Introducción a la reproducción asistida

La infertilidad es una condición que afecta actualmente al 15% de las parejas en edad
reproductiva. Se conoce como la incapacidad de una pareja de llevar un embrazo a
término tras un año manteniendo relaciones sexuales sin utilizar métodos anticonceptivos.
Puede ser debida a múltiples causas: femeninas, masculinas y mixtas, aunque existen
parejas que presentan infertilidad ideopática, cuya causa se desconoce. Actualmente,
debido a los cambios en el estilo de vida, se ha retrasado la edad para ser padres, pero el
reloj biológico sigue su curso y la fertilidad femenina depende de la edad de la mujer,
produciéndose un enorme descenso de la misma a partir de los 35 años. El desarrollo de
las técnicas de reproducción asistida ha supuesto un gran avance en el tratamiento de la
infertilidad siendo las principales técnicas: la inseminación artificial que es un técnica de
baja complejidad, la fecundación in-vitro y la inyección intracitoplasmática de
espermatozoides, considerándose estas dos últimas, técnicas de alta complejidad. Antes
de aplicar una u otra técnica, es necesario someter a la pareja infértil a un estudio con el
fin de diagnosticar la(s) causa(s) de infertilidad. El estudio consta de tres pilares básicos
que son: comprobar la existencia de ovulación y estudiar la reserva ovárica, determinar
que existe permeabilidad tubárica y hacer un estudio del semen (seminograma). En la
presente memoria se profundiza en los conocimientos fisiológicos de los aparatos
reproductores femenino y masculino, las técnicas actualmente empleadas para conseguir
un embarazo a término y la aplicación de las mismas en distintas situaciones
fisiopatológicas.
Las técnicas de reproducción asistida han permitido que parejas infértiles, parejas
homosexuales, mujeres mayores y personas sin pareja tengan la posibilidad de tener un
hijo. Antes de recurrir a las TRA, se recomienda probar las siguientes alternativas: 1)
Coito programado. Consiste en compenetrar las relaciones sexuales a los días fértiles, es
decir, los días del ciclo menstrual en los que se puede producir la fecundación. Teniendo
en cuenta que el óvulo permanece viable solo 24 h tras la ovulación y los espermatozoides
pueden permanecer vivos en la mujer hasta 5 días, para que tenga lugar la fecundación se
deben tener relaciones sexuales 4-5 días antes de la ovulación y hasta 24h después de la
misma (Hall, 2016). 2)
Estimulación ovárica. Consiste en estimular el crecimiento folicular y la ovulación para
obtener un mayor número de ovocitos en un solo ciclo ovárico y saber que día exacto se
produce la ovulación. Se utiliza para aumentar la tasa de fecundidad mensual, ya sea sola
o asociada a una técnica de reproducción asistida. Existen diferentes medicamentos que
producen estimulación hormonal, y por tanto, una superovulación (Escudero, 2012):
Citrato de clomifeno: tiene actividad antiestrogénica, bloquea el receptor de estrógenos
de manera que la hipófisis interpreta una disminución de los niveles de estrógenos
sanguíneos y aumenta la secreción de FSH, que estimula el crecimiento folicular
(Escudero, 2012).
El CC es efectivo en mujeres con ciclos anovulatorios, sin embargo, no produce respuesta
en mujeres con obesidad y con aumento de la resistencia a la insulina, hiperandrogenismo
o con nivel basal de LH aumentado, por lo que habría que recurrir a otro tratamiento. Se
puede utilizar de forma concomitante con gonadotropinas para mejorar la respuesta
ovárica en pacientes que no lograron la estimulación ovárica en ciclos anteriores
(Escudero, 2012).
Inhibidores de la aromatasa: Inhiben la producción de estrógenos a partir de andrógenos
por inhibición de la actividad de la enzima aromatasa. Debido a ello bloquean la
retroalimentación negativa que ejercen los estrógenos sobre el eje hipotálamo-hipofisis y
aumentan los niveles de FSH y LH. Además, en el folículo produce un aumento de los
andrógenos, lo que aumenta la expresión de receptores intrafoliculares para la FSH.
Suelen utilizarse en SOP y en pacientes que no responden al CC. El más utilizado es el
letrozol y también puede administrarse conjuntamente con gonadotropinas (Escudero,
2012; Piñero, 2015).
Gonadotropinas: Estas hormonas suelen utilizarse para la estimulación ovárica previa a
técnicas de reproducción asistida de alta complejidad, como FIV/ICSI, ya que necesitan
un mayor número de folículos. Su administración debe ser controloda mediante
ecografías, ya que suponen riesgos como el embarazo mútiple o el síndrome de
hiperestimulación ovárica. Dentro de las gonadotropinas se encuentran la hMG y la FSH.
La hMG se extrae de la orina de mujeres menopáusicas y se somete a un proceso de
purificación. Está formada por FSH y LH en la misma proporción y el objetivo es que
actuen las dos hormonas de forma simultánea. No se permite que la LH produzca la
ovulación, porque se administra de forma continua sin permitir que se produzca un pico.
Por otro lado, en el mercado se encuentra la FSH obtenida de la orina y la FSH
recombinante y se utiliza en pacientes que tienen niveles basales elevados de LH, como
las pacientes con SOP (Escudero, 2012).
Análogos de GnRH: Los análogos de GnRH son medicamentos utilizados para prevenir
la aparición del pico espontáneo de LH y la ovulación. Se usan en la gran mayoría de
TRA junto con gonadotropinas. Se emplean tanto agonistas como antagonistas de la
GnRH con distintos protocolos de administracion, normalmente inyectados de forma
diaria por la misma paciente (Escudero, 2012). Una vez realizada la estimulación ovárica,
se utiliza la hCG para inducir la ovulación. Se utiliza esta hormona porque tiene una
constitución similar a la LH, alcanza sus receptores y produce el mismo efecto (Escudero,
2012).

