LEISHMANIOSIS o LEISHMANIASIS

Dra. Teresa Uribarren Berrueta

Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de
Medicina, UNAM
[email protected]

Introducción.
La leishmaniasis constituye un espectro de enfermedades causadas
por especies del protozoo Leishmania, de la familia
Trypanosomatidae. Este parásito es flagelado, intracelular obligado
del humano y otros mamíferos. Leishmania produce lesiones a
niveles cutáneo, mucocutáneo y visceral. La parasitosis se
considera endémica en grandes áreas tropicales, subtropicales y en
la cuenca del Mediterráneo (Akhoundi et al., 2017; Van der Auwera
& Dujardin. 2015).
Se transmite a los humanos por la picadura de flebótomos hembra
infectados. En América, el vector es un mosquito del
género Lutzomyia, y en Europa, del género Phlebotomus.

La leishmaniosis se contempla dentro del grupo de enfermedades

tropicales zoonóticas menospreciadas. Es prevalente en más 98
países. Se estiman ∼ 350 millones de personas en riesgo y ∼ 12
millones de casos, con una incidencia anual (estimado) de 0.7–1.2
millones de casos de leishmaniasis cutánea y 0.2–0.4 millones de la
forma visceral (WHO. 2013; Alvar et al., 2012).
Endemicidad global de la leishmaniasis cutánea. De: World Health
Organization Map Production: Control of neglected Tropical Diseases (NTD). WHO.
2012
Leishmaniases. Epidemiological Report in the Americas. Report 4 - July
2016.

El género Leishmania contempla más de 20 especies y se divide en

3 subgéneros, de acuerdo al sitio de desarrollo del parásito en el
insecto transmisor: Leishmania (Leishmania), Leishmania (Viannia)
y Leishmania (Sauroleishmania), este último de lagartos, de
acuerdo a estudios de filogenia molecular. Las especies y
subespecies se agrupan dentro de complejos en constante revisión.
Asimismo, se reconocen paraleishmanias. (Schönian et al. 2011;
Fraga et al. 2010).
La difícil clasificación de las múltiples especies y subespecies
de Leishmania se realiza en función de su: 1) Biología: desarrollo en
el flebótomo, crecimiento en medios de cultivo, desarrollo en los
hospederos vertebrados; 2) Bioquímica: patrones isoenzimáticos,
secuenciación de múltiples loci (multilocus enzyme typing) - actual
"estándar de oro" (Schnian et al. 2011); 3) Inmunología: análisis
parasitario con anticuerpos monoclonales; 4) Filogenia molecular,
entre otros.

Europa: La leishmaniasis cutánea, con una abundante variedad de

lesiones, se asocia a: Leishmania major, Leishmania
tropica y Leishmania aethiopica. El complejo Leishmania
donovani es causante de la enfermedad visceral.

América: La leishmaniasis cutánea localizada es causada por

múltiples especies de los subgéneros Leishmania y Viannia: L.
mexicana, L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis, y L.
peruviana. La enfermedad mucocutánea (también conocida como
espundia, uta), se asocia con mayor frecuencia a L. braziliensis y L.
panamensis, aunque otras especies pueden estar involucradas. L.
infantum (sín. chagasi), da lugar a la enfermedad visceral.
La leishmaniasis cutánea difusa se presenta como consecuencia de
factores inmunes del hospedero, asociada a ciertas especies del
parásito. Involucra, hasta ahora, a L. mexicana y L. amazonensis.

Cabe mencionar que todas las especies pueden causar

leishmaniasis cutánea.

Morfología.

Leishmania sp. Promastigotes en cultivo. Leishmania sp. Amastigotes en macrófago.

WHO/TDR/Summers CDC/NCID/DPD.
Leishmania es un protozoo intracelular obligado dimórfico; en los
hospederos mamíferos se localiza en macrófagos y células
dendríticas (células de Langerhans en la piel).
El promastigote( metacíclico), la forma infectiva, elongado,
extracelular, se desarrolla y multiplica en el tracto digestivo de los
insectos transmisores, pertenecientes al género Lutzomyia en
América y Phlebotomus en el Viejo Mundo. Mide 10 - 20 µm, sin
contar la longitud de un único flagelo, cuyo tamaño oscila entre 15 -
25 µm; presenta un gran núcleo central, ribosomas, retículo
endoplásmico, aparato de Golgi, vesículas y una mitocondria. El
cinetoplasto aparece como una banda granular electrodensa dentro
de la extensión de la mitocondria, localizado a 1 - 2 µm del extremo
anterior del parásito, de donde emerge el flagelo. El axonema que
se origina en el cuerpo basal está contenido dentro del bolsillo
flagelar.

