10/11/2019 Guía clínica de Uso de benzodiacepinas

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Uso de benzodiacepinas
Fecha de la última revisión: 25/08/2014

Introducción

Son los fármacos más empleados en el tratamiento de la ansiedad, desde que a finales de los 50 se comercializó la primera
benzodiacepina, el clordiacepóxido.

Su buena actividad farmacológica y el relativo bajo nivel de efectos adversos, han sido factores determinantes de su rápida expansión.

Aunque en los últimos años su uso pueda ser algo más restringido por su riesgo potencial de generar tolerancia al efecto terapéutico y
las consecuencias de cronificación en su empleo.

Dosis Vida Clasificación Pico Comienzo Dosis Dosis Otros usos (vía
equiva media según vida plasmático de la ambulatoria hospitalaria parenteral
lentes (h) media máximo acción (mg/día) (mg/día) disponible)
(h)
Alprazolam 0,5 12-15 Intermedia 1,5 Intermedia 0,75-3 2-10 Trastorno de
pánico
Bentazepam 12,5 2,2- Corta 1-2 Intermedia 25-100 100-150
4,5
Bromazepam 2 10-20 Intermedia 1-3 Lenta 3-12 12-24
Brotizolam 0,5 3,6-8 Intermedia 1 Rápida 0,125-0,25 0,25-0,5 Hipnótico
Clobazam 10 9-30 Intermedia 2 Intermedia 10-30 30-60
Clonazepam 0,5 20-40 Larga 3 Intermedia 1-4 4-8 Anticonvulsionante
Clorazepato 7,5 30- Larga 1,3 Rápida 5-45 45-150 Deprivación
100 alcohólica (IV,IM)
Clordiazepóxido 10 15-40 Larga 2,2 Intermedia 5-45 45-100 Deprivación
alcohólica
Clotiazepam 5 4-6 Corta 1 Rápida 5-10 20-40
Diazepam 5 20- Larga 1 Rápida 5-20 20-50 Anticonvulsionante
100 Microrrelajante
Depriv. alcohólica
(IV, IM)
Flunitrazepam 1 9-30 Intermedia 1 Rápida 1-2 3-4 Hipnótico
Flurazepam 15 24- Larga 1 Rápida 15-30 45-60 Hipnótico
100
Halazepam 20 15- Larga 1-3 Intermedia 40-120 120-160
100
Ketazolam 10 15-50 2-10 Intermedia 15-45 45-90
Loprazolam 1 4-15 Intermedia 1 Rápida 1-2 2 Hipnótico
Lorazepam 1 9-22 Intermedia 1,5 Intermedia 1-7,5 7,5-20
Lormetazepam 1 9-15 Intermedia 1 Rápida 0,5-2 2-3 Hipnótico
Midazolam 7,5 1-5 Corta 0,7 Rápida 7,5-15 7,5-15 Hipnótico (IV, IM)
Nitrazepam 5 15-40 Intermedia 1,7 Rápida 2,5-10 10-20 Hipnótico
Oxazepam 15 5-20 Intermedia 2,4 Lenta 10-45 45-60
Pinazepam 5 15-20 Intermedia -- -- 5-15 15-30
Quazepam 15 40-55 Larga 1,5 Rápida 7,5-15 15-30 Hipnótico
Triazolam 0,2 3-5 Corta 1 Rápida 0,125-0,25 0,25-1 Hipnótico

Farmacocinética

Vías de administración:

Oral. Tras la administración oral todas las benzodiacepinas se absorben con facilidad, alcanzando la máxima concentración en
las primeras cuatro horas. Su biodisponibilidad es casi completa.
Intramuscular y rectal. La absorción por vía intramuscular y rectal es errática, determinando niveles plasmáticos menores a los
de la vía oral. Principal motivo por el que estas vías de administración no sean recomendables.

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Intravenosa. La vía intravenosa precisa una perfusión lenta, a ritmo inferior a 10 mg/min de diazepam o fármaco equivalente.
Esta vía debe reservarse para los casos de urgencia, estimando el riesgo de depresión respiratoria.

Mecanismo de acción:

Las benzodiacepinas se acoplan a receptores específicos, asociados con los puntos de unión del ácido gamma-aminoburítico (GABA)
y con los canales de cloro, todo ello integrando complejos macromoleculares de la membrana neuronal.

El resultado de esta unión receptor-benzodiacepina es promover cuatro efectos biológicos principales: ansiolítico,
anticonvulsivante, miorrelajante e hipnótico. Como consecuencia de estas acciones farmacológicas, los efectos clínicos que se
producen son fundamentalmente la relajación física y mental. Producen un alivio rápido inicial de los síntomas somáticos y psíquicos
de la ansiedad (Grupo de Trabajo de la GPC para el manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria, 2008).

Uso clínico

3.1. Indicaciones.

Las benzodiacepinas son fármacos de segunda línea en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (alprazolam,
bromazepam, lorazepam y diazepam han demostrado su eficacia).

