REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL.

30, Nº 2: 51-56 ARTÍCULO ORIGINAL

Relación entre Score de Incontinencia Fecal y Hallazgos

Ecográficos en Pacientes con Antecedente de Trauma
Obstétrico
Mónica A. Pasarin, Pablo A. Farina, Omar R. Miravalle, Luciana La Rosa, Marianela Grandoli,
Julieta Cittadini, Fernando Vazquez, Jorge H. Arias, Carlos M. Lumi
Centro Privado de Cirugía y Coloproctología, Ciudad de Buenos Aires

RESUMEN
Introducción: La incontinencia anal es una compleja y devastadora patología que altera la calidad de vida de los pacientes,
cuya etiología más común es la lesión esfintérica postparto vaginal. A la hora de clasificar la incontinencia, el score descripto
por Jorge y Wexner es el más utilizado en nuestro medio. La ecografía endoanal ha sido definida como el gold standard para
evaluar los defectos del esfínter anal.
Objetivo: Determinar la correlación entre los hallazgos clínicos y ecográficos en pacientes con incontinencia fecal de causa
obstétrica.
Material y Métodos: Población: pacientes que consultaron en el Centro Privado de Cirugía y Coloproctología entre enero
de 2015 y diciembre de 2017 por incontinencia fecal con antecedentes de trauma obstétrico y a las que se les realizó una
ecografía endoanal 360° y score de Jorge y Wexner.
Resultados: Se evaluaron 24 pacientes. La media de edad fue de 56 años. El número de partos en promedio fue 2,3 y el Score
de Wexner en promedio fue 9.7 (±5.2). La ecografía endoanal confirmó alteración esfintérica por afinamiento o interrupción
en el 100% de los pacientes. Se observó una tendencia a una asociación negativa entre el Score de Wexner y la ecografía
endoanal (r=−0.328, p=0.067). Las pacientes con menor grado de lesión esfinteriana por ecografía tenían mayor severidad en
el Score de Wexner que las pacientes con mayor grado de lesión. Las pacientes con evidencia ecográfica de lesiones leves
refirieron un mayor Score de Wexner que aquellas con lesiones severas.
Conclusión: En este trabajo no existió correlación entre los hallazgos ecográficos y el score de incontinencia. Si bien la
ecografía esfintérica es el gold standard para evaluar daño muscular, la terapéutica no debe ser determinada solamente por la
ecografía.

Tipo de estudio: Retrospectivo, transversal y descriptivo.

Palabras clave: Incontinencia Fecal; Ecografía Endoanal; Trauma Obstétrico

ABSTRACT
Introduction: Anal incontinence is a complex and devastating pathology that alters the patient’s quality of life, whose most
common etiology is vaginal postpartum sphincter injury. To classify incontinence, the score described by Jorge and Wexner is the
most used in our environment. Endoanal ultrasound has been defined as the gold standard for evaluating anal sphincter defects.
Objective: To determine the correlation between clinical and ultrasound findings in patients with fecal incontinence due to
obstetric cause.
Material and Methods: Population: patients who consulted at the Private Center of Surgery and Coloproctology between
January 2015 and December 2017 due to fecal incontinence with a history of obstetric trauma and who underwent a 360 °
endoanal ultrasound and a Jorge and Wexner score.
Results: Twenty-four patients were evaluated. The average age was 56 years. The number of births on average was 2.3 and
the Wexner Score on average was 9.7 (± 5.2). Endoanal ultrasound confirmed sphincter alteration by refining or interruption in
100% of patients. A tendency to a negative association was observed between the Wexner Score and the endoanal ultrasound
(r = -0.328, p = 0.067). Patients with a lower degree of sphincter injury by ultrasound had greater severity in the Wexner Score
than patients with a higher degree of injury. Patients with ultrasound evidence of mild lesions reported a higher Wexner Score
than those with severe lesions.
Conclusion: In this work, there was no correlation between the sonographic findings and the incontinence score. Although
sphincter ultrasonography is the gold standard for assessing muscle damage, therapy should not be determined only by
ultrasound.

Type of study: Retrospective, cross-sectional and descriptive.

