SUMARIO

Medicina General

REVISIÓN

T rastornos del estado de ánimo en el postparto

T. CARRO GARCÍA*, J. M.ª SIERRA MANZANO**, Mª J. HERNÁNDEZ GÓMEZ***, E. LADRÓN MORENO****,
E. ANTOLÍN BARRIO*

*Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. **Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

***Enfermera del Centro de Salud de Soria Norte. ****Coordinador de la Unidad Docente de Soria.

■ INTRODUCCIÓN ■ FACTORES ETIOPATOGÉNICOS

Durante el embarazo y el puerperio se sucede No se conocen con certeza los desencadenantes

una serie de cambios bioquímicos, psicológicos y de los trastornos del estado de ánimo en el puerperio,
sociales que ocasiona una mayor vulnerabilidad para pero se han descrito diversos factores relacionados
la aparición de los trastornos psíquicos en la mujer con su presentación (2).
(1).
Los trastornos del estado de ánimo en el post- • Teorías bioquímicas
parto acontecen de una manera frecuente en las pri-
meras semanas tras el parto y comportan considera- Se han investigado distintas teorías, entre ellas
bles repercusiones tanto para la propia mujer, que ve la existencia de (1,3):
mermado su nivel de salud y su capacidad para ex- – Un fenómeno de retirada por el rápido des-
perimentar el gozo de la maternidad, como por los censo de las hormonas sexuales asociado a la modifi-
posibles efectos negativos en el desarrollo de los hi- cación del cortisol plasmático. Una especial suscepti-
jos y el deterioro de las relaciones conyugales y fami- bilidad de ciertas mujeres a estos cambios podría ser
liares, sin olvidar las consecuencias económicas que responsable del problema.
conllevan las bajas laborales de las mujeres afectadas – Una disminución del nivel de triptófano libre
(2). en suero. La disponibilidad del triptófano circulante
El médico general, debido al aumento que esta es el factor principal que regula la actividad del enzi-
patología ha experimentado en los últimos años y a ma que constituye el paso limitante en la síntesis de
su privilegiada posición en el ámbito de la familia, serotonina, cuyo descenso juega un papel predomi-
juega un papel decisivo en la identificación de este nante como desencadenante de la depresión. Sin em-
problema, que sin embargo sigue estando infradiag- bargo, la administración de triptófano en el embarazo
nosticado. Esto es debido tanto a su desconocimiento no la previene, con lo que parece existir algún otro
por parte del personal sanitario como por la escasa mecanismo de modulación en la síntesis de los neu-
frecuencia con que las mujeres consultan, ya que es rotransmisores.
un tema del que la madre rehúye hablar porque lo – La existencia de una alta respuesta a la hor-
vive como un fracaso personal, con una importante mona de crecimiento tras la administración de apo-
carga de culpa, que provoca una disminución de su morfina (agonista dopaminérgico) en mujeres que de-
autoestima y que conduce a una dificultad para esta- sarrollan psicosis afectivas, hallazgo similar al
blecer una buena relación con el bebé. encontrado en la psicosis postparto.
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 REVISIÓN
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO EN EL POSTPARTO

