DX

SERRATE TOBAR
Apellidos completos
ERNESTO
Nombre completo
C14957502 1293160
Identificación Historia Número
11/12/1947 M
Fecha de nacimiento Sexo
INFORME DE PATOLOGÍA
Fecha recepción Fecha y hora reporte
26/07/2019
Tipo de muestra: BIOPSIA DE PRÓSTATA

Número de caso : 19-06659
Procedencia:
Médico solicitante: - -
DIAGNÓSTICO MICROSCÓPICO:
#1. PRÓSTATA, ÁPEX LATERAL DERECHO, BIOPSIA:

TEJIDO PROSTÁTICO BENIGNO
#2. PRÓSTATA, ÁPEX MEDIAL DERECHO, BIOPSIA:

TEJIDO PROSTÁTICO BENIGNO
INFLAMACIÓN CRÓNICA FOCAL
#3. PRÓSTATA, MEDIAL LATERAL DERECHO, BIOPSIA:

ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA
GRADO PRIMARIO DE GLEASON: 4
GRADO SECUNDARIO DE GLEASON: 4
PUNTAJE DE GLEASON: 8
GRADO GRUPO: 4
COMPROMETE EL 30% DE UNO DE UN (1/1) FRAGMENTO EXAMINADO
INVASIÓN PERINEURAL: AUSENTE
#4. PRÓSTATA, MEDIA MEDIAL DERECHO, BIOPSIA:

GRADO GRUPO: 4
COMPROMETE EL 60% DEL TEJIDO PROSTÁTICO EXAMINADO
INVASIÓN PERINEURAL:AUSENTE
#5. PRÓSTATA, BASE LATERAL DERECHO, BIOPSIA:

Calle 78 B N° 69-240 Tels secretaria: 4459336 Química: 4459339 Hematología: 4459367 Patología: 4459392 Banco de sangre: 4459433
Biología Molecular: 4459794 Fax: 4417955 AA: 3366 NIT 890901826-2 Correo electrónico [email protected]
Medellín - Colombia
Paciente - SERRATE TOBAR- pag. 2
GRADO GRUPO: 4
COMPROMETE EL 30 % DE UNO DE UN (1/1) FRAGMENTO EXAMINADO
INVASIÓN PERINEURAL: PRESENTE
#6. PRÓSTATA, BASE MEDIAL DERECHO, BIOPSIA:

GRADO GRUPO: 3
#7. PRÓSTATA, ÁPEX LATERAL IZQUIERDO, BIOPSIA:

GRADO GRUPO: 3
#8. PRÓSTATA, ÁPEX MEDIAL IZQUIERDO, BIOPSIA:

GRADO GRUPO: 3
#9. PRÓSTATA, MEDIAL LATERAL IZQUIERDO, BIOPSIA:

GRADO GRUPO: 4
#10. PRÓSTATA, MEDIA MEDIAL IZQUIERDO, BIOPSIA:

GRADO GRUPO: 3
#11. PRÓSTATA, BASE LATERAL IZQUIERDO, BIOPSIA:

GRADO GRUPO: 4
#12. PRÓSTATA, BASE MEDIAL IZQUIERDA, BIOPSIA:

GRADO GRUPO: 4
COMPROMETE EL 30% Y 30% DE DOS DE DOS (2/2) FRAGMENTO EXAMINADO
DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA:
Se reciben 12 frascos identificados así:

#1. Rotulado con el nombre del paciente y “ápex lateral derecho”: consiste en 1 fragmento filiforme.
Se procesa todo:
#1. Ápex lateral derecho, 1 fragmento
#2. Rotulado con el nombre del paciente y “ápex medial derecho”: consiste en 1 fragmento filiforme.
Se procesa todo:
#2. Ápex medial derecho, 1 fragmento.
#3. Rotulado con el nombre del paciente y “medial lateral derecho”: consiste en 1 fragmento filiforme.
Se procesa todo:
#3. Medial lateral derecho, 1 fragmento
#4. Rotulado con el nombre del paciente y “medial medial derecho” consiste en 1 fragmento filiforme.
Se procesa todo:
#4. Medial medial derecho, 1 fragmento
#5. Rotulado con el nombre del paciente y “base lateral derecho”: consiste en 1 fragmentos filiforme.
Se procesa todo:
#5. Base lateral derecho, 1 fragmento
#6. Rotulado con el nombre del paciente y “base medial derecho”: consiste en 1 fragmentos filiforme.
Se procesa todo:
#6. Base medial derecho, 1 fragmento
#7. Rotulado con el nombre del paciente y “ápex lateral izquierdo: consiste en 1 fragmento filiforme.
Se procesa todo:
#7. Ápex lateral izquierdo, 1 fragmento
#8. Rotulado con el nombre del paciente y “ápex medial izquierdo”: consiste en 1 fragmento filiforme.
Se procesa todo:
#8. Ápex medial izquierdo, 1 fragmento.
#9. Rotulado con el nombre del paciente y “medial lateral izquierdo”: consiste en 1 fragmento filiforme.
Se procesa todo:
#9. Medial lateral izquierdo, 1 fragmento
#10. Rotulado con el nombre del paciente y “medial medial izquierdo” consiste en 1 fragmento filiforme.
Se procesa todo:
#10. Medial Medial izquierdo, 1 fragmento
#11. Rotulado con el nombre del paciente y “base lateral izquierdo”: consiste en 1 fragmento filiforme.
Se procesa todo:
#11. Base lateral izquierdo, 1 fragmento
#12. Rotulado con el nombre del paciente y “base medial izquierdo”: consiste en 1 fragmento filiforme.
Se procesa todo:
#12. Base medial izquierdo, 1 fragmento
DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA:
Realizada.
MARCELA RIVEROS ANGEL

