TEXTO UNIVERSITARIO

COMPILADO DE METODOLOGIA DEL CUIDADO

Leda María Guillén Salazar

Compilador

Chimbote, Perú

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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO I

Serie UTEX

Primera Edición 2017

Leda María Guillen Salazar

De esta edición Universidad Católica Los Ángeles de Chimbote

Jr. Leoncio Prado N° 443 Chimbote, Ancash – Perú

Telf.: (043) 327846.

Editado por Leda María Guillén Salazar

Texto digital

Decreto Legislativo 822 – Ley sobre el Derecho de Autor

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misma no sea objeto de venta u otra transacción a título oneroso, ni tenga directa o
indirectamente fines de lucro.

2
 ÍNDICE GENERAL
PRESENTACIÓN DEL DOCENTE……………………..……………………………………….. 5
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………..… 6
UNIDADES DE APRENDIZAJE………………………………...……………………………..… 7
PRIMERA UNIDAD: BASES CONCEPTUALES Y METODOLOGICAS DEL CUIDADO DE
ENFERMERIA…………………………………………………… .......……………………….. .
CAPÍTULO I: MARCO CONCEPTUAL DE ENFERMERIA Y MODELOS Y TEORIAS..
CAPÍTULO II: METODOLOGIA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA…………………............…
RESUMEN….…………………………………………………………………………….…….
AUTOEVALUACIÓN……………..…………..……………………………………………….
SOLUCIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN……………………………………….………...
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………………….……
SEGUNDA UNIDAD: VALORACION
CAPÍTULO I: ETAPA DE VALORACION TIPOS FASES.…………………………......….
CAPÍTULO II: OBTENCION DE DATOS, OBSERVACION , ENTREVISTA……. ……..
CAPÍTULO III: OBTENCION DE DATOS, OBSERVACION, EXAMEN FISICO ………
CAPITULO IV: ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIOS……………….…..
RESUMEN SEGUNDA UNIDAD…………………...…….…………………………………..
AUTOEVALUACIÓN SEGUNDA UNIDAD …...………………..……………………….….
SOLUCIONARIO DE LA AUTOEVALUACIÓN SEGUNDA UNIDAD……………………..
.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………….……...……………………………….…
TERCERA UNIDAD: DIAGNOSTICO Y PLANTEAMIENTO..………………………………
CAPÍTULO I: PROCESO DE DIAGNOSTICO ………………………….…………………
CAPÍTULO II: DIAGNOSTICOS, TIPOS, DIRECTRICES…………………..….……….-
CAPÍTULO III: PLANIFICACIÓN PRIORIDADES….……………. ….……………………
CAPÍTULO IV: DIAGNOSTICOS DE LA MANDA
RESUMEN TERCERA UNIDAD………………….…………………………………..…….
AUTOEVALUACIÓN TERCERA UNIDAD………………….………………………...…
SOLUCIONARIO DE LA AUTOEVALUACIÓN TERCERA UNIDAD……………..…….
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………….……………………………….……
CUARTA UNIDAD: EJECUCION Y EVALUACION…………………………………….…
CAPITULO I: CRITERIOS DE RESULTADOS NOC.………………………………….
CAPITULO II: INTERVENCIONES ENFERMERAS NIC……………………………….
CAPÍTULO III: ETAPA DE EJECUCIÓN……………………………………………………
CAPÍTULO IV: ETAPA DE EVALUACIÓN.....................................................................
RESUMEN CUARTA UNIDAD………..……………….…………………………………..
AUTOEVALUACIÓN CUARTA UNIDAD …….….…………..…………………….…….
SOLUCIONARIO DE LA AUTOEVALUACIÓN CUARTA UNIDAD……………….…….
REFERENCIABIBLIOGRÁFICAS………………….…………………………..………...…

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 PRESENTACIÓN DEL DOCENTE

La docente, L e d a Ma r í a G u il le n S a la za r , es Licenciada en En fe rme r ía

Espec ia lis ta en cu idados de l adu lt o en s it uac iones cr í t icas , espec ia lis ta en

en fe rm er ía en em ergenc ias y desas t res y Magister en el cuidado del adulto, e s t á

a dscrita a la Escuela Profesional de Enfermería dicta la asignatura de Cuidados de

enfermería en salud del adulto I.

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 INTRODUCCIÓN

Estimado estudiante:
La asignatura de Metodología del Cuidado se encuentra en el II Ciclo de la Carrera
Profesional de Enfermería Esta asignatura centra su objeto de trabajo y de estudio en el
Proceso de Atención de Enfermería "es el método mediante el cual se aplica un amplio
marco teórico a la práctica de enfermería. Es un enfoque deliberativo de resolución de
problemas que requieren unas capacidades cognoscitivas, técnicas interpersonales, y que va
dirigido a satisfacer las necesidades del sistema cliente/familia".
Este método permitirá contribuir a prestar cuidados de una forma racional, lógica y
sistemática. La expresión proceso de enfermería se refiere a la serie de etapas que lleva a
cabo la enfermera al planificar y proporcionar la asistencia que brinda. Es una forma
dinámica y sistematizada de brindar cuidados enfermeros. Eje de todos los abordajes
enfermeros, el proceso promueve unos cuidados humanísticos centrados en unos objetivos
(resultados) eficaces. Se presenta una visión amplia y la utilidad que tiene para la practica
del profesional de enfermería
El Proceso de Enfermería se define como “el sistema de la práctica de Enfermería, en el
sentido de que proporciona el mecanismo por el que el profesional de Enfermería utiliza sus
opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del cliente a los
problemas reales o potenciales de la salud”, es por esto que el Proceso de Enfermería se
convierte en uno de los más importantes sustentos metodológicos de la disciplina profesional
de Enfermería, fundamentado en el método científico, ya que a partir del contexto, datos y
experiencias se valora una situación de salud, se plantea una problemática que se
diagnóstica, se realiza una revisión del tema basado en la evidencia científica (que hace las
veces de marco teórico), se formula una meta que se asemeja a la hipótesis, se realiza una
planeación (marco de diseño) y ejecución de acciones y toma de decisiones, se analizan y
evalúan los resultados

Leda María Guillén Salazar

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UNIDADES DE APRENDIZAJE

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 PRIMERA UNIDAD
BASES CONCEPTUALES Y
METODOLOGICAS DEL CUIDADO DE
ENFERMERIA
El contenido de la Primera Unidad ha sido tomado de:
1. Marriner A. Modelos y teorías de enfermería. 8va edición. Editorial: S.A.
Elsevier. España 2014
2. Iyer P. Proceso y Diagnostico de enfermería 3° Edición. Editorial Mc Graw- Hill
Interamericana.2001
3. Téllez S, García M. Modelos de cuidados en enfermería NANDA, NIC, NOC .
Editorial Mc Graw- Hill Interamericana.2014
4. Alfaro R. Aplicación del proceso enfermero. Fundamento del razonamiento
clínico, 8.ª ed. Barcelona: Elsevier Doyma, 2014.

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 CAPÍTULO I: MARCO CONCEPTUAL DE ENFERMERÍA:
GENERALIDADES
Para comprender el concepto de disciplina enfermera y entender los orígenes y el estado
actual de la profesión es necesario contextualizarla históricamente.
El cuidado es una actividad tan antigua como el hombre. En el estudio de las primeras
civilizaciones ya se podían identificar miembros de la comunidad encargados de realizar
tareas relacionadas con la conservación de la vida y el cuidado de las personas. Desde
tiempos remotos, el ser humano ha necesitado ayuda para sobrevivir en momentos de
fragilidad, dependencia, enfermedad… Esta necesidad ha sido cubierta por la enfermería
como ocupación, ya que hasta tiempos muy recientes no ha sido concebida como una
profesión, sino como una actividad no remunerada, que no contaba con una formación
específica, y cuya función era la de proporcionar cuidados en materia de salud.
En la obra: “Concepto de historia e historiografía: su aplicación en enfermería”, José Siles
estableció cuatro grandes fases en el desarrollo de la enfermería
FASES
1. Fase tribal-doméstica. La mujer, desde la primera sociedad primitiva, una de sus tareas va
a ser la de cuidar de los niños y de los ancianos
2. Fase religiosa-institucional. Órdenes clericales controlan instituciones donde se prestan
cuidados
3. Fase pre profesional. La atención hecha por personas sin ningún tipo de formación
específica
4. Fase profesional. Se crean las primeras escuelas, destaca el Instituto de Diaconisas de
Kaiserswerth y Florence Nightingale a la que se le atribuye la profesionalización de la
enfermería y se la considera la fundadora de la enfermería moderna protestante y laica .

1. Claves en el desarrollo de la enfermería profesional

La evolución de la enfermería está íntimamente ligada a la estructura social, económica y
política de cada época. Asimismo, los valores y la filosofía dominantes han originado
diferentes concepciones de salud y de persona, lo que ha hecho que la atención de
enfermería se adaptara y se desarrollara paralelamente a los cambios. Algunos de los
factores clave en la evolución de la enfermería profesional aparecen desarrollados
seguidamente.
Las concepciones filosóficas y sociológicas Se tratan de un factor externo a la profesión. Se
identifica con las interpretaciones filosóficas y sociológicas de los fenómenos que influyen en

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 la enfermería. Los conceptos que más han influido en el desarrollo de la profesión son los de
salud y persona. A lo largo del tiempo ha ido variando su significado, según las épocas y las
culturas. Al evolucionar ambos conceptos, la atención a las personas ha ido adaptándose y
modificándose paralelamente
➢ La salud como supervivencia. Esta concepción es propia de las sociedades más
primitivas. Las actuaciones van dirigidas al mantenimiento de la vida a través de la
cobertura de las necesidades más básicas: de abrigo, alimentación, hidratación etc.
➢ La salud como valor sobrenatural. La enfermedad era entendida como un castigo
divino. La curación y la adquisición de la salud eran explicadas a través de la magia.
Los tratamientos se basaban en experiencias sobrenaturales y en interpretaciones
cosmológicas. Durante esta etapa eran los chamanes, magos o líderes religiosos los
encargados de proporcionar salud a la comunidad.
➢ La salud como valor religioso. Muy ligada a las interpretaciones filosóficas cristianas
de la época. Como consecuencia de la concepción divina de persona, los cuidados se
dirigen fundamentalmente al alma o sustancia inmaterial. El cristianismo crea la idea
de salvación a través de la caridad y el cuidado humanitario al enfermo.
➢ La salud como ausencia de enfermedad. Como consecuencia del avance científico
que tiene lugar a lo largo del siglo XIX, se encuentran explicaciones de la enfermedad
mediante relaciones de causalidad. Por ejemplo, a raíz de los descubrimientos de
Pasteur sobre las bacterias y el desarrollo de la teoría germinal de las enfermedades
infecciosas, se demostró que la enfermedad es el efecto visible de una causa que
puede ser buscada y eliminada mediante un tratamiento específico. Koch o Lister,
entre otros, también colaboraron con sus descubrimientos a la concepción de salud
como ausencia de enfermedad. Las actuaciones se centran en la enfermedad, y su
tratamiento. El enfermo es reducido a la enfermedad que padece,
despersonalizándose su atención.
➢ La salud como equilibrio de la persona con su entorno. La salud es entendida como el
equilibrio de la persona consigo misma y con su entorno ecológico y social, es la idea
vigente actualmente. Un importante paso en esta concepción de salud lo aportó la OMS en
la Conferencia de Alma Ata en 1948, elaborando la siguiente definición: “La salud es un
estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades.” Con esta declaración se quería hacer hincapié en que tanto en
la salud como en la enfermedad existen diversos grados de afectación y se debe aspirar,
más que a la mera ausencia de enfermedad, a fomentar el máximo potencial de salud de la

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 persona. Como consecuencia se apuesta por la atención a la salud de una manera amplia e
integral. En este marco interpretativo la enfermería cada vez otorga más relevancia a los
cuidados centrados en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, tanto de
la personas a título individual, como de las comunidades y grupos.

Las asociaciones profesionales

Las asociaciones profesionales Han sido y siguen siendo grandes impulsoras del cambio y de
la calidad en la profesión. Ya en 1965, la Asociación Americana de Enfermería (ANA)
proponía la siguiente definición para la formación en enfermería: “Una escuela de enfermería
independiente de los organismos de servicio, pero que proporcione formación para el servicio,
con enfermeras educadoras competentes, y oportunidades de aprendizaje bien
seleccionadas. El desarrollo de la estudiante como persona. La dignidad del paciente como
ser humano. La provisión de la enfermería como servicio comunitario, al mismo tiempo que
como cuidado institucional. La identificación de la base sobre la cual se funda la enfermería;
por ejemplo, la higiene ambiental y el cuidado personal. La dirección de la enfermería a cargo
de las enfermeras. El modelo de la enfermera como persona de cultura, y como profesional
competente.”

Otra asociación importante es el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE), fundado en 1899

que agrupa una federación de más de 130 Asociaciones Nacionales de Enfermeras (ANE).
Trabaja para conseguir unos cuidados de enfermería de calidad para todos, unas políticas de
salud acertadas en todo el mundo, el avance de los conocimientos de enfermería, la
presencia mundial de una profesión de enfermería respetada y unos recursos humanos de
enfermería competentes y satisfactorios. El CIE fue pionero en interesarse por cuestiones
ético-legales y elaboróen 1953 el primer Código Ético de la profesión.

Otras asociaciones que han colaborado en el desarrollo de una enfermería profesional son:

➢ En el Reino Unido, el Real Colegio de Enfermería (RCN), fundado en 1916.

➢ En España existen varias asociaciones de enfermería, la más importante es el
Consejo General de Enfermería, que aglutina a los diferentes Colegios Oficiales.
También se puede destacar por su labor a la Asociación Española de Enfermería
Docente (AEED), creada en 1978.

Relación entre la enfermería y la mujer

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El estrecho vínculo entre enfermería-mujer constituye una característica propia de la
enfermería que ha sido determinante en el desarrollo de la profesión. Históricamente la mujer
ha estado vinculada al ámbito doméstico. Esta cuestión ha repercutido directamente en las
funciones tradicionalmente atribuidas a ella, como el ámbito del cuidado.
La historia de la mujer ha transcurrido paralela a la de la enfermería. El acceso a escuelas en
las que se favoreciese su desarrollo intelectual no se produjo hasta mediados del siglo XIX.
No es de extrañar, por tanto, que una actividad con tan marcada influencia de género no haya
progresado hacia la profesionalización y el reconocimiento social hasta bien entrado el siglo
XIX.
Antecedentes religiosos
En el mundo occidental la influencia religiosa más relevante ha sido la del cristianismo. Los
valores cristianos y la idea de salvación a través de la caridad y de la asistencia al necesitado,
han sido claves en la orientación de los cuidados. Durante el final de la antigüedad clásica y a
raíz del mandato divino de fraternidad y solidaridad, se desarrolla una enfermería organizada.
Se materializa en diferentes órdenes e instituciones religiosas, que a lo largo de la historia
se han hecho cargo del cuidado de las personas necesitadas. La atención era llevada a cabo
principalmente por mujeres con marcado carácter vocacional.

Como consecuencia de la reforma protestante emprendida por Martin Lutero en el siglo XVI,
se produce un vacío en la asistencia sanitaria a enfermos y necesitados en el mundo
anglosajón, donde más influencia tuvo el protestantismo. A diferencia del catolicismo, que
consignaba la salvación a través de la caridad y el cuidado del necesitado, el protestantismo
apoyaba la creencia de lograrlo únicamente a través de la Fe. Esta idea originó la ausencia de
órdenes religiosas que se hicieran cargo del cuidado, provocando un vacío institucional en la
atención de los enfermos durante la edad moderna, conocida como la “Época oscura de la
enfermería”.

Muchos autores atribuyen a esta situación de desamparo el inicio del camino hacia la
profesionalización de enfermería. En el mundo anglosajón, concretamente en Inglaterra a
partir del siglo XIX, con mujeres como Elisabeth Fry (1780-1845) o Florence Nigthingale, se
considera la necesidad de la enfermería como actividad remunerada y ejercida por mujeres
laicas.

2. Profesionalización de la enfermería. Disciplina enfermera

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 La evolución de vocación a profesión sólo era posible mediante una formación reglada,
ordenada y sistemática en el que se requiere la adquisición de un cuerpo sustancial de
conocimientos, en el que basar la práctica enfermera. Este cuerpo de conocimientos
particulares de una profesión es lo que se conoce como disciplina enfermera.

De entre las muchas autoras que han definido la disciplina enfermera se puede destacar a
la conocida como madre de la enfermería profesional, Florence Nightingale. Fue la primera
que describió, en su obra “Notas de Enfermería” (1859), qué es la enfermería y cuál es su
función.

Afirmó que el conocimiento enfermero era diferente al conocimiento médico. Describió la

función de la enfermería como: “poner al paciente en las mejores condiciones para que la
naturaleza actúe sobre él”. Para cumplir con este objetivo se debería adquirir una sólida
base de conocimientos propios sobre la persona y el entorno, diferente a la que los
médicos utilizaban en su práctica.

Se pueden identifican tres características de las disciplinas que las determinan como
tal:

➢ Poseen un cuerpo de conocimientos sistemático y relacionado entre sí que da

significado global al objeto de la disciplina o rama del saber.
➢ Utilizan en su actividad el método científico, adaptado a las peculiaridades del objeto
disciplinar.
➢ Organizan los conocimientos con lenguaje científico.Las proposiciones, los enunciados
y los términos lingüísticos se articulan entre sí en distintos niveles de abstracción para
ordenar los conocimientos.

En la actualidad la enfermería es considerada una profesión que está constituyendo su

cuerpo disciplinar mediante la investigación. En su vertiente asistencial recientemente se han
producido importantes cambios, pasando de ejercer el cuidado basado en el empirismo y las
creencias a llevar a cabo una enfermería basada en la evidencia. En su función docente se
responsabiliza de la formación de sus propios profesionales; y asume la gestión, organizando
y dirigiendo los servicios de enfermería.

RECUERDA
Las cuatro funciones claves en la enfermería son la función investigadora, la asistencial, la docente y la gestora o
administrativa.

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 El vínculo entre profesión y disciplina es fuerte y estrecho, lo que hace que en
ocasiones se utilicen indistintamente. A pesar de ello se puede establecer una diferencia
sustancial entre ambos términos:

➢ Disciplina enfermera representa el cuerpo de conocimientos marcados por una

perspectiva teórica única y una manera distinta de examinar los fenómenos.
➢ Profesión enfermera es el campo especializado de la práctica, creada sobre la
estructura teórica de la ciencia o conocimiento de esa disciplina.

A la luz de esta diferenciación, es posible interpretar que el desarrollo de la disciplina

enfermera se debería abordar en primer lugar, para poder así ofrecer unas explicaciones y
una base sólida de conocimientos que fundamenten la práctica profesional.
Para conseguir el verdadero progreso, disciplina y profesión deben ir de la mano, la teoría y la
práctica deben complementarse y retroalimentarse. “La teoría sin la práctica está vacía y la
práctica sin la teoría, ciega” (Cross, 1981).

La educación formal

En este punto es conveniente volver a destacar la marcada influencia de género de la

enfermería. Es necesario ser conscientes que hasta hace muy poco tiempo se trataba de una
actividad reservada únicamente a mujeres, y durante muchos años, los sistemas de
educación y formación han estado pensados exclusivamente para los hombres.
Durante la mitad del siglo XIX surgieron numerosos movimientos femeninos que reivindicaban
su derecho al voto y a una educación igualitaria. En este contexto social se sitúa Florence
Nigthingale, cuando por primera vez aboga por una instrucción cualificada de la enfermería.
El proceso de formación tenía una duración de 3 años, el primero de los cuales estaba
reservado únicamente a la formación teórica. Las escuelas de enfermería pertenecían a
hospitales y durante mucho tiempo la ubicación de las mismas estuvo en el seno de la
institución hospitalaria. Esta situación se mantuvo en el tiempo, aproximadamente hasta la
incorporación de la formación a las universidades.

3. Objeto de estudio de la disciplina enfermera: Metaparadigma enfermero

La construcción de la disciplina enfermera pasa por establecer un marco teórico que

contemple la finalidad y el sentido de la enfermería. Conociendo nuestro contexto histórico,

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y la esencia de la profesión, parece obvio que nuestro núcleo de estudio lo constituya el
cuidado, pero entonces es preciso preguntar qué es el cuidado.

J. Fawcett y otras investigadoras teóricas, identificaron cuatro conceptos que están

presentes en todos los modelos conceptuales que han desarrollado las enfermeras:
enfermería o cuidado, persona, entorno y salud. Como resultado, se ha establecido un
consenso tomando a estos cuatro conceptos como los principales núcleos de la enfermería
teórica. Por sí solos no adquieren significado, pero a través de un modelo teórico que les
dote de contenido, cobrarán un sentido unitario.

Por consenso, las enfermeras identifican los conceptos de enfermería al cuidado, salud,
persona y entorno como los conceptos metaparadigmáticos de la enfermería.

Al metaparadigma también se le denomina marco conceptual, disciplinar, o referencial. Se

puede definir como “la perspectiva más global de una disciplina que actúa como una
unidad de encapsulación o marco en el que las estructuras más restringidas se desarrollan.
En él se identifican ciertos fenómenos que son de interés para una disciplina y explica
cómo esta disciplina se ocupa de los fenómenos de una manera única”.

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 MODELOS Y TEORIAS DE ENFERMERIA

MODELOS Y TEORÍAS ENFERMERAS

A continuación se abordan las características más relevantes de los principales modelos y las
teorías de enfermería.

1. Modelos teóricos

Son representaciones que ayudan a comprender aquello que no se puede ver. Son
abstracciones simbólicas de la realidad enfermera que intentan describir conceptos y
relacionarlos entre sí, al mismo tiempo que pretenden hacer una propuesta de
funcionamiento de la realidad enfermera.
El modelo conceptual de enfermería trata de representar el ideal de lo que la enfermería
debería ser, mediante la definición y la relación de sus elementos metaparadigmáticos:
persona, salud, entorno y rol profesional. Son al mismo tiempo una representación y una
propuesta de realidad ideal. Los modelos son un paso previo a la elaboración de las
teorías.
Las proposiciones que se plantean en el modelo teórico deben ser comprobadas por medio
de la investigación en la práctica. Si la propuesta de funcionamiento se pone en práctica a
través del método científico, en nuestro caso el proceso enfermero, investigando será
posible comprobar la validez del modelo teórico. Sí la investigación demuestra que la
proposición es correcta, entonces se podrá desarrollar la teoría enfermera. En caso de no
ser válida, habrá que reformular o rechazar el modelo teórico.

Ventajas de la utilización de los modelos teóricos

Por una parte, el hecho de posibilitar una representación teórica de la intervención enfermera
es una ventaja en sí misma, puesto que su actuación práctica queda reflejada en un
documento escrito, que permanecerá a lo largo del tiempo. Por otra, al ser una abstracción de
la realidad, nos puede ayudar a identificar y explicar el núcleo o la esencia de la actuación de
enfermería.
El representar teóricamente una realidad compleja, así como sus relaciones laborales,
contribuye a clarificar la identidad de la enfermera en el seno de la comunidad de los
profesionales de la salud. Este hecho también ayudará a adquirir y reforzar las competencias
que le son propias
Ventajas

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• Nos muestran aquello que es esencial en la actuación de la enfermera
• Concretan la identidad de la enfermera en el seno de la comunidad
• Identifica y clarifica la relación de la enfermera con el resto de profesionales de salud
• Permiten representar teóricamente la intervención práctica de la enfermera
• Permiten desarrollar guías para la práctica, la investigación, la administración y la docencia

Teorías de enfermería
Una teoría es un conjunto de conceptos, definiciones y proposiciones que proyectan una
visión sistemática de un fenómeno. Define relaciones entre conceptos, con el objetivo de
describir, explicar, predecir y/o controlar los fenómenos. Se diferencia del modelo en que es
más concreta, menos abstracta y puede proporcionar una dirección específica para orientar la
práctica.
Los modelos y teorías de enfermería tienen en común el metaparadigma del que parten.
Existen diversas clasificaciones de los modelos teóricos enfermeros. A continuación se
describen algunas de las más utilizadas e influyentes.
De interacción, evolucionistas, de necesidades humanas, de sistemas
➢ Interacción: se fundamentan en las relaciones entre las personas. Para lograr el
objetivo perseguido es necesario establecer una interacción recíproca. Las
características personales, el autoconcepto y las capacidades comunicativas son
pilares básicos en estos modelos. La persona constituye un elementoactivo en el
cuidado de su salud, y la atención se centra en ella.
➢ Evolucionistas: se centran en la teoría del desarrollo, subrayan el progreso, la
maduración y el crecimiento. Su atención se centra en el cambio como fenómeno
ordenado y predecible, y que toma una dirección concreta. El principal objetivo del
modelo es potenciar el crecimiento personal del individuo.
➢ De necesidades humanas: el núcleo en el que se fundamentan las acciones
enfermeras es la teoría de las necesidades humanas, para la vida y la salud.
➢ De sistemas: se basan en la concepción de las personas como sistemas abiertos, que
mantienen una relación de retroalimentación con el entorno. El estado óptimo del
sistema es el equilibrio, que se alcanza cuando las fuerzas externas e internas están
compensadas. La meta es considerar los fenómenos de forma global más que como la
suma de sus partes.

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 Paradigmas enfermeros
Desarrollada por Suzanne Kérouac et al., esta clasificación se basa en los conceptos, ideas y
postulados que los modelos teóricos tienen en común. Se trata de una clasificación genérica y
amplia que identifica tres paradigmas
➢ Categorización: se orienta hacia la salud pública y hacia la enfermedad.
➢ Integración: con una atención centrada en la persona.
➢ Transformación: orientado hacia la persona unitaria en interacción con el universo.
A. Paradigma de categorización
Tomando como base este paradigma, los fenómenos son simplificados para poder
analizarlos, cuantificarlos y más tarde clasificarlos. La meta de los modelos englobados en
el paradigma de categorización es encontrar la causa de la enfermedad. Se pueden
distinguir dos orientaciones: la centrada en la salud pública y la centrada en la enfermedad.
1. Orientación hacia la salud pública
Se caracteriza por la necesidad de mejorar las condiciones higiénicas de la época. Entre
los siglos XVIII y XIX las hambrunas, las guerras y las epidemias infecciosas de
enfermedades como la peste, el paludismo, el tifus exantemático, el cólera, el
sarampión, la viruela, la gripe, la escarlatina y otras muchas, diezmaban a la población.
La máxima representante de este paradigma es Florence Nigthingale que basaba su
atención en aplicar los principios de higiene pública, en la utilización de conocimientos
estadísticos comparativos y en una enseñanza formal y rigurosa.
2. Orientación hacia la enfermedad
Esta etapa comienza en el siglo XIX. Focaliza el interés en la enfermedad y está muy
relacionada con la práctica médica. La salud es concebida como la ausencia de
enfermedad; el origen de la enfermedad se reduce a una causa única. El factor causal
orienta al tratamiento, y se dejan de lado los demás factores personales o ambientales.
La persona es un sujeto pasivo del cuidado, se deja hacer, no se le permite participar de
su propio cuidado. La muerte, como la enfermedad, se debe combatir a cualquier precio.
Se separa la dimensión biológica de la dimensión psicológica y se estudian los
aparatos/ sistemas por separado.
Durante esta época se focaliza en el control de las infecciones, mejorando los métodos
antisépticos y las técnicas quirúrgicas.
B. Paradigma de integración
Prevalente entre los años 1950 y 1975, es consecuencia de la definición de salud de la
OMS (1948). Coincide con el auge del modelo biopsicosocial.