– Alteración de la función tiroidea, ya que los sín- el fallecimiento de un familiar o los conflictos con la
tomas remedan un hipotiroidismo. Además, existe una pareja constituyen factores de riesgo para el desarro-
mayor incidencia de tiroiditis autoinmune en el periodo llo de este trastorno (4).
puerperal. Otros hallazgos, como una elevada concen-
tración de anticuerpos antimicrosomales y antitiroglo- Factores sociodemográficos
bulina entre el cuarto y el sexto mes postparto, asocia-
dos a síntomas depresivos, requieren un mayor estudio. La edad temprana o tardía de la madre, el esta-
do civil, el nivel de estudios, la situación económica,
Antecedentes psiquiátricos previos y la situación laboral de ambos cónyuges son otras
variables que se han estudiado en relación a este pro-
Aunque en un 50% de los casos constituye el blema (2,4).
primer episodio de un trastorno depresivo, se han re-
lacionado con la depresión postparto (1): Factores de morbilidad
– Antecedentes personales: estudios prospecti-
vos y retrospectivos señalan que una historia de de- – La morbilidad materna, que incluye la existen-
presión previa aumenta la incidencia un 10%-24%. cia de problemas de fertilidad en la pareja, embarazo
Si la depresión ocurre durante el embarazo el riesgo múltiple, abortos previos, complicaciones durante el
es más alto (35%); si existen antecedentes de depre- embarazo y el parto y la coexistencia de enfermeda-
sión postparto, el riesgo de recurrencia se dispara des crónicas en la madre.
hasta el 50%. – La morbilidad del recién nacido, en la que se
– Antecedentes familiares de depresión. han estudiado como factores asociados la presencia de
anomalías o enfermedades, como problemas respirato-
Factores psicológicos rios, infecciosos, prematuridad, bajo peso, ictericia,
problemas traumatológicos, muerte neonatal y otros (2).
El embarazo y el parto precisan la adaptación
de la mujer a una serie de cambios que ocurren no
sólo en su cuerpo y en su mente sino con su pareja y ■ CUADROS CLÍNICOS
con el resto de las relaciones interpersonales.
El modelo de madre ideal, abnegada, sacrifica- Los trastornos del estado del ánimo con los que
da y entregada a su hijo, provoca enfrentamientos in- nos podemos encontrar en el puerperio son (1-5):
trapsíquicos en la mujer. • Depresión postparto leve o Maternity Blues.
El tener un hijo para reivindicar la feminidad, • Depresión mayor postparto.
abandonar la familia de origen, unir a la pareja, evitar • Psicosis postparto.
un duelo o satisfacer a un hermanito, indican problemas
psicológicos que pueden manifestarse durante el emba- Depresión postparto leve o Maternity Blues
razo y después de éste, al igual que tener un hijo no de-
seado provoca desde el inicio alteraciones del vínculo Es un síndrome leve, transitorio, que se presenta
madre-hijo que pueden condicionar secuelas (1). aproximadamente en un 20-80% de las madres (6).
Ocurre alrededor de los 2-4 días después del parto y
Factores psicosociales desaparece sin secuelas, de forma espontánea, en un
plazo de dos semanas.
La percepción subjetiva de falta de apoyo que El cortejo sintomático se caracteriza por ansie-
reciben las mujeres tras el nacimiento de sus hijos, ya dad, insomnio, irritabilidad, labilidad emocional, cefa-
sea en la realización de tareas domésticas, en el cui- leas, cambios del apetito y sentimiento de minusvalía.
dado del niño o el apoyo emocional, ya sea por parte Presenta una mínima implicación sobre la acti-
de familiares o de su pareja, supone un incremento vidad habitual de la madre y se ha considerado como
en el riesgo de estos trastornos (2,4). un proceso mental fisiológico de adaptación a la nue-
La existencia de otros acontecimientos como el va situación. No obstante debería vigilarse la posibili-
cambio de domicilio, la pérdida del puesto de traba- dad de que estos síntomas persistan o aumenten de
jo, la no disponibilidad del periodo de baja maternal, intensidad y deriven a una depresión postparto (1).
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 Medicina General

Depresión mayor postparto ■ TABLA I

La clínica de este cuadro es más florida. Se ini- Síntomas de la depresión postparto

cia a las 2-3 semanas tras el nacimiento, con una du- – Pereza.
ración de 4-6 semanas e incluso superior al año sin – Fatiga.
tratamiento (1,2,7). La prevalencia de este trastorno – Tristeza.
– Alteración del sueño y del apetito.
es del 5-22% de las nuevas madres según las distintas
– Falta de concentración, confusión.
series (1-5,7-10).
– Pérdida de memoria.
Puede manifestarse en forma de episodio maní-
– Irritabilidad hacia el marido o los otros hijos.
aco que luego evoluciona a depresivo, aunque la for- – Sentimiento de culpa.
ma de inicio más característica es la de una depresión – Pérdida de libido.
melancólica, con fuertes sentimientos de culpa, de in- – Miedo a autolesionarse o dañar al niño.
capacidad total de hacerse cargo de su hijo y de am- – Sobreprotección del niño; la madre ve al niño siempre
bivalencia en relación con el afecto por éste (1). como enfermo, lo que motiva repetidas consultas al
La mujer que sufre una depresión postparto ge- especialista. A veces esta situación es el único síntoma
neralmente experimenta varios de los síntomas mos- de una depresión silenciosa de la madre.
trados en la Tabla I (1,3,5,7,11). – Puede aparecer raramente una intolerancia extrema
hacia el bebé: llega a gritarle e incluso a pegarle.
– Síntomas ansiosos; angustia intensa, miedo,
Psicosis postparto
taquicardia, taquipnea, temblor, mareo, pánico, etc.

