ROBERT VILLATTE ....

EL ET DO
ARBOLDE CAUSAS

Prugrarnn Irncrdisciplinurio de lnvcstignciuncs snbrc Tccnolcgfa. Tr abajo y Emplco (PROIlTIE)

. Centro til: Estudios c Investigaciones Lnborulcs (CEIL)
Centre lie Recherche ct Documcr.uuionsur l'Amcriquc Larine (CRED.AL-CNRS)
'/

Esta edici6n fue posible gracias ala coope-

raci6n del Servicio de Relaciones Interna-
cion ales de la Confederaci6n Francesa De-
rnocratica de Trabajadores (CFDT)
 0/1

COLECCIQN CIENCIAS SOCIALES DEL TRAllAJO

1. Autores varies, Condiciones y media arnbieruc de lra- biente de trabajo? Propucsta de una nueva perspcctiva.
bajc cn la Argentina (3 lomas). (1988).
I. ASpcCIOS tcoricos y rnetodologicos (1987).
H. La situaci6n en scctorcs cspcciflcos (1987). 6. Rebert Boyer.La teonade laregulacion: un analisiscri-
Ill. Nuevas dirnensioncs de las CyMAT (1987\ lien (1989).

o Julio C. Neffa, Proceso de trabajo, nuevas tecnologfas 7 Christophe Dejours, Trabajo y dcsgasie mental. Una
inforrnatizadas y condiciones y rncdio ambicntc de tra- contribuci6n a la psicopatologfa del trabajo (1990).
bajo en Argentina (1988).
8. Julio C. Neffa, EI proreso de trabajo y la cconornia de
3. Autorcs varios, Tecnologia y trubajo. Informe final so- ticmpo. Contribucion al analisis critico de K. Marx. F.
bre el II Seminario Multidisciplinario sabre CyMAT W. Taylor y H. Ford (1990).
(1988).
9. Auroras varios.Efectos de las nuevas tccnologfas infer- '
4. Alain Wisner, Ergonomfa y condiciones de trabajo matizadas sabre la salud de los trabajadorcs (]990).
(1988).
10. EsthEr Dorls Giraudo, GrujJoCyMAT,Julio C. Neffa,
S. Julio C. Neffa, i.Quc son las condiciones y rncdioarn- Condicroncs y media ambienre de Trabajo (CyMAT).

Traduccion: Patricio J., Gustavo E., Marcelo S. y Gabriela M. Neffa

Revision tecnica: Julio Cesar Neffu, can lu cuoperaclun de 105 miernbros de la Red CyMAT-
Salud de los Trabajadores
Corrcccion de estilo: Isabel Mac Donald
Cuidado de la cdicion: Hector Cordone
Liliana Petroni

© 1990.
 PROLOGO
Desde hace casi una decada, y gracias a la cooperacion vara cabo acciones deprevenci6n y para asociar a los pro-
del Programa PIACT de la OIT, se va consolidando en Ar- ·pios trabajadores de cada establecimiento en csta diffcil ta-
gentinaunaconcepcion renovadora y dinarnicaacerca de la reaqueconsisteen buscar las causas de los acciderues y no
nocion de condiciones y medio arnbicruc de trabajo a los culpables y en distinguir claramente entre los hechos
(Cy:-'1AT). reales par IIna parte y las opiniones y jUiCIOS de valor par
1..2 misma otorga al proceso de trabajo una importancia la OlT{l.
fundamcmal cn 13 determinacion y configurnci6n de los di- Segun cste metoda,los accidcntcs de trabajo pucdenser
versos factores quecomponen dicha nocion. La concepcion dcfinidos como "una consecuencia no descada del Iuncio-
renovadora parte del reconoclrnlcmo del valor de trabajo nnmicnto del sistema,que ticne una incidencia sabre la in-
humane y de su dignidad, de la cxistcncia de un colectivo de tegridad corporal del cornponcnte humane del sistema".
trabajo quenucs cquivalcntcu Iasurnu delos individuos que La nocion de sistema permiic comprender no solarncn-
10 componcn, de la hetcrogcneidad prcdomiriante dcntro de Ie como se produjo el accidcme sino tam bien el porque. Los
la Iucrza de trabajo en cuantc a sus rcspcctivas capacidades accidcntes tieneneruonces multiples causas y son Ia mani-
de reslstencia y de adapiacion 3 los tactores de riesgo, y de Icstacion de un disfuncionamiemo del sistema sociotccnico
lanxistcncia de una dimension subjctiva poi parte dclospro- que articula las relacioncs entre las personas, las maquinas
pies trabajadorcscuyas vivcncias y pcrccpcioncs sontan lc- o cquipos y la organizacion dcl trsbajo,
gflimas como In medicion objctiva que se haec utilizando Pcro tambien haycienos sintornas del disf uncionarnicn-
instrurnentos cicntificos para idcntificar los ricsgos OCUIKl- LO del sistema hombrc-rnaquina que no ticncn rcpcrcusiones
cionales. Renunciando a toda forma de determinismo y afir- sobre la intcgridad corporal del cornponcntc humano del
rnando queIn salud no debe ser considcrada una mcrcancia mismo. Son indicadores de In no-Iiabilidad y de In insegu-
susceptible de ser ncgociada contra primaspor riesgo, se ridad del sistema Y.por 10 tanto, de que pucden, en el futu-
concluyc que los trabajadores 110 son sus propios verdugos ro. prcducirsc accidcutcs. Son perturbaciones que afectan et
sino mas bien las vfctimas de In deliciente organizacion tiel curse normal de la produccion 0 de la actividad y que. gra-
trabajo y de Ia produccion, de las disfuncionarnientos del cias al esfuerzo humane y a 3U saber productive, pueden ser
sistema productive y de la falta do prcvencion. Por consi- restablecidas rccuperando el tiernpo perdido. Son los inci-
guicnte, el dctcrioro de la salud de los trabajadores esia di- denies. Esos incidentcs y los corrcspondiemes procesos de
rcctarnente vinculado can las caractcrlsticas del proccso de rccuperacion constituyen variaciones rcspccto de la siura-
trabajo que erlos cjccutan, par10 cual es primerarnente a esc cion inicial y al trabajoprcscripto. Pero cabe senalar que, en
nivcl que dcben scr ouscadas las causas dlrcctas e indircc- - el iranscurso de las opcraciones que de-ben ser ejecutadas
LaS d~l dcterioru d~ lu!:alud de ios LrE bajadl)rc3. Para promo- por prutc de los operadorcs -Iuego de ocurridos les inci-
v~r el meJoramicnto de las c~ndicioncs y mediau!T1biemc de demes- para restableecr c]proceso productivo y rec:upcrJf
totio el colecLivo de unbajo es mcnester canlrolar, reducira el tiempo perdido, pueden aparecer nuevos riesgos ocupa-
eliminarIosriesgos en su mismafueme en lugar de limiLar- cionales.
se al usa de los equipos de prOlcccion personaI.La mejor ga- 1'or 10general se ha e;timado que el numeco de insidcn-
rantia de lCnerexilo consiste en instaurar la participacion tie tes es cualfo vcces mayor que el de los accidemes; luego, ,i
los lfabujadores (por ejemplo los Comites Milttos de Higie- se es coherente con el razonamiento expresado mas arriba,
ne. Seguridad y Condiciones de Trabajo) porque nadie mc- . puede poslUlarse 10siguienlC; por 10 general el accidelliecs
jor qne ellos tienen la vivencia, la percepciony cl sabc,prc- . el Ililimo eslab6n de una seiie de incidentes. Dc alIi tadaIn
ductivo acumulado aeerea de Ins consccuencias que eJ tra- importancia tie la prevencion y del servicio de manteni-
bajo impJica para sus vidas y su salud. Abandonando la no- micnto que hn ~ido Lan descuidado en las emprcsas.
cion mecanicistay simplisLa deque hay unasoIacnusa de los EI Metodo del Arhol de Causas se constTUy6con el npor-
accidentes de lfabajo, y que la Wrea de prevencion debe es- te substancial del INRS y a partir de estudios encargados
tar a cargo de un espccialisla, desde la co~cepcion renova- desde la decada 1960-70 a varios crg6nomos y psicologos
dora se postula la necesidad de tener una vision global y del lfabajo porparte de In Comunidad Economica del Car-
multidiscipJinaria para comprender una realidad lan com-. bon y el Acero (CECA). Es un metodo de amilisis que par-
plcja y se insisteen e1lfabajo en equipo conlando con ia ac- t" del accidente rea1menle ocurrido, y que UliJiza una logi-
tiva participacion de las personas dircclUmente involucra- ea'de razon'amiento quesigue uncami,no ascendcmc y h8cia
dns.En lugar de una causa (mica, se reconoce la existencia alfaS en eltiempo, para identificar y estudiar los disfuncio-
de multiples causas quepueden acluar de manera comhina- , narnienlDS que 10 ,han provocadoy sus consccuencias. Para
da 0 sinergiea)' se adopta una decision fundamental: la ta- utilizar una figura camun enlfe los medicos, se lfataria de
reaprioritnria en esla materiadebeconsistiren labusqucda hacer un diagnostico Iuego de conoecr el simoma.Este pro-
objetiva de las mismas antes que asignar culpas y responsa- cedimiemo, y su logica, pueden ser Ulilizados tam bien para
bilidades. analizar los incidentes, puesto que si hoy sc producell illci-
Por todo clio es que, naturalmcnte, quienes,e rcclaman dentes esposible que manana surjan accidenlcs.
partidiarios dl' estn concepcion encuenlfan en el Metodo del EI metodo parle del postulrido de que no hay una sino
Arbol de Causas un vaJioso inslfumemo de lrabajo para lIe- Imi/tiples causos decada accidente y que las misrnas IlO pue-
den reducirse solamente a los erroreshumanas0 a los erro- asurnido personalmente el compromiso de trabajar de rna-
res tecnicos. Es cierto que,al construir el arbol de causas.re- nera coorclinada y cooperativa para desarrollar acciones de
rnontandose hacia atras en la cadena, siernpre se vaa encon- formacion de los lrabajadores miembros de us respectivas
trar una actividad del ser humano entre los prirneros eslabo- asociaciones prafesionales y de difundir el metodo, Los
nes. Pero si bien es cicrto que existe Ia posibilidad de que un miembros de Ia Red acnian a titulo personal pero con el
ser humane haya cornetido un error, eso se debea queante- acuerdo y el apoyo de sus respectivas organizaciones y per-
rionncnte otro ser humano no ha podido, no ha sabido, 0 no tenecen a sindicatos que tienen diversas orientaciones, co-
h.a querido prevcnir los riesgos ocepacionalcs. Si este razo- mo una rnanera de asegurar el pluralismo
namiento es corree'.;:>. corresponde accptar la idea de que La edicion de este libra se orienta prioruariamerue a sa-
quienes conciben, prograrnan y organizan el trabajo no son tisfacer Ia demanda expresada por los miernbros de la Red,
actualrnente los propios trabajadores encargados de su eje- esencialmente de sindicalistas compromelidos con la pre-
cucion, cs decir quienes mas frecuenternente son las victi- vencion de los riesgos profesionales y el mejoramiento de
mas involuntarias de los accidentes de trabajo. las condiciones y medio ambiente de trabajo. Pero considc-
EI original de Ia version francesa de este libro torno en ramos que sen;' tambien de una gran utilidad a todos los pro-
ccerua los rnencionados estudios del lI'-ffiS (Institut Natio- Iesionales y tecnicos que se ocupan de Higiene, Seguridad
nal de Recherche en Securite) y fue preparado por Robert y Salud dc los Trabajadores, de la Administraci6n del Per-
Villatte (actual mente ResponsabIe del INPAC1j con la co- sonal y Relacioncs de Trabajo, a los responsables de las ta-
laboraci6n de Marion Chesnais. La primers parte contiene reasde producci6n y de mantcnimiento dentro de las ernpre-
los origcnes del mctodo, su histOJ ia y sus fundarnentos lCO' sas y organizaciones, etc.El personal de las Direcciones de'
ricos, y hace la prescmacion detallada delrnisrno, explici- Higiene y Seguridad cn el Trabajo dispone ahara de una he-
lando de rnanera didactica la forma como se consuuye.Asi- rrarnientapreciosa para estirnular la forrnacion de 'sus pro-
mismo, propene el proccdimiento que se considera mas ade- motores e Inspectores. Finalmente, conflamos en que sera
cuado para hacer el analisis y para utilizar el mbal de cau- incluido dentro de Ia bibliografia indicada par los docentes
sas en vistas a 12 prevencion de los accidcntes de trabajo.La tie las Carreras de Ingemeria, de Adrninistracion del Perso-
segunda parte incluye nueve ejercicios cuidadosameme se- nal, de Relaciones de Trabajo yen los Post Grado de Inge-
Ieccionados, desarrollados con una compIejidad creciente y nieria Laboral (l.ITN) y de Medicina del Trabajo,
que incluyen Ia resolucion de los rnismos, facilitando asi Ia Pero desearfarnos concluir deseando sinceramerue que,
tarea de los Ionnadorcs y de quienes 10 vana utilizar cotidia- al central la atencion sabre los accidentes de trabajo, los lee-
narnente. teres no olvidaran que los efectos de las condiciones y me-
La edicion de este irnportante trabajo fue po sible gracias dia ambicnte de trabajo sobre la salud de los trabajadores no
ala cooperaci6r. tecnica irucmacional y <l un valioso esfuer- se agotan allt La fatiga patologica, el envejecimiemo pre-
zo de solidarid~d. Si bien fueron rr:uchas las inslitiJcione~ malUm y la diferenciacion en cuamn a!a espe,anza de vida
participaIltes, cabe mencionarmuy particuhrmente al1N- de las diversas categorfas socio-profesionales y delos traba-
PACT (Instituto para el Mcjoramiento de las Condiciones jador"s de dislintos sectores de actividad, las enfermedades
de Tcabajo) de ]a CFDT (Confederaci6" Francesa Demo- jJrofesionales y las contraidas con el trabajo, asf como los
cmlica del Trabajo) que nos autarizo a hacer Ia traduccion problemas provocados por Ia carga psiquica y mental que se.
y aponolos fondos para]a traduccion y edici6n; a Ia Funda- traducen en]a angustia y la ansiedad de los trabajadares, me-
cion Friedrich Ebert que contribuyo decisivamente para que recen t.ambien unesfuerzosimilar de reflexi6n y tIe invcs-
un miembro de] INPACT (cl ergonomoJean Claude David- ligaci6n.Maxirne cuando porsu acci6nsinergica y combi-
son) hiciera Ia presentacion del Metodo en Argentina; al nada pueden darlugzr a dichos accidentes, como 10demues-
CREDAL (Centre de Recherches ot Documentation su lra la experiencia y surge de los ejercicios presentados en Ia
I'Amerique Laline), URA N° ]]] del CNRS; al CElL-CO- segooda parte del Iibro.
NJCET (Centro deEstudiose InvestigacionesLaborales); a Una cuestion fundamental se nos plantea a muchos de
los miembros de Ia Red CYMAT-SALUD DE LOSTRA- los que participamos en este proyecto: d valioso trabajo re-
BAJADORES que controlaron y corrigieron la traduccion alizado porlos miembms del INRS y del INPACT en Fran-
para adaptarla a nuestro medio. Correspondi6al PROTITIE cia,l.seran ·suficientescomopara estimlllar en Argentina a
(programa Interdisciplinario de Investigaciones sobre Tec- nuestros empresarios. sindicalistas, administradores del tra-
nologfa. Trabajo y Empleo) de la' SECYT (Secretarfa de bajo, ingenieros laborales y medicos del trabajo, investiga-
Ciencia yTc~nologfa) 'iasalisfacci6n d~ cObrdinary ejecu- dores y docen tes para utilizarracionalmcnte el.Metodo y pa-
tar todoeste esfuerzo colcctivo. racoordinar sus esfuerzosa fin de mejorarlo y complelado
Pero tal vez eJ ]ogro mas importante que surgi6 de este a partir de nuestra propia experiencia? Los lectores y usua-
CSfllCrzO consist.i6 cn que los participantcs enlos diveros se- rios de este Melodo tienen ahora la palabra para hacer fren-
minarios arganizados en 1990 con la cooperacion de] IN- te a este desaffo.
PACT deeidieron constituir umi Red que se denomina
CYMAT-SALUD DE LOS TRABAJADORES. La misma
reune a quienes liencnunamisma concepcion renovadora Dr. Julio Cesar Neffa
acerca dc las condiciones)' medio ambiente de trabajoy so- Investigador del CONICET en el CEIL
bre sus e[cclo,; sobrc Ia salud de los trabajadores y que han y del CNRS en el CREDAL
 "

INDICE

Introduccion , : . 9 Adrninistrar el seguimiento 63

EI rnetodo arbol de causas:
pam construir el PAPR1PACT 67
PRIMERA PARTE
TEXTOS DE BASE SOBRE EL METODO C. Introduccion del metodo en las ernpresas
ARBOL DE CAUSAS
. C1. i,Por que 1a CFDT desea 1a difusion
, , A. Orfgenes de! metodo del metoda? 71

A 1.Historia C2. Esclarecer los objetivos 73

La elaboracion :5
La difusion 17 C3. Experiencias de introduccion
INRS 75
A2. Fundarnentcs teorir.cs RHONE-POULENC/AQUITAlNE-
Teorias de los sistemas y concepcion CHIMlE
del accidente 21 SOLLAC

n. Exposicion del metodo y preguntas abiertas D. Articulacion entre arbol de causas

. y ergonomfa. 83
B 1. La construccion del .irbol.
Construir arboles y luego explotarlos .. 31 E. Errores y confusiones
La recoleccion de la informacion ........ 33
La organizacion de la informacion E1. Esto es 10 que se llama "arbol de
recogida . 35 .causas" ~ . 93
. Interes y lfmites de la nocion
d '. .• .
e 'IUTlaClon : ~ . 41 E2. No confundamos los rnetodos .. 97
Un solo metodo ]Jem varios arboles .. 45
Aj\;'"EXOS
B2. La explotacion de datos con vistas
a la prevencion Anew 1...................................................... 103
La explotacion de un tirbol de causas .. 47
Como elegir las prioridades .. 55 . Anew 2 107
Idenrificacion de tos factores
potenciales de accidente : .. 59 Anexo S 109
8 ELMETODOARBOLDECAUSAS.

SEGUNDAPARTE Ejercieio 3a y 3b
EJERCICIOS PARA APRENDER "Construir pequefios arboles" 155
ELMETODO
Ejereieio 3c y 3d
Indice 117 "Cornpletar un arbol ya eonstrufcio" .... 165

Los ejereieios precauciones para su Ejercieio 4

ernpleo 119 "Construir un arbol a partir de una
Gufa para Ia eleccion de los ejercicios 120 declaracion con dibujos" 169
Las principales etapas 120
Duracion y objetivos de los ejercicios. 120 Ejercicio 5
Diversas estrategias 12] "Construir un arbo! para Iuego
explotarlo" 177
Ejcrcicios
Ejercicio 6
Ejercicio 0 "El accidente de Gaston" .. 183
"i,Como explotar lin registro del
servicio de enfermerfa?" . 129 Ejercicio 7
"~Este arbol esta bien construfdo?" ..... 189
Ejercicio 1
"Heche, juicio de valor, Ejercicio 7 bis
interpretacion" . 137 "El accidente de Andres" . 193

Ejercicio ] nis . Ejercicio 8

"Heche, juicio de valor, "E] accidenre de Juan" ] 97
interpretacion" 141
Ejercieio 9
Ejercicio 2 "Un solo accidenre y varios arboles? ; 199
"Haga una correcta eleccion
del tirbol" 143
 In troduccidn

COMO UTILIZAR ESTE LIBRa

.i. iA quien esui dirigido? Esta parte scm particularmcntc utilizada par los forma-
dorcs dc los que van a utilizur cl metodo.quiencs, en funci6n
El libro "Arbol de Causas" se dirigc: de los objciivos de Iormacion y de los piiblicos, podran clc-
..a losfortnadorcs e intervinicntcs en sesioncs basicas 0 gir, entre una Qt.:f.\'CEK.\ DE EIERCICIOS, acuclios que csu-
cspccinlizudas sabre el aruilisis de los accjdcntcs dcl traba- man mas adccuadcs.
j" y el Metoda Arbol de Causes. Elias cncontraran en par- Pod ran de csta rnancra anirnar divcrsos modules: dcsde
rirular hcrrarnicntas para la forrnacion y cj aprendiznje del varias cxposicioncs en una tarde hastu una scsion de 5 dlas
mctodo con una seric dc ejercicios que yn han side probados. completes. Adcmascncontraran en laprimcra partc lacxpli-
cacion de todas las nocioncs ncccsarias pam In realizacion
• a los miembrcs del CHSCT que par fin podnin tcncr en de los ejcrcicios perc tarnbicn respucstas a las prcguruas de
SO" manns una publicacion de vulgarizacion del Metoda Pu- los participantcs sabre In historia del metoda, sus ortgcncs,
bol de Cnusi.ls/lNRS que tanto hacia Iaita en nuestro media. sus lirnitcs y In prcsentacion de expcricncias de su introduc-
cion en cmprcsns.
.. a los profesionaies de Inprcvcncion ) del mcjoramicn-
to de las condiciones de trabajo (medicos ric trabajo, ingc-
nicros labornles e inspcctores de trabajo y de ins obras socia- 3. Formaciones acerca de este libro
lcs) que encontranin aca aponcs y nuucrialpara haccr un
aprcndizage riguroso. Los Iorrnadorcs sacaran tanto mas provccho de csta pu-
blicacion si panicipan en las SCSiOlICS de fortnacion para in
• a los responsabtes sindicales y <.~ los rcsponsables em- buena tuiliuicion dccstc libra que orguniza cl INPAC'f, can
prcsariales que dcscarfan cvaluar corrcctnmcntc IGS bcncfi- el objcic de construir y coordinar modules de Iormacion so-
rio:.; que podrlan espcrar dcla inversion cfcctuadn a traves .brc cl Arbol dc Causas.
de 1~1 imroduccionde cstc rnctodo cnsu cmprcsay dc las con-
dicioncs ncccsarias para que esto ocurra de In mcjor mane-
ra. El libro "Arbol de causas"

1. La coleccinn de las publicaciones del INP<\CT (Ins-

"Textns de buse" j' HEjer~jcio~" iituto para cl Mcjornmicruo de las Condiciones de
Trabajo) para los formndores de miembrus de los
Estc libro cornprcndc dos gran des partcs.. CHSCT (Comites de Higiene, Scguridad l' Condicio-
Ell In pritnera parte, denom innda '"rEXTOS DE BASE 50- nes de 'Irabajo)
BRIO EL·:'lETODO AREOL DECAUSAS"; se cnconuunin capitu-
los sabre: . - Este libra, dcnominado "Mctodo Arbol de Causas't.for-
- los conocirnicnios ncccsarios para cl dominic del me- ma parte de /lila colecci6n de publicaciones editadas por el
toda INPACT en 1986; dcstinadas a pcrmitir ei oprcndiiajc de
- ia historia de estc metoda tecnicas y nuitodos nccesarios para In accion de los rnicm-
- los dcsuflos l' los cfcctos de su aplicacion hros dei CHSCTI, cspccialistas en Higiene, Scguridnd l'
- las condiciones para su introduccion en Ius cmpresas y Condiciones de trabajo dcntro de las crnprcsas.
In c\[Jeriencia reeogicta.
La .'lcgllnda partc sc litula "E.JERCICIOS PARA APREl"DER 'CIISCT: ClI aJclilnlC, con CSL:l sigl~ SI: inJicara al Cornitc de IligieJ
EL \IETODO": - ric. ?cguridad y CLJndiciones de Tr:lbajo.
 ELMETODO ARBOLDE CAUSAS

i;1~5·:
C·.' En csta colcecion,!as publicaciones disponibles Son las caciones SOn hcrramientas indispensables para un enfoque
rigurosc y rnoderno de Ia prevencion yel mejoramiento de
siguicntes:. . . .
• Organizarlas mislOnes, conocer los medios y er funcio- las condiciones de trabajo.
namiento de los CHSCT (Publicad6n I)
Annlizar los ricsgos profesionales:
_ Procesnr la informacicn de Ia emprcsa sobre los 2. Nuestro r l!bllco
accidentes de trabajo (PublicacioIl2)
_ EI 1\'1etOOo Arbol de Causes (Pub/icacioIl3) Estas publicaciones son hcrramientas inrz los Iorrnudo-
Analizar las condiciones de trabajo (Ergonomia) (Publi- res y para toda persona 0 grupo que descc tornar en considc-
cae/on 4) racidn tal o cual aspecio de lascondicionesde uubajo, yasea
Invcstigar sobre las condiciones de trnbajo (Pu.blicaci6n porquc csto constituye su mandala (rcprcscntan te clccio en
5) el CHSCT, dclcgado sindical 0 del personaL), ya sea por-
Construir y animnr Ins sesioncs par J adquirir estas tecni- quces su Iuncion (ingcnicro de scguridad, cxperto, supcrvi-
ens (Publication 6) sor dc la CRAM (Caja Rcgional de Seguro de Enfermcdad),
medico de trabajo, responsablc de la oficina do cstudiodc)
Los rnismos consuiuycn un conjunto de publicaciones trabajo.i.).
para el oprendizajc a manuales dcformocion. Estaspubli-
 PRIMERA PARTE

TEXTOSDEBASESOBRE
EL METODO ARBOL DE CAUSAS
 A

ORIGENES DEL METODO

AI. Historia
La eluboracion
La difusion

A2. Fundarncntos te6ricos

Tcorias de los sistemas y concepcion del accidente
,
 Capitulo Al

LA ELABORACION

En el curso de los anos '60, la CornunidadEuropea del que explican el accidente exclusivamente en terminos de
Carbon y del Acero (CECA), dirigi6 todo un conjunto de in- factores l6cnicos 0 exclusivarnente en tcrminos de factores
vestigacioncs en el area de las condiciones de trabajo. Des- humanos'),
de 1"59, bolz6 un prograrna "Factores Humanos-Seguri- Cuny se dedica entonccs particularmente al analisis de
dad" en el marco del cual una serie deinvestigaciones. lle- las cornunicaciones de trabajo, espccfficamente, de las co-
vadas a cabo por difcrentes Insti IUIOS de investigaci6n de los municaciones no verbales'.
6 parses que constitufan par esc entonces laCornunidad Los estudios C.E.C.A. continuaran hasta los anos '70.
(Alemania, Belgica, Francia, Italia, Luxcrnburgo, Pafses- En el marco de un grupo detrabajo "Orgar.izaci6n y estruc-
Bajos), tratan particularmenre de los siguientes ternas: lura del medio ambiente de trabajo en relacion con la segu-
, - Relaciones entre carateristicas individuales y predis- ridad" que proJonga Ja "Investigacion com uni taria accrca de
posicion para el accidente, Ja genesis de los accidentes en las Minas y ia Siderurgia", el
- Actitudes frente al riesgo y comportamiento en cl tra- equipo frances redacts entonces Ja sintesis de las investiga-
bajo, en particular actitudesrespecto aJos medios de protec- ciones llevadas a cabo en la siderurgia europea. Paraleia-
, ei6n individual, , mente, ese equipose cncucntra incluido en Ia.'In vesti gacion
- Estrategias aplicadas en el curso de Jas aetividades de cornunitaria acerca de la Carga mental", don de lleva a cabo
,lrabajo para responder al ccnflicto existeme entre las exi- ' estudios sabre los procesos automauzados.
gencias de Inproducci6n y las exigencias de seguridad. Se puede eruonces constatar la riqucza del conjunto de
- Faciores coleciivos de seguridad (comunicaciones las investigaciones llevadas a cabo durante este decenio 60·
interpcrsonales e interprofesionales, cohesion deJ equipo, 70, tanto sobre el terrene como en el laboratorio". Utilizan-
ctc.), do una gran variedad de metodos, llcgaron a resultados 1e6-
ricas importantcs de los cuales se deduce un gran numcro de
En 1961, un segundo grupo de investigaci6n se aboea a propuestas practicas.
detenninar los factores. que interviencn en la genesis de Jos Una de estas derivaciones, mas G menos directa, es el
accidentes. Es Leplat, perteneciente en ese entonces aJCen- "Metoda practice de invcstigacion de factores de acciden-
, tID de Estudio y de Investigaciones Psicotecnicas (G,RP') tes",desarrollado y mas conocido iuego como "Mctodo As-
quien conduce, en estrecha coiaboraci6n con Cuny, la par- boJ de Causas" 0 "Metodo LN.R.S." Es interesantc analizar
te francesa de los trabajos en Ja siderurgia, rnientras que los el itinerario gracias al cual estc metodo ha sido elaborado.
, estudios en las minas de hulla y las minas de hierro son rc- En 1969, respondiendo a la demanda de 1aSociedad Psi-
alizados por Faverge y su equipo, un equipo de Charbonna- , cologica delEste, Cuny publica una "NOla acerca de la in-
ges de France. vestigacion de los fnctores de accidentes segiin los estudios
EI conjunto de estas investigaciones habladel acciden-
te y 10 analiza como un sintoma, es decir como un indice re- 2 En"Le Travail Humain, vol. 42, numcro 1,1979, piig. 87 a 105, se en-
velador de disturbios funcionales de la empresa. Es la apro- cucntra un muy bucn articulo de E. Quinot rluiledot'Le Pbenomenc Acci-
ximacion sistemica (de la teorfa de Jos sistemas) pluricausal . dent" acerca de la cvolucicn dcla·s ideas y actitudcs en materia de scguri-
dad.
del acciderue.Ia que estas investiuaciones contribuiran a di- J La codificacion de las comunicaciones de trabajo en un equipo de
fundir ampliamcnte y haran que ~ean aceptadas, en CQntra- obrero ·Bo1etin del CERP, XV, 2, 1966, 119-143- .
posiciun can las otras diversas L:oncepcioncs exislcmc~ (en LacircuJaci6n de la informacion en un sistema elemcl:tal de.un servi-
particular, la queconsidera al nccidcmecomo unafalalidnd, cio de lransportc ·Bolcun del CERP, XVI, 1, 1967, 1·19.
41)n c1cvado niimcro de resultados de cstas investigaciones sc encuen-
In quesolo ve en eI accidcnte eI pre-cia del orden vioIado. en
lran resumidas en las siguicntes obms:
consccucncia, In infraccio.n a las rcglas cSUlblecidas, y ~as J. M. Faverge, Psychosociologie des accidents:1u travail, Paris, PliF,
1967 (Colec. SUP l..c Psychologue)
1 Servicio de investigacion Jepemlieme de la A_F.P.A(dependier.tedd us
J. Lcpla.t y X. Cuny, acddenLS du tr:lvilil, Paris, PUF, 1974 (Colee.
Ministerio del Trabajo) que ya nu e:dstc mas. Que sais-je?)

i
16 EL METODO AREOL DE CAUSAS

realizados a pedido de Ia CECA" que titula "La causa y el de los problemasrelevantes de su disciplina, al segundo por
culpable".AIlienconuamos un informedcstinadoa los psi- la apertura de perspectivas acerca de nuevas posibilidades
cologos con experiencia en empresas, acerca de la concep- en el campo delas acciones de prevenci6n".
cion-pl uricausal y sisternica del accidente, que ya sugiere Este ultimo aspecto es captado perfectarnente por el
una nueva metcdologia de analisis. lNRS, en particularpor los psicologos del servicio Ergono-
En esc entonces, Cuny se dedicaba a hacer un analisisdcl mia-Fisiologia de ese entonces, Krawsky y Monteau, Con
trabajo de control de un laminador automatizndo (en eI mar- Cuny, puliran el rnetodo j en noviembre de 1972, cl Infor-
co de la invcstigacion cornunitarla accrca de la carga men- me j?-mS NO 024/RE presents el Metodo practice de Inves-
tal) dondc encuentra problemas de estructura y de organiza- tigacion de los Iactores de accidente".
cion del trabajo vinculados con la scguridad, Sin abandonar En esc momenta, 5610 se lirnitaban aproponer una"rna-
la perspccti va de Ia ergcnornia de los sistemas, Cuny integra nera de aciuar segun cierios principios y cn cierto ordcn!"
cntonccs en sus investigaciones el acercarniento socio-tec- para rccoger los datos relatives a un accidente de trabajo 0
nico desarrollado por Herbst y el Tavistock Institute para el a un incidcnte,ordenarlos y prcsentarlos bajo la forma de un
arnilisis de las cornunicacioncs en el trabajo. La noci6n de diagrama. Se forja una herramienta en la cual se indica cia
ACTIVIDAD, que eSIB en el centro del estudio de las rela· rarnente:
ciones interindividuales en esta perspective. aparece como -EI campo de aplicacion: analisis de losaccidentes, de
igualrnentc pertinente para el estudio de lagenesis delos ac- los incidentes, de las "cuasi-accidentes", de las danos rna-
cidentes. tcriales y de los funcionarnlentos anorrnales de las rnaqui-
Por otra parte, se establcci6 una colaboracion con mate- nas,
maticos e informaucos (uno de los cualcs C~ J.P. Grosde- -Los tipos de explotacion posibles: "analisis clinico",
mange, del Scrvicio de Matcmriticas Aplicadas del INRS) , emprendidcs con 13 ayuda del diagrarna obtenido y "anali-
con el prop6sito de intcntnr sistematizar Ia recolcccion de sis estadistico"rcalizado cuando se ha rcunido un mirnero
cicrtos datos de analisis del trabajo y de formalizarlos para suflciente de analisls de accidentes de una misrna empress
racilitar el procesarnicnto y Ia explotacion, especfficamen- o de una rnisma rama industrial,
en
rc para los que tcnfan experiencia pnictica empresas. Se - Los limites: "el Metoda no concluye necesariamen-
trata entre otras cosas de ver Ia posibilidad de utilizar la teo- te en una investigacion exhaustiva de los factores de acci-
ria de los graficos para evidenclar ciertas relacioncs entre dentes. Par otra parte, no apunta a una explicacion cornple-
variables teenicas 0 humanas de trabajo. Ladel accidente sino a evidenciar facrores acerca de los cua-
Es cntonces cuandc un llarnado a conCUTSO para colabo- les es posible actuar".
rar can la revista "Le Travail Humain" para un rnirnero es- Noternosiambien que en esta epoca, el problema de 10$
pecial acerca de 1:1 scguridad va a suscitar de rnanera 0rOT- "antcccdentes-cstados" del accidente esta ya bien plantea-
luna lacolnboracion dc Cuny con Krawsky, quien en ese en- do: "de entreel conjunto de antecedentes de un accidente, el
lonces, eSlabacontratado en la misma rnbrica que Cilny, ha- metoda solo retiene a los que aparecen como variaciones.
ciendo un estudio coordinado por el INRS acerca de los Sin embargo, algunos accidentes surgen a cunsecuencia de
puentes gruas de corredera. La convergencia de las preoeu- un cstado 0 de la conjunci6n de varios esrndos.Aplicado a
I':tcioncs te6ricas y metodoI6gicas y de las preocupaciones este tipodeaccidentes, el metodo conduce a un examen di-
practicas de estos investigadoreslos lJevaron a proponerun recto de los antecedentes .e,tados)' a su interpretaci6n".
cnfoquesistematico para el amiIisisde un conjunto de acci- EllNRS experimenrnemonces el metodo que es presen-
,lento" despues de haberlo experimentado ellos mismos SD- tado como"una heIT2J11ienta apta para permilir In reaiiza-
bre 184 accidentcs ocurridos en ~I 5ector de los puentes ci6n deverdaderosobjetivosdeprevencion" OnformeL"iRS
gruas de corredera en I" misma fabrica durante un perfodo N' 140/RE,octubre 1974).La investigaci6n seoriema hacia
de 4 anos. los mediosde explotacion del (0 de los) diagrama(s) de ac-
"Le Travail Humain" publica en 1970 este primer bos- cidente(s)en la perspectiva de la detecci6n de "Factores Po-
quejo con el titulo de "Practica del amilisis de accidentes de tenciales de Accidentes" (Informe lNRS N' 200jRE, se-
trabajo en la perspectiva socio-teenica de la ergonomfa de tiembre 1975) y, a partir de 1976, ya no se hablara mns del
'los sistemas". Los autores desrncan el doble interes de este "Metoda pranko de investigaci6n de factores de acciden-
tipo de metodologfa: "Puede interesarle rnnto al investiga- tes" sino que'se 10,hara haciendo referencia al "Metodo
dor como al ingeniero 0 teenico encargado de la seguridad INRS", de "Tecnicasde gestion de laseguridad", engluban-
en la empresa; al primero como ayudapara Ia identificaci6n "do al "Metodo del Arbol de causas".

. Definicion deja palabra METODQ porel diccionario PeLil Larousse.

 LA DIFUSION

La "Historia del metoda" que se dcsarrolla a conti nun- Cuny, titulado "Metodo practice de lnvestigacion de facto-
cion" describe con exactitud y precisian In3 etapas escncia- res de accidcmcs, aplicacion experimental y resultados"
lcs que pcrrnitieron llegar a In claboracion del mctodo de - Publicacion cn los Cahiers de Notes Documentaires
an.ilisis de accidcntcs conocido como "Arbol de Caustn". (Cuadcrnos de Nowsdocumentales) del INRS '1'900-75-74
de un articulo de Morneau utulado "Ensayos de clasifica-
ciondelosricsgos profcsionales y de las accionesde preven-
H istoria del Metoda ci6n."

. L1 investigacion vinculada con su desarrollo prosigui6 1976/julio 1977

en cl lNRS desde 1970 hasta 1982. Fuc marcada por nume- - Publicacion de los informes INRS n' 243jRE de Me-
roses acontccimientos de los cuales algunos apareccran sin ric, Morneau y Szekely, utulado "Tecnica de gesuon dela
duda, desde un pcrspectiva saludable, como epifenornenos. seguridad" y n' 288/RE de I. Szekely, titulado "Epidemic-
Sinembargo, la cronologfa siguicnte es-s-cn 10 qucconcicr- login de los accidentes de trabajo",
no al INRS- ~uy exhaustiva al menos para el pcnodo -- Cornienzo y rspido desarrollo de. las acciones de for-
1976/1978. rnacion (CRAM, Inspecci6n del trabajo, einprcsas, escuelas
de ingenieros y universidades),
1970 - Cornunicaciones en congresos nacianales e intcrna-
- Articulode X. Cuny (Escuela Practice de Altos Estu- cionales.
dios, EPHE) y de G. Krawsky (INRS) titulado "Pnictica del _ Articulo en "Travail et Securite" de diciembre 1976
andlisis de accidentes de trabajo en la perspcctiva sociotcc- (conforme a la decision tornada en consejo de adrninistra-
.nita de la ergonornfa de los sistemas" publicado en In revis- ci5n el 16 de novicrnbre de 1976).
LH "Travail Humain" Vol. 33, n' 2. - Publicacion en "Travail et securite" de abril, maya,
- Comienzo de colaboraci6n con las Minas de Hierro junio 1977 de la secci6n "Arbol de Causas" del mes.
dc la Lorraine con vistas a una experimentacion sobre el ic- . -Numerosos reuniones de intercarnbio realizadas con
rrcno. las Cajas Regionales.
-Aplicaciones en crnpresas bajo laegida de los CRAM.
1~72 - Prcparacion de 2 jomadas de estudio acerea del me-
- Pcrfeccionamienta de un metodo de nnalisis de los ac- todo el 21 y 22 de junio deI977; decision positiva del Con-
cidcntcs, Aparicion del Infonne .ll-mS n' 24/RE deG. sejo de Adrninistracion refercnte a este lema el3 de marzo
Krawsky, M. Morneau y X. Cuny (EPHE),litulado "lvlelO- .de 1977, recunsideraci6n de esa decisi6n para llevarlas a ca-
do practico de investigaci6n de los Iactores de accidentcs- bo en una Iccha posterior, adoptada pol' el Consejo el 7 de
Principios de aplicacion". . abril de 19771uego' de recibir una carta fechada ell de abril
1977 Iirmada por el Presidente de la CNAM.
1973
Aparici6n del Informe INRS n" 70/RE titulado "Los Junio y julio 1977.
riesgos profesionalcs - Ensayos de metodologia para el in- --, Decision, adoptada por el Secretariado el 2 de junio
vcntario de las acciones de prevencion", de '1977, de no difundir el folleto n' 551 (publicacion ilus-
trada dcl Informe n' 243/RE) antes de la reunion de informa-
1974 cion prevista por el Consejo de Administracion el21 de ju-
-Expcrimentaci6n en las Minas de Hierro de laLorrai- nia.
nc.Informc ll'.lRS n' 77{RE del senor Morneau, Krawsky y - Reunion de informacion para el Consqjo de Adminis-
tration el 21 de junio 1977.
- Decision del Consejo de Administracion del30 de ju-
~ Scgun cl tcxto del scfiurMonicJu.Sccci6i1Scgu'ridaJ. rxns. nio de 1977:
18

_
El METODa AREal DE CAUSAS

pennitir 10 difusi6n del Informe n' 551,pero al piadas. Una atencion particular sera brindada a los rnetodos
I
,t
t
mismo tiempo de interrumpir Ia publicaci6n en aplicables en Ins pequeiias y rnedianas ernpresas".
'Trnvail et Securite", de la seccion "Arbol de
Causas del rnes"; 1982
~ de extenderla experimcntacion del metoda em- EI estudio titulado "Perfeccionamiemo de un mctorto
prcndido asociando mas cstrcchamcntc a los in- practice de analisis de los accidentcs de irabajo" es dcclara-
mrlocutorcs socialcs (el Informe 551 podui ser do ierminado: menos de 15.000 horas de trabajo Ie han sido
utilizado cn este case); el balance de las cxpcricn- dedicadas (0 sea, cl I % del total de las horns dircctas desde
cias sera prcscntado al Conscjo de Administra- el origcn). "
cion.
-Carta de 10 CNAM del21 dcjulio dc 1977: 1983
- oposicion a las posibil idadcs abicrtas par 10 deci- Publicacion del articulo "Anzilisis de lOS accidcntcs" (1\1.
sion citada antcriormcnte, Manteau) en la "Enciclopcdia of Ocupational Health and
-- instruccion de esperar los resultados de loscnsa- Safety". B.I.T., Ginebra (3' edicion),
YGS en curse, sin cxtenderlos a otras empr~sas
que aqueJlas en los cuales 10 apJicaron 0 en las 1984
cuules esuln a1 menos progrnmados. Difusion de un audiovisual titnlado "Un accidcnte, esto
se analiza"(documcnto audiovisual prescruandoal Arbol de
Julio 1977 ajunio 1978 Causas) utilizable en el marco de acciones de formaciori
- Continuacion de las aplicacloncs en curse 0 progra- (conscjeros iecnlcos: c.Calvarin,J. Gaspard, M.Monlcou).
madas en crnprcsas scgun las listns ya cornunicadas al Co- Esta cronologta no rcfleja muchas acciones a articulos
sejo. dcdicados al tcma que emanaron de multiples organisrnos
-Aplicaciones diversas por los CRP-/,1 y sin oIINRS extcrnos.
en un ciepo mimcro dc cmprcsas. Se puede afinnar que desde esc entonccs, el mctodo co-
-Rechazo de las dernandas de nuevas expcrimcntacio- nocido como "ArbaI de Causas" ya forma parte del dominio
nes en ernprcsas, provcniernes, por ejcmplo. de la cmpresa publico.
Renault, Esta cronologfa merecerla ser ilustrada en particular par
-?<1rt.icipaci6n en divcrsas confercncias a scsi ones de las difercntes declarnciones hechas por los rcpresentamcs
informacion, de los intcrlocutorcs sociales del Consejo de Adrninistra-
-- Opinion de la Comislon Cicntlflca del INrtS. cion.
- Aplicarion del metoda, can a sin refcrencia al INRS, Si" querer cerrar prernaturamenrc el debate, podemos
segun ;05 casos.y en todos ellos sin interveucion del INRS. extracr dos conciusioncs:
par diversas ernpresas, y particularmente en USlNOR, 1-. Toda investigacion cuya Iinalidad es una modifica-
EDF, RHONE-POULENC, Minas de Carbon de Francia, cion dclaspracticus sociales, dcbe prcocuparse tanto del ob-
Pcnt-a-Mousson, etc. jcto qucclabora, como dcl contexte en el cual este objeto es-
- Utilizacion del Metoda en curses dc formaci on par tarainserto.Sc rrata sin dudas de unaevidcncia, pero esto no
los APAVE (que los ilustranpor media de pcliculas), par el . siemprc se ha dicho.particularmcnte en el campo de la pre-
ACUCES-PARIS, en los ruT rle higicne y seguridad de vention Y. si s6Io existicra un resultado a poneren el crcdi-
Bordeaux y Saint-Denis, en los curses de ergonomia de la to ric las ciencias socialcs, serfa tal vcz este.
Univcrsidad de Paris ill. 2-. Tomcmos do R. Tom ("Le Monde" 1-2f7(84) Ia se-
- Traduccion del Informen' 243/RE (Nuclear Regula- gunda conclusi6n:"losprogrcsos cicntfficos no son sola-
tory Comission, USA). menle incrcmentos de conocimienros,como secrce muy fa-
-Publir.acion de artieulos en divcrsas rcvislfis parliciJ- cilmente, sino la adquisicion par parte del hombre, de nue-
larmente"!.a Technique" (febrero 1978). vas estrucruras mentnles que Ie pcrmiten sjmular mus cfi-
-En·febrero 1978, decision del Consejo de Minislros cazmente la realidad".
de dar un nuevo impulso al eSlUdio de las causns de los ac-
cidentesde trabajo, bajo la egida dc la ANACT..
Desarrollos aetuales
197~
Decision del Consejo de Administracion del 28 de junio Al pasar a ser de dominio publico, el Ivletodo Arbol de
de 1979 pidiendo: Causas licne una difusion muy amplia, multiplicando ala
.- ','In- continunci6n de la rccolccci6n de informacion vez los riesgos de fracnso, cs decir la aplicaci6n dc csta t6c-
acerca de los accidentes y su amilisis en profundidad". nicn sin pcnsaren cl futuro.
- "Ia definicion, a partir de las enseii.anzas originadas Esta eventualidod puedc lener 3 origenes:
porel amilisis, de metodos practieos adaptados a la rama de - enscfianza insuiici'7nte. .
acrividnd, a In cmprcsa 0 al 1l11lcr. que permilnn idcnlificar - usa inadecuado,
los [aeLores de ricsgo y sugcrirgcslioncs prcvcmivus upro- - inadaptada cstruclUra de recepcion.

.. -.-._._---------------
 TExTos DE BASESOBRE EL METODOARBOL DE CAUSAS 19

En 10que a la enseeanza se refiere,se pueden distinguir implantar dcfinitivarncnte el Arbol de Causas en Ins crnpre-
2 casas: sassiguc planteado.Es objcto de un estudio en curso habicn-
-el de Insformaciones univcrsitarias (Facultad, rUTde do dado lugar ados comunicaciones. La prirncra, titulada
Scguridad, por ejemplo) "cnscftanzas extraidas de formaciones respecto al Arbol de
- cl de los organismos privados de prcvencion Causas: de la transmisi6n de una teenica a la formaci6n-ac-
Si bien cl primercasa no provoca ningtinproblema en cion", es publicada en las aetas del III Congreso de Psicolo-
cuanto a In calidad de Ia enscnanza. sin embargo. no succ- gia del Trabajo de Lengua Francesa (M. Meric), la scgunda,
de 10 mismo con el segundo. Es cvidcntcrncntc imposible titulada "una forma participativa de asumir la scguridad en
controlar la calidad de los resultados que dcpcndcn particu- la ernprcsa: cl analisis de los accidcntes de trabajo por un
larmcntc de 1£J. cornpcicncia delos forrnadorcs, pcro tcnicn- equipo-rclcvo", rindc cucrua de los primeros resultados de
do cn cucrua nucstra cxpcricnvia y los tcsiirnonios rccogi- estc cstudio en el marco de una jornada cspccializada en la
dos, cs posiblc indicar algunos critcrios caractcrfsticos pre- ocasion del X CongrcsoMundial de Prcvencion de los Ac-
somes en Ins fonnacioncs menos serias: cidcntes, que tuvo lugar en Onawa (M. Morneau, D. Pham),
- Duracion limitada dol curse 0 muhiplicidad de los ic- Todos los CRAM fueren destinatarios de todos los infer-
mas tratados: un curse de una duracion inferior a 3 dras no mcs de cstudio sabre cste tema.
pucde scr, en cl mejorde los casas, mas que una scnsibili- Rcspondiendo a su demand", el INRS organize:
zacion: - curses de Iormacion destinados a los Scrvicios de
- No hay un scguirniento: cs el problema de las cstruc- Prevenci6n (Lillc, Roucn):
turas de rccepcion que C5 poco cvocado; -cursos de Iormaclnn conjunta irucr-cmpresa (Dijon);
- Prcscruacionsimplificada, en particular la de las co- -5cmin3riosdeinformaci6n (Bordcaux,Nancy, Mont-
ncxioncs lcgicas, dondcIn intuicinn prevulccc en dctrirnicn- pcllicr, Strasbourg):
10 de una cxigcncia minima de rigor, - irucrvcncioncs-acciones en cmprcsas (Montpellicr,
- Accrue pucsto sabre innovacioncs mcnorcso nC:::C50- Limoges, Marseille, Toulouse, Caja General de Scguridad
rias cn b tcrrninologfa ernplcada 0 en eI scntidode prcscn- Social de la isla de la Reunion).
tacion del 0001 dc Causas porcjcmplo (prcciscmos sinem- Adernas, el INRS organiza anualmerne varias scsioncs
bargo que cl Arbol dc Causas pucdc, ccsdc lucgo, scr aiin de formacion dedicadasal Arbol de Ca~sas para los ingcnie-
objcio de acondicionarnicntn y pcrfcccionarnicntos); ros y tccnicos de las CRAM y de las crnpresas (ingcnicros
- Pocus refcrencias accrca de 105 origcncs de estc me- de Scguridad, principalmentc).
todo. EI Arbol de Causas es entonccs uno de los rnctodos de
En 10 que S2. rcficrc al uso colcctivc de estc mctodo, nos prcvenci6n de los cualcs disponen de ahora en mas las
)imilarcmos a rccordar algunos principios escncialcs, que CRAM. Algunashacen una utilizacionsistematica de el par
aunquc clcmcrnalcs, son olvidados en algunos casas: medio de acciones de formncion, por cjernplo: otros 10 ern-
- cl anal isis de los ac~idemes no cs un firi, sino un m(;- plcan en Iuncion de su, necesidades y en particnlar segun
dio:cl cnnocimiento de inscausas (il~aCcidcntcs 5610 cs via- scan las demandas de las empresas.
ble y tier.eintcrescuandolIcgaa ut:lizarse para Bcvar a ca- POi olra pane, dcsde estos ultimos cinco ailas, grandes
bo accioncs de prcvcnci6n.· empresas (como Rhone-Poulanc, Pechiney, por ejcmplo) so
- cl Arbol dc Causascs unade las lccrii.:as de pr.::\'cn- dotaron de medios para difundir porsi solas el Arbol de Cau-
cion queno SUbSlituyc a las dr-mas tecnica: I1iles como el cs- sas en sus establccimientos.
tudiodel pucstode irabnjo 0 los .m~i1isis a priori (inspeccion, Finalmcnte, variosorganismasde prcvenci6r. propanen
grilb de "condiciones de tr'lhajo", OlC.) e:;le opo dc [ormacion7 •
.- cl Aibol de Causas no es una lcorfa d~l aecidcnle: $ll En eslas condiciones no es posiblc hacer una liSlade 10-
uso e~ compntiblc con OlIOS nivelcs de analisis mas globa- dos los eSlablccimienlos que aplican el Arbol de Causas.
Ics. Agreguemos que, por regIa general, el mundo industrial no
.- In pnicLica del amilisisde los accidcntcsy cn particu- liene la coslumbrc de difundir las expericncias que empren-
lar la u,ilizaci6n del Arhol de Causas dehe sci ohjelo de un de. Sin embargo, se puede aiirmur que el Arbol de Causas
!Tabajo en grupo. - pareceestnrbien implantndo, particularmente en las regio-
EI problema de las cstrucluras capaces de introducir y de nes de Rhone-Alpes, Bourgogne, Aquitaino y Normandie.

\
1 Vcr ficha "Introducci6n del metoda en las cmprcsas" C3.
 Capitulo A2

TEO RIA DE LOS SISTEMAS Y CONCEPCION DEL ACCIDENTE

1. El accidente como disfuncionamiento de

un sistema Sena!
»1 Maqu:na
Hespuesta
El metodo de"arbol de 1'1..lUSas" sc basa enJa concepcion
de que cxistcn multiples cuusas del nccidcrucdcsdc la pcrs-
pcctiva deIn crgonomfa de los sistemas.
Un pucsto de trabajo que esui conforrnado par un opera-
Llarnamossistema a un conjunto de variables en iruerac-
dar que trabaja sabre su maquina (per cjempJo un torncro
cion que ucncn un objcuvo cormin a todo cl sistema.
can su lorna, unacosturcra can sumaquina de coscr.i.) r.ons-
.. [I sistema cs una lista de. variables a tomar cn cucnta"
tituye un sistema Hornbrc-Maquina.
(ASHBY, 1958).
Hablarcrnos de Sistema Hambres-Mtiquinas cunndo 01
"E: conccpto de sistema... irnplica un objctivo 0 un pro-
sistema considcrado csta [armada par varios Hombres y va-
YCC(L1 c implica la intcraccion entre los elementos y las par-
rias Maquinas,
tes" (}:ENNEDY. 1962).
En lacrnpresa, un cquipo dc trabajo quccsulformado por
Una cmprcsa csta cornpucstn par elementos queella or-
vmlos puestos de trabajo constituye un sistema cuyos cle-
ganiza con vistas a alcanzar cicrtos objctivos (principal-
memos son les PUCSlOS de trabajo.
mente producir bienes, servicios) deruro de un marco defi-
nido.Los elementos que la componcnno csum sirnplcrncn-
tc yuxiapucstos. Entre elias existe una irnponantc red de re-
lacioncs: sor. intr-rdepcndicrucs. Podcrnos cruonccs dcfinir
In cmprcsn como un sistema,
Llamurnos SlSTEMf. HOMBRE-!\,lAQUINAS a un
sistema en cl cuul Ins variables cn intcrnccion concicrncn a
'hombres y maquincs.
"Un sistema llombrc-Miiqninns es una organizacion
dentro de In cuul los elementos que 10 COIJI/lOllCIl son hom-
bres J nuiquinas que trabajan juntos para ulcanzar un ob- En cse sisterna, nCJ solo existen relaciones entre cl Hom-
jetivo conuui y I/UC sc cncuentran ligados entre elias me- hrc y su Maquina, sino que existcn relaciones entre los Hom-
dim;le lit",
~ed de comunicaciones" (KEN!'>'EDY, 1962). bres y las Maquinas. Un hombre puedc ocuparse de varias
"Un sistema l lombre-Mtiouina pI/cdc dcfinirsc como Miiquinas y cada Maquina pucde ncccsitar varies hombres.
/Ina combinacion opcraioria de uno 0 varies hombres con Un Servicio 0 seccion consiituyc un sistema mas amplio
IlllO 0 'varies elementos que irucr acttum poraobtencr cicr- cuyos elementos csuin farmados par equipos de rrabajo y en
tos resultados (output) a partir de insumos dctcrniinados el cual cxistcn relaciones iruer-cquipos, inter-hombres, in-
(iI/Pill), teniendocn Cllema kis cxigcncias dc WJ contcxm de- tcr-rnriquinas c inter- hombrcs-rnaquinas.
terminado" (Mc COR!vllCK,l964). Finalmcruc, lucrnpresa constituye unsistema global que
Dcsdc In perspective de los sistemas Horn brc-Maquinus, integra a todas las unidades funcionales suseeptibles de ase-
nunca sc Ie prcsta intcrcs al hornbrc nislado a a la maquina gurar una pane de la produccion (0 sea, todos los servieios).
aislada. Siempre nos conccntrarnos sabre sues) interne- A los difcrcntes r iveles de la empresa jcnirquiquarncn-
,r ciorucs). tc ardenados (pUCSlO, equipo, servicio, crnprcsa), Ie corres-
Hablarcmos de Sistema11ombrc-A1c1quillo cuanda cl pondcn difi3rCnlCS sistemas queestrin imbricados unas dcn-
~islcma can_sidcr::1do comprcndclinHom hreyuna rVl:.iquinn. LIo dc aln~";.
 Recuperaci6n de un incidente mediante una modificaci6n 2. Algunas definiciones
del modo operatorio (actividad 'vicarianle")

o~---Bt - - -- ~g
-s-Entradas del sistema: todo 10que es introdueido en el
sistema. A menudo se designa con los terminus de agentes
o factores,
- Saiidas del sistema: el resultado del funcionamiento
Sene de recuperaciones de incidenles que concluyen del sistema. Tambien se 10suele designar cen los terminos
en un accloente. de rendirniento 0 producci6n.
-Estructura del sistema: caracteriza las relaciones en-
c trelos elementos 0 cornponentes del sistema.
-s-Funciones del sistema: transforrnacioncs que hacen
pasar de entradas del sistema a salidas del sistema.
-s-Funcionamiento del sistema: program a de las trans-
Iormacioncspar las cuales deben pasar las eruradas para 11e-
~ incidenle gara lassalidas, orden en el cuallas funciones de 105 elemen-
@ sccioente tos del sistema deben ser puestas en juego.
-Restriccionesdel sistema: condiciones y reglas quee1
funcionarniemo del sistema debe respeiar.
En punleado.ei cursode 1a eclividad que nopudo ser realiza- - Entorno 0 contexte del sistema: todo 10 que esta en
daIwego de la aparicion de contacto con el sistema sin formar parte de 61.
U;1 ir,cidenta a del accidente - Objeiivos del sistema: resultados a alcanzar, oxigen-
a: operaci6n de recuperaclon de unincidente cias a las cuales debcn responder las salidas del sistema.
.b: operaci6n de remplazo (aclividad 'vicariante") deslinada a
recuperar un incidente
c,d,e: operaciones de remplazo (aclividades 'vlcarlantas') 3. Dos propiedades importantes del sistema
desmadas a recupsrar una suceslon de incidentes. .
La estahilidad
La cxprcsi6n "sistema socio-tccnico'' es ernpleada a me-
nuda como sinonlrno de Ia ex-presion "sistemas Hombres- Un sistema es cstable cuando cumplc en todo mn fTI ~nLU
Maquinas". Designa a los sistemasde produccion que agru- los objctivos que le Iucron asignados. Un sistema tal C3 ca-
pan varies individuos 0 varies cquipos, y varias maquinas 0 paz de cornpcnsar las pcrturbaciones que pucdcn surgir en
instalaciones. Hace referenda. en tcrrninos generales, a los una UQLTa de sus partes y a pesar de elIas seguir cumplicn-
trabajos de HERBST 'J del Tavistock Institute que estan re- do con los objeiivos que lc fucron fijados.
feridos al estudio de las relaciones interindividuales en las En un sistema Hornbrc-Miiquina, a rncnudo cs el HGm-
organizaciones. bre quien ascgura la fur.ci6n deregulaci6n y que "rccupcra"
. Dcsdc esta pcrspectiva, el concepto de actividad es el las incidcntes para perrnitir que eJ sistema rnurucnga su es-
fundamcrnal y sc 10define en un sistema de produccion (fa- tnbilidad.
brica, scrvicio, taller) COITIO la parte deIn producci6n asegu-
rudapor unaunidad funcional hurnana, el individuo, una cc-
lula Iucilrncrne idcntificable de la organizacion que se CO;l- La Iiabilidad .
viertc en In unidad de rcfcrcnciapor la definicion delos otros
cornponcrucs de la activldad: In tarea y cl.material. Es la probabilidad de que un sistema ascgurc sus funcio-
EsLO conccptualizacion resulto ser muy pcrtincntc para nes sin Iallas durante un intervale de iicrnpo dado, dcntro de
.cl cstudio de In genesis del accidcnte. En ~fCClO, si c1 acci- las condiciones que Ic Iucron Iljndas.
dcntc alcanza al imlividuo, su interpretacion solarncrnc se- Los incidcntcs y accidcntcs pucdcn scr intcrpretanos co-
ra posiblc ·enel contexto de la acti"idad ejercida: el indi"i- mo dcspcrfcctos del sistema y la accion de prcvcncion es
.duocs 1csionado, 0 lesiona a uneolega, durante la ejecuci6n considerada como un medio para mejorar la fiabilidad del
de una tarea con cierto material. EI "metodo prnctico de la sistema (y no sOlainerite la scguridad).
in\'cst igaci6nde los faclorcs de u~ accidcnlc" podrd agregar
a cstas·nociones la del entomo (0 MEDIO) Yla uUlizani en
fonna sistematica para la reeolecci6n y posterior organiza- 4. Procedimientos de amilisis
ci6n de los datos previos a la construcci6n de los diagramas
de accidentes. Sin embargo, actualmente, hay una tendeneia Para analizar y cxplotnr las secuencias de dis.funciona-
a no utilizar esas nocioncs mas que accesoriamente, para miento, contnmos con dos tipos de proccdimicntos:
ayudar a explorar todos los factores en la invesugacion - procedirniento ascendente 0 inductivo:
posl-nccidenlc sin olvidar nin~uno. ESle procedimicllLO parte del accidente pero rcmoma 113-
22 . EL METODO ARBOL DE CAUSAS

,--------1
I h h h I
I I
I I
I M M M I
I J ,
L -l<l--
Servicio Servicio

i-- i 1--i
Equipo
------+
I .,.. I
, Equipo I
I I
L
Servicio
---1
EMPRESA
L_------'
Por otra partc.Ia ernprcsa manlicnc relaciones con otros ser considerados como indicadores de la inseguridad del
iipos de sistemas que Ie son externos, par ejemplo el siste- sistema.
ma educative de Iormacion general, el sistema de carrera En toda situacion de trabajo 50 producen perturbaciones
profcsional.; que afectan el curso normal de las actividades, Cuando apa-
Sea zuul fucsc el sistema considerado, diremos que el recen estas penurbaciones, ias misrnas estan seguidas par
mismo esta adaptado cuando responde a sus objetivos ex- una etapa de rccupcracion que tiende a "restablecer el fU:J-
temos (alcanzar el objetivoque le fll(S asiguado) e intcrnos cionamicmo normal y a solucionar un posible retraso oca-
(ascgurar su propia supervivencia, 0 sea rnantenerse en un sionado en el programa" (ver los esquernas correspondien-
estado tal que lucgo lc permitini WI uytimo funcionamicn- lOS).
to en los Hrnitcs tcrnporales previstos). Se pudo constatar (cf. estudios C.E.C.A) que la tasa de
En esta perspective, definimos el accidente como una accidcntcs relacionados canactividades derecupcracion era
consecuentia no deseada del funcionamiento del sistema, cuatro veccs mayor en cornparacion con las actividades de
que estd vinculado COli ia integridad corporal del elemen- producci6n propiarnerue dichas. En efecto, en las situacic-
to humane de esc sistema. ncs de recuperacion, el obrero abandona rnomentanearnen-
A partir de esc momenta, so anrilisis lo haec rctornar al tesus tareas "normales" paraefcctuar otras. Incluso, en cier-
cstudio de los disfuncionamientos que Ie dicron nacimien- LOS casas, debora segulr asegurando su tarca de producci6n
to. Como consccucncia, In accion en favor de In scguridad y llevar paralelamente una Wren de recupcracion, hasta tal
de lu emprcsa cstara apuntada a idcruificar y dcfinir, con el punta queun incidente inicial acarrea otros, Seproduce en-
objctivo de suprimirlos, a los disfuncicnnmicnros de los di- tonccs una sucesion de incidentes y de fases de recupera-
versos sistemas que la constituyen y/o que csuin relaciona- cion, donde el Irltirno cslabon de la cadena pucdc llegar a ser
das can ella . un acciderue (vcr esquernas).
Podcrnos obscrvar que In nocion. de sistema orienta los Los incidentcs y las situacioncs de recupcraci6n consti-
ana/isis hacia la investigocion de los mccanismos par los tuycn ca-nbios ("variacioncs") con respecto a unasituacion
cuales se produce un accidente y no se contcnta can el sim- inicial la cual scria particularrnente irncresantc analizar si cs
ple dcscubrimicnto de JIlS caUSQs. (No solo tratnmos de de- que queremos mejorar la seguridad y la confiabilidad de un
tcrminar el por que sino tarnbicn e1 como. ). sistema.
Podcrnos constatar que los elementos humanos delsis-
tcrna tiencn un estauno particular.
EI mismo se rnanificsta par el heche de que los indivi- RECUPERACION INGIDENTE-ACCiDENTE
duos puedcn asignar a su actividad objctivos queno coincl-
den 0 que coinciden solo en parte can los del sistema. En el Curso "normal" de una aclividad
amilisis de losaccidcntcs, nunca habra que olvidar que la ta-
rea efectiva no sicmpre corresponde a la tarea prescripta.
0- ~~
Par otra parte, aderruisdel accidente, cxistcn otros tipos
de sinloma~.dc disfllncionamicnto del sistema que noafce-' Recuparacion total de unincidente
tan a la integridnd corporai del elemenlo humano de cSle.
Oc---------\j'--------~i j
Los incidcntes y los duFios matcria/es pIleden igualmente
 "1EXTOS DE BASE SU1:HU:. CoL.M~ 1 UUU j\.1\,OVI... LJ& "'11."'';>1"1.';;>

Si cl rnismo motor cs equipado con dos imcrruptorcs en Es cvidcruc quc existc una rclacion csvacfiabilidad y se-
. scric, su Iuncionarniento rcquicrc cl cicrre de dos irucrrup- gnridcd.
torcs. La Fiabilidnd C5 rncnor ya quc.si un intcrruptorno fun- En cfcctc.Ia confiabilidad (tccnica 0 humana) sc definc
ciona, cl molar no Iunciona. En carnbio, In scguridad cs ma- como h .capacidad dc llcvar a cabo cicrtas funcioncs en cl
yor ya que scrla ncccsario que ocurran dDS crrorcs para que sistema (sin Iallas 0 sin crrorcs) micntras que 13 scguridnd sc
cl motor sc ponga en marcha ocasionalmcntc y, si esio se dcfine por las consccuencias de las insuficicncias de esta ca-
produce, basta con ccrrar un interruptor para dctcncr el rno- pacidad (cs dccirpor las consccucnciassobre los individuos
.or y cvitar cl accidcntc. de las [alias 0 crrorcs sabre los individuos ).
Unsistema pcrfcctamemc Iiablc minimiza los ricsgos de
accidcnic, perc cl caso contrario no cs igualmcntc CICnn: UII
sistema sin accidcntcs no ticne por que scr tctulrncntc fiable
dado que cxisicn incidcntcs que nocanduccn a accidcntcs yn
que lucron "rccupcrados'' antes de que sc ragan scnur sus
cfccios (in Ialla Iuc cvitada 0 cl error fue compcnsado).