Médica Patóloga
Reg. 5-7246-12
. Firmado Electrónicamente / MEDICO PATOLOGO MARCELA RIVEROS ANGEL / 29/07/2019 16:54
1293160
HISTORIA No.
SERRATE TOBAR
APELLIDOS COMPLETOS
ERNESTO
NOMBRES COMPLETOS
SERVICIO
1907260435
NÙMERO DE PETICIÒN
Radiología e Imágenes Diagnósticas

26/julio/2019 12:50
Remitente: 1 RADIOLOGIA IMAGENES DIAGNOSTICAS Y TERAPIA ASISTIDA POR IMAGENES
Estudio: Eco Biopsia o Punción Via transrectal
Indicación: Hiperplasia prostática. PSA de 56ng/dl.
Se realiza evaluación ecográfica previa realización del procedimiento identificando una próstata aumentada
de tamaño en forma global con unas dimensiones de 62 x 63 x 60 mm y volumen aproximado de 126 cc.
No hay lesiones sospechosas en la zona periférica.
Se explica claramente al paciente y su acompañante el procedimiento, sus posibles complicaciones,

entienden y acepta su realización.
Se pasa xilocaina gel transrectal y se realiza infiltración con aguja Chiva del plexo periprostático con
xilocaina 8 cc y tramal 25 mg.
Se realiza biopsia transrectal con guía ecográfica obtenido 6 muestras de cada lóbulo teniendo como
referencia la base, el ápex y la zona media tanto hacia aspecto medial como lateral. Se toman dos
muestras adicionales una medial de la base derecha y otra medial de la glándula media izquierda.
No se presentaron complicaciones inmediatas.
Atentamente,
Dr(a). JUAN ESTEBAN LOPEZ AMAYA

M.D. Radiólogo
RM 52090-04
Div. Imágenes Diagnósticas
. Firmado Electrónicamente / RADIOLOGO JUAN ESTEBAN LOPEZ AMAYA
1293160
HISTORIA No.
SERRATE TOBAR
APELLIDOS COMPLETOS
ERNESTO
NOMBRES COMPLETOS
SERVICIO
1907100102
NÙMERO DE PETICIÒN
Radiología e Imágenes Diagnósticas

10/julio/2019 9:23
Remitente: 1 RADIOLOGIA IMAGENES DIAGNOSTICAS Y TERAPIA ASISTIDA POR IMAGENES
Estudio: Tac Abdomen Total (simple y contrastado)
INDICACIÓN: Hiperplasia de la próstata.
TÉCNICA: Adquisición volumétrica axial con tomógrafo helicoidal multidetector desde las bases
pulmonares hasta la sínfisis del pubis previa administración de contraste oral y venoso. Se evalúan
reconstrucciones multiplanares en la consola de trabajo.
HALLAZGOS:
Hígado de tamaño normal con características de atenuación que favorecen algún grado de esteatosis, sin
compromiso focal.
Vesícula biliar con distensión fisiológica, de paredes delgadas. Vía biliar no dilatada.
Bazo de tamaño normal, con macrolobulación isodensa que puede ser variante.
Páncreas sin signos de alteración focal o difusa, no hay dilatación de su conducto ni colecciones en su
periferia.
Adrenales sin compromiso focal.
Riñones de tamaño normal. Hallazgos focales hipodensos renales bilaterales, dos subcentimétricos
derechos y uno de 16 mm en el polo inferior del riñón izquierdo, muy posiblemente quísticos. No hay
dilatación de la vía excretora; pelvis bífidas extrarrenales de predominio derecho (esta última con impresión
vascular). No hay colecciones perinefríticas. Vejiga con engrosamiento difuso parietal inespecífico.
Próstata aumentada de tamaño, impresiona el piso vesical, hay estriación, congestión vascular y ganglios
subcentimétricos bilaterales en su periferia. Correlacionar con antígeno prostático y examen físico.
Vesículas seminales simétricas.
Estructuras vasculares abdominales con diámetro normal, permeables; hipodensidad en el confluente
venoso portoesplenomesentérico y en la vena mesentérica superior que puede ser por artefacto de flujo,
hay hallazgos similares en la vena cava inferior. Incipientes ateromas calcificados aortoilíacos.
Adenomegalias retroperitoneales hasta de 20 mm; hay también ganglios bilaterales en las cadenas ilíacas,
adenomegalia de 20 mm izquierda. Ganglios inguinales bilaterales hasta de 15 mm con centro graso
preservado.
No hay signos de obstrucción intestinal. Apéndice cecal de aspecto tomográfico normal. Divertículos en el
colon, predominan en el colon descendente y en el sigmoides, sin signos de diverticulitis.
No hay líquido ni aire libres en el abdomen.
En lo incluido del tórax se describe alteración en la relación cardiotorácica, ateromas calcificados