Lo recomendable es prescribir benzodiacepinas durante un período de tiempo limitado, aplicando paralelamente los enfoques
terapéuticos psicosociales.

No existen pruebas que apoyen la superioridad de los antidepresivos tricíclicos frente a las benzodiacepinas, tanto en el trastorno de
ansiedad generalizada, como en las fobias complejas y el trastorno mixto ansioso-depresivo. Además las benzodiacepinas se asocian
a menos abandonos del tratamiento y a menos efectos secundarios que los antidepresivos. También son mejor toleradas que los
antidepresivos tricíclicos.

En relación con los nuevos antidepresivos las benzodiacepinas podrían presentar resultados comparables o superiores en algunos
pacientes, con menos efectos secundarios (tanto en ansiedad generalizada como en trastorno de pánico) (Offidani E, 2013). No
obstante existen muy pocos estudios comparativos en la actualidad.

Las benzodiacepinas pueden utilizarse en ataques de pánico: el alprazolam ha demostrado reducir la frecuencia de los ataques de
pánico y los síntomas de agorafobia. La formulación Retard tiene la ventaja de una mayor duración de su acción terapéutica. No se
recomienda su uso a largo plazo, pero si se emplea debe ser bajo supervisión facultativa. Las pruebas disponibles demuestran la
superioridad del alprazolam frente a otras benzodiacepinas en el tratamiento del trastorno de pánico (Moylan S, 2011).

La comorbilidad es muy común entre pacientes con trastornos de ansiedad y trastornos depresivos. En la práctica clínica se
emplea con frecuencia la combinación de antidepresivos (ISRS o ISRN) y benzodiacepinas. Actualmente los antidepresivos (ISRS o
ISRN) se consideran como agentes de primera línea en el tratamiento de los cuadros ansioso-depresivos. Sin embargo, muchos
pacientes presentan sólo una respuesta parcial o toleran mal la monoterapia con antidepresivos. La asociación de benzodiacepinas
mejora el resultado del tratamiento en estos casos, siendo especialmente beneficiosas por su rapidez de acción y por su efecto global
(Dunlop BW, 2008).

Las benzodiacepinas están indicadas en el tratamiento de los síntomas de abstinencia de alcohol. El abuso y dependencia del
alcohol representa un grave problema de salud pública con graves consecuencias sociales, interpersonales y legales. Las
benzodiacepinas son superiores a otros psicofármacos en el tratamiento de la deprivación de alcohol. En el síndrome de abstinencia
enólica es preciso sustituir el alcohol por otra sustancia fisiológicamente equivalente (que presente dependencia cruzada con el
alcohol), y proceder después a la retirada gradual del fármaco; siendo el clordiacepóxido, clorazepato y diazepam los más empleados,
dada su semejanza en cuanto al efecto farmacológico central y por su acción anticonvulsiva. El tratamiento con benzodiacepinas
puede administrarse en pacientes ambulatorios con un cuadro de abstinencia leve-moderado, o a dosis más altas en pacientes
ingresados con formas más graves de deprivación (ver dosis hospitalarias en la tabla) (Amato L, 2010).

Otras indicaciones de las benzodidazepinas son: trastornos fóbicos, trastornos obsesivo-compulsivos, insomnio, ansiedad asociada a
enfermedades orgánicas o al uso de ciertos medicamentos, abstinencia de otras drogas, trastornos adaptativos, acatisia secundaria a
neurolépticos, agitación psicótica, convulsiones, tensión muscular, trastornos graves del comportamiento, sedación previa a la cirugía,
coadyuvantes de anestesia o tratamiento de ciertos síntomas conductuales en demencias (Tampi RR, 2014; Laoutidis ZG, 2014;
Dell’osso B, 2013).

3.2. Dosis de administración. Elección de benzodiazepina.

En cuanto a la dosificación (ver columna de dosis ambulatorias en la tabla) y dada la farmacocinética de estos compuestos, hay que
aceptar que tanto el margen terapéutico como las variaciones interpersonales son considerables. La individualización es necesaria
cuando se pretende una dosis ansiolítica óptima mínima.

Las benzodiacepinas de alta potencia tienen un equivalente de dosis aproximado de menos de 1 (ver columna de dosis equivalente en
la tabla); las de potencia media de 1-10; y las de baja potencia de más de 10.

Los compuestos de vida media larga (tiempo de vida media de eliminación de más de 24 horas) pueden administrarse en régimen de
monodosis nocturna (ver tabla). Las benzodiacepinas de vida media intermedia (5-24 horas) y las de vida media corta (<5 horas),
deben administrarse en 2-4 tomas diarias.

Las benzodiacepinas de vida media larga ocasionan menor síndrome de retirada que las de vida media corta o intermedia, requieren
dosis menos frecuentes, sufren menores variaciones plasmáticas y su retirada es más fácil; pero tienen la desventaja de su
acumulación, mayor influencia en la actividad psicomotora y sedación diurna.

Las benzodiacepinas de vida media corta o intermedia, sin embargo, no se acumulan ni originan tanta sedación diurna, pero necesitan
dosis más repetidas e inducen síndrome de retirada con más frecuencia e intensidad.