I
~ I
I
 EL METODO AREOL DE CAUSAS

cia los disfuncionarnientos que 10 provocaron y que contri- - en un rnontajc en serie, el desperfecto de una cclula
buycron a provocarlo. Es un proccdimicnto tipo DIAG- Ileva a un desperfecto del conjunto,
NOSTICO que no OS otra cosa que. idcntificar el estado del
sistema, conociendo eI slntoma.
Partlmos de un accidente real y buscarnos todos los dis- r-
Cl) ---~ C2 \--11>-
Iuncionamientos con los cuales esta relacicnado. Este pro-
ccdimicntosc utilrza tarnbien para cl estudio de un inciden-
tc. Es abicrto. Las categorlas no csuin predctcrminadas. El - en cl montajc en paralclo (duplicaci6n de una cclula:
scguiniicnto asccndcntc pucde llcgar mas a monos lejos. por ejcmplo dos hombres csuin en el mismo puesto de vigi-
- proceso descendentc, simctrico del prcccdcntc: lancia de las scnalcs) In confiabilidad es mas irnportantc pc-
Consistc en dcscendcr III sccucncia de ~.os acontecimien- ro, al uparccer un dcspcrfccto (Falla una cclula) 1'1 carga de
lOS. Se tnua de cxarninar que accidcnte pucdc ocasionar un las otras aumcnta Y» como consecucncia, su tasu de dcsper-
cicrto disfuncionamicnto y de csa forma, evaluarlo como Icctos tarnbicn.
factor dc ricsgo.
EI objctivo de los anal isis de tipo asccndcntc sera cl de
dctcrminar 105 disfuncionamicmos corrcspondicntcs a cada - - R'--Ji
accidcntc; lucgo cl andiisis desccndcnte sc cnr:nr;;ani de re-
ngruparlos en catcgorias upicas (vcr igu::dlTJCnlC eJ Capftu-
_..-
['-----i@r--- J~
10 E).

No EXJSTE.'-' ERRORES }'IERA~fEN'"n: IIU~t\~~OS Afuy a menudo asimilamos jiabilidod y seguridad. Sin
i
No £.'XISTE:-: ERRORES !l.lERI\~JEl\'TE T[=G'\lCOS embargo no es la misma COSQ. j'

Lajiabilidad caractcriza un sistema segun su capacidad

La cuipa del hombre y de ta uicnlca van juruas. de Iuncionar sin falla y sin error.
La tecnlca es concebida por el hombre, controladapor Laseguridad caractcriza unsistema scgun su eapacidad
n. de funcionar sin accidcnte (cs dccir sin producir danos a Ia
Volviendo al primer eslabon, sicmprc encontramos un intcgridad Ilsica del hombre).
Ilombrc.La posibilidad de que un JIombre comcta un error
Sf: debe cn parte a que: otro l lombrc J,O pudo 0 no supo pre- Ejemplo:
veer esa posibilidad de error y no hila nada para prevecr- UII motor exige, para Iuncionar, una fucnte de corricn-
la 0 eliminar ILls COJ1scCUe'lCh1S. tc. La rnisma esta comarulada pOI un interrupter,
Por lc tsmto.la ausencia de seguridad de las instolacio-
ncs sicmprc ticne, '!n derto sentido, un origen hnmanoi.pe- La confiabilidad del sistema considerado se define de la
ro esc origcn no siempre esra alii donde sc iiene tendencia siguicrue forma:
a ponerlo esponitinemcnte. - el motor Iunciona cuando el interrupter estri corrade.
La seguridud del sistema se define de la siguiente forma:
Ejcmnlo: - el motor Iuncionara solamente cuando el interrupter
Un operadar mnnipu16 una rnunija cn cI u:nul scntido tl
eslc ccrrado y el interrupter no puede ccrrarse ocasional-
(Iiber6 eI [reno en vez de frenar). mcnte, cosaquepondrfa cn marcha al motor y prayacLlrla un
Existc un error hurnnno, pcro {,par parle de quien? accidcnte.
iDe lCl persona quemanipul6 el dispositivo al r~\'cs a de
In que hizo qu~ cldispositivopuedasermnnipulndo oj reyes?
EI ingcniero queignora las caracterjsticns del funciona-
micmodel dispositivo es lan culpable del error como nqucl
que sc alvitl6 dUii.mtc Ull morDcnlo de laconsigna y"quelo
hii:o obrar cn contra dc los eSlercmipos.

En el caso en que ese mismo motor haya sido equipado

5. Finhilidnd y seguridad can dos intcrruptores en paralc!o, crece Sll .fiabUidad can
rcspccto aI dispositivoinicial: si un interruptorno fundona,
un sistema itHJustrial cski constituido par cclu/as 0 uni-· la corrienlc continua pasando y el motor funciona.
dndcs funciomtlcs que ticncn linn funcionprcyiSla de 3mc- Par eI contrario, la seguridad es menos buena, yn que eI
manaen cl proC13S0 de Lrnnsformaci6n. riesgode un corteocasionalde unode 10.5 dos intcITuptores
La finbiJiund de un sislema depende ala vez deJa con- es muitiplicado par dos y, en el easo de una puesta en mar-
finbilidad de cada una de sus cclulas y de In forma cnla que cha ocasional, habra dos interrupteres a verificaren lugar de
cSl:.in imcrrclncionadns: . uno solo. 10 que aumenta la pdsibilidad de accidente.

J
 B

EXPOSICION DELMETODO Y PREGUNTAS ABIERTAS

TIL La construccion del arbol

Construir arboles y luego explotarlos
La recoJecci6n de la informacion
La organizacion de la informacion recogida
In teres y Ifrnites de la nocion de variacion
Un solo metoda perc varios arboles
,
B2. La explotacion de datos can vistas a la prevenci6n
La explotaciori de un arbol de causas
Como elegir las prioridades
Idenrificacion de los factores potenciales de accidente
Administrar el seguimiento
El metoda arbol de causas: para consrruir el PAPRlPACT

Ln5 {C;t105 nrcscmedos en csta scc:ci6n transcribcn ampliarncnte-c-pcro no sicmprc intcgralmcme. ni textualrncntc-> informcs y dccumcmos pcda-
gcgicos difundidos por el Il\'RS (vcr entre ones 10'5 informcs 24/RE. 77/RE, 140fRE, 200/RE, 243/RE y docurncntos pcdegogicos mdactados par ::-'1.l\lE.
RIC) ast como tCXIOS no publicados, extrardcs de informcs de contratos claborados por cl L'ltS y cl Laboraicrio de Psicologia del T rebajo del EPI IE.
 \,

Capftulo B 1

CONJUNTO DE TAREAS QUE IMPLICAN LA APLICACTON DEL METODO

Y SU EXPLOTACTON

RECOLECGION YORGANIZACION DE LOS DATOS

jf----------_,-----------
I
ANALIStS DE ACCIDENTES E INGIDENTES

Hecolecci6n deInformaci6n Elaboraci6n del Arbo!

deantecedentes
I

EXPLOTACION DE LOS DATOS

,---------------'------------,
_~:Y'_____ Y
Hacer desaparecer Ius - I Elaboracion de una llsta
laclores potenciales I demedidas preveruivas
[ de accidentes l posibles
I I
:Y'
Administmi6n Elecci6n delas medidas
Iisia er. memoria prevenlivas
F_PA
:
y
Detecci6n precoz Aplicaci6n de las
de. los riesgos medidas elegidas

~-*--------,
Seguimienlo de las medidas

Control i Control
:
Ap!icaci6n Eficacia

~
Plazo I
-l --!
 Capitulo b I

CONSTRUIR ARBOLES Y LUEGO EXPLOTARLOS

El cxamcn de algunos inforrnes de accidentes to- En el mctodo l.N.R.S. de "EI Arbol de Causas", es
mados al azar nos mucstra qUC Ia inrormacion dada por ncccsario distinguir (Ver gnifico cl al cornicnzo de es-
los anrilisis es generalmcnte muy poca, porlo general tc capitulo):
no sugiercn mcdidas pcnincntcs y son casi sicrnprc J) El metoda de construccion del diagrama de 100
sub-cxplotadas, Para compcnsar el aspeeto tccnico de factorcs (denominado "Arbol de Causas") del acci-
csias insuficlcncias, ell.N.R.S. puso a punto un mcto- dente.
do de analisis post-accidcrnc que pcrmite constituir D- Se aplica para la recoleccion y la organizacion de
chcros de accidcntes mils completes y propene una sc- los dares relativos a lin accidente (0 incidcruc) parti-
ric de principios de cxplctacion de 10informacion que cular. Este es cl proposito del capitulo B 1.
son las grandes lfneus de un plan de trabajo que haec 2) La exptotacion de 10 datos reeogidos:
posible una vcrdadcra gestion de la scgurittad. - sobre un diugrama particular
Dicho tramitc no prctende resolver cl prohlcma. - sabre un eonjunto de diagrarnas
que prcscrua el accidcntc, cs una hcrramicnta que per- A esta explotacion sc llega cor; distintos procedi-
mite prescntarlo en forma mas clara y pucdc suscitar micntos, de tipo elfnieo c esiadtsuco. mns 0 menos
en In cmprcsa una dinrimica susceptible de haccr con- crnpiricos 0 sisternatizndos, con cl objeto de dcfinir los
sidcrar mas scriamcmc la scguridad. ricsgos y dctcrminar accioncs de prcvcnci6n en la
Convicnc par 10tanto dcstacar que, como toda he- pcrspcctivu de Iormular una polftica de scgurldad de la
rramicnta de trabajo, su cficacia dcpcndc, en gran me- cmprcsa. Estc es el objcto del capitulo B2.
dida, de la persona que la cmplca.

1
 -,
LA RECOLECCION DE LA INFORMACION

La calidad del analisis se basa en la calidad'de 105 datos 3. Investigar prioritariamente las
quese exarninan.Por 10 tantola rccolcccion de la inforrna- variacioues, es decir "10 que no ocurrio
cion rclativa a la rnanera en que se produjo cl accidente ten- - .
drti b mayor importancia cn cl momcnto de haccr el anali-
como de costurnbre"
sis,
Para ayudar a hacer el relevamiento sistematico de esta No hay que confundir el "normal desarrollo" del traba-
informacion, el I.N.R.S. propene utilizar los siguientes prin- jo conel"desarro!1o prcscripto". La "referenda" y sus reco-
cipios que guiaran el procedimierno de invcstigacion. mendaciones no son el proposito de la oficina de csmdios y
sus recornendaciones,sino el operador involucrado y 10que
el hace realmente.
L Recolectar hechos concretes y objetivos ANOTAR TA:>tBlt:N LOS HECHOS PERl.~ANE""'TES QUE PAR-
y no interpretaciones y juicios de valor TICIPARON EN LA PRODUCCION DEL ACCIDENTE.

Esto parece evidente. [No es tan facilt No hay que confundir el analisls de una situacion de. ira-
Sc ticnde frecuenteruente a recoger la informacion de ·bajo y el analisis deun accidentc. No se tram de retcner 10-
mane," "nonnativa" (lQue debia haeer? Debfa contener la dos los hechos permanerues quepermitcn describir el traba-
pIaea) 0 de rnanera "cxplicativa", "justificativa" "interprc-
>
jo sino solamerue uquellos que interviniercn eli. Ia produc-
taliva" (lQue queria hacer? lPor q/te hacfa eso? Q/teria co- ciondel accidente, Una clasiflcacion seranecesariapara ha-
ITer las cajas. No querla perder eJ Liempo). ccr una selcccion en cl conjunto de las informaciones pro-
Para no disiorsionar la realidad par juicios a priori (que porcionadas par Ja encuesta.
se basan muchas veces sabre un buen conocirniento de la
ernprcsapera que son el reflejo de una represcntacion per-
o 00 sonal-subjeLiva- de la situacion), siernprehabra que cs- 4. Empezar por la lesion y rernontar
forzarse pararemitirscacmen hizo que, como, COli qui, don-
de, ciuindo (lQue hacia? Corrin las cajas. Las cajas estaban
10 mas lejos que sea posible
dcsplazadas y bloqueaban la maquina. EI trabajo era paga- 0

do en funci6n del rendirnicnto...) (Ver Ejcrcicios 1 y 1 bis). Muchas veces se da par finalizada Ia investigacion en
forma muy apresurada. En efecto, tanto mas nos alejarnosde
la lesion.rnayor cs lucantidad de heclios que afectau a ouos
puestos, alms servicios, otros departarnentos q':!c aquellos
2. Utilizar un cuadro de observaciori
donde se desernpenaba cl accidentado y se LOman diffeiles
que descornpone la situacion de.trabajo de captar. Sin embargo, algunos hechos Iejanos can respec-
en cuatro elementos: individuo-tarea- LO a Japroduei6n de la lesion misma (que a veces se produ-
material-medio jeron mucho antes) pueden scr de iguaJinteres desde el pun-
LO de vista de Ia seguridad, que los hechos mas pr6ximos al
Setrata de una"guia", de un "cuadro de lecturade los he- . accidente (ejernplos concretes de estes casos: 10 que condu-
chos'' que. permite no "olvidarse de nada" y captar elconjun- jo al operador a no llcvar protcctores, 10que condujo a que
to de la siLuaci6n. En este estadio, de nada scrviria perder- las herrarnientas disponibles no correspondan a las necesi-
se en discusiones imitiles sobre la "clase" (individuc-tarca- dades, a que no haya una gOITa disponibie, 10que paso en el
material-ambienle de uabajo) de cada una de las informa- memento del relcvo, en el cambio de puesto, en cl momen-
ciones rccogidas. lode l~ modificaci6n deIa instalaci6n...). Sicmprc existe in-
 LA ORGANIZACION,DE LA INFORMACION RECOGIDA

Para poner en cvidencia las rclacioncs entre los hechos y no ha sino ncccsario OIrO hecho que (Y) para queel he-
(variacioncs 0 hechos pcrmancntes) que coruribuycron a 13 cho (X) se produzca.
produccion dclaccidcntc, el INR5 propone utilizar una re-
prcscruacion grafica, es cl ARI30L DE CAUSAS a DlAGRA.:.\1A (X) ticnc un solo antcccdente (y)
DE LOS FACTORES DEACODE;;TES cuyos principios de cons- (X) e (Y) constituyen una cadcna.
truccioa pucdcn ser dcfinidos de la siguiente rnanera:
Rcprcscntnmos a este tipo de rclacion gnificarneruc de la
1. Nos scrvimos del siguicntc codigo grafteo: siguicntc rnancra:

() -variacion o -hecho permanerue 0----~0

=el heche (X) tienecomo Ejemplo: lluvia --~ suelo humedo
antececerue el heche (Y)

La que significa: 2' caso: El hecho (X) no se hubicra producido si el he-

- rara que el heche (X) se prcduzca, ha sido nccesario cho el heche (Y) no se hubicra producido
que el heeho (Y) sc produzca. pcro cl s610 heche (Y) no provoco el hecho (X)
. - Si el hecho (Y) no se hubiera producido, cl heche (X)
no so. hubicra producido. Para queel heche(X) seproduzca, nasidonccesarlo que
- Si se hubicra impcdido la produccion del heche (Y), el hecho (Y) y el hecho (Z) se produzcan
el heche (X) no se hubicra producido. .
(X) tienc varios antecedentes (Y) y (Z)
. (Y) y (Z) forman una conjuncion que produjo (X)
2. EJ arbol sc construyc de dcrccha a izquicrdu (ccdigo
grafico), particndo de la lesion. Si solarncntc cl hecho (Y), 0 solarncntc el hecho (Z) so
hubieran producido, el hecho (X) no se hubiera producido.

3. Se va sistcrruiticarncntc rcmontundo heche tras heche Rcprcscntamos CS~C tipo de rclacion graficarncnte dC'; la
hacienda In pregunta siguicntc: siguicnte rnuncra:

'~~~0
! GOue fue necesario para que el heche se prornzca?
.~ .
4. Se dciallan las rclncioncs entre los hechos plantcando
Ins siguicrucs prcguntas:
- Para que el heche ex) aparczcn, (,113. side ncccsario
Ejemplo: . Suelas de goma liSaS]... resbala
quc sc produzca el hecho (Y)? (0 al rcvcs, si cl hecho (Y) no Suelo himedo .
hubicra upurccido, I,ef hecho (X) se habria producido?)
- Para que cl hecho (X) aparezca, 1,5610 ha sido real-
mente ncccsario que el hecho (Y) sc produzca? ;,GlrOS he- 3'coso: Varies hechos (XI), (X2) no se hubieran produ-
elms han sido ncccsariospara que el hecho (X) se produzca? cido si cl hccho (Y) no se hubicra producido

J' caso: El hecho (X) no sc hubicra producido si el he- Para que el heche (XI) S0 produaca Iue ncccsurio que cI
cho (Y) no sc hubicm producido hecho (Y) se produzca

j
34 ELMETODOARBOLDECAUSAS

teresen proseguirla invesrigaci6nhnstn lograr el maximode es cvidcnte que, cualquiera fueran sus conocimicntos profe-
sus posibilidadcs. sionalcs y su farniliaridad con Ia ernpresa, no puedcn cono-
cerperfectamente todos los lrabajos en todos 105 sectores de
Para que esiosprincipiospuedan scrrespctados, el INRS la fabrlca, pero siempre podnin hacerse ayudar y, en la me-
recornicnda que la recolecci6n de la informacion sea cfcc- dida de 10posible, la investigacion sera llevadaa caba can
tuada de la siguiente manera: laspersonas involucradas.

- La mas temprano posible despues del accldente ESLaS rccornendaciones no son impcrutivos absolutes
A pCS.1f de que elshock praducido por cl accidcntc tor- parael crnplco del mctodo. En la realidad, cicno tiernpo tras-
na 1:.1 invcstigacion mas delicada, obtcndrcmos una imagen currira entre cl momenta del accidcntc y la invcstigacion;
mas ficl de 10que ocurrio si la rccolcccion de datos cs cfec- los contactos con los intercsados en el lugar mismo del he-
tuada inrncdiatamcnic despues del accidcnre ya que la vic- cho noson sicrnpre posiblcs; proseguir con In investigacion
tima misma y los icstigos no habr5n olvidndonada y nun no rruis alia de la Secci6n del intercsado no sera facil... Sera
hnbrtinrcconstrufdo Ia realidadrazonando a posteriori sobre sicmpre nccesario tencr en cuerna las rcsuiccioncs propias
los hechos producidos -10 que no significa que no sea nc- dccada snuaclon particular en In aplicacion de losprincipios
ccsario cornpletar y vcrificar (inmediatamente y mas tarde) de recoleccion de 1a informacion.
In informacion obtcnida "en caliente".
La invcstlgacion pcrmne estnhlecer una LISTA DE HE-
- Ell ~J Iugar misrno del aecldente CHOS que rctcncrnos pucsto que han particlpado en la pro-
Para cornprcndcr bien 10 que ocurrio, cs irnportantc ca- ducci6n del accidente. En Uti principio, csta llsta;
noccr la disposicion de los lugarcs y ln organizacion del cs- - debe scr consldcrada como abicrta (pucdc habcr "01-
paciode trabajo, Muchos informcs dc accidcntcs son incorn- vidos"),
prcnsiblcs porque no se "visualizn" rcalmcrne la sitnacion. - pucde incluir hechos que no podernos afirmar con
Un bucn esquema 0 croquis ahorra palabras (por cjcmplo en ccncza a prirncra vista si son 0 no pcrtincntcs can rcspccto
In dcnuncia GC accidcntcs autornovtlisucos) y una explica- a In produccion del accidcntc (no sabcrnos bien si tuvicron
cion cn cl lugar del hecho liace sicmpre mas cornprcnsible una funci6n a no),
el dosarrollo de las acontccirnicntos. - pucdc incluir hechos dudosos (qucdan puntcs de in-
terrogacion).
- For una persona que tenga un huen conoclmiento
del trabajc J su forma habitual de ejeeuci6n La organizaci6n bajo la forma de ARBOL del conjuruo
Pam captar "10 que no ocurrio como de costurnbre" (las de los hechos recogidos llcva casi siernpre a complctarla y
variacioncs), cs indispensable sabcr'fo que ocurrc efectiva- a prccisarla establecicndo lasrclucioncs de estos hechos en-
mente como de costurnbrc". Lcgalrncruc, son los miembros tre sf y verificando sues) rclacionfcs) cor. el uccidcntc ana-
del CHSCT los que ticnen como misi6n realizar las inves- lizado.
tigaciones post-accidcntes dentro In cmprcsa. Sin embargo,

1
.~.

LA ORGANIZACION DE LA INFORMACION RECOGIDA

Resumen: Panirnos del ultimo bccho (accidcruc 0 inci- INDEPENDENC!A:

dcrnc) y VA!v!CS Rl:':'\101\-rAXDO de hccho en heche sistemd- Un hecho X Unhecho Y
ticamcnte prcguntandonos: que noes anlecedente que no 05 antecedente
dey oe x
LQU~ lue necesario para que esle heche aparezca?
'I· I
~Fue necesario tambien olra coso? I =hechos independiemes
L-_(l,Olra cosa ha sido necesaria?) ._~
(]) (3)
Intervenci6n Etdibujante atraviasa
CADENA: del mecanco eltaller
Si un her-ho X Un antecedente Y
0-~X)
=cadena Resbala Caa En In conjuncion:
(Y1J--:
CONJUNCjON:
'-'
I
Cartersacado Braza del dibujanle

Sfun hecho X Varios antecedentes Yi,Y2, Y3... (2)--'

f-"'-0 enel acoplamientc
(en movimiento)
-coriuncion ,/ .
EI dibuJante cae

Ei dibujanle cruza
el laller Los hechos 1'1 e 1'2 son hechos indcpcndicntcs (el uno
del otro) a pcsar de no habcr cornribufdo en In aparicion del
EI paso habilual EI dibujanle hecho X.
estaobsiruldo pasa allado de En cfccto, no cxistc ninguna rclacion directa entre Yl e
la bomba 1'2:
La valla de contenci6n (andando) para quo 1'1 se produzca, no es necesario que 1'2 se pro-
es sacada @- duzca c inversnmcrue.

DlSYUNClm1: En In disyuncion:
Si varios hechos
XI, X2, X3,XL. Un 5610 anfecedenle Y 11\3) Molar de la bomba
en movimlento
0'~i.~~
=disyunci6n
r.::- -
Intervenci6n Valla proteclora en el paso
f~ Val!a de contenci6n corrida del rnecanico

~:\f"@
&---~
Carter de la bomba sacado los hcchos XI y X2 son hcchos indcpcndicrues (e1 uno

f"~
del otro) a pcsar de tenor ambos un mismo origcn Y.
Intervenci6n Valla protsctora en el paso En efccto, no cxistc ninguna rclacion directa entre XI y
del mecanco : -
@
L.. Acoplamiento de la bomba
X2:
\ para que XI so.produzca, no es ncccsario que X2 se pro-
enrnovirniento duzca c invcrsarncnte.
36 EL METODO ARBOL DE CAUSAS

y para que el hecho (X2) se produzca fue necesario que Ejemplo: ruedas lisas hielo
eI heche (Y) 50 produzca,

La produccion dcl iinlco y mismo hecho (Y) produjo va- Existe unafuerte tcndenciaa no preguruarsc.t'gquc ha si-
rios hechos (Xl) y (X2). do ncccsariopara qucesc hccho se produzcn? i. Cual cs cl he-
(Xl) y (X2) tienen un unico antccedcntc (Y) cho antcccdentc?" y parcl contraric prcguntarse u~Por que
sc produjo asl?".
hay una disyuncion Sin dcscartar totnlrncntccsia comoda formulacion, hay
que saber quc procedicndo de tal mancra, nos arricsgarnos
N; cl hecho (Xl), a dctcncrnos cn 10 mas evidcnte omiticndo Ia.zorcs de acci-
ni el heche (X2) se hubicran producido dcntc que no aparcccn esporuancameruc.
si cl hecho (Y) no sc hubicra producido
Existc nsf una tcndcncia a prcguntarsc.t'[Este heche cs
Rcprescntarnos csic tipo de rclacion gnificamcntc de In suficientc, basta para explicar estc otro heche?"
siguicntc mancra: Sinncgar totalrncnrecsta c6modaIorrnulacion, hayque
saber que cl arbol construldo no agora la totalidad de las
causas de unaccidentc. Eso iampoco cs 51] objctivo. 1\0 sc
trata de rcconstruir emeramente c! accidcmc, saber todosa-
bre el accidcnte (leso serfa posiblc?), sino analizar los mal-
Ejcmplo: f uncionarnicntos de!sistema queconeluycron en cl accidcn-
~ EI cami6n se eslrella comra tc,para podcr cntonccsllcvar a cabo laaccion GO prcvcncion
una pared rmis cficaz que sea posiblc.
LOS frenos no responden
{ EI cami6n atropella . Nuncahayque olvidarque cl analisis se rcficrc a IllI ac-
,. a un peaion cidente real sabre hcchos que se prodnjcron realmente, GU-
ya producci6n ha sido revclada y vcrificada durante la inves-
tigacion.
5. Si constararnos quc un hccho (X) sc hubiera produci- Fn caso de que la invcstigucion no hubicra pcrrnitido
do incluso si 0",0 hccho (Y) no se hubicse producido: con'c1uir el debaic pcro si cxistiern una Iuerte probabilidad
(X) c (1') son rios hcchos indcpcndicntes para queun hecho particular haya intcrvcnido cn la produc-
No cxistc ninguna rclaci6n entre cl hccho (X) y el hccho ciondel accidcnte, introducircrnos los hechosen cucstion cn
C!) e1 arbol utilizando UP. gnifico particular para disiinguirlos )'
dcsiacar la naturalcza "hipoteticu" (Ilccha en trazos puruea-
GrMiC<1meOlC (X) e (1') no estan rclacionados: das, indicando cl factor scguido por un puruo de intcrroga-
ci6n).

.,'
38 EL METODOARBOL DE CAUSAS

Para entender el procedimiento, Existc entonccs una conjunci6n:

r
damos lin ejemplo:
I EI senor S. cae F
~ EI senor S. esatropellado
Inforrne de accidente redactado
despues de Ia lnvestlgacion
EI 2' tractor J \
no puede detenerse
"EI nccirtcntc sc produjo en una galeria de una mina. EI
• l.Que Iuc ncccsario para que el senor S. caiga?
senor SIMON se habia subido en In parte trascru del tractor.
Fue ncccsario que qucdara dcscquilibrado,
ESlC tractor era scguido, a unos 100 metros de uistancia , por
un segundo tractor idcntico, sabre el cual sc cncontraban
trcs hornbrcs.Los dos tractorcsandan rnuyrapldo. EI prime- l.Fuc neccsario otra cosa?
fa sc dcticnc para abrir una puena de aircacion, 10que dis- No.
rninuyc la distancia entre los dos vchiculos. Instarucs des-
Hay cntonccs una cadcna:
pucs, cl conductor constaia que In aguja de la via Icrrca no
csui pucsta pam Ia ,,13. directa sino para una dcsviac ion. Re-
trocede, haec el cambia de aguja. y sc ca cucnta que cl otro
EI senor 3. es dssequfibrado
tractor sc accrca. Arranca nipidarncntc para cvuar cl cuo-
y
que. Vicndo cl pcllgro de una inrnincntc colision. cl senor
E: senor S. cae I
senor S.esatropsuado
f,
~ [I
SIMON busca saltar, Es dcscquilibrado por el rapido arran-
que), cac sobrc In via. Es niropcllado y aplastado pal el se- y aplastado
gundo tractor que no pucdc dcicncrsc a ticmpo, pues sus Ire- Et 2' tractor J
nos no csiaban en condiciones de Iuncionar".
no puede detenerse

~ lQUC rue ncccsario para que el senor S. sea dcsequilibra-

Listn de los hechos retenidns (Atcncion: In rcrlaccion
de cicrtoshcchospucdc scr mcjorada: jTodo dcpcndc de us-
do?
icdcs') Fue ncccsario que buscara saltar.

- 2 tractorcs sc siguen a 1OC ::-.ctros uno del otro l.Fue ncccsario OWl cosa?
- 3 hombres van sabre el segundo tractor Si, Iuc ncccsario que el tractor arrancara bruscarnente.
- EJ senor SI:'-.IOX va en lu parte de;atnis del segundo trac-
tor Aqui tarnbicn hay una conjuncion:
- Pucrta de aircacion ccrrada
- F dctcncion del I!! tractor El uaclor
- Indicacion incorrccta EI senor S. arranca
- 1 q dctcncion del 1'1 tractor busca saltar bruscamente
,
- Disminuci6n de la distancia entre los tractorcs (El 2' true- L' --.-1
lur sc accrca del PI) v
- EI senor S. busca saltar EI senor S.
- Brusco nrrnnquc del] 0 tractor es desequmbrado
-- EI senor S. cs dcscquilibrado
y
r - - - - -... . L - - - ,
-Gran vclocidad V
- Los Ircnos no rcspondcn EI 2' lractor
9
- EI 2 tractor no pucdc dcrcnersc EI senor S. cae no puede delenerse
- Caida del senor S. I
- EI seiior S.cs uuopclladoy aplastado T
EI senor S.
. Partimos dcl accidcntc: "EI senor S. cs atropcllado" y va- es atropellado
mos "rcmontando": . y aplaslado

• l.Quc. fue ncccsario pam queel senor S. haya side atropc-

IIndo? • LQUC fue ncccsario para que el senor S. buscara sal tar?
Fu~ ncccsario .que caigu, Fuc ncccsario que. cl segundo tractor se accrcara...

l,S6Jo basto can que caigu?

No, tambicn fue ncccsario qLie cl2 g lraClGr no hnyn padilla
detenersc. . . 11"H<l f:H:;ilit;H l<l kctUf<l, no hc.mos anotado las amcccdc.ntcs-variacia-
I1CS l:ri 1m eirculos.
 TExTas DE BASE SaBRE EL METODO ARBOL DE CAUSAS 39

• lQUe fuc nccesario para que el tractor arrancara brusca- j,Fuenecesaria otra cosa?
mente? lLa velocidad quizas haya influfdo?
Fue nccesario que el segundo tractor se acercara...
Aqui hay scguramcnte ana cadcna
Aqui hay una disyunci6n: y quizas unaconjunci6n:

...brusco ...el senor S.

Distancia arranquc busca saltar
disrninuida I I
entre los dos i,Importante ...los frcnos -v-
tractores vclocidad? no respondcn El senor S.
!
i
L __ - - - -i es dcscquilibrado
f V T i
Brusco EI senor S. El 2' tractor no V
arranqce busca saltar pucdc dctcncrsc EI senor S. cac
L I i !
T t
EI senor S. es EI seiior S.
dcscq uilibrado es descquilibrado
,,
V
EI segundo EI senor S. Vcrnos, obscrvando cste ejernplo, que:
tractcr no C'le
pucdc arrancar 1. La prdctica de esta metodologia de organizocion de
I I, " los datos influencia y [acilita la recoleccion de la informa-
t cion.
El senor S. 2.£1 trabajo de organizacion de las datos nos lleva a de-
es atropclladc tollorlos y a precisarlos

Cicrtos hcchos rccogidos scnin desechados como no

• l.Que rue ncccsario P::'.f3 que el 2\; tractor no pudicra dete- pcrtinentcs.
norse? Laconstruccion del f,rbol nos llcvania intcrrogarnos sa-
Fue nccesario que los frcnos no hayan rcspondido. bre algunos puntos que atin no habinrnos exarninado a que
no habian sido analizados a Iondo durante la invcstigacion.
 EL METODa AREOL DE CAUSAS
40

ARBOL DE CAUSAS CONSTRUIDO A PARTIR DEL INFORME DE ESTE ACCIDENTE

(=Arbol de variaciones. Podria ser "completado" por un cierto nurnero de hechos permanentes)

? ?

T
I
Senalxmlento
~
Puerta de Inn
incorrecto aireaci6n
cerrada
ii I
T T
2' detencion 1!! detenci6n
I
y
los tractores
se acercan

+
Los frenos
Rapido
arranque
EI senor S.
busca saltar
Senor S. en la
parte trasera
del tractor " CI
Gran no tuncionan 1
T
velocidad
L __
- --{ EI SEnor S.
es desequilibrado
I
EI tractor no T
puede detenerse El senor S. cae
I
V
EI senor S.
es atropcllado
yaplastado

Nota:
- EI arbor se detiene en donde se ha lIegado con la investigaci6n. Serla interesants remontar aun mas
arras.
- Los hechos relevados en la investigaci6n no han side retenidos en el arbol (3 hombres sobre un tractor)
ni relenidos como hipoteticos (con linea punteada) porque no se ha podido demostrar que hayan intervenido
en la producci6n del accidente (ellugar de arras es sin duda habitual. No sabemos si la velocidad impidi6 0
molest6 la frenada).
·~

I,

INTERESES Y LIMITES DE LA NOCION DE VARIACION

(Arbol de las variaciones y arbol de causas)

La nocion de variacion tiene un papcl importantc en 01 iESta respuesta ern la unica posible?
mctodo Il\'RSen cl momenta de la rccolcccionde los hcchos £Existf:.m otras solucioncs?
yen 13 claboracion del diagrarna que se puede \ er mas adc- i.Por que no han sido tomadas?
lante. La idea de base es simple: si nada hubieracambiado Es rouy irnportantc prcguntarse u uno mismo sobrc los
en In situacion.totio habrla pasado como antes,sin accidcn- mecanismos quepreccdieron a csta elcccion y csta -.:n terre-
tc, gaci6nnosconduce al analisis del Iuncionarnicnto del siste-
En uua cmprcsn, cada opcrario cjercc su profcsion par- ma que explica la eleeci6n de la solucion adoptadu.
ticipando durante tadoel din en una opcracion tccnicadctcr- Comoamccedcntc, ella trae consecucnclus que sc basun
rninada.Esta puedc scrprogramada de manera prccisa 0 de- tambicn en propicdadcs del sistema y las prcguruas son ami-
jada a su iniciativa (auto-programacion). En case de inci- lcgas.
dcntc, la opcracion tccnica es pcrturbada y el opcrario debe Sinembarge, In utilizucion deInnocion de variacion pre-
rccrnpluzur laopcraciontccnica afcciada par otra que Ieper- scnta para el analista uricicrto mirncro de dificulmdcs, y mas
mila ya sen rccupcrarcl incidcntc 0 bien bloqucarcl sistema. particularmcmclas siguicrues:
Estc procedirnicntode rccmplazo puede habcr sido prcvis-
to.Endicho case, una nuevaopcraci6n tccnicaprogramnda
rccmplazaa la opcracion primiiiva. ND habicndo perdido el 1. El analisis de las varlaciones implica
dominic del sistema Hornbrc-Mdquina, csta nueva opera- la cornparaci6n con una situaci6n
cion pucdc scr consldcrada como una variantc de In opera-
cion "/lormal" a pcsar de que, rnuchas voces. ella sea mas
de ref'erencia
vulnerable que la prirncra.
En cl mctodo I>.TRS, csia situnci6n de rcfcrcncia cs dcfi-
En muchos casas sin embargo, los opcradorcs sc en-
nida como la situacidn httbitual. S0b pucdc aprcciar, n ni-
cucntran en unasituaci6n de intcrvcncion frcnte al acciden- vel de c"dn actividad, CDn rcspccio al dcscrnpcno hauitual
tc para dccidir accrca del objctivo y el mctodo adccuados
del trabajo para c1 individuo ...:-victima del nccidcntc u
para rccupcrar el incidente 0 bloqucar el sistema. Si son
otro- involucrado por csa actividad. ESLi.l uprcciacion ex-
cornpctcntcs y cxpcrimcntados y si cl sistema no es dcma-
cluye cmonccs en cl momenta de III rccolcccion de los Jaws
slade complejo, su intcrvcncirin ticnc cn In mnyo,iil de los
todarejerenciao! modooperatorioformal.descriplO en i,'r-
casas un fin:"!l feliz. Entoncc~ cI incid~ntc IJnsn dcsapcrcibi-
J"/"linos r.ormlllivos. Per cjemplo, e! nn:'iIis:i!-. de un Dccidcnle
do.Pern1:\ opcruci6r. dc rccmplazo (denominada aveces <IC-
puede ponercn cvidcnciaci hechodeque una consignanun-
tivid:llt vicariante) puedcde nccvo ser intr,rrumpid:.l parun
ca scaaplicada. En ece casD,1a faltade re''PelD hneia las CDn-
nuevo m~lruncionnmjerllo y el rcnamcno prceedentc se rc-
signns nn sera considerada como una varinci6n.
prodllCC. lJ:~ situac16n sc degrndn ~'1r unn sucesi6n de ~itun­
Pcro cs.diftr.ii dcfinir conprecisi6n Un crilerio que per-
eiones que son cmb vez m{ls precariu3 y el acciclcnte que
mita clasifi.car cualquicr aCOl;tecimie,1lo como habitual 0
aparcce r:n unmomenta duclo es In imngen de cstaprccaric- .inhauillwl.
dad.
iA1 cabD dc cu;intotiempo una siluaci6n se tDrna inha-
DClcrrninar las i'varic:ciOlies" rclacionadas con un £11:-'
bitual?
cidcnredctcrminadc constilll)'C eril(lnccs LIna lJUENA.UNEA
{,Cuul debe SCr la f:-ccuencia de uparici6n de un Dcontc-
para nnC!li:::ar los disjimcionmnicnlos del SiSW/flll que se CIl-
cimicntc pam que sea considerndo como habitual?
C/fcntrnn en c1 origen de aque1. '. .
_'i)~O S,:lmta a ':eees de]a cup-secuencia accidental del
E~to cannliza el trabajo del nnnlisl1t.EstOl.i.lmbiCn oricn-
acontecimienl,o que conduce a implltllrlc el cunictcrde inlm-
t.n b~ prim eras investiga~iones ..
bilual?
Ademas, el anal isis de Ins "varinciones" es' functmnenuli'
Porcjc!nplo. si un obrcm utiliz:.i el comando de su ma~
para cmender la gencsis dc.l accidcnlc,si ccmsidcramos que
quina actunl cn cl scmjdo convenicnle para In antigun ma-
el nccidcntc es 1n manireswci6n de que c1 sistellla'no hn si-
quinasobrelucual habia trabajadodurantc muchoticmpocn
dD cnpaz de ndapulrsea ciertas pcrturbaciDnes Dderedudr
otrd lugar. dcbcriamos aTirmar que la m<l.quinn acwaltoils-
los c[CCLDS ne[astos.
tit~ye una vi.lriaci6n cn la situacion y esto serfa asi pam cl
En erccto, tada variaci6n as a la vez In consccucnciu y el
UnlcCcdCnlc de un disruncionamienlo del sistema y cs inle-
cl
ohrero implicado yn que se relierc a su siluaci6n nmcrior
pataconducir Ia muquina. Pcroparacl Testo del eqaipo, In
resanle analizarlo desde eSlos dos puntas de vistn:
ml.'iquina actuill no conslituye necesariamcntc una varia-
Comoconsccucncin, constituye.unn reSpUCSli.l a una pcr-
turb~lci6n.
cion.Scgun cstas,lo que variacs In persona que c['lnducc 1a
fIluquina.
42 EL MEroDO ARllOL DE CAUSAS

El canicter inhabitual de un acont.eeimicnlO es com un- opcratorio que provoco cI accidente no difierc de los ante-
mente definido de manera subjctiva con rcspecto a la expe- riorcs.La variaclon s610 scrfaidcntificablea Ull nivel mas fi-
riencia personal de cadn uno. Consecuentemcntc,paracons- no, exigicndo procedirnicntos de filmacion que pcrmitan
truir un "Arbol de Causes", sera irnportante confrontar los paliar Ins insuficiencias de Ia obscrvacion a visual dirccta.
puntas de vista de varias personasfamiliarizadas con un me- Pucden cncontrarsc casas sirnilarcs cuando 13 variacion
dia ambicntc de trabajo en cucsLi6n accrca de 10 que cada provicne del sistema controlado:una misma maniobra apa-
uno de elias considcra como "inhabitual". rente puede tcncrcfectos ncfastosporque unoconjunci6n de
Adcrmis.no debe cxcluirsc en algunos casas que 5C len- variaciones, cada una de ellas aceptablcs,se produjo en un
ga que dcfinir como variacion a una rnodificacionreciente momenta dado. Nos cncontramos entonces frente a insufi-
en c! medic arnbicntc de trabajo 0 de uno desus elementos. cicncias en cI conocirnicnto del sistema tccnologico,
En un scntido amplio, muchas vcces se trata de un aconic- De esta rnancra, In biisqucda de variaciones llcvara a un
cirnicnto "inhabitual", incluso si en ellenguaje corricnte no perfcccionarniento progrcsivo de los analisis hasta Ilcgar a
cmplcariamos csponuincmanetc este IErmina. un Jfrnite, en el cua! los datos disponibles no nos perrnitan
supcrar dicho arullisis.
De todasformas, ELARBOLDEVARIACIONES NO ES £LA.I?
2. Entre los acontecimlentos "inhabituales" BOLDECAUSM. (Sobrecntcndicndoque hahlamos rielarbol
que se producen, algunos pueden no tener de todas las causas)
ninguna relacion -directn 0 indlrecta-i- EI aruilisis de todas las variacioncs consiituyc una etapa
con cI accidcnte analizado en cl aruilisis de In genesis del accidcntc,pcro no basta po-
rn idcntificarlo y dar enema dc 61.
Por10 tanto, pam construir cl diagrama de las variacio- La uctividad de los obrcros se dcsarrolla mnchas voces
nes dcbcrnos cfcctuar una claslficacidn y conservar unica- cn condiciones que, aun sicndo habituales ("norrnalc!o>") no
mente cicrtos ucontccimicntos inhubituulcs. c:;!An excnias de Iactorcs de riesgo (ambicnte ruidoso, rna-
Sin embargo, como scrla mas grave ncgar un acontcci- lcrfal inadaptado 0 sin mantcniernicnto, auscncia de forma-
micnto rclacionado con in produccion del nccidcnte que cion, etc.). Es por eso que, en la mcdida en que el analista
considcrar uno que no tonga ninguna rclacion con cstc. en quicruexplicar claccidentc,cvidcrucrncnte no pcdnl qucdar
una prirncra etapa sera irnportante dctcctar cl mayor mime- satisfccho si solo haec un rclcvarnicnto de Ins variacioncs.
co de variacioncs de! sistema. Un aruilisis mas preciso lOS EJ diagrarna de las variacioncs s610 conticne condicio-
rcvclara en una segundo ctapa si ciertos acontccirnicntos no nes ncccsarias -pera no suflclerucs-> para 13. produccion
ticncn rclacion alguna con el acciderne. del nccidcnte y no nos dice nada acerca de las propicdadcs
del sistema de retcrcncia en unmomenta dado. Si qucremos
adquirir una buena comprension del accidcnte, hay que
aplicar las reglas defuncianamienlo del sistema que expli-
J. EI nnalisis de Ins varinciones necesita quen que las 'variaciones mencionadas tengan las canse-
cvidentemente que estns puedan ser cuencias identificadas en el infarme. Es por esaquesera no
i d en tificndns solamcnte ulil, sino nceesorio complol1lr cl mbol nc las vo-
rinciones ngn:.gandole uncierl.o numcro dennlcccdcntcs-es-
Sill embargo, e."isle un cierlO numcrc dccllsosen los que lfIdos. CDnlClCrfslicas eSl.ablcs del ~jslema quehayan inLcrv{';-
CSlLl idcmificaci6n no es fticil, cuando las variadoncs son nido, conjunlnrnenle a no con Ins vnriacioncs, en laproduc-
dcinasiuso pcqucfms y dificilmentc idcntificablcs a simpic cion del accidente. Obtencrr.os do eslll monera un bos~urjo
vista (principalmcnlc en los cusas en que h[lya un leolo y del arbol de fa genesis del accidente (vcr mos ndelanle).
progrcsi\·o dcsgnstc). E~lO Lendni una particular irnpOrli.incia pam In posterior
Ocurrc es!.Q ell m.::citlcmes rcI[lcionl.lClos con hi pOSLUfi.l., ~xploJ..aci6n
de losdatos. recogido'i: enefccLO. sisolo se con-
Ejcmplo:"tlJndosc- vucll..a pam Lamar suhcrramientn, X sin- sidera el ,iTbal delas vnriacia~e£.Ias Illedidas de prevenci6n
Li6 un intcnso dolor lumbar". a lomnr se enconLrarfan considcrablcmenle limillldas, yn
X realizn coudiunameme esc u misl11o" geslo y es inca- quecSL..'lrinn excluidas lasrcfercncias u fnctorcs pcrmnncn-
paz de indicaren que estc ultimo diferfa de los antcriores. tes de la siluacion.
Sin embargo, exisua una clara difcrencia que sedebfasin. . Cualquiera sca la precision y dClalle del anolisis, scria
dudu )'3 sea a una posicion particularde la hcmimicni1l, 0 a ilusoriopcnsar que pOdamos capL..1ren forma exhaustiva Lo-
unosiluncionde X que no eslaba cxaclnmcntcconforme a 10 dns las CHUSUS de unllccidenle.Eo; poreso quela denomina-
queerade coslumbrc. Los trabnjos rcpetitivos ofrecen mu- cion uArbol de Causas" cscrr6nca si la.lomnmos en el Scn-
chas cjcmpJos de CSle .tipo. lido de "Arbol de todas las causas de un accidente".
En un somera nivel de an<iIisis. parcciern que cl modo
\
 TEXTos DE BASE SOBRE ELMETODO ARBOL DE CAUSAS
43

ESQUEMA DE LAS ETAPAS DE CONSTRUCCION DEL ARBOL

Situacion
de accidente

[ C~parar las i Conlecciona~ r-o;ganizar

Identificar Completar
dos situaciones ~
las variaciones la Iista M las ~~riaciones f--i.
e el arbol
- .......--_1 '-----_ _I i devariaciones I I (arbol)
I

Snuacion
habitual

EJEMPLOS:
LOS datos utilizados para estos ejempios scrrextralcos de un arbol presentado en e1 informe INRS N' 399/
RE . Merie, Szekely, 1980.

ARBOL DE VARIACIONES

~se ;.·~c~: r: "'.',

La union para cerrariLl
del cane cede I lalIegada de :
Xtrapieza rr:;ced~:~
del tab'
aire camprimi,

En este ejemplo, al arbor de variaciones es enteramente lineal. Vernos una cadena de variaciones.
No es una regia general, valida para ei analisis de todos los accidentes. otros arboles presentarla
conjunciones de varlaciones..

Ejempio:

Suelo aceitoso
-,\..'- - -

..r~sca detenci60;.-·_ _-,I

1---..~ ( resbala)
44 EL METODO AREOL DE CAUSAS

Esquema preliminar de
ARBOL DE GENESIS

Cable eleclriftcado
denlro de una
caja en el suela Ll I

,.,[
"

I __ '
r-\I F ' r---~, i F '\ ' Xsepredpilai'------\ ~9 at'
ISincampresarl.G Ulilizadi6nde._JUn:6npar:"; Launion W paracerrar JJ
x:roPieza~Tarcedura
Ipara el manilla i i aire camprirr.ida ,encaje ~ I del cane i I .Ia lIegada de ~I ;, del labilla
\..neumalico) \,~briCaj :~selladV \~~ ~recampnmld) ....... J <. __ bl.

~uba airecamprimido iab;;ca 12'17;-'

ITuba allmentacion martilla 18/26 i ,

~-

"

~In sistema de uni6n I~

~3 observacion reterente a la expresion "arbol de eausas"vale igualmente para la expreslon "arbot de la genesis".
En etecto, es Ian imposible reeoger todos los elementos que partieiparon enla genesis de un aeeidente como c
aqrupar tottes sus causas

I
J
 UN SOLO METODa PERO VARIOS ARBOLES

EI rnctodo ..Arbol de causas" insiste en Ia nccesidad de Muehasvcces cncontrarnos este "efecto zoom", partlcu-
tener una buena informacion sobre el accidcntc (hechos, no larrnerue cuando intervienen factcres rclacionados con el
inlcrpretncioncs) Y define un mecanisme sistematico de espacio y el ticmpo, mas difieiles a dcfinir. El analista aeen-
nnniisis. Podrfnrnos entonees cspcrar que los productos (los lua el examen de un aspccto particular de la situaei6n. Esto
arboles) obicnidos por la aplicacion de cste mecanisme pa- puede oeurrir por el simple hccho de que tenga mejores eo-
ra cl analisi.: de un misrno accidcmc scan cxactamcntc los nocirnicntossabreCSlC aspccto, perc In rnayoria de las vcccs
mismos,sea quicn Iucse el analista, es porque simi61a neccsidad de profundizar 10 que no cstn-
Sin embargo, a pesardeque el metodo define bien 1m iini- ba blcn ecnocido 0 porquejuzg6 nccesario haccr un csfuer-
co nracedimicnto, esto no nos garantiza que losresultados 7.0 suplcmcntariode explicitacion para el interlocutor al que
de cstos scan AUroM,l"f/CAM£"TE los mismos para todos. nos refcrimos. EI caso inverse se explica por razones an110-
Se ha dcrnostrudo cxpcrimcntalrncnte (Chcsnni, 1981) gas: scmimicnto de In inutilidad de tencr que explicar aiin
que con nivclcs de Iormacion y de. informacion compara- mas 10 quetudos ya "eonoeen pcrfcctarncntc" 0 ~I descono-
hlcs, a partir de los rnisrnosdatos de base (en cstc caso unin- cirnicmo dc10 quepcrmitlria bajar a un nivel dc analisis mas
no
forme tic accidente), Inutilizaci6n del rnctodo conduce a dctallado.
rodos los analistas a In construccion deun s610 y (mice dia- Un cicno nurnero de difercncins que notamos cn In cs·
gra1l13. Esto sc explica porquc: tructura global de arboles corurufdos par personas difcrcn-
.... -- POl' un Indo. cicrtos annlistas cumctcn errorcs con tcs a partirde datos sabre un mismo accidcntc sc explica por
rcspccto 3 cicrtas rcglas del mctodo y estes crrorcs cxplican cl rcugrupamicnto de datos difcremes. En cfccto.In cstruc-
difcrcncias entre los resultados producidos, lura globaldel arbol csui rclacionada al numcro y a la cxtcn-
- Parotro, cxistcn difcrcntcs rcprescntacioncs de13 si- sian delas unidadcs rctcnidas poi cl analista.
uiacion,que luego sc traduccn en diIcrcncias en In construe-
ci6n del diagrarna de un mismo accidcntc.
'La naturaleza logica y no sclamcntc
No se trata aquf de dcstncnr de rnancra cxhuustiV3 los. cronologlca de las uniones entre las unidades
puntas con los cualcs "choca" cl aprcndizaje del rnctodo. Sa
ha hablado en otra parte rlc la nocion de variacidn. Muchns
. EI mctodo rompc con habitos !TIUY Iucrtcrncntc ancln-
otrns dificultades son dcscubicruis par los nnnlistas en su
dos. Gcncrulmcntc, no se cornicnza un informc por cl final
pnicticu del rnctodo.Ias cualcs son susccptiblcsdc cxplicur
y no se haec fiicilmente In abstraccion del cjc del ticmpo
cicrtas difcrcncias consuuadas entre arboic3 rcfcridos a un
cuandG sc repiC5iCnla gnHicamenlC lin cilcadcnamicnto de
mislllo Jcciticntc pc;ro cOllsln.:idos por personas r.lircrcn!cs. .
hechos. Es pOf e~La razen q11e apar~cn muchas vcces con-
POUCI110'i citar cn particular:
fusioncs en algunos, sobrc lodo euando el analisis se haec
mas complejo. En panieu!m. euando dos he~hos indepen-
La dcfinicion dcl tamano dc las unidadcs
sc
dicntes sucedieron cronol6gicamcntc, algunos analistlls
tiendcn a repr~sent.nrlos Cll curlena y no en conjunci6n.
dc basc dcl diagrama

Las inrormucioncs sobre un accidcnlcpueden estar mas Ejemplo:

~ menos agrupndns.
EjemplDS: perdl6 su casco -._.~ S8 golpea la cabeza --~ conlusi6n
- Un analiSla considera como si fuera unu sola un!clad
cl ractor "alimcmabu cl pucsto siguicnte que sc:cncO!1tmbn en lugar de:
dClriis", mienlras que olroanalistrl dislinguc da~ unidadcs·
"alimcntnba ClpUCSlO siguientc" y He] pueslo siguicnlc sc perdi6 su casco ~
eneuenlmdolrjs". En este caso, las reglas del melodo (una . . '-~ conlusi6n
lInidad = un campDlienle (I, T, Ma, Mi) de III siluuei6n) no se golpea la cabaza J .
'h~m ·sieJo respdadaspaf el primer analistn. .
- Un annlislll presenla bnjoforma dc unalinicn unidnd Por alm pane. en muchos analistns. nOlamos tllmbicn
i~l inrorinnei6n "X, dcseq'uilibrado , cae", micntras que olro una lendencia a:
ladescomponeen dos unidades distintas "X e;desequilibra- - InlfotJucir inlcrpreUlcioncs en el c1iagrama.
do"}' "X cae". ESlo lOrna la m'lyocia de Irr., vcces 1<1 forma de unidades .
EneSle caso no hal'erroreon respecto a las reglasdel me- "nornlmivas" dol tipo "debe eonlener la plaea" 0 de unida-
lodorem cl segundo nni.11istn explicita miisclnramente In si- des "expliealiv'ls"o "juslifiC<)livas" del Lipo "quiere cnrrer.
lu~lci6n dcscomponicndolil en secuenciaJ mas pequcfias. . las cajns defeeluosas" 0 "no quierc perder tiempo";
46 EL METODa ARBOL DE CAUSAS

- Confundir el analisis de una situacion particular (el dida que mas varnos "rernontando" en la genesis del acci-
accidente que analizamos) con el de un tipo de situ.cion. De dente y del que tenemos poco contacto a nivel organizacio-
esta rnanera, encontramos en ciertos diagramas elementos nal arrastra un sentimicnto de ineficacia e inutilidad del es-
del contexte general de la empresa -tal(esj factorfes) que Iuerzo deanalisis, que oloquea la investigacion del rnetodo,
"conocernos bien" que actlia(n) sisternaticamente en la em- - Conocemos tambien ejernplos de omisiones, de "en-
prr;sa-cuya relacion con la situacion especfficamente ana- mascaramientos", que no se explican ni par una ignorancia
liznda sigue siendo conjetural", de los hcchos, ni por un desconocimiento del metoda. Cicr-
De cstamanera, podemos afirrnarquc existen varias "di- HiS ramas del Arbol decausas son volutariamcnte atrofiadas
vergcncias" cntre analistas queen un principio ticnensu ori- u olvidadas por diversas razones, entre otras:
gen en unaprendizaje tnas 0 menos complete y en unap;)ac- por ternor a que In puesta en evidencia de una situa-
tica mas 0 rnenos suficicnte del mctodo segiin los indivi- don con riesgos conocidos y consentidos traiga mo-
duos. dificaciones que lleguen al fin de cuentas a la supre-
Sin embargo, no hay que olvidar que analizar un acci- si6n de las primas de riesgos de 105 pucstos en cues-
dentc, por cualquicr rnctodo, es RECO:\STRUffi 105 acontcci- lion 0 incluso a la supresion de los mismos puestos.
mientosque ierminaron cn esc hecho y sus encadcnamicn- por toner conocimiento del costo real implicado por
los. El drool dt; las causas es IlnCi presentationformalizada la ruodificacion de los elementos del sistema cues-
de los acontecimientos que terminaron en el accidente pe- iionados ;KJr e1 analista (no podemos pcnsar en mo-
TO s610 organiza los datos recogidos, dificar esa situacion, pucs seria econornicamcnte in-
Los sistemas de referencia de los analistas pueden ser sostenible para el equilibria de In crnprcsa...).
muy divcrsos. Cada uno puede tener una representacion di-
ferente de fa situacion: . Pcdemos afirmar como conclusion, que existen dos ti-
Sabemos que la captacion del accidente no es III misma pos defactorcs que influycn en la construccior, de un Arbol
para la victima que para el (los) tcstigosfs) ya que no pudie- de causas:
ron obscvarexactameruc las rnisrnascosas y/o las han obser- - factores relacionados COIl el conocimicnto del meto-
"ado bajo dngulos difcrentcs. co,
EI operario en su pucsto, el capataz, cl ingeniero tienen - factores extcrnos aI metodo: c'
cada unoun conocirnicnto de In situacion, lin pasado perso- el conocirniento de Ia situaci6n
nal.posibilidades de intervcnciones difercntcs que influyen las caracteristicas pcrsonales del analista (forma-
en In rnancra ric encarar el analisis del accidcnte: cion, actitud, funcion), n:
-Sc hapuesto de manifiesto (KOUARE:<AN, 1982), par los interlocutores involucrados
ejcmplo, quecjccutivos y ugentcs de ejecucion no ticncn la . los objetivos pcrseguidos
mismapcrccpcion de IRS causas de accidemesde trabajo: los las posibilidadcs de una intervencion posterior.
agcntes que tienen poca responsabilidad tienden a atribuir
las causas de accidentes mas bien a la organizacion del tra- Por eso es importante:
bajo (inadecuacion 0 insuficicncia de las medidas de segu- - asegurar a los analistas que tendrdn una formacion
ridad, dcfecto de material, malas condiciones de trabajc) seria (no una simple iniciacion) sobre el Mctodo. Para ser
rnicntrns quelos ejecutivDs atribuyen lascausasde accidell- "bien" aplicado, el Motodo exige poder hacer un buen
les mas bien al obrcrc (desatcnci6n, imprudencIa. inexpc- aprendizaje y una buenprnctica,
riencia) y a no nabcrrcspctado las consignasde scguridad. - proceder al analisis de los accidentes de manera co- rt
- Tambien se ha demoslrado (V!BERT, 1957) que la ac- lectiva.
tHud re.~ecto de In empresu inl111yc 30bre Ia m~ncra cn Ia Unaconslrucci6ncolectiva del Pubolde causasno siem-
qucsercprcsentn al accidente: los obrcros sutisfechos de su pre es posible. Perc si se realiza unadiscusi6n colcctiva en
trnbajo alribuirian preferentcmentc los accidentcsa causns el seno de un grupo que incluya a personas de diversa for-
pen:onaIcs (dlJsLllenci6n. indifcrcncin hncia lasconsigil3S de macion y responsab;Jidad (el CHSCT por ejemplo) eslO
seguridad) mienlras que los obreros poco satisfechos c po- pondra en cvidencia T!0 s610las convergencias sino tambicn
co imcgTudos mcncionarian callsas que implicn Ia responsa- las divergencia, que seran particularmente interesantes es- c
bilidad de la empresa. clarecer, sabre todo si proviencn de [actares exteriores al
- En In utilizacion del mCLQdo Arbol de causas, se ha metoda. De esla manera, podremos llcgar a aCllerdos sus-
constalado (DEKEYSER) que existen ~ veces [uenes reliccn- ceptibles de hacer [uncioner la polflica de seguridad en la
ciasa proseguirelan,11isis quecstiinrelacionadns can laspo- empresa.
. sibilidades de tenerundominio par parte del analisUl, de las
lransformnciunes que se operaron en In situaci6n analizmla. Nota: EI aprendizaje de eslnS nociones se logra realizlln-
EIsCl1umicnto de quepodemos actuarcada vez menos ame- do los ejercicios de I a 4.

