFINICIÓN......................................................................................................................3
CLASIFICACIÓN...............................................................................................................4
FISIOPATOLOGÍA............................................................................................................6
DIAGNÓSTICO................................................................................................................12
CALCULO RADIOGRAFICO DEL TAMAÑO DE NEUMOTORAX…………....….14
TRATAMIENTO..............................................................................................................16
NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO.......................................................................................18
FISIOPATOLOGÍA..........................................................................................................18
PRESENTACIÓN CLÍNICA............................................................................................19
DIAGNÓSTICO................................................................................................................20
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.....................................................................20
TRATAMIENTO..............................................................................................................21
NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO CERRADO...............................................................21
NEUMOTORAX A TENSIÓN............................................................................................21
ETIOLOGÍA.....................................................................................................................21
FISIOPATOLOGÍA..........................................................................................................22
CUADRO CLÍNICO.........................................................................................................23
DIAGNÓSTICO................................................................................................................25
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL....................................................................................25
TRATAMIENTO..............................................................................................................27
FLUJOGRAMA NEUMOTÓRAX CERRADO A TENSION.........................................28
LISTA DE INTERNAMIENTO DE N. SIMPLE Y A TENSION.......................................31
VÁLVULA CASERA DE HEIMLICH................................................................................31
PROCEDIMIENTO..............................................................................................................32
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:.................................................................................34

2
 NEUMOTÓRAX SIMPLE

En las personas sanas, la presión en el espacio pleural es positiva a la espiración y negativa

a la inspiración. Esta presión negativa se genera por enfrentamiento de dos fuerzas: una, el
retroceso elástico del pulmón que tiende a colapsarlo y la otra, la expansión de la caja
torácica. En la medida en que la caja torácica se hace más grande en la fase inspiratoria,
también la presión negativa se hace más alta. Esta presión negativa contribuye a mantener
expandidos los alvéolos, y se expandirán más en la medida en que esa presión negativa sea
mayor (inspiración profunda).

Cuando se produce una comunicación entre el espacio alveolar y el pleural o entre el

espacio pleural y la atmósfera, el aire fluye hacia la cavidad de menor presión (cavidad
pleural).

DEFINICIÓN
Es la entrada de aire en el espacio pleural, que despega ambas superficies
PLEURALES y provoca un colapso pulmonar, por lo que produce disminución de la
capacidad ventilatoria EN PACIENTES TRAUMATIZADOS. En otras palabras es
presencia y acumulación de aire exterior o pulmonar en la cavidad de la pleura. 79

La repercusión clínica depende de la reserva ventilatoria del paciente y del grado de

colapso pulmonar. Son comunes en el neumotórax simple o primario: Las bulas y/o los
blebs (son bulas pequeñas, definidas como colecciones intersticiales de aire en la pleura
visceral, en general menores a 1 cm. de diámetro y desarrollados en el espesor del tejido
conectivo (carecen de pared propia).

Si la cantidad de aire es importante, la presión pleural se aproxima a la presión atmosférica

y la presión transpulmonar puede acercarse a cero, lo que causaría un colapso de todo el
pulmón. La capacidad vital (CV), la capacidad pulmonar total (TLC) y la capacidad
residual funcional (CRF) disminuyen, al igual que la distensibilidad pulmonar. El volumen
residual (VR) no se modifica y la capacidad de difusión puede reducirse. Normalmente y a
pesar de que las presiones pleurales se mantienen negativas a lo largo del ciclo respiratorio,
el aire inspirado no ingresa a la cavidad pleural debido a que la suma de las presiones
parciales de todos los gases en la sangre capilar genera una presión de sólo 706 mmHg
(insuficiente para que esto ocurra), motivo por el que la presencia patológica de aire en la
cavidad pleural se debe atribuir a uno de los siguientes eventos:

• Comunicación entre el espacio alveolar y la pleura.

• Comunicación directa o indirecta entre la atmósfera y el espacio entre las pleuras

3
• Presencia de un organismo productor de gas en la cavidad pleural.

CLASIFICACIÓN

(C. Peñalver Mellado, M. Lorenzo Cruz, F. Sánchez Gascón)

Se clasifica según su causa desencadenante:

a) Neumotórax adquirido
 Traumático: Se produce por un traumatismo abierto (heridas penetrantes) (MIR 08-
09, 38) o cerrado (traumatismos cerrados). Una subcategoría es el iatrogénico, que
se produce tras maniobras diagnósticas y terapéuticas sobre el pulmón, siendo las
causas más frecuentes la punción transtorácica y el acceso a vías centrales.59
 Abierto  (heridas penetrantes)42
 Cerrado  (golpe o choque)42
 Iatrogénico
o Baro trauma
o Procedimientos invasivos (cateterismo venoso, toracentesis, biopsia de pulmón,
postquirúrgico) 39

FISIOLOGÍA NORMAL

PRESION INTRAPLEURAL

Los parámetros que le dan su presión negativa son:

a) Retracción pulmonar a la espiración

b) Mantenimiento del equilibrio entre el líquido filtrado y la absorción de este
c) Mantenimiento del líquido intrapleural

La absorción del líquido pleural por hora es de 1.25%, equivalente a 70 ml de líquido

pleural aproximadamente. 54

4
La filtración de líquido se produce sobretodo en la pleura parietal (aunque también
interviene la pleura visceral en menor medida), mientras que el drenaje es exclusivo de la
pleura parietal, por medio de los estomas.

Ocurren modificaciones en la presión en las capas pleurales sometidos a fenómenos

mecánicos durante el ciclo ventilatorio.

Ates de la inspiración es 4 mmHg menor que la ambiental, durante la inspiración se reduce

a casi 6 mmHg; en condiciones normales se mantiene una posición de equilibrio que genera
una presión negativa dentro de la cavidad pleural.

PRESION TRANSPLEURAL

 Es la presión intra-alveolar y presión intrapleural diferida durante el

transcurso de la fase inspiratoria, si la PTP es positiva la fuerza ejercida será
expansora durante el ciclo ventilatorio fisiológico..
 PTP negativa la fuerza será colapsante durante la espiración forzada.
 Disminuye durante el reposo y la inspiración.

PRESION ALVEOLAR

 Es la presión en el interior de los alveolos cuando la glotis esta abierta y no

fluye aire al interior o exterior de los pulmones.
 En la inspiración la presión alveolar disminuye a -1 cm H2O.
 En la espiración la presión alveolar se incrementa a +1 cm H2O.

PRESION AL INTERIOR DE LAS VIAS AEREAS

Disminuye cuando nos alejamos del alveolo debido a:

 Resistencia.
 Flujo de las vías aéreas.
 Presión al exterior de las vías aéreas es la presión pleural.79

Cuando la presion interior de la via aérea se iguala al exteriorse le denomina punto de igual
presion PIP.

El neumotórax también lo podemos clasificar de acuerdo a la fisiopatología o severidad en

neumotórax simple y neumotórax a tensión. En seguida se habla ampliamente de cada uno
de los diferentes neumotórax.

Debemos tomar en cuenta el transporte de oxígeno en la sangre para poder entender parte
de las manifestaciones clínicas. Primero hay que entender que en un adulto normal con un
peso promedio de 70kg, tiene aproximadamente 29pg de hemoglobina. En 1ml de sangre

5
tenemos 5 millones de glóbulos rojos, y cada glóbulo rojo tiene 280 millones de moléculas
de hemoglobina.