La psicosis postparto es una enfermedad aguda y

grave que ocurre en 1-2 de cada 1.000 nacimientos
(1,3,5). Aparece generalmente de forma brusca entre el
del tercer y el noveno día postparto, aunque puede ini- deben estar contentas y llenas de satisfacción tras el
ciarse incluso en el sexto mes (1-3). La psicosis postpar- acontecimiento y pueden mostrarse recelosas de re-
to no se diferencia clínicamente de otras psicosis (1,3). velar sus sentimientos. Dificulta aún más el diagnósti-
Su aparición clínica comporta labilidad del humor, agi- co el hecho de que el período postparto está asocia-
tación grave, confusión, incapacidad para dormir, pen- do a cambios psicológicos y complicaciones
samiento desorganizado y alucinaciones que implican somáticas que pueden remedar un cuadro depresivo.
al niño (pueden pensar que el niño está muerto, que Un diagnóstico exacto es el primer escalón; pa-
esta poseído por un demonio y debería morir, o que es ra ello es imprescindible establecer unas líneas gene-
un salvador con una misión divina (1,3,5,12)). A lo lar- rales de actuación, que incluyan (1,7):
go del día puede existir una variabilidad sintomática – Historia clínica completa junto con un exa-
importante (1); puesto que la madre puede con fre- men físico y analítico: La fatiga y astenia pueden ser
cuencia autolesionarse o dañar a su niño, la psicosis debidas a la excesiva pérdida de sangre durante el
postparto es una emergencia médica (5). parto, a la disminución del sueño y a la adaptación a
El 15-20% de las mujeres con psicosis postparto las necesidades del recién nacido. La pérdida de ini-
ha tenido episodios psicóticos previos (1,3). Las pri- ciativa y los cambios de humor pueden deberse al hi-
migestas son doblemente vulnerables a la psicosis potiroidismo, generalmente transitorio, que ocurre en
(11). Tras un episodio de psicosis postparto, las muje- el 4-7% de las pacientes entre el cuarto y sexto mes
res tienen un riesgo de recaída con episodios manía- postparto (1).
cos o depresivos (1). – La identificación de los grupos de riesgo: sería
aconsejable profundizar en las características pre y
postnatales que pudieran predecir una mayor proba-
■ DIAGNÓSTICO bilidad de desarrollar esta patología (1,5,7).
– Información-Educación: Existe una escasa do-
La detección precoz de estos trastornos es difí- cumentación de este problema entre el personal sani-
cil, lo que provoca que su incidencia esté subestima- tario; sería necesario para una detección precoz ofre-
da y que muchas de estas pacientes pasen desaperci- cerles una información adecuada, junto con la
bidas, ya que en función de las expectativas sociales creación de grupos de apoyo a las madres embaraza-
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 REVISIÓN
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO EN EL POSTPARTO