El amastigote, la forma replicativa, redondo u oval, intracelular,

reside y se multiplica en fagolisosomas dentro de fagocitos
mononucleares de los hospederos, aunque se ha documentado la
presencia de amastigotes en neutrófilos y fibroblastos en lesiones
de piel. (Laskay T, et al. 2003). Mide 2 - 4 µm; con tinción Giemsa
se aprecian un gran núcleo y un cinetoplasto pequeño, ambos de
color púrpura, y un filamento delgado que une cinetoplasto y cuerpo
basal, éste último apenas un punto visible.
El cinetoplasto es una subestructura de la gran mitocondria, con
DNA único y se encuentra asociado estrechamente al bolsillo
flagelar y al cuerpo basal del flagelo. La presencia del cinetoplasto
da el nombre al grupo de protozoos incluidos en el orden
Kinetoplastida.

Ciclo de vida.
Los promastigotes metacíclicos, extracelulares, una vez en la
probóscide del mosquito hembra, también conocido como "mosca
de arena", son introducidos en la piel de un hospedero vertebrado
durante la ingesta de sangre. Los parásitos son fagocitados en piel
por macrófagos, células de Langerhans y activan el complemento.
Aunque muchos promastigotes son destruidos por los
polimorfonucleares, algunos se transforman en amastigotes en las
células del sistema fagocítico mononuclear; en los fagolisosomas
(vacuola parasitófora), pierden el flagelo y se transforman en
amastigotes, multiplicandose por división binaria. La replicación
ocurre en cantidades que oscilan desde decenas hasta cientos. Las
células infectadas se rompen finalmente y los amastigotes se
diseminan, de acuerdo a factores del parásito y del hospedero,
entre otros, hacia diferentes tejidos. Cuando moscas libres de
infección se alimentan de individuos infectados, ingieren las células
con amastigotes que sufren cambios bioquímicos y morfológicos en
el intestino medio del insecto, se multiplican y finalmente migran a la
probóscide como promastigotes metacíclicos, altamente infectantes
y promastigotes.
Una animación flash: El ciclo de vida de la leishmaniasis en
humanos. The Wellcome Trust/TDR/WHO.
Transmisión.
La forma infectiva, el promastigote metacíclico, es inoculado a
través de la picadura de dípteros del género Lutzomyia, en América,
y constituye el principal mecanismo de transmisión. Estos insectos
pueden adquirir la infección de humanos y reservorios tales como
roedores, cánidos y primates. La transmisión entre humanos puede
ocurrir por contacto con material de una lesión, transplante de
órganos, transfusión sanguínea y a través de la placenta.

Leishmania spp. Promastigote. CDC/ Lutzomyia

Dr. Mae Melvin. longipalpis. WHO/TDR/Stammers

Los flebotóminos transmisores son pequeños, miden 1.5 - 2.5 mm y

están cubiertos de pelos. Se cree que un 10% de las 600 especies
conocidas está involucrado en la transmisión de la leishmaniosis
humana. La hembra requiere de sangre para la maduración de los
huevos, en tanto que los machos se alimentan de jugos de frutas.
Sustancias presentes en la saliva, como la maxaladina, se han
relacionado en parte con el tropismo de los aislados de Leishmania.

La leishmaniasis se ha identificado plenamente en Latinoamérica en

algunos animales, no resulta una infección exótica. En México,
existen varios estudios en los que se demuestra la presencia
importante de diferentes especies de Leishmania en perros: L.
mexicana, L. braziliensis y L. infantum en Quintana Roo y Yucatán
(López-Céspedes et al., 2012); Leishmania
infantum (Sin. L. chagasi) en Chiapas (Pastor-Santiago et al, 2012;
Ricardez et al., 2005).
Los perros juegan un papel social y como reservorios debido a su
estrecha relación con el humano, tanto en áreas rurales como
urbanas. Es importante que los médicos veterinarios zootecnistas
adviertan sobre el riesgo a los dueños de animales de compañía y
les ofrezcan medidas de prevención, entre ellas, el uso de
repelentes de moscos y garrapatas.

Cabe mencionar que la leishmaniasis felina (FeL) es cada vez más

reconocida como una enfermedad de gatos en las zonas endémicas
(Otranto et al., 2017).

