ANEXO N° 3

FORMATO DE INFORME TECNICO (1)

INFORME TECNICO N° _________________

Fecha :

ACTO O PROCEDIMIENTO (Marcar con "X")

ALTA
Aceptacion de donacion
Saneamiento de bienes sobrantes
Saneamiento de vehiculos
ACTOS DE ADQUISICION Reposicion
Permuta
Fabricacion
Reproduccion de semovientes
Afectacion en uso
ACTOS DE ADMINISTRACIO Cesion en uso
Arrendamiento
BAJA
Estado de excedencia
Obsolescencia tecnica
Manteniemiento o reparacion onerosa
Reposicion
Reembolso
Perdida
Hurto
CAUSALES DE BAJA
Robo
Residuos de aparatos electricos y electronicos RAEE
Estado de Chatarra
Siniestro
Destruccion accidental
Caso de semovientes
Mandato legal
Donacion
Donacion RAEE
Compraventa por subasta publica
Compraventa por subasta publica de chatarra
Compraventa por subasta restringida
ACTOS DE DISPOSICION
Compraventa por subasta restringida de chatarra
Permuta
Destruccion
Transferencia por dacion en pago
Transferencia en retribuion de servicios
Opinion favorable de baja otorgada por la SBN
Opinion favorable de alta otorgada por la OAJ de la entidad
OTROS
Exclusion de registros autorizado por la SBN
Recodificacion autorizada por la SBN

I. DATOS GENERALES
Nombre de la entidad
Dirección
Ubicación
Teléfono

II. DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA (Especifique) (Marcar con "X")

1
2
3
4
5

III. BASE LEGAL (2)

IV. ANTECEDENTES (3)

V. DESCRIPCION DE LOS BIENES MUEBLES (4)

VI. ANALISIS Y EVALUACION (5)

VII. OBSERVACIONES Y COMENTARIOS

VIII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES (6)

Responsable de la UCP

NOTAS:

1.- En el formato y apendices, se debera consiganar la informacion que unicamente resulte necesaria en funcion al tipo
de acto que se trate.

2.- Consignar las normas legales en las cuales se sustenta el procedimiento.

3.- Señalar los antecedentes, documentacion y los hechos que sustentan el procedimiento.

4.- Adjuntar el APENDICE o Apedice B, según corresponda. En caso de baja y compraventa de bienes utilizar ambos
anexos. De ser necesario por la cantidad de bienes usar mas espacios o mas hojas.

5.- Analizar y evaluar la informacion y la documentacion presenta a fin de determinar la conveniencia y viabilidad del
procedimiento solicitado.
6.- Concluir recomendando la procedencia o improcedencia de lo solicitado.
 APÉNDICE A
FORMATO DE FICHA DE DESCRIPCIÓN DE LOS BIENES

FICHA DE DESCRIPCIÓN DE LOS BIENES

Nº DE CODIGO DETALLE TÉCNICO (1) (2) (3) ACTO DE (4) VALOR

ESTADO CUENTA VALOR CAUSAL CAUSAL (4) UBICACIÓN (4) TIEMPO DE
ORDE DENOMINACIÓN PATRIMONIAL DISPOSICIÓN TASACIÓN
CONSERVACIÓN CONTABLE NETO (S/.) BAJA ALTA DEL BIEN PERMANENCIA
N (SBN) MARCA MODELO COLOR DIMENSIONES PROPUESTO (S/.)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

(1) EN CASO DEVEHICULOS ADICIONALMENTE LLENAR FICHA TÉCNICA DE VEHICULO (ANEXO N' 5)
(2) EN CASO DE SEMOVIENTES MODIFICAR ESTA DESCRIPCION A FIN DE ESTABLECER LAS CARACTERISTICAS CORRESPONDIENTES
(3) PARA PROCEDIMIENTO DE BAJA SEGÚN LEY N' 27995
(4) PARA SANEAMIENTO DE BIENES S0BRANTES
Responsable de la UCP
MINISTERIO DE EDUCACIÓN UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL 16
ANEXO N° 15
FICHA DE LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN
INVENTARIO PATRIMONIAL
ENTIDAD/IIEE FECHA
/ /

