PATOLOGIA ESOFAGICA

El esófago es un tubo muscular, hueco, que se extiende desde la faringe hasta el estómago. En su recorrido se
encuentra por delante de la columna vertebral, en íntima relación con distintas estructuras (aorta, nervio recurrente
laríngeo izquierdo, bronquio principal izquierdo, corazón y diafragma).

La división del esófago hace referencia a su localización anatómica:

1)
Cervical: desde su origen hasta una línea que pasa entre el hueco supraesternal y el cuerpo de la 2° vértebra
dorsal.
2)
Torácico alto: entre el plano anterior y el borde inferior de la vena pulmonar inferior.
3)
Torácico bajo: desde la vena pulmonar hasta el diafragma
4)
Abdominal: desde el diafragma hasta el cardias.

REFLUJO GASTROESOFÁGICO

 Definición
Síntomas clínicos, o lesiones anatomopatológicas, como resultado del reflujo del contenido gástrico al esófago

 Etiopatogenia
 Incompetencia del EEI
 Relajaciones transitorias: Son breves, desaparecen con la onda peristáltica. Es normal
 Hipotensión del EEI:
 Depuración esofágica ineficaz
 Hipoperistálsis, o falta de peristálsis
 Producción de saliva insuficiente
 Alteraciones del reservorio gástrico
 Hipersecreción ácida
 Dilatación gástrica: Acorta la longitud del esfinter, y disminuye su poder antirreflujo.
 Retardo del vaciamiento (Gastropatía DBT, Vagotomía troncular, Anticolinérgicos)

 Anatomia patológica
Esófago de Barret: Es la transformación de epitelio epidermoide del esófago, por epitelio columnar (de tipo
fúndico, cardial o intestinal) → Evolucion al adenocarcinoma de esófago.
Displasia: - Grado 1: Sin displasia
- Grado 2: Displasia de bajo grado
- Grado 3: Alto grado de displasia

 Clinica
 Pirosis (quemazón retroesternal que puede irradiarse a epigastrio o ambos brazos)
 Regurgitación (ascenso de contenido gástrico con sabor ácido o amargo, no precedido de esfuerzo)
 Disfagia
 Perdidad de peso
 Dolor retroesternal, pirosis, tos
 Diagnostico
 Radiologia
 Transito esofagico con Bario – seriada esófago gastro dupdenal.
 Diagnostica en el 25-70 % de los casos
 Detecta una Hernia hiatal, estenosis (cortas? Ca. / Largas? Ulceras)
 Endoscopía (VEDA + Biopsia)
 Método de elección para diagnosticar esofagitis
 Toma de biopsia y estadificación histológica
 Grado 1: Erosiones unicas o multiples en un solo pliegue.
 Grado 2: Erosiones múltiples en muchos pliegues.
 Grado 3: Erosiones múltiples circunferenciales.
 Grado 4: Ulcera, estenosiso acortamiento esofágico.
 Grado 5: Epitelio de Barret
 Laboratorio
 Detectar la presenciade mucinas, signo de metaplasia intestinal
 Phmetría de 24 horas
 Mejor estudio para el reflujo (95 % de eficacia)
 Indicada en pacientes con síntomas atípicos
 Indicada en pacientes con síntomas que persisten durante tto médico
 Manometría
 EEI hipotenso, es signo de candidato para la cirugía
 Muestra ausencia o ondas peristálticas en cuerpo esofágic
 Esofagograma
 Medición de las ondas esofágicas.
 Centellograma radioisotópico
 Evalua el malvaciamiento gástrico
 Util cuando es normal el EEI en la manometría

 Tratamiento
 Si no hay esofagitis→ Medidas higienicodietéticas, Bloqueantes H2, Cisapride, Sulfacrato.
 Si coesxiste con esofagitis
 Estadíos 1-3: Se cambian los bloqueantes H2 por bloqueantes de la bomba de proton.
 Estadíos 4-5: Bloqueantes de la bomba de proton en altas dosis
 Indicaciones quirurgicas:
 Trastornos motores asociados
 Incompetencia del EEI
 Patología respiratoria
 Esófago de Barret
 Otras patologías quirúrgicas abdominales
 Fondoplicatura de Nissen: Se cierra el hiato esofágico y se rodea al tracto final del esófago con el fundus
gástrico posterior.
 Operación de Collis-Nissen (en esofagos cortos) → Se corta y se crea una elongación de esófago a partir del
estómago. Luego se hace una fondoplicatura.
 Derivación duodenal total→ antrectomía reconstruida en Y de Roux+ vagotomía troncular+ valvuloplastía (se
indica en el reflujo posquirúrgico).
 Esofagectomía

ESPASMO DIFUSO

 Definición
Enfermos que poseen disfagia y dolor retroesternal.