Leishmaniasis canina en animal de compañía. México. Caso

no autóctono.
Imágenes: Dra. Teresa Uribarren B, Facultad de Medicina,
UNAM.

Solano et al.,
Leishmaniasis canina en
animal de compañía. Caso 2011. LeishVet
autóctono. Imagen: Dra. guidelines for the
Teresa Uribarren B, Facultad practical management
de Medicina, UNAM.
of canine leishmaniosis.

Respuesta inmune. Patogenia.

La respuesta inmune ante la infección por Leishmania inicia con la
respuesta innata. Los receptores TLR2 (Toll-like receptor 2),
presentes en macrófagos, células dendríticas (CD) y células
asesinas naturales (NK) reconocen moléculas en la superficie del
parásito, tales como el lipofosfoglicano (LPG) y una glicoproteína de
63kDa (gp36) e inducen la producción de citocinas proinflamatorias:
TNF-a, IFN-g e IL-12, así como de moléculas coestimuladoras.
(Ruiz JH, Becker I. 2007).

Existen múltiples receptores en los macrófagos que interactúan

con Leishmania. También existen reportes de que las rutas de
interacción parásito/macrófago resultan redundantes. Sin embargo,
debe hacerse notar que los ligandos de receptores específicos
elicitan respuestas diferentes en el macrófago; cada interacción
ocurre como consecuencia de factores expresados por el parásito.
De manera notable, Leishmania explota las opsoninas séricas del
hospedero para facilitar la fagocitosis de las formas infectantes. Así,
por ejemplo, la unión de la forma metacíclica a CR3, debido a la
actividad de proteasa de GP63 resulta en la opsonización con
ligandos para CR3 y/o CR1. (Ueno & Wilson. 2012).

El macrófago cubre un papel triple en la enfermedad: es una célula

hospedera, célula presentadora de antígenos que activan las
células T específicas, y célula efectora cuya eficacia leishmanicida
depende de la activación por parte de las citocinas IFN-g y TNF-a.
(Ruiz JH, Becker I. 2007).

La respuesta principal a la leishmaniosis es de tipo celular.

El progreso de la infección, demostrado en el modelo Leishmania-
ratón, depende de la dicotomía en el desarrollo de las células T
CD4+ hacia las vías Th1 (protección) o Th2 (exacerbación).
La IL-12 induce la expansión de clonas Th1, con la elaboración de
diferentes perfiles de citocinas, como IFN-g y TNF-a, que inducen la
producción de óxido nítrico (NO) en el macrófago.
IL-4 e IL-10 determinan la diferenciación hacia clonas Th2 (y
activación policlonal de células B), y la producción de IL-4, IL-5, IL-
6, IL-9, IL-10, IL-13 y TGF-b.

También se ha demostrado la capacidad de los amastigotes de L.

mexicana de inhibir en cierta medida la apoptosis en células
dendríticas en el modelo murino, lo que favorecería la invasión y la
persistencia del parásito en las células infectadas. (Gutiérrez-Kobeh
et al., 2013).

El lipofosfoglucano (LPG) es uno de los principales

glucoconjugados de superficie de los promastigotes. Protege
a Leishmania al inhibir la maduración del fagosoma, mediante el
secuestro de aniones superóxido y radicales hidroxilo y la inhibición
de una actividad eficaz de la proteína cinasa-C, necesaria para el
estallido respiratorio. Esto permite al parásito sobrevivir dentro de la
vacuola hasta su diferenciación en amastigotes, que pueden
subsistir y dividirse en compartimientos ácidos. Los LPGs también
están involucrados en la sobrevivencia de los promastigotes en el
vector. (Olivier et al., 2012).

Una metaloproteasa zinc-dependiente, conocida como

glucoproteína 63 (GP63) o leishmanolisina, permite que el
promastigote resista la lisis mediada por el complemento y favorece
su ingreso al macrófago. Dentro de esta célula hospedera, GP63 es
responsable de la activación de las tirosina-fosfatasas que dan lugar
a la alteración de las vías de cinasa JAK, MAP, e IRAK-1. En el
núcleo, está involucrada en la inactivación de factores de
transcripción tales como AP-1 y NF-κB. (Isnard et al., 2012).

Una clase abundante de glicosilinositol-fosfolípidos (GIPLs),

moléculas de superficie en promastigotes y amastigotes, tienen un
papel en la virulencia del parásito. Aún se encuentran bajo estudio.
Se ha observado que inhiben la liberación de NO, entre otras
acciones, en modelos animales. (De Assis RR et al. 2012; Olivier et
al., 2012).

