Ramón Eugenio Paniagua Suárez. Profesor Facultad Nacional de Salud Pública.

Universidad de
Antioquia. Marzo de 2013.
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¿Qué es un problema de salud pública?

Introducción

Responder a la pregunta qué es un problema de Salud Pública, SP, necesariamente nos

remite a la opinión de los expertos invitados por la Facultad Nacional de Salud Pública de
la Universidad de Antioquia en diferentes momentos de reflexión sobre el pensamiento en
salud pública que es la cotidianidad de esta facultad.

Es necesario para resolver la pregunta, resolver otras que le son subsidiarias como, ¿qué es
salud pública?, ¿qué es un problema? Y además tomar en cuenta que los problemas en
salud pública para la ciudad de Medellín han existido desde la conquista y que lo que hora
llamamos salud pública en ese tiempo se llamaba higiene sanitaria. Algunos no hablan de
salud pública sino de salud colectiva pero no es el tema de reflexión en este momento.

Conceptos de salud pública

Para Granda (2005), la salud pública, SP es: 1) una práctica, 2) una función de Estado, 3)
una disciplina. Se requiere un análisis de la SP como disciplina en términos deductivos para
analizar el riesgo en salud que trae la globalización.

Para Franco (2207), hay una crisis conceptual, estructural y de orden práctico en la SP; hay
una crisis de lo público y de su conceptualización. No se tiene claro qué es la SP. El objeto
de la SP está indefinido y cada uno lo mira desde la perspectiva unidisciplinar y no
multidisciplinar ¿Es posible la integración del saber a la práctica de la SP en la nueva
ciencia? ¿Es crisis de las disciplinas o de la SP? Una disciplina científica tiene
especificidad de su objeto de estudio (la SP lo tiene); es un conjunto de teorías que orientan
la investigación (la SP lo tiene); existencia de pertinencia de los procedimientos
metodológicos con que afronta la comprensión de su objeto de estudio ((la SP más o menos
lo tiene); tiene permanente crítica del trabajo disciplinar permitiendo incorporar cambios y
nuevos hallazgos (la SP lo tiene). El objeto de la SP es: la situación de salud, condiciones
de vida, contexto a la SP (político, económico, social), planificación, gerencia de
organizaciones de salud. La SP como conjunto de saberes es diversa, como práctica es
interdisciplinaria e intersectorial. La salud pública está muy condicionada por la decisión
del político. El objeto de transformación de la SP puede darse si se forman actores sociales;
lo público se debe reconstruir con la gente y las organizaciones comunitarias. Un concepto
de salud pública puede ser, “la SP es el esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente
a través de sus instituciones de carácter público, para mejorar, promover, proteger y
restaurar la salud de las poblaciones por medio de actuaciones de alcance colectivo”.
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Para el Ministerio de la Protección Social de Colombia, “Salud Pública, es la

responsabilidad estatal y ciudadana de protección de la salud como un derecho esencial,
individual, colectivo y comunitario logrado en función de las condiciones de bienestar y
calidad de vida”.

Para Jarillo y López (2007), el eje explicativo de la SP ha sido la enfermedad y transitar a

una explicación científica de la salud, es una deuda pendiente. El contexto general que
enmarca el pensar y el hacer en América Latina se caracteriza por la desigualdad social y
económica, la polarización socio-sanitaria y la pobreza generalizada; la transición
demográfica hace más complejos los patrones de enfermedad y muerte debido al
envejecimiento de las poblaciones. El objeto de conocimiento de la SP se ha centrado en
torno al proceso salud/enfermedad y a las formas como la sociedad responde a él; en un
principio, la medicina aportó el pensamiento pero hoy en día se ha dado una independencia
conceptual y metodológica.

