Notas de Enfermeria Uci

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NOTA DE INGRESO:

Siendo las _ horas aproximadamente ingresa paciente _ procedente del


servicio de _ en camilla con barandas elevadas, en compañía de camillero,
auxiliar de enfermería y jefe de enfermería, al ingreso paciente, despierto,
consiente, orientado en los tres planos, afebril, sin dolor, pupilas isocóricas
normoreactivas, mucosas orales hidratadas, sin dificultad respiratoria, con
oxígeno complementario, miembros superiores sin edema, con vena canalizada
con catéter número 18, sin signos de extravasación, pasando líquidos
endovenosos solución salina 0.9%, tórax simétrico, con buena expansión
torácica, abdomen depresible, no doloroso a la palpación, con herida
quirúrgica, cubierta con gasas y fixomull, limpios y secos, genitales externos
sanos, con sonda vesical número 16, de dos vías, conectada a bolsa
recolectora, miembros inferiores con buen llenado capilar y presencia de pulsos
pedios, piel integra. Antecedentes personales: _. Antecedentes tóxicos: _.
Antecedentes transfusionales: _. Antecedentes quirúrgicos: _. Signos vitales:
PA _ mmHg, PAM: _, FC: _ por min, FR _ por min, SaO2: _%, dextrometer: _
mg/dl. Se recibe historia clínica completa, consentimientos firmados, RIPS, con
carpeta café. Se deja paciente en su unidad, en cama con barandas elevadas y
monitorizado.

NOTA DE INTUBACION OROTRAQUEAL:


Siendo las _ horas aproximadamente, paciente que se encuentra con dificultad
respiratoria, sin responder con éxito al ventury y no tolerando adecuadamente
la ventilación mecánica no invasiva, por lo que el médico de turno, procede a la
intubación orotraqueal, se inicia inducción con Fentanyl _ mcg, Midazolam _
mg, Vecuronio _ mg, IV directo, se barre con solución salina 0.9%, 20cc, por
catéter venoso central, vía __, se procede al paso del tubo orotraqueal # _, al
primer intento, sin complicaciones, se comprueba posición por auscultación, se
insufla balón con 10cc , se fija a _ cc, se inmoviliza con esparadrapo y se
conecta al ventilador mecánico, controlado por ___, frecuencia respiratoria: _
por minuto, PEEP: _ mmHg, FiO2: _ %, volumen total: __. Procedimiento sin
complicaciones. Queda paciente en su unidad con barandas elevadas.

Se emplearon: 1 mascara facial para anestesia # _, 1 tubo orotraqueal # _, 1


guía de entubación, 1 jeringa de 20cc, 3 jeringas de 10cc, 1 Ayre – rees, 1
Track – care # 16 largo, 1 Midazolam, 1 Fentanyl, 1 Vecuronio, 1 solución
salina 0.9% de 100cc.
NOTA DE CATETER VENOSO CENTRAL TRILUMEN:
Siendo las _ horas, aplicando normas de bioseguridad y asepsia, se procede a
realizar asepsia en región clavicular _, con gasas y guantes estériles y jabón
clorhexidina, el medico de turno, punciona para el paso del catéter venoso
central, obteniendo retorno, se lavan vías con solución salina al 0.9%, se sutura
a piel con seda negra 2/0 con aguja. Procedimiento sin complicaciones, no
hematoma ni sangrado. Se purga transductores de PVC con solución salina
0.9% y se conecta a la vía media del catéter venoso central. Se realiza
curación en sitio de inserción con guantes estériles y clorhexidina jabón y se
cubre con gasas y fixomul. Procedimiento sin complicaciones. Queda paciente
en su unidad con barandas elevadas.

Se emplearon: 1 catéter trilumen, 2 paquetes de gasas, 1 par de guantes


estériles 7.5, 2 pares de guantes estériles 6.5, 1 solución salina 0.9% de 100cc,
1 seda 2/0, 1 transductor, fixomul, 1 jeringa 10cc.