 Etiopatogenia
 Relacionado con estrés emocional (Primario).
 Asociado a reflujo, y a hernia hiatal (Secundario).
 Diagnostico
 Manometría
 Esofagograma

 Tratamiento
 Médico:
 Nifedipina y verapamilo, en forma constante
 Nitritos
 Sedantes y psicoterapia
 Bloqueantes de la secreción ácida (si es debido a esto)

 Quirúrgico: → Operación de Effiert (Miotomía extensa por toracotomía izquierda)

ESOFAGO EN CASCANUECES: Ondas muy amplias en el esófago inferior, que conservan la secuencia
peristáltica.

ESFINTER ESOFAGICO HIPERTENSIVO: Solo tiene hipertensión en el EEI en la manometría, con disfagia,
dolor y regurgitaciones. TTO → Dilatación neumática.

ESCLERODERMIA:
 Hay atrofia del músculo liso. Hipotensión del EEI, actividad contráctil pobre en los dos tercios inferiores.
 Hay disfagia, esofago lleno de aire, vaciamiento muy lento y reflujo
 Tratamiento: Drogas antiácidas, y si no hay respuesta Cirugia antirreflujo.

ACALASIA

 Definición
Enfermdad caracterizada por la ausencia o deficit de relajación del esfínter esofágico inferior, en asociación con una
falta de relajación del cuerpo del esófago.

 Epidemiologia
 El Tripanozoma Cruzi, en el marco de la enfermedad de Chagas con Megaesófago.
 Alteración neuromuscular de las paredes del esófago → Destrucción del plexo intramural de Auerbach.

 Clinica
 Disfagia (100%)
 Solidos y liquidos, mas notoria al comienzo de la ingesta
 Regurgitaciones
 Crisis asfícticas
 Perdidad de peso
 Dolor retroesternal, pirosis, tos

 Diagnostico
 Radiologia
 Transito esofagico con Bario
 Ausencia de camara gástrica
 Afinamiento delesofago distal (imagen en cola de raton)
 Ondas terciarias
 Niveles intraesofagicos
 Manometría
 Presión del esfinter inferior superior a lo normal y ausencia de relajación.
 Presión del cuerpo esofagico aumentada, y ausencia de peristálsis (todas las ondas son
simultáneas)
 Endoscopía para descartar otras patologías, y confirmar que el afinamiento del esofago es funcional

 Formas clínicas
  Hipotónica: Es la de la enfermedad de Chagas, se caracteriza por megaesófago dilatado, falta de dolor,
complicaciones pulmonares
 Hipertónica: Poco dilatada, dolor y disfagia importante. Hay ondas contráctiles de gran amplitud.
 Tratamiento
 Médico: Nifedipina y verapamilo, en forma constante
 Endoscópico: → Dilatación del esfinter con un balón inflable, hasta que aparece dolor o estrías de sangre.
 Quirúrgico: → Esofagocardiomiotomía de Heller (8-10 cm de esofago inferior y cardias) disección de la capa
submucosa y de la muscular del segmento distal del esófago. + con técnica antirreflujo (hemi nissen)

DIVERTICULOS ESOFAGICOS

 Definición
Protusiones saculares de la pared esofágica, de naturaleza adquirida. Se comunican con el esófago por medio del
cuello diverticular. Salida o protrusion de una de las capas del esofago por una zona de debilidad.

 Clasificación

 Diverticulos por pulsión. Se producen por debilidad de la pared. Comprende una capa mucosa,una areolar y
fibras musculares
 Divertículo de Zenker (sobre el músculo Cricofaríngeo)
 Divertículo Epifrénico (sobre el esfínter esofágico inferior). No sintomaticos, no quirurgicos.
 Diverticulos por tracción. Por la inflamación de la pared, que causa retracción y evaginación. Poseen todas las
capas celulares.

