Antimicrobianos (2002)

ANTIMICROBIANOS 2002
DIRECTORIO
LIC. MIGUEL ÁNGEL CORREA JASSO

Director General
LIC. JAIME A. VALVERDE ARCINIEGA

Secretario General
DR. JOSÉ ENRIQUE VILLA RIVERA

Secretario Académico
DR. BONIFACIO EFRÉN PARADA ARIAS

Secretario de Apoyo Académico
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Secretaria de Extensión y Difusión
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Secretario Técnico
LIC. FRANCISCO GUTIÉRREZ VELÁZQUEZ

Secretario Ejecutivo de la Comisión de Operación
y Fomento de Actividades Académicas
ING. MANUEL QUINTERO QUINTERO

Secretario Ejecutivo del Patronato
de Obras e Instalaciones
ANTIMICROBIANOS 2002
Roberto Mendoza Zepeda
I N S T I T U T O POLITÉCNICO N A C I O N A L
—MÉXICO—
Antimicrobianos 2002
PRIMERA EDICIÓN: 2002
D.R. © 2002 INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

Dirección de Publicaciones
Tresguerras 27, 06040, México, DF
ISBN 970-18-9200-3
Impreso en México/Printed in Mexico

Para mi madre,
la señora Guadalupe Zepeda de Mendoza,
quien me inspiró la vocación de médico
A mi esposa,
la doctora María del Carmen Elia Zepeda
Alcántara, por su gran apoyo moral
A mis hijos,
Roberto Oriol y Paloma,
por su amor y paciencia
ÍNDICE
Prólogo ........................................................................................................... 15
Bacteriología básica
Fundamentos de bacteriología ................................................................... 17

Estructura .................................................................................................. 17
Morfología ................................................................................................. 19
Reproducción ............................................................................................ 20
Crecimiento en cultivo ............................................................................ 21
Fisiología ................................................................................................... 21
Métodos de laboratorio ........................................................................... 23
Cultivo ....................................................................................................... 23
Comparación estructural de las paredes celulares ............................. 24
Pruebas de sensibilidad a los antibióticos ............................................ 25
Métodos de identificación y tipificación .............................................. 26
Clasificación .............................................................................................. 26
Las bacterias en las enfermedades ........................................................ 27
Defensa contra la infección ..................................................................... 27
Inmunidad natural ................................................................................... 28
Inmunidad adquirida .............................................................................. 28
Patogenicidad bacteriana ........................................................................ 29
Origen y propagación de las infecciones .............................................. 30
Infecciones adquiridas en la comunidad .............................................. 31
Infecciones hospitalarias ......................................................................... 31
Microorganismos grampositivos ........................................................... 32
Microorganismos gramnegativos .......................................................... 36
Anaerobios ................................................................................................ 38
Fundamentos de la terapia antibacteriana
Antibióticos ................................................................................................... 43
Terminología ............................................................................................. 43
Mecanismos de acción de los antibióticos ............................................ 47
Sitios de acción antimicrobiana ............................................................. 47
9
Interferencia con la permeabilidad de la membrana celular............. 47
Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos ........................................ 48
Interferencia en la síntesis de la pared celular .................................... 48
Interferencia con la síntesis de proteínas ............................................. 49
Resistencia bacteriana.............................................................................. 49
Mecanismos de resistencia ..................................................................... 51
Enzimas que inactivan antibióticos ....................................................... 51
Enzimas que inactivan los aminoglucósidos ....................................... 52
Estrategias para superar la resistencia bacteriana .............................. 53
Tratamiento combinado .......................................................................... 53
Selección de los antibióticos ................................................................... 54
Antibióticos
Betalactámicos ............................................................................................... 57
Penicilinas ................................................................................................. 57
Cefalosporinas .......................................................................................... 63
Monobactámicos ...................................................................................... 67
Carbapenems ............................................................................................ 68
Inhibidores de betalactamasas ............................................................... 69
Polipéptidos .............................................................................................. 69
Aminoglucósidos ..................................................................................... 71
Amfenicoles .............................................................................................. 75
Tetraciclinas .............................................................................................. 77
Macrólidos ................................................................................................. 79
Glucopéptidos........................................................................................... 82
Lincosaminas ............................................................................................ 82
Sulfonamidas ............................................................................................ 84
Inhibidores de la folato reductasa ......................................................... 85
Quinolonas ................................................................................................ 86
Antimicobacterianos ................................................................................ 89
Antituberculosos ...................................................................................... 90
Antituberculosos de primera elección .................................................. 90
Antituberculosos de segunda elección ................................................. 92
Antibióticos contra infecciones microbacterianas atípicas ................ 93
Otros antibióticos de importancia clínica ............................................. 94
Metronidazol............................................................................................. 94
Nitrofuranos.............................................................................................. 95
Infecciones nosocomiales
Infecciones nosocomiales ............................................................................ 99

Origen ........................................................................................................ 100
Transmisión de la infección nosocomial .............................................. 100
Prevención ................................................................................................. 100
Epidemiología ........................................................................................... 102
Los patógenos ........................................................................................... 102
Vías y fuentes de infección ..................................................................... 103
Tasas de infección .................................................................................... 103
Infecciones mixtas .................................................................................... 104
Progresión de la sepsis ............................................................................ 105
Epidemiología de la septicemia ............................................................. 105
Tratamiento ............................................................................................... 106
Antimicóticos
Antimicóticos ................................................................................................ 109

Lugares de acción de los antimicóticos ................................................ 111
Fármacos que alteran la membrana celular ......................................... 112
Azoles ......................................................................................................... 112
Polienos ...................................................................................................... 115
Alilaminas ................................................................................................. 115
Otros ........................................................................................................... 116
Fármacos que alteran la síntesis de ácidos nucleicos ......................... 116
Fármacos que alteran la función microtubular ................................... 116
Antiparasitarios
Antiprotozoarios ........................................................................................... 119

Antipalúdicos ........................................................................................... 119
Amebicidas ................................................................................................ 129
Antitripanosómicos ................................................................................. 132
Otros antiprotozoarios ............................................................................ 135
Antihelmínticos ........................................................................................ 136
Acaricidas .................................................................................................. 144
Antivirales
Antivirales ..................................................................................................... 145

Clasificación .............................................................................................. 145
Aciclovir .................................................................................................... 146
Valaciclovir ............................................................................................... 147
Amantadina .............................................................................................. 147
Didanosina (dideoxilinosina, DDL) ......................................................... 147
Famciclovir (diacetil-deoxiclovir).......................................................... 148
Forcarnet .................................................................................................... 148
Ganciclovir ................................................................................................ 149
Interferones alfa, beta, gamma ............................................................... 149
Ribavirina .................................................................................................. 150
Rimantadina .............................................................................................. 151
Stavudina (D4T) ......................................................................................... 151
Lamivudina (3TC) ..................................................................................... 152
Trifluridina ................................................................................................ 152
Vidarabina (arabinósido de adenosina) ............................................... 152
Zalcitabina (dideoxicitidina,DDC) ........................................................... 153
Zidovudina (AZT, azidotimidina) ........................................................... 153
Inhibidores de proteasas ......................................................................... 154
Vacunas, inmunoestimulantes e inmunoglobulinas
Características generales ............................................................................. 157

Microorganismos muertos y toxoides ................................................... 157
Microorganismos vivos atenuados o gérmenes no patógenos que
producen inmunidad cruzada............................................................ 158
Inmunoglobulinas Ig ............................................................................... 160
Aplicación intravenosa............................................................................ 161
Botulismo ................................................................................................... 161
Infección por citomegalovirus ............................................................... 162
Cólera ......................................................................................................... 162
Difteria ....................................................................................................... 162
Encefalitis japonesa .................................................................................. 163
Fiebre amarilla .......................................................................................... 163
Fiebre tifoidea ........................................................................................... 163
Gripe ........................................................................................................... 163
Haemophilus influenzae serotipo B ...................................................... 164
Hepatitis A ................................................................................................ 165
Hepatitis B ................................................................................................. 165
Hipogammaglobulinemia ....................................................................... 166
Infección por neumococo ........................................................................ 167
Infección por meningococo .................................................................... 167
Infección por influenza ........................................................................... 167
Parotiditis .................................................................................................. 167
Peste ........................................................................................................... 167
Poliomelitis ............................................................................................... 168
Rabia ........................................................................................................... 168
Rubéola ...................................................................................................... 169
Sarampión ................................................................................................. 169
Tétanos ....................................................................................................... 169
Tos ferina ................................................................................................... 170
Tuberculosis .............................................................................................. 170
Varicela ...................................................................................................... 170
Efectos secundarios .................................................................................. 171
Recomendaciones ..................................................................................... 171
Bibliografía .................................................................................................... 175

PRÓLOGO
En la actualidad los antimicrobianos son tema de gran interés, pues constitu-

yen la base fundamental del tratamiento de las enfermedades infecciosas. Son
compuestos de origen natural (producidos por microorganismos) o sintéticos,
capaces de inhibir el crecimiento microbiano, e incluso de destruir microorga-
nismos sin producir efectos tóxicos en el huésped.
Ejercen su acción de forma específica sobre alguna estructura o fun-
ción microbiana, produciendo pocos efectos secundarios al humano. Este
aspecto constituye una diferencia fundamental con otras sustancias quími-
cas, como los antisépticos y desinfectantes, que si bien son muy efectivos,
son muy tóxicos para las células humanas.
La mayor parte de las infecciones pueden ser tratadas con un solo com-
puesto. No obstante, existe cierta tendencia a emplear asociaciones de medi-
camentos, incluso cuando no están indicadas, pues proporcionan una mayor
sensación de seguridad. Este hecho puede tener a veces un efecto desfavora-
ble, principalmente si no se tiene en cuenta que en ocasiones las asociaciones
tienen una consecuencia antagónica. En el caso de emplearlas, se deben usar
las que tengan un comprobado efecto aditivo o sinérgico.
Las normas para la utilización clínica de los antimicrobianos son rela-
tivamente sencillas, pero muchas veces ignoradas, lo que constituye la causa
de su mal uso y abuso. Estos medicamentos deben aplicarse sólo cuando
esté indicado su empleo y administrarse por la vía idónea y en la dosis
adecuada, considerando en su selección al microorganismo, al huésped y
al propio fármaco.
Debemos recordar siempre el paradigma médico de nunca recetar
de más pero tampoco de menos, lo cual sólo se consigue con una buena
preparación técnica, pero sobre todo con sentido humano en el cuidado
del paciente y con amor por la profesión médica.
15
BACTERIOLOGÍA BÁSICA
FUNDAMENTOS DE BACTERIOLOGÍA
La microbiología es el estudio de una gran variedad de organismos vivientes

que son demasiado pequeños para poder observarlos a simple vista. Estos mi-
croorganismos pueden ser de estructura muy diversa, y van desde los virus
acelulares hasta los hongos más grandes, frecuentemente multicelulares, pa-
sando por las bacterias, protozoos, mycoplasmas y rickettsias monocelulares.
Las bacterias son microorganismos unicelulares cuyo material genético
no está delimitado por una membrana nuclear, sino que está diseminado en
el citoplasma. Las bacterias se denominan procariotes porque carecen de un
verdadero núcleo celular, a diferencia de los organismos eucariotes, en los
cuales el material genético está separado del citoplasma por una membrana
nuclear. Las bacterias pueden crecer y reproducirse independientemente, y
algunas son móviles; también pueden adaptarse para sobrevivir a ambientes
muy hostiles. Las células bacterianas tienen aproximadamente de 0.3 a 1 mi-
cra de diámetro y hasta 15-20 micras de largo (1 micra = 10-6m), aunque la
mayoría de las bacterias tienen menos de cuatro micras de longitud.
Estructura
Aunque varían en tamaño, forma y procesos metabólicos, las células bacterianas

tienen algunas características en común. Su interior es mucho menos complejo
que las células eucariontes, en las que los componentes celulares están en sus-
pensión. Las bacterias contienen ácido desoxyrribonucleico (DNA) y ácido
ribonucleico (RNA).
17
18 ANTIMICROBIANOS 2002
Dicho material genético está libre en el citoplasma en forma de un

cromosoma o de un cuerpo nuclear, que es un anillo de DNA de dos fila-
mentos entrelazados. En el citoplasma también pueden encontrarse estruc-
turas de DNA circulares, más pequeñas, llamadas plásmidos, junto con los
ribosomas (RNA), que son organelos productores de nuevas proteínas.
El citoplasma está rodeado por una membrana celular que regula el
intercambio entre la célula y su entorno por medio de permeabilidad selec-
tiva. Afuera de la membrana celular, se encuentra la pared celular.
Muchas bacterias tienen una pared celular rígida hecha de peptidoglucano,
que ayuda a protegerlas contra los peligros ambientales, proporciona una for-
ma celular y desempeña un papel en la división celular.
La estructura de la pared celular varía según la especie. La pared celu-
lar también es importante para determinar la sensibilidad o la resistencia a
los antibióticos. Otras estructuras están presentes solamente en algunas
especies de bacterias, e incluyen:
• Cápsula, envoltura viscosa que protege a la célula contra la ingestión

por los fagocitos.
• Flagelos, largos filamentos de proteína en forma de látigo, que se extien-
den desde el citoplasma por la pared celular y ayudan al movimiento.
• Pelos o fimbrias, estructuras cortas parecidas a cerdas que se encuen-
tran sobre las bacterias gramnegativas, y que ayudan a adherirse a
los tejidos del huésped. Los pelos sexuales están modificados y espe-
cialmente adaptados para intercambiar el material genético presente
en los plásmidos durante la conjugación, la cual es un proceso impor-
tante en la propagación de la resistencia bacteriana.
• Mesosomas, estructuras membranosas intracelulares.
Algunas bacterias pueden producir esporas de pared gruesa como

medida de supervivencia en condiciones adversas. Las esporas bacterianas
generalmente son extremadamente resistentes al calor, al frío, a la deshi-
dratación y a los productos químicos.
BACTERIOLOGÍA BÁSICA 19
Morfología
El tamaño y la forma de las bacterias que han sido teñidas pueden observar-
se claramente bajo el microscopio. Existen dos formas bacterianas principa-
les: las esferas y los bastoncillos, además de varias formas menos comunes.
A B C D E
F G H I J
Cocos
Este término describe las bacterias esféricas, de aproximadamente una micra

de diámetro, las cuales se clasifican conforme a los grupos típicos formados
después de la división:
• En cadenas: estreptococos.
• En grupos discretos de tres o más: estafilococos.
• En pares: diplococos.
Bacilos
Es un término derivado del latín que significa bastoncillo y que describe

bacterias cilíndricas rectas o curvas, generalmente separadas, y de una a
ocho micras de largo. Muchos bacilos tienen flagelos y son móviles. Los
bacilos muy cortos pueden llamarse cocobacilos.
Vibrios 0
C 2
Este término significa bacterias en 3a
forma de coma. Son curvas y a me- B
nudo móviles. A 7
3b
Espiroquetas 6
5
Bacterias delgadas que presentan embobinado espiral, en forma de resorte,

de hasta 20 micras de largo. No son muy comunes.
Actinomicetos
Es un tipo de célula entre bacteria y hongo, que forma filamentos multicelulares

con ramificaciones. Constituye una fuente importante de antibióticos.
Reproducción
La fisión binaria, que es la división de una célula madura en dos células

hijas idénticas, es el modo principal de proliferación bacteriana. La célula
se alarga hasta alcanzar el doble de su tamaño original, el material genético
se replica y las dos copias se separan para formar nuevos cuerpos celula-
res. La membrana y la pared celular se invaginan para dividir el citoplas-
ma y formar dos nuevas células hijas.
La fisión se produce a un ritmo que puede ser de 15-30 minutos en
condiciones ideales. Este crecimiento geométrico es muy rápido; pueden
aparecer colonias visibles en unas cuantas horas. En teoría, una sola célula
en cultivo puede dar lugar a cuatro mil toneladas de bacterias en 24 horas;
pero en la práctica, el crecimiento es limitado debido a la falta de nutrientes
y a la acumulación de productos de desecho.
Además, puede ocurrir una forma de reproducción sexual llamada con-
jugación, en la que el material genético del DNA de los plásmidos se intercambia
a través de los pelos sexuales. Con mayor frecuencia se trata de bacilos gram-
negativos y se pueden conjugar bacterias de especies diferentes.
Si uno de los microorganismos transporta un gen de resistencia, puede
transmitirse de esta forma, propagando la resistencia de una bacteria a otra.
Crecimiento en cultivo
Cuando se cultivan bacterias en un medio adecuado, presentan fases de

crecimiento bien definidas:
Fases del crecimiento bacteriano
• Fase de retraso, que es un corto periodo después de la inoculación en

el que las células se ajustan a las nuevas condiciones y no se dividen.
• Fase logarítmica, que es un periodo de crecimiento exponencial.
• Fase estacionaria, en la que el crecimiento es limitado por la falta de
nutrientes y el número de células se estabiliza.
• Fase de disminución durante la cual las células mueren y el número de
células vivientes (cuenta de microorganismos viables) disminuye. Algu-
nas bacterias producen enzimas que causan su autólisis (autodigestión),
y las formadoras de esporas pueden producir éstas como medida de
conservación en esta fase.
Fisiología
Las bacterias se han adaptado a una variedad extraordinariamente amplia

de medios ambientes y a menudo son capaces de sobrevivir en condiciones
adversas.
Temperatura
La mayoría de las bacterias no pueden sobrevivir a temperaturas de más de

50°C, aunque algunas viven en manantiales de agua caliente cerca del punto
de ebullición y las esporas pueden resistir temperaturas de más de 100°C.
Generalmente, las bacterias crecen mejor en temperaturas moderadas, alre-
dedor de 37°C. Debajo de 10°C el crecimiento generalmente se detiene, pero
Listeria monocytogenes puede proliferar en el refrigerador doméstico.
pH
La mayoría de las bacterias son bastante tolerantes dentro de límites de pH

de 2.5 a 9. El pH óptimo para el crecimiento es ligeramente ácido (pH 5-
7.5). Algunos comensales del intestino humano están adaptados al pH alto
prevaleciente en el intestino inferior, y los medios de cultivo seleccionados
para ellos están adicionados con sales alcalinas para elevar el pH.
Agua
Todas las bacterias requieren agua y el crecimiento es imposible en condi-
ciones secas.
Osmolaridad
Las bacterias tienen mecanismos primitivos de osmorregulación (para mante-
ner el equilibrio de agua) y se secan en un medio concentrado. Es por ello que
se utilizan altos niveles de azúcar y de sal como conservadores alimentarios.
Nutrición
Algunas bacterias se han adaptado a requerimientos nutricionales extre-

madamente especializados, pero la mayoría de los microorganismos nece-
sitan el suministro nutricional habitual de carbón, nitrógeno, sales
minerales, vitaminas (especialmente las del grupo B) y agua.
Oxígeno
Las bacterias difieren en sus necesidades de oxígeno:
Los microorganismos aerobios requieren oxígeno para su crecimiento.

Los microorganismos anaerobios no toleran el oxígeno.
Los anaerobios obligados mueren bajo el efecto del oxígeno.
Los anaerobios facultativos pueden vivir sin oxígeno cierto tiempo.
Los microorganismos microaerófilos toleran una concentración baja

de oxígeno en su atmósfera.
Los anaerobios se cultivan en el laboratorio en un dispositivo especial

que excluye el oxígeno, llamado recipiente anaerobio.
Métodos de laboratorio
El éxito del tratamiento de las infecciones bacterianas depende de la identifica-

ción exacta del patógeno. A menudo, sin embargo, un microbiólogo estará en
condiciones de recomendar un tratamiento antibiótico apropiado sobre la base
de una información tan sencilla como la de los signos clínicos del paciente, el
lugar de la infección y el tipo de microorganismo determinado por el conoci-
miento de los patrones de sensibilidad prevalecientes en el hospital.
Cuando sea necesario, se puede aislar, identificar, tipificar un patógeno
y determinar su sensibilidad a los antibióticos con mucha precisión, median-
te una serie de pruebas realizadas en el laboratorio de bacteriología del hos-
pital. Existen varios métodos ampliamente aceptados para el aislamiento y
la identificación bacterianas. A continuación describimos dos de los méto-
dos más importantes.
Cultivo
Las bacterias de la muestra se cultivan en un medio de crecimiento a fin de

producir una cantidad suficiente de microorganismos para poder trabajar.
Un medio sólido, por ejemplo un agar nutriente, que contiene todos los
nutrientes habituales requeridos para el crecimiento, es el que se usa con
mayor frecuencia.
Para algunas pruebas, en particular si el patógeno está presente sólo en
cantidad limitada, la muestra puede suspenderse en un tubo que contiene
medio líquido.
Se aplica una muestra sobre la superficie del medio con una aguja
estéril y la placa se incuba entre 18 y 48 horas a 37°C, que es la temperatura
óptima para la mayoría de los patógenos humanos.
Después de la incubación, se examinan las placas en busca de creci-

miento bacteriano. Las características de las colonias pueden revelar el mi-
croorganismo por su color, forma, tamaño, elevación y, a veces, por su olor.
Por ejemplo, las colonias de Staphylococcus aureus son de color dorado, mien-
tras que las colonias de S. albus (S. epidermidis) son blancas.
Examen microscópico
Ya que las bacterias son transparentes, normalmente deben teñirse para ser
visibles. Existen muchos colorantes, pero en los laboratorios médicos se usa
como norma la técnica desarrollada en 1884 por el bacteriólogo danés Christian
Gram. La coloración de gram utiliza un tinte azul, por ejemplo violeta de
genciana o violeta de cristal, y un contratinte rojo, por ejemplo carbolfucsina.
Primero se tiñe con el tinte azul un frotis de bacterias fijado con calor, se enjua-
ga y luego se colorea con el tinte rojo. Los microorganismos que capturan el
tinte azul violeta se llaman grampositivos. Los microorganismos que no cap-
turan el tinte azul se contratiñen en rojo y se llaman gramnegativos.
Comparación estructural de las paredes celulares
Esta coloración permite diferenciar las bacterias con paredes celulares de

una sola capa (principalmente las grampositivas) de aquellas con paredes
celulares de dos capas (sobre todo las gramnegativas). Por lo tanto, la colo-
ración de gram reviste una importancia fundamental en el laboratorio de
microbiología:
• Las células bacterianas se vuelven visibles bajo el microscopio, per-

mitiendo determinar su forma.
• La clasificación es más sencilla dividiendo las bacterias en dos gru-
pos (grampositivas y gramnegativas) sobre la base de la estructura
de su pared celular.
• La coloración ayuda a sugerir cuáles son los antibióticos más eficaces
contra el microorganismo aislado.
Prueba de sensibilidad a los antibióticos
Muchos laboratorios usan métodos de bancos de prueba con cultivos en

placas de Petri, especialmente la modificación de Stokes del método de
Kirby-Bauer. Se colocan pequeños discos de papel impregnados con una
selección de antibióticos sobre el medio de agar.
El patógeno aislado se esparce en el centro, con un microorganismo de
control (de sensibilidad conocida a todos los antibióticos) diseminado alre-
dedor de los discos para que forme una corona exterior. A medida que los
antibióticos se difunden desde los discos durante la noche de incubación,
matan a las bacterias sensibles, formando zonas transparentes alrededor de
los discos.
De este modo, los diámetros de las zonas indican la sensibilidad del
microorganismo a cada antibiótico. La concentración de los antibióticos
utilizada en los discos corresponde generalmente a niveles que pueden
alcanzarse mediante la administración sistémica.
A veces, resulta necesario conocer exactamente la potencia de un anti-
biótico contra un microorganismo específico, por ejemplo cuando un pa-
ciente tiene sus defensas comprometidas o presenta una infección seria,
como endocarditis bacteriana. Esto puede lograrse determinando:
• La concentración inhibitoria mínima (CIM), que es la concentración míni-

ma de antibiótico que impide el crecimiento de una cepa bacteriana. La
CIM50 y la CIM90 inhiben 50% y 90% de las bacterias, respectivamente.
• La concentración bactericida mínima (CBM), que es la concentración

mínima de antibiótico que mata las bacterias.
Entre más bajos sean estos valores, expresados en microgramos/ml o

en mg/ml, más potente será el antibiótico contra una determinada cepa
bacteriana.
Métodos de identificación y tipificación
En circunstancias excepcionales, se requieren métodos especializados para

caracterizar exactamente una cepa aislada, y se puede realizar una batería
completa de pruebas para identificar o tipificar las bacterias:
• Pruebas bioquímicas sobre enzimas, toxinas y otras substancias

bioquímicas específicas producidas.
• Tipificación de bacteriófagos, dependiendo de ciertos virus
bacteriófagos, que son parásitos de cepas específicas de bacterias.
• Tipificación serológica, utilizando anticuerpos obtenidos a partir de
conejos contra cepas específicas de bacterias, a fin de probar mues-
tras del microorganismo aislado.
Clasificación
Existe una taxonomía completa de las bacterias, pero ésta tiende a no utili-
zarse en la descripción cotidiana de los microorganismos infecciosos. La
clasificación ABREVIADA se basa en tres características fácilmente reconocibles:
Forma
Coloración
Necesidades de oxígeno
Así pues, la descripción de un coco aerobio facultativo grampositivo

daría al microbiólogo o al médico una buena idea del microorganismo y
podría indicar la selección probable del tratamiento antibiótico adecuado.
Esta descripción sugiere estafilococos o estreptococos. La información clí-
nica sobre el sitio y el tipo de infección, junto con el color y la forma de las
colonias nos daría más indicios.
Algunos microorganismos no entran en esta clasificación porque no son

sensibles a la coloración de gram (por ejemplo Mycobacterium tuberculosis) o no
tienen pared celular para la coloración (por ejemplo, los mycoplasmas).
Las bacterias en las enfermedades
Todos nosotros albergamos a muchos millones de bacterias que viven en la

piel, las membranas mucosas y el intestino. Estos son microorganismos co-
mensales y muchos son necesarios para las funciones normales del cuerpo.
Los microorganismos que causan enfermedades en un huésped se llaman
patógenos.
Los comensales generalmente
no invaden la sangre ni los tejidos. Sin
embargo, algunos comensales, tales
como los de la flora intestinal, pue-
den causar graves enfermedades si
encuentran un camino hacia un sitio
equivocado a través de una herida,
una sonda o durante un procedimien-
to quirúrgico, especialmente en pa-
cientes inmunocomprometidos.
Se conocen como patógenos
oportunistas y abarcan a la gran ma-
yoría de los microorganismos que
causan infecciones hospitalarias. Las heces contienen aproximadamente 10
mil millones de bacterias por gramo. Se trata de una población mezclada
de muchas especies que incluyen bacilos gramnegativos, tales como E. coli,
Klebsiella, Enterobacter (un grupo conocido como coliformes).
Defensa contra la infección

A pesar de estar rodeados por enormes cantidades de bacterias y de trans-
portarlas, muy rara vez sufrimos infecciones porque nuestras defensas in-
munes contrarrestan la acción de los microorganismos patógenos. Los
pacientes debilitados, que sufren de desnutrición o están inmunocompro-
metidos, tienen mayores probabilidades de sucumbir a la infección.
Inmunidad natural
Las barreras físicas, como la piel y la mucosa, y los mecanismos de elimina-
ción como las lágrimas, las hemorragias y las micción, son dispositivos para
impedir que los patógenos potenciales entren a sitios donde podría desa-
rrollarse una infección.
Las lesiones cutáneas y los procedimientos quirúrgicos u otros
invasivos pueden proporcionar el punto de acceso (portal) a los patógenos.
Si estas primeras defensas son penetradas, se requieren otras defensas:
• Sistema de complemento: serie de proteínas que proporcionan una

defensa inespecífica en la sangre. Las proteínas del complemento cu-
bren las bacterias invasoras para ayudar a su ingestión por los
leucocitos.
• Fagocitos: leucocitos, sobre todo neutrófilos y monocitos, ingieren las
bacterias y otras partículas sólidas, las digieren y eliminan. El pus
contiene muchos leucocitos muertos, destruidos durante la lucha con-
tra los microorganismos invasores.
También existe una inmunidad propia de la especie; los seres huma-

nos no son afectados por muchos patógenos de los animales domésticos.
Sin embargo, algunos microorganismos pueden atravesar la barrera de la
especie, por ejemplo, tiña y salmonella.
Inmunidad adquirida
La inmunidad natural está presente desde el nacimiento o aparece poco des-
pués. En cambio, la inmunidad adquirida es un sistema altamente específico
que se desarrolla a lo largo de la vida, dependiendo de los estímulos encontra-
dos y puede ser mediado por las defensas humorales (la sangre) o celulares.
Los anticuerpos son proteínas específicas, las inmunoglobulinas, que
son producidas por leucocitos llamados linfocitos B. Millones de linfocitos B
circulan en la sangre y cada uno lleva en su superficie un tipo de anticuerpo.
Cuando el antígeno (cualquier proteína extraña, es decir, componen-

tes de las paredes celulares bacterianas) entra en el cuerpo, se enfrenta a los
linfocitos B.
Uno de éstos llevará un anticuerpo que coincide exactamente con el
antígeno. Este linfocito es activado para realizar una división rápida, for-
mando una célula plasmática. Éstas son fábricas de anticuerpos que producen
grandes cantidades de anticuerpos específicos. El anticuerpo circula en la
sangre, combinándose con el patógeno invasor y destruyéndolo.
Las células T colaboradoras son esenciales para el proceso de conver-
sión de los linfocitos B en células plasmáticas productoras de anticuerpos. La
inmunidad adquirida mediada por células es importante en las infecciones
virales y micóticas, y depende de los linfocitos T que reconocen y atacan a
los microorganismos. Las células T asesinas reconocen y destruyen las célu-
las humanas infectadas con virus.
Patogenicidad bacteriana
La capacidad de causar enfermedades se llama patogenicidad, y depende de:
• Transmisibilidad, que es la capacidad para viajar de un huésped a

otro. Las bacterias mueren por deshidratación o exposición a la luz
ultravioleta, por lo que el diseño moderno y espacioso de los hospita-
les bien iluminados ayuda a reducir la transmisión bacteriana.
• Invasión, que es la capacidad para penetrar las defensas del huésped.
Algunos microorganismos, por ejemplo Staphylococcus aureus, produ-
cen enzimas proteolíticas a fin de lograr acceso por la piel y las mem-
branas mucosas.
• Virulencia, que es la capacidad relativa del microorganismo para cau-
sar enfermedades. Muchas bacterias virulentas liberan toxinas. Una
de las substancias más venenosas conocidas por el hombre es la toxi-
na del botulismo, producida por Clostridium botulinum.
Las bacterias forman y excretan exotoxinas en el cuerpo del huésped.

