UNIVERSIDAD CRISTIANA DE BOLIVIA

CARRERA DE MEDICINA

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
FIEBRE AMARILLA

ASIGNATURA: EPIDEMIOLOGÍA

ESTUDIANTES:
BARRIOS ASFURA FABIANNE 59153
CESPEDES ROSAS LISBETH 59736
CONDORI FLORES ABIGAIL 58528
JUSTINIANO JUSTINIANO DANIELA 56150
MONTEIRO MAMANI MICHELE 55597

DOCENTE: DRA. OLGA ESTER JUAREZ HERRERA

SANTA CRUZ-BOLIVIA
2019
ÍNDICE.
INTRODUCCIÓN............................................................................................................................................. 1
OBJETIVOS. .................................................................................................................................................... 2
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA. ...................................................................................................................... 3
1. ¿Cuál es el ciclo de transmisión de la fiebre amarilla? (Epidemiología) ............................................... 4
2. ¿Quién produce la fiebre amarilla? (Biología) ...................................................................................... 4
3. ¿Cuáles son los periodos de evolución de la enfermedad Fiebre Amarilla? ........................................ 5
4. ¿Cómo es el diagnóstico en la Fiebre Amarilla? (Epidemiología) ......................................................... 6
5. ¿Cómo es la fisiopatología de la Fiebre Amarilla? (Fisiopatología) ...................................................... 6
6. ¿Cuál es la historia natural de la Fiebre Amarilla? (Epidemiología)...................................................... 8
7. ¿Tipos de prevención contra la Fiebre Amarilla? (Epidemiología) ....................................................... 9
8. ¿Cómo afecta la Fiebre Amarilla a Nivel mundial? (Epidemiología) ..................................................... 9
9. ¿Cómo se previene la Fiebre Amarilla? .............................................................................................. 10
10. ¿Quién debería vacunarse y quién no debería vacunarse? .............................................................. 10
CONCLUSIONES. .......................................................................................................................................... 12
RECOMENDACIONES. .................................................................................................................................. 12
BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................................................. 13
ANEXOS ....................................................................................................................................................... 14
INTRODUCCIÓN.
La Fiebre Amarilla es una enfermedad infecciosa endemoepidémica producida por un virus
perteneciente al género Flavivurus. El virus en endémico en las zonas tropicales de América
Central, Sudamérica y África. Es transmitida por los mosquitos del género Aedes y
Haemogogus, tanto en zonas selváticas como urbanas.

Una vez contraído el virus y pasado el periodo de incubación de 3 a 6 días, la infección puede
cursar en una o dos fases. La primera, aguda, suele causar fiebre, mialgias con dolor de espalda
intenso, cefaleas, escalofríos, pérdida de apetito y náuseas o vómitos. Posteriormente, la mayoría
de los pacientes mejoran y los síntomas desaparecen en 3 o 4 días. Sin embargo, el 15% de los
pacientes entran a las 24 horas de la remisión inicial en una segunda fase, más tóxica. Vuelve la
fiebre elevada y se ven afectados diferentes sistemas orgánicos. La mitad de los pacientes que
entran en la fase tóxica mueren en un plazo de 10 a 14 días, y los demás se recuperan sin lesiones
orgánicas importantes.

No hay tratamiento curativo para la fiebre amarilla. La vacunación es la medida preventiva más
importante contra la fiebre amarilla. La vacuna es segura, asequible, muy eficaz, y una sola dosis
es suficiente para conferir inmunidad y protección de por vida, sin necesidad de dosis de
recuerdo

El diagnóstico es clínico y epidemiológico y se confirma por técnicas de laboratorio, mediante el

aislamiento del virus, del antígeno o del genoma vírico en tejidos, sangre u otros fluidos
corporales. También es posible la confirmación diagnóstica mediante la demostración de la
elevación de anticuerpos específicos en sueros obtenidos en la fase aguda y en la de
convalecencia. El examen postmortem, demostrando las lesiones típicas hepáticas refuerza el
diagnóstico.

No hay tratamiento curativo para la fiebre amarilla, se trata los síntomas que produce. La
vacunación es la medida preventiva más importante contra la fiebre amarilla.