Se han descrito 3 genes de cisteín proteasas de L. mexicana, cpa,

cpb y cpc, que se expresan en promastigotes y amastigotes. Se ha
demostrado que los parásitos deificientes de CPB no son capaces
de inducir el crecimiento de lesiones en ratones BALB/ce inducen
un cambio significativo en la respuesta inmune, que vira de Th2 a
Th1. (Olivier et al., 2012).

Formas clínicas.
- Leishmaniosis cutánea localizada (LCL) o úlcera de los chicleros.
- Leishmaniosis cutánea difusa (LCD).
- Leishmaniosis mucocutánea (LMC) o espundia.
- Leishmaniosis visceral (LV) o Kala-azar.

Leishmaniosis cutánea localizada (LCL)

La leishmaniosis cutánea es la forma de la infección con mayor

distribución a nivel mundial. Un tercio de los casos ocurre en cada
una de las siguientes regiones epidemiológicas: Las Américas, el
Mediterráneo, y en Asia, desde el Medio Este hasta Asia Central.
Los diez países que reportan la mayor cantidad de casos son:
Afganistán, Algeria, Colombia, Brasil, Iran, Siria, Etiopía, Sudán del
norte, Costa Rica and Perú, con un estimado del 70- 75% global.
(Alvar et al., 2012).

Los principales agentes causales en América son Leishmania

mexicana, L. braziliensis, L. panamensis.
Existen casos autóctonos en Texas, EUA, y se considera endémica
en toda Latinoamérica, hasta el norte de de Argentina, con las
excepciones de Chile y Uruguay.
En México, las principales zonas endémicas se encuentran en:
Chiapas, Oaxaca, Campeche, Quintana Roo, Tabasco,Yucatán y
Veracruz.

Se consideran dos cuadros clínicos cutáneos: leishmaniasis

cutánea localizada (LCL), generalmente circunscrita al sitio de
inoculación gracias a una respuesta inmune celular protectora, y
leishmaniasis cutánea diseminada (LCD) caracterizada por una
pobre respuesta inmune celular, que permite la diseminación no
controlada en piel.

La LCL es conocida en México como "úlcera de los chicleros"

debido a que fue encontrada en trabajadores que extraían la goma
del árbol del chicle, y con frecuencia se observaba afectando el
pabellón auricular, de curso progresivo y mutilante.

Se considera un problema de salud pública debido a su amplia

distribución geográfica y porque puede llegar a producir lesiones
destructivas e incluso discapacitantes. DermIS. Imágenes (Ingresar
término "leishmaniasis").

Leishmaniasis cutánea. Leishmaniasis cutánea. Tratamiento intralesional.

WHO/TDR/Mark Edwards CDC/Dr. DS Martin WHO/TDR/Crump

En México predominan las úlceras únicas en áreas corporales

expuestas (cara, tronco, extremidades). El período de incubación
varía de una a doce semanas, aunque puede ser más prolongado.
La lesión inicial es una pápula que evoluciona a un nódulo
eritematoso, pruriginoso e indoloro, acompañada hasta en un 30%
de los casos de adenopatía regional, con un diámetro de
1 - 10 cm y que se ulcera en un lapso de 1 - 3 meses. La úlcera
característica es redondeada, de borde elevado y bien definido,
indurado, cubierta por una costra amarillenta; cuando ésta se
desprende revela un fondo de tejido de granulación limpio. Es
posible que aparezcan lesiones satélites. Con alguna frecuencia
existe infección secundaria, con lesiones purulentas y dolorosas.
En ocasiones no hay ulceración y se aprecian en su lugar lesiones
vegetantes o verrucosas.
El cuadro tiende a curar espontáneamente a corto o largo plazo,
dejando como secuela una cicatriz visible como una placa atrófica y
discrómica con telangiectasias.

Es importante hacer notar que cuando afecta pabellones auriculares

(forma cutáneo-condral) produce una úlcera crónica,progresiva, de
fondo exudativo, generalmente indolora, que puede ser mutilante si
no se ofrece el tratamiento adecuado.

Leishmaniasis cutánea localizada en

pabellón auricular. Cuatro meses de
evolución. Jalisco, México. Imagen:
Dra. Teresa Uribarren Berrueta,
Facultad de Medicina, UNAM.

Leishmaniosis cutánea diseminada (LCD)

 Leishmaniasis cutánea difusa o diseminada. WHO/TDR/Crump.

