Formulario Postulacion

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FORMULARIO DE PREINSCRIPCIÓN

GESTIÓN: 1/2020
Costo: 530 Bs.
Fecha y hora de Impresión: 02/12/2019 14:33:15 Fecha y hora de Registro: 02/12/2019 14:28:07

Cedula de Identidad 12405814 Emitido PT Clave 27041999

ODONTOLOGIA
EXAMEN P.S.A.
DATOS PERSONALES ::

APELLIDO PATERNO :: CHOQUE ZONA :: REMEDIOS


APELLIDO MATERNO :: CHOQUE DIRECCIÓN :: AV. DIEGO DE ALMAGRO S/N TUPIZA PT.

NOMBRES :: JOHANS HENRY TELEFONO :: 68396661

FECHA DE NACIMIENTO :: 27/04/1999 PAIS :: BOLIVIA


SEXO :: MASCULINO DEPARTAMENTO :: ORURO
ESTADO CIVIL :: Soltero(a) PROVINCIA :: CERCADO

N° DIPLOMA BACHILLER :: LOCALIDAD :: CIUDAD

CORREO ELECTRÓNICO :: [email protected] _ :: _

COLEGIO DE EGRESO::

COLEGIO :: ENRIQUE BALDIVIESO PAIS :: BOLIVIA

TURNO :: NOCTURNO DEPARTAMENTO :: POTOSI

TIPO :: FISCAL PROVINCIA :: SUD CHICHAS

AREA :: URBANO LOCALIDAD :: TUPIZA

AÑO DE EGRESO :: 2019 ::

PADRE O APODERADO

PATERNO :: CHOQUE MATERNO :: VILLEGAS


NOMBRES :: GLADYS SUSSY DIRECCIÓN :: ZONA HUACHACALLA

TELÉFONO :: 73327325 ::

Acepto lo estipulado en las Normas Universitarias. Documento verificado por:

FIRMA DEL POSTULANTE FIRMA DEL VERIFICADOR

NOTA:
CUALQUIER CORRECCION O ENMIENDA ANULA EL PRESENTE DOCUMENTO.
Para CONFIRMAR SU PREINSCRIPCIÓN. debe apersonarse el Departamento de Admisiones y Registros (Ciudadela Universitaria, Último Bloque -
Edificio Administrativo)
Telefonos 6227323 - 6227306). Con los siguientes documentos:
- Formulario de Preinscripción (En doble ejemplar)
- Carnet de identidad (Original para su control)
- Certificado de Nacimiento (Original para su control)
- Diploma de Bachiller (Original para su control)

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