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 A diferencia del paradigma de categorización, en éste se integran los fenómenos en unas
circunstancias particulares. Está fuertemente influenciado por la psicología. El elemento
hacia el que se orienta este paradigma es la persona, concebida como un todo, formado
por la suma de sus partes, que están interrelacionadas. El cuidado es constante, el
paciente/cliente es el protagonista y adquiere responsabilidad en su proceso.
La mayoría de los modelos teóricos pertenecen a este paradigma.
PARADIGMA ORIENTACION ESCUELA AUTORA MODELO /TEORIA
Categorización Salud pública F. Niigthingale (1859) T. del entorno
Enfermedad
Necesidades V. Henderson Definición de enfermería
(19955)
Integración Persona Interacción D. Orem ( 1969) T. del déficit del autocuidado
Efectos deseables H. Peplau(1952) M. de relaciones interpersonales
D. Johnson (1968) M. del sistema conductor
C. Roy (1971) M. de adaptación
Promoción de la M. Allen (1963) M. de promoción de la salud en
salud la familia
Transformación Mundo Ser humano unitario M. Rogers (1970) M. de los seres humanos
humanitarios
Caring M. Leininger (19978) T. de los cuidados culturales.
P. Benner (1984) Cuidado, sabiduría clínica y
ética en la práctica de
enfermeria

C. Paradigma de transformación
La persona es considerada de forma holística, como un ser único cuyas múltiples
dimensiones forman una unidad, es indisociable de su universo.
La salud está concebida como una experiencia que engloba la unidad ser humano y su
entorno. Se trata asíde un enfoque de promoción de la salud que incita a los individuos,
miembros de una comunidad, a comprometerse y participar con objeto de mejorar su
bienestar. La salud es una cuestión subjetiva a la que la persona da una importancia
determinada por sus experiencias pasadas y presentes. Representantes de esta corriente
son Newman (1983), Parse (1981), Rogers (1970) y Watson (1985), etc.

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 Fenómenos en los que se ha basado la orientación de los cuidados enfermeros

Cada uno de los paradigmas presenta unas orientaciones específicas según el concepto
fundamental en el que centran su atención.
Benavent también coincide con Kérouac, en que la orientación de los cuidados enfermeros
durante el último siglo y medio ha estado centrada en los siguientes cuatro fenómenos
• La enfermería centrada en el entorno.
• La enfermería centrada en la enfermedad.
• La enfermería centrada en la persona.
• La enfermería centrada en la interacción de la persona con su entorno.
Principales teóricas más relevantes de enfermería

Florence Nightingale. Teoría del entorno

El fundamento de la teoría de Nightingale es el entorno, las condiciones y fuerzas externas
que influyen en la vida de una persona. Su objetivo era colocar al ser humano en las mejores
condiciones posibles para que la naturaleza actúe sobre él y consiga evitar la enfermedad,o
alcanzar la recuperación. La actividad de la enfermera está orientada hacia la modificación del
entorno como instrumento de mejora en las condiciones de vida personales y de la
comunidad.
La teoría del entorno de Nightingale consta de cinco elementos importantes:
• Ventilación adecuada.
• Luz adecuada.
• Calor suficiente.
• Control de efluvios.
• Control del ruido.
Para ella, los cuidados de enfermería van más allá de la compasión: plantea la importancia de
la observación y de la experiencia.
Sus estudios se fundamentan en datos estadísticos, el conocimiento de la higiene pública, la
nutrición y las competencias administrativas son fundamentales.
Es muy destacable su trabajo en la estandarización de los registros hospitalarios, así como
sus estudios bioestadísticos sobre los mismos.
Organizó y participó en la asistencia a los heridos durante la guerra de Crimea. Los resultados
de su actuación fueron muy positivos y tuvieron gran reconocimiento tanto social como
institucionalmente.

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Recibió donaciones importantes de dinero, con las que en 1860 fundó la Escuela de
Entrenamiento Nightingale (Nightingale Training School) en el Hospital Saint Thomas.
Florence Nightingale apuesta por una formación reglada, una enfermería profesional.
Entre sus obras destacan:
• Notas sobre enfermería, qué es y qué no es, texto que sirvió como base del programa de
estudios de la Escuela Nightingale y de otras muchas escuelas de enfermería.
• Sobre hospitales, que trata sobre la correlación entre las técnicas sanitarias y las
instalaciones médicas.
Virginia Henderson. Teoría de las necesidades humanas y definición de enfermería
Fue una de las primeras teóricas que incluyó los aspectos espirituales al cuidado del enfermo.
Henderson se preocupa por definir modelos de función de la enfermería, y de esta manera
intenta romper con la idea de una enfermería exclusivamente técnica y procedimental,
concebida como extensión de la práctica médica.
La enfermera atiende al paciente con actividades dirigidas al mantenimiento de la salud,
recuperación de la enfermedad o al logro de una muerte tranquila. Para la salud del paciente
es un criterio imprescindible su independencia.
Henderson establece 14 necesidades básicas que el paciente ha de satisfacer:
1. Respiración normal.
2. Alimentación e hidratación adecuada.
3. Eliminación de los desechos corporales.
4. Movimientos y mantenimiento de posiciones deseadas.
5. Sueño y descanso.
6. Selección apropiada de la ropa.
7. Mantenimiento de la temperatura corporal.
8. Mantenimiento de la higiene corporal y el peinado.
9. Prevención de los peligros ambientales.
10. Comunicación.
11. Vivir de acuerdo con sus creencias y valores.
12. Trabajar de forma que proporcione satisfacción.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender y satisfacer la curiosidad que permita un desarrollo de salud normal.
Define la enfermería como la “asistencia al individuo tanto sano como enfermo, en la
realización de aquellas actividades que contribuyan a la salud o su recuperación o a lograr
una muerte digna. Son actividades que realizaría por él mismo si tuviera la fuerza, el

20
conocimiento o la voluntad necesarias, con la finalidad de que le ayude a ganar la
independencia”.
Henderson identifica tres niveles de función enfermera:
• Sustituta: la función es compensatoria, proporcionando aquello de lo que carece el paciente.
• Ayudante: diseña las intervenciones clínicas.
• Compañera: construye una relación terapéutica con el paciente y actúa como miembro del
equipo de salud.
Virginia Henderson abogó por el desarrollo de un plan de cuidados enfermero por escrito.

Ernestine Wiedenbach. Teoría del útil arte de cuidar en la enfermería clínica

Para Wiedenbach la enfermería es concebida como un arte que identifica la necesidad de

ayuda, la presta, y comprueba que su necesidad ha sido satisfecha.
Su modelo se centra en concebir la situación deseada y encontrar la manera de alcanzarla.
Consta de tres elementos básicos:
• Propósito central: la meta hacia la que enfermera dirige sus esfuerzos.
• Prescripción: se trata del plan de cuidados del paciente.
• Realidades: distintos factores físicos, psíquicos, emocionales y espirituales que se dan en
una situación concreta.
La enfermera prescribe en función del propósito central y realiza las acciones teniendo en
cuenta las realidades presentes.
Lydia Hall. Modelo del núcleo, el cuidado y la curación. La meta del cuidado es ayudar al
paciente a desarrollar su autoconsciencia.
Su modelo consta de tres elementos básicos,
• El núcleo: referido al paciente. La enfermera hace uso terapéutico de sí misma. Se requiere
una relación interpersonal estrecha.
• El cuidado: se refiere al cuerpo de la persona. En este círculo se ubican los cuidados físicos
del paciente, que están fundamentados en las ciencias naturales.
• La curación: en el interior de este círculo se sitúa la enfermedad. La función de la enfermera
es la contemplación del paciente y la familia a través del cuidado médico.

Hildegard Peplau. Modelo de las relaciones interpersonales

21
Está basado en la enfermería psicodinámica. Las fases de la relación enfermera-paciente
reflejan lo que ocurre en las interacciones personales. El núcleo del mismo se basa en la
relación terapéutica entre el paciente y la enfermera.
La interacción enfermera-paciente pasa por un proceso interpersonal terapéutico y está
formado por las siguientes fases que se suceden y solapan:
• Orientación: el paciente manifiesta una necesidad sentida que da lugar a que éste solicite la
consulta a la enfermera.
• Identificación: de forma conjunta el paciente y la enfermera continúan el trabajo clarificando
lo que cada uno percibe y cuáles son sus expectativas.
• Aprovechamiento: durante esta fase el paciente utiliza todos los recursos a su alcance de
acuerdo a sus necesidades e intereses.
• Resolución: la relación terapéutica finaliza una vez satisfechas las necesidades del paciente.
Durante estas fases, la enfermera asume varios roles:
• Rol de extraño: se da durante la fase de identificación.
El paciente es un desconocido al que se debe tratar con cortesía.
• Rol de persona con recurso: se desarrolla también durante la primera fase del proceso. La
enfermera responde a preguntas concretas que propone el paciente.
• Rol de docente: la enfermera proporciona información al paciente.
• Rol de sustituto: el enfermo asigna a la enfermera este rol, definido por las áreas de
dependencia, interdependencia o independencia.
• Rol de asesoramiento: es el papel fundamental de la enfermera según Peplau. El objetivo de
la enfermería es que el paciente consiga integrar adecuadamente en su vida las experiencias
de salud y enfermedad.

Martha Roger. Modelo delos seres humanos unitarios

Con su contribución teórica Martha Roger pretendía ayudar a cubrir la necesidad de la
enfermería de poseer un cuerpo de conocimientos distinto y particular. En su modelo son
claves cuatro constructos:
• Campos de energía: son las unidades básicas de la materia. Roger identifica dos campos de
energía: El campo humano y el campo del entorno.
• Universo de sistemas abiertos: se refiere a la idea de que los campos de energía son
abiertos, dinámicos, particulares e infinitos.
• Patrones: son las propiedades observables de los campos de energía. Por ejemplo, las
características del entorno o la conducta humana.

22
• Tetradimensionalidad: hace referencia una propiedad no lineal, externa a los conceptos de
espaciotiempo. Propone la homeodinámica como una forma de interpretación de la vida, a
la que la enfermera recurre para ayudar al cliente en la dirección deseada. En sus últimas
publicaciones Roger identifica tres principios de la homeodinámica:
• Integralidad: relación de mutua interacción que se produce entre los campos de energía.
• Resonancia: naturaleza de los cambios que se producen en los campos de energía, entre el
campo del entorno y el del hombre unitario.
• Helicidad: esencia de los campos de energía y su naturaleza creativa, innovadora e
impredecible.
Esta teórica concibe al ser humano unitario como unente integral que trasciende a la mera
suma de sus partes. La enfermera tratará de proporcionar una interacción terapéutica entre el
ser humano y el entorno que fomente su salud.
Dorothea E. Orem.Teoría general del déficit de autocuidado
Se trata de una teoría general compuesta por otras tres, que están interrelacionadas entre sí:
la teoría del autocuidado, la del déficit del autocuidado y la del sistema de enfermería.
A. Teoría del autocuidado
Define y explica el elemento principal en el modelo de D. Orem, el autocuidado. Hace
referencia a las acciones personales que emprende y realiza cada individuo, dirigidas hacia
él o su entorno, con el fin de mantener su vida, su salud y su bienestar y responder de
manera constante a sus necesidades en materia de salud.
Dentro de esta teoría, además del autocuidado, también se encuentran los conceptos de
agencia de autocuidado, requisitos de autocuidado y demanda de autocuidado terapéutico.
• La agencia de autocuidado: capacidades específicas (combinación de conocimientos,
destrezas, habilidades y motivaciones) que tiene un individuo para llevar a cabo las
actividades de la vida diaria.
• Requisitos de autocuidado: circunstancias o condiciones necesarias para el autocuidado.
También se denominan necesidades de autocuidado
Para Orem existen tres categorías de requisitos de cuidados de enfermería: requisitos de
autocuidado universales, requisitos de autocuidado de desarrollo y requisitos de
autocuidado en caso de desviación en la salud.
• Demanda de autocuidado terapeútico: acciones necesarias para satisfacer los requisitos
de autocuidado. “Ayudar a las personas a cubrir las demandas de autocuidado
terapéutico”.
B. Teoría del déficit de autocuidado

23
 Trata de justificar la necesidad de la actuación enfermera. El elemento central de esta
teoría es el déficit de autocuidado que se produce cuando la agencia de autocuidado no
satisface los requisitos de autocuidado; o dicho de otra manera, cuando el paciente no es
capaz de cuidarse por sí mismo. En esta situación se produce una satisfacción de los
requisitos de cuidado del paciente mediante cinco métodos de ayuda: actuar, guiar,
enseñar, apoyar y proporcionar un entorno que fomente las capacidades del paciente.
C. Teoría de sistemas de enfermería
Cuando aparece este déficit de autocuidado la enfermera podrá compensar la carencia
mediante el sistema de enfermería. Para la implementación de las actividades, D. Orem
desarrolló tres sistemas de compensación:
• Sistema de compensación total: requiere que se actúe en su lugar por incapacidad total o
una situación limitante.
• Sistema de compensación parcial: se da cuando puede satisfacer parte de sus requisitos
de autocuidado pero precisa la ayuda de la enfermera.
• Sistema de apoyo educativo: cuando satisface sus requisitos de autocuidado pero precisa
ayuda para la toma de decisiones, la adquisición de habilidades y el control de la conducta.

Nancy Roper. Modelo de la enfermería basado en el modelo de vida

Desarrolló este modelo en torno a 12 actividades de la vida que se ven influidas por cinco
factores: biológicos, psicológicos, socioculturales, ambientales y político económicos.
La enfermera persigue como meta la mayor independencia posible del paciente en cada una
de las actividades.
Durante el proceso de enfermería se debe tener en cuenta la individualidad de la persona y
de su vida.
Dorothy E. Johnson. Modelo de sistemas conductuales
La persona es un sistema conductual. Dentro de él identifica siete subsistemas, que realizan
funciones especiales y que funcionan como un todo integrado. Los subsistemas se
encuentran en equilibrio. Cuando aparece la inestabilidad y el equilibrio se rompe, la
enfermería actúa para restablecer, mantener o devolver el equilibrio al sistema conductual.
• Subsistema de afiliación: se desarrolla en primer lugar y constituye la base de toda
organización social.
• Subsistema de dependencia: fomenta la cooperación y la ayuda.
• Subsistema de alimentación: tiene por objeto satisfacer la necesidad biológica de
alimentarse.

24
• Subsistema de eliminación: implica la satisfacción de la necesidad biológica de eliminación.
• Subsistema sexual: engloba la sexualidad y la reproducción humanas.
• Subsistema de agresividad: referido a las conductas de protección y supervivencia, tanto de
uno mismo como de la sociedad.
• Subsistema de realización: implica conductas intelectuales, creativas o trascendentes.

Faye G. Abdellah.Tipología de los problemas de enfermería

El elemento central es una relación de problemas, entendidos como necesidades de cuidados
de salud del paciente. Define problemas de enfermería como situaciones en las que la
enfermera puede ofrecer su ayuda; para Abdellah pueden ser evidentes o latentes. Abdellah
clasificó sus 21 problemas de enfermería en:
• Necesidades físicas, sociales y emocionales del cliente.
• Relaciones interpersonales entre el paciente y la enfermera.
• Elementos comunes del cuidado del cliente.
Abdellah propone una forma de resolver los problemas centrada en la actuación de la
enfermera más que en la actuación del paciente.
Concibe la enfermería como una profesión de ayuda que realiza actividades por y para el
paciente, mejorando o restaurando la capacidad de autoayuda o aliviando una afección.
Myra Levine. Modelo de la conservación La conservación es el constructo principal, definido
como el modo en que los sistemas complejos son capaces de continuar funcionando en
circunstancias difíciles. El objetivo de la conservación es mantener la integridad de una
persona, ya que cada individuo es único, y única es la manera de reaccionar ante un entorno
particular.
Su modelo se orienta hacia un cuidado global del paciente.
Tiene dos componentes fundamentales:
• Los principios de conservación: identifica cuatro principios de conservación a través de los
cuales la enfermera tratará de conservar la integridad (o totalidad) de la persona.
– Conservación de la energía: el mantenimiento de la salud requiere un equilibrio entre
energías de entrada y energías de salida, así como una renovación de las fuentes de
energía.
– Conservación de la integridad estructural: la materia corporal y la necesidad de la persona
de conservarla en buen estado para mantener o restaurar la salud.
– Conservación de la integridad personal: se identifica con la necesidad de autoestima e
identidad del individuo.

25
 – Conservación de la integridad social: se fundamenta en la necesidad humana de relación.
Levine propone la idea de que la salud es determinada socialmente.
En la medida en que la persona integre los diferentes estados de salud, éstos serán más o
menos aceptados socialmente.
• La respuesta del organismo: corresponde a la capacidad que tiene la persona para
adaptarse a las realidades del entorno. Levine identifica cuatro niveles en la respuesta del
organismo:
– Lucha o vuelo: es la respuesta más primitiva, se identifica con las conductas de
amenaza y alerta.
– Respuesta inflamatoria: protege al individuo frente a un entorno agresivo. Trata de
eliminar o limitar los agentes irritantes.
– Respuesta al estrés: se caracteriza por un carácter irreversible y por la influencia que
tiene en la respuesta al tratamiento de los pacientes.
– Conocimiento perceptivo: se trata de buscar información en el entorno a través de los
sentidos.

Imogene M. King.
Marco de sistemas de interaccióny teoría de la consecución de objetivos
Basado en la idea de que las personas son sistemas abiertos en interacción constante e
íntima con su entorno, no existe separación entre los seres humanos y el entorno. Concibe a
la persona de forma holística, con deseos y necesidades particulares. Con la teoría del logro
de metas elaborada en 1971, King trata de identificar la naturaleza de la enfermería y su
objetivo.
Describe a la enfermería como un proceso interpersonal de acción, reacción, interacción y
transacción, que conduce a la consecución de objetivos.
La meta del paciente y de la enfermera coincide: mantener el estado de salud de la persona
que precisa ser ayudada.

Betty Neuman. Modelo de sistemas

La persona es un sistema abierto y equilibrado, que puede desestabilizarse por influencias
estresantes. Centra su modelo en el estrés y en la manera de reducirlo.
Utiliza la definición de estrés acuñada por Selye “respuesta no específica del cuerpo a
cualquier demanda que se le haga”.

26
La enfermería debe considerar todas las variables que influyen en la respuesta del individuo
frente al estrés. La capacidad perceptiva de la enfermera influye en el cuidado, por eso, tanto
el campo perceptivo de la enfermera, como el del paciente, deben valorarse.
Neuman identificó factores estresantes que pueden producir tensiones y dar lugar a
desequilibrios en el sistema, frente a ellos el cliente utiliza recursos para defenderse.
A estos recursos los denominó líneas de resistencia, Línea
• Líneas de resistencia: representan los recursos internos que una persona utiliza para
defenderse de los factores estresantes.
• Línea normal de defensa: representa una situación de estabilidad en el individuo. Se
relaciona con un estado habitual de bienestar.
• Línea flexible de defensa: se trata de un estado dinámico y puede verse alterado
bruscamente. Funciona como un amortiguador de protección que evita que los elementos
estresantes crucen la línea normal de defensa.
A la inestabilidad que se produce cuando los elementos estresantes atraviesan la línea
normal de defensa, Neuman le da el nombre de grado de reacción.

Madeleine Leininger. Teoría de la diversidad

y la universalidad de los cuidados culturales
Es la fundadora de la enfermería transcultural, una rama del conocimiento enfermero que
fundamenta su aprendizaje en el estudio comparativo y el análisis de las culturas aplicadas a
la enfermería y a los conceptos de salud y enfermedad.
Para Lenninger una teoría de enfermería que pretenda proporcionar unos cuidados
satisfactorios debería tener en cuenta las creencias y los valores personales.
Advierte de que si los cuidados ofrecidos se alejan de los estilos de vida y creencias
populares, surgirán conflictos y tensiones entre los profesionales de la enfermería y los
pacientes.
Lenninger propone como meta de la enfermería proporcionar unos cuidados coherentes con
los valores y las prácticas culturales; para conseguir alcanzarla describe tres formas de
actuación:
• La preservación de los cuidados culturales: ayudan a mantener prácticas culturales de salud
que sean beneficiosas.
• La acomodación de los cuidados culturales: aquellas acciones que en una cultura ayudan a
negociar y/o a adaptarse a un estado de salud o a enfrentar la muerte.

27
• La remodelación de los cuidados culturales: acciones que ayudan al paciente a modificar su
estilo de vida para potenciar su estado de salud.

O. Ida Jean Orlando.

Teoría del proceso deliberativo de enfermeria
La enfermera, a través de un proceso deliberativo con el paciente, trata de satisfacer sus
necesidades de ayuda.
El individuo pide ayuda a través de sus conductas y la enfermera reacciona ante ellas.
Los componentes de la teoría del proceso enfermero de Orlando son:
• La conducta del paciente.
• La reacción de la enfermera.
• La actuación de la enfermera.

Callista Roy. Modelo de adaptación

Concibe a la persona como un sistema abierto y adaptativo, que interactúa con el entorno.
Roy describe un ciclo de interrelación que consta de una entrada, un procesamiento y una
salida.
• Entrada: se identifica con los factores que influyen en el individuo. Son estímulos que
pueden llegar desde el entorno o el interior de la persona, pueden ser:
– Estímulos focales: afectan a las personas inmediata y directamente. Por ejemplo, dolor
precordial.
– Estímulos contextuales: el resto de estímulos presentes que contribuyen al estimulo focal.
Empeoran o mejoran la situación. Por ejemplo, tabaco, edad, vida sedentaria…
– Estímulos residuales: creencias, actitudes y factores que proceden de experiencias pasadas
y que pueden tener influencia en el presente pero sus efectos son indeterminados.
• Procesamiento: se refiere a los mecanismos de control que la persona utiliza para
adaptarse.
• Salida: es el resultado que se produce, la respuesta que da la persona.
El modelo de Roy describe dos subsistemas de afrontamiento a los cambios o procesos
adaptativos:
• Regulador: todos los canales neuroquímicos y endocrinos por los que la persona reacciona
al medio. Respuestas casi automáticas e inconscientes.
• Cognitivo: procesa la información perceptual, aprendizaje, juicios y emociones.

28
 CAPÍTULO II: METODOLOGÍA DE CUIDADOS
EL PROCESO DE ENFERMERIA

Mediante el estudio de la Historia se observa de que el concepto paradigmático en el que se

fundamenta la práctica enfermera es el cuidado. Por tanto, su objeto de estudio será cómo
aplicar los cuidados de enfermería de la forma más adecuada y eficiente posible. Para ello se
necesita una metodología particular.
Si se quiere que nuestra disciplina sea considerada como científica, la forma de obtener
conocimiento y de aplicarlo ha de seguir las normas del método científico.
Como decía Bunge: “La incorporación del método científico es un rasgo característico de la
Ciencia, tanto de la pura como de la aplicada: donde no hay método Científico no hay
Ciencia.” Con este fin se ha desarrollado un instrumento específico, el Proceso Enfermero
(PE). Esta herramienta metodológica facilita la resolución científica de problemas en el ámbito
de los cuidados.
Desde el punto de vista etimológico, método significa “camino hacia algo”, “proceso para
alcanzar un fin”. El PE no es un fin en sí mismo, su finalidad es lograr unos resultados
particulares sobre la persona a través de un modo ordenado de proceder. Si el objetivo se
cumple, la metodología elegida será válida.
Existen diferentes definiciones del PE. Alfaro lo describe como “una forma dinámica y
sistematizada de brindar cuidados enfermeros. Eje de todos los abordajes enfermeros, el
proceso promueve unos cuidados humanísticos, centrados en unos objetivos (resultados)
eficaces.
También impulsa a las enfermeras a examinar continuamente lo que hacen y a plantearse
cómo pueden mejorarlos” (Alfaro, 2005).
Se han formulado muchas otras definiciones, siendo algunas de las más relevantes las
siguientes:
➢ “Método de identificación y resolución de problemas”. Marjory Gordon.
➢ “Método racional y sistemático de planificación y provisión de asistencia de enfermería
individualizada”. A. Berman y S. Synder.
➢ ”Método sistemático y organizado de administrar cuidados de enfermería
individualizados, que se centra en la identificación y tratamiento de las respuestas del
paciente a las alteraciones de salud reales o potenciales”. Martha L. Rendon.

29
En la labor diaria la repercusión práctica del PE es más evidente, pero a nivel teórico, aunque
menos visible, resulta igual de importante.
Los modelos de enfermería serán implementados en la asistencia mediante el proceso
enfermero. Al ser éste sistemático, permite medir y comparar los resultados obtenidos
refutando o no las hipótesis que se planteen desde el conocimiento teórico.
El uso de esta metodología ha otorgado autonomía a la profesión, al producir estándares de
cuidado. De esta manera es posible predecir y evaluar resultados propios de enfermería y
generar evidencia científica en su ámbito disciplinar. Según J.M. Hernández- Conesa et al:
“Con la incorporación del Método Científico se puede afirmar la Idea de Ciencia de
Enfermería”.
Actualmente su uso es determinante en la práctica clínica, la docencia, la gestión y la
investigación.
Como se verá más adelante, el PE consta de cinco fases, sucesivas e interrelacionadas:
valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación

1. Requisitos previos para la adecuada utilización del PE

Para realizar un correcto uso del PE se requieren importantes competencias, que algunas
autoras identifican como el núcleo del proceso enfermero. Se pueden clasificar estos
requisitos previos en: conocimientos, habilidades y actitudes

30
 Ciencias biológicas
Conocimientos Ciencias sociales
Gestión

Intelectuales
Habilidades Técnicas
Interpersonales

Actitudes

Conocimientos
La enfermería debe poseer una amplia y variada base de conocimientos, que permitan valorar
el estado fisiológico y psicológico de la persona, diagnosticar respuestas humanas ante
estados de salud, e identificar los factores que la influyen. Las actuaciones en cuidados de
enfermería estarán basadas en conocimientos científicos, que acrediten mayor efectividad.
Algunos ejemplos son: la formación continuada, la evidencia científica disponible, los
conocimientos teóricos adquiridos durante la carrera universitaria, incluyendo, nociones de
anatomía, fisiología, química, nutrición, psicología, microbiología, salud mental, promoción de
la salud, cultura general, ética y legislación, investigación y liderazgo, etc.

Habilidades
➢ Habilidades técnicas. Comprenden procedimientos que permiten recoger datos y
desarrollar, ejecutar y evaluar los cuidados. Dentro de estas competencias se encuentran
las relacionadas con el manejo del material o la aplicación de tratamientos. En las
diferentes especialidades y servicios de enfermería se deberán emplear habilidades
técnicas particulares.
Ejemplos de algunas habilidades técnicas de la enfermera son: canalizaciones de vías
periféricas, administración de medicamentos por vía intramuscular, intravenosa o
subcutánea, realizar sondajes vesicales, realizar un ECG, curar una herida etc.
➢ Habilidades intelectuales. Pensamiento crítico y deliberado que permita dirigir nuestras
acciones a un fin. Consiste en la puesta en duda de suposiciones, la determinación de
conclusiones y la identificación de justificaciones que las apoyen.
Según Rosalinda Alfaro-Lefevre el pensamiento crítico aplicado a la enfermería:
– Supone un pensamiento deliberado dirigido a un objetivo.