NOTA DE LINEA ARTERIAL:


Siendo las _ horas, aplicando normas de bioseguridad y asepsia, se procede a
realizar asepsia en antebrazo _, con gasas y guantes estériles y jabón
clorhexidina, se punciona arteria radial _, obteniendo retorno, se pasa guía y
catéter arterial, se sutura con seda negra 2/0 con aguja. Se conecta a
transductor de presión Vam Plus previamente purgado y calibrado. Se realiza
curación en sitio de inserción con clorhexidina, guantes y gasas estériles, se
deja cubierto con gasa estéril y fijado con fixomul y vendaje de tela 3X5.
Procedimiento sin complicaciones. Queda paciente en su unidad con barandas
elevadas.

Se emplearon: 1 catéter arterial, 2 paquetes de gasas, 1 transductor Vam Plus,


1 vendaje de tela 3X5, fixomul, jabón clorhexidina, 1 seda 2/0.

NOTA DE PASO DE SONDA VESICAL:


Siendo las _ horas, aplicando normas de bioseguridad y asepsia, se procede al
paso de sonda vesical, se realiza asepsia con gasas y guantes estériles y jabón
clorhexidina, en genitales externos, se cambia de guantes, se lubrica con
Xilocaína jalea, se pasa sonda Foley # _, se insufla balón con 10cc de agua
estéril, se conecta a bolsa recolectora, obteniendo orina clara, sin sedimento,
se retira exceso de jabón. Procedimiento sin complicaciones. Queda paciente
en su unidad con barandas elevadas.

Se emplearon: 1 sonda Foley # _, 2 pares de guantes estériles # 6.5, 1 tubo de


Xilocaína jalea, 1 jeringa de 10 cc, 1 agua destilada de 10 cc, 1 bolsa
recolectora, 2 paquete de gasas estériles, clorhexidina jabón.
NOTA DE PASO DE SONDA OROGASTRICA:
Siendo las _ horas aproximadamente, se procede a paso de sonda orogástrica
según protocolo de paciente ventilado, aplicando normas de asepsia y
bioseguridad, se posiciona al paciente con cabecera a 45°, se realiza medición
de comisura labial hasta lóbulo de la oreja y posteriormente hasta el apéndice
xifoides, se pasa sonda Levin #16, se verifica posición auscultando abdomen
con fonendoscopio y aspirando residuo gástrico. Se fija en pómulo derecho a
piel con fixomul. Procedimiento sin complicaciones. Queda paciente en su
unidad con barandas elevadas.

Se emplearon: 1 sonda Levin #16, 1 jeringa de 50 cc punta catéter.

NOTA DE HEMOCULTIVO x 3:
Siendo las _ horas, por prescripción médica, aplicando normas de bioseguridad
y asepsia, se procede a la toma de hemocultivos x3. Hemocultivo #1: se realiza
asepsia con gasas y guantes estériles y jabón clorhexidina, en _, en tres
oportunidades, se realiza cambio de guantes y se extraen _ cc de sangre, se
cambia de aguja y se introducen en el frasco, se rotula. Hemocultivo #2: se
realiza asepsia con gasas y guantes estériles y jabón clorhexidina, en _, en tres
oportunidades, se realiza cambio de guantes y se extraen _ cc de sangre, se
cambia de aguja y se introducen en el frasco, se rotula. Hemocultivo #3: se
realiza asepsia con gasas y guantes estériles y jabón clorhexidina, en _, en tres
oportunidades, se realiza cambio de guantes y se extraen _ cc de sangre, se
cambia de aguja y se introducen en el frasco, se rotula. Procedimiento sin
complicaciones. Queda paciente en su unidad con barandas elevadas.

Se emplearon: 6 pares de guantes 6.5, 3 frascos de hemocultivos, 3 agujas


#18, 3 jeringas de 20cc, 3 paquetes de gasas estériles, jabón clorhexidina.