Las endotoxinas son productos de descomposición de lipopolisacáridos
obtenidos a partir de la lisis de la pared celular bacteriana, en particular de
los microorganismos gramnegativos. Las toxinas afectan los tejidos y órga-
nos del huésped, causando los signos y síntomas de las infecciones.
La septicemia (choque séptico) es, por ejemplo, el punto final de la infec-
ción bacteriana no controlada de la sangre, debido al efecto directo de las toxi-
nas circulantes sobre los principales órganos del cuerpo. Otra manifestación
de la infección es la inflamación, que es una respuesta caracterizada por calor,
hinchazón (tumor), enrojecimiento (rubor) y dolor en los tejidos afectados.
Origen y propagación de infecciones
La gran mayoría de los patógenos normalmente son comensales inofensivos

o microorganismos ambientales. El patógeno puede provenir de un paciente
(endógeno) o de una fuente exterior (exógeno). Las infecciones endógenas
son raras en la comunidad, a excepción de las infecciones de las vías urina-
rias causadas por comensales intestinales del paciente. En cambio, en el hos-
pital, debido a la variedad de procedimientos invasivos realizados, la infección
endógena de heridas, de las vías urinarias, de las vías respiratorias o del
sistema cardiovascular, son más probables. Las infecciones exógenas, en el
hospital o en la comunidad, pueden derivarse de una variedad de fuentes:
• Otras personas infectadas, tuberculosis o gonorrea.

• Portadores sanos, contaminación de alimentos con salmonella,
sepsis del recién nacido debido a contaminación del útero o de la
vagina de la madre durante el parto.
• Animales, ántrax, brucelosis.
• El suelo, el tétanos.
• Otras fuentes ambientales, tales como la enfermedad del legionario,
la infección en el cine, los patógenos transportados por el aire en los
pabellones hospitalarios.
Infecciones adquiridas en la comunidad

La mayoría de estas infecciones son autolimitantes y se deben a virus o a
patógenos no resistentes que pueden tratarse fácilmente. Generalmente,
no se requiere una investigación bacteriológica; se prescriben antibióticos
sin realizar un examen muy exhaustivo, y el paciente se recupera. Si una
infección no se resuelve, se pueden tomar muestras para identificación
bacteriológica, o el paciente puede ser referido o admitido en el hospital.
Las infecciones de las vías urinarias y de las vías respiratorias superiores
son las infecciones bacterianas más comunes en la comunidad.
Infecciones hospitalarias
En los hospitales, a menudo las infecciones son mucho más graves, por
varias razones:
• Muchas veces los pacientes se encuentran debilitados, en condiciones

médicas que los hacen más sensibles a los patógenos, por ejemplo pa-
cientes con quemaduras.
• Las infecciones son demasiado severas para tratarse fuera del hospital;
los pacientes son admitidos por una infección contraída en la comuni-
dad, por ejemplo, neumonía.
• Los pacientes pueden estar inmunocomprometidos, debido al tratamien-
to con fármacos inmunosupresores o a condiciones clínicas subyacentes,
y no son capaces de resistir las infecciones eficazmente, por ejemplo pa-
cientes con cáncer o con sida.
• Las infecciones pueden ser profundas y complicadas, tales como las
óseas y articulares, la septicemia o las infecciones quirúrgicas.
• Una variedad de procedimientos quirúrgicos e invasivos puede intro-
ducir patógenos en los pacientes, por ejemplo, broncoscopia, artroscopia
y sondas uretrales.
• Las infecciones adquiridas en el hospital (infecciones nosocomiales)
a menudo son difíciles de tratar debido a la resistencia bacteriana.
Microorganismos grampositivos
Staphylococcus aureus
Patogenia. Aunque es común, S. aureus es extremadamente peligroso en al-

gunas circunstancias: una neumonía estafilocócica severa puede matar al
paciente en cuestión de horas. Esto se debe a que es muy invasivo y a que
produce toxinas liberadas por las células, o sea, exotoxinas.
Inicialmente, la penetración se efectúa a través de una lesión, una he-
rida quirúrgica o traumática, y los microorganismos pueden ser llevados a
los tejidos profundos por la circulación. Las infecciones con S. aureus for-
man pus, y pueden aparecer en casi todos los sistemas orgánicos, incluyen-
do la piel (por ejemplo, abscesos), el corazón (endocarditis), el riñón
(pielonefritis), los pulmones (bronconeumonía), la sangre y la linfa (septi-
cemia) y los huesos (osteomielitis).
Tratamiento. En la comunidad, la mayoría de las cepas de S. aureus toda-

vía son sensibles a las penicilinas (excepto la bencilpenicilina) y a las
cefalosporinas de la primera generación.
En el hospital, las betalactamasas complican el tratamiento, y 90% de los
estafilococos son resistentes a la penicilina. Sólo son útiles los fármacos esta-
bles a las penicilinasas como la cloxacilina/flucloxacilina, las cefalosporinas
de la segunda generación (cefuroxima), los medicamentos combinados
(amoxicilina/clavulanato) o medicamentos de espectro reducido como el áci-
do fusídico o la vancomicina. Se requiere establecer las sensibilidades para
confirmar la actividad del antibiótico seleccionado.
La producción de betalactamasas es una parte de la resistencia múlti-
ple, en la que se desarrolla resistencia a varios antibióticos y se propaga al
mismo tiempo. Recientemente, epidemias de infección cruzada causadas
por S. aureus resistente a la meticilina han provocado graves brotes en los
hospitales afectados.
Staphylococcus epidermidis
Las cepas de S. epidermidis se conocen también como estafilococos negati-

vos a la coagulasa, porque no poseen la enzima coagulasa, que coagula la
fibrina en una prueba de laboratorio.
Patogenia. Se están volviendo cada vez más importantes en relación con

infecciones en pacientes inmunocomprometidos, recién nacidos, infeccio-
nes de prótesis de válvulas cardiacas y ortopédicas, especialmente en casos
de substitución articular.
S. epidermidis no es un patógeno vigoroso que provoca una fuerte pi-
rexia en las infecciones sistémicas, como S. aureus, pero sí causa malestar
insidioso que puede ser difícil de diagnosticar al principio. No produce
toxinas y tiene una baja infectividad y virulencia.
Algunas cepas producen una cápsula viscosa que ayuda al microor-
ganismo a adherirse a los drenes de plástico, a las sondas y a las prótesis.
Su tendencia a desarrollar resistencia múltiple también dificulta el trata-
miento. Estos factores hacen de los estafilococos negativos para coagulasas
un problema creciente en las infecciones quirúrgicas.
Tratamiento. El tratamiento antibiótico es similar al que se aplica para S.

aureus. La naturaleza de las infecciones significa a menudo que es el mo-
mento de efectuar un examen bacteriano completo antes del tratamiento, y
de probar las sensibilidades a los antibióticos.
Estreptococos
Streptococcus spp. es una cadena inmóvil de bacterias grampositivas esféri-

cas que causan una gran variedad de infecciones. Hay muchas especies y
cepas diferentes, incluyendo:
Streptococcus pyogenes (amigdalitis, escarlatina, erisipela).

Streptococcus viridans (endocarditis bacteriana).
Streptococcus faecalis (infecciones de las vías urinarias, endocarditis bac-

teriana).
Streptococcus pneumoniae (cocos apareados: neumonía, otitis media, me-
ningitis).
Estreptococos anaerobios (infecciones de heridas, infecciones del apara-
to genital).
Los estreptococos se subdividen sobre la base de otro criterio: su pa-

trón hemolítico y su tipo antigénico. La hemólisis en placas de agar de
sangre muestra tres grados diferentes. Ésta revela un halo alrededor de la
colonia, dependiendo de la capacidad para producir una enzima, la
hemolisina, que descompone la hemoglobina de los eritrocitos:
Estreptococos alfa hemolíticos: hemólisis parcial, zona verdosa

Estreptococos beta hemolíticos: hemólisis completa, zona transparente
Estreptococos gamma hemolíticos: ausencia de hemólisis.
Los estreptococos también se clasifican conforme a los antígenos pre-

sentes en los componentes polisacarídicos de la pared celular (clasificación
de Lancefield). Ésta es una clasificación serológica de los estreptococos basa-
da en sus características antigénicas. Las bacterias se dividen en 13 grupos
mediante la identificación de su acción patológica. El grupo A contiene la
mayoría de los estreptococos que pueden causar infecciones en el hombre.
Los grupos restantes son menos patógenos y a menudo están presentes sin
causar enfermedades. En la práctica, esta clasificación se usa principalmente
para diferenciar entre los tipos de estreptococos beta-hemolíticos.
Streptococcus pyogenes
Es una especie betahemolítica del grupo A que es responsable de 90% de

las infecciones estreptocócicas humanas adquiridas en la comunidad, como
el dolor de garganta estreptocócico, faringitis y escarlatina.
Patogenia. Esta especie produce hemolisina, que le ayuda a propagarse

por los tejidos, leucocidina que mata los leucocitos, y toxinas.
Streptococcus pyogenes se encuentra normalmente en las vías respirato-
rias superiores y se propaga por contacto con las secreciones nasales, o por
las manos. Es un patógeno ocasional en las infecciones ortopédicas, la sep-
ticemia y las infecciones de heridas traumáticas.
Streptococcus pneumoniae
Se trata de un diplococo alfa hemolítico, que pue-

de producir una cápsula de protección contra la
fagocitosis y resistir a la deshidratación. Es un
huésped natural de la nariz y de la garganta de
aproximadamente 70% de las personas.
Patogenia. El neumococo es una causa importante

de infecciones de las vías respiratorias. Puede pe-
netrar la circulación sanguínea y puede desarro-
llarse en septicemia a través de la circulación, o
puede diseminarse para dar lugar a infecciones tales como peritonitis, me-
ningitis y mastoiditis. La propagación se hace por las secreciones nasales, las
manos o partículas de polvo.
Streptococcus viridans
En realidad es un grupo de especies alfahemolíticas que incluye S. mitior,

S. sanguis y S. mutans, llamados así por el halo verde que producen sus
colonias. Sin embargo, algunas cepas no hemolizan la sangre. Estos
estreptococos son comensales de la boca.
Patogenia. Los estreptococos viridans poseen una baja infectividad y viru-

lencia. Pueden causar endocarditis en pacientes con válvulas cardiacas de-
fectuosas o prótesis de válvulas, en particular después de una cirugía dental.
Streptococcus faecalis
Se trata de un comensal intestinal, un microorganismo no hemolítico del

grupo D.
Patogenia. Ocasionalmente los estreptococos fecales causan infecciones de

heridas y de las vías urinarias en los hospitales, donde puede ser difícil
tratarlos debido a la resistencia a los antibióticos.
Tratamiento. Como grupo, los estreptococos son relativamente fáciles de

tratar, ya que no son grandes productores de betalactamasas y muchos de
ellos son sensibles a las penicilinas. Todas las cepas de S. pyogenes y la ma-
yoría de las de S. viridans y S. pneumoniae son sensibles; S. faecalis y los
estreptococos del grupo D de Lancefield son moderadamente sensibles a
las penicilinas (y también a las cefalosporinas de la primera y de la segun-
da generación). Los macrólidos son activos y se usan en pacientes alérgicos
a la penicilina.
Microorganismos gramnegativos
Enterobacteriáceas
Conviene estudiar a las bacterias coliformes como una familia porque tie-
nen muchas características en común. Todos son bacilos gramnegativos y
aerobios/anaerobios facultativos. Las especies no pueden diferenciarse por
la coloración de gram.
Escherichia coli, que dio su nombre a todo el grupo, representa la ma-
yor parte de la flora fecal aerobia y es el patógeno más común. Otros géne-
ros de bacilos gramnegativos son: Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Citrobacter
(sobre todo comensales intestinales normales) y Shigella, Salmonella, Serratia
y Providencia (que se encuentran con menos frecuencia en la flora intestinal
normal).
Existen algunas diferencias morfológicas específicas. Proteus es mó-

vil, por ejemplo, lo cual tiene un impacto sobre su importancia clínica en
las infecciones de las vías urinarias, mientras que Klebsiella spp. es un ba-
cilo encapsulado, corto y gordo, que se encuentra a menudo en las vías
respiratorias y en el intestino.
Las diferencias de costumbres también influyen en el cuadro clínico.
Salmonella y Shigella, por ejemplo, son contaminantes bien conocidos de los
alimentos y producen respuestas tóxicas en el intestino.
Escherichia coli
Se trata del único representante del género, pero su importancia clínica es

fundamental. Es un comensal móvil y no encapsulado de la flora intesti-
nal, que se disemina en las heces. Existen varios serotipos.
Patogenia. Los coliformes pueden infectar cualquier órgano o tejido. E.

coli siempre es un contaminante probable de las heridas y es el patógeno
más común en las infecciones de las vías urinarias, al ser frecuentemente
transferido desde el propio cuerpo del paciente. E. coli es liberado en todas
las cirugías del intestino inferior y representa una causa común de infec-
ción postoperatoria. Su propagación se ve mejorada por su motilidad.
Tratamiento. E. coli generalmente produce betalactamasas y es resistente

a las penicilinas simples y a las cefalosporinas de la primera generación,
especialmente en los hospitales. Las infecciones de las vías urinarias se tra-
tan con amoxicilina o cotrimoxazol, aunque cada vez son más comunes las
cepas resistentes al trimetoprim.
Las infecciones de heridas se tratan con una cefalosporina de genera-
ción posterior o un aminoglucósido. Puede usarse alguno de los antibióticos
más recientes, las quinolonas, el aztreonam, imipenem o meropenem. La
cirugía abdominal generalmente se lleva a cabo bajo cobertura antibiótica
para evitar que coliformes contaminantes (y otros microorganismos) pro-
voquen una infección.
Pseudomonadáceas
Las pseudomonadáceas constituyen un grupo grande de doscientas especies

de bacilos gramnegativos, que se encuentran frecuentemente en el drenaje,
el agua y los alimentos en descomposición.
Las infecciones por Pseudomonas aeruginosa se presentan en pacientes
hospitalizados gravemente enfermos, cuando existen factores de predis-
posición, tales como sondas urinarias, intubación endotraqueal, ventilado-
res para respiración artificial, cáncer y neutropenia.
Patogenia. Puede ocurrir una infección cruzada con otros oportunistas tales
como Klebsiella y Serratia en pacientes bajo cuidado intensivo. Pseudomonas
aeruginosa resistente a muchos antibióticos puede convertirse en el patógeno
predominante una vez que se han suprimido las bacterias menos resistentes.
Tratamiento. P. aeruginosa es resistente a la mayoría de los fármacos

estándares, por ejemplo penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas. Los
patrones de resistencia varían con los hospitales o incluso entre los diferen-
tes servicios de un mismo hospital, y pueden evolucionar con el tiempo. La
mayoría de las cepas todavía son sensibles a los aminoglucósidos y a las
penicilinas antipseudomonas, que se administran frecuentemente en combi-
nación. Hay medicamentos como el imipenem y meropenem que son efica-
ces contra Pseudomonas.
Anaerobios
Generalmente los anaerobios no se subdividen conforme a la coloración de

gram, aunque hay bacterias anaerobias grampositivas y gramnegativas, y
aunque el tratamiento de las infecciones es diferente para los dos grupos.
En general, la capacidad para producir esporas no es la propiedad
que se utiliza para subdividir a los anaerobios. Aunque son raros en la
medicina comunitaria, los anaerobios representan una causa de infeccio-
nes postoperatorias y postraumáticas en el hospital.
Anaerobios que no forman esporas

Estos microorganismos mueren rápidamente en una atmósfera aerobia y
se eliminan con relativa facilidad mediante calor o desinfectantes quími-
cos. Hay tres grupos importantes para las infecciones quirúrgicas:
Bacteroides fragilis: bacilos gramnegativos (anaerobios estrictos)

Propionibacterium spp.: difteroides grampositivos (anaerobios facul-
tativos)
Cocos anaerobios: cocos grampositivos, por ejemplo peptoestreptococos
Bacteroides fragilis: es un habitante natural de la flora intestinal, del
aparato genital femenino y de la boca. Propionibacterium spp. es un co-
mensal cutáneo en forma de mancuernilla, que se asocia con mayor fre-
cuencia con el acné.
Patogenia. En cualquier cirugía intestinal u operación ginecológica, B. fragilis

es un patógeno oportunista de alto riesgo y es común administrar al paciente
antibióticos profilácticos antes de la operación. B. fragilis se encuentra con
mayor frecuencia en infecciones combinadas. Los cocos anaerobios pueden
estar implicados en el aborto séptico y la sepsis ginecológica. Estos microor-
ganismos son una causa rara de infección de una válvula cardiaca artificial y
de las artroplastias.
Tratamiento. El metronidazol es el medicamento de elección para el trata-

miento y la profilaxis, generalmente combinado con un aminoglucósido o
un betalactámico para abarcar los microorganismos aerobios. Algunos
betalactámicos son activos contra bacteroides, por ejemplo, la piperacilina,
imipenem y meropenem.
Anaerobios que forman esporas
La especie Clostridium consta de bacilos grampositivos que se han vuelto me-

nos comunes en la práctica clínica, pero que causan serias infecciones cuando
ocurren. Son células grandes, rectas o curvas, que se encuentran en el suelo o el
agua; algunas especies viven en el intestino humano.
Las clostridias son patógenos oportunistas ocasionales, sobre todo en

las lesiones traumáticas y las infecciones de heridas.
Clostridium perfringens
Es un bacilo encapsulado largo e inmóvil de aproximadamente seis micras

de largo, que vive en el intestino humano y cuyas esporas se encuentran en
el aire, la tierra y el polvo.
Patogenia. C. perfringens no es muy infeccioso. Si las esporas o las células

alcanzan tejidos muertos o moribundos donde prevalecen condiciones
anaerobias, empieza una infección llamada gangrena gaseosa.
La enfermedad se propaga con bastante rapidez causando grandes
destrucciones de tejido. Los pacientes diabéticos y las víctimas de acciden-
tes son las personas más expuestas al riesgo.
Tratamiento. Aunque los microorganismos son sensibles a numerosos

antibióticos, la necrosis tisular impide que los medicamentos alcancen el
patógeno en casos avanzados. Generalmente, el tratamiento consiste en la
escisión quirúrgica de los tejidos infectados lesionados.
Clostridium tetani
Es un bacilo delgado móvil que tiene numerosos flagelos.
Patogenia. El microorganismo que causa el tétanos vive en el suelo, y pe-

netra la piel por heridas profundas, por ejemplo, espinas, astillas o heridas
traumáticas. Se libera una potente neurotoxina que actúa sobre los múscu-
los faciales y produce un violento espasmo llamado trismo.
Tratamiento. El tétanos es muy difícil de tratar ya que los antibióticos son

de poco valor una vez que la toxina está presente en la circulación. La in-
munización pasiva con la antitoxina del tétanos puede ser eficaz.
Generalmente se administra una inmunización activa con toxoide del

tétanos como medida de salud pública normal a fin de evitar la infección.
Clostridium difficile
Es un comensal del intestino humano que se encuentra también en el me-

dio ambiente. Se asocia con un efecto secundario del tratamiento antibióti-
co, la colitis pseudomembranosa.
Patogenia. Se sabe que la utilización de potentes antibióticos de amplio

espectro, especialmente en dosis altas y de manera prolongada, altera el
equilibrio de la flora intestinal, permitiendo a veces el crecimiento excesi-
vo de C. difficile. De este hipercrecimiento puede resultar una colitis
pseudomembranosa severa y potencialmente fatal. La clindamicina y al-
gunos antibióticos betalactámicos recientes de amplio espectro se asocian
con esta enfermedad.
Tratamiento. Se requiere suspender inmediatamente el antibiótico respon-

sable, y se puede tratar el C. difficile con metronidazol o vancomicina oral.
FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA ANTIBACTERIANA
ANTIBIÓTICOS
El tratamiento antibiótico empezó hace 60 años con la introducción de la

penicilina. En el medio siglo que siguió, se han salvado varios miles de vidas
de personas afectadas por infecciones bacterianas. Desde entonces, las com-
pañías farmacéuticas han invertido fuertemente en el desarrollo de
antibióticos nuevos y cada vez más eficaces. Es importante observar que, a
principios de este siglo, la infección bacteriana era la principal causa de mor-
talidad infantil. Hoy en día, la muerte de un niño debido a una infección
bacteriana es muy rara en los países occidentales.
Terminología
Los nombres dados a las substancias que matan bacterias y otros microorga-
nismos a menudo se aplican equivocadamente, conduciendo a cierta confu-
sión. A continuación se presentan las diferentes clases de estas substancias.
Los desinfectantes, por ejemplo el fenol y los alcoholes, son potentes agen-
tes que matan los microorganismos y, a menudo las esporas de éstos; pero
también dañan los tejidos animales. Algunos son muy tóxicos (el fenol puede
causar graves quemaduras), por lo que se reservan para objetos inanimados
como pisos, superficies de trabajo y ropa de cama.
Los antisépticos son desinfectantes más suaves que pueden usarse sin mu-
cho peligro en la boca o sobre la piel. Los compuestos a base de clorhexidina y
de yodo, por ejemplo, son importantes en el contexto de la cirugía porque se
usan para lavarse y en la preparación preoperatoria del paciente.
43
Los antimicrobianos son medicamentos que tratan o previenen la infec-

ción microbiana. Existen varias clases de ellos, que corresponden a los di-
ferentes tipos de microorganismos:
• Los antiprotozoarios, por ejemplo la quinina, que es utilizada para

tratar la infección causada por el parásito de la malaria.
• Los antivirales; existen muy pocos de ellos porque los virus se repli-
can dentro de las células humanas y, por lo tanto, son difíciles de
atacar sin matar las células del huésped. En su lugar, se usan vacunas
para inmunizar contra la infección.
• Los antimicóticos; son utilizados en forma tópica y sistémica, aunque
muchas infecciones micóticas son superficiales. Los antimicóticos más
ampliamente utilizados son los imidazoles.
• Los antibacterianos; incluyen los antibióticos y otros productos
quimioterapéuticos, como el trimetoprim.
Los antibióticos son, hablando estrictamente, substancias naturales pro-

ducidas por un microorganismo y que matan o inhiben el crecimiento de
otros microorganismos; por ejemplo la penicilina, producida por el hongo
Penicillium notatum (observada por primera vez por Fleming en 1928), es
activa contra muchas bacterias. Sin embargo, hoy en día es más común
utilizar el término antibiótico en un sentido más general, que abarca los
medicamentos quimioterapéuticos (medicamentos sintéticos, como el
trimetoprim) con actividad antibacteriana.
Se pueden elaborar químicamente moléculas complejas a partir de
substancias naturales más sencillas producidas por otros microorganismos.
La gentamicina es un verdadero antibiótico producido por el actinomiceto
Micromonospora purpurea, mientras que la netilmicina es un derivado
semisintético de la sisomicina, un antibiótico derivado de Micromonospora
inyoensis.
Los agentes bacteriostáticos, por ejemplo las tetraciclinas, sólo inhiben
el crecimiento de las bacterias, confiando en los mecanismos inmunológicos
del paciente para erradicar los microorganismos. En un paciente con una
FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA ANTIBACTERIANA 45
infección, sano por otro lado, las defensas del cuerpo generalmente son
adecuadas. Los antibióticos más modernos que se utilizan en los hospitales
son bactericidas, es decir que matan activamente las bacterias. Los pacien-
tes con defensas defectuosas requieren antibióticos bactericidas. Algunos
fármacos bacteriostáticos se vuelven bactericidas a concentraciones sufi-
cientemente altas.
CUADRO 1
Fármacos bacteriostáticos y bactericidas
Principalmente bacteriostáticos Principalmente bactericidas

Trimetoprim Penicilinas
Sulfonamidas Cefalosporinas
Tetraciclinas Monobactámicos
Cloranfenicol Quinolonas
Aminoglucósidos
La variedad de microorganismos contra los cuales un antibiótico es

activo se llama su espectro. Los de amplio espectro, como el Meroponem,
son efectivos contra la mayoría de cepas bacterianas. Sin embargo, si se ha
identificado el patógeno, un antibiótico más específico puede evitar algu-
nas de las posibles complicaciones, como el trastorno de la flora intestinal
que conduce a la diarrea, la cual es un efecto secundario común de los
antibióticos de amplio espectro. Por ejemplo, el ácido fusídico sólo tiene
actividad contra los estafilococos, por lo que se le llama fármaco de espec-
tro reducido; pero puede ser el medicamento de elección en algunas infec-
ciones estafilocócicas.
Las respuestas indeseables a un medicamento, sus efectos secunda-
rios tales como rash cutáneo y diarrea, pueden ocurrir con cualquier dosis,
pero tienden a volverse más frecuentes con dosis más altas. La variedad de
efectos secundarios depende del medicamento, y la sensibilidad de cada
paciente a distintos antibióticos puede ser diferente. Los medicamentos
eficaces que causan reacciones adversas serias generalmente no son apro-
bados.
Generalmente ocurren efectos tóxicos con dosis mayores que los lími-
tes de dosis terapéuticas. La diferencia entre la dosis terapéutica y la dosis
a la que empiezan a presentarse efectos tóxicos se llama margen de seguri-
dad. Existen ocasiones en los hospitales en las que un médico debe usar un
antibiótico potencialmente tóxico y asumir el riesgo de un efecto secunda-
rio serio para resolver una infección difícil de tratar. Por ejemplo con S. aureus
resistente a la meticilina, la vancomicina, aunque se asocia con posible sor-
dera, puede ser necesaria para controlar el microorganismo, pero en este
caso la probabilidad de éxito debe evaluarse contra el riesgo para la audi-
ción del paciente.
CUADRO 2
Efectos tóxicos de los antibióticos
Daño al nervio craneano VIII (auditivo): estreptomicina, amikacina, vancomicina;

o vestibular gentamicina
Flebitis: cefalosporinas inyectables, vancomicina
Rash y eritema: ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazol
Fotosensibilidad: sulfonamidas y quinolonas
Hepatotoxicidad: tetraciclinas
Diarrea: amoxicilina-clavulanato, eritromicina
Colitis pseudomembranosa: clindamicina, lincomicina, algunas cefalosporinas
Disgénesis del cartílago: quinolonas
Convulsiones/ confusión: ciprofloxacina
Descoloración de dientes: tetraciclinas
Neutropenia: ceftazidima
Anemia aplásica: cloranfenicol
Anemia hemolítica: penicilinas
Coagulopatías o trastornos plaquetarios: carbenicilina
Trastorno renal: aminoglucósidos, cefaloridina, vancomicina
Desequilibrio electrolítico: carbenicilina, azlocilina, algunas cefalosporinas
Anafilaxis: penicilinas, cefalosporinas
Mecanismos de acción de los antibióticos
El requisito clave para el tratamiento sistémico de la infección es poder

infligir el máximo daño al patógeno sin causar daño asociado al huésped.
Esto se basa en la toxicidad selectiva. El antibiótico debe actuar sobre las
estructuras bacterianas o los procesos metabólicos que son diferentes o no
existen en las células de los mamíferos:
La síntesis bacteriana de proteínas difiere de aquélla en los mamíferos.

Las bacterias tienen paredes celulares, mientras que las células ani-
males no.
Sitios de acción antimicrobiana
Hablando en forma general, los antimicrobianos ejercen su acción alteran-

do procesos esenciales en los microorganismos objetivo. Resulta conveniente
agrupar los antibióticos conforme a sus cuatro principales sitios de acción:
Permeabilidad de la membrana celular.