3.3. Efectos secundarios.

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En general, todas las benzodiacepinas muestran cierto efecto sedante, pero atendiendo a sus propiedades farmacocinéticas algunas
están preferentemente comercializadas como hipnóticos (ver tabla).

En general las benzodiacepinas son fármacos seguros, efectivos y bien tolerados. Sólo un 10% de individuos presentan efectos
adversos: la hipersedación es el efecto secundario más habitual, relacionándose directamente con la dosis, tiempo de administración y
edad del paciente. Los síntomas de hipersedación incluyen somnolencia, déficit de la capacidad de atención y concentración, y
alteración de la coordinación motora y de algunas funciones cognitivas. La sedación se manifiesta principalmente durante la primera
semana de tratamiento. Puede haber alteración de la capacidad del individuo para conducir vehículos.

Otros efectos centrales, tras la administración de dosis elevadas de benzodiacepinas, consisten en vértigo, nistagmo, disartria,
reacciones paradójicas de ansiedad u hostilidad, amnesia o ataxia con riesgo de caídas.

La depresión respiratoria es inferior a la producida por el resto de fármacos sedantes, aunque requiere precaución cuando se
administran conjuntamente con antihistamínicos, barbitúricos, alcohol u otros depresores centrales; la acción sobre el centro
respiratorio puede ser notoria.

Los efectos adversos de tipo hepático, renal, hematológico y alérgico son raros.

3.4. Contraindicaciones.

Las benzodiacepinas están contraindicadas o deben emplearse con precaución en:

Miastenia gravis.
Glaucoma de ángulo estrecho.
Insuficiencia respiratoria severa.
Apnea del sueño.
Alcoholismo o toxicomanía.
Gestación (especialmente en el primer trimestre).
Lactancia.
Insuficiencia renal grave.
Insuficiencia hepática, en este caso se debe optar por el lorazepam o el oxazepam ya que sólo sufren reacciones de
conjugación.
Niños.
En pacientes geriátricos el efecto de las benzodiacepinas es superior al obtenido en la población adulta. Los ancianos son muy
susceptibles a la ataxia y a las caídas. Suele ser conveniente ajustar la dosis al mínimo necesario en sujetos mayores de 65
años; restringiendo el uso de compuestos de vida media larga.

El efecto depresor de las benzodiacepinas es sumatorio con el de otros sedantes.

La cimetidina, el disulfiram, la isoniazida y los estrógenos aumentan los niveles plasmáticos de las benzodiacepinas; mientras que los
antiácidos pueden disminuir su absorción.

El metabolismo de los compuestos benzodiacepínicos puede verse incrementado por el consumo de tabaco.

Las benzodiacepinas pueden aumentar los niveles plasmáticos de fenitoína o digoxina y producir una reducción del efecto
antiparkinsoniano de la levodopa.

Se ha referido que la interrupción brusca de las benzodiacepinas puede seguirse de un período de insomnio, irritabilidad, ansiedad
generalizada, cefaleas, síntomas gastrointestinales, etc. La supresión de las benzodiacepinas debe realizarse de modo lento y
progresivo para evitar sintomatología ansiosa de rebote o cuadros de abstinencia. La aparición de un síndrome de abstinencia grave
se advierte sólo en quienes reciben altas dosis durante periodos prolongados. El alprazolam parece asociarse con un síndrome de
abstinencia más severo (Grupo de Trabajo de la GPC para el manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria,
2008).

Debe prestarse una atención especial a los casos de toxicofilia asociada, a la ingesta de dosis superiores a las recomendadas.
La adición a las benzodiacepinas es relativamente rara y está asociada frecuentemente a historial de abuso de otras drogas o de
alcohol.

3.5. Sobredosis.

El riesgo de muerte por sobredosis de benzodiacepinas es bajo, salvo que se asocien al consumo de otros fármacos depresores del
SNC o alcohol.

Los síntomas de sobredosis consisten en somnolencia, estupor, relajación muscular y depresión de la función respiratoria.

El flumacenil, que es antagonista de los receptores de benzodiacepinas, se emplea en el tratamiento de la sobredosis de

Bibliografía
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Comunidad de Madrid; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2006/10. Texto completo

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Entralgo. Comunidad de Madrid; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2007/5-1. Texto completo
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(UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2011 Jan. (Clinical guideline; no.
113). http://www.nice.org.uk/guidance/CG113

Autores
Carlos Castro Dono Médico Especialista en Psiquiatría (1)
Jesús Alberdi Sudupe Médico Especialista en Psiquiatría (2)
Cristina Viana Zulaica Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (3)

(1) Servicio de Psiquiatría. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Servizo Galego de Saúde. Santiago de
Compostela.
(2) Servicio de Psiquiatría. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña. Servizo Galego de Saúde. A Coruña.
(3) SAP Elviña-Mesoiro. Servizo Galego de Saúde. A Coruña.

Conflicto de intereses: No disponible.

© Descargado el 10/11/2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los
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