Contexto a la salud pública

Para González (2002), en salud y educación, hay bienes muy complejos donde la lógica de
los precios no funciona. La naturaleza del bien salud es compleja; generalmente, se mira de
manera restringida, frente a la vida y la muerte; el sistema de aseguramiento que estipula la
ley 100 de 1993 entra en esa complejidad y se debe liberar del núcleo que es la lógica de
los precios para pensar en las políticas públicas. Lo público aparece bien definido en la
constitución de 1991 pero hay que liberarlo del núcleo de la lógica de los precios. Existe
una dicotomía entre lo financiero y la política social porque están centrados en el núcleo;
hay una tecnocracia esquizofrénica que sigue pegada al núcleo y por eso la gestión
financiera monetaria y cambiaria condiciona a la política social. Adam Smith y Bertol
Smith son conscientes que hay que liberarse del núcleo con cualquier ideal ético para
construir lo público y entonces la política estatal es secundaria. El problema es definir bien
lo público para regular la intervención del Estado. En Colombia, hay que definir bien lo
público en salud y educación. Cuando se acepta un subsidio a la demanda, la salud, se
mete en el núcleo. Para Keynes, las sociedades sin pobres, se logran mediante modelos de
desarrollo económico incluyentes. En los 80`s se empieza a desarrollar una tecnocracia en
el mundo que desconoce la teoría económica porque se trabaja en el modelización
matemática sin haber leído la teoría económica. Walraz en 1910 es el que monta toda la
matemática en la economía; estuvo en la comuna de París y la defiende; pensaba que la
propiedad de la tierra debe ser para el Estado y construir luego el mercado; Arrow es el que
continúa la modelización matemática siguiendo a Walraz; Arrow se basa también en
filósofos como Platón, Kant, etc. Los economistas contemporáneos, creen que la economía
es una matemática y se quedan aprisionados en el núcleo porque no leen a los clásicos de la
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teoría económica y a los filósofos. El comportamiento tecnocrático impide ver el problema

de centrarse en el núcleo y dejar de ver lo complejo de la educación y la salud. Los
condicionantes de la salud están por fuera del sector salud, por ello, hay que hablar de
políticas públicas. La relación entre crecimiento, distribución y pobreza, es una discusión
de vieja data; hoy en el gobierno y desde hace 20 años, se habla en términos apocalípticos;
hay que crecer, para mejorar la calidad de vida. Hay otra visión de muchos economistas que
dicen que hay que empezar a vivir bien desde el minuto siguiente: Marshall, Keynes,
Amartya Senn; si se redistribuye, hay márgenes de acción. Hay que pensar el
reordenamiento de la sociedad en forma distinta; más de 22 millones de colombianos no
pueden seguir haciendo sacrificios; hay que manejar de manera heterodoxa la economía; los
mensajes apocalípticos no son buenos. Es posible romper la dicotomía entre lo financiero y
la política social. El Sistema General de Seguridad Social, SGSSS no se financia en
ninguna parte del mundo; los problemas de salud no se resuelven al interior del sistema; se
requieren recursos públicos (participación del Estado). La inequidad se genera en: la
focalización de los ricos, los pobres y los más pobres; en el plan diferencial de servicios a
los más pobres; en separar un bien que no se puede separar para ofrecer bienes para algunos
en los servicios preventivos y curativos; se pierde la visión territorial del problema y se
segmenta en prestadores de servicios, desconociéndola.

Para Nieto (2002), la edad de oro en las políticas públicas, se da en el Estado benefactor. En
1920, Keynes define nuevas condiciones para la relación Estado-economía en la cual el
Estado asume un papel protagónico porque define las políticas públicas. Hoy, las políticas
públicas se impulsan de acuerdo a una tendencia, por actores privados, no estatales que
buscan una rentabilidad económica; se ha abierto un nuevo espacio público no estatal, no
económico que está constituido por nuevas formas de organización de la sociedad; una
nueva forma de sociedad civil; está este escenario de lo público no estatal con una nueva
lógica contraria a la neoliberal; la guerra no ha permitido construir esa sociedad civil.

Salud y desarrollo

1. Según la OPS (2009), el mundo es más desigual entre naciones, clases y grupos sociales
y esa es parte de la complejidad; el paradigma económico posibilita el libre mercado en el
sector salud. La declaración de Alma Ata es el mayor acontecimiento de salud en el mundo;
la Atención Primaria en Salud, APS, es una estrategia dentro del sistema de “salud para
todos” que es la meta. Existe relación entre salud y desarrollo. La APS quiere decir
atención esencial pero se ha tergiversado al primer nivel de atención o a la atención
elemental. La atención comunitaria es la que más ha avanzado en el enfoque de APS.
Existen mayores condiciones para construir la equidad en salud; por ejemplo, el enfoque de
derechos humanos ha mejorado el derecho de acceso a la salud, la universalidad y la
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invisibilidad de los derechos económicos y sociales los cuales mejoran la equidad. El punto
de partida, es la existencia de sujetos con derechos que demandan obligaciones y éstas,
mecanismos para lograr la equidad en salud. Los derechos orientan las políticas; el
principio de inclusión, transforma la política en salud. América Latina, AL, presenta altos
índices de injusticia en salud y hace más difícil alcanzar la equidad en salud. Los sistemas
de salud, tienen mucho que decir en la equidad en salud. La evidencia científica muestra
que la APS facilita la equidad en salud.