Síntesis de ácidos nucleicos.
Síntesis de la pared celular.
Síntesis de proteínas.
Interferencia con la permeabilidad de la membrana celular
Las polimixinas son el ejemplo principal de este grupo relativamente poco

importante. Se unen a la membrana citoplásmica bacteriana y ejercen un
efecto detergente sobre la función osmótica de la célula, alterando la per-
meabilidad de la membrana. Los antibióticos no se unen a la mayoría de
las membranas de las células animales, aunque existe cierto efecto sobre
las células renales y la nefrotoxicidad puede representar un problema.
Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos
Las sulfonamidas y el trimetoprim actúan de manera indirecta sobre la sínte-

sis de ácidos nucleicos interfiriendo en la formación de ácido fólico, un
metabolito esencial para el proceso. Ya que las bacterias sintetizan el ácido
fólico mientras que las células de mamíferos lo adquieren a partir de los
alimentos, los medicamentos que interfieren la síntesis de ácido fólico sólo
afectan las células bacterianas.
Las rifamicinas, utilizadas como tratamiento antituberculoso, inhiben
la síntesis del RNAm en las células bacterianas. Las quinolonas actúan sobre
una enzima, la girasa del DNA, que controla el superenrollamiento del DNA
a medida que se condensa para la conformación cromosómica.
Interferencia en la síntesis de la pared celular
Con mucho, éste es el grupo de antibióticos más grande y más importante,

tanto en la práctica general como en el hospital. Los antibióticos
betalactámicos, las penicilinas, las cefalosporinas, los monobactámicos y
las tienamicinas son los principales ejemplos de este grupo.
Acción de los betalactámicos sobre la síntesis de la pared celular
Los betalactámicos poseen una estructura de anillo Bacteriología básica
de cuatro miembros, llamada anillo betalactámico. Célula

Gen de
ordinaria
Estos antibióticos interfieren la acción de enzimas Disolución de
la pared celular
DNA resistencia
en los sitios objetivo llamados penicilinas ligadoras Rompimiento

del DNA
de proteínas, implicadas en la síntesis de la pared Bloque de instrucciones

para síntesis de proteinas
celular para su proliferación y reparación. Los puen- Gen de

pelo sexual
resistencia
tes estructurales forman enlaces entre los componen-
tes de la pared celular, añadiendo fuerza en las
etapas finales de la síntesis de la pared celular. La
inhibición de la PBP por el betalactámico causa enla-
ces cruzados incorrectos. Se desarrollan puntos débiles en las paredes celu-
lares, las cuales se rompen para liberar el contenido celular bajo el efecto de
la presión osmótica.
Interferencia en la síntesis de proteínas
Los aminoglucósidos, las tetraciclinas, los macrólidos tales como la eritromicina

y el cloranfenicol son importantes antibióticos que alteran la síntesis de proteí-
nas ribosómicas en las células bacterianas, en diferentes puntos de la vía
metabólica.
La toxicidad selectiva depende de diferencias en la estructura
ribosómica, sitios de unión y enzimas objetivo en las células animales y
bacterianas.
Las tetraciclinas inhiben el transporte de aminoácidos a los ribosomas;
el cloranfenicol interfiere en la transferencia de cadenas de péptidos desde
los ribosomas hacia la proteína que se está formando; y los aminoglucósidos
causan un error de lectura del código del RNAm, de tal forma que se produ-
cen proteínas imperfectas letales. Éste es un potente modo de acción, ya
que la síntesis de proteínas se lleva a cabo incluso en células en reposo; es
decir, sin división.
Resistencia bacteriana
La resistencia a los antibióticos puede ser inherente, porque es un mecanismo

natural que impide la acción del antibiótico; por ejemplo, los aminoglucósidos
requieren oxígeno para el transporte a las células y, por lo tanto, no son activos
contra anaerobios. Ésta es la resistencia primaria.
El microorganismo se considera fuera del espectro del antibiótico y
esta característica debe tomarse en cuenta cuando el médico lo prescribe.
La resistencia adquirida es más seria, porque un antibiótico se vuelve
ineficaz contra un microorganismo que antes era sensible. Si el paciente está
muy enfermo, puede morir antes de que se detecte la resistencia.
Sin embargo, los microbiólogos y la mayoría de los médicos están tan
conscientes de este problema que la cuestión de una posible resistencia ad-
quirida también se toma en cuenta antes de prescribir un antibiótico.
La resistencia adquirida ha significado que algunos antibióticos hayan
perdido gran parte de su utilidad clínica, y que las políticas de prescripción
de antibióticos se revisen periódicamente.
Mutación
Permanentemente se producen cambios espontáneos en el contenido genético

de las células. Se pueden distinguir de la adaptación porque ocurren al azar
y espontáneamente. La velocidad de mutación se puede aumentar por el uso
de agentes mutagénicos, los cuales reaccionan con el DNA de manera que
incrementan los errores hechos durante la replicación del DNA.
Muchas de estas mutaciones son letales, pero algunas pueden produ-
cir resistencia. El bacilo Mycobacterium tuberculosis altera regularmente su
resistencia a los antibióticos a través de mutaciones y es práctica común
emplear una combinación de dos o tres medicamentos para su tratamiento, a
fin de evitar la propagación de nueva resistencia. Sin embargo, la mutación
no es un factor importante en el desarrollo de la resistencia en general.
Conjugación
Los plásmidos son cadenas de DNA cir-

culares que se encuentran en el citoplas-
ma bacteriano. La información genética
contenida en este DNA no es esencial para
el crecimiento bacteriano pero puede
contener genes que confieren resistencia.
Esta resistencia se llama resistencia por
el factor R. A menudo la resistencia múl-
tiple se transmite por los plásmidos.
Los antibióticos no matan las bacterias resistentes. Mediante el proce-
so de conjugación, los genes de plásmidos para la resistencia pueden
transferirse a otros microorganismos de la misma especie, o incluso a espe-
cies diferentes de un grupo similar, como es el caso de los coliformes.
Durante la conjugación, los pelos sexuales forman un tubo que conecta
dos células, y los plásmidos duplicados pueden transferirse de una célula a
otra, la cual puede volverse resistente como consecuencia. De este forma, la
resistencia a los antibióticos se propaga con bastante rapidez y puede aparecer
en microorganismos que previamente no habían sido expuestos a un medica-
mento particular.
Transferencia de genes por bacteriófagos

Un bacteriófago es un virus que infecta a bacterias y causa la lisis de células
bacterianas. Este bacteriófago se multiplica dentro de la primera célula, la lisa
y se libera infectando otras células; si se lleva adherida consigo una porción de
cromosoma o de plásmido, se comunica a la segunda bacteria esta informa-
ción que puede ser de resistencia antimicrobiana, haciéndola así resistente.
Transformación
No tiene la menor importancia clínica. El DNA de una cepa resistente se

añade al cultivo de una cepa sensible y se incorpora a su sistema genético.
Mecanismos de resistencia
• Inactivación del antibiótico por medio de la modificación enzimática

de la molécula; éste es el mecanismo más común en el desarrollo de
resistencia contra antibióticos betalactámicos y aminoglucósidos.
• Alteración del sitio objetivo. Si el antibiótico actúa sobre enzimas
bacterianas, se pueden producir enzimas modificadas que el antibió-
tico es incapaz de afectar. Se considera que la resistencia al trimetoprim
y a las sulfonamidas se desarrolla en esta forma.
• Alteración de la permeabilidad de la membrana celular bacteriana,
impide que las moléculas de antibiótico penetren la célula. La resis-
tencia a las tetraciclinas es mediada en esta forma.
Enzimas que inactivan antibióticos
Betalactamasas
Las enzimas que inactivan los antibióticos betalactámicos, las betalactamasas,

se encuentran en diferentes formas y son producidas por muchos
estafilococos, microorganismos gramnegativos y otras bacterias. El resulta-
do final, sin embargo, es el mismo.
La forma del anillo betalactámico, que es esencial para la acción del

antibiótico, es destruida por la lisis del enlace amida.
A menudo la betalactamasa puede degradar varios medicamentos di-
ferentes; por ejemplo, las cepas hospitalarias de S. aureus producen típica-
mente enzimas que inactivan penicilina, ampicilina, amoxicilina,
carbenicilina, ticarcilina y alzocilina. Los betalactámicos sintéticos, tales
como la cloxacilina, son más estables, por lo que la probabilidad de resis-
tencia cruzada entre la penicilina y la cloxacilina es menor.
Enzimas que inactivan los aminoglucósidos

Las moléculas de aminoglucósidos pueden ser atacadas en varios puntos
por un conjunto de enzimas mediadas por plásmidos producidas por mi-
croorganismos grampositivos y gramnegativos. Estas enzimas se agrupan
según el tipo de reacción que inactive los medicamentos:
Fosforilación.
Acetilación.
Adenilación.
Los aminoglucósidos pueden variar en su sensibilidad a estas enzimas

inactivadoras dependiendo de su estructura molecular. Esto puede ser un
factor en la actividad de la netilmicina contra algunos microorganismos
resistentes a la gentamicina, y de la amikacina contra algunas cepas resis-
tentes a la tobramicina.
Estrategias para superar la resistencia bacteriana
La mayor parte de la resistencia bacteriana se debe a la producción de

enzimas que inactivan antibióticos, betalactamasas y enzimas que alteran
los aminoglucósidos. El éxito del tratamiento de los patógenos resistentes
depende de diferentes enfoques, a fin de evitar o inactivar estas enzimas.
• Cambiar el antibiótico. La manera más sencilla de superar este pro-

blema consiste en utilizar un antibiótico que no sea sensible a la mo-
dificación por las enzimas bacterianas. Se realiza una intensa
investigación para producir medicamentos más estables.
• Suspender el antibiótico. Cuando una población bacteriana resis-
tente no es sometida a la actividad de un antibiótico durante un
periodo prolongado, el gen de la resistencia puede perderse y la
cepa se vuelve nuevamente sensible al antibiótico. En un hospital,
debido al control de la prescripción de antibióticos mediante el es-
tablecimiento de políticas, se puede detener la utilización de un an-
tibiótico que plantea problemas de resistencia.
• Aumentar la dosis. En algunos casos es posible aumentar la concen-
tración del antibiótico a un nivel tal que sea eficaz, pero donde la
resistencia sea marginal (es decir, reducción de la sensibilidad), o cuan-
do exista un amplio margen de seguridad con el medicamento en
cuestión.
• Productos combinados. Otro enfoque consiste en agregar al antibióti-
co una substancia que impida que la enzima lo inactive. El ácido
clavulánico es un inhibidor competitivo de las betalactamasas y se ha
agregado clavulanato a dos penicilinas sensibles a las penicilinasas,
la amoxicilina y la ticarcilina.
Tratamiento combinado
El tratamiento de las infecciones con una combinación de dos o más

antibióticos puede traer beneficios en algunas circunstancias:
• En caso de infección mixta, que está fuera del espectro de un medica-

mento único.
• Para evitar el desarrollo de resistencia, los antibióticos con una ac-
ción diferente asegurarán que los patógenos sean erradicados por un
fármaco u otro.
• Para la terapia empírica, donde la condición del paciente requiere un
tratamiento urgente antes de identificar el patógeno, una combina-
ción de amplio espectro puede presentar ciertas ventajas.
• Algunos antibióticos potencian la actividad de otros. Este fenómeno
se llama sinergia. Si un patógeno resulta difícil de tratar, el aumento
de la actividad de antibióticos sinérgicos puede ser crítica para lograr
el éxito. La combinación de aminoglucósidos y de penicilinas a me-
nudo es sinérgica (pero no se deben mezclar antes de la administra-
ción debido a posibles interacciones).
Selección de antibióticos
La selección de un antibiótico para situaciones clínicas específicas en hos-

pitales, generalmente se basa en una política específica. Esto garantiza que
todo el personal médico pueda prescribir de manera consistente (y sensa-
ta), y permite la supervisión frecuente de las prescripciones.
La política sobre antibióticos resuelve el proceso normal de selección
del antibiótico más apropiado para un paciente determinado, el cual se
basa en varios factores:
• Sensibilidad del patógeno o patógeno sospechoso.

• Vía de administración, es decir, oral o parenteral.
• Distribución al sitio de infección; por ejemplo, algunos antibióticos
no penetran el SNC.
• Probabilidad de lograr concentraciones terapéuticas en el sitio de in-
fección.
• Vía de excreción, por ejemplo en el caso de una cirugía biliar.

• Toxicidad del medicamento.
• Necesidad de ajustar la dosis para ancianos o pacientes con insufi-
ciencia renal.
• Costo.
Si no hay una política formal, se sigue este proceso. La importancia de

estos factores es que un nuevo medicamento o tratamiento debe tener ven-
tajas significativas en uno de estos aspectos, por lo menos. A menudo, de-
bido a la política, es necesario obtener el consenso de las personas que toman
las decisiones.
ANTIBIÓTICOS
BETALACTÁMICOS
Penicilinas
La observación casual en el laboratorio de Fleming en 1928 de una zona

transparente donde se había detenido el crecimiento bacteriano alrededor
de un colonia micótica de Penicillium notatum, abrió el camino a una revo-
lución en el cuidado de la salud junto con el desarrollo de la penicilina por
Chain y Florey durante la segunda guerra mundial.
La penicilina (bencilpenicilina) es la más sencilla estructuralmente y
tiene una estructura de anillo betalactámico unida a un anillo de cinco miem-
bros. A partir de esta molécula se derivaron penicilinas semisintéticas más
complejas, con grupos moleculares adicionales que ampliaron su espectro
y modificaron la farmacología del medicamento resultante.
Las penicilinas son un grupo de antibióticos naturales y semisintéticos
derivados de los hongos, con una potente acción bactericida sobre microorga-
nismos sensibles. Alteran las etapas finales de la síntesis de la pared celular.
Las penicilinas son muy activas contra muchas bacterias, especialmente
los microorganismos grampositivos, y generalmente tienen una baja toxi-
cidad para las células humanas.
Existen varias formas de penicilina y pueden clasificarse por su espec-
tro de actividad (amplio o reducido) y por la forma en que se elaboran (natu-
rales o sintéticas). Aunque no se clasifican conforme a su orden de desarrollo,
las penicilinas han evolucionado, volviéndose cada vez más eficaces y segu-
ras. En las penicilinas más recientes se observa actividad contra Pseudomonas
spp. y algunos anaerobios.
57
Son derivados del ácido 6-aminopenicilánico y contienen un anillo

betalactámico, el cual es esencial para su actividad antibacteriana. Todas las
subclases de penicilinas poseen sustituyentes químicos adicionales que les
confieren diferencias en actividad antibacteriana, resistencia a enzimas que
las destruyen y biodisponibilidad. Son compuestos polares y no metabolizan
por completo. Se eliminan en riñón por filtración glomerular y secreción
tubular (inhibida por probenecid). Su vida media plasmática es de 30 a 60
días prolongadas ya que penetran lentamente en el torrente circulatorio. Atra-
viesan la barrera hematoencefálica sólo en caso de meningitis.
Sus usos clínicos varían de acuerdo con su espectro de acción; las penici-
linas de espectro muy reducido, como la meticilina, la nafcilina y la oxacilina,
se reservan sólo para infecciones por estafilococos. Las de espectro reducido
sensibles a la penicilinas, como la penicilina G, se utilizan en infecciones
causadas por estreptococos, neumococos, gonococos, meningococos, bacilos
grampositivos y otras bacterias. Los estafilococos son resistentes. Son si-
nérgicas con los aminoglucósidos y su combinación es activa contra en-
terococos. Las de amplio espectro, como la ampicilina y la amoxicilina, tienen
actividad similar a la penicilina G, pero además también actúan contra E. Coli,
P. mirabilis y H. Influenzae. Igualmente pertenecen a este subgrupo la
carbernicilina y la ticarcilina, las cuales son activas contra diversas bacterias
gramnegativas, incluyendo las Pseudomonas spp. Se usan también en combina-
ción con aminoglucósidos e inhibidores de la penicilinasa como el ácido
clavulánico, para aumentar su espectro antibacteriano. Pueden provocar reac-
ciones alérgicas que incluyen anafilaxia y trastornos gastrointestinales.
ANTIBIÓTICOS 59
CUADRO 3
Clasificación
Grupo I
Penicilinas naturales Feneticilina

Fenoximetilpenicilina
Penicilina
Penicilina benzatínica
Penicilina G
Penicilina procaínica
Penicilina sódica
Penicilina V
Grupo II
Penicilinas resistentes Cloxacilina

a penicilinasas Dicloxacilina
Flucloxacilina
Meticilina
Nafcilina
Oxacilina
Grupo III
Aminopenicilinas Amoxicilina
Ampicilin
Asociaciones con ácido clavulánico
Bacampicilina
Sultamicilina (Ampicilina-sulbactam)
Grupo IV
Carboxi y Carbenicilina
ureidopenicilinas Mezlocilina
Piperacilina
Ticarcilina
Mecanismos de acción y actividad
Inhiben la síntesis de la pared celular al unirse a las proteínas fijadoras de

penicilina (PBP) y bloquean la actividad de enzimas transpeptidasas, las cua-
les catalizan los enlaces cruzados de las cadenas de peptidoglucanos que
conforman la pared celular. También activan enzimas autolíticas que lesio-
nan la pared celular y la bacteria muere por efecto osmótico.
Son bactericidas de efecto lento. La eficacia está más relacionada con
el tiempo de acción que con la concentración de antibiótico en el medio.
Activos sólo en fase de crecimiento bacteriano. Efecto bactericida máximo
a concentraciones cuatro veces superiores a la concentración inhibitoria
mínima (CIM). Efecto postantibiótico de dos horas en promedio frente a
cocos grampositivos y menor o inexistente frente a bacilos gramnegativos.
Espectro antibacteriano
Los gérmenes grampositivos aerobios y los cocos grampositivos son sensi-

bles a la penicilina G. La penicilina V tiene un espectro similar al de la
penicilina G y se absorbe por vía oral. La fenoximetilpenicilina se absorbe
en intestino delgado y es también eficaz contra bacilos grampositivos, co-
cos gramnegativos y espiroquetas.
La propicilina tiene acción terapéutica contra estafilococos productores
de betalactamasas. La ampicilina, la bacampicilina y la amoxicilina son de
amplio espectro, ya que actúan además contra varias bacterias gramnegativas.
Este espectro de acción se amplía con la carbenicilina y la ticarcilina y
mucho más con la azlocilina, la mezlocilina y la piperacilina. La mayoría
de los anaerobios son sensibles a las penicilinas, con la notable excepción
del Bacteroides fragilis, el cual solamente es sensible a las penicilinas
antipseudomonas.
ANTIBIÓTICOS 61
Mecanismos de resistencia
Destrucción por betalactamasas (enzimas hidrolíticas). Por lo general, me-

diada por plásmidos, rara vez por cromosomas (gramnegativas). Falta de
unión a receptores por modificación de membranas (gramnegativas). Alte-
ración de proteínas fijadoras.
Farmacocinética
Muchas penicilinas son destruidas por el ácido gástrico y no se absorben por

vía oral. Otras sí se absorben por esta vía y alcanzan concentraciones plasmáticas
máximas entre una o dos horas. También pueden administrarse por vía
parenteral (IM o IV). Su unión a las proteínas plasmáticas es variable de 17 a
97%. Se excretan rápidamente por riñones, reduciendo así su vida media.
El mecanismo primario es la excreción por la células tubulares rena-
les, la cual alcanza hasta 4 g por hora. La excreción renal puede bloquearse
por probenecid y es menor en los recién nacidos. La dosificación debe
modificarse en insuficiencia renal. Las penicilinas penetran en muchos es-
pacios y líquidos corporales en líquido cefalorraquídeo y próstata.
Efectos adversos
Las reacciones de hipersensibilidad ocurren entre 0.7 y 4% de los pacientes.

Las reacciones anafilácticas, que pueden causar muerte súbita, suceden en-
tre 0.004 y 0.015% de los pacientes, y la mortalidad por tales reacciones es de
aproximadamente un caso de entre cada 50 mil a 100 mil tratamientos.
Las reacciones de hipersensibilidad se deben a anticuerpos dirigidos
contra los determinantes mayores (el anillo betalactámico) y menores (pro-
ductos de fragmentación de la penicilina).
Las reacciones alérgicas inmediatas son mediadas por anticuerpos IgE
contra los determinantes menores, mientras que la reacciones tardías de
urticaria resultan de la acción de anticuerpos específicos contra los deter-
minantes mayores. Las reacciones maculopapulares pueden deberse a com-
plejos inmunes que involucran a anticuerpos IgM.
Reacciones de hipersensibilidad. Con frecuencia se presentan erup-

ción maculopapular, urticaria, fiebre y broncoespasmo.
Ocasionalmente, vasculitis, prueba de Coombs positiva, neutropenia,
nefritis intersticial, enfermedad de suero y dermatitis exfoliativa. También
ocurren síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica,
angioedema y anafilaxia.
Toxicidad
Con las penicilinas orales son frecuentes los trastornos gastrointestinales.

También pueden presentarse hipoplasia medular, granulocitopenia, hepa-
titis, trastornos de la agregación plaquetaria (penicilina G, carbenicilina,
ticarcilina), mioclonías focales, convulsiones y reacciones locales a las in-
yecciones intramusculares.
Ventajas y desventajas de las penicilinas
Ventajas. Son antibióticos eficaces y seguros con perfiles farmacológicos

predecibles; se difunden fácilmente en los tejidos y líquidos corporales; se
excretan en la orina a concentraciones terapéuticas; son antibióticos poten-
tes de amplio espectro, con presentaciones inyectables ampliamente utili-
zadas en cirugía y en algunos casos existen a la vez en presentaciones orales
e inyectables.
La gran variedad de penicilinas significa que existe un fármaco ade-
cuado en este grupo para casi todas las situaciones clínicas.
Desventajas. La hipersensibilidad es bastante común; las respuestas pue-

den variar desde rash cutáneo leve hasta anafilaxis potencialmente letal;
ocurre frecuentemente diarrea, especialmente con las presentaciones ora-
les; puede ocurrir colitis pseudomembranosa; y puede provocar un des-
equilibrio electrolítico, en particular con las presentaciones inyectables o
en pacientes con insuficiencia renal, ya que los medicamentos están for-
mulados en forma de sal sódica o potásica.
ANTIBIÓTICOS 63
Cefalosporinas
Las cefalosporinas se derivan de una substancia, el ácido cefalosporánico,

extraído de un cultivo de Cephalosporium acrimonium aislado originalmente
de una muestra de alcantarilla de Cerdeña. La estructura básica contiene el
anillo betalactámico, unido a un anillo de seis miembros. Las cefalosporinas
potentes más recientes tienen adiciones complejas a este núcleo estructural.
Las cefalosporinas son antibióticos semisintéticos derivados de subs-
tancias secretadas por varios hongos. Son bactericidas a concentraciones
terapéuticas, e interfieren la síntesis de la pared celular bacteriana.
Aunque todas las cefalosporinas comparten este modo de acción, cada
medicamento presenta particularidades en su espectro de acción. El grupo
se divide en tres generaciones. De manera general, cada generación sucesiva
posee un mayor espectro de actividad contra microorganismos gramnegati-
vos que la anterior, y un espectro más estrecho contra grampositivos. Tam-
bién tiende a tener una mayor estabilidad a las betalactamasas.
Las cefalosporinas de la primera generación son muy activas contra
patógenos grampositivos y moderadamente eficaces contra algunos micro-
organismos gramnegativos. La mayoría se administran por vía oral y son
inactivadas por las betalactamasas producidas por las especies bacterianas
resistentes.
Las cefalosporinas de la segunda generación son menos eficaces con-
tra grampositivos, pero tienen un mayor efecto contra gramnegativos que
los medicamentos de la primera generación. La mayor eficacia contra mi-
croorganismos gramnegativos puede atribuirse parcialmente a su mejor
estabilidad a las betalactamasas secretadas por muchos patógenos gram-
negativos. Generalmente existen en presentaciones orales e inyectables.
Las cefalosporinas de la tercera y cuarta generación son muy eficaces
contra muchas bacterias gramnegativas, pero son menos activas contra las
grampositivas, en particular los estafilococos. Pueden tener cierta activi-
dad contra anaerobios y Pseudomonas spp.
Son derivados del ácido 7-aminocefalosporánico y contienen un ani-
llo betalactámico. Se clasifican en primera, segunda, tercera y cuarta gene-
ración de acuerdo con el tiempo en que se han introducido en la clínica.
La mayoría son de uso parenteral, aunque también hay muchas de ad-

ministración oral. Por lo general se eliminan por riñón por secreción tubular.
CUADRO 4
Clasificación de las cefalosporinas
Actividad Cefalosporina Generación
Cocos grampositivos Cefadroxilo Primera

Cefalexina Primera
Cefalotina Primera
Cefapirina Primera
Cefazolina Primera
Cefradina Primera
Microorganismos
gramnegativos adquiridos Cefaclor Segunda
en la comunidad Cefamandol Segunda
Cefodizima Tercera
Cefoncid Tercera
Cefotetan Segunda
Cefoxitin Segunda
Cefpodoxima Tercera
Cefprozil Tercera
Cefuroxima Segunda
Adquiridos en el hospital Cefamet Tercera

Cefixima Tercera
Cefotaxima Tercera
Ceftibuten Tercera
Ceftizoxima Tercera
Ceftriaxona Tercera
P. aeruginosa Cefepime Tercera

Cefoperazona Tercera
Cefpirome Cuarta
Ceftazidima Cuarta
Loracarbef Cuarta
B. fragilis Cefmetazol Segunda

Cefminox Segunda
Cefoxitina Segunda
ANTIBIÓTICOS 65
Mecanismos de acción y resistencia
Las cefalosporinas son también antimicrobianos betalactámicos, por lo que

inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana de un manera similar a las
penicilinas. El principal mecanismo de resistencia se debe también a las
betalactamasas que hidrolizan el anillo betalactámico necesario para la ac-
tividad antimicrobiana.
La sensibilidad de las cefalosporinas ante las betalactamasas es variable.
La celfalotina es la más resistente a la hidrólisis de las betalactamasas produci-
das por el Staphylococcus aureus, mientras que la cefoxitina, la cefuroxima y las
cefalosporinas de tercera generación, son las más resistentes a la acción de las
betalactamasas producidas por los bacilos gramnegativos.
Las cefalosporinas de primera generación son activas contra cocos gramposi-

tivos como estafilococos y estreptococos, aunque también E. Coli y K. pneumoniae
son sensibles. Su actividad es mínima contra bacterias gramnegativas. Las de
segunda generación tienen menos actividad contra grampositivos, pero más
contra otras gramnegativos que las de la primera generación.
Son útiles contra Bacteroides fragilis y H. Influenzae. Las cefalosporinas
de la tercera y cuarta generación tienen mayor actividad contra gramnega-
tivos incluyendo cepas resistentes y pueden penetrar la barrera
hematoencefálica, a diferencia de las de la primera y segunda generación.
Son activas contra Enterobacter, Serratia marcescens, H. influenzae, Neisseria
spp, Pseudomonas spp y B. fragilis. Pueden provocar también alergia y pre-
sentar reactividad cruzada con las penicilinas.
Efectos adversos
Reacciones de hipersensibilidad. Con frecuencia se presentan erupción

maculopapular, urticaria y fiebre. Son ocasionales la eosinofilia, la prueba
de Coombs positiva, el broncoespasmo y la anafilaxia.
Toxicidad . Rara vez se produce lesión renal, con excepción de la

cefaloridina, cuya principal desventaja es ser nefrotóxica; otros efectos ad-
versos son: diarrea y colitis seudomembranosa, intolerancia al alcohol
(cefamandol, cefotetan, cefoperazona, cefmetazol, moxalactam) y sangra-
do (moxalactam). También se pueden presentar hipoprotrombinemia,
trombocitopenia y disfunción plaquetaria.
Ventajas y desventajas de las cefalosporinas
Ventajas. Son eficaces, seguras y tienen farmacologías bien conocidas; su

espectro es similar; sin embargo, cada medicamento puede variar en su
actividad contra diferentes especies bacterianas; algunas cefalosporinas exis-
ten en presentaciones orales e inyectables; y la gran variedad de medica-
mentos permite a los médicos seleccionar una cefalosporina adecuada para
cada situación clínica.
Desventajas. Las cefalosporinas también

comparten algunos efectos adversos con
las penicilinas, pero tienen otras desven-
tajas clínicas potencialmente serias.
• La hipersensibilidad, que puede

deberse a sensibilidad cruzada a las
penicilinas, se presenta aproxima-
damente en 10% de los pacientes afectados.
• Con algunas cefalosporinas se han presentado defectos de la coagu-
lación sanguínea debidos a interferencia con los factores de coagula-
ción sanguínea (se ha retirado el latamoxef del mercado por estas
razones).
• Las altas dosis pueden conducir a hipernatremia (exceso de sodio).
• Las molestias en el sitio de inyección son comunes. El medicamento
reconstituido a menudo es muy viscoso y difícil de inyectar, especial-
mente por vía intramuscular.
ANTIBIÓTICOS 67
• Puede ocurrir colitis pseudomembranosa.

• La resistencia, es un problema creciente.
• Se asocia neutropenia con los ciclos terapéuticos largos con
cefalosporinas a altas dosis (incidencia del 15%).
MONOBACTÁMICOS
Antibióticos activos contra gramnegativos, pero sin actividad contra gram-

positivos. Sinérgicos con los aminoglucósidos y no presentan alergia cru-
zada con penicilinas.
Aztreonam
Aztreonam es el primer antibiótico betalactámico monocíclico (monobactámico)

que comparte un modo de acción común y el perfil de seguridad de las penici-
linas y de las cefalosporinas, a excepción de que la sensibilidad cruzada no es
común. El espectro está limitado a los aerobios gramnegativos. Se ha demos-
trado que la resistencia se desarrolla lentamente.
Activo contra Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Neiseria

gonorrhoeae, Salmonella y Serratia. Resistentes a las betalactamasas produci-
das por gramnegativas como Klebsiella spp, Pseudomonas spp y Serratia spp,
aunque no tiene actividad contra grampositivos y anaerobios. Se indica en
gonorrea, infecciones urinarias, uretritis gonocócica.
Contraindicación: antecedentes de anafilaxia. El aztreonam es un fármaco

que se viene utilizando exclusivamente en el tratamiento ambulatorio de las
infecciones del tracto urinario así como en las gonococias. Pero sus indica-
ciones no se circunscriben tan solo a esos cuadros, ya que los gramnegativos
presentan una marcada sensibilidad a este producto.
Se administra por vía intravenosa y se elimina por riñón por secreción

tubular. Puede provocar trastornos gastrointestinales, superinfecciosos,
hepatotoxicidad, cefalea. No presenta alergia cruzada con penicilinas.
CARBAPENEMS
Son una clase relacionada con las penicilinas, cefalosporinas y cefamicinas,

pero de estructura química diferente.
Imipenem, meropenem
Presentan excelente actividad contra la mayoría de los patógenos gramposi-

tivos, gramnegativos, aerobios y anaerobios, están indicado para Pseudomonas
cepacia, Xanthomonas maltophilia y Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina. El imipenem se administra por vía IM e IV a partes iguales con
cilastatina, un inhibidor de la dehidropeptidasa, enzima renal que hidroliza
el imipenem y que además aumenta
su vida media y evita la producción
de metabolitos nefrotóxicos.
Tiene gran actividad contra ce-
pas gramnegativas multirresistentes.
Presenta actividad contra gramposi-
tivos, gramnegativos y anaerobios. Se
administra parenteralmente y se usa
en infecciones resistentes a otros antibióticos. Puede provocar a muy altas
dosis confusión, encefalopatía, convulsiones, trastornos gastrointestinales
y erupción cutánea. Presenta hipersensibilidad cruzada con penicilinas.
El meropenem tiene un perfil farmacológico similar al imipenem, con
la ventaja de que no es hidrolizado por dicha enzima y penetra bien en el
líquido cefalorraquídeo y tiene actividad contra P. aeruginosa resistente a
imipenem. No requiere cilastatina.
Efectos adversos. Reacciones alérgicas, elevación de las transaminasas,
leucopenia y convulsiones en pacientes con enfermedad subyacente del
sistema nervioso central o insuficiencia renal.
ANTIBIÓTICOS 69
INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS
Grupo de moléculas que se unen en forma irreversible como inhibidores

suicidas a las enzimas que hidrolizan el anillo betalactámico impidiendo la
destrucción de los compuestos betalactámicos.
Ácido clavulánico, sulbactam, tazobactam
Tienen buena absorción oral o parenteral y se usan en combinación con

betalactámicos como amoxicilina, ticarcilina, ampicilina y piperacilina, con-
firiéndoles un mayor espectro antibacteriano.
Inhibidores de las enzimas betalactamasas. El clavulanato, el sulbactam

y el tazobactam se unen de manera irreversible a las betalactamasas de
diversas bacterias aumentando el espectro antibacteriano de las penicili-
nas sobre bacterias productoras de betalactamasas, sin afectar su
farmacocinética ni aumentar sus efectos adversos.
El clavulanato aumenta la eficacia de amoxicilina sobre Haemophilus
influenzae y Moraxella catarrhalis. También sobre Staphylococcus, Neisseria
gonorrhoeae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp y Bacteroides fragilis.
La combinación de clavulanato con ticarcilina o de tazobactam con
piperacilina mejora el espectro de acción contra grampositivos, gramnega-
tivos y anaerobios, pero no contra Pseudomonas aeruginosa. El sulbactam
está químicamente relacionado con el clavulanato y mejora el espectro
antibacteriano de amoxicilina, ampicilina o cefoperazona.
POLIPÉPTIDOS
Mecanismo de acción y actividad
Interaccionan con la membrana citoplásmica y la pared bacteriana

distorsionando su estructura lipídica , alterando así la permeabilidad y el
metabolismo celular. Son útiles en el tratamiento de infecciones tópicas,
aquéllas causadas por Enterobacter y Pseudomonas spp. En ocasiones se ad-
ministran en el interior de cavidades infectadas como la peritoneal, pleural
y articulaciones. Sus efectos adversos incluyen neurotoxicidad (parestesias,

mareo, ataxia) y necrosis tubular renal aguda (hematuria, proteinuria y
retención de nitrógeno).
Bacitracina, capreomicina, polimixina E (colistina), gramicidina
Bacitracina
Es una mezcla de polipéptidos cíclicos obtenidos a partir de Bacillus subtilis.