Keywords: Fecal incontinence; Endoanal ultrasound; Obstetric trauma

INTRODUCCIÓN otros, la consistencia de las heces, la capacidad de reservo-

rio rectal, esfínteres anales interno (EAI) y externo (EAE)
La incontinencia anal, definida como la pérdida involun- normales, factores neurológicos, metabólicos y psíquicos.6-9
taria de gases y heces, es una compleja y devastadora pa- La incontinencia anal se presenta principalmente en pa-
tología que altera la calidad de vida de los pacientes que la cientes de edad avanzada y de sexo femenino, con una in-
padecen.1-5,9-11 cidencia reportada del 1% al 10% en la población adulta.
La continencia depende de factores que incluyen, entre Sin embargo, debido al estigma de esta condición, la ver-
Mónica A. Pasarin
dadera incidencia permanece desconocida.9,12
[email protected] La etiología puede ser idiopática, congénita, neurológi-

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ca o secundaria a un trauma, siendo las lesiones obstétri- grafía endoanal 360°.

cas las más comunes.9,13-15 Numerosos factores, que pueden Criterios de inclusión:
presentarse simultáneamente, pueden originar incontinen- • Pacientes con incontinencia fecal de más de 6 me-
cia fecal. La edad es un factor importante, pero la principal ses de evolución.
causa sigue siendo la lesión esfintérica postparto vaginal.16-17 • Antecedente de trauma obstétrico
A la hora de clasificar la incontinencia, varios autores se Criterios de exclusión:
dedicaron a la descripción de un score constituido por di- • Antecedentes de cirugías anorificiales.
versos parámetros.18 Es un elemento objetivo para valorar • Radioterapia previa.
el tipo y el grado de severidad de la incontinencia, permi- Se analizaron las características demográficas y los an-
tiendo definir el tratamiento médico o quirúrgico y eva- tecedentes gineco-obstétricos de las pacientes incluidas,
luar posteriormente los resultados obtenidos. Dentro de considerando como trauma obstétrico a trabajo de parto
los más importantes, se encuentran los de Pescatori,18 Jor- prolongado (>20 horas en primíparas y >14 horas en mul-
ge y Wexner,19 American Medical System20 y Revised Fe- típaras), feto macrosómico (de más de 4 kg de peso), utili-
cal Incontinence Scale,21,22 siendo el descripto por Jorge y zación de fórceps y/o desgarros vaginales.34
Wexner el más utilizado en nuestro medio.19,23 El diagnóstico de incontinencia se realizó a través del in-
La ecografía endoanal ha sido definida como el gold terrogatorio, descartando diagnósticos diferenciales como
standard para evaluar los defectos del esfínter anal.6,24,25,26 escurrimiento fecal o síntomas de Obstrucción del Tracto
La calidad de la imagen y la capacidad de detección de de- de Salida (OTS). Las pacientes debían presentar al menos
fectos esfintéricos son equivalentes a los adquiridos con la 3 episodios de incontinencia referidos en el diario de hábi-