Para entender de donde vienen los datos, utilizaremos las siguientes conversiones:

1Hb = 64-68,000 daltons HCM = 27-32 pg

1 dalton = 1.66x10-27kg HCM/Peso Hb ≈270-280 millones de
moléculas de HB
1Hb = 1.06 x10-22kg

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO

El neumotórax (Nx) traumático se ocasiona por una lesión pulmonar por impacto,

que provoca la entrada de aire  en el espacio pleural. La etiología más frecuente es la
fractura costal que perfora el parénquima  pulmonar. La herida torácica penetrante y
las lesiones traumáticas del árbol traqueobronquial se  ven menos frecuentemente. 43

Se debe a la irrupción de aire en el espacio pleural como consecuencia de un

traumatismo, sea abierto (heridas penetrantes) o cerrado (traumatismos cerrados). En
general, se debe a la existencia de una comunicación desde el exterior y, con mucha
más frecuencia, a partir del pulmón, de la vía aérea o del esófago 29.

Habitualmente se acompaña de hemorragia, es decir, que se manifiesta en

forma de hemoneumotórax que es quizá la forma de presentación más
frecuente en este tipo de patología. 49

Existe NEUMOTÓRAX POR TRAUMA CERRADO Y ABIERTO

(PENETRANTE)

 ABIERTO (PENETRANTE)
 CERRADO

La causa más común es la entrada de aire a la cavidad pleural por lesión pulmonar.

FISIOPATOLOGÍA

6
El mecanismo de formación del neumotórax en el trauma PENETRANTE es
fácilmente comprensible, pues la solución de continuidad en la pared torácica.
En el trauma contuso de tórax, puede ocurrir neumotórax por medio de varios
mecanismos:
 Una fractura de costilla puede penetrar al pulmón, lo cual genera escape
de aire y neumotórax.
 Las lesiones por desaceleración pueden desgarrar al pulmón y dar lugar
a escape de aire.
 Lesión por aplastamiento tal vez rompa alveolos y genere escape de aire.
 Un aumento en la presión intratorácica puede producir un escape de aire
por rompimiento de alveolos. 69

En el trauma por mecanismos de aceleración y desaceleración bruscas, se describen

lesiones directas del árbol traqueobronquial, generalmente localizados en un área
alrededor de los 2,5 cm de la carina, que se explica por los sitios de fijación de la
misma a las estructuras viscerales mediastinales. El aire puede además alcanzar el
espacio pleural en politraumatismos toracoabdominales con lesión diafragmática o
disección a través del hiato esofágico, por la presión intrabdominal sumada a la
presión negativa intapleural.

PRESENTACION CLINICA
Es muy diversa, y permite un amplio espectro clínico, desde el paciente asintomático
estable, hasta el paciente in extremis. Es importante tener en cuenta la valoración
inicial del paciente politraumatizado descrita en el ATLS (Advanced Trauma Life
Support) del Colegio Americano de Cirujanos, y de esa manera ágil y sistemática
determinar si el deterioro del paciente se explica por compromiso de la vía aérea, del
sistema cardiorespiratorio, circulatorio o neurológico, e iniciar rápidamente las
maniobras necesarias para su recuperación. La observación y otras maniobras
simples pueden ayudar en la detección de tales lesiones: capacidad de hablar,
cianosis, ingurgitación yugular, patrón respiratorio, asimetría de los hemitórax,
estigmas de trauma, lesiones torácicas soplantes; en lo que respecta a la palpación, el
hallazgo de defectos en la pared torácica, enfisema subcutáneo, y con la auscultación
la ausencia o disminución de los ruidos respiratorios, cardiacos o la percepción de
ruidos intestinales dentro de un hemitórax, son datos importantes para establecer el
diagnóstico.

7
DIAGNÓSTICO
Está basado en valoración inicial y la historia clínica. Estos estudios permiten
además de tratar de determinar su tamaño y significado clínico, evidencia otras
lesiones insospechadas como ruptura diafragmática, hematomas etc.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS  
Ante la sospecha clínica de Nx, se debe realizar una radiografía de tórax
(RxT) posteroanterior y lateral en inspiración para confirmar el diagnóstico. En los
casos dudosos, se puede hacer una radiografía en inspiración-espiración, o una TAC
torácica. El Diagnóstico definitivo se establece visualizando la línea de la pleura
visceral en la RxT, además se puede apreciar hiperclaridad y ausencia de la trama
vascular. 

Cuando se diagnostica en el Servicio de Urgencias, es conveniente canalizar una vía

venosa, realizar determinación de bioquímica, hemograma, y coagulación; ECG;
Saturación de O2, y si ésta es menor del 93% o si el paciente tiene antecedentes
respiratorios, se efectuará una gasometría arterial basal. 
Actualmente hemos dejado de incluir la TAC torácica de rutina en el estudio de
los Nx espontáneos una vez resuelto el primer episodio3. Consideramos justificada
esta prueba, sólo si se prevé tratamiento quirúrgico, en los casos de difícil
diagnóstico o cuando se sospecha patología pleuropulmonar sobreañadida.

TRATAMIENTO
En los casos de inestabilidad y sospecha clínica de neumotórax se debe realizar en el
mismo sitio del accidente, una toracostomía cerrada con drenaje a trampa de
agua; si hay neumotórax a tensión y no se cuenta con los implementos
necesarios para realizar toracostomía cerrada, se recomienda la punción con
aguja gruesa de tipo “Jelco” (Calibre 14 a 16 Fr.) 77 en el segundo espacio
intercostal con línea medio clavicular del lado afectado, para facilitar la salida de
aire del espacio pleural y de manera temporal restituir las presiones dentro de la
cavidad torácica; en esta forma, dada la urgencia, se convierte un neumotórax a
tensión en un neumotórax abierto; se complementa con la administración de
oxígeno.

8
En situaciones extremas donde no es posible la realización de las dos medidas
anteriores son necesarias medidas heroicas como la toracostomía abierta mediante
un tubo intercostal para de igual manera drenar el aire libre en el hemitórax.

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO CERRADO

El neumotórax traumático CERRADO está causado habitualmente por una
fractura costal, rotura bronquial o lesión esofágica, a su vez puede ser:
pequeño, moderado y total. 68
La lesión se produce por mecanismos de dispersión de la energía cinética,
compresión, aceleración y desaceleración. Es causado principalmente por accidentes
de tránsito.

FISIOPATOLOGÍA

El sistema cardiovascular es el responsable de la oxigenación, la eliminación de

CO2 y el aporte de sangre a los tejidos periféricos; si se presenta una disfunción del
sistema por trauma, ello se traduce en acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular. La
hipoxemia resulta de dos mecanismos: la hipovolemia secundaria a sangrado, y la
alteración de la relación V/Q secundaria a diversos mecanismos como contusión
pulmonar, hematomas, colapso alveolar y cambios de la presión intratorácica
(hemotórax, neumotórax). La hipercapnia se produce por una mala ventilación
secundaria a cambios de la presión intratorácica y a alteración de la conciencia; la
acidosis se da por una mala perfusión de los tejidos, que resulta en la acumulación
intracelular de ácido láctico, y por elevación de la tensión del CO2. El manejo de los
pacientes afectados por estos mecanismos es multimodalEl neumotórax pequeño,
muestra en los Rayos X una medialuna en el vértice del pulmón (menos de un 25
%,), solo requiere vigilancia y control radiográfico, cada 12 horas el primer día y, si
no aumenta, no se hace pleurostomía mínima. Si aumenta, se realiza pleurostomía
con sello de agua y control radiográfico cada 24 horas.