1
OBJETIVOS.
- Comprender la complejidad de la enfermedad de la Fiebre Amarilla.
- Reconocer las características y hábitos de los insectos vectores de la enfermedad:
Haemagogus, Sabethes, Aedes albopictus, y Aedes aegypti.
- Diferenciar los ciclos de transmisión de la fiebre amarilla: selvático, y urbano.
- Conocer generalidades de la enfermedad para hacer recomendaciones oportunas a la
población.
- Participar en acciones preventivas y propiciar la participación comunitaria.
- Notificar los métodos de prevención de la enfermedad.

2
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA.
Caso clínico: paciente femenina de 30 años de edad acude a consulta, refiere hipertermia
controlada de 38 a 39°C de 3 días de duración, náuseas y vómitos, acompañada de mialgias y
cefalea, escalofríos y malestar general. En el examen físico no se observa afección de las vías
aéreas superiores pero sí congestión conjuntival y dolor a la palpación abdominal. P.A 120
sistólica 85 diastólica, refiere haber realizado un viaje a São Paulo (Brasil) hace 3 semanas, sin
vacunas. Se realiza hemograma completo donde se observa trombocitopenia. En el análisis de
orina se observa albuminuria. Posteriormente se realiza exámenes de laboratorio, ELISA, en el
que se detectan anticuerpos IgM contra el virus de la fiebre amarilla.

Resolución del caso: Fiebre Amarilla.

3
1. ¿Cuál es el ciclo de transmisión de la fiebre amarilla? (Epidemiología)
Se divide en dos ciclos (1)1:

1.1. El ciclo selvático: incluye a los mosquitos Haemagogus y Sabethes (vectores y reservorios)
y a los monos (hospedadores). El ciclo comienza cuando los monos son picados por los
mosquitos infectados, como el Aedes Africanus, que habita en el África Central. Esta forma
también ocurre e Sudamérica pero por la picadura del mosquito Haemogogus. En este ciclo
puede intervenir el hombre cuando, por diversas circunstancias se expone en la selva a los
mosquitos Haemagogus y Sabethes infectados, pero son los monos los principales hospedadores
del virus

1.2. El ciclo urbano: involucra a otro tipo de mosquito, el Aedes aegypti (vector y reservorio), y
a los seres humanos (hospedadores). Cuando una persona que ha sido infectada en la zona
selvática viaja a la ciudad y es picada, en la fase de viremia (momento en el que el virus entra en
el torrente sanguíneo del afectado y desde ahí al resto del organismo) o multiplicación viral en la
sangre, por el Aedes aegypti, dicho mosquito se infecta pudiendo transmitir la Fiebre Amarilla.
Este mosquito abunda en zonas húmedas alrededor de aguas estancadas (floreros, estanques…) y
sólo pica durante el día. Esta forma de trasmisión es más frecuente en América y da lugar a
numerosos casos. Al picar a personas no vacunadas comienza al ciclo urbano.

Existe otro mosquito, el Aedes albopictus, que es un potencial vector de la enfermedad.

Está presente cada vez en mayor densidad en América y se ha comprobado que transmite la
fiebre amarilla en Asia y África. Por sus hábitos y características los especialistas creen que
puede ser un puente entre los ciclos selvático y urbano de transmisión de la enfermedad.

2. ¿Quién produce la fiebre amarilla? (Biología)

Se trata de una enfermedad infecciosa producida por el virus de la Fiebre amarilla. El virus de la
fiebre amarilla es un virus ARN monocatenario positivo perteneciente a la familia Flaviviridae,
con un genoma de 11Kb compuesto por un marco abierto de lectura entre dos regiones no
codificantes. El marco abierto codifica tres proteínas estructurales (cápside (C), membrana
(prM), y la envoltura (E)) y siete proteínas no estructurales (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a,
NS4b y NS5). Las proteínas vírales son procesadas después de la traducción de toda la
1
Cuba Cuba C, Moral M, Hidalgo SE. Curso sobre Enfermedades Vectoriales para Agentes Comunitarios en
Ambiente y Salud Buenos Aires: Ministerio de Salud; 2010.

4
poliproteína dentro de retículo endoplasmático rugoso. La principal proteína estructural es la
envoltura, la cual juega un rol fundamental en la entrada del virus. Las proteínas no estructurales
están involucradas principalmente en la replicación del ARN y en la división post traducción de
la poliproteína viral. Por ser un virus transmitido por artrópodos, se lo denomina “arbovirus”. Su
aspecto es redondeado y es muy pequeño. Sólo se lo puede observar a través del microscopio
electrónico con un aumento muy potente.2

3. ¿Cuáles son los periodos de evolución de la enfermedad Fiebre Amarilla?