1 El metodo admitc cvcntuahncntc c~tos elementos en lInea punteadJ

en cl dillgr.un3.

1
 Capftulo B2

LA EXPLOTACION DE UN AREOL DE CAUSAS

Dado que la cxplotacion de los datos relatives a cada ac- Algunas rnedidas'curativas' para evitar la
cidcnie constituyc uno de los Iundarncntos para una prcvcn- reproducci6n de un mismo accidente
cion CfiC3Z. los principos de explotacion de Ia informacion
conicnida en un arbol de causas, preconizados par eJ INRS, EI arbol, si fue correctamente establecido, posce una
se irnegran en un plan de trabajo para fa administracion de propriedad fundamental: como cada uno de los hechos que
fa Seguridad: EI arbol de causas es un instrurnento de ana- contiene es neccsario para que ccurra el accidentc, basta con
lisis sabre el cual pucden apoyarse las acciones de preven- que cualquicra de estos hechos no se produzca para que el
ci6n.En efecto, 13consnuccion del arbol que se crcctua lue- accidente en cuestion notengalugar. De esta formacada he-
go de Inencuesta --en principia detallnda-> rcqucrida obli- .choinscripto en eltirbol puede ser considerado como un ob-
naroriarncme par la utilizaci6n del Metoda, revel a los fac- jetivo de prevencion posible para impcdir la reproduccion
~urcs susceptibles de reprodueirse y sabre los cuales convie- de un mismo accidcnte (0 de un acciderue similar).
ne prcvenir toda nueva aparicion. Un anrilisis clfnico de CLI- Es por eso que sera interesante no solo exarninar los he-
da :irbal hace posible Ia elaboracion de una Iista de los me- Ch05 para los cunles tcncrnos solucioncs evidentes e inme-
dics de prevencion correspondicntes a cada uno de esos fac- diatas (ejcmplo: ponerse un protector) sino tarnbicn aque-
teres y entre los cualcs se podra elegir 103 mas Tal-enables Ilos para los cuales las soluciones no son inmediatarnerue
des de cl punto de vista operacional. . aparcntes y encontrar remedios para cada uno de elias si-
guicndoun procedimiento creative que consistira en con-
Sc podran prcveer dos nivelcs de intcrvcnci6n: sidcrar cada uno de los hcchos que Iiguran sabre el arbol y
a imcrrogarse sabre-los medics que pcrrniten ncutralizarlo,
1. Enprimer lugar, se busean dircctnrncnte las cnsenan- sin excluir a priori en esta etapa ninguna metlida, aun Ia mas
zas accrca de las causa's del accidcntc analizado, nos atene- "descabellada" 1.
rnos D In situacion bien circunscripta que dio lugar 21 acci- . Este proccdirniento, practicado en forma sistematica y
dcruc y buscarnos todos los medias capaccs de evuar su re- . exhaustivapuede parecerpesadopero generalmente es true-
produccion (las mcdidas tomadas segun esc criteria se Ila- Luosu. En el mismo intcrviencn tanto Ia imaginacion como
manin "curativas"). los conocirnientos y la cxpcriencia.
Enun primer Iugar, hani una absiraccion de las restric-
2. En segundo lugar, en base al antilisis de In situacion ciones-espccialmenle en cuaruo a costas y plazos- sus-
particular que dio lugar al accidcntc analizado, poncrnos en ceptiblcs de intcrvenir en Ia elcccion de las accioncs que
cvirlcncia problemas de scguridad que son prcdornlnantcs . -efcctivamcnte se rcalizaran.
en otrus situacioncs de trabajc y dcducimos de ella rncdidas Esta Iasc de trabajo ticne como objetivo claborar una lis-
gcncrulizablcs a conjuntos de situaciones diversns. (eslas ta deacciones susceptiblesde ser emprendidas y entre las
medidas secan lIama<;ias "preventivns").
cuales o.bligmorinmente tendremos que hacer una elecci6n;
perc las opCioncs.dcfinitivas podriin·scr Uinlo inejor razona-
Nota das y las medidas elegidns 12nlO mas satisfactorins desde eI
EI campo de aplicaci6n de las medidns se "eHi conside-
rablcmcnlcagrandado y ~umentaru Ia eficacia de Ia preven-
cion, si cste upo de amilisis no s610 sc cfeclua sobre arboles I Es cvidcnlc que, incluse can una ren~:u6n prefund::l, no sicmprc po-

rclali\;os a accidentcs sino Lambien sabre arboles construi- dremoscneonlrar remccliusparalodo.j·{os lJechos del arbol (cs p:!rtic:ular-
menlc dCrlo para los heches que cslan rclacionades con fcn6mcnos mclc-
tlos en base a anaJisis de casi-accidentes, incidentes a danos
orel6gicos como la Uuvia,la ncblina, la cscardia).
mmcrialcs. \ .. Sin embargo es in:p0rlanlc analizarJos a lodas.

J
48 EL xnrroro AREOL DE CAUSAS

punta de vista cflcacia/costo, en cuanto que Ins posiblcs micntras que una accion sabrelas "causas inmcdiatas" po-
elccciones hayan sido.originalrncntc, mas cxtcnsas y varia- dni mejorar considerablementeel cstado de seguridad del
das. sistema (y las condicionesde trabajo). Es por eso que resuI-
AI igual que el arbol, In lista pucde ser cstablccida indi- In ncccsariocxaminnrcada clemento del arbol (cada condi-
vidualrncntc y/o colcctivarncntc. La construccion colccnva ci6n pam Ia produccion del accidcnte), aun sabiendo que en
y/o In discusi6n colcctiva prcscruan aqui Ins mismas vema- definitive In clirninacion de un clemente provocacasi sicm-
jas que porn el arbo!. pre In clirninacion de otro que constituyc una de lascondi-
Pucdcn considcrarsc par scparado dos posibilidadcs ciones pam su produccion. No hoy que olvidar que la cfica-
escncialcs de acci6n: cia de las rncdidas, y la elcccion de aqucllas que scran efcc-
tivarncntc cjccuiadas, dcpcndcn de multiples criterios.
Eliminacion dlrccta del hccho considcrado

Ejcmplos: Las dif'crerues forrnas de actuar para

que un clemente del arbol de causas
la dislancia entre los bolones {bien) separar los
de comando = 2cm botones de comando
no se produzca

Xrnarupula las cajas lnstatacon de una

cinta rodanla y unelevador Eliminacion directa

()--~&-- :~0""(-..J]
f2L~ ~
Prcparur la situacion de forma tal que 13 nparicion delhe- @_J
cho consiticrado pucda compaiibiliznrsc con un dcsarollo
del trabajo sin accidcntc. . Ort>- accidenle
1
•

Ejemplos: o
I
obietos punzanleS
sobre el suelo
OL +-1- - . - - o X se laslima eipie Eliminacion mediante el agregado de
.nentario que impidc Sll prcduccion
Ult elemento suple- I
I calzado
I
X carnina
sobre unO
obleto punzanle
de seguridad
I
X manipula cajas Oi
I-----:r-e lumbares
I
X sulre dolores

caias- 20 Kg CY

tormacion de X Eliminacion par eliminacion. de un elemcnto que es una de

parael lransports de cargas a las condiciones para que se produu:a

A rncdida que nos varnos rcrnontando hacia atras en cl

arbol, las mcdidas prcvistas scran cadavcz 111;]5 susccptibles
de cvitar un ntimero importantc de consccucncias dcsagra-
dablcs(sedan cada vcz mas las basesde unaaccion sobre las
~ acclcents
condiciones que a su vcz dctcrminnn otras nurncrosas con-
sccucncias ).
Sin embargo, no es cvidcnte , tcniendo en cucrua cl con-
icxtoen cl cual nos situarnos, queunaaccion sabreIus "cau- En cstos trcs casas eI Accidcntc yc no se produce mas.
\
sas profundus" del accidcntc sen inmcdiatarncme posiblc,

11\0 darcmos aprcciacioncs scbrc ln cficacia rca! de la "solucion".

 TExToS DE BASESOIlREEL METODO AREOLDE - --.
_. _. __ .•.CAUSAS 49

Ejemplos de Iistas de medidas curativas B. Anulisis efectuado por un agente de seguridad

posibles redactadas luego de la construcci6n en una destileria de azucar
de un arbol de causas

Podrcrnos notar que una cleccion ya Iue cfcctuada entre

@
Malerial antiquo
todos los hcchos rclacionados con cl accidente: todos no su-

~
gicrcn mcdidas correspondicntcs. Las elccciones cfcctua-
das son razonadas pcro en pane pcrrnanecen sicndo arbitra-
rias (no dcpcndcn de criterios bien definidos). Hay perdidas
i
A. Ejemplo extraido del in forme
de estudio INRS N' 243/RE
@ ~ rTl
L---'
Habia almibar las cafterlas Limpiaba el
en etpiso son dema- suela alre-

o
Operarlo de
'I
C-J
Allura de carga: 1,75
I
sladebajas
...,
I
dedor de un flllrc

{-
baja estalura
L- ---,_ -i CD
Yapadecia de
CD
Supie
G)
Se vela fcrzado
0J
-::»
Hanlpulaba
dolores en recbale d aqacharsa un pica
G los rinones
L ~_._--'---. ~
I CD
.,..
I .' Herkia del Sr. B

o
Handa en el tabiila
IAccidents Pussto Lisl•.de ios M2didas curativas

Accidents ,I
I
Pueslo Lisla de Ius Medldas curativas
I n' lactores de
accidente
poslbles

I
I!
n' Iactoras de
accidenle
posblss
10 ! Filtros de I
i negro
\----t--- --
1I
1) Manipulaba
un pica
-Encanlrar una forma
de limpieza mas
n'2 I conleccion Altura 1. A corteplaza:
I adecuada
j de unalarima de carqa sobreelevaci6n de! sue-
12) Las cafiarias !-Suprimir lasperdidas
1(condiciona- 1,75 m 10 medianle unatarima
Imienlo) adaptada I ! son demasia- - ver;near el estadode

I
,I Iuliiizaci6n de i2. Amediano plazo:
I do bajas
I
lascanlllas v luberias
13) Hay perdidas , -Marileller Iimpio cl
i4) Su pie resbal6 1 sueio para no resbala
una larima I autornaflzacion del
II,
!
I para levantar dispasillvo de carga
el piano de (yaadaplado sobre
15) Yapadecia de I zapatos
I
a pesar de los

i ! dolores en j - Valver a corurolar el

1Irabaja otras cadenas)
I i los rifionss !
trabaio en los fihros
I de negro.
I
50 EL METODO ARDOLDE CAUSAS

L1MPIEZA CON AGUA CALIENTE A GRAN PRESION

Arbol de causas del accidente
o
maqulna adisposicion
delos
____ _ _diferenles
_ .11 services ..

Li-
nohay un servcio
[J
instrucciones de usa
responsable del no respeadas
mantenimiemo
,

o
deterioro d~ la maquina

o
supresi6n de la pistole

designad6n deen unico

usuario sinreconslderar
1 el c:o!1junlo del problema
1
I
6 o
eloperatic no pistola no
senala la ausen- reemplezzda
ciade I~ pis!::;la
I
000
impcslbilidad 'lmplar terrnina el
de parar J;![ Ultra lavado cel
e!charm1 (en B) I
L. carmc
-----1

6
sacarelcarrito

o
imJXl~ibHidad de
parar el C:~Drro en B
6
parar elchorro

--:r;-----'

D
delamal de
goma pesadc
o
hade calor
D
sistema de
manteimiento
6
upoya la
extremidad
y ce:.!uro;:.,o I ineficaz en eI suelo
T
6
delantal paru-
cularrnenle
6
imposibiidad
deparar el
o
sedirige hecla
la llava de

I charmL.-..-
en B - - - paso
- 'I enA

o T

no neve delantal
6
recibe agua a 85°C
I y a 50 r.g!cmi'
I
LEYENDA

6 o heche inhabitual
herioa enla ennepema
o heche petmanente
 TExToS DEBASESOBRE ELMEJDOO ARBOL DE CAUSAS 51

c. Ejem plo extraido de la revista ''Trabajo y D. La tecnica de las tijeras

Seguridad", didembre 1976 utilizada en Ia fabrica Usinor

"EI procedirniento consiste en irnaginar "cortes" en cl

Acd-I Puesla I Lisla de los Madidas curalivas grafico can el objetivo de modificar los encadenamientos y
dents I ladares de posibles las asociaciones susceptibles de producir cl acciderue.
_
~ J_~~:~~e __ 1 _ En cl segundo gralico, podemos observar que se marca-
ron con una linea punteada diferentes "riesgos" corrcspon-
ILavada Maquina de lavar I-Aledar y larmar un 5610 dicntes a "accidcntes potenciales" y ya no "I accidcntc real.
del a disposici6n de ! responsabla dela fimpleza:
Estes indicacioncs corresponden a un procedimicnto COlT!-
Malerial los diferentes ser-i-Canfiar el mantenimiento
plementario a aquel que se vicne usando hasta aho~": !lOS
vicios de la f?brica diaria dela rnaquina
!I i de lavar: prcguntarnos que consecuencias ncfastas -adcmas de las
" que realrnente se pmdujeron- huhicscn podido acarrcar
I !-Confiarle una rnaquina de
i i lavar en buen eslado cada factor del arbol. Es una forma cornpl clam en te distirua
iSupresicn de la !- Ponsr una pistola cuyo de explotar los datos de esic.
i pistole.. Nueva : gatillo detisna lambisn la EI procedirniento empleado se aserneja al del Arbol de
I~~do deopera- I alimentaci6n en acua de los Despcrfectos (Faull Tree) y al de los graficos Causas-
~ cion. la maquina. Consecuencias. Sistematizado, pucde llevar a considerar,
La ausencia de - Prornover junto ceoel adernas de las rnedidas de prevcncion susccptiblcs de cvitnr
pistole nolue personal deejecucion y la reproduccion del acciderue analizado, las accioncs SLlS-
seftalade. los supervidores el
ceptiblesde cvitar accidentes de otros tipos. Nos cncorura-
sebelemlentn deles
mos aqui can la cncucsta de los Faciorcs Potcncinlcs de Ac-
anomalies en materia
de seguridad: cidentes y can las medidas de prcvcncion que le pueden CCl-
1) Invi/andala a realizarla. rresponder.
2) Escuchanda y
ejer.utando las
proposicioaes
pertinenles.
i Delantal larqo - Poner adisposici6n delos
i y pesado, i opararios delantalas mas
'I conlorteblss.
- Tener en euenta ei conlort
I en el momenta de 12
'I· - cornpra delos delantales.
Sistema de - Relorzar AI sistema
enrclamiento . ponienda unaguia
mural poco orientada hacia abaja y
I conliable. uoicada cerea del suela.
:

I
I
1\
I
i
j

l
 EL METODO AREOL DE CAUSAS
52

21----------------I~ r:

H1 desarma H1 esta
loscilindros senlado 50-
guias bre la guia

\
I 1--:;-1
1-~12J
eonslqnaclon]
eJecliica
para H1
r-i
J !
conslqnaclon -I'
hidraulica --' l I H1 trabado
c

[2]c---X-~l>[~}--'X'-+
i-I2 desarrna H2 vueive a
el cilindro poner ta bornba
lrasero hidraulica r traba
en mzrcha :-------11 rnecanlca
1 del martinete
i '-
I:--1\-,...-,
'V'_~6 1-----=
'---' _ ~i
I -
I Movimiento del martinete
!
sunresion de ta "memoria"'l-__ i
si la bomba esta detenida J I !
Cf op
I 5 -:-A-)oJ
i
Cornanda del martinete "armada"

M£DIDAS DE PREVENCION

ETl 3, consignacion-traba electrica (impidcndo In pucstn enrnarcha incspcradu delas bornbas y otros movimicntos).
Rcvisar las consignas y In fonnaci6n del personal, proccdimicntos de consignacion.

Ei14, consignacion hidniulica impicticndo que; 1a presion norrnal 0 residual accionc losmartinctes sin cl acuerdo pre-
via de los miernbros del cquipo y protcccion de coda uno de cilas. '

,0

f.

\
00

A En 5, anulucion de la "memoria" del cornando de In valvula de paso del rnaninctc si las bombas sc dcticncn.

1
 TEXTOS DE BASESOBREEL METODO ARBOLDE CAUSAS )j

Chassis infel,or 111---., Montaje Varias

L:J ~ dificil lenla!ivas Posible
accidenle
"!L2J!-1---~ 411 Fijacion se grave en
Capara +
70n
i2l--~ desprende ausencia de

1~§-1
chassis superior proteccion
L=J
," -- .. - ~L22.J
Fijacion poco 5
6 I-;X-"
6 I .'
conliable -,N-Y~5l----- -[ Fijacion
d'J db :....-...-.J impacla
Varias elcasco
Obrero 7 ,-_ restricciones p'" bat
oSlc:on. ajo_,---r=!
16 ; -'.
-X-"'..2,i'---"1
reemplazante -
9
f---- '------X---..~-i- ..,
lanjacl,on '. L'l'
I
EI responsable --y-.csl---"!
no mterv'lene do :_J
j - ---
l_~ 18 L - - - -.., 19 i
L.:..J L__ i
Pasarela baja Fijadon Aplastarnientc
rebola del indice
r - ...,.c_1
~ 1}~
Riesgo de caida
en la fosa

JI'IEDIDAS DE PREVENCION

7
,I
X5
En 7, Afectar personal bien informado para haccr los trabajos de rcrnoldco,

X En 5, Esiudiar un sistcrnadc _sujcri6n mils confiable.

5

X En 5, Vcrificaciun y arrcglo de las elementos del sujctador ydc sus alcances.

,6

X8
En 6, Vcrificacion dclcorrccio cicrrc del sistemade sujccion antes del remoldco

X En S, Vigilancia dc las opcracioncs de rcmoldco y corrcccion de las posicioncs de trabajo incorrcctas.

H
Ell 9, Rotacion de! conjunto capamzon-chasis superiora 45' para que los sujctadorcs ya no cstcn por cncirnade los
X rcrnoldcadorcs.
12
En 12,Estudiar 1a posibilidadde 'lumentar la vclocidad de Ja pasnrclu m6vil 0 instalar unapcqucna pasarcla,de cicr-
Yo ta altura, por cncirnn de In rosa dondc csuin los moldcs db lingotcs.
 COMO ELEGIR LAS PRIORIDADES

E, cvidcnte que redactar una lista de las mcdidas de pre- producci6n? i,Llev& consigo uricosto suplcmcntario (obje-
v;:.ncicinposibles no impIica que Ladas sean inmediatamcn- tivo a subjetivo) para el opcrario?
Ie rrniizables. Se debenin elegir y establcccr las prioridades
en Iuncirm de critcrios "racionalcs": habra que tencr en Se sabe que toda medida de prevencitin que lleva consi-
cucnta la relaclon cficaciatcosto, g(l un [OSlO suplementario para el operario resulta ser po-
Corno parcce rclativarncntc lueil cstimar el coste de una co cficaz, ya sea:
rncdida de nrcvcncion, cstc cs gcncralmcntc el iinico elc- . que se trate de un costa fisiologico (aumento de la car-
mente tornado en considcracion en cl memento de haccr las ga [islca y10 mental),
clcccioncs y cuando se csta "cvatuando't ta eficacia de tala . de un COSIo economico (perdida en el salario a causa
cU::II rncdida; a rnenudo noscorucntamos conconstaracioncs de una modificacion en el rendimiento, en el caso del pre-
cmpiricas y suposiciones, mio por produccion),
Pam que las clcccion se concrete a partir de una mcjor .6 incluso si provoc6 una simple "pcrdida de tiempo"
apreciacion de las rclacioncs cficacia/costo, primcro se de- sin incidencia sobre el satario 0 [a produccion.
be obscrvar que en e1 plano cconornico scna iitil no conten-
tarsc solo con In evaluacion "ncgauva" del acondiciona-
micntos ,sino tnmbien estirnar las repercusioncs "positivas" 3. Desplazarniento del riesgo posible
en l~rminos de. disrninucion de costas de produccion rcla-
cionndos cop los incidcmcs y las intcrrupcicncs del prccc- lLa medida de prevcncion prevista -localmentc bene-
sa productive (sabcmos que una buena mcdida de proven- fica- no tcndra rcpercusiones nefastas en otras partes?
cion acarrca a mcnudouna disminucion de estes iiltimos).
En 10quc sc rcficrc a Ia cvaluacion de la eficacia de una Ejemplo:
. mcdida, scutiliznn corricntemcnte varies critcrios, percra-
m vcz lCk.10S cllos son utilizados sistcrruiticarncruc. Es per El remplazo de carritos autornotores par vchlculos mas
eso quecllNRS proponcadoptnr unaaccion mctridica y exa- modemos y seguros puede llevar consigo dificultades (filas
minar en cada oportunidad los siguicntcs puntos. deespcra debidas a ladisminuci6n de los tiernposde despJa-
. zamiento) que pcrjudican a la seguridad.

1. Estabilidad de la medida Siempre hay que pronosticar las repercusiones de una

medida de seguridad en los distintos sistemas donde se es-
i,La rnectida de prcvcncion prcvista no corrc cl riesgo de tablece (puestois}, equipots), serviciois) ....).
pcrdcr su cfccto can clticrnpo?
Sabemos q~le recordar la consigna cs poco eficaz si no
se la repitc a menudo. . 4. Alcances de la medida
Una accion dc formacion prescnta cl mismo inconve-
nicntc si no ticne una continuacion, lLa medida prcvista tienc solarncntc una aplicacion lo-
Un disjJosifivo de proteccion que puede scr[dcilmente cal, 0 cs susceptible de resolver problemas de seguridad Cj] .
movible carre cl riesgo de dcsajmrcccr... otra parte?
iPuede ser repclida en olros pucstos?
iSuprime un/actor de accidellle conllln a varios acci-
2. Cos(o para el opera rio denies conocidos?
,Corresponde 11 UnFactar Potencial de Accidente de [a
i,Larnc.dida deprevencionprcvistnintroduce unaopern- empresa (u~ ricsgo conocido) de wlforma que Sll campo de
ci6nsuplCmcntaria que no cstii uinlcgrndn" al proccso 'etc aplicaci6n pueda ser ampliado y diversificado (ejemplo:
 EL MI:TODO ARBOL DE CAUSAS
56

medida de prevention corrcspondiente al Factor Potencial rna mas eficaccs). Es irnportante entonccs no dcscartar "a r
de Accidence "Mala preparacion del trobajo" )? priori" acetones de prevcnci6n que solnmemc son considc-
rabies a mcdiano a a largo plnzo.La acci6n a mediano 0 lar-
I.Lamcdldn prevista apunta nun Iactor proxirnoa nlejn- go plazo pucde inscribirse en un "planning" conccrtado, .II
do de In lesion? micntras que Inaccion que requierc cjecutarse en un corto
plnza se inscribe entre las prioridades inrncdiatas.
Sa sabc que el Arbol de CallSQS csttl construido de tal EI cxarncndel conjuntode cstasprcguruas prcrnite aprc-
forma que, sf sc suprlmc cualquicra de CSIOS elementos, ell ciar rnejor I" calidad de cad" ncei6n de prevcnci6n prcvis-
esc mismo instante se esta suprimiendo cl conjunto de los ta. Sin embargo cs cvidcntc que IU:i elecciones definitivas
I
elementos t]IIC surgcn del mismo (et drbol que dcscicnde en dcpendcrdn notablcmcntc de. la posicion respcctiva de sus
lugur de rcmontar yo no pnedc existir). Por atra parte. Wll- interlocutorcs sociales. Siempre sercin el resultado de un
/(I nuis arriba de lu Icsion nos situcmos, tanto mds foctorcs compromiso.de conccsioncs ncgociadas entre Ja dcseable
dt.' nccidentcs serdn registrados. PDr consiguicnte, WIG me- para carla uno y 10 udrnisiblc para todos,
did" de prevention sera nuts susceptible de evitar WI niunc-
rl J i.nportantc dcfttctorcs de accidcntes y de tcner lUI cfcc- I
10 que sobrcpasa cl marco exclu "["'0 del accidcntequese e/l- FJEMPLO DE CUADRO RESUMEN
rucntra en el origen de su proposicitin, r.unnto mas orienta- QuE PUEDE AYUDAR A ELEGIR LAS PRJORlDADES I
d;1 c<:((! hacia un factor situado mds lejos de fa lesion. I
La prcvencidn que apunta hacia losfaaorcs cercaJiO.'i a I
lu lesion. tlcnde a suprimir los cfcctos de las siumcioncs pc- :;. Si In uccionde prcvcncionclimina cl factor, csui clirni-
llgrosas sin supriinir lo.t mlstnas. nundosus consccucncias, perc cI caso Inverse no es cicrto. I
La pre vencion que apunta hacia factores mas lcjanos Pucdc climinar las consccucncias del factor sin climinar cl I
rcspezto de la lesion tiende a suprunir la nxistcncia misma factor en si mismo par la introtluccion de un JlUCVO factor.
de ex/as situacioncs. La rcduccion de las consccucncias de un factor 0 In re-
duccion de un factor en si rnismo, constituycn 5610 paliati-
vas pcro que pucdcn ser intcrcsantes desde el punto de vis-
5. Plaza de ejccucion ta de la prcvcncion de los accidcntcs.

l,Ln mcdidn nrcvist; pucdc scr uplicada sin dcrnoru? ** Fucrnde las rncdidas de prcvencion, cl exarncn de un
Para cvitur que sc produzca nucvnrncmc clrnismo acci- factor de accidcntcs pucde llevar a rcqucrir cstudios com-
dcntc, una mcdicln cle pre\'encion d'::be ser uplicuda :;in clc- plcrncntarios (ejcmplos:rncdidasde ruidoscn untaller, ana-
mora; ~s por esa que sicmrre pre[erimos unnmcdidacle pre- lisis de un praduclo quimieo...) porquc ese fnclorar.enliln
\'cilci6n que pucd,~ scr aplicnda inmceJinlumcniC (prcscnt:! un problemasnbre cl cunl cstnmos poco a mnl info'lTlndos.
lnmbiCn'la \'cnt:.lja de tcner efcctos dircclil y Tupidar,icnte ESIOS eSludios [ucronconcebidoscomo "ayudas a Inpreven-
sonsiblc-,). cion",
Sinembnrgo,mccliclas que ~xigcn pliJZUS prolongados de En ningua CllSe. wles rcquerimientos excluycn que se
cjccuci6n puctlon preScnlllr laposibilidadde e[cclode unal- propong"n l' aceplen metlidasde prcvenci6n de olros [nelO-
eanee mnyor (y de esn fanna, pucden ser consicteracJos co- rC5 tldcmft~ del-que fue analizado en primer lugar.
 TEXTOS DE BASE saBRE EL METODQ ARBOL DE CAUSAS 57
~-"'==--=-='---------~

Factor:
1 - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - - - . - - - - - - - . - - .-.---
Accion de prevenden propuesla

1: Elimina el racier, Elimina las consecuencias del faclor. Reduce el faclor. Reduce las
consecuencias del Iactor
Elicacia esperada
1 ·······-·-------·2 -.- ---.-.- 3 ·------·-----···4 --··-··---·--5 ·---······---··6 --- -- -7
nula muy deb;1 debil media buena muy buena total
, Faclibilidad estimable,
11 -···--·--···-·-··2 :..-- -3 ---.···---··4 -.- ----5 ----···------··6 -- -- -7
ICosta Iinanciero:
iseciortes) implicadols) en la ojacucion:
i Plaza dela ejecucion; lnmediatamenle
i a mediaro plazo
alargo plazo
1 1~~anc9 (sectorles) implicadc(s)1
i
0 .
c. i Elimina el Iactor. [,[ir.;ina las consecuencias del factor. Reauce enactor. Reduce las
1
i consecuencas cel Iactor
Eficacla esperada:
1- --.- -2 - --- 3..----.- -- 4 ..-.--- ---5 ---·--·-·--·6 "- --·---··7
I, nula muy debil debil media buena muy buena total
Factbilidad estrnaole:
I 1 --- -.. --2 ·········---·····3 -··------···-----4 --·--------5 -- -- -.- 6 ---------.---7
I Casta financ;e:a:
, Sectaries) lmpncadots) en la ejecucion:
II Plaza de la ejecucion: lnmedialamenle
amediana plaza
I alarpo plaza
i Alcance (sectortas) implicadols))
;----·-·-·-----1·..···-- ..'- . ·-----1
i
!
-E-st-u-dia-c-o-m-PI~-me-n-tar-ia-r-eq-U-er-id-oI
,
 PUESTA EN EVIDENCIA DE LOS FACTORES POTENCIALES DE ACCIDENTE

LComo prevenir otros accidentcs? a cxarninar cada succso registrado prcgunuindonos si, lnde-
pendientcmentc de las tircunstnncios particutares en las
EI aruilisis de un accideme nes esclarcce Iuego de ocu- wales se produjo, no hubicse pod ida originar otros succsos
rrido el heche, sobre 10 que se dcbio habcr hccbo para evi- ncfastos (posiblcs 0 probablcs) y si no sc trata de un lac lor
tar esc arcidcntc: temper c! encadcnamincto de los st!CCSOS, que cncontramos bajo otras formas en diversas cadcnas de
yusca elirninando unantcccdcnte, 0 bien clirninando una re- 50CCS05 habiendo ya originado otros accidcntcs. En esc ca-
so, $C considcrard que el factor de un accidcntc particular,

I
lacion. LI (0 las) medida(s) de prcvcncion prcvistats) para
cvitar In rcproduccion de un mismo accincnte est2(n} rcla- que pucdc tcncr un papel en la genesis de accidcntcs que 110
cionadafs) con una situacion bien conocida yprecisa. ocurricron y que tuvo un papcl en otros accidcmcs conoci-

I
I
Sin embargo, podemospensar cn sacarunaleccion de un
mayor alcance a partir de In informacion
, contenida en un
"Arbol de Causas" ya que estc pone en evidencia los proble-
dos, GS unfcelar potencial de accidentc. Es un ricsgo dedu-
cido en base al analisis de un arbol y que va a constituir un
objctivo para 10 prcvencion,
I
I
mas de seguridad que se cncucntran en otras situaciones de Se puedcn cxtracrFactorcs Potenciales de Accidcntes en
i irabajo, base a1 "AThol de Causas" a partir de un accidcnte particu-

I La cucsuon que entonccs 5C plantea es saber que facto-

res 0 configuracion de factores caractcrtsticos, prcscntcs en
otras situacioncs, nos rcvela elarbol con cl fin de que "el pre-
lar tornando distancia con respccto al accidcntc que sc pro-
dujo para dcfinirla familia de ricsgos a la cual pcricnccen los
tnctorcs que sc rcgistraron en cl analisis de estes: nos libra-
venter" acuie sobrc eSLOS COn mirns a evitar no solo quesc rnos de ins circunstancias en las cunles aparecicron los clc-
rcproduzcan accidentes parecidos, sino tambicnotros acci- . memos de la situacion de trabajo que ocasionaron cI acci-
dentes cn otras situacioncs, dcnte y scrcformulan los iactores en tcrrninos generales me-
Para comprender cl procedirniento, hay que rccordar que diante In extension de un caso particular considcrado y cl
cada succso es a la vez Ia culrninacion de un conjunto de si- aislamiento de las conjiguraciones caracteristicas, siendo
tuacionesy acontecimicntos amcriorcs y acarreara un can- cl objctivo pcrrnitir actuar "a priori" (antes del accidcntc)
junto de situaciones posteriores. Se pucdc en lances siempre sabre situacioncs de trabajo que prcscntan riesgos del rnis-
construir a la vcz un "arbol remontando haciu atnis" de uri rna tipo pcro bajo difcrcrues aparicncias.
suceso --cs el procedimiento asccndcntc del analisis-> y cl
"arbol dcscendicndo hacia adclantc" de un mismo hceho- Ejcmplo:
cs el pmcedimiento descendente del analisis. Por otra par-
le,se pucde, una vezconstrufdo eJ arbol de los sueesos, con- . EI Vidriero el\'idriero etvidriera el vidriero
siderar los sucesos anteriores y/a poslcriores que realmen- pierde ,-~ utifiza -~ rompe .---.. se corta
te se produjeron a bien considerar los sucesos posibles y/o su martilia una pinza ..elvidria fa mana
probabies (los dos puntas de visiJI pueden ser combinadas
en cierlos casas).
. . Este casa parLicular puede scr considcrado como represen-
tal~vO de In ~iguicntc configuraci6n:
lComo identificar.Jos Factores Potencililes
Utilizaci6n de una --~-~. perturbaci6n de la tarea
de Accidentes ?
herramienta no aCJaplada
El procedilnicmo utilizado para construirun "Arvol de
que puede se·r condensada oajo la forma:
COl/sas" es l/n prncedimienlOascendcn/eoplicndo a hechos
que reall(lCrltc se produjerr;m.
Material in2daptada para fa larea
Una vez construfdo elarbol especifico, se puede volver
60 EL METODa ARnOL DE CAUSAS

Estc tipo de proccdimierno siguc sicndo crnpfricoYplan- evcntualcs "auscncias de lcntcs de protcccion", corrcrnos el
tea lin cicr.o mimcro de problemas metodologicos (no rc- ricsgo de:
sucltos), en particular en Jo que sc rcficrc a In clccclon de In - por una parte, de obscrvar solarncntc una dcbil Jre-
re-I 01 rnulucion del raelor irnplicado. En cfccto, cste no de- cucncia de rnanifcstacioncsde estc F.P.A. ya que el campo
be scr ni rnuy arnplio, ni dcrnasiado breve. de investigaciones es esirecho,
- por otra parte, de pasar probablcrncntc al lado de un
cicrto numcro de F.P.A.de la misma familia, sin pcrcibirlos
"Como donominar correctamcnte a pcsar que csuin prcscrucs en los pucstos visitados,
1I1l Factor Potencial de Accldente?
Si, par 10 contrario, umpliarnos el campo de invcstiga-
clones a "Ia ausenein de scguridud", corrcrnos el ricsgo de
La rcdaccion corrccta de un Factor Potencial de. Acci-
dispcrsar nucstra atcncion y cstarnos perdicndo agudcza ya
dcmc debe:
que, en un caso extreme podcrnos notar insuficicncius en
materia de scguridad, sin cncontrar ningun limite.
- . pcrrnitir rcconoccrlo antes tid accidcntc, incluso si
ESI1I dificultad cxplica que, en Inpnicuca.cn numcrosos
cstc sc presents concrctarncntc bajo difcrc.ntcs aparicncias
casas,noscontcntcmos con volvcr a tomur ncgativarncntc 1;1

II
de las que habra en las situacioncs de trabajo dondc sc pro-
Iorrnulacionrlela (0 las)medida(s) "curaiivafs)" quosc per-
uujc cI accincruc.y que pcrmitio rlcscubrir 511 cxistcncia,
saron para impcdir que el factor considerado vuelva a apa-
-- scr suficrcmcmcnrc prcclso para scr cvocndcr y per-
rcccr,
mitir dctcctar ~.J ricsgo alii dondc todavia CSIC no intcrvino
en un accidcruc,
Ejemplo:
I
I
Elcgir un nivcl de gcncralizucion "opcrncional" noes [fi- I,
DenominaciOn Posible rnedida F.P.A.
cil:
carrecta dellac- ; clJrpliva
lor deaccidente
,
- si 1;1 dcnominaciun corrccta del Factor Potencinl de 1 --'1 'I

Accidcntc siguc cstando dcmasiado cercano al de Facior dc Levanta 20Kg r Farmar al operadar I Ausencia de farmad6n -
Accidcntc del cual sc train de sacar una cnscnanza, tcndrc- manuaimenle ! para hacer un I delasaperadores en
rnos pocns posibilidadcs de cncorurar esc mismo factor, j manlenimienlo cuanto al manlenirr.ienia
I I
I

- si por cl conunrio cs dcrnasiado arnplio,sent dcrnasia- No lIexiona las manual' manual

do poco evocador par~l scr (i~il. IpJernas

Ejemplo:
Sin embargo, a pcsar de las incertitudes mctodologlcas
En un uccidcntc.ocurrido en el pucsto 1 de la crnprcsa X, )' de las dificultadcs practicnsdccstc trabnjo, el mismo es in-
1::1 nuscncin de lcntcs de scguridud trajo como consccucncia tcrcsaruc por dlstintos motivos:
unu lcS;{)II. -Dcsdc el rnomeruo en que se rcalizan cicrios aruilisis,
Durante la "cxploiacion" del amilisis dcesLc accidcnte, cs posiblc una memorizaci6n de los ricsgos cxistcntcs en la
tr~lt~lrCI110S J~ feflllulur cl F.P,A. rcvclmlo par cstc rmtccc- cmpresa. -
dente, -A mcdianoplnzo, pcrmilc unnevalttaci6n del peso rt:=;-
i,CU~11 scr~i nuestro procedimicnta'! lativo de los direrenles riesgos obsr.rvndos por un simple
Hi.lrClltOS unap."imrra hip(Jle5i.l: si fnltnbnn !cnles de sc- eonteo de In rrecuencin de los F.:ICIOrCS Patcncialcs de Ac-
guridml ell cl Pllcsto I, no eli imposiblc que ti.llnlJi~n hagan cidcnlcs qucscman i rcSlllIon y busea Insrelacioncs que cxis-
falt~l en otroSTHlcslOS dc li.l r(lhril..'lJ X. ten enlreellos. Estc procedimientopuede ser ulilizado en el
Sq';/IIl(/~1 Izi/'f j l l.! .'ii s: si faltillllcnlcs en csa rdbrica; pucclcn marco deun Hdingn·oslico descguridad" de In emprcsa y pcr-
fallnr Li.ll1lhit:ll gUi.llllCS, CUSCOS, etc... Ampliarc-mos cI cs- mile un mejor aju51ea las accioncs de prcvcnci6n.
pcctrn y gCllcfi.\liz.i.Ircmos liJ informacion, -A largo plnzo. pcrmilc unacvalunci6n del impacLO dt:=;
ForlllularcmC1scnH.:mccseI proDlclli.i.l (dc CllY~l importnn- Ius uccioncs de prcYenci6n rcalizadas comparando las fre-
cia UIIIl no cst:1I1l0.:i .)cgutos,pcro de 10 eual Ia lluscnc.in de cuencim:de aparici6n de los Factores POlcnciaIcs de Rics-
Jcnlcs en cl pucsto ] pucllc scr lin indice), ponicndo "Auscn- gos en el transcurs6 del ticmpo. Entanccs, puede contribuir
cia tic ProtcCt.:inncs'Individualcs", n Inelaboraci6n de un bnlanee de la puHlicn de prevenci6n
lPor ljll(: n1zoncs rCluvimos csln formu!41ci6n, en Iugur de uon empresa.
dc. por C'jcmplo, ;'uuscnciudc Jelltcs de prolccsWn ''',J a ell un
t::Jso ex trcmo,;," auscllcia dc scgllrid~ld". qtJC huhicse sido 1a
cxprcsi\-m ,aLm ll1:is iJlllpli<Hladd problema'!
An:lliz:\Ildo sislcm:ilicamclllc todos los PUCSIOS tic lm-
b:ljO dc Ii.! (;il,1riCi.l "X" y tc.nic.ndo como objctivo buscar •Sin gUr..Jlltil'~lr lacllcucb real dc C5L:l nlcdida.
 TEXTOS DE BASE SOBRE EL METODO ARBOL DE CAUSAS 61

'- ...• Este cuadro corresponde al arbol de causas del ejemplo C de la Iicha "Ia explolaci6n de un arbol de causas" y a la descripci6n
del accidente del Ejercicio n'5. .

DENOMINACION DE LOS POSIBLES MEDIDAS CURATiVAS FACTORES POTENCIALES

, '.lTl FACTORES DEL ACCIDENTE OF ACCIDE.HES

I,Aaquina de lavar a cisposlcion Alectar y formar un solo responsable de la Ulilizaci6n anaroulca de

de los dilerente: servicios de la limpieza un mismo material para
g~- empresa Conliarle el mantenimienlo corrlenle de la varies services, equipos a
maquma de lavar individuos
Confiarle una rnaquina delavar enbuen estado
on
Supresi6n de la pistola. ;,~evo Poner una pistola cuya detenci6n tamben

,1"
I modo operatorio detenqa la a1imeolaci6n dela rnaquina

:n-
La aussnca de la pistola no Prom over en el seno del personal de eiec~ci6n
lue senalada y delostecneos el senalarnienlo delas
anomauas en malaria de seguridad.
1) invilandolos a hacerlo
2) siguiendo lasproposiciones perlinenles que
elloslormulen
r
Delarual pesado y caiuroso Poner a ladisposlcion delos operarios delanl31es Protecclor.es individuates
mas conlonables
Tener encuenta elcontort al comprar los
inc6modas
I
, I
-_.-----
Sistema de enrollada mural
oelantales
- - - - ,--- _.. ~ - - - - - -
Relorzar el sistema inslalanc!o una guia orientada Dispositive de seguric!ad
-~
pOGO conliable hacia abajo y situada cerca dal suelo insuliciente en virtud de II
su concepcion
I
j-

J
 ADMINISTRAR EL SEGUIMIENTO

1. EI "seguimiento" de las medidas TIPO DE DOCVMENjO PROPUESTO POR ELlNRS

PARA HACER EL "SEGVL'.{lENTO"
adoptadas DE LAS MEDIDAS ADOPTADAS

Enmateria deprcvenci6n,lnaccion no se lirnitacviden-

tcrncntc a clcgir lasmcdidas susccptiblcs de cvitar los acci-: l' lisrnpo: ALMACENAMIHITO i2' tismpo: CONTROL
dentes. Es tambicn ncccsario ascgurarsc dc quelas rncdidas
adoj-tadas cfcctivarncntc son rcalizadas y es importaruc ~edidasl Ya Rt'laci0Tpl2Z0S i RFlS- ! Cas- l reche ! Aplica- II Electos
adopta-I pro- nada I de po'lsa-l I:> , I ci6n cbser-
aprcciar los cfcctos y veriflcar entre. otras cosas que nc hu- das poesias con" reali- bias: pte- 1 ,si 'vades 0
bo un dcsplazamiento del riesgo a raiz de I" aplicacion de In I {pueslc, zacirm de la : visto Irazones
" "
I

mcdida. equipo, previs- re~I~- ~ IiO ~e su no

Pam ayudar en In rcalizacion de cste objctivo, cl ~S I, taller) los ,,
zacion I I aplica-
I cion
aconscja tcncr al dia un "Tablcro de Bordode In scguridud" 1

.,I,
sobrc cl cual sc inscriben toda las rnedidas adoptadas y su
dcvcnir. ESi~ documento esta cornpucsto por dos partes:
i II
iI
I
I
·1
1- Rcgistro y nlmaccnarnicnto de las rncdidas rctcnidas 1 .

c- Control de su uplicacion, NOla: Es evidcnteque este documento es susceptibies de

adaptaclones ylodc modificaciones C:lIfi.mci611 de las carac-
,.. En 10 que sc rcficre al almacenamiento, es irnportan-
terlsticas de cada cmpresa.
te prcvccr y- notar con precisionpara cada mcdlda ad~ptndG:
. EI (los) punto(s) de impaeto(s),( (puestots), equipo(s),
scrviciots) ...) Esto es particularmcnte intcrcsantc. para las rncdidas
. Los plazos de rcalizacion
propucsias, cuando dcscubrimos que no cs In primcra vcz
:.EI (los) rcsponsablc/s) de la rcalizacion. "que cllas se intcntan pcroq':!c qucduron sin aplicarsc: ..
-Si sc trntndcl mismo pucsto. podcrnosprcguntnrnos 51
Estes indicadorcs Iacilitanin considcrablcmcnte cl con- la medida j,cs rcalmcntc aplicablc? ..
trol ticla aplicnci6n de la mcdlda, ya que cruonccs sabrcrnos -Si se trruade otro pucsio, nos podernos prcguntar ;,por
cxncrarncntc, no solamcruc 10 que hay que cornrolar, sino que cstc no benefici6 de una mcdida que podia cstar vincu-
tamhicn d6ndc, cutindo y ante quicn nos podemos informar. lada eon cl y que era aplicada en otro lugar?
Por otra parte, cI hccho de noiar si In mcdida ya Iuc pro- EI control constituye III ctapa fundamental de toda adrni-
pucstu con antcrioridad obliga a rclucionar cada accion con nistrucion.Podni scr intcgradoa las tarcas cornprcndidus en
las uccioncs antcriorcs. \ "
la visitas pcriodicas III ~111er que debe hacer c1 CHSCT.
64 EL METODO ARBOL DE CAUSAS

Es particularmente irnponarue buscar y memorizar las La delecci6n por factor

razoncs dadas para h no aplicaci6n de las medidas dccidi-
das. En esc caso, nos centramos sabre un factor identificado
Es posible que algunas rncdidas no hayan sido seguidas lucgo de hacerel analisis de uno 0 de varios accidentes y nos
de los cfecios espcrados. En esc caso.sc analizaran difercn- csforzamos en scnalar sistematicamcnte las situaclones dc I'
cias y se buscaran las causas con miras a cfectuar las corrcc- trabajo donde esc [actor se cncuentra presente. - )
clones ncccsarias.
Es tarnbien fncublc quc rcsultc diflcil cstimar Iosefcctos
de ciertas mcdidas de prcvcncion. la auscncia (J la disrninu- La delrcci6n por puesto
cion de los accidcrucs no r:.s un criteria dc cvaluncion sufi-
cicruc y los cfcctos (positives 0 negatives) de una mcdida En ese casu, partimos de la lista de los Factores POlen-
solarncnte pucdcn llcgar a aparcccr a largo plaza. ciales de Accidcrucs que pudicron extraersc del aruilisis de
un conjunto lie accidcrucs y contabiliza los que son obscr-
vablcs en uri dctcrminado puesio, en un equipo 0 en un ta-
2. La informacion del personal iler.
En los dos casos, se podrar. ernonccs considerar y dcci-
Es capital inforrru.r al personal involucrado ----:-\:11 todos dir rncdidas de prcvcncion antes de que se produzca el acci-
los nivcrcs-> de las medidas dccididas. dente.
En cfccto.cn cl morncnto en que las dccisioncs sc trans- Naturalmcmc, pant que cste proccdimicruo tcnga cicrta
forman en actos, s610 con ayudu de In informacion sc podra clicacia, habra que prevccr ci mismo "scguirnicnto" de l~s
dcsarrollar UIlLl aCliluct activa por parte de las personas invo- dccisioncs que para el case de las mcdidas dccididas des-
lucradas. Sin su coopcrucion, y sin tomar en cuentu 5US ob .. pues de ocurrido un accidcnte.
servacioncs, no sera posible "rcctificar cl tire" si fucse nc-
cesario, ni cvaluar rcalmerne In eficacia de la accion em-
prendida. TIPOS DEFICHAS PROPUE5TA!; POR ELL"IRS PARA
IlACER LA DETECCION PRECOZ DE LOS RIESGOS

DETECCION POR fACTOR

3. La deteccion precoz de los riesgos
Faclores Polenciales de Accidenles a observar:
El an:ilisis de un accidcnte cs una oportunidad privile- 1 - - - - - - - - - - - ,- - - -
giada para idcntificar uri cierto ruirnero de factorcs de acci-
dentes. Las rncdidasprcventivas quese originan a rafzdees-
Puesto, equipc, taller donne S9 encuenlra , PGsiblE~ .modidas de
L.1 idcntificaciori pucden icncr una posibilidad de aplicacion
prssente 81 factor
Iprevancion
que 00 se lirnita solamcruc a1 case del accidente considera-
do, sino que involucra tambicn a otros pucnos, a otros equi-
pas 0 mas gcucrulrncme a otras situaciones de trabajo. I
Par ejempIo, si se constato que un deterninado arbol de
levas de una maquina no cstaba prmegido- Jo que rcsulto
I
scr uno de los Iactorcs de un accidente en particular-e-el ar-
bol de lcvas pocra ser considcrado como un caso particular
revelador de un problema mas general "Dispositive rneca- DETECCION POR PUESTO
n;co no prmegido". Sc hnbJani entonces en-lerminos de Fac-
tor Pmencial Ge Accidcme y sepodra anali7.ar inmedin!ll-
mente los otrcs disposiLiv05 mecanicos susceplible5 de pre W
"
Pueslo, equipo, laller observado:
senlar el m isma riesgo.
ESle proccdimiento siSlematico pcnnite ampliar Ins en- Factores Polenciales observados Posibles medidas deprevenci6n
sefianzas obtcnidas a panirde un accidemc en dirccci6n ha-
cia siluacioncsdondcno hubo accldent~ perc"donde c,istc
aquel ricsga.
, La "detecci6n prccoz de los ricsgos" pilede, dcsdc cse
momento. ser emprendida segun dos modalidades compIe-
menL.'lTias:
 TEXTOS DE BASE SOBRE El METODO ARBOl DE CAUSAS 65
=---
4. Balance por ejemplo cl mirncro de medidas de prcvcncion tornadas
globalmcnte y por tipo oe medidas, 0 el numcro de mcdidas
No hay administraci6n sin informc. dccididas y no reaJizadas- pcrrniteIundarncntar unaaprc-
EI analisis de varios accidcntcs scgun el Mctodo INRS cicacionsobre la .mponancia acordada a la scguridad en la
haeccrncrgcr inevitablerncntc cicnos Iactorcs idcnticos cu- crnprcsa de: unamanera distinta que si sc hiciera basandosc
ya pucsta cn cvidcncia rcsulta ser irncrcsarucpnra 13. proven- en imprcsioncs subjctivas.
cion. La simple rcpcticion de un solo factor pucdc scr indi- EI irforme pucde enrollee.l conducir haria decisioncs
cador de un problema general que rcquicrc cntonccs haccr que no podrlan habcr sido tomadas de otra forma.
una accion de prcvcncion de mayor cnvcrgadura, (EI aprcndizajc de cstas nocioncs CS1<l prcvisto 31 resol-
Par otra pane, In cuantificacion de cicrios elementos- vcr los Ejercicios 5 al g")

RESUMEN DEL PROCEDIM1ENTO DE EXPLOTACION DE UN ARBOL DECAUSAS

I_-!ues~!~ __

~
F.P.A
l,b:jliJc;S
observados
'-'-----'

I F.P.A., ---4> 1.1', --,

Faclores
e acc~de"ni
I Pcslbles
medidas
i Fecicres
! potencia-
11
! F'p,A" -~ II,',
Regi,lro y ~
II Control
Ie (objell- :
vos) , curafivas
lies deac-
cldemes
I
I
I
i Deteeci6n por PUES!O
i
a:rn~cena-
--l-
-,----i---" I, I rnlento

~~I
I

F1 ! "" Mj ~ I FPA 1

--'lU Faclor polenci-I'

" , ' - - -l»

Arbol de causas
,
FtI~ MNl
" .1
! \ FPAI
_I
~ F.P.A.,
,
,,
T M'"
F.P.A· II I~ -~ MP, I
i I !! I ... Puesios , Medid2s
I! 1 ~
!, -I> MP, I,
Lecciones sacadas del
,1 I
anahsls de! aceidenle ,
P - ), - ~.lPl - -= J i i SEguimienlo delas
,
i i
"

medidas prevenlivas
~! P,,-;)- MP,
,
11
I,

I
Deteccion po. racier
I'
"
I,
:I Regislro y alma- : I"
:i cEnamienlo, Conlrol
I!-.- "'-'M---'_._-
, ' .

"-'-I>M
,,-
Seguimienlo'de las
medidas curativas
 EL METODO AREOL DE CAUSAS: "
PARA CONSTRUIR EL PAPRIPACT

1. ;.Que es el PAPRIPACT? -por otra pare, el campo del CHS se umplia incluycn-
do lucgo a las condiciones de trabajo, (CHS-CT)
Es programer para haccr prevencion
Harcrnos refcrcncia al tcxto comcntado que figurn cn Itt El PAPRJPACT es ei momenlO crucial de una pol.i.ca
ficha uncxa, ya que cs el memento dondc so disrutcn y sc ncgocian las
prioridadcs. En cfccto, no hay planificucion, ni prograrnas
En resumen si no sc Ilcga a Jijar prioridadcs.

EI CHSCT debe dar su opinion "al monos una vcz por La autonomia del CHSCT
ailo" sabre Wl programaanualde prevention de los ricsgos
profesionales y de mcjoramiento de las condiciones de Ira- De dos cosas posiblcs pucde pasar una: 0 el CHSCT no
bcjo: IP A.P.RI.P.A.C.T.) haec mas que rcaccionar ante las prioridudes que la gcrcn-
Estc prograrna es establccido en base a los aruilisis cfcc- cia saco de cstas informacioncs y de su balance annal; a bien
tuados por cl CHSCT y dcfinidos en el nrucuio L 236-2: dol cl CHSCTdecide Iorrnarsc unaconcepcion autonoma de los
Codigo de Trubajc (de Francia). prioridadcs a inscribir on el PAPRJPACT, a partir de cicr-
- antilisis de los ricsgos profcsionalcs las informacioncs que le dcbc brindar In gcrcncia pcro tarn-
- nn,!lisis de los ricsgos particularcs (mujcres cmbnra- bien de In Inforrnnciou que rccojc y que V:J a buscar,
.zadas...) . "I conjunto de los medics que pucdcn uuliznr los dele-
- nruilisis de las inlormacidn contcnida en cl balance gudos en 01 CHSCT pucdc agruparse en:
anual (R icsgos Profcslonnlcs y Condiciones deTrabajo) ell-
ya cstructuru cs prccisada por cl Dccrcto del J2/1:~/S5 yen a) Medias tradicionnlcs
inforrnaciones que figuran en el balance social.
Las In cd idas prcvislas deben ser prccisadas, dctal ladas y las rnisioncs y lasvisitas de inspccci6n de los dclcgados
. arnpliodas en cuaruo a sucostoy 135 condiciones para su ejc- dcniro dcla crnprcsa
cucion, . . las cncucstas sabre accidcntcs
~ I,is a(ICi tic la opinion que brindc, el CHSCTpucde pro- Ins qucjas
poncr,», o.rdcJI deprloridades y adoptar mcdidas suplcmen- In informacion de 105 balances, inforrncs y cstadisticas,
tarias.
El :'h:l:1 que coniicnc csta opinion cs trunsmi tidnal C011li~ b) Nucvos medics
. lC de Emprcsa y debe scr uncxuda a iodo pctlido de crcdiios
. 0 prcscntucinn cn licitacioncs publicus. . eI umilisis de los accidcrncs (e mcidcntcs) a travcs dcl
mctodo "Arbol dc Causas",
lu pnictica dc invcstigucioncs sobrc las condiciones de
2. Como urilizarlo trubujo (vcr el Inforrnc INPACT sabre lu pnictica de la
cncucstu),
13 obscrvncion crgonomicudc lascondiciones de traba-
Un runm ento crucial en lu vldn tic CllSCT
jo, (vcrl!lrormc,INPACTsabre c! aruilisis crgonornico
de Ins condiciones de trubajo)
Toda In cvolucion lcgislntiva va en cl mismo SCnlIJo: .
Ins sugcrcncias dclos grupos de cxprcsion de los usala-
- por una pa.nc, hay que progrumar y prc\'cer \;am po-
elef rcalizuf Prc\'cnci6n.
riados, elc ...
68 ELMETODO ARBOL DE CAUSAS

3. "En que puede alimentar aI PAPRIPACT Pasar de los factores Potenciales de Accidentes a las
In utilizaci6n del metoda arbol de causas? prioridades del CIIST en el PAPRIPACT.

Una invitacion prescripta por Ley La Iista de 105 Factorcs Potcncialcs de Accidentcs nos
brinda principios orientadores pam llevar a cabo acciones
Como 10 scnala la Ley, cI CHSCT debe (R 231-5 l' Ii- profundus dc prcvcncion. Si por cjemplo vuclvc a surgir el
nco) "proccdcr al analisis de los ricsgos profcsionales a los Factor Potencial dc Accidcrucs de la CO-ACTIVIDAD el
cualcs pucdcn cstar sornctidos los asalariados del cstablcci- CHSCTbu5car:i y privilcgtara todas las accioncs que ai'~n­
micnto a cat-sa de su actividad". La DRT 3/80 dell? de fc- len a lirnitnr los cfcctos ncfastos C incluso a suprimirla alii
bcro del SO nospuntuuliza que"cstc analisis sirvc principal- donde sea posiblc.
mente de.Jundamenlo al prograrna anual de prcvcncion de ESlO suponc una invcstigacionactiva de 105 Factures Po-
los ricsgos profcsionalcs". La misma circular llama la atcn- tcnciulcs dc Accidcmcs por pane del CI-lSCT y tarnbicn la
cion d" los Inspcctorcs y Dircctorcs del Trabajo sobre la nc- dctcrrninacion de criterios de elcccion que pcrmitirtin dcci-
cccidad de "conccmrar cl csfucrzc durante los proxirnos dir las accioncs prioriiurias a rcalizar cn base al analisls de
I11e:SC5 sabre cl antilisis de los riesgos potcncialcs de cadu cs- los Factures Potcncialcs de Accidcntcs.
tablcclmicnto y de privilicgar Ininformacion y In formacion LeE: toea a los dclcgados y a sus organizacioncs brindnr
de 10.:' rnicmbros del CHSCTen esc campo", al CHSCT ciertas oricrnncioncs sabre In clnboracion y la
Sc (rata cmonccs de una invitacion Iorrnulada por Ley elcccion de C£lOS critcrios. Es prccisamcmc en cl scno de la
pam utilizar mctodos rigurosos talescomo cl Arbul de Cau- organizacion sindical dondc sc suponc que los dclcgados .
sas, para haccr aparcccr los Factnrcs Potcncialcs de Ricsgo. dcscanantcncrlaocusion de confrontarvtuizs Iucntcsdcin-
formaciones que favorcccnin ei debate y haran mas claras
Pusar del amilisis de un accidente ala puestu en las opcioncs.
evidcncia de 105 Factures Porenciales de Accldentcs. Si una organizaclonsindical producccn su scno cncucn-
tros entre sus dclcgudos 01 Comiid de Ernprcsa (CE) y sus
•
La flnnlidad del analisis dc losaccidcmcs de trabajo y de dclcgados al CHSCT, sc puede discutir concretnmcnte In rc-
los incidcntcs de trabajc porel Metoda Arbol de Causns, cs lucion entre inversion (discutida en cl CE) y scguridad (tra-
iu Provcncion y no solarncntc adopuir rncdidas rcspccto del tada en cl CHSCT). 0 In rclacion entre formaci6n profcsio-
accidcntc anulixaco. nal y condiciones dc uabajo.
De alii 1:1 nccccidad de extraer de csos unrilisis. los Fac- Por cjcrnplo, In priori dad sc Iormulara de 10 siguicruc
[Orcs Potcncialcs de Accidentes (verinfichu"Puesta en cvi- forma: "sc trata de buscar Ladas las rnedidas rclaclonadas
deneia dc Ins FPA ", Capitula B-1).. . can los ricsgos debidos a la co-aclividad can rcspecto a la
nucyam:iquinn que eslii prcvislO c.:omprar".

1
)llj
C

INTRODUCCION DEL lVlETODO EN LAS EMPRESAS

Cl. ;'por que la CFDT dcsca In difusion del metoda?

