FORMATO

VISITA TECNICA DOCUMENTAL A PROVEEDORES

PERTENECE AL PROCEDIMIENTO: FECH

CLASIFICACIÓN: USO INTERNO . (Este formato esta en proceso de validación por Calidad) VERS

ALIADO: REPRESENTANTE
LEGAL:
FECHA: NOMBRE DELCONTACTO O RESPONSABLE

RESPONSABLE DE LA VISITA: CORREO:

TELEFONO: NÚMERO DE TRABAJADORES:

MEDICINA PREVENTIVA

CUMPLIMIENTO

ITEMS ASPECTOS EVALUADOS NIVEL DE PRIORIDAD

CALIFICACION %

MATRIZ DE EXAMENES CLINICOS POR CARGO 0%

1
PROFESIOGRAMA DE CONDICIONES DE SALUD POR CARGO 0%
EXAMENES DE INGRESO: Realizado por Medico Especialista
2 en Salud Ocupacional. 0%

EXAMENES CON ENFASIS EN ALTURAS: Realizado por Medico

3 Especialista en Salud Ocupacional. SEGURIDAD Y SALUD EN 0%
EL TRABAJO
EXAMENES PERIODICOS: Realizado por Medico Especialista
4 0%
en Salud Ocupacional. Salud Ocupacional.
EXAMENES DE RETIRO: Realizado por Medico Especialista en
5 Salud Ocupacional y/o evidencia de solicitud por parte de la 0%
empresa al colaborador.

SEGURIDAD SOCIAL

CUMPLIMIENTO
ITEMS ASPECTOS EVALUADOS NIVEL DE PRIORIDAD
CALIFICACION %
CONTRATACIÓN :
6 0%
ARP:Contrato
Afiliaciónfirmado por empleado y empleador.
7 0%
Verificación pago mes actual
EPS: Afiliación
8 0%
Verificación pago mes actual
AFP: Afiliación
9 0%
Verificación pago mes actual
CAJA DE COMPENSACION: Afiliación
10 0%
Verificación pago mes actual
SENA: Afiliación EPS
Pago EPS
11 0%
Afiliación ARP
Pago ARP
SALUD OCUPACIONAL, SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE
 CUMPLIMIENTO
ITEMS ASPECTOS EVALUADOS NIVEL DE PRIORIDAD
CALIFICACION %

PROGRAMA DE INDUCCION, REINDUCCION Y CAPACITACION 0%

Registros de inducción y reinducción. 0%
12 Registros de capacitación en temas de salud ocupacional y 0%
seguridad industrial
Evaluación y seguimiento de conocimiento. 0%
RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 0%
Se cuenta con un responsable en salud ocupacional con 0%
experiencia y licencia en salud ocupacional
13 Tiene un alto nivel de desempeño en terreno en el seguimiento
del cumplimiento de seguridad industrial en las actividades 0%
contratadas con la empresa.
En su contrato y perfil de cargo, están definidas las 0%
responsabilidades en salud ocupacional y seguridad industrial
MATRIZ LEGAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 0%
14 Actualizada 0%
Cumplimiento por el empleador 0%
REGLAMENTO DE HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL 0%
Firmado 0%
15
Publicado 0%
Registro de firmas 0%
POLITICA SALUD OCUPACIONAL 0%
Firmada 0%
16
Publicada 0%
Registro de firmas 0%
POLITICA NO ALCOHOL Y NO DROGAS 0%
Firmada 0%
17
Publicada 0%
Registro de firmas 0%
COMITÉ PARITARIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 0%
Acta constitución 0%
18 Actas de reunión 0%
Firmas acta reunión 0%
Capacitación continua 0%
ACTAS GERENCIALES 0%
19 Incluye el tema de salud ocupacional 0%
Firmas acta reunión 0%
PANORAMA DE FACTORES DE RIESGO 0%
Identificación de condiciones de Salud 0%
Identificación de riesgos Higiénicos 0%
Identificación de riesgos de Accidente 0%
Análisis 0%
20 Identificación de controles 0%
Evaluación y priorización 0%
Recomendaciones (se incluye las recomendaciones específicas
para el desarrollo de protocolos de seguridad para trabajo en 0%
alturas, riesgo eléctrico y en espacios confinados)
PROGRAMA DE INSPECCIONES 0%
Cronograma de actividades:
0%
(Actividades, periodicidad, responsables)
21
Registro de inspecciones a Botiquines y Extintores 0%
Registro de inspecciones a herramientas 0%
Registro de inspección a kit de alturas 0%
PROGRAMA DE SALUD OCUPACIONAL 0%
22 Actualizado al año en curso 0%
Registro de firmas de divulgación 0%
 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES SEGURIDAD Y SALUD EN
0%
EL TRABAJO
23
Verificación de actividades programadas y ejecutadas en el año
0%
en curso.
PLAN DE EMERGENCIAS 0%
Análisis de Vulnerabilidad de todas las sedes
0%
Plan de evacuación de todas las sedes 0%
Integrantes de la Brigada 0%
Registro capacitación de la brigada 0%
Integrantes del comité de Emergencias 0%
24
Señalización sede administrativa 0%
Registros simulacros en las sedes administrativas 0%
Botiquín 0%
Plan de Rescate en alturas 0%
Plan de emergencia en actividades en terreno 0%
Registro de firmas divulgación 0%
 0%
Accidentalidad 0%
24 Ausentismo 0%
Capacitación 0%
Inspecciones 0%
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL 0%
Identificación de necesidades
0%
(matriz de epp por cargo y por riesgos de exposición)
26
Registro de entrega de elementos 0%
Registro de capacitación específica 0%
Registro de inspecciones y acciones de seguimiento. 0%