resonancia magnética y superiores a los de la electromio- to evacuatorio de 21 días. Completaron el cuestionario de
grafía esfintérica.27 calidad de vida de incontinencia anal y el grado de severi-
La ecografía endoanal 360° 3D posee un transductor que dad se determinó según el score de Jorge y Wexner.19
utiliza alta frecuencia con una sonda mecánica o electróni- Las ecografías fueron realizadas en consultorio por 3
ca que rota 360° y provee una imagen del piso pelviano, des- operadores experimentados. Se utilizó un ecógrafo modelo
de el músculo puborrectal hasta el margen anal, en forma de Brüel & Kjaer Flex Focus 1202 (B-K Medical, Dinamar-
cubo 3D. Luego, esta imagen puede rotarse, inclinarse y cor- ca) con transductor mecánico rotativo de 360° 3D y una
tarse permitiendo al operador obtener diferentes parámetros sonda rotatoria multifrecuencia de 13MHz (6-20 MHz).
de sección para medir volumen, distancias, áreas y ángulos Los esfínteres se evaluaron y describieron en los tres nive-
en cualquier plano,28 pudiendo diferenciar pacientes inconti- les, alto, medio y bajo, considerando lesión del EAI al ob-
nentes con esfínter anal intacto de aquellos con lesiones es- jetivar una solución de continuidad o disminución del es-
fintéricas, tales como defectos, fibrosis, adelgazamiento, en- pesor en el anillo hipoecogénico y del EAE al observar
grosamiento y atrofia. Los desgarros son identificados por la una discontinuidad o disminución del espesor del anillo
interrupción de las fibras circunferenciales y la fibrosis se ca- hiperecogénico. En los casos en que hubiera una solución
racteriza por la pérdida de la arquitectura normal.28 de continuidad, se determinó el cuadrante y el grado o án-
La ecografía esfintérica adquiere especial importancia gulo de afectación.
para cuantificar el daño esfinteriano y la topografía del Las lesiones se clasificaron de la siguiente manera:23
mismo determinando cuál es, en el caso de que exista, el • Leve o Grado I cuando existe adelgazamiento del
músculo afectado. músculo:
○○ Ia EAI
OBJETIVO ○○ Ib EAE
○○ Ic EAI + EAE
El objetivo del trabajo es determinar la correlación entre • Moderado o Grado II cuando existe disrupción del
los hallazgos clínicos y ecográficos en pacientes con incon- músculo menor a 120°:
tinencia fecal de causa obstétrica. ○○ IIa EAI
○○ IIb EAE
MATERIAL Y MÉTODOS ○○ IIc EAI + EAE
• Grave o Grado III cuando existe disrupción del
Población músculo mayor a 120°, pudiendo estar asociado a le-
Se incluyeron pacientes que consultaron en el Centro Pri- sión del puborrectal o del elevador del ano:
vado de Cirugía y Coloproctología entre enero de 2015 y ○○ IIIa EAI
diciembre de 2017 por incontinencia fecal con anteceden- ○○ IIIb EAE
tes de trauma obstétrico y a las que se les realizó una eco- ○○ IIIc EAI + EAE