La leishmaniasis causada por especies dermotróppicas puede

diseminarse en pacientes inmunocomprometidos. Es frecuente una
respuesta pobre al tratamiento y recaídas. (Giavedoni et al., 2014).
Se ha reportado en Oaxaca, Campeche, Tabasco, Veracruz,
Michoacán, Tamaulipas. Se caracteriza por lesiones nodulares con
gran número de parásitos, diseminadas prácticamente en todo el
tegumento, con excepción del cuero cabelludo, regiones inguinal y
axilar, genitales externos, plantas y palmas, aunque se han
reportado excepciones.
La enfermedad es de curso crónico, se presentan resistencias a los
tratamientos. Se asocia a recaídas, infecciones bacterianas
secundarias.
La respuesta inmune predominante, no protectora, es de tipo Th2.
En la biopsia de la lesión, se identifican macrófagos vacuolados con
abundantes amastigotes.

Leishmaniosis mucocutánea (LMC)

 LMC. Lesión conocida como
Leishmaniasis mucocutánea. WHO/TDR/Crump "nariz de tapir". CDC/ Dr.
Mae Melvin

Este síndrome es conocido como espundia en Sudamérica.

Las manifestaciones clínicas se presentan muchos meses o años
después de haberse resuelto la enfermedad cutánea; se deben a
metástasis de lesiones cutáneas, aunque en un porcentaje de los
casos no es posible identificar la lesión primaria.
Las lesiones se inician principalmente en mucosa nasal, simulando
en el inicio una rinitis. Se aprecia inflamación de la mucosa e
hipertrofia vascular, con ulceración posterior que llega a
comprometer el tabique nasal cartilaginoso.
El progreso de la enfermedad es crónico. Puede involucrar el labio
superior, paladar, pilares, úvula, epiglotis, cuerdas vocales,
hipofaringe, laringe y tráquea.
Los cuadros severos se asocian a dificultad para respirar, deglutir;
también se presenta disfonía, afonía e incluso asfixia.

La infección secundaria es frecuente y complica el cuadro. Presenta

resistencia a la quimioterapia específica. No es usual en niños, pero
cuando ocurre la mortalidad es alta.
Las lesiones presentan escasos parásitos.
La respuesta inmune predominante es de tipo Th1.

Leishmaniosis visceral (LV) o kala-azar

Más del 90% de los casos de leishmaniasis visceral a nivel mundial

se presentan en seis países: India, Bangladesh, Sudán, Sudán del
Sur, Etiopía y Brasil. Los agentes etiológicos pertenecen al
complejo L. donovani. Se estiman unos 400 000 casos nuevos/año,
y se considera que 1 de cada 10 pacientes fallece debido a la
enfermedad. (Alvar et al., 2012).
En México, los estados en los cuales se han detectado casos de LV
son Chiapas, Puebla y Guerrero (la cuenca del Balsas),
Los reportes de LV corresponden a L. chagasi, principalmente en
Chiapas y Guerrero, y se identificó L. mexicana en pacientes con
inmunocompromiso en Tabasco.

La infección puede ser asintomática, aguda o crónica.

En países en desarrollo, los niños con algún grado de desnutrición y
los sujetos HIV positivos son la población en mayor riesgo de
adquirir la enfermedad progresiva.
El tiempo de incubación es de meses, a veces años.
La aparición de signos y síntomas es habitualmente insidioso, y en
ocasiones, en el sitio de la agresión se desarrolla un nódulo,
permanente, como único signo inicial. Los cuadros agudos son
menos frecuentes.
Cuando se manifiesta la enfermedad, es grave, y la mortalidad sin
tratamiento es del 100%.

Existen reportes aislados de la enfermedad durante el embarazo.

(Pagliano P, et al. 2005; Marius Mueller M, et al. 2006).

Hepatoesplenomegalia. Síndrome de desgaste.

WHO/TDR/Desjeux WHO/TDR/Crump
 Leishmaniasis visceral en niña, enfermedad mortal sin
tratamiento. Hepatoesplenomegalia evidente. Ethiopia.
Imagen: WHO.

Características generales de la enfermedad: fiebre irregular, pérdida

de peso, hepatoesplenomegalia, anemia.