C7 Esclarcccr los objctivos

I
C3. Expcriencias de inlroducd6n
I INRS
RHONE_POULENC/AQUlTAINE-CHIMIE
,.
I SOLLAC
I
 Capftulo Cl

i.POR QUE LA CFDT' DESEA LA DIFUSJON DEL METODa?

Porque se trata de un metoda resultante EI Metodo del Arbnl de Causas:

de un procedimiento cientffico -orienta decididamente hacia In busqueda de medidas
de prevention que disminuirlan el peso de est~ an~ennza en
vez de cnfocar in mendon hacia fa bttsqueda d.'? response-
EI Mctodo dcnommado Arbol de Causas sc basacn prin-
blcs en cl ambito penal;
cipios teoricos quesurgcn de trabajos de Invcstigacion 50-
-s-toma en C!lenta /a totalidad de /a situacion y sobrcpa-
·1 ,brc,lns~~ilsasprofundas de accidentcs desarrollados en Ius
anos GO' en el marco de InCECA', cspccialmcntc par J. M.
sa de esta manera las cxplicaciones del accidente heche so-
Favcrge' en Bclgi~a y pod. Lcplar' y por Cuny' en Francia. loentcrminos defactores tecnicos 0 s6le en terminos defac-
torcs humanos que limitan la naturalcza y s! alcance de las
EI accidcnte (objcto de invcstigacion cientffica) es en-
medidas de prevencidn aplicables;
tonccs visto como el sfruorna de los disfuncionarnlcntos de
In cmprcsa. En este marco, nparece como una pcrturbacion - no Sf! limita a conocer las causas inmediatas del cr-
cidcnte. sino que "a remontando enbiisqueda de los elemcn-
del rurubo previsto de las cosas y, para podcr cxplicarlo, ha-
tos mtis lejanos que han intervcnido en fa prcduccion de es-
brf. que aislar y ubicar en cl ticmpo y el cspacio los factorcs
de In situncion de trabajo que determinan su gcneraciou.
te, CO/Ito que se orlentan las acetones de prevencion de ma-
Sc IruL1 aquf etc una concepcion pluricausal del accldcn- neraextensa y eficaz. hasta llegar incluso a modificor la cs-
· tructura organiuicional.
te que sobrcpasa 13. cxplicacion corricnte de aqucl, basada
unlcamcntc en tcrrninos de tasas de mcnalidud 0 en termi- La cxpcricncia yo demostr6 nlE donde rue introducido
nos de infracci6n a Ins consignas por pan~ de los obrcrcs. de mancra rnasiva y negociada que suusa contribuyc a 1a
dlsrninucion de las tasas de Irccucncia y de gravcdad de los
accidcntcs. Par lo tanto cs cficaz,
1;"-"'P~;~~ll7~ este metoda, revelando los riesgos.. La busqueda sistematica de los Factores Potcncialcs de
· I~r.cidenlesquc prcconiza mas aIM. del aruilisis de cuda ucci-
perrnite una mejor gestion de 13 prevencion dcmc en particular, conduce a haccr una dctcccion prccoz de
y ocasiona una.dlsminucion del numero los ricsgos que rnodlfican1"politica de scguridad de la em-
..11> i:. ""'d'e accidentes · prcsa cn el scntido de lamar en enema de mancra prcvcrui-
vu In protcccion de los trabajadorcs.
£1 ruimcro de nccidcntcs de trabajo siguc sicndo impor-
tantc, nunque disminuy6 dcsde el final de la Scgunda Guc-
rm mundlal. .' Porquc este metodobrinda a los dclegados
El'ricsgode un accidcntc dc trabnjo pcrmanccc nun pre- CHSCT una herramienta que se correspondc
scnlc en.la,cxislcncia de cada asalariado, con una probabi- con la exigencia de su misi6n
H(bd cvidcntcmente difcrcnte scgun sea In profcsi6n..
Ln ley del6 de diciembre de 1976 recuerdn la necesidnd
cIe proccctcr a invcsligar y haccr una cncucsla despIlcs del
I Cr:mfcdcrnci6n francesa Dcmocr:itic<:!. del Trdbajo. accidCnlC.
1 ComunitlJ.d Europe:! del CarbOn)' del Accro Con los decretos de nplicaci6n de 1979, los nuevo, de-
'Prorcsor cn]a Univcrsiclad Librc de Bnlsc1:Js rechos reconocidos en diciembre de 1982 y el decreta sobre
• '\clualmcnlc Direclordc:l Labomtorio de Psicologiu delTrah:Jjn (Jc \J.
Escuela Pdclica de AllOS Estudiosde l;rJ.nci~.
In fonnnci6ndelos delegadosCHSCT de noviembre de1984,
1 AClUalmcnlc prorcsorTilul:Jr uc b. C:ilc:dr.t de: Iligicnc y tlL: Seguri-
In primem mi,i6n de los delegndos en el CHSCT (dc nhorn
dad del c.mscrvatorin N'adonal de Artcs)' Oficionlc Francia. cnnl:.i.s una inSlituci6n rcprcscn~alivj] "de In total iliad del pcr-
72 E L METODa ARBOL DE CAUSAS
,,
sonal) es la de "proceder al andlisis de los riesgos profesio-
nates y de las condiciones de trabajo" utilizando para ello
rna de opciones altemativas aumentada y los campos de ac-
ci6n son mas equilibrados. ,,
los medics mas van ados (enc uestas, inspeccioncs, rnisio- EI Metodo INRS no borra el conflicto, sino que define
nes, pcritajes ...) bajo una perspcctiva de preve ncion y de los limites, detaila los terminos y, de esta manera, abre las 4
gestion de la seguridad (ver el capitulo sabre el PAPRI-
PACT).
El Metodo INRS forma parte de las herrarnicruas que
puertas a nuevas negociaciones mejor delimitadas, en divcr-
sas areas, y muy particularmente en la elccci6n de los equi-
pos, la organizacion del uabajo, la politica de mantenirnien-
••
pucdcn scr utili zadas cficazmcntc al scrvicio de una politi- to...
ea de prevcncion bien cntcndid a. En efccto, no solarncntc
C
brin da una " tcc nica" que permi te rnejorar las practicas de C
cncucs tac invcstigacion post-accideme, sino que tarnbicn Porque este m etodo esta blece un a pr acti ca C
,
propane medi c s para corui nuar la acci on , cspccialmcnte con de trabaj o coJ ectivo
d establccimier.lo de los informcs de accidentcs, el segui- ~
micnto de las mcd ida s de prcv cnc io n , 13 local izacion de los
Por ~ f sola, la uulizacion del Metodo del Arbol de Cau-
Facto rcs Potcncialcs de Accidcntes, los infom:e s y balances
pcriodicos...
sas para el analisis de unaccicente no garantiza que todos los
•
Hasta poclemos llcgar a pensar que se le hace una rete-
rcncia dirccta (sin nornb rarl o) en !acircularDRT 3/20 del 17
de cuero de 19ROsobrc el lnforme anual accrca de la cvolu-
hcchos hayan sido recogidos y todas las relaciones entre 10 :;
hechos hayan sido puestas en evidencia. En efecto, cual-
quicra fuese la voluntad de objctividad y de exhaustividad
,,
4

del analista, cicna informacion pucdc serle inaccesible. es-

cion tic los riesgc s profcsionales en la que el Mirustro rc:-
caparse 0 apareccr bajo una forma distorsionada. Su vivcn-
c ucrda a los lnspeci orcs y Dir ect ores de Trabajo:

"La importante... es conccntrar en los proximos mescs

'cia personal, sus conocirnientos, su familiaridad con las di-
ferentes situaciones de trabajo relacionadas , su situacion jc-
,•
cl esfucrzo sobre el analisis de los riesgos potcncial es de ca-
da Establccimiento y privilegiar fa inf ormacion y la fo rma-
cion de los micmbros de los CHSCT ell es ta area pa ra qu e
rarquica, sus relacioncs con sus companero s, 0 cualquier
otra raz6n, pUC(10p prod ucir errores, ornisiones C' ccndur ir-
10 a disfrazar la realidad de manera voluntaria () inconscien-
tc. Por eso no es raro que un mismo acciden te de lugar a la
,•
todos pu edan aportar iuilmert c su contribution a esta nue-
constr uccio n de dis tinto s arboles y/o a la critica de. un arbol
VLi e importantc mision euyo desarroll o so lo puede ser pr o-
gresivo ...
La Inspe ccion de I Trabajo se esmerard en dar toda la In-
ya con str uido.
La utilizacion del Metodo del Arboi de Causas lleva en-
,
[orrnarion iui! sobre esta nocion de ricsgo potencial . espe -
cia lm ente durante la s relln ion es d'!l CH SCT y se asegura- ·
ra artemas de que el w zalisis de los 7iesgos ma s imp or!an-
tonces rapidamente a un trabajo dc grupo en donde cada uno
se expresa en !unci6n de la infonnaci6r. de que dispone.
Una reuni6n de disca si6n colectiva sobre el arbol pone
,•,
tes haya sido re alizado co rreetame me. " en evidencia las canvergencias y permite clarificar las di-

Al menos, se puedc decir con certeza que el Metodo

INRS Lrata rie responder a estas exigencias.
vergencias, sabre todo cuar.do proviencn de elementos tales
como U!1 conocimiento diferente de la situaci6n, las carac-
teristicas personales de los imerloL:utores, las oocionespo-
•,
lfticas, u ohjetivos diverger.tes.
•
Porque la practica de este metodo es
una ocas i6n de cOT!fro nta rse a los hechos
Este tipo de practica (valida tambien en muchas otros ca-
sas) ha side siemprc preconizada por Ia CFDT. ••
de m an era ri gurosa
Muchos militnmes estiman que un nuevo sindicalislllo
se juega a la vcz en una rela cion mas estrech(j con respec- .
to a los osalariados y su s realidades con erel as y en el desa-
••
Busear el "culpable" per un lade y denunciar la respon - rrollo de metodos rigurosos paia el amilisis de estas realida- t
sabilidad patronalpor cl otro , era la grose ra practica antigua. des.
Lamentab lemente, lrre sponsabilid ad y Desahogo no El Mctodo del Arbol de Causas cantrib uye (paralela · «
contribuyen a avanzar cn nada. mente a otros medios: encuesla, analisis ergon6mico, peri-
El Mctoda del Arbol de Cau sas obliga a trabaj ar en for-
ma mas rigurosa, porque preconiza una busqlleda met6dica
de los HECH0 5 excluyendo IOda interpretacion "a priori" .
.taje,grupos de expresi6n...) a la rcaEzaci6n de este dobie ab-
jetivo. ,,~.
Esto no nos debe hacer olvidar que, como todo mctodo,
••
Porqu c propone una tecnica para descubiir sis temoli -
camente las rclaci onesen tre los he chos , que provoca una
confrontaci6n mas extensa y precisa ·con la realida d del Ira-
ticne sus lfmites. La responsabilidad sindical no se deLi.:;ne
en el analisis. Tambien debe encargarse del lade penal del
accidente. Existen en este campo otros medios pertinentes
•,
bajo. . disponibles. «
Las reivindicacioncs sindi cales se encuentran muchas Por ejemplo el video dellNPACT: "Trabajadores fren-
. veces rcforzadas y mas dctalla das gracias al Metodo , la gao le al accidente".
«
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t
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•
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 Capitulo C2

ESCLARECER LOS OBJETIVOS

101 \1ctodo INRS de! "Arbol de Causas" es una hcrra- da para haccr [renteal accidcntc. Una mtiquina ruidoso di-
mic;';a de ar.alisislogico que pcrmitc, a partir de10 real,del sipa cnergfa bajo In forma tic vibrnciones:
ace; .-1.:11 te de trabajo, desarrollar I:! prcvcncion poniendo en Lacncrgfa rnccanica dcspcrdiciada provoca rcnriirnicn-
cvincncia los F.P.A. to deIn rruiquina disminuido.
Pcrrnitc cntonccs oricntarnos hacia una disposicion pla- Unaalimcntacion de pucsto mal conccbida C5 causa de
nificada de las condiciones de trabajo, aumernodeIn Iatiga Ilsica y ncrviosa del opcrador, dcl tiern-
Como toda hcrrarnicnta, su utilizaclon no se rcaliza per . pc de produccion... ESlOS SC'lD argumcntos que no dejan in-
si rnisma, parel placer de conoccr una tccnica, sino para 31- scnsiblcs a los trubnjadorcs: In cxprcsion que ticncn sobrc el
canzar uno 0 varies objctivos..Es la informacion accrca de comenido de su uabajo. dcntro y Iucra de los grupDs insti-
estes objctivos que pcrmitira 1a sensibilizacion de los acto- tucionalcs.Io demucstran.Las observacione: uporiadascsv
res en In crnprcsa y bani cntoncesposible la pucsta en mar- esle ftreapor el analisis det uccidente de trobojo y del inci-
tha de csta iccntcn, dcnte, solo pucdcn enriquccer fa reflexion economico-in-
EI trimer objetivo es demosirar l~ complejah.d de pro- dusirial del CE (Coma» de Empresa). Se tratn tarnbicn de
duccion del accidente de (Tabaja hacienda aparecer su ori- obscrvacioncs intercsarues para los Scrvicios vinculados
gen multicausal. de ahi la irnposibilidad de realizar prevcn- con In produccion (Scrvicios Control de Calidad, Mciodos,
don con soluciones flue parccenevidcntes, Laarticulacion Oficina de Estudios, Adrninistracion...).
do los hcchos que. eJ :irIJol pone en evidcncia, rnuestraque cl El tcrccr objetivo, consccuencia de los prcccdcrucs.cs in
accidcnte 0 el incidcntecs incluctable cada vez quccsios he- retipropiucion de ia gtobotutad del problema de 10 produc-
chos csuin reunidos..No hay lugar para la "sucrte". Demos- cionpor parte de los asalariados y la organizacion sindical.
trar csto cs scnsibilizara cada unosobrc Inconsccucncia po- "Que produccion? "Que modes de produccion? "Que cos-
siblc de toda variacion no controlada per los cornponcrucs tas cconornico-socialcs de estes modus de produccion?
del sistema: hombre; tarca rruiquina, media ambientc de LrJ- Otro tipodc desarrollo debe apoyursc en estes conocimien-
bajo.. tos. '~EI papcl de la Secciou cs cl de opener ala logica capi-
Una vez que el vinculo entre incidcnte cn el proccso de talista elementosescncialcs de otra lcgica basada en las as-
producci6n y acciderne de trabajo qucda cstablccido, el se- -piracioncs de los trabajadorcs" (J. Laot: "Analiscr lcs Con-
.gundo objetivo esde utilizer eI hccho de que cl accidentc de ditions de Travail", colcccion CFDT, Practica Sindical).
trabajo cs el rcvelador dramatico de un disJuncio(lamiento La puesla el1 marc"a del AtelOdo INRS requiere analis;s
en el proceso de rea'li:aciolt de la prod/lccion.Tiene.lugar, . (:on!plcjos.s~rios. il1;lispcnsQb/~s sobrc las condiciones dc
cn 1.:1 mnyorfa de los casos, cuando surgen iritentos de rccu- rcalizaciondc las ~areas. Su resultado abre iarenos de tIC-
.pcracicin de incidcntes. . gociaci6n sabre las modalidades-de rca!izacion del trabt.:-
Por mas que el indi"iduo no·se"ea afeclado, los inciden- jo. No sc trata sobmentc de un cara a earn patron/sindicntos
Les traen consecuenciaspara Inproduccion. ESlO vndpsdeel en la CHSCT. Hay debales enlre opemdores,capalaces., su-
detcrioro de Incalidad de 10sproduclOs, ocasionando un au- pervisorcs,servici9s de los-Metodos... y c\'entualmentc,
-menta de los descchos,el usoprcmaturo a 1<1 inmovilizacioil , profesionalcs exlernos (mcdimdel [mbajo, inspcclor de
de los medias de producci6n, que tiene como cQnsccucncia prevenei6n CRAM, inspcclonlel !rabajo, expenos...). Ex;s-.
un~ disminuci6n de In productividnd y de In imagen de In le enlOnce5 /lna ncccsidad de conscnso Cntre esCOs divcrsos
empresa (despcrfecLo en JC's produclOS, no cumpJimiemode aetores queseafavorablc a la inlrodu~cion del mecodo. £1
los plazos). .cxamen de los objetivos dcfinidas anteriormentc muestran
Los hechos que produjeron los incidemes son lambien la pusibilidad de unjllego en cl cual una de Insdos panes ga-
causns frccuentcs decontra-productividad c'onsl1lnlc, inclu- na m.isque la otm. Se trata de unjucgo que permile a cadn
so si lIna dctcnci6n temporaria de In produccion es decidi- . uno "cncontmr en c! pcquefios bencficios",acambiadc con-
 C
74 E L METaDO AREOL DE CAUSAS
- -- - - --- - - -- ------ - -- ---
4
ceder algunos espacios de podcr , de autoritarisrn o, tan ca ms Esta extension de la rcflcxion/negociacion sobre las 4
en cstas empresas irnpregnadas per el taylorisrno. Estos ob- condiciones de trabajo debe apoyarsc en los grupos de ex-
jetivosdebcn cntoncescstar prcscntcs en los razonarn icntos, presion , all] donde los hay, y procurar ayudar a su crcacion 4
definidos por la Scccion Sindical de ernpresa y su sindica-
to , adaptadas a la crnprcsa, su clirna, su cspiritu, su organ i-
en otras partes .
La concrcci6n del resultado de csta ncgociacion seran el •4
zacion y la funcion de cad a grupo aludido. PAPRIPACT, y los debates dcntro del Comito de Ernprcsa
Sc pucde, per ejcmplo, argurn cntar a tccni cos usando (CE) accrca de la producci6n, 12s inversion es y la aplicacion 4
mctodo s "cartcsianos" que es il6gico rcfutar en un punto en de nuevas tccnologias . 4
particular (las condiciones de trabajo y la prcvcnci on de los
accide ntes de trabajo) la apI icaci6n de una hcrrarn ienta con- "EL accidente de trabajo es un revel ador dr amat ico de «
ce ptua l 16gica , micntras qu e en cualquier otra area , bu scan un disfun cionamiento en La empresa": «
cl apoyo de tales rnctodos ,
,,
4

4
,
t

•,
, ,

,
•
 Capitulo
, C3

I.N.R.S.I

ENSENANZAS EXTRAIDAS DE ACTIVIDADES DE CAPACITACION

EN EMPRESAS AL METODO AREOL DE CAUSAS:
DE LA TRANSMISION A LA FORMACION-ACCION'

I. Las actividades de capaciiacion intra- guridad y de los micmbros de la macstrfa (cl medico dcl tra-
ernpresa realizada entre 1977 a 1983 bnjo a la cnfcrmora pucdcn a veccs cornplctar cl personal).
Como corurapanidu de la gratuidad de su prcscntacion,
el Il'.'RS pcdla que Ie hagan llcgar los archivos de accidcn-
Se distingucn dos perfodos, los cualcs corrcspondcn a
tes acontccidos durante el cursa de los moses siguientes a 1a
una cvolucion de 105 ObjCtiVDS asignados a C3taS actividades n
de capaciiacion. estadfa,EI Iormador a voces los dcvolvfa a las emprcsas can
notus de obscrvacioncs tccnicas y sacaba de ellas ensenan-
zns parucl mcjorarnicnto del rnetodo en sly de Ia Iorrnacion.
1. Las primcras pasantias: de 1977 a 1980 En cfccto, si In pasuntia experimental y las prirncras aplica-
ciones en cmpresa dcmostraron in eficacia de la herrarnicn-
ta, las conlroruacioncs con Iu realidad industrial tarnbicn re-
Hasta principins de 1980, cstus pasantias rcsnond'an
csencialmcntc adas objetivos: . velo dificultadcs de aplicacion de las cuales algunas dcbian
poder ser en pane rcducidas par carnbios apropiados,
- por un Indo, ascgurarse de que las modlficacioncs
aportadas pnra la prescntucion del metodapara hnccrlo mas
Sinembargo. 'nun cunndo en algunos casas in coruribu-
cion dellNRS pudo scr irnpulsada hasta la comunicacicn de
accosiblc a III vuriada dcmanda dcstinataria no altcrcn su cfi-
lin "rninidiugnostico' que resulta del anallsis de la rnuestra
cacia.
- por otro, valoriza cl contcnidc de una pusanua de en- de accidcrucs que habfa sido enviada, cs nccesario consta-
pacitacion y algunos ejcrcicios de cntrcnarnicrno ClabO~l­ tar que la mayorla de las formaciones (el 75% aproxirnada-
. dos cn 1977.· mente) rcalizadas cnionccs no tuvo scguimicmos, El proce-
~_a docena de cmprcsas clcgidas para Ii.L~ pasuntfas rcali- tiimiento (metoda y principios de cxplotacioncs de los anti-
zada-, durnrnc csic pcrfodoconstituycn un grupo hctcrogc- lisis de los accidcntcs) na IIa"ida aplicado (0 poco) micn-
nco: xu respective tipo de actividnd .Ias tccnolocras o has- .tras que los cfectivos [armadas sabfan como proccdcr al fi-
ta Ins cuructcrlsticas sociologicns de su personalcran rimy nulizar In pasanua.
dlfcrcntcs.Adcrruis, sus efcctivos variabun de: 150 a varies Ern ncccsario lamar una lecci6n de estos irucruos Irus-
miles de: asalariados. . trades que hacian prcsagiar dificultndcs cxtcriorcs al mcto-
LaIorrnaclon (de una duracion de 3 dias) solo era dicta- do Inismo y de las condiciones de pucsta eo marcha dc la he-
da con eJ acucrdo del Com itc de Higicnc y Seguridad don- rrnrnicnta para una aplicacion durable par la crnprcsa.
de la panicipacionde Ios rcprcscruantcs delos asnlariudos
ern adrnltida SI ,teninn el dcrccho.En cambio, Ju Dirccei6n
del Esiablccimicnto lenin In librc clccclon cn cuunto ul mi- 2. Las pasantins del segllndn periodo: de 1981 a 1983.
mcro y al csuuuto de los otros cfcctivos que consaitufan el
grupe formado. Gencralmeme se trmaba del Servicio de se"· A partir de fines de 1980. ante la creciente demanda de
nsj~tencin provenicntc del Servicio de Prevenci6n de cm-
presas que querran tratar de hacerprogrcsar los resultados de
I Instillil Nnlional de'Recherche,en S6curilti (ll1s'tiiuto~ad~mai'ri:l~­

Cl~S de I;'Iv~~ligacion sobre hi scguritbd). I" scgurid"d de ciertns un ida des de produccion. las razones
::; :cgun ~·L'vl~ric.comimicacilltl rre~Cl1l;Hla cllel3" Cl1Jl~rcS'odcj;si. de ser iniciales de IllS pasantias se Inodifican. La aplicaci6n
CtJlugl;J del TmbaJo rJ~ LCllgU:l.r-rancc~~a. rehrcro J~ll)-l. crccliv", cl1caz y dumbledel Metoda y sus principios de ex-

J
 DE CAUSAS
76

plotacion de los ana lisis que la co rnpletan, pasan a scr una

preocupaci6n mayo r: el tiempo de la formaci6n no dcbcria
plaza , directamentc (por cj - el rechazo a la parti-
cipaci6n en los analisis de acci ies)o indirec tamcnte (per
-.
,
sobrepasarse cr. perdidas, Uinta para el Ir-.TRS como para la ejemplo: las mcdidas de prevencion retenidas luego de ana- t
ernp rcsa. lisis minuciosos y ricos en informacion, por 10 tanto suges-
EI estudio de las dificul tadcs de aplicaci6n de orden ex- tivas de varias soluciones, pcrmanecen igualcs que antes de
t
terno al Mctodo (las resi stcncias provcnicntcs de la ernure-
sa) pasan a ser un objctivo prioritario.
la aplicacion del Mctodo) .
La rcsultame a CSLas oposiciones crca Irecuentcmcnte un ,,
t
Las scgundas formac iones son cntonccs analizadas rc-
lfOSpcclivamenlc en csia perspective y las formaciones rc-
alizadas a partir de fines de 1981 rcoricruadas en cstc semi-
cfccto dc inercia tal que cl rnctodo. si no fue rcchazado de en-
trada, deja rapidarnente de ser aplicado.
La capac idad CL e vol ucion (0 por ej contrario la inercia)
cs
,
do.
Esto pcrmitiria :
de 10 emprcsa cfcctivamerue un fact or dete rm inante pa-
ra la aplicaci on durable de! Metodo . •
-i- sacar ensc/iansas sabre las d ifi cultadcs de apli cacion
del M etodo ex tcriores a la tecnicc mi sma .
- extracr al gunos prin cipios sobre los cuales clform a-
Scgun el contexte social (variable scgun cadit ernprcsa),
las rcsistcncias obscrvables se exprcsan bajo difere ntes for-
mas a nivcl de un rnisrno grupo de actores, 10 que no facili-
.
II

,..
dor dcb cria apo yarsc en cl marco de sus int er ven ciones re- ta,a priori, la cornprcnsion dc Io que los rnotiva. Sin ernbar-
lativas a! analisis d e los accidcnt es con cl objetivo de ww go, aparcccn mas intc'igiblcs (a nivel de! conjun to de acto-
mejor prevcncion para se r "cfica z'" ; res) si tcnc rnos que rccurrir ala nocion de COSi O que provo-
- elab oror un pro ccdimiento de in trodu cri on que,
P;l(~SI() ell priict ica, o /J lUVO cia to exito durante los mas re-
ca cl cumbio:
.
denies intentos. - COSlO financiero para la Direcci6n abarcanco cl pre -
cio de la formaci6n , el de las medidas de prevencion, del
tiempo Iucrade las tarcas de produccion del personal encar-
•
n. Las cnsefianzas ext raidas de est e gados de los analisis de accidcntcs '! de otro personal impli-
conju nto de actividad es de forma cion cado ya sea en la cxplotacion de analisis 0 en su realizac ion,
.etc.
intra-crnprcsa - c oligacioncs sunlcrncntarias para el personal de Di-
rccci6n y ('.1 scrvicio de scguridad;
Obviarcmos voluntaria mcnte los ..pones relatives a las - ricsgo de vcr la posibilidad moral 0 penal aumcntada
dificulwdes de la iccn ica rnisma. por cl heche de lin mejor conocirnientc de la genesis del ac-
Se hara incapic solamcnte en de s puntos: cidcntc (este tcmor es a rnenudo cornpartido por cada uno de
. los actorcs, incluycnoc el personal de cjccucion);
- pcrdida de crcdito para el servicio de seguridad que
1. Saber a pllca r esta tecnica y esta r con"enddo ve su practica anterior cuestionada nuevamente 0 que pue-
ne sus a por tes no im plica n ecesariamen te
su a pr opiaci 6n por parte de la em prf'sa.
de tcner que cl)rnpanir su nuevo sabcr productivo con OlfOS;
•
.•
- temor a perdcr poder para la Direcci6n y los ejcculi-
vos Ilevados a anular cicnos puntos dando informaci6n du-
D esde que se planific6 su apl icaci6n , las caracterfsticas ranLe un analisis de accldente o'de incidente tecnico (tal te-
y exigencias dci MCLOdo confrOTJtan la empresa a su propia Illor a perder cI poLl er es pani cularmenteobservab1c cuan-
i'ealidad a p. i\·c1 de la concientizac i6p. de la seguridad en el do un s610 actor se aprop iade la hcrramienta de anaIisis "que
trabajo. molesla").
Ademas, si ex isle un comienzo de aplicaci6n, los ana:i-
sis l,eaccidentes (0 etc inc identes) pueden tambicn volvcr a ~n[f(;nlad os a In innovac i6n que significa la aplieaCi6n
cueslionx-,aunque sea par cialmente, algunos aspectos de:.la . del ~...rt~ todo INRS, cada uno de losg rupos de actores elabo-
organizaci6n del trabajo. . . .
rar5 su piOpiaeSlralegia luego de una rapid a eval uaci6n del
L::. aplicaci6n efec Li va de elicha Lecilica de investigaci6n cos to que generara para cl. La estralegia de cada uno, apun -
requiere un camb io en el funcionamicnto social de far:mpre- tara a haccr SOpOrl<lf a los demas c\ costo de la segurida d: el
sa. No cs enLonces sorprc ndente vcr apare-:er resislencias a costa del cambio .
su aplic<Jcion. Al parccer, su superac i6n depcnde, en gran En t..1i comexlO , una convergenc ia parcial de inlereses
medida, de la capac idad de evoluci6 n de la empre~a. pucde sin embargo pcrmi lir a las actividades de formaci 6n
En una unidad de produ cci6n, cada uno de los grupos de tener resullados positivo s: se hacen profundos analisis que
actores sociales en intemeci 6n es suscep Lihle de oponersea son bien aprovechados.
los cambios en funci6n de intereses que Ie scan propios, aun Pcro la conlinuidad de la a'plicaci6n no se adqu iere aun:
cuando su ncce:sidad pam el progreso de la seguridad f ue re- fallaq uc la dinamica inicial sea mantenida, que la organizu-
velado por el intento deapl icaci6n del MCLOdo y de los prin- cion concrelizando cl reparlo de las Lareas que rcquiere una
cipios de exploLaci6n de los analisis. "Segurid<Jd, prob lema com un" surja de un consenso.
Estas oposiciones pueden m:mifcslarsc a cortoo largo
 TExTos DE BASE SOORE EL METODO ARBOL DE CAUSAS 77

2. EI porvenir de los aportes de las activldades -Si algunos modificacionesde laorganizaci6n de lase-
de Iormacidn depende en gran rnedida del rol guridad son ncccsarias, los diversos grupos de actores im-
desempenado por el formador en la empresa. plicados deben eslar al tanto sin ningiin privilegio: cado
uno de ellos dcberti recibir [a misma informacion.
Si el Iormador lirnita su accion al aporte de una tecnica, - EI lrncrviniente no debe sustituirse a ninguno de los
rcstringc las posibilidadcs de vcrla durable y efectivamcn- elementos del sistema (como sucedi6 involuntariamente eo
te aplicada. las primeras acuvidadcs de forrnacion).
Es una de las enscnanzas cscncialcs que el INRS saco de - EI intcrvinicruc no tiene que promo vcr un modelo de
1;)5 frucasos grabados durante las primcras actividadcs de organizacidn de la seguridad, sino que debe proponcr va-
[01 rnacion que T~:1Iiz6. rios de cllos. La cmprcsa clcgira, en Iuncion de sus especi-
Para csqucmatizar, se did que ellNRS dcscmpcnaba en- ficacioncs y sabre In base de un conscnso entre Ins partes im-
lances un rol de tecnico (0 cxpcrto) susbstituycndo a voces plicadas, una forma de organizacion que dcbcni scr adapta-
a uno o "arias elementos de Incmprcsa, da, si se basa en uno de los modclos prcscmados.
1..1.::'-;D, a partir de 1981, dcscuipcfio mris bien cl rot de - Los conflictos a di vcrgcncias entre los grupos de ac-
ag('nlr' de cambia: particndo de un problema plnntcado cn teres no deben scr evadidos sino ofroniados, pucs solo su
tcr.ninos de tccnica per In ernprcsa, llcvo la cucstion al pla- analisis.abicno a todos.pucdc pcrrnitir una resolucion cfcc-
or orcnnizacicnal inicrvinicndo acuvamcntc 'antes y des- tiva que Iacilitani lucgo In irnpticacion de cada uno.
Pl:~~~ t:~
IJ rormncion propiamcruc dicha. Tnmbicn, trato de - EI intcrviniente (agcntc de cambia), nyudara a sobre-
f,':i1 itnr la apropiacion del Mctodo par parte de la crnprcsa, llcvar losconflictos. dcsernpcnando cl rc l dcfocilitador, Es-
su.ciiando In conccnncion entre los di versos actorcs irnpli- ta tarcalc scra mas tacil sl la institucion a la cunl pencncce
ca.los yc sclarccicndo lucgo la ncgociucion.ESI1l funcion de lc conficrc un cicrto podcr y lc irnponc objctivos que cl pre-
cr,brornci6n abarco en primer icrmino el analisis del pro- sentani si su cstrmcgia 10 ncccsita. Podrti asi ser mas obje-
blcmn plantcado pol' In inscguridad cn cl trabajo, Ylucgo cl live con las pane, prcscntcs.
in::-rc::; que podia presenter cl },1ClOOO en cuaruo a solucio- -Siendo 01 carnbio un proccso que se rcpiie, el intcrvi-
Ti~~' ro::;iclc5 perc sin esc onder sus cxigcncias, para tcrrninar, nieme (agcntc de camhio) debe claborar una csuatcgia
la fnm!3 y las rcglas de Iuncionarnicnto de la cstrucuira que adapuuiva. La apropracion dcl Mctodo par parte de la em-
sera b mcjorsi se cmpIca cficazmCnlc csta hcrramicntn. lC- prcsa puedc. ~n cl'ccto, pasar par fnsJs succsivas de acclcr.J-
nicndo Crl cucnta las cspecificacioncs dc Ia crnprcsa. cion y dcsaceleraci6n (hnsLD incluso lkgar ul bloqueo mo-
Pndri::l pcns~sc que csta c\'oluci6n del wI dc;)emp~na­ ment5nea).
do ror cI formndor ahara inlcrvinicnlc (ngcl1lc de cnmbio y
-ahnra r" ~o!amcnle "cxpcrl.n" de unnlccnica) no cs ajcnJ aI La introducci6n de una nueva lccnica de ~malisis de los
'5,iLO dc lac aeeiancs !Ic\'adns n cabo a partir dc 1981. faelores de neeidemes de lraboia, como cs el MeLOdo INRS
cn unn empresa, puede scr UTI rcvel:1dor tie las insuficicncias
de laorganizaci6n de la seguridad y de!~ neeesidnd dc ape-
III. Algunos principiQs que favorecen rnr eambias. Sin embargo. puede ser una herramienta de
la intradllcci6n del Metoda.. cambia dc las eSlraClUras queabarean la s~guridad y fava-
rceer la emergencia de nuevas reglas de runcianamienla,lo
que (ademas de un mejornmienta de los resultados en ese
La prcsenlnci6n siguiente no apunw'a fa e.l.:hallstividad
y,:u serc.ficrc a ninguna jcrartjuizaci6n. campo) en
conlribuyc cieclo modo agcnerar nuevas rclacio-
. nes sociales eil cllmbajo. Para numentnr las oporlunidndc£
' - Parasuscitnr'un diniimicuQccllmbio favorablcalain- . de l2]csprogrcsos, os ncccsnrio que cl [C'rmlldor aurncnte su
pr,ictica de In trm:z.smisi6n de La lccnica hacia laformacion-
lrodueci6n del Meloda, es preferible aproveehar la oporlI<-
niilad lie IlllQ dcsc.7tabilizaci6n en In clllprc~n. accian.
Porej~mplo; la producci6n de un accidcl1lC grav~ 0 mor-·
Un ejempLo: Un procedimiento de introduccion del ftfeto-
wi 0, como fue el easa pam una de las imerveneillneS del
do eit E;npresapuesto en practica por el INRS.
INRS, I" 'conciemizaci6n par parte de la Direeei6n del eas-
. la do I" eOli7.lleion (aeeidemes cubierlos par la Seguridad
- EI proccdim icnlO prc5cntnda n continuaci6n no cs un
. Social) q'ue llevo a la Direcci6n Naeianal de laempresa a sa-
licilar una disminuci6n. modele apIicabk en [ann'a siste013ticn y fija. no es una re-
-.:. EI imervinieme debe infannar a su propiajemrquia y ceta:
ala Empresa que e[ logro de los objetivos y la emergencia La anicl.Jlaci6n mislllll de algunll~ de sus rases (a vcccs
Lambien algunos puntos de su conlcnido) pucdc lener que
de resllirados a la vista no pucden CSWr pLanificados en el
fic/l/[J(J can cerleza.
variar de una inlcrvcn~i6n i.Ila o~ en fum:i6n de In cmprc~
-Si se lrma de un equipo de intervinientes,la colleren- sa.
cio i111crna y un lcngllaje comlin hacia Ia Emprcsa confor- - Los i!1lcrvnlos dc t.icmpo que figumn entre las dife-
man un ",peela que no se deDe abviar. . rcOles fases del procedimicnlO son voluntariamcnle imprc-

;
;
J
78 EL METODO ARDOL DE CAUSAS

cisos, ya que pueden variar considerablcmcnte de una situa- - un pcrfodo de aplicaci6n-apropiaci6n por parte de la
ci6n a otra. ernpresa,
Cuatro grandes etapas 0 pcrfodos pueden ser considera- - un periodode seguimiento(las fases de scguimicnto),
dos: - una ultimafase,clausurando la intcrvenci6n (evalua-
_ una primera, anterior a la formaci6n propiamcnte di- cion, y perspectivas de acciones).
cha (las fases prcparatorias),

Etapa 1 "

Fases Actores
Implicados __ ______ _ _
Objetivos y Contenido
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1_1 Analizar la slluacion y la demanda explitica.

~~ediOs ,, !

C
,,
I

1.2 Obtener adhesion e implicitacion lormal dela Direcci6n cor. el conocimiento de Estudio
! Preparaioria Direcci6n eausas, por presemacion: Documental -
! N; 1 1.2.1 del Metodo, de sus aportes y p.xigencias (participativas, cosies diversos, Manteni·
I

I
resistencias poslbles, eventuai necesidad de adaptar las estructuras
que abarcan la segurid3d en cuanto alas tareasque originan su
miento
•• ,

I
aplicacion; ver Anexo 1)
1.2.2 del iol del ntsrviniente
i .2.3 del desarrollo posible de la intervenci6n.
II , I

I 1.3 Fijar la Iecra para ia lase N22 (si existe aeuerdo entre !e: panlclpaclon delos
L_- diferentes actores 0 de sus representantes).

t
Unas sr manas dcspues... •, ,

r ,,
I Fases Actores
mplicadcs
---j-- -- - _._ - - ----- -- _._ - -
Objetivos y Contenido

- - - -
_ __
Ir- Medios I ,
,,
oj C. H . S .C ~ T. 2.1 Conocer la estructurade cada uno, luncionamiento y pracfica actual en materia I Reunion
I

I
. Preparatona
. Ejecutivos
.. !
de seguridad. . . -debate

N'; 2 Maestria i 2.2 Obtener su adhesion al cambio ell conocimiento delas causas, !Ievandolo a I Muestras
!'
+
Serviciod e !
Seguridad ! . .
encarar su rol en caso de la adopci6n del nuevo Metodo por presentaei6nde
lospuntos 1.2.1 y 1.2.2.
Oe tener con la Direeci6n la lecha dela lase 3 si hay acuerdo. .
I
!
ilustradas
(grupos de
i (actores 58- •t
i parado s 0 no
; segun las
ICircunstaneiaS)
••,
I

,,
,,
,,
,,
.-J-
,
,

..
 "1. ,-
',.

1
TExTos DE BASE SOBRE EL METODO ARBOL DE CAUSAS 79

<._ Ia
Unas scrnanas despucs...
'1.1), r;j
HIUtl_
Fases Actores
Implicados I Objelivos y Conlenido Medios

C.H S.C.T. 3.1 Hacer negociar el reparto de las tareas implicadas por el
Represenlantes Metodo y su explotaccn (Anexo 1)
de la maestria i,Ouien hara que? i>Cuanda? i,Que accidentes e incidentes Reunion
y de losejecutivos analizar? i,Cual esel rol de los C.H.S.C.T.? Extracrdinaria
Preparatoria ,I (incluidos 3.2 Delink lasreglas de funcionamiento. del C.h.S.C.T.
N' 3 losservicios 3.3 Oblenar un ccnsenso sobre labase del cual sera definida con todos
I funcionales
como el Metodo,
la cornposicion del grupo a formar?
3.4 L1evar ala Dirsccion acomprometerse en eldesbloqueo de
II sus miernbrns
I
i ei personal los medios a poner en marcha posteriorrnente. iI
1 ,I
L I
y la iormacion) I 0.5 Fijer la fecha de lapasantia y del seguimienlo 1.
I
I

,
UII3S scmanas dcspucs ...
I
I " ,....,;
Pasanlia Grupe de personas Transmitir la tecnica y los principios de explotacion de los analisis de acclcentes.
! de Iorrnacion elegidas de acuerdo
I alconsenso
1

J Etapa 2 Prolongacion inmediata de la pasuntia

! Analisis de los accidentes (ylo incidenles) y su explotaci6n

I
Aplicacion Empresa
~----~--~--

.,,
Etapa 3 Tres a seis meses despues de Ia pasantfa

Seguimiento Direccion Servicio - Comentarios tecnicos sobre analisis.

I 1 de sequridad - l' inlorme sobre el funcionamiento dela esuucnra: Reunion-debate
Grupe de lorrnas a
5i existen disfuncionamientos: analizar y volver negociar
o fijar lecha de una reunion tipo lase preparaloria 3 (2 a 3 Horas)
I I .sino fijar fecha sequrniento 2
I I I
I.

'1 Tres aseis meses despues delseguimiento 1

Seguimiento Dlreccion Servicio Informe sobre el funcionamienla I

2 deseguridad - Si existen disluncionamientos: analizar y valver a negociar Reunion·debate
Grupo de form as o fijar fecha de una reunion tipo lase praparatorta 3
lnlorme.sobrs las medidas tomadas (4 Horas)
Informe sobre los Factores Potenciales de Accidenles
. del trabajo pueslos en evidencia.
Prepara la deteccmn precoz de los riesgos.
80 EL ~fETODO ARBOL DE CAUSAS

Etapa 4 ,
•,
Evaluaci6n
perspectivas
de acci6n
C.H.S.C.T.
Representanles de
los elecutvos
-
-
-
Evaluar los aportes de la aplicaci6n del procedimiento.
Inform e sobre el funcionamiento de laestructura.
Toma de decisi6n respecto a:
Reuni6n-debate ,,
(incluidos los servl- - la estruclura
cios funcionales
como et Melodo,
ei personal
- las acetones posteriores
•C
y la formaci6n C
••
•
C

,..,
••
,
,
•,
•-.
••
•
•
••
I
•
••
..
..
e
••
 Capftulo D

ARTICULACION ENTRE EL AREOL DE CAUSAS Y LA ERGONOMIA

Antilisis del trnbajo y analisls del accidcntado podra cvidcnciarlos ricsgos sabre 1as quc sc
de los accidentes. podra actuar: malas posturas rclacionadas a la disposicion
del pucsto de trabajo, peso exccsivo de las cargas manipu-
ladas...
1. /Jus metodos artlculados

Existc una gran cornplcrucntaricdad entre cl andlisis del 3. El am\lisis ergon6mico evidencla rlesgos que
trabajo Ycl an.ilisis dc los accidcntcs, En efccto, no cs po- no necesarinmente aparecen en el analisis
, de los accidentes par el metoda arbnl de causas
siblc analizar un accidcntc si no se ticncconocimicnto de la
situacion de trabajo cn In que sc produjo.
El nruilisis de los accidcntcs par el metoda del Arbol de El arbol de causas describe solo cl accidcnte. No descri-
Causes sc basa cucl principia de que "si todo hubicra ocu- be toda Insituacion de trabajo. Hay elementos de csta situa-
rrido como de cOStUJ11bfo~ nohubicschabido accidcntc'', Es- cion que no participaron en In produccion dol accidcnte pc-
to implica que scparnos rcalrncntc como OCUITC de cosiurn- ro queconstituycn ricsgos para los cualcs cs irnportaruc en-
carur rnedidas de prcvcncion.
hie. Sin embargo, cl amllisis crgonomico ticneprccisarncn-
lecoma objcto estudiur la actividad de los opcradorcs en sus EI antilisisergonorrilco pennitc dctcctar en In situacion
cor.dicioncs habitualcs de trubajo. Los dos rnctodos estiin de trubajo estes Iactorcs potcncialcs de accidcntcs (a voces
. cntonccs cstrccharncnte articulados. puniualcs, aunquc Ia rnayorla de las vcccs son pcrrnnncntcs)
que no participaron en la produccion del nccidcrnc y que par
consecuencia no aparccen cn ningun arbol de CUUSllS.
1. Existen uccidentes que no son ffIcilmente
nnuliznhles par el mctodo arbol de causas.
En cstc caso, el nrnilisis ergunomico aporta 4. EI aruilisis ergonnrnlco pcrrnite un amilisis critico
lnfurmachin util para Ia.uccion de prevencion .de lassuluciones de prevcncion propuestus .
despues de la construecion de un arbul de causas
bel casu. por cjcrnplo, de Ins lumbalgias (cialicas). EI
.ruro« dt:>lorquc npnfcc~ rcpcminnmcruc cs e1 rcsultado de Ejemplo:
un~·(kgra·daCi6n lcntadcl cquilibrio vertebral, deun dcsgas- En una crnprcsa mctalurgica, una prcnsa scrni-automa-
tc progrcsivo de los discos intcrvcrtcbralcs. . . lien Iubrica piczns a partir de un pcdazo de laton alimcnta-
El diu del "accidcntc", cl dcsgastc cs uII que cl disco no do y cvacuado mnormlticamcmc.
rcsistc m.is a ta prcsion.intrndlscnt relaclonndacon cl csfucr- Undiu, por un golpedc prcnsa, el latoncstalla y pcdazos
zo habituat, sin embargo scni rnuy diffcil descubrir Ins "vu- de metal en fusion quem an al opcrudorcn cl bajo-vicntrc,
rincioncs't cn cl origcn de In "hcrida". Solucion de prcvcncion propuesta: .
.EI opcrmlor rcnliz6 en las l11ismns condicioncs que de Instalacion de unapucrta cn chapa cal ada , pintada can
costlll1lbrc clmismo gcsto que ya rcaliz6 ccntenures de ve- amarillo y cuyn npenura irnpide que In prcns3 ctcs~icnda.
tes '\le) l1lismo modo". Scgurmnentc hubo una 0 varias mi- Una semal1(1 des[Jllcs. obscfvnmos qu~ In ch;Jpn de In
7ro-\'~lr~~lcioncs qut dcscncadennron cI accidcntc perc son
puert:! no se respeta y que los opcmdorcs dcjan sislematiea-
InaprccIClbks. Elmclodo Arbol de Causas puede entonces mcntela'puerta abierl.n. Unnnotilicncion y nmcnazns desan-
]lcgara S(~r incricaz en vista de una aecion j\lrcvcnLivn. Por , ciones no sirvcn de nnda, pues los opcractorcs sigucn lraba-
cl comrario, lin nmilisis ergonomico del 11l1csto de trnbajo jnndo sin ccrmr In pucrta.

j
84 ELMETODO AREOL DE CAUSAS
,
•
-,.-a: •
;,Que puede aportar un ''vistazo ergon6mico" del
problema?
Costo: 3.000 Francos Franceses de perdida.
••
1) Basta con un cuarto de hora de observaci6n de la ac-
ti vidad del operador para darse cuenta que cl mismo no es-
A partir del anali sis de las actividades del operador, nos
habriamos abstenido de proponer esta falsa soluci6n. ,
••
La parado en cualquier lugar, sino en el lugar en que puede
a la vez regular los parametres de calentamiento del homo El analisis ergonomico toma tiempo pero evita derro-
y los de la prensa. Desde ese lugar puede tambi en deducir in-
dicios sabre el funcion arniento de la prensa que le Iacilitan
su regulaci6n.
char dinero en la aplicacion defalsas soluciones.
,,
5. EI analisis de los accidentes por el metodo
2) La observaci6n de la direcci6n de las rniradas del ope-
rador durante su trabajo nos indica que el 80% de su tiem-
del arbol de causas y el analisis ergonornico,
son dos herramientas que pueden contribuir
«
po dirige su vista hacia una zona bien prec isa. En acuerdo en la deteccion precoz de los rlesgos t
con cl operador, paradarse cuenta ,basta con mirar donde es-
te mira y anotar el tiempo pasado en consultar las distintas Ejemplo: •c
I ,•
zonas. Estudio piloto realizado en una fabrica de paneles de
Preguntando al operadar que es 10 que observa mas pre- aglomcrado (Es te eje mplo es sacado del Informe JNRS
cisamente en esa zona, n0S inform a que para conducir efi- nQ399/RE sabre el cual volveremos para mayor informa-
I
cazrnente esta prensa y el hom o hay que observar: el color
del pedazo, su Ilegada al molde , el funcionamiento de la
prensa (pequeno punta de referencia plastico sabre cl arrna-
ci6n). S610 encontraremos aquf extractos de cste inforrne
que ilustran el doble procedimiento. I .-
I ,,
,
zon), la alimentacion (mezcla de agua y aceitc), las imper- 1. DETECCION PRECOZ DE LOS RIFSGOS A PARTIR DEL
fecciones sabre la pieza acabada, la evacuacion por el bra- ANALISIS DE 24 ACCIDENTES POR EL METODa DEL ARBOL DE \
zo manipulador 0 robot., CAUSAS. !
EI opcrador procesa rnucha informacion 10 cual le per- Ver cuadro 1. " \
mite corregir el funcionarniento, actuando sobre la repre-
I t
sentacion de los parametres, antes que alguno s desperfectos II. D ETECCION PRECOZ DE LOS RIESGOS A PARTIR DEL I
aparezcan. Estos detalles son delicados , hay que ubicarse ANALISIS ERGONO MICO DE U1\ PUESTO DE TR AB AJO .
cerca de la prensa para verIos corrcctarnente. ("BRUCKS" , es decir transformaci6n de los desechos de
t
•,
La proteccion inventada c instalada que se menc iono madera en planchas de aglomerado de dimensiones estanda-
precedememente impide la percepci6n de la informacion vi- rizadas) .
sual. Impide hacer el traba jo. No es ergon6mica... y en con- Ver cuadrc II.

•
secuencia el riesgo perdura. -

•
••
.--II
••
••
•
••
•
 TEXToS DE BASE SOBRE ELMETODO ARBOL DE CAUSAS
85

Cuadra I: Ejemplo de reagrupamiento de los factores de accidentes de un

Arbol de Causas y de su reformulaci6n en termlnos de los
Factores Potenciales de Accidente (F.P.A.).

00
Ele='!n1lII
l!Il~riIl.
Cllrct?ci6n
u"..,,,,, DI! ....
1TIr...-=.:aW
.. ntoi"
Li':'-n""lloll

.
""'t'lr'po:<:
llO'f.3h_
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.... ~l!ell'o'l!­
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=kH>mba:lo

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PO'><'C.""":>d1
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1lI~=tlI.
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...... 1I1l1... ~

·l.I.c.~cnu~oyu! • .,1a
L",;>cJltS\'f,;/Zl6.r&r.:It:Up,az1:l1;
~~IW·~"2d<o1clo:.:tJt o«:
U""". ~ ""1.'<:
'Qi-~\l."'~~
1:"1<::rJpe,;
Lla"" ~""",I
1I7iI-"".a

~-

Malerial inadaplado a
su Iuoclcn
:-.)
I
Modfficaci6n de las
bstalaclcnes 'r-1 Obslrucd6n delpaso

,~ lredemc de ejecuciGn
.
I
.!

lrsutklerne lJreparaci6n
dellrabajo (Nivel taller).
lnsufi:iente .prepalaoon
del trabajJ (Nil,e! pueslO)
"
l ,-----,
Rec~eraci6n del
. incdente

lnadecuncl6n de los . -.r--! I

Ulnizaci6na~nnal.-.»j' I'Fit'l~a _l~
objelivasdeproducci6n .....
I
y de Iacapacdad de -.-:
pfodL'CCiOn eleetiva
001 malaml
~-~---" i
. _ 1
'-----'
- .
I' ,r~-~--
, 11I
Corr.un:cac16n
nsulcleme
I
_I I A·JOe"'. de segu6dad
'--- --'1
L -~G
1
entre servlcus
.---~---, I
IOistancia enselcrmeclsn
y las eXgencias de Ia J
I tares

L
86 ELMETODO ARBOL DE CAUSAS

Cuadro II:
a) ALIMENTACION DE LA MAQUINA EN MATERIA PRIMA
,,
RESTR ICCIONESI
Son primeramenle fisicas: aquellas enconlradas en los conductores de rnaquinas Mal estado del suelo.
F.PA (Factoros Potenciaies de Accidente)
,
para obras de consnuccion:intemperies, vibraclones. En cuanto almedioambien- Decision a nivel empresa insuficientemenle t
te tisico,hay que destacar los problemas rel-cionaoos con las areas de circuaclon preparada (bajaestimaci6n de lasuperficie ne-
mas 0 menos adaptad.s attarnano y al funcionamienlo de las maqunas. En elec- cesaria enel suelo).
to, S8 producen incidentes debidos alestado del suelo de las areas de circulacion, Obsiruccon del suelo.
,
41

de ahi surgen problemas de hundimientos y ba stavuelcos. Adernas, lacirculacion I

puede estarobstruida por laexigOidaci 0 sea por eldesbordamiento , en elarea de I ••
•,
acurnulacion de los desechos cortos.
La exigOidaddelarea de acumuaconprovoca tarn clen unaoificultad,vivamente ex- Gollete de estrangulamienic.
perimentada parlos ejecutantes a dislribui( en lS I tiempo la alimentacion de la ma- Restricci6n temporal.
quina,w ando exstenvariosrepartos sucesivosen unmismodia.De ahi surge una
CI
re stricci6n temporal atribuibleala falta de orqanrzacion de I~ sincronzacicn de es- I
tas diferent8s operaciones. ,
1 Este s difcrentes tipos de restricciones estan prcscnrados aqui per scparado para una mayor claridad en 1a exposicion, es evidente que estan en es-

trecha rclacion.
CI
t
I t

•
/ .
r
b) ALIMENTACIO N DE LA CINTA RODANTE DEL MOLEDOR
I
L I
RESTRICCIONES
Cua'lCOelpuesto nmclona apartir de cortes, para recortar el objeto y teniendo en
cuenta ellarqodeltapizrodante,eloperador tlabajabraze extendido,por debajode!
I - --
F.P.A.
- - -- -----j
Material inadaptado ergon6micarnente 0
Ausencia de herrarnlentas adaptadas a la ta-
••,
nivel del corazon,el busto inclinadonacia adelante. Aderuasdelacarga fisica pos- rea.
turalque cicho lrabaio impone , el operador se encuentra en eqinibrlo inestable y Mal estado de: soelo.
puede re sbalar, parficutarm erue cuando elsuelo meta'ico se encuentra resbaladi-
zo por la hetada 0 por el polvo de la madera.
La accon de retirarcortes metalicospuede provocar lesiones en las manos. I Ausencia de seguridad (protecciones indivi-
Su acumulaci6n sobre lapasarela puede molestara los operadores en su despla- duales). I
i
zamiento. . . . . Oosfrucclon del suelo.
Cuandolarnaquinarn uele retazos,eloperador puede semirse obligado a subir so- ! Incidente de ejecuci6n.
bre ta cadena desgranadorapara corregir una mala presentaclon de un haz de le- Heceperacion de incidente.
na. La recuperaci6n de tai acccidente exige una perfectaccordinacion entre losope- Insuf!ciente cormmcacion (entre losoperado-
radores, ya que unapuesta en marcha repentina puede producir ta caida del ope- res).
rador que se encuentra sobre la cadena desgranadora (un accidente de este tipo
ocurrio durante el periodo de laobservacon).
Un exceso decarqa sobreel tapiz por falta deprogresividaddel cornando elevador Material inadaptado a su funcion.
puede provocar la caida, sobreel piso de trabajo, de desechos cortos. Los cortes
de maderapueden de esta manera prcvocar la detenci6n de lacadena desgrana-
dora y, una vez mas, volver a ponerta en rnarcha re pentinamenle.
Incidente tecnico y recuperaclon de incidente.
Ausencia de "seguridad" (en cuanto al mate-
rial),
•
La evacuaci6n de un uozo de madera, tuete de dimensiones, consistente simple- Material inadaptado ergon6micamente.
mente en eyectarlosobre elarea de circu1aci6n queescapaalcampo visualdel ope- Ausencia de herramientas adaptadas a la ta-
rador, puede provocar incidentesde circulaci6n y hasta heridas a las personas que rea.
pasan. "Co-actividad".

•
 __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ -'TExT'--_O'-S_D;:..E_B'-A_SE_S_O_B_RE_._EL_~_lE_l_U_DO.....cAR;;..:B,-,-O;:..L;:..D=EiC::..:A=U:::SA",,-S
, ---------~
lSI

C) LA SUPERVISION DE LA ALIMENTACIONDEL MOLEDOR Y DE SU FUNCIONAMIENTO

RESTRICCIONES F.P.A.
Una pasarela sabre el tapiz de reciclaje alamar para alcanzarel moledorespar- Material inadaptado ergon6micamente.
liculannenle peligrosa: escalera rnetalica vertical, rejas demasiado espacia-
"j
das...Los obreros prefieren coruomearla pasando por sabre laclnta transpor-
j ladora para no arriesgar caerse.
1
I Numerososincidenles se suceden en ellransporte de lamaterta prima poria en- Incidenle tecnlco.
I
ta transportadora, per elheche de bioqueos de materia prima transportada pro- i Recuperaci6n de incidenles.
cuciendose envarios punlos del recorrido. EI operadoresta muchas vecesobli- !
I gada incluso asubirse alacinla lransportadora para efeclurar el desbloqueo sin i
lener necesariamenle que delenerlo.
Algunos bloqueos pueden producirse par laacumulaci6n de desechos de ma- : I~alerial inadaplado a su funci6n.
cera bajo elcaper del moledor abajo lacinta lransportadora, provocando de es· i Incioenles tecnlcos.
t: manera el bloqueo de los arganos relacionados y la necesdad de remediar ' Recuperaci6n de incidenies.
lasiluaci6n. Surgen consecuentemenle laliga scpiernentaria, anguslias, inlen- Reslriccion temporal
los de recuperaci6n de cuaiquierdase. resfriccton temporal suplemenlaria. Es-
te lipo de lncidente es, sin dudas, muy Irecuenle ya que se produjc ires voces ;
en 10 minutes de observoci6n (Ver tarnbien 'tarsas anexas' analizadas mas I
adelante).

d) LA ALIMENTACION Y LA SUPERVISION DEL STOCK AVAl

RESTRICCIONES F.P.A.
I La supervision se realiza de pie, con desplazarnlentos ya quo es imposib!e ver I~alerial madaptado ergcn6micamenle.
el silo desde ellablero de cornaroo drectamente, sin que ninguna abertura ha-
I cia atras haya sido raatzaca en ellabique corta-vlento. Este delalle no pueda
.l ser dirsctaments CIitlco en el plano de laseguridad propiarnenta dicha perc iius-.
Ira laausencla de preocupaci6n ergon6mica, hasta lamas elemenlal, score es-
ta instalacion.
Como los demas tapces de uansporle, su luncionamienlo puede serinsrrum- . Modo operalorio intrinsecamenle peligroso.
pido por divarsos incidentes tales como una acumulaci6n de plaquelas 0 lahe- . Malerial inadaptado ergon6micamenle.
lada en invierno. Los ejecutanles oebsn entonces subir a6mts. de allura arras-
frandose sobre lacinla lransportadora inclinada ya que lainsialaci6n no esta,
I en ese lugar, provista de una escalera y nn es posible volver lacirua trc.nspor-
ladora a SLi posici6n horizonlal. ". . .
88 - EL METODO ARBOL DE CAUSAS
-
e) LAS T AREAS ANEXAS
41,
Aquf se trata esencialmente de las tareas de mantenimiento y limpieza a ejec utar a veces por los mismos operadores, a
.,
.
veces conjuntamcnte con el servicio de mantenimiento .
Entre las tareas de mantenimicnto, se destaca el engrasamiento del volquete de desechos cortos, el regulamiento de los
tapices de alirn entacion, el cambio de cuchillas del rotor.
•
t
Entre las tareas de limpieza , se destacan el "desbloqueo" ya scnalado a nivel del rotor y de la cinta transportadora y la
•
evacuacion de los desechos acumulados debajo de la instalacion.

••
- - - -- - - --
RESTRICCIONES
-- - --------------- - -.-- -- +--- - - - - -- - - -- -- - -1
EI cambio de las cuchillas implica el tranporte de plazas sumamente pesadas,
en un t~ayec!o no iIljminado de neche y conde existen riesqos de deslizarnien- I
F.P.A.
Modo operatorio intrisecamente pe!igroso . ••
to y caida. ! C

I
En el momenta del montaje de las cuchillas, ellugar reservado aloperador es
exiguoymal iiuminado, 10. rnanpulacion de objelos cortantes esparscuarmen-
I Malerial inacaptadc ergon6micamente.
Malerial de seguridad inadaptado. •4!
•c
te peliqrose. Esloestantomas riesgoso cuando ei dispositvo previsto para pro- Modo operatorio intrisecamente pe!igroso.
leger aloperador del filo de lalamina no8S utilizado yaque torna elmontaje de I Ausencia de sequridad (sabre el malerial).
IIla cuch!lIa sun mas dificii, y aurnenta e! peso del objelo. .

•c
La realizacion de ciertas tareas sirnultaneamenteper parte delos operadores Co-aciividad.
I y del servicio de rnamenim'ento crea una situaci6n de coacuvldad. Material inadaplado ergon6micamenle.
Las operaciones de "desbloqueo' y deevacuaci6n de los desechos imponenal Ausencia de herramientas acaptacas a la tarea.