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Análisis estadístico TABLA 1: CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES

Los datos fueron analizados en el programa estadístico SPSS Edad (años), media ± DE (rango) 56 ±2.6 (29-81)
20 (SPSS, Chicago, IL, USA), considerando como una dife- Score de Wexner, media ± DE 9.7± 1.1
rencia estadísticamente significativa un valor de P< 0.05. Grado de incontinencia según Score de Wexner, n (%)
Las variables categóricas se expresaron en números y Leve 6 (25)
porcentajes. Las variables continuas se expresaron como Moderado 7 (29.2)
media y desvío estándar o mediana y rango intercuantil, Grave 8 (33.3)
según normalidad de la variable. Las comparaciones en- Severo 3 (12.5)
tre variables categóricas fueron analizadas con el test chi Clasificación de daño esfinteriano por ecografía n (%)
cuadrado o el test exacto de Fisher según corresponda. Ia 3 (12.5)
El Score de Wexner y la valoración del daño esfinteria- Ib 8 (33.3)
no, mediante la ecografía endoanal, se correlacionaron uti- Ic 9 (37.5)
lizando el test estadístico de Kendall tau-b. La fuerza de la IIIb 2 (8.3)
asociación se interpretó de acuerdo al siguiente rango de IIIc 2 (8.3)
valores: <0.20, pobre; 0.21-0.40, leve; 0.41-0.60, modera- Localización del daño esfinteriano n (%)
da; 0.61-0.80, buena; 0.81-1.00, muy buena. Interno 3 (12.5)
Se calculó que un tamaño de muestra de 23 pacientes se- Externo 10 (41.7)
ría suficiente para detectar una correlación de 0.55 o ma- Ambos 11 (45.8)
yor con un nivel de significación del 5% y un poder esta- Grado de incontinencia n (%)
dístico de 80%. Leve 20 (83.3)
Severo 4 (16.7)
RESULTADOS
TABLA 2: RELACIÓN ENTRE GRADO DE LESIÓN ECOGRÁFI-
CA Y SCORE DE INCONTINENCIA
Se evaluaron 24 pacientes que consultaron por inconti- Grado de Lesión ecográfica
nencia fecal y antecedente de daño obstétrico entre ene- Leve Moderado Severo
ro de 2015 y diciembre de 2017. La media de edad fue de Score de Leve 4 0 2
56 años, con un rango de 29 a 81 (Tabla 1). El número de Wexner Moderado 5 0 2
partos en promedio fue 2,3 y el Score de Wexner en pro-
Grave 8 0 0
medio fue 9.7 (±5.2). La ecografía endoanal confirmó al-
Severo 3 0 0
teración esfintérica por afinamiento o interrupción en el
100% de nuestros pacientes. Se encontraron defectos es- DISCUSIÓN
tructurales en el EAE en el 42% de las pacientes y en am-
bos esfínteres en el 46%, el 12% restante solo tenía daño La continencia anal se mantiene por el equilibrio entre es-
estructural en el EAI. tructuras anatómicas, factores funcionales, metabólicos y
Se observó una tendencia a una asociación negativa en- psicológicos. Si alguno de estos mecanismos se encuentra
tre el Score de Wexner y la ecografía endoanal (r=−0.328, afectado, sin poder ser compensado por el resto, la incon-
p=0.067). Las pacientes con menor grado de lesión esfin- tinencia se pone de manifiesto. Es por esto que pueden ser
teriana por ecografía tenían mayor severidad en el Score asintomáticos pacientes con lesión esfintérica y sintomáti-
de Wexner que las pacientes con mayor grado de lesión. cos aquellos con esfínter intacto.1-5
Mediana del Score de Wexner 11 (± 5) y 5 (± 1), respec- Un metanálisis que incluyó 717 pacientes con parto vagi-
tivamente) (Tabla 2). No se encontró asociación entre el nal publicado por Oberwalder y cols.28,29 en la British Jour-
Score de Wexner y la localización del daño esfinteriano nal of Medicine en el año 2003, donde el objetivo fue ob-
(p=0.27). tener una evaluación general del riesgo de lesión esfintérica
Nuestros resultados muestran que el esfínter externo es postparto, estimaron una incidencia de daño esfinteriano
el más afectado en las pacientes con antecedente de trau- objetivado por ecografía de 26.9% en mujeres primíparas,
ma obstétrico. No existe una relación lineal entre el grado con un incremento de 8.5% de incidencia acumulada con
de lesión objetivado por la ecografía y la clínica referida, al nuevos partos en pacientes multíparas, y demuestran que
contrario, las pacientes con evidencia ecográfica de lesio- un 3-4% de las pacientes presentaron incontinencia fecal
nes leves refirieron un mayor Score de Wexner que aque- post-parto sin tener defecto esfinteriano; sin embargo, sólo
llas con lesiones severas. el 30% de las pacientes con daño obstétrico fueron sinto-
No existió correlación entre la edad de las pacientes y el máticas. Concluyeron que la incidencia de alteración del
score de incontinencia. esfínter anal postparto vaginal es más alta de lo que se esti-
 