Los signos y síntomas en niños son: fiebre, palidez, anorexia,

pérdida de peso, deficiencia en el crecimiento, tos, vómito, diarrea y
epistaxis; esplenomegalia masiva acompañada de hepatomegalia,
linfadenopatías, a veces generalizadas, sangrado gingival,
equimosis y petequias en extremidades. El bazo grande, firme,
puede aparecer con consistencia blanda en casos agudos.
En etapas posteriores del padecimiento se han descrito taquicardia,
ictericia, distensión abdominal, ascitis o edema pedal, sangrados y
equimosis más importantes, alteraciones en piel y anexos, como
hiperpigmentación, lesiones verrucosas no ulceradas y alopecia.
Los hallazgos de laboratorio indican trombocitopenia, anemia
normocítica normocrómica, leucopenia, hipoalbuminemia,
hipergammaglobulinemia (por la activación policlonal de células B).
La anemia se encuentra hasta en el 90% de los pacientes (Goto et
al., 2016). El factor reumatoide y complejos inmunes circulantes
están presentes en la mayoría de los pacientes. Las transaminasas
hepáticas séricas pueden estar elevadas.
Un tratamiento incompleto puede ser causa de recurrencias.

Complicaciones: Síndrome de desgaste, infecciones secundarias.

Es una enfermedad emergente, oportunista, asociada a SIDA.
En pacientes HIV+ se presenta diseminación parasitaria a piel en la
LCD y en forma de síndromes viscerales. Se ha sugerido que casi
cualquier órgano que contenga fagocitos puede ser infectado
eventualmente.
También se consideran en estos pacientes localizaciones atípicas,
crónicas, recaídas, pobre respuesta a los fármacos habituales y
ausencia de anticuerpos anti-leishmania.
La presentación más frecuente cursa con manifestaciones
gastrointestinales.
En el 20 - 40% de los casos la esplenomegalia se encuentra
ausente. Es necesario contemplar la presencia simultánea de otras
infecciones, que pueden alterar aún más el cuadro.

Leishmaniosis dérmica post-kala-azar (PKDL)

Post kala-azar. WHO/TDR

Esta complicación, reconocida en India y Sudán, suele presentarse

entre los 6 meses y 3 años posteriores al tratamiento en el 10% de
los casos de leishmaniosis visceral. Las lesiones consisten en una
erupción macular, maculopapular y nodular. Habitualmente inicia en
cara y se disemina a tronco y extremidades, de acuerdo a su
severidad. En ocasiones se autolimita, pero en una buena parte de
los casos requiere tratamiento, ya que puede persistir por años. Su
alta mortalidad se relaciona con el inmucompromiso e infecciones
secundarias.

Diagnóstico.
Para considerar un diagnóstico presuntivo se deben tener en cuenta
el cuadro clínico y los antecedentes epidemiológicos (residencia o
visita a zonas endémicas).

En la LV, los amastigotes se encuentran en aspirados de médula

ósea, biopsia de bazo e hígado, procedimientos invasivos, que
requieren de hospitalización.
En la LCL y LMC se realizan raspado, biopsia, improntas y
extendidos de las lesiones y ganglios linfáticos. En ocasiones el
número de amastigotes presentes es escaso, sobre todo en
lesiones de larga evolución, con reacción granulomatosa. En
cambio, en la LCD las lesiones son abundantes en parásitos. La
visualización de amastigotes se realiza al microscopio después de
tinción con la técnica Giemsa.

En diferentes estudios se reportan resultados variables mediante

cultivo.

Entre las pruebas inmunológicas cabe considerar a la prueba de

ELISA, IFAT (Indirect fluorescence antibody test),
inmunofluorescencia directa y la prueba de aglutinación directa
(DAT). (Cota et al., 2013).
La prueba de ELISA es positiva en etapas tempranas de la
enfermedad y permite evaluar niveles de anticuerpos. Los pacientes
con hipergammaglobulinemia presentan títulos elevados de IgG e
IgM. La utilización de IFAT se encuentra restringida a unos cuantos
centros de estudio.
En la leishmaniasis cutánea y mucocutánea los niveles de
anticuerpos son bajos.

La intradermorreación de Montenegro, prueba de hipersensibilidad

celular a antígenos de Leishmania es un método indirecto, utilizado
en estudios epidemiológicos. Es positiva en las formas LCL y LMC,
después de unos 30 - 90 días de haber adquirido la infección y se
mantiene indefinidamente. En los casos de LV es negativa durante
la enfermedad activa, y solamente se positiviza con el tratamiento,
por lo que es útil, en forma conjunta con los anticuerpos, en el
monitoreo de la evolución durante el tratamiento. En la enfermedad
cutánea difusa (LCD) también resulta negativa.