La bacitracina y gramicidina son activos contra bacterias grampositivas, in-
cluyendo estafilococos productores de betalactamasas y contra gramnegati-
vos. Inhibe la síntesis de la pared celular y RNA, y altera la función de la
membrana citoplásmica (activa contra protoplastos). Debido a su marcada
toxicidad el empleo de este medicamento esta limitado sólo para uso tópico.
Polimixinas (B y E)
Polipéptidos básicos activos contra bacterias gramnegativas. Debido a su

excesiva nefrotoxicidad se han descartado todas, con excepción de la
polimixina B y la colistina (polimixina E). Son bactericidas debido a que
alteran las propiedades osmóticas y los mecanismos de transporte de la
membrana celular, al actuar como detergentes catiónicos.
Los grampositivos como Proteus y Neisseria son muy resistentes. No
se absorben en el intestino y no alcanzan concentraciones altas en sangre ni
tejidos después de la administración parenteral; sin embargo, se unen fuer-
temente a los detritus celulares, fosfolípidos ácidos, exudados purulentos
y endotoxinas de bacterias gramnegativas.
No penetran en células vivas. Se excretan por riñones, por lo que su
eliminación se bloquea en insuficiencia renal. Están restringidas a uso tó-
pico debido a su gran toxicidad. Los ungüentos que contienen mezclas de
polimixina con bacitracina o neomicina se emplean para tratar infecciones
de la piel. Las reacciones adversas locales incluyen hipersensibilidad, y las
sistémicas, parestesias, mareos e incoordinación, parálisis respiratoria (re-
vertida con gluconato de calcio), neuro y nefrotoxicidad.
ANTIBIÓTICOS 71
Capreomicina
Antimicobacteriano obtenido del Streptomyces capreolus. Presenta resisten-

cia cruzada con viomicina y kanamicina. Útil en la terapia de combinación
antituberculosa de segunda línea. Puede ocasionar nefrotoxicidad y lesión
del octavo nervio craneal provocando sordera y trastornos vestibulares
AMINOGLUCÓSIDOS
Constituyen un grupo homogéneo de antibióticos bactericidas, con una es-

tructura similar a aminoazúcares unidos por enlaces glucosídicos a núcleos
de hexosa. La estreptomicina, el primer aminoglucósido comercializado,
fue descubierta por Salman Waskman en 1943.
CUADRO 5
Clasificación de los aminoglucósidos
Aminoglucósidos Aminociclitoles
Amikacina Espectinomicina
Dibekacina
Estreptomicina
Gentamicina
Isepamicina
Kanamicina
Netimicina
Neomicina
Paromomicina
Tobramicina
Mecanismo de acción
Los aminoglucósidos son sustancias policatiónicas que se unen a las cargas

negativas del lipopolisacárido de la pared bacteriana. Penetran en la pared
bacteriana probablemente por un mecanismo de transporte activo.
Se unen a las subunidades 30s y 50s del ribosoma e inhiben la síntesis
proteica. Ejercen efecto bactericida y su acción es rápida, la dosis-depen-
diente es poco influida por el tamaño del inóculo bacteriano. Son activos
sobre bacterias en fase estacionaria.
Tienen un efecto postantibiótico que puede persistir varias horas. La
anaerobiosis y el medio ácido, hiperosmolar o rico en Ca++, Mg++ o
poliaminas, dificultan la entrada del aminoglucósido al interior de la bacte-
ria y aumentan la CIM.
El espectro de los aminoglucósidos abarca bacilos gramnegativos y

estafilococos. Hoy en día la estreptomicina se considera demasiado tóxica
para la utilización generalizada. La resistencia bacteriana es otro factor que
ha conducido a la disminución de la utilización de este fármaco. Sin em-
bargo, la estreptomicina se sigue usando para tratar la tuberculosis.
El grupo de los aminoglucósidos actualmente utilizados puede divi-
dirse por comodidad en cuatro generaciones basadas en las vías de evolu-
ción. Nuevamente, los medicamentos sucesivos representan adelantos en
la estabilidad contra las enzimas que median la resistencia, y mejorías en el
perfil de seguridad con respecto a los antibióticos anteriores.
Son activos contra bacilos gramnegativos aerobios y facultativos, así como
contra Staphylococcus aureus.
La estreptomicina es efectiva contra el Mycobacterium tuberculosis,
Francisella tularensis, Yersinia pestis y Brucella spp. La kanamicina tiene espectro
antimicrobacteriano reducido.
La gentamicina, la tobramicina, la netilmicina y la amikacina son activas
contra un amplio rango de gérmenes gramnegativos.
ANTIBIÓTICOS 73
Resistencia
Resistencia ribosómica (rara, observada con la estreptomicina), alteración

en el transporte, inactivación enzimática (más frecuente), acetilación,
adenilación y fosforilación.
Farmacocinética
Después de la administración IM los niveles plasmáticos máximos se alcanzan

a los 30 minutos o en una hora. La vida media es de 1.5 a 3.5 horas con excre-
ción total por los riñones. Las dosis deben repetirse cada 8 a 12 horas. Debido
a la frecuencia de toxicidad relacionada con la dosis y el estrecho rango entre
los niveles terapéuticos y tóxicos, los niveles sanguíneos deben monitorearse.
Las dosis se deben ajustar de acuerdo con la edad y con la presencia de enfer-
medad subyacente.
En los recién nacidos y en los infantes se usan mayores dosis en mg/
kg de peso que las empleadas en los adultos debido al mayor volumen de
distribución. En los ancianos, la vida media más prolongada requiere in-
tervalos de dosis más espaciados o dosis menores. Las dosis deben
modificarse en presencia de insuficiencia renal. La obesidad, desnutrición,
fiebre y quemaduras también pueden afectar la dosificación.
Los niveles pico para gentamicina, tobramicina y netilmicina son de 6
y 8 ug/ml y uno a 2 ug/ml, respectivamente; mientras que para la
kanamicina y amikacina son de 25 a 35 ug/ml y 4 ug/ml. La administra-
ción de la dosis total una vez al día se usa con mayor frecuencia en infec-
ciones leves y moderadas. Parece ser equivalente en eficacia y toxicidad a
la dosificación tradicional. Las infecciones severas deben tratarse con dosis
únicas por el mayor efecto postantibiótico y la menor toxicidad.
Efectos adversos
Nefrotoxicidad, ototoxicidad y parálisis neuromuscular. La nefrotoxicidad ocu-

rre entre cada 5 y 25% de los pacientes. El monitoreo de la creatinina sérica es
la manera más práctica de detectarla. Como la toxicidad renal es usualmente
reversible, es útil modificar la dosis ante la elevación de la creatinina sérica.
La ototoxicidad, sea vestibular o auditiva, es un riesgo de todos los

aminoglucósidos. Con frecuencia es irreversible, puede ocurrir después de
discontinuar el fármaco y ser acumulativa con cursos repetidos. La toxicidad
auditiva ocurre entre cada 0.5 y 3.0% de los pacientes tratados; la incidencia
de toxicidad vestibular es de 0.4 por ciento.
Los factores de riesgo incluyen: duración del uso del aminoglucósido,
niveles sanguíneos elevados, presencia de bacteremia, fiebre, disfunción
hepática, uso de ácido etacrínico y la proporción de la urea sérica respecto
de la creatinina sérica como una medida de hipovolemia. La combinación
de dos aminoglucósidos potencia su toxicidad.
Espectinomicina
Es un aminociclitol relacionado con los aminoglucósidos; la espectinomicina

es muy activa contra Neisseria gonorrhoeae y H. ducreyi en dosis única.
Ventajas y desventajas de los aminoglucósidos
Ventajas
Tienen una actividad bactericida rápida y potente.
• Su espectro abarca los patógenos hospitalarios más importantes.

• Son compatibles con la mayoría de los otros antibióticos; son adecua-
dos para un tratamiento combinado.
• Se excretan intactos por vía renal; se encuentran altas concentracio-
nes en las vías urinarias.
• Tienen una farmacología bien documentada.
ANTIBIÓTICOS 75
Desventajas
• La nefrotoxicidad y la ototoxicidad pueden ser serias, especialmente

en pacientes geriátricos o con insuficiencia renal.
• Boqueo de la unión neuromuscular.
• No se recomienda su utilización con diuréticos ototóxicos concomi-

tantes.
• Debido a su toxicidad potencial, se requiere vigilar los niveles san-

guíneos, lo cual representa tiempo, problemas y costo adicionales.
AMFENICOLES

Se unen a la subunidad 50s de la bacteria e inhiben la peptidil transferasa,
bloqueando la formación del enlace peptídico y con ello la síntesis de pro-
teínas. La resistencia ocurre por la acción de acetiltransferasas. Son
antibióticos de amplio espectro y bacteriostáticos contra la mayoría de las
cepas, excepto para aquellas muy sensibles como H. Influenzae y N.
meningitidis. Su uso se reserva para infecciones severas causadas por
Salmonella y Haemophilus y para el tratamiento de meningitis neumocócica
y meningocócica en personas alérgicas a la penicilina.
Pueden provocar anemia aplásica y el síndrome del niño gris, así como
también superinfecciones por Candida. Inhiben el metabolismo de varios
fármacos como fenitoína, cumarina y tolbutamida.
Cloramfenicol
Es producido por Streptomyces spp, inhibe la síntesis proteica bacteriana
uniéndose reversiblemente a la subunidad 50s e impidiendo la formación
de los puentes peptídicos. Es activo contra diversas bacterias como

espiroquetas, rickettsias, clamidias y micoplasmas. Las salmonellas, inclu-
yendo S. typhi, generalmente son sensibles. H. influenzae, S. pneumoniae y
N. meningitidis también son sensibles, pero en raras ocasiones puede en-
contrarse resistencia.
Es muy activo contra los anaerobios incluyendo B. fragilis. Las bacte-
rias generan resistencia al cloramfenicol haciéndose impermeables al anti-
biótico o produciendo una enzima que lo acetila e inactiva.
El cloramfenicol se absorbe bien en el tubo digestivo y alcanza con-
centraciones plasmáticas máximas en una hora; también puede ser admi-
nistrado por vía IV. Se conjuga en el hígado con el ácido glucurónico hacia
una forma inactiva que es excretada por los riñones.
Se requiere reducción de la dosis en los pacientes con hiperbilirrubi-
nemia. El cloramfenicol se distribuye ampliamente y penetra la barrera
hematoencefálica, alcanzando altas concentraciones en líquido
cefalorraquídeo.
Muy efectivo en fiebre tifoidea y meningitis purulenta. No se debe
usar la vía IM.
Efectos adversos
Depresión reversible de la médula ósea en los adultos que reciben 4g o más

por día, anemia aplásica en 1:24 000-40 000 (sólo por vía oral), síndrome del
niño gris en los infantes prematuros, y neuritis óptica.
Tiamfenicol
Es similar al cloramfenicol pero con menor actividad contra enterobacterias.

ANTIBIÓTICOS 77
TETRACICLINAS
Se acumulan de forma activa en la bacteria y tras unirse a la subunidad 30s

del ribosoma, interfieren la síntesis proteica. En general se comportan como
bacteriostáticos. Son más activas a pH ácido.
CUADRO 6
Clasificación de los tetraciclinas
Vida media corta

Clortetraciclina
Oxitetraciclina
Tetraciclina
Vida media intermedia

Demeclociclina
Vida media larga

Doxiciclina
Minociclina
El espectro antimicrobiano de las diferentes tetraciclinas es casi idén-

tico. Aunque son ampliamente activas contra los cocos grampositivos y E.
Coli, muchas cepas, especialmente las adquiridas en el hospital, pueden ser
resistentes.
Los gonococos y meningococos son muy sensibles; sin embargo, son
comunes las cepas resistentes de gonococos.
Pseudomonas pseudomallei, Brucella spp, Vibrio cholerae, Vibrio vulnificus
y Mycobacterium murinum son sensibles.
Las tetraciclinas son fármacos de primera línea para combatir

espiroquetas como Borrelia burgdorferi, Rickettsias, Legionella, clamidias y
micoplasmas.
Resistencia
La alteración de la penetración de la tetraciclina en la bacteria es el mecanis-

mo de resistencia más importante. Dicha resistencia puede ser mediada por
plásmidos.
Farmacología
Las tetraciclinas son bien absorbidas, alcanzando concentraciones plasmáticas

máximas entre una a tres horas después de su administración. La absorción
se reduce por alimentos, calcio, magnesio, bismuto, leche, tónicos que con-
tienen hierro o el aluminio de los antiácidos.
Se distribuyen ampliamente en los líquidos corporales y son excretadas
por el riñón.
Los intervalos de dosificación son de 4 a 8 horas para las de acción cor-
ta; de 12 horas para las de acción intermedia y de 12 a 24 horas para las de
acción prolongada.
Efectos adversos
Las reacciones de hipersensibilidad son raras: anafilaxia, urticaria y edema

periorbitario. Erupciones morbiliformes, fotosensibilidad, decoloración de
dientes y huesos en los niños menores de ocho años e hipoplasia de la denti-
na, así como retardo del crecimiento óseo (en los infantes prematuros). Náu-
seas y epigastralgia, agravamiento de insuficiencia renal preexistente, vértigo,
vaginitis candidiásica, candidiasis oral, muguet y pseudotumor cerebral.
ANTIBIÓTICOS 79
MACRÓLIDOS
Se unen a la porción 50s del ribosoma e inhiben la síntesis proteica (los

macrólidos de 16 átomos actúan en una fase del ensamblaje de los
aminoácidos previa a la que bloquean los 14 átomos). Pueden comportarse
como bacteriostáticos o bactericidas según su concentración en el medio, el
microorganismo, la densidad de población bacteriana y la fase de creci-
miento. Suelen ser más activos a pH alcalino. Tienen efecto postantibiótico.
CUADRO 7
Clasificación de los macrólidos
14 átomos
Claritromicina
Diritromicina
Eritromicina
Roxitromicina
15 átomos
Azitromicina
16 átomos
Miocamicina (diacetil-midecamicina)
Espiramicina
Eritromicina
Inhibe la síntesis proteica dependiente de RNA por unión reversible a los

ribosomas 50s, impidiendo la elongación de las cadenas. Es bacteriostática.
Tiene amplio espectro antimicrobiano contra las bacterias grampositivas y
algunas gramnegativas, incluyendo además los treponemas, micoplasmas,

clamidias y rickettsias. Los organismos más sensibles incluyen a S.
pneumoniae, S. pyogenes, C. diphtheriae, B. pertussis, L. pneumophilia, M.
pneumoniae, C. trachomatis, C. pneumoniae.
Se absorbe bien por vía oral y alcanza concentraciones plasmáticas máxi-
mas en dos a cuatro horas. La base es destruida por el ácido gástrico, y por eso
se emplean cubiertas resistentes a la acidez.
La eritromicina es distribuida a través del agua corporal total incluyendo
el oído medio, los senos maxilares, amígdalas y próstata; pero las concentra-
ciones son insuficientes en el líquido cefalorraquídeo para tratar meningitis.
Resistencia
Permeabilidad disminuida, alteración de los receptores en los ribosomas

50s, alteración del RNA de los ribosomas 23s por metilación de la adenina,
inactivación por hidrólisis enzimática.
Efectos adversos
Cólicos, náuseas, vómitos y diarrea. Tromboflebitis con los preparados

endovenosos pérdida transitoria de la audición. Su administración está
contraindicada con terfenadina o aztemizol, debido a posible toxicidad
cardiaca.
Eleva los niveles sanguíneos de la teofilina y se ha reportado que po-
tencia los efectos de la ciclosporina, digoxina, carbamacepina, warfarina y
corticosteroides. Reacciones alérgicas: erupción dérmica, fiebre y eosinofilia,
hepatitis colestásica (con el estolato).
Nuevos macrólidos
Estos tienen gran concentración en tejido pulmonar y en macrófagos.

ANTIBIÓTICOS 81
Claritromicina
Es un macrólido similar a la eritromicina. Su absorción y tolerancia son me-

jores, tiene cierta actividad contra H. influenzae. La claritromicina es dos a
cuatro veces más activa contra los estafilococos y estreptococos que la
eritromicina.
Los organismos grampositivos usualmente resistentes a la eritromicina
lo son también a la claritromicina. Los niveles sanguíneos de claritromicina
disminuyen por la rifampicina y por la rifabutina. Tiene actividad contra
neumococos, H. influenzae y Mycoplasma. Se indica en neumonía atípica. En
infecciones leves, 250 mg bid, y en moderadas, 500 mg bid.
Roxitromicina
Presenta menos efectos secundarios que la eritromicina, pero contiene la mis-

ma actividad intrínseca contra Legionella y Chlamydia spp, y en menor grado
contra estreptococos y microorganismos anaerobios.
Posee cierta actividad frente a Toxoplasma spp, Cryptosporidium spp y
algunas cepas de M. avium. Se indica en infecciones de piel y tejidos blan-
dos. La dosis eficaz es de 150 mg dos veces al día, tanto para infecciones
leves como moderadas.
Azitromicina
La azitromicina también es similar a la eritromicina. Es dos a cuatro veces

menos activa que la eritromicina contra los estafilococos y estreptococos, pero
más activa contra H. influenzae. Se absorbe y tolera mejor que la eritromicina y
tiene una vida media muy prolongada.
Las concentraciones intracelulares son altas de tres a cinco días de
tratamiento (500 mg seguido de 250 mg/día por 4 dosis); igualan a una
terapia estándar de 10 días para ciertas infecciones. Una dosis única de 1 g
es efectiva contra las infecciones genitales por Chlamydia.
GLUCOPÉPTIDOS
Inhiben la síntesis del peptioglucano actuando en un paso metabólico dife-

rente y previo al de los betalactámicos. También alteran la permeabilidad
de la membrana citoplasmática (por ello son también eficaces contra los
protoblastos) e inhiben la síntesis de RNA. Son bactericidas sobre la pobla-
ción sensible en la fase de replicación activa.
Vancomicina
La vancomicina inhibe la síntesis de la pared celular. Es bactericida y activa

contra S. aureus y S. epidermidis, incluyendo cepas resistentes a la meticilina,
S. pyogenes, otros estreptococos, neumococos, corinebacterias y C. difficile; los
enterococos son sensibles, aunque han aumentado su resistencia. La
vancomicina es efectiva contra las infecciones sistémicas sólo si es adminis-
trada por vía IV. La forma oral no absorbible es efectiva contra C. difficile.
Efectos adversos
Fiebre, escalofríos, flebitis, con la administración IV. Síndrome del hombre

rojo y erupción dérmica. Leucopenia reversible o eosinofilia, ototoxicidad
y tinnitus.
Teicoplanina
Tiene el mismo espectro activo de la vancomicina, pero con una vida me-
dia más larga. Puede administrarse una vez al día con un periodo inicial de
carga. Su presentación IV e IM permite su uso ambulatorio. Es útil en enti-
dades como: endocarditis, septicemia, infecciones diversas de la piel y teji-
dos blandos, del aparato urinario, osteoarticulares y peritonitis asociada
con diálisis peritoneal crónica ambulatoria. La teicoplanina puede ser usa-
da en diarrea por antibióticos, incluyendo colitis seudomembranosa cau-
sada por C. difficile.
ANTIBIÓTICOS 83
Efectos adversos. Eritema, dolor local, tromboflebitis, erupción cutánea,

prurito, fiebre, broncoespasmo, reacción anafiláctica, náuseas, vómitos, dia-
rrea, eosinofilia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia; aumento de
transaminasas y fosfatasa alcalina sérica, elevación de la creatinina sérica,
falla renal, mareo, cefalea, convulsiones con uso intraventricular, pérdida
auditiva, tinnitus y alteraciones vestibulares.
LINCOSAMINAS
Inhiben la síntesis de proteínas y son bacteriostáticas. Se usan en el trata-

miento de infecciones por cocos grampositivos y anaerobios como los
bacteroides. Se absorben bien por vía oral. Se eliminan por metabolismo y
por excreción biliar y renal. Pueden provocar irritación gastrointestinal, erup-
ción cutánea, neutropenia, disfunción hepática y superinfecciones como la
colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile.
Lincomicina, clindamicina
La lincomicina y la clindamicina son similares. Se utilizan en amigdalitis

crónica e infecciones comunes de piel por su actividad contra estreptococos
y S. aureus. También se indican en piomiositis tropical.
La clindamicina se une a los ribosomas 50s e interfiere en la elongación
de las cadenas. Es activa contra los cocos grampositivos como estafilococos,
neumococos, S. pyogenes y el Streptococcus viridans, y contra la mayoría de
los anaerobios, incluido el B. fragilis.
La clindamicina se absorbe bien (90% por vía oral y alcanza niveles
plasmáticos máximos en una hora).
Penetra bien en los huesos, así como en la mayoría de los tejidos, ex-
cepto en el líquido cefalorraquídeo. Se indica en infecciones por anaerobios.
Ha demostrado actividad contra P. falciparum y en toxoplasmosis.
Efectos adversos
Produce náuseas y dolor abdominal. Erupción dérmica, eritema multiforme

y anafilaxia. También produce diarrea tóxica y colitis pseudomembranosa
por C. difficile, así como elevación de la actividad sérica de las transaminasas
y neutropenia reversible, trombocitopenia y agranulocitosis.
SULFONAMIDAS
Mecanismo de acción, actividad y espectro antibacteriano
Las sulfonamidas son análogos estructurales del ácido paraaminobenzoi-

co (PABA), que utilizan las bacterias para sintetizar ácido fólico. Compiten
con el PABA en su unión con la enzima encargada de la síntesis del mismo.
Tienen efecto bacteriostático. La actividad antibacteriana se inhibe en pre-
sencia de pus o restos de tejido necrótico (la existencia de purinas y timidina
en el medio reduce la necesidad de la bacteria de sintetizar ácido fólico).
CUADRO 8
Clasificación de las sulfonamidas
De acción corta : sulfadiacina, sulfametoxazol, sulfametizol, sulfasoxazole.

De acción larga: sulfadoxina.
Limitadas al tubo digestivo: sulfaguanidina, sulfasuxidina, sulfatalidina, sali-
cilazosulfapiridina.
Tópicas: Acetato de mafenida, sulfacetamida, sulfadiacina de plata, sulfa-
soxazol, sulfazalazina.
Las sulfonamidas
Son activas contra un amplio espectro de bacterias Gramnegativas y

Grampositivas, así como también contra Plasmodium y Toxoplasma. Las cepas
de Neisseria, Shigella sonnei y E. coli son resistentes en su gran mayoría. La
resistencia es común y limita su utilidad. Las sulfonamidas se absorben bien
ANTIBIÓTICOS 85
en el tubo digestivo y son bien distribuidas a través de líquidos corporales,

incluyendo el líquido cefalorraquídeo. Son metabolizadas por acetilación y
glucuronidación por el hígado; sus metabolitos aparecen en la orina.
Efectos adversos
Náuseas, vómitos, diarreas, erupción dérmica, fiebre, cefalea y depresión.

Ictericia, necrosis hepática, síndrome parecido a la enfermedad del suero,
anemia hemolítica aguda. Agranulocitosis, trombocitopenia, leucopenia, ac-
tividad de la warfarina incrementada por desplazamiento de sus sitios de
unión en la albúmina.
INHIBIDORES DE LA FOLATO REDUCTASA
Trimetoprim. Inhibe la enzima dihidrofolato reductasa bloqueando así la

síntesis de folato, molécula fundamental para la producción de ácidos
nucleicos. Es activo contra muchos cocos grampositivos y bacilos gramne-
gativos, excepto Pseudomonas aeruginosa y Bacteroides spp.
La combinación de trimetoprim y sulfametoxazol es activa contra S.
aureus, S. pyogenes S. pneumoniae, E. coli, P. mirabilis, Shigella spp, Salmonella
spp, Pseudomonas cepacia, Pseudomonas pseudomallei, Yersinia enterocolitica y
Neisseria gonorrhoeae.
Es clínicamente activo contra Pneumocystis carinii, y útil en infeccio-
nes urinarias, gastrointestinales y otras. La resistencia al trimetoprim es
debida más comúnmente a cambios en la dihidrofolato reductasa.
El trimetoprim es muy bien absorbido por el tubo digestivo y se dis-
tribuye en la mayoría de los líquidos corporales. Su concentración en el
líquido prostático es dos a tres veces mayor que en el plasma. Se excreta
por vía renal mediante secreción tubular.
Es una base débil, por lo que se concentra en medio ácido, alcanzando
altas concentraciones en próstata y líquido vaginal. Se elimina en gran
medida por riñón sin sufrir alteración. Su vida media es similar a la del
sulfametoxazol (10-12 horas), con el cual se combina.
Efectos adversos
Náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, reacciones de hipersensibilidad, erup-

ción cutánea. Alteración de la utilización del folato, médula ósea, anemia
megaloblástica, leucopenia, trombocitopenia, granulocitopenia y colitis
pseudomembranosa
Asociación de trimetoprim con sulfametoxazol en proporción de 1:5
produce un bloqueo secuencial en la síntesis del ácido fólico. El efecto es a
menudo sinérgico y bactericida. No tiene efecto posantibiótico frente a ba-
cilos gramnegativos. El espectro es algo superior a la suma de sus compo-
nentes (la sensibilidad al trimetoprim predice la sensibilidad a la
combinación).
La asociación trimetoprim-sulfaleno (sulfametopirazina) bloquea dos
enzimas que intervienen en pasos sucesivos en la síntesis del ácido fólico.
El sulfaleno inhibe y la enzima hidrofosfato sintetiza, bloqueando así la
síntesis de dihidrofolato. Por su parte, el trimetoprim bloquea la
dihidrofolato reductasa, impidiendo la síntesis de folato.
QUINOLONAS
Las 4-quinolonas se derivan del ácido nalidíxico, un antiséptico de las vías
urinarias. La ciprofloxacina se introdujo en el mercado en 1985 en presen-
tación oral e inyectable, y se ha empezado a utilizar ampliamente en la
práctica general y en los hospitales.
Ahora existen varias quinolonas, otras están en fase de desarrollo, y
este grupo irá cobrando cada vez mayor importancia en el tratamiento de
las infecciones bacterianas. La utilización en adolescentes y niños está res-
tringida debido a efectos adversos sobre el desarrollo articular en animales
jóvenes.
ANTIBIÓTICOS 87
CUADRO 9
Clasificación de las quinolonas
Primera generación Segunda generación Fluoroquinolonas
Ácido nalidíxico Ciprofloxacina Lomefloxacina

Ácido oxolínico Enoxacina Norfloxacina
Ácido pipemídico Esparfloxacino Ofloxacina
Cinoxacina Fluoquinolona Pefloxacina
Rosoxacina Grepafloxacina Levofloxacina
Las quinolonas inhiben la síntesis de DNA en las células bacterianas, mas

no en las células de los mamíferos, a través de la inhibición de las
topoisomerasas del DNA (girasas). La CIM es poco influida por el tamaño
del inóculo. Son activas sobre bacterias en fase de crecimiento estacionario.
Su concentración bactericida mínima (CBM) es 2 a 4 veces superior a la CIM.
La presencia de Mg++ aumenta la CIM.
El medio ácido (pH < 6) aumenta la CIM de las quinolonas que tienen
un anillo piperacínico en posición 7 (ácido pipemídico y fluoroquinolonas).
Tiene efecto postantibiótico.
Abarca una gran variedad de bacterias gramnegativas que incluyen

Pseudomonas spp. y algunos microorganismos grampositivos, sobre todo
estreptococos. El ácido nalidíxico (quinolona de primera generación ) es
activo contra los bacilos gramnegativos y en menor proporción contra las
bacterias grampositivas. Las fluoroquinolonas son considerablemente más
activas (> 100 veces) y su espectro de acción es mayor. Las indicaciones
más importantes son infecciones del tracto urinario, prostatitis, infección
aguda gastrointestinal e infecciones nosocomiales resistentes. La actividad
contra los anaerobios es mínima.
También tienen actividad contra Clamidia y algunas Mycobacterias.
En cambio, los anaerobios no son sensibles.
Resistencia
La resistencia se debe a mutaciones en la codificación genética para las

girasas de DNA y mutaciones que cambian las porinas de la membrana ex-
terna. La resistencia puede originarse por S. aureus o Pseudomonas.
Farmacología
Las quinolonas se absorben por vía oral y alcanzan concentraciones plasmáticas

máximas entre una a dos horas luego de la administración. La absorción se
retarda por las comidas y se reduce por los antiácidos con magnesio, aluminio
o calcio, por el zinc de los multivitamínicos, el sucralfato y las sales de hierro.
Efectos adversos
Molestias gastrointestinales, cefalea, mareos, cansancio, insomnio, desma-

yos, agitación, intranquilidad, anormalidades de la visión, pesadillas. Alu-
cinaciones, depresión, reacciones psicóticas, convulsiones tipo gran mal.
Anafilaxia, vasculitis, reacciones parecidas a la enfermedad del suero. Eri-
tema urticaria, erupción cutánea, prurito, reacciones de fotosensibilidad.
Glucosuria falsa positiva con la solución de Benedict. La artropatía obser-
vada en animales inmaduros explica la precaución de su uso en niños.
Ventajas y desventajas de las quinolonas
Ventajas
• Su amplio espectro antibacteriano, que abarca microorganismos gram-

negativos, grampositivos y otros.
• Su actividad contra microorganismos que otros antibióticos no ma-
tan comúnmente, como Mycobacterias, Clamidia y bacterias tales
como Legionella spp.
• Sus presentaciones orales e inyectables permiten una flexibilidad de
administración.
ANTIBIÓTICOS 89
Desventajas
• Su uso está restringido en niños y adolescentes.