coito dirigido
Para que el embarazo tenga lugar, es necesario que óvulo y espermatozoide se fusionen y
den lugar al embrión, el cual deberá implantar en el útero materno para seguir su
desarrollo hasta el parto.
El óvulo se encuentra en el interior del ovario y, cuando alcanza su estado de maduración
final, es expulsado hacia las trompas de Falopio. Esto es lo que conocemos
como ovulación y ocurre aproximadamente a mitad de ciclo.
Fuera del ovario, el óvulo solo es capaz de sobrevivir unas 24 horas, por lo que el
espermatozoide solo tiene este tiempo para llegar hasta él y fecundarlo.
Las relaciones sexuales programadas consisten en hacer coincidir el momento en que la
mujer libera el óvulo a las trompas de Falopio con la eyaculación del hombre, es decir,
con la entrada de los espermatozoides al aparto reproductor femenino. Se trata, por tanto,
de sincronizar la ovulación con las relaciones íntimas de la pareja.

Tipos:

Coito programado en ciclo natural

La mujer no recibe fármacos hormonales sino que se deja que el ciclo ovárico siga su
curso natural. Únicamente se controla el crecimiento folicular mediante ecografías y el
nivel de LH (hormona luteinizante) mediante análisis de sangre.
El pico de la LH endógena es la señal hormonal que recibe el organismo para que se
produzca la ovulación.
La cantidad de LH se mide de forma seriada a partir del noveno día de menstruación y,
una vez se observa un aumento del nivel, el ginecólogo determina el día idóneo para la
concepción. Se aumentan así las posibilidades de conseguir el embarazo.
Ciclo natural con inducción de la ovulación
Es un proceso intermedio entre el ciclo natural y la estimulación ovárica. Consiste en
controlar el crecimiento natural del óvulo y, cuando se observa por ecografía que el óvulo
ya está maduro, es decir, cuando el folículo tiene alrededor de 14 mm, se da a la paciente
una inyección de hormona hCG.
Esta hormona induce la ovulación unas 36 horas después de su administración subcutánea,
es decir, imita el pico endógeno de LH. También es posible desencadenar la ovulación
dando hormona LH.
Así, se programan las relaciones sexuales unos 2 días después de la inyección de hCG
para favorecer el encuentro entre espermatozoides y óvulo.
Estimulación ovárica
En este caso, la mujer recibe una inyección diaria de gonadotropinas (FSH, LH
o HMG), hormonas que actúan sobre el ovario. Este tratamiento se da para estimular los
ovarios y favorecer el crecimiento y maduración de los óvulos. Este crecimiento se
controla mediante ecografías y análisis de sangre.