■ TABLA II dad o fobias de la madre. En casos dudosos puede re-

petirse después de dos semanas (5,13).
Test diagnósticos usados en la depresión postparto
– The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS).
– Semi-structured clinical interview (SADS) (18). ■ MANEJO TERAPÉUTICO
– Scale and Goldberg's Standardised Psychiatric
Interview (19).
Existe escasa literatura que se ocupe de la preven-
– The Bromley postnatal depression scale (detecta
ción y del tratamiento multifactorial de estos trastornos,
episodios depresivos en el postparto o previos(20))
pero un manejo terapéutico adecuado incluye:
– The Zerssen self-rating scale (se ha usado en los
primeros días tras el parto para el diagnóstico de la
– Tratamiento psicoterapéutico. La importancia
depresión postparto leve o Maternity Blues (6)). que han demostrado tener las medidas de apoyo y psi-
– Zung Scale (21,22). coeducacionales para disminuir de forma significativa
– The Psychiatric Assessment Schedule (23). la incidencia de los síntomas depresivos ha dado lugar
a la creación de grupos de soporte y asociaciones diri-
gidas al tratamiento de estos problemas (1,5). En el Ma-
ternity Blues, dado que es un cuadro transitorio y sin
das, que hicieran participar también a los padres, en consecuencias, dar seguridad y apoyo, junto a informa-
los que se tratasen los síntomas de la depresión y los ción sobre su posible aparición y clínica suele ser sufi-
posibles sentimientos de ansiedad, miedo o inseguri- ciente en la mayoría de los casos (1). Sin embargo, su
dad que pueden aparecer tras el parto (1). resolución a veces puede verse comprometida y las
– Relación médico-paciente: El médico de Aten- mujeres que lo experimentan pueden tener un riesgo
ción Primaria debería atender a las quejas somáticas aumentado para desarrollar depresión postparto (1,5).
inespecíficas de la mujer y ser capaz de distinguir lo – Tratamiento farmacológico. Existen muy pocos
que es debido a la adaptación al cambio y lo que estudios que permitan obtener conclusiones fiables so-
puede considerarse un cuadro depresivo (1). bre este tema. Aunque la psicoterapia constituye el trata-
La depresión postparto es un término clínico re- miento de primera línea, muchas pacientes con una de-
ferido a un trastorno depresivo mayor que está tem- presión postparto moderada o grave requieren el
poralmente asociado con el nacimiento. La depresión tratamiento con psicofármacos; los más usados son los
mayor postparto no ha sido catalogada como una en- antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de
tidad diferenciada en ninguna clasificación interna- la recaptación de serotonina (ISRS). Se sabe poco de los
cional. La única salvedad que hace el DSM-IV es que riesgos de la exposición del niño a la medicación a tra-
permite añadir el criterio de inicio en el postparto pa- vés de la leche materna, ya que se suele retirar la lac-
ra las pacientes con un trastorno depresivo mayor tancia, por lo que se debe valorar de forma individuali-
que acontece dentro de las cuatro primeras semanas zada la relación beneficio/riesgo y siempre debe
del mismo (13). informarse a la mujer y su pareja de los datos que se co-
Se han usado distintos métodos para evaluar la nocen acerca de la lactancia y el uso de psicofármacos.
depresión postparto (Tabla II), aunque el más usado es Si la mujer tiene una historia previa de depre-
The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Esta sión postparto la medicación con antidepresivos debe
escala ha sido desarrollada para ayudar a los profesio- iniciarse inmediatamente después del parto para pre-
nales de Atención Primaria en la detección de las ma- venir una posible recaída. El tratamiento debe mante-
dres que sufren depresión postnatal. El EPDS se desa- nerse de seis meses a un año (1,5,24).
rrolló en centros de salud de Livingston y Edimburgo y Si en la psicosis postparto existe riesgo para el ni-
se han realizado diversas validaciones en numerosos ño (abandono, abuso, infanticidio) o para la madre
países. Consta de diez preguntas cortas, autoaplicadas, (autoagresión o suicidio), está indicado el ingreso psi-
que hacen relación a cómo se han sentido las madres quiátrico. Deben utilizarse fármacos estabilizadores del
en la última semana. Cada una de las respuestas es va- estado de ánimo y, con gran frecuencia, neurolépticos
lorada de 0 a 3; se obtiene una puntuación global de la para controlar las crisis agudas y los episodios de agi-
suma de todas ellas. Un total de 12 o más puntos indi- tación. En caso de que la paciente no responda a la
carán la probabilidad de padecer el trastorno. La escala farmacoterapia o los síntomas vayan en escalada pue-
no detecta ansiedad, neurosis, desórdenes de personali- de ser necesaria la terapia electroconvulsiva (1,5,11).
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Medicina General

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