NOTA CANALIZACION DE VENA PERIFERICA:


Siendo las _ horas, con previa explicación del procedimiento al paciente y su
consentimiento, aplicando normas de bioseguridad y asepsia, se realiza
asepsia en _, con algodones y alcohol, en tres oportunidades, se punciona
vena, obteniendo retorno al primer intento, se conecta a extensión de
anestesia, se comprueba permeabilidad, se fija con fixomul. Procedimiento sin
complicaciones. Queda paciente en su unidad con barandas elevadas.

Se emplearon: 1 catéter # _, 1 extensión de anestesia, 1 jeringa de 20cc,


fixomul.
NOTA DE TRASLADO A UCE:
Siendo las _ horas aproximadamente se traslada paciente _ a _, se hace
entrega de paciente a auxiliar de enfermería y jefe encargado del servicio,
queda en la habitación _. Entrego paciente hemodinámicamente estable,
despierto, consiente, orientado en los tres planos, afebril, sin síndrome de
dificultad respiratoria, sin oxígeno suplementario, paciente con diagnóstico ___.
Al examen físico encuentro pupilas isocóricas, normoreactivas, conjuntivas
pálidas, mucosas orales y nasales hidratadas, sin dificultad respiratoria, cuello
móvil sin adenopatías, extremidades superiores sanas con catéter venoso
periférico en MSI # 20, con buen llenado capilar, tórax simétrico con buena
expansión torácica, abdomen depresible, con herida quirúrgica abdominal
media, eliminando espontaneo y realizando deposiciones. Signos vitales: PA _
mmHg, PAM: _, FC: _ por min, FR _ por min, SaO2: _%. Se entrega historia
clínica completa, carpeta café, consentimientos firmados y RIPS. Se deja
paciente en su unidad con barandas elevadas y monitorizado.

NOTA DE TRASLADO A RADIOLOGÍA:


Siendo las _ horas aproximadamente, se traslada al paciente _ a radiología
para realizarle _, se traslada en compañía de auxiliar de enfermería, jefe de
enfermería y camillero. Paciente con diagnóstico de _, afebril, hidratado,
hemodinámicamente estable, bajo efectos de sedoanalgesia con RASS de _ ,
pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz, sonda orogástrica, con TOT # _ con
soporte ventilatorio con BVM, mucosas orales secas, cuello sin adenopatías,
catéter venoso central derecho, cubierto con gasa y fixomul, limpios y secos,
pasando infusión de Midazolan a _ mcg/kg/min y Fentanyl a _ mcg/kg/min,
miembros superiores con _ edema, tórax simétrico con buena expansión,
abdomen blando, genitales externos sanos, sonda vesical # _, permeable, piel
integra y sana, miembros inferiores sin edemas, pulsos pedios presentes,
llenado capilar presente. Se realiza estudio prescrito por el médico, sin
complicaciones, se regresa al servicio, se ubica paciente en su unidad y se
conecta a ventilador mecánico con los parámetros previamente establecidos.

NOTA DE NPT:
Siendo las 18 horas, por prescripción de la nutricionista, aplicando normas de
bioseguridad y asepsia, se procede a la instalación de NPT, por catéter venoso
central trilumen subclavio derecho, por la vía distal, a _ cc/hr, con un volumen
total de _ cc, fecha de vencimiento: __. Procedimiento sin complicaciones.
Queda paciente en su unidad con barandas elevadas.

Se emplearon: 1 equipo de bomba foto sentible, 1 par de guantes estériles 6,5.


NOTA TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUINEOS:
Siendo las _ horas, con previa prescripción médica, hemoclasificación y
pruebas cruzadas de compatibilidad, se inicia transfusión de la primera unidad
de _, se verifican los correctos, Rh del paciente _, Rh de la unidad _, Sello
Nacional de Calidad _, fecha de vencimiento _. Signos vitales: PA _ mmHg,
PAM: _, FC: _ por min, FR _ por min, SaO2: _%. A las _ horas finaliza
transfusión de la primera unidad, sin presentar reacciones adversas
transfusionales. Se inicia la segunda unidad de _, Rh de la unidad _, Sello
Nacional de Calidad _, fecha de vencimiento _. Signos vitales: PA _ mmHg,
PAM: _, FC: _ por min, FR _ por min, SaO2: _%. A las _ horas finaliza
transfusión de la segunda unidad, sin presentar reacciones adversas
transfusionales.