31
 – Se orienta al paciente, a la familia, y a las necesidades de la comunidad.
– Se basa en los principios del proceso enfermero y del método científico.
– Constantemente está reevaluándose, autocorrigiéndose y esforzándose por mejorar.
– Requiere conocimientos, habilidades y experiencia. – Requiere estrategias para
desarrollar al máximo el potencial humano.
– Se guía por los estándares profesionales y los códigos éticos (Alfaro-Lefevre, 2007).
Es conveniente conocer que los términos juicio clínico, razonamiento crítico y
pensamiento crítico, a menudo se utilizan indistintamente. Sin embargo existen
diferencias; el razonamiento crítico y el pensamiento crítico son procesos. En cambio el
juicio clínico es el resultado de un proceso; la conclusión obtenida, la decisión tomada o
la opinión formada.
Las características que favorecen el pensamiento crítico serían: independencia,
imparcialidad, perspicacia, humildad intelectual, coraje intelectual, integridad,
perseverancia, confianza y curiosidad.
Un ejemplo práctico de la utilización del pensamiento crítico sería: una mujer que acude a
la consulta de enfermería en Atención Primaria durante el puerperio precoz. La cita
programada tiene una duración de 15 minutos. Durante este tiempo se debe realizar una
evaluación protocolarizada de su estado de salud, así como la del recién nacido. Desde
el inicio de la consulta percibimos en la mujer una preocupación excesiva por la lactancia,
manifestando conductas obsesivas y malestar emocional. A pesar de disponer de un
protocolo de atención en el puerperio precoz reestructuramos la consulta para abordar en
primer lugar las necesidades que enfermera y la mujer consideran más necesarias. A
continuación se cita nuevamente a la mujer en un par de días.
Gracias al pensamiento crítico no nos ceñimos ciegamente a las guías de actuación
disponibles, si no que empatizamos con las personas que atendemos, priorizamos
actuaciones y somos flexibles en los tiempos marcados.
➢ Habilidades interpersonales. Durante la práctica enfermera es importante la capacidad
empática ya que se establece un proceso recíproco de comunicación con la persona o
comunidad sujeto de los cuidados.
Gracias al correcto desarrollo de estas habilidades interpersonales, se podrá conseguir
un ambiente terapéutico favorable, así como identificar problemas de enfermería
añadidos o determinar cuáles son las prioridades para la persona o familia.
Algunos ejemplos de conductas que refuerzan una habilidad interpersonal positiva en el
desarrollo de la práctica enfermera son: elección del lenguaje adecuado que transmita a

32
 la persona la información deseada, correcta utilización del lenguaje no verbal, manifestar
una escucha activa, mostrar una actitud positiva, reconocer los logros de los demás,
dedicar el tiempo necesario, etc.
Por el contrario ejemplos de conductas que inhiben las relaciones interpersonales son:
transmitir actitud de desconfianza, dar información falsa, mostrar incomodidad ante la
expresión de sentimientos, transmitir negativismo, hacer caso omiso a los logros de los
demás, negar los errores, etc.
Actitudes
Demostrar voluntad de proporcionar cuidados integrales a la persona o comunidad,
respetando sus valores y creencias, e implicándose en ayudar a conseguir aquello que
sea beneficioso para los sujetos. El querer hacer lo necesario para ayudar a los demás
incluye:
• Centrar la atención en aquello que sea beneficioso para la persona.
• Respetar sus valores y creencias.
• Implicarse en su proceso.
• Llevar una vida sana que permita cuidar a los demás.
Por ejemplo, una actitud adecuada sería la de la enfermera que demanda una formación
continuada en el manejo de la diabetes, ya que quiere ayudar a mejorar la calidad de vida
de un paciente insulinodependiente, que tiene dificultades en ajustar las dosis de
medicación.

2. Características del proceso enfermero

Principales características
➢ Sistemático: consta de un orden para conseguir el objetivo propuesto. Está formado
por un conjunto de etapas establecidas y entrelazadas entre sí. En primer lugar se
procede con la valoración, se continúa con el diagnóstico, se sigue con la
planificación, ejecución, y por último, evaluación. El orden de las etapas del proceso
de enfermería no puede ser alterado, esto no quiere decir que no puedan solaparse
➢ Dinámico: tiene la capacidad de modificarse en el tiempo, adecuándose a posibles
cambios en las respuestas del paciente. Durante todo el proceso se lleva a cabo una
reevaluación continua de la persona o comunidad, si su situación cambia, el PE se
adaptará modificándose en lo que se considere oportuno.
➢ Está dirigido a un objetivo: es útil, su aplicación tiene una finalidad concreta, cubrir
las necesidades individuales de la persona, familia o comunidad a las que se procuran

33
 los cuidados enfermeros. El PE no es un fin en sí mismo, se trata de la herramienta
que se utiliza para lograr el objetivo enfermero.
➢ Flexible: tiene alta capacidad de adaptación a las necesidades particulares de la
persona o comunidad a la que se dirige, aunque éste se produzca en diferentes
ámbitos. La enfermera puede utilizar el PE en su práctica hospitalaria, así como en
Atención Primaria en centros educativos o en empresas.
Normalmente las etapas del PE se siguen de forma consecutiva, sin embargo a favor
de una mayor adaptación en ocasiones se pueden simultanear.
➢ Base teórica: toda aplicación del PE deberá estar fundamentada en una base teórica.
Por ejemplo un paciente que acude a urgencias; para su asistencia se elige el modelo
de Virginia Henderson y se procede a una valoración en función de las 14
necesidades básicas propuestas por la autora.
➢ Es un elemento clave en la historia de salud del individuo: debido a lo que el
proceso enfermero debiera figurar en su historia clínica.
Dimensiones del PE
Algunas autoras, como Griffin, identifican en el proceso enfermero tres dimensiones:
• Propósito: dotar a la enfermera de un sistema para poder prestar atención identificando
las respuestas del sujeto.
• Organización: estructura que tiene el proceso enfermero, en la que se puede ver un
orden y secuenciación en etapas que a su vez tienen una organización interna en fases.
• Flexibilidad: el proceso puede ser utilizado en cualquier situación de atención de
enfermería.

3. Ventajas del PE
La utilización del PE proporciona múltiples ventajas a la práctica de la enfermería:
➢ Ayuda a detectar (diagnóstico) y abordar (tratamiento) problemas de salud reales o
potenciales del sujeto de los cuidados enfermeros.
➢ Incrementa la eficiencia. Optimización de los recursos empleados para la resolución de
problemas.
➢ Mejora la calidad de la prestación de los cuidados.
➢ Pauta unas normas de registro o documentación que aportan importantes beneficios:
– Previene fallos (omisiones, repeticiones, equívocos). En la administración de
tratamientos, en la elaboración de informes clínicos, en la transmisión de información,
en la aplicación de técnicas, etc.

34
 – Permite evaluar la evolución de los pacientes y por tanto un trabajo de investigación
y un avance en el conocimiento científico de la disciplina.
➢ Ayuda a conseguir la autonomía profesional.
➢ Enfatiza la importancia del factor humano.
➢ Fomenta el pensamiento independiente y flexible.
➢ Adecua los cuidados al individuo (desde una concepción holística) y no a la
enfermedad.
➢ Hace partícipes de forma clave a la persona y/o comunidad de sus cuidados.
➢ Al profesional de enfermería le permite cuantificar unos resultados y crear evidencia
científica.
También es posible clasificar las ventajas de proceso enfermero de la siguiente forma:
• Beneficios para la persona a la que se dirigen los cuidados:
– Participación en su propio cuidado.
– Continuidad en la atención.
– Mejora la calidad de la atención.
• Para la enfermera:
– Satisfacción en el trabajo.
– Permite una comunicación entre profesionales.
– Permite una evolución profesional.
4. Orígenes, evolución y fases
El concepto de proceso enfermero ha ido cambiando a lo largo de la historia, tanto en
contenido como en denominación. Se conoce como: “Proceso de Atención de Enfermería
(PAE)”, “Proceso de resolución de problemas enfermeros”, “Proceso Enfermero” o
“Metodología Enfermera”.
Su origen se atribuye a Lydia E. Hall (1955), quien hablaba de la necesidad de un proceso
particular de la disciplina enfermera, que fuera sistemático y que permitiera tomar
decisiones de manera eficaz. Más adelante Dorothy Johnson, Ida Jean Orlando y Ernestine
Wiedenbach desarrollaron un PE trifásico que contenía elementos rudimentarios del
proceso actual de cinco fases.
En 1967, Helen Yura y Mery Walsh crearon un primer texto que describía un PE con cuatro
fases: valoración, planificación, ejecución y evaluación. Bloch (1974) y Callysta
Roy (1975) entre otras autoras añadieron la fase de diagnóstico, concepto que había sido
acuñado por Vera Fry (1953), resultando un proceso de cinco fases tal y como se conoce
en la actualidad. La ANA (American Nurses Association) utilizó esta metodología de

35
cuidados para el desarrollo de estándares en la asistencia, lo que propició una
consolidación del PE.
Actualmente se incluye en los programas de estudios de la mayor parte de escuelas de
enfermería, así como en la legislación sanitaria, dentro de las competencias de la
enfermería. El proceso enfermero tiene mucha similitud al método de resolución de
problemas utilizado en los ámbitos de la psiquiatría y la psicología
Las fases del proceso enfermero están ordenadas, estrechamente vinculadas y son
correlativas. Cada fase afecta de manera directa al resto, conteniendo a su vez diferentes
pasos o fases

36
 RESUMEN
Al concluir la primera unidad podemos concluir que la profesión de enfermeria ha pasado por
diferentes periodos históricos ha ido evolucionando con los acontecimientos y con las corrientes de
pensamiento que se han ido sucediendo a lo largo de la historia, lo que ha provocado situaciones de
cambio dentro de esta ciencia, para cuyo conocimiento es necesario abordar los diferentes
paradigmas y concepciones que han ido configurando su desarrollo en conjunto con otras ciencias.
De ahí la importancia de que el personal de enfermería comprenda los cambios que se están
produciendo para poder adaptarse mejor a las necesidades que van surgiendo, tanto profesionales
como de la comunidad a la que brinda sus cuidados.
A partir de la década de los 60, el inicio de la investigación en enfermería constató la falta de
sistemas teóricos sólidos que pudieran ofrecer conexiones conceptuales válidas para el ejercicio
profesional. Con estas observaciones en el área de la ciencia de enfermería se comienza a usar el
concepto de paradigma como referente para el desarrollo de la ciencia y base para múltiples
ciencias. Al utilizar este concepto debe hacerse referencia a Thomas Khum, que lo utiliza como eje
central de su visión de la ciencia a partir de su concepción de "ciencia normal" y de la naturaleza de
las evoluciones científicas.1 Es evidente que la filosofía de la ciencia, dictada por Khun, ha servido de
gran ayuda para comprender la evolución de la teoría de la enfermería mediante los modelos
paradigmáticos de la ciencia.

En los años 80, el desarrollo en las teorías de enfermería fue el característico de los períodos de
transición, del modelo de preparadigma al de paradigma, Los paradigmas dominantes (modelos)
proyectaban diversas perpectivas sobre la práctica de enfermería, la administración de ciencias, la
investigación y los posteriores desarrollos técnicos, es decir, dirigían las actividades de una disciplina
y como tal fue aceptada por la mayoría de sus miembros.

.Asi mismo presenta una breve visión general de la de cada paso del proceso de enfermeria y explica
porque estos pasos se interrelacionan, tamien se centra en los requisitos necesarios para usar el
proceso de enfermeria de forma competente

37
 AUTOEVALUACIÓN
1. ¿DE CUANTAS FASES SE COMPONE EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA?
a. De cinco etapas
b. Cuatro etapas
c. Depende del tipo de paciente a quien se aplique
d. Tres etapas preliminares y una ejecutiva
2. CUÁL SERÍA EL MODELO TEÓRICO MÁS INDICADO PARA APLICAR EN
ENFERMERÍA:

a. Psicodinámico
b. Sustitución
c. Naturista
d. Promoción de los autocuidados
e. Resultado:

3. CUANDO SE VALORA A UN PACIENTE, LOS DATOS OBSERVADOS DEBEN:

a. Comunicarse de forma inmediata a los médicos

b. Comunicarse en la primera sesión de enfermería que se tenga
c. Debe registrarse en la historia clínica del paciente
d. Es un elemento subjetivo de la enfermera que no hay que comunicar

4. CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

SON:
a. Flexible, dinámico y autónomo
b. Registrable y unidireccional
c. Contrastable, permanente y autónomo
d. Flexible, interactivo, sistemático y dinámico
5. CUANDO SE ESTABLECE UN PLAN DE CUIDADOS LO QUE SE PRETENDE ES:

a. Sistematizar los cuidados al objeto de facilitar el trabajo

b. Que todos los profesionales trabajen del mismo modo
c. La optimización de los recursos
d. Facilitar la evaluación posterior

38
 SOLUCIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN

1. ¿DE CUANTAS FASES SE COMPONE EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA?

e. De cinco etapas
2. CUÁL SERÍA EL MODELO TEÓRICO MÁS INDICADO PARA APLICAR EN
ENFERMERÍA:
f. Promoción de los autocuidados

3. CUANDO SE VALORA A UN PACIENTE, LOS DATOS OBSERVADOS DEBEN:

e. Debe registrarse en la historia clínica del paciente

4. CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

SON:
e. Flexible, interactivo, sistemático y dinámico
5. CUANDO SE ESTABLECE UN PLAN DE CUIDADOS LO QUE SE PRETENDE ES:

e. Sistematizar los cuidados al objeto de facilitar el trabajo

39
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Alfaro-Lefevre R. Aplicación del proceso enfermero. Fomentar el cuidado en

colaboración, 5.ª ed. Barcelona: Elsevier Doyma, 2003.
2. Alfaro-Lefevre R. Aplicación del Proceso Enfermero: Guía Paso a Paso, 4.ª ed.
Barcelona: Masson, 2002.
3. Gordon M. Diagnóstico Enfermero: Proceso y Aplicación, 3.ª ed. Madrid: Mosby
Doyma Libros, 1996.
4. Iyer P. Proceso y Diagnostico de enfermeria 3° Edición. Editorial Mcgraw- Hill
Interamericana.2001
5. Mora Proceso de enfermeria. Modelo sobre interacción terapéutica y uso de los
lenguajes NANDA, NIC, NOC. Editorial Trillas. México 2000

40
 SEGUNDA UNIDAD
ETAPA DE LA VALORACIÓN

El contenido de la Segunda Unidad ha sido tomado de:

1. Iyer P. Proceso y Diagnostico de enfermería 3° Edición. Editorial Mc Graw- Hill

Interamericana.2001
2. Téllez S, García M. Modelos de cuidados en enfermería NANDA, NIC, NOC.
Editorial Mc Graw- Hill Interamericana.2014
3. NANDA I. Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación. 2015- 2017. 3era
edición. Editorial Elsevier. España. 2016
4. Alfaro R. Aplicación del proceso enfermero. Fundamento del razonamiento
clínico, 8.ª ed. Editorial: Elsevier Doyma, Barcelona: 2014.

41
 CAPÍTULO I: ETAPA DE VALORACIÓN, TIPOS FASES,
OBTENCIÓN DE DATOS
La valoración es un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e
interpretación de información que permite determinar la situación de salud que están viviendo
las personas y su respuesta a ésta:
➢ Es un proceso; un camino hacia un objetivo o fin determinado, y formado por un
conjunto de subfases.
➢ Está planificada, es decir, que se realiza de una manera razonada y diseñada con
anterioridad.
➢ Es sistemática, ya que posee un orden establecido y de un método para su realización.
➢ Es continua, comienza con el primer contacto con el paciente y continúa durante todo el
tiempo que se requiera.
➢ Es deliberada, precisa de una actitud reflexiva, consciente y con un objetivo por parte de
quien la ejecuta.

Es el primer paso que debe realizar la enfermera; puesto que todo el plan de cuidados del PE
se basa en los datos recogidos, es muy importante que la información obtenida del paciente,
su familia, historia clínica, etc., sea validada, completa y esté bien organizada.

El objetivo general de la valoración enfermera es el querer, el saber y el poder determinar,

acertadamente en cada momento, la situación de salud que están viviendo las personas, así
como la naturaleza de su respuesta a ésta.

1. Tipos de valoración

Se pueden identificar cuatro tipos de valoración:

• Valoración inicial: se inicia en el primer contacto de la enfermera con el paciente. Su

objetivo es establecer una base de datos completa, para ayudar a la identificación de
problemas, referencias o futuras comparaciones. Por ejemplo, seria la valoración que se
realiza al paciente cuando ingresa en una unidad.

Proporciona una primera recogida de datos, que será la base para conocer el estado de
salud del paciente y poder iniciar un plan de cuidados.

42
 • Valoración focalizada: centrada en el problema que se ha identificado o para identificar
uno nuevo. Forma parte de un proceso continuo integrado en el proceso enfermero. Su
objetivo es determinar el estado de un problema identificado en la primera valoración. Por
ejemplo, a un paciente que ha sufrido un traumatismo craneal habría que realizarle una
valoración focalizada del estado neurológico.

R. Alfaro-Lefevre proporciona cuatro preguntas clave que deberían plantearse para

realizar una correcta valoración focalizada:

1. ¿Cuál es el estado actual del problema (hay signos, síntomas o factores de riesgo
para su aparición)?
2. Comparado con los datos de referencia (datos recogidos antes del tratamiento), ¿la
información indica que el problema ha mejorado, ha empeorado o no ha variado?
3. ¿Qué factores contribuyen al problema y qué se ha hecho al respecto?
4. ¿Cuál es la perspectiva del usuario sobre el estado actual del problema y cómo está
siendo tratado?
• Valoración urgente: se realiza durante una crisis fisiológica o psicológica del paciente.
Su objetivo es identificar problemas que amenazan la vida. Por ejemplo, un paciente que
está en parada cardiorrespiratoria, habría que realizar una valoración rápida de vía
respiratoria, estado respiratorio y circulación.

• Valoración al cabo de un tiempo: se lleva a cabo un tiempo después de la valoración

inicial. Compara el estado actual del paciente con los datos obtenidos en la valoración
inicial. Por ejemplo, paciente que ha sido intervenida por cáncer de mama, y 3 meses
después se le realiza otra valoración.
2. Fases de la valoración
Las cuatro fases clave de la valoración según R. Alfaro- Lefevre son las que se explican a
continuación.

1. Obtención/ recogida de datos

2. Validación de los datos
3. Organización de la información
4. Registro de los datos

2.1. Obtención/recogida de datos

Es el proceso de adquisición de toda la información sobre el estado de salud del
paciente, la familia o la comunidad.

43
Hay que tener en cuenta, que la recogida de los datos se debe realizar en todas las
fases del proceso enfermero; y comienza con el primer contacto con el paciente,
hasta la resolución de su problema por recuperación, mejoría o muerte. Además,
debe ser sistemática y continua para evitar la omisión de datos importantes y reflejar
el estado de salud cambiante del paciente.
Para que el proceso enfermero sea correcto y adecuado al paciente, es importante
que se obtenga la máxima información posible. Reuniendo una base de datos, con
toda la información de la persona, incluyendo la anamnesis y la valoración física
realizado por la enfermera, la anamnesis y exploración física realizado por el médico,
pruebas diagnósticas y de laboratorio llevadas a cabo, etc.

A. Tipos de datos. Es posible encontrar diferentes clasificaciones dependiendo del

tipo, del momento y de la estabilidad en el tiempo del dato.

• Dependiendo del tipo de dato:

➢ Datos subjetivos o síntomas: sólo pueden describirlos y comprobarlos la

persona afectada. Incluyen las sensaciones, sentimientos, actitudes,
creencias, valores y percepción que el paciente tiene de su estado de
salud. Por ejemplo: el dolor, ansiedad, miedo, etc.
➢ Datos objetivos o signos: se pueden medir por parámetros ya
establecidos o identificados, y están validados.Se obtienen por la
observación o la exploración física. Por ejemplo: el perímetro cefálico de
los recién nacidos, la temperatura, la presión arterial, etc.

Los dos tipos de datos se complementan y clarifican mutuamente,

proporcionando una perspectiva más amplia de la situación del paciente. Se
puede observar en los siguientes ejemplos:

– Dato subjetivo: “me siento débil cuando hago ejercicio”.

– Dato objetivo: piel pálida y sudorosa, TA 80/50 y FC 110.
– Dato subjetivo: “me duele! Tengo una contracción”.
– Dato objetivo: tono basal del útero aumentado (identificado por palpación),
estado alerta y FC 120 lpm.
Dado que los síntomas son subjetivos, y por tanto más maleables,
manipulables o cambiantes, se pueden utilizar los datos objetivos para

44
 validarlos. Los datos objetivos y subjetivos deben ser coherentes entre sí, o la
información recogida no deberá refutarse. Esto se puede observar en los
siguientes ejemplos:
– Dato subjetivo: “tengo la úlcera curada”.
– Dato objetivo: úlcera con secreción purulenta, enrojecida y aumento de la
temperatura de la zona.
– Dato subjetivo: “no parece tan triste hoy”.
– Dato objetivo: el paciente lloró en la consulta.
• Dependiendo del momento del dato:
➢ Datos históricos: hechos del pasado que pueden tener relación con la
salud del paciente. Ejemplo: antecedentes médicos, quirúrgicos,
obstétricos, etc.
➢ Datos actuales: hechos que suceden al paciente en ese momento.
Ejemplo: miedo, dolor, drogodependencias, ojo hinchado, etc.
• Dependiendo de la estabilidad en el tiempo del dato:
➢ Datos variables: información que puede presentar modificaciones.
Ejemplo: depresión en 2011.
➢ Datos constantes: información que no presenta cambios. Ejemplo:
mastectomía en 2013.
B. Tipos de fuentes: Los datos que se recogen en el proceso enfermero pueden
proceder de fuentes directas o primarias e indirectas o secundarias.
➢ Fuente directa o primaria: el paciente es la mejor fuente de datos. A no ser
que sea muy joven, esté demasiado enfermo o confundido, y sus capacidades
de comunicación se encuentren mermadas.
➢ Fuente indirecta o secundaria: todas las fuentes que no sean el propio
paciente se consideran secundarias: las personas de apoyo, otros
profesionales sanitarios, historia clínica del paciente y la bibliografía.
– Las personas de apoyo, como familia, amigos o cuidadores, ayudan a
complementar o verificar la información recibida del paciente. Aunque
siempre la información que es proporcionada por ellos, se considera
subjetiva si no se basa en hechos. Poseen un importante papel en pacientes
inconscientes, confundidos o muy jóvenes.

45
– Los otros profesionales sanitarios pueden tener datos previos o actuales de
un determinado proceso con el paciente. Esos datos pueden ser claves en el
proceso enfermero.
– La historia clínica del paciente debe tener anotaciones de todos los
profesionales. Se debe leer antes de la entrevista, para evitar preguntas de
las que ya tiene la respuesta.
– La revisión de la bibliografía enfermera como revistas, libros, artículos, etc.,
nos pueden proporcionar información adicional.

46
CAPÍTULO II: VALORACIÓN: OBTENCION RECOGIDA DE
DATOS (OBSERVACION, ENTREVISTA )

C. Métodos de obtención de los datos

Los principales métodos utilizados para obtener datos son la observación, la

entrevista y la exploración física.

1. Observación

La palabra observación viene del latín observatio, y se define como una actividad
realizada por el ser humano, que detecta y asimila los rasgos de un elemento,
utilizandolos sentidos como instrumentos principales. La observación parte del
método científico pues, junto a la experimentación, permite realizar una
verificación empírica de los fenómenos. La mayoría de las ciencias se valen de
ambos recursos de manera complementaria.
La observación es una habilidad consciente y deliberada que se desarrolla a
través de un esfuerzo y con un método organizado. Aunque los profesionales de
enfermería, observan sobre todo a través de la vista, la mayoría de los sentidos
participan durante las observaciones atentas
Durante la observación se han de tener en cuenta varios aspectos: Lo primero,
es fijarse en los datos que proporciona el paciente o su entorno a través de todos
nuestros sentidos, para posteriormente, seleccionar, organizar e interpretar los
datos. Este método es más complejo de lo que parece, no es una actividad
innata, por lo que va a necesitar de un entrenamiento/ aprendizaje previo de
las/os profesionales. cuando una enfermera observa a un paciente, familia o
comunidad no solamente lo hace del estado físico, sino también del estado
emocional y psicológico (Gerrish, K et al., 2006).

En conclusión, la observación sistemática a través de los sentidos (vista, oído,

olfato y tacto) ayudará a realizar una hipótesis sobre el estado del paciente y
orientarnos hacia el plan de acción más adecuado.

47
2. Entrevista

La entrevista es un proceso de comunicación dirigido hacia objetivos concretos.

Es una manera de interacción verbal y no verbal entre enfermera y paciente, que
permite al profesional recoger la máxima información específica del entrevistado.
Los objetivos en una entrevista enfermera serán obtener datos del paciente,
familia o comunidad, educar, identificar problemas, evaluar cambios, etc.

Se ha de crear un ambiente de confianza y respeto para establecer una relación

positiva con el paciente. La actitud y la conducta de la enfermera durante la
entrevista han de ser organizadas, eficaces y centradas en el paciente; teniendo
en cuenta la comunicación verbal y no verbal.

En el proceso de enfermería, la entrevista es un método muy valioso para

recoger información del paciente, la familia o la comunidad con la finalidad de
identificar problemas, y posteriormente poder establecer un diagnóstico
enfermero. También, es una gran herramienta para establecer un ambiente de
confianza y apoyo, en el que el paciente o el grupo se sienten libres de contar
cualquier dato que puede ser relevante en el proceso enfermero.

La entrevista puede ser dirigida o no dirigida. Durante una entrevista para

obtener información, suele ser más adecuado utilizar una combinación de
ambas.
➢ Entrevista dirigida: está estructurada y es específica. La enfermera marca
el objetivo de la entrevista y la controla. El contenido de las respuestas del
paciente es limitado. En este tipo de entrevista es complicado plantear
cuestiones o comentar preocupaciones. Se utiliza este tipo de entrevista
cuando el tiempo es limitado, por ejemplo, en situaciones de urgencia o
cuando se quiere centrar la entrevista en un aspecto concreto del paciente.
➢ Entrevista no dirigida: el paciente es el que decide el objetivo, el ritmo y el
tema. El paciente puede expresar abiertamente sus emociones y
preocupaciones.
En cuanto a la planificación de la entrevista, antes de comenzar la entrevista al
paciente, la enfermera debe leer y conocer algunos datos, como por ejemplo,
cómo se llama, qué edad tiene, información sobre la enfermedad actual etc.

48
Todos los datos que se pueden tener a través de la historia clínica, otros
profesionales, etc., son ideales para establecer una entrevista personalizada y
con una base previa de conocimientos sobre el paciente. Todo ello proporciona
al paciente confianza y seguridad en el profesional.
Además, antes de iniciar la entrevista es importante conocer el formulario de
recogida de datos de la institución, para identificar qué datos debe recoger y qué
datos puede recoger según su criterio en función del paciente específico. En el
caso de no poseer un formulario estandarizado, la enfermera debe preparar una
guía para la entrevista.
En la entrevista existen tres factores que también se deben tener en cuenta:
ambientales, de comunicación y las técnicas de la entrevista.

• Factores ambientales: es necesario considerar durante la entrevista la

comodidad del paciente. El lugar donde se realice la entrevista debe estar bien
ventilado e iluminado, con una temperatura adecuada, sin ruidos, ni
distracciones innecesarias. Es importante que el paciente se sienta seguro y en
intimidad, por lo que hay que controlar que sea un lugar donde nadie pueda
escuchar ni ver al paciente.

Hay que elegir el mejor momento para realizar la entrevista. Hay que procurar
que el paciente este cómodo, sin dolor y cuando las interrupciones por otras
personas sean mínimas. Por ejemplo, se intentará evitar en el horario de visita
de familiares. Se debe controlar la distancia entre la enfermera y el paciente. Ni
muy lejos ni muy cerca. Dependiendo del paciente va a necesitar más o menos
distancia para sentirse cómodo.

El profesional debe evitar estar en una posición o postura más alta que el
paciente, ya que éste se puede sentir intimidado, por ejemplo, el paciente
tumbado en la cama y nosotros de pie al lado. De hecho el estar de pie puede
ser percibido como superioridad, desinterés o precipitación. No estableciendo un
ambiente de confianza, el paciente puede dar una información limitada.
• Comunicación: la comunicación verbal tiene que ser clara, comprensible,
honesta y oportuna. Siempre hay que adecuar nuestro lenguaje a las
características del paciente. También hay que tener en cuenta la comunicación
no verbal como la expresión facial, la posición corporal, el tacto, la voz, el
silencio y la forma activa de escuchar.