Una vez los controles nos indican que el óvulo está maduro, la mujer recibe una inyección
de hCG, con la que se logrará la ovulación unos 2 días después de su administración. De
esta manera, se recomendará a la pareja mantener las relaciones sexuales entre 36 y 48
horas después de administrar la hCG. Al igual que antes, también es posible dar LH.
La medicación hormonal se da por vía subcutánea desde el primer día del ciclo, es decir,
el día en que baja la menstruación, y se prolonga entre 8 y 14 días, dependiendo de la
respuesta de cada mujer.
A veces también se suministra citrato de clomifeno por vía oral y medicamentos
antiprolactínicos para tratar los problemas ovulatorios en las mujeres y optimizar el ciclo
ovárico.
Puesto que la fecundación ocurre de forma natural, es fundamental controlar
minuciosamente el desarrollo ovárico para evitar el embarazo múltiple.
Inducción de la ovulación
Para evitar el seguimiento del pico endógeno de LH necesario en la técnica anterior, los
médicos se adelantan con la administración intravenosa de 5000 UI de hCG en el
momento en que se constata mediante ecografía la existencia de un folículo maduro
ovulatorio. Tras la administración de 5000 y 10000 UI hCG, el folículo ovulará entre 37
y 38 horas más tarde. La hCG y la LH son hormonas muy similares ya que provocan y
mantienen la luteinización. La hCG se elimina más lentamente y su actividad biológica
es mayor (se requiere menos unidades). La LH produce menos complicaciones (síndrome
de hiperestimulación, SHO) pero la presentación comercial impide usar miles de UI (15
y 30000 UI). Esta técnica permite un mayor control sobre el momento de la ovulación, lo
que permite programar el coito (0 y 48 horas), la inseminación (24 y 48 horas) o la
aspiración folicular (36 horas). De esta forma se facilita la planificación de la clínica y
sobre todo del laboratorio FIV.
El tratamiento consta de tres fases:
1. Maduración del óvulo:
El tratamiento se realiza mediante relaciones de hormona, que se inician en los
primeros días del ciclo y se mantienen hasta conseguir la correcta maduración de
uno o varios óvulos. La dosis pueden variar de una paciente a otra y de un ciclo a
otro.
2. Ovulación:
Una vez conseguida la correcta maduración de uno o varios óvulos, hay que
desencadenar la ovulación con la administración de una dosis fija de 500 UI de
la hormona gonadotropina coriónica HCG (hormona gonadotrópica
coriónica), La ovulación suele tener lugar entre 36 y 40 horas después.
3. Preparación del endometrio:
El endometrio es la capa que recubre el interior del útero y debe estar
bien preparado para que el embrión pueda implantar adecuadamente. Con este
objetivo se administran, después de la ovulación, dos dosis más de HCG o bien se
pauta tratamiento con progesterona natural por vía vaginal.
Control de la ovulación
El objetivo del control de la ovulación es doble:
 Prevenir y evitar riesgos excesivos: para ello es muy importante modular
correctamente la dosis de tratamiento en función del número de óvulos que crecen
en los ovarios. El desarrollo de muchos óvulos puede provocar la aparición de
quistes de ovario y/o un embarazo múltiple, entre otras complicaciones. La falta
de crecimiento de óvulos puede desencadenar un sentimiento de frustración.
 Establecer con la mayor seguridad los días más fértiles para conseguir el embarazo.
La ovulación se controla con las siguientes pruebas:
 Ecografía vaginal:
Sirve para observar los ovarios y comprobar el tamaño y ritmo de crecimiento del
folículo o folículos que se encuentran en su interior (cada folículo contiene un
óvulo). Los folículos aumentan de tamaño a medida que van madurando. Se
consideran maduros (preparados para ovular) cuando su diámetro alcanza los 18
milímetros como mínimo.
  Análisis de sangre:
Sirve para conocer el nivel de estrógenos (estradiol), hormona femenina que se
produce en los ovarios y que aumenta a medida que el óvulo o los óvulos maduran
en el interior de los folículos. Es útil para realizar un control más estricto de la
respuesta al tratamiento d estimulación.
El primer control se lleva a cabo entre 5 y 7 días después de iniciar el tratamiento de
inducción, generalmente en el 8º o 9º día del ciclo. En función de la respuesta que se
observe en los ovarios, se fija la fecha del siguiente control y la dosis necesaria. Suelen
practicarse una media de 3 a 4 controles por ciclo de tratamiento. Entre el primero y el
último control transcurren aproximadamente de 4 a 10 días.