I operador postoras incorncoas y cercanas aldesequilibrio para ejereer fuerzas

con herrarnientas com parables, porsupeso, con barras de r. i~rro que pueden
Ulifiza'ion de herrarnlenta lnaoaptaca a I. larea_ 1
Incider.tes de ejecuclcn.
•
adernas bloquearse cuando el operadortrabaja con fuerza. t
t
••
ANALISIS TRADICIONAL Y ANALISIS ERGONOMICO DE LA SEGURIDAD

DOS EJEMPLOS
•
•,
. I. Analisis tradicional frances de la profesi6n sc reduce a in mitad durante los diez
,,•
prim eros anos de accion . Desde entonces, la po lftica de pre-
La fabrlca ONIPAR: un caso de politica
tradicional de seguridad.
venci6n no produce los efectos esperados.
.Sin embargo,a partir de 1968 notarnos una evolucion del
clima social: ya no es mas una "elite que se ocupa de todo".
•
En esta empresa , el tema de la seguridad comenz6 real-
mente a tratar se en 1960 gracias a un cambio categorico de
La afirmacion en base a una neces idadde podery respons a-
bilidad es acompafiada por una vision mas global de las con - ••
rumbo. Los nuevos administradores, con cientes de que la
seguridad es parte de una sana gesti6n, se esmeran en mo-
dicionesde vida y de trabajo, y de una desconfianza hacia los
expertos que recortan los problemas en partes y diagnosti- ..
tivar a los empresa rios. Una estructura de seguridad es en-
toncc s puesta en rnarch a: el servicio estadircctarnente rela-
.cionado con el director de la fabrica, La adrninistracion tam-
can:"No podemos tamar el puesto de trabajo y decir las con-
diciones de trabajo, es esto" .
El animador de la seguridad percibe el cambia de las
,
C

bien recibe ayuda extcrna: un ingeniero en prevencion vie -

ne regularrnente a visitar 1afabrica. Durante diez MOS la ac-
condiciones social es. Se siente satisfecho por su anal isis
marcado par ciertopaternalismo. Constata despiadadarnen-
t•
••
tividad de pre venci6n es impulsada por los tecnicos exper- te su fracaso en el "taller de las mujer cs", donde su conoci-
tos apoyados por la voluntad patronal dereducir los acciden - miento intuitivo y empfrico en la fabrica no sirve de nada (es
tes a toda costa . La comisi6n de higiene y seguridad efecuia un hombre con antigUedad en la fabrica), Este taller bate el
"pascos de seguridad"; la participaci6n de los actores, par - record de los accid ente s rubri cados como: emplazamiento
ticularmente de los actores sindicalesies puramente form al. del trabajo, cafdas, rnanipulaci on , objetos en movim iento. C
La tasa de acc identes tres veces superior al promedi o "L as mujeres cuando se lastiman, salen corriendo". El C
C
C
C
.. ..1
C
C
41
 TEXTos DEBASE SOBRE ELMETODO ARBOL DECAUSAS ,,,,
represeruante sindica! relacion6 este hecho con las condi- pre-diagnostico de la situaci6n con elfin de orientar el estu-
ciones dc ejccucion del trabajo. "Las rnaquinas andan muy dio propiamcnte dicho particndo de los efectos mas llama-
nipido; cuando se produce un incidente, si la mujer no inter- tivos de las rnalas condiciones de trabajo:
viene rapidamente, sonmuchos los cartoncs quecaeran. En- a) Los accidentes: la informaci6n es rccogida en el ser-
tonces, sale corriendo. Las ponemos bajo condiciones". No vicio de seguridad, Las caidas y las cornusiones rcpresentan
forrnulado explfcitarnente, un estudio ergon6mico pareee la mayoria de los accidentes. EI pesimo rnantcnirniento del
cvidente, Proccdiendo a un anallsis del trabajo realmcnte material y de las instalacioneses rapidarnenteevidenciado:
.1
cfcctuado par la metodologfa ergon6mica, se idcntificanln suelo engrasado, manchas de accite, etc. Hay que dcstacar
las actividades continuas de rccupcracion dc los incidcntes. que adornas de los larncntos, estes accidcntcs no habian da-
Podrernos darnos cuenta quc el clevadornimcro dc acciden- do lugar a ninguna accion particular del cornitc de higiene
tes cvitados es ya considerable. EI diagncstico de scguridad y seguridad.
seria uno de los puntos del diagnostico ergon6mico de las b) EI estudio pauilogico: por su pane, el medico de tra-
condiciones de trabajo. Las prcposiciones de cambios se- bajo poscfacicrta informacion sobre la patologfa de Ins ca-
rian cnriquccidas por el estudio de estrategias de regulacion mareras,Obcsidad,plctora, dolorcsraqufdcos, trastornosen
espontdncamente adoptadas por las obrcras, Finalrnentc, el In circulacion a nivcl de los micmbros infcriorcs en las per-
inforrne de cvaluacirm de la carga de trabajoestablecido con sonas de mas de trcintaanos, S0n los trastorncs mas Irccucn-
la pan icipacion de los trabajadorcs directarncrue involucra- tcmcntcobscrvados: 28 casos sobre44. Sigucn en la lista los
dos pcrmitiria acrcccntar las rnedidas-inc1uidas las rncdi- traurnatismos, las Iracturas 0 cntorsis, el nerviosismo y Ii-
das de scguridad-i- tendicntcs a disrninuir cl CGstO humane nalrnente lao dorso-Iumbalgias. Estes estados patologicos
del trabnjo. se rclacionan con la informacion rccogida por 10 observa-
ci6n y las en trevistascon cl personal a cargo del trabajo: dis-
tacia a recorrcr, peso de las fucntcs a cargar, atmosfera ca-
II. Analisis ergonomico lurosa de las cocinas.
e) Ausentismo: scis carnareras intcrinas son ernplcadas
Mesatel: un caso de amilisls ergonomlco II pcrrnancntcmcnte -para compcnsar un auscruisrno endc-
de la seguridad , mice: 11,46%. '
'd) Turn-over (Rotacion de personal): los mouvos de las
En la planta de fabricacion de autornovilcs de una gran rcnuncias 0 pcdidos dc trasladoal taller son claramente con-
-corporacion, el restaurant de la cmprcsa es un punto neural- fcsados en cl servicio de personal: trubajo muy 'Hicil, horn-
gico: record de accidcnics, pares, auseruisrnos. Sin embar- rios a contramano.
go, csia ernprcsaticnc un mctono de acclon sobre las condi- e) Los incidentes criticos: cierio mimcro de incidentes
ciones de trabajo, Son tcstigos los acuerdos ncgociados con cnticos significativos son bien conocidos por cl personal:
las organizacicnes sindicalcs y la presencia deun animador . . bnndejas timdas, suc!o cnlorpccido. discl1sioncs de las ca-
"condiciones de trnbajo" en el seno de la oncina de los me-' marcras con ci personal de las cocinas, los cHeiltes y sabre
10005. Una intcrvenci6n en cl rcstaurantcs cntonces confia- lodo la cajcra.
da al animador que trata globalmente el problema gracias a Confrontado can la opinion de las camarerns, cste pri-
la melodologia ergon6mica (Bourguignon, 1976). , mer informe permiti6 planlear las primeras hip6lesis para
. comenzar un analisis del trabajn real mente efectuado.

1. Fasede andUsis ergon6mico C.Andlisis del trabajo realmente ejectuado.

-Fundado en las hip6Lesis planteados a partir del anwisis
Desde el comienzo de la intervenci6ri, el personal del de los disfuncionamientos, el amilisis del trabajo evidencia
rc.suluranl-lascamarerasparucularmente--escanvocado . los pumas Crlt!c,?s de" Iasituation de trabajo de Ins camarc-
paro partic1par en los trabajos de amilisis con.la,promesa de rns.
rcnliz~ciones concretas.[rutas del cstudio. a) Actividadfisica del trabajo: varios criterios son rele-
, nidos para la mcdici6n de los aspectos fisicos del trabajo.
A. LosjaclOres detimninantes de la situacion de (raba~ , Los' re5ulUldosson signincaLivos. Lus distancias a rceorcer
jo. varian eOlre los 7 y 16 kil6metros. El peso de In bnndejas
El animador evidencia,cienos factores que peSllndircc- pUOlle variar entfC los 5 y 13 kilos segun el menu. EI costo
'lamcntesobre las condiciones de trabajo de la camareras: in- , cardiaco medido por el medico de Trabajo resuIU! elevado.
fracslTUttura del restaurant, horario de comidas de los clien- Observanilo lasestmtegias de las camareras, deduc1mos que
tes, condiciones formales de organizac16n del Lrabajo,afce- temen a las bandejas sobrcenrgadas asf como a las gran des
taeiones a los puestos de lrabajo, dennici6n le6rica de las distancius. Dc e~tc modo, 1~ camarcrns cuyas mesas a scr-
funciones. vir sc enCueIllran mas ccrca de las cocinas se permiten, vin-
jes suplementarios con respecLo a aquellas que dehen lIegar
B. B(lSqIleda de los lndicadores de diSjIlncionamlenlO. a! fondo de la sala, quienes sobrceargan sus bandejas para
Las primeras investigaciones pcrmiten estableccr un disminuir cl numero de viajcs 0 efecluar. Hay que desUlcar
 EL METOOO ARBOL DE CAUSAS
..
;
3-
90

que lacarga fisica aumenta por diferentes incidcntes que ter-

minan por aumentar el rnimero de viajcs te6ricamente nece-
sarios para el servicio de un box. Los incidentes se relacio-
2. Fase de propuestas de soluciones

EI analisis realizado de tal modo permiti6 fijar los obje-

••
nan sabre todocon el pedido de los platos. La carga ffsicade tivos de mcjoramicnto de las condiciones de trabajo de las

••
trabajo estfiintrisccamente asociada a un trabajo mental irn- camareras. La nueva organizaci6n del servicio adopta un
portante, servicio por medio de un carrito de mantenirniento en lugar
b) Actividad de tratamiento de La informacion: para de la bandeja. Los contactos camarcras-clientes, son de es-
cumplircorrcctamentecon su tarca, la meseradebcacordar- te modo mantcnidos, 10 que no habria ocurrido cor. un sis-

•e
sc de memoria el menu del dfa D (eli el que ella se cncarga tema "self-service".
cI scrvicio) y el menu del diu D+ I (en el que ella tornael pc-
dido para cl dfasiguicnte). Cada pliao del menu es designa-
do bajo un c6digo numerado de 1 a 10. Sin embargo el mis- 3. Fase de validacion
mo c6digo numeradoes uLilizado para dcsignar los nurneros
de box a servir y par supuesto el mimcro de plates de una
rnisrna opcion del merni, Numcrasas distorsiones en las co-
municacioncs sc traducen ell regresos c!e plates y crrores d~
Scgun la opinion general y particularmente del personal
del restaurant, Ja nueva organizaci6n del trabajo mejor6
considcrablcrncnte las condiciones de trabajo sin que varie
la calidad del servicio. Las tasas de accidentcs se volvieron
•c
caja imputados a cucnta de las carnareras.
c) IJlftucncia de Los ambicntesflsicos sobrc La carga de
trabajo: Ciertos Iactorcs del arnbicntc son particularmcntc
nefastos a la buena ejccucion de la tarca. EI nivcl sonora es
casi nulas.
Desde el primer ano de puesta en rnarcha, la reduccion
de la tasa de couzacion por accidcntes de trabajo alcanzaban
••
elcvado, EI cfccto de cortina pcrturba las comunicacioncs.
El calor de las cocinas, ademas del sol en verano, produccn
ur. arnbicntc tcrmico dcsfavorablc y agravan la fatiga C[U-
e140% de ios memos invcrtidos en la nueva rcalizacion.
•
C
diaca. La insuliciente higicnc agrava la mala atmosfera.
d) Etiologia de los accidcnt es y encadenamiento de los
incidcntcs: ei reeorrido de la mescra csui Ilene de ObSk1CU-
Conclusion
"
La ergonomfa pcrmite formular una crftiea positiva del
••
los. Por mcdio del estudio sistematico de las irazas sobre el I
••
sistema actual de prevenei6n proponiendo nuevas bases pa-
suclo, el anirnadot rnucstra cl cncadcnamicnto 16gico de los ra la prevcncion del hombre en situacion de trabajo.
hcchos que concluycn --en la situacion de conjunto anali- Proccdiendo a un analisis de l trabajo realmentc efectua-
z.a(b- en golpcs, contusioncs, cafdas 0 accidentcs mas gra- do par la mctcdologia ergonornica, podemos evidenciar las
. Yes . actividadcs continuas de recupcracion de los incidcntes. C
Sc destaca claramente del analisisque el problema de los
dcsplazamicntos csta dircctarncnte relacionado can el de la
disposicion del material de las instalaciones, con el estado
Obscrvamos que el rnimero de accidcntes evitados es ya
considerable. EI analisis de la seguridad se transforma en
uno de los puntos del analisis ergonomico de las condicio-
,,
t

de los suclos, pcro tambicn con un problema de los inter-

carnbios de cornunicacioncs en un ambicnte particularrncn-
te ruidoso.Estosaspcctos de la situacion son contradictories
nes de trabajo. El informc de cvaluacion de la earga de tra-
bajo establccida con la participacion de los trabajadores di-
rcctamcntc intcrcsados pcrrnite establccer las medidas--in-
,,
con las cxigcncias de la tarca que implica por parie d~ las ca- clufdaslas medidas de seguridad-tendien!es a disminuirel
marcras: raridez de ejecuci6n, higienc, servicio del menu
efcctivamcntc pedido.
La faliga general, cuyas inOuencias sobre los accidcntes
costo hlJmano del trabajo.FinalmenLe los prograT:1as de for-
macion son enriquecidos por el esLudio de las estrategias de
seguridad espontfineamente adoptadas par los operadores..
,t,
son conocidas, aumenta por el hecho de que los horarios y
el rilmo de trabajo de las camareras no respcta Sll propio re-
.loj bioI6gico..
La form aci6n a la prevenci6n ya no se limita al aprendiza-
je de las consignas y de los modos operalorios tc6ricos. ,,
Marie-France DERRIEN
"Echange- Travail", Revista 4
del Ministerio de Trabajo.
•«
,c
c
c
c
C
4
t
I
4
4
 E

ERRORES Y CONFUSIONES

El. Esto es \0 que se llama "arbol de causas"...

E2. No confundamos los rnetodos

J
 Capftulo El

ESTO ES LO QUE SE LLAMA "ARBOL DE CAUSAS"

En su origen, el mctodo ideado porel INRS rue presen- Nadiepudolmpedlrlacaldade Juan, yaque Irabajaba solo. Laen-
tndo coma un "Metoda practice de busqueda de vssfactores cuesta no permilio eslablecer 51 Juan trabajaba solo perque sus
de accidcntes" (ver Inforrne 024/RE/A, novicrnbrc 1972). cornpaneros estaban ocupades en etro lugar, o porque se nega-
La expresion "Metodo del Arbol de Causas" s610 aparece ron a trabalar con el...
. tardiamcnte bajo la influencia de 105 animadorcs y de los
vulgarizadores que piensan qucvaa ser mcjor accptado ba- Arbol:
jo csta denorninacion, pues scria mas clara. Dcsgraciada-
mente, cste cambio de lenguajc no es insignificantc y pare-
cicra que contribuyo arnpliamcmc a dcjar que sc establccie- Cornpaneros Ie
I -
ompaneros
. ra toda una scric de confusiones. ocupados en I rechazando la
_Difcrentes rnetodos de analisis de accidcntes estan ac- olra parte c:oaclividad
tualmcntc vigentes 105cualcs purcccn quercr diferenciarse
'pp mayor a menor medida del metoda INRS. Podcmos ale-

grarnos de esto, si ccnsidcrarnos que; constribuyeron a di-

liJ-'.
Iundir los principios escnciales quc sc iomnron encuenta pa-
·L
ra In construccion del metoda primitive, cscncialrncruc 1a
Ir=-Trabai
ala,, : No veliHcaci6n i Escalera I
noci6n de pluri-causalidad del accidcnte. Pero iambicn po-
i solilarioJ . l de laescalera I delicieol~
demos prcgunturncs si cstos rneiodos llarnadcs "del arbol de
causas" que conduccn a la construcci6n de un "arbol de cau-
sas", no conduccn en su proccdirnicnto 11 un cicrtonumcro
dc dcsviacioncsy hastn a errorcscon rcspccto alas rcglus del
metodo lNRS. La pregurua que podem os haccrnos hoy en
dfa C$ In de saber cxactamcnte de que cstarnos .hablnndo
.cuando se menciuna el "Mctndo del ArboldcCuusns". Pa-
"reciera queno sicmprc y.iinicamcnte sc rcflcrcn al del me-
toda 1l'.'RS, como 10. dcmucstran los dos ejcmplos siguicn-
tes (Figuras 1 y 2). .

Comentarios:
Figura 1: Diagrarua de un t'Arboldc Causas".
Este 'arbol de causas no esui construido siguiendo los
Extraido dellibro de J. Chnrbonnicr: "I'Accident du travail
principios del Metoda INRS:
ct le management de In Prevention",
Edicioncs "Hommes ct Techniques", 1980. (Capitulo 6: el
La utilizacion delasdos rclaciones 1'0" e u y" dcmuestran
ArboJ de Causas y los Factorcs Potcncialcs dcAccidcntc) la existcncia de una 16gica de que no exarnina solarncnte los
hechos que se produjeron realmente sino tambicn de aque-
llos que hall podido producirse, que son considerados como
Relalo: posibles y/o probablcs. EI iirbol construido de esta manera
no solarnentc es reflcjo de Ia rcalidad objetiva sino que [or-
- . . .
Juan, obrero pinlor, se Iraclurola piemacayendose de una esca- mula tambicn cicrtas hip6tesis sabre 10 que ocurri6. El me-
~~ . . todo utilizado aqui se parece mas al Mctodo del Arbal de las
Laescalera eslaba deficienle, y el no la haota revisado. Fallas (Fault Tree Analysis) Cj\uerepresentnlogica y grafica-

j
94 E L METODO ARDOL DE CAUSAS

mente el conjunto de las cornbinaciones dc hccho s posibles ,

perturbados 0 nonnales, que pueden conducir en un sistema
a un heche no deseado eel accidentc 0 el inciden te).
Obscrvemos, par otra parte, que la encuesta parece aquf
haber priv ilegiado una de lasrarnas (trabajo soIitario) mien-
tras que para las dernas no se ha ida a buscar infonnaci6n
mas atras,
••
41

Figura 2: Extraida de "Memento pratique de I'ac tion directc" lFERP (Institut de Formation des Entrcprises de la Reg ion
•
Ii
Parisicnne)
t
ARBOl DE CAUSAS (0 DE FAllAS) DEL ACCIDENTE DEL TRITURADOR
.,
••
Anliguas
,---.---~
••
lnstalacio-
nes en Obreros de rnan teni- ..
r-
I influencia
I del traba-
I jomono-
etapa de
renovacion
miento que intervienen
sobrael trlturador
dafectuoso •,
C
tono y reo

,,
~

~
petitivo -Slado de ani-
mo en el equ-
SineXigencias po de rnanteni-
decalzar
zapalos de
-seguridad
J
rniento

••
L1uvia torren-
I cial desde la
Bolas con l
suelas lisas
t
•
I m2n(ina Suelo 4
grasosQ,
resbaladzo Impcsibilidad C
Puesto no
deadoptar
•
,•
una posicion
limpiado por el
Conccimiento
convenienle
,-----, trabajador del de "imperalivos
i Ninos enter- turno manana I Puesto de tra-
de ejecuclon'
rncs en el ho-
1: L
bajo obst ~uldo
«
. gar del traba- SafJda Mala elecci6n c

~
o r e l ca p o t
I jador del tor- 15 m. antes dellugar de
no manana _L!.l:! lahora. emplazamiento t
. Balanceado 4
. . sobre el capol Pruebas
en blanco
4
4
I

Brazo derecho agarrado

por ei lri)urador

EI socorro de la vlcfirna creo La intervenci6n inmediala del

. delicados problemas de "corte Brazo derecho electricista de mantenirnlerno
con soplete". ampulado permili6 limitar lasconsecuencias
de un corte de corriente.
 TExTos DEBASESOBRE ELMETODOARBOL DE CAUSAS 95

comentarios: Si existen empresas en donde Ia situacion es clara:

No quieren ni sentirnombrar el metoda INRS. Tie-
EI titulo' y el grafico se rcfiercn al Arbol de Causas, pe- nen su propio metoda de analisis de los accidentes
ro esui muy alejado de los principios de construccion del (Metoda Martin difundido par Ia l.TIMM, par ejem-
Metoda INRS: plo) sabre el cual construyeron su sistema de forma-
-La fonnulaci6n de los hechos es a veces tendcnciosa: ci6n. Ni quieren pcnsar en cambiarlo. A veees coin-
"Normalmente", "insuficiente", "mala elcccion", "animo" cidiran en algunos pumas can el metoda INRS pew
son ierminos que indican mas bien una interpretacion y un en cl fonda, sabre losprincipios, nada pucde prcstar-
juicio de valor que objctividad. se a una confusion.
- Las relacioncs entrelos factores rr-levados no estan
e~.rresadas de mnnera rigurosa, incluso no sonlas masindi- En muchas otras, es bastanie menos cvidente:
cadas (ver rccuingulos en la pcrifcria, y el triangulo del ac- - Esuin aqucllas emprcsas en las que los scrvicios
cidente). de scguridad proponen metodos del arbol de causas
- No hayninguna distinci6n entre los arucccderucs-va- "simplificados" 0 "rapidos".
nacioncs y los arneccdcntcs-cstados. - Estan las que declaran que el sistema bien accita-
do de analisis de los accidcntcs pucsto a puma en e1
EI Metoda INRS no es una panacea. Como cualq uier seno del servicio de seguridad propio de la crnprcsa,
oiro metoda, tiene sus limitcs. Pcro, dcsdc nuestro punta de "es la rnisma cosa que cl metoda INRS".
vista, prcscnta numcrosasvcntajas. Tarnbicn es muy irnpor- -Estan las que mantienen confusiones. sabre todo
iantc cvitar las confusiones. can cl diagrarna de Pareto que se utilim en.los circu-
Para los dclegados del CHSCT,es muy irnponante sabcr los de calidad,
disccrnir 10 que cs un rcchazo, unaconfusion y una sirnpli-
Iicacion can respccto al Metoda INRS para ubicarsc bien y iCuidado cor. los deslizamientos y las malas construe-
de rnancra estratcgica: clones!

1El tltulc mismo- " Arbal de Causes (0 dcJallas),' prcscnia una ambi-
gucdad. {.Noilsimilamos aqui el Arbul de Causas y cl Arbol de Falles?
".

Capitulo E2

NO CONFUNDAMOS LOS METODOS

1. Arbol de causas y Arbol de Fallas El tirboldefallas tienc dos clases de union: "y", "0"

EJ rnetodo lNRS llnmadoAruol de Causas es lin Meto- ® (£)

da clinico que utiliza un procedimiento ascendente de ami- I
\isis aplicado a lin accidenteen particular.
El arbol de causas represent! gnifica y logicamentc las *-Y
(y\
combinaciones de hechosque se produjeronrea/mente en
unsistema dado y quecondujeron al acontecimicnto node-
scado (accidente 0 incidente).
El rnetodo del Arbol de Fa/las (Faull Tree Analysis) po-
see tarnbien un procedimiento ascendente de analisis, pero Para que C se produzca, es Aes el oriqen de B yde C
que trata solo sabre un cierto tipo de accidentes, necesano que A y B 58 hayan
Elarbol de Iallas es un modele que representa gnifica y producido.
16gicamentc las 'combinaciones de acontecimientos posi-
bles, a la vezperturbados y normales, quese encuentran en
unsistema y pueden conducira unacontecimiento no desea-
.do (accidcnte 0 incidcntc),

E/ orbo!de causa, solei tieneuna clasede relacion; "y"

G;'.J..
-:
. B
@ ~
--~®

4@
Para que Cse produzca, es
necesario que Aa Bse hayan
Aes elorigen de B ade C

. praducido.
Para que Cse produzca, Aes eloogen de Byde C
es necesario que Ay Bse \
hayan producido.
98 E LMETODO ARBOL DE CAUSAS

Ejemplo de arbol de causas

Extraido del Informe INRS NO O'L4!RE/A

0 ~O
Torna otro
~
Pendienle
,•
Pisla habitual
intransitable itinerario aguda
•
0-
Carni6n de reernplazo
~
,
•
t
sin verificar t
0 ~O ~O
Frenos en
mal estado
Respuesia
insuficiente
Choca contra
una pared
Lesion
:.•
0-
Carnien habitual
no anda
~

Carnien de
reern plazo
de los lrenos
••
t
0-.
Sobrecarpo
su camlon
•t
Ejemplo de arbol de fallas ; t•
Extraldo del articulo de J. P. Vautrin"Sistcrnasclectronicos analogicos y seguridad"publicadoen la revista "L 'onde elec-
trique" , vol, ~ ,N°l 1984. ••
t
~
~

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~ELco;l RUPTUR:\ DE CHOOOE DE LA CONTACTO CON
! v~GARUA , 1 4
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LAFLECHA GRUACONUN " NA LI NEA

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IESIehechenocoms si aICEC pcses tna i':~
aulomaticade losmovimienlospeIOgrosos. \ «
suela lQ' rroo no eog ~ nd1e nosa lorna" &Iocto d€:J balanceo de
indinado estab5zad-:. dela carga eocuenla las vioolO la carg a «
incicadones
del CEC' «
 TEh"TOS DE BASE saBRE EL ME'IUDO AREOL DE CAUSAS

Muchas vcces, aI quercr haccrprevenci6n por medio del predefinida- que se evaltia mfltlbilidad tecnica de una ce-
amllisis de un accidente, confundimos los dos rnetodos. Ma- Iula 0 unidad funeional del sistema, cualquiera fuesc su ta-
ximizando la eficacia inrnediata, sc generaliza, sc globaliza mana (ya sea que se trate de una pieza mecanica 0 de un sis-
apresuradameme y se los mezcla, a pcsar de que existen dos tema mas complejo).
orientaciones, complemcntarias, pcro difercntcs: Es a partir del estudio de los erroresque se evahiacl gra-
- EI Mctodo del Arbol de Causas analiza hcchos rea- do de fiabilidad humana.
les y se apoya en el aruilisis de la seguridad.
- EI Mctodo del Arbol de Fallas analiza hcchos poten- Hay que destacar que la[iabilidad humana siempre es-
dales y se apoya en el estudio de la liabilidad. IG cvaluada con respecto a undispositivo uicnico dado.

Observacien: La seguridad carac[c,;iza a unsistema se- Hay Procedimientos de ctilculo (de los que no hablarc-
gun sea ill capacidad defuncionar sin accidcruc. Un siste- mos aqui) que cxisten para evaluar la probabilidad de apa-
ma perfcctamente fiable minimiza los riesgos de accidente ricion de eadafalla (rnalfuncionamicnto 0 error).
para le' inverse no siempre es verdadcro: un SIstema sin ac- Es cl AKAUSISCUA);'Tli'!CADO DELRJESGO, del que nabla
cidcntc nr, siempre es fiable ya que pueden producirse inci- cl articulo de la rcvista lnformaiion Chimie que vcrcrnos
dentes en ely existen incidentes que 110 conducen a acciden- mas adclante, el que muestra claramcnte las posibilidades y
tes. los lirnitcs.
Rccordcrnos que cada acontecimicnto es a In vcz ct rc-
sultado de un conjunto de situaciones y de neches arucrio-
2. Arboles Causas/Consecucncias y aruilisls res, y que conticne un conjunto de sltuaciones posteriores.
cuantlficado de los riesgos Podcrnoscruonces construir el arbol asccndcntc de un aeon-
tccirnicruoparticndo del accidentc (es el proccdirnicnto as-
cendcnte de analisis) y 0.1 arbot dcscendcnte particndo de los
EI Mctodo del Arbol dc Fallas ha sido uLilizado sobre to-
hcchos postcriorcs (es el proccdimicnto dcsccndcntc), Por
do en cl uruilisisde los sistemas tccnicos ya quela nocion de
otra parte, cuando so construye un arbol, podcmos considc-
fiabilidad ha sido dcsdc haec rnucho iicrnpo aplicada a los
rar los acontccimientos anteriorcs ylo posleAores que se
equipos l' objctos tecnicos. De esta mancra. cICentro deEs-
,I tudio para inPrcvenci6n cnsena una variantc del Mctcdo del produjeron rcalmcntc en una siiuacion dada 0 bien cncarar
el conjunto de los acontccirnicntos posiblcs 1'10 probablcs,
Arbol de Fallas: el anzilisis rninucioso de los tipos de Iallas
de los cornponentcs y de sus clcctos, (en Ingles R.1EA: Fai- EI analisis cuamificado de los riesgos pertenccca csta Ii 1-
lure Modes and Effects Analysis) para aprcciar ln Iiubilidnd tirna orientaclon. EI proccdirnicruo consistc en conccntrar-
. del material (indcpcndicrucmcmc ric los opcrurios qUI} io sc en un heche llarnado "critico" y cn invcstigar sistcrmiti-
cmplcan). carncmc sus Iucntcsv/o sus consccucncias posibles a proba-
Sin embargo, los sistemns tambi6n h~r:en LrabJ!jar a "los blcs con ct objeto de estableccr el grafico Causas/Consc-
hombre~, que condicionan tanto su buen funcionamicnto
cuencias corrcspondicnte.
como su ~ficacia. Ya ~ca que· se tratc de sistemas Hombre- Es con eseoiJjelivo que podemos idenLifiear las AYUDAS
PRACTICAS que unagnm cmprcsa de auturn6vilcs pre.coni-
Miiquina elemcntnles (l d~ sistemas socio-t6cnir.os mas
complejos, su fiabilidad depene!e no salamenlo. de los ele- za utilizar y de las que se sirvc para la formaci6n sobre el
1 ,"1\16tooo de resoluci6n de probicmas-cireuio de c.aiidad"
mentos tccnicos, sino tarnbicirde los hombrc.s que 10 cam-
ponen. Actuaimcntc, a pcsardel crccicme espacia DCupndo (vcr anew 2).
,poria automntizaci6n, el papel del hombre sigue siendo im- Se lrata aqui de un insJrumento de an6iisis a priori del
PQrtnntc y candiciana una partea veXcs consipcrabk: de In ricsgo quccxmninalaS"cal.L.~a~probav'csn de los hechosno
efkacia. LGS CSlUtlios crgon6micos han demasuado c1<lfa- deseados (1' no las causas reales de un accidenle en particu-
mente que l,?s sislemas tccnol6gicamcnlcmtis avnnzad05 lar que se produjo en condiciones dadas).
. son los que. en genera"!. cxigcn d m~jorconocill1icnto.dc la~ E, ,tam bien desde esta pcrpccLiva que dehcmos volver a
capacidados del operador hUl1lnno. ubiear los analisis del tipo ya presentndof, en el articulo de
Paruendo de la definici6n que da Favergede lafiabili- , J. Dumninedenominado "Cfreulos de progreso l' seguridad"
dad, scgun Ia cual "Ia fiabilidnd de una celula en condicio- (vcr anexo 3). EI aUlorpropone en 0.1 un inleresante proce-
nes de funcionamienlo dcfinidas es Ia probllbilidaide que dimiento creativo de grupo que pone claral1lenteen eviden-
esUl cc!ula no se dcscomponga durante un intervalo dado", cia Ia pluricausalidad d~ los accidente5 pem cscamolea en
, podemos considerarque la noci6n de fiabilidad esui ligada .gran parte las relnciones cxistcntes e~trc los divcrsos facto-
a In vcz a In n~i6n de malfunciollamiclIlo tcciIico y ri la dc res de accidentcs (las conjuncioncs, como sc denominnn en
crror lilt/nanD. ellcnguajedel Melodo del Arbol de Causas) cuya importnn-
cia pmccc SCT considerable en In producci6n de enda ncci-
Es n panir del cSludiodc los mal!uJIcioJiamicntos-ilm- 'dcnte particular cuando se 10 analiza con el Melodo del AI-
pliado al cSluc1io de los incidcntes considcrados como una bol de Causas.
lllanirCS~lci6n de que el.dispositivo no cumplc In funci6n \'
 .~
100 EL METODO AREOL DE CAUSAS . . -.
3. £1 anallsis a posteriori de un accidente INRS por ejernplo, la construccion del arbol que surge del •
y el analisls a priori de los riesgos, primer tipo de metodologfa 'j la detecci6n de los Factores
Potenciales de Accidcntes -explotaci6n del arbol que se
•4
SGn dos rnetodos complementarios relaciona con el segundo tipo de mctodologfa- son com-
4
plementarios.
Cada metoda es capaz de producir ciertos tipos de resul- Cada metodo ticne su intcrcs y su s limites. Lo irnp ortan- 4
tados (y solarnerrtc estes). Anali sis a po steriori del acciden-
tc y analisis a priori de los riesgos son tarnbi cn suscc ptibles
te es no confundirlos, elegir cl mas adaptado a los obj ctivos «
qu e nos hcmos Iijado y utilizarlo corrcctarncnte.
de proporcionar elementos titilcs para el cstablccimicnto de ~
una politica de prevenci6n en la empresa. En el Mctod o ~
"

4
4

•4
4
~
~

I
I
I
4
4
C

I
I
I
 ANEXOS

ANEXO 1

ANEX02

ANEX03
""
-s

, ANEXO 1

ANALISIS CUANTITATIVO DEL RIESGO

EN LAS INDUSTRIAS DE PROCESOS

I
1
En cl transcurso de los iiltimostrcintaanos, el rapido ere-
cirnicnto delas actividades industriales LUVD como rcsulta-
do una serie de problemas nucvos, en 10 que se rcficre a la
nacional para la prcvencion de las pcrdidas accidentalcs, a
realizarse en Harrogate en scptiembre de 1983. Estc docu-
menlo rue escrito como una contribucion aIns discusioncs
protcccion del rnedioarnbicntc.Ia encrgfa, In conservacion entre los grupos aludidos tales como: dirccciones industria-
1 de los recursos y la seguridad. La industria desarrollo cons- les, ingcnieros, reprcsentantes de los irabajadores, las ins-
I, tantcmentc sus propios rnetodos de concepcion y tccnicas
opcratorias con el lin de dorninarlas. Las industrias de pro-
tancias gubcmamcntales y OlIaS partes interesadas,

cesos, que abarcan las industrias quimicas, pctroqnfmicas y

destilcnas de petroleo, manipulan un gran mlmero de pro- lQue significa anrilisis cuantificado
ductos inflamables y toxicos que son potencialmcntc peli- del riesgc?
grosos, Dichas industrias tiencn una tasa de accidentes ba- .
ja. corupanindolas con 10 industrla 'On su totalidad. Sin em- Marco de traba]o
bargo, algunos de los mayores accidcrucs que ocurrricron
concientizaron al publico para que estc mils atcmosobre los
EI analisis tiel ricsgo, como el que se utiliza para la eva-
peligrns que los arncnazan. A rafz de esto.la legislacion pi- luacion de los peligros asociados a las fabricas que trabajan
de ahora a los industriales que prucben a las autorldades ccn proccscs y a las instaiaciones de almaccnamieruo, pue-
cornpetcntes que han idcntil'icado los ricsgos existentcs de
de rcsumlrsc en cuatro preguntas:
, accidcrucs graves y quc adopten rncdidas dcscguridud aprc-
piadas. - i,"Quc cs 10que pucdc volvcrse peligroso?
En cstc contexte, el irucres dude a las tccnicas de anali- - i,Con que Irccucncia puedc oeurrir?
sis cuantunuvo del ricsgc aumcnt6 considcrablcmcntc en -i,Cunlcs son los cfcctos y las consecuencias?
Europa, tanto pam In industria cornopara las autoridndcs na- ~ i.Es ncccsario rcducir los ricsgos y como?
cion ales. Muchos escribieron yhablaron sobre 10que cs min
Varias tccnlcas cualitntivas fueron desarrolladas para
una hcrramicnta en desarrollo para la cvaluacion de In scgu-
identificar los pcligros (primera pregunta), Luego el proee-
ridad, a rncnudo en un lcnguaje subjctivo, uulizando distin-
dimiento de aruilisis del ricsgo hizo que se recurra a tccnicas
lOS acercarnicntos y mciodologfas ydundo resultados diff-
cuaruitativas para encontrar respuestas a la segunda y terce-
. dies de cornpnrar, A rniz de esto.cl grupo de trabajo "Pre-. ra pregunta. Las infonnaciones obtcnidas permitcn ayudar
vcncion de las pcrdidns accidcmnlcs" del EFCE dccidio po-
a rcspondcra la cuarta prcgunta,
ncr en marcha un Grupodc Estudio Internacionul sobre el
Amilisis del Ricsgo (ISGRA).EI grupo csui constituldo par
rnicmbrosprovcnicntcs de industrias, organismos gubcrna- . Cuantlflcacion
rncrualcs, institutos dc invcstignciou.univcrsidndcs y com-
. panfus de scguros.que vlcncn dconcn palscs curopcos. Las series de Iallas en cquipos y errorcs humanos que
En cl comienzo de sus discusioncs, los miembros del provocan un accidcruc pucdcn scr dcscriptas por un "iirbol"
grupo de estudio idcntificaron clonos campos influenciados de despcrfcctos. Tusas 0 probabilidadcs de fallas", obtenidas
m,ls particularmentc por la utilizadon del amilisis cuanliw- ya sea a partir de un banco de dalos, 0 bien de experieneias
llvo del ricsgo prira la evnluacion de la seguridad en las [5- prncticas, son atribufdas a cada aconlccimiento dc base del
bricas que truhnjnn con procesos.En.c?nsccuencin;dccidie- arbal de [allns . Estos sc combinan cntonees por mediode
ron rcdaclar CSlC documcmodepucsla a punlo, mucho HO- probabilidades matem,Wcas phra damos la frceuenda glo-
lesdel informcque pCns~ban prcscnfQrcn cl Simposio lntcr- bal del hecho eSlUdiado (por ejemplo: cmision de producto
· 104 EL METODO ARBOLDE CAUSAS

infiamable 0 t6xico) con la altcrnativa de tener la oponuni- Finalmente,es necesaria mucha habilidad para interpre-
dad de utilizar estos datos para el sistema en su conjunto, tar los resultados del analisi s cuantificado del ricsgo. En la
cuando existe una experiencia adecuada.EI suceso no dese- etapa actual del desarrollo, estas tecnicas solarnente debe-
ado puede tambien aparecer a causa de la falla de una sola
pieza del equipo (forro de una bornba 0 caftcria) y, allf tarn-
poco sera neccsario construir un arbol de fallas.
rfan ser utilizadas por los que comprenden sus lirnites e in-
cluso desearfan hacerlo, con muchas precauciones.
Igualmente, sera necesario darse cuenta de que un ana-
••
Si el hecho conduce ala cmision de unproducto inflarna- lisis cuantificado del riesgo complete significa un trabajo
•
ble 0 toxico en la atmosfera, cs ncccsario cvaluar la tasa de
emision y la forma de dispersion. Para un producto inflarna-
blc, C$ necesario estimar la posibilidad de que a1cance una
considerable y por 10 tantoes costoso. Los analisis del rics-
go dcbcrianutizarse solarncnte cuando las dccisicnes de se-
guridad son ncccsarias. Su irnportnci a deberfa cstar ad ap-
••
fuentede inflarnacionen un punto donde su cornposicion cs-
tU comprcndida dentro de los limites de inflarnacion.Lucgo,
hay que decidir siel resultado sera una inflarnacion0 una ex-
tada ala situacion a analizar y su profundizacion debcrfa ser
limitada a 10 que es necesario para obtener una decision in-
cuestionable.
•C
plosi6n. t
Para un producto t6xico, los calculos de dispersion de-
C
•,,
ben scr realizados con el fin de vcr hasta deride se cxtende- Utilizacion actual del analisis del riesg o
ra la nubc. Seran ncccsarios datos cstadisticos sobre las con-
diciones rnctcrcologicas, la densidad de poblacion y datos Siemprese utilizaron metodos cualitativos para la idcn-
toxicologicos.En base a esas obscrvaciones, podra rcalizar- tificacion de los riesgos en I:Js industrias de proccsos con el
se una estirnacion sabre el ruirnero de personas que podrlan objctivo de asegurar una scguridad suficicntc en las fabri-
ser afcctadas por cl inc idcnte (modele de vulncrabilidad). cas. En cl iranscurso de los ultirnos aDOS se utilizaron mas 4

Lirnites
co rnunmentc nuevas tecnicas tales como los analisis dc sc-
guridad de los procesos, los rnctodos de clasificacion de los
. pcligros y de opcrabilidad, Estes metodos cualiiativos, adc-
•4
mas de la utilizacion de 13s rcglas del oficio y del juicio tee-
En muchos casos, solo se puedcn obtener datos muy ge- nico del ingenicro, scguiran siendo cl mejor rnctodo para
4
nerales sabre las fallas de los equipos, para los cualcs 1::1 pre- que la industria cuide I" seguridad desusoperaciones.Cons- t
cision estadfstica es a mcnudo Iiablc. En Otr05 casos, habra tituycn cl primer y mas importante paso en el analisis del 4
rcalrncntc muy pocos d:.lLOS disponiblcs. ESLO es valido en riesgo
particular para los datos sobre el error human e . En rnuchos Existen ernpresas que, a pcsar de estar pcrfectamcnte ai
4
casos, los datos no tcndran una mcjor precisi on que un fac- tanto del metodo de cuantilicacion del analisis probabilfsti- 4
tor de diez, a tal punto que, cnando son combinados con un co.juzgan que todavla no esta insuficientcmcntc desarrolla- 4
arbol de fallas, conduccn a errorcs de frecucn cia de incidcn- do para contribuiral mejorumiento de la scguridad de las fa-
tes, que no pucden ser estimados con una precision mayor bricas exccptoerralgunos casos muy limitados. Se basan en «
que un orden de magnitudes. La cuantificacion de los efcc- procedirnicn tos de idcnuficacion , la experiencia a partir de 4
lOS y consccucncias de los incidcntes podria scr tarnbicn la practica vivida y ensayos, las rcglas del oficio, los regla-
«
fucntede inccnidumbres sirnilarcs, Los rnetodosde cstirna- memos y las gufas tecnicas.
cion de la dIspersion y de la fuerza de una explosion est:in Esto se considera como suficiente para asegurarse que 4
tooavfaen etapa de desarrollo y 1<1 fijacion de los datos con- . los pcligros fueron identificados 10 mas completamente po- C
tcndm numerosas suposiciones. sible y que las mcdidas de seguridad razonables y practica-
Este ejercicio am:lfticopodrfaseT considerado como ob- blcs son aplicadas. «
jetivo. Sinembargo, hay qU0 saber que, en razon del nume- . Otras empresas van hoy en db mas lejos y cuantifican el
ro importante de hip6tesis, estimaciones, juicios y opinio- · riesgoconeJobjetivo de apoyarse sobre juiciosde seguridad
nes implicadas, una parte importante de Ia informacion uti- relalivosa lasp artes m3s pd igrosas de Iaconcepcion de nue-
lizada es subjetiva. A causa de esto, el analista tiene tenden- vas fabricas.Para esto, algunosestablecen critefios parajuz-
cia a actuar con precision, dando prioridad a la evaiuacion gar la aceptabilidad de los numeros que brindan. Estos cri-
y sobrcstimando cl riesgo. . . terios "caseros" son eSlablccidos teniendo en cuenla incer-
Las herramientas anaHiicas Jtieron desarrolladas con el . tidumbres en un sentido comparativo. Por ejemplo son uti-
objetivo de dar una imagen cuanlitati\'a del mundo ffsico lizados como parte de un j ~ ic io global "costo/beneficio" de
rcal, que eslliIleno de incertidumbres. Un hecho benigno la aceptabilidad de una solucion comparada con otru.
puede provocar un accidente mayor 0 simplemenle desapa- Un cicrto numero de estudios de analisis cuantificado
recer (por ejemplo la emisio n de hidrocarburos infJama- del riesgo fueron Jlevados a cabo por y para las autoridades
bles). Este tipo de incertidumbres existeil y deben ser toma- francesas.En general presentarondalos sobre cI riesgo sin
das en consideracionpor cI modele 0 las herramientas ana- espccificaci6n de los crilerios para puder juzgarlos.
Iftica<; que utilizamos para descr ibir 0 caIcular el riesgC' po- La expresi6n cuanlitativa del riesgo es a primera vista
tencial de un actividad. AI fin de cuentas, el objetivo debe una idea atray ~ nlc tanto para la industria como para las au-
serel de producir herramientas analfticas que scan reaiistas. toridadcs. En teorfa podrfan pcrmilir a l;i industria rcalizar
 TEXTOS DE BASE SOBRE EL METODO ARBOL DE CAUSAS 105

unadcrnostracion del bajonivcl del riesgo asaeiada asus ac- cribicron sobre cste terna y el grupo dcestudio no desca ex-
tividades, y a las autoridades medir y corurolar esc riesgo tcnderse sabre dicho aspecto en csta rcflexton.
mediante la aplicacion de mejarasadeeuadas. Sin embargo, No es pasible ni descable poncr a punta critcrios abso-
existcndificultadcsde evaluacion global delriesgo engene- lutos de aceptabilidad ya que:
ral quepueden haccr que, en cicrtos daminias, estas aplica- 1- Las estimaciones del ricsgo son inciertas y se hacen
cioncs, tcngan un valor inscguro. muchas suposiciones;esto haecque la cornparacion con cri-
E! atractivo para In industria es que In aproximacion terios puede scr fuente de errorcs.
cuantitaiiva, cxtrcrnadamcruc logica, podria ayudar a de- 2- Las resultados obtenidas en materia de seguridad de-
mosirarque las procesasy las Iabricas san scguros, y que en- bcrfun mejorarsccuando los dcscos de In sociedad cambian
ionccs In genic ya no lendria inquietudes. La cxpcricncia y, a In vcz, cuando rnejorarnientos de In scguridad sc vucl-
probe que cl caso inverse cs cl accrtado. ven tecnicameruc realizables, La ultima afirmacion CSL.1
Talesafirmacioncs nohaecnmasque conccmrar In atcn- dcsde ya irnplfcitaen la legislacion de nurncrosos parses.
cion sotrc los hechos dcpoca probabilidady de consccuen- 3- La scgu-idad no cs mas que un [actor irnportantc en In
cias graves, con rniras a formular pcdidos irrcalizablcs de aprcciacion de la accptabilidad de una aciividad industrial.
clirninacion t0L11 de tales ricsgos. No existc 16gica alguna Dcbcrfa ser tornada en considcracion &1 mismo ticmpo que
para convencera todo ci mundo y, si alguien considcra co- las consccuenciascconomicas para In comunidad.
mo justa till mcdida, pucde ser considcrada en atro sentido
par los dernas,
EI ricsgo asociado a una instalacion pucdc scr compara- El futuro
do a los ncsgos que la genre nccptacn ln vrda de lOUGS los
dins y csic acercarnicruo fue utilizudo para proponcr estes . El uruilisis cuantificado del ricsgo tcdavia no alcanzo in
critcrios de accptabilidad de los ricsgos asociados a las ern- Napa de desarrollo cn cl cual pucdc scr utilizado a cicgns pa-
prcsas c instalacioncs de almnccnamicnto que prcscntan un racvaluar 105 ricsgos asociadas a las industrias de proccsos,
riesgo mayor.EI accrcarnicnto C5l11 basado en cl conccptode El trabnjo dcbcrti cominuar pam mejorar los metod as uuli-
quccl nivcl del ricsgo cuya existcncia es considcrada como zadcs y 1'6s datos de base ncccsarios parn "I aruilrs!s del rics-
un pcligro, puedc scr citada como arbitro de accptabilidud go, porque es una herramienta potencial mill' uti! para uyu-
para un riesgo difcrcntc.Enrcalidad, cxistcnproblemas que dar a tomar dccisioncs rclacionadus can Itt scguridad,
hnccn que tales comparacioncs no ocasioncn nccesaria-
rnicnte conclusiancs muy claras. Fuera de los lirnitcs de
cakulo, lu pcrccpcion del ricsgo por parte del publico puc- Nota:
deser condicionnda por Ia novcGud DeI ricsgo, la vclocidud La vcrsijn arigin::II de ·cslC articulo [!.Ie publicada co.
con Ia que sc mnnific5w)' eem Ja pcn:epci6n de los cfectos "The ChemicalEngineer". Ln traducci6n del inl';les HI fran-
que podclTIlJS saeas-. ces [ue e[ectuada par M. Chabenan (Rhtne Pau lens Ir.ge-
PDf 10 Wnto, el problema no sola es teeniea.Muehas es- nierie), miembro del lSGRA.
 ANEX02

LAS AYUDAS PRACTICAS

EXTRAlDO DE : "JvIETODO DE RESOLUClON DE PROBl.EMAS-CIRCUlO DE CAUDAD"

DOCUMENTO INTIRNO DE UNA GRAN EMPRESA AUTOMOVlUSTlCA

r--
, , rama pnacipal t
I '.
'rama secuncana 1
'rama secundaria 2
Esto tarnbicn se dara en los elementos a ordcnar, clasi-
ficar.
L 'rama secundaria 3

- 'rama secundana;.l
tronco-e--'
i

I
'rama principal 2
1 _ 'rama sacundaria 2
'rama secuocana 3
CGusas

i . . I 'rama secundaria 1
I , rama principal 3 -1 'rarna secundaria 2
i 'rama secundaria 3

Scgun los elementos tratados se hablara de:

- EI arbol de causas/consecucncias
- El arbol de soluciones
- EI arbol de decision
- El arbol de las funciones.

Us ayudas prricticas que.icomo su nornbrc 10 indica,

constiiuycn una ayuda en el plano pnictico para la rcsolu-
cion de los problemas, son numcrosas. Solarncntc prcscnta-
rernos aqul aqucllas quedeberan scr utilizadas enformaco- consecuencias
,rrien:..: y de las que sacarernos un mayor provccho,

Las forrnas de clasificar y de representaci6n:

-
.r~
-.-- ~~-
\ :-'"\
. \ \. \
Los arboles \

Distintos tipos de claslficacion pucdcn utilizarse (drbo-

les, cuadros, planillas,...). Los «arboles" constituycn una de EI test de las causas
las Iorrnas rccomcnd.ulns.
El arbol csta cornpuc-ao por un tronco.Iucgo las ram as Sc trata, entre las causas posibles, de distinguir Inscau-
principalcs, lucgo las ram as sccundarias, luego las rarnitas.· . sas mas probablcs, Paracsto, el testdclas causas pcrrnitc un
Es dccir clcrnentos relacionados \mos con otros, scgun cicr- acerrumicnto mas dctallado. Se examina la relacion que
to ordcn. puc.lc existir entre cada causa y carla hecho:
108 EL METO DO AREOL DE CAUSAS
,•
• existe una relacon es probable que haya
3 eventualidades • no e.iste relacion 0
distintasopinionesbasadassobre la experienciade cada uno
y optando por uno de los 3 casos citados.
••,
• yano se sabe que no haya relacion Podemos entoncesapreciar la importanciade cada cau-

E SlC. exarncn se efecuia a nivel del grupo, reuniendo las

sa hacicndola sumade las relacionescausa/efecto. Las cau-
sas que totalicenel mayor rnirnero de "relaciones" seran las
causas mas probables.
••
•
Cuadra del TEST DE LAS CAUSAS •
Fabrica'servicio - - - -- -
['- TEST DE LAS CAUSAS I •
~
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IProb!e~a ••
i / /1;!j~~I;;;I/11I
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Importancia delascausas
Sintesis

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«
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4
4
4
 ANEX03

CIRCULOS DE PROGRESOS Y SEGl..'RIDAD

Articulo extrafdo de In revistaSccuritc, conditions de travail"

Informe 82(83. USINOR
J. Dumaine - Ingcnicro cn jcfe de laDircccion de Prcvcnsion de USINOR

EI desarrollo de los clrculos de progreso brindtial uuba- Ejemplo n"l: Las Escaleras
jo en grupo de csiudio participativo.hcrrumicntns mctodo-
logicas que resultan particulurrncote bien aduptadas a los A voces cscuchamos decir:';EI 25% de los accidcntcs
problemas de seguridad y de condiciones de trabajo y se aco- que S~ produccn en una rubrica son accidcntcs de escalcral
plan bien con los principios de In accidcmologfa. . . y sc concluyc, rapidamcnte, que eso se debe a In rorpeza 0
Cuando un "esccnario de accidente ha side clcgido co- a In falta de atcncion de la genie. Sin embargo, si estas can-
mo lema de estudio, ya sea que sc analicc un accidcruc que sas puedcn tcnerse en cucnta en cicrtos casos, no cs 10 mis-
efcctivarncntc ocurri6, a bien un accidcruc irnuginaric que. rnopara alms. Si no nosproponcmos analizur scriarncnte es-
sc quierc e.....iuir, 0 incluso un ricsgo general, las tccnicas de ta situacion. lu prcvcncion no avanzani un centimetre.
"dcspicrta neuronas" de 105 participamcs, de In clasifica- Un grupo de trabajo "Scguridad cscalcra" Iuc eruonccs
cion de InS cuusas cn cl diagrarnucnusa-cfccto (diagrarna de "crcado, Esui cornpucsto nor un maximo de 10 personas y
Ishikawa), la jcrarquizaciun de las causas por la utiliznci6n dispone de una hera para uutar cstc problema. Son obrcros
del diagrarna de Pareto, etc... , permiten de ordcnur.cl trabn- . con su jcfc de equipo.
jo)' volvcrlo mas cficaz..
Micrurus que, Ins rcunioncs de estudios participativos
a
van dcsarrollarsc, cspccialmentcsobrc los tcrnas de scgu- a) Identif'icacion del procesn accidental
ridad y condiciones dc.trubnjo.cs buena rcvclar cstns tccni-
cas de trabajo a aqucllos que no participan todavfucn los cir- En primer lugar, se idcrnificu el proccso uc accidcnte a
culos de progreso. No hay que cspcrar COStiS trusccnderitcs. cstudiar: cs la caida en Ia cscalcra, manilcstncion de una
Todo 10 contrario, sc trata de formulassimples, que csuln al cnergia latcnte EL (::: In masa del cucrpo humano y su vclo-
alcance de todo cl mundo sin ncccsidad de una amplia for- cidad de caida). Losfuctores dcsencadcnontes FD son las
rnacion previa. causas posiblcs de Incaidn. Nos proponcmos cstudiur csas
Para scguir sicndo concreto, varnos a -tomar des ejcrn- ·!causas". La victima palenciaI 0 cl organismo humane 011
plos sobrc cl tcma "Scguridad" y varnosa cxnrninnrcomo sc cxpucsto: cs I" persona que utilizu Ia cscalcru.
los trata en grupos de rcflcxion participauvu dcltipo "circu- La rcprcscntacion gnifica del proccso uccidcruul pucdc
10 de progreso". La nplicucion a alms csccnuriosmcrnmcn- scr In siguicntc:
te profcsionulcs cs una consccucncin dircctn.
110 E L METODOAREOL DE CAU5AS

PROCESO DE ACCIDENTE
"calda en una escalera"
Arbol delos
antecedentes
de los FD Protecei6n Proceso deimpaclo
(contra el impacto) (choque)
I
-
~ -I
Ene rgia latente Organis:no humane expueslo
,--- --- -
I
----- <I-b , ~

r,~~" d"~,,d~~'
0
EL
Pr.
des!.
1
~
X \7
~6
Proceso
r----- ~
post-accidente

I
___- - l
~oceso de dominic
Factor desencadenante (c:garre)
(causa inrn ediata)

Prccaso deser,caden ante

{desequilibric; i
I
Proceso ces.ructor
!
(ca:da;

FD: iactor desencadsnanate = (Aj. escalon rasbaladizo) OH : orpanisrno humano expueslo (el uSIJJno de Ia escalera)
Prcceso desoncadenante = desequilibrio delcuerpo Dominic: neutralizaci6n delprocesoen marcha (=habiliciad. llexibilicao
El.: energia latente = rnasatdel cuerpo) x velocidad (altura de la caida) de la victimaque se "acarra").
I
. PiO<.:eSJ destructor = caida de una masa (la delcuerpo) Proteccion: - individual: cascos, zapatos, guantes
lmpacto choq ue (herida, Iractura) - colectiva: baranda de la escalera.

b) E I " despier ta -neu ronas' 1, EI hombre

Lucgo, cl grupo de trabajo exam ina las causas posiblcs 2. EI material y las
del acc idcnte "caida de una escalcra", Para eso, cada uno de materias
'i ()~ micmbros, a su vez, cnuncia una causa posiblc: escal6n
dcfor mado, calzado rcsbaladizo, mala visibilidad de las
puntas de los cscaloncs, clc",
3. F.I modo operativo
Cada uno solo dcbc anunciar unaa la vez,para podcr per-
mitir varias " vucltas de mesa" y la participacion de todos. 4. Las relaciones
, Cuando uno de los participamcs no ticne ninguna causa
para cnu nciar y lc toea St. tcmo.rlicc "paso' y ia vuelta de
la m esa continua. 5. EI medio ambiente
Al final qucdan 1 02 participantes que no dijeron todo lisico
y que vuclcan todo 10 que picnsan.
Todas las ca usa s del accidcrue "cscalcra" son anotadas 6. Las interacciones
ell un pizarron par cl ani rnador dei grupo a mcd ida que se de proximidad
van cnunciand o sin prcocuparse par el ordcnamicnto y sin
ciini inar nada a pri ori , .
7. Las interacciones
c) C las ificacion de organizaci6n

8. Los factore s
Luego sc clasifican las causas ccnsadas en un cicrto nu-
psicoprofesionales
mew de nibricas ya idcnt ificadas cn accidcntologia y que rc-
co rd. un ox:
 'TEXTos DE BASE SOBRE EL METOOO ARBOL DE CAUSAS III

Recordemos con este prop6sito "la ecuaci6n" formula- CONFIABILIDAD GLOBAL

da acerca de la confiabilidad global del trabajo 0 de la ac-
ci6n: lnteracciones entre factores desencadenantes

Hun
, A

CONFIABILIDAD GLOBAL DEL TRABAJO

@ @.g
1
fG o 2
(0
a
(2) @ @) @ @
, , 7 9
FG
A
I
A
I
A
I
2
1. :o'-f:abilidarl total
2. delos hombres (=105 ac:lores) 1. Election delalcrrnacien, mofivacien de los hombres
3. mererac y matarjales 1=105 medias) 2. Eleccien de laconcepcion, estado de los maleriales
4. las urees y los mocos operafivcs (=la forma dehaceloj 3. Definicion deelection sobre control de los modos cperatorios
5. 1;" relaconas de ccacfivdad (=de coordlnaclnm 4. Coordinacion de las tareas ccactivas
6. C€" n-ed'c a-nbmrae iisicn (=I~ malestiese impedimeuns) 5. Aclimalacion del medic ambiente de lrabajo
7. 1<:::: l .. ieracccnes de proxlmldad [clas Inlarlerencias deaccion) 6. lnjarlerencla sabre pU2S10!: vedncs
8. E.:; imeracccnes deorpanlzacion (= lnlluencasobre otros factures) 7. lnfluencia sabre todos los dernas Iactcres
9. 'C~ factcres psico-pmesonales (eimpedimemos psicoloqlcos y tempo.ales) 8. lnjuencla sabre las ralacones detraba]a y el comporemlenrc

Esta "ccuacion" puede ser eompletada per Ins "interac- Estediagrama nos rnuestra alga fundamental: no cs sino
cio.ies" entre los factores. Por ejemplo, los Iactores psico- una clasificacion simplista en categorias de causas que es
profcsionalcs FSP influencian aJ componarnicnto delhom- ilusoria y [esnecesario tenorun conccpto global crgonomi-
bre H y por10 tame tienen un papel en el prcceso de accidcn- co del trabajo si qucremos progresar atgo en In pr.eyenejlin._
te : cl medic arnbieute fisieo MAF puede altcrar el mod9 de los accidcntesl.
opcratoric T y tener un papel en G1 accidente, etc ... Despues de esta pequena observacion teorica socrc 3C-
cidentologfa, volvamos a nucstra ciasificacion y su reprc-
sentacion grafica.