La evolución de la enfermedad pasa por tres períodos característicos: infección, remisión e
intoxicación (2)3:

3.1. Primer período de infección, que aparece 3 a 6 días después de la picadura del mosquito,
corresponde al inicio de los síntomas. El comienzo es abrupto, y el paciente presenta fiebre
mayor de 39 grados, escalofríos, cefalea, náuseas, mareos, malestar general y dolor muscular,
congestión facial y bradicardia relativa.

Este período es corto, con una duración de 3 a 6 días. Durante el período de infección, el
paciente se encuentra virémico, por lo que puede servir de fuente de infección de mosquitos que
potencialmente inicien un nuevo ciclo.

3.2. Segundo período de remisión, que puede durar de 2 a 48 horas, en el que los síntomas
ceden y el estado general del paciente mejora. El virus, en esta etapa, desaparece. Gran parte de
los pacientes se recuperarán en esta etapa, iniciándose la etapa de recuperación que dura entre 2 a
4 semanas, durante la cual el paciente se encuentra asténico.

3.3. Tercer período de intoxicación, en este periodo reaparecen los síntomas, en el que
predominan síntomas de insuficiencia hepática y renal con necrosis hepática, colestasis y
presencia de albuminuria. El paciente en período de intoxicación se presenta con ictericia, dolor
epigástrico, manifestaciones hemorrágicas como epistaxis, gingivorragia, hematemesis y melena,
alteración de las funciones hepática y renal. En los casos fatales, además de la hepatitis, pueden
ocurrir miocarditis y encefalitis. En los casos que llegan a este período la letalidad es del 50% en

2
Cuba Cuba C, Moral M, Hidalgo SE. Curso sobre Enfermedades Vectoriales para Agentes Comunitarios en
Ambiente y Salud Buenos Aires: Ministerio de Salud; 2010.
3
Dirección de Epidemiología. Enfermedades infecciosas, Fiebre amarilla, Guía para el equipo de salud. 2nd ed.
Buenos Aires: Ministerio de Salud; 2010.

5
promedio, y el desenlace se produce habitualmente entre el séptimo y décimo día de aparecidos
los síntomas.

4. ¿Cómo es el diagnóstico en la Fiebre Amarilla? (Epidemiología)

4.1. Se considera caso sospechoso: cuando el cuadro incluye fiebre de menos de siete días de
duración, acompañada de mialgias o cefalea, sin afección de las vías aéreas superiores y sin
etiología definida procedente de área de riesgo para fiebre amarilla y/o de ocurrencia de casos de
fiebre amarilla y sin vacuna antiamarillíca previa.

El cuadro es más sospechoso aún en presencia de ictericia, signos de sangrado o insuficiencia

renal.

4.2. Se considera caso probable: cuando al realizar un hemograma observamos un recuento

bajo de plaquetas, o cuando en un hepatograma observamos GOT, GTP y bilirrubinas altas, y por
último cuando observamos albuminuria en un análisis de orina.

4.3. Se considera caso confirmado: cuando se realizan exámenes de laboratorios, a los

pacientes sospechosos, como la detección de anticuerpos IgM mediante la técnica de ELISA y de
anticuerpos neutralizantes por la técnica de neutralización por reducción de placas. Detección del
ARN Viral por la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) convencional o en tiempo real. El
aislamiento viral puede realizarse por inoculación intracerebral en ratones o en cultivo celular en
contención BSL.4

5. ¿Cómo es la fisiopatología de la Fiebre Amarilla? (Fisiopatología)

La fisiopatología de la fiebre amarilla no es bien conocida, la mayoría de los estudios realizados
han sido en monos Rhesus, los cuales tienen una evolución similar a la de los seres humanos
pero con algunas diferencias significativas. Se sabe que el virus de la fiebre amarilla es
vicerotrópico, pero en pacientes muy jóvenes puede tener cierto neurotropismo.