49
 Se deben evitar los juicios de valor y preguntas que condicionan las respuestas
como “come cinco comidas al día ¿no?”. También, es importante respetar los
silencios, estos dan confianza y tiempo al paciente para elaborar el mensaje que
desea transmitir.
• Técnicas de la entrevista: se utiliza la escucha activa, la paráfrasis, la
clarificación, la reconducción y las preguntas abiertas y cerradas.
➢ Escucha activa: “es el esfuerzo físico y mental de querer escuchar con
atención la totalidad del mensaje que se emite, tratando de interpretar el
significado correcto del mismo, a través de la comunicación verbal y no
verbal que realiza el emisor, e indicándole a través de la retroalimentación lo
que creemos que estamos entendiendo” (Carlos J. van der Hofstad, 2005).
➢ Paráfrasis: la paráfrasis consiste en recapitular con otras palabras o
expresar resumida y organizadamente el contenido principal del mensaje del
cliente. No es conveniente emplear las mismas palabras de éste ni repetirlo
todo, sino expresar de un modo claro con las propias palabras las ideas
clave del paciente cuando se considere oportuno hacerlo (Bados López A. y
García Grau E., 2011). Ejemplo: › Paciente: ¿Cómo voy a decirle a mi
marido que quiero divorciarme? No sé cómo se lo va a tomar y puede
pensar que estoy loca. Tengo miedo de decírselo. › Enfermera/o: Parece
que, debido a las posibles reacciones de tu marido, no has encontrado el
modo de decirle que quieres poner fin a vuestra relación.
➢ Clarificación: consiste en pedir al paciente que aclare el significado de un
mensaje vago, ambiguo o implícito. Esto suele hacerse mediante cierto tipo
de preguntas (“¿qué quiere decir cuándo…?”, “¿puede aclarar qué…?”, “¿a
qué se refiere con…?”) o bien pidiendo al paciente que explique lo mismo
con otras palabras, que dé más detalles o que ponga algún ejemplo. A
veces, se emplean preguntas de comprobación (“¿quiere decir que…?” o
“¿está diciendo que…?”) cuando se quiere verificar que se ha comprendido
bien el mensaje del paciente (Bados López A. y García Grau E., 2011).
Ejemplo: › Paciente: No puedo más › Enfermera/o: ¿Qué quiere decir
cuando dice “no puedo más”?
› Paciente: Que esta situación me supera, creo que voy a perder el control y voy a
volver a caer en las drogas. – Reconducción: evita que el paciente se desvíe
excesivamente del tema, volviendo a retomar el hilo de la entrevista. Ejemplo: ›

50
 Paciente: ¡Qué buenos tiempos los que pase en la mili!, era cabo y entre
compañeros nos llevábamos muy bien. Hacíamos muchas actividades…. ›
Enfermera/o: Parece que se lo pasaban bien. ¿Y aun sigues viéndote con los
compañeros?. › Paciente: Sólo con Juan, porque es mi hermano.
› Enfermera/o: ¿Y qué tal te llevas con él ahora? ¿Te ha visitado en la residencia
alguna vez?
– Tipos de preguntas: las preguntas que es posible formular durante la entrevista
pueden ser abiertas o cerradas. El tipo a elegir dependerá de las necesidades
del paciente en cada momento. Sin embargo, a menudo las enfermeras usan
una combinación de ambos tipos para cumplir todos los objetivos de la entrevista
y obtener toda la información necesaria.

› Preguntas abiertas: se asocian a una entrevista no dirigida. Fomentan en los

pacientes que expresen todos sus pensamientos, emociones, miedos, alegrías,
sensaciones, etc.
Una pregunta abierta sólo especifica el tema e invita al paciente a responder de
una manera más amplia y extensa, dándole libertad para divulgar la información
que considere el paciente revelar. Este tipo de preguntas, suelen empezar por
“cómo” o “qué”. Por ejemplo, ¿cómo se ha sentido al recibir la noticia? ¿Qué ha
cambiado en su vida después de esa decisión? ¿Qué siente cuando ve a sus
nietos?, etc. › Preguntas cerradas: se usan en la entrevista dirigida. Son
restrictivas y limitan la información que aporta el paciente, ya que proporcionan
respuestas cortas directas que dan información específica, un “sí” o un “no”. Este
tipo de preguntas suelen empezar con “dónde”, “quién”, etc. Por ejemplo,
¿dónde conociste a tu marido? ¿Quién te cuida en tu casa? ¿Le duele ahora?,
etc.
La entrevista está formada por tres fases: el inicio o apertura, el cuerpo o
desarrollo y el cierre.
• Inicio: se inicia con el saludo y la presentación del profesional al paciente. Esta
etapa es muy importante, porque establece los cimientos de una adecuada
relación terapéutica; transmitiendo cercanía e interés.
A continuación, informamos del propósito y naturaleza de la entrevista que
vamos a desarrollar y los objetivos que se pretenden cumplir. Contando siempre
con el permiso del paciente.

51
 Los objetivos principales de esta etapa son: establecer un ambiente de
confianza, que el paciente se muestre cómodo con nuestra presencia y
comenzar a orientar al paciente.
• Cuerpo: esta etapa corresponde al desarrollo de las preguntas y respuestas. Se
deben tener en cuenta todos los factores anteriores de: ambiente, comunicación
y técnica de la entrevista.
En esta fase, el paciente comunica lo que siente, percibe y piensa. Es necesario
intentar seguir un orden en la entrevista, registrando todos los datos que
proporcione el paciente, sin juicios de valor y utilizando el entrecomillado para las
expresiones literales del paciente. Lo ideal para registrar la información sería
hacerlo sobre un formato estandarizado, que asegure la recogida completa y
correcta de los datos, y evitando perder durante mucho tiempo el contacto visual
con el paciente
• Cierre: se inicia con una indicación del entrevistador respecto a que se acerca el
final, seguido por un resumen de los temas o datos tratados. Para culminar la
entrevista se debe:
– Dar la oportunidad al paciente de aclarar malentendidos con respecto a
algunos datos.
– Brindar al paciente la posibilidad de explicar alguna información que no se
hubiera comentado durante el cuerpo de la entrevista.
– Conocer si tiene alguna duda.
– Animar al paciente a participar activamente en su proceso de salud.
– Plantear las primeras pautas de la planificación.
– Fomentar una buena relación y confianza entre el paciente y la enfermera/o.
– Despedirse agradeciendo su colaboración.
Concluyendo siempre de una manera positiva y dejando la puerta abierta para
futuras entrevistas.
Si el cierre se hace de manera adecuada, y el paciente tiene la percepción de
que la enfermera va a estar a su lado, ayudándole en su proceso; éste se sentirá
más tranquilo y muy receptivo para participar en sus cuidados de una manera
activa.

52
CAPÍTULO III: CAPÍTULO IV: VALORACIÓN: OBTENCION
RECOGIDA DE DATOS

3. Exploración física Es un método de recogida de datos que utiliza los sentidos

(vista, oído, olfato y tacto) para detectar problemas de salud. Cada enfermera puede
aplicar un sistema diferente; generalmente se utiliza el método céfalo-caudal (desde la
cabeza a los pies), o el de sistemas corporales (aparato respiratorio, cardíaco, etc.). La
exploración física debe incluir:
• Inspección.
Es el método de exploración física que se efectúa por medio de la vista, para
detectar los hallazgos anormales en relación con los normales.
El aspecto general y el comportamiento de un individuo deben ser valorados en
términos de cultura, nivel educativo, nivel socio económico y problemas actuales
(historia general de salud).
La edad, el género y la raza del paciente son factores útiles para interpretar
hallazgos.
La inspección es el examen que se le efectúa al paciente por medio de la vista.
Para ello se requiere una buena luz, ambiente tranquilo y confortable. El enfermo se
colocará en posición correcta y relajada. Es importante una atención concentrada,
evitando gestos que indiquen un hallazgo desfavorable o búsqueda infructuosa.
La inspección se inicia con una visualización general (inspección general) que es una
primera ojeada "a distancia", ya que una inspección minuciosa de primeras, puede
ocultar rasgos de interés general. La observación se puede realizar con la siguiente
pauta (Bickley, 2011: 114-17):
➢ Talla, peso y constitución física.
➢ Estado aparente de salud: paciente postrado, débil, frágil, etc.
➢ Grado de conciencia.
➢ Expresión facial.
➢ Signos de sufrimiento (muecas de dolor, posturas antiálgicos, respiración
➢ dificultosa, etc.).
➢ Piel y lesiones evidentes.
➢ Higiene personal e indumentaria; olor corporal y aliento: estos datos pueden

53
 informar sobre la situación mental y estado emocional del paciente.
➢ Postura, actividad motora, marcha.
Por último se realiza una inspección local por regiones topográficas donde se
estudian más en detalle hallazgos anteriores o lesiones que el paciente nos refiere.
• Auscultación.
Es el método de exploración física que se efectúa por medio del oído para valorar
ruidos producidos en los órganos y detectar anomalías en los ruidos fisiológicos
mencionados.
La técnica más utilizada hoy en día es mediante el fonendoscopio biauricular que
permite concretar localizaciones exactas y focalizar el sonido de estructuras
concretas. El uso principal es la auscultación cardiaca y respiratoria, aunque también
es frecuente la auscultación de los ruidos provocados por los movimientos
peristálticos del intestino.
• Palpación.
Es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto, para detectar la
presencia o ausencia de masa o masas, presencia de dolor, temperatura, tono
muscular y movimiento, y corroborar los datos obtenidos durante el interrogatorio e
inspección.
Es el método de exploración que se vale del sentido del tacto; se realiza mediante
la aplicación de una o ambas manos sobre la superficie del cuerpo. Permite el
examen de estructuras normales o patológicas que se encuentran debajo de la piel
o de cavidades de pared flexible, como el abdomen y escroto. La palpación de una
cavidad natural mediante uno o varios dedos se denomina tacto que puede ser
simple si se limita a una cavidad (faringe, vagina o recto); doble cuando alcanza dos
cavidades (vagina y recto), y combinada cuando se colocan los dedos en una
cavidad (vagina) y con la otra mano se presiona por encima de la sínfisis del pubis
para alcanzar a aquellos.
La palpación ha de seguir y completar a la inspección, nunca sustituirla. Para
proceder a ella se han de colocar las manos sobre la piel del individuo como si
fuéramos a acariciarle, con las manos tibias y las uñas cortadas. El frío embota la
sensibilidad táctil y contrae la superficie cutánea del paciente. Las manos se
calientan frotando una sobre otra y se comprueba que la temperatura sea la correcta
colocando los dedos sobre el cuello del profesional. La colocación será aquella que
permita abordar más cómodamente el órgano a explorar. Se procurará la máxima

54
 relajación posible del paciente; éste se colocará en decúbito supino, en la mayoría de
las situaciones, evitando cruzar los miembros inferiores u otras posturas que
provoquen contracción de las paredes sobre las que se explora. Se inicia con una
palpación suave, en la que se deprimen los tejidos hasta 1 cm, evitando comprimir y
molestar al paciente. Se dejará el punto doloroso para explorarlo al final. Se continúa
con una palpación profunda con la que comprimimos los tejidos en torno a 4 cm
(Seidel, 2003: 56).
I. Palpación unimanual: Es útil para explorar la región precordial, las paredes
torácicas, la tensión del vientre y algunos órganos abdominales (hígado, bazo,
colon), lugares donde existe un plano posterior de apoyo. Para realizar la
maniobra palpatoria, la mano activa deprime los tegumentos progresiva y
permanentemente, aprovechando la excursión respiratoria para aumentar la
presión. En cambio cuando se explora la movilidad de las vísceras, la mano
permanece quieta esperando advertir el desplazamiento de los tejidos (mano de
acecho).
II. Palpación bimanual: La palpación puede realizarse mediante dos manos activas;
esto ocurre, por ejemplo, cuando se explora el tórax colocando las dos manos,
una en la pared anterior y otra en la pared posterior "amplexación", para valorar la
forma del tórax y sus alteraciones y la excursión respiratoria. También se puede
utilizar una mano activa y otra pasiva cuando se persigue ayudar o favorecer la
penetración de la mano activa, relajar la pared que se explora, o crear un apoyo
resistente.
• Percusión.
Consiste en la audición, a cierta distancia, de los sonidos provocados al golpear un
lugar de la superficie corporal. Este método fue descubierto por Auenbrugger
(1761), hijo de un bodeguero, que comenzó a imitar la técnica que éstos utilizaban
para medir el nivel de los toneles, golpear el barril con la mano o un martillo. Se
aplica en órganos que contienen aire, ya que es ahí donde las vibraciones que se
producen al percutir, se hacen audibles. Por ello la percusión es útil al explorar el
tórax y abdomen.
La percusión se puede realizar golpeando con los dedos directamente sobre la
superficie corporal (inmediata o directa), o la mediata o indirecta, que consiste en
interponer entre el dedo que golpea o dedo percutor y la superficie del cuerpo, un

55
 dedo de la otra mano (dedo plesímetro). Esta última es la más utilizada, casi
exclusivamente.
Para realizar correctamente la percusión se apoya el dedo plesímetro con cierta
firmeza sobre la superficie de la zona a explorar, adaptándolo a las desigualdades
de la superficie para eliminar la interposición de aire entre él y la piel. La colocación
más habitual para el dedo plesímetro es aplicar sólo el extremo de la falange
terminal del dedo plesímetro y los restantes levantados y separados de la piel a fin
de no amortiguar las vibraciones. El golpe con el dedo percutor se realiza con la
punta del dedo y no con la yema, asegurando tener bien cortadas las uñas.
La dirección será perpendicular al plesímetro, lo que se consigue flexionándolo de
forma que la falange terminal haga un ángulo recto con el metacarpiano; el
movimiento de la mano se articula sobre la muñeca, evitando que se mueva el
antebrazo. Los golpes se darán suavemente, siendo un golpe seco y retirando
rápidamente la mano. Se debe percutir a golpes breves, espaciados, no más de dos
o tres y siempre sobre el mismo dedo y con la misma intensidad.
Tipos de sonido: La intensidad de los tonos viene determinada por la densidad de los
tejidos, de manera que cuanto más denso es el medio más leves son los tonos.
I. Mate: Se obtiene al percutir sobre órganos sin aire. Normalmente se encuentra en
el corazón, hígado, bazo y riñones, pudiendo reproducirse igualmente al percutir
en un músculo.
II. Timpánico: Es un sonido parecido al de un tambor bien afinado; es propio de los
órganos con aire como ocurre con estómago e intestino.
III. Claro o resonante pulmonar: Se obtiene por la percusión del pulmón y es el
resultado de hacer vibrar el aire entre zonas tensas de parénquima. Es un sonido
intermedio entre el mate y el timpánico. Se puede reproducir por percusión de un
pan tierno.

Exploraciones complementarias. Datos de laboratorio; diagnóstico.

56
 CAPÍTULO IV: VALORACIÓN: VALIDACIÓN /VERIFICACION DE
DATOS (INSTRUMENTOS DE VALORACION)

2.2. Validación/verificación de los datos

“La información obtenida durante la fase de valoración debe ser completa, objetiva y
precisa porque los diagnósticos e intervenciones de enfermería se basan en esta
información. La validación supone comprobar o verificar datos para confirmar que son
precisos y objetivos”. Implica las siguientes tareas:

1. Garantizar que la información es completa y evitar cometer errores en la identificación

de los problemas.
2. Obtener información adicional del paciente, evitando omitir información pertinente.
3. Comprobar la congruencia de los datos objetivos y subjetivos.
4. Evitar conclusiones precipitadas o centrarse en una dirección equivocada.
5. Diferenciar entre un dato y una inferencia. El dato es objetivo o subjetivo que se
observa (ver, oír, percibir, oler o medir) directamente por el profesional, Las inferencias
son la interpretación o conclusiones del profesional de enfermería, basadas en los
datos.
Por tanto, la validación es un paso esencial en el pensamiento crítico. Se debe asegurar
la información obtenida del paciente, garantizando que los datos que se obtienen son
completos y objetivos. Estos datos constituirán la base de todo el proceso enfermero.

2.3. Organización de los datos

Cuando ya se tienen todos los datos del paciente validados, el siguiente paso es
agruparlos. Este proceso es definido por Alfaro como “agrupar los datos en grupos de
información que ayuden a identificar patrones de salud o enfermedad”.

Los modelos teóricos de enfermería proponen diferentes formas para poder organizar los
datos previamente recogidos y validados. Es conveniente utilizar modelos de valoración,
ya que la aplicación de un esquema o patrón de organización de datos facilitará el
posterior análisis de los mismos.

A. Instrumentos de valoración

57
 En la mayoría de los hospitales y los centros de salud disponen de instrumentos de
valoración estandarizados, normalmente informatizados. Según Alfaro-Lefevre hay tres
factores principales que influyen en cómo son diseñados estos instrumentos y en el
tipo de información que se requiere:

• Las necesidades y problemas más comunes en esa unidad específica. Por ejemplo,
el instrumento de valoración debería ser diferente entre un adulto y un niño, entre una
unidad de agudos y otra de larga estancia, etc.
En general, el instrumento debe:
– Constituir un sistema de valoración global y fiable que esté estandarizado y sea
reproducible.
– Recoger un conjunto de datos mínimos de manera estandarizada.
En enfermería, se suelen utilizar varios modelos de valoración o instrumentos de
valoración. En la actualidad los más reconocidos y difundidos son los patrones
funcionales de Salud (M. Gordon), modelo de las necesidades humanas
fundamentales (V. Henderson) y la pirámide de necesidades (A. Maslow). Actualmente
el más utilizado es el de los Dominios
1. Patrones funcionales de salud de Margory Gordon M. Gordon proporciona una
clasificación de 11 patrones funcionales de salud, que describen todas las
áreas que comprende el ser humano.
2. Las necesidades humanas
3. Los dominios son 13, 47 clases y 188 diagnósticos.

2.4. Informe y anotación de los datos

La última etapa de la valoración es el informe y anotación de los datos obtenidos del
paciente. Se debe registrar la información de manera objetiva, sin interpretarla el
profesional, ya que hay conceptos que son susceptibles de tener diferentes
interpretaciones.
Por ejemplo, no se debe registrar “el paciente se hidrata bien”, sino que se debe escribir
exactamente cuántos litros de liquido bebe: “el paciente bebe 2 litros/día”.
Pensamiento crítico en la valoración
Según A. Berman y S. Snyder, las actividades del pensamiento crítico durante la fase de
valoración son:
• Hacer observaciones fidedignas.
• Distinguir los datos relevantes de los irrelevantes.

58
• Distinguir los datos importantes de los que no lo son.
• Validar los datos.
• Organizar los datos.
• Categorizar los datos en función de una estructura.
• Reconocer las suposiciones.
• Identificar omisiones en los datos.

59
 RESUMEN

Al culminar la segunda unidad es evidente que la Enfermería necesita utilizar una

forma de actuación ordenada y sistemática encaminada a solucionar o minimizar los
problemas relacionados con la salud, es decir, necesita un método de resolución de
problemas ante las posibles situaciones que puedan presentarse.

La piedra angular del trabajo enfermero es la valoración de enfermería, ya que es el

método idóneo para recoger información e identificar problemas, y así poder realizar
intervenciones enfermeras encaminadas a solucionar o minimizar dichos problemas.

Esta valoración debe hacerse de forma individualizada, ya que cada usuario es una
persona autónoma que va a interactuar con el ambiente de forma diferente.
Debido a esto, la valoración debe ser continua y realizarse en todas y cada una de las
fases de proceso enfermero, diagnosticando, planificando, interviniendo y evaluando,
dependiendo de cada una de las situaciones en las que se encuentre el paciente.
Es la primera fase del proceso de enfermería, Sus actividades se centran en la
recogida de información sobre el paciente, con el objetivo de identificar los problemas
de salud reales o potenciales.
Los datos se recogen sistemáticamente en esta fase, mediante la observación, la
entrevista y el examen físico.
Las fuentes a través de las cuales obtenemos la información provienen del propio
paciente, de su familia, de las enfermeras, de otros profesionales, de la historia clínica
y de material de referencia.
Se desarrolla en tres tiempos que se dan de forma sucesiva y a la vez simultánea
pues influyen los unos en los otros como si se tratara de un todo.

60
 AUTOEVALUACIÓN

1. DE LAS SIGUIENTES AFIRMACIONES SOBRE EL ROL DE ENFERMERÍA SÓLO UNA

ES CORRECTA:
a. Contribuir al bienestar del paciente y la familia
b. Mejorar los patrones de respuesta adaptativa del paciente
c. Complementar-suplementar para mantener o restaurar la independencia del
paciente
d. Aplicar cuidados prescritos por el equipo

2. ENTENDEMOS POR JERARQUIZAR LOS PROBLEMAS:

a. Clasificarlos en posibles, probables y reales
b. Darles un rango según tablas taxonómicas de la NANDA
c. Clasificarlos por orden de importancia priorizando unos sobre otros
d. Clasificarlos en Urgentes y aplazables

3. EN EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA, LA FASE EN LA QUE LA

ENFERMERA RECOGE INFORMACIÓN SE DENOMINA:
a. Comienzo del PAE
b. Fase de observación
c. Fase de entrevista clínica
d. Fase de valoración
4. Dentro de la fase de valoración obtendremos los datos
a. Su entorno más cercano
b. Compañeros de trabajo
c. Vecinos
d. La historia clínica
e. Los otros profesionales médicos
5. tiene como objetivo la recopilación de todos los datos que podamos necesitar para poder
posteriormente identificar y tratar los problemas de enfermeria del individuo o grupo objeto de
nuestro trabajo
a. Diagnostico
b. Valoración
c. Ejecución

61
 SOLUCIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN

. 1. DE LAS SIGUIENTES AFIRMACIONES SOBRE EL ROL DE ENFERMERÍA SÓLO UNA

ES CORRECTA:
e. Todo lo anterior

2. ENTENDEMOS POR JERARQUIZAR LOS PROBLEMAS:

e. Clasificarlos por orden de importancia priorizando unos sobre otros

3. EN EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA, LA FASE EN LA QUE LA

ENFERMERA RECOGE INFORMACIÓN SE DENOMINA:
e. Fase de valoración
4. Dentro de la fase de valoración obtendremos los datos
f. Su entorno más cercano
g. Compañeros de trabajo
h. Vecinos
i. La historia clínica
j. Los otros profesionales médicos
5. tiene como objetivo la recopilación de todos los datos que podamos necesitar para poder
posteriormente identificar y tratar los problemas de enfermeria del individuo o grupo objeto de
nuestro trabajo
d. Valoración

62
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Iyer P. Proceso y Diagnostico de enfermería 3° Edición. Editorial Mc Graw- Hill

Interamericana.2001
2. Téllez S, García M. Modelos de cuidados en enfermería NANDA, NIC, NOC.
Editorial Mc Graw- Hill Interamericana.2014
3. NANDA I. Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación. 2015- 2017. 3era
edición. Editorial Elsevier. España. 2016
4. Alfaro R. Aplicación del proceso enfermero. Fundamento del razonamiento
clínico, 8.ª ed. Editorial: Elsevier Doyma, Barcelona: 2014.

63
 TERCERA UNIDAD
DIAGNOSTICO Y PLANIFICACIÓN

El contenido de la Tercera Unidad ha sido tomado de:

1. Alfaro-Lefevre R. Aplicación del proceso enfermero. Fomentar el cuidado en

colaboración, 5.ª ed. Barcelona: Elsevier Doyma, 2003.
2. Alfaro-Lefevre R. Aplicación del Proceso Enfermero: Guía Paso a Paso, 4.ª ed.
Barcelona: Masson, 2002.
3. Gordon M. Diagnóstico Enfermero: Proceso y Aplicación, 3.ª ed. Madrid: Mosby
Doyma Libros, 1996.
4. Iyer P. Proceso y Diagnostico de enfermeria 3° Edición. Editorial Mcgraw- Hill
Interamericana.2001
5. MoraProceso de enfermeria. Modelo sobre interacción terapéutica y uso de los
lenguajes NANDA, NIC, NOC. Editorial Trillas. México 2000

64
 CAPÍTULO I: PROCESO DIAGNÓSTICO.

El diagnóstico enfermero surge de la necesidad de etiquetar las respuestas que las

enfermeras identifican y tratan.

Podemos decir que el diagnóstico es una aproximación al problema del sujeto, un supuesto
basado en la información obtenida por la enfermera, en la valoración, en los conocimientos
derivados de su formación y en su experiencia.

En el proceso de enfermería, una vez que la enfermera en la fase de valoración ha recogido

todos los datos pertinentes, los ha validado y organizado; pasa a la fase de diagnóstico donde
procede al análisis y a la síntesis de la información obtenida, tras lo cual debe expresar cuál
es la conclusión a la que ha llegado tras la valoración.

Durante esta etapa se identificarán las respuestas de las personas o grupos ante situaciones
de salud determinadas. El diagnóstico de enfermería, además de guiarnos en el proceso
enfermero hacia los resultados (objetivos) e intervenciones, es una gran herramienta para el
desarrollo profesional. La enfermera tiene autonomía y responsabilidad, tanto de sus acciones
como del resultado final. Teniendo todo el control y autoridad sobre la situación. Este proceso
ayudará al desarrollo de la disciplina y de la profesión enfermera.

Se pueden encontrar dos tipos de respuestas, en función de si competen de manera exclusiva

a los profesionales de enfermería (diagnóstico de enfermería), o de si deben afrontar el
problema de forma coordinada con otros profesionales (problemas de colaboración o
interdependientes).

La Taxonomía NANDA-I es la herramienta que se emplea para nombrar, ordenar y clasificar

los diagnósticos de enfermería. Utilizando esta taxonomía universal, se puede conseguir
estandarizar los registros de enfermería.

El diagnóstico de enfermería, además de guiarnos en el proceso enfermero hacia los

resultados (objetivos) e intervenciones, es una gran herramienta para el desarrollo
profesional. La enfermera tiene autonomía y responsabilidad, tanto de sus acciones como del
resultado final. Teniendo todo el control y autoridad sobre la situación. Este proceso ayudará
al desarrollo de la disciplina y de la profesión enfermera.

65
1. Creación y evolución del diagnóstico enfermero
La primera en utilizar el término diagnóstico de enfermería fue Vera Fray que, en 1953,
afirmaba: “Una vez que las necesidades del paciente son identificadas, pasamos al
siguiente apartado, el diagnóstico de enfermería”. A partir de ese momento, se comenzó a
percibir la necesidad de un lenguaje común para la profesión.

En 1973 Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin, profesoras de la Saint Louis University School
of Nursing de Missouri (EE.UU.), organizaron la Primera Conferencia Nacional sobre la
Clasificación de los Diagnósticos Enfermeros, impulsando la creación de un grupo de
trabajo constituido por enfermeras de todas las regiones de EE.UU. y de todos los campos
de la práctica (asistencia, docencia, gestión e investigación). Esta conferencia representó
el esfuerzo inicial en el desarrollo de un lenguaje común para describir los juicios
diagnósticos. En esa reunión se formó el National Conference Group for the Classification
of Nursing Diagnosis (Grupo Nacional de la Clasificación de Diagnósticos de Enfermería)
cuya presidenta fue Marjory Gordon. La National Conference Group decidió ordenar los
diagnósticos identificados por orden alfabético y desde su creación se reúne cada 2 años.

Durante la V Conferencia en 1982, la National Conference Group for the Classification of

Nursing Diagnosis se convierte en una organización más formal denominándose NANDA
(North American Nursing Diagnosis Association/Asociación Norteamericana de
Diagnósticos de Enfermería). En esta conferencia Callista Roy y otras teóricas presentaron
un marco de organización para los diagnósticos de enfermería agrupándolos por los 9
Patrones del Hombre Unitario.