DIVERTICULO DE ZENKER
 Protusión posterior de la mucosa faríngea, que emergen entre las fibras del constrictor de la farínge, y el
cricofaríngeo (llamada zona de Laimer)
 Son los más frecuentes
 Son producidos por Aumento de la presión endoluminal por disfunción muscular
 Relajación incompleta durante la deglución
 Espasmo secundario a reflujo
 Incoordinación motora
 Clínica
 Disfagia
 Regurgitación de alimentos no digeridos
 Halitosis
 Deglución ruidosa
 Broncorrea por infección pulmonar
 Diagnóstico
 Transito esofágico con bario: de aquí surge el diagnóstico. Indica localización y tamaño.
 No se debe hacer endoscopía por el riesgo de perforar el divertículo
 Tratamiento
 Todo divertículo sintomático debe ser tratado
 Diverticulectomía combinada con miotomía del cricofaringeo
 Se reseca longitudinalmente y se cierra transversalmente
 Miotomía sola en diverticulos de menos de 4 cm.
 Diverticulopexia (elevar el fondo del divertículo y fijarlo a la fascia prevertebral)
 En ancianos se puede realizar el tratamiento endoscópico

DIVERTICULOS EPIFRÉNICOS
 Asociados a otras patologías (Hernia hiatal, acalasia, espasmo difuso)
 Se originan en el esófago inferior
 Clinica, diagnostico y tratamiento igual al otro
DIVERTICULO POR TRACCIÓN
 Secundarios a inflamaciones ganglionares (TBC, histoplasmosis), a nivel D4-D5
 No tienden a retener comida
 Se perforan a bronquio, y forman fistula esofago-bronquial
 Rara vez requieren de cirugia (diverticulectomía)
PERFORACIÓN ESOFÁGICA

 Definición
Solución de continuidad de todas las paredes del esófago. Son las más graves del tubo digestivo.

 Perforación traumática
 Son las más frecuentes de las perforaciones.
 El 60-70 % son por causa de instrumental (endoscópico, cirugía, dilatación forzada)
 Por traumatismo abierto o cerrado
 Por cuerpos extraños

 Patología intrínseca
 Cancer de esófago
 Ulceración péptica
 Radiación
 Perforación espontánea (Sindrome de Boerhaave)
 En un esófago normal, secundario a un aumento brusco de presión (barotrauma)
 Los esfuerzos para el vómito
 Tos, parto, defecación
 Fisiopatología
 El contenido del esófago difunde hacia el mediastino, la cavidad pleural, donde origina una celulitis
necrotizante

 Clínica
 Perforación cervical: Dolor, fiebre y enfisema local, cambio de voz, rigidez de cuello.
 Perforación torácia: Dolor intenso, odinofagia, cuadro de mediastinitis ( taquicardia, hipotensión).
 Perforación del esófago inferior: Dolor epigastrico y signos de lucha abdominal.
 Diagnostico
 Radiologia
 Presencia de aire en partes blandas
 Mediastino ensanchado
 Tránsito esofágico
 Imprescindible para determinar el lugar de la lesión

 Tratamiento
 Lesión cervical
 Conservador: suspender alimentación, ATB, alimentación parenteral.
 Si se forma un absceso deberá ser drenado, pero jamás se cierra la herida
 Lesión torácica
 El tratamiento conservador solo en lesiones pequeñas
 Qx: Se desbrida la herida, se realiza toilette, y se cierra la herida en los planos mucoso y muscular.
 Drenar la lesión torácica + esofagostomía + yeyunostomía (para alimentación). Luego se debe hacer
un reemplazo con estómago o colon
 Esofagectomía. Luego una esofagoplastía con estómago o colon.

TUMORES BENIGNOS

 Clasificación
 Intramucosos
 Pediculados
  Sésiles
 Intramurales
Leiomioma
 Tumor benigno mas frecuente
 Predomina en el tercio inferior
 Masa única bien encapsulada
 Clínica
 Disfagia, regurgitación, pirosis
 Afagia broncoaspiración (Si son muy grandes
 Diagnostico
 El tránsito esofágico muestra defecto lagunar
 No se ve en esofagoscopia, y no sirve la biopsia
 Ecografía endoscópica: Método diagnóstico
 TAC y RNM: Tambien son útiles
 Tratamiento: Solo los sintomáticos, y se los enuclea
 Regurgitación de alimentos no digeridos
 Deglución ruidosa
Tumores intraluminales pediculados
 10 % de los tumores
 Asientan en el tercio superior del esófago
 Diagnóstico
 Disfagia, regurgitación, asfixia
 Se hace por medio de endoscopía
 Tratamiento
 Si son pequeños se extirpan endoscopicamente por asa diatermica
 Si son mas grandes la elección es la cirugía.