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ma y 2/3 de los defectos ocultos son asintomáticos. En nuestra población hubo discordancia frente a lo espera-
La incidencia del daño esfinteriano oculto fue prácti- do por lógica en relación al score y grado de lesión. Los re-
camente desconocida hasta el año 1993, cuando Sultan y sultados arrojan que el 100% de las pacientes incluidas en
cols.30,31 publicaron los resultados ecográficos de un estu- este estudio presentaron algún tipo de defecto esfintérico.
dio prospectivo en mujeres pre y post parto, encontrando De las 20 pacientes con grado de lesión tipo I, 3 tenían sco-
un daño esfintérico oculto en más del 35% de las primípa- re severo, 8 grave, 5 moderado y 4 leve. Las paciente con gra-
ras y 44% de las multíparas. Sólo el 20.4% de las mujeres do de lesión tipo III, en la que uno esperaría un score grave o
con defectos ecográficos eran sintomáticas. Concluyen que severo por el tipo de lesión, observamos que los scores fueron
los defectos ocultos son comunes después del parto. leve y moderado. No existió una relación lineal entre mayor
Salvans y cols., en un estudio sobre 133 pacientes con in- daño ecográfico y mayor severidad de la incontinencia.
continencia fecal de causa obstétrica, encontraron que aproxi- Es de destacar que pueden presentarse pacientes inconti-
madamente un tercio poseía un complejo esfinteriano íntegro nentes con ecografía normal, hecho que hemos observado
objetivado por ecografía esfintérica, por lo que determinaron en el 27.1% de 74 pacientes en un trabajo que publicamos
que la asociación entre estructura y función anorrectal, e in- previamente,1 donde comparamos severidad clínica con
cluso, la importancia que se daba en el pasado a la anomalía hallazgos manométricos y ecográficos en pacientes con in-
estructural en la etiopatogenia de la incontinencia fecal, no continencia fecal. Se concluyó que no existía correlación
es constante. Las pacientes con lesiones obstétricas no tienen entre manometría y ecografía esfintérica.
por qué experimentar en todos los casos incontinencia.32 Esto podría explicarse por la diversidad de factores que
En lo que respecto a la calidad de vida, en un trabajo pueden provocar la pérdida de la continencia, reforzan-
multicéntrico hecho en Londres por Ramage y cols., in- do nuestra recomendación de realizar siempre ecografía y
vestigaron si luego de una lesión obstétrica del esfínter se manometría a todo paciente con incontinencia anal, inde-
afecta la funcionalidad y la calidad de vida según el gra- pendientemente de la posible causa.
de de lesión. Incluyeron 161 pacientes que sufrieron des- Nuestro estudio podría estar sesgado por su naturale-
garros postparto de 3° y 4° grado, con un seguimiento de za observacional y retrospectiva, y tiene como debilidad
hasta 24 meses. Los resultados no encontraron diferencias la falta de determinación del tiempo transcurrido entre el
estadísticamente significativas entre la prevalencia de in- trauma obstétrico y el momento de aparición de los sín-
continencia en relación al grado de lesión obstétrica. Con- tomas, aunque todas las pacientes al menos presentaban 6
cluyen que no tiende a haber mayor incontinencia a medi- meses de evolución de los mismos.
da que se incrementa el grado de lesión.33
La determinación y comparación de la utilidad de distin- CONCLUSIÓN
tos métodos diagnósticos para evaluar a pacientes con incon-
tinencia anal, y su relación con el grado de severidad han sido En este trabajo no existió correlación entre los hallazgos
objeto de múltiples publicaciones con resultados muy diversos. ecográficos y el score de incontinencia.
En nuestro medio, Lumi y cols.1 compararon la utilidad de la Al tratarse de una patología compleja y con múltiples
ecografía y la manometría en pacientes con incontinencia anal causas interrelacionadas, exige para definir su tratamiento
reportando que ambos métodos presentan buena correlación la evaluación de todas las posibles etiologías.
con la clínica, pero no entre sí, concluyendo que ningún mé- Si bien la ecografía esfintérica es el gold standard para
todo puede reemplazar al otro aún en casos de incontinencia evaluar daño muscular, la terapéutica no debe ser determi-
que tengan una causa evidente y que justifique los síntomas.1-9 nada solamente por la ecografía.

ANEXO

TABLA 3: SCORE DE WEXNER19

Nunca <1 vez mes >1 vez mes >1 vez semana >1 vez día
>1 vez semana <1 vez día
Incontinencia heces SÓLIDAS 0 1 2 3 4
Incontinencia heces LÍQUIDAS 0 1 2 3 4
Incontinencia a GAS 0 1 2 3 4
Uso compresa o pañal 0 1 2 3 4
Alteración de la vida social 0 1 2 3 4

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COMENTARIO

La incontinencia anal supone la pérdida de la capacidad de controlar voluntariamente la liberación de materia fecal o
gases. Considerandose como un síntoma de gran impacto social que puede generar incapacidad en aquellos pacientes
que la padecen.
Como esta patología es de difícil abordaje por parte del paciente, es importante el uso de cuestionarios defecatorios,
para objetivar la severidad de la incontinencia.
Resulta importante la anamnesis detallada respecto a la incontinencia fecal, especificando incio, duración, intensidad
de los síntomas, e historia obtetrica. Debiendose conciderar otras etiologías como factores desencadenantes.