A las 24 horas de la inoculación ya han sido infectadas las células de Kupffer, pero éstas todavía
se encuentran en buen estado. Entre las 24 y 48 horas las reservas de glicógeno de los
hepatocitos comienzan a disminuir, entre las 72 a 96 horas aparecen los primeros cambios en los
hepatocitos, evidenciando una migración del virus a partir de las células de Kupffer. La lesión a

4
Dirección de Epidemiología. Enfermedades infecciosas, Fiebre amarilla, Guía para el equipo de salud. 2nd ed.
Buenos Aires: Ministerio de Salud; 2010.

6
nivel hepático se localiza en la zona lobulillar media y se produce mediante un mecanismo de
apoptosis por degeneración eosinofílica que se evidencia a la microscopía por los cuerpos de
Councilman, por la escasa presencia de células inflamatorias en el tejido y por la cicatrización
sin fibrosis.

Alrededor de las 96 horas el virus alcanza la máxima concentración en sangre, además al examen
microscópico ya es posible ver los cuerpos de Councilman, las zonas de necrosis anteriormente
focales empiezan a confluir originando la clásica distribución medio zonal, y ya el glicógeno
hepático ha desaparecido del todo.

Entre las 96 y las 120 horas la reacción de apoptosis alcanza su plenitud, pero también para ésta
etapa ya es posible observar signos precoces de regeneración hepática. A partir de las 96 horas
los niveles del virus empiezan a disminuir hasta que llegan a tal punto que a las 120 horas no es
posible aislar el virus de la sangre de la mayoría de los pacientes.

La infección del hígado es seguida por la infección de los riñones, el bazo y los nódulos
linfáticos. A nivel renal, los riñones se tornan edematosos y la lesión se caracteriza también por
una degeneración eosinofílica en el epitelio tubular, con una ausencia casi total de células
inflamatorias. La oliguria que se presenta es de origen pre-renal debido a la hipotensión asociada
y la necrosis tubular aguda, cuando ocurre, es un evento terminal. El resto de los órganos
muestran lesiones hemorrágicas focales y congestión difusa.

La hipotensión y el choque en las fases tardías de la enfermedad todavía son motivo de

discusión, ya que el corazón se agranda y pierde su tono, indicando una miocardiopatía por
lesión viral directa, que es parcialmente responsable por la bradicardia y la hipotensión, pero
probablemente estas últimas también sean mediadas por una alteración en la regulación de las
citoquinas, otros factores contribuyentes son la acidosis metabólica que se desarrolla
simultáneamente. En cuanto al vómito negro (broza de café), el sangrado gástrico proviene de
pequeñas erosiones superficiales de la mucosa gástrica, más que de una lesión mayor. (3)5

5
Yglesias Rosales M, Rodríguez González A, Rojas Montero M. Fiebre amarilla: un peligro latente. Acta méd.
costarric. 2005 Juilo; 47(3).

7
6. ¿Cuál es la historia natural de la Fiebre Amarilla? (Epidemiología)
La historia natural de esta enfermedad está dada por tres periodos (4)6:

6.1. Periodo prepatogenico: que va a estar condicionada por la triada ecología del agente,
medio ambiente y huésped.

- Agente: causada por un arbovirus de la familia Flaviridae, este virus es endémico en las
zonas tropicales de América Central, Sudamérica y África.
- Medio Ambiente: la fiebre amarilla es trasmitida por mosquitos infectados que van a
habitar tanto en zonas selvática (Haemogogus) y en zonas urbanas con gran densidad de
mosquitos (Aedes).
- Huésped: tenemos al animal, principalmente el mono, el ciclo va a comenzar cuando los
monos son picaos por los mosquitos. También tenemos como huésped al ser humano, que
tuvo contacto con la zona selvática donde fue infectado y posteriormente viaja a una zona
urbana donde es picado por un mosquito, y este podrá picar y transmitir la infección a
otras personas no inmunizadas.

6.2. Periodo patogénico: en este periodo nos encontramos con 2 fases:

- Fase subclínica: dada por el periodo de incubación de 3 a 6 días donde la persona no va

a presentar ningún síntoma.
- Fase clínica: donde empiezan los síntomas como cefalea, escalofríos, dolores óseos y
musculares y malestar general. Seguido de un periodo de remisión de 2 a 24 horas
desapareciendo los síntomas.
- Por último la persona puede presentar un periodo de intoxicación donde hay una
reaparición de los síntomas pero con mayor intensidad, produciendo miocarditis, shock, a
causa de la deshidratación, e incluso la muerte.