En 1986, en la VII Conferencia, se sustituyó la denominación de Patrones del Hombre

Unitario por Patrones de Respuesta Humana. En ese año se presenta y aprueba la
Taxonomía I, que clasifica las etiquetas diagnósticas agrupándolas en función de los nueve
Patrones de Respuesta Humana

Patrones de respuesta humana

1. Intercambio
2. Comunicación
3. Relaciones
4. Valores
5. Elección
6. Movimiento

66
7. Percepción
8. Conocimiento
9. Sentimientos
En 1998 se presenta a los miembros de la organización la propuesta de la Taxonomía II,
que se aprueba en el año 2000 y es publicada en el 2002. El cambio a una nueva
taxonomía tuvo lugar debido al aumento de los diagnósticos aprobados, el nivel de
complejidad de todos ellos y la dificultad de clasificarlos en la Taxonomía

I. Tras solicitar el permiso de Marjory Gordon, se usaron sus Patrones Funcionales de

Salud, que pasaron a llamarse Dominios, como base en la clasificación de los diagnósticos
en la nueva taxonomía. Los cuales fueron sometidos a diversas modificaciones para
convertirse en los 13 Dominios vigentes actualmente

En 2002 la NANDA cambia su nombre a una marca registrada: NANDA-Internacional

(NANDA-I), cuyo principal objetivo seguía siendo el desarrollo y el perfeccionamiento de
los diagnósticos enfermeros y la formación de una taxonomía diagnóstica propia utilizada
en todo el mundo

• 1973: I Conferencia Nacional sobre la Clasificación de las Diagnósticos Enfermeros

(Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin). Se forma el Grupo Nacional de la clasificación de
Diagnósticos de enfermería
• 1982: se crea la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de enfermería (NANDA). Se
agrupan los diagnósticos por los 9 Patrones del Hombre Unitario.
• 1986: se presenta y aprueba la Taxonomía I, que clasifica las etiquetas diagnósticas
agrupándolas en función de los 9 Patrones de Respuesta Humana
• 2000: aprobada la Taxonomía II
• 2002: publicada la Taxonomía II y la NANDA se convierte en NANDA Internacional
(NANDA-I).
En función de los Patrones Funcionales de Salud de M. Gordon, se elaboran los 13
Dominios vigentes actualmente

Los primeros diagnósticos enfermeros fueron desarrollados principalmente por enfermeras

estadounidenses y canadienses. Sin embargo en estos últimos 20 años ha habido un
aumento de diagnósticos escritos por enfermeras de todo el mundo. Actualmente cualquier
enfermera puede proponer y crear nuevos diagnósticos y/o revisar los existentes. La
propuesta es remitida al Comité de Desarrollo de Diagnósticos (DDC) que los somete a un

67
 examen sistemático para determinar su coherencia con los criterios establecidos para los
diagnósticos enfermeros.

La NANDA-I está avalada internacionalmente y es una fuerza global para el desarrollo y

uso de la terminología estandarizada del diagnóstico de enfermería, con la finalidad de
mejorar el cuidado de la salud de los pacientes. Según la NANDA 12/14, el objetivo que
persigue el trabajo de esta asociación es proporcionar a las enfermeras una terminología
estandarizada que:

➢ Nombra las respuestas humanas frente a los problemas de salud reales o

potenciales y a los procesos vitales.
➢ Desarrolla, mejora y difunde la terminología enfermera basada en la evidencia que
representa los juicios clínicos hechos por enfermeras profesionales.
➢ Facilita el estudio de los fenómenos de interés para las enfermeras, con el objetivo
de mejorar el cuidado, la seguridad y los resultados de los pacientes de los que las
enfermeras son responsables.
➢ Documenta los cuidados para el reembolso de los servicios enfermeros.
➢ Contribuye al desarrollo informático y de estándares de información, asegurando la
inclusión de la terminología enfermera en los registros electrónicos sanitarios

Además, la NANDA-I fomenta la utilización de la Clasificación de Resultados Enfermeros

(NOC) y la Clasificación de Intervenciones enfermeras (NIC). La utilización de estas tres
taxonomías (NANDA, NOC, NIC) en la práctica clínica, facilita la estandarización de los
cuidados enfermeros.

Patrones funcionales de salud

Patrones funcionales de salud de M. Gordon Dominios de la NANDA Internacional

• Patrón 1: percepción-manejo de la salud

• Patrón 2: nutricional-metabólico
• Patrón 3: eliminación
• Patrón 4: actividad-ejercicio
• Patrón 5: sueño-descanso
• Patrón 6: cognitivo-perceptual
• Patrón 7: autopercepción-autoconcepto
• Patrón 8: rol-relaciones
• Patrón 9: sexualidad-reproducción

68
• Patrón 10: adaptación-tolerancia al estrés
• Patrón 11: valores-creencias
Dominios
• Dominio 1: promoción de la salud
• Dominio 2: nutrición
• Dominio 3: eliminación e intercambio
• Dominio 4: actividad/reposo
• Dominio 5: percepción/cognición
• Dominio 6: autopercepción

• Dominio 7: rol/relaciones
• Dominio 8: sexualidad
• Dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrés
• Dominio 10: principios vitales
• Dominio 11: seguridad/protección
• Dominio 12: confort
• Dominio 13: crecimiento/desarrollo
En 1996, se crea la Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnósticos de
Enfermería (AENTDE), sin ánimo de lucro, cuya finalidad es reunir a todas las enfermeras que
deseen conocer y trabajar por un lenguaje común. Sus objetivos son:

➢ Contribuir al desarrollo de una terminología enfermera.

➢ Fomentar y promover el conocimiento y la utilización de los diagnósticos,
intervenciones y resultados por las enfermeras.
➢ Colaborar con las organizaciones nacionales e internacionales, como la NANDA-I,
para promover el intercambio y la investigación sobre los diagnósticos, intervenciones
y resultados (AENTDE).

2. Proceso diagnóstico: juicio clínico

Definición de diagnóstico de enfermería

Existen numerosas definiciones de diagnósticos de enfermería, pero una de los más

importantes y relevantes fue la definición de Alfaro “un problema de salud real o potencial
que se centra en la respuesta holística humana de un individuo o grupo y que las
enfermeras son responsables de identificar y tratar independientemente” (Alfaro-Lefevre,
2003).

69
La Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA) describió el
concepto de diagnóstico de enfermería en su 9.ª Conferencia, corregido en 2009 como “un
juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad frente a procesos
vitales o problemas de salud reales o potenciales. El diagnóstico enfermero proporciona la
base para la selección de intervenciones enfermeras destinadas a lograr los resultado de
los que la enfermera es responsable” (NANDA, 2012-2014).

Un diagnóstico enfermero es un juicio clínico, es decir, que no es una observación sino una
interpretación, análisis y reflexión del significado de una serie de observaciones (Marjory
Gordon, 1996). Por otro lado, se centra en la respuesta de un individuo, familia o
comunidad, por tanto, no define una enfermedad, sino la respuesta que da el paciente o
grupo ante un problema de salud o situación vital. Esa respuesta puede ser fisiológica,
psicológica, social o espiritual. Hace alusión a problemas de salud reales o potenciales, es
decir que el diagnóstico de enfermería no se centra sólo en problemas que en ese
momento posee el paciente, sino también en los que tiene vulnerabilidad o riesgo de
padecer.

Por último, proporciona la base para la selección de intervenciones enfermeras destinadas

a lograr los resultados, ya que guía en la planificación de objetivos y actividades en el
proceso enfermero, siendo las enfermeras las únicas responsables, poseyendo la
capacidad de abarcarlo de una manera totalmente independiente, es decir, sin necesidad
de ayuda o supervisión de otro profesional.

A. Habilidades diagnósticas

El proceso diagnóstico requiere que la enfermera demuestre un pensamiento crítico,

conocimiento, actitudes y habilidades profesionales de comunicación. La NANDAI dice
que hay dos condiciones que son la base del desarrollo de competencias diagnósticas:
el diagnóstico de enfermería requiere competencias en los dominios intelectuales,
interpersonales y técnico, y también el desarrollo de fortalezas personales como la
tolerancia a la ambigüedad y el uso de la práctica reflexiva (NANDA-I, 2012-2014):

• Destrezas intelectuales: abarcan el conocimiento sobre los diagnósticos enfermeros,

los factores relacionados, los factores de riesgo y las características definitorias de la
NANDA-I. Además es importante saber interpretar correctamente los datos recogidos en
la etapa de valoración.

70
 • Destrezas interpersonales: fomentar el vínculo de confianza con el paciente, sobre
todo con la escucha activa.

• Destrezas técnicas: conocimiento y habilidad para realizar una buena valoración

enfermera, que será la base del diagnóstico enfermero.

• Flexibilidad con la ambigüedad: saber adaptarse a las condiciones particulares del

paciente, de cada centro de trabajo y del sistema de salud. Hay que adaptarse a las
características biológicas, psicológicas, espirituales y sociales del paciente.

• Práctica reflexiva: hay que conocer y analizar las propias conductas, para tener en
cuenta nuestras limitaciones y fortalezas.

Algunos profesionales parecen tener una mayor capacidad que otros para identificar
problemas y diagnosticar.

Sin embargo, se puede mejorar esta capacidad mediante el ejercicio repetido y

sistemático del juicio diagnóstico.

Diferencias entre diagnóstico enfermero y diagnóstico médico

A lo largo de la historia, la medicina ha ido evolucionando más rápidamente que la

enfermería, por lo que el diagnóstico médico se ha desarrollado antes que el diagnóstico
enfermero. A veces se crea confusión entre ellos, debido a que la sociedad y algún
profesional sanitario desconocen las notables e importantes diferencias.

Por ejemplo, un diagnóstico médico de accidente cerebrovascular (ACV) proporciona

información sobre la patología del paciente. Los diagnósticos de enfermería podrían ser:
deterioro de la comunicación verbal, riesgo de caídas, interrupción de procesos de
familia, impotencia, etc., que proporcionan una comprensión más holística de los efectos
del accidente cerebrovascular y la respuesta del paciente y su familia frente a este
problema de salud real.
Como las enfermeras diagnostican respuestas, los diagnósticos enfermeros van a ser
diferentes en función de cada paciente, adquiriendo una gran variabilidad por estar
vinculados al carácter único de la persona. Es decir, que dos pacientes con el mismo
diagnóstico médico puede o no poseer los mismos diagnósticos enfermeros.

Diagnóstico enfermero Diagnóstico médico

Describe una respuesta humana real o Describe una enfermedad o síntoma por

71
potencial ante un problema de salud alteración orgánica o funcional
Las respuestas indican necesidad de Las manifestaciones clínicas indican
cuidados enfermeros necesidad de una atención médica
Puede variar a medida que se modifican las Invariable durante el proceso de enfermedad
respuestas
Referencia a la percepción que el paciente Referencia a las alteraciones fisiopatológicas
tiene de su estado de salud del organismo
Pueden aplicarse a las alteraciones Sólo es aplicable a las enfermedades
de individuos o grupos de los individuos
Clasificación en proceso de desarrollo Clasificación desarrollada

Ventajas de utilizar el diagnóstico enfermero en la práctica profesional

El uso del diagnóstico enfermero en la práctica clínica aporta ventajas para el paciente, la
disciplina y la profesión enfermera:

➢ Visibiliza la importancia del rol de la enfermera dentro del equipo, siendo un profesional
independiente y con funciones delimitadas.
➢ Adopción de un lenguaje común, utilizado en todo el mundo.
➢ Mayor calidad en los cuidados.
➢ Identifica los problemas de las personas para prestarles ayuda, que la enfermera emite y
trata de forma autónoma e independiente.
➢ Desarrollo del conocimiento específico en enfermería, es decir, el desarrollo de la
disciplina enfermera.
➢ Creación de una base de datos que permite revisar y estudiar las actuaciones de
enfermería y tiene implicaciones en la evaluación de la calidad de los cuidados.
➢ Trabajo de la enfermera más riguroso y científico.
➢ Facilita la comunicación entre enfermeras y éstas con el paciente.
➢ Centra los cuidados en aspectos de enfermería, no únicamente en los aspectos médicos.

Problemas Interdependientes o de colaboración

La enfermera en la valoración puede detectar problemas que requieren un abordaje

totalmente independiente (diagnósticos de enfermería) o problemas susceptibles de ser

72
tratados en colaboración con otros profesionales (problemas de colaboración o
interdependientes)

La pregunta que se debe hacer la enfermera para distinguir entre uno u otro es: ¿Con mis
acciones puedo resolver el problema independientemente? Si la respuesta es afirmativa,
estamos ante un diagnóstico de enfermería, si por el contrario, es negativa, estamos frente a
un problema de colaboración o interdependiente. En cualquier caso, el centro de atención de
las enfermeras va a ser siempre el paciente.

En 1992, Alfaro describe problema interdependiente como un “problema de salud

(complicación) real o potencial que se centra en la respuesta fisiopatológica del cuerpo (a un
traumatismo, enfermedad, estudios diagnósticos o modalidades terapéuticas) y que las
enfermeras son responsables de identificar y tratar en colaboración con el médico”. En 2005,
Luis et al. definió problema de colaboración como “problemas de salud reales o potenciales
en los que el usuario requiere que la enfermera haga por él las actividades de tratamiento y
control prescritas por otro profesional, generalmente el médico”. Se trata por consiguiente de
situaciones relacionadas con las patologías, con la aplicación del tratamiento prescrito por
otro profesional, y con el control tanto de la respuesta a éste como la evolución de la situación
patológica (Luis et al., 1405).

En el problema de colaboración o interdependiente, las enfermeras son responsables de sus

propias acciones, pero el control de la situación y la autoridad para decidir las intervenciones
que se han de llevar a cabo, así como la responsabilidad del resultado final son
exclusivamente del médico.

Mientras que en el diagnóstico enfermero, la enfermera es la responsable de sus propias

acciones, del resultado final, del control de la situación y es la autoridad para decidir qué
intervenciones enfermeras tiene que llevar a cabo.

Para formular los problemas interdependientes los expertos en metodología de diagnóstico

sugieren: C.P. (Complicación Potencial): + Terminología médica + secundario a (s/a) +
Etiología

Ejemplo: C.P.: Hemorragia secundaria a (s/a) tratamiento con fibrinolíticos

73
Sin embargo, cuando lo que se está tratando es una complicación (presencia real de
hemorragia), el formato anterior puede resultar confuso y hay autores que recomiendanutilizar
una modificación de la primera.

Terminología Médica + secundario a (s/a) + Etiología Ejemplo: Hemorragia secundaria a (s/a)

tratamiento con fibrinolíticos

Razonamiento diagnóstico.

Aplicación del pensamiento crítico

El razonamiento diagnóstico requiere conocimientos, habilidades y experiencia. Los principios

y reglas fundamentales del razonamiento diagnóstico son:

➢ Reconocer los diagnósticos requiere estar familiarizado con ellos. Hasta que haya tenido
repetidas experiencias con una variedad de problemas de salud, tenga la bibliografía a
mano.
➢ Mantener la mente abierta. Evite la tendencia a dejarse influir en exceso por las
experiencias pasadas, o por la información que obtiene por los registros del usuario o de
otros profesionales.
➢ Hacer diagnósticos, apoyados en evidencias. Proporcione las claves (signos, síntomas,
factores de riesgo) que le indujeron a formularlo.
➢ Nunca haga un diagnóstico basándose sólo en la intuición, busque evidencias que la
verifiquen.
➢ Si omite un problema, le pone una etiqueta errónea o identifica un problema inexistente,
está cometiendo un error diagnóstico del que puede resultar un tratamiento inapropiado,
quizá peligroso.
➢ El simple hecho de que otra enfermera tenga más experiencia que usted, no significa que
siempre tenga razón. Cuando tome decisiones importantes, sea un pensador
independiente, busque las razones y lleve a cabo un doble control con los recursos
fiables (bibliografía, otro profesionales, etc.).
➢ Conozca sus cualificaciones y limitaciones.

74
 CAPÍTULO II: TIPOS Y NORMAS O DIRECTRICES

TAXONOMÍA NANDA

1. Estructura de la Taxonomía II

Una taxonomía es, sencillamente, una manera científica de categorizar y clasificar

diagnósticos, proporcionando a los profesionales asistenciales una manera de
comunicarse entre ellos.
La Taxonomía II de la NANDA Internacional (NANDA I) se estructura en Dominios, éstos
se dividen a su vez en Clases y dentro de éstas se localizan los diagnósticos enfermeros

DOMINIO

CLASE

DIAGNOSTICOS
ENFERMEROS

➢ Dominio es “una esfera de conocimiento, estudio o interés”.

➢ Clase es “una subdivisión más específica de los dominios, que contienen los
conceptos diagnósticos”.
➢ Diagnóstico enfermero es “un juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia
o comunidad a problemas de salud”.

La Taxonomía II en la actualidad presenta 13 Dominios, 47 Clases y 217 Diagnósticos

enfermeros (NANDA, 2012-2014).
1 Promoción de la salud Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las
funciones y estrategias usadas para mantener el control y
fomentar el bienestar o la normalidad de la función
2 Nutrición Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de
mantener y reparar los tejidos y producir energía
3 Eliminación/ Secreción y excreción de los productos corporales de
intercambio desecho
4 Actividad/reposo Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos
energéticos
5 Percepción/cognición Sistema de procesamiento de la información humana que
incluye la atención, orientación, sensación, percepción,
cognición y comunicación
6 Autopercepción Consciencia del propio ser
7 Rol/relaciones Conexiones y asociaciones positivas y negativas entre

75
 personas o grupos de personas y los medios por los que se
demuestran tales conexiones

8 Sexualidad Identidad sexual, función sexual y reproducción

9 Afrontamiento/ Forma de hacer frente a los acontecimientos/procesos
tolerancia al estrés vitales
10 Principios vitales Principios que subyacen en la conducta, pensamiento y
conductas sobre los actos, costumbres o instituciones
comtempladas como verdaderas o poseedoras de un valor
intrínseco
11 Seguridad/protección Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema
inmunitario, prevención de las pérdidas y preservación de la
protección y seguridad
12 Confort Sensación de bienestar o comodidad física, mental o social
13 Crecimiento/desarrollo Aumento de las dimensiones físicas, maduración de los
órganos y sistemas o logro de las tareas de desarrollo
acordes con la edad

Los Dominios y las Clases están enumerados. Los Dominios van del 1 al 13 y las Clases
desde el 1 a un máximo de 6, dependiendo del Dominio. Ejemplos:
• Dominio 1: Promoción de la salud.
– Clase 1: Toma de conciencia de la salud.
– Clase 2: Gestión de la salud.
• Dominio 4: Seguridad/protección.
– Clase 1: Infección.
– Clase 2: Lesión física.
– Clase 3: Violencia.
– Clase 4: Peligros del entorno.
– Clase 5: Procesos defensivos.
– Clase 6: Termorregulación.
Los Diagnósticos enfermeros se organizan por orden alfabético según el núcleo
diagnóstico dentro de cada clase. Ejemplos:
• Dominio 3: Eliminación e intercambio.
– Clase 2: Función gastrointestinal.
› Diagnósticos aprobados:
00013 Diarrea.
00011 Estreñimiento.
00012 Estreñimiento subjetivo.
00014 Incontinencia fecal.

76
 00197 Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional…
• Dominio 11: Seguridad/protección.
– Clase 6: Termorregulación.
› Diagnósticos aprobados:
00007 Hipertermia.
00006 Hipotermia.
00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.
00008 Termorregulación ineficaz…
Los códigos de la Taxonomía I incluían información sobre la localización y el nivel del
diagnóstico, mientras que la actual Taxonomía II tiene una estructura de códigos que
cumple las recomendaciones de la National Library of Medicine (NLM). La estructura del
código de esta última taxonomía es un número entero de 32 bits (o si la base de datos del
usuario utiliza otra notación, la estructura es un código de 5 dígitos) (NANDA, 12/14).

Es decir, que cada diagnóstico enfermero que se aprueba por la NANDA-I está compuesto
por un código, compuesto de 5 dígitos. Esta estructura aporta estabilidad y facilita el
crecimiento y desarrollo de la clasificación, evitando los cambios cuando se añaden nuevos
diagnósticos o revisiones.

Ejemplos:
• Dominio 1: Promoción de la salud.
– Clase 1: Toma de conciencia de la salud.
› Diagnósticos aprobados:
00097 Déficit de actividades recreativas.
00168 Estilo de vida sedentario.
• Dominio 4: Actividad/reposo.
– Clase 3: Equilibrio de la energía.
› Diagnósticos aprobados:
00050 Perturbación del campo de energía.
00093 Fatiga.
00154 Vagabundeo.
2. Ejes de la Taxonomía NANDA

La Taxonomía II emplea una estructura multiaxial para el desarrollo de los conceptos

diagnósticos. Esta estructura consiste en siete ejes, cuyos componentes se combinan para
formular una etiqueta diagnóstica.

77
 Un eje se define como una “dimensión de la respuesta humana que se considera en el
proceso diagnóstico”.
Éstos nos ayudan a concretar el diagnóstico enfermero. Hay siete ejes descritos en la
NANDA-
• Eje 1: Núcleo diagnóstico o concepto diagnóstico.
Elemento principal o la parte fundamental y esencial, la raíz del concepto diagnóstico.
Describe la respuesta humana o experiencia que constituye el corazón del diagnóstico.
Ejemplos: dolor, ansiedad, diarrea, confort, etc.
• Eje 2: Sujeto del diagnóstico. La/s persona/s para quien/es se define un diagnóstico
enfermero. Ejemplos: persona, familia, grupo o comunidad. Cuando no se especifica,
por defecto consideramos que es persona.
• Eje 3: Juicio. Descriptor o modificador que limita o especifica el significado del núcleo
diagnóstico. Ejemplos: bajo, complicado, comprometido, eficaz, riesgo, disposición para,
etc.
• Eje 4: Localización. Partes o regiones corporales y/o las funciones relacionadas.
Ejemplos: auditivo, urinario, gastrointestinal, cutáneo, etc.
• Eje 5: Edad. Edad de la persona sujeto del diagnóstico.
Ejemplo: feto, neonato, lactante, niño pequeño, preescolar, escolar, adolescente, adulto
o anciano.
• Eje 6: Tiempo. Duración del núcleo diagnóstico. Ejemplo: agudo, crónico, intermitente o
continuo.
• Eje 7: Estado del diagnóstico. Existencia o potencialidad del problema o a la
categorización del diagnóstico como de salud/promoción de la salud.
Ejemplo: real, promoción de la salud, riesgo o síndrome.
EJEMPLOS
En el Diagnóstico Riesgo de Conducta desorganizada del lactante está formado por 4
ejes. Se nombra el Eje 1 o Núcleo diagnóstico (Conducta), el Eje 2 o Sujeto del
diagnóstico (Lactante), el Eje 3 o Juicio (Riesgo de y Desorganizado) y el Eje 7 o Estado
del diagnóstico (Riesgo).
El Diagnóstico Dolor Agudo está formado por 2 ejes. Se nombra el Eje 1 o Núcleo
diagnóstico (Dolor), el Eje 6 o Tiempo (Agudo) y el Eje 7 o Estado del diagnóstico (Real)
3. Componentes de los diagnósticos enfermeros

Los componentes de los diagnósticos enfermeros según la NANDA-I son:

78
 • Etiqueta diagnóstica: frase o término conciso del problema identificado. Proporciona
un nombre al diagnóstico. Ejemplo: Intolerancia a la actividad.

• Definición: descripción de la situación del paciente para inducir dicha etiqueta. La

explicación debe ser clara y precisa para diferenciarlo de diagnósticos
similares.

Ejemplo: Falta de energía fisiológica o psicológica suficiente para tolerar o

completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

• Características definitorias: manifestaciones clínicas (signos/síntomas) que confirman

el problema. Las poseen todos los tipos de diagnóstico,
excepto los de riesgo. Ejemplo: Disnea de esfuerzo,
Expresa fatiga, Expresa debilidad, Disconfort por
esfuerzo, etc.

• Factores relacionados: elementos causales del problema. Pueden describirse como

antecedentes a, asociados con, relacionados con,
contribuyentes a, etc.

Sólo los diagnósticos reales y los sindrómicos tienen factores

relacionados. Ejemplo: Reposo en cama, Debilidad
generalizada, Inmovilidad, Estilo de vida sedentario y/o
Desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno.

• Factores de riesgo: factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos,

genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad del
individuo, familia, grupo o comunidad. Sólo los diagnósticos de
riesgo tiene factores de riesgo. Ejemplo: El DxE “Riesgo de
estreñimiento” posee los factores de riesgo: Debilidad de los
músculos abdominales, Estrés emocional, Actividad física
insuficiente, etc.

4. Formulación de enunciados diagnósticos

Formato PES

79
 La NANDA-I recomienda el uso del Formato PES que, en 1982, Margory Gordon propuso
para enunciar los diagnósticos de enfermería. Este formato consta de tres partes,
correspondientes a:
➢ P (Problema) = Etiqueta diagnóstica de la NANDA-I.
➢ E (Etiología) = Factores Relacionados o de Riesgo de la NANDA-I.
➢ S (Signos/Síntomas) = Características Definitorias de la NANDA-I.
Para un enunciado correcto, M. Gordon plantea unir cada parte del enunciado con unos
nexos concretos. Para unir el problema y la etiología, se utiliza “relacionado con” (r/c) y
entre la etiología y los signos y síntomas se emplea “manifestado por” (m/p)
Problema relacionado con (r/c) Etiología manifestado por (m/p) Signos/Síntomas.
Ejemplo: Conocimientos deficientes r/c limitación cognitiva m/p seguimiento inexacto de las
instrucciones.
Si la enfermera identifica que la persona a la que está valorando presenta signos/síntomas,
que se corresponden con las características definitorias de una etiqueta diagnóstica, pero
no identifica ninguna posible causa, se enunciaría:
Problema (P) relacionado con (r/c) causa desconocida manifestado por (m/p)
Características definitorias (S).
Es importante saber que, dependiendo del tipo de diagnóstico (Real, de Riesgo…) con el
que se esté trabajado, se van a utilizar: una, dos o las tres letras del
Formato PES de M. Gordon.

5. Tipos de diagnósticos de enfermería según NANDA-I

En cada nueva edición de la NANDA-I, se modifican, eliminan o aprueban nuevos
diagnósticos; y también los tipos de diagnósticos varían. Es importante saber y reconocer
los diferentes tipos de diagnósticos que se describen en la NANDA-I

A. Diagnóstico real
Describe respuestas humanas a condiciones de salud/procesos vitales que existen en
una persona, familia, grupo o comunidad (NANDA 12/14). Está presente en el
momento de la valoración y hay manifestaciones clínicas (signos/síntomas).
Los componentes de un diagnóstico real según la NANDA-I son: etiqueta diagnóstica,
definición, características definitorias y factores relacionados.
Para formularlo correctamente se utiliza las tres letras del Formato PES: el problema,
la etiología y los signos/síntomas.

80
 Ejemplo: Conocimientos deficientes (P) relacionado con (r/c) mala interpretación de la
información (E) manifestado por (m/p) seguimiento inexacto de instrucciones (S).

Conocimientos deficientes (00126)

Definición: carencia o deficiencia de información congnitiva relacionada con un tema
específico
• Características definitorias:
– Comportamientos exagerados
– Seguimientos inapropiados
– Informa del problema
• Factores relacionados:
– Limitación congnitiva
– Mala interpretación
– Falta de exposición
– Falta de interés por el aprendizaje
– Incapacidad para recordar
– Poca familiaridad con los recursos para obtener la información

B. Síndrome diagnóstico

Juicio clínico que describe una agrupación específica de diagnósticos enfermeros

reales o de riesgo, que aparecen como consecuencia de un acontecimiento o situación
determinada y que se abordan mejor juntos a través de intervenciones parecidas
(NANDA 12/14). Un síndrome diagnóstico es el que agrupa un conjunto de
diagnósticos. Por ejemplo, el Síndrome de desuso posee los siguientes diagnósticos
asociados: Deterioro de la movilidad física, Riesgo de estreñimiento, Riesgo de
infección, Riesgo deterioro de la integridad cutánea, etc.

Los componentes que lo constituyen según la NANDA- I son: etiqueta diagnóstica,

definición, características definitorias y factores relacionados. Para formularlo
correctamente se utiliza sólo la primera letra del Formato PES: el problema.