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Su prevalencia es variable dependiendo de la definición utilizada y de la población estudiada. Las cifras son difíciles de
obtener en relación a la vergüenza de los pacientes.
Estudios recientes muestran una prevalencia en la comunidad en rangos de 2 a 24%, dependiendo del grupo estudia-
do.1,2
En la mujer la principal causa de incontinencia fecal es el daño esfinteriano de causa obstétrica, el cual suele manifes-
tarse entre la 5° a 7° década de la vida. Dos son los mecanismos relacionados en su aparición: la lesión de los nervios pu-
dendos y la lesión traumática del aparato esfinteriano. Pudiendose explicar, según el mecanismo, la falta de correlación
entre scores de continencia y las imágenes de la ecografia enodorrectal, tal como demuestran los autores derl trabajo.
La historia clínica junto al examen coloproctologico son capaces de detectar un factor asociado a la IF sólo en el 11%
de los pacientes, mientras que los exámenes complementarios (manometria, ecografia endorrectal) pueden detectar una
anormalidad en el 66% de los pacientes.3
Si bien el ultrasonido endoanal es el método por exelencia para la visualización del esfínter anal interno y externo, el
músculo puborrectal.
Las pruebas complementarias pueden cambiar la estrategia terapéutica hasta en el 76% de los casos.
Mariano Cillo
Hospital Británico, C.A.B.A.

BIBLIOGRAFÍA
1. Varma M, Brown J, Creasman J, Thom D, Van Den Eeden S, Beattie, M, et al. Fecal Incontinence in Females Older Than Aged 40 Years: Who is
at Risk? Dis Colon Rectum. 2006;49:841–851.
2. William E Fecal Incontinence in U.S. Adults: Epidemiology and Risk Factors. Gastroenterology. 2009;137: 512–517.
3. Rao SS. Diagnosis and management of fecal incontinence. American College of Gastroenterology Practice Parameters Committee. Am J
Gastroenterol. 2004;99:1585-604.

SESIÓN 13 DE JULIO DE 2018

Dr. Salim: Bueno, felicitaciones, un excelente diseño, una sola pregunta. ¿Las ecografías fueron hechas por el mismo
operador? Y si fueron hechas por diferente operador, si hubo acuerdo interobservador.
Dra. Pasarin: Las ecografías fueron realizadas por tres operadores diferentes, y junto con Johana que es la que hizo la es-
tadística de trabajo, que no la incluimos, calculamos el grado de concordancia al hacer las ecografías con el ecógrafo 3D,
y encontramos que había un grado de concordancia entre los tres.
Dr. Rosatto: Bueno, desde ya felicitaciones, yo creo que una recomendación es que este trabajo debieran publicarlo ade-
más en la Sociedad de Gineco Obstetricia y otra cosa, agregar, es que a pesar de que el tramo obstétrico es una de las
causas más frecuentes de la incontinencia, lamentablemente, en las mujeres. Hay que tener también presente que la cesá-
rea no previene la incontinencia, de que aun así, digamos, el precio de ser madres que pagan las mujeres es muy alto, más
allá de que exista o no un trauma por el canal del parto, que se evita con una cesárea pero que no previene la incontinen-
cia, a pesar de que nosotros como cirujanos colorrectales después de un trauma obstétrico recomendamos a las mujeres
no tener un segundo hijo a través de un parto normal, en general los obstetras son poco proclives a esa misma recomen-
dación. Asi que me parece que este trabajo, ustedes debieran presentarlo además en la Sociedad de Gineco Obstetricia
para que vean la incidencia del trauma obstétrico que se genera producto de los partos vaginales. Muchas gracias.
Dra. Pasarin: Gracias.
Dr. Farina: El trabajo este fue diseñado con esa clasificación ecográfica, pero que actualmente estamos en una platafor-
ma de desarrollo de estudio ecográfico más complejo de piso pelviano como para tratar de detectar algunas lesiones aso-
ciadas que antes no se las consideraban. Se consideraba la anatomía de los esfínteres, y lo que se busca es medir el hia-
to urogenital, la inserción del músculo en el arco anterior, una serie de factores que estamos evaluando para en un futuro
hacer una presentación y, si podemos, buscar otras causas.
Presidente: Bueno, no habiendo más preguntas muchas gracias Mónica.

RELACIÓN ENTRE SCORE DE INCONTINENCIA FECAL Y HALLAZGOS ECOGRÁFICOS EN PACIENTES CON ANTECEDENTE DE TRAUMA
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OBSTÉTRICO
Mónica A. Pasarin, Pablo A. Farina, Omar R. Miravalle, Luciana La Rosa, Marianela Grandoli, Julieta Cittadini, Fernando Vazquez,
Jorge H. Arias, Carlos M. Lumi