6.3. Periodo de rehabilitación: las personas que presentaron la forma más leve de esta
enfermedad tienen una recuperación rápida y sin secuelas, las personas que presentaron la forma
grave pueden tener sobreinfecciones bacterianas como la neumonía.

6
Rodriguez JD. Historia Natural de la Fiebre Amarilla Tolima: Universidad de Tolima; 2018.

8
7. ¿Tipos de prevención contra la Fiebre Amarilla? (Epidemiología)
7.1. Prevención primaria: actuar sobre la inmunidad, administrando la vacuna contra la Fiebre
Amarilla a las personas de 9 meses de edad hasta los 59 años, que viven en o viajan a zonas en
que se sabe que hay riesgo de fiebre amarilla o que viajan a países que requieren esta vacunación
para poder entrar a ellos.

También actuaremos sobre la protección personal con el uso de mosquiteros o repelentes,

eliminando los criaderos de mosquitos, aguas retenidas y usando ropa de manga larga si se va
hacer algún viaje.

7.2. Prevención secundaria: realizar un buen diagnóstico mediante un hemograma completo,

aislamiento viral RT-PCR, análisis de sangre, detección de anticuerpos mediante la prueba de
ELISA.

Ya que en esta infección no hay un medicamento especifico, y solo se pueden tratar los síntomas
asociados, recomendamos reposo, proteger a la persona de picaduras de mosquitos al menos
durante 5 días para evitar la transmisión viral, paracetamol si el paciente tiene dolor o fiebre,
evaluación diaria por algún integrante del equipo de salud. En caso de que los síntomas sean muy
graves podemos incluir hemoderivados, líquidos por vía intravenosa y diálisis.

7.3. Prevención terciaria: debemos brindar información acerca de la prevención de la

enfermedad tanto al paciente como a su familia.

Una vez que la persona consigue combatir la fiebre amarilla, será inmune durante toda su vida.
(5)7

8. ¿Cómo afecta la Fiebre Amarilla a Nivel mundial? (Epidemiología)

Desde 2000 a 2013, más de 1.100 casos confirmados por laboratorio fueron reportados en las
Américas. Los casos se registraron en 13 países de la región.

Entre 1985 y 2012, el 95% de los casos se concentraron en: Perú (54%), Bolivia (18%), Brasil
(16%) y Colombia (7%).

Entre enero de 2016 y diciembre de 2017, siete países y territorios de la región de Las Américas
han notificado casos confirmados de fiebre amarilla. Después del brote de fiebre amarilla de

7
Organización Mundial de la Salud. Fiebre Amarilla. Centro de prensa. Ginebra: OMS; 2019.

9
segundo semestre de 2016 a junio 2017 con 779 casos confirmados, 262 defunciones; sobrevino
un periodo con escasa transmisión en humanos, y desde el 1 de julio de 2017, hasta el 30 de
enero de 2018, se han notificado 1.080 casos sospechosos de fiebre amarilla. Entre estos casos,
213 han sido confirmados. La letalidad entre los casos confirmados ha sido del 38%.

Aproximadamente 20 millones de personas no vacunadas continúan viviendo en áreas con

ecosistemas favorables para la transmisión de la fiebre amarilla, lo que crea un riesgo concreto
de propagación del virus en Brasil. Por lo tanto, la decisión de las autoridades brasileñas de
llevar a cabo una campaña masiva de vacunación es prioritaria para limitar la transmisión.

El riesgo a nivel mundial actualmente se considera bajo y limitado a los viajeros no vacunados
que regresan de las áreas afectadas. (6)8

9. ¿Cómo se previene la Fiebre Amarilla?

La vacuna es la medida de prevención más importante y efectiva para luchar contra la fiebre
amarilla la cual brinda 10 años protección es segura y asequible.

Para prevenir los brotes en las zonas afectadas, la cobertura vacunal debe ser al menos un 80%
de las poblaciones en riesgo.

En control de los mosquitos también puede contribuir a la prevención de la fiebre amarilla y es

vital en zonas donde la cobertura vacunal es baja o la vacuna no está disponible inmediatamente.