Síndrome del trauma posviolación (00142)

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 Definición: persistencia de una respuesta desadaptada a una penetración sexual
forzada, violenta, contra la voluntad de la victima y sin su consentimiento
• Caracteristicas definitorias:
– Agitación
– Temor
– Ansiedad
– Negación
– Culpa
– Disfunción sexual
• Factores relacionados:
– Violación

C. Diagnóstico de riesgo

Juicio clínico sobre las experiencias/respuestas humanas a condiciones de

salud/procesos vitales que tienen una alta probabilidad de desarrollarse en una
persona, familia, grupo o comunidad vulnerables.
Los componentes que lo constituyen según la NANDAI son: etiqueta diagnóstica,
definición y factores de riesgo . Para formularlo correctamente se utiliza
“Riesgo de” y las dos primeras letras del Formato PES: el problema y la etiología, ya
que no existen características definitorias.
Síndrome de infección (00004)
Definición: riesgo de ser invadido por organismos patógenos
• Caracteristicas definitorias:
– Enfermedad crónica: diabetes mellitus, obesidad
– Conocimientos insuficientes para evitar la exposición a los agentes patógenos
– Defensas primarias inadecuadas: rotura de la piel, tabaquismo, traumatismo tisular…
– Procedimientos invasivos
– Malnutrición…
D. Diagnóstico de promoción de la salud

Juicio clínico sobre las motivaciones y deseos de una persona, grupo, familia o
comunidad para aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud, que se
manifiesta en su disposición para mejorar conductas especificas de salud y que se
puede aplicar a cualquier estado de salud.

82
 Los componentes que lo constituyen según la NANDAI son: etiqueta diagnóstica,
definición y características definitorias. Para formularlo correctamente se utiliza
“Disposición para mejorar” y la letras PS delFormato PES: el problema y los
signos/síntomas.
Disposición para mejorar la relación (00207)
Definición: patrón de colaboración mutua que es suficiente para satisfacer las
necesidades de cada uno y que puede ser reforzado
• Caracteristicas definitorias:
– Los componentes de la pareja demuestran respeto mutuo
– Demuestra comprensión de la función insuficiente de la pareja (física, social o
psicológica)
– Expresa deseos de reforzar la comunicación en la pareja
– Expresa satisfacción por compartir información con su pareja…

Ejemplo: Disposición para mejorar la relación (P) manifestado por (m/p) expresa deseos
de reforzar la comunicación en pareja (S).

E. Diagnóstico de salud o bienestar

Describe respuestas humanas a niveles de bienestar en un individuo, familia o

comunidad
Sus componentes y su formulación son iguales a los del diagnóstico de promoción de
la salud. En el Comité de Expertos de 2009, la NANDA-I eliminó este tipo de
diagnóstico y su definición, y todos los diagnósticos de salud se han convertido en
diagnósticos de promoción de la salud.
6. Normas para evitar errores en el enunciado

1. No utilizar terminología médica como etiqueta diagnóstica en los diagnósticos

enfermeros.
– Incorrecto: Mastectomía r/c neoplasia de mama m/p no quiere verse en el espejo.
– Correcto: Trastorno de la imagen corporal r/c efectos de la mastectomía m/p
conductas de evitación del propio cuerpo.
2. No formular más de un problema en el mismo diagnóstico, se harán diagnósticos
diferentes.

83
 – Incorrecto: Temor y dolor r/c contracciones uterinas m/p expresa intranquilidad y
pánico.
– Correcto:
› Temor r/c procedimentos invasivos m/p expresa sentirse asustado.
› Dolor agudo r/c agentes físicos lesivos m/p cambios en la frecuencia respiratoria y
expresión facial.
3. No describir un diagnóstico basado en un juicio de valor.
– Incorrecto: Riesgo de traumatismo r/c no tiene nada de cuidado cuando hace la
comida.
– Correcto: Riesgo de traumatismo r/c falta de protección de las fuentes de calor.
4. Evitar enunciados legalmente poco recomendables.
– Incorrecto: Temor r/c palizas frecuentes del marido m/p expresa sentirse asustada.
– Correcto: Temor r/c separación del sistema de apoyo en una situación
potencialmente estresante m/p expresa intranquilidad, pánico y terror.
5. No cambiar el orden del formato PES, ni la localización de los nexos.
– Incorrecto: Abuso de alcohol r/c fluctuación del nivel de consciencia m/p confusión
aguda (PES).
– Correcto: Confusión aguda r/c fluctuación del nivel de consciencia m/p abuso de
alcohol (PES).
– Incorrecto: Deterioro de la movilidad en la cama m/p medicamentos sedantes r/c
deterioro de la habilidad para pasar de posición supina a sentada.
– Correcto: Deterioro de la movilidad en la cama r/c medicamentos sedantes m/p
deterioro de la habilidad para pasar de posición supina a sentada.
6. Utilizar diagnósticos de enfermería que proporcionen una guía para la planificación de
las intervenciones independientes y relacionarlos con causas precisas tratables por
enfermería.
7. No utilizar un diagnóstico de enfermería para enunciar un problema interdependiente o
de colaboración.
– Incorrecto: riesgo de traumatismo r/c miedo a las agujas.
– Correcto: complicación potencial (C.P.) Cuadro vaso vagal secundario a (s/a)
aprensión a las agujas.
Las enfermeras pueden evitar algunos errores comunes del razonamiento diagnóstico
reconociéndolo y aplicando las habilidades apropiadas del pensamiento crítico.
Algunas recomendaciones nos ayudan a minimizar el error

84
➢ Construir una buena base de conocimientos y adquirir una necesaria experiencia
clínica.
➢ Consultar los recursos. Utilizar bibliografía que ayude a formular un correcto
diagnóstico.
➢ Disponer de un conocimiento de trabajo de que se considera normal. Para
comparar los datos actuales con los datos basales del paciente, teniendo en cuenta
las características del paciente por edad, estilo de vida, cultura etc.
➢ Mejorar las habilidades de pensamiento crítico. Las enfermeras antes de dar una
opinión, deben revisar los datos y considerar alternativas.
➢ Verificar. Todos los datos son provisionales hasta que se verifican.
➢ Basar los diagnósticos en patrones: en hábitos o comportamientos duraderos en el
tiempo, no en incidentes aislados.

85
 CAPÍTULO III: ETAPA DE PLANIFICACIÓN PRIORIDADES

Tras la identificación de los diagnósticos enfermeros y de los problemas interdependientes, en

el proceso enfermero comienza la fase de planificación. Hay profesionales que están más
acostumbrados a enunciar objetivos e intervenciones enfermeras; éstos normalmente,
mientras están valorando y enunciando los diagnósticos, desarrollan el plan de cuidados que
se podría establecer con el paciente.

Las fases de diagnóstico y de planificación están íntimamente ligadas. Los objetivos y las
intervenciones que se planifican derivan de los diagnósticos identificados.

Una vez que, junto con el paciente, se han programado los objetivos y las intervenciones
enfermeras, es hora de poner en marcha la fase de ejecución en la que se determina si el
plan se está ejecutando como se ha planificado, al mismo tiempo que se identifican los
factores que pueden favorecer o dificultar la intervención.

La planificación consiste en el desarrollo de estrategias para evitar, reducir o corregir los

problemas identificados en el juicio diagnóstico. Se realiza el plan de cuidados, que determina
los objetivos/resultados que va a lograr el paciente y todas las intervenciones enfermeras que
se van a llevar a cabo para conseguirlos.

La planificación tiene cuatro objetivos principales:

➢ Guiar y dirigir los cuidados y la documentación: marca pautas y obtiene información

acerca de los cuidados que se realizan al paciente.
➢ Promover la comunicación entre todos los cuidadores, fomentando la continuidad de los
cuidados enfermeros.
➢ Crear un registro para utilizar en la evaluación, investigación en enfermería, etc.
➢ Proporcionar documentación sobre las necesidades en cuidados de la salud para
determinar su coste exacto.

La planificación es responsabilidad de la enfermera, pero para que el plan de cuidados sea

correcto, completo y eficaz, es crucial la participación y colaboración del paciente y de las
personas de apoyo.
El proceso de elaboración del plan de cuidados o planificación incluye las siguientes
actividades
• Fijar prioridades.
• Establecer los criterios de resultado/objetivos.

86
• Determinar las intervenciones enfermeras.
• Registrar el plan de cuidados.
1. Fijación de prioridades
Tras la valoración y la identificación de los diagnósticos enfermeros, es importante priorizar
los problemas encontrados. El objetivo de la fijación de prioridades es decidir sobre cuál de
ellos es conveniente abordar antes; se va a poder actuar sobre todos los problemas o
únicamente sobre algunos, dependiendo del tiempo disponible, de la situación y del propio
paciente.
La enfermera y el paciente son los que deciden qué diagnósticos de enfermería se han de
abordar en primer lugar.
Existen varios métodos para fijar prioridades. Uno de ellos consiste en dividir los
diagnósticos en prioridad alta, media o baja, tal como se muestra a continuación.
➢ Prioridad alta: problemas que amenazan la vida.
➢ Prioridad media: problemas que amenazan la salud, como las enfermedades
agudas y las de menor capacidad de afrontamiento.
➢ Prioridad baja: necesidades de desarrollo normales o que requieren un mínimo
apoyo de enfermería.
Otra clasificación para priorizar los problemas sobre la que ya se ha hablado en temas
anteriores es la pirámide de las necesidades de A. Maslow. Esta herramienta ayuda a
ordenar los problemas que alteran las necesidades, desde la base hasta el vértice. Por
ejemplo, son prioritarios los problemas en las necesidades fisiológicas (como aire, agua y
alimento) que son básicas para la vida, frente a problemas en las necesidades de
autoestima
NECESIDAD
1 Necesidades Problemas (o factores de riesgo) que representan una
fisiológicas amenaza para las necesidades fisiológicas; como ejemplo
serían aquéllas relacionadas con la respiración, la nutrición,
la hidratación, la eliminación, la regulación de la temperatura
y el bienestar físico
2 Seguridad y Problemas (o factores de riesgo) que representan una
protección amenaza para la protección y seguridad, por ejemplo los
peligros ambientales, el miedo, etc.
3 Amor y Problemas (o factores de riesgo) que representan una
PRIORIDAD pertenencia amenaza para sentirse amado y como parte de algo; un
ejemplo puede ser el sentirse aislado o perder un ser
querido
4 Autoestima Problemas (o factores de riesgo) que representan una
amenaza para la autoestima, por ejemplo la incapacidad

87
 para llevar a cabo las actividades habituales
5 Autorrealizació Objetivos personales que representan una amenaza para la
n habilidad de lograr los objetivos personales

Según A. Berman y S. Snyder, las prioridades cambian a medida que lo hacen las
respuestas, los problemas y los tratamientos del paciente. El profesional, cuando prioriza,
debe considerar varios factores:
➢ Los valores y las creencias del paciente respecto a la salud: la importancia de
los problemas es relativa y depende del sujeto que los perciba. Existen cuestiones
que pueden ser más trascendentes para la enfermera que para el paciente. Por
ejemplo, un paciente puede creer que estar con su hermano es más importante que
cualquier problema de salud.
➢ Las prioridades del paciente: cada persona posee unas determinadas prioridades.
Es importante implicar al paciente en la planificación de la asistencia. Por ejemplo,
una mujer con obesidad mórbida puede que prefiera abordar antes su problema de
autoconcepto que su problema de peso.
➢ Los recursos disponibles, tanto para el profesional de enfermería como para el
paciente: la falta de recursos puede limitar e influir en el establecimiento de
prioridades.
➢ La urgencia del problema de salud: otorgándole una prioridad alta.
➢ El plan de tratamiento médico: las prioridades tienen que ser congruentes con el
tratamiento de otros profesionales. Por ejemplo, una prioridad alta para una gestante
podría ser hacer ejercicio 1 h al día; pero si el tratamiento médico exige reposo
debido a riesgo de aborto, el ejercicio físico no debe aparecer en el plan asistencial.

88
CAPÍTULO IV: DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DE LA NANDA

Listado Completo de Diagnosticos NANDA-I 2015-2017

***************************************
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
***************************************
CLASE 1: CONOCIMIENTO DE LA SALUD
• Déficit de actividades recreativas (00097)
• Estilo de vida sedentario (00168)
CLASE 2: MANTENIMIENTO DE LA SALUD
• Síndrome del anciano frágil (00257) --Nuevo--
• Riesgo de síndrome del anciano frágil (00231) --Nuevo--
• Salud deficiente de la comunidad (00215)
• Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud (00188)
• Mantenimiento ineficaz de la salud (00099)
• Gestión ineficaz de la salud (00078)
• Disposición para mejorar la gestión de la salud (00162)
• Gestión ineficaz del régimen familiar (00080)
• Incumplimiento (00079)
• Protección ineficaz (00043)
*************************
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
*************************
CLASE 1: INGESTIÓN
• Leche materna insuficiente (00216)
• Lactancia materna ineficaz (00104)
• Interrupción de la lactancia materna (00105)
• Disposición para mejorar la lactancia materna (00106)
• Patrón de alimentación ineficaz del lactante (00107)
• Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002)
• Disposición para mejorar la nutrición (00163)
• Obesidad (00232) --Nuevo--
• Sobrepeso (00233) --Nuevo--
• Riesgo de sobrepeso (00234) --Nuevo--
• Deterioro de la deglución (00103)
CLASE 2: DIGESTIÓN
Ninguno en la actualidad
CLASE 3: ABSORCIÓN
Ninguno en la actualidad
CLASE 4: METABOLISMO
• Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179)
• Ictericia neonatal (00194)
• Riesgo de ictericia neonatal (00230)
• Riesgo de deterioro de la función hepática (00178)
Clase 5: HIDRATACIÓN
• Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195)
• Disposición para mejorar el equilibrio de líquidos (00160)
• Déficit de volumen de líquidos (00027)
• Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028)

89
• Exceso de volumen de líquidos (00026)
• Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025)
********************************************
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
********************************************
CLASE 1: FUNCIÓN URINARIA
• Deterioro de la eliminación urinaria (00016)
• Disposición para mejorar la eliminación urinaria (00166)
• Incontinencia urinaria funcional (00020)
• Incontinencia urinaria por rebosamiento (00176)
• Incontinencia urinaria refleja (00018)
• Incontinencia urinaria de esfuerzo (00017)
• Incontinencia urinaria de urgencia (00019)
• Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia (00022)
• Retención urinaria (00023)
CLASE 2: FUNCIÓN GASTROINTESTINAL
• Estreñimiento (00011)
• Riesgo de estreñimiento (00015)
• Estreñimiento crónico funcional (00235) --Nuevo--
• Riesgo de estreñimiento crónico funcional (00236)
• Estreñimiento subjetivo (00012)
• Diarrea (00013)
• Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196)
• Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional (00197)
• Incontinencia fecal (00014)
CLASE 3: FUNCIÓN TEGUMENTARIA
Ninguno en la actualidad
CLASE 4: FUNCIÓN RESPIRATORIA
• Deterioro del intercambio de gases (00030)
**********************************
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
**********************************
CLASE 1: SUEÑO Y DESCANSO
• Insomnio (00095)
• Deprivación de sueño (00096)
• Disposición para mejorar el sueño (00165)
• Trastorno del patrón de sueño (00198)
CLASE 2 ACTIVIDAD Y EJERCICIO
• Riesgo de síndrome de desuso (00040)
• Deterioro de la movilidad en la cama (00091)
• Deterioro de la movilidad física (00085)
• Deterioro de la movilidad en silla de ruedas (00089)
• Deterioro para permanecer sentado (00237) --Nuevo--
• Deterioro para permanecer de pie (00238) --Nuevo--
• Deterioro de la habilidad para la traslación (00090)
• Deterioro de la ambulación (00088)
CLASE 3: BALANCE ENERGÉTICO
• Fatiga (00093)
• Vagabundeo (00154)
CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR / PULMONAR
• Intolerancia a la actividad (00092)

90
• Riesgo de intolerancia a la actividad (00094)
• Patrón respiratorio ineficaz (00032)
• Disminución del gasto cardíaco (00029)
• Riesgo de disminución del gasto cardíaco (00240) --Nuevo--
• Riesgo de deterioro de la función cardiovascular (00239) --Nuevo--
• Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz (00202)
• Riesgo de perfusión renal ineficaz (00203)
• Deterioro de la ventilación espontánea (00033)
• Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca (00200)
• Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz (00201)
• Perfusión tisular periférica ineficaz (00204)
• Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz (00228)
• Respuesta ventilatoria disfuncional al destete (00034)
CLASE 5: AUTOCUIDADOS
• Deterioro del mantenimiento el hogar (00098)
• Déficit de autocuidado: baño (00108)
• Déficit de autocuidado: vestido (00109)
• Déficit de autocuidado: alimentación (00102)
• Déficit de autocuidado: uso del inodoro (00110)
• Disposición para mejorar el autocuidado (00182)
• Descuido personal (00193)
***************************************
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
***************************************
CLASE 1: ATENCIÓN
• Desatención unilateral (00123)
CLASE 2: ORIENTACIÓN
Ninguno en la actualidad
CLASE 3: SENSACIÓN / PERCEPCIÓN
Ninguno en la actualidad
CLASE 4: COGNICIÓN
• Confusión aguda (00128)
• Riesgo de confusión aguda (00173)
• Confusión crónica (00129)
• Labilidad emocional (00251) --Nuevo--
• Control de impulsos ineficaz (00222)
• Conocimientos deficientes (00126)
• Disposición para mejorar los conocimientos (00161)
• Deterioro de la memoria (00131)
CLASE 5: COMUNICACIÓN
• Disposición para mejorar la comunicación (00157)
• Deterioro de la comunicación verbal (00051)
*******************************
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
*******************************
CLASE 1: AUTOCONCEPTO
• Disposición para mejorar la esperanza (00185)
• Desesperanza (00124)
• Riesgo de compromiso de la dignidad humana (00174)
• Trastorno de la identidad personal (00121)
• Riesgo de trastorno de la identidad personal (00225)

91
• Disposición para mejorar el autoconcepto (00167)
CLASE 2: AUTOESTIMA
• Baja autoestima crónica (00119)
• Riesgo de baja autoestima crónica (00224)
• Baja autoestima situacional (00120)
• Riesgo de baja autoestima situacional (00153)
CLASE 3: IMAGEN CORPORAL
• Trastorno de la imagen corporal (00118)
********************************
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES
********************************
CLASE 1: ROL DE CUIDADOR
• Cansancio del rol de cuidador (00061)
• Riesgo de cansancio del rol de cuidador (00062)
• Deterioro parental (00056)
• Disposición para mejorar el rol parental (00164)
• Riesgo de deterioro parental (00057)
CLASE 2: RELACIÓN FAMILIAR
• Riesgo de deterioro de la vinculación (00058)
• Procesos familiares disfuncionales (00063)
• Interrupción de los procesos familiares (00060)
• Disposición para mejorar los procesos familiares (00159)
CLASE 3: INTERPRETACIÓN DEL ROL
• Relación ineficaz (00223)
• Disposición para mejorar la relación (00207)
• Riesgo de relación ineficaz (00229)
• Conflicto del rol parental (00064)
• Desempeño ineficaz del rol (00055)
• Deterioro de la interacción social (00052)
**************************
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
**************************
CLASE 1: IDENTIDAD SEXUAL
Ninguno en la actualidad
CLASE 2: FUNCIÓN SEXUAL
• Disfunción sexual (00059)
• Patrón sexual ineficaz (00065)
CLASE 3: REPRODUCCIÓN
• Proceso de maternidad ineficaz (00221)
• Disposición para mejorar el proceso de maternidad (00208)
• Riesgo de proceso de maternidad ineficaz (00227)
• Riesgo de alteración de la díada materno/fetal (00209)
*********************************
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO /
TOLERANCIA AL ESTRÉS
*********************************
CLASE 1: RESPUESTA POSTRAUMÁTICA
• Síndrome postraumático (00141)
• Riesgo de síndrome postraumático (00145)
• Síndrome del trauma posviolación (00142)
• Síndrome de estrés del traslado (00114)

92
• Riesgo de síndrome de estrés del traslado (00149)
CLASE 2: AFRONTAMIENTO
• Planificación ineficaz de las actividades (0199)
• Riesgo de planificación ineficaz de las actividades (0226)
• Ansiedad (00146)
• Afrontamiento defensivo (00071)
• Afrontamiento ineficaz (00069)
• Disposición para mejorar el afrontamiento (00158)
• Afrontamiento ineficaz de la comunidad (00077)
• Disposición para mejorar el afrontamiento de la comunidad (00076)
• Afrontamiento familiar comprometido (00074)
• Afrontamiento familiar incapacitante (00073)
• Disposición para mejorar el afrontamiento familiar (00075)
• Ansiedad ante la muerte (00147)
• Negación ineficaz (00072)
• Temor (00148)
• Duelo (00136)
• Duelo complicado (00135)
• Riesgo de duelo complicado (00172)
• Deterioro en la regulación del humor (00241) --Nuevo--
• Disposición para mejorar el poder (00187)
6/11
• Impotencia (00125)
• Riesgo de impotencia (00152)
• Deterioro de la resiliencia (00210)
• Disposición para mejorar la resiliencia (00212)
• Riesgo de deterioro de la resiliencia (00211)
• Aflicción crónica (00137)
• Estrés por sobrecarga (00177)
CLASE 3: ESTRÉS NEUROCONDUCTUAL
• Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal (00049)
• Disreflexia autónoma (00009)
• Riesgo de Disreflexia autónoma (00010)
• Conducta desorganizada del lactante (00116)
• Disposición para mejorar la conducta organizada del lactante (00117)
• Riesgo de conducta desorganizada del lactante (00115)
**********************************
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
**********************************
CLASE 1: VALORES
Ninguno en la actualidad
CLASE 2: CREENCIAS
• Disposición para mejorar el bienestar espiritual (00068)
• Disposición para mejorar la toma de decisiones (00184)
• Conflicto de decisiones (00083)
• Deterioro para la toma emancipada de decisiones (00242) --Nuevo--
• Riesgo de deterioro para la toma emancipada de decisiones (00243) --Nuevo--
• Disposición para mejorar la toma emancipada de decisiones (00244) --Nuevo--
• Sufrimiento moral (00175)
• Deterioro de la religiosidad (00169)
• Disposición para mejorar la religiosidad (00171)

93
• Riesgo de deterioro de la religiosidad (00170)
• Sufrimiento espiritual (00066)
• Riesgo de sufrimiento espiritual (00067)
****************************************
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN
****************************************
CLASE 1: INFECCIÓN
• Riesgo de infección (00004)
CLASE 2: LESIÓN FÍSICA
• Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)
• Riesgo de aspiración (00039)
• Riesgo de sangrado (00206)
• Riesgo de ojo seco (00219)
• Riesgo de caídas (00155)
• Riesgo de lesión (00035)
• Riesgo de lesión corneal (00245) --Nuevo--
• Riesgo de lesión postural perioperatoria (00087)
• Riesgo de lesión térmica (00220)
• Riesgo de lesión del tracto urinario (00250) --Nuevo--
• Deterioro de la dentición (00048)
• Deterioro de la mucosa oral (00045)
• Riesgo de deterioro de la mucosa oral (00247) --Nuevo--
• Riesgo de disfunción neurovascular periférica (00086)
• Riesgo de úlcera por presión (00249) --Nuevo--
• Riesgo de shock (00205)
• Deterioro de la integridad cutánea (00046)
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047)
• Riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (00156)
• Riesgo de asfixia (00036)
• Retraso en la recuperación quirúrgica (00100)
• Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica (00246) --Nuevo--
• Deterioro de la integridad tisular (00044)
• Riesgo de deterioro de la integridad tisular (00248) --Nuevo--
• Riesgo de traumatismo (00038)
• Riesgo de traumatismo vascular (00213)
CLASE 3: VIOLENCIA
• Riesgo de violencia dirigida a otros (00138)
• Riesgo de violencia autodirigida (00140)
• Automutilación (00151)
• Riesgo de automutilación (00139)
• Riesgo de suicidio (00150)
CLASE 4: RIESGOS MEDIOAMBIENTALES
• Contaminación (00181)
• Riesgo de contaminación (00180)
• Riesgo de intoxicación (00037)
CLASE 5: TERMOREGULACIÓN
• Riesgo de reacción adversa a medios de contraste yodados (00218)
• Riesgo de respuesta alérgica (00217)
• Respuesta alérgica al látex (00041)
• Riesgo de respuesta alérgica al látex (00042)
• Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005)

94
• Hipertermia (00007)
• Hipotermia (00006)
• Riesgo de hipotermia (00253) --Nuevo--
• Riesgo de hipotermia perioperatoria (00254) --Nuevo--
• Termorregulación ineficaz (00008)
************************
DOMINIO 12: CONFORT
************************
CLASE 1: CONFORT FÍSICO
• Disconfort (00214)
• Disposición para mejorar el confort (00183)
• Náuseas (00134)
• Dolor agudo (00132)
• Dolor crónico (00133)
• Dolor de parto (00256) --Nuevo--
• Síndrome de dolor crónico (00255) --Nuevo--
CLASE 2: CONFORT MEDIOAMBIENTAL
• Disconfort (00214)
• Disposición para mejorar el confort (00183)
CLASE 3: CONFORT SOCIAL
• Disconfort (00214)
• Disposición para mejorar el confort (00183)
• Riesgo de soledad (00054)
• Aislamiento social (00053)
*******************************************
DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO
*******************************************
CLASE 1: CRECIMIENTO
• Riesgo de crecimiento desproporcionado (00113)
CLASE 2: DESARROLLO
• Riesgo de retraso en el desarrollo (00112)

95
 RESUMEN

En la tercera unidad luego de identificación de los problemas, de Analizar los datos e

identificar los problemas reales y potenciales, que constituyen la base del plan de cuidados.
Se establece la formulación de los diagnósticos de enfermeria.

El diagnóstico enfermero surge de la necesidad de etiquetar las respuestas que las

enfermeras identifican y tratan. Podemos decir que el diagnóstico es una aproximación al
problema del sujeto, un supuesto basado en la información obtenida por la enfermera, en la
valoración, en los conocimientos derivados de su formación y en su experiencia.
Normalmente, el diagnóstico enfermero se formula como un juicio con dos partes: por una el
problema y por otra, la etiología. Ambas están unidas por las palabras "relacionado con"
(R/C), que implican la conexión entre el problema y los factores relacionados.
A la hora de usar el diagnóstico, es necesario distinguir una serie de conceptos que han de
estar claros.
Categoría diagnóstica. Consta de tres componentes: epígrafe, características definitorias y
factores relacionados.
La utilización de los diagnósticos enfermeros comporta una serie de ventajas:
- Es el eje del proceso enfermero y ayuda a decidir los objetivos y actuaciones enfermeras.
- Proporciona el primer paso para construir un cuerpo de conocimientos propios: los
diagnósticos enfermeros describen la ciencia única de la enfermería que ha estimulado las
enfermeras a adquirir nuevos conocimientos y habilidades.
- Su utilización aclara las funciones propias de la profesión. El esclarecimiento de aquello
que es enfermería para los profesionales de la salud y para los usuarios en general sirve
para reforzar y enriquecer la profesión.
- La comunicación profesional se facilita con el uso del diagnóstico enfermero. Dentro de un
equipo profesional, la comunicación entre las enfermeras resulta más fácil.
- Su uso facilita unos principios organizados y una estructura para la formación práctica e
investigación. Con una terminología propia, la enseñanza del conocimiento enfermero
resulta más fácil, al tiempo que permite investigar.