FICHAS TÉCNICAS:
Botas dieléctricas
Gafas de seguridad
Casco dieléctrico
Guantes dieléctricos y de vaqueta tipo ingeniero
27 0%
Arnés de cuerpo completo
Eslinga con absolvedor de choque
Mosquetón con doble seguro
Línea de vida y Tie off
Escalera en fibra de vidrio

REGISTROS: Registro de reporte de actos y condiciones

0%
inseguras
Entrega de kit de alturas 0%
Entrega de Herramienta 0%
28 Registro de investigación de accidentes e incidentes 0%
Registro divulgación lecciones aprendidas AT mes anterior 0%
Auditorias trabajo de campo 0%
Auditorias contratistas 0%
Registros de entrega de dotación Dic-Abril-Agosto 0%
TAREAS DE ALTO RIESGO
CUMPLIMIENTO
ITEMS ASPECTOS EVALUADOS NIVEL DE PRIORIDAD
CALIFICACION %
ESTÁNDARES Y/O PROCEDIMIENTOS:
Trabajo en Alturas
29 0%
Riesgo Eléctrico
Espacios Confinados

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO:

Trabajo en Alturas
30 0%
Riesgo Eléctrico
Espacios Confinados

PERMISOS DE TRABAJO Y LISTAS DE VERFICACION:

Trabajo en alturas
31 0%
Espacios confinados Riesgo
Eléctrico
Registro Capacitación Estándares y/o Procedimientos. 0%
32
Registro Capacitación Permisos de trabajo y listas de verificación. 0%
SEGURIDAD VIAL

CUMPLIMIENTO
ITEMS ASPECTOS EVALUADOS NIVEL DE PRIORIDAD
CALIFICACION %

POLITICA SEGURIDAD VIAL 0%

Firmada 0%
33
Publicada 0%
Registro de firmas 0%
 PROGRAMA SEGURIDAD VIAL 0%
Incluye Conductores (Motos y Vehículos) 0%
34
Incluye Peatones 0%
Registro de firmas divulgación 0%
PROGRAMA DE MANTENIMIENTO PARQUE AUTOMOTOR 0%
Manejo aceites (certificación cervatica) 0%
35
Control de gases 0%
Manejo de llantas usadas 0%
AMBIENTAL

CUMPLIMIENTO
ITEMS ASPECTOS EVALUADOS NIVEL DE PRIORIDAD
POLITICA AMBIENTAL CALIFICACION %
0%
Firmada 0%
36
Publicada 0%
Registros de Firmas Divulgación 0%
PROGRAMA DE GESTION AMBIENTAL 0%
Identificación fuentes de contaminación 0%
Listado de materias primas y sustancias químicas, con su hoja de
37 0%
seguridad claramente identificada y difundida
Manejo de Residuos Sólidos (cableado y otros) 0%
Estadísticas ambientales 0%
BIENESTAR

CUMPLIMIENTO
ITEMS ASPECTOS EVALUADOS NIVEL DE PRIORIDAD
CALIFICACION %
PROGRAMA DE BIENESTAR
Cronograma de actividades
38 Registro de asistencia a las actividades o evidencia fotográfica 0%