USUARIO RESPONSABLE : PERSONAL INVENTARIADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES : APELLIDOS Y NOMBRES :
DEPENDENCIA : EQUIPO :
UBICACIÓN
MODALIDAD : FUNCIONARIO ( ) CAP ( ) CAS ( )

DESCRIPCIÓN DEL BIEN

ITEM CODIGO CODIGO SERIE /
DENOMINACIÓN MARCA MODELO TIPO COLOR ESTADO OBSERVACIÓN (*)
PATRIMONIAL INTERNO DIMENSIONES

10

11

12

13

14

15

16

17

LEYENDA : MUY BUENO (MB) BUENO (B) REGULAR (R ) MALO (M)

NOTA El usuario declara haber mostrado todos los bienes quese encuientran bajo su responsabilidad y no contar can mas bienes materia de inventario
El usuario es responsable de la permanencia y conservación de cada uno de los bienes descritos, recomendándosele tomar las providencias del caso para evitar pérdidas,
sustracciones, deterioros, etc.
Cualquier traslado del bien dentro o fuera del local de la entidad, debe ser comunicado oportunamente al encargado de la UCP, bajo responsabilidad.

(*) En esta casilla se registrará caracteristicas relevantes de los bienes tales como si cuentan con poliza de seguro, cuentan con alguna carga administrativa, entre otras.
MINISTERIO DE EDUCACIÓN UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL 16
USUARIO RESPONSABLE
PERSONAL INVENTARIADOR
DNI………………………….
 ANEXO N° 5
INVENTARIO DE COMPUTADORA PORTÁTIL

NOMBRE DE LA ENTIDAD / IIEE: APELLIDOS Y NOMBRES DEL JEFE DE AREA:

DIRECCION : N° DNI:

DISTRITO: N° TELEFONO /CELULAR:

PROVINCIA: CORREO ELECTRONICO:

FECHA DE PRESENTANCION:

DETALLE DEL BIEN

Código Centro de Costo
N° Orden Código Margesí Ubicación física Estado Conserv ación Observación
Interno y/o Nivel
Descripción detallada
Marca Modelo Tipo Color Serie
del bien

10

11

12

13

14

15

USUARIO RESPONSABLE/JEFE DE V°B° CONTROL

PERSONAL INVENTARIADOR
AREA RESPONSABLE PATRIMONIAL/ADMINISTRACION
DNI………………………….
 ANEXO N° 06
INVENTARIO DE EQUIPOS COMPUTACIONALES DE ESCRITORIO

NOMBRE DE LA ENTIDAD / IIEE: APELLIDOS Y NOMBRES DEL DIRECTOR/JEFE DE AREA:

DIRECCION : N° DNI:

DISTRITO: N° TELEFONO /CELULAR:

PROVINCIA: CORREO ELECTRONICO:

FECHA DE PRESENTANCION:

DETALLE DEL BIEN Centro de Costo y/o Estado Conserv

N° Orden Código Margesí Código Interno Ubicación física Observación
Descripción detallada del bien Marca Modelo Tipo Color Serie Nivel ación

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

USUARIO RESPONSABLE/JEFE DE AREA V°B° CONTROL

PERSONAL INVENTARIADOR
RESPONSABLE PATRIMONIAL/ADMINISTRACION
DNI………………………….
 ANEXO N° 07
FORMATO DE CONSOLIDADO DE BIENES MUEBLES - INVENTARIO FÍSICO AL 31/12/20……….

NOMBRE DE LA ENTIDAD / IIEE: APELLIDOS Y NOMBRES DEL DIRECTOR:

DIRECCION : N° DNI:
DISTRITO: N° TELEFONO /CELULAR:
PROVINCIA: CORREO ELECTRONICO:
FECHA DE PRESENTANCION:

DOCUMENTOSSUSTENTATORIOS BIENES INVENTARIADOS Centrode Costo

(Inicial, Prim., Ubicación física Estado

Usuario final Valor Unitario S/. OBSERVACIONES
CARACTERÍSTICAS DEL BIEN(Solo Secund.) Actual Conservación
Documento de
N° ORD. Formade ingreso Fecha de ingreso CODIGO PATRIMONIAL Descripción del bien para Equipos Computacionales y Marca Modelo Color Serie Medidas
ingreso Periféricos) CETPRO,

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Firmas de la Comision de Inventario

 ANEXO N° 8

FORMATO DE BIENES SOBRANTES AL / / 201...