2. En Colombia, según Guzmán (2010), el proceso de participación social en la toma de

decisiones en salud (establecer prioridades) es muy incipiente. Al decidirse por un modelo
que confía en la regulación del mercado, la reforma de la salud empezó a concebir a los
pacientes como “clientes consumidores” y les otorga el poder para elegir la aseguradora, los
médicos y los hospitales donde quiere la atención; el enfoque de participación es
eminentemente individualista. La reforma en salud de los 90´s en América Latina, trabaja
las políticas de la prevención y la promoción por medio de los estilos de vida; en el 2005,
se plantea en Montevideo, la necesidad de desarrollar los sistemas de salud con base en la
Atención Primaria en Salud, APS, como estrategia para alcanzar el derecho universal a la
salud. Se intenta, superar barreras que impidieron su puesta en marcha: la segmentación de
los sistemas de salud, la poca coordinación entre la comunidad y los organismos
competentes, el uso inadecuado de la información, la insuficiente colaboración
intersectorial y la escasa inversión en recursos humanos.

Problemas de salud pública

Un problema es un determinado asunto o una cuestión que requiere de una solución. A

nivel social, se trata de alguna situación en concreto que, en el momento en que se logra
solucionar, aporta beneficios a la sociedad (como lograr disminuir la tasa de pobreza de un
país o reconstruir edificios arrasados por un terremoto).

Un problema de salud pública es una situación que afecta negativamente el bienestar de

los individuos y de la población y puede analizarse desde su magnitud o su letalidad.

1. Catalina Reyes Cárdenas (en Higiene y salud), describe los problemas de higiene y
salubridad pública a principios del siglo XX en Medellín los cuales fueron parecidos a los
de otras ciudades latinoamericanas, y estuvieron asociados al crecimiento acelerado, la
urbanización y la industrialización. En Colombia en ese momento, se presentaron cifras
alarmantes de mortalidad debido a las epidemias que se producían por la pobreza, el
marginamiento, el hacinamiento, la desnutrición, la falta de normas higiénicas y la ausencia
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de medidas de salubridad pública. El lento mejoramiento de servicios públicos

domiciliarios como: acueducto, alcantarillado y energía eléctrica, mejoraron los hábitos de
higiene, la salud y la calidad de vida. La medicina tuvo un gran poder en la sociedad y los
médicos, fueron estableciendo control sanitario sobre grupos específicos de población
como: los pobres, las prostitutas, los obreros, además de los locales fabriles. En 1914, se
empezaron a cobrar los servicios de aseo debido a que se debían asear las calles de la
ciudad. Desde 1930, un grupo de médicos de la corriente higienista social, asoció las
condiciones de vida de los trabajadores con la tuberculosis; para ellos, el paludismo y la
tuberculosis estaban asociados a causas económicas. La primera planta de agua con tubería
de hierro se construyó en 1925 y para 1957, se contó con el alcantarillado de la ciudad de
Medellín. El discurso higienista de los médicos también advertía de las peligrosas
relaciones entre el alcoholismo, y las enfermedades como: la sífilis y la tuberculosis además
con la criminalidad. El control del tiempo libre de la clase obrera era un grave problema
para las instituciones religiosas y patronales.

2. Según Márquez (2010), hacia 1916 en Colombia, los médicos trabajaban con tablas de
morbilidad para determinar las enfermedades más frecuentes y van desarrollando una
“nosología médica” y una “estadística médica” que luego dieron origen a la nosología de
las enfermedades y a la epidemiología. El modelo sanitarista colombiano se caracterizó por
su asistencialismo hacia los pobres y entre sus tareas se logró clasificar a la población más
desfavorecida: trabajadores del campo y la ciudad, campesinos, indigentes, huérfanos,
lisiados y viudas. El nuevo modelo sanitario normaliza las profesiones del médico y el
farmaceuta; manifiesta además su interés por la higiene y el saneamiento de los hábitats
humanos, y una higiene y medicina del trabajo.

3. Para el alcalde de Medellín, Sergio Fajardo (2005) el principal problema de Salud

Pública, SP es recuperar el valor de la vida; convertir la violencia en convivencia. El
desarrollo social no puede hacerse en medio de la muerte. Se debe mirar con todo rigor a la
violencia intrafamiliar y al embarazo en adolescente.

4. Para el gobernador de Antioquia, Aníbal Gaviria (2005), más de la mitad de la población

es pobre; un millón de personas vive en la miseria; el 80 % de la población por fuera del
área metropolitana, es pobre; el departamento está alcanzando altos niveles en el
aseguramiento.
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Conclusión

Persiste como problema de salud pública, la pobreza y el consumo de sustancias de bebidas

alcohólicas; persiste la violencia y puede decirse que se han presentado ganancias
marginales en calidad de vida y en bienestar con el desarrollo tecnológico de Colombia y
con el avance del proceso de urbanización.

Bibliografía

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 Ramón Eugenio Paniagua Suárez. Profesor Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de
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