El control de los mosquitos incluye la eliminación de los lugares de cría y de los mosquitos
adultos y las larvas mediamente la aplicación de insecticidas en las zonas con gran densidad de
mosquitos, la participación de la comunidad en actividades como la limpieza de los desagües de
agua donde los mosquitos pueden crecer es muy importante y eficaz para controlar estos
insectos.9

10. ¿Quién debería vacunarse y quién no debería vacunarse?

La OMS recomienda la vacunación a todas las personas mayores de 9 meses hasta los 59 años de
edad que viven o viajan a zonas en que se sabe que hay riesgo de fiebre amarilla.

8
Organización Panamericana de la Salud. OPS. [Online].; 2014 [cited 2019 octubre 24.
9
Organización Mundial de la Salud. Fiebre Amarilla. Centro de prensa. Ginebra: OMS; 2019.

10
Los que trabajan en Laboratorios en los que están expuestos al virus de la fiebre amarilla o al
virus de la vacuna contra la fiebre amarilla.

La OMS recomienda la vacunación de todos los viajeros (con escasas excepciones) que se
desplacen a zonas donde hay riesgo de fiebre amarilla, en caso de que un viajero tenga motivos
médicos para no vacunarse debe aportar un certificado de las autoridades competentes que lo
justifique.

Porque para conceder visados muchos países exigen que se demuestre que el viajero está
vacunado contra la fiebre amarilla sobre todo si ha visitado o procede de un país en el que hay
fiebre amarilla.

Las personas que no deberían vacunarse son:

- Si se encuentra embarazada o si está en periodo de lactancia pues en ambos casos el virus

puede pasar al bebe y producir complicaciones.
- Si tiene alergia grave al huevo, la vacuna lleva algún componente relacionado con el
huevo aunque una cantidad muy pequeña.
- Si la persona es mayor de 60 años o si se trata de un bebe menor de 9meses ya que
pueden tener la función del sistema inmune comprometida por lo que el virus de la
vacuna puede llegar a afectarles.
- Personas con enfermedades febriles agudas e inmunodeprimidas (cáncer, leucemia, sida
etc).10

10
Organización Mundial de la Salud. Fiebre Amarilla. Centro de prensa. Ginebra: OMS; 2019.

11
CONCLUSIONES.
La Fiebre Amarilla es una infección trasmitida por mosquitos que contienen el virus
perteneciente al género Flavivirus amaril. Los seres vivos más propensos a contraer la
enfermedad son los seres humanos y los monos.

La propagación del virus dentro del hombre varía del primer día al tercer día de la picadura.

Su contagio se da por tres etapas: la primera es la etapa de la infección en el que el ser afectado
padece de cefalea, dolores musculares y fiebres altas: la segunda es la de remisión en la cual hay
un descenso de síntomas: y la última etapa es la de intoxicación con la reaparición de los
síntomas y constantes hemorragias.

RECOMENDACIONES.
Se recomienda diagnosticar, si se presentase un posible caso, en qué periodo de evolución se
encuentra la enfermedad.

Así como la prevención a través de la vacunación a todas las personas mayores de 9 meses hasta
los 59 años de edad que viven o viajan a zonas en que se sabe que hay riesgo de fiebre amarilla;
y la eliminación de los criaderos de mosquitos en las zonas pobladas.

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BIBLIOGRAFÍA.
1. Cuba Cuba C, Moral M, Hidalgo SE. Curso sobre Enfermedades Vectoriales para Agentes Comunitarios
en Ambiente y Salud Buenos Aires: Ministerio de Salud; 2010.

2. Dirección de Epidemiología. Enfermedades infecciosas, Fiebre amarilla, Guía para el equipo de salud.
2nd ed. Buenos Aires: Ministerio de Salud; 2010.

3. Yglesias Rosales M, Rodríguez González A, Rojas Montero M. Fiebre amarilla: un peligro latente. Acta
méd. costarric. 2005 Juilo; 47(3).

4. Rodriguez JD. Historia Natural de la Fiebre Amarilla Tolima: Universidad de Tolima; 2018.

5. Organización Mundial de la Salud. Fiebre Amarilla. Centro de prensa. Ginebra: OMS; 2019.

6. Organización Panamericana de la Salud. OPS. [Online].; 2014 [cited 2019 octubre 24. Available from:
https://www.paho.org/world-health-day-2014/wp-content/uploads/2014/04/Yellow-fever-
esp.pdf?ua=1.

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ANEXOS

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