9
El neumotórax moderado, requiere pleurostomia mínima, que puede hacerse en el
2do espacio intercostal, línea medio clavicular, o en el 5to o 6to espacios, línea
axilar media, que es la tendencia actual en trauma. Se conecta a sello de agua o a un
sistema de aspiración con presión negativa controlada.

 El neumotórax total con colapso del pulmón requiere medidas

inmediatas, mediante pleurostomía baja con un tubo grueso. Se acopla
al sistema de aspiración con un frasco testigo en sello de agua. Una
vez colocado el tubo pleural, se aspirará directamente, con lo que un
discreto dolor será el signo de reexpansión del pulmón.

NEUMOTÓRAX IATROGÉNICO

El neumotórax iatrogénico debe sospecharse en todo paciente que presente síntomas

sugestivos como es el dolor o disnea, ocurrido durante una intervención invasiva
terapéutica o diagnóstica de tórax; esto incluye: aspiración de una lesión pulmonar con una
aguja-fina, colocación de un catéter venoso central, inserción de un drenaje pleural,
mediante la maniobra de reanimación cardio pulmonar ( RCP), para los cuales es necesaria
una radiografía lo más pronto posible. Puede ocurrir también bajo el efecto de la anestesia
general, aunque es raro, sin embargo representa el 3 % de las complicaciones según la
Sociedad Americana de Anestesiólogos. En un estudio se reportan neumotórax
relacionados a complicación por bloqueo regional en un 40%, por mal manejo del
instrumental de la vía aérea 19% , barotrauma en un 16% y colocación de la línea central en
un 7% .

Los cambios fisiopatológicos que produce el neumotórax dependen de la cantidad de

aire presente en la cavidad pleural y del estado de la función cardiopulmonar del
paciente. 79

La presión negativa que existe en el espacio pleural está dada por el líquido pleural, cuya
función es adosar las dos pleuras, es decir que actúan como sellador. Dicho líquido
proviene del ultrafiltrado del plasma, y pasa de los capilares hacia el espacio pleural por
medio de estomas o “boquillas”. En condiciones normales se produce de 70-100ml de
líquido pleural, pero solo se mantienen entre 10-20ml, el resto se reabsorbe por medio de
los vasos linfáticos.48

El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresión del pulmón al hacerse positiva
la presión intrapleural, comprometiendo el intercambio gaseoso. Cuando el neumotórax
produce colapso pulmonar completo y persiste la entrada de aire, el mediastino se desvía
hacia el lado contrario disminuyendo la capacidad residual funcional del otro pulmón,

10
comprimiendo además los grandes vasos venosos, alterando el retorno venoso y
produciendo un shock hemodinámico, además de insuficiencia respiratoria.

Figura 1. Hallazgos típicos de un neumotórax en la radiografía de tórax, desviación

del mediastino y sus contenidos al lado contralateral y acúmulo de aire entre las
pleuras parietal y visceral, lo que provoca visualización de una zona intratorácica sin
parénquima pulmonar en el lado afectado.[ CITATION Gon15 \l 2058 ]

La magnitud de estos cambios es mayor si hay enfermedad pulmonar subyacente. Cuando

hay un neumotórax simple la frecuencia cardiaca y la frecuencia ventilatoria no van a sufrir
grandes cambios debido a que la cantidad de aire que se encuentra entre las pleuras no es
tan grande como para hacer que el pulmón del hemitórax dañado colapse y desvié al
mediastino asi mismo puede no visualizarse ingurgitación yugular, sin embargo si es
importante realizar el diagnostico, si es que la cinemática del trauma nos da la sospecha de
un neumotórax.

Son importantes los escapes de aire provenientes del parénquima pulmonar y del árbol
traqueo bronquial por su capacidad de provocar neumotórax a tensión.

La anhidrasa carbonica es una enzima encargada del control y regulación en la producción

de iones hidrogeniones a partir de agua, dióxido de carbono, bicarbonato y acido carbonico.
La ionización entre el H2O y CO2 produce acido carbonico, esta reacción es acelerada por
la anhidrasa carbonica. Posteriormente el acido carbonico de divide en bicarbonato ( el cual
funciona como un buffer ya que es una base que proviene de un acido muy fuerte,
normalmente este se eliminara por medio de la orina) e iones hidrogeno que son los
causantes directos de la acidosis.

11
En el neumotórax se ve afectado el intercambio gaseoso de O2 y CO2, al no poder
excretar de manera eficaz el CO2, este se acumula y forma hidrogeniones, iniciando
una acidosis respiratoria la cual es compensada metabólicamente con la excreción de
hidrogeniones y producción de bicarbonato principalmente en el riñon. 78

Toda esta reacción se lleva a cabo dentro del eritrocito, ya que fuera de él no existe
anhidrasa carbonica.

Anhidrasa carbonica nuevas perspectivas, Lorena Espinosa Monroy, Martha Patricia

DIAGNÓSTICO
Se basa en la historia clínica, el examen físico, la situación clínica de presentación y la
radiografía del tórax.

El grado de disnea dependerá tanto de la magnitud del neumotórax como del estado
funcional de base del paciente.

Al examen físico se encuentra disminución del murmullo vesicular y timpanismo en el

hemitórax afectado. Pueden hallarse otros signos como taquipnea, tiraje intercostal,
taquicardia e hipotensión, según el grado de insuficiencia respiratoria que ocasione el
neumotórax.

Según la cantidad de aire que entra a la cavidad pleural será el grado de colapso pulmonar;
por tanto, un neumotórax mayor de 20% ya se detecta clínicamente.

12
Inspección: disminución de los movimientos respiratorios hasta la abolición; uso de los
músculos accesorios.

Palpación: corrobora la disminución o hipomovilidad del hemitórax afectado, con

vibraciones vocales disminuidas. Percusión: son característicos la hipersonoridad o
timpanismo franco.

Auscultación: ruidos respiratorios abolidos y trasmisión de la voz disminuida o abolida.

En caso de neumotórax del lado izquierdo, por lo general, la matidez cardiaca puede
desaparecer; lo mismo ocurre en la matidez hepática, cuando el neumotórax es derecho.

Las radiografías PA de tórax (tele de tórax) y lateral pueden confirmar el diagnóstico en un

paciente que se presenta con la sintomatología clásica; si las condiciones del paciente lo
permiten puede realizarse en bipedestación sin embargo en los casos en los que existe
inmovilización cervical por causa de trauma agudo u otra circunstancia que imposibilite la
radiografía sea tomada en esta posición se recomienda el paciente se encuentre en posición
semifowler. En casos de neumotórax pequeños, una radiografía tomada en espiración realza
el neumotórax. No hay una manera precisa de cuantificar la magnitud del neumotórax
desde el punto de vista radiológico razón por la cual las decisiones terapéuticas deben
fundamentarse más en la clínica que en la cuantificación radiológica del volumen del
neumotórax .