coronarios y nódulo calcificado de 3 mm en el lóbulo inferior derecho probablemente residual.
Paciente: ERNESTO SERRATE TOBAR
Densidad ósea disminuida. Espondiloartrosis. Osteocondrosis. Cambio de aspecto blástico con expansión
y erosión en la rama isquiopúbica derecha.
CONCLUSIÓN:
Próstata aumentada de tamaño con impresión del piso vesical. Correlacionar con antígeno prostático y
examen físico.
Adenomegalias de predominio retroperitoneal e ilíaco izquierdo. Compromiso de aspecto blástico en la
rama isquiopúbica derecha. A considerar en primera instancia enfermedad ganglionar y ósea secundaria
(de probable primario prostático).
Engrosamiento difuso parietal vesical, inespecífico, vejiga trabeculada - “luchadora” y compromiso
inflamatorio y/o infiltrativo deben ser tenidos en cuenta en el diferencial.
Milimétricos quistes simples renales bilaterales. No hay evidencia de uropatía obstructiva.
Diverticulosis colónica sin signos de diverticulitis.
Arterioesclerosis aortoilíaca.
Esteatosis hepática.
Ver descripción.
Atentamente,
Dr(a). MARTHA CLAUDIA SANCHEZ CORREA

M.D. Radióloga
RM 5942
Div. Imágenes Diagnósticas
. Firmado Electrónicamente / RADIOLOGO MARTHA CLAUDIA SANCHEZ CORREA

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SERRATE TOBAR

Tipo de muestra: BIOPSIA DE PRÓSTATA

#1. PRÓSTATA, ÁPEX LATERAL DERECHO, BIOPSIA:

#2. PRÓSTATA, ÁPEX MEDIAL DERECHO, BIOPSIA:

#3. PRÓSTATA, MEDIAL LATERAL DERECHO, BIOPSIA:

#4. PRÓSTATA, MEDIA MEDIAL DERECHO, BIOPSIA:

#5. PRÓSTATA, BASE LATERAL DERECHO, BIOPSIA:

#6. PRÓSTATA, BASE MEDIAL DERECHO, BIOPSIA:

#7. PRÓSTATA, ÁPEX LATERAL IZQUIERDO, BIOPSIA:

#8. PRÓSTATA, ÁPEX MEDIAL IZQUIERDO, BIOPSIA:

#9. PRÓSTATA, MEDIAL LATERAL IZQUIERDO, BIOPSIA:

#10. PRÓSTATA, MEDIA MEDIAL IZQUIERDO, BIOPSIA:

#11. PRÓSTATA, BASE LATERAL IZQUIERDO, BIOPSIA:

#12. PRÓSTATA, BASE MEDIAL IZQUIERDA, BIOPSIA:

Se reciben 12 frascos identificados así:

MARCELA RIVEROS ANGEL

. Firmado Electrónicamente / MEDICO PATOLOGO MARCELA RIVEROS ANGEL / 29/07/2019 16:54

Radiología e Imágenes Diagnósticas

Remitente: 1 RADIOLOGIA IMAGENES DIAGNOSTICAS Y TERAPIA ASISTIDA POR IMAGENES

Estudio: Eco Biopsia o Punción Via transrectal

Indicación: Hiperplasia prostática. PSA de 56ng/dl.

Se explica claramente al paciente y su acompañante el procedimiento, sus posibles complicaciones,

No se presentaron complicaciones inmediatas.

Dr(a). JUAN ESTEBAN LOPEZ AMAYA

Radiología e Imágenes Diagnósticas

Remitente: 1 RADIOLOGIA IMAGENES DIAGNOSTICAS Y TERAPIA ASISTIDA POR IMAGENES

Estudio: Tac Abdomen Total (simple y contrastado)

INDICACIÓN: Hiperplasia de la próstata.

En lo incluido del tórax se describe alteración en la relación cardiotorácica, ateromas calcificados

Dr(a). MARTHA CLAUDIA SANCHEZ CORREA

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