\
112 E L METODOARBOL DE CAUSA<S

d) Diagrama causas/efectos

Establecemos el diagram a "en espina de pescado" de Ishikawa (en Jap6n se utiliza mucho el pescado como todos uste-
des saben .. .) y clasificamos las causas censadas precedenterncnte sabre ese diagrama (ver grafico)

C?9
DIAGRAMA CAUSAS-EFECTOS
'.•
t

y
Mano de obra:
y .... y
I
Materia: Material
y
I Modo operatorio': i Relaciones de ••
Hombre

®
! Tarea
~
T \
I .coactividad .
•
;t
lnaptitud
permanenle ~
• d versos
jm pedi"Tl ~ ntos
• debiid.d permanente
• ..i si3
COf1cepcion inicial ~\
• eolores de.os escaJO:1BS

• ancno
• balanceo
\
• nallJra:aza d~ revestimier.lO '\

\
V
\,4 \~
Precipitacion
•JUego
· urger.cia
• taponarmento
\

\
CruC&
• muched"",txe
'Qn~(MS
:.
't

I.
I-
\
• pondiente \\'lC- Realizacion
\ • !; , i'::':ie5 d rn ~ y at ajo \
\
\. c=esig ll;i.~; j de los esczlcoes \ II
\ t
Inaptitud p<lsaie,a\
• ma'estar
• iesiM
\ Est&do .,;.
' deio<ma::i61d. "
losascalones
\.. Modo operatorio
\
\
• ramea r~ ulizada
• bJhomoleskl ••
Coactividad
• transpcrle do unacarga

•
• :listrocc:61 , • sucedad \ Alcance
• cansan<io \ . \

\ \ (=aceider. e

\ r - ••,
~...!iloxperien cia \ corporal)
\ ·I alta de cosumb-e \

\
\ PROCESODE ACCIDE t JT f :"
1IBI-=. ._ ......... _=--...~~~tIBi .. _~~. . .~~ L.(~
.:.:.::..:.;:.:c.:..:.:.::..:.::.:..:...~", Superficies decontacto
• MlJralez.de las SiJP"'fici es
• ad~.o:r E::r.c:: a
• desigua kla ~5 l
;.. Pmter;ciones
I . . malFifias
• pezas
Itinerarios impuestos
• concepci61 dfi camino
• largodisuasivo dfi ili1...ario
•
• calzado i
I
/
,
! Restriccion detiempo
• trabajosurgentes It
,
• lIempoderelevo

Visibilidad / Deslumbramientos
'laliga :JefVio<-3

• humo
• v' PC<
/1.4. • p'0yocIOles
• scldadura
• poIvos
· n €. ~ n a

/
!
I
• ~ at Et i a s incandecentes

,
/ /8
I

// «

(3 , -- - - - - -- -
e ,,
4

Medioamblente tlslcc I lntarferenclas 0 interac- :

ciones deproximidad
ilnfluencia 0 interacci6n
i de la organizaci6n
~ ------'
,
."1 ~ 4
Influencia sobre todos
los otros lactores
•4
4
4
«
4
4
 ~~­
TEXTos DE BASE SOBRE EL METODO AREOL DE CAUSAS 113
~:
--------=-==-==-======:...:==-=-=-=-=---------------==
e) Jerarquizaci6n de las causas % DE LAS CAUSAS ASOCIADAS E INTERDEPENDIENTES
EI grupo de estudio se pregunta luego sobre la frecuen-
cia (0 probabilidad) de aparici6n de cada una de las eausas
(0 factores deseneadenantes) eensados.
Esto puede realizarse simplemente por sentido com tin 60%
nasandose en la observaci6n y la expcricncia en grupo.
Esto tambien puede haeerse en forma mas sistematica 40%
analizando los accidentcs que ocurricron y estableciendo
30%
estadisticas scrias. Pero es una tarea muy grande a realizar
20%
por espccialistas sobre bases mas serias que las cstadfsticas
habituales.
Nuestro grupo (con sentido comtin)eligi6 el primer me-
todo por ser mas rapido y estimo, en funci6nde las observa- 2 3 4 5
clones:
1}Torpeza 80%
2) Anomalias de concecpion. de realizacicn 0 de eslado. 60%
- Que en mas del 80% de 105 casos.la torpcza tuvo al- 3)\rlSibiHdad de las pmtas de escalones 40%
gun papcl, sea provocando el dcsequilibrio inicial, 0 bien 4) Sucledad de los estalones 31:%
irnpidicndo rccupcrar cl equilibrio provocado par otra cau- 5) Falla de coslumbre20'%.
sa.

- Q:.le en mas del607a de los casas, aparecia una ano- Podemos rcpresentar csto mediante un diagrama (sin
malia scria de coneepci6n 0 del estado de la escnlcra. pretensionestadistica 0 maternatical...). Por supuesto, el to-
tal sobrcpasa el100% ya que Iinalrnentevarias causas aso-
Si, jE160%de las escaeras industriales prescntaban una ciadas intcrvicnen yque las iruerdcpcndcncias de los facto-
anomalia! Verifiquc usted mismo: altura anormal de los es- res (0 su aparicion succsiva) son nurnerosas.
caloncs (gcncralmcntc en las unioncs de 10:) z6calus ya que
sc hizo trarnpa, con el soplctc, pam unir cl "pcdazo" a cor-
tar), un escalon deformado a excavadc, una punta de esca- % DE LAS CAUSAS ASOCIADAS ACUMULADAS
DE ACCIDENTES DE ESCALERA
I
ion que se engancha..
Y como 1a rcalizacion de las cscaleras industriales nun-
ca fue el motive de una pesadilia para los capataces ni de los .%

~:
supcrvisorcs, y cste trabnjo "subalterno' a rncnudo cs can-
fiado a principiantes, no se avanza mucho en esc campo... 3J"'So "";-2"30 CosluI'ilUII

jInciuso en las escaleras del cdificio "Isla de Francia' de

Usinor, sc pudo constatar que habia 4 em de difereneia en-
tre dos escaloncs eonseculivos y que la pintura uniforme de
colormarr6n impedia dislinguirbien lapunta de los escalo-
·n~! .
O~~.,,_
.
L'" 11&0

SO
«I':',
10 Sucioo~
ffllas bill'ilndas

-La tercera cellsa identifieada es la",isibilidad de las

pun/as de escalones" que provoca la perdida del control de Causa invocada mas { Tcpcza
a menudo 80%
la cadcncia de balancco de las picrnas del usuario por un Ic-
n6mcno de "dcsincronizacion". o
-Lei cuarta causa cs In de "suciedad de lasbarandas"
que disuade cl uso de 10 misrna para ascgurar su cquilibrio .
en caso de desequilibrio incipicntc y cuando todavia seria Conclusiones
recupcrablc...
Haec algunos anos.Ia sccrctaria del gcrcntc de una gran
-s-Finalmente.la quinta causa idenlificada es laJa/1C! de ernpresa rnctahirgica del Norte sc golpc6 la cabcza contra
costumbre dccicnos usuarios que viven "cnplanta buja'l.Es una pared ya que su talon se habia cngunchado en 10 punta
cicrto que aquellos que vivcn en el quinto piso de un cdifi- salicntc de un escalon. Los accidcntes dccscnlcra puedcn
cio COICCli\'o sin ascensor 0 quecl usuario del subtcminco ser mortalcs y rncrcccn cntonccs que no sc los subcstimc co-
paris\ino, esuin mas cntrcnados que sus colcgas que vivcn mo muy a menudo lc hacemos.
"en cl llano". .
En vez de contcniarsc con la constatacioa simplisu. y
114 EL METODO ARBOL DE CAUSAS

evidente de la torpeza de los usuarios, este estudio partici- [Peroque esta senora mayor,a la queayudamos a levan-
,,
pativo, hecho C0nno-especialistas de la seguridad, pcrmiti6
dcjar surgir un modele de sentido cormin que ataca a otras
causas de accidentes cuya suma total es mucho mas impor-
tarse, luego de que su tal6n hubo "girado" sabre un aguje-
ro del revestimiento de un peldano de una escalcra en un
gran negocio ya no vuelva mas al hospital! Y aquellos que
,
Ian te que la causa aparente. Esto tal vez no sera rentable in- participaron en estcestudio grupal puedan decirse, luego de
mcdiatarncntepero la prevencion tieneobjetivosalargo pla-
zoo Scran ncccsarios alios para corrcgir las anomalfas mas
bajar sin accidente un tramo de escalcra; i,La baje correcta-
mente?
II ',
Irccucntcs. C
C
C
4
,t

4
C
C

•C
,«•
••
~
,,
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,,
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C
C
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C
C

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•
 SEGUNDA PARTE

EJERCICIOS PARA APRENDER EL METODO

I
!
 SEGUNDA PARTE

EJERCICIOS PARA APRENDER EL METODa

Indice Paginas

1- i.os EJERCICIOS ... PRECAUCIONES PARA SD EMPLEO

11- GUIA PARA LA ELECCION DE LOS EJERCICIOS

II-A) Las principales ctapas

. II-B) Duracion y objetivo de los Ejercicios

Ejercicio 0 "iComo explotar un regisrro del servicio de enfermerfa?

Ejcrcicio 1 "Heche, juicio de valor, interpretacion"
Ejercicio 1 bis "Heche, juicio de valor, interpretacion"
Ejercicio 2 "Hnga U!1a correcta eleccion del arbol'
Ejercicio 3:1 y 3b "Consrruir pequefios arboles"
Ejercicio 3c y 3d "Cornpletar un arbol ya construido"
Ejercicio 4 "Construir un arbol a partir de una declaracion con dibujos
Ejercicio 5 "Construir un arbol para luego explotarlo"
Ejercicio 6 "El accidente de Gaston"
Ejercicio 7 "iEste arbol esta bien construido?"
. Ejercicio 7 bis "El accidents de Andres"
Ejercicio 8 "EI accidente de Juan"
Ejercicio 9 "Un solo accidente y varios arboles"

II-C) Diversas estrategias

j
.... ,;

I. LOS EJERCICIOS... PRECAUCIONES PARA SU EMPLEO

1. Utilizar los ejercicios, 2. La practica de los ejercicios

pcro antes completarlos por parte del formador

1.1 Cada ejercicio propuesto ilene como objctivo que se Propaner ejcrcicios y su correccion rcquiere par parte
adoptc la utilizacidn prdctica de una nocion cxpuesta, Pero del Iorrnndcrun cieno dominic, no solarnente del comeni-
no hay tantos ejercicios como nccioncs necesarias para el do, sino tarnbicn de la pcdagogfa de grupa. Es por. eso que
dominic pnictico del metoda. proponemos una formacion para La asimilacidn de este li-
Punicularmcme, les pedimos que presten atencion a una bro por el [ormador.
LAGUNA impcnante. Hay muy pacos ejercicios sabre el Esto no se aprendc en los libros, sino a traves de una
aprendizaje de la explotacion de 10" ARBOLES Ysabre todo pnictica. Durante el curse, esto puede significar que otro
en cuanto alacapacidad de pasar de I05"t~clGres" alas "fac- animadorayude a identlficar ]05 puntos masproblematicos,
teres potcnciales de accidentcs". Toda esto es verdadcro cuando, en el momenta de hacer
Asirnisrno hemos renunciado a presentarles un ejcrcicio las "correccioncs", nos encontramos con errorcs 0 COli. ira-
. sabre cl paso que va desde la explotacion de los ARBOLES bas.
hasta la determinacion de Iasprioridades a incluir en un PA- Hayque estar muy rlisponibley accptar ouc errores y tra-
JiRlP/'.CT. bas cxprcsan alga rnuy cornplicado de delirnitar: eJ razona-
Par un Indo tcncrnos poca pnictica y par 00'0. esic es un micnto de cada uno, el itinerario de su pensarnicnto. "Pru-
objctivo que rcquicre un aprcndizajc espccifico (vcrla pu- dencia" entonccs. No cacr en intcrpretaciones apresuradas
blicacion: Medias, rnisioncs, funcionamiemo del CHSl.'T) .que solo reflejan el pcnsamicruo del animador.
Par 10tanto, todo el aprendizaje no esta inc1uido en los
cjcrcicios que se prcsentan,
Sin embargo, los que lcs presentamos han sido cxpcri- . 3. "iLos ejercicios: un sistema abierto!"
rncntados en sesiones de forrnacion sabre el terreno, tanto
por e\ INRS (Institute Nacional de Invcstigacion Cientffica ·Porlas razones precedentcs es necesario entender el sis-
tic Francia) como par nosotros mismos. temade ejercicios como un sistema "abierto" y no cerrado.
1.2 La forrnacion (es decir la adquisicion de los.sabcrcs . Esto significa:
prn.lucti vos lijados como objctivos tales como: "Scr capa-
ets de ...") no puede scr rcducidaa unasucesion deejercicios -.que pucde ser cornplctado,
sin ningiin aporte en cuanto al rnctodo. La construccion de - que no es universal, .
III scsion de forrnaclon pucde scr Iacilitadapar cl dominia de - quenoengloba todos los aprcndizajes nccesarios,
los principios metodol6gicos, que escl que nosotrosqucre- - que se debe pcrfcccionar,
mas formar. . - que no haec ctra cosa mas 'lee proponer (en las "co-
La publicacion de1lNPACT "Formadores CHSCT", de . rrcccioncs") irucrprctacioncs de las dificultades cncontra-
la cual forma parte esta publicacion, la Formaci6n Acclcra- das (jlos motivosdcl bloquea a de la incamprensi6n pueden
da de los Formadores y los Eneuentros Pcdagogicos pcrio- scr otrosl).
dicos pcrrnitcn adquirir estas bases metodoI6gicasy pnicii-
cas. E·sto sugiere asimismoque tencmos la necesidad dc 'cn-
1.3 Finalrnente, no es seguro que el ni,el de los ejerci- riqueeerestc libro contodos vucstrosaportcs y cnsa)'osper-
cios sea el mas adapl1ldo para dertas participantes. sonales que pueden ser tomados en c_onsidcraci6n cuando
En efecto. se basan en ciertns nociones de ~'16gica" que se llcven a cabo las actltlllizaciol1cs dc esta [JublieaciofJ.
no nccesariamente esliin adquiridas. . .
Ejcrcicios prcJ.1aratorios·sobreesas nocionesscmnbicm-
vcnitlos pero... jhay que construirlosJ
LLU EL. ARBO L DE CAUSAS

II. GUIA PARA LA ELECCION DE LOS EJERCICIOS

,
"
I:.,
A continuaci on, ustedes cncoruraran Ires ayudas para B. DURACION Y OBJETIVOS I '
con struir el prograrna del curso dc,[ormacion sobre el Arbol DE LOS EJERCICIOS
de Causas.
ESlOsuponc evide ntemcnte un cierto dominic de los me- \
todos d e construcci 6n y animacion de los curso s que estan :
Ejercicio 0
desarrollados en la p ublicacion 6 de la coleccion 11\1' ACT.
;,Como expiotar un registro del servicio
•,
Primera ayuda

[AJ L AS PRTI\CIl'ALES ETAPAS alcanzadas con la resolu-

' ?
de en f ermena. ~~.
..,.

Duracion del ejercicio

~ .
.~
,,
cion de los ejcrcicios. Medin dla (variable segiin el nivel fie los participantes).
Este
.
Ejercicio 0 no tiene comot>bjetivo
~
aprender nocio- 4
Segund:1 ayuda nes sobre cl Metodo del Arbol de Causas. Constituye una in-
troducci6n para los grupos que nt9estan acostumbrados a «
[BJ DURACION Y OBJETIVOS DE LOS EJERCICIOS
Los objetivos describcn precisamcnte las adquisiciones
tratar la informacion estadistica disponible en cl CHSCT so-
bre los Accidentes de Trabajo. t: •
4
que deben ser alcanzadas par los participarucs luego de ca- Objetivo l
da ejcrcicio. Ser capaz de procesar estadfsticamente relatos de acc i-
•
Tercera ayuda
denies de trabajo; dcscubrir ellimite de estos procesarnien-
tos y por 10 tanto el interes de hacer otro tipo de redacci6 n
Iac ilitando la construccion de los "Arboles de Causas".
•4
[C] " DI VERSAS [STRATi:GIAS" cs decir divcr sos pro gra - Aportes de informacion ~. 4
mas de cursos (con ejernplos j .segun sean los objctivos, el El animador podra ser solicii.ad~ para dar durante el cur-
p ublico y la d uracio n de las ses iones de Iorma cio r., so, 0 al final del ejcrcicio: ~ •4
- nociones relativas a los A.T. (Accidentcs de Trabajo ,
como tasas de Irecuencia, de gravedad...) que encontrara en
la ficha correspondicntc 0 en la parte de la publicacion IN-
,,
A. LAS PRI1\'CIPALES ETAPAS PACT sobre el "Animador CHSCT~ consagrado a los A. T.
- no ciones de procesamicnto btadistico (porcentaje, 4
cla sificacion, cru ce de variables, ... )que encontrara en la fi-
«
chu y en la parte del expcdiente INPACT sobrc el "Anima-
recolecci6n de I La conslruccion La explotaci6n dar CHSCT" consagrada a la prac~Fa de la investigacion. 4
1'1 informacion del arbol del arbol La duracion de estas aclaraciones pueden variar entre
~

I 10 y 40 minutos. ~.
Ejercicio , i
Ejercicio 2 . Ejercicio 5
&-i
1ii '
y/o 1 bis : 3a y 3b y6
3c y3d Ejercicio 1
i . 4 "Hecho, juicio, interpretad~!!"
. f---- .-- ... - - -- - - "-.__ ..._--._- - - --...---'' - - - - - -'-----

Para una prolundizacion sobre los 3 temas y una rne]or iden- Duracion del ejercicio
lificaci6n de los "erroresy confusiones": 40 minutos (variable scgiin el ml~cro de participantes).
Ejercicio 7 ' . ~..'
Ob jetJvo ~,
7 bis Entrenarse a discemir los hcchos·~.los juicios 0 las inter-
8 . ..,:~.
.prcUlclOnes. ~,'
9 Aportes de informacion .!{~
Antes del ejcrcicio: a portc come~~do sobre la base de
las fichas: 'f.~. .:,;o.~
 ElERClClOSPARAAPRENDER ELMETODO 121

"Contruir Arboles y luego explctarlos", (ficha B 1) Objetivo para 3a y 3b

"La recolecci6n de la informacion" (ficha B I, que en- Ser capaz yano solamente de elegir entre varios arboles
contraremos en la primera parte de esta publicaci6n). (Ejercicio 2) sino de construlrarboles articulando algunos
Anteso durante iacorreccion: laficharHecho.Interprc- hechos seg6n los principios del rnetodo.
taci6n,Conocimientos" queencontramos en cl anexo de es- En el Ejercicio 3a, los heehos son propuestos.
te ejcrcicio. En elEjercicio 3b, primero hay que extraer los heehosde
Duraclon del aporte: 20 minutes. un mini-relato propuesto,
Aportes de informacion
Antes: Se supone que la ficha B I "La organizaci6n de la
j Ej.~rcicio
1 bis
informacion recogida'tya hasido cxpuesta, distribuida y co-
meruada

I "Hecho, juiciu, interpretacion"

Durncion del ejercicio

Alprincipio del ejercicio: el anirnador debe pasar un os
15 minutes comentando cl ejernplo propuesto al comienzo
del ejercicio 3a (idem que para cl ejercicio 3b).
15 a 30 minutes Durante. las correcciones: las corrcccioncs sc basan en
j Ohjctlvo los comentarios sobre los Ejercicios corregidos, pucdcn 10-
mar algun ticmpo (basta I hora para los 2) y rcquieren vol-
Ser capas de disccrnir cn un relata (inforrne de acciden-
! tc) 10 que cs "heche", "juicio devalor" e "interpretacion". vcr a la ficha "Organizacion de la informacion recogida".
El objctivo a alcanzar es e! misrno quc el del Ejercicio 1.
Es menos sistematico que cl Ejcrcicio 1 pero rcsiuia cl tra-
bajo en un contexio y scgun una forma mas conocida por los Ejcrcicio 3c y 3d
parucipantcs (el infonne de accidente),
Aportes de informacion
"Completar UlJ arbol ya construido"
Idcm que para cl Ejercicio 1.
Durasidn del ejercicio
30 minutes para cada uno.
Objetivo
Ejercicio 2 Ser capas de ordcnar los hechos rccogidos colocandolos
"Haga una correct a eleccion delarbo!" en un arbol que ya esui ccnstruido.
Aportes de informacion
Durucion del ejercicio Antes: repaso de los principios de rccolcccion y de orga-
1 hora. nizacion de los hcchos (Iicha B I)
Objetivo Durocion del aporte: 10 minutes
Con el proposito de aprcndcr a organizar los bechos de Seguimiento del ejercicio: rcquicre ia distribucion y el
un nccidcnrc bajo forma de arbol, sc traia de dctcctnr entre cornentario deIn Ilcha "Un s610 metodaperuvarios arboles"
vurios "arboles" propucsios, aqucl que articula los 4 antccc- (IS minutes) .
dcmcs-varincioncs propucstos scgun In logica del mctodo.
Aportes de informacion
Antes: Corneruario de la Jicha B1 "La recolecci6n de la Ejercicio 4
inf ormacion" complcta y de ta IichaB I "La organizaci6n de
la informacion recogida". . '. "Construir un arbol a partir
Dcsputis: Ver la correcci6n comentada. de una declaracion con dibujos"
Duracitin de laporte: 1 hora aproximadamente, y quizas
mas ya que no hay que dudar en detallar y precisar esta In- Duracion del ejercicio
Iorrnacion que es -muy esencialpara el aprendizaje. 1 hora 30 minutos aproximadamcntc
Objetivo
Sa capaz, a partir de un caso ilustrado de:
Ejercicio 3a y 3b - relevar los hcchos
"Construir pequeiios arboles" - construir un arbol de causas aplicando los principios
del rnctodo INRS.
Duraclun delejercicio 3a Aportes de informacion
I hora (variable scgun el numero de participantcs y las Los previstos para los Ejercicios 2 y 3.
diflcultadcs cncomradas), Las corrccciones a partir de arboles construldos pot gru-
. Duracion del ejcrcicio 3b pos difercntcs puedcn requerir un aporte con relaci6n a la Ii-
3/4 de hera aproximadamcme, cha "Un s610 rnetodo pero varios arboles" (ficha B 1).
122 ELMETOOO ARBOLDE CAUSAS

Ejercicio 5 Ejercicio 7
"Construir un arbol para Iuego explotarlo" "(;Este arbol esta bien construido?"

Duraci6n del ejercicio

Duraci6n del ejercicio Entre 1/2 y 1 hora.
3 horas aproximadamente.
,,
Objetivo
Objetivo Saber reflcxionaracercade las posibles desviaciones en
Ser capaz de construir un &bal de causas a partir de un la aplieaci6n del metodo INKS a partir del examen de un ar-
relate dctallado de un accid ente de trabajo respetando el me- bol ya construfdo.
todo rccornendado , es decir, ser capaz de:
- relevar y formular los anteccdentes-variaciones y los
antecedentes-estados que participaron en cl accidentc,
Apo.ues de informacion
En el memento de lacorrecci6n, el animador debera pre-
sentar todas 0 una parte de sus sugerencias acerca de la "co- ,•
- construir un "arbol de causas" a partir de estos he-
chos;
Conocer algunos procedimicntos que permitan explotar
rrccci6n comcntada". Podra utilizar las fichas del capitulo
E: "Errores y confusiones".
Duracion de los aportes: entre 15 y 45 minutos.
••
un arbol de causas para llevar a cabo acciones de preven-
ci6n.
Aportes de informacion Ejercicio 7 bis
••
Antes: Si es ncccsario, un rapido rcpaso de los principios
de rccol eccicn de datos y organizaci6n de los hcchos si-
"EI accidente de Andres"
•,
•,
guiendo cl rnctodo (Iicha B1) (15 minutos).
Duracion del ejercicio
Una vez construido el arbol: el anirnadorexpone las di-
Entre 1 y 2 horas, varia segun la formacion adquirida an-
Icrcntes mancras posibles de explotar la informacion conte-
teriorrnente.
nida en un arbol de causas a partir de la distribucion y del co-
Objetivo
rncntario de la ficha B2: "La cxplotacion de un arbol de cau- t
sas" (30 minutes),
Una vez termi nada la fas e de " despicrta-neuronas": el
Ser capaz de "criticar" la construccion de un arbol de
C2.US3 S establecido por otros.
Apo rtes de informacion t
•
••,
anirnador prescnta cl problema (I e la elcccion a efectuar y de
Idem que parael Ejercicio 7 (apo yandose en el E: " Erro -
la gcstion de scguridad corncntando las fichas B2 "Como
res y confusiones").
elcgir 18s pr ioridades", "Puesta en evidencia de los FP.A.
(Factorcs Potencialcs de Accidcntc)", " Administrar los se-
guirnicntos", "Fapripact y Arbol de Causas".
Du ra cion del aporte: Transmitir el conjunto dc vstas in -
Ejerci cio 8
" E I accidente de Juan"
,,
,,
formaciones pucd c tomar de 1 a 3 horas adcmas de lao" ho-
ras prcvisias para cl cjercicio propiamcnte dicho.
Durarion del ejercicio

Ejercicio 6
I horn aproximadamente.
Objetivo
Ser capaz de idcntificar y de comprendcr las di ficultades
,,
"£1 accidente de Gaston"
de construcci6n de un arbol a travcs de un ejemplo concre-
to y discernir "errorcs" con respecto a los principios del me-
toda INRS.
,,
Duracicn del ejercicio
2 horas.
Objetivo
Aportes de informacion
Idem que para cl Ejercicio 7 (apoyandose en E: "Errores
y confusiones"). .
,
Scr eapaz de construir un arbol de causas a partir de un
«
.rclato dcta llado de un accidcnte de trabajo cornplcjo y scr ca- t
paz de cxplotar cstcarbol para llcvar a cabo acciones de pre-
Ejercicio 9 '
"Un solo accidente y varies arboles"
t
venci6n.
Aportes de informacion t
Los mismos que para el Ejercicio 5 (tod as las fi chusB). Duracion del ejercicio 4
Existcn las mismas restriccioncs de tiempo si hay que rea- 3 horns.
lizar esos aportes, . Objetivo t
Scr capo: de: 4
- constru ir rtipidomcnte un arbol ,
4
4
4

1_: ~

~
 E!ERCiCIOSPAM APR,ENDER ELMETODO 123

- identificar diferencias entre los arboles construfdos a - Exposici6n 2

partir de un mismo accidente por diferentes personas y ex- "Dentro de un aiio, si ustedcs aplican el Metoda, estos
plicar las razones de estas difercncias. seran los conocimientos adquiridos, estes seran los benefi-
cios".
Este ejercicio debe permitir cumplir correctamente con - Exposici6n 3
el objctivo de: "Un ejemplo de aplicaci6n: la nocion de pluricausali-
- utilizar un metodoriguroso, dad" (proyectar la l' pane del video de la ANACT "Un ac-
- completar los primeros analisis con el aporte de in- cidcnte banal")
vestigaciones complementarias, Tarde
- construir el arbol de causas trabejando en grupo. - Presentacion del metoda (en una scsi6n plenaria)
Aportes de informacion - Informaci6n B 1 + Ejcrcicio I + Correccion
Idem que para el Ejercicio 7 (apoyandose en "E" "Erro- - Informaci6n Bl + Ejercicio 2 + Correcci6n
res y confusiones"). -Informaci6n Bl (continuacion) + Ejercicio 4 (3/4 de
hora de trabajo en pequenos grupos)
- Rapidacorrcccion de los arbolcsproducidos e ilustra-
C. DIVERSAS ESTRATEGIAS ci6n de Ja tecnica de busqueda de soluciones.

1. Una estrategla "acelerada' Ejempln 2:

Ejercicio 101 bis + Ejercicio 2 + Ejcrcicic 4 Media dia sabre el Arbol de Causas,
Piiblico: 21 dclcgados CHSCTa profesionales de diver-
Nos haec ganar tiempo pero no nos permite verificar si sos sectorcs de las ramas de la industria quimiea y del cau-
los principios de elaboracion del arbol han sido asimiladcs. cho,
Podremos rcscrvar esta progresi6n a un publico ~a sensibi- Objetivos:
lizado en el usa de este metodo a para un publico homoge- - Los participantes deben scr capaces de diagnosticar
neo (delegados CHSCT) en donde las diferencias en cuan- si se aplica corrcctamcntc cl metoda en su crnpresa.
to a1 nivel de adquisici6n podran ser superadas a traves del - Los participantcs dcben adquirir la nocion de pluri-
dialogo y de la pnictica colectiva, causalidad.
.La, ejemplos que se venin a continuaci6n nose dcbcn to- - Los panicipantes deben ser capaces de saber donde
marcomo modelos pero dan indicacioncsscbre los posibles esuin situados en cl aprcndizaje del Metodo.
desarrollos que ya fueron realizados. Duraclon: media dia (el final del tercerdia de una sesi6n
. de 5 dfas)

Ejemplo 1: Programa

Un din sabre el Arbol de Causas en una sesi6n de base de . - Mesa Rcdonda sabre el tcma: "A proposito, lque es
5 dias un accidente?"
PUblico: 20 delegados CHSCT (nuevas y antiguos), -- Exposiciones a partir del texto sobre:
Objetivos: - "Uu mctodo para dctectar las causaJ, no los respon-
- Los paniciparues dcbcn tenor ganas de forrriarse mas . sables", scguido de un debate sobre 10 que oeurre en sus res-
sabre el metodo; pectivas cmpresas. -
~ Los participantes deben huber adquirido las nociones - "Bistoria del metoda" (AI)
de pluricausalidad del accidcntc de trabajo y las nociones de - "Todo 10 que hay que saber para dominar el metoda
pcrtincncia del rndtodo para detectar las causas y no los cul- y las bucnas condiciones para su introducci6n en las empre-
pablcs, . - S3s"(reeapitulaci6n de las noeiones expucstas en la prime-
Duracitin: 1 dia (el cuarto de una sesion de 5 dias) ra Parte).
- Ejcrcicio 1: "Heche, Juicio, Interpretacion",
Programa

Manana 2. Urr itinerario para una sesi6n de 3 dias

- Preguntas nipidas: cuyo objetivo seria: "Ser capaz de
lSe aplica cl metodo en su ernprcsa? construir arboles y ntlllzarlosv..
. lQUe eonoee Ud. acerca del metoda?
l.Quc es un "metodo"?
Lucgo de efcctuarlos aportes de informaci6n ncccsa-
- Exposici6n 1 \
rios, podcmos articular cn una scsion de 3 dfns los siguicn-
"La historia del metoda" (algunos datos de Al) tes cjcrcicios:
124 EL METOOO ARBOL DE CAUSAS

dentes) para extraer los factores potenciales de accidentes

Ejercicio 1 Ejercicios 2 Ejercicio5 (riesgos)
y/o 1bls 3a y 3b 0 Ejercicio 4.
y/o eventualmente Ejercicio 6 Busquemos elaborar (con la ayuda de la informaci6n
3c y3d mas la experiencia) la lista "de las condiciones favorables
para la introduccion del rnetodo".

Hay que tener cuidado al estirnar la duracion de los ejcr- Tercer dia t
cicio s, ya que se le debe agregar la duraci6n de los aportes
corrcspondientes (ver la "Guia para la clcccion de los ejcr-
cicios ") .
Pero hay que prever dejar un cierto tiempo despu es de
Aprendamos aanimar unajornada "Arbol de Causas" en
sesiones de formacion basica para cl CHSCT.
Hacer prccisar los objetivos de formaci6n que pueden
,.-
t

los Ejercicios 5 I) 6 para volver eventualmente sobre tal 0

cual Ejcrcicio permi ticndo resolver las dificul tades que apa-
rccieron en el transcurso de estes ejercici cs.
Hay quccalcular el nurnerode fotocopias suficientes, in-
ser rcalrnen:e alcanzables en I dfa de scsi6n.
Almuerzo
Evaluacion
- individual:
••
cluso para los ejercicio s q ue se es tirnan " Iaculta tivos". - que se adquirio, t
- que seguimicnto es nccesario hacer, t
- que "dcbcres pcrsonales se deben hacer en casa"
t
Ejemplo:

Publico: 28 dclegados CHSCT de la rama Mctalurg ica

- -que forrnacion "debe darse a continuacion"
- colectiva:
- como organizarnos para proseguir el aprendizajc . ••
que son convocados para intervcnir en una scsion de forma -
cion de base sobre el m etodo Arbol de Causas.
Obje tivo global: Ser capaz de animar la Iase "Acciden- 3. Una estrategia para una formacion
••
te de Trabajo" en el modulo de base de la sesion de forma -
cion Cl-lSCT en los sectores de la rarna Mctalurgica.
Objet ivos dcta llados: En cada medic dia (ver el progra-
mas profunda

Esta estratcgia articula c1 conjunto de los ejercicios de

••
rna a continuacion). una manera continu ada: t
Duracion: 3 a las (perc un cuarto dfa serfa nccesa rio en
el caso de un ritmo de trabaj o menos intense)
~E'jerccio
I
.. 1 Ejercicios 2 T;ci~iOS 5 Ejercir.ios_7 I ,,
t
Programa

Primer dia I
- y/o 1 bis

I
3aY3b '
3c y/o 3d i -
I
6

:"'I ,,
Prcscntacion de los obj etivos del curso y de los partici-
pantcs.Trabajo con el "Philips 66" (mctodo de trabajo en pe-
Esto nos permite, gracias a la ultima scrie de ejercicios
,,
qucnos grupos de 6 personas) sobrc la practica actual de pro-
cesamiento de datos sabre los A.T. (Accidcntes de Trabajo)
en las crnpresas donde trabaj an los participantcs, los lirnitcs
(7, 7 bis, 8 y 9), dotar a los participantes de una capacidad
cruica can rcspccto a los ensayos de aplicacion de construe-
cion de arboles en la empresa.Por 10 tanto este itinerario es
,
y las dificultadcs cnc oruradas. nccesario para los animadores 0 a para quienes deben ser t
"garantes de la bu ena aplicacion del metodo", es decir a
Almuerzo
persona s capaces de identificar las razoncs par las cuales el t
, Aprcndarnos las noc ione s de base del rnctodo "Arbol de
Causas " gracias a exposi c iones y cjcrcic ios individualcs,
mciodo no es bien comprendido 0 ha sido mal explicado.
•
corregidos en grupo , hac iendo un aprcnd izaje progrcsiv o.
Ejerc icios 1,2, 3a .
Pcrm itc ubicarnos frente a un metoda aplicado en la empre-
sa que puede contener errores y desviaciones can respecto
a los principios del metodo INRS .
•t
Pero todo este itinerario debe ser incJufdo en una sesion t
Segundo dia
de 5 dfas.
t
Aprendamos a traves de los ejercicios y de casos rcales
a construir arbole s de causas. E ntrcncmosnos haciendo Ia 4
cxplotacion de estos arbo les (ejercicios en pcqucnos y gran- 4. Adaptaci6n del itinera rio t
des grupos) a casos particula res \
Ejercicios 3b , 3c.
4
Almuerzo 4
Aprcndarnos a cxplota r los arboles (sabre AT. c inci- 4.1 Aguno s participantes tienen un CHSCT pero csie no
4
Ij •
4
-~ 4
4
4
 EJERCICIOS PARA APRENDER EL METODa 125

cfcetua un primer procesamiento sabre las estadfsticas de los dclegados de las ernpresas involucradas (informes de
accidentes que dispone. analisls de accidentes, "arboles''...).
Es necesario dar, antes de laexposici6ndel metoda y sus
cjercicios, indicaciones sabre diferentes rnaneras de tratar la 4.4 Hasla en una sesion de base, podemos llcgar a tener
infnrmaci6n disponible y haccr e1 Ejercicio 0 "LC6mo ex- que precisar los llmites del metoda y sabre todo la articula-
plotar un registro del servicio de cnfermcria?". cion que debe hacersecan otros metodos relacionados can
las Condiciones deTrabaja. EIanimador se basara entonces
I 4.2 EI metoda Arbcl de Causas es aplicado en la ernprc- en la Iicha "Articulacion Arbo1 de Causas y Ergonomfa" yl
sa pero los dclcgados cstiman que esui mal aplicado. a en los otros capitulos dellibro dellNPACT para el Anima-
) Lc darcmos cntonccs particular irnportancia a los Ejcr- dar (UAnalisis de Ia actividad", "Practica de invcstiga-
J cicios 7,7 bis, 8 y 9 mas que al Ejcrcicio 5, ya que ticnen co- cion"...).

I
!
mo obictivo analizar los errores.

4.311n metoda de analisis de los Accidentes dc Trabajo

(;5 utilizado en ra cmpresa bajo cl nornbrc de "Arbol de Cau-
4.5Cuando la dernandade formaci6n toea los objetivos
de aprcndizajecfectivo, hay que organizar un scguirnicnto
de las iniciativas tomadas par los panicipantcs que va mas
sas" PCiO In primera inquictud de los dclcgados consiste en alhi del ticrnpo de la sesiorusisicma de corrcccion de ejerci-
vcrificar si sc train rcalmcntc delmetoda "Arbol de Causas'', cios, rcalizar un encucntro para llcvar a cabo unajornada de
a de una-dcfomlaci6n, 0 de unn mala aplicacion (4.2). evaluacion...).
EI itincrario propucsto en 4.2 podrfa scr suficicntc, perc
pucdc scr ncccsario proponcr un aportc de infonnncion a 4.6 Cuando la dcmandade Iormacion tcngucomo objc-
partir de los datos dcl capituloE enel cual scafirma que cxis- tivo, no ya el aprcndizajc del mctodo, sino "procurar la in-
ten rnuchos otros mctodos de analisis y sc haec un csfucrzo troducci6n del mctodo en la cmprcsa", debora conccbirsc
para compararlos unos con otros. unaactividad de Iormacion en basea las fichasCl a C4 (''In-
EI diagnosuco buscado tarnbicn pucdc hacersc lucgo de
105 Ejcrcicios 7, 7 bis, 8 y 9 sabre cl material aportado par
,
trodocci6n del rnctodoen las crnprcsas").
 EJERCICIOS

J
 Ejercicio 0
1
I
l,COMO EXPLOTAR UN REGISTRO DEL SERVICIO DE ENFERMERIA?
I DOCUMENTO PARA EL ANIMADOR
I
j

i OBJETJVO PEDAGOGICO:
Sa capos de:
EI animador hara tarnbicn cclcular las valores que vol-
vemos a encontrar clfisicamcntc en In informacion general
,
• proccsar estadfsticnmcnte relates de accidcntes de tra- acerca de los Accidcrucs de Trabajo (rasa de Irccucncia, tn-
j bajo sa de gravedad). /,Se los pucde calcular con esta informa-
j, • dcscubrir los lfrnites de estos proccsamicntos cion? /,Cu:il es la que Ialta? (ver documentos arepartir accr-
• y descubrir cntonces eJ in teres de hacer otro ripe de re- ca de "tasa de Irecucncia y rasa de gravcdad":..).
daccion que facilite Ia construccion de mini-arboles. EI anirnador organizara un debate sobre las diferentcs
posibilidades de clasificacion y procesamiento de esta in-
CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS Iorrnaclon (hacicndo solamcnie una clasificacion elcmen-
ANTERIORMENTE: 1111), (ver "Obscrvacioncs para la anirnacicn", a continua-
Ninguno. ci6n).
Estc ejcrcicio dcsarrolla conocimientos y mctodos de 3-. EI animador hani cxarninarlas RELACIONES entre Iac-
proccsamicnto de la informacion de base acerca de Jos ac- tares.
cidentcs de trabajo, corminmentc usados en los CHSCT. Esto rcquierc:
Sc cncuentra fntcgramcntc incluido en el archive NQ2 • que scan formuladashipolesis que tcngan SII origcn cn
("Pracesar la informacion de 10 Empresaacercade los rrc- estos procesamicntos 'en tcrminos de rclacioncs,
ddentes de trabajo"). • que, aplicado a un cjernplo, un proccsarnicnto cstadls-
Ustcd cncontrara, a continuacion, el desarrollo y una tieo hugo. aparcccr In. nocion de correlacion y de coeficicn-
pane de los anexos, re de correlacion,
• que scan invcstigadas con cl grupo cicrtns proposicio-
PROCEDIMTENTO PEDAGOGICO: nes de prcscntacion de los resultados.
Desarrollo: Para todas estas Iases, el anirnador:
1-. EI anirnador distribuira In Iista de los 41 mini-relates • sc guiara con ayuda delas nociones prescmadas en IE.
.de accidentes extraidos de un registro del servicio de en fer- Jicha,
rnerfa dc una crnprcsa real (vcr: Material y Documcntos a • sc rcrnitini a Ins obscrvacioncs pcdngogicas que sc in-
distribuir). dican a continuacicn ..
2-. EI anirnador pedira a los participantesquc irnagincn . • y, si haec faua, sc rcrnitirti al archive "Prticuca de en-.
varios tipos deproccsnmicntos de csta informacion "en bru- cucsta" editado por
to". cl Institute para el Mcjoramicnto de las Condiciones de
Esto cnmicnzn por.una idcntificncion deIn informacion Trabajo (INPACn (1986).
corucnida en todos los relates: Apellido, Scccion.Pucsto,
Calificacion, Fccha y Horn, Tiempo de baja.. DURACION:
EI nnirnadnr hnra trnbnjar a losparticipantcs en busca de Medic diu.
la idelllijicaciolide csta informacion. La caructorlzanin des- Varia scgun el numcro de participantcs.
de el punto de vista de:
• Ia claridad MATERIAL Y DOCUMENTOS A DlSTRIBUJR:
, las diflcultadcs del vocabularin Materlal:
.• la logica scgiin la cual han side rcdactadas (legal, rcpa- • un pizurron,
radom, preventives...) ; algunas culculadoras pam rcalizar los porccruajcs y las

J
130 EL METODO ARDOL DE CAUSAS

bases del calculo estadfstico (promedio y variacioncs) y, si Vinh Chek Hor EI 9/5/83 a las 9 Hs.
posible, cstimar los coeficientes de correlaci6n. VDS2 Traumatismo costal de la base toraxi-
Documento a repartir: ca dcrccha
• "41 accidentes de trabajo" (Registro del servicio de en- Ajustador 6+9 dias
fermeria) del CHSCT. Examcn de los Accidentes de Traba-
jo ocurridos desde la reuni6n anterior. Agujereando con un taladro de co-
lumna, la morsa no bloqueo y el em-
VARIANTES: pleado recibio la morsa en el cstorna. 1
Sc podni utilizar una parte 0 la totalidad del ejercicio.
Variante 1
Cada vcz que sea posible, cl anirnador podra basarse en
la informacion aportada por los mismos participantcs (0 de-
tcrrninar la rcalizac ion de un segundo cjcrcicio)
Collin Jcan-Luc
OCY
Acabador BNS H
go, al comienzo de la operaci6n.

EI 10/5/83 a las 3:30 Hs.

Hcrida y fractura de la borla p3
15+30+15+21 dias
J:
j "
Variante 2 Ubicando un carro que contcnta un 1
Si el ejercicio parcce muy complicado, el anirnador po- KM paralclarnenteal lanza KM y li- 1
dni corncnzar por rcpasar.junto a los participantcs , como se
calculan los indicadorcs habitualcs (tasa de frccucncia, tasa
nindolo hacia 61, el Indicc dcrccho del
emplcado qued6 aprctado entre la em-
! ,
]
"
,
de gravcdad...) y mostrar sus lhnitcs. . punadura del carro y un soportc del La- ! •
~
Variante 3
EI anirnador pucde tarnbicn construn un ejcrcicio sobre .Chupin Jacques
blcro de control.

EI 13/5/83 a las 11 Hs.

\-
1«
-
la base del ancxo c' OCK
Alincador
Contusion en el brazo derecho
· 7 dias
~ «
OBSERVACIONES PARA LA ANIMACION: 1c
ESl~ cjcrcicio rcquiere un trabajo personal prcvio del
anirn a dor sobre las estadfsticas propucstas.
Para cllo,el anirnador puedc basarsc en (y remitir a) dos
otras publicacioncs del INPACT:
·Quericndo retener all sobrc 650 x 1SO
. que se lc cafa, durante una rcparacion,
el crnplcado sufrio UlI dolor en el an-
tcbrazo. Peso de la carga: 36 Kg.
I: 1
l •
• F I follcto "EI analisis de los accidcntes de trabajo", I1 •
cornplcmcntario a cste, Sechct Yves EI 10/5i83 a las 15 Hs.
i;
• y cl archive "Practica de InEncuc sta'{publicado en .
1986) que forman parte del archivo INPACT "Forrnadcrcs
TVC Esguincc del iobillo izquicrdo
21+13 (Has 1 4
•
CHSCT".
Bajando una escalera de 6 escaioncs
de un andcn de carga el emplcado sc ,
4

41 ACCIDENTES DE TRAllAJO ·produjo un esguince en el pic izquicr- 4

do.
(REGJSTRO DE SERVICIO DE ENFERMERIA)

DOCUMENTO DE ANALisIS PARA

Amahmoud Hachmi EJ 10/5/83 a las 3:45 Hs.
OCY Esguince del 5Q dedo izquicrdo
, 4

LOS PARTICIPANTES
Confcccicnador 2+ 1O'dias
t
An aiisis de los accidcntes de trabajo ocurridos
t
EI crnplcado sufri6 un dolor en el au- I
desde la ultima reuni on .
ricular izquierdo al recibir un arma-
z6n que el acabador Ie venia de entre- (
Karakas Macit .EI 5/5/83 a las 21:20 Hs.
OCY Lurnbalgia por esfuerzo gar.
A cabador 10 dins
Lovan Sornphavanh Ei 19/5/83 a las 22:25 Hs.
Tcrrninacion
AI tirar de un KM 2 ubicado en un ca- OCX Contusion en el pulgar derecho
rro lanza KM, el KM, cl emplcado de- A bastccedor 7 dias
clam haber sufrido un dolor lumbar. Muc 3
Queriendo desplazar un intcrcalar so- .
I El ancxo 4 se cnc ucntra en cl archiv o K"2 "Tratar la informac ion en
bre el carro de desenrolJar (en la par-
la Empres a acer ca de los a'iciden les de trabaj o" . . te posterior del posa) el empleado se
, Los termin os espccializado s cs tan definidos en el Anexo 1 de 10s"Do- apres6 los dedos entre los dos rolles
curncn tos ancxos" de cs ic cjcrcic io,
del carro.
 I------'----==.:...--'=--'---"==~----~
l:.JERCIClOS PARA APKhNDER EL METODa Ul

.;p'
I· Puaud Thierry EI 16/5/83 a las 23:30 Hs. £1ernpleado sc lastirno cl dodo mayor
DCY Lurnbalgia derecho al golpcarse eon la barra de
Abnslecedor 15+7 dias desenrollar durante la colocacion de
intcrcalarcs.
EI empleado declara: "tornandoun ar-
mazon de la balanza vertical de alma- Mcruz Gerard El 2/6/83 a las 7:30 Hs.
cenamiento, CSIC se me escape de las OCY Contusion del pulgar derccho
manes y qucriendo rctcncrlo, senti un PAPPR6 8+3 dlas
aolor en la cspalda".
Al terminar una soldadura B.T nyu-
Barrault Gilles EI 19/5/83 a las 8:45 Hs. .. dandose con una espatula, CSLa se za-
VDC Trnumatismo cn In mana izquicrda myel pulgar dereeho del crnplcado
Ajustador 6+5+7+3 dfas golpeo cl tambor,

Durante una opcraci6n de agujcrcar Ncrault Claude EI 3/6/83 a las :i:05 Hs.
con un taladro una columna, In picza OCX Hcrida en cl auricular Izquierdo con
no esiaba sujeta y cl cmplcado fue ;01- pcrdida de sustancia.
pcado en In mono izquierda por 10 pie- Rccalcntador 30+30+45+21 (con liccncia par ncci-
za que hrabfn corncnzado a girar, dente esc dia)

En una maquina dc cilindros, qucricn-

GaSlC Francis EI 24/5/83 a las 18:3U H3.
do regular el cspacio entre dos cuchi-
OCK Hematoma bajo I" una del pulgar iz-
. lias circularcs que dctcrminari el largo
quierdo
dc la cinta de caucho cvacuuda, el em-
Rcpartidor de KM 3 dfas
plcado se corte el auricular izquicrdo
con una cuchilla ccrcana a la que csta- ,
Descargando un cstante del carro KM,
.ba rcgulando.
otro estante se rcsbalo presionando el
pulgar izquicrdo del crnplcado.
Alsengi Yilrnaz EI 8/6/'IB a las 20 Hs.
OCK Contusion del pic. izquicrdo
Tcillct Jean-Paul EI 2H/5/83 a 10 1:05 Hs.
. 3+4 dias
OCK Hcrida en cl tobillo izquicrdo
5+5 dfas . Al manipular un clcrncnto del canali-
110 pona-productos que acabuba de
Salicndo del bano y diriglcndosc ha- pintar, cstc cayo sobre cl pic izquicr-
cia la sala de descanso de la OPA,Ios do del cmpleado.
senores Irnari y Tcillet carninaban uno
al lado del Oleo, gcsticulando con los Chiron Jean E1.. 9/6/83 a las 7:15 Hs.
brazos. Qucricndo cvitar uno de 1:505 'Contusion del hombro izquicrdo
ZB
.gcstos.Ia vfctirna toc6 con cl hombro Mczclador 10 dfas
el vidrio de la scccirmdeposito (cspc-
sor : 5 mm.) rompicndolo. Un Irag- EI crnplcado dcclnra: "AI manipular
menlo alcanzo In picrnu izquierda del una boise de polvo (12 Kgs. de peso)
senor TeilleL a una altura del,20 Mts, sufrf un dolor
en c1 hombro izquicrdo".
Reyes Jose. . EI 31/5/83 ri las II lis.
OCX Contusion tonixicu izquicrda Bennis Christian .·EI21/6/83 a las 10:50 HS.
Enlucidor 15+10 dfus BFN Esguince benigno del pic izquierdo
Prcparador 8 dius
Llcnando el bidon de endufdo, clcm-
plcado sc golpco con uncanodc dcsn- Al manipular una botclla de oxfgeno,
gate ubicado a lo largo de la rnnmpu- el cmplcudo pcrdio el equilibrio y se
rLL cayo con la botclla.

Lafuic Daniel EI 1/6/83 "las 15:40 H.'. Fcrhuti Assou. EI 25/6/83 a las 7:30 Hs.
OCF Contusion en In 2 Q Ialungc del dcdo ZB Hcrida superficial lateral en el Indicc
mayor dcrccho Izquierdo
Conductor NAR 5+3 dias 9 dlas

1
 i 32 ELMETOOO ARBOL DE CAUSAS

EI empleado, queriendo sacar con un Charbonnicr ;.

cuchillo tipo camicero una basurita J. Baptiste EI13n/83 a las 4:30 lis. ~
que habla catdo sabre una placa de OCF Herida en el pulgar izquierdo
L.
s ,.•
caucho, se cort6 el Indice izquierdo. Moldeadora Nar 6 6 dias
r
No teniapuesto sus guantesde protec-
cion. Queriendo sacar caucho de los rollos
' '-
con la ayuda de su cuchilla, el emplea-
1
Chauvat Joseph
OCY
EI 29/6/83 a las 17 Hs.
Traumatlsrnobcnigno del torax y
miernbro superior derecho
3 dias
Phanouvong
Saykham
do se corte el dcdo.

EI I5n/83 a las 23:45 Hs.

':,;
,
I

Acabador
OCY
41
Contusion del tercer dedo izquierdo
Durante la colocacion del KM, el ern- sin lesion osea
plcado se dio cuenta de que este esta- Abastecedor BNS 4 dfas
ba mal ubicado. Luego de haber des-
pegado unaparte del KM. volvicndo a Al poner un roIlo de NS en cl canali-

1 (.-,"
poncr el tambor ell rotacion rnarcha
atnis paraubicarlocorrcctamcntc,ope-
rando goJpe a golpe, ~ I cmplcado se
Ilo, el rollo cayo al suclc. E: cmplca.
do, qucricndo rccupcrarlo, rccibio un
golpc en el dedo mayor dcrccho, pro-
•,
apreso la mario dcrecha entre el arrna- vocado por UTi rcbote, t
zon y el KM (acto seguido a una rna-
niobra de control) y tuvo cl cucrpo
presionado entre un soponc del pro-
Gucnich Miloudi
ZN
EII9,rJ/83 a las 13:25 Hs.
Fractura 5Q dcdo izquicrdo y hernato-
•"
, . e " •• •

. ,/acques
',[;1 - " "
ducto y el tambor,
Emplcado de
rna picrna dcrccha.
t
•
PIlon
GZ
EI29/6/83 a Is 19:50 Hs.
Fractura cxpuesta deltobiilo derecho
Ayudante supervisor 15 dfas
limpieza 30 dfas

Queriendo evitar la barrcdora , el em-

plcado tropezo con una balsa lIena de
••
,•,
EI crnpleado, al salir de la zona de al- residues de caucho que se encontraba
macenamiento de caucho sin tomar el . en el piso, perdio el equilibria hirien-
pasillo, Iue atropellado por una CEF dose en la pierna dcrecha y la mana iz-
que reiroccdia por el pasillo de circu- quierda,
laci6n.Luego de pcrder cl equilibrio y
cacr, cuando cl carro se dctuvo supic
dcrccho csiaba atrapado dcbajo del
Devannes Maurice £1 19/7/83 a las 2 j :25 Hs.
OCX Contusion del codo derecho con he-
,,
CEF, entre las dos rucdas trascras. matoma

Fontaine Gervais
OCF
EI 5/7/83 a las 10:20 Hs.
Contusion rodilla dcrecha
BNSSA 8 dfas

Queriendo cxtraer una pila de cauche

,,e
Enrollador EB1 5+4 dfas luegodel relleno sobre el PKM, la rna-
;\ •... >',,-.
: (~H

.c: ., . - j
no dcrccha del crnpleado se solto y si- t
Sobrc laplataforma del lado del motor guicndo el movirnicnto, su brazo gol-
de enroJIamiento, al bajar, el ernplca- pOO una parte mctalica.
41
,."
. 1. ',
"'.... do salteo unescalon y se cay6 sobre su 4
rodilla derccha. Bureau Elie EI 21/7/83 a las 16:45 Hs. t
"-i ! t1t .fr. ··:" :.: 1._: 1 ".
OCF Herida con pcrdida de sustancia a ni-
BenAl\mar vel del Indice.dcrccho. t
""
,•
I
" TouhBm'i '~ EI 5/7/83 a las 11 :20 Hs. Cal. EB4 1 21+15+2 dlas
UCy.2 i ' : Contusion del 3Q dedo izquierdo
Abasteccdor PAPP 5 dfas Para evitarque cl producto se pcgue al
"i t:-
..fd ._
j

cilindro de corte, el ernplcado intcrvi- e

'-->.
Al dcscnrollar por segunda vcz un ro-
JIo de producto sobre la PAPP, el ern-
no.Su dedo qued6 airapado entre el
cuchillo"Dienes" y elciJindro decorte.
e
plcado se aprcso el dedo mayor iz- 4
quicrdo entre cl roIlo y su soporte, Daviaud Lionel
TVT
EI 21/7/83 a las 16:45 Hs.
Contusion pulgar dcrecno •4
4

.J •4
•4
 EJEROOOS PARA APRENDER El.METODO 133

Verifieador em 2+12dias VDC Herida carnal del 5" dedo izquierdo

Entubador 9 dias
Queriendo deseneajar un sabre can
una harm en el anille del cm 34, el Durante 1aacci6r. de un moledor por-
ernpleado sufri6 una herida en el pul- tatil, el ernpleado se hiri6 el auricular
gar al golpearse can una tarima. izquierdo sabre el disco del moledor
cuando ia pieza mal puesta se destra-
Guney Osmon EI 10/8/83 a las 8:45 Hs. b6.
ZN Traurnatisrno en los dcdos de la mana
izquierda Arnone Alain EI 25/8/83 a las 20:35 Hs.
Ernplcado de " OCK Traumatismo del tobillo derecho
lirnpicza 4+7 dias 10+7 dfas

EI cmpleado tuvo los dedos atrapados Al evacuar un intcrcalar hacia el sa-

entre el marcoy Iahoja de lapucrta dcl pone de la maquina para encanillar
cornedor. varios hiles el empleado rccibi6 sabre
el pie dcrccho otto intercalar qne se
Dav·y Jacques El 13/8/83 a las 9:50 Hs. habia caido del carro ( 500 x 120,23
00: Esguinee del Indicc Izquierdo Kgs. ). El emplcado tenia puestos sus
RGE 10 dfas zapatos protcctorcs.

Rctirando una tela de una palctn, el Houct Jean . El 1/9/83 a las 3:35 Hs.
ernplcado se atrapo el dcdo entre cl ZA .Hcrida en la picrna dcrccha
montantc de la tarima y 01 diabclo de Dcspedazarniento 15+15 dfas
la tela. ~
if! rnanipular un block de caucho can
Coubard Alain EI j 8/8/83 In pinza de dcspcdazarniento, cl con-
OCF Esguince del pulgar derecho tainer se levant6 can cl block y golpco
Nar2 8 dins la picrna derecha del ernpleado.

Al colocar una bobina del intcrcalar, Mouzirni Ajjij EI2/9/83 a las 15:15 Hs.
01 pulgar dcl crnplcado golpe6 sobrccl ZB Contusion del codo dcrccho
cjc de dcsenrollo. '6+2 dias

Rcintaux Patrice EI 24/8/83 a las 20 Hs. Durante una r paracion con ayuda de
BFF../Z Sucei6n extensor 3' dcco dcrccho una masa, cstando 13 palcta en posi-
Elcctricista 19 dins ci6n vertical, un soponc de csta pale-
ta se dcscquilibro Insuntivamcme, el
AI manipular un dcscnrollador de ca- .cmplcado qui.,;n reiencr lu palcta con
ble clcctrico ( cargado de aproximn- cl coda.
uumcntc 50 Kg, de cablc ) cl dedo rna-
yor dereeho del cmpleado qued6 atra- Yueel Yavuz EI 6/9/83 a las i :40 Hs.
pad a entre el eje vertical y la pane gi- OCF Herida supcrfi ial en cl brazo dcrecho
ratoria del soportcdcl cable. ' Cargador 3+12 dfas

Sober Mohamed EI 25/8/83 a las 15:20 Hs. Sabre una hcrrarnierua de c ilin-
OCF Hcrida par aplastarnicnto del Indlce dros,queriendo rccnpcrar caucho de
dcrecho las cuehi1Jas BA, el empleado apoyo
AlirncntadorP AI: 21+15 dfns el brazo sabre el rolla de recnvro. Su
biceps Iue arrastrudcpor el caucho en-
Sobreuna rmiquina-hcrmmienta dc tre cl rolla y el fierro protector que
cilindros intermediaries tarnano PAF, protcgfa al rolla.
al regular la cuchilla debajo del cilin-
dromanch6n, el ernplcado se ClIn6 Blanc Jcan-Claude EI 13/9/83 a las 11:30 Hs.
can el fila de la cuchilla (vertical]. o Mag. Cone en e1 dcdo mayor Izquierdo
,\\lmaeenador 10 dfas
Flarnnnd Raymond EI26/S/83 a las 8:45 Hs.

j
134 . EL METODO ARBOL DE CAUSAS

Al sacar un cuchillo tipo camicero lar- CLASIFICACI ON Y PROCESAMIENTO

go 500 mm. de un estuche de cuero , el r:S LOS DATOS
empleadosecort6el Indicc izquierdo.
EI animador debora explicitar los criterios de clasifica.
Poupin Claude EI 14/9/83 a las 10:45 Hs. cion y las hipotesis que se enc ucntran tras cada procesa-
OCNX Esguince del tcbillo izquierdo micnto de los datos expuestos.
Encalador 10 dias
1. Las clasificaciones:
AI bajar de la plataforma par la esca- Pueden rcalizarse:
lcra , el crnplcado saltco cl ultimo pel- • cn.e l ordcn propucsto (cronologico),
dano y se torcio el tobillo. • en~1 orden de las horus en que ocurricron los Acciden-
tes de Trabaj o,
• en cI ordcn de gra vedad (duracion del tiempo de liccn -
cia y prolong acion ...).
COl\1ENTARIOS PARA EL ANIMADOR Sc procurara esclarcccr 10'> motivos de tales clasificaci o-
nes.
En csta Iasc del Ejc rcicio, 10 mas impcrtantc consistc en
que los participantcs torncn conciencia de la diversidad de
lDENTIFICACION DE LOS DATOS prcscntacioncs y, eruonces, de la ncccsidad de proponer una

,•,
o vari es que sirvan como "modclos" para la ident ificac ion
1. El niuncro de dias de repose: de los Icnorncnos.
Encomrarnos " 2+ ] 0" 0 "21 + 13" , hay que intcrprctar: se
trata de los elias de liccncia por accidcn:c mas cl prolonga- 2. Los procesamientos de la informacion:
micnto otorgado por cl medico tratan te. L'lSprimeras clasificaciones: sc trata de mostrar la utiIi-

2. E: rclato de coda accidcnte:

En dos 0 trcs linens tcnernos informacion acerca de:
dad ric producir, j comparar con otras, ciertas estadisticas 0
porccntaj cs que scan significativos de Ienomcnos que se
quicran mostrar.
t•,
• elemen tos matcr ialcs, Ej cm plo: porcentajc de accidentes que ocurren durante
• ('. 1 heche durante el C:~ ::~ se produjo el accidentc 0 el l a nochc.
dolor, Durante la prirncra fase del Ejercicio, se cfectuaran ek e-
• ci dolor 0 cl accidentc mismo. 4
clones para el tratarnicnto en base a prcguntas tales como:
De paso, el an irnado r pcdra evidenciar que los relates no
perrnitcn cntcnder rcal rnente las causas del Accidcntc de
• que "crases" rctcncr (edad, horario, Iech a...),
•
Tra ~aj o . . . .
• que varia bles,
• sobre que LOLal expresar 105 porccntajes... •,
Sin embargo, podemos cntrcnamos en ubicar en cada re-
late la informacion (por cjcmplo los elementos matcrialcs) ,
y haccrla cntrar en caicg orfas mas arnplias. Algunos elementos seran iuiles pam la comparacion ,
. 3. La s logicas que originaron los rclatos: Se cncontraran, en el Anexo 3 ciertos elemen tos acerca 4
La rccolcccion de csta informacion dcpcndc de un cicr- del conj unto dc ia rarna de la industria del caucho de donde
to rnimcro de objc tivos, no son el Iruto del azar. provicnc cI cjcmplo . y sus hornologos en !a industria quirni-
E SlOS objctivos pucdcn scr alcanzados yelaborados en el
ca y en el plan nacional interprofcsional.
interior de la cmprcsa 0 depender de otros centres de dcci- En cI Anexo 4 3 cncorurani un "ejc rnplo de proccsarnien-
. sion. Por ejcmplo, la admi nistracion rcclama informacion to de los datosde un rcg istro rie cnfcrmcria". Es un cjcrnplo
.para la dccl aracion del Accidcntc de Trabajo con el objcti- rea l y que se pucdc:
vo de gcst ionar los derec hos de la victima paraobtcncrcvcn- • criticar (en positivo 0 negative) su contcnido,
tualmcntc un ingreso. • complctar los tipos deproccsarnicnto propue stos,
Sctratara de cvitar las divcrsas logicas, de mancra de • cvaluar eI paso de los resultados estadisticos a las "me-
idcntificar mcjor los elementos ·de una 16gica autonoma, didas de prevcnci6n" y a su plancamienlo; este aspecto re-
p~opia de losd elegados CH SCT, basada en]a prevencion de miLe a la construccion del PAPRIPACT.
. . .
los Acciden les de Trab ajo, la transfonnaci6n profunda de
las condic iones y de las eSlructuras que Bevan al ricsgo y al
accidenle.
C0l110 ejcmplo, se podra rcpartir una fOlocopia:
• de una declaracion de A.T. a Ia Seguridad Social,
• (Ie una eslrUC lura modele de un informe soliciwdo a los J Los ancxos 3 y 4 sc cnCllcnlran inlcgralmcnlc cn c l info nne 2 "T ra-
supervisores. tar I,» dalos cn la imprcsa accrea dc los Aeeidcnlcs dc Tr abajo" .
 BEROOOS PARA APRENDER ELMETODO 135

RELACIONES ENlRE FACTORES como sc Ie ocurrio propaner esta relacion, que hipotcsis
construyo y que es 10 que Ie pcrmitio decir que es valida,
El animador pcdra lamar un ejempla (gravcdad, horario Sc podni recordar en esta ocasion las difcrcncias entre
del nccidcntc, edad... ver capitulo D). "rclacioncs" y "vfnculos causalcs", Dos fcn6menos puedcn
Pcdirti que sean formuladas las hiptitesis que sc cncuen- variar sirnuluineamcnte, sin queunosea la causa del segun-
tran dctras de cstos tratamicntos. do, par ejempio. En esle caso, los dos pucden depcnder de
Par ejemplo: se quicre vcrificar (confirmor 0 invalidar) /lna mismn "caIua".
la hipotcsis seg(l!! la cual los accidentes ocurridos durante EI anirnador, para presenter las nocioncs de prornedio,
la nochc son nUls graves que los que ocurrieron de dia. de dcsvio tiro, dccorrclacion, de coeficicntc de corrclacion,
La cunstruccion de hipotcsis pucdc hacersc a partir de podni consuliar Ia publicacion dcllNPACT "practicu de en-
disiintas aproxirnacioncs: cucsta'' y utilizar las calculadoras.
· Aproximaci6n pragrnatica: se intuye quedesdchareal-
gunos alios los accidcrucs son mas graves 0 bien sc picnsa
que los rmis graves ocurricron de neche. REPRESENTACIONES GRAFICAS
• Aproxirnacion "clnrificnda": sc sabe que calculos an- DE LOS RESULTADOS
tcriorcs, a resultados de cstudios cicntfficos, mucstran una
corrclacion entre las variables "gravcdad" y "homrio". Para todus las tcntativas de proccsnmicnto de los datos,
• Aproximacion sistematica: 00 sc snbc rnuy bien10 que sc pcdini producir rcprcscntacioncs grMictls C't;~:J11cmbcn"
va.lIa y en Iuncion de que, cntonccs tratarnos de vcr sistema- a "iorta", histogramas,...) y sc uprobaran sus cfccios y S:J
ucnmcntc 10 que: obtcncrnos de cuda truce de variables. comprcnslon en cl conjunto del grupo (vcr la publicacion
Cnda vcz que una proposicion de crucc ~sui Iormulada INPACT: La pracuca de In cncucsta).
par un micrnbro de grupo, sc insistini para haccrlc cxplicar

J
 Ejcrcicio 1

;,HECHO, JUICIO DE VALOR, INTERPRETACION?