Para la discriminación entre especies, se requiere una batería de

métodos de identificación. Se han empleado el cultivo de
promastigotes con anticuerpos monoclonales y perfiles
isoenzimáticos. Se utiliza la técnica de PCR (reacción en cadena de
la polimerasa) para el diagnóstico y distinción de género y especie,
la cual se encuentra restringida a algunos centros de investigación y
de referencia diagnóstica (Boelaert M, et al. 2007; Fagundes
Aline, et al. 2010; InDRE. 2015).
Conformación de la red para el diagnóstico de leishmaniasis en México.
Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica de Leishmaniasis
por Laboratorio. Secretaría de Salud, México.DGE-InDRE–RNLSP. Versión 01.
2015.

Diagnóstico diferencial.
En el caso de la leishmaniosis visceral, se deben descartar:
paludismo, tuberculosis miliar, brucelosis, fiebre tifoidea,
histoplasmosis, toxoplasmosis, hepatitis, desnutrición, linfoma,
leucemia, entre otros.
Por otra parte, impétigo, picaduras infectadas de mosquitos, lupus
vulgar, lepra, sífilis, cáncer de piel, lesiones causadas por amibas
de vida libre y otras patologías, pueden simular un cuadro de
leishmaniosis cutánea.

Tratamiento.
Todos los tratamientos convencionales implican un elevado costo,
falta de efectividad en muchos casos, resistencias (Hendrick et al.,
2016) y diversos efectos secundarios.
En una gran proporción de casos, el tratamiento de leishmaniasis
cutánea y mucocutánea considera a los antimoniales pentavalentes:
antimoniato de meglumina (Glucantime) y estibogluconato de sodio
(Pentostam).
Otros fármacos sistémicos utilizados son: Anfotericina B,
Anfotericina B liposomal (AmBisome), Anfotericina B desoxicolato, y
pentamidina, esta última de empleo muy restringido debido a su
toxicidad.
Miltefosine, fue aceptado en India para tratamiento de la
leishmaniosis visceral desde 2002, y en América se acepta para
tratar lesiones cutáneas y mucocutáneas; sin embargo, se han
identificado un gran número de recaídas, lo cual se considera un
reto mayor para el programa de eliminación de Kala-Azar en la
India, así como un problema para los programas de control en otros
países. (Rai et al., 2013).
Ante la leishmaniasis cutánea diseminada, los resultados son
desalentadores, con frecuentes recaídas. Se ha reportado el
empleo de meglumina + anfotericina B con efectos moderados, y
resultados excelentes pero transitorios con la utilización de
miltefosine. (Ordaz-Farias et al., 2013).
Cuando coexisten infección por VIH y leishmaniasis, la literatura
especializada sugiere el tratamiento establecido para la infección
por VIH combinado con anfotericina B liposomal y miltefosine para
la leishmaniasis. (Rossiere-Echazarreta et al., 2013).

Tratamiento local de la leishmaniasis cutánea: Se considera a los

antimoniales sistémicos o intralesionales y a algunos métodos
físicos, eficaces en lesiones pequeñas - Termoterapia
principalmente, y crioterapia, empleados o no conjuntamente con
antimoniales.
Los dispositivos de termoterapia pueden ser convenientes en los
establecimientos de atención primaria de salud. Los pacientes
tratados con calor no tienen efectos adversos considerables, pero
algunos pueden desarrollar celulitis local y quemaduras secundarias
superficiales donde se aplicaron los electrodos e infecciones
bacterianas secundarias después del tratamiento. (González et al.
Cochrane Systematic Reviews, 2010).

Con respecto a los tratamientos de leishmaniasis cutánea,

mucocutánea y visceral en las Américas, según calidad de la
evidencia y fuerza de la recomendación, se sugiere lectura más
detallada de: Leishmaniasis en Las Américas. Recomendaciones
para el tratamiento. Organización Panamericana de la Salud. 2013.

Por lo que respecta a vacunas, el laboratorio farmacéutico Virbac,

lanzó en España una vacuna contra la leishmaniosis canina en
Europa, CaniLeish, con resultados variables.
Recientemente se han investigado diferentes proteinas
recombinantes. Entre ellas, son promisorios los resultados
obtenidos con LEISH-1, de IDRI, y sus trabajos posteriores con
LEISH-2 y LEISH-3. Por su parte, el Sabin Vaccine Institute PDP,
con the National Institute of Allergy and Infectious Diseases, NIH
(Rockville, Md), se encuentra trabajando en la evaluación de
antígenos provenientes de Lutzomyia spp. (Beaumier et al., 2013).

