FORMULARIO DE Código Único Accidente Trabajo:

USO DE ESSALUD
AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
(versión: 01)

I.- INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Marque el Seguro SCTR Sal ud al que está afili ado: Nombre o Llenar en caso trabajador sea afiliado al SCTR - EPS
SCTR SCTR SI N SCTR Razón Social
ESSALUD EPS SALUD EPS:
Número Documento Identidad DD/MM/AAAA
Carné de Carné de Fecha de
Tipo Documento : DNI Pasapor te
Extr anjería Refugiado Nacimiento

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres(s) (Ver Tabla 1)

Apell idos y Tipo de Trabaj ador :
Nombres :
Pref. Ciudad N° Tel éfono Fijo Pref. Ciudad N° Celular
Tel éfonos : Género : F M
Cargo o Anti güedad Horario (HH:MM / 24 Horas)
Puesto de en el Puesto Habitual de
Trabajo Trabajo De: A: Hrs.

II.- DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA PRINCIPAL

(Ver Tabla 2)
Nombre o Razón
Social : Actividad Económica :

RUC
Pref. Ciudad N° Tel éfono Fijo / Celular
Teléfono : Email :
Empl eador :

III.- DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (Llenar sólo en caso el accidente ocurrió en la empresa donde fue destacado)
(Ver Tabla 2)
Nombre o Razón
Social : Actividad Económica :

RUC
Pref. Ciudad N° Tel éfono Fijo / Celular
Empl eador : Tel éfono : Email :

IV.- INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE

DD/MM/AAAA (HH:MM / 24 Horas) (Ver Tabla 3) (Ver Tabla 4)
Fecha de Hora de
Accidente : Accidente : Tipo de Acci dente : Agente Causante :

Nombre vía(Especificar calle, jirón, av enida) Departamento Provincia Distrito

Dirección del Lugar donde
ocurri ó el accidente:

Apellidos y Nombres Cargo

Supervisor o Jefe a quien se
comunicó el accidente

Describa cómo ocurrió el accidente : Área de trabajo donde

ocurri ó el Acci dente :

V.- DECLARACIÓN JURADA : Declaro bajo juramento que la información consignada en la presente es exacta y verdadera.
Firma d el trab ajador o acompañan te sólo en ca so que USO DE ESSALUD - REFRENDO
el emplead or no comun ique el accide nte a la IP RE SS

Firma y Sello del Empleador Firma del Trabajador / Acompañante

N° Documento Identidad N° Documento Identidad
Firma y Sel lo Área/Unidad ADMISIÖ N

VI.- CERTIFICACIÓN MÉDICA

Fecha de DD/MM/AAAA HH:MM / 24 Horas
Hora de Nombre
Atención : Atención : IPRESS :

(Ver Tabla 5) (Ver Tabla 6) (Ver Tabla 7) Fal lecido? DD/MM/AAAA

Parte del Cuerpo Naturaleza de la Otros Factores Fecha que
Lesionada: Lesión : Concurrentes : SI NO Fal leció :

Diagnóstico CIE 10 :
Pri ncipal :

Otro CIE 10 :
Diagnósticos :

Desti no del Referencia IPRESS Referencia IPRESS Sala de

Alta Hospital ización Consulta Externa
Paciente : de Origen mayor nivel Observaci ón

Médico Apellido Pat erno Apellido Materno Nombre(s) C.M.P.

Tratante :

OBSERVACIONES :

Firma y Sel lo del Médico Tr atante

DISTRIBUCIÓN GRATUI TA – LLENAR SIN ENMIENDAS NI TACHADURAS – VER TABLAS AL DORSO
 TABLAS
TABLA 1 TABLA 2
TIPO DE TRABAJADOR ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA EMPRESA
001 EMPLEADO 122 EXTRACCION DE MADERA 356 FABRICACION DE PRODUCTO PLASTICOS
002 FUNCIONARIO 130 PESCA 362 FABRICACION DE VIDRIO Y PRODUCTOS DE VIDRIO
003 JEFE DE PLANTA 210 EXPORTACION DE MINAS DE CARBON 369 FABRICACION DE OTROS PRODUC. MINERALES NO METALES
004 CAPATAZ 220 PRODUCCION DE PETROLEO CURADO Y GAS NATURAL 371 INDUSTRIA BASICA DE HIERRO Y ACERO
005 TECNICO 230 EXTRACCION DE MINERALES METALICOS 372 INDUSTRIAS BASICAS DE METALES NO FERROSOS
006 OPERARIO 290 EXTRACCION DE OTROS MINERALES 381 FABRICACION DE PRODUCTOS METALICOS
007 OTROS 314 INDUSTRIAS DEL TABACO 382 CONTRUCCION DE MAQUINARIAS
321 FABRICACION DE TEXTILES 410 ELECTICIDAD,GAS Y VAPOR
323 INDUSTRIAS DEL CUERO Y PRODUCTOS DEL CUERPO Y 500 CONSTRUCCION
SUCEDANOS DEL CUERO
331 INDUSTRIAS DE LA MADERA Y PRODUCTOS DE MADERA Y 713 TRANSPORTE AEREO
CORCHO
351 FABRICACION DE SUSTANCIAS QUIMICAS INDUSTRIALES 920 SERVICIO DE SANEAMIENTO Y SIMIARES
352 FABRICACION DE OTROS PRODUCTOS QUIMICOS 933 SERVICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS OTROS SERVICIOS DE
SANIDAD Y VETERINARIA
353 REFINERIAS DE PETROLEO 999 OTRAS ACTIVIDADES NO ESPECIFICADAS
354 FABRICACIÓN DE PRODUCTOS DERIVADOS DEL PETROLEO Y
CARBON

TABLA 3 TABLA 4
FORMA DE ACCIDENTE AGENTE CAUSANTE
001 CAIDA DE PERSONAL A NIVEL PARTES DE LA EDIFICACIÓN MATERIALES Y/O ELEMENTOS DE TRABAJO
002 CAIDA DE PERSONAS DE ALTURA 001 PISO 040 MATRICES
003 CAIDA DE PERSONAS AL AGUA 002 PAREDES 041 PARALELAS
004 CAIDA DE OBJETOS 003 TECHO 042 BANCOS DE TRABAJO
005 DERRUMBES O DESPLOMES DE INSTALACIONES 004 ESCALERA 043 RECIPIENTES
006 PISADAS SOBRE OBJETOS 005 RAMPAS 044 ANDAMIOS
007 CHOQUE CONTRA OBJETOS 006 PASARELAS 045 ARCHIVOS
008 GOLPES POR OBJETOS (EXCEPTO CAIDAS) 007 ABERTURAS,PUERTAS,PORTONES,PERSIANAS 046 ESCRITORIOS
009 APRISIONAMIENTO O ATRAPAMIENTO 008 VENTANAS 047 ASIENTOS EN GENERAL
010 ESFUERZOS FISICOS EXCESIVOS O FALSOS MOVIMIENTOS INSTALACIONES COMPLEMENTARIAS 048 MUEBLES EN GENERAL
011 EXPOSICION AL FRIO 010 TUBOS DE VENTILACION 049 MATERIAS PRIMAS
012 EXPOSICION AL CALOR 011 LINEAS DE GAS 050 PRODUCTOS ELABORADOS
013 EXPOSICION A RADIACIONES IONIZANTES 012 LINEAS DE AIRE FACTORES EXTERNOS AL AMBIENTE DE TRABAJO
014 EXPOSICION A RADIACIONES NO IONIZANTES 013 LINEAS O CAÑERIAS DE AGUA 070 ANIMALES
015 EXPOSICION A PRODUCTOS QUIMICOS 014 CABLEADO DE ELECTRICIDAD 071 VEGETALES
016 CONTACTO CON ELECTRICIDAD 015 LINEAS O CAÑERIAS DE MATERIAS PRIMAS O PRODUCTOS 077 FACTORES CLIMATICOS
017 CONTACTO CON PRODUCTOS QUIMICOS 016 LINEAS O CAÑERIAS DE DESAGUES 079 ARMA BLANCA
018 CONTACTO CON FUEGO 017 REJILLAS 080 ARMA DE FUEGO
019 CONTACTO CON MATERIAS CALIENTES O INCANDESCENTES 018 ESTANTERIAS
020 CONTACTO CON FRIO 030 ELECTRICIDAD
021 1CONTACTO CON CALOR 031 VEHICULOS O MEDIOS DE TRANSPORTE EN GENERAL
022 EXPLOSION O IMPLOSION 032 MAQUINAS Y EQUIPOS EN GENERAL
023 INCENDIO 033 HERRAMIENTAS (PORTATILES, MANUALES, MECANICOS,
ELECTRICAS, NEUMÁTICAS, ETC.)
024 ATROPELLAMIENTO POR ANIMALES 034 APARATOS PARA IZAR O MEDIOS DE ELEVACION
025 MORDEDURA DE ANIMALES 076 ONDA EXPANSIVA
026 CHOQUE DE VEHICULOS
027 ATROPELLAMIENTO POR VEHICULO
028 FALLA EN MECANISMOS PARA TRABAJOS HIPERBARICOS
029 AGRESION CON ARMAS
099 OTRAS FORMAS

TABLA 5 TABLA 6 TABLA 7

PARTE DEL CUERPO LESIONADA NATURALEZA DE LA LESION OTROS FACTORES CONCURRENTES
001 REGIÓN CRANEANA (CRANEO,CUERO CABELLUDO) 001 ESCORIACIONES 001 EBRIEDAD
002 OJOS (CON INCLUSION DE LOS PARPADOS,LA ORTIBA NERV 002 HERIDAS PUNZANTES 002 INTOXICACIÓN POR DROGAS
006 BOCA (CONINCLUSION DE LABIOS,DIENTES Y LENGUA) 003 HERIDAS CORTANTES 003 EPILEPSIA
009 CARA (UBICACIÓN NO CLASIFICADA EN OTRO EPIGRAFE) 004 HERIDAS CONTUZAS (POR GOLPES DE BORDES IRREGULARES 004 INCAPACIDAD FISICA PREVIA
010 NARIZ Y SENOS PARANASALES 005 HERIDA DE BALA 005 NINGUNO
012 APARATO AUDITIVO 006 PÉRDIDA DE TEJIDOS
015 CABEZA,UBICACIONES MULTIPLES 007 CONTUSIONES
016 CUELLO 008 TRAUMATISMOS INTERNOS
020 REGION CERVICAL 009 TORCEDURAS Y ESGUINCES
021 REGIÓN DORSAL 010 LUXACIONES
022 REGION LUMBOSACRA (COLUMNA VERTEBRAL Y MUSCULAR 011 FRACTURAS
023 TORAX (COSTILLAS, ESTERNON) 012 AMPUTACIONES
024 ABDOMEN (PARED ABDOMINAL) 013 GANGRENAS
025 PELVIS 014 QUEMADURAS
029 TRONCO,UBICACIONES MULTIPLES 015 CUERPO EXTRAÑO EN OJOS
030 HOMBRO (INCLUSIÓN DE CLAVICULA,OMOPLATO Y AXILA) 016 ENUCLEACÍON (PÉRDIDA OCULAR)
031 BRAZO 017 INTOXICACIONES
032 CODO 018 ASFIXIA
033 ANTEBRAZO 019 EFECTOS DE ELECTRICIDAD
034 MUÑECA 020 EFECTOS DE LAS RADIACIONES
035 MANO (CON EXCEPCIÓN DE LOS DEDOS SOLOS) 021 DISFUNCIONES ORGANICAS
036 DEDOS DE LAS MANOS 099 OTROS
039 MIEMBROS SUPERIOR,UBICACIONES MULTIPLES
040 CADERA
041 MÚSCULO
042 RODILLA
043 PIERNA
044 TOBILLO
045 PIE (CON EXCEPCIÓN DE LOS DEDOS)
046 DEDOS DE LOS PIES
049 MIENBRO INFERIOR,UBICACIONES MULTIPLES
050 APARATO CARDIOVASCULAR EN GENERAL
070 APARATO RESPIRATORIO EN GENERAL
080 APARATO DIGESTIVO EN GENERAL
100 SISTEMA NERVIOSO EN GENERAL
133 MAMAS
134 APARATO GENITAL EN GENERAL
135 APARATO URINARIO EN GENERAL
140 SISTEMA HEMATOPOYETICO EN GENERAL
150 SISTEMA ENDOCRINO EN GENERAL
160 PIE (SOLO AFECCIONES DERMICAS)
180 APARATO PSIQUICO EN GENERAL
181 UBICACIONES MÚLTIPLES,COMPROMISO DE DOS O MÁS ZONAS
AFECTADAS ESPECIFICADAS EN LA TABLA