DOCUMENTO PARA EL ANIMADOR

OBJETIVO PEDAGOGICO: MATERIAL Y DOCUMENTOS A DlSTRIBUIR:

Sa capas de distinguir los hechos de los juicios a de las La ficha "[,InlerpreL1ci6n, Juicio de Valor 0 Heche?".
interpretacioncs. Ningiinotro material en particular.

CONOCIMi.\iNTOS ADQUIRIDOS OBSERVACIONES PARA LA ANIMACION:

ANTERIORMENTE: Ln. scparacion entre"hecho" e "interpretacion" nocs una
Ninguno. pnicuca habitual ea la vida corricntc pcro cs 10propio de to-
do enfoque cicntffico 0 simplememe "riguroso".
PROCEDIMIENTO PEDAGOGICO: Scguramc.i.c hara falta que el anirnador rccucrdc a los
Desarrollo: participantcs las profundus razones de la necesidad de dis-
Este ejcrcicio prcsupcnc queIn informacion sobre In dis- tinguir un "hecho" de UnD "interpretacion".
tincion entre hccbo/imcrpretacion/juicio de valor ya fue da- Qucdarse con las intcrprctacioncs pcrmitc "rnetcrsc en
da y que sc han cxplicado 1:1s razones de dicha distinci6n. . In cabcza" ideas tales comoHEs porquc Ie tenia micdo al je-
• El animador distribuye eJ docurncnto: fe que obr6 asf", a "E; porque es un clemente malo", a "Es
Ejcrcicio 1 Ul)ntcrprctncion, juicio ric valor 0 heche?". porque ticne problemas en su casa", a bien "[Es porque que-
2 EI animador lee In pregunta y otorga algunos minutes ria ganar dinero!". ESlO pucdc scren pane verdad, pero fre-
para que cada participantc pueda Iccr el conjunto de Jas ru- na ei analisis, no permite progresar en el estudio del origen
bricas, de los accidcntcs de trabajo y por 10 tanto impide hacer una
• El anirnador pide luego que cada panicipame ponga . prcvcncion real.
frente a cada rubric a su respuesia. Ej: J por juicio de valor; Puedc oeurrir queel animador encuentrc criel grupo opi-
H por hecho; I por interpretacion. ESlO dura aproxirnada- . . nioncs divergcntcs. Tendni cmonccs que:
mente 10 minutos. . - hacerexplicar sabre que criterios, sabre que enfoquc
• El anirnador pide luego las rcspuestas de cada uno pa- para la cornprcnsion se han Iundado las opiniones,
ra cada nibrica. Si hay diferencias pedira a los participantcs -c- idenlificar 10 que puede scr fucntc de dificultadcs.
que cxpliqucn las razones de sus elecciones.
• Para comprender los razonamicntos y superar los even- Por cjemplo:
tualcs obsuiculos, el anirnador podnl ayudarsc utilizando las
fichus "observaciones para 13 anirnacion" y "correccion co- a) Las diflcultndes pucdcn estar ligadas con la compren-
rncntada" si6n de las nocioncs de
• Paraavanzar, si dispone de ticrnpo suficicntc, el anima- -hecho
dor propondra el Ejereicio 1 bls para complcmcntar 10 ad- . - juicio de valor
quiridocn cl ejercicio 1. Delo contrario, propondni pasar di- - interpretacion
rcctamcnte al Ejercieio 2. En tal cas", cl animndor tcndni que hacer explorar por el
grupo 10 que cstos terminos rcvistcn en la vida cotidiana,
DURACION: particndo de nfirmucioncs caractcrlsticas como por cjern-
Alrededor de 40 minutes, pcro varia scgun el mimcro de plo: "cs tonto obrar asf", hasta llcgar a formuluciones cad a
participantcs. 'vez rmisdillcilcs de catalogar. .

J
 ElERClClos PARA APRENDER EL METODO 139

"tc prcvengo que... pero que sc hacesimplemente con ges-

If. Como en la nibrica 9, habrfa que precisar: uno utiliza
lOS,con ruidos... Pero cuestionarsc si n i.et opcrador 10 pre- casco", ..:'no utiliza guantes",
vino 0 no?", pcrmite formular un "heche".
La formulaci6n es en cste caso general y muypoco infor-
'a mativa.j Dc que accion sc trata? L"Prcvcnir" es "normal, ha- Ejercicio 1
bitual" en esta situaci6n?
" i,INTERPRETxerox JUICro DE VALOR
1 9. UNegligencia para utilizar equipos de proteccion" o HECHO?
j
j :=; juicio de valor

,
j DOCUMENTO DE ANALISIS
Utilizar el tcrrnino "ncgligcncia", indica que se trata de PARA LOS PARTICIPANTES
un juicio de valor.
UNo usaba guantes, 0... antcojos, 0... un casco....", cn Las siguicntcs nibricas, a su parcccr, i.fcpresentan jui-
carnbio, cs un "hecho". cios de valor (0 irucrprctacioncs) C' hechos?

1-. Ornision pcligrosa

10. "Trabnja en una posicion poco segura"
2-. Opcrador dcbia cstar del otro lado
=ir-terpretacion 3-. Insuficicnciu en la organizacion del trabajo
4-. Dcfcctos en cuanto a la instruccion sobrc los rneto-
Aqufde nuevo, sc tratade una"irucrprctacion''. S610 una
dos de trabajo
dcscripcion de In posiura constituirfa un "hecho" a partir del
5-. Dcsfallccirnicnto fisico
cual so pcdrlan cxplicar otros hcchos (gcsto, modo operate-
6-. Proccdcr sin suflcicntes prccauciones
rio utlizado) y dondc, a su vez, cl mismo sc cxplicarfa per
7-. Consigna de trabajo no aplicada
otros hcchos (los dctcrminantcs de In postura: antropome-
8-. Actuar sin prcvenir
tria. cxigcncia del trabajo, dimension del puesto...).
9-. 'Negligencia para utilizar equipos de protcccion
10-_ Trabnja en una posici6n poco scgura
11. "Forrnackm profesional insuficiente" 11-. Formacicn profcsional insuficicntc
== interpretacion
12-. Acto peligroso
13-. Neutraliza un dispositive de scguridad
Sc iraia de una "interpretacion" porque se refiere irnpli- 14-. No utilizaci6n de los cquipos de proicccion indivi-
citamcntc n una norma: In Iormacion suficicntc. dual pucstos a su disposici6n.
Pam que S~ convicrta en heche, hubrfa que argumcruar
solidarncntc.
INFORMACION COMPLEMENTARIA DE ANALISIS
12. "Acto pcligroso" =juicio de valor
Forrnulacion a proscribir ya que cs Ull "juicio de valor. HEGHO IINTERDRETAGION I GONOGIMIENTOS
l,De que acto sc trata? YJUIGIO DE VALOR
LEn que cs pcligroso? - cuando ocu- - "no hay que - sabre un suelo mojada,
Hncicndonos cstns prcguntas, volvcrcmos a In formula- rri6 el acci- mam:jar rapida un neumaiico lisa
ci6n de "hcchos". denle, llovia cuando la ruta patina mas lad!menle
"e::;la mojada" que sabre un suelo
13. "Ncutrnliza un dispositlvo .de seguridad" = hecho I
! I seco

-·Ia ViClimano-l- "la viclima solo - eslecasco elimina las

Quizds no nos "gustc" perc cs un "heche".
lIevaba casco tsnla que usar lrecuendas de [as
No hay que cludirlo sino "continuar c! aruilisis" de rna- ,. un cascaM"(la sanidos y ruidos new"
ncru dc poncr cn evidcncia los cncadcnarnicntos logicos que culpa es suya) sarles para el concci
han dcscrnbocndo en cstc heeho. Es cl principio mismo del rniento de los detactos
mctodo, y para la prevenci6n de
I los accidenles
__._.___-L- __.._ _
]4. "No utilizacion de los equipos de protecchin
individual puestos a su disposition"
- el Hquldador 1- "no esenrlque- !- lodaidentiflcaclon
= juicio de valor
observa el cedar" I "visual nscesita primero
color y la I un acaslumbramienlo Y
nalura!eza I! I convergenda de la vis-
Es vir ioso. En cfccto, hasta " ...individualcs", cs un "he- de [aeliquela I I la Yadaplacion dela vi~
cho". La ultimtl partcdc In rrnsc transforma todo cn un "jui- I, I;) a loscambios rle luz
cio de valor". i
 138 EL METODa ARDOL DE CAUSAS

EI anirnador pucde distribuir y corncntar la informacion 3. "Insuficiencia en la organlzacion del trabajo"

complcmentaria adjunia "Hccho/Juicio de VaIDr/CDnDci- :::: interpretacion
micnto".
Se trata de una rcferencia a una norma mal dejinida:
b) LDS participantcs pucdcn igualrneruc tencr diflculta- lquc es una organizacion suficicnte? i.e "insuficicme'' para
des para irnaginarsc los elementos del contexte en eI quese quicn'': lPara el operador? iD para el organizador?
situa l.1.1 a cual nibrica. EI animador sc csmcrarti en haccr ex- Para quese traicdc un heche, haria falrapr\3.cisaren que
prcsnr In rcprcscntacion que cad a una ticnc del COn/ex/D. Po- la organizacion es insuficientc.
dra verificar y haccr tornar concicncia de que esta rcprcscn-
tacion del contexto c$tiisicmpre ligadati la historia y a Ia ex- 4. "Defectos en cuanto a In instruccidn sobre los
-pcricncia GC cada uno. rnetndns de trabajo" = hecho (bajo cnndlciun)

Cuando IDdD cl grupo no csui uminirnamcrnc de acucrdo Es un "hecho" 5010 sl se haec referencia a una norma cla-
con unaclcccinn.cs In. ocasion parahaccrcxpresarsobrc quc ramcntc estahlccida. Perc en cstc caso, i,por que no cxprc-
cos a 13s opinioncs divcrgcn, Cada unodebe potlcr cxprcsar- sar precisarncntc10 que Ialtaba en las instruccioncs? (ej: in-
sc. Es esc ID que haec rcflexionar al grupo. Pcro hay que tc- forrnacion no dada sabre la puesta en marcha de la maqui-
ncr cu.dado con los quc sc refugran trus In opinion de los de na, sabre intcrrupcion de urgcncia...).
nnis: quizzis no sen solarncntc par timidcz.
EI unimador podni hacer resalrar quc el heche de quelos 5. "Desfallecimiento fisico " :;:: hecho 0 interpretacion
participantcs rcspondan corrcctamcruc, no garantiza que
postcriormcntc no van a mczclur todo, al rclcvur 105 hcchos Es un "heche" si csta constatado parcl medico de traba-
de UII accidcntc real ell un contexte vcrdadcro. Es normal jo 0 si SC trata de un "perdido de conocimicnto" a de cual-
que cso pasc. La busquedadc los intcrprctacioncs y de las quicr otra scfiul c1inica pcrcibida dlrcctarncntc per tcstigos.
juicios de valor, poco 0 pDCO debora scr lu regia pcrmancn- Pero enlances. l.por que no indicar "dcsvanecirniento",
rc, y hasta quiztls llcgue a transformarsc cn un "jucgo". "pcrdida de conocimicnto de X' u "ojos en blanco" ...?
Ai tcrmino del cjcrcicio, sc pucde pcdir que uno ados Es una "interpretacion" si se trnra deuna explicacion da-
participantcs consuuyan nibricas que los ctros sc ejercira- da por Ia vlctima u otra persona, a otro heche sin mas expli-
run en catalogar como heche, interpretacion, 0 juicio de va- cacioncs "lUVC..• 0 LUVD undcsfallccirniernoffsico": i.quces
IDr. 10 qucsignificu cxactamcntc? Cuidado, quccsto no sirva pu-
ra "dctcner cl analisis". Tombicn sc debe investigar eSle ti-
p,l de afmflDci6n brindm.la parel accidemnc!o: lcansancio?
Ejerctcio J i,dcsfallcdmienlD de que tipo? irnDtriz? ise sDlto un DbjelD
pesado? i,descuidD de la vigilancia'?
CORRECCION COIl1ENTADA
6. "Procedersin suficientes precauciones"
DOClJMENTO PARA EL ANn...IADOR ::: juicio de valor

1. ~'OmisilJn peligro.<;n 'l ::: juicio de valor LeOmO puedenjuzgar losdcmtis? Ellcrmino "suficien-
len remile nUila norma sin duda dificilde establccer concrc-
EI lermino "pcligroso" hnce CIasificar esta n'ibrica en lamenle.
"juicio'. PDclr;i habcr un debate sDbre la Dbjetiviclacl clel pc-
Jigro. Lo que es"pcligroso" pUTa uno, i.1o cs para Ladas'! 7. "Consignn de tnlbajo no 3plic3d:l~1 :::: hecho
PorOLr..l p~lnc,:ic insistini. en In cxigcncia dcprccisi6n del
m6lo£!a. Hay CJl:Ic dccir "CSIO no sc hizo" yno "omision".. Es uo"heeho" 5ise trak1 realmente de una consi!jna pre-
eisa, cxp/[cila YcDnocida. Pcro hay' quc desconfiar de estc
2. uOpcrador dcbia tsi.ar del otro lado" tipo de fonnulnci6n, porquc otulw muchas veces una "cx-
:::: juido de valor plicacioa" cleiDs hechos ea lerminDs de "respDn,abilidad":
si lalllechD se produjD, es In C/lljJa clel Dpem<lor que nD npli-
No cs eXlfana que CSL..1 rubrica eSLc cbsificnda como un cola consigml. Pero, "ide qucconsignn se lrutn?". Y, "i,quc
"hedlO'·-. Es cl indicia de una profunda lendcncia a confun- produjD el hechD dc que esla 'cDnsiglia nD haya sidD aplica-
di:-dos inomclllOs dislintos dc amllisis: rccolccci6n de los da?". Tales SDn los hechos quc <lebeo ser explicilaciDs.
hechDs e interpretacion de los hechDs.
C.uando sc produce eSl~ confusion, no se haec un infor- 8. "Actuar sin prevcnir"
me clc los hechDs en cuantD a tales ("el DperadDf est" de lal (miis bien unn interprelaciim)
ladQ de In I11dquina") sino reririendose nun objelivo 0 a una
consignu(cl opcradoT debe esLUr ahi paw realizar ~lllri.lba­ El an~iJisis ergonomico nosdice quehaymilesde manc..:
jn). ras de "prc\'cnir", de comunicar, sin dccir explicitnmcntc:

j
 Ejercicio 1 BIS

;,HECHO, ,JUICIO DE VALOR, INTERPRETACION?

(Estc cjercicio cornplcta'el Ejercicio I)

DOCUMENTO PARA EL ANIMADOR

OBJETIVO PEDAGOGlCO: Ejercicio 1 BIS

Ser capazde diferenciaren un texto (infonnedeacciden-
rc) 10 que cs un "heche", una "interpretacion" 0 un "juicio HEeH as/INTERPRETACIONES
de valor".
DOCi.JMENTO DE ANALlSIS
CONOCIMIENTOS ADQUJRJDOS PARA LOS PARTICIPANTES
ANTER lORlvIENTE:
Los del Ejcrcicio I. Victima Apellido: Audrey
Edad: 56 anos
PROCEDlMJENTO PEDAGOGlCO: CaIificaci6n profesional: camionero
Desarrollo:-" ,"", Lcsiondcsioncs) y consecucncia: Fractura de
o el anirnador distribuye el "infonne de accidentc del se- las vertebras cervicalcs. Mucrte,
nor M. Audrey" y pidc a los participantes que 10 examinen
para exuaer todas las aflrmaciones que no eorresponden a Empleador Principal actividad de Ia cmpresa: Fabricaclon
hechos sino a intcrprctaciones y/o juicios de valor. de elementos prefabricados,
o el anirnador deja un poco de tiempo (5 a 10 minutos) a

los paniciparucs pam ejecutar esta tarea (indivldualrucnte a Accidcnte Fecha: OS/01{73
en pequcnos grupos). Hora: 9 A;M.
o el anlmador propane que un participaruc lea el informe Lugar. Area de almacenarniento.
scnalando a medida quc aparcccn, 10que consideracorno un
hecho, una interpretacion a un juicio de valor, pudiendo los Informe del accidente:
otros participantcs intcrvcnirparamanlfestar su dcsacuerdo EI senor Audrey, quien tenia que crurcgar un carnian de
o cornplctar 10 que fue dicho. viguctas, se dirigi6 al area de almacenamiento. Para cargar
el carnien, un ernplcado trac las viguetas cargadas sabre las
DURACION: palctas de tin motoclevador y las dispone de la mejor mane-
15 a 30 minutes aproximadarnente. ra posible acornodandolas en el remolque del camion. EI se-
nor Audrey sc cncontraba arriba dct carnien para ayudar a
COMENTARI0S PARA ELANlMADOR: acornodarlns. Nos damos cuenta inmcdiatamcntc de que cs-
Como en el Ejcrcicio 1, sera muy irnponantc hacer ex- te traba]o es particularmcntc peligroso par el hccho de que
prcsar y cxplicar tadas las opinioncs divcrgcrucs. los dcsplazarnicntos de In vfctima sc efcquaban sabre vi~
guctas provistas de varillas dehierro paracementa armado.

J
142 EL METODO ARBOL DE CAUSAS f
"
La victima estabaacostumbrada a cste tipode trabajo pe- Accidente Fecha: 08/01n3
ro el dia del accidcnte.Ia temperatura exterior era ccrcana a Hara: 9 A.M.
cera. EI senor Audrey no estaba bien abrigado, par 10 tanto Lugar: Area de almacenamiento.
sus miembros podrfanhabcrestado adorrnecidos porel frio,
10 que explica que haya lenida dificultadcs en rnantcncr cl Infarme del accidente:
cquilibria. Adcmas, podernos pens," que Ia cdad de Ja vic- EI senor Audrey, quien tenfa que entregar un carnian de
lima pudo habcr influido en el accidcntc, ya que cstc traba- viguctns, se dirigi6 a1 area de almacenamicnto. Para cargar
ja cxige agilidad y Ilcxibilidad. El heche cs que, lucgo de ha- el carnian, nn crnplcado trae las viguctas cargadas sabre las
bcr distribuido sobre In caja delcarnian el contcnido del mo- palctas de un motoelevador y las dispone de la mejormane-
toclcvador, el senor Audrey pcrdio el equilibriotrastabillan- to posihieacomodundolas en e1 rcmolque del carnian. EI se-
do torpcrncnte sobre lim] viga. Cayo boca arriba dcsde una nor Audrey se cncontraba arriba dol carnian para ayudar a
altura de 1.80 metros, sicndo su cabcza 10 primcro que gal- acomodarlas. Nos dames cuenta inrncdiatarncnte de que es-
pea can cl suclo. tc traoajo es porticnlDrmente pcliemso par el hecha de que
los dcsplazarnicntos de la victimn se efectuaban sabre vi-
guctas prov istas dcvarillas de hierroparacementa armado,
HECHOS/1NTERPRETACION£S La victirnacstaba acostumbrada a cste iipode trabajopc-
ro cl dla del accidcn:c, In temperatura exterior era cercana a
CORRECCION cera. EI senor Audrey no cstaba bien abrigado, par 10 tanto
SlI.!:; micmhrosnodrirm hnhcrestrldo adonnecid(lspor~l frio.
Se han subrayado en cl texto todos los elementos que co- 10 que cxplicu que naya tenida dificultadcs en mantcner el
rresponden (l interprctaciones 0 a juicios de valor. equilibria. Adcrruis, podcrnos pcnsar que la cdod de la vic-
lima purlo hobct inf1uirJo en cl accidcntc, ya que cstc traba-
Victima Apcllido: Audrey jo cxigc agilidud y Ilexibilidad. EI heche cs quc.lucgo de ha-
Edad: 56 unos bcr distribuido sabrela caja del carnian cI contcnido del,mo-
Calificacirm profcsional: camioncro toclcvador, el senor Audrcypcrdiocl equilibria trastnbillan-
Lcsi6n(lcsioncs) y consecucncia: Fractura de do !illJ2ememe sobrc una viga, Cayo boca arriba de una al-
las vertebras cervicalcs. MUJJtc. Lura de J.80 metros, sicndo su cabcza 10primera que golpco
con cl suelo,
Empleador Principal actividad de In emprcsa: Fabricacion
de elementos prcfubricados,
 Ejercicio 2

RAGA UNA CORRECTA ELECCION DEL ARBOL

DOCUMENTOPARAELA~ADOR

OBJETIVO PEDAGOGICO: •Para 1a corrcccion, el animador haec cl invcmario de las

Cuando actuarnos en la pcrspectiva de aprcnder a orga- respuesias de los panicipantcs pam cada conjunto de he-
nizar los hechos accrca de un accidente bajo la forma de un rhos.
firbol, sc trata de detectar entre varios "arboles" a aquel que Siexisten divcrgencias, las hucecxplicitar, Cor. el objc-
articula con Ia 16gicadel mctodo los 4 antecedentes y varia- tivodehacercornprcnder los divcrsos razonamicntos, podra
ciones propuestas. ayudarsc con las "obscrvaciones para la anirnacion" y con la
, "correction corncntada".
CONOCIMIENTOS ANTERIORES: o Si disponernosde tiernpc, el anirnador podni proponer

Este ejercicio se siuia 16giearnente tiespues del ejereicio verificarsi los hechos prcscrnadosno contiencn trazas de in-
sobrc la cleccion de los datos (Ejercicio 1: "Heche 0 inter- tcrprctaciones 0 de juicios de valor (cf. Ejercicio 1).
pretacion").
DURACION:
PROCED1lvIIENTO PEDAGOGICO: Alrededor de una hora (sin contar eJ ticmpo que irnpli-
Desarrollo: co el aporte de informacion previa al ejcrcicio).
o EI animador indica a los participantes que el objetivo

es aprcnder a consiruir el "Arbol de Causas". MATERIALY DOCUMENTOS A D1STRlDUIR:

o EI animador distribuye la ficha dcnorninada "Ia Olga- Unpizzarron negro o un rotafolio con posibilidad de afi-
nizaci6n de Ia informacion reccgida", la explica y la cornen- chajc.
tao Ficha "La orgnnizaci6n de la informacion recogida".
o EI animador distribuye lucgo las trcs hojas del Ejcrci- EjcrcicioZ"Haga una corrccta clcccion del arbcl'' (3 ho-
cio 2 propiamcnte dicho. jas).
o EI anirnador Icc las consignas con los panicipamcs. En

esa ocasion pucde prccisar que: OBSERVACIONES PARA LA ANIMACION:

..;...... esun cntrenamicnto y no un exarnen EI animador debcni insisiir sabre las normas de presen-
"'--no se recojen los trabajos al final iacion graftea de los diagramas:
- cada uno tiene derecho a cquivocarse -el ultimo heche se ubica siempre a la extrema dcrechn
- no estarnos "trabajando rcrnuncrado segun el rcndi- - es neccsario biendistinguir entre:
rnicnto", tcnemos tiempo (prccisar cuanto). La scsion de
formaci6n csui hecha para tomarsc el ticmpo de pcnsar...
o EI anirnador trabajajunto con los participantes sobre el

ejemplo de la prirnera ptiginadel Ejercicio 2 prccisando (en

un pizarron) las prcguntas que dcbcmos plantcarnos para
aplicar bien la 16gicade construccion del arbol (vcr capitu- que no es utilizado en los arboles y que se Ice "Si Y no
lo Bl "La organizacion de Ia informacion rccogida"). ocurre pero Z sfocurre, enlances X acurrc tarnbicn ", de es-
o EI anirnador deja de 15 a 20 minutos a los participan- tc otro diagrama: ,
tes para que trabajcn individualmente.
Si, a partir de los primeros minutos se da cuenta de que
\ elias "patinan", Ics propane una corrcccion conjunta del
cjcrnplo A.
144 ELMETODO AREOL DE CAUSAS

que se lee:"Si Ynnocurre, incluso si Zecnrre, entonces Ejemplo

X no ocurre".Esto es 10que se llama una Conjunci6n. JTF.
EI Sr. B se laslim6en la cabeza, golpeandosecontra una .Jc
Utilizamos por eonvenci6n los signos siguientes: valla situada al borde de Ia rosa que habfa terminado de lim-
= anteccdente variacion piar.No llevabacasco protectorya que el barbijo se habiaro- .."",
= antecedente estado to. .cr
Pero la dificultad principal reside en llegar a tener el do- 1\
,
minic 0 control de una 16gica queno es tinicarnente "crono-
16gica". ,iu
CD- 2 JI

Relata cronologico -,
~.

"i.Sabes 10 que le pas6 a cste tipo? No solanrentesus fre- _Il

nos no habfan sido revisados sino que, ademas, manejabara- @---CV----------...
pldarncntc, entonees tc irnaginas que como Inrespuesta de '-,

los frenos era bastante debil, el vehfculo no pudo dctcnerse

a tiernpo ... Eje I I I .1
tern- 1-5 1-4 1-3 1-2 1-1
poral 5; nr/el .4; nivel ~ nive! ~nivel 1; nivel
deante- de anfe- de ante- deante- de ante- 'r
rioridad rioridad rioridad rioric!ad rioridad '.:(

IreS?n-o
revisados
t.Of-------j.. ~O
1)EISr. B termlna la llmpiaza
2) B Sr. Bsalevanta
3) Barra deIavalla a 1mdeallura
4) B Sr. Bse golpea larabeza
5) Lesion en Iaeabeza J'
d

~ raspuesta decil no puede dele-

0- de losIrenos nerse a liempo
6) Barbijo ",10
7) EI Sr. Blorna su casco
t

conduce
rapidQ S8 empieza par
t
aqul - '
B) 8 Sr. Bno liene pueslo el casco

paralIegar hasla...
Eiercicio 2

CORRECCION COMENTADA
EI mctodo INRS rompe con costumbres que estnban
DOCUMENTOPARAELA~TMADOR
Iucrtcrnenteancladas: generalmente no se ernpicza a contar
una historia par el final y difieilmente se hace la abstraccion
del eje temporal euando sc representa graficarnentc un en-
Ejemplo:
cadcnamicnto de los hechos. EI anirnador encontrara alli
una scria resistencia. No cs [UcH romper con estereotipos,
mas aiin cuando In herrnmicnta de relato mascomunmentc
La "correcta eleeci6n" es 8
utilizada ----d relate de aecidente- es estructurada en su
granparte en funci6n del desarrollo temporalde lossueesos.
EIeje temporal rcaparece esporuaneamente en 105 primeros
cnsayos de aplieaei6n del rnctodo y en01 mornentodonde el La bocina no hmciona
andlisisse cornplica,a menudo se construye undiagramahi-
brido, rnitad logico, rnitad eronol6gieo.
Para superar esta dlficultad, el animador han, rccordar Deja laslucas 8aterla
que el Arbol de Causas poue cl acento en las relaciones que de rutaencendidas descargada
exisien entreloshcchos y no solarnente sabre su succsidn en
el transcurso del ticrnpo. No hay entre ellos una contradic- 8 encandldo a arranque
cionperc lapnictica del Mctodo INRS pcrrnitcponcren evi- no funciona
dencia las relacioncs que podrian pasar dcsapcrcibidas en-
trc hcchos que ocurriercn en mementos (nuis 0 monos) ale-
jados en el ticmpo.
La construccion de algunos arboles sabre el cjc tempo- EI anianadorinsistira sabre la necesidad de partir de los
:411 podra rnostrarlo rruis claramcntc. hechos disponibles y no de los que uno se irnagina.
 ElERaaos PARA APRENDER EL METODO 145

Podemos observar aqui que los dos ultimos hechos co- EJERCIOOS
rrespondcn ados incidentes tccnicos, Aqui s610se trata de
ejercicios, pero esto puedesucederen larealidad. EI anima-
dor debora hacer recordar que el Mctodo no s610 se aplica al (A) La 'carrecla elecci6n" es A
aruilisis de los accidentes, sino que tarnbien resulta muy in-
teresante para el analisis de los casi-accidentcs, de los inci-
dentes y de los dartos materiales,
Notaremos que 10 que perrnite decir que el heeho "bale-
ria descargada" csui en cl origcn de los hechos "la bocina no Inl9rlocutor
funeiona" y "el enccndido no funciona", cs un cicrto CLu10- charlatan
cimicmo del funcionamiento deunautorn6vil. EnFrancia la
No apaga Se quema la carne
mayoria de la gentc -aun no siendo conductorcs-> sabcn
el homo al homo
qucexistc unarclacion entre la batcriadescargada y lOSOlrOS
dos hcchos constaiados. Esto tal vez no serfa vcrdad en pa- Recibe unalIarnada
Ises donde los autos no estuvicscn tan difundidos. telef6nica
ESlO parecc simple, perc si 10llevarnos a la rcalidad in-
dustrial donde los objctos tccniccs escapan, en su mayoria,
a la pnictica cotidiana de todo cl mundo, sc vc hasta quepun- (8) La "correcta eleccion" es C
ta cs ncccsario que cIi.lrbol senconstruldo parpersonas que
connzcan In rcalidad en cucstion. Sin conocirnicnto tccnicc
suficicutc, algunus rclacioncs noapareccnin cn cl arbo! 0 sc- 0f---~l>®f---~ G)-----~CD
nin Ialsas. Tarnbicn, sin un conocimicmo tccnico, casi na-
die, salvo el opcrario. conoee los "modes opcraiorios infer- Se olvida de EI aulo deja L1ega larde Pierda
eatgar naha de luncionar a la estacion eltren
males' y los u LruC0 5" utilizados realrncntc.
ESlO ponce! accnto sobreIanccesidad de construir el Ar-
bol de Causasjw:to con los interesados y sobre la intcncion
(C) La 'carrecla elecci6n" es C
de construirlo colcctivamente (incluso para disponer de un
mayorconocimicnto de la situacion).

A algunos les pucde rcsultar mas logico el esquema C I

CD---~®-i
I Olvida deponerse
elcasco

EI encendido 0 arranque no funciona

Neblina L1ega con retreso L I_ _ ~
~®
No secambia los zapatos
Bocina no funciana
, .
Deja las lucesl . (D) La "correcta elecci6n" es 8
d. ruta - ~ ® Belerla deseargada
encendidas .

~
Conductor tilular de carro estaausents

No hay reemplazanle
ESlO pucde ser debido a:
- un dcsconocirnicnto tccnico de In alirncntacion clcc-
·del conductor de carro
>CC
trica del auto, 0 a
I Jefe de equipo
Trabajo de carga urgenle @-J conduce elcarro
- una Jalta de rigor en Iaaplicacion de las prcguntas,

Incluso si es vcrdud que los hechos 2, 3 y 4 son debidos (E) La "correcla elecci6n" es C
a I, en un ultimo aruillsis los hcchos 2 y 3 loson par inter-
mcdincion deI4. .
El animador insistira sabre el hecho de que hay que en-
® ~CD ~® ~0
trcnarsc para "plantcarse bien his prcguntns", pam dcs-' U

componcr bien los hechos". Miemblo del Trabaja Cargamento Enlrega del carga-
equipo ausenle solo no lerminado menlo poslergada
(en el liernpo)

J
146 ELMETODO AREOLDECAUS,'.s
r
!

(F) La 'correcla elecci6n'es B 1. Nos servimos del siguiente c6digo gr6jico:

Calzada resbaladiza
o =variaci6n D=hecho permanente

~® =el hecho (X) Iiene como anlecedenle el hecho (Y)

Rarnas de arbol sabre lacalzada
La que significa:
Tormenla - Para que el hecho (X) se produzca, ha sido necesario
y lIuvia Circuilo leJef6nico que eI heche (Y) se produzca.
en ma!funcionamiento -Si cl hecho (Y) no sc hubicraproducido, el hecho (A)
no sc hubicra producido.
-Si sc hubiera impedido la producci6n del hecho (Y),
EI animador tendra sumo cuidado en reaIizareI invcnta- el heche (X) no se hubiera producido.
rio de todas las rcspuestas realizadas par los participamcs y
de haccr cxpresar los razonamicntos que originaron cad" 2. El ,;rbol se construyc de derechn a izquicrda (c6digo
una. grafico), particndo de la lesion.
Es importantc que todas las respucstas cxprcsadas sean
cxaminadas y discuudas: "lPor que algunos rcspondieron 3. Se va sistcmaticamcnte rernontandohecho tras hecho
de una forma)' otros de otra T". haciendo la pregunta siguicnte.:
EI problema que generalmente plantca cstc cjcrcicio es -------------,
cl de] "contexte", Aparccen a rncnudo divergencies a rafzce
que no construirnos "representacioncs" difcrentcs de 13 51-
Ii,Que fue neces2rio paraque 81 heeho se produzca? i
tunci6n. 4. Se dctallun Insrelaciones entre los hechos planteando
las siguientes prcguntas:
- Para que cl hecho (X) aparezca, i,ila side necesario
Ejemplo: quesc produzcael hecho (Y)?(0 al roves, si el hccho(Y) no
hubicraaparccido, i,el hecho (X) se habria producido?)
(F) Algunos eligen 1arespuesta A ya que'timaginan" que - Para que el hecho (X) aparczca, i,s610 ha sido ro::!
ILlS rarnas caycron sabre los cables tclcfonicos, y que esto mente nccesario que el heche (Y) so produzca? i,Otros he-
provoco un despcrfccto en cl circuito. chos han sido necesarios para que cl heche (X) scproduzca?
Sin embargo. tal como Iucron exprcsados.Ios hcchos no
nos pcrrnitcn saber cso, Solamcnte subemos que hay rarnas
sobrc In calzada. Scria nccesaria una "investigacion suple- l' case: EI heche (X) no se hubiera producido
rncntaria" para vcrificar que existc unarclacion entre In cui- si el hecho (Y) no se hubicra producido.
da de Ins ramas )' In irucrrupcion del circuito telcfonico. y no ha side ncccsano oiro hecho que (Y)
El nnirnadordchcni insislir sobre el hecho de que se ua- para que e1 hecho (X) se produzca.
La ahf de ejercieios fucra del contexte. En el terrene, habra
rncnos urnbigucdad..,y mas compromisos 0 concesiones nc- (X) ticnc un s610 anteccdente (Y)
gociadas.. (X) e (Y) constituyen una cadcna.

Rcprcscniamos a cstc tipo de rclacion grtificarncnte de la si-

guicntc mancru:
Ejercicio 2
0------:~0
LA ORGANIZACION
DE LA INFORMACION RECOGIDA Ejemplo:

DOCUMENTO DE ANALISIS lIuvia-----~ suelo tumeco

PARA LOS PARTICIPANTES

2' casn: EI heche (X) no se hubiera producido

Para poner en evidcncia las rclacioncs entreInshechos si el hecho (Y) no sc hubicra producido
(variacioncs 0 hechos pcrmancntcs) que contribuycron a In perc cl s6io hccho (Y) no provoc6 el heche (X)
-produeci6n del accidcnte , cl INRS propane utilizar una rc-
prcscntacion grafica, cs el ARllOL DE CAUSAS a DlAGRA1>M Paia que el heche (X) se produzca,
DE LOS [-ACTDRES DE ACClDE!\'TES Cll~'OS principios de cons- ha sido nccesnrioque el hecho (Y) y el heche (Z)
truccion pucdcn ser dcfinidos de In siguicruc manera: se produzcan
 ElERCiCIOS PARA APRENDER EL METODO
147

(X) tiene varias antecedentes (y) y (Z) 5. Si ccnstatamos que un hecho (X) sc hubicra produci-
do ircluso si otro heche (Y) no se habrfa producido:
(Y) y (Z) forman una canjunci6n que produja (X)
(X) e (Y) son das hechos indcpendientes
Si solarnente el hecho (Y). No existe ninguna relaci6n entre el hecha (X) y el hecho
a solarncrnc cl heche (Z) sc hubieran producido, CY)
cl hccho (X) no se hubiera producido.
Grtificamente (X) e (Y) no csuin rclacionados:
Reprcscntamos cste tipo de relacion gnificarncntc de la si-
guicntc mancra: ,
~\-_---~0 Ejemplo:

ruedas lisas hieto

Ejemplo:

Suelas de gcma lisas--,

--4il> resbala
f..-I Existc una fucrtc tcndencia a noprcguntarsc.t'gque hasi-
Sueto humedo--..J do ncccsnrio para queesc hecho sc produzcu? LCu:5.1 cscl he-
cho antcccdcntc?" y par el cornrurio prcguntarse "iPar que
se produja asi?".
3'enso: Varies hechas (Xl).lX2) no sc hubicran Sin dcscartar totalmcmc esta comoda Iormulacion, hay
producido que saber que proccdiendo de tal rnancra, nos arricsgamos
si cl hecha (Y) no se hubicra producido a dctcncrnosCillo mas evidentcy ornitir Iactorcs de acciden-
tc que no aparcccn esponuincamcntc.
Para que el hccho (X 1) se produzca fue necesario
que cl hc:ho (Y) se r-roduzca Existc <lsi una tcndcncia a preguntarsc.v.Este hccho es
y para que el hecha (X2) se pioduzca Iue neccsario suficientc. basta para cxplicar este otro heche?"
que eJ hccho (Y) se produzca. Sinncgar totalrncntc csta c6moda formulacion, hoyque
sabcrque elfirhal construfdo no agota la totalidad de las cau-
La producci6n del unico y mismo heche (Y) sus de un accidcntc. Esc tarnpoco es su objctivo. No sc tra-
produjo varios hechos (XI) y (X2) ta de rcconstruirenteramente cl accidcntc, saber torlo sabre
(XI) y (X2) tienen un iinico antecedente (Y) cl accidente(iEso scria posihle?) sino analizar los rnalfun-
cionamicntos de! sistema que concluycron en eJ accidcnte,
hay una disyuncion para podcr entonces llevar a cabo ta accirm de prcvcncion
mas cflcaz que sea posiblc,
Ni cl hccho (XI).
ni el heche (X2) sc hubicran producido Nuncahay que olvidar que cl analisis se rcficrc a un ac-
si el heche (Y) no sc hubiera producido cidente real sabre hechos que se produjcron realmente, cu-
ya producci6n ha sida rcvclada y verificada durante la inves-
Rcprcscntamos C31~ tipo de rclacion grrificamcruede Ia si- tigacion.
- guicnte manera:
En caso de que In invcstigacion no hubicra pcrrnitido
concluir el debate pero si cxistiera una fucrtc probabilidad
para quetinhecha particular haya intervenida en la produc-
ciondel accidcntc, introducircmos los hcchosen cuesti6nen
cl tirbol utilizandc un gnifico particular para distinguirlos y
dcsuicar la nuturalcza "hipotciica" (Ilccha en trazos punic-
Ejemplo: udas. indicanda el factor seguida par un punta de intcrroga-
cion).
. . -+ EI camian se estrella
.r contrauna pared
Los frenos no responden, .
L.~ EI carnion atr~pella
a un pealon.

j
 f
!
148 EL METOOO AREOL DE CAUSAS

LA ORGANIZACION
'DE LA INFORMACION RECOOIDA
INDEPENDENCIA:

Un heche X Un heche Y
que no es antccedente de y que no es amcccdcrue de x
,; hechos independientes
,
'"

RESUMEN: Partimos del tiltimo hecho (accidcnte 0 inci-

dcntc) y VAMOSREMONTANDO de heeho en hecho sistemd-
ticamente preguntandonos:
•.J
i.Que Iuc neeesario para que cstc hecho aparezca?
lFue neccsario tambien otra cosa? (iOtm cosa ha side Intervencion del mscanlco EI dibujanle alraviesa el taller
necesaria'i)

En fa conjuncion:
CADENA:
Carter sacado
Si un hecho X Un antecedente Y
; cadcna

EI dibujanle cae Y2 }----' Brazo del dibujante -t L

Resbala Cae en 01 acoplamienlo

(en movimienlo) 'll I
4} I
, CONJUNCION:
Los hechos YI c Y2 son hcchos independicntcs (cl una
Si lin heche X Varios antecedentes YI,Y2,Y3... tiel otro) a pcsar de 110 habcr contribuldo en la aparicion del
; eenjunci6n heche X.
En cfccto, no cxisie ninguna relncion directa entre YI e
Y'" '
EI dibujante cnza el taller ®---l para que YI sc produzca, noes nccesario que Y2 se pro-
duzca c invcrsarnente.

EI paso habilual esta obslruldo

En fa disyuncion:
EI dibujante pasa
La valla de conlenci6n es sacada Y3 allado de la r--+® Motor de labornba en movimiento

~
bomba(andando)

DI5YUNCION:

5i varios hcchos Un s610 antcccdcnte Y ,lnlervenci6nl~@ Valla proleclora en elpaso

XI, X2, X3, X4 ... del mecanlcc
:;:: disyuncion

Los hcchos XI y X2 son hechos independieotes (el una

~@ Valla de contencon corrida .dcl otro) a pcsar de tenor ambos un mismo origcn Y.
Eo cfccto, no exisle ninguna relaci6n dlrecta entre XI y
@ Carter de la bomba sacado X2:
Y para que Xl se produzca, no es ncccsario que X2 sc pro-
@ Valla proteclora en elpaso duzca e invcrsamcntc.
Intervenci6n
del mecaneo ~@ Acoplamienlo de labomba
\ en movimienlo
 EJERClClOS PARAAPRENDER ELMETODO 149

Ejercicio 2

DOCUMENTO DE ANALISIS PARA LOS PARTICIPANTES

"Raga la correcta elecci6n"

En cada uno de los siguicntcs ejercicios,se nos presentanen desordcn 4 hcchos y 3 diagramas (A-B-C) indicando las
... relacioncs posiblcs entre los hechos
J
~
Un solo diugrama respondea la l6gica de construccion del AREOL DE CAUSAS.
En cada cnso ustcd debe indicar la orrecta construccion hacienda una marca en las casillas correspondienres.
~

0)---01---l(Df--·-0
Ejemplo:

1)Deja las lucas de rula encendidas

2) E! encendido 0 arranqus nofunciona
G~---'~
3)La boeina no funciona
8
4) Bateria descargada

.• ..:1
---;0
(2)--- _ _--.-,~

,v

A'
r--'0~ I
. I

1)Recibe una Ilamada telefonica

-t---.---,.-------l
./--
2) No apagael homo
.3j"lnterloculor charlatan
4) Carne en el homo se querna

1----+---0 I

j
150 EL MElODO ARDOL DE CAUSAS

0- ~ r-cD
B) A
e

1)Pierde ellren
2) Auto no anda mas
0- CD }-CD
3) Llega tarde a la estaci6n 0--
'; - ~
4) Dlvida decargar nalta 8

CD CD CD G)
e
-

0\-----;
0---+--~CD
(i)----!
C)

1) D/vida de ponerse su casco detrabajo

I
2) No cambia sus zapatos I
3) Llaga iilfde
4)Neblina
i 8
1
-1~-------
01--~~-~
I
Ie

I 8 ~ J-0
I,A
D) I
CD}--~-
1) Conduclor titular de carroausente
2}Je/e de equipo conduce el carro 0) 10
3)Trabajo de carga urgenle Q)__. I
4)No hay conductor suplenle decarro
 EiERClClosPARA APRENDER ELMETODO 151

E)
~. I
CD
A

1)Trabaja 5010

~
2)La carga no 56 eompleta
3)Ayudante ausente
4) Entrega del carqarnento es postergada (en el'liempo) I I 0)- CD
~.
BI
I CD CD CD 0
Ie I
I .
ev--r--8 ~ -0
IIA
I
F) ! ,
CD
1) Calzada resbaladiza I 0 I CD
2) Rama de arbol sabre lacalzada I I
3)Tumenta c CD
4) f~a! funcionamiento en el circuilo !elef6nico I B

I CD
®- ---0 I
CD
c
152 EL METODO ARBOLDE CAUSAS

Ejercicio 2 (CORREGIDO)

DOCUMENTO DE ANALISIS PARA LOS PARTICIPANTES

"Raga la correcta elecci6n"

En cada uno de los siguicntes ejercicios,se nos presentan en desorden 4 hechos y 3 diagrarnas (A-B-C) indicando las ., ,)
~
relaciones posibles entre los hcchos
Un solo diagrarna responde ala logica de construccion del AREOLDE CAUSAS.
..,
En cada caso listed debe indicar la corrccta construccion hacienda una rnarca en las casillas correspondicntes. 4

A
Ejemplo:
.-----13
1) Deja lasIuces de ruta encendidas } - - _ - - { 4 1----11
2)EI encendido 0 arranque notunciona
3) La bocina no funciona
x l-CD
4) Balerla descarcada 8
---------------------1
I CD
G I
I,
CD
__

lL. ------\:l.-)
J
CD !-@------G)
X CD
A

A)

1)Recibe unalIamada telef6nlca

CD CD 0 CD
2) No apagael homo
8
3) Inlertoculor charlaIan
4)Carne en el homo se quema

CD I
I
0- II CD
CD
c
i
 ElER.aaos PARA APRENDER ELMETODa 153

0 ~ f---G)
B) A

.•
~
1}Pierde el tren
0
2) Aulo noanca mas
3} L1ega larrle a laeslaci6n
~
4)O'vida de cargar nella a ,

0>---01---.-.,0\---...,8

CD
CD 8
0
C) IA

0l
l------i-
I
~
1)O'vlda de ponerse su casr.o de trabajo
2} No cambia sus zapatos I
3j L1ega tarde I
4) !\ebl!na i
! e

'~

c
0 ~
,

~
I
CD
~
I
IIA
D) I
,,i CD
1)Conductor titular de carro ausente !
, 2) Jele deequipo conduce el carro xj 0- CD
3) Trabajo de carga urgenle
4) No hay conductor suplenle decarro
I CD- ,

IB
I

8 0
(]) CD
.c

,I
154 ELMETODO ARBOL DECAUSAS

E)

1) Trabaja solo
A
I I CD

2) La carga no sa compiela 3 I
1 2
3) Ayudanta ausente
4
r
4) Enlrega del cargamenlo espostergada (en elHempo)
8
,

WI
'\I c
CD 0) 0 0

~\----0
A

F)
CD
1) Calzada resbaladiza
2) Rama de arbol sobre lacalzada
3) Torrnenta
4) Mal funcionamiento en el circuilo telef6nlco
01---
E -0
CD
In

"
 '.

Ejercicio 3a Y 3b

CONSTRUIR PEQUENOS ARBOLES

DOCUME1'.'TO PARA EL ANiMADOR

OBJETIVO PEDAGOGlCO: pcquenos grupos (de 2 a 4 personas) en funci6n del mime-

Sc trata de que los panicipontcs aprendan no ya a elegir ro de panicipantcs.
entre vnrios :\rboles (Ejercicio 2) sino a construir arboles por • para la correccion, el anirnador procesa y corrige dia-
su propia inicialiva articulando algunos hechos siguiendo grarna tras diagrama. Los arboles son construidos en el pi-
I _ Iosprincipios del Mctodo, zarron a partir de respucstas cfectivarnente dadas par los
participantes.
CONOCiMIE~ITOS ADQUTRIDOS • sl hay difcrencias cn cuanio a Iasrespuestas, el anima-
ANTERIORlvIENTE: dar hace Iundarncntar los diferentcs razonamicntos de los
Los del Ejercicio 1 y (si fuera posiblc) los del Ejercicio participantcs iratando de haceraparecer los Iundarnentos 10-
2, gicos sobrc los euales se apoyan. Para ello, el animador po-
dra consultar In corrccci6n comentada.
Nnw: En el casu de que el Ejcrcicio 3 Iucra prcscntado • scgun cI tiempo del que dispone yen Iuncion de las di-
dcspucs del Ejcrcicio 2. cl anirnador aclarani que algunos flcultades encontradas por el grupo, c1 animador podra pro-
diagramas del Ejercicio 3 ya han sido vis lOS en cl Ejercicio poner que ccruinuc el cjercicio con la construccion de una
2, y pasani rapidarncntcsobrc csos diagrarnas (Estc cs cl ca- segunda serie de pequcnos arboles (Ejercicio 3b).
so de CI y Dr del Ejercicio 3a. de C2 y D2 del Ejcrcicio 3b), • en este case. el desarrollo sera similar al del Ejercicio
3n.
PROCEDIMIENTO PEDAGOGlCO:
Desarrollo: DURACION:
• cl animador distribuyc las flchas que rccuerdan los Ejercicio 3a: minima 1 hora. Tiernpo variable scgun el
principios de construccion del arboi y las prcguntas ahaccr- mirncro de participantcs y las dificultadcs cncontradas.
se para construirlo, 0 bien sc Tenere a las fichus ya distribui- . Ejercicio 3b: variable. peru generalmente inferior a la
das anteriormcnte. . duracion del Ejercieio 3a (aproximadamente 1/3 rncnos).
• el animador distribuyc a los participantcs las hojas del
ejcrcicic 33. . MATERIAL - DOCUMENTOS A DISTRIBUIR:
.. el animador lee con los participantes las consignas es- • Pizarron negro a rotafolio can posibilidad de aflchajc.
critas del docurnento. • Ficha "La organizacion de la informacion recogida".
• el animador construyc concl grupo el primer arbol • Ejercicio 3a "Construir Pcqucnos Arboles" (4 hojas).
(Ejcrnplo). • Ejercicio 3b "Construir Pcqucnos Arboles" (3 hojas).
• cl animador deja lucgo unos 30 minutes a los partici-
pontes paraqueproccdan a consiruir los otros pcqucnos ar- COMENTARiOS PARA EL ANIMADOR:
boles. Vcr corrcccct6n corncntada 3a.
ESlC: trabajo podni scr cfcctuado individualmcntc o cn Vcr corrccccion corncruada 3b.
156 EL METODO ARBOL DE CAUSAS

Ejercicio 3a 81 La respuesta correcta 05:

lacor
CORRECCION COMENTADA ITL. . • f
ui!--i
DOCUMENTOPARAELANIMADOR veh/culo
descompueslo
desplazamienlo
a pie o el conduclor
resbala
direc
ffiL.";
pI j

ALGUNAS DWICULTADES ENCONTRADAS vehl (

Al La respuesta correcta es:

-, suelo hOmedo
CD ;-01--'~0r--~;-G)
suelo hOmedo resbala cae se lesiona Cuando la16gica de 10 construcciondcl arbol no Iuc en-
tendida podcmos encontrar diagramaspropuestos como:
La rnayoria de los "crrores" provicncn del heche deque
algunos no "vieron' la relacion cxistcnte entre cl hechn de
resbalar y cl suclo humedo 10 cue da como rcsultado diagra-
mas dcl tipo: suelo humedo conduclor cesplazamlemo vehfculo
resbala a pie descompueslo
G)}---;-0---l
resbala cae p0 se lesiona Generalrncnte, estose explica por el hecho de que, a par-

o- tir de la informacion dada. un informe ha side reconstruido:

"estando su vehicuio descoinpuesto, el conductor se despla-
zo a pie y resbaki sobre el suelo mojado",
suelo humedo EI diagrarna ha sido Iuegoreconstrufdo contrarinmente
a los principiosdel metodo, partiendo del cornienzo del in-
forme (la detencion) en Iugar del ultimo heche (el rcshalo)
o bien: y siguiendo unicarnente el desarrollodel informe, 10 que se
traduce en unacadcna que transcribesirnplerncntc de dere-
cha a izquierda los elementos que aparecen sucesivamente
en ei informc sin ninguna investigacion de las relaciones 16- p
suelo hOm edo gicas que puedan existir entre estos elementos.

i 4 cae se lesiona (paw rapidamcnte si ya se hizo el Ejereicio 2) gu

resbata
Cl La respucsia corrccta cs:

En los des casus, notarnos clararnente Ia relacion entre "

lesion, caidu y rcsbalada. Lo que plnntea un problema, cs el
suclo htimcdo. "
En cI primer case, i.eI diagrarna indicaque no habria ha- empleade litular
bido lesion si cl suclo no hubicra estado mojado? ESlO me- ausente
rcce una cxplicacion,
En el segundocaso, no habriahabidocaida si cl suclo no 3 )-----t--,~0 eljere de equipo
hubicra cstarto mojado, por rnasque haya habidorcsbulada, rnaneja el veh/culo
E510 cs admisible porque podernos rcsbalar sin caer, lPera Irabajo de carqa
el suelo htimcdo es realrncntc indcpcndicnte del hecho de urgenle
rcsbalar?
Estes "crrorcs" desaparccen a partir del memento cnque 4
tornarnos un cucstionnmicnto sistematico:
i.Quc fue nccesario para que se Icsionc? Que caiga. sinempleado
LQue fue necesario para que caiga? Que resbale. reem ?Iazanta
"Que fue nccesario para que rcsbule? Que eJ suclo cste disponible
htimcdo.

j
 EJERCICIOS PARA APRENDER ELMETODO 157

Cuando lIegamos a este ejercicio, el hecho de comcnzar El La respuesta correcta es;

la construcci6n de un diagrama por el ultimo hecho es gene-
rnlmcnte asimilado perc algunos participantes proponen
atin diagramas lineales correspondientes a una transcripei6n

acumui~
direetn del in forme "Habia un trabajo urgente, Entonces, co-
mo el emplcado titular estaba ausente y no habia otro em-
pleado recmplazante disponible, eljefe de equipo manej6 el

G)r--_~G)--+I_G)
vehiculo".

G) ~CD ~0 ~0 '.
alreacion averiada inlervencion del inloxicaeion del
lrabajo empleado sin ampleado 81 jelede equipo tecnco reparador tecnico reparador
decarga iflular reemplazanle manejael I

"
l!rgenle ausante disponble vehlculo @----..J
1 el tecnico no Ileva
La que pia mea un problema. cs identificarquc cxistcuna consigo una mascara
indcpendencia entre 3 hcchos pero que sin embargo cada
uno de ell os por su parte han contribuido a la producci6n de
un cuarto hecho:
s
t
Lo delicado es descubrir qU62 "aircacion avcriada" es a
• es nccesarioque cl trabajo de carga sea urgcnte pam que fa vez antecedcnte de 1 "acumulacion de gas y de 4 "inter-
cI jete de equipo conduzea el vehfculo pcro no cs neccsario venci6n del tecnico" y que alII hay disyuncion.
para que el emplcado titular este ausente ni para que no ha- Sin embargo es posible considcrar que la relacion entre
• ya cmpleado remplazante disponible. 4 y 2 no es mas que hipotctica y que ef tccnico puedc inter-
• cs necesario que el ernpleado titular este auscnte para vcnir por otro problema que no sea la aireacion. Para de-
que cI jcfe de equipo maneje el vehiculo (si hubicm estado terminarlo, se necesltarla una "investigacion cornplcmcn-
prcscntc, el jefe de cquipo no habria rnanejado cI vchfcu!») taria".
pera esto no es necesariopara que no haya reernplazantcdis- A [alta do esta, podrernos manifestar la incertidurnbre
poniblc ni para que In carga 5"'1 urgcntc, mediante la indicacion de la rclacion 2 - 4 en Ifnea puntca-
• es nccesario que no haya ernplcado reernplazante dis- da.
poniblc para que el jefc de cquipo conduzca el vehiculo (si
hubicra habido un cmplcado rcrnplazante, no habrfa condu-
cido cl vchfculoj pcro esio no es necesario ni pam que lacar-
'ga sea urgcnte ni para que cr. emplcado titular cstc auscntc.
01---~-
I
(A pasar nipidamente si ya se hizo elEjercicio 2) aireaci6n aeumulaci6n de gas
averiada

D 1 La rC5pU~SLn corrccta es: 4 \---+--~G)

mtervencion del inloxieaci6n del
.~Q olvida de teenieo reparador tecnico reparador
I colocarse elcasco

0-~~0~
CD\-,.....-I
I
ellecnico no lIeva
nebllna lIega tarde ! '
. 1-~0 no cambia
de zapalos
consiqo una mascara

La dificultad se presenta aquf par cl hecho de que exis-

ten 2 tdtimos hechos, pcro se irata de un ejemplo simple de
disyuncion que por regln general es enlendido rapidamemo.

,j
158 . ELMETODOARBDLDECAUSAS

o bien por un punto de interrogaci6n: Ejercicio 3a

."
CONSTRUIR PEQUENOS ARBOLES
CD '-CD DOCUMENTO DE ANALISIS 1
PARA LOS PARTICIPANTES
aireacian
averiada
Aeumulaeian de gas
i
Para practicar, ustedcs van a tenerque establecerpeque-
CD .- 4 G) lias diagramas diferentcs.
Cada uno de estos diagramas relaciona 4 05 hechos que
areaclon inlerveneian del intoxlcacion del so les dan en furma dcsordenada.
averiada tecnco reparador teenico reparador En cada caso, ustcdes debcn elaborar el diagrama par-
tiendo del (0 de los) iJltimo(s) hecho(s) (que no necesaria- "
0 mentees una lesion) yremontando heche tras hecho de rna-
nera sistematica. .'
el teenleo no lIeva
consiqo una mascara Ejemplo:

(1) frenos no revisados

(2) no puede detenerse a tiempo
Fl La rcspuesta correcta es: (3) ccncucclon a alia velocidad
(4) respussta insuficienle de los franos

Solucion:

operador nuevo
en elpueslo

engrasa esranco lesion

en rnarcha
Este diugrarna cs construfdo de In siguieme manera:

no recibio eonsignas L i,C:dI1 es el ultimo hecho (el incidente)?

de trabaju . En este caso, es el: (2) "no puede detenerse a ticmpo"

2. i,QucJuenecesario para que el tiltimo heeho se pro-

duzca?
Algunos proponen: Fue ncccsario que haya una "rcspuesta insuficiente de
los frenos" (4).
Esta respuesta insuflciente es necesaria para que no po-
damos dctcnernos a tiempo. Si hubiera habido respuesta su-
ficicntc de los Irenos nos habrfamos podido detener a tiem-
operador no reeibia engrasa lesion po. Existecntonccsuna rclacion entre (4)y (2) que podernos
nuevo en eonsignas estando escribir asi;
elpuesto de trabajo en mareha

Esta rcspuesta parcce ser tambien aceptable, cuando Ial- lFueran necesarios otros hechos entre los rccogidos
ta una informacion mas~precisa. "qui para que cl ultimo heche (2) se produzca?
EI razonamientn subyacente es el siguiente: Otroshcchos ademasdcl heche (4) fucron necesariospa-
Si cl operador no recibio consignas de trabajo, cs porque ra la aparicion del heche (2)?
ha sido recicntementcafectado aese puesto (se sobrecnticn- Podcmos dccir que la conduccion a alta vclocidud no
de que no hubo tiempo para darsclas). produjo ncccsariarncme cl heche de que no hayamos podi-
Para concluir la discusion, habrfa que saber que signifi- do dctcncrnos a ticrnpo, al hecho de que tos frenos no estu-
ea In cxpresion "recienternente afectado". vicran rcvisados se cncucntra en In rnisma situacion. No
I existc rclacion dirccta entre los hechos (3) y (2) ni en Ire los
hechos (1) y (2) .

