For-Sst-025 - Entrevista de Investigación de Accidentes

Descargar como pdf o txt
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1de 1

FOR-SST-25

ENTREVISTA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES, INCIDENTES


VERSIÓN: 01
PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES
10/02/2018
MARCA EL CORRESPONDIENTE CON (X)
ACCIDENTE LEVE ACCIDENTE INCAPACITANTE

EVENTO INCIDENTE TOTAL TEMPORAL


INCIDENTE PELIGROSO PARCIAL PERMANENTE
ACCIDENTE MORTAL TOTAL PERMANENTE
DATOS DEL ENTREVISTADO:
APELLIDOS Y NOMBRES:
CARGO:
DNI:
JEFE INMEDIATO
CONTRATISTA / PROPIO OBRA/SEDE:
SITUACIÓN DEL ENTREVISTADO, MARCAR CON (X)
ACCIDENTADO: TESTIGO:
CUESTIONARIO (debe ser llenado por el entrevistado):
FECHA DEL SUCESO:
LUGAR:
HORA DEL SUCESO:
VERSIÓN DE LOS HECHOS:

CAUSAS ORDINARIAS DEL EVENTO

ACCIONES CORRECTIVAS

FIRMA DEL ENTREVISTADO

También podría gustarte