Los hallazgos radiográficos que deben buscarse para realizar el diagnóstico de neumotórax
son:

 La existencia de una línea fina, claramente definida, producida por el margen externo
de la pleura visceral la cual representa el límite del pulmón, separada de la pleura
parietal a nivel de la pared costal por un espacio lleno de aire, en la proyección AP.
 Ausencia de una zona de parénquima pulmonar entre la caja torácica y la pleura
visceral.
 La parte superior de la línea se incurva hacia el ápex pulmonar.
 Hiperclaridad, secundaria a un espacio interpleural.
 Habitualmente existe desplazamiento mediastínico (y sus contenidos) al lado
contralateral, pudiendo aparecer otros signos menos característicos como el signo del
surco profundo, descenso aplanamiento del hemidiafragma ipsilateral, etc. (Figura. 1) y
ensanchamiento de los espacios intercostales
 Ausencia de vasos entre el límite del pulmón y la pared torácica.
 En la radiografía en bipedestación se puede observar un menisco cuando existe
presencia de una pequeña cantidad de líquido en el espacio pleural34

13
  Apariencia de doble diafragma debido al aire trazado del ángulo costofrénico anterior y
el aire trazado delineando la cúpula diafragmática, aunado a una alta visibilidad del
surco cardiofrénico.
 Ausencia de trauma vascular
 Visualización del borde del pulmón

La tomografía computadorizada (TAC) del tórax es actualmente el estudio

considerado el estándar de oro para el diagnóstico del neumotórax espontáneo
primario y presenta sensibilidad/especificidad cercanas a 100%. Resulta
particularmente útil cuando el tamaño del neumotórax es menor a 15% del hemitórax
afectado, tiene valor en el diagnóstico diferencial entre neumotórax y una bula
gigante. Además, es importante en el diagnóstico de bulas subpleurales en el pulmón
contralateral en un paciente joven con neumotórax espontáneo. 69

SUBJETIVO: dolor agudo tipo punzante que aumenta su intensidad con la

inspiración y la tos, disnea de comienzo súbito, tos seca y persistente, paciente agitado,
inquietud.

OBJETIVO: taquicardia, taquipnea, hipotensión, disminución o ausencia de

vibraciones vocales, timpanismo, disminución o ausencia de murmullo vesicular.

Dolor torácico (pleurítico) de inicio agudo que se acentúa con los movimientos
respiratorios. A veces se irradia hacia el cuello o hacia el abdomen. El dolor puede ser leve
o severo al comienzo y continuar como dolor sordo.

- Taquipnea y disnea, más intensas en enfermos con enfermedad pulmonar previa. - tos
seca, o más esporádicamente, expectoración hemoptoica, síncope.

Otras manifestaciones: enfisema subcutáneo; hipoxemia, hipercapnia; alcalosis

CÁLCULO RADIOGRÁFICO DEL TAMAÑO DEL

NEUMOTORAX

El volumen de un neumotórax es proporcional al cubo de la relación entre el diámetro del

pulmón y el diámetro del hemitórax. En la práctica clínica se utiliza la radiografía de tórax.
Existen dos métodos descritos:

14
Fuente: Hernández
Ortiz C. Protocolo

neumotórax (2012) Hospital Donostia España (3)

1) El propuesto por el American Collage of Chest Physicians, que clasifica a un

neumotórax como pequeño cuando la distancia entre el ápex del pulmón y la cúpula
de la pared torácica es < 3 cm, y como grande en caso contrario.

2) El propuesto por la British Thoracic Society, diferencia el neumotórax en pequeño o

grande en base a la presencia de una franja de aire <2 cm o ≥2 cm respectivamente
entre el borde pulmonar y la pared torácica. (Tabla 23).

Ambos métodos pueden ser utilizados, solos o en combinación, dependiendo del caso
clínico concreto. Cuando es precisa una estimación más exacta del tamaño de un
neumotórax se debe realizar una TC torácica.59

15
Manual CTO de Medicina y cirugía. 2° edición, Neumología y cirugía torácica.

Dos métodos sencillos y útiles para cuantificar el neumotórax son los propuestos con Light
y Rhea respectivamente. (Figura 1). 8

Neumotórax
Fuente: C. Peñalver Mellado, M. Lorenzo Cruz, F. Sánchez Gascón
16
CONSIDERACIONES
Un hemitórax debe considerarse como un cono modificado y cuando la superficie del
pulmón se separa de la pared del tórax 3 cm o más el paciente puede tener un colapso
pulmonar de 50% (por volumen) y no 25 o 30% de colapso que sugiere la radiografía de
tórax.

En raras ocasiones, cuando el neumotórax es menor de este volumen, debido a una lesión
no penetrante y sin pérdida importante de sangre o líquido a la cavidad pleural, quizá no
requiera tratamiento.

La decisión para no extraer el aire pleural implica que el paciente tuvo una lesión simple y
que las condiciones para su observación son ideales. Casi 1.25% del aire se absorberá a
diario y aproximadamente hay una expansión total en tres a seis semanas.12

TRATAMIENTO
El tratamiento del neumotórax consiste en la eliminación del aire de la cavidad pleural ,
,reducción en las fugas de aire, lograr la reexpansión del pulmón y el adosamiento de las
pleuras parietal y visceral además de prevención de las recurrencias, depende del
compromiso de la función respiratoria, de las características (abierto o a tensión) y de si el
paciente está siendo ventilado mecánicamente; por tanto puede ir desde la simple
observación, la aspiración, la inserción de un drenaje torácico intercostal hasta la cirugía.
La rapidez con la que se debe instaurar el tratamiento varía de igual manera pudiendo ir
desde el alta temprana del paciente con seguimiento ambulatorio hasta la descompresión
inmediata con aguja o la inserción de un tubo pleural dependiendo de la presentación
clínica de cada caso. El tratamiento depende también de los recursos disponibles en cada
centro hospitalario y el nivel de especialización del médico tratante (médicos especialistas
como los cirujanos torácicos suelen realizar la toracoscopia mínimamente invasiva con un
puerto o dos puertos como primera opción terapéutica).69

17
Fig.2.Manejo integral del neumotórax espontaneo primario

[ CITATION Gon151 \l 2058 ]

La presencia de un neumotórax no implica tratamiento quirúrgico, ya que el aire en la

cavidad pleural se reabsorbe espontáneamente a una tasa de 50-75 cc/día. Las posibilidades
terapéuticas incluyen la observación, la toracentesis por aspiración con aguja, la
toracotomía, y la toracostomía con pleurodesis química posterior.

Los pacientes con neumotórax estable pequeño y sin compromiso funcional pueden ser
manejados mediante simple observación hospitalaria por 24 horas, tomando radiografías
cada ocho horas para asegurar que el neumotórax no esté aumentado. Esta opción
terapéutica no puede ser adoptada en pacientes con ventilación mecánica, por la posibilidad
de un neumotórax a tensión; tampoco en quienes no se pueda hacer un seguimiento
adecuado por razones socio-culturales o geográficas. Si el neumotórax no ha aumentado, o
si ha descendido en las 24 horas del período de observación se debe controlar
semanalmente hasta la resolución completa del mismo. En el caso del neumotórax simple la
opción terapéutica más idónea es la pleurostomía.

18
 Figura 3. Algoritmo
terapéutico del neumotórax
espontáneo primario.
[ CITATION Gon15 \l 2058 ]

toracentesis por aspiración

con aguja. Se realiza en los
pacientes con un neumotórax
pequeño, en quienes no se
justifica el paso de un tubo de
tórax o como maniobra
salvadora y diagnóstica en
pacientes con neumotórax a
tensión, mientras se pasa un
tubo de tórax. Se lleva a cabo
haciendo una punción con
aguja a nivel del segundo ó
tercer espacio intercostal sobre
la línea medioclavicular,

19
inmediatamente por encima del borde superior de la costilla inferior y avanzando hasta la
cavidad pleural, se conecta una llave de tres vías y se aspira el aire con una jeringa de 50cc.
En ese momento se debe practicar radiografía de control: si hay expansión completa se
retira el catéter; en el caso contrario se puede repetir la aspiración o dejar en observación al
paciente.