NOMBRE DE LA ENTIDAD / IIEE: APELLIDOS Y NOMBRES DEL DIRECTOR:

DIRECCION : N° DNI:
DISTRITO: N° TELEFONO /CELULAR:
PROVINCIA: CORREO ELECTRONICO:
FECHA DE PRESENTANCION:

DOCUMENTOSSUSTENTATORIOS BIENESPARA REGISTRAR UBICACIÓN

CARACTERÍSTICASDEL Estado Conserv TIEMPO DE

N° Documento de Nro. Doc. de BIEN (Solo para Equipos Centro de Costo Ubicación Valor Unitario S/.
Formade ingreso Fechade ingreso Descripción del bien Marca Modelo Color Serie Medidas ación PERMANENCIA
Orden ingreso ingreso Computacionales y y/o Nivel físicaActual
Periféricos) (22)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Firmas de la Comision de Inventario

 ANEXO N° 09
FORMATO DE ALTA Y/O BAJAS DE BIENES DURANTE EL PERIODO 2018
NOMBRE DE LA ENTIDAD / IIEE: APELLIDOS Y NOMBRES DEL DIRECTOR:
DIRECCION : N° DNI:
DISTRITO: N° TELEFONO /CELULAR:
PROVINCIA: CORREO ELECTRONICO:
FECHA DE PRESENTANCION:

DOCUMENTOSSUSTENTATORIOS BIENES PARA ALTA VALOR

CARACTERÍSTICAS DEL
Mes Centrode Estado
Forma de Documento de Fecha de CODIGO BIEN (Solo para Equipos Ubicación Valor Costo Valor OBSERVACIONE
Descripción del bien Marca Modelo Color Serie Medidas Costo y/o Conservació
ingreso ingreso ingreso PATRIMONIAL Computacionales y física Actual real S/. Tasación S/. S
Nivel n
Periféricos)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Firmas de la Comision de Inventario

 ANEXO N° 11
INVENTARIO FISICO DE VEHICULOS

NOMBRE DE LA ENTIDAD : …………………………………………………………………………………………………………………..

AREA :……………………………………………………………………………………………………………
CODIGO SBN:…………………………………………………………………………

USUARIO/CONDUCTOR :…………………………………………………………………………………………………………CODIGO CONTABLE:…………………………………………………………….

VEHICULO-PLACA MARCA TIPO MODELO AÑO

NRO DE CHASIS N°DE MOTOR COLOR RODAJE

ACCESORIOS Y OTROS
DESCRIPCION EST. CANT. DESCRIPCION EST CANT
MASCARA TAPA DE RADIADOR
CAPOT RADIADOR
TAPABARRO TAPA DE ACEITE
TAPABARRO POSTERIOR TAPA DE COMBUSTIBLE
PARACHOQUE DELANTERO PURIFICADOR DE AIRE
PARACHOQUES POSTERIOR BATERIA
PISADERAS FAROS DELANTEROS
BRAZO LIMPIA PARABRISAS FAROS DE DIRECCIONALES
PLUMILLAS FAROS NEBLINEROS
LUNA PARABRISAS LUCES DE PELIGRO
LUNAS PUERTAS DELANTERAS MUELLES
LUNAS PUERTAS POSTERIORES AMORTIGUADORES
LUNA POSTERIOR A LA CARROCERIA VASOS DE RUEDAS
MANIJA DE PUERTA AROS
TAPIZADO ESTADO DE CARROCERIA
LLAVES DE CONTACTO CAJA DE HERRAMIENTAS
PISOS BARANDA
MARCADOR DE TEMPERATURA DE AGUA PINTURA GENERAL
MARCADOR DE NIVEL DEL COMBUSTIBLE MOTOR MEDIANO CILINDRICO
MARCADOR DE PRESION DE ACEITE AMPERIMETRO
PERILLA PALANCA DE CAMBIOS PARASOL
CENICER0 GUANTERA
ENCENDEDOR RADIO
ESPEJO RETROVISOR INTERIOR ESPEJO RETROVISOR LATERAL
LUCES INFERIORES CLAXON