• Se han reportado efectos secundarios de diferentes tipos: efectos
sobre el SNC, mareos, confusión y convulsiones; anafilaxis en pacien-
tes con sida.
• Se elevan los niveles plasmáticos de teofilina, por lo que se requiere
una supervisión estricta en caso de que no se pueda evitar la adminis-
tración concomitante de quinolona y teofilina.
ANTIMICOBACTERIANOS
Clasificación
Los antimicobacterianos de clasifican en antituberculosos, antileprosos y

contra infecciones micobacterianas atípicas.
En este grupo se incluyen los medicamentos activos contra el
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae y el Mycobacterium avium
intracellulare. Las infecciones provocadas por dichos patógenos son difíciles
de tratar debido a que se conoce poco acerca del mecanismo de acción de los
compuestos que se usan para combatirlos, del desarrollo de la resistencia
bacteriana, de la localización intracelular de la micobacteria y de la cronicidad
de las enfermedades que provocan (tuberculosis, lepra, infecciones oportu-
nistas) lo cual obliga al uso prolongado de los medicamentos y en conse-
cuencia, a la acentuación de su toxicidad.
En infecciones por micobacteria es necesario utilizar terapia de com-
binación para evitar la resistencia bacteriana y aumentar la eficacia tera-
péutica. Los principales medicamentos antituberculosos son: isoniacida,
etambutol, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina. El principal fár-
maco contra la lepra es dapsona, la cual se combina con rifampicina o
clofazimina. El Mycobacterium avium intracelular responsable de infección
oportunista en pacientes inmunosuprimidos, requiere siempre terapia de
combinación.
ANTITUBERCULOSOS
De primera elección: estreptomicina, etambutol, isoniacida, pirazinamida,

rifampicina. De segunda elección: ácido aminosalicílico (PAS), capreomicina,
cicloserina, Etionamida.
Antituberculosos de primera elección
Isoniacida
Es un análogo de la piridoxina, inhibe las enzimas involucradas en la sínte-

sis de ácidos micólicos y de la pared celular. Se absorbe bien por vía oral y
penetra la micobacteria para ejercer su acción intracelular. Se metaboliza
(inactiva) por acetilación, y hay en la población acetiladores rápidos (vida
media de una a 1.5 horas) y lentos (vida media de tres horas). Sólo se usa,
en combinación con otros compuestos, para el tratamiento de la tuberculo-
sis. También es útil como monoterapia en la profilaxis de la enfermedad.
Sus efectos tóxicos más importantes son neuritis periférica, inquietud,
contracturas musculares e insomnio, lo cual se evita con la administración
concomitante de piridoxina.
También puede producir hepatotoxicidad y hemólisis en pacientes con
deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Rifampicina
Fármaco bactericida; inhibe la RNA polimerasa dependiente de DNA, se ab-

sorbe bien por vía oral y se distribuye en todos los tejidos, incluyendo el
sistema nervioso central; se metaboliza parcialmente en hígado y se elimi-
na en heces, a las que imprime un tinte anaranjado. Se usa en terapia de
combinación antifímica y antileprosa.
Se usa también en el tratamiento de portador del meningococo. Sus efec-
tos adversos incluyen proteinuria de cadena liviana, la cual afecta la respuesta
de anticuerpos, erupción cutánea, trombocitopenia, nefritis y disfunción he-
ANTIBIÓTICOS 91
pática. Interacciona con el metabolismo de otros compuestos aumentando la

eliminación de anticonceptivos, ketoconazol, metadona y warfarina.
Etambutol
No se conoce su mecanismo de acción, aunque se considera que inhibe la sín-

tesis de RNA; se absorbe bien por vía oral y se distribuye en todos los tejidos,
incluyendo el sistema nervioso central; se elimina por orina en gran propor-
ción y sin alteración metabólica. Requiere de ajuste de dosis en caso de insufi-
ciencia renal. Su único uso clínico es el tratamiento de la tuberculosis y siempre
en terapia de combinación.
Sus efectos tóxicos incluyen: disminución de la agudeza visual, neuri-
tis óptica y posible daño en la retina; dichos trastornos desaparecen al des-
continuar el tratamiento. También puede producir cefalea, confusión y
neuritis periférica.
Pirazinamida
Fármaco bacteriostático; no se conoce su mecanismo de acción, aunque pudie-

ra estar relacionado con la acción metabólica de las pirazinamidasas
intracelulares, ya que las cepas de Mycobacterium resistentes no tienen dichas
enzimas. No debe usarse sola, ya que desarrolla rápida resistencia a la
monoterapia. Presenta poca resistencia cruzada. Se absorbe bien por vía oral y
penetra en la mayoría de los tejidos, incluyendo el sistema nervioso central.
Se metaboliza a ácido pirazinoico y se elimina por riñón.
Su vida media se incrementa cuando hay insuficiencia renal o hepática.
Constituye un fármaco clave en los regímenes terapéuticos de combinación
de corta duración (seis meses).
Sus efectos adversos incluyen poliartralgia, hiperuricemia asintomá-
tica, mialgias, irritación gástrica, erupción maculopapular, disfunción he-
pática, porfiria y fotosensibilización.
Estreptomicina
Aminoglucósido útil en la terapia de combinación de tuberculosis grave

como meningitis, diseminación miliar y tuberculosis de órganos como el
riñón. Inhibe la síntesis de proteínas y es ototóxico y nefrotóxico como to-
dos los aminoglucósidos previamente descritos.
Antituberculosos de segunda elección
Se usan sólo cuando los medicamentos antimicobacterianos de primera lí-

nea antes descritos ya no son efectivos. Este grupo es más tóxico e incluye
etionamida, ácido aminosalicílico (PAS), capreomicina, cicloserina y viomicina.
La etionamida, por ejemplo, produce irritación gastrointestinal inten-
sa y efectos neurológicos, incluso a la dosis necesaria para alcanzar la con-
centración plasmática efectiva. El PAS se usa rara vez debido a que provoca
irritación gastrointestinal, úlcera péptica, hipersensibilidad y toxicidad he-
pática, renal y tiroidea.
CUADRO 10
Clasificación de los antileprosos
Sulfonas: Dapsona (diaminodifenilsulfona) y acedapsona

Fenazinas: Clofazimina
Tiosemicarbazonas: Amitiozona.
Dapsona
Es el fármaco más activo contra M. leprae; es posible que su mecanismo de

acción resida en la síntesis de ácido fólico. Se absorbe bien por vía oral,
penetra bien en los tejidos, se metaboliza en hígado y se elimina por orina
a través de sus metabolitos acetilados.
Sus efectos adversos más comunes son: irritación gastrointestinal, fie-
bre erupción cutánea y metaheglobinemia. Puede provocar hemólisis en
ANTIBIÓTICOS 93
pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. La resisten-

cia bacteriana se puede desarrollar cuando se aplican dosis subóptimas.
Acedapsona
Es un compuesto de depósito derivado de la dapsona y que mantiene con-

centraciones inhibitorias en plasma durante varios meses. También se usa
para el tratamiento de neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes con
sida.
Clofazimina
Es un compuesto de depósito derivado de la dapsona. Causa marcada irri-

tación gastrointestinal y decoloración de piel.
Amitiozona
Es un compuesto alterno a la dapsona, pero su uso es limitado debido a la

resistencia bacteriana y a sus efectos tóxicos gastrointestinales y hepáticos.
ANTIBIÓTICOS CONTRA INFECCIONES MICOBACTERIANAS ATÍPICAS
Amikacina, azitromicina, claritromicina, clofazimina, eritromicina,

etambutol, ofloxacina, rifabutina, rafampicina.
Las infecciones micobacterianas atípicas tales como M. marinum, M.
avium intracellulare y M. ulcerans, con frecuencia son asintomáticas y pue-
den tratarse con otros antibióticos como eritromicina y amikacina.
En los pacientes con sida que presentan infección por M. avium
intracellulare, se han utilizado nuevos macrólidos como la azitromicina y la
claritromicina, y fluoroquinolonas como la ofloxacina, la clofazimina y
la rifabutina.
OTROS ANTIBIÓTICOS DE IMPORTANCIA CLÍNICA
CUADRO 11
Clasificación de otros antibióticos
Nitroimidazoles: Metronidazol, Tinidazol

Nitrofuranos: Furazolidona, nitrofural, nifurzida, nifuroxazida, nitrofuran-
toína, nitrofurazona,
Rifamicinas: Ácido fusídico

Fosfomicina: Mupirocina (ácido pseudomónico)
Metronidazol
Potente antimicrobiano contra las bacterias anaerobias; sin embargo, tiene

poca actividad contra otras bacterias. El metronidazol interactúa con el DNA
y otras macromoléculas.
Se absorbe bien y se distribuye ampliamente, incluso el líquido
cefalorraquídeo. Es útil también para amibiasis, giardiasis y tricomoniasis.
Efectos adversos. Convulsiones, encefalopatía, disfunción cerebral, ataxia

y neuropatía periférica. Reacciones tipo disulfiram con el alcohol,
potenciación de los efectos de la warfarina, colitis pseudomembranosa y
pancreatitis. Molestias gastrointestinales, neutropenia reversible, sabor
metálico y orina obscura o marrón rojiza. Erupción maculopapular, urtica-
ria, ardor vaginal y uretral, así como ginecomastia.
Secnidazol
Posee el mismo espectro de actividad que el metronidazol. También es efi-

caz contra protozoarios como: Giardia, Trichomonas y Entamoeba, así como
frente a Gardnerella vaginalis. Mantiene concentraciones plasmáticas altas
durante 96 horas, lo cual permite su administración en dosis únicas.
ANTIBIÓTICOS 95
Efectos adversos. Trastornos gastrointestinales como náuseas y vómitos.
Tinidazol
También similar al metronidazol, pero menos efectivos en infecciones

sistémicas.
Nitrofuranos
Nitrofurantoína
Activa contra múltiples patógenos urinarios con excepción de Proteus spp y

Pseudomonas spp. Se absorbe bien por vía oral y se elimina por el riñón por
filtración y secreción. Puede provocar nefrotoxicidad en caso de disfunción
renal. Los efectos adversos incluyen trastornos gastrointestinales, erupción
cutánea, neuropatías y hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa 6-
fosfato deshidrogenasa.
Nitrofurazona
Útil como antimicrobiano tópico en lesiones y heridas superficiales de la

piel. Puede provocar neumonitis alérgica.
Furazolidona
Activo contra Vibrio cholerae; con frecuencia fracasa en Shigellosis.
Rifampicinas
La rifampicina es un derivado semisintético de un compuesto antibiótico

macrocíclico producido por un Streptomyces spp. Ejerce su actividad
antimicrobiana por inhibición de la RNA polimerasa dependiente de DNA, lo
cual impide el inicio de la síntesis de la cadena polipeptídica.
La rifampicina es activa contra una amplia variedad de microorganis-

mos. Es extremadamente activa contra S. aureus y S. epidermidis; del mismo
modo sobre especies gramnegativas más sensibles como M. avium
intracellulare y M. fortuitum; también lo es contra Brucella. Las bacterias de-
sarrollan rápidamente resistencia debido a las mutaciones en la subunidad
beta de la RNA polimerasa dependiente del DNA. Por esta razón no debe
usarse como monoterapia. Muy eficaz en tuberculosis y brucelosis.
La rifampicina se absorbe bien en el tubo digestivo; alcanza niveles
plasmáticos máximos en una a cuatro horas después de la ingestión. La
vida media es lo suficientemente larga, lo cual permite administrarla una
vez al día.
La rifampicina penetra bien todos los tejidos y líquidos corporales.
Puede ocurrir tinción de los lentes de contacto e interacción con otros
muchos fármacos.
La rifampicina inhibe competitivamente la captación hepática de
varios compuestos. Es un potente agente inductor de las enzimas
microsomales hepáticas, de modo tal que acorta la vida media de varios
fármacos.
La rifabutina (ansamicina) es un derivado de la rifamicina, útil en la
profilaxis de la infección diseminada por el Mycobacterium avium
intracellulare en los pacientes con enfermedad avanzada por VIH.
Se ha reportado uveítis, poliartritis y artralgias en pacientes que reci-
bían más de 30 mg por día. El fluconazol y la claritromicina incrementan
significativamente los niveles sanguíneos de las rifabutinas.
Ácido fusídico
Inhibe la síntesis de proteínas. Puede ser bacteriostático o bactericida según

la concentración y el patógeno. Es activo contra S. aureus (lo que incluye a la
mayoría de meticilinas resistentes), Clostridium (también sobre C. difficile),
Corynebacterium, Bardetella, Neisseria y M. tuberculosis. Se asocia con antibióticos
antiestafilocócicos para evitar la resistencia bacteriana. Puede provocar tras-
tornos gastrointestinales, flebitis, hemólisis y colestasis reversibles al retirar
el medicamento, ictericia del recién nacido e hipocalcemia.
ANTIBIÓTICOS 97
Fosfomicina
Inhibe la síntesis de la pared celular al bloquear los precursores del

peptidoglucano. Es bactericida y activa contra S. aureus y S. epidermidis,
incluyendo sepas productoras de betalactamasas y meticilinas resistentes.
Es menos activa contra S. saprophyticus, Streptococcus y Enterococcus. Tam-
bién actúa contra E. coli, Salmonella, Shigella, Yersinia, Vibrio, Aeromonas,
Neisseria y Haemophilus.
Algunas cepas de Klebsiella, Enterobacter, Proteus y P. aeruginosa son
también sensibles. Muestra sinergia con otros antibetalactámicos y
aminoglucósidicos, en especial contra S. aureus y P. aeruginosa. Puede pro-
vocar trastornos gastrointestinales, hipersensibilidad, eosinofilia,
trombocitosis y aumento de enzimas hepáticas.
Mupirocina (ácido pseudomómico)
Inhibe la síntesis de proteínas. Bacteriostático activo contra estreptococos y

estafilococos; esto incluye cepas productoras de betalactamasas y meticilina
resistentes, también es activo contra H. influenzae, Neisseria, M. catarrhalis, B.
pertussis y P. multocida. El uso intranasal puede eliminar el estado de portado
de S. aureus. Puede provocar prurito o quemazón en el sitio de aplicación
debido al vehículo de polietilenglicol.
INFECCIONES NOSOCOMIALES
Las infecciones adquiridas en el hospital conocidas como nosocomiales in-

cluyen cualquier tipo de infección que puede encontrarse en la comuni-
dad, sino además no sólo numerosas infecciones más graves que se
producen solamente en el contexto hospitalario. Entre 8 y 16% de todos los
pacientes hospitalizados adquieren una infección durante su estancia en el
hospital.
La frecuencia y la severidad de las infecciones hospitalarias depende
de los siguientes factores:
• El tipo de paciente; muchos de ellos están de-

bilitados o inmunocomprometidos.
• Poblaciones de bacterias, que a menudo con-
tienen cepas resistentes.
• Gran variedad de procedimientos invasivos
que se llevan a cabo.
La intervención quirúrgica incluye estos fac-

tores. A menudo la cirugía puede implicar incisiones que ofrecen una vía
de entrada a los patógenos o que liberan patógenos oportunistas desde el
propio cuerpo del paciente y contaminan la herida. Con frecuencia existe
un periodo en el cual el paciente está inmovilizado en cama recibiendo la
atención frecuente de las enfermeras. El efecto sumado de estas circunstan-
cias significa que los pacientes de cirugía siempre están expuestos al riesgo
de contagio, y algunos procedimientos, tales como la cirugía del intestino
inferior, implican un riesgo muy alto de infección.
99
ORIGEN
Casi todos los aspectos de las actividades en un hospital pueden contribuir

a una de las vías de transmisión de los patógenos. La propia flora del pa-
ciente, el personal médico y las enfermeras, los otros pacientes, el equipo e
incluso el aire pueden ser fuentes de infecciones exógenas o endógenas.
Las bacterias que llenan el ambiente hospitalario, especialmente los
estafilococos y los bacilos gramnegativos a menudo llevan resistencia me-
diada por el factor R (a través del intercambio de DNA que confiere resisten-
cia), debido a la utilización de grandes cantidades de antibióticos.
Trasmisión de la infección nosomial
a) Autoinfección
b) Infección cruzada de otros pacientes o del personal
Endoscopios
Sondas
Equipo de perfusión
Ventiladores
c) Infección ambiental
Aire
Alimentos
Polvo
Lavabos
Orinales
Prevención
En todas las etapas del tratamiento del paciente se toman precauciones

contra la propagación de los microorganismos patógenos.
En el quirófano
• El cirujano y sus asistentes se frotan para limpiarse a fondo, utilizan-

do desinfectantes como la clorhexidina, la povidona yódica o la
clorhexidina alcohólica. Cerca de 10% de los guantes se perforan du-
INFECCIONES NOSOCOMIALES 101
rante la cirugía (y más en los procedimientos más exigentes física-

mente, tales como la cirugía ortopédica), por lo que la desinfección
de las manos es importante.
• El personal lleva ropa de quirófano (batas quirúrgicas), mascarilla,
gorra y botas, para evitar la circulación del polvo y de las partículas
de piel provenientes del personal del quirófano. El cabello, las ma-
nos, las muñecas y las regiones perineales son fuentes particulares de
contaminación.
• Se ponen batas y guantes nuevos y limpios entre operaciones, y los
guantes se cambian en cualquier momento del procedimiento si se
llegan a romper.
• Se debe limitar el movimiento dentro del quirófano a fin de reducir la
turbulencia del aire y la propagación de
partículas de piel liberadas debido a la
fricción con la ropa.
• Se introduce aire limpio, por medio de
presión positiva, arriba de la mesa de ope-
ración, alejando cualquier contaminación
del paciente.
• En circunstancias especiales, por ejemplo
cirugía de alto riesgo, se utilizan dobles
guantes, cascos espaciales y batas con
vacío, e incluso salas con flujo laminar o
salas herméticas con aire limpio.
El paciente
• Ropa de cama especial. No se lleva la ropa de cama del pabellón al

quirófano.
• El pelo se quita por depilación química de preferencia en vez de
rasurarlo, para evitar pequeñas heridas en la piel.
• La piel cercana al sitio de cirugía se desinfecta antes de la operación y
luego se aísla con sábanas durante la operación.
El personal del pabellón
• Debe lavarse las manos a fondo antes de curar las heridas de un pacien-
te, o antes de manipular drenes y sondas, y debe llevar guantes. Algunos
microorganismos, por ejemplo los estafilococos, pueden sobrevivir en
las manos durante 20 minutos, por lo que el riesgo de contaminación de
un paciente a otro es muy grande.
Epidemiología
La incidencia de infecciones hospitalarias es difícil de resumir simplemen-

te, porque hay mucha variación entre hospitales, entre especialidades y
entre operaciones.
Los patógenos
La misma cepa bacteriana puede causar una variedad de respuestas clíni-

cas, según el sitio de la infección y del tipo de paciente. Diferentes bacterias
se asocian con infecciones hospitalarias en diferentes tipos de pacientes.
• Los patógenos agresivos convencionales, tales como S. pyogenes, pue-

den causar infección clínica en personas previamente sanas.
• Los patógenos condicionales, por ejemplo Bacteroides spp, sólo causa-
rán una infección si el paciente tiene una condición que lo predispo-
ne a la infección, por ejemplo una herida de cirugía abdominal.
• Los microorganismos oportunistas como los coliformes, generalmente
tienen una baja patogenicidad en personas sanas; pero son suscepti-
bles de causar enfermedades muy graves que pueden poner en peli-
gro la vida del paciente comprometido.
S. aureus y S. epidermidis son las bacterias grampositivas más comunes en

las infecciones hospitalarias, principalmente en situaciones postoperatorias,
cutáneas y de perfusión IV. S. pneumoniae es el siguiente en orden de frecuen-
cia, sobre todo en las infecciones de las vías respiratorias inferiores.
Sin embargo, durante los últimos 25 a 30 años, los bacilos gramnegati-

vos se han convertido en los principales patógenos en los hospitales, y en-
tre ellos E. coli es con mucho el microorganismo responsable más frecuente.
Bacteroides, Klebsiella sp. y Proteus spp. son los que siguen, así como
Pseudomona aeruginosa en tipos particulares de pacientes, por ejemplo aque-
llos con quemaduras o que reciben fármacos inmunosupresores. En con-
traste, las infecciones micóticas y virales son relativamente raras y las
enfermedades protozoarias son excepcionales en los hospitales modernos.
Vías y fuentes de infección
Campo clínico
Sepsis de la herida postoperatoria

Principales patógenos
S. aureu
S. pyogenes
Principales fuentes
Flora cutánea y nasal del propio paciente

Lesiones sépticas de otros pacientes
Ambiente cotidiano (polvo, ropa de cama)
Tasas de infección
La incidencia de infección en un procedimiento específico puede reflejar la

habilidad del cirujano y del personal, tanto en el quirófano como en el pa-
bellón. Sin embargo, el tipo de cirugía es un factor muy importante para
determinar la tasa real de infección según la probabilidad de contamina-
ción con bacterias potencialmente patógenas, y las operaciones pueden di-
vidirse con esta base:
Cirugía limpia: no hay incisión de las vías gastrointestinales, respiratorias

o genitourinarias. Existe una baja tasa de sepsis, de 2-5%, por ejemplo re-
paración de hernia inguinal.
Cirugía contaminada: implica un sitio distinto a la piel que lleva una pobla-
ción bacteriana potencialmente patógena, por ejemplo, un apéndice no infla-
mado. La tasa de infección es un poco mayor que en la cirugía limpia; pero
con un fuerte derrame desde el colon, una tasa de 10-40% sería posible.
Cirugía sucia: cuando la contaminación es inevitable

debido al sitio de la operación, aun con precauciones
tales como profilaxis antibiótica y lavado, la infección
postoperatoria de la herida es muy probable; así ocurre
por ejemplo, en la excisión rectal. En estos casos, las ta-
sas de infección pueden acercarse al 100 por ciento.
Aunque la incidencia de infección de la herida no
se relaciona directamente con la mortalidad, las condi-
ciones clínicas que tienen probabilidades de infectarse
también tienden a conllevar un riesgo de muerte que hace que sea esencial
tomar las precauciones más sofisticadas. Si el cirujano puede usar cual-
quier medida para reducir la posibilidad de infección, entonces segura-
mente debe usarla.
Infecciones mixtas
En muchas condiciones clínicas en el contexto quirúrgico, la infección con

varios patógenos es bastante posible, por ejemplo la contaminación por la
flora cutánea o intestinal. Esta situación complica claramente la investiga-
ción bacteriológica y el tratamiento antibiótico. Existe cierta evidencia de
que la contaminación con anaerobios requiere la presencia de bacterias
aerobias para que la infección progrese. Este tipo de interacción aerobio-
anaerobio se conoce con el nombre de patogenicidad sinérgica, y es parti-
cularmente relevante en las infecciones abdominales. Dependiendo de la
potencia de los anaerobios, la eliminación de los patógenos aerobios haría
ceder a los microorganismos anaerobios.
Progresión de la sepsis
Casi todas las infecciones bacterianas pueden progresar posteriormente a

septicemia, que es la liberación de toxinas en la circulación por parte de
microorganismos patógenos. La propa-
gación de las bacterias desde un foco
séptico hasta la circulación es más pro-
bable en pacientes inmunocomprometi-
dos después de la cirugía, o en caso de
instrumentación postoperatoria. Ésta es
una infección potencialmente fatal, y los
pacientes con una infección de herida o
que presentan repentinamente un au-
mento de temperatura deben tratarse sin
demora para evitar el desarrollo de la
septicemia.
Epidemiología de la septicemia
Hoy en día, las bacterias gramnegativas son más comunes que los microor-
ganismos grampositivos, los cuales eran los principales responsables de la
septicemia hace 30 años. Los microorganismos más frecuentes varían se-
gún el hospital, pero las proporciones típicas de patógenos septicémicos
son en promedio de la siguiente manera: bacterias gramnegativas 49 por
ciento.
Bacterias grampositivas, 40%
Anaerobios, 7%
Microorganismos no bacterianos, 4%
Los microorganismos individuales que son aislados con mayor frecuen-
cia en las muestras de sangre tomadas de pacientes con septicemia sospecha-
da, son E. coli, S. aureus y S. pneumoniae. Durante la última década, la incidencia
de septicemia por S. epidermidis ha ido en aumento, en particular cuando se
dejan in situ drenes de plástico para una herida o cánulas intravasculares por
periodos largos. Casi todos los casos implican un solo patógeno.
La tasa de mortalidad depende de factores relacionados con el pacien-

te, por ejemplo la edad y la enfermedad subyacente, la virulencia del pató-
geno y el tratamiento. En la septicemia avanzada (o severa), la tasa de
mortalidad puede fluctuar de 15 a 35%, un nivel que amerita el más estric-
to cuidado por parte del cirujano y del personal médico.
Evolución de la septicemia
Las bacterias escapan de un sitio localizado, por ejemplo una infección de

herida, y penetran en la circulación periférica. Hay proliferación en la cir-
culación, la cual transporta los patógenos a todas las partes del cuerpo. Se
liberan substancias tóxicas, ya sea exotoxinas o endotoxinas desde las pa-
redes celulares de las bacterias muertas.
Las toxinas pueden contraer los capilares periféricos, reduciendo el flu-
jo de sangre en la piel y suprimiendo la circulación a los principales órganos,
tales como el cerebro, los riñones, el corazón o los pulmones. Se producen
una acumulación de desechos nitrogenados a medida que los riñones pier-
den eficacia y una reducción del aporte de oxígeno a los órganos.
Esto conduce a la amplia variedad de características clínicas de la sep-
ticemia, que incluyen palidez, taquicardia, hipotensión, confusión, jadeo y
oliguria (reducción de la producción de orina). La evolución posterior, si los
patógenos no son eliminados, culmina en un choque profundo, denomina-
do choque séptico, que se caracteriza por paro de la función renal, delirio y
cianosis de las extremidades, y que frecuentemente es fatal.
Tratamiento
El tratamiento urgente con antibióticos bactericidas es necesario para sal-

var al paciente con septicemia, junto con otras medidas paliativas tales como
ajustes electrolíticos e inyecciones de esteroides en algunos casos. Si se co-
noce el patógeno, se pueden seleccionar antibióticos apropiados de mane-
ra normal; pero a menudo el médico considera que la necesidad de controlar
el microorganismo infeccioso es tan urgente que debe instaurar un trata-
miento antibacteriano antes de que el examen bacteriológico completo sea
posible. En estas circunstancias, se administra un tratamiento empírico.
Los antibióticos deben ser bactericidas potentes y administrarse en

dosis altas por un periodo suficiente para asegurar la erradicación del pa-
tógeno. Paradójicamente, los antibióticos pueden aumentar la liberación
de toxinas en el proceso de lisis celular; por ejemplo, las bacterias
gramnegativas, al morir, producen endotoxinas. Estas toxinas, desde lue-
go, acentúan los efectos patológicos de la sepsis.
Tratamiento empírico
Si una infección está progresando con tanta

rapidez que la seguridad del paciente está en
peligro, se debe iniciar inmediatamente el tra-
tamiento antibiótico, aun antes de identificar
el patógeno. Éste es un tratamiento empírico,
también conocido como tratamiento a ciegas.
El médico o microbiólogo evalúa, con
base en los signos y síntomas de la enferme-
dad y en los microorganismos prevalecientes
en el hospital, cuál o cuáles son los patógenos
posiblemente implicados. Con esta base, se elige un antibiótico o una com-
binación para erradicar a los microorganismos que tienen mayores proba-
bilidades de ser la causa de la infección.
Se tomarán muestras bacteriológicas antes de administrar antibióticos.
La selección de los antibióticos puede confirmarse o modificarse a la luz de
los resultados del cultivo.
Antibióticos profilácticos
Si es probable que un procedimiento quirúrgico vaya a ser complicado por

contaminación bacteriana, por ejemplo, una resección rectal, es lógico uti-
lizar una cobertura antibiótica contra los microorganismos más probables,
a fin de reducir las probabilidades de que aparezcan patógenos. La profi-
laxis con antibacterianos apropiados durante e inmediatamente después
de la operación ha reducido la incidencia de infección postoperatoria, es-
pecialmente en la cirugía de alto riesgo.
Ahora están aceptados los tratamientos cortos de 24 a 48 horas. Es

común administrar una dosis de antibióticos profilácticos justo antes de la
operación para que haya niveles activos en los tejidos durante la cirugía,
seguidos hasta por tres dosis después de la operación.
ANTIMICÓTICOS
Para el tratamiento de infecciones sistémicas existen compuestos (amfote-

ricina B, flucitosina, ketoconazol, fluconazol) y superficiales (griseofulvina,
nistatina, miconazol, clotrimazol), cuyos mecanismos de acción y princi-
pales exponentes se muestran en el cuadro 12.
CUADRO 12
Fármacos que alteran la membrana celular
Azoles
Imidazoles
De uso tópico sistémico