Toracostomía cerrada. Está indicada en el neumotórax grande, el cual arbitrariamente se

define como aquel mayor del 30%, del volumen de la cavidad pleural, o el que separa todo
el pulmón de la pared lateral del tórax en la radiografía. Otras indicaciones son el
neumotórax bilateral, el neumotórax a tensión, el neumotórax en pacientes con ventilación
mecánica y el neumotórax traumático. El procedimiento quirúrgico de toracostomía cerrada
debe ser realizado con todas las medidas de asepsia y antisepsia. El paciente se coloca
semi-sentado y levantando el brazo detrás de la cabeza. Se infiltra la piel con lidocaína al
2% sin epinefrina, a nivel del quinto espacio intercostal con la línea axilar anterior y se
practica una incisión sobre la piel que cubre el borde superior de la sexta costilla. Mediante
divulsión roma y cortante se separa el tejido celular subcutáneo y los músculos intercostales
hasta alcanzar la pleura parietal. Esta es incidida en forma cortante y se pasa el tubo de
tórax suavemente, dirigiéndolo hacia el ápice de la cavidad pleural. Se conecta el tubo a
una trampa de agua o a succión y se verifica su adecuada colocación y funcionamiento.
Luego se fija el tubo a la piel con una sutura gruesa.

El tubo debe ser retirado cuando se logra la expansión completa del pulmón, comprobada
por radiografía del tórax. El adosamiento de las dos hojas de la pleura se comprueba
clínicamente cuando la columna hidrostática dentro del tubo de tórax no exhibe una
movilización mayor de 2 cm con los movimientos respiratorios.

Toracoscopía. Con el advenimiento de la cirugía mínimamente traumática a finales de los

años 1980s ha renacido el interés por la toracoscopía como método no solamente
diagnóstico, sino también terapéutico. Se puede realizar con videoasistencia o no, es un
procedimiento con alto grado de recomendación como tratamiento definitivo, técnicamente
es poco agresivo y estéticamente satisfactorio. Su principal aplicación se encuentra en el
manejo del neumotórax espontáneo primario, en el cual la alta tasa de recidiva con el
manejo convencional puede evitarse con el manejo definitivo mediante cirugía
toracoscópica. Hay múltiples métodos para el tratamiento de las bulas subpleurales, pero
indudablemente la resección mediante el uso de suturas automáticas es la más segura.

La toracoscopía quirúrgica consiste en pasar un toracoscopio a la cavidad pleural con

el paciente bajo anestesia general e intubación selectiva. Se revisa la cavidad pleural,
se liberan las adherencias y se localizan las bulas subpleurales, las cuales se
encuentran más comúnmente en el ápice pulmonar y/o entre las cisuras. 79 Una vez
identificadas, se procede a introducir el auto sutura para seccionar y suturar

20
automáticamente con grapas de titanio el área correspondiente del pulmón. Posteriormente
se práctica una abrasión mecánica de la pleura parietal y se deja un tubo de succión pleural
hasta lograr la expansión completa del pulmón.

Pleurectomía: así como la abrasión pleural tiene como meta reducir los casos mediante la
fibrosis pleural quirúrgica, tiene un índice de recidiva menor al 0.4% y consiste en la
resección total o parcial de la pleura parietal, igualmente la bulectomía y la sutura –clipaje ,
en caso de existir fistulas bronquiales está indicada la fistulectomía : la intensión dela
pleurectomía es formar una fibrosis de la pleura visceral que permita el sellado o la
cicatrización de los procesos que puedan generar neumotórax. Se recomienda que se
mantengan en observación los pacientes con neumotórax espontáneo durante 6 horas
después de retirado el catéter.

Abrasión pleural: esta tiene una recidiva de un 2.3% y consiste en la destrucción parcial de
la pleura visceral mediante curetaje de las superficies pleurales, la bulectomía , la sutura o
el clipaje de la misma bajo visión directa.

Cirugía. La decisión de llevar un paciente a cirugía por un neumotórax depende de la

condición médica general del paciente, de la función respiratoria y de la enfermedad
pulmonar de base.

Las condiciones principales que requieren cirugía son la fístula persistente broncopleural, el
neumotórax espontáneo recidivante, la necesidad de practicar una biopsia pulmonar a cielo
abierto. Estas indicaciones varían según la disponibilidad y el desarrollo de la cirugía
toracoscópica. 78

LISTA DE INTERNAMIENTO DE NEUMOTORAX SIMPLE primavera

2018

1. AYUNO
2. SOLUCIÓN GLUCOSADA 10 % 1000 ML CADA 12 HORAS
3. CEFUROXIMA 750 MG IV C/ 8 H LENTO Y DILUÍDO (1)
4. TOXOIDE TETÁNICO .5ML IM STAT.
OMEPRAZOL 40MG IV C/24 H LENTO Y DILUÍDO
CLONIXINATO DE LISINA 100 mg IV APLICAR DOS
AMPOYETAS C/8H MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE:
SIGNOS VITALES Y OXIMETRÍA
OXIGENOTERAPIA
COLOCAR SONDA FOLEY PARA CUANTIFICAR DIURESIS
HORARIA

21
 REALIZAR PLEUROSTOMÍA
5. LABORATORIOS DE RUTINA
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PA, GASOMETRIA

NEUMOTORAX A TENSION

El Neumotorax a tensión puede ocurrir en cualquier tipo de Neumotorax, ocurre cuando la

presión intrapleural excede a la presión atmosférica tanto en la inspiración como en la
espiración. Es una complicación extremadamente grave que se puede presentar si la fisura
pulmonar adopta la disposición de una válvula unidireccional, que permita la entrada de
aire a la pleura pero no su salida. Esto significa que la presión dentro de la pleura llega a ser
igual o superior a la atmosférica, con el consiguiente colapso de todo el pulmón de ese lado
y la desviación del mediastino hacia el lado opuesto con colapso vascular e interrupción del
retorno venoso. Se observa con mayor frecuencia en relación a ventilación mecánica o
maniobras de resucitación67.

El aire penetra dentro de la cavidad torácica y por ende la presión dentro de la pleura llega a
ser igual o superior a la atmosférica, estropeando así el ciclo respiratorio; si persiste el
aumento de la presión, así como el acúmulo de aire dentro del hemitórax se produce una
falla en el retorno venoso al corazón con desplazamiento del mediastino hacia el lado
contralateral, y compresión secundaria de la tráquea y vena cava, produciendo una
disminución en el retorno venoso y comprometiendo a la diástole67.
El neumotórax a tensión ocurre, según estudios en el 3% de los neumotórax
espontáneos. 61

ETIOLOGÍA

La etiología parece ser un mecanismo valvular en el orificio parenquimatoso, que facilita la

entrada de aire en el espacio pleural durante la inspiración y no permite su salida durante la
espiración. Se produce un deterioro progresivo de la función cardiorrespiratoria.
Se puede producir durante la ventilación mecánica (cuando se emplean ventiladores
ciclados por volumen y presión de fin de espiración positiva) o cuando los alvéolos
terminales se encuentran dañados a consecuencia de una infección, infarto o aspiración de
contenido gástrico y en intentos de RCP.

Un neumotórax simple causado por un trauma torácico contuso o por la inserción de

catéteres centrales por vía subclavia o yugular interna que causan una lesión del
parénquima pulmonar que no se sella, puede complicarse con un neumotórax a tensión.
Ocasionalmente, los defectos traumáticos de la pared torácica pueden ser causa de un
neumotórax a tensión cuando son ocluidos en forma incorrecta y el defecto mismo se
constituye en un mecanismo de válvula que permite la entrada de aire, pero no la salida.