LLANTAS
N° MARCA MEDIDAS ESTADO

HERRAMIENTAS

GATA LLAVE DE RUEDAS

ENGRASADORA LLAVE
INFLADOR LLAVE FRANCESA
DESARMADOR PLOMO LLAVE DE BOCA
DESARMADOR ESTRELLA ALICATE
EXTINTOR TRIANGULO
OBSERVACIONES

BARRANCA_____DE_____DEL 201_

________________________ ________________________
FIRMA DEL RESPONSABLE COMISION INVENTARIO
__________________________
DIRECCION
 ANEXO 15

FORMATO DE ALTAS Y BAJAS DE BIENES CULTURALES : LIBROS Y TEXTOS

RESPONSABLE DE I.E. : INVENTARIADO POR : FECHA:

NOMBRE DE LA I.E. : LUGAR :
CODIGO MODULAR I.E. : DISTRITO :
AMBIENTE FISICO : PROVINCIA : ALTAS O BAJAS 2018
ENTIDAD : DEPARTAMENTO :

CODIGO DE IDENTIFICACION DESCRIPCION DEL BIEN

(TESAURO) DATOS GENERALES DATOS DE ALTA DEL BIEN

N° DE ITEM PROVEEDOR VALOR ECONOMICO OBSERVACIONES

INV. CODIGO DE NOMBRE DEL TIPO DE DOCUMENTO DE N° DEL FECHA DE DOCUMENTO EN s/.
CODIGO DE CLASE BIEN BIEN TITULO AUTOR LUGAR EDITORIAL AÑO N° DE PAGINAS ESTADO ALTA DOCUMENTO DE DE ALTA
ALTA

LEYENDA: (**)ESTADO DE CONCERVACION (10). MUY BUENO(MB), BUENO(B), REGULAR(R), MALO(M).

NOTA: EL ACTUAL FORMATO DAR USO PARA LAS ALTAS Y BAJAS DE LOS BIENES PATRIMONIALES (PARA PRESENTAR BIENES DADOS DE BAJA SOLO CAMBIAR AL LADO SUPERIOR DERECHO DONDE DICE ALTAS 2018 A
BAJAS 2018), MODELO DE FORMATO SOLO PARA BIENES PATRIMONIALES BIBLIOGRAFICOS
EL INVENTARIO DEVERA PRESENTAR IMPRESO Y CORREO ELECTRONICO. EN PROGRAMA EXCEL
EL USUARIO DECLARA HABER MOSTRADO TODOS LOS BIENES QUE SE ENCUENTRAN BAJO SU RESPONSABILIDAD Y NO CONTAR CON MAS BIENES MATERIA DE INVENTARIO
EL USUARIO ES RESPONSABLE DE LA PERMANENCIA Y CONSERVACION DE CADA UNO DE LOS BIENES DESCRITOS, RECOMENDANDOSELE TOMAR LAS PROVIDENCIAS DEL CASO PARA EVITAR PERDIDAS, SUSTRACCIONES DE LOS BIENES.
EL ACTUAL FORMATO TAMBIENSE UTILIZA PARA DAR LOS BIENES DE BAJA, SOLO CAMBIAR BAJAS 2018 DONDE DICE ALTAS 2018

DIRECTOR DE LA I.E. INTEGRANTE DEL COMITÉ DE ALTAS Y BAJAS INTEGRANTE DEL COMITÉ DE ALTAS Y BAJAS
(NOMBRE Y APELLIDO) NOMBRE Y APELLIDO NOMBRES Y APELLIDOS
(DNI) DNI. DNI.
 ANEXO N°16

FORMATO DE TERRENOS Y EDIFICACIONES

FECHA______/______/______
NOMBRE DE LA I.E.
CODIGO MODULAR
CC.PP/SECTOR
DISTRITO

TIPO DE I.E.
DIRECTOR/RESPONSABLE
TELEFONO/CEL
CORREO ELECTRONICO

EDIFICACIONES
MARCAR CON FASE DE LA EDIFICACION
CANT. ESTADO UNA (X) DEL PROYECTO
NIVELES
NIVELES CON LAS QUE CUENTA EN EJECUCION
AULAS CANT. ESTADO EN LIQUIDACION
AULAS CON LAS QUE CUENTA 1°er NIVEL
AULAS CON LAS QUE CUENTA 2°er NIVEL
AULAS CON LAS QUE CUENTA 3°er NIVEL