1
 EmRClClOS PARA APRENDER ELMETODO

Como consecucncia, podemos decirque existe simple- Son 10 dos hechos conjugados (1) "frenosnorevisados"
mente una cadena entre los hechos (4) y (2) quese grafica y (3) "conducci6n aaltavelocidad"los quedesencadenaron
asf e1 hecho dequelos frenos no hayan respondido suficiente-
mente. Si unodeestos dos hechos no se hubiera producido,
no habrfa habido "respuesta insuficiente de los frenos". Se
trata deuna conjunci6n quese grafica asi:
Respuesta insullcente No puede detenerse
delosfrenos a llempo
~
frenos no revisados!
3. Seguimos el andlisis remontando a partir del hecho " i
(4).
~0 respuesta insufieienle
de losfrenos
i,Quefue neccsario paraqueel heche (4) "respuesta in-
suficiente de los Ircnos" se produzca?
Fue ncccsario queestos frenos no hayan side revisados.
Existc unarclacion entreel hecho (1) "Ircnos no rcvisa-
dus" y ct hecho (4). conoucclon a alta velocidad

l,F/lerOn necesarios otros hechos entre los rccolectados

hasta aqul para q1Je losIrcnos nohayan rcspondido suficicn- Nunca hayqueolvidarsc de queel Mctodo cs ascendcn-
tcmcnte? . tc, es dccir qucparte dela lesionpararemontar hasta sus an-
tecedentes. No hay que dejar el razonamicnto "volvcr en el
Fuc necesario quela eonducci6n haya sidoaalta veloci- otro semido" durante la construccion del diagrarna, enpar-
. dad. ticular para invcstigar las disyunciones (un hecho : varias
Existe tambicn unarelaci6nentre el hecho (3) "conduc- consccuencias).
cion a alta velocidad" y el heche (4).

Ejcrcicio 3a

Guion Hechos

A1 Como elsuelo estaba mojado ese dia, lavictima resbal6 y se 1 Suelo mojado y resbaladizo
.lesion6 luego de haber caldo. 2 Se laslima
3 Se cae
4 Resbala

.81 Obligado adesplazarse a pie porque su vehiculo estaba des- 1 Suelo mojado y resbaladizo
. compuesto, elconductor resbal6 scbre el suelo mojado. 2 Vehiculo descompueslo
3 EI conductor resbala
4 Desplazamiento a pie

C1 Porque elconductor tilular del vehiculo estaba ausente ypor- 1 Conductor IHular del vehiculo ausenle
que no habia un conducfor remplazanle disponible cuando 2 EI jele de equipo conduce el vehiculo
habia que elactuar un cargamenlo urgenle, eljelede equipo 3 '[rabajo de carqa urgente
condujo el rnisrno.el vehiculo.. 4 Sin que haya un conductor devehiculo reemplazante dlsporu-
ble

01 Habiendo Iiegado tardeporque'habla neblina, elsenor Xolvi- 1 Olvid6 ponerse su casco

d6 ponerse su casco de lrabajo y no se cambi6 ios zapatos. 2 L1ega larde
3 No se cambia los zapatos
4 Neblina
160 ELMETOIJO ARnOL DECAUSAS

E1 Hablendose descampueslo elsislemade aireael6n en ellocal 1 Acumuiaci6n de gas

A, un lecnica reparadorinlervino, pero una canUdad de gas se 2 Aireaci6n descampuesta
acumul6 par falla deaireaei6n; camo elleenica reparador no 3 Inloxicaei6n delteenica
tenia mascara resplratoria, se inloxie6. 4 InieIVenei6n del teenica
5 Elteenieo no /Ievaba mascara respratorla

F1 Porque era nuevo enelpussto y no habia recibido consignas 1 Operador nuevo en el pueslo .
delrabajo para ese puesto, eloperador engras6 estando en 2 EI oparadcr engrasa eslando elmarcha
marcha y se lesion6 en elcurse de -sta operaei6n. 3 EI operador no recibi6 consignas de !rabajo
4 Lesi6n del operador

Ejercicio 3a

CORRECCION

DIAGRAMAS DI
~

Al ... \.~) olvid6 ponerse

elcaseo

suelo hOmedo resbala cae ss lesona neblina Hega tarde

, ->,
(2) no se cam bi6
dezapalos
UI
E1

suelo
mcjado o ef ccnduclor
resbala
acum ulaci6n de gas

vehicufo desplazamienlo aireaci6n inieIVenci6n del inloxicaci6n

cescompuesto a pie descornpuesta leenieo reparador del tecnico

5 )-----.J

CI ellecnico no /Ievaba
mascara respiraloria

conductor Ulular del FI

vehiculo ausente

3)---+-----+0 eljefede equipo operador nuevo

maneja elvehlculo en el pueslo
!rabajo decarga G)r-~~0
urgenle
eloperador engrasa lesi6n
4 }-_....J estando en marcha del operador
3 }---'
sin conductor reempiazanle eloperador no recibi6
de vehiculo disponible consignas de seguridad

I
1
 ElERClcrOSPARA APRENDER ELMETODO' 161

Ejercicio 3b 2.0 porque, por el contrario, al encontrar una situaci6n

que leses familiar, interpretan el gui6n a sa manera e inven-
COMENTARIOS tan una historia que no existe,
Esto tambienes particularmente cierto para el gl/i6nD2
DOCUMENTO PARA EL ANIMADOR (tormenta) en donde algunos imaginan que "las rarnas, al
caer sabre la acera, arrancaron los cables telef6nicos, 10que
provoe6 e1 disfuncionamiento dei circuito" a incluso que
Como ejercicio, en10que se refiere al procesamiento de "estandola aceraresbaladiza,un vehfculochoe6 unpaste te-
la informacion, se puedcn proponcr Iormulacioncs difcrcn- lefonico,10que provoe6 cl disfuncionamiento del circuito".
tes de las que Iiguran en la correccion del ejercicio, sin que
ella cambie 1,1 significacion de la informacion considerada El animador recordara:
ni la construccion del diagrama. • quecl Arbol de Causases una representaci6n grafica y
logica de un accidcnte que se produjo realmente y que en la
Ejemplos: misma s610 dcben ingresar hechos verificados (no intcrprc-
tacioncs), es par esto que no hay que agregar nada al guion
Un camion pesado circula par el borde de! carniuo/Cir- tal comoes prcscntado ya que se esperan de .01 resultados de
cuiacion de un cannon pesado. la investigaci6n. A 10 sumo, podcmos rcalizar una invcsti-
Todos los camiones son utillzados/Uiilizacicn de todos gacion cornplcrncntaria en el lugar, [pcrn aqui sc trata de un
los carnioncs. ejercicio!
Picanura en el dcdo/El senor X sc pincha el dcdo,
EI senor X trabaja solo/El senor X trabajaba solo/Traba- • que el aruilisis del accidente COIl el Mctodo Arbol de
ja solo/Trabajo solo. Causas debe cstar hecho por 0 con personas, la (0 las) situa-
cion (situacioncs) de trabajo implicadals) en la produccion
El animador podra captar la ocasinn de mostrar que no del accidente. En cfecto, s610 analiznrernos bien algunos
es exactnrnente 10 mismo deck disfuncionaruicntos si conocemos el funcionarnicnto. Lo
"EI seiiar X pone en rnarcha cl aparato" que debe ser una "regla de oro" sobre el terreno practico,
f)bien ipor supucsto que no es aplicable en ejercicios de forma-
uEI aparato es puesto en marcha parcl senor X." cion!
o bien
"Pucsta en marcna del aparato por cl senor X:' • un caso particular: el guion E2 (pcligro de cheque)
Los participantes generalmente "se sorprendcn" por cs-
Ell el primer case,laatencion csuiccntrada sobrc el ope- te guion,En efccto, allf es cuestion de "ricsgo",
rador. Sin embargo, cste ricsgo alude a un hecho potencial (al-
En el segundo caso, la atcncion esta eentrada sabre cl ga que aiinno Uego pero que ticnc grandcs posibilidadcs de
material. llcgai) y no a un hecho real verificablc. Por consiguicntc,
En cl tercer caso.Ia atcncion esui centrada en In opera- una unidad de informacion de este tipo no dcbcrfa figuraren
cion. un Arbol de Causas.
El animador rccordara que cfectivarncnte cl Metodo Ar-
La forma mas cohercnte con respecto al Metodo del AI- bol de Causas esui hecho paraaplicarlo al analisis de un ac-
bol de Causas es mas bien [a forma activa ("M. X pone en cidentc particular que realrncnte se produjo y no a una cla-
marcha el aparato") porque hace referencia al aruilisisde la sc de accidcntcs 0 a un accidcntc potencial (cxistcn otros
(area (can el operadorque lacfccuia). Espor eso que ella pa- rnctodospara cso, en particular cl Mctodo del Arbol de De-
recc preferible, ficicncias).
La mayoriadc las dificultadcs cncontradas por los par- Sin embargo, como ejercicio, podremos al monos cons-
ticipantes en este ejercicio provienen de: . truir un diagrama a partir de un guion, scbre todo si rcmpla-
zarnos "aurncnto del riesgo de choque" par "cheque cvita-
1. EI hecho de que les es diffcil representarse una situa- do por poco" (casi-aecidente 0 incidente) 0 por "colision"
. cieo que cooocen poco 0 mril. (accidente). Pero habrJ que destncar que en este Gaso la in-
·Es~o es perfcctameme verdadero en el guion A2 (de- formacirJn del guion estU verdaderamente incomplew: si Ia
rrumbamiento de una [mccion de terreno que no estaba , uLilizaci6n'de todos los camiones luvO un papel en el acci-
apuntalada can madera) con participantes que no son "de la denle 0 incidente, fue necesario que intervellgan tambien
partida" y no esran familinrizadoscon situaciones de laobra otros factores intermedinrios como per ejemplo "disminu-
de construcci6n. cion de Indistancia entre los camiones", pero entramos aquf
Esto tambien es cierto de otra manera para el gl/ion F2 en c.] campo de la interpretacion y de lahip6tesis que debe-
(panndizo) que supone quese conoee Iarelacion entre pana- rfa sor verificada en ellugar antes de introducir el(1os) fne-
dizo e infeccion. \ tortes) en el arbal. '

i
j
162 . EL METODO ARBOL DBCAUSAS

Ejercicio 3b LQue fue necesario para que eIseilorX tenga un mal es-
tar?
CONSTRUIR PEQUENOS ARBOLES Fue necesario que tongaproblemascardfacos, (4)

DOCUMENTO DE ANALISIS
PARALOSPARTICWANTES iFue necesario que adernas sucediera otro hecho?
Sf, algo provoco el rnalestar: "EI senor X tuvo miedo."
(2)
Como introduccion, ver la presentacion general
del ejercicio 3a y 3b. l.Fue necesaria otra cosa?
No, seguA nuestra informacion.
Porn seguir con su aprendizaie, ustcdes tcndran ahora
que establecer pequenos diagramas partiendo de cortos in-
Tenernos entonccs la conjnncion siguicnte:
formes.
En cada caso:
I.Esuiblcceran Ia Iista de las "unidades de informacion"
que, segtin ustedes, pucden ser extrafdas del informe. G)--i
EI senor X liene I
2. Elaborarfin un diagrarna particndo dcl (0 de los) iilti-
mots) hechos(s) y rcmontando hecho tras heche sisterruiti-
camerue. problemas cardlacor~' CD EI senorX lien~
. Ejemplo: unmaleslar

Guion:

Habiendosedctenido el ascensor entre dos pisos, el se-

0-
norX, quescenconuaba eo el ascensor.tuvo miedo y se des- EI senor X
compuso. E1 senor X tenia problco-rs cardiac as. liene miedo

Unidades de informacion:
Rernontarnos luego a partir del hecho (4):
(i) Asccnsor detcnido entre dos pisos i,Que Iue necesariopara que el senor X tcnga problemas
(2) £1 senor X cn el ascensor ticne rniedo cardiacos?
(3) EI senor X ticne un malestar No podemos responder a csta pregunta.
(4) EI senor X ticnc problemas cardfaeos, No podcrnos rcmoruar mas lcjos en esta rarna del arhol,
Se dcticnc cntonccs alii.

Diagrama: Rcmontnrnos entonccs a partir del hccho (2):

LQuC fue nccesario para que cl senor X tcnga miedo?
4 )--, Fue nccesario que"el asccnsor se dctcnga entredos pi-
sos" (I). .
.EI senor X liene l.Fue ncccsario que adem as sucedicra OlTO hecho?
problemas cardlacos Scgun nucsira informacion, no.

EI senor X liene Tcnemos eruonces In siguicnte cadena:

unmaleslar
G)f----I~ 2}---J
G)f---
Ascensor EI senor X en el ascensor
delenldo liene mledo Ascensor delenido EI senor X
enlre dos plsos liene miedo

EI diagrarna es construfdo dc Ia siguicnte mancra:

LCual es 01 ultimo hecho?
"EI senor X tiene un rnalcstar". (3)
 EJERCICIOSPARA APRENDER EL METODO 163

El diagrama se construye entonces asi; B2 Un accidente en la circuIaci6n habfa provocado un

amontonamiemo de gente en la accra; como el accidente no
habfa sido sefialado, un segundo accidente se produjo...
0---j
EI senor X liene I C2 Porque su cornpanero se encontraba excepcional-
problemas cardi,acos ~G) menteausente, cl senorX trabajaba s6lo esc dfa. Por consi-
guiente, el cargamento del carnian qued6 sin terminar y la
cntrega del cargamcnto fue postergada para el dia siguicn-
I EI senor X liene Ie...
~ unmaleslar
G)I----...,.~~
D2Porque hubo una fuertetormenta, la accraestaba rno-
Ascensor detendo EI senor X jada, algunasramas se cncontraban sabre la accra y los cir-
enre dDS pisos en el ascensor cuiios tc1cf6nicos cstaban cn disfuncionumicnto...
lienE miecio

E2 Siendo urgcrue el trabajo de limpieza, todos los ca-

Ejercicio 3b rnioncs Iucron utilizados, 511 vclocidad de circulacion au-
mcntada, rodo csto aurnento cl pcligro de colisiones entre
GUIONES los camiones.

A2Fuertcs lluviashabian cafrlo durame48 horas.El de-

rrumbarnicnto se piodujo mementos dcspucs de que una F2 EIsenor X se habia pinchado cl dodo; como no reci-
maquinapesadafue pasadapor el bordcdc la profundaabcr- bi6 ayuda, su heridase infccto y finalmente el senor X tuvo
iura que aun no habia sido arbolada... un panadizo.

J
 Ejercicio 3c y 3d

COMPLETAR UN AREOL YA CONSTRUIDO

DOCU~ffiNTOPARAELAN~ADOR

OBJETIVO PEDAGOGICO: • Correccion del Ejereicio 3c y 3d

Scr capas de onlenar hechos recogidos sabre un Arbol • Eventualmente (para distribuir si es necesario)
(ubicandolos en un Arbol ya construfdo). Fichas:
- "La recoleccion de informacion" (BI)
CONOCIMIENTOS ADQUlRIDOS - "La organizacion de Ia informacion recogida" (B1)
ANTEF!OR~NTE:
Principia de recolcccion y organizacion de los hechos CO~NT ARlOS PARA EL AI'l~ADOR
relntivos a un accidcnte siguiendo cl Metoda Arbol de Cau- (validos para los dos ejercicios):
sas Ejercicius 1,2 Y 3). Antes de quelos participantes comiencen el ejercicio,es
irnportante indicarlcs que su objetivo no es "criticar" 18 lis-
PROCEDIMlENTO PEDAGOGICO: la y 01 arbol propuestos sino ejcrcitarse y organizar los he-
Desarrollo (valido para los dos ejercicios): chos scgiin les principios del metoda.
· EI animador recuerdu nlpidarnentc los principios de re- En un principia, se consideraraentonces sabido el hecho
colcccion y organizacion de hechos scg/In cl Mctodo Arbal de que Ia lista y el arbol propuesto son correctos, Se trata 50-
de Causas (Fichus: "La recolecccionde la informacion" y lamente de cornpletar el arbol propuesto can los hechos de
"La organizacion de Ia informacion recogida").. la lista propuesta,
• EI animador disuibuye el ejercicio (3 hojas) Si surge la nccesidad y si et animador dispone de un
• EI anirnadorpide que cornplctcn cl arbol ubicando en tiempo suficiente, se podni continuar el ejercicio viendc de
elias hechos de la lista (duracion: alrededor de 15.m.)indi- nuevo can los particlpantes la listay el arbol propuestos. Es-
.vidualmentc a en grupos (de 2 a 4) segiin el ruimerode par- to permite a la vez volver a ver los principios del metoda y
ticipnntcs. evidenciar el intcrcs de contruir el arbol colectivarncnte (Fi-
· £1 anirnador rcaliza el Corregido juntoa los panicipan- chao "Un s6Io metoda pero varia" arboles").
tes; hacienda expresar las dificultadcs cncontradas y los Para ella, otra posibilidad consistira en volver.inrnedia-
eventuates dcsacucrdos con In solucion prcsentada. tamcnte sobre otros ejercicies cuyc objetivo es el analisis
• EI animador distribuye el Corrcgido. CDtiCO de arboles constroidos (Ejercicios 7,8 Y9).

DURAClON: VARIANTE: .
Alredcdor de 30 minutes para cada ejcrcicio. Se pucdcn utilizar estos ejcrcicios como soporte para el
aprcndizajc de la identificaci6n de les heches y de la cons-
MATERIAL y DOCU~NTOS A DISTRIBUIR: trucci6n del urbol a partir de un relata.
• Un pizarrdn negro En estc caso, el animador s6lo distribuira la prirnera ho-
· Ejcrcicios 3c y 3d que cornprcndcn cada uno: ja de cada ejercicio (el relata del accidente) y ham construir
- relatodel accidcnte (una hoja) Ia Iista y el grtifico ales participantes.
-lista de los hechos recogidos (una hoja) \
- esquema del arbol (una hoja)
 ,
166 ELMETODO ARBOL DE CAUSAS

Ejercicio 3c - eI camionero sobrecarg6 Sll carnien para compznsar

el tiempo perdido debido a la avena
INFORME DEL ACCIDENTE (CAMION)

DOCUMENTO DE ANALISIS Lista de los hechos no habltuales (en desorden):

PARA LOS PARTICIPANTES
-hericIB 1
<,
Un cami6n transportando matcrialcs sobre una obra en - choca una pared
. construccion torna habitulamentc una estrecha pisia de una - no hayrevision c;~l carni6n de rcernplazo
sola mario. -paro momenl:ineo del transportc (pcrdida de tiempo)
Su carnian sufre unaavena, Utiliza cntonces uncarnian - pcndientc pronunciada
de rcernplazo y 10 carga. Como la pista habitual se ha vuel- - earni6n habitual averiado en la pista
to intransitable porIn presencia del carnian avcriado, se ve - toma otro itinerario
obligado a tornar otro itinerario con una pcndicmc pronun- - frenos del carni6n utilizado cn mal funcionarniento ?
dada. Para reducir Sll vclocidad 13n In bajada, aprieta el fre- - carnion de rernplazo poco utilizado
no. Este no responde. EI carnian choea entonccs unapared - rcspucsta insuficiente del Irene
y cl conductor sufre una hcrida leve en la cabeza. -- pista habitual estrecha (una sola mana)
La invcstigaci6n muestra por otra parteque: - utiliza un carnlon de rcemplazo
- el carnian de recrnplazo que es utilizado nofue revi- - plsta habitual se vuclve intransitable
sado -ller.a dernasiado su cami6n (sobrccarga)

Ejerclclo 3c

pisla habiluai estrscha

(una sola mana)

I--~(---I--~Ir.~=.,; ~ '.
?~

frenos delcamicn utilizado

malluncionamieno
~
-~
'en
. .' . .

[J---<)--
 ElERCiCIOSPARA APRENDER ELMETODO 167

CorreccI6n del EjerClclo 3c

pistahahllual eslrecha
(una solamano)

lapisla habitual loma0110 pendienle

58 vuelva intransilable itinerario pronunciada

carnien habitual
averiado enla pista

para momenl2.neo nona domasiado respuesta choca henda

dellransporte su carnien insufidenle unapared
(perdida de tiernpo) (sobrecarga) de los lranos

l--0--
ulmza un camian
dereemplazo
I'
~

Irenos del camon utilizado

en malluncionamiento

~J--.
carnian de no hay revision
reemplazo del carnien
poco ulilizado de reemplazo

Ejercieio 3d Aecidente Feeha: 025/05/74

.Hom: 11 A.M.
DEPOSITO Lugar: deposito de pctrolco en eonstrueei6n

DOCUMENTO DE ANALISIS Informe del accidente:

PARA LOS PARTICIPANTES Tres personas, entre ellas la vietima M. Martinien, se en-
contraban sobre un andamiaje a 10 metros del suelo. Su Ira-
. bajo eonsistia en ubicar en su posicion los elementos de la
Victima ApelIido: Martinien 5' virola de un deposito pctrolero, antes de efcctuar la sol-
Edad: 62 altos dadura (cada clemente pcsa 1,8 toneladas).
Calificaei6n profesional: burilero Para lcvantar estos elementos can la ayuda de una gnia,
Lesiones y consecuencias: columna vertebral doscuadrados de Ievantarnicnto de 50 mrn, (de costado) son
fracturada. soldodos sobre el elcmcnto. En el momento de la llegada de
Muerte. . un elemento a su posici6n definitiva, la soldadura de uno de
los cuadrados de levantarniento se rompi6. EI elernento re-
Empleador Principal actividad (\e la empresa: tenido de un solo lade volc6 en su movimiento dos soportcs
construcciones metiiIicas. del andarniajc sobre cl eual se encontraban los tres obrcros,
Caldercria, Los tres hombres fueron proyectados al sueIa.
 ~,
I
168 EL ME1UDO AREOLDE CAUSAS I

M Martinien agonizaba, rnientrasque los otros dos es- Ejercicio 3d

taban gravemente heridos.
Lista de hechos no habituales (en desorden)
Informacion complementaria:
Luego de la investigacion, parecfa que 01 operador que - herida de Jos 3 obreros
habfa soldado el cuadrado de Ievantamiento, habrfa sido in- - trahajosabre andamiaje
terumpido en su trabajo, y que habrfa ornitido de efcetuar la - caidas de los obreros
intcgridad de la soldadura, Adem,". el rcsponsable del man- - un clemente se vuclca
tenimiento no vcriflco la calidad del tra:,ajoantes do dar la - soldaduras no controladas
orden de tamar este c1emento. - el andamiaje cae
Finalrnente, para contruireste deposito, el proccdirnien- - defecto de soldadnra
to de armada se modific6.Habitualmcnte. a parur dc la2' vi- - cizallarniento de los dos soportes del andarniaje
rola, la supcrestructura de la b6veda es rnontada sabre el - rcchazo del clicnte de utilizar el sistema de annada
agua. EI relleno comienza, y el conjunto arcon-estructura habitual
sube de tal mane," que el piso de trabajo (equipado con un - tarea de soldadura inierrumpida
andarivel) se encucntra en un nivel deseado La ernprcsa no _. ruptura de un cuadrado de levantamiento
ernplco cl proccso de armadc habitual, yu que el c1icnte no
deseaba crear unaaduccion de agua antes deIn Ilnalizacion
de los trabajos, debido al alto coste de los trabajos.

Ejerclcio 3d

o1------
rechazo del dien'e de ~O
- - - - - - -.... c
ulilizar alsislema
de monlaje habitual Or--Pi~OI--~"O~-J>"O
rolura delas
do, sapartes
larea d2f-lo-ad-or-+~O-~ . .
del andamia

inlerrumpida ~-»-
. ruplura de U;J
~ I cuadrado de
l.)----' tevanlamlento

Correccltin del Ejerclclo 3d

0 - - -1, ..
rechazo del clienle de -
U1i1izar el sislema Irabajo sabre
de manlaje habilual andamio ..Of----~I--~..Of-~..O
rolura de los EI andamio caida de herida de
Q--..CJ---i das soportes
del andamio
cae las obreras las obreras

tarea del saldador deiecto I

inlerrumpida de S~ldadura -..
0 r'>:
1---~"U--1
.. ruplura de un un eiemento
cuadrado de bascula
levanlamienlo
saldaduras
naconlroladas

j
 Ejercicio 5

CONSTRUIR UN AREOL Y LUEGO EXPLOTARLO

" DOCUMENTO PARA EL ANIMADOR

OBJETIVO PEDAGOGlCO: •Duranteel trabajo, el anirnadorsc tledicaa dcscubrirlas

l:;Ser capaz de construir un "Arbol de Causas" a partir dificultadcs cncontradas par los participantcs c intcrvicne
de urirelate dctallado de linaccideme yrespctando los prin- cvcntualrnentc para "corrcgir un error", "oricntar" 0 "rc-
cipios del Mctodo, orientar cl trabajo",
<)1 •Puesta encomtin, Discusionyconstruccion de un arbo:
Esdecirvscr capaz de: en el que el grupo esui de acucrdo.
-+ rcle var y fonnular los anteccdcntes-variacioncs y los. •El animadordistribuyc la "correccion'' yanaIiza breve-
antecedentes-estados que han participado en el accidcnte, mente (si es necesario) con los participantcs el significado
- construir un "Arbol de Causas" a parti..de estes he- . de las difercncins que pueden aparecer entre el arbol de un
chos. grupo y el aruo: de In "correccion".

2. Conocer algunos procedirnientos que pcrrnitan explo- Segundo objeiivo:

tar un drbol de C&USJS con miras a Ia prevcncicn. • El animador expone (0 recuerda) brcvemente al prin-
cipio las distiruas rnaneras posibles de explotar la informa-
CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS ci6n contenida en un drbol (verFicha "La explotacion de un
ANTERIORMENTE: arbol de causas").
Los de los Ejercicios 1 a 3. • EI animador distribuye In Iicha dcnominada "Expc-
dicntc del accidente" inforrnando que solo constituye una
PROCEDlM1ENTO PEDAGOGlCO: parte de estccxpedicruc (que incluye la totalidad dc la infer-
Desarrollo: . mncion rclativa al acciderue, relate, esquema(s), arbol.i.).
-,.. EIanimador prescnta cl doble objctivo de estc ejerci- • EI anirnador exponc (0 recuerda) el proeedimiento de
cio: 1] busqucda de Ius "rncdidas correctivas' (vcr Ficha: "Mcdi-
a .das corrcctivas" paraimpcdirIn rcproduccion de unm ismo
Primer objetivo: accidcnte) y propone a los participantes aplicarlo al rirbol
•,EI animador distribuye el icxto y el esqucrna.corres- que acaban de construir.
pondiernc aJ aceidente que los paniciparncs analizanin. • Sccucncia de "dcspicrta-ncuronas" colectiva..EI ani-
. \~tanimador propene establecer en.una primera etapa rnadorlornanota de InS sugercncias y confccciona con elias
la lista de los heehos que ban coruribufdo a la produeci6ndel la Iista.
accideruc (este trabnjo puede rcalizarsc individualmcntc 0 • EI animador prcscnta el problema de las posibilidadcs
en pe.1'[uefios grupos segiin sea el rnimero de panicipantcs) l' de elcgir (vcr Fichu: "Como elegir las prioridadcs"), distri-
vuelve a rncncionar (si cs ncccsario) los principios dc reco- buye la Iicha"Expcdicnte dclaccidcntc" ournplirricntada y
lcccicn de los datos segun el Metodo. . .la cementa bajo ese punto de vista con los participantes.
~;:pucst.n en comtin. Discusi6n y confcccion de una llsta • EI anirnador insiste cn In ncccsidad dc hnccr un "scgui-
de hechos en Ia que cl grupo csui de acucrdo. micnto" deJus mcdidas posiblcs y distribuyc In Iicha corrcs-
·EI unirnador propone construir un arbol a partir de los pondicntc,
hcc~qs recog idos ysiguiendo los principios de organizacion ·EI nnimador rccucrdacomo es quecl iirbol de cnusassc
." de Iq~id3loS del Mctodo (y los vuelve a mcncionar si Iucra incluye en cl contexte de unapolftica general de prevenci6n
ncccsario), Este trabajo se realizu individualmente 0 en pe- (vcr Ficho: "Conjumo de UlrellS que implican III aplicllcion
quefi()s grupos, como sucedi6 para la conrecci6n de la lista. del Mctodo y su exploUlci6n") y expone 10 que es un Factor
178 ELMETODO ARBOL DE CAUSAS

Potencial de Accidente (F.P A) (ver Ficha; "Puesta en evi- a) Hechos, no lnterpretaciones

dencia de 10, Factcres Potenciales de Accidcnte"),
• EI anirnador distribuye las fiehas "Detecci6n preeoz de EI Metodo INRS es precise en este pun to:
los riesgos per factor" y "Deteccion precoz de los riesgos
per pucsto", explicando su utilidad para memorizar los rics- "Hay que distinguir entrerecoIeccion de los hechos e in-
gos dctcctados, terprctaciones.Zc interpretacion puede ser emprendida sa-
Tcrmlna dcmostrando como una cxplotacion sistemati- lamentecuando la maxima cantidodde hechos haya sido re-
ca por factor y por pucsto pucdcconcluircn la definicion de cogida y ordenada. Demasiadas veces, en efecto, fa inter-
las prioridades a inscribir encl Plan Anual dc Prcvcncicn de pretacion depende del puntade vista de cada unO. A partir
los Riesgos Profcsionales y de Mejoramicnto de las Condi- de unamejor dellmitacidn de los hechos, la interpretacion
ciones de Trabajo (pAPRIPAC1). puedeserfacilitada" (lnforme024/REIA, noviernbrc 1972).

DURAC/ON: Sin embargo "el punto de vista de cad" uno" es tcnaz, EI

3 horns aproximadamcnte. agcnte de scguridad, 01 sindicalista, el supervisor CRAM, el
inspector de Scguridad Social (S.S.), eI ingcniero, abordan
MATERL'\L Y DOCUl"lENTOS A DlSTRIBUIR: e! Mctodo INRS con una propia representacion subyaccntc
· Un gran pizarron negro. 0 un rotafolio con posibilidad de 10 quecs cl accidcnte y un conocimiento particular de Ia
de afichajc. ernprcsa de los que no se deshaccn inrncdlatarncnte, y cl ani-
• Relate del accidcrue y su esquema correspondiente rnador se encucntra cntonccscon una scric de prcjuicios que
• Correcci6n del arbol. se traducen espccialmentc parIa intruducci6n en los diagra-
• Fichas vi-genes "Expcdicnte dcl.Accidcntc" mas de unidadcs "normativas" rccubriendo un objctivo 0
- "Expcdiente del Accidente' una consigna ex debe haccr esto) y/o de unidadcs "explica-
- "Scguimicnio de las posiblcs rncdidas" Livas"de aspccio justificative 0 interpretative (Y quierc ha-
-- "Detcccion preeoz de los riesgos per factor" . cer esto). Los ejercicios 01 comienzo de la formnci6n gene-
- "Detceci6n prceoz de los ricsgos per puesto" ralrnerue no bastan para extirpar csta tendencia a confundir
- Ficha complcta "Expcdicnte del Accidcmc" todavia dos tipos de aruilisis disuntos (recoleccion de los he-
Ademtis, si Iucra necesario: ehos e interpretacion de los heehos).
• Fichas:
- "La rccoleccion de la informacion" (EI).
- "La organizacion de Ia informacion recogi- b) EI analisis de un accidente no se confunde
da"(EI). con el amilisis de una situacien accldentogena
- "La explotacion deun arbol de causas" (B2).
- "Medidas corrccuvas para irnpcdir la rcproduc- Es evidcruc que cI proposito del Mctodo INRS cs el de
rion de un mismo accidente"(B2). "permitir detector las fuentes oc ricsgos potencialcs comu-
- "Como elcgir las prioridadcs" (B2). nes a difcrentes situaciones de trabajo, para suprimirlos"
- "Conjunto de tareas que irnplican la aplicacion (Informe 024/RE/A, noviernbrc 1972).
del Mctodo y su explotacion" (B2).
- "Puesta en evidcncin de las F.P.A." (E2). Esto rcprcscnia In segunda ctapa del aruilisis.
- "Adrninistrar los scguimicntos" (E2). Parcce sin embargo que no sicmpre es facil ignorar cl
contexto general de In crnprcsa para, en una primera ctapa,
OBSERVACIONES PARA LA ANfMACION: ocuparsc s610 de los hechos relatives a un accidente parti-
Vcr las del Ejcrcicio 4. cular. Sc confunden los des nivclcs de amilisis, introducicn-
.EI Ejcrcicio Stcrrnina en la aplicacion de nuevas medias do, en cl diagrarna interpretaciones resultantcs de una catc-
de idcntlficacion de 105 riesgos (los F.P.A.) y de las medidns goriznci6n lOa priori" de un"nccidcnte particular (pcrtenccca
de prevenci6n posibles. . t.al 0 euaI "clase" de nccidente que conoeemos bien, 0 pOf-
Sera muy importnnte insisliren esLepunto que Ie dn to- que sabemos bien que en dicha empresa, aqueI"factor" ac-
do su significndo al esfuerlO de formncion en ei Metodo del tun sislCmaticarnente).
Arbol de Causa., ya que este esfuerzo puede terminar en de-
finiti"n con unn mejordefinici6n de la poHtieageneral de la
cmprcsa en materia de scguridad (cspccialmentepar intcr- c) Una nodon esenciaJ: la nacion de variacion
media de una mejor definicionde las prioridades a insertar
en el PAPRIPACT). ULos antecedentes caracler[sticos elcgidos son las V<1-
riacionesdclos componentes quehanprecedido al acciden-
COMENTARIOS PARA LA ANIMACION: te. Unavariacion pIlcdeser mas 0 menDs brusca. Paede ha-
En cste ejerciciCJ, el nnimador puedc lIcgar dcncontrar berse producido poco 0 mucho tiempo antes del accidenre.
un cierto nIimero de dificultades en la aplicacion del Afcto- Una variacion se aprecia a nivel de cada actividad con
do del Arbol de Cal/sa" que debera tomar en cuentn: respeeto al desarrollo habitualdeltrabajopara el individllo
 ElERClClos PARA APRENDER EL METaDO
179
involucrado enesra actividad. Estaapreciacion excluyepor Ejercicio 5
10 1(JJl10 toda referencia ol modo operatorioformal descrip-
10 en terminos normativos"(Informe024{RF./A. noviembre DOCUMENfO DE ANALISIS
1972). PARALOSPARTICWANTES

La dificultad resideaquf en ladefinici6n de 10 que desig- Relata del accidente'

narcmos como desarroilo habitual del trabajo. Existen tra-
bajos rcpetitivos de cicIo largo en los cuales es diffcil deli-
mitar 10 que es "habitual"; es cl caso de la construccion, en "Cuando se disponfa a Iimpiar un filtro can un chorro, el
particular, en donde la ohservacion pone en cvidencia una senor X ".cib:6 agua a 85' can 50 Kgs, de presion, ala aILU-
gran variabilidad en los modos operatorios de un mismo in- ra de la cntrcpicrna". Tal era la descripcion inicial del acci-
dividuoparauna misma tarea, a menos quesc baje a unni- dentc que habfasido archivado por el servicio de seguridad.
vel muy elemental de aruilisis (clavar una madera, ajustar un El amilisis minucioso rcalizado unos meses mas tarde,
tomillc...). Por otra parte, existcn micro-variaciones inob- permitio tenor un conoclmicnto mas amplio y precise del
servablcs a priori. No es posible, par ejemplo, hallar par modo opcratorio scguido por la vlctirna y del material que
simple observacion dirccta el(1os) factories) que originatn) utilizaba,
la roLUI" de 1 de cada 100 botcllas en el dcsplazarnicnto do El puerto en cucsuon estaba confiado a un rcsponsable
un rnotoclcvador, un esguincccn cl dccimo pasaje sabre una (la victima). Esto disponfa de una "rnaquina de lavar" que,
via, a cl fucrtc dolor lumbar en In dccirna vez que SCCfCCLU2. lucgo dchabcr calcntado cl agua a 85' ,Ia cycctacon una pre-
una inclinacion de busto. sion de 50 Kgs.
EI Metoda INRS en su estado actual, no permitc respou- E1 opcrador lCrminabadelimpiar un motoclevador y lue-
dcr acsrctipo deprob!cma. Hayque poncrcn funcionamicn- godebfalimpiarunfillro.Para haccrlo, tenia que sacar el ve-
to otros mediasde arnilisis (ergonomfa, invcstigacidn... Vcr hfculodel local donde sc rcaliza Ia limpieza. Para interrurn-
el Capitulo D, "Articulacion con otros metodos"), pir el derrnmcdcaguadurante cl desplazamiento del vehicu-
10,Ia vfctimaapoyo la extrernidad (B) de la rnanguera en cI
suclo, y se dirigio hacia la valvula de paso ubicada en A. Per
d) Resistencias a utilizar el Metoda efccto dela presion, la extremidad (B) de la rnanguera se ir-
gui6 dirigicndo cl chorro de agua caliente hacia In vfctirna
Indcpcndlcntcrncntc de las dificultadcs de aprendizaje que esc dfano usaba cl dclantal protector. El sistema mural
del Mctodo TNRS, el Iormador cncucmra en las scsioncs de que mantcnia In rnangucra cnroscada dcmostro por 10 tanto
Iormacion Y en los periodos posrcriores ciertas resistencias ser insuficicntc (vcr esquema a continuacion).
ala utilizaclon del Mctodo que csuin ligadas a la pcrccpcion Sc dcscubrio durante. el analisis que la extrernidad (B)
de las consecuencias quccstepucdc acarrcar. Estas resistcn- habia estado provisia, en un principia, de una pistola de pa-
cias se notan cspccialmcnte en "oculmmicntos' que no P!Jc- so que lucgo fue suprirnida. Esto so explica par cl hecho de
den intcrprctarse como el cfccto de uu dcsconoctrnicnto dci "que antes deser confiado a un s6lo usuario, este material cs-
mctodo, ni como una ignorancia de los hcchos, pcro parecen taba a disposicion de todos los servicios.
ligadas esencialmente a los Ifmites (objetivos a subjetivos) COIIIO nadieerareponsnble ni cstaba parLicularmente in-
de las posi"ilidnd~s deeontrolnr las transformaciones de la fonnada del modo operatoria,la mayorfa de los empleados
situacion ana1izada. Existenfuertes rcLicencias a continuar carLnban el chorm unicamente por medio de la pistola, sin
Ia invesLigacion y ciertas ramas del arbal son (voluntJIria- ccrrnr sislcmalicamcntc 1a alimcntnci6n de agua de la ma-
menle) "atroliJdns" y hastJI "olvidadas" por diversas razo- quina.
nes, cnlrc Olms: Por ende, el agua comenida en el aparaLo segufa calen-
- por temor a que la puesta en evidenciade unasitua- wndosey provocaba un delerioro progresivo. Para paliares-
cion con riesgos (conocidos 0 consenlidos) traiga modifiea- te inconvoniente, la pistola fucsuprimida,loque torno obli-
dones que conduzean finalmcnle a In suprcsion de las pri- gaLorio el uso de la valvula de paso (A).
mas pur riesgos IigadaS a los pucstoscn cuesti6n 0 a la Sll- Luega, este puesLo fue conlindo a un unico empleado
presion de los mismos puestos; que se hizo respansablc del material, pero la pisLola no fue
- par tomar en cuentJI cI costa implicado en la modili- . rccmplazada (parccerin queesla auscncia no fue nuncase-
Cacion dclos elementosdel sistema cucstionndo parcl 3n:1- naIJda). Todo esto e,cplicaque el senorX esLnba obligado a
lists (sc dice que "nose pucdepcnsaren modificar cslo: se- usar la valvula (A) hasLn para haccr las interrupciones mas
rfa insostenible economicamenLe paracI equilibria de laem- breves. .
prcsa..."); .
- por·un scntimicnlu acercn de la incfic.acia,Y 1~ inuti.;
I EsLC llcddctllii(rcal)sirVi6 para haccrurta intcrvcnci6n en una crnpre-
Iidnd del esfuerzo de analisis (Se pucde acLuar cnda vez me-
sa paracfccEUarlll preselllaciondel me-ladadeanl1lisis a la ellS (Comision
no·s rticiltnentc a medida quese "remonta" en b genesis del dl::. I (igic:nc y ScguridaJ). EI rdalo propU':lSlu fu!:rcdaclado poSlcriormcn"
accidcnlc... S610 lencmos muypocos "comnclOs" a nivel Ie p:lr.l flleititar la t:\ll1lpccnsiun tic las personasque no conadan la cmpre~
organizaciona·l). " sa.

1
180 ELMETODO ARBOL DE CAUSAS

Yi\lvula

~r.mlda~~ <;

r: Extrsmidad B

M.qulna de vapor

CORRECCION

0-1I
Limpiar Illtro

r: Fenwick elChorro. '--- _

lnvado Fen- Sedirige a

wick lerminadc ~ lavilivulaA
?--~ •
Imposibilldad de ct.le- Apoya laextremi- Reehe.gua a
ner elchorro en B dad 8 en elsueio 6511 con 50Kgs.
Ver conlinuaci6n ? de preson
del.,bol abajo 01-------1 Exlremldad 8
desconiIV:... da o
. Agua a 50 Kgs. de presion
Herida a la
Ol--------.J o--~ altura de la
entrepierna
Sistema de mantenl- Hace calor

:~o----
rniento ineficaz

Delanlal espe- No usa

fI I claimente mo- delantal
~ lasto ase dla
Delanlal docaucho
posado y caleroso

Supraslnn de
lapislola

Delerioro de .
la maquina
' - - - - - _ . ~I------!>
No hay ssrviclo Des~naci6n de un unico Pislola no Imposibilidad
encargado del usuario sin reconsiderar reemplazada de detener el
manlenimienlo lalolalldad del problema chorro en B

? --
Conlinuacion del arbol EI operador ro sefiala la
ausencia de lapislola

J
"

.¥A
 ElEROCIOS PARA APRENDER ELMETODO 181

EXPEDIENTE DEL ACCIDENTE

EA6 INTRODUCCl6N DE LOS I MEDIDAS CORRECTIVAS POSIBLES FACTORES POTENCIALES

~!
FACTORES DEL ACCIDENTE I DE ACCIDENTES

Pueslo Maquina delavar a - Atactar y formar unsolo responsable [ Utilizaci6n anarquca deun
disposici6n delos dela limpieza mismo material para varios
diJerenles servicios - Encargarle el mantenimienlo constarue servicios, equipos 0 individuos.
de la filbrica. dela rnaquina delavar ;
';
- Atribuirle una rnaquina delavar en ,
buen eslado I
Lavado del Supresi6n de lapis lola. Colucar una pistola coyo cierre rielenga ,I ModificaGi6n de! material
Malerial Nuevo modo operalorio. I larnbien la alimenlaci6n deagua dela maqolna.] suprimiendo unsegura
Laausencia dela pistola I Alenlar ell elpersonal de ej&cuci6n y Mala circulacion de la
Tailer nofue ssnalada. I de supervision el seiiaiamiento delas ; infQ,mac'on ascendente.

I anomalias en materia de seguridad:

1. lnvilandolo a hacerlo .
I
! 2. Dando curso a la proposiciones pertinenles. ;
I Delantal pesado y ccluroso. - Poner a dlsposiclon delos oparadores I Prctecclones individuales
delantalas mas conlortables. ! lncomooas.
- Tener en cuenta elconfort cuando

~'-----r----'--~------+--'----I se compran delantales.

Sistema deenroscamienio [ Reforzar el sistema colocando una guia orien- Dispcsuvo de s.eguridad insufi-·
[lada hacia abajo y COIOGfida cerca del suelo. I. clenle por su nusrna concepcion.
I mural pOGO fiable.
FICHA DE SEGUIMIENTO DE LAS MEDIDAS POSInLES
- l' fierupo: REGIETRO Y ALMACENAMIENTO
, T 2' liempo: CONTROL
,

Medidas
adopladas
Yaprc-
pueslas
I Helacionada i Plazas de i Hesponsa- I Cosio FEi:ha I Aplleaolen [
Eleclos obsarvados Q
con (puesio, 1 realizaclon : bles de Ia 'pre\'bto si razones de no aplicaci6n
equipo.taller] previslos I realizacion no
I
,I
I
:
I
I
I
I
I I
I I I I [

·EXPEDIENTE DEL ACCIDENTE

EA6 INTRODUCCION DE LOS

. I' MEDIDAS CORRECTIVAS POSIBLES FACTORES POl ENCIALES
I FACTORES DEL ACCIDENTE DE ACCIDENTES

• ·1

~
 Ejercicio, S

EL ACCIDENTE DE GASTON

DOCUMENTO PARA EL ANIMADOR

OBJETIVO PEDAGOGICO: de accidcntc" cxtrafdo en "EI accidcnte de Gaston". 1'.1 ani-

Scr capaz de construirun arbo! de causas a partir de un mador aneta todas las propucstas en el pizarron..
relata de accidente de trabajo complejo y explotar esc arbor • EI animador recuerda los dlfercntes critcrios que per-
para la prevenci6n. miten dctcrminar la elecci6n de las rnedidas posibles (Vcr fi-
cha "C6mo elegir las prioridades").
CONOC~NTOSADQUTIUDOS • 1'.1 grupo exarnina las difcrentes rnedidas posibles en
ANTERlORMENTE: base a e50S critcrios y establece una lista de medidas que po-
Los de los Ejcrcicios l a 5. drian, scgiin el, ser aplicables a corte, mediano y largo pla-
zoo
PROCEDIMIENTO PEDAGOGICO: · El animador rccuerda que "SB puede ir mas alia" exa-
Desarrollo: minnndo cl accidcrue de Gaston para descubrir "Factores
- 1'.1 anirnador prcsenta e! objetivo del Ejcrcicio. Potcncialcs de Accidcntes", da un ejernplo y prcsigue cl
analisis con los paniciparnes.
l' Fase ·1'.1animador insiste en la necesidad de un "seguirnicn-
·1'.1 anirnador distribuye el relata del accidcnte y pide a to". Distribuyc las Iichas "Fichero del accidcnte", "Scgui-
los participantcs de confeccionar la lista de hechos que CGn- micnto de las rncdidas posibles", "Dctcccion precoz de los
tribuycron a la aparici6n del nccidente y construir el arbol de ricsgos por factor" y "Deteccion preeoz de los ricsgos por
"Ei accidcnte de Gaston". pucsto" cxplicando la utilidad de cada una de elias, particu-
Este trabajo pucdc ser efcctuado individnalmeme 0 en larrncntcpara grabar en memoria los clernentos susceptiblcs
pcqucnos grupos scgun el ruimero de participantcs, de ayudar a dctcrminar las prioridadcs a inscribir en cl PA-
Duracion: aproximadamcntc 30 minutes. PRIPACT (para una verdadcra politica de seguridad en la
• Pucsta en cormin y discusi6n crnprcsa).
La corrcccion se realiza en dos fuses:
-Confccci6n de una lista de hechos sabre la cual el gru- DURAClON:
po csta de acucrdo. . 3 horus aproximadamente.
- Construccion de un arbol que exprese el acuerdo de Variable scgun los conocimientos adquirldos anterior-
todo el grupo. .' mente par losparticipantes.
•1'.1 animador distribuyc las "Corrcccioncs corncntadas"
y, si Iuera necesario, cxamina con los panicipantcs el signi- Nota; Si los principios de construccion del arbol estan 10
ficado de las difcrencias entre la "Correcci6n corncntada" y suficicmcmentc adquiridos per cl grupo, cl animador podra
cl jrbol del grupo (Vcr ficha "Un s610 metoda pcro varies ar- pasnr dircciamcntc a la scgunda Iasc del cjcrcicio (Explota-
boles"). . ci6n del Arbol).
En cstccaso, distribuini de entrada el rclato.Ia \ista de los
2q Fase hcchos y cl rirbo! ya construfdo; los corncntani rapid amen-
. ·1'.1 antmador.rccucrda las difcrcntes Iormas de cxplotar te y el grupo comcnzara inrncdiatnmcnte a trabajar cn la ex-
un arbol de causas (Vcr Ficha/'La cxplotacion de un atbol de plotaci6n de la informacion contcnida en el arbol.
causas").
• Fasc dc "dcspicna-ncuronas'tpara laconfcccion de una Laduraci6n dcl trubajo podnl cntonces scr rqducida (en-
lista dc mcdidus posiblcs corrrcspondicrucs a cada "factor tre 1 y 2 horns).
 ELMlITODOARBoL DECAUSAS

MATERIAL YDOCUMENTOS ADISTRIBUIR: Ejercicio 6

• Un gran pizarron negro, 0 un rotafollo conposibilidad
de afichaje. EL ACCIDENTE DE GASTON
• Relate del accidente de Gaston,
• Lista de hechos del accidente de Gastnn, DOCUMENTO DE ANALISIS
• Arbol del accidente de Gaston. PARA LOS PARTICIPANTES
• Fichas virgenes:
"Fichero del accidente" EI accidente se produjo en la maquina W2, taller B.
"Seguirniento de la medidas posibles" Carlos estaba debajo dela rnaquina, camhiando el acei-
"Dcteccion preeoz de los riesgos por Iactor" te dc una caja de vclocidades. Para recuperar cl acer>, uti-
"Deteccion preeoz de los riesgos per puesto" lizaba unbidonde2 litrosquehabia apoyado en el borde del
pasillo.
Evcntualrncnte a distribuir (si fuera ncccsario): Miguel, conductor derruiquina, dcbia desplazarse con su
• "La recoleccion de informacion" (BI) moroelevador deltallcr F aI departamento de expediciones..
• "La organizacion de la informacion rccogida" (BI) EI paso habitual estaba obstruido, cruzo por el taller B. EI
• "La explotaci6n de un arbol de causas" (B2) pasillo de estc taller cs ancho de 1,60 metros y el ancho del
• "Medidas "curatives" para impedirInreproduccionde motoelevador es de 1,40 metros.Una chapa de su capot tra-
un mismc accidente'' (B2) sero estaba doblada y sobresatta Durante el paso del moto-
• "Como elegir las prioridades" (B2) elevador,eSle se Ilevoper delanteel bidony el acelte se des-
• "Conjunto de las tareas que impliean Inaplicacion del parram6 por el suclo. .
Mctodo y de su explotaclon" (H2) Gaston aparecio poco dcspucs y Carlos 10Ilamo, siern-
• "Puesia en evidcncia de los F.P.A." (B2) pre debajo de 1a mriquina W2.
• "Administrar los seguimientos'' (B2j. Gastonse agarro de la rnaquina,00 percibio el charco de
aceite.resbalo, cayo ysu brazoIzquierdo dcsnudo golpeo un
, caiio de vapor no calorifugado.
Gaston se qucrno gravcrnentc su brazo Izquierdo.

P350 nOOiiuai ~...

obslruldo .
----- Teller F

trayectc del maloelev3d;:;,rde Miguel

•
r Chapa lorcida
Taller B

o M"qulna W2

Expedclcnss

cane de vapor

Carlos debajo de la W2

bid6n de aceite

j
I
Irayacto de Gaston
 ElERCiCIOS PARA APRENlJEK a_lUlJU

FICHERO ACCIDENTE

Accidente Puesto Usia de los Posibies medidas Faclores

1'<' Faclores de accidenle curalivas Potencfales de
Accidenles

DETECCION PRECOZ DE LOS RIESGOS POR FACTOR

Factores Potenclales de Accldentes a observar:

Pueslo, equipo, taller en que el factor Medidas de prevenci6n posibles

I
esta presente

J
DETECCWN PRECOZ DE LOS RIESGOS POR PUESTO

Puesto, equipo, taller observado:

Faclores Polencfaies observados Medidas de prevend6n posibles

•
 , ELMETODO ARBOL DE CAUSAS

FlCHADE SEGUlMIENTO DELAS MEDIDAS ADOPTADAS

l' tlempo: REGISTRO Y ALMACENAMIENTO 2' tlempo: CONTROL

Medidas Yapro- Relacionada Plazas de Respcnsa- Cosio Fecha ApUcad6n Efeclos abservadas 0
adopladas pueslas con (pueslo, realizacion bles de fa previslo sl razones de noapTIcaci6n
equipc,laJ/er) previslos realizad6n no

I
I
I I

I
I
I I I t
,

I I
I I
,
I
I I
I II
I
I
I

I I
I
I
. ElERooos PARA APRENDER EL METODa 187

, Ejercicio 6 r
CORRECCION COMENTADA

EL ACCIDENTE DE GASTON

Llstn de los bechos (parcial) charco de aceite en cl suclo

Gaston llarnndo por Carlos
Carlos oajo la W2 Gaston se accrca de la W2
Carlos cambia cl aceite de In caja de vclocidadcs Gaston no ve el charco
utiliza un bidon de 2 Its. Gaston rcsbala
bidon apoyado en el pasillo Gaston so cae
motoelcvador pasa par el pasillo Gaston golpca01 cane de vapor
pasaje habitual obstruido braze desnudo
ancho del pasillo 1,60 metros cane caliente
ancho de In maquina 1,40 metros cano no calorifugado
chapa trascra doblada qucmadura en el brazo
bidon volcado

Ejercicio 6

CORRECCION

Arbol de causas del Accidente de Gaston

(-j-----;
bid6n';p'oyadc l
enel pasillo f------~~--
I bid6n volcado

O--o~
pasaje habl- moloelevador
tual cbstruldo p.JS2 por ~()-----,
,
- el pasillo I ,
a-; aceile
charco

~
enel suelo

chapadoblad2!
o-~()---- i~O----~~)--~~
I cambia de aC2iie en I pie en el resbala cae brazo sabre
·r-'"
~--)-_ _I
I aeeite eloidon _~"
,~
H charco elcaiio

o-+~o
pasaje eslrecho seacerca I'

(1,6011,40) r-c..
V
alaW2
Gaston llarnado I
braze dasnudo quemadura
I
parCarles ~ __
no ve el charco
0 _--,
J
vapor en el cane
,
I
II

I
en el brazo

,0-'~ca:~
caiio no \
calorilugado
 Ejercicio 7

l.ESTE ARBOL ESTA BIEN CONSTRUIDO?

DOClJ'MENID PARA EL ANIMADOR

OBJETIVO PEDAGOGICO: jas de la correcta utilizacion del Mctodo desde 01 punto de

Sabcr rcflcxionar acerca de las posiblcs desviaciones en vista de la cxactitud y de la claridad.
-laaplicacion del Mctodo INRS a partir del cxarnen de un ar-
bel ya ronstruido. DURACION:
Entre 1/2 y 1 hora
cmlOCIMIENTOS ADQlJlRIDOS
ANTERIORMENTE: MATERrAL Y DOCUMENTOS A DlSIRlBUIR:
Para cornenzar este ejcrcicio, esnecesnrio tener un buen • Un pizarron negro 0 un rotafolio con posibilidad de afi-
conocimicnto del Metodo y haberlo aplicado al analisis de chaje.
algunos accidcntes (aJ rncnos los de los Ejcrcicios 5 y 6). • Eventualrnente, (a distribuir si fucra necesario):
Fichas: "La rccolcccion de la informacion" (B I)
PROCEDlMIENTO PEDAGOGICO: "La organizacion de la informacion reccgida"
Desarrollo: (BI).
• EI anirnador cspecifica que es importante que les dele-
gados en cl CHSCT sepan: COMENTARIOS PJ\RA EL Al\'IMADOR:
- distinguir cuando, en la ernpresa, se da el nornbrc de Este cjercicio, prescntado al final de la sesi6n de forma-
"arboles de causas" a diagrarnas que no respetan los ci6n ~l Mctodo Arbol de Causas, puede constituir para ei
principles del Mctodo 0 que s610 contiencn una par- anirnador un medio para evaluar Inasirnilacion de los prin-
te de el. cipios del Meto:lo por los participantes, y para volver a in-
. - poncr en evidcncia en que, 10 que se les propane, es sistir sobre ciertas dificultades encontradas.
unu simplificacitin, una deformacion 0 una traicion
al Mciodo.
• EI animador distribuyc la Iicha "i.Este arbol esta bien CORRECCION COMENTADA
construido?" donde esui prescntado el resumen de un articu-
lo que aparccio en la rcvista "Travail ct Maitrise"(Trabajo y El hecho de que el arbo! este construldo de abajo hacia
Supervision) arriba y no de la dcrecha hacia la izquicrda no csui confer-
• EI animador pide al grupo que examine el drbol prcsen- . me con los luibitos dellNRS, pero csto no impidc que los
tado en el articulo y que tnue de cxtraer los principios del principles del Mctodo scan rcspetados,
Mctodo que alii estan total 0 parcialmentc "traicionados". En el arbol del articulo, no aparece clnrarncntequc "al-
• EI animador aneta Ius obscrvaciones en cl pizarron a go no ocurri6 como de costurnbre" desde el prirncr nivcl de
rncdida que losparticipantcs las formulan y les prcgunta en antcrioridad 16giea. Sin embargo, para que el obrero sea
cada caso como picnsan que el arbol del articulo podrla ser . clcctrocutado, nocesnriarncrue tuvo que huber un nntcce- .
"corrcgido". dcntc-variacion, porque de 10contrario todo se habrfa dcsa-
• EI animador pidc a los paniclpamcs que rcconstruynn rrollado "normalmcntc". En el arbol del aruculo, el primer
el arbol del accidcnte referido en el articulo, con las obscr- ameccdcnte-vartncion ("hecho nuevo" rcprcscntado porun
vacioncs que ellos hicicron antcrlorrncrue. cfrculo) rccicn nparcce cn cl tcrccrnivcl dc antcrioridad. Es-
• Sc construyc cl tirbol corrcgido en 01 pizarron. to nos llcva a prcguruarnos sabre cl significado de las unio-
• EI unimador pidc al grupo que compareel arbol"~orre­ nes que rclacionnn a los hcchos entre si.
gklo" y cl tlrbol del articulo, y pone en cvidcncia las venin-
190 EL METODa AREOL DE.CAUSAS

EI c6digo gnifico del Mctodo INRS no es rcspctado:

- Por una parte, trazos de uni6n del tipo
sultaprobablerncntc del surgirniento de un hecho nuevo que
cs ncccsarioidentificar. Entonces la investigaci6n realizada
debe descubrir todos los hechos que provocaron el acciden-
1,
,
tc. Pero los hechos constatados durante la investigacion no
son fruto del azar: muehas veces resultan de hechosanterio-
en vez de res al accidcnte que dcbernos esforzarnos en identificar y
paneren evidencia.
Los hechos dcscublcrtos se clasifiean entonces en dos
catcgorias:
nosconducen a haceruna lcctura en tcrrninos de altcrr.a- -los que prescntan un caractcr novcdoso con respecto
tiva (0) en lugar de una lcctura en tcrminos de conjunci6n a las condiciones habituales de trabajo.
(y). -los que presentan un caracter de permanencia y que
han contribuido al surgirnicnto del accidcruc juntocon los
- Por otra parte, el arbol del articulo pareee indiear que hechos nuevos.
cxistc una relacion dirccta entre cl hecho de que el senorX A fin de Iacilitar la rcllexion necesaria para el deseubri-
abrfa una canilla y el hecho de que estaba dcscalzo, entre el miento de las posibles soluciones, se rcprescntan todos los
heche de que cI senor X abrfa una canilla y el neche de que. hechosdcscubicrtos durante 1& investigacion en la forma de
el piso cstaba mojado, cntrc el hccho deque: cl senor X abria un "arbol de causas",
una canilla y el hccho de que habra una desearga a tierra en
cl conducto. Sin embargo, es evidcnte que, a J1CSDrde que los Un ejemplo
cuatro hcchos provocaron cl accidcnte, son indcpcndicrucs En una tintorcria, un obrcro, al abrir una canilla (que uti-
entre si. Existe tanta relaci6n entre cl hecho de que el sefior lizaba dcccnas de vcccs al dfa), es clectrocutado y fuerte-
X abria unacanilla y los alms trcs hcchos, como entre estos mente conmovido. Estaba descalzo sabre un piso mojado.
ires hcchos entre sit comrariamcmc a 10 que parecc indicar La cncucsta revel6 que una dcscarga a ticrrase habfaprodu-
el arbol del anjculo. cido sobrc la canerra y que un nuevo tipo de valvula habia
side instalada sobre el conducto con intcrposicion de una
Parccc eruonccs que cI arbol del articulo prcscnta mas uni6n de Iibra.
bien una conv-vccton "cronologica" de los hcchos (?) que
una construccion logica.Io que explicarfa el heche de que cl
Iactorvno haycontrol en los torna-corricruea tierra" senvel- Figura 1: Construccl6n del "arbol de causas"
eado en la parte superior del gnifico (s610 rcstriccioncs tipo- del accitIenle descripto en el articulo.
graficas podrfan dcterminar que no Iuera presentado asi).
EI arbol de causas presentado en 0.1 articulo no pucde en
ningun caso ser considcrado como un arbol de causas cons- Inslalad6n
truldo segun los principios del Mctodo JNRS. provisoria
No hay control de los
descargas a tierra

Nota: D signifiea que, en el estado actual de la in-

vestigaei6n, no so. puede aflrmar si sc trata de un heeho in-
Cable conductor
. no iorrado

Cable conduclor
o Mercion de un
habitual 0 de un hecho consume. Un eomplemento de in- rozando borda
del armazcn nuevo lipo de viilvulz
vcstigacion podrla segurarnente eliminar esta duda.

Saproduce una mesa Valvula colocada

Ejercicio 7 con unlones de llbra
por desgaste del alslanla

DOCUMENTO DE ANALISIS
PARA LOS PARTICIPANTES

ENCUENTRE LOS ERRORES Senor X descalzo Pise mojado

Tornado tIcIn rcvistn: Travail et Maitrisc (Trabajo y Su-

pervisi6n) N' 410, encro de 1985: "Hcrrarnicntas para des-
cubrir las causas de Ios.accidcrues". • senorXes electrocutado

EI arbol de causas o Heche habilual

Cunndo un nccidcntc sc produc:e enunasituaci6n de tra-
bajo que a vcces existe desde hace mucho tiempