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EPS SURAMERICANA S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 26378637
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Fecha 02/01/2020 11:51:18 IPS Atiende 11 - DARSALUD - BOGOTA
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Afiliado CC - 1079035106 WILLIAM ALEXANDER IPS Afiliado 1761 - A Y G NIZA
CASAS OSORIO
Diagnóstico J00X
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Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio JUEVES 02 DE Duración 1 - UNO Fecha Fin JUEVES 02 DE
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ENERO DE 2020 ENERO DE 2020
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1015412162 LUISA FERNANDA SALAMANCA VALENCIA
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Responsable
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Registro Médico 1015412162 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
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en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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