22
El neumotórax a tensión también puede ocurrir por fracturas muy desplazadas de la
columna torácica13 o durante la reanimación cardiopulmonar, si es difícil ventilar al
paciente o si existe disociación electromecánica. Es de alrededor de 6.4 % de los
traumatismos torácicos severos.

FISIOPATOLOGÍA
Ocurre por ruptura alveolar por un aumento brusco de la presión intratorácica, dislaceración
pulmonar por fractura costal, desgarro pulmonar por desaceleración rupturas alveolares por
trauma cerrado y casi siempre en las heridas penetrantes por laceración directa del
parénquima pulmonar, o por aire precedente del exterior.

Esto significa que la presión dentro de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosférica,
es por ello que el aire que penetra dentro del espacio pleural, al no tener una vía de escape,
causa el colapso completo del pulmón afectado. El mediastino es desplazado hacia el lado
opuesto, disminuyendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmón del lado opuesto. En
la medida en que la presión intrapleural sigue aumentando, el mediastino desplazado
comprime el corazón y la aorta torácica, lo que provoca un descenso del retorno venoso y
del gasto cardíaco. Se deteriora aún más la perfusión tisular con sangre oxigenada porque el
pulmón colapsado no puede participar en la ventilación. Estos cambios comprometen la
ventilación dando lugar a una importante hipoxemia, debida a grandes shunts a través del
pulmón colapsado seguido de hipercapnia y acidosis respiratoria, probablemente por
hipoxia cerebral además de dificultad en el retorno venoso por la presión pleural positiva
que conlleva un descenso en el gasto cardíaco.40

FUENTE: Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento del Neumotórax espontáneo. México, Secretaría de Salud, 2010 y
C. Peñalver Mellado, M. Lorenzo Cruz, F. Sánchez Gascón. “Neumotórax” pp. 665-674. España 2010.

La disnea es provocada por el dolor de la compresión en la pleura parietal, recordando que

está muy inervada (por el nervio frénico e intercostales, PRINCIPALMENTE) el dolor va a
ocasionar un aumento de la frecuencia ventilatoria y en la frecuencia cardiaca. De ello se

23
derivan dos serias consecuencias. La respiración se torna cada vez más difícil y disminuye
el flujo de sangre al corazón. Normalmente la presión en las grandes venas que van al
corazón, es entre 5 - 10mm/Hg.

El dolor está presente en el neumotórax simple por el choque constante de la pleural

parietal contra la pared torácica al momento de la inspiración; pero conforme va creciendo
el neumotórax, el pulmón se va colapsando y deja de haber roce entre la pleura y la pared
torácica, por lo que el dolor va disminuyendo hasta casi desaparecer, se dice que se hace un
“dolor sordo”.

CUADRO CLÍNICO
La forma habitual de presentación del Neumotórax es con dolor torácico profundo, que se
exacerba con los movimientos vemtilatorios, disnea y tos seca irritativa. Otras formas de
presentación menos frecuentes son: forma asintomática en el 1-2% de Neumotorax. Forma
atenuada, con sintomatología escasa.
Clínicamente se caracteriza por disnea severa, ausencia de murmullo vesicular y
timpanismo del lado afectado con el paciente hipotenso y la tráquea desviada hacia el lado
contralateral. Algunos tendrán mínimos a moderados síntomas o algunos estarán
moribundos estos signos incluyen, extrema ansiedad, cianosis, taquipnea, ruidos
respiratorios disminuidos, o ausentes en el lado lesionado, abultamiento de los músculos
intercostales, distensión en las venas yugulares, taquicardia por lo regular excede los 135
latidos por minuto,7 presión estrecha del pulso, hipotensión, enfisema subcutáneo y
desviación traqueal. Puede ser que la molestia principal sea el dolor, debido a la inervación
que recibe la pleura parietal.10

Disnea intensa y progresiva

Taquipnea
Cianosis
Pulso >165
Clínica
Taquicardia y TA sistólica <90mmHg
Hipotensión
Diaforesis
Distención de las venas del cuello
Disminución de los movimientos de la pared del lado afectado
Exploración Timpanismo a la percusión
Física Disminución o ausencia de ruidos respiratorios a la auscultación
Ocasionalmente roce pleural y taquicardia

Encontramos también el síndrome anforometálico: soplo, retintín y eco metálicos; ruido de

bronce. Voz y tos anfóricas. Desviación del mediastino, descenso diafragmático, cianosis,
ingurgitación yugular y pulso paradójico. 7

24
Signos predominantes y casi universales son los que constituyen la "TRÍADA DE
GALLIARD": disminución o abolición de las Vibraciones vocales, hipersonoridad o
timpanismo y disminución o abolición del Murmullo Vesicular. 7 De acuerdo a las
características que se acaban de mencionar de los signos y síntomas es importante saber
como es la evolución de estos.5

Debido a su semejanza, los signos de un neumotórax a tensión inicialmente pueden ser

confundidos con un taponamiento cardiaco; la diferencia se realiza por la presencia de
hiperresonancia a la percusión y ausencia de murmullo respiratorio en el hemitorax
afectado.13

A la exploración física detectamos como signo principal a la auscultación la disminución o

abolición del murmullo vesicular del hemitórax afectado en proporción al volumen del
neumotórax, timpanismo a la percusión torácica, disminución en la transmisión de las
vibraciones vocales, roce pleural y asimetría en la expansión de los hemitórax. La
frecuencia respiratoria en reposo puede no estar afectada o presentarse taquipnea en razón
directa al volumen del neumotórax y al estado funcional basal del paciente. Si se
evidencian signos clínicos de afectación hemodinámica como hipotensión, bradicardia o
taquicardia asociadas a cianosis deberíamos sospechar de la existencia de un neumotórax de
características hipertensivas, también denominado neumotórax a tensión.

SIGNOS TEMPRANOS
Ruidos respiratorios disminuidos o ausente unilateralmente, disnea y taquipnea.

SIGNOS PROGRESIVOS
Taquipnea y disnea persistentemente en incremento y taquicardia.

SIGNOS TARDIOS

Desviación traqueal, abultamiento intercostal, signo de hipoxia aguda, estrechamiento en la

presión del pulso y otros signos de shock descompensado progresivo. La hipotensión es el
signo maestro, junto con la cianosis, y la ingurgitación yugular. 7

Al colapso total del pulmón contra el hilio y a la marcada desviación del mediastino, se
añade: ensanchamiento de los espacios intercostales y depresión del hemidiafragma en
casos con neumotórax izquierdo; puede formarse una hernia mediastínica cuyo borde
cóncavo sobrepasa la línea media y se proyecta en espiración sobre el pulmón sano como
una gruesa pompa de jabón.7 Pueden existir cambios electrocardiográficos (desplazamiento
a la derecha del eje del QRS frontal medio, inversión de la onda T en derivaciones

25
precordiales y amplitud disminuida o alternante del QRS), pero no se relacionan con el
grado de neumotórax ni con la gravedad de los síntomas.47

No debemos esperar a que se presenten todas las características para considerar que es un
neumotórax a tensión, ya que como se sabe un neumotórax simple evoluciona a tensión.5