Preguntas
1. ¿Cuál de los tipos de coitos programados no utiliza estimulantes?
a) Ciclo natural
b) Estimulación ovárica
c) Ciclo sexual
d) Inducción de la ovulación
Justificación: el tipo de coito programado es ciclo natural ya que la mujer no recibe
fármacos hormonales sino que se deja que el ciclo ovárico siga su curso natural.
Únicamente se controla el crecimiento folicular mediante ecografías y el nivel
de LH (hormona luteinizante) mediante análisis de sangre.
2. ¿Qué hormonas se usan en Inducción de la ovulación?
a) HAD
b) FSH
c) HCG
d) LH
Justificación: Se utiliza la HCG en administración intravenosa de 5000 UI de hCG en el
momento en que se constata mediante ecografía la existencia de un folículo maduro
ovulatorio. Tras la administración de 5000 y 10000 UI hCG, el folículo ovulará entre 37
y 38 horas más tarde.
3 Seleccione el literal que mencione padecimientos que pueda tener la pareja para
tener como opción la fecundación in vitro:

a) Endometriosis, embarazo múltiple, óvulos maduros, fertilidad, entre otros.

b) Trastornos de la ovulación, endometriosis, fibromas uterinos, trastornos genéticos,
esterilización, entre otros.
c) Trastornos de la ovualción, fertilidad, ciclo menstrual, útero sano, entre otros.
d) Endometriosis, esterilización, embarazo múltiple, trompas de falopio normales,
entre otros.
Justificación: la fecundación in vitro también se puede realizar si tienes determinados
problemas de salud, puede ser una opción si tú o tu pareja tienen lo siguiente: daño o la
obstrucción en las trompas de falopio, trastornos de la ovulación, endometriosis, fibromas
uterinos, esterilización o extracción previa de las trompas, producción o función del
semen afectadas, infertilidad sin causa aparente, trastornos genéticos, preservación de la
fertilidad ante el cáncer u otras enfermedades.

2. Seleccione la respuesta que se mejor se acople al siguiente enunciado: “la

inseminación artificial se puede realizar con una muestra de _______ del _______ o de
la ______”.

a) Orina, hombre, mujer.

b) Semen, donante, paciente.
c) Esperma, donante, pareja.
d) Esperma, hombre, mujer.
Justificación: la inseminación artificial es un tratamiento de reproducción asistida de baja
complejidad, se puede realizar con una muestra de esperma de donante o de la pareja.

3. Complete: “la fecundación in vitro es …”

a) La forma más efectiva de tecnología de reproducción asistida.

b) La forma más efectiva de hacer feliz a una pareja.
c) La forma más efectiva de experimentar en humanos.
d) La forma más efectiva de ganar dinero.
Justificación: la fecundación in vitro es una serie de procedimientos complejos utilizados
para mejorar la fertilidad o prevenir los problemas genéticos, y para ayudar en la
concepción de un niño, es la forma más efectiva de tecnología de reproducción asistida.
Durante la fecundación in vitro, se recolectan óvulos maduros de los ovarios y se los
fecunda con espermatozoides en un laboratorio.