96
 AUTOEVALUACIÓN
1. EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA IMPLICA:
Identificar problemas reales y potenciales
Analizar la información recogida en la fase de valoración
Identificar las causas de los problemas
Todas son ciertas
2. EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA SE FIJA EN:
La historia del paciente
Los diagnósticos médicos confirmados
La relación de la respuesta del paciente en cuanto unas causas
Todas son ciertas
3. PARA PODER ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Y UN PLAN DE
ACTUACIÓN, SON NECESARIOS:
La historia clínica del paciente
Una reunión de todo el equipo
La entrevista, examen físico y la observación del paciente
Aplicar los criterios de Gordon
4. LA CLASIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ES:
Funcional, Real y Posible
Crónico y Agudo
Real, Potencial y Posible
Probable, Aparente y Real
5. AL DESARROLLAR UN PLAN DE CUIDADOS, HAY QUE TENER EN CUENTA:
La opinión de los médicos
Las necesidades del paciente y familia
Los objetivos generales de la unidad
Protocolizar las técnicas que se vayan a realizar

97
 SOLUCIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN

1. EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA IMPLICA:

a. Todas son ciertas
2. EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA SE FIJA EN:
b. La relación de la respuesta del paciente en cuanto unas causas

3. PARA PODER ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Y UN PLAN DE

ACTUACIÓN, SON NECESARIOS:
a. La historia clínica del paciente
b. La entrevista, examen físico y la observación del paciente
c. Aplicar los criterios de Gordon
4. LA CLASIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ES:
a. Real, Potencial y Posible
5. AL DESARROLLAR UN PLAN DE CUIDADOS, HAY QUE TENER EN CUENTA:
b. Las necesidades del paciente y familia

98
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Iyer P. Proceso y Diagnostico de enfermería 3° Edición. Editorial Mc Graw- Hill

Interamericana.2001
2. Téllez S, García M. Modelos de cuidados en enfermería NANDA, NIC, NOC.
Editorial Mc Graw- Hill Interamericana.2014
3. NANDA I. Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación. 2015- 2017. 3era
edición. Editorial Elsevier. España. 2016
4. Alfaro R. Aplicación del proceso enfermero. Fundamento del razonamiento
clínico, 8.ª ed. Editorial: Elsevier Doyma, Barcelona: 2014.

99
 CUARTA UNIDAD
EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN

El contenido de la Cuarta Unidad ha sido tomado de:

1. Alfaro-Lefevre R. Aplicación del proceso enfermero. Fomentar el cuidado en

colaboración, 5.ª ed. Barcelona: Elsevier Doyma, 2003.
2. Alfaro-Lefevre R. Aplicación del Proceso Enfermero: Guía Paso a Paso, 4.ª ed.
Barcelona: Masson, 2002.
3. Gordon M. Diagnóstico Enfermero: Proceso y Aplicación, 3.ª ed. Madrid: Mosby
Doyma Libros, 1996.
4. Iyer P. Proceso y Diagnostico de enfermeria 3° Edición. Editorial Mcgraw- Hill
Interamericana.2001
5. MoraProceso de enfermeria. Modelo sobre interacción terapéutica y uso de los
lenguajes NANDA, NIC, NOC. Editorial Trillas. México 2000

100
 CAPÍTULO I: ESTABLECER CRITERIOS DE RESULTADO NOC
2. Establecer los criterios de resultado/objetivos

Cuando ya se han priorizado los problemas, es el momento de formular los

objetivos/resultados. La enfermera y el paciente fijan los objetivos correspondientes a cada
diagnóstico de enfermería, teniendo en cuenta que éstos siempre van a ser dialogados y
consensuados con el paciente. En el plan de cuidados los objetivos/resultados esperados
se describen en términos de conducta del paciente, lo que la enfermera espera lograr
poniendo en práctica las intervenciones enfermeras.
Los propósitos de los objetivos/resultados esperados del paciente son:
➢ Dirigir las intervenciones enfermeras: se debe saber qué se pretende conseguir para
posteriormente decidir cómo lograrlo.
➢ Servir de criterio para evaluar el progreso del paciente y del plan de cuidados.
➢ Permitir evaluar, tanto al paciente como al profesional, la resolución del problema
identificado.
➢ Ser factores de motivación, ya que proporcionan un marco temporal específico,
centran la atención en el cumplimiento de los objetivos, estimulan el esfuerzo hacia la
meta y aumentan la constancia.
RECUERDA
Los objetivos del paciente deben ser realistas, medibles, claros, concisos, deben estar escritos y ajustados a os
recursos disponibles.
Clasificación de los objetivos
Carpenito diferencia entre dos tipos de objetivos:
➢ Objetivos del paciente: se proponen para los diagnósticos de enfermería. La
enfermera es responsable de que el problema del paciente se resuelva y responde
del estado final que se alcanzará después de su intervención.
➢ Objetivos de la enfermera: se proponen para los problemas de colaboración. Se
centran en las acciones que ha de realizar la enfermera para mantener o controlar el
estado del problema interdependiente, pero una vez se produce éste, la
responsabilidad de su resolución es principalmente del otro profesional con el que
colabora, quien tiene como objetivo devolver al paciente al estado de normalidad
fisiológica.
Benavent et al. elaboraron varias clasificaciones de los objetivos:
• Según el tipo de acción o cambio que expresa:

101
 – Objetivos de restitución: recuperación o resolución del problema real del paciente,
restituyendo el estado de salud y bienestar previo.
– Objetivos de mantenimiento: controlar la situación para que un diagnóstico de riesgo no
se convierta en uno real.
– Objetivos de conservación: mantener el diagnóstico de promoción de la salud, es decir,
conservar el buen nivel de salud actual.
• Según el área o tipo de modificación del comportamiento del sujeto que se espera
obtener: cada objetivo puede pertenecer a una de estas tres áreas:
– Área cognoscitiva: objetivos relacionados con la adquisición de conocimientos o
habilidades intelectuales.
Por ejemplo, identificar las modificaciones debidas a la gestación y los cuidados a
seguir.
– Área psicomotriz: objetivos relacionados con el desarrollo de habilidades psicomotoras.
Por ejemplo, adquirir habilidades básicas para el cuidado del recién nacido y sus
necesidades.
– Área afectiva: objetivos asociados con el cambio de actitudes, sentimientos o valores.
Por ejemplo, decidir qué es necesario cambiar sus hábitos de vida.
• Según el tiempo que se considere necesario para alcanzar el objetivo:
– Objetivos a corto plazo: resultados que se quieren obtener en menos de 1 semana.
– Objetivos a medio plazo: resultados que se quieren obtener entre 1 semana y 1 mes.
– Objetivos a largo plazo: resultados que se quieren obtener en varias semanas o meses.
• Según el sujeto que debe llevar a cabo la acción que expresa el objetivo:
– Resultado: objetivo centrado en el individuo o grupo de cuidado. Expresa el resultado
esperado en el paciente, para conocer si ha sido eficaz la acción y confirmar la
resolución del problema, la no aparición o su conservación. Coincide con la
clasificación de Carpenito de objetivos del paciente.
– Proceso: objetivo centrado en la acción de la enfermera; muestra lo que debe hacer
para conseguir un cambio en el problema. Coincide con la clasificación de Carpenito
en los objetivos de la enfermera.
Formulación de los objetivos/resultados esperados
Para formular correctamente el objetivo, es preciso tener en cuenta los siguientes cinco
componentes:
➢ Sujeto: quién es la persona que logra el resultado.
➢ Verbo: qué acciones debe realizar para lograr el resultado.

102
➢ Condición: bajo qué circunstancias va a realizar las acciones.
➢ Criterio: en qué medida tiene que realizar las acciones.
➢ Momento específico: cuándo se espera que se realicen.
Por ejemplo: la paciente se bañará sola en su habitación una vez al día al segundo día de
la intervención.
Principios y reglas de los objetivos centrados en el paciente describe los principios y las
reglas que deben cumplir los objetivos/ resultados deseados. Son los siguientes:
• En el plan de cuidados, el sujeto de los objetivos/resultados deseados siempre va a
ser el paciente. Por ejemplo, el paciente beberá 2 l de líquido al día.
• Los objetivos suponen lo que se espera observar en el paciente después de realizar
las intervenciones enfermeras.
Pueden ser a corto o largo plazo.
❖ Normalmente se desarrollan objetivos para los problemas no para las intervenciones;
sin embargo, habría que saber identificar los beneficios del paciente tras una
intervención, ya que si no va a haber mejora, es más adecuado no actuar.
❖ Los objetivos describen cómo serán las cosas cuando el problema esté corregido o
controlado.
❖ Para desarrollar un resultado específico, se debe formular un objetivo amplio y luego
añadir indicadores que demostrarán que el objetivo se ha logrado.
❖ Los objetivos e indicadores han de ser medibles y observables.
❖ Hay que usar verbos mensurables en su formulación

Taxonomía NOC
En todas las fases del proceso enfermero es necesario utilizar un lenguaje estandarizado.
Para la formulación de objetivos se elaboró la Clasificación de los resultados de
enfermería, también denominada Taxonomía NOC (Nursing Outcomes Classification), que
se utiliza en la fase de planificación y también en la de evaluación. Se estudiará más
adelante.
RECUERDA
Para ayudar a la enfermera en la elección y formulación de los objetivos/ resultados, así
como en la evaluación de los mismos, se emplea la Taxonomía NOC.

103
 VERBOS REPRESENTATIVOS DE LOS TRES DOMINIOS
• Cognitivo • Identificar
• Afectivo • Escuchar
• Psicomotor • Hacer
• Enseñar • Describir
• Expresar • Comunicar
• Demostrar • Andar
• Exponer • Hacer un listado
• Compartir • Relacionar
• Practicar • Administrar

VERBOS MENSURABLES (MUESTRA)

• ldentificar • Andar
• Argumentar • Explicar
• Ejercitar • Perder
• Describir • Estar de pie
• Demostrar • Hacer un listado
• Comunicar • Aumentar
• Hacer • Estar sentado
• Compartir • Comentar
• Toser • Mostrar
• Relatar • Debatir
• Expresar
VERBOS NO MENSURABLES (USO NO RECOMENDADO)

• Saber • Aceptar
• Pensar • Apreciar
• Comprender • Sentir

104
CAPÍTULO II: DETERMINAR LAS INTERVENCIONES ENFERMERAS
NIC

3. Determinar las intervenciones enfermeras

Cuando ya están identificados todos los problemas del paciente y establecidos los
objetivos que se desean conseguir, es el momento de comenzar con la planificación de las
intervenciones y actividades enfermeras para lograr los resultados esperados.

RECUERDA
La intervención enfermera es “cualquier tratamiento, basado en el juicio clínico y el conocimiento, que un
profesional de enfermería realiza para potenciar los resultados del paciente/cliente” (Bulechek, Butcher y
Dochterman, 2008).

Las intervenciones y actividades son acciones que un profesional de enfermería realiza

para conseguir los objetivos del paciente. Deben centrarse en controlar el estado de salud,
reducir los riesgos, facilitar la independencia, promover una sensación de bienestar y/o
resolver, prevenir o manejar el problema.
Es importante conocer la diferencia que existe entre intervenciones y actividades
enfermeras. Así,
• Intervención: es el modo de actuación para tratar el diagnóstico identificado. Por
ejemplo, cuidados de la incontinencia intestinal.
• Actividades: se define como el conjunto de operaciones o tareas. Por ejemplo:
– Determinar la causa física o psicológica de la incontinencia fecal.
– Explicar la etiología del problema y la base de las acciónes.
– Instruir al paciente/familia para que lleve un registro de defecación.
– Llevar a cabo un programa de entrenamiento intestinal.
– Controlar la dieta y las necesidades de líquidos.
RECUERDA
· En los problemas independientes o diagnósticos enfermeros, la enfermera tiene la responsabilidad del
resultado final, el control de la situación y la autonomía para determinar la actuación que se va a seguir.
· En los problemas de colaboración o interdependientes, el control de la situación, la
autoridad para determinar las intervenciones que se han de llevar a cabo y la
responsabilidad final es de otro profesional, generalmente del médico.

Taxonomía NIC

105
En 1992 se publica por primera vez una clasificación normalizada de las intervenciones
que realizan los profesionales de enfermería, a la que se denominó Taxonomía
NIC (Nursing Interventions Classification, Clasificación de las intervenciones de
enfermería). Se elaboró por el Iowa Intervention Project y se actualiza cada 4 años.
La Taxonomía NIC cuenta con tres niveles de organización:

CAMPO

c
CLASE

c
INTERVENCIONES

• El nivel más abstracto son los campos, numerados del 1 al 7.

• Cada campo incluye clases, a las que se ha asignado letras por orden alfabético.
• Dentro de éstas últimas se sitúan las intervenciones,que constituyen el nivel más
concreto de la clasificación y están identificadas con un código numérico de cuatro dígitos.
A. Campos
La Taxonomía NIC está formada por siete campos:
• Fisiológico básico: cuidados que apoyan el funcionamiento físico.
• Fisiológico complejo: cuidados que apoyan la regulación homeostática.
• Conductual: cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios
en el estilo de vida.
• Seguridad: cuidados que apoyan la protección contra peligros.
• Familia: cuidados que apoyan a la unidad familiar.
• Sistema Sanitario: cuidados que apoyan el uso eficaz del sistema de prestación de
asistencia sanitaria.
• Comunidad: cuidados que apoyan la salud de la comunidad.
B. Clases
Cada campo incluye varias clases, haciendo un total de 30. Por ejemplo:
• Campo 1. Fisiológico básico.
– Clase A. Control de la actividad y ejercicio.
– Clase B. Control de la eliminación.
– Clase C. Control de la inmovilidad.
• Campo 4. Seguridad.

106
 – Clase U. Control en casos de crisis.
– Clase V. Control de riesgos.
C. Intervenciones
Dentro de las clases se sitúan las intervenciones. Por ejemplo:
• Campo 3. Conductual.
– Clase O. Terapia conductual.
› 4420 Acuerdo con el paciente.
› 4490 Ayuda para dejar de fumar.
› 4410 Establecimiento de objetivos comunes.
– Clase Q. Potenciación de la comunicación.
› 4640 Ayuda para el control del enfado.
› 4760 Entrenamiento de la memoria.
• Campo 5. Familia.
– Clase W. Cuidados de un nuevo bebé.
› 5247 Asesoramiento antes de la concepción.
› 6930 Cuidados posparto.
– Clase Z. Cuidados de crianza de un nuevo bebé.
› 1052 Alimentación por biberón.
› 7280 Apoyo a los enfermeros.
Cada intervención establecida está formada a su vez por una etiqueta (nombre), una
definición y una lista de actividades enfermeras. Como ejemplos cabe resaltar los
siguientes:
• Campo 1. Fisiológico básico.
– Clase B. Control de la eliminación.
› Intervención:
• Etiqueta: cuidados de la incontinencia urinaria.
• Definición: ayuda a fomentar la continencia y mantener la integridad de la piel
perianal.
• Actividades:
– Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia
(producción urinaria, esquema de eliminación, función cognoscitiva, problemas
urinarios anteriores, residuo después de la eliminación y medicamentos).
– Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.
– Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares…

107
 • Campo 4. Seguridad.
– Clase V. Control de riesgos.
› Intervención:
• Etiqueta: control de infecciones.
• Definición: minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
• Actividades:
– Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
– Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
– Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
Siguiendo la Taxonomía NIC, cuando se hayan establecido los objetivos, la enfermera
debe elegir la/s intervención/ es y dentro de éstas, las actividades que va a realizar. No
todas las actividades propuestas para la intervención serán necesarias en todos los
pacientes, por lo que la enfermera selecciona las actividades más adecuadas para su
paciente en particular.
4. Registrar el plan de cuidados
Es el último paso en la etapa de planificación, consiste en dejar reflejado en papel,
historia clínica, etc., los pasos seguidos anteriormente, con el fin de que todos los
profesionales de enfermería implicados en el cuidado del paciente tengan
instrucciones claras y precisas para la ejecución del plan de cuidados. Los aspectos
que se deben incluir en las órdenes enfermeras son los siguientes:
• Fecha: el día que se escribe la orden.
• Verbo: acción que ha de realizar.
• Sujeto: quién tiene que hacerlo.
• Frase descriptiva: cómo, cuándo, dónde, cuánto tiempo, etcétera.
• Firma de la enfermera.
Por ejemplo: 04/05/2014 (enfermera) cambiar o reforzar el vendaje de presión con
material compresivo una vez al día durante los 3 días del posoperatorio (Firma).
Las actuaciones enfermeras son aquellas intervenciones específicas que van dirigidas a
ayudar al paciente al logro de los resultados esperados. Para ello se elaborarán acciones
focalizadas hacia las causas de los problemas, es decir, las actividades de ayuda deben ir
encaminadas a eliminar los factores que contribuyen al problema (Iyer 1989).
El paciente y los familiares deben participar, siempre que sea posible, en las decisiones
relativas a las intervenciones enfermeras encaminadas al logro de los objetivos. Para

108
identificar las intervenciones es aconsejable conocer los puntos fuertes y débiles del paciente
y sus familiares, como se explicó anteriormente.
Del modelo bifocal de los diagnósticos de enfermería, podríamos decir que se desprende la
responsabilidad del tratamiento tanto, de los diagnósticos enfermeros como de las
complicaciones fisiológicas, para ello, el modelo establece dos tipos de prescripciones:
enfermera y médica:
Prescripciones enfermeras: Son aquellas en que la enfermera puede prescribir
independiente para que el personal de enfermería ejecute la prescripción. Estas
prescripciones tratan y controlan los diagnósticos enfermeros.
Prescripciones médicas: Son actuaciones prescritas por el médico, representan
tratamientos de problemas interdisciplinarios que la enfermera inicia y maneja La enfermera/o
toma decisiones independientes tanto en los diagnósticos de enfermería como en los
problemas interdisciplinarios.
En la elaboración de actividades han de tenerse presente los recursos materiales, desde la
estructura física del servicio hasta su equipamiento; también hay que tener en cuenta, los
recursos humanos, en la cantidad y la cualificación de los distintos estamentos que van a
intervenir con nosotros; también influyen los recursos financieros.

TIPO DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA, Iyer (1989).

➢ Dependientes: Son las actividades relacionadas con la puesta en práctica de las
actuaciones médicas. Señalan la manera en que se ha de llevar a cabo una actuación
médica
➢ Interdependientes: Son aquellas actividades que la enfermera lleva a cabo junto a
otros miembros del equipo de salud. Estas actuaciones pueden implicar la
colaboración de asistentes sociales, expertos en nutrición, fisioterapeutas médicos,
etc.
➢ Independientes: Son aquellas actividades de la enfermería dirigidas hacia las
respuestas humanas que está legalmente autorizada a atender, gracias a su
formación y experiencia práctica Son actividades que no requieren la orden previa de
un médico.
Las características de las actuaciones de enfermería son, según Iyer (1989), las que siguen:
• Serán coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarán en desacuerdo con
otros planes terapéuticos de otros miembros del equipo.

109
 • Estarán basadas en principios científicos. Recordemos los paradigmas de salud sobre
los que se basa contemporáneamente la enfermería, éstos fundamentan las
decisiones y actuaciones enfermeras.
• Serán individualizados para cada situación en concreto. Los cuidados de un paciente
difieren de los de otro, aunque tengan diagnósticos enfermeros y médicos iguales o
similares.
• Se emplearán para proporcionar un medio seguro y terapéutico.
• Van acompañadas de un componente de enseñanza y aprendizaje. Comprenderán la
utilización de los recursos apropiados.
Desde un punto de vista funcional la enfermería planifica actuaciones en las diferentes áreas
de la salud, la enfermedad y el desarrollo humano:
• Promoción de la salud.
• Prevenir las enfermedades , Restablecer la salud Rehabilitación.
• Acompañamiento en los estados agónicos.
A este tipo de actividades hay que añadir las actividades de estudio, diagnóstico y tratamiento
de la enfermedad delegadas por la medicina, por ejemplo realización de Pruebas
diagnósticas, aplicación de fármacos, etc.
A. La determinación de las actuaciones de enfermería que son necesarias para resolver
o disminuir el problema, requiere de un método. Los pasos a seguir son los que
siguen:
• Definir el problema (diagnóstico).
• identificar las acciones alternativas posibles.
• Seleccionar las alternativas factibles.
B. DETERMINACIÓN DE LAS ACCIONES
Para este aspecto el profesional de enfermería utiliza el proceso de solución de
problemas que consiste en:
1. Definir el problema.
2. Identificar las alternativas posibles de solución
3. seleccionar las alternativas factibles.
Para cada problema y su respectiva meta, el profesional de enfermería se basa en
unas hipótesis cuando predice que ciertas alternativas son apropiadas para lograr
ciertos resultados esperados.

110
 A manera de ejemplo: Para un agrupo de usuarios hipertensos, los problemas o
diagnósticos por grupo profesional podrían ser:
Diagnóstico médico. Insuficiencia cardiaca congestiva.
Diagnóstico de enfermería. Falta de acatamiento al régimen dietético ordenado r/c falta
de información y de medios de aprendizaje sobre el tema.
Riesgos de intolerancia de la actividad r/c aumento de demandas de oxigeno
secundarios a actividades de la vida diaria, sin ayuda.
Nutricionales: Desconocimiento de características de una dieta para personas
hipertensas.
Trabajo social. Vive lejos del hospital y carece de transporte o de quien lo acompañe
para venir a los Controles.
Las órdenes de enfermería tienen los siguientes componentes que deben estar
siempre cuando se escriben:
1. La fecha
2. Un verbo con los calificativos precisos que indique la acción.
3. Especificaciones de quien, que, donde, cuando, como, cuanto.
4. Modificaciones que se hagan a un procedimiento estandarizado.
5. La firma.
D. LOS REGISTROS DEL PLAN DE CUIDADO
La última etapa del plan de cuidados es el registro ordenado de los diagnósticos,
resultados esperados Y actuaciones de enfermería Ello se obtiene mediante una
documentación.
El plan de cuidados de enfermería, según Griffith-Kenney y Christensen (1986), "es
un instrumento para documentar y comunicar la situación del paciente/cliente, los
resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la
evaluación de todo ello".
Las finalidades de los planes de cuidados están dirigidas a fomentar unos cuidados de
calidad, mediante:
➢ Los cuidados individualizados,
➢ La continuidad de los cuidados,
➢ La comunicación, y
➢ La evaluación, Bower (1982).

111
 PARTES QUE COMPONEN LOS PLANES DE CUIDADOS
Los planes de cuidados deben tener los siguientes registros documentales:
Diagnósticos de Objetivos del Intervenciones de Fundamento Evaluación
enfermería cliente para el alta enfermería científico (informe de
a largo plazo (actividades), evolución).
(criterios de
resultado)

El plan de cuidado de enfermería es el punto culminante de varios pasos que los proceden y
se espera que el profesional de enfermería produzca como su decisión el plan de acción a
seguir a fin de lograr resultados frente a ciertas situaciones problemáticas. Es evidente que si
no hay planeamiento o si este no se registra, se interrumpe todo el proceso y se carece de un
sistema para evaluar los cuidados que se presenten. Un plan de cuidado no es fruto del azar
ni de la intuición; para hacerlo se requiere demostrar la capacidad para valorar y diagnosticar.
Cuando decimos que planeamos pero no aparece escrito el plan, no hay evidencia y no
puede cumplir con las finalidades que se persiguen:
1. Servir de esquema para dirigir las acciones de enfermería que buscan cubrir todas las
necesidades de salud del usuario.
2. Proporcionar mecanismos para prestar un cuidado específico y coordinado.
3. Servir como instrumento de comunicación entre las enfermeras y otros miembros del
equipo de salud.
4. Servir de guía para la evaluación de la afectividad de los cuidados brindados (los
resultados esperados del plan).
Finalmente los planes de atención de enfermería deben:
1. Ser escritos por enfermeras profesionales.
2. Iniciarse al primer contacto con el paciente.
3. Estar disponibles para que el resto del personal los conozca.
4. Estar actualizados y ser pertinentes con la condición clínica del usuario.

112
 CAPÍTULO III: ETAPA DE EJECUCIÓN

En esta fase se pone en marcha el plan de cuidados con el fin de cumplir los objetivos.
Usando la terminología NIC, la ejecución consiste en la aplicación y el registro de actividades
que constituyen las acciones de enfermería específicas necesarias para llevar a cabo las
intervenciones enfermeras.

La ejecución es la cuarta etapa del Proceso de Enfermería, en el cual el profesional de

enfermería ejecuta las intervenciones de enfermería y registra los cuidados administrados.
Habilidades interpersonales para informar y tranquilizar al paciente, y habilidades técnicas
para cubrir al paciente y manipular el instrumental. Las habilidades cognitivas (habilidades
intelectuales) incluyen la resolución de problemas, la toma de decisiones, el pensamiento
crítico y la creatividad. Son esenciales para proporcionar cuidados de enfermería seguros e
inteligentes.
Las habilidades interpersonales son todas las intervenciones, verbales y no verbales, que
realizan las personas al interaccionar directamente unas con otras. La eficacia de una acción
de enfermería a menudo depende en gran medida de la capacidad del profesional de
enfermería de comunicarse con otros.
Las habilidades técnicas son habilidades prácticas, tales como la manipulación de equipos o
instrumental, la administración de inyecciones, la colocación de vendajes, y mover, levantar y
cambiar de posición a los pacientes. Estas habilidades reciben también el nombre de
procedimientos o habilidades psicomotoras. El término psicomotor incluye el componente
interpersonal, por ejemplo, la necesidad de comunicarse con el paciente.
Las habilidades técnicas requieren conocimientos y, a menudo, destreza manual. El número
de habilidades técnicas que se espera de un profesional de enfermería ha aumentado mucho
en los últimos años debido al mayor uso de la tecnología, en especial en los hospitales de
cuidados agudos.

El proceso de ejecución está compuesto por las siguientes actividades:

➢ Actualización de los datos: se repasan y se añaden otros.
➢ Revaloración del paciente/revisión del plan: el diagnóstico enfermero supone respuestas
del paciente que pueden variar, por lo que antes de aplicar una intervención, la
enfermera ha de volver a valorar al paciente para asegurarse de que la intervención
sigue siendo necesaria.

113
 ➢ Información al paciente sobre las acciones a ejecutar: antes de comenzar la actividad,
se debe informar al paciente sobre lo que se va a efectuar. Es importante utilizar un
lenguaje claro y comprensible.
➢ Aplicación de las intervenciones enfermeras: es la auténtica puesta en marcha del plan
de cuidados. Según A. Berman y S. Snyder, las enfermeras cuando ejecutan las
intervenciones deben seguir estas pautas:

– Basar las intervenciones de enfermería en el conocimiento científico, la investigación

en enfermería y los modelos profesionales de asistencia.
– Comprender claramente las intervenciones a tener en marcha y cuestionar las que
no se entiendan.
– Adaptar las actividades a cada paciente.
– Ejecutar una asistencia segura.
– Proporcionar educación, apoyo y bienestar.
– Ver al paciente como un ser integral.
– Respetar la dignidad del paciente y potenciar su autoestima.
– Animar a los pacientes a participar activamente en la aplicación de las
intervenciones de enfermería.
➢ Supervisión de la asistencia delegada: se puede delegar en otro profesional la
asistencia al paciente, sin embargo, la enfermera es responsable de la asistencia
global, se debe asegurar, por tanto, que las actividades delegadas se han ejecutado
tomando como base el plan asistencial establecido.
➢ Valoración de la respuesta del paciente: requiere una recogida sistemática y precisa
de los datos.
➢ Registro de la acción ejecutada y de la reacción del paciente: tras llevar a cabo las
actividades enfermeras, se finaliza el proceso de ejecución registrando por escrito
todas las actividades realizadas y las respuestas del paciente.

1. Guía para registrar las anotaciones de enfermería (Alfaro-Lefevre, R; 2003)

• Hacer las anotaciones tan pronto como sea posible después de aplicar los cuidados
enfermeros.
• Pensar y recordar mientras hace las anotaciones e intentar no olvidar acontecimientos.
• Seguir las políticas y procedimientos de registros de cada centro.
• Anotar las acciones importantes inmediatamente para cerciorarse de que otros saben que
la acción se ha realizado.

114
• Registrar todas las variaciones de la norma (estado físico, mental o cambio de conducta)
y cualquier acción emprendida en relación con la anomalía.
• Ser preciso en las anotaciones.
• Centrar la atención en los problemas o acontecimientos importantes que comunican lo
que es diferente hoy en esa persona.
• Registrar los errores o las negativas a seguir el tratamiento prescrito, así como cualquier
acción que usted emprenda.
• Limitarse a los hechos. Evitar los juicios de valor.
• Ser especifico, no usar términos vagos.
• Ser conciso pero descriptivo. Usar adjetivos, abreviaturas o reglas nemotécnicas
aceptadas.
• Firmar correctamente.
Las intervenciones de enfermería se comunican verbalmente además de por escrito.
Cuando la salud de un paciente está cambiando rápidamente, el profesional de
enfermería a cargo de éste puede requerir que se le mantenga al día mediante informes
verbales. Los profesionales de enfermería también comunican el estado de los pacientes
en los cambios de tumo o al transferir al paciente a otra unidad o centro en persona,
mediante grabación o por escrito.