DIAGNÓSTICO
El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico, y su tratamiento no debe retrasarse por
estar esperando una confirmación radiológica.13
De acuerdo al ATLS, debe realizarse inicialmente la valoración primaria del paciente con
trauma torácico de acuerdo al ABCD primario, atendiendo las siguientes especificaciones:
A. Debe evaluarse la permeabilidad de la vía aérea y el intercambio de aire. Hay que
inspeccionar la orofaringe en busca de cuerpos extraños, identificar el trauma
laríngeo y luxación de la cabeza clavicular que también pudiesen comprometer la
permeabilidad de la vía aérea.
B. Deben identificarse y tratarse las siguientes lesiones con peligro inminente de
muerte: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax inestable, contusión
pulmonar y hemotórax masivo.
C. Deben identificarse y tratar adecuadamente le hemotórax masivo y el
taponamiento cardiaco. 4

Hay que suponer que existe neumotórax a tensión y comenzar el tratamiento sin esperar a
contar con una radiografía torácica cuando el paciente tiene25:
1. Sufrimiento respiratorio grave
2. Disminución de los ruidos respiratorios e hiperresonancia en un lado del tórax
3. Distensión de la venas del cuello
4. Desviación de la tráquea hacia el lado opuesto del afectado

26
 NEUMOTORAX NEUMOTORAX HIPERTENSIVO

Aumento sonoridad pulmonar Ingurgitación venas del cuello

Disminución del murmullo vesicular Desviación traqueal

Ausencia de vibraciones locales Ausencia entrada de aire en 1

hemitórax
Desplazamiento de ruidos cardiacos al
lado opuesto

NOTA: El diagnóstico es clínico y no se debe esperar obtener la radiografía.

FUENTE: Martiñón-Torres, F., et al, “Toracocentesis y drenaje pleural” en AnPediatrContitn 2003; 159-165. Santiago de Compostela,
España

Después se realizara la evaluación radiológica, en casos que no son una emergencia, el

diagnóstico de certeza es un estudio radiológico de tórax en proyección posteroanterior o
anteroposterior si el estado del paciente permitiera llevar a cabo la primera exploración. Así
podremos identificar el neumotórax y su grado al detectar la línea pleural visceral.

Radiológicamente el aire se acumula anteromedialmente, por encima del hilio delimita

estructuras vasculares del mediastino superior como son aorta ascendente, cava superior o
azigos, si es por debajo del hilio señala el borde cardiaco izquierdo y si es en el lado
derecho puede introducirse en la cisura menor. El aire en posición subpulmonar se ve como
hipertransparencia en las bases, como una linea pleural que define la base del pulmón, o
como una transparencia que se introduce profundamente en el surco costodiafragmático,
depresión del hemidiafragma o visualización de una silueta cardiaca bien delimitada. 

Los gases en sangre arterial pueden mostrar hipoxemia e hipocapnia secundaria a la

hiperventilación.

Es aconsejable realizar este estudio en inspiración y espiración forzada; en algunos casos

será necesario realizar este otro tipo de técnica radiológica como es el TAC torácico, pues
ayudará a identificar la presencia de bullas. Podremos encontrar a veces niveles
hidroaéreos, que suelen ser secundarios a pequeños sangrados intrapleurales procedentes de
la ruptura de adherencias vascularizadas pleuro-pulmonares tras el neumotórax. A veces
estos niveles son secundarios a una patología de otro órgano intratorácico como el esófago.

27
La TAC de tórax podría estar indicada ante la sospecha clínica de una enfermedad
intersticial incipiente, con poca traducción radiológica y que debuta con un neumotórax (2).
La toracocentesis nos podrá aportar datos del aspecto del líquido extraído, así como de su
posterior estudio.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se debe hacer con todos aquellos procesos que se acompañan de dolor torácico y disnea de
instauración brusca como pueden ser: tromboembolismo pulmonar, lesión aórtica
(disección), cardiopatía isquémica, pericarditis, perforación de ulcus péptico o rotura
esofágica.

En el estudio radiográfico de tórax no se observará imagen de neumotórax en ninguno de

los casos a excepción de la perforación esofágica. Existen otras lesiones pulmonares en las
cuales el estudio radiográfico puede inducir a alguna duda como son: imágenes de quiste
broncogénico, bulla insuflada única, enfisema lobar congénito o vólvulo gástrico dentro de
hernia diafragmática.

TRATAMIENTO

En neumotorax a tensión la toracocentesis sin importar si es derecho o izquierdo, el

médico tratante se debe posicionar a la derecha del paciente. 69

La aspiración de aire a través de una aguja o de un pequeño catéter insertado en el espacio

pleural y su inmediata remoción una vez finalizado el procedimiento, utilizando el principio
en la válvula casera de Heimlich. (adelante explicada)

La selección de una determinada terapia, depende del tamaño del mismo, de la severidad de
los síntomas y de la persistencia en la pérdida de aire (fístula).

El neumotórax a tensión es indicación de drenaje urgente.

En toda patología, especialmente en traumatismos, siempre es necesario protocolizar el

manejo que se le va a dar al paciente, si va a ser intrahospitalario o extrahospitalario.

Si el manejo es intrahospitalario, se debe considerar si va a ser conservador, conservador

con probabilidad a ser quirúrgico o quirúrgico; en el conservador se va a ingresar al
paciente al servicio de urgencias para una adecuada observación de la patología, si se
complica el paciente, va a ser intervenido quirúrgicamente y después va a pasar a piso, para
su recuperación y posteriormente, el medico autorizara su egreso.
Si el manejo es conservador con miras a quirúrgico, el paciente va a ser programado para
ingresar a quirófano, y posterior a su recuperación será dado de alta. En el manejo
quirúrgico, se debe solicitar al paciente pruebas de laboratorio preoperatorias, las cuales son

28
citometría hemática completa, química sanguínea completa, tiempo de protrombina (TP),
tiempo de tromboplastina (TPT), pruebas cruzadas, tipificación, todo ello para ver que el
paciente no tenga una enfermedad secundaria (ejemplo: hipertensión arterial sistémica) a la
patología a tratar y que ésta pueda estar descompensada, ocasionando una complicación en
la operación. Cuando es extrahospitalario, el manejo es ambulatorio, siempre y cuando se
halla dado la terapéutica adecuada y la información necesaria sobre la patología al paciente.

FLUJOGRAMA NEUMOTÓRAX CERRADO A TENSION

TRAUMATISMO TORACICO

ABC

SOSPECHA NEUMOTORAX
A TENSION
Compromiso respiratorio y / o
hemodinámico
DEBE SER DESTACADO EN
TORACOCENTESIS
LA FICHA DE ATENCION CON
EQUIPO APROPIADO (aguja)
(2° o 3er espacio clavicular
línea media intercostal)
INSTALACION TUBO DE DRENAJE POR
PLEUROTOMIA Y TRAMPA DE AGUA
(7° a 8° espacio intercostal línea
axilar anterior)

RADIOGRAFIA DE
CONTROL
Envío Rx digital a Cirujano de
turno Hospital de referencia

CIRUJANO DE TURNO
ENVIA RESPUESTA VIA E-
MAIL O FAX NECESIDAD
DE TRASLADO
(Si corresponde o no
derivación)
TRASLADO A CENTRO DE
REFERENCIA EN MOVIL
AVANZADO, PREVIA
COMUNICACIÓN A 29
CENTRO REGULADOR
 PROTOCOLO
Manejo
Manejo ambulatori
conservado Manejo o
Manejo quirúrgico
r conservador
con miras a
quirúrgicas
Extra
hospitalario

Observació Observació Quirofano

n n
Laboratorios
Biometría
hemática,
Ingreso Egreso química
Servicio sanguínea,
hematocrito,
tiempo de
A servicio protrombina,
de pruebas
urgencias cruzadas,
Tipificación pg,
Plaquetas

Quirofano

Servicio Servicio

Quirurgico

FUENTE: Rodríguez GM, Rodríguez TC, Uriarte AE, De la Rosa JN, González I. Manejo inicial del
politraumatizado. Rev Finlay. 2006; 11(1): 94-101.