Se emplearon: 1 equipo de transfusiones de hemocomponentes.

NOTA CURACION CATETER VENOSO CENTRAL:


Siendo las _ horas, aplicando normas de bioseguridad y asepsia, se procede a
realizar curación de catéter venoso central trilumen, subclavio derecho, se
retiran apósitos de gasa, limpios y secos, se observa sitio de inserción sin rubor
ni salida de material purulento, fijado a piel con 4 puntos de sutura, se procede
a realizar limpieza con guantes y gasas estériles y jabón clorhexidina, en tres
oportunidades, se retira exceso con gasas estériles, se cubre nuevamente con
gasas estériles y se fija con fixomul. Procedimiento sin complicaciones. Queda
paciente en su unidad con barandas elevadas.

Se emplearon: 2 paquetes de gasas, 1 par de guantes 6,5, fixomul,


clorhexidina.

NOTA DE CURACION DE LINEA RADIAL:


Siendo las _ horas, aplicando normas de bioseguridad y asepsia, se procede a
realizar curación de línea radial _, se retiran vendaje de tela y gasa, limpios y
secos, se observa sitio de inserción sano, fijado con dos puntos de sutura, se
realiza limpieza con gasas y guantes estériles y jabón clorhexidina, en tres
oportunidades, se retira exceso con gasas estériles, se fija con fixomul, gasas
estériles y vendaje de tela. Linea con buen retorno y buena curva.
Procedimiento sin complicaciones. Queda paciente en su unidad con barandas
elevadas.

Se emplearon: 2 paquetes de gasas, 1 par de guantes 6,5, fixomul,


clorhexidina.
NOTA DE TORACOSTOMIA:
Siendo las _ horas, aplicando normas de bioseguridad y asepsia, se procede a
realizar asepsia en zona costal _, el medico de turno, procede a realizar
incisión en 5 espacio intercostal, línea axilar, inserta sonda a tórax #32, fija a 20
cm, se conecta a pleurovac, se sutura con seda 2/0, se realiza curación en sitio
de inserción y se cubre con gasas estériles y fixomul. Procedimiento sin
complicaciones. Queda paciente en su unidad con barandas elevadas.

Se emplearon: 1 sonda a tórax #32, 1 par de guantes 6.5, 1 par de guantes 7.5,
2 paquetes de gasas estériles, jabón clorhexidina, fixomul.

NOTA DE PASO DE PICC:


Siendo las _ horas, con previa explicación del procedimiento al paciente y su
consentimiento, aplicando normas de bioseguridad y asepsia, se posiciona
paciente en decúbito supino, se procede a realizar asepsia en brazo y
antebrazo derecho, en tres oportunidades, con gasas y guantes estériles y
jabón clorhexidina, se realiza cambio de guantes y se procede al paso de
catéter PICC, se punciona vena _, obteniendo retorno, se pasa catéter, se deja
a _ cm por debajo del sitio de punción, se retira guía, se permeabilizan vías con
solución salina 0.9%, se fija con gasa y fixomul, se toman Rx de tórax y se
observa en adecuada posición, se realiza curación con gasas y guantes
estériles y jabón clorhexidina, se retira exceso con gasas y se cubre con gasas
estériles y fixomul. Procedimiento sin complicaciones. Queda paciente en su
unidad con barandas elevadas.

Se emplearon: 1 catéter PICC, 1 jeringa de 20cc, 3 paquetes de gasas


estériles, 3 pares de guantes 6.5, jabón clorhexidina, 1 solución salina de
100cc.

NOTA DE CURACION SONDA A TORAX:


Siendo las _ horas, aplicando normas de bioseguridad y asepsia, se procede a
realizar curación en sitio de inserción de sonda a tórax, se retiran apósitos de
gasas, limpios y secos, se encuentra sonda suturada a piel, sin signos de
infección, no se palpa enfisema subcutáneo, se realiza limpieza con gasas y
guantes estériles y jabón clorhexidina, en tres oportunidades, se retira exceso
con gasas y se cubre con gasas estériles y fixomul. Procedimiento sin
complicaciones. Queda paciente en su unidad con barandas elevadas.