TIPO DE MATERIAL DE COSNTRUCCION MARCAR CON ESTADO

UNA (X)

CONCRETO/LADRILLO/ACERO Y OTROS MATERIALES EQUIVALENTES

ADOBE, MADERA, QUINCHA Y OTROS MATERIALES EQUIVALENTES

ENTIDAD QUIEN LO EJECUTO:

OTROS, QUIEN LO EJECUTO:
OBSERVACIONES

SANEAMIENTO BASICO INTEGRAL (SBI)

MARCAR CON
UNA (X) ESTADO CANT.
SERVICIOS HIGIENICOS
VARONES
MUJERES
MIXTO

TIPO DE MATERIAL DE CONSTRUCCION MARCAR CON ESTADO

UNA (X)
CONCRETO/LADRILLO/ACERO Y OTROS MATERIALES EQUIVALENTES
ADOBE, MADERA, QUINCHA Y OTROS MATERIALES EQUIVALENTES

ENTIDAD QUIEN LO EJECUTO:

OTROS, QUIEN LO EJECUTO:
OBSERVACIONES

TERRENOS
MARCAR CON CON QUE DOCUMENTOS CUENTA
AREA CANTIDAD EN (MZ) UNA (X)
AREA TOTAL DEL TERRENO DE LA I.E. SIN DOCUMENTACION
AREA OCUPADA ACTA DE DONACION
AREA DISPONIBLE PLANO DEL PRECIO
OBSERVACIONES TESTIMONIO
MINUTA
TITULO
ESCRITURA PUBLICA
INSCRITO EN REGISTRO
PUBLICO (SUNARP)

APLICACIONES PROGRAMADAS 2017-2018 SI NO CANT.

MEJORAMIENTO AULAS MARCAR CON UNA (X) A LO
QUE CORRESPONDE SI O NO Y
AMPLIACION AULAS PONER EN N° EN CANTIDAD
MANTENIMIENTO AULAS

OBSERVACIONES

FIRMA DEL DIRECTOR/ENCARGADO

(**) PONER EN ESTADO MUY BUENO(MB), BUENO(B), REGULAR(R), MALO(M)

NOTA 1: LOS DATOS CONSIGNADOS DEBERAN SER REALES BAJO RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA
NOTA 2: LA ENTREGA DE LOS FORMATOS LLENADOS ES OBLIGATORIO BAJO RESPONSABILIDAD
 ANEXO N° 17
FORMATO DE INFORME FINAL DEL INVENTARIO

INFORME FINAL DE INVENTARIO

I ANTECEDENTES

Exponer la revision de los inventarios anteriores

II BASE LEGAL

D.S N° 007-2008-VIVIENDA, Reglamento de la Ley General del Sistema Nacional de Bienes Estatales Directiva N° ______/ SBN,
Procedimientos de Gestion de los Bienes Muebles Estatales.
Directiva N° ______/ SBN, Procedimientos de Gestion de los Bienes Muebles Estatales.

Resolucion de Superintendencia de Bienes Nacionales N° 158-97/SBN que aprueba el Catalogo Nacional de Bienes Muebles del
Estado
Resolucion N° 003-2012/SBN-DNR, que aprueba el Compendio del Catalogo Nacional de Bienes Muebles del Estado.

III. ACTIVIDAD DESARROLLADAS

Formacion de equipos de trabajo (personas que elaboran el inventario, capacitacion, condiciones previas, etc.)

Toma de inventario (fase de campo, etiquetado, levantamiento de informacion, etc)

Trabajo de gabinete (ingreso al sotfware, digitacion, migracion de informacion, etc)

Resultados obtenidos (bienes en uso de la entidad, bienes que se encuentran en uso de la entidad, bienes que han

sido afectado o cedidos en uso, bienes en proceso de transferencia,etc)

Informacion Contable (cuadro de resumen contable y valor neto de los bienes)

Valorizacion de bienes (de aquellos totalmente depreciados o con valores simbolicos)

Cuadro resumen de Conciliacion Patrimonio - Contable

Otras actividades no señaladas (etiquetado, fecha de cierre, tiempo de ejecucion, etc.