30
Fuente: Modificado de Miller AC, Harvey JE. Guidelines for the management of
spontaneous (65) pneumotorax. Br Med J 1993;307:114-16

PUNTOS DE REFERENCIA Y MARGENES DE SEGURIDAD 42

 

FUENTE:http://www.osakidetza.euskadi.net/r85gkhdon11/eu/contenidos/informacion/hd_publicaciones/eu_hdon/adjuntos/Protocolo47N
eumotorax.pdf

31
LISTA DE INTERNAMIENTO DE NEUMOTORAX A TENSION
PRIMAVERA 2018

1. AYUNO
2. SOLUCION GLUCOSADA 10% 1000 ML CADA 12 HORAS
3. CEFTRIAXONA 1GR IV C/12 HRS PASAR LENTO Y DILUIDO
4. CLONIXINATO DE LISINA 100mg IV APLICAR DOS
AMPOYETAS C/6 HRS
OMEPRAZOL 40MG C/24HR
METOCLOPRAMIDA 10MG C/12HRS
TOXIODE TETANICO .5ML IM DU
5. MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES: CON OXIMETRIA
DE PULSO CADA 15 MINUTOS
6. COLOCAR SONDA VESICAL PARA CUANTIFICACION DE
URESIS
TORACOSENTESIS DE EMERGENCIA COLOCANDO
VALVULA DE HEIMLICH Y A LA PAR UNA PLEURODESIS DE
EMERGENCIA
7. GASOMETRIA ARTERIAL E INTUBACION SI ES REQUERIDA
8. RX AP DE TORAX EN POSICION SEMIFOWLER DE CONTROL
9. REPORTAR EVENTUALIDADES
GRACIAS.

VÁLVULA CASERA DE HEIMLICH

Debemos de tener el material adecuado para realizar esta válvula casera: (clase)

1.- Punzocat #14 de 47 mm POR estudiante

2.- Abundantes guantes de látex
3.-Cinta adhesiva, delgada, del grueso de la basen del punzocat
4.-Tijeras
5.- Recipiente con agua 
6.-tubo de Hilo
7.- BOLSA PARA BASURA 
8.-CUBRE BOCAS Y GORRO

32
CONCLUSION.

La valvula de heimlich solo es para liberar el mediastino de la retraccion hacia el lado

contralateral por el neumotorax a tension, mientras que para expandir el pulmon se
utilizara una pleurostomia, como medida terapeutica. 77

PROCEDIMIENTO
Se corta un dedo de guante el más largo (el de en medio), se toma el catéter y se viste con el
dedo del guante (se mete el catéter por el extremo abierto del dedo de guante, para perforar
con la aguja el extremo cerrado, de manera que quede como un fantasmita), se fija al catéter
con cinta delgada de forma que no obstruya la guía para poderla retirar, se retrae el
extremo de guante abierto, de esta manera tendremos un espacio donde podremos colocar
unas gotas de agua.

Conociendo que la tensión superficial del agua impide el paso del aire, utilizaremos ese
principio en la válvula casera de Heimlich, el agua pegara el extremo abierto impidiendo
que el aire del exterior ingrese a la cavidad pleural del paciente, pero permitirá que el aire
contenido entre las pleuras sea expulsado por este extremo abierto, mismo que al salir el
aire se volverá a cerrar por la acción del agua.

Para poder colocar la válvula de Heimlich, el paciente debe de estar en semifowler, y se

localiza el segundo espacio intercostal en intersección con la línea medio clavicular,
contaremos los arcos costales guiándonos por el ángulo de Louis, una vez localizado el 3°
espacio intercostal, colocaremos un dedo en el reborde costal del 2º y 3º costilla, para que
nos sirva de apoyo y guía para el catéter y de esta forma evitar traumatizar más al paciente
o puncionarse uno mismo, (EL PUNZOCAT DEBERÁ INTRODUCIRSE EN EL
EXTREMO SUPERIOR DE LA 3ª COSTILLA A FIN DE EVITAR LESIONAR EL
PAQUETE VASCULAR QUE PASA POR DEBAJO DE CADA COSTILLA) enseguida
se va a introducir la válvula.

Es importante recordar retirar la guía metálica del punzocat, ya que si no es retirada no va a

salir el aire, y podemos perforar más la pleura. Debemos sujetar la válvula a la piel con tela
adhesiva, ya que el aire puede salir con gran presión.

Si la válvula deja de funcionar, es decir dejamos de observar la salida de aire contenido

entre las pleuras, lo primero que debemos de revisar es que aun haya agua en el extremo
abierto de nuestra válvula, porque muchas veces esta deja de funcionar ya que el agua
contenida en dicho extremo se ha secado, ya sea por el aire caliente que sale de entre las
pleuras, en estos casos hay q volver a humedecer el extremo libre de nuestra válvula.

33
Procedimiento para hacer una válvula casera de Heimlich:

Se va a recortar el dedo de un guante, el más largo (el de en medio). El punzocat (catéter) #

14 o 16 (clase) de 47 mm de longitud, se va a introducir en el dedo de guante que fue
cortado.

Una vez introducido se va a fijar con cinta adhesiva delgada, (clase) permitiendo que la
guía metálica se pueda retirar.

Se va a humedecer con un poco de agua al dedo de guante, para impedir que entre aire, y
así funcione como una válvula unidireccional.

Procedimiento realizado en clase.

FUENTE: Martiñón-Torres, F., et al, “Toracocentesis y drenaje pleural” en AnPediatrContitn

2003; 159-165. Santiago de Compostela, España.

34
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

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universidad el bosque, fundación santa fe de Bogotá, capitulo XXVII, 2004.
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2002.
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2004.
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5.- NETTER, Franck. Aparato Respiratorio Tomo VII Masson. 1998.
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SEPAR. Artículo 46.34B. ArchBronconeumol 2002; 38(12):589-95.
7.- Aspectos Clínicos y Quirúrgicos del Neumotórax. Dr. José de Jesús Moret
González. Especialista de Segundo Grado de Cirugía General. Diplomado en
Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor Asistente de Cirugía General. Instituto
Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital “Comandante Manuel
Fajardo”, 2003
8.- Neumotórax. C. Peñalver Mellado, M. Lorenzo Cruz, F. Sánchez Gascón.
9.- URGENCIAS MÉDICAS 2009 SECRETARÍA DE SALUD DEL ESTADO DE
PUEBLA PÁGS: 230-234
10.- MANUAL DE MANEJO Y CUIDADO EN URGENCIAS - MANUAL DE CRUZ
ROJA 2010 (BTLS) PÁGS: 870-872B
11.- http://www.aibarra.org/Guias/3-25.htm
12.- Schwartz S.I. “PRINCIPIOS DE CIRUGÍA”. Ed McGraw Hill Interamericana. 7°
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13.- Comité de trauma del colegio americano de cirujanos. “ATLS”. 7° ed.
14.- Jiménez Rumí M.T. “TORACOCENTESIS”. Capítulo 81. Unidad de neonatología
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15.- Sabiston DC. “TRATADO DE PATOLOGÍA QUIRUGICA”. Ed. Interamericana.
10° ed. Tomo I. México 1974. Pp 320-321.
16.- Http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/TecnicasCM/Toracocentesis.P
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