Epidemiología.
La leishmaniosis se encuentra distribuída en más de 98 países, en
trópicos, subtrópicos y y cuenca del Mediterráneo, como ya se
mencionó.

Ambiente propicio. WHO/TDR/Mark

Edwards

La forma más frecuente en América es la cutánea. La enfermedad

se asocia principalmente con la penetración o residencia cercana de
grupos humanos en regiones selváticas; se han reportado casos en
México, Centroamérica, Sudamérica, Texas, con la excepción de
Chile, Uruguay e islas del Caribe.
En México, la leishmaniosis se ha identificado en 22 entidades
federativas, aunque se considera la mayor endemicidad en 13
estados de la república:
a) Región del Golfo: Veracruz, Tabasco, Campeche, Quintana Roo
y Yucatán.
b) Región del Pacífico: Chiapas, Guerrero, Jalisco, Nayarit, Oaxaca
y Sinaloa.
c) Región Centro: Morelos y Puebla (Monroy et al., 2002; Sanchez
et al., 2010; Secretaría de Salud, México. 2015).
También se reportan casos en Coahuila, Nuevo León y Tamaulipas,
Hidalgo y San Luis Potosí - el llamado foco norte. (InDRE. 2012).

Afecta a ambos sexos, aunque se reporta con mayor frecuencia en

sujetos del sexo masculino, con aumento en la incidencia a partir de
los 9 años de edad (Dirección de Epidemiología).

Distribución de la leishmaniasis en México. En: Alvar J, (...), the WHO Leishmaniasis

Control Team. (2012). Leishmaniasis Worldwide and Global Estimates of
Its Incidence. PLoS ONE 7(5): e35671.

Las zonas geográficas situadas por debajo de los 1 750 m sobre el

nivel del mar, con clima cálido, humedad relativa alta y temperatura
media entre 25 - 30 °C presentan las mejores condiciones para la
transmisión de la enfermedad cutánea y la proliferación de focos en
bosques tropicales donde aún es frecuente la presencia de
reservorios y vectores, en tanto que los bosques secos tropicales
son el hábitat preferido para la leishmaniosis visceral. Actúan como
reservorios los marsupiales, roedores, zorros, animales
peridomésticos; los perros tienen gran importancia por su estrecha
relación con el humano (leishmaniosis visceral).

Los flebotomos se desplazan a "saltos", a cortas distancias de sus

criaderos; se ubican en el suelo, troncos de árboles, hojas de
pequeños arbustos, madrigueras de mamíferos, cerca de arroyos y
ríos; también es posible encontrarlos en las paredes húmedas de
viviendas, en gallineros, chiqueros. La infección es adquirida sobre
todo en estación de lluvias, a causa del incremento en la densidad
de los transmisores, cuando el hombre entra o reside en las áreas
ecoepidemiológicas adecuadas.

Nuevamente, se enfatiza el riesgo que implica el no atender el papel

potencial de los perros en la transmisión de la enfermedad,
mediante acciones de salud, de información sobre las posibles
medidas preventivas, a nivel nacional y regional.

Cabe añadir que se pueden encontrar otras especies

de Leishmania en México debido a la inmigración. Quintana Roo,
Chiapas y Campeche comparten fronteras con Guatemala, donde L.
panamensis y L. guayanensis son endémicas. (Alvar et al. 2012).

Control.
Es fundamental la educación de las comunidades en riesgo sobre
las características de la enfermedad, sus formas de presentación
clínica, los insectos transmisores, la importancia de su control y en
el empleo de métodos de protección, tales como el uso de ropa
protectora y repelentes. Los grupos médicos y paramédicos deben
tener los recursos mínimos para la identificación rápida del parásito;
asimismo, las autoridades locales deben estar conscientes de la
tarea de eliminación de reservorios domésticos, adecuación de las
viviendas al entorno e implantantación de medidas básicas de
sanidad.
Debido a la significativa presencia del perro doméstico y por lo
tanto, a su relevancia como reservorio, en algunos países se ha
implementado la vacunación de perros y el empleo de collares
impregnados de piretroides con resultados alentadores. (Otranto &
Dantas-Torres. 2013).
La colonización de áreas enzoóticas, la movilización de tropas, la
explotación de los recursos naturales, los hábitos relacionados con
la enfermedad, aumentan las probabilidades de infección debido a
la interacción del hombre con reservorios y vectores.
Las acciones encaminadas a la protección para evitar el contacto
del hombre y transmisor, y el acceso oportuno al tratamiento
adecuado son los principales condicionantes para el control de la
enfermedad.