Mujer de 68 años ingresada desde hace 1 semana inmóvil en la cama por ACV, con una actividad cama-sillón. Se queja de
dolor, localizando el foco en la región sacra y reduciéndose al variar la presión con los cambios posturales. Se observan
varias zonas eritematosas en los puntos de apoyo: occipucio, región escapular, región sacra y talones. Durante la higiene
matutina (10 minutos), recuperan el color normal de la piel todos los eritemas, excepto en el sacro.
Patrón 2. Nutricional-metabólico Eritema en los puntos de apoyo (occipucio, región
escapular, región sacra y talones).
En la región sacra el eritema permanece tras ceder la
presión
Patrón 4. Actividad-ejercicio Actividad diaria cama-sillón desde el ingreso

Patrón 6. Cognitivo-perceptivo Dolor en la región sacra que cede al aliviar la presión en la

zona con los cambios posturales
El caso práctico es un ejemplo que utiliza un escaso número de datos para poder ilustrar todas las fases del proceso
cognitivo que lleva al juicio diagnóstico (valoración y diagnóstico) y el juicio terapéutico (planificación). El registro de la
historia clínica podría ser más breve, limitándose a la valoración, formulación de diagnósticos, objetivos y actividades

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

I) Análisis de datos
• Patrón 1: disfuncional por patología de base
• Patrón 2: disfuncional por eritema inflamatorio en región sacra. Los eritemas en occipucio, región escapular y talones
son reactivos a la presión, no inflamatorios
• Patrón 4: disfuncional por inmovilidad
• Patrón 6: disfuncional por dolor
II) Identificación de problemas
• Patrón 1: problema de dependiente (ACVA) sometido a tratamiento médico y, en su caso, fisioterapia para la

115
 rehabilitación precoz
• Patrón 2: problema enfermero (deterioro de la integridad cutánea); etiología (inmovilidad física); signo (alteración de la
superficie de la piel)
• Patrón 4: problema de colaboración (inmovilidad)
• Patrón 6: problema enfermero (dolor); etiología (agente lesivo: hipoxia); síntoma (manifestación de la paciente)
III) Formulación de problemas (centrado exclusivamente en diagnósticos enfermeros)
• Deterioro de la integridad cutánea r/c presión continua m/p eritema cutáneo
• Dolor r/c presión continua m/p quejas del paciente
PLANIFICACIÓN
I) Jerarquización de problemas
Atendiendo exclusivamente a los problemas enfermeros y estableciendo la red de relaciones etiológicas, que derivan
en un objetivo común, se concluye que el dolor es provocado por la presión continua sobre la región sacra que está
formando una lesión ulcerosa en grado 1. En consecuencia, el problema prioritario a tratar es la lesión cutánea que
provoca el dolor y la línea de actuación será combatir la causa común, que es la presión
II) Establecimiento de objetivos (NOC)
• Criterio de resultados. Integridad tisular: piel y membranas mucosa
• Indicador: eritema (escala Likert: 2 a 5, en 7 días)*
* El indicador eritema tiene asociada una escala Likert que de 1 a 5 se corresponde con las siguientes categorías: grave,
sustancial, moderado, leve, ninguno. Al establecer objetivos, se elige un descriptor que se corresponde al estado actual del
paciente (2) y se propone alcanzar,en un tiempo concreto, el objetivo propuesto (5)
III) Selección de acciones (NIC)
• Intervención: prevención de úlceras por presión
• Actividades:
– Colchón de presión alternante
– Cambios posturales cada 2 h
– No aplicar masaje en la zona de lesión
– Evitar la fricción en la piel
– Eliminar la humedad excesiva en la piel

EJECUCIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Es importante explicar al paciente qué intervenciones van a llevarse a cabo, qué sensaciones
cabe esperar, qué se espera que haga y cuál es el resultado esperado.
Para muchas actividades de enfermería también es importante garantizar la intimidad del
paciente, por ejemplo cerrando la puerta, corriendo las cortinas o tapando al paciente. Los
profesionales de enfermería también coordinan los cuidados del paciente. Esta actividad
implica programar contactos del paciente con otros departamentos (p. ej., técnicos de
laboratorio y radiología, fisioterapeutas y terapeutas respiratorios) y actuar de enlace entre los
miembros del equipo de asistencia sanitaria.
Al ejecutar las intervenciones, los profesionales de enfermería deben seguir las siguientes
directrices:
Basar las intervenciones de enfermería en conocimientos científicos, investigaciones de
enfermería y estándares profesionales de cuidados (práctica basada en la evidencia) siempre
que sea posible. El profesional de enfermería debe ser consciente del fundamento lógico
racional que subyace en cada intervención, así como de sus posibles efectos secundarios y
complicaciones.

116
a. Comprender claramente las prescripciones que deben ejecutarse y cuestionar aquellas que
no se comprendan. El profesional de enfermería es responsable de la ejecución inteligente
de los planes de cuidados médicos y de enfermería; para ello debe tener conocimientos de
cada intervención y de su propósito en el plan de cuidados del paciente, así como de
cualquier contraindicación (p. ej., alergias) y de los cambios en el estado de éste que
podrían afectar a la prescripción.
b. Adaptar las actividades a cada paciente específico. Las creencias de un paciente, sus
valores, edad, estado de salud y entorno son factores que pueden afectar al éxito de una
actuación de enfermería.
c. Ejecutar cuidados seguros.
d. Proporcionar asesoramiento, apoyo y consuelo. Estas actividades de enfermería
independientes potencian la eficacia de los planes de cuidados de enfermería
e. Aplicar un enfoque holístico. El profesional de enfermería siempre debe ver al paciente
como un todo y considerar sus respuestas en ese contexto.
f. Respetar la dignidad del paciente y potenciar su autoestima. Son formas de hacerlo
proporcionar intimidad y animar a los pacientes a tomar sus propias decisiones.
g. Animar a los pacientes a participar activamente en la ejecución de las intervenciones de
enfermería. La participación activa potencia la sensación de independencia y control del
paciente.

SUPERVISIÓN DE LOS CUIDADOS DELEGADOS

Si se han delegado ciertos cuidados a otros miembros del equipo, el profesional de
enfermería responsable de los cuidados globales del paciente debe asegurarse de que las
actividades se hayan ejecutado de acuerdo con el plan de cuidados. Es posible que se pida a
otros cuidadores que comuniquen sus intervenciones al profesional de enfermería
registrándolas en el informe escrito del paciente, mediante un informe verbal, o rellenando un
formulario impreso. El profesional de enfermería validará y responderá a cualquier respuesta
o hallazgo negativos del paciente.

REGISTRAR LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Tras llevar a cabo las intervenciones de enfermería, el profesional de enfermería completa la
fase de ejecución registrando las intervenciones y las respuestas del paciente en las notas de
evolución de enfermería. Éstas forman parte de la historia permanente sobre el paciente del

117
centro. Los cuidados de enfermería no deben registrarse por adelantado, ya que es posible
ue el profesional de enfermería determine al volver a valorar al paciente que la intervención
no debe o no puede ejecutarse.
Las intervenciones de enfermería se comunican verbalmente además de por escrito. Cuando
la salud de un paciente está cambiando rápidamente, el profesional de enfermería a cargo de
éste puede requerir que se le mantenga al día mediante informes verbales. Los profesionales
de enfermería también comunican el estado de los pacientes en los cambios de tumo o al
transferir al paciente a otra unidad o centro en persona, mediante grabación o por escrito.

118
 CAPÍTULO IV: ETAPA DE EVALUACIÓN
Tras poner en marcha el plan de cuidados, comienza la fase de evaluación. A pesar de
situarla como la última etapa del proceso enfermero, se trata de una actividad planificada y
continua que se debe realizar paralelamente a cada acción de enfermería.
La evaluación posee gran relevancia puesto que las conclusiones extraídas durante esta
etapa determinarán si las intervenciones enfermeras deben finalizarse, prolongarse en el
tiempo o modificarse. Berman y Snyder defienden que mediante la evaluación, los
profesionales de enfermería demuestran tres cuestiones fundamentales:
• La responsabilidad de sus acciones, ya que se visibilizan y se ponderan las consecuencias
de su trabajo.
• El interés de los profesionales en los resultados de sus actividades, porque al efectuar la
evaluación se está demostrando preocupación por las repercusiones de las acciones
llevadas a cabo.
• Un deseo de progreso manifestado por la sustitución de acciones ineficaces por otras con
mejores resultados.
La evaluación es un proceso de identificación del progreso dirigido hacia la consecución de
objetivos propuestos empleando los criterios de los resultados. Se inicia con la valoración del
estado del paciente al comparar la situación real con los objetivos que se habían fijado
previamente.
En el caso de existir diferencias entre los objetivos marcados en la etapa de planificación y los
objetivos reales obtenidos durante la fase de evaluación, se tiene que modificar el plan. Sólo
se dará por concluido el proceso clínico cuando se hayan cumplido todos los objetivos,
asegurando de esta manera el hecho de proporcionar a los pacientes unos cuidados de
calidad.
1. Proceso de evaluación
El proceso de evaluación consiste en valorar la situación actual del paciente y compararla
con los objetivos marcados, o lo que es lo mismo, con los resultados esperados. Al concluir
es posible identificar tres situaciones diferentes:
➢ El objetivo se cumplió; el estado del paciente coincide con el resultado esperado.
➢ El objetivo se cumplió únicamente en parte, por ejemplo se ha conseguido el objetivo
a corto plazo, pero todavía falta la consecución del mismo a largo plazo. También es
posible que por diferentes motivos sólo se haya alcanzado el objetivo de manera
parcial.

119
 ➢ El objetivo no se ha cumplido: no se cumplen los criterios descritos en los objetivos
propuestos.
Una vez averiguado el porqué no se han conseguido los objetivos o lo han hecho
parcialmente, habrá que planterase si se mantienen, se modifican o se finaliza el plan:
a. Mantenimiento del plan: cuando los objetivos se han alcanzado parcialmente o si, al
analizar todo el proceso, se comprueba que el diagnóstico y las intervenciones siguen
siendo las adecuadas para la situación, aunque requiera un plazo más largo que el
previsto.
b. Modificación del plan: cuando los objetivos no se han logrado, bien porque el plan inicial
no era el adecuado o bien porque ha habido cambios en la situación del paciente.
También es posible que hayan aparecido factores externos inesperados que tengan
influencia en el logro de los objetivos.
c. Finalización del plan: está indicado finalizarlo cuando los objetivos se hayan conseguido
totalmente, las causas que provocaban el problema hayan desaparecido o se estén
controladas y el paciente demuestre la capacidad necesaria para mantener estable su
situación actual de salud.
La reflexión del profesional llevará a mejorar los cuidados, situando al paciente como
centro y eje de nuestra actuación. Al mismo tiempo, sirve para aumentar los conocimientos
de la enfermera y detectar y corregir los posibles puntos débiles en el proceso.
2. Variables que afectan al logro de objetivos
Rosalinda Alfaro-Lefevre identifica los factores que afectan al logro de objetivos,
respondiendo a varias cuestiones:
• ¿Los objetivos e intervenciones eran realistas y apropiadas para este individuo?
• ¿Las intervenciones se llevaron a cabo tal como estaban prescritas?
• ¿Los nuevos problemas o las reacciones adversas se detectaron tempranamente o se
hicieron los cambios apropiados?
• ¿Cuál es la opinión de la persona respecto al logro de los objetivos y el plan de
cuidados?
• ¿Qué factores impidieron el progreso?
• ¿Qué factores potenciaron el progreso?
• ¿Es necesario buscar en la literatura especializada los artículos de investigación y
práctica aplicables?

120
La evaluación es la quinta y última fase del proceso de enfermería. En este contexto, la
evaluación es una actividad planificada, continuada y dotada de objetivos, en la cual los
pacientes y los profesionales de enfermería determinan

a) la evolución del paciente en relación con la consecución de los objetivos/resultados

b) la eficacia del plan de cuidados de enfermería. La evaluación es un aspecto importante del

proceso de enfermería, ya que las conclusiones extraídas de la misma determinan si es
preciso suspender, continuar o modificar las intervenciones de enfermería.

La evaluación es un proceso continuo. La evaluación que se lleva a cabo durante o

inmediatamente después de ejecutar una orden permite al profesional de enfermería modificar
sobre la marcha una intervención. La evaluación que se realiza a intervalos específicos pone
de manifiesto el alcance de los progresos del paciente en relación con la consecución de los
objetivos y permite al profesional de enfermería corregir cualquier deficiencia y modificar el
plan de cuidados según sea necesario.

La evaluación continúa hasta que el paciente logra los objetivos de salud o se le da el alta de
los cuidados de enfermería. La evaluación del alta incluye el estado de la consecución de los
objetivos y las capacidades de autocuidado del paciente en relación con los cuidados de
seguimiento. La mayoría de los centros dispone de un informe del alta especial para esta
evaluación.

RELACIÓN ENTRE LA FASE DE EVALUACIÓN Y OTRAS FASES DEL PROCESO DE

ENFERMERÍA
El éxito de la fase de evaluación depende de la eficacia de los pasos que la preceden.
Los datos de la valoración deben ser exactos y completos, de forma que el profesional de
enfermería pueda formular diagnósticos de enfermería y resultados esperados apropiados.
RELACIÓN ENTRE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA Y LOS RESULTADOS

El cuarto aspecto del proceso de evaluación es determinar si las intervenciones de enfermería

guardan alguna relación con los resultados. Nunca debe suponerse que una intervención de
enfermería fue la causa o el único factor responsable de haber conseguido el objetivo, de
haberlo conseguido parcialmente, o de no haberlo conseguido.

EXTRACCIÓN DE CONCLUSIONES SOBRE EL ESTADO DEL PROBLEMA

121
El profesional de enfermería utiliza los juicios sobre la consecución de objetivos para
determinar si el plan de cuidados ha sido eficaz para resolver, reducir o prevenir los
problemas del paciente.

CONTINUACIÓN, MODIFICACIÓN Y SUSPENSIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS DE

ENFERMERÍA

Tras extraer conclusiones sobre el estado de los problemas del paciente, el profesional de
enfermería modifica el plan de cuidados según sea necesario. Dependiendo del centro, las
modificaciones pueden realizarse tachando partes del plan de cuidados, o marcando parte
con un rotulador, o escribiendo «Suspendido» (S) y la fecha.

Tanto si se cumplen los objetivos como si no, es preciso tomar una serie de decisiones en
relación con la continuación, la modificación o la suspensión de los cuidados de enfermería
para cada problema. Antes de realizar modificaciones individuales, el profesional de
enfermería debe determinar primero por qué el plan en conjunto no fue totalmente eficaz.

VALORACIÓN.

Una base de datos incompleta o incorrecta influye en todos los pasos posteriores del proceso
de enfermería y en el plan de cuidados. Si los datos son incompletos, el profesional de
enfermería debe volver a valorar al paciente y registrar los nuevos datos. En algunos casos,
los nuevos datos pueden indicar la necesidad de nuevos diagnósticos de enfermería, nuevos
objetivos y nuevas prescripciones de enfermería.

DIAGNÓSTICO.

Si la base de datos está incompleta, es posible que se requieran nuevos enunciados

diagnósticos

PLANIFICACIÓN: RESULTADOS ESPERADOS.

Si un diagnóstico de enfermería es inexacto, obviamente el enunciado de objetivos requiere

una revisión. Si el diagnóstico de enfermería es adecuado, el profesional de enfermería debe
verificar que los objetivos son realistas y alcanzables. Los objetivos no realistas deben
corregirse. También es preciso determinar si las prioridades han cambiado y si el paciente
sigue estando de acuerdo con las prioridades. Asimismo, deben redactarse los objetivos para
todo nuevo diagnóstico de enfermería.

PLANIFICACIÓN: PRESCRIPCIONES DE ENFERMERÍA.

122
El profesional de enfermería investiga si las intervenciones de enfermería estaban
relacionadas con la consecución de los objetivos y si se seleccionaron las intervenciones de
enfermería más adecuadas. Aunque los diagnósticos y los objetivos sean los apropiados, es
posible que no se hayan escogido las intervenciones de enfermería mejores para alcanzar los
objetivos.

EJECUCIÓN

Aunque todos los pasos del plan de cuidados parezcan ser satisfactorios, la forma en la que
se ejecutó el plan puede haber interferido en la consecución de los objetivos. Antes de
seleccionar nuevas intervenciones, el profesional de enfermería debe comprobar si se
llevaron a cabo las prescripciones de enfermería. Otro personal puede no haberlas realizado,
ya sea porque las prescripciones no estaban claras o porque no eran razonables en términos
de limitaciones externas tales como dinero, personal o equipo.

Una vez realizadas las modificaciones necesarias en el plan de cuidados, el profesional de

enfermería ejecuta el plan modificado y de nuevo comienza el ciclo del proceso de
enfermería.

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Además de evaluar la consecución de objetivos para pacientes individuales, los profesionales

e enfermería también participan en la evaluación y en la modificación de la calidad global de
los cuidados suministrados a grupos de pacientes. Este proceso forma una parte esencial de
la responsabilidad profesional frente a terceros.

GARANTÍA DE CALIDAD

Un programa de garantía de calidad (GC) es un proceso continuado y sistemático diseñado

para evaluar y promover la excelencia en la asistencia sanitaria proporcionada a los
pacientes. La garantía de calidad a menudo hace referencia a la evaluación del nivel de
cuidados suministrado en un centro de asistencia sanitaria, pero puede limitarse a la
evaluación del rendimiento de un profesional de enfermería, o implicar, de forma más amplia,
la evaluación de la calidad de los cuidados en un centro o incluso en un país.

La garantía de calidad requiere una evaluación de tres componentes de los cuidados: la

estructura, el proceso y los resultados. Cada tipo de evaluación requiere criterios y métodos
diferentes, y cada uno tiene un objetivo distinto.

123
La evaluación de la estructura tiene por objetivo el marco en el que se proporcionan los
cuidados. Da respuesta a la pregunta: ¿Cuál es el efecto del marco de provisión de cuidados
sobre la calidad de los mismos? Los estándares estructurales describen las características
ambientales y organizativas que influyen sobre los cuidados, tales como el equipo y los
profesionales.

La evaluación del proceso tiene por objeto la forma en la que se proporcionan los cuidados.
Da respuesta a preguntas tales como las siguientes: ¿son los cuidados relevantes para las
necesidades del paciente? ¿Son los cuidados apropiados, completos y oportunos? Los
estándares del proceso se centran en la forma en la que el profesional de enfermería utiliza el
proceso de enfermería
La evaluación de resultados tiene por objeto los cambios demostrables en el estado de
salud del paciente a consecuencia de los cuidados de enfermería. Los criterios de resultados
se redactan en términos de respuestas del paciente o estado de salud, de la misma forma que
se hace para la evaluación dentro del proceso de enfermería. Por ejemplo, «¿Cuántos
pacientes sometidos a prótesis de cadera experimentan una neumonía?» o «¿Cuántos
pacientes con colostomía experimentan una infección que retrasa el alta?»

NOTAS DE ENFERMERIA: SOAPIE

RESEÑA HISTÓRICA
El año 1964, Lawrence E.Weed publicó un sistema de redacción de la historia clínica
denominado historia orientada por problemas. Con diferentes métodos utilizados, cada
médico hacía sus propias anotaciones de acuerdo con la dolencia del paciente según su
especialidad. En dichas notas se establecía el estado del paciente en ese momento y en caso
de realizarse algún procedimiento, el resultado del mismo.
Normalmente no se resumían los datos previos ni se explicaban los procedimientos por los
cuales se había llegado a un diagnóstico ni cómo se había decidido un determinado
tratamiento. La historia clínica orientada por problemas es un método lógico de documentar la
atención que se presta al paciente, permitiendo una mayor comunicación entre los diferentes
profesionales que atienden al paciente, a lo largo de sus procesos patológicos.
1. DEFINICIÓN
Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos
Administrados al paciente.

124
2. IMPORTANCIA
Es un registro escrito sobre la evolución del usuario en un centro de salud, este es de
suma importancia, ya que en este se consignan las referencias del paciente, su
evolución diaria, entre otros procedimientos de enfermería realizados, el cumplimiento
de las órdenes medicas, las respuestas y reacciones del paciente.

3. PARAMETROS DE REDACCIÓN
A. OBJETIVOS
Consignar en la historia clínica y en las notas de enfermería todos los datos
respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna.
➢ Este debe contener:
➢ Fecha: día, mes y últimos dos dígitos del año.
➢ Hora: de las 00:00 a las 24:00 horas.
➢ Utilizar solamente lapicero negro o azul.
➢ Evitar abreviaturas no conocidas.
➢ Al cometer alguna equivocación, no tachonar, ni corregir con Corrector
líquido, sino poner entre paréntesis y encima la palabra ERROR.
➢ No anotar los procedimientos de rutina como son: baño del paciente, aseo de
la unidad, orientación en el servicio, relación con los otros pacientes.
B. EQUIPO
➢ Hoja de registro de enfermería
➢ Lapicero
C. PROCEDIMIENTOS
o .
➢ Llenar el encabezamiento de la hoja Notas de Enfermería con: número de
Historia clínica, nombre completo del paciente, servicio y numeró de la Cama.
➢ Colocar la fecha al iniciar el día.
➢ Utilizar siempre bolígrafo azul o negro para los registros del día (7:00 a.m. A
7:00 p.m.) Y rojo para la noche (7:00 p.m. a 7:00 a.m.), no usar lápiz.
➢ Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los cuidados,
Observaciones y procedimientos en forma oportuna.
➢ Consignar los medicamentos en la hoja correspondiente.
➢ Llenar el encabezamiento de la hoja Notas de Enfermería con: número de
Historia clínica, nombre completo del paciente, servicio y numeró de la Cama.

125
 ➢ En caso de error, no tachar ni borrar, colocar entre paréntesis y escribir la
Palabra error
➢ Informar siempre a la Enfermera las equivocaciones registradas en las
Anteriores.
➢ Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se entienda su Nombre
cada que se realice una anotación.
➢ Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.
➢ Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al Finalizar el
turno.
➢ Los procedimientos de rutina: baño, aseo de unidad no es necesario
Registrarlos en las notas de enfermería.
RESPONSABILIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA EN LA HISTORIA CLINICA
Las notas de enfermería presumen la veracidad de los datos y como ya se dijo,
desde la dimensión legal, al igual que la historia clínica es un documento con
capacidad probatoria por excelencia, objeto de análisis e investigación dentro de los
procesos de responsabilidad profesional, es aconsejable que las enfermeras
diligencien no solamente las notas de enfermería de aquellos pacientes que
consideren críticos sino, también los otros registros de enfermería como el registro
del control de líquidos, de medicamentos, de signos vitales, etc., teniendo en cuenta
el acto de cuidado de enfermería, ya que la constancia escrita del acto de cuidado
no solamente refleja el ejercicio profesional sino es la prueba de los lineamientos
humanos, éticos, técnicos y científicos desarrollados. Recordemos que el acto de
cuidado que no se registra significa que no se realizó en términos jurídicos.
Es el sistema de documentación orientada al problema paralelo al proceso de
enfermería incluye la recolección de datos, la identificación de respuestas del
paciente, el desarrollo del plan de cuidados y la evaluación de la consecución de los
objetivos. En este sistema, la información esta enfocad a los problemas del
paciente, y esta integrada y registrada por todas las disciplinas, utilizando un
formato constante.
Modelo SOAPIE
Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y
necesidades de la persona o paciente. Así como las intervenciones, observaciones
y evaluaciones que realiza la enfermera; también se le conoce como estructura o
reglas del registro de la enfermera.

126
 Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de enfermería se refiere la
variaciones comunes del formato mérito de creado hace diez años el concepto y la
realización de los registros médicos orientados hacia los problemas (RMPO),
conocido ahora en Estados Unidos como “ROP”.
La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:
S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del
paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversación.
O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración; se
descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por instrumentos como el
termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares, etc.
A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el
“relacionado con” para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el
código de diagnostico de la NANDA.
P: plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo que la
enfermara planifica hacer.
I: intervención o ejecución. Se refiere ha ejecutar el plan diseñado con la finalidad de
resolver los problemas identificados.
E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la intervención
efectuada; registrada en presente. Concluye con la fiema del colegio y cello de la
enfermera que atendió al paciente.
Ejemplo.
Fecha y hora:
S: “tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la cabeza”.
O: temperatura 38.5ºC, diaforesis, rubicundez.
A: Hipertermia relacionada a proceso infeccioso evidenciado por temperatura de 39°C.
P: El usuario mantendrá una temperatura corporal menor de 37.5°C
I: Control de la Tº horariamente, aplicación de medios físicos, administración de
antipiréticos prescritos e incremento de líquidos por vía oral. Luego se informó al
médico tratante.
E: la respuesta observada en el paciente es la disminución de Tº 37.2 ºC.
FIRMA Y SELLO
CEP

127
 RESUMEN

En esta etapa del proceso de enfermería que consiste en la resolución de los problemas
identificados a través de las actuaciones de enfermería, teniendo como meta fundamental el
beneficio del paciente en sus áreas biopsicosocioespiritual. Se ejecutan las intervenciones de
enfermería y registra los cuidados administrados.

Se requiere de ciertas habilidades como: Habilidades interpersonales para informar y

tranquilizar al paciente, y habilidades técnicas para cubrir al paciente y manipular el
instrumental.Las habilidades cognitivas (habilidades intelectuales) incluyen la resolución de
problemas, la toma de decisiones, el pensamiento crítico y la creatividad. Son esenciales para
proporcionar cuidados de enfermería seguros e inteligentes.

Finalmente la evaluación , evaluar es juzgar o estimar. La evaluación es la quinta y última

fase del proceso de enfermería. En este contexto, la evaluación es una actividad planificada,
continuada y dotada de objetivos, en la cual los pacientes y los profesionales de enfermería
determinan,

La evaluación es un proceso continuo. La evaluación que se lleva a cabo durante o

inmediatamente después de ejecutar una orden permite al profesional de enfermería modificar
sobre la marcha una intervención. La evaluación que se realiza a intervalos específicos pone
de manifiesto el alcance de los progresos del paciente en relación con la consecución de los
objetivos y permite al profesional de enfermería corregir cualquier deficiencia y modificar el
plan de cuidados según sea necesario.

La evaluación continúa hasta que el paciente logra los objetivos de salud o se le da el alta de
los cuidados de enfermería. La evaluación del alta incluye el estado de la consecución de los
objetivos y las capacidades de autocuidado del paciente en relación con los cuidados de
seguimiento. La mayoría de los centros dispone de un informe del alta especial para esta
evaluación.

128
 AUTOEVALUACIÓN

1. LA APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SE LLAMA:

a. Fase de organización
b. Fase de ejecución
c. Fase de administración
d. Fase práctica
2. EN EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA, CUÁL SERÍA LA ÚLTIMA FASE:
a. La evaluación
b. La valoración post-cuidados
c. Reunión de equipo
d. La reestructuración del plan

3. . EL PROCESO DE ENFERMERÍA TIENE UN ENFOQUE:

a. Multidisciplinar
b. Holístico
c. Integrador
d. Restaurativo

129
 SOLUCIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN

1. LA APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SE LLAMA:

e. Fase de ejecución
2. EN EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA, CUÁL SERÍA LA ÚLTIMA FASE:
e. La evaluación

3. . EL PROCESO DE ENFERMERÍA TIENE UN ENFOQUE:

e. Holístico
f. Integrador

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 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Iyer P. Proceso y Diagnostico de enfermería 3° Edición. Editorial Mc Graw- Hill

Interamericana.2001
2. Téllez S, García M. Modelos de cuidados en enfermería NANDA, NIC, NOC.
Editorial Mc Graw- Hill Interamericana.2014
3. NANDA I. Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación. 2015- 2017. 3era
edición. Editorial Elsevier. España. 2016
4. Alfaro R. Aplicación del proceso enfermero. Fundamento del razonamiento
clínico, 8.ª ed. Editorial: Elsevier Doyma, Barcelona: 2014.

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