Ketoconazol
Miconazol
De uso exclusivamente tópico

Bifonazol
Butoconazol
Clotrimazol
Econazol
Flutrimazol
Isoconazol
Oxiconazol
Sertaconazol
Tioconazol
109
CUADRO 12
(conclusión)
Fármacos que alteran la membrana celular
Triazoles
Fluconazol
Itraconazol
Terconazol
Polienos
Amfotericina B y nistatina
Alilaminas
Terbinafina y naftilina
Fármacos que bloquean la síntesis de ácidos nucleicos
Flucitosina
Fármacos que alteran la función microtubular
Griseofulvina
Otros
Amorolfina
Ciclopirox
Nifuratel
Policresuleno
Tolciclato
Undecilenato de zinc
ANTIMICÓTICOS 111
Lugares de acción de antimicóticos
Núcleo
• Síntesis de RNA (5-fluorocitosina)

• Disrupción del huso acromático (griseofulvina)
Membrana citoplásmica
Física de la membrana
• Polienos (amfotericina B, nistatina)
Sobre la síntesis de ergosterol de la membrana
• Por inhibición de la escualeno epoxidasa

Alilaminas (naftifina, terbinafina)
Tiocarbamatos (tolnaftato, tolciclato)
• Por inhibición de 14- alfa-desmetilasa del lanosterol: azoles

Imidazoles (isoconazol, ketoconazol, miconazol)
Triazoles (fluconazol, itraconazol)
Sitio indefinido de la membrana
Ajoeno, ramihifina A, cianeína

Pared celular
Síntesis de quitina
• Nucleósido-péptidos (polioxina D, nikkomicina) péptidos (tetaína)
Síntesis de glucano
• Licopéptidos (equinocandina, aculeacina, citofungina) glucolípidos

(papulacandina B)
FÁRMACOS QUE ALTERAN LA MEMBRANA CELULAR
Azoles
Imidazoles
Este grupo farmacológico se caracteriza por presentar algunas drogas para

su uso sistémico y tópico, y otras sólo para uso tópico. Dentro de las drogas
de uso tópico únicamente, se encuentran el
isoconazol y el clotrimazol. Al igual que los
imidazoles de uso sistémico, actúan modifi-
cando la permeabilidad celular al inhibir la
síntesis de ergosterol, bloqueando la enzima
14- alfa desmetilasa.
El ketoconazol, fluconazol e itraconazol
son útiles para el tratamiento de infecciones
sistémicas. Su mecanismo de acción reside en
modificar la permeabilidad celular al inhibir
la síntesis de ergosterol, componente esencial
de la misma, bloqueando la 14 alfa-desmetilación de su precursor, el
lanosterol. Tal reacción es catalizada por la isoenzima, del citocromo P450.
Tienen buena biodisponibilidad oral y se distribuyen bien en todos los te-
jidos, siendo el fluconazol el que mejor penetra en el sistema nervioso cen-
tral, aunque todos ellos alcanzan bajas concentraciones.
ANTIMICÓTICOS 113
El fluconazol se elimina por riñón en forma prácticamente inalterada;

el ketoconazol e itraconazol se eliminan tras metabolizarse en el hígado. Es
rara la resistencia a los azoles. Los azoles producen efectos tóxicos como
vómito, diarrea, erupción cutánea y hepatotoxicidad; también inhiben las
isoenzimas hepáticas del citocromo P450, lo cual disminuye el metabolis-
mo hepático y, en consecuencia, aumenta la concentración plasmática de
diversos compuestos que incluyen y anticoagulantes, hipoglucemiantes
orales fenitoína. También la disminución del P450 baja la síntesis de
esteroides adrenales y andrógenos, lo cual puede provocar cardiotoxicidad
cuando el ketoconazol se administra concomitantemente con los
antihistamínicos, astemizol y terfenadina.
Ketoconazol
Es efectivo en el tratamiento de
infecciones sistémicas causadas
por Blastomyces, Coccidioides,
Histoplasma spp y Candida
albicans. Es el fármaco de elección
en candidiasis mucocutánea cró-
nica y también es efectivo en el
tratamiento de micosis de la piel
por dermatófitos.
Fluconazol
Tiene un gran espectro de actividad antimicótica y puede considerarse como

alternativa para anfotericina B. Es el antimicótico de elección en candidiasis
esofágica y orofaríngea, y en meningitis criptocócica en pacientes con sida.
Es el medicamento de elección para cromoblastomicosis subcutánea.
Itraconazol
Es útil como tratamiento alterno en infecciones por Aspergillus, Coccidioides,

Cryptococcus e Histoplasma spp.
Isoconazol
Su espectro de acción comprende dermatofitos y levaduras así como algu-

nas bacterias grampositivas. Actúa frente a hongos en reproducción como
en reposo. Presentó una eficacia tanto micológica como clínica de 90-98%
en estudios clínicos, que incluyeron dermatófitos y cándidas, que abarca-
ban diversas áreas corporales.
Debido a su molécula altamente lipofílica, isoconazol se absorbe rápi-
damente, alcanzando el corios en aproximadamente una hora, con concen-
traciones superiores a 3ug/ml, muy superiores a la CIM necesarias para
inhibir incluso cepas de levaduras. En la epidermis, sus concentraciones al
cabo de una hora son hasta 3500ug/ml.
Cabe resaltar que estas concentra-
ciones se mantienen hasta por siete ho-
ras. Por su vida media prolongada,
isoconazol puede ser aplicada cada 24
horas. La sobrecarga sistémica por ab-
sorción percutánea es muy escasa, infe-
rior al 1%, por lo cual es imposible
estudiar el potencial de efectos secun-
darios sistémicos, con su uso tópico,
siendo necesario inyectar la sustancia
por vía endovenosa para poder estudiar
el perfil farmacocinético y toxicológico.
En relación a efectos secundarios tópi-
cos, puede presentarse irritación local en el 1.3% de los pacientes, no sien-
do necesario reiterar el tratamiento en la mayoría de estos casos.
Miconazol y clotrimazol
Son útiles en el tratamiento tópico de infecciones de piel y mucosa. Pueden

usarse también por vía intravenosa en el tratamiento de micosis sistémicas,
aunque son más tóxicos que ketoconazol y fluconazol. Algunos compues-
tos de uso tópico clasificados como no azoles influyen sobre la haloprogrina,
el tolnaftato y el ácido undecilénico.
ANTIMICÓTICOS 115
Polienos
Son útiles en el tratamiento de micosis sistémicas (amfotericina B) y tópicos

(nistatina). Su mecanismo de acción consiste en modificar la permeabilidad
y las propiedades de transporte de la membrana celular al producir poros
artificiales, los cuales se forman cuando los polienos se unen al ergosterol.
Amfotericina B
Se absorbe poco en el tracto gastrointestinal pero se distribuye bien en to-

dos los tejidos, excepto en el sistema nervioso central. Se administra por
vía intravenosa y se elimina lentamente por riñón en gran cantidad sin
modificación, por lo que es necesario ajustar la dosis en caso de insuficien-
cia renal. Se usa para el tratamiento de micosis sistémicas por Aspergillus,
Blastomyces, Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma, Mucar spp y Candida
albicans. En caso de meningitis se inyecta intratecalmente. Sus efectos ad-
versos incluyen nefrotoxicidad, fiebres, escalofríos, vómitos, cefalea,
hipocalemia, hipotensión y trastornos neurológicos.
Nistatina
Polieno relacionado con la amfotericina B aunque de uso tópico. Útil en el

tratamiento de infecciones por Candida y micosis gastrointestinales en pa-
cientes inmunosuprimidos.
Alilaminas
La terbinafina es un antimicótico de amplio espectro. Es fungicida contra

dermatófitos y fungistática, o fungicida contra levaduras. La terbinafina
alterna la biosíntesis de esteroles fúngicos en su fase inicial, al inhibir la
escualeno epoxidasa y provocar acumulación de escualeno, lo cual resulta
letal para el hongo. Se absorbe bien por las vías oral y tópica. Alcanza altas
concentraciones en piel, pelo y uñas por lo que es útil en el tratamiento de
micosis de la piel, cuero cabelludo y uñas. Puede provocar náuseas, dolor
epigástrico y mareo.
Otros
Amorolfina
La amorolfina pertenece a este grupo y sus efectos antimicóticos se deben

a la reducción de la síntesis del ergosterol. Ésta es medida por la inhibición
de 2 enzimas, delta-14-reductasa y delta-7,8 isomerasas, y la primera es
más importante en la actividad antimicótica. Otras acciones pueden ser
contributivas, incluida la disposición anormal de quitina con las subsiguien-
tes anormalidades del crecimiento.
FÁRMACOS QUE BLOQUEAN LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS NUCLEICOS
Flucitosina (5-flurocitosina)
La flucitosina en un antimetabolito de la primidina relacionado estructural-

mente con el 5-fluorouracilo, un agente antineoplásico. Se acumula
intracelularmente por la acción de una permeasa de la membrana celular y es
convertida a 5-fluorouracilo (5-Fu) por la acción de la citosindesaminasa. El 5-
Fu inhibe a la timidilato sintetiza, lo cual bloquea la síntesis de ácidos nucleicos.
Su acción es sinérgica con la de la amfotericina B y al combinarse con
ella disminuye la aparición de resistencia. Dicha combinación es útil en el
tratamiento de infecciones sistémicas provocadas por Cryptococcus spp y
Candida albicans. Lesiona en forma a la médula ósea, lo cual provoca
hematotoxicidad que puede ser reversible con uracilo; también puede pro-
ducir alopecia y hepatotoxicidad.
FÁRMACOS QUE ALTERAN LA FUNCIÓN MICROTUBULAR
Griseofulvina
Altera la función de los microtúbulos y puede inhibir la síntesis y

polimerización de ácidos nucleicos. Se absorbe bien por vía oral, siendo la
forma ultramicronizada la que tiene mejor biodisponibilidad, lo cual se
mejora con la ingestión de alimentos grasos. Se distribuye bien en todos los
tejidos incluyendo el estrato córneo donde se une a la queratina. Se excreta
ANTIMICÓTICOS 117
por bilis, se usa en infecciones micóticas superficiales provocadas por

dermatófitos como Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton spp, los cua-
les provocan micosis de la piel, uñas y pelo. Puede producir cefalea, confu-
sión, irritación gastrointestinal, fotosensibilidad, hepatotoxicidad. Aumenta
el metabolismo de la cumarina, lo cual disminuye su efecto anticoagulante.
Es teratogénica y carcinogénica.
ANTIPARASITARIOS
En el grupo de los antiparasitarios se incluyen los antiprotozoarios y los

antihelmínticos, y su principio básico de acción quimioterapéutica es la
toxicidad selectiva, es decir, atacan en forma específica el parásito sin da-
ñar la célula huésped, concentrando la actividad del fármaco en las dife-
rencias bioquímicas y fisiológicas del microorganismo. Los antiprotozoarios
se dividen en antipalúdicos, antiamibianos y fármacos contra la
tripanosomiasis y la leishmaniasis. Los antihelmínticos en fármacos contra
los nemátodos, tremátodos y cestodos.
ANTIPROTOZOARIOS
Antipalúdicos
Existen diversos compuestos que actúan en diferentes etapas del ciclo vital
(paraeritrocítica, preeritrocítica y eritrocítica) de las especies de Plasmodium,
como el P. falciparum, P. malarium, P. ovale, P. vivax.
Clasificación
Alcaloide de la cincona: quinidina, quinina.

Aminoalcoholes: halofantrina, mefloquina.
4-aminoquinoleínas: amodiaquina, cloroquina.
8-aminoquinoleínas: primaquina.
Antibióticos: clindamicina, clortetraciclina, doxiciclina.
Biguanidas: proguanil.
119
Diaminopirimidinas. Pirimetadina, pyronaridina, pentamidina

Sulfonamidas y sulfonas. Dapsona, sulfadoxina, pirimetamina + sulfadoxina.
Sesquiterpenos. Artemisinina y derivados.
Amodiaquina (4-aminoquinoleína)
Mecanismo de acción y espectro. Esquizonticida hemático. Gametocitocida

frente a P. ovale, P. vivax y P. malarie.
Farmacocinética. Su vida es de 10 horas, no se metaboliza y se elimina por

vía renal.
Efectos adversos. Disminuye el metabolismo de la clopromacina. Puede

producir neuropatía periférica, retinopatía, hepatitis. Su uso profiláctico
puede provocar agranulocitosis.
Cloroquina (4-aminoquinoleína)
Mecanismo de acción y espectro. Derivado de la 4-aminoquinoleína que

al combinarse con el grupo hemino de la membrana celular altera dicha
estructura impidiendo la invasión del parásito a la célula. Se usa contra los
ataques agudos del paludismo, siendo un esquizonticida hemático, pero
no afecta los esquizontes tisulares secundarios. También se utiliza para tra-
tar amibiasis hepática.
ANTIPARASITARIOS 121
Gametocitocida
Frente P. vivax, P. ovale y P. malarie. Activa contra E. histolytica y frente a

todos los tipos de Plasmodium, excepto algunas cepas de P. falciparum.
Se absorbe bien por vía oral. Su vida media es de 6 a 10 días; se fija
50% en proteínas, se metaboliza en hígado en 30%, se elimina principal-
mente por riñón y por heces.
Efectos secundarios. Los fármacos antiácidos pueden alterar la absorción

de la cloroquina. La cloroquina puede disminuir la respuesta de anticuerpos
a la vacuna antirrábica. La cimetidina disminuye el aclaramiento y meta-
bolismo de la cloroquina, aumentando 50% su vida media y la de la
cloropromacina. Puede potenciar la toxicidad de la penicilamina. La aso-
ciación con otros antimaláricos puede ser antagónica.
La asociación con proguanil podría aumentar la incidencia de úlceras
orales. Puede causar distonía con metronidazol. Asimismo, pude reducir
la absorción de la ampicilina.
Puede causar molestias gástricas, vómitos, náuseas (incluso a dosis
profilácticas), cefalea, prurito, trastornos visuales pasajeros, fatiga, cam-
bios en la pigmentación de la piel,
leucopenia. Retinopatía por acumula-
ción del fármaco en la melanina
retiniana (sólo cuando se usa por pe-
riodos prolongados). Lesiones
corneales. En caso de sobredosificación
o administración IM o IV, puede pro-
ducirse hipotensión y alteraciones del
ritmo cardiaco.
En dosis altas o periodos prolon-
gados puede causar diplopía (pasajera)
y ototoxicidad, alopecia, pigmentación cutaneomucosa, despigmentación del
cabello, fotosensibilidad, cardiomiopatía y miopatía. Contraindicada en per-
sonas con psoriasis exacerba las lesiones; con úlcera gástrica o con porfiria
aguda intermitente puede desencadenar un ataque. Hemólisis en pacientes
con déficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD).
Artesunato (hemisuccinato de dihidroartemisinina)
Mecanismo de acción y espectro. Esquizonticida hemático (bloquea la

síntesis de proteínas). Activo frente a P. falciparum multiresistentes y P.
vivax. No evaluado en P. ovale y P. malariaie.
Metabolismo. Hepático.
Efectos secundarios . Antagonismo con la pirimetamina, sulfonas,

sulfonamidas y cicloguanil. Se han observado raramente fiebre, bloqueo
auriculoventricular (AV) de primer grado transitorio, leucopenia modera-
da, elevación de transaminasas glutámico oxalacética (TGO), alteraciones
digestivas y tenesmo rectal.
Sulfonamidas y sulfonas
Mecanismo de acción y espectro. Son análogos del ácido paraaminobenzoico

(PABA) que intercepta la síntesis de ácido fólico al bloquear la dihidropteroato
sintetiza. Se incluyen en este grupo la pirimetamina, el proguanil, la sulfadoxina
y la dapsona.
Todos se absorben por vía oral y se excretan por orina. La pirimetamina
y la sulfadoxina tienen un efecto sinérgico que provoca un bloqueo
secuencial de dos etapas en la síntesis del ácido fólico; dicha combinación
también se usa como tratamiento de elección en toxoplasmosis. Es
esquizonticida activo frente a muchas cepas de Plasmodium falciparum re-
sistentes a la cloroquina y frente a Pneumocystis carinii y Toxoplasma gondi.
La mayoría de cepas de P. vivax no responde a esta asociación.
Efectos secundarios. Pueden causar intolerancia digestiva, toxicidad
hepática con ictericia, reacciones de hipersensibilidad que incluyen la apa-
rición de exantema, anafilaxia, fiebre, eritema nudoso, eritema multifor-
me, un cuadro semejante al de la enfermedad del suero y vasculitis. Estos
efectos pueden ser graves cuando se emplean preparados de vida media
larga.
Raramente se produce necrosis tubular o nefritis intersticial. Con do-

sis altas puede producir cristaluria, sobre todo si la diuresis es escasa (infe-
rior a un litro/día) y el pH de la orina es ácido. Es muy rara la aparición de
bocio, hipotiroidismo, artritis y alteraciones psíquicas; también puede pre-
sentarse leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis, aplasia medular o
anemia hemolítica (algunas veces relacionada con la existencia de un défi-
cit de G6PD).
Halofantrina (aminoalcohol)
Mecanismo de acción y espectro. Esquizonticida hemático. Es activa fren-

te a P. falciparum multirresistente y P. vivax.
Metabolismo. Probablemente hepático
Efectos secundarios. Prurito, rash papular, diarrea, dolor abdominal, pro-

longación de intervalos PR y QT (dosis dependiente), todos ellos leves. Tos.
Elevación de enzimas hepáticas. Su absorción es muy irregular e incom-
pleta. Aumenta con la comida grasa (es preferible tomarla con las co-
midas).
Mefloquina (aminoalcohol)
Mecanismo de acción y espectro. De-

rivado sintético de la 4-quinolina, es
similar estructuralmente a la quinina.
No se conoce su mecanismo de acción.
Sólo se administra por vía oral ya que
produce irritación local. Esquizonticida hemático frente a todas las espe-
cies de plasmodios humanos, y gametocitocida frente a P. vivax, P. ovale y
P. malariae. No tiene efecto sobre la etapa hepática del parásito.
Eliminación. Renal 5% sin modificar; biliar es la mayor vía de excreción.
Efectos secundarios. Es menos tóxico que la quinina;

existe riesgo de alteraciones del ritmo o conducción
cardiaca en pacientes que toman betabloqueadores,
bloqueadores de los canales de calcio y digitálicos. Con-
traindicada en personas con antecedentes de epilepsia,
trastornos psiquiátricos o que toman antidepresivos.
No debe administrarse conjuntamente con quinina o
quinidina.
Puede disminuir la respuesta de anticuerpos a la

vacuna antirrábica y a la antitifoidica oral (completar
la vacunación tres días antes de dar mefloquina). La
mefloquina puede disminuir los niveles de ácido
valproico, y la primaquina puede elevar los niveles
plasmáticos de mefloquina.
Aumento de transaminasas, exantema, cefalea o

hipotensión postural, diarrea, náuseas, vómitos, tras-
tornos del sueño. Ataxia, alteraciones del equilibrio y
de la visión, neurosis, confusión, psicosis, convulsio-
nes. No se recomienda para niños menores de dos años.
Después de su uso es recomendable evitar el em-

barazo en un periodo de 2-3 meses (es teratogénico en animales). Estos
efectos son más frecuentes cuando el fármaco se usa para el tratamiento de
la crisis palúdica.
Pirimetamina (diaminopirimidina)
Mecanismo de acción y espectro. Inhibe la acción de la dihidrofolato-

reductasa (es unas mil veces más activa contra la enzima del parásito que
frente a la del huésped). Tiene activi-

dad esquizonticida hística y hemática.
La asociación con quinina es eficaz con-
tra la fase eritrocitaria asexuada de P.
falciparum resistente a la cloroquina y
en general de los cuatro tipos de
plasmodios humanos. Activa contra T.
gondii.
Metabolismo. Hepático
Eliminación. Renal 20%, < 3% inmodificado. Efectos secundarios. Activi-

dad sinérgica con la sulfadoxina, la sulfadiacina y posiblemente otros
sulfanamidas y la dapsona. La asociación con zidovudina reduce la activi-
dad frente al toxoplasma. La combinación con dapsona aumenta el riesgo
de agranulocitosis.
Asociada al loracepam produce hepatotoxicidad leve. El caolín y los
antiácidos disminuyen la absorción de la pirimetamina. Leucopenia, y con
menos frecuencia anemia megaloblástica y plaquetopenia, dosis dependien-
tes y prevenibles con ácido folínico.
Se han descrito casos excepcionales de anemia aplásica. Con dosis altas:
vómitos, temblor, convulsiones y erupción cutánea. Eosinofilia pulmonar.
Asociada a dapsona o a la sulfadoxina (falcidar) se han descrito casos de
dermatitis exfoliativa y síndrome de Stevens-Johnson, motivo por el cual no
se utiliza como profilaxis del paludismo.
Primaquina (8-aminoquinoleína)
Mecanismo de acción y espectro. Es una 8-aminoquinoleína sintética; actúa

como un oxidante celular a través de sus metabolitos quinolin-quinona, com-
puesto que transfiere electrones. Es un esquizonticida tisular y gametocida,
y se usa para erradicar el estadio hepático de P. vivax y P. ovale. Debe utilizar-
se en combinación con esquizonticidas sanguíneos. Gametociticida (para las
cuatro especies). Hipnozoiticida (P. ovale, P. vivax).
Metabolismo. Se forman diversos metabolitos
Eliminación. Renal < 5% en forma inmodificada. Efectos secundarios: ano-

rexia, náuseas, vómitos, molestias epigástricas. Cefalea, prurito y alte-
raciones visuales (acomodación). Raramente neurotoxicidad, hipertensión
y arritmias. En dosis altas puede producir leucopenia, agranulocitosis y
metahemoglobinemia. En pacientes con déficit G6PD puede causar hemólisis.
Se emplea a continuación del tratamiento con cloroquina o amodiaquina
en casos de paludismo por P. vivax o P. ovale para eliminar los hipnozoitos
(formas hepáticas latentes).
Proguanil (biguanida)
Mecanismo de acción y espec-

tro . Esquizonticida hístico y
hemático (inhibe la enzima de
dihidrofolato-reductasa del pa-
rásito). Activo frente a estadios
exoeritrocíticos del P. falciparum
y estadios eritrocíticos asexuados de las cuatro especies de Plasmodium.
Metabolismo. Hepático; su metabolito activo es el cicloguanil.
Eliminación. Renal, 50% (60% inmodificado y 30% como cicloguanil); fe-

cal, 10 por ciento.
Efectos secundarios. Puede potenciar el efecto de los anticoagulantes

cumarínicos. Bien tolerado. Molestias gástricas, aftas bucales, cefalea y alo-
pecia. Descamación palmoplantar, urticaria y trombocitopenia (raras). Con
dosis elevadas se ha observado diarrea y hematuria. Se asocia a la cloroquina
para profilaxis contra P. falciparum resistente a la cloroquina. Se ha descrito
resistencia cruzada con pirimetamina.
Pyronaridina (derivado de la benzonaftiridina)
Mecanismo de acción y espectro. Esquizonticida hemático.
Efectos secundarios. Por vía oral puede provocar náuseas, cefalea, vómi-
tos, mareos, dolor abdominal y erupción cutánea; por vía IM, irritación lo-
cal y trastornos gastrointestinales. Puede originar cambios en el ECG.
Quinidina (alcaloide de la cincona)
Mecanismos de acción y espectro. Esquizonticida hemático, afecta proba-

blemente a productos de degradación de la hemoglobina. Activa frente a
P. falciparum.
Metabolismo. Hepático, 50-90%.
Eliminación. Renal, 20-35%.
Efectos secundarios. Aumenta el efecto o la toxicidad de los anticoagulantes,

digoxina, betabloqueadores, bloqueadores de calcio, ácido acetilsalicílico
(incrementa el efecto antiplaquetario), otros antiarrítmicos, bloqueadores
neumomusculares, dextrometorfán, polimixina, antidepresivos tricíclicos.
La nifedipina, la fenitoína, los barbitúricos, la primidona, la metoclo-
pramida y la rifampicina disminuyen la concentración plasmática de
quinidina. La cimetidina, la amiodarona, el ketoconazol, los antiácidos y la
acetazolamina aumentan la concentración plasmática de quinidina.
Prolongación del espacio QT, hipotensión y arritmias más frecuentes
que con la quinina. Hepatitis granulomatosa, fiebre, seudolupus.
Hipoglucemia. Puede exacerbar los síntomas de miastenia gravis. Querato-
patía, síndrome seco, uveítis anterior.
Se utiliza en situaciones en las que no se puede obtener la quinina o en

caso de P. falciparum que es resistente a la quinina. Se recomienda motori-
zar el ECG y la presión arterial, y administrar el fármaco por medio de
microgotero o con bomba de insulina.
Quinina (alcaloide de la cincona)
Mecanismo de acción y espectro. Alcaloide natural; forma complejos con el

DNA impidiendo la separación de las dos cadenas y la replicación y la
trascripción de la misma. Esquizonticida hemático, pero no tiene efecto
sobre el estadio hepático del parásito. Gametocitocida frente a P. falciparum,
que es resistente a cloriquina.
Eliminación. Renal 15-20% inmodificada.
Efectos secundarios. Puede causar cinconismo, el cual se caracteriza por

transtornos gastrointestinales, cefalea, vértigo, visión borrosa y tinnitus.
Alarga la vida media de la digoxina.
Puede aumentar el efecto anticoagulante de warfarina. Cimetidina re-
duce la eliminación de quinina. El hidróxido de aluminio disminuye su
absorción. Antagónica con cloroquina frente a P. falciparum. Puede aumen-
tar el efecto de los curarizantes y disminuir el de la ciclosporina. Acufenos,
sensación de inestabilidad. La administración IV en menos de dos horas
puede provocar fibrilación ventricular. Hipoglucemia. Raramente se ob-
serva trombocitopenia, agranulocitosis, hepatitis granulomatosa. En pa-
cientes que toman quinina durante periodos largos, cinconismo.
A los pacientes que han tomado quinina, quinidina o mefloquina 12-
24 horas antes de la administración IV, no se les debe suministrar la dosis
de carga inicial. Debe tenerse precaución cuando se administra a pacientes
con hipersensibilidad a la quinina, tinnitus o neuritis óptica, en los que

toman anticoagulantes, con miastenia gravis, déficit de G6PD, fibrilación
auricular u otras enfermedades
cardiacas, y en mujeres embarazadas.
Sulfadoxina (sulfonamida)
Mecanismo de acción y de espectro .

Esquizonticida hístico y hemático (inhibe
la enzima dihidropteroato sintetasa del
parásito). Coadyuvante en el tratamiento del P. falciparum, que es resistente
a la cloroquina.
Metabolismo. Hepático (derivados acetílico y glucurónido). 8%, determi-

nado genéticamente (acetiladores lentos y rápidos).
Eliminación. Renal.
Efectos secundarios. Los anticoagulantes orales, el tiopental, las fenitoínas,

las sulfonilureas y el metotrexate aumentan la toxicidad de la sulfadoxina.
Síndrome de Stevens-Johnson. La sulfadoxina se emplea asociada a
pirimetamina (falcidar) en profilaxis primaria o secundaria de la infección
por P. carinii.
AMEBICIDAS
Existen diversos compuestos útiles contra la amebiasis y se clasifican de

acuerdo con el sitio donde actúan.
Clasificación
Amebicidas hísticos. Derivados 5-nitroimidazoles (metronidazol, tinidazol,

ornidazol, secnidazol, imidazol, hemezol).
Abscesos hepáticos . Cloroquina y dihidroemetina, quinfamida,

decametrina, diyodohidroxiquinoleína.
Amebicidas luminales. Paromomicina, furoato de diloxanida, nitazo-

xamida.
Metronidazol
Forma productos citotóxicos al ser reducido por la ferredoxina presente en

parásitos anaerobios. Se absorbe por vía oral y se distribuye ampliamente en
todos los tejidos, siendo metabolizado en hígado. Es el fármaco de elección
en amebiasis extraintestinales. También es un amebicida luminal. Otras in-
dicaciones de su uso incluyen el tratamiento de tricomoniasis, giardiasis e
infecciones causadas por Gardnerella vaginalis y bacterias anaerobias (B. fragilis,
C. difficile).
Farmacocinética. Su vida media es de 7 a 8 horas; se metaboliza en hígado

y se elimina por riñón.
Efectos secundarios. Puede producir irritación gástrica, cefaleas y decolora-

ción de la orina, efecto disulfirámico con el alcohol y potenciación de los
efectos anticoagulantes de cumarina. Puede ser teratogénico en humanos.
Ornidazol y Tinidazol
Espectro y actividades intrínsecas. Son similares a las del metronidazol.