CAJA DE COMPENSACIÓN
Divulgación de servicios
39 0%

ENTREVISTAS DE RETIRO
Índice de rotación
40 0%

% TOTAL OBTENIDO= 0%

FIRMA ASESOR ARP SURA- TELMEX COLOMBIA- CLARO SOLUCIONES FIJAS FIRMA RESPONSABLE SALUD

La persona responsable del p

Proveedor confirma que todo

CRITERIOS DE VALORACIÓN CALIFICACIÓN NIVEL DE PRIORIDAD

Tiene un nivel de calificación entre e

0% El requisito no existe NIVEL 1 legal y/o del sistema o de un cliente
afecta de manera GRAVE el desarro

Tiene un nivel de calificación entre e

25% El requisito está incipiente NIVEL 2 se cumple, afecta el desarrollo de ot
o a clientes internos.
 Tiene un nivel de calificación entre e
50% El requisito está pero requiere de refuerzo substancial NIVEL 3 un ajuste menor, puede ejecutar a m
sustancialmente el desarrollo del sis

75% El requisito está y requiere un ajuste menor

100% El requisito está y cumple con las Resoluciones y las Normas Técnicas Vigentes
OVEEDORES

FECHA: 2012/06/19 CODIGO:A4.4.5-F09

VERSION:1 Pág. 1 de 1

NIT:

DELCONTACTO O RESPONSABLE DE SALUD OCUPACIONAL:

DE TRABAJADORES:

PREVENTIVA

CONDCION
ACCIÓN DE MEJORA
ENCONTRADA

AD SOCIAL

CONDCION
RECOMENDACIONES
ENCONTRADA

URIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE

 CONDCION
RECOMENDACIONES
ENCONTRADA
ALTO RIESGO
CONDCION
RECOMENDACIONES
ENCONTRADA

DAD VIAL

CONDCION
RECOMENDACIONES
ENCONTRADA
IENTAL

CONDCION
RECOMENDACIONES
ENCONTRADA

ESTAR

CONDCION
RECOMENDACIONES
ENCONTRADA

FIRMA RESPONSABLE SALUD OCUPACIONAL ALIADO

La persona responsable del programa de Seguridad y Salud en el Trabajo del

Proveedor confirma que todos los documentos solicitados en la visita existen.

NIVEL DE PRIORIDAD

Tiene un nivel de calificación entre el 0-25% es un requisito

legal y/o del sistema o de un cliente interno y externo que
afecta de manera GRAVE el desarrollo del sistema.

Tiene un nivel de calificación entre el 26-74% si no se ejecuta y

se cumple, afecta el desarrollo de otros requisitos o elementos
o a clientes internos.
Tiene un nivel de calificación entre el 75-100% Se requiere de
un ajuste menor, puede ejecutar a mediano plazo y no afecta
sustancialmente el desarrollo del sistema.
 PLAN DE ACC

ACCIÓN DE
PROVEEDOR CONDICON ENCONTRADA NIVEL DE PRIORIDAD
MEJORA

No. De acciones
realizadas 0

% Acciones realizadas
NOTA: SE VA A DILIGENCIAR L
#DIV/0! EJECUCION CON UNA X DE A
EN QUE ESTE LA CONDICION
No. De acciones
UNA DE ESTAS TRES PUEDE
parcialmente CAMPOS DE IMPACTO SE DIL
adelantadas 0 Y EN ESTA SI PUEDE IR LA CO
% acciones CON LOS TRES CRITERIOS S
parcialmente SOLICITADO.
adelantadas #DIV/0!

No. De acciones
pendientes 0

% acciones pendientes #DIV/0!

No. Diseños 0
% Total de Diseños
Realizados 0%

No. Implementaciones 0
% Total de
implementaciones 0%

No. Seguimientos 0
% Total de
Seguimientos 0%
PLAN DE ACCIÓN Y SEGUIMIENTO - PROVEEDORES
EJECUCION

RESPONSABLE FECHA ADELANTADO

PENDIENTE
PARCIALMENTE

0 0

SE VA A DILIGENCIAR LOS CAMPOS DE

CION CON UNA X DE ACUERDO EN EL ESTADO
E ESTE LA CONDICION ENCONTRADA, SOLO
ESTAS TRES PUEDE ESTAR. EN LOS
S DE IMPACTO SE DILIGENCIAN CON UNA X,
STA SI PUEDE IR LA CONDICION ENCONTRADA
OS TRES CRITERIOS SI CUMPLE CON LO
TADO.
EDORES
UCION IMPACTO
DISEÑADO
(Criterios, IMPLEMENTADO
SEGUMIENTO Y MEJORA
caracteristicas (Divulgado,
REALIZADO CONTINUA (Revisones,
propios de la Diligenciado, Calidad,
Actulizaciones)
compañía y Oportuno)
operación)

0 0 0 0