IV. ANALISIS DE LOS RESULTADOS

Relacion de bienes en uso de la entidad

Relacion de bienesque no se encuentran en uso por la entidad

Relacion de bienes afectados o cedidos en uso

Relacion de bienes prestados por otras entidades

Relacion de bienes faltantes ( perdidos, hurtados, robados, etc)

Relacion de biienes sobrantes

Relacion de bienes dado de baja y en custodia

Relacion de bienes dados de baja y en proceso de disposicion final.

Relacion de bienes que seran propuestos para su inclusion en el CNBME

Relacion de servidores responsables del inventario

Otros resultados no contemplados (codigos eliminados, modificaciones,etc)

Presidente Miembro

Miembro
 FORMATO Nº 18
RELACIÓN DE BIENES FALTANTES QUE RESULTEN DESPUÉS DE HABER PRACTICADO EL INVENTARIO FÍSICO 201…

ENTIDAD/INSTITUCION EDUCATIVA:

USUARIO RESPONSABLE:
APELLIDOS Y NOMBRES:
MODALIDAD CONTRACTUAL LABORAL:

DATOS DE LA
DESCRIPCION DEL BIEN
ADQUISICION

ITEM ESTADO DE CONSERVACION OBSERVACIONES

VALOR DE LA
CODIGO PATRIMONIAL DESCRIPCION DEL BIEN MARCA COLOR SERIE DIMENSIÓN TIPO UBICACIÓN
ADQUISICION S/.

N B R M MM

10

11

12

13

DIRECTOR INTEGRANTE DEL COMITÉ DE ALTAS Y BAJAS INTEGRANTE DEL COMITÉ DE ALTAS Y BAJAS
(NOMBRES Y APELLIDOS) (NOMBRES Y APELLIDOS) (NOMBRES Y APELLIDOS)
(DNI) DNI. DNI.
 FORMATO Nº 19
INVENTARIO FISICO DE BIENES MENORES AÑO 201….

ENTIDAD/INSTITUCION EDUCATIVA:

USUARIO RESPONSABLE:
APELLIDOS Y NOMBRES:
MODALIDAD CONTRACTUAL LABORAL:

DATOS DE LA ADQUISICION

ITEM ESTADO DE CONSERVACION TIPO DE DOCUMENTO NRO FECHA DEL VALOR DE LA OBSERVACIONES
DENOMINACION CARACTERISTICAS UBICACIÓN ED ADQUISICIÓN (ACTA DOCUMENTO DOCUMENTO DE ADQUISICION
o PECOSA) ADQUISICION ADQUISICION S/.
N B R M MM

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

DIRECTOR INTEGRANTE DEL COMITÉ DE ALTAS Y BAJAS INTEGRANTE DEL COMITÉ DE ALTAS Y BAJAS
(NOMBRES Y APELLIDOS) (NOMBRES Y APELLIDOS) (NOMBRES Y APELLIDOS)
(DNI) DNI. DNI.
 FORMATO Nº 20
RELACIÓN DE BIENES MUEBLES PATRIMONIALES QUE SE PROPONE PARA LA BAJA AÑO 2018

ENTIDAD/INSTITUCION EDUCATIVA:

USUARIO RESPONSABLE:
APELLIDOS Y NOMBRES:
MODALIDAD CONTRACTUAL LABORAL:

DATOS DE LA
DESCRIPCION DEL BIEN
ADQUISICION

ITEM OBSERVACIONES
ESTADO DE CONSERVACION UBICACIÓN VALOR DE LA
CODIGO PATRIMONIAL DESCRIPCION DEL BIEN MARCA COLOR SERIE DIMENSIÓN TIPO
ACTUAL DEL BIEN ADQUISICION S/.

N B R M MM

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

DIRECTOR INTEGRANTE DEL COMITÉ DE ALTAS Y BAJAS INTEGRANTE DEL COMITÉ DE ALTAS Y BAJAS
(NOMBRES Y APELLIDOS) (NOMBRES Y APELLIDOS) (NOMBRES Y APELLIDOS)
(DNI) DNI. DNI.