Vida media. Es de 13 horas; se metabolizan en hígado y se eliminan por

riñón.
Emetina y dihidroemetina
Inhiben la síntesis de proteínas al bloquear el movimiento del ribosoma a lo

largo del RNA mensajero. Se usan en amibiasis hepática o intestinal severa. Se
dan en forma parenteral y se distribuyen ampliamente en los tejidos elimi-
nándose por el riñón.
Efectos secundarios. Son muy tóxicas y pueden causar arritmias, falla

cardiaca congestiva, trastorno gastrointestinal y debilidad muscular.
Furoato de diloxanida (dicloroacetamida)
Mecanismo de acción y espectro. Amebicida activo en la luz intestinal

frente a E. histolytica y E. polecki.
Metabolismo. Hepático (glucuronoconjugación)
Eliminación. Renal, 60%. Efectos secundarios: flatulencia, náuseas, vómi-

tos, dolor abdominal, diarrea, urticaria.
Paromomicina (aminoglucósido)
Mecanismo de acción y espectro. Aminoglucósido, amebicida luminal de

segunda línea. Activa frente a protozoos, incluyendo E. hidtolytica
(amebicida intraluminal), Leishmania, Balantidium coli y Giardia lamblia. Ac-
tiva frente a cestodos.
Eliminación. Fecal (prácticamente no se absorbe).
Efectos secundarios. Puede producir trastornos gastrointestinales, cefalea,

mareos, erupción cutánea y artralgias. Puede disminuir la absorción de pe-
nicilina V, digoxina y metotrexate y la eficacia de los anticonceptivos orales.
ANTITRIPANOSÓMICOS
Clasificación
Diamidinas: pentamidina.
Arsenicales: melarsoprol, suramina.
Nitrofuranos: nifurtimox, nitrofurazona.
Nitroimidazol: benznidazole, eflornitina.
Benznidazole (nitroimidazol)
Mecanismo de acción y espectro. Interfiere con la síntesis proteica y del

RNA. Es activo frente a T. cruzi y Leishmania, que produce infección cutánea
y mucocutánea.
Efectos secundarios. Malestar general, náuseas, rash cutáneo, dolor abdo-

minal, neuropatía sensorial, alteraciones psíquicas.
Eflornitina difluorometilornitina (DFMO)
Mecanismo de acción y espectro. Inhibe la ornitindescarboxilasa. Es acti-

va frente a la tripanosomiasis africana en estadios precoz y tardío y frente
a P. carinii. No se metaboliza y se elimina principalmente por vía renal.
Efectos secundarios. Trombocitopenia, anemia, leucopenia, pérdida de

peso. Dolor abdominal, vómitos, diarreas. Artralgias. Convulsiones. Dis-
minución de la audición.
Alopecia. Administrado por vía IV se tolera mejor, aunque se han descrito ca-
sos de paro cardiaco en pacientes con sida. Se debe inyectar lentamente vía IV.
Melarsoprol (arsenical)
Mecanismo de acción y espectro. Arsenical orgánico inhibidor de los gru-

pos sulfhidrilos enzimáticos. Activo frente a tripanosomiasis africana (T.b.
gambiense y T.b. rhodesiense). Fármaco de elección en la enfermedad del sue-
ño africano. Vida media, 35 horas.
Eliminación. Renal, biliar.
Efectos secundarios. La inyección es muy irritante y su extravasación pue-

de causar daño tisular. Fiebre, cefalea, convulsiones, coma, vómitos, cóli-
cos abdominales, diarrea.
Reacciones del Jarisch-Herxheimer. Arritmias cardiacas. Toxicidad re-

nal, cardiovascular, hepática, cutánea y del sistema nervioso central
(encefalopatía reactiva). Hemólisis en caso de déficit de G6PD. Eritema nu-
doso en pacientes leprosos. Síntomas de intoxicación arsenical (líneas de
meses en uñas, pigmentación palmar, neuropatía periférica, encefalopatía).
Nifurtimox (nitrofurano)
Mecanismo de acción y espectro. Derivado de la nitrofurazona; inhibe la

tripanotionarreductasa y la síntesis de ácidos nucleicos. Es activo frente a
T. cruzi y T.b. gambiense. Es el fármaco de elección en la tripanosomiasis
americana y también efectivo en la leishmaniasis mucocutánea.
Metabolismo. Hepático extenso.
Efectos secundarios. Dolor abdominal, náuseas, vómitos, anorexia y pérdida

de peso. Psicosis, insomnio, cefalea, convulsiones, excitación. Neuropatía
periférica. Infiltrados pulmonares, derrame pleural. Reacciones de hipersensi-
bilidad cutánea.
Nitrofurazona (nitrofurano)
Mecanismo de acción y espectro. Espectro antibacteriano semejante al de

la nitrofurantoína. Además es activa frente a T.b. gambiense y T.b. rhodesiense
(mecanismo de acción desconocido) y también en la oncocercosis (con ac-
ción macro y microfilaricida).
Fijación proteica. 99%.
Metabolismo. No.
Efectos secundarios. Urticaria, shock anafiláctico, náuseas, fotofobia, neu-

ritis. Toxicidad renal (albuminuria). Dermatitis exfoliativa. Ictericia, au-
mento de transaminasas.
Atrofia óptica. Raramente ocurre agranulocitosis o anemia hemolítica. Por

vía IM es irritante. Su uso en la oncocercosis está limitado por los efectos
secundarios que se producen al morir las microfilarias.
Otros antiprotozoarios
Clasificación
Acción contra Leishmania. Alopurinol, amfotericina B, antimoniato de

meglumina, estibogluconato sódico, metilglucamida, pentamidina.
Acción contra Giardia lamblia. Mepracina, metrodinazol.
Acción contra Balantidium coli. Metrodinazol, tetraciclinas.
Acción contra Trichomonas. Metrodinazol.
Acción contra Toxoplasma gondii. Espiramicina, pirimetamina, sulfadiacina.
Acción contra Pneumocystis carinii. Atovaquona, cotrimaxazol, dapsona,
pentamidina, trimetoprim.
Alopurinol
Mecanismo de acción y espectro. In vitro disminuye el crecimiento y di-

visión de los amostigotes. Es activo frente a L. donovai y T. cruzi. Se utiliza
en la leishmaniasis visceral.
Vida media. 6-9 horas.

Metabolismo. Escaso. Posiblemente una cantidad importante se acumula

en diversos tejidos (riñón, hígado) y se elimina lentamente.
Eliminación. Renal, 5-20%.
Efectos secundarios. La combinación de pentamidina con cotrimoxazol

no es más eficaz que cualquiera de los dos fármacos por separado para el
tratamiento de la neumonía por P. carinii. Puede potenciar la nefrotoxicidad
de la amfotericina B.
Dolor, tumefacción y abscesos estériles en el lugar de la inyección IM
en más de 50% de los pacientes. La toxicidad por vía IM o IV es parecida,
taquicardia, náuseas, vómitos, sensación vertiginosa y gusto metálico.
Hipoglucemia en 5-10% de los casos, que puede ir seguida de diabetes por
destrucción de las células beta del páncreas. Algo más frecuente con mesilato
que con isetionato, y suficiencia renal reversible en 25% de los casos.
Más raramente se han descrito leucopenia, trombopenia, aumento de
las transaminasas, fiebre, hipocalcemia, hipercaliemia, alucinaciones y
pancreatitis. Arritmia cardiaca, reaccción de Jarisch-Herxheimer, erupción
cutánea, anafilaxia. Con la administración en aerosol puede aparecer tos y
broncoespasmo, sobre todo en pacientes asmáticos o con bronquitis crónica
(puede prevenirse con la administración previa de broncodilatadores). Re-
acciones de hipersensibilidad cutánea excepcionales en pacientes con sida.
ANTIHELMÍNTICOS
Clasificacíon
Activos contra nematodos intestinales: Albendazol, levamisol, mebendazol,

piperacina, pirantel, tiabendazol.
Activos contra nematodos hísticos: dietilacarbamacina, ivermectina,
mebendazol, metrifonato, suramina.
Activos contra cestodos. Albendazol, mebendazol, niclosamida, prazi-
quantel.
Activos contra trematodos. Bithionol, niclosamida, oxamniquina,

praziquantel.
Albendazol (carbonato benzimidazol)
Mecanismo de acción y espectro. Similares a los del mebendazol. Más

activo que éste contra Strongyloides stercoralis, larva migrans cutánea e
hidatidosis.
Vida media. 8 a 9 horas.
Fijación proteica: 70%.
Metabolismo. Hepático, metabolito activo (sulfóxido de albendazol).
Eliminación. Renal, 90% (sulfóxido de albendazol).
Efectos secundarios. Puede interaccionar con fármacos que se metabolizan

por enzimas microsomales, diarreas, ocasionales, dolor abdominal. Son raras
la leucopenia, agranulocitosis, oligospermia, alopecia, alergia cutánea y fiebre
(en tratamientos prolongados). Aumento transitorio de las transaminasas.
Bithionol (bisfenol clorinado)
Mecanismo de acción y espectro. Interfiere la producción de ATP del pará-

sito. Activo contra la mayoría de los trematodos.
Efectos secundarios. Anorexia, molestias abdominales, náuseas, vómito,

diarrea, cefalea, erupción cutánea, salivación, proteinuria. Hepatitis y
leucopenia (raras). Fotosensibilidad (uso tópico).
Dietilcarbamacina (derivado piperacínico, DDC)
Mecanismo de acción y espectro. Provoca alteraciones neuromusculares y cam-

bios en la superficie de las microfilarias. Acción microfilaricida y ligera-
mente macrofilaricida. Activa frente a W. bancrofti, B. malayii, L. loa, B. timori,
O. volvulus y Toxocara.
Vida media. 9 a 13 horas.
Metabolismo. Hepático escaso.
Efectos secundarios. La alcalinización de la orina disminuye la excreción

renal y prolonga la vida media. Anorexia, náuseas, vómitos y cefalea; en
caso de sobredosificación se producen convulsiones y coma. Reacción alérgica
secundaria a la muerte de las microfilarias. Durante el tratamiento de la
oncocercosis puede producir lesión ocular (queratitis, coriorretinitis, neu-
ritis óptica). Encefalopatía alérgica en pacientes con loasis.
En oncocercosis puede provocar la reacción de Mazzotti, la cual pre-
senta los síntomas y signos generales descritos, además de hipotensión,
trastornos respiratorios y postración.
Ivermectina (lactona macrocíclica)
Mecanismos de acción y espectro. Producen parálisis espástica de las

microfilarias por aumento de GABA. Activa frente a filariosis linfática y
oncocercosis.
Vida media. 22-28 horas.

Metabolismo. Hepático escaso.
Eliminación. Renal < 2%; la fecal es la mayor vía de eliminación.
Efectos secundarios. En general, menos frecuentes e intensos que con

dietilcarbamacina. Fiebre, erupción cutánea, prurito, adenopatías, mialgias,
artralgias, cefalea. Más raramente, hipotensión.
Levamizol (benzimidazol)
Mecanismo de acción y espectro. Produce parálisis espástica de los

nematodos susceptibles. Activo frente a nematodos intestinales, especial-
mente áscaris, menos sobre Ancylostoma y un poco contra los restantes. Se
emplea también en la oncocercosis (en asociación con el mebendazol).
Vida media. Cinco horas.
Eliminación. Renal, 70%; fecal, 5%.
Efectos secundarios. Náuseas, vómitos, cefalea, dolor abdominal. En tra-

tamientos prolongados pueden aparecer síndrome gripal, vasculitis cutá-
nea; nerviosismo, insomnio, convulsiones, discrasias sanguíneas.
Mebendazol (carbamato benzimidazol)
Mecanismo de acción y espectro. Inhibe el metabolismo de la glucosa

provocando una deprivación energética en los parásitos (acción micro y
macrofilaricida y efecto embriotóxico en las hembras). Activo frente a

nematodos y cestodos.
Absorción. Oral, mejora si se administra con alimentos grasos.
Vida media. 94 minutos.
Fijación proteica. 90-95%.
Metabolismo. Hepático, por descarboxilación.
Eliminación. Renal
Efectos secundarios. La cimetidina aumenta la concentración plasmática del

mebendazol al disminuir su metabolismo. Potencia la acción hipoglucemiante
de la insulina y de los antidiabéticos orales. La fenitoína y la carbamacepina
disminuyen la concentración plasmática del mebendazol. Diarreas ocasio-
nales, dolor abdominal. Con tratamiento prolongado raramente se observa
leucopenia, agranulocitosis, oligospermia, alopecia y alergia (prurito, erup-
ciones cutáneas, fiebre). Aumento de
transaminasas; vértigo.
Niclosamida (derivado de salicilamida)
Mecanismo de acción y espectro. Interfiere el

metabolismo energético del helminto, probable-
mente inhibiendo la producción de ATP. Es acti-
va frente a cestodos, incluyendo Taenia saginata, Taenia solium, Dphyllobothrium
latum, Hymenolepis nana y Dipylidium caninum y frente a trematodos (Fasciolopsis
buski).
No se absorbe por vía oral. Los comprimidos deben masticarse bien antes
de tragarlos, en ayunas. En casos de infestación por T. solium puede darse
un antiemético con el fin de disminuir el riesgo de cisticercosis debido a la
migración de las larvas al estómago.
Efectos secundarios. Náuseas y dolor abdominal ocasionales.
Metrifonato
Mecanismo de acción y espectro. Profármaco organofosforado inhibidor

de la colinesterasa, actúa contra el Schistosoma haematobium causante de la
bilharziasis. Puede provocar sobreestimulación colinérgica.
Oxamniquina (tetrahidroquinoleína)
Mecanismo de acción y espectro. Se desconoce el mecanismo de acción. El

macho de S. mansoni es más sensible que la hembra.
Vida media. 1-2,5 horas.
Eliminación. Renal, 60% (metabolitos).
Efectos secundarios. Puede producir náuseas, vómitos, cefalea, somno-

lencia y diarrea. Ocasionalmente, erupción cutánea, aumento de las
transaminasas, altera el ECG y EEG, insomnio, coloración naranja-rojiza de
la orina y más raramente, nerviosismo, convulsiones y alucinaciones. Usar
con precaución en pacientes epilépticos.
Piperacina
Mecanismo de acción y espectro. Produce parálisis muscular en los

helmintos susceptibles. Activo frente a áscaris (A. lumbricoides) y E.
vermicularis.
Metabolismo. Hepático, 25 %.
Eliminación. Renal, 60% inmodificada.
Efectos secundarios. El efecto antihelmíntico puede ser antagonizado por

el pamoato de pirantel. Puede aumentar los efectos secundarios de las
fenotiacinas. Reacción alérgica, mareo, trastornos gastrointestinales, cefa-
lea. Raramente, trastornos visuales, nistagmus, somnolencia, incoordinación
muscular, ataxia, contracciones mioclónicas, convulsiones, disminución de
los reflejos, movimientos coreiformes. El mebendazol y el pamoato de
pirantel son más eficaces en el tratamiento de áscaris y oxiuros.
Contraindicaciones. Pacientes con epilepsia.
Pirantel, pamoato (tetrahidropirimidina)
Mecanismo de acción y espectro. Produce parálisis neuromuscular de los

helmintos susceptibles. Es activo frente a Ascaris lumbricoides, Enterobius
vermicularis, Trichostrongylus y anquilostomas.
Eliminación. Renal, 7-15%; fecal , 50-70% inmodificado.
Efectos secundarios. Posible aumento de la toxicidad de la teofilina. El efec-

to antihelmíntico se antagoniza con el de la piperacina. Náuseas, vómitos,
dolor abdominal, anorexia, diarrea. Raros: cefalea, insomnio, erupción cutá-
nea, aumento de transaminasas.
Praziquantel (pirazinoquinolina)
Mecanismo de acción y espectro. Produce parálisis flácida del helminto

adulto. Activo frente a cestodos y trematodos.
Vida media. 1-1.5 horas.
Fijación proteica. 80 %.
Metabolismo. Hepático (hidroxilación).
Efectos secundarios. La carbamacepina, fenitoína y dexametasona pue-

den reducir la eficacia de praziquantel. La cimetidina puede aumentar la
concentración sérica de praziquantel.
Malestar, cefalea, mareos y, con menor
frecuencia, dolor abdominal, náuseas,
sedación, eosinofilia, fiebre, fatiga,
somnolencia, reacciones alérgicas (fie-
bre, urticaria) y aumento de transami-
nasas.
Tiabendazol (benzimidazol)
Mecanismo de acción y espectro. Afecta el sistema de la reductasa

fumorosa (componente esencial del metabolismo anaerobio del helminto).
Es activo frente a nematodos (angiostrongilosis, anquilostomiosis,
ascaridiosis, enterobiosis, mansonelia perstans, gnatostomiosis, larva
migrans cutánea, trichiuriosis, triquinosis). Cestodos. Es menos eficaz que
el mebendazol contra Trichuris y más frente a Strongyloides.
Vida media. Una hora. Vd. 2.8 l/kg.

Eliminación. Renal, 90%, fecal, 5%.
Efectos secundarios. Aumenta la toxicidad de la teofilina. Vértigos, náu-

seas, vómitos, anorexia. Ocasionalmente, alucinaciones, erupción cutánea,
prurito, leucopenia, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, tras-
tornos olfativos, cefalea, trastornos de la visión y del color, hiperglucemia,
bradicardia, hipotensión y cristaluria. Raramente, acufenos, edema
angioneurótico, convulsiones, shock y colestasis intrahepática.
ACARICIDAS
Bencilbenzoato (benzoato de bencilo)
Espectro. Sarcoptes scabiei. Pediculosis (Ph. humanus, Ph. capitis, Ph. pubis).
Útil en el tratamiento de la pediculosis y la sarna.
Efectos secundarios. Irritante de mucosas y ojos. Hipersensibilidad. Si se

ingiere puede originar convulsiones. No aplicar después de un baño ca-
liente (aumenta la absorción transcutánea). En niños y mujeres embaraza-
das debe utilizarse con precaución. Evitar la aplicación sobre lesiones
dérmicas y sobre mucosas.
ANTIVILARES
La mayor parte de los antivirales (análogos de los nucleósidos y nucleótidos

y foscarnet) actúan inhibiendo la síntesis del DNA viral (inhibiendo la DNA
polimerasa y/o incorporándose a la cadena DNA e impidiendo su elongación).
La ribavirina y los interferones actúan en estadios madurativos más tardíos.
La amantadina impide la internalización del virus; para ser activos, los
análogos de los nucleósidos y de los nucleótidos tienen que fosforilarse (in-
corporar 2 a 3 moléculas de fosfato) en el interior de las células infectadas.
En el caso del aciclovir y pencilovir, la incorporación de la primera
molécula de fosfato la efectúa una misma enzima viral (timidincinasa viral
codificada por el virus del herpes simple y varicela zoster), por lo que el
fármaco se acumula de forma selectiva en las células infectadas por el vi-
rus y ello explica su escasa toxicidad.
Para el caso del ganciclovir, la incorporación de la primera molécula de
fosfato la cataliza una fosfotransferasa codificada por el citomegalovirus (CMV).
La incorporación de las otras dos la catalizan cinasas celulares.
El bloqueo de la proteasa del virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
impide la maduración del VIH. Los virus que secretan las células infectadas
no son viables.
Clasificación
Aminas tricíclicas (adamantanos): Amantadina, Rimantadina.
Análogos de los nucleósidos y nucleótidos.
• Antiherpes virus. Aciclovir, arabinósido de adenosina, cidofovir, sori-
vudina, famciclovir, ganciclovir, idoxuridina, penciclovir, trifluoro-
timidina, tromantodina, valaciclovir.
145
• Antirretrovirales. D4T(stavudina), didanosina (DDL), lamivudina

(3TC), zalcitabina (DDC), zidovudina.
• Amplio espectro. Ribavirina.

• Inhibidores de la transcripasa reversa no nucleosídicos. Nevirapina,
delavirdina, efavirenz.
Análogos de los pirofosfatos. Forcarnet.

Interferones (polipéptidos). Interferón alfa.
Inhibidores de la proteinasa del VIH: Indinavir, ritonavir, saquinavir,
nelfinavir.
Inmunomoduladores. Inosina, metisoprinol, timomodulina.

Antiinfluenza: Zanamivir, oseltamivir.
Aciclovir
Mecanismo de acción. Inhibe la síntesis de DNA viral por inhibición de la

DNA polimerasa viral. Se activa al ser fosforilada por la timidin kinasa viral
y celular. Efectivo contra los virus del herpes simple, Epstein-Barr y varice-
la-zoster.
Propiedades farmacológicas. Tópica, oral e IV, baja biodisponibilidad oral,

concentraciones plasmáticas máximas a las 1.5 horas. El volumen de distri-
bución corresponde al agua corporal total. Niveles en LCR, ½ de los de sangre.
Vida media. Corta, dosificación frecuente. Cada cuatro horas. Excretado

casi por riñones sin metabolizar.
Efectos adversos. Disfunción renal reversible; neurotoxicidad, letargia, con-

fusión, tremor, alucinaciones, delirio, convulsiones, coma; náuseas y vó-
mitos la forma oral.
ANTIVIRALES 147
Valaciclovir
Mecanismo de acción. Igual que aciclovir.
Propiedades farmacológicas. Mejor biodisponibilidad que aciclovir.
Efectos adversos. Igual que aciclovir.
Amandina
Mecanismo de acción. Impide la penetración del virus a la célula al inhi-

bir la pérdida de la cubierta del virus influenza. A través de la interacción
con la proteína M2. Útil en la profilaxis de la influenza A y rubéola.
Propiedades farmacológicas . Sólo oral; buena absorción, niveles

plasmáticos máximos a las 2-4 horas de la ingestión; distribución amplia,
lo que incluye LCR; niveles sanguíneos en ancianos, duplican los de adultos
jóvenes para la misma dosis; es excretada renalmente sin metabolizarse.
Efectos adversos. Toxicidad gastrointestinal leve, molestias del SNC, ner-

viosismo, mareos, ataxia, dificultad para concentrarse, insomnio, hiporexia,
convulsiones.
Didanosina (dideoxilinosina, DDL)
Mecanismo de acción. Inhibición de la

transcriptasa reversa del VIH. Útil con-
tra cepas VIH-1 resistentes a zidovudina.
Propiedades farmacológicas. Sólo oral.
Vida media. 1.6 horas.
Biodisponibilidad. 40%, lábil con la acidez (contiene buffer), la comida in-

terfiere su absorción.
Efectos adversos. Diarrea; neuropatía periférica; pancreatitis (4.7%). Eleva-

ción de enzimas hepáticas. Erupción cutánea, trombocitopenia, hipocaliemia,
hipocalcemia, hipomagnesemia, aumento de ácido úrico sérico.
Dideoxicitidina (DDC)
Mecanismo de acción. Propiedades farmacológicas, efectos adversos (véase

zalcitabina)
Famciclovir (diacetil-deoxiclovir)
Mecanismo de acción. Inhibe la DNA polimerasa viral e interviene en la

replicación del virus. Se activa por fosforilación por timidinakinasas virales.
Útil contra el virus del herpes simple, varicela-zoster y hepatitis B.
Propiedades farmacológicas. Buena absorción oral (71%); convertido a

penciclovir; vida media plasmática dos horas; vida media intracelular de
siete horas; excreción renal.
Efectos adversos. Bien tolerado, náuseas ocasionales, vómitos, cefaleas,

pancreatitis.
Forcarnet
Mecanismo de acción. Inhibe las DNA y RNA polimerasas virales, así como
la transcriptasa reversa del VIH . Útil contra herpes virus tipo 6,
citomegalovirus, influenza y VIH.
ANTIVIRALES 149
Propiedades farmacológicas. IV penetra el LCR y el ojo; requiere bomba de

infusión IV. Se excreta sin metabolizarse por los riñones (80-90%).
Efectos adversos. Nefrotoxicidad, anemia, vómitos, hipoclacemia, hipoma-

gnesemia, hipofosfatemia, hiperfosfatemia, convulsiones.
Ganciclovir
Mecanismo de acción. Inhibe la DNA polimerasa viral. Se activa por

fosforilación por las kinasas virales. Útil contra herpes virus 1 y 6, varicela-
zoster y CMV.
Propiedades farmacológicas. IV, biodisponibilidad oral muy baja, pero es-

tán en estudio dosis mayores para terapia de mantenimiento.
Vida media. De 2 a 4 hrs. Excretado por los riñones sin metabolizarse (> 90%).
Efectos adversos. Leucopenia (47% de los pacientes), neutropenia, trombo-

citopenia, efectos en el SNC, cefalea, cambios de conducta, psicosis, convul-
siones, coma, vértigos, anemia, erupción cutánea, fiebre, alteración de las
pruebas de función hepática, tromboflebitis en zona de infusión IV, náu-
seas y vómitos.
Interferones alfa, beta y gamma
Mecanismo de acción. Inhiben la síntesis de proteínas virales o su ensam-

blaje. Estimulan el sistema inmunitario. Inhiben la penetración viral, así
como la pérdida de su cubierta, la síntesis o metilación del ARN mensajero,
el traslado de las proteínas virales, ensamblaje y liberación de las partícu-
las virales. Útil en la prevención y tratamiento de virus respiratorios
(rinovirus, coronavirus, influenza y parainfluenza), papilomavirus, virus
del herpes, virus de la hepatitis B y C y VIH-1.
Propiedades farmacológicas. IV, IM o subcutáneo. Iny. Local, producción

de una proteína singular 2’, 5’-oligoadenilato sintetasa usada como marca-
dor del estado antiviral. El estado antiviral empieza en 1 a 6 horas y dura
de uno a seis días, dependiendo del sistema celular; su depuración es por
inactivación en los líquidos corporales y por el metabolismo.
Efectos adversos. Síndrome parecido al de la influenza; náuseas, vómitos,

diarrea; supresión de la médula ósea, granulocitopenia; trombocitopenia,
neurotoxicidad, somnolencia, fatiga, depresión, confusión, alteraciones del
comportamiento, cambios en los EEG, neurastenia reversible, anorexia, pér-
dida de peso, mialgia con terapia prolongada. Elevación de las transaminasas,
hipertrigliceridemia, insuficiencia renal, autoanticuerpos, reacciones locales.
Ribavirina
Mecanismo de acción. Inhibe la síntesis de RNA viral. Interfiere la

replicación de DNA y RNA virus. Útil contra los virus de la fiebre de Lasa,
hepatitis A, B y C, herpes simple, VIH, influenza, parainfluenza y sincitial
respiratorio, adenovirus, bunyavirus, logavirus y arenavirus.
Propiedades farmacológicas. Aerosol. Oral, biodisponibilidad oral 45%.

Niveles plasmáticos máximos en 1 o 2 horas; amplia distribución incluido
LCR (dos tercios del nivel plasmático). Su eliminación es compleja debido a
los metabolitos activos. Se acumula durante las terapias crónicas. Los
aerosoles producen niveles muy altos en las secreciones respiratorias y ni-
veles significativos en sangre.
Efectos adversos. Con la forma oral anemia macrocítica, según la dosis y

debido a hemólisis extravascular; a mayores dosis, supresión medular. In-
cremento de reticulositos después de terminar el tratamiento oral. Incre-
mento de bilirrubinas, hierro y ácido úrico sérico (reversible); toxicidad
gastrointestinal (leve). Molestias del SNC; cefaleas, letargias, insomnio, cam-
bios en el humor.
ANTIVIRALES 151
Con la forma en aerosol. Irritación de las conjuntivas, erupción cutánea,

sibilantes, deterioro en la función pulmonar.
Rimantadina
Mecanismo de acción. Inhibe la pérdida de la cubierta del virus influen-

za A por interacción con la proteína M2.
Propiedades farmacológicas. Oral. Buena absorción, niveles pico en 2 a 6

horas.
Vida media. De 24 a 36 horas. Metabolizado completamente, eliminado en la

orina.
Efectos adversos. Dispepsia, náuseas, anorexia, boca seca. A mayores do-

sis insomnio, nerviosismo, dificultad para concentrarse. Puede exacerbar
convulsiones.
Stavudina (D4T)
Mecanismo de acción. Inhibe la transcriptasa reversa del VIH.
Propiedades farmacológicas.
Buena absorción oral (91%), vida
media corta (una hora), depura-
ción renal y hepática.
Efectos adversos. Neuropatía

periférica relacionada con la dosis, anormalidades de la función hepática,
náuseas y anemia.
Lamivudina (3TC)
Mecanismo de acción. Inhibe la transcriptasa reversa del VIH.
Propiedades farmacológicas. Se absorbe por vía oral. Muy eficaz contra

VIH en combinación con inhibidores de proteasas y zidovudina.
Efectos Adversos. Malestar general, cefalea, fiebre, náuseas, vómitos, diarrea,

anorexia, dolor abdominal, neuropatía, mareo, insomnio, depresión, pérdida
de peso, vasculitis, fotofobia, parestesias, leucopenia, anemia, pancreatitis.
Trifluridina
Mecanismo de acción. Inhibe la síntesis de ADN viral. Se activa por

fosforilación.
Propiedades farmacológicas. Sólo tópico (oftálmico).
Efectos adversos. Molestias locales, edema palpebral, irritación, keratopatía,

punctacta superficial.
Vidarabina (arabinósido de adenosina)
Mecanismo de acción. Inhibe la síntesis del DNA viral al inhibir

competitivamente la polimerasa del DNA viral. Útil contra virus y herpéticos,
virus de la vacuna y rabdovirus.
Propiedades farmacológicas. Tópico (oftálmico) IV. Desaminado rápida-

mente a arabinósido de hipoxantina por la adenosina desaminasa. En infu-
sión de 12 a 24 horas. Excreción renal; pobre solubilidad, requiere grandes
volúmenes de líquidos para infusión.
ANTIVIRALES 153
Efectos adversos. Neurotoxididad, síndromes dolorosos, mioclonías, con-

fusión, tremor; toxicidad gastrointestinal, anorexia, náuseas, vómitos dia-
rrea, pérdida de peso. Tromboflebitis en el sitio de infusión; debilidad
muscular; hipocaliemia; erupción cutánea.
Zalcitabina (dideoxicitidina, DDC)
Mecanismo de acción. Inhibición de la transcriptasa reversa del VIH.
Propiedades farmacológicas. Oral, buena absorción, vida media de 1 a 2

horas. Biodisponibilidad oral, 60 a 65%. Excreción.
Efectos adversos: Neuropatía periférica, dolor en las extremidades infe-

riores, erupción maculovesicular. Ulceraciones aftosas orales.
Zidovudina (AZT, azidotidina)
Mecanismo de acción. Inhibición de la transcriptasa reversa del VIH.
Propiedades farmacológicas . Oral.