Se emplearon: 1 par de guantes estériles 6.5, 2 paquetes de gasas estériles,


fixomul, jabón clorhexidina.
NOTA DE RETIRO DE LÍNEA ARTERIAL:
Siendo las _ horas, aplicando normas de bioseguridad y asepsia, se procede al
retiro de línea arterial, se retiran 2 puntos de sutura, se deja cubierto antiguo
sitio de inserción cubierto con gasas estériles y fixomul. Procedimiento sin
complicaciones. Queda paciente en su unidad con barandas elevadas.

Se emplearon: 1 aguja #18, 1 paquete de gasas, fixomul.

NOTA DE TOMA DE UROCULTIVO:


Siendo las _ horas, por prescripción médica, aplicando normas de bioseguridad
y asepsia, se procede a la toma de urocultivo, se realiza asepsia en genitales,
con guantes y gasas estériles y jabón clorhexidina, en tres oportunidades, se
realiza cambio de guantes y se procede al paso de sonda vesical Foley #16,
obteniendo muestra de orina clara, no fétida, se envía muestra al laboratorio,
debidamente rotulada. Procedimiento sin complicaciones. Queda paciente en
su unidad con barandas elevadas.

NOTA DE EXTUBACIÓN:
Paciente que se le suspendió la sedación y la nutrición por orden médica para
intentar extubar, el paciente despierta, se pasa a modo espontaneo durante
media hora con buena tolerancia y siendo las _ se procede a extubar y se deja
con oxígeno por mascara ventury al 50%, saturando 100%, sin disnea, con
Glasgow de 15/15. Procedimiento sin complicaciones. Queda paciente en su
unidad con barandas elevadas.

NOTA RETIRO DE CATETER PIC:


Siendo las _ horas, aplicando normas de bioseguridad y asepsia, se procede a
realizar curación con guantes y gasas estériles y jabón clorhexidina, en sitio de
inserción, el cual se encuentra suturado a piel, sin signos de infección, el
neurocirujano de turno, procede a retiro de catéter para monitorización de PIC y
realiza sutura con 2 puntos, cerrando sitio de inserción, se realiza hemostasia y
se deja cubierto con gasas estériles y fixomul. Procedimiento sin
complicaciones. Queda paciente en su unidad con barandas elevadas.

Se emplearon: 1 par de guantes estériles 7.5, 1 par de guantes estériles 6.5, 1


sutura seda 2/0, 2 paquete de gasas estériles
NOTA DE PASO DE CATETER MAHURKA:
Siendo las _ horas, aplicando nomas de bioseguridad y asepsia, se procede al
paso de catéter Mahurka, se realiza asepsia en región _, posteriormente el
medico de turno, punciona _ para paso de catéter Mahurka _, se verifica
retorno por ambas vías, se hepariniza catéter, se fija a la piel con seda 2/0, se
realiza curación y se cubre con gasas estériles y fixomul. Procedimiento sin
complicaciones. Queda paciente en su unidad con barandas elevadas.

Se emplearon: 1 kit Mahurka _, 1 seda 2/0, 1 ampolla de heparina, 1 jeringa de


10cc, 1 jeringa de 20cc, 1 pares de guantes estériles 7.5 , 2 pares de guantes
estériles 6.5, 4 paquetes de gasas estériles, 2 solución salina de 100cc,
clorhexidina, fixomul

NOTA INICIO TRRC:


Siendo las _ horas, por prescripción médica, aplicando normas de bioseguridad
y asepsia, se inicia montaje de terapia de reemplazo renal continua, se conecta
set de líneas y hemofiltro, se hace purgado, repurgado y test de pinza, se
conecta a catéter Mahurka _, con previa comprobación de retorno y
permeabilización. Se programa con un flujo de sangre a _cc/min, predilución a
_ con _, postdilución a _ con _, dializante a _ con premix, heparina a _, para
dejarlo en un balance _. Procedimiento sin complicaciones. Queda paciente en
su unidad con barandas elevadas.
Se emplearon: 1 set de líneas aqualine, 1 hemofiltro 1.9, 4 bolsas colectoras
filtro 5 litros, 4 adaptadores de bolsa aquaspike, 2 soluciones salinas de
1000cc, 1 ampolla de heparina, 1 jeringa de 50cc, 1 jeringa de 3cc.