Tumores intraluminales sésiles

 Menos frecuentes
 Papiloma de células escamosas. Hemangiomas, adenomas
Son en general asintomáticos, y si no lo son se extirpan endoscópicamente

CANCER DE ESÓFAGO

 Anatomía Patológica
 Carcinoma epidermoide: Es el tumor maligno más frecuente (75-85%). Puede ser vegetante, estenosante, o
ulcerado. De indeferenciado a diferenciado
 Displasia (solo la capa basal)
 Ca in situ (toda la mucosa)
 Ca superficial (mucosa y submucosa)
 Carcinoma de células pequeñas: Muy agresivo
 Adenocarcinoma: Sigue en frecuencia (10-15%), puede originarse del Esófago de Barret, o de mucosa
gástrica ectópica
 La frecuencia es inversamente proporcional a l gravedad
 Tercio superior 10% - muy graves
 Tercio medio 30 a 40% - moderados
 Tercio inferior 60 a 90% - leves
 Dan metástasis regionales: a torax y abdomen.

 Epidemiología
 Ingesta de alcohol
 Tabaquismo
 Alimentos ricos en N-nitrosaminas (peces del pacifico)
 Mal estado dentario
 Bebedor de mate caliente
 Lesiones Pre neoplásicas
 Lesiones cáusticas – Ca epidermoide
 Acalasia – Ca epidermoide
 Plummer Vinson (Anemia ferropénica+ membranas esofágicas) – Ca epidermoide
 Esófago de Barret – Adenocarcinoma

 Clínica
 Son generalmente asintomáticos
 Disfagia progresiva - es el síntoma cardinal. 1ro disfagia a los sólidos, semi sólidos y líquidos.
 Sialorrea
 Dispepsia / regurgitación
 Pérdida de peso
 Cambios de voz – compromiso del nervio recurrente
 Adenomegalias
 Náuseas y vómitos.
 Hematemesis
 Melena

 Diagnostico
 Laboratorio: Vitamina K disminuida menor al 60% y perfil enzimático con aumento de transaminasas
 Detección de antígeno carcinoembrionario
 Radiologia
 Solo pueden mostrar metástasis pulmonares
 Tránsito esofágico (seriada esófago dastro duodenal)
 Ulceraciones de la mucosa
 Estrechamiento de la luz esofágica
 Endoscopía (VEDA alta + biopsia)
 Visualización de la visión
 Toma de muestra de la biopsia
 Broncoscopía (lavado y cepillado)
 Ver la infiltración traqueobronquial
 TAC RNM
 Ver el grado de extensión a organos vecinos
 Ecografía endoscópica: Nuevo metodo util para estadificar el TNM
 Ultrasonografía endoluminar

T1: Mucosa y submucosa

T2: Muscular
T3: Adventicia
T4: Organos vecinos

N1: Linfáticos regionales

M1: Metástasis (incluye ganglios distantes)

 Tratamiento
 La cirugía es el único tratamiento curativo

 Esofagectomía total: En los tumores del tercio medio e inferior.

 Transhiatal. Y se anastomosa el estómago con la hipofaringe. (el estomago se ubica en el
mediastino anterior o posterior). Es la cirugía ideal.
 Por toracotómica con esofagogastroanastomosis (Intratoracica).
 Si fistuliza se hace una yeyunostomia de alimentación
 Toracotomía a nivel del 5to intercostal der.
 Cirugía de camaro lopez: el estomago para por un túnel restroesternal pero extrapleural, el
túnel se forma por “espadas” (valvas). Si fistuliza por cuello no tiene mayor complicacion

 Esofagectomía parcial
 de tercio superior:
 Cervicotomia: resección de tercio superior del esófago y reemplazo por una sección de
intestino delgado, anastomosando vasos con los tiroideos.
 Tratamiento coadyuvante con quimioterapia o acelerador lineal
 Esofagectomía superior: traqueostomia + esofagostomia + ostomia de alimentacion
 Del tercio medio: Operación de Ivor-Lewis (Toracotomía derecha)
 Del tercio inferior: Operación de Sweet (Toracotomía izquierda)

 Radioterapia
 Dosis curativas (4000-6000 rads) Tienen muchas complicaciones (neumonotis, estenosis, fistulas
raqueoesofágicas)
 Dosis paliativas (2000-3000 rads) Sirve para aliviar la disfagia
 Acelerador lineal: si hay infiltración se indica antes de la cirugía para “despegar” de los órganos
vitales.
 Tratamiento paliativo
 Aliviar la sintomatología (disfagia, afagia, sialorrea)
 Cirugía (by pass a colon o estomago)
 Yeyunostomia para alimentación
 Gastrostomía.
 Radioterapia externa
 Braquiterapia
 Colocación de endoprótesis
 Quimioterapia: cisplatino y uracilo. Sobrevida de aporx 2 años
 Con cobalto: fibrosa y achica.
 Acelerador lineal.