Biodisponibilidad oral, 60 a 65%. Absorbi-
do rápidamente, concentraciones pico en 0.5
a 1.5 horas. Amplia distribución, incluso en
el LCR. Glucuronizado rápidamente. Excre-
ción renal de la zidovudina y su metabolito
glucuronizado.
Efectos adversos. Granulocitopenia, anemia, cefalea, náuseas, insomnio,

mialgia. Neurotoxicidad, convulsiones, polimiositis. Pérdida de masa mus-
cular, pigmentación ungueal. Los fármacos que inhiben la glucuronización
y/o la excreción renal incrementan su toxicidad medular.
INHIBIDORES DE PROTEASAS
Saquinavir
Mecanismo de acción. Inhibición de la proteasa viral del VIH.
Propiedades farmacológicas. Biodisponibilidad oral, 4%.
Efectos adversos. Diarrea, malestar abdominal, cefalea, náuseas.
Sulfato de Indinavir
Propiedades farmacológicas. Absorción por vía oral.
Efectos adversos. Nefrolitiasis, bilirrubinemia indirecta. Síndrome de

Gilbert, náuseas, vómito, diarrea, anemia, neutropenia.
Ritonavir
Propiedades farmacológicas. Absorción por vía oral.
Efectos adversos. Sabor amargo, náuseas, vómito, diarrea, parestesia, in-

cremento de triglicéridos.
ANTIVIRALES 155
Nelfinavir
Mecanismo de acción. Inhibición de la proteasa del VIH. Propiedades far-

macológicas. Absorción por vía oral.
Efectos adversos. Puede ocasionar arritmias si se combina con terfenadina
o astemizol.
VACUNAS, INMUNOESTIMULANTES
E INMUNOGLOBULINAS
Existen dos tipos de inmunizaciones. La pasiva, que utiliza anticuerpos

(inmunoglobulinas), y la activa, que usa antígenos y que confiere al hués-
ped mayor resistencia inmunológica que la primera.
Las inmunoglobulinas pueden ser de origen humano o animal, sien-
do los preparados más comunes los concentrados de plasma humano que
contienen 95% de IgG para aplicación IM o IV. La inmunización pasiva es
útil en el tratamiento de hepatitis A y B, sarampión, rubéola, poliomielitis,
tos ferina, tétanos, rabia vaccinia y varicela; en mordeduras de serpientes y
arañas, y en el manejo de hipogammaglobulinas Rho (D). La vida media de
los anticuerpos es de 5 a 7 días. Pueden provocar reacciones de hipersensi-
bilidad.
Los antígenos (inmunógenos) utilizados para la inmunización activa
pueden ser inmunógenos atenuados o vivos; estos últimos confieren al or-
ganismo una inmunidad más duradera, aunque el riesgo de provocar en-
fermedad es mayor. Las vacunas contra la difteria, rabia, hepatitis B y
toxoide tetánico, emplean inmunógenos muertos. Vacunas a base de
polisacáridos se usan para prevenir infecciones por Haemophilus influenza,
Meningococci y Pneumococci.
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Microorganismos muertos y toxoides
Vacunas frente a infecciones bacterianas. Antitetánica, antidiftérica,

antitosferina, antineumocócica, neumocócica, anticolérica.
157
Vacunas frente a infecciones víricas. Antipoliomielitis (Salk), antigripal,

antihepatitis A y B, antirrábica.
Conservación y vía de administración
Conservación sin precauciones especiales. Administración parenteral. Do-

sis y eficacia deben administrarse varias veces (excepto las vacunas de
polisacáridos). La inmunidad disminuye con el paso del tiempo. Son nece-
sarias dosis de refuerzo.
Administración a mujeres embarazadas y a pacientes

inmunodeprimidos
Pueden administrarse a mujeres embarazadas, aunque es preferible evitar-

las durante el primer trimestre de gestación. Pueden utilizarse en pacien-
tes inmunodeprimidos aunque suelen ser menos eficaces.
Uso en niños menores de un año
Pueden administrarse durante el primer año de vida y usarse conjunta-

mente con inmunoglobulinas, por medio de jeringas y puntos de adminis-
tración distintos. La masa antigénica de la vacuna es muy grande y la
presencia de inmunoglobulinas circulantes no interfiere significativamente
el estímulo inmunitario de ésta.
Microorganismos vivos atenuados o gérmenes no patógenos

que producen inmunidad cruzada
Vacunas frente a infecciones bacterianas. Fiebre tifoidea, tuberculosis

(BCG).
Vacunas frente a infecciones víricas. Rubéola, sarampión, parotiditis,

poliomielitis (Sabin), fiebre amarilla.
VACUNAS, INMUNOESTIMULANTES E INMUNOGLOBULINAS 159
Conservación y vía de administración
Preparación y conservación cuidadosa para evitar la pérdida de actividad.

Administración oral o parenteral.
Dosis y eficacia
En general basta con una sola dosis. La vacunación produce una infección
asintomática que confiere inmunidad local (IgA secretora) y sistémica im-
portante y duradera.
Administración a pacientes
embarazadas e
inmunodeprimidos
No deben administrarse a mujeres

embarazadas ni a pacientes
inmunosuprimidos por el riesgo,
en el primer caso, de paso al feto
(no se ha documentado), y en el se-
gundo, de infección generalizada.
Se debe evitar el embarazo duran-
te los tres meses siguientes a la
vacunación. Sólo las vacunas de la
polio y de la fiebre amarilla po-
drían emplearse en caso de exposición.
Uso en niños menores de un año
No deben administrarse durante los primeros seis meses de vida. La inmu-

nidad conferida por la madre puede impedir la multiplicación del micro-
organismo utilizado en la vacuna. Si es necesario administrar
inmunoglobulinas, debe hacerse a partir de los quince días siguientes a la
vacunación. Si el paciente ha recibido inmunoglobulinas, debe esperarse
como mínimo tres meses antes de recibir la vacuna contra el sarampión.
Inmunoglobulinas (Ig)
Ig humana inespecífica
Es una Ig homóloga, ya que se obtiene a partir de un plasma humano. Con-

tiene IgG frente a diversas infecciones frecuentes en la población general.
Tiene una vida media de 25 días. Es eficaz para prevenir la infección por el
virus de la hepatitis A y el del sarampión, si se administra precozmente des-
pués del contagio.
No mejora el curso de la enfermedad cuando se administra una vez
que han aparecido manifestaciones clínicas. No ofrece protección a muje-
res embarazadas infectadas por el virus de la rubéola contra la hepatitis B,
la hepatitis C, ni frente al desarrollo de la rubéola congénita. Puede provo-
car reacciones locales. Administración IM exclusiva.
Ig humana específica o hiperinmune
Es una inmunoglobulina homóloga, ya que se obtiene de personas vacuna-

das o que han sufrido recientemente la enfermedad. Contiene una concen-
tración alta de IgG específica. Su vida media es de 25 días. Se dispone de Ig
específicas eficaces para prevención de la hepatitis B, la varicela y la rabia;
prevención y tratamiento del tétanos.
Se puede emplear durante el embarazo. Existen también Ig específi-
cas para la tos ferina y la parotiditis, pero su eficacia e indicaciones son
dudosas y no se recomienda su empleo. Administración exclusiva IM.
Ig de origen animal (equino)
Son inmunoglobulinas heterólogas, ya que se obtienen de animales

inmunizados con toxoides (toxina diftérica o botulínica inactivadas). Su vida
media es de siete días.
Se dispone de antitoxinas relativamente eficaces para tratamiento de
la difteria y del botulismo. Puede originar anafilaxia grave (antes de la ad-
ministración debe practicarse una prueba de sensibilidad intradérmica),

fiebre o enfermedad del suero.
Aplicación intravenosa
Se dispone de preparados de Ig humana

inespecífica en los que se ha eliminado la activi-
dad anticomplementaria y pueden administrarse
en grandes dosis por vía IV. Sus indicaciones son.
• Pacientes con hipogammaglobulinemia.

• Protección frente al virus varicela-zoster y
CMV en receptores de un trasplante.
• Síndrome de Kawasaki.
• Púrpura trombocitopénica idiopática.
• Tratamiento de la infección crónica por parvovirus Bl9 en pacientes
inmunodeprimidos.
La administración de Ig por vía IV puede producir cefalea, dolor ab-

dominal o lumbar, náuseas y vómitos, escalofríos, fiebre y mialgias. Pue-
den aliviarse enlenteciendo la perfusión y administración de ácido
acetilsalicílico o corticoides.
Botulismo
Prevención y tratamiento. Paciente con botulismo
Vacuna. No existe
Ig/antitoxina. Antitoxina de origen equino.
Infección por citomegalovirus
Prevención y tratamiento. Receptor de un trasplante
Vacuna. No existe
Ig/antitoxina. Ig específica 0.15-1g/kg/semana. Reduce la frecuencia y gra-

vedad de la infección.
Cólera
Prevención y tratamiento. Viaje a lugares donde exista una epidemia. Brote

epidémico en grupos sociales importantes como en el personal sanitario.
Vacuna. Bacterias vivas atenuadas. Dosis única oral (protección a partir del
octavo día durante seis meses de 60% para el biotipo Eltor y 100% para el
biotipo básico).
No debe administrarse a mujeres embarazadas, niños menores de dos
años, pacientes inmunodeprimidos. Evitar la administración de antibióticos
al menos durante una semana después de la vacunación.
Difteria
Prevención y tratamiento. Persona no vacunada, vacunada, paciente con

difteria.
Vacuna. Toxina inactiva, tres dosis de 0.5 ml IM a los 0.2 y 12 meses. Dosis
de refuerzo cada diez años, protege contra la toxina (95% de eficacia), pero
no evita la infección.
Ig/antitoxina. Antitoxina.
Encefalitis japonesa
Prevención y tratamiento. Viaje a zona endémica de África, sudeste de
Asia y China.
Vacuna. Virus muertos, tres dosis vía subcutánea con intervalos de una
semana.
Fiebre amarilla
Prevención y tratamiento. Viaje a zona endémica de África ecuatorial y

zonas de América del Sur .
Vacuna. Virus atenuados. Dosis única, 0.5 ml SC. Contraindicada en perso-

nas con hipersensibilidad a proteínas del huevo, protección de 60-95% du-
rante 10 años.
Fiebre tifoidea
Prevención y tratamiento. Viaje a zona endémica. Grandes catástrofes

(inundaciones, terremotos u otras en zonas endémicas).
Vacuna. Bacilos atenuados en tres cápsulas administradas por vía oral en

días alternos (no administrar antibióticos durante al menos una semana).
Protección entre 50 y 90% durante 3 años.
Gripe
Prevención y tratamiento. Adultos mayores de 65 años. Personal sanitario

(en especial si está a cargo de pacientes de alto riesgo) y grupos sociales impor-
tantes. Adultos y niños con enfermedad pulmonar, cardiaca, hepática o renal
crónica, diabetes o inmunodepresión. Niños (de 6 meses a 18 años) en trata-
mientos prolongados con aspirina. Embarazadas cuyo último trimestre de
embarazo coincida con la temporada gripal. Pacientes infectados por el VIH.
Vacuna. Virus muertos enteros o fraccionados o antígenos de superficie.

Vacunación anual a principios de otoño por vía IM (puede administrarse
una segunda dosis a finales de invierno).
Contraindicada en pacientes con hipersensibilidad. En niños menores
de 13 años emplear la vacuna de virus fraccionados. Protección de 75% en
jóvenes e inferior en ancianos durante seis meses.
Haemophilus influenzae serotipo B
Prevención y tratamiento. Si la incidencia de la enfermedad en la comu-

nidad es alta, debería vacunarse sistemáticamente a todos los niños. De lo
contrario, la vacunación de reserva para niños con asplenia, anemia de cé-
lulas falciformes, síndrome nefrótico, fístula de líquido cefalorraquídeo
(LCR), infección por VIH, déficit de IgG2, transplante de un órgano o
inmunodepresión por quimioterapia o neoplasia hematológica. Puede ad-
ministrarse la vacuna a adultos que presenten condiciones de riesgo, aun-
que su eficiencia no está bien establecida.
Vacuna. Polisacárido capsular conjugado con una proteína portadora.
Niño de 1 año. Administración de tres dosis de vacuna HBOC o PRP-T, o de

dos dosis de vacuna PRP-OMP IM a partir de los dos meses de edad, al mismo
tiempo que la DTP. Dosis de refuerzo a los 12 o 15 meses.
Niños de 1 a 5 años. Dos dosis de cualquiera de las vacunas conjugadas

con un intervalo de dos meses
Niños mayores de 5 años. Una dosis en caso de anemia de células falciformes

y de asplenia, y dos dosis separadas por un mes en el resto de las situaciones.
Pacientes con enfermedad de Hodgkin. Una dosis dos semanas antes de

iniciar la quimioterapia, o dos meses después de haberla finalizado. Pro-
tección superior a 90% en niños sanos.
Hepatitis A
Prevención y tratamiento. Persona susceptible que pertenece a alguno de

los siguientes grupos de riesgo. Manipuladores de alimentos, personal de
guarderías, personal sanitario, personas que trabajan con aguas residuales.
Personas susceptibles que viajan a zonas de mayor endemicidad que en el
país de origen. Niños y adultos que conviven con un enfermo, contactos
sexuales del paciente.
Vacuna. Virus inactivado. Dosis de 720 UI (adulto) o 350 UI (niño) a los uno
y 6-12 meses IM en el músculo deltoides. Protección mayor 95%. Pauta rápi-
da para viajeros. Dos dosis con dos semanas de intevalo o simultáneas.
lg/antitoxina. Ig inespecífica, 0.02 ml/kg para estancias inferiores a tres

meses; para estancias superiores, 0.06 ml/kg cada cinco meses. Protege
durante tres meses. La Ig y la vacuna pueden administrase al mismo tiem-
po, pero en zonas separadas. La respuesta de anticuerpos es menor que la
observada cuando se administra la vacuna sola.
Hepatitis B
Prevención y tratamiento. Persona no vacunada. Recién nacido de madre

portadora de HbsAg. Niño menor de un año, si la madre es portadora o
padece enfermedad (caso agudo o portador) percutánea (punción) o
permucosa (relación sexual con un portador).
Vacuna. Antígeno de superficie (HbS Ag). Tres dosis de 1 ml (20 mg) IM en

el músculo deltoides. A los 0.1 y 6 meses. Dosis para niños 0.5 ml (10 mg);
para ancianos e inmunodeprimidos dos ml (40 mg).
Protección. De 95%.
Pauta rápida para viajeros. Dos dosis con 2 semanas de intervalo ofrecen
una protección mayor 80 por ciento.
El día del nacimiento primera dosis de vacuna 0.5 ml (10 mg) IM (en
lugar diferente del de la administración de la Ig) al mes y a los seis meses.
En caso de exposición accidental, vacunar durante la semana siguiente a la
administración de un gramo.
Ig/antitoxina. Ig específica, 0.5 ml el día del nacimiento. Ig específica. 0.06

ml/kg IM dentro de las 48 horas que siguen a la exposición.
Hipogammaglobulinemia
Prevención y tratamiento. Hipogammaglobulinemia congénita o debida a

leucemia linfática crónica o mieloma. Púrpura trombocitopénica. Enferme-
dad de Kawasaki.
Ig/antitoxina. Un gramo IV, dosis mensual de 300-400mg/kg. Mantener

una concentración sérica superior a 400mg/l. Dosis de 2g/kg en la enfer-
medad de Kawasaki.
Infección por neumococo
Prevención y tratamiento. Adultos mayores de 65 años. Pacientes con

enfermedades inmunosupresoras.
Vacuna. Polisacárido capsular de 23 serotipos. Dosis única de 0.5ml SC o IM.

En pacientes de alto riesgo puede considerarse la revacunación. Puede admi-
nistrarse simultáneamente con la vacuna antigripal (en lugares diferentes).
Protección. De 70% inferior en varias de las indicaciones en las que existe

inmunodepresión grave y en niños menores de dos años.
Infección por meningococo

Prevención y tratamiento. Pacientes con asplenia anatómica funcional, dé-
ficit de factores de complemento o properdina. Personas menores de dos años
que viajan a áreas epidémicas o hiperendémicas de enfermedad meningocócica
por serogrupos contenidos en la vacuna. Niños menores de tres meses que
viajan a áreas epidémicas o hiperendémicas de enfermedad meningocócica
por serogrupo A.
Vacuna. Polisacáridos de los serogupos A y C y polisacáridos de los

serogrupos A y C y W 135. Dosis única de 0.5 ml SC. Protección de 90%. No
protege frente al serogrupo B.
Influenza
Prevención y tratamiento. Inmunización activa contra la influenza de los

niños mayores de un año y adultos.
Vacuna. Vacuna de influenza inactivada.
Parotiditis
Prevención y tratamiento. Persona no vacunada.
Vacuna. Virus atenuados. Dosis de 0.5 ml SC; contraindicada en personas

con hipersensibilidad a proteínas del huevo. Protección de 95 por ciento.
Peste
Prevención y tratamiento. Persona expuesta en una zona endémica.

Vacuna. Bacilos muertos. Tres dosis IM de 1 ml a los 0.1 y 4 meses. Dosis de

refuerzo a los seis meses si persiste la exposición.
Poliomelitis
Prevención y tratamiento. Persona no vacunada menor de 18 años. No

vacunados mayores de 18 años que viajan a zona endémica o paciente
inmunodeprimido de cualquier edad. Vacunados mayores de 18 años que
viajen a una zona endémica.
Vacuna. Virus vivos atenuados (Sabin). Administración oral. Protección

de 60-90% de larga duración. Virus muertos (Salk). Tres dosis de 0.5 ml SC
a los 0.1 y 12 meses. Protección mayor 9%, de larga duración. Una dosis de
refuerzo de virus vivos atenuados (Sabin).
Rabia
Prevención y tratamiento. Personas expuestas a animales (especialmente

en países en los que la enfermedad no se ha erradicado). Mordedura o con-
tacto de una mucosa o una herida abierta con la saliva de un animal sospe-
choso en una zona endémica. Persona no vacunada.
Vacuna. Virus muertos. Tres dosis IM de 1 ml (en el deltoides) a los 0.7 y 28

días. Dosis de refuerzo cada 2-3 años. Día 0, dos dosis IM de1 ml; día 7, una
dosis de 1 ml; día 21, una dosis de un mililitro. Alternativamente se puede
administrar por vía intradérmica la siguiente pauta, 0.2 ml en dos sitios
distintos a los 0.3 y 7 días, y en un solo sitio los días 30 y 90. Protección de
88 a 99%. Dos dosis de 1 ml, IM a los 0 y 3 días.
Ig/antitoxina. Un gramo específica, 20 UI/kg. La mitad IM y la otra mitad

infiltrada alrededor de la herida. No es necesaria si la respuesta de anticuerpos
es positiva.
Rubéola
Prevención y tratamiento. Persona no vacunada.
Vacuna. Virus atenuados. Dosis de 0.5 ml SC puede originar artralgias de

pequeñas articulaciones, adenopatías y fiebre. Contraindicada en personas
con hipersensibilidad a proteínas del huevo. Protección del 95 por ciento.
Sarampión
Prevención y tratamiento. Persona no vacunada. Contactos susceptibles,

en especial niños, embarazadas o pacientes inmunodeprimidos.
Vacuna. Virus atenuados. Dosis de 0.5 ml SC. Contraindicada en pacientes

con hipersensibilidad a proteínas del huevo.
Ig/antitoxina. Un gramo inespecífica. Administrar 0.25 m/g IM dentro de

los seis días siguientes a la exposición (0.5 ml/kg IM en pacientes
inmunodeprimidos).
Tétanos
Prevención y tratamiento. Persona no vacunada. Persona vacunada heri-

da (profilaxis).
Vacuna. Toxina inactivada. Tres dosis de 0.5 ml IM, a los 0.1 y 12 meses.
Protección del 95%. Dosis de refuerzo cada diez años.
Ig/antitoxina. Un gramo específica, 3.0 UIIM.

Tos ferina
Prevención y tratamiento. Menores de cinco años no inmunizados.
Vacuna. Bacilos muertos. Protección de 80% durante más de diez años. No

se recomienda a partir de los siete años, porque produce reacciones adver-
sas con frecuencia y porque la enfermedad es menos grave en el adulto.
Existe una vacuna acelular que es menos reactógena; se recomienda su uti-
lización para la cuarta y quinta dosis en niños mayores 15 meses, especial-
mente si tienen historia familiar de convulsiones.
Tuberculosis
Prevención y tratamiento. Paciente PPD-negativo que está expuesto al con-

tagio y no puede ser controlado (inmigrante, no colaborador) o vive en una
zona con alta prevalencia de tuberculosis producida por micobacterias re-
sistentes.
Vacuna. Bacilo de Calmette-Guerin (BCG). Dosis única SC. Puede originar

una lesión ulcerada y adenopatía local. Protección muy variable.
Varicela
Prevención y tratamiento. Persona sin antecedentes de varicela. Recién

nacidos de madres que iniciaron la varicela entre cinco días antes y dos
días después del parto, pacientes inmuno-deprimidos y mujeres embara-
zadas, no inmunizadas expuestas al virus.
Vacuna. Vacuna con virus vivos atenuados. Una dosis IM en el niño de 1 a

12 años, y dos dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas en adolescentes y
adultos sanos.
Ig/antitoxina. Específica administrada por vía IM dentro de los cuatro días

siguientes a la exposición. En menos de 50 kg IM, 125 UI/kg; más de 50 kg
625 UIIM.
Efectos secundarios de las vacunas
Puede producirse inflamación local (dolor), fiebre y mialgias, a veces acompa-

ñadas de síntomas atenuados de la enfermedad (vacuna del sarampión y de la
rubéola). En ocasiones se originan reacciones alérgicas en forma de anafilaxia,
hipersensibilidad cutánea, enfermedad del suero o fenómeno de Arthus (reac-
ción local importante a las pocas horas de inyección), desencadenadas por
antígenos bacterianos, proteínas de huevo (vacunas de la fiebre amarilla, de la
parotiditis, del sarampión, de la rubéola y antigripal), neomicina, conservado-
res o estabilizantes que se añaden a la vacuna. Las reacciones alérgicas son
más frecuentes cuando se administran dosis repetidas.
Recomendaciones
Vacunas después del contagio. Por lo ge-

neral, la respuesta inmunitaria (producción
de anticuerpos) es más lenta que el periodo
de incubación de la mayoría de las infeccio-
nes, por lo que la vacuna no resulta eficaz
si se administra después del contagio, ex-
cepto en caso de vacunación postexposición
precoz frente al sarampión y en las pautas
de inmunización pasivo-activa frente a he-
patitis B, tétanos, rabia y varicela.
Vacunación simultánea. Pueden adminis-

trarse varias vacunas simultáneamente sin que la respuesta inmunitaria
empeore o aumente los efectos secundarios. Sin embargo, la administra-
ción de la vacuna contra la fiebre tifoidea y la antipoliomielítica (por vía
oral) deben separarse por un intervalo mínimo de dos semanas, y la del
cólera y la fiebre amarilla por un mínimo de tres semanas.
Vacunación durante la infección. La existencia de una infección activa

no contraindica la vacunación. Sin embargo, si la vacunación no es impres-
cindible y el paciente tiene fiebre alta, es preferible aplazarla para evitar las
posibles molestia y para no confundir la enfermedad de base con los efec-
tos adversos de la vacuna y viceversa. Ocasionalmente la respuesta
inmunitaria puede ser menor en el curso de una enfermedad febril.
Intervalos de vacunación. Si se administran las dosis de vacuna con inter-

valos más cortos que los recomendados, la producción de anticuerpos pue-
de ser menor; en cambio, intervalos superiores no la modifican. Si se
interrumpe la vacunación, no es necesario administrar las dosis previas al
iniciarla de nuevo.
Precauciones de vacunación. La aparición de fiebre o de dolor, enrojeci-

miento o hinchazón en la zona de la inyección, no constituyen una contra-
indicación para la administración de las siguientes dosis. Una historia
familiar o personal de alergia (excepto a las proteínas del huevo) no
contraindica la vacunación. La vacunación de personas ya inmunizadas no
conlleva ningún riesgo adicional. La existencia de una nefropatía activa o
enfermedad grave contraindica cualquier vacunación.
En caso de mordeduras. Si es posible capturar al animal puede supeditar-

se el inicio del tratamiento a la confirmación de la enfermedad por estudio
del tejido cerebral con anticuerpos fluorescentes. En caso de que el animal
esté vacunado y tenga una conducta normal, puede mantenerse en obser-
vación durante diez días antes de decidir si debe sacrificarse.
En el paciente con inmunodepresión celular grave. El virus atenuado de

la vacuna de la varicela puede originar una infección sistémica por lo gene-
ral leve. Es aconsejable evitar la vacunación si el paciente está recibiendo
quimioterapia, radioterapia o tratamiento con corticoides, tiene un recuen-
to de linfocitos inferior a 1 200/ml o las pruebas de sensibilidad cutánea
retardada son negativas.
En niños infectados por VIH (sintomáticos y asintomáticos). Además de

las vacunaciones recomendadas, se aconsejan la vacuna antigripal a partir
de los doce meses y la antineumocócica a partir de los dos años. En niños
asintomáticos VIH+ se puede administrar la BCG si se considera indicada.
En niños afectos de trastornos necrológicos activos o que han presentado
reacciones con dosis previas, está contraindicada la vacuna antitosferina.
En pacientes con sida, utilizar la vacuna con virus muertos. Son necesarias
revacunaciones con toxoide tetánico cada diez años.
CUADRO 13
Calendario de vacunación
DTP2 Polio Triple Hepatitis HIB Varicela BCG

Edad IM, SC 3 oral vírica SC B IM IM IM IM
0 meses --- --- --- sí --- --- RN

2 a 3 meses sí sí --- sí sí --- ---
4 a 5 meses sí sí --- --- sí --- ---
6 a 7 meses sí sí --- sí sí --- ---
15 meses --- --- sí --- --- --- ---
18 meses sí sí --- --- sí sí ---
6 años DT sí --- --- --- --- ---
12 años --- --- sí sí --- --- ---
14 años TD --- --- --- --- --- ---
ABREVIATURAS:
RN: recién nacido.
DTP: difteria (toxoide), pertussis (gérmenes muertos) y tétanos (toxoide).
Polio: virus vivos atenuados (Sabin).
HIB : Haemophilus influenza tipo B. Valorar la indicación de acuerdo con la situación
epidemiológica e introducción de vacunas combinadas.
Triple vírica: parotiditis, rubéola y sarampión (virus vivos atenuados).
DT: difteria y tétanos. A partir de los cinco años no se emplea la vacuna de la tos ferina.
TD: tétanos y toxoide diftérico en dosis del adulto.
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Impreso en los Talleres Gráficos de la
Dirección de Publicaciones del
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
Tresguerras 27, Centro Histórico, México, DF
Abril de 2002. Edición: 2 000 ejemplares
CUIDADO EDITORIAL Y CORRECCIÓN: Consuelo Andrade Gil

FORMACIÓN: Aide Olivares Chávez
DISEÑO DE PORTADA: Wilfrido Heredia Díaz
SUPERVISIÓN: Manuel Toral Azuela
Delfino Rivera Belman
PRODUCCIÓN: Alicia Lepre Larrosa
DIVISIÓN EDITORIAL: Jesús Espinosa Morales
DIRECTOR: Arturo Salcido Beltrán

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PRIMERA EDICIÓN: 2002

D.R. © 2002 INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

Impreso en México/Printed in Mexico

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Fundamentos de la terapia antibacteriana

Infecciones nosocomiales ............................................................................ 99

Antimicóticos ................................................................................................ 109

Antiprotozoarios ........................................................................................... 119

Antivirales ..................................................................................................... 145

Vacunas, inmunoestimulantes e inmunoglobulinas

Características generales ............................................................................. 157

Bibliografía .................................................................................................... 175

En la actualidad los antimicrobianos son tema de gran interés, pues constitu-

La microbiología es el estudio de una gran variedad de organismos vivientes

Aunque varían en tamaño, forma y procesos metabólicos, las células bacterianas

Dicho material genético está libre en el citoplasma en forma de un

• Cápsula, envoltura viscosa que protege a la célula contra la ingestión

Algunas bacterias pueden producir esporas de pared gruesa como

Este término describe las bacterias esféricas, de aproximadamente una micra

Es un término derivado del latín que significa bastoncillo y que describe

Este término significa bacterias en 3a

forma de coma. Son curvas y a me- B

Bacterias delgadas que presentan embobinado espiral, en forma de resorte,

Es un tipo de célula entre bacteria y hongo, que forma filamentos multicelulares

La fisión binaria, que es la división de una célula madura en dos células

Cuando se cultivan bacterias en un medio adecuado, presentan fases de

Fases del crecimiento bacteriano

• Fase de retraso, que es un corto periodo después de la inoculación en

Las bacterias se han adaptado a una variedad extraordinariamente amplia

La mayoría de las bacterias no pueden sobrevivir a temperaturas de más de

La mayoría de las bacterias son bastante tolerantes dentro de límites de pH

Algunas bacterias se han adaptado a requerimientos nutricionales extre-

Las bacterias difieren en sus necesidades de oxígeno:

Los microorganismos aerobios requieren oxígeno para su crecimiento.

Los microorganismos microaerófilos toleran una concentración baja

Los anaerobios se cultivan en el laboratorio en un dispositivo especial

El éxito del tratamiento de las infecciones bacterianas depende de la identifica-

Las bacterias de la muestra se cultivan en un medio de crecimiento a fin de

Después de la incubación, se examinan las placas en busca de creci-

Comparación estructural de las paredes celulares

Esta coloración permite diferenciar las bacterias con paredes celulares de

• Las células bacterianas se vuelven visibles bajo el microscopio, per-

Prueba de sensibilidad a los antibióticos

Muchos laboratorios usan métodos de bancos de prueba con cultivos en

• La concentración inhibitoria mínima (CIM), que es la concentración míni-

• La concentración bactericida mínima (CBM), que es la concentración

Entre más bajos sean estos valores, expresados en microgramos/ml o

Métodos de identificación y tipificación

En circunstancias excepcionales, se requieren métodos especializados para

• Pruebas bioquímicas sobre enzimas, toxinas y otras substancias

Así pues, la descripción de un coco aerobio facultativo grampositivo