NOTA DE SUSPENSIÓN DE HEMOFILTRO:


Siendo las _ horas, aplicando normas de bioseguridad y asepsia, se procede a
suspender hemofiltro, por alarma de _, se devuelve la volemia al paciente, se
desconecta al paciente y se heparinizan las vías del catéter Mahurka, se pone
a recircular con una solución salina al 0.9% de 1000cc más 5000U de heparina,
durante 30 minutos. Procedimiento sin complicaciones. Queda paciente en su
unidad con barandas elevadas.

Se emplearon: 2 soluciones salinas al 0.9% de 1000cc, 1 jeringa de 3cc, 1 par


de guantes estériles 6.5, 1 frasco de heparina.
NOTA DE TRAQUEOSTOMÍA:
Siendo las _ horas, se procede a posicionar paciente en decúbito supino, con
hiperextensión de cuello, se realiza asepsia en cuello y tórax anterior, con
gasas y guantes estériles y jabón clorhexidina, se administra un bolo de
Fentanyl _ mcg, Midazolam _ mg, Vecuronio _ mg, se barren con 20 cc de
solución salina al 0,9% cada una, se realiza infiltración con lidocaína al 2% con
epinefrina _cc, se realiza incisión en piel a nivel traqueal, se introduce aguja
con salida de aire, se introduce guía, se usa dilatador, queda con cánula n° _
no fenestrada, se pasa a ventilación por la cánula traqueal, manteniendo
saturación de _%, adecuada frecuencia cardiaca y presión arterial.
Posteriormente se realiza curación en sitio de traqueostomía, retirando exceso
de sangre. Procedimiento realizado sin complicaciones, queda paciente
hemodinámicamente estable, en su unidad, con barandas elevadas.

Se emplearon: 1 kit de traqueostomía, cánula de traqueostomía # _, sonda


succión para traqueostomía cerrada, 4 jeringa de 10cc, 1 jeringa de 20 cc, 1
solución salina al 0.9% de 100 cc, 1 par de guantes estériles 7.5, 1 par de
aguantes estériles 6.5, 4 paquetes de gasas estéril.

NOTA DE CATÉTER SWAN GANZ:


Siendo las _, aplicando normas de bioseguridad y asepsia, se procede a
realizar asepsia en yugular derecha, con guantes y gasas estériles y jabón
clorhexidina, en tres oportunidades, el medico de turno punciona para paso de
catéter introductor para paso de Swan Ganz, punciona y obtiene retorno al
primer intento, se lavan vías con solución salina 0.9%, se sutura a piel con
seda 2/0. Se coloca catéter Swan Ganz se prueba balón con jeringa y 1.5 cc
se lavan vías, se purgan transductores de presión invasiva con solución salina
0.9% de 250 cc y se conecta a medición de presión pulmonar por vía amarilla,
PVC por vía, se observan curvas de presión y se introduce el catéter hasta
obtener acuñamiento en 48 cms. Se realiza curación en sitio de inserción con
clorhexidina jabón y se deja cubierto con gasa estéril y fixomull. Procedimiento
sin complicaciones.

Se utilizaron para este procedimiento: 1 catéter introductor 8.5 fr, 1 catéter de


Swan Ganz de 5 vías, 1 seda negra 2/0, 3 jeringa de 10 cc, 1 transductor
sencillo, 4 paquetes de gasas, 1 solución salina 0.9% de 100 cc, 1 solución
salina de 250 cc, fixomul, 3 pares de guantes estériles # 7.5, clorhexidina
jabón, 1 hoja de bisturí N° 11, 2 llave de 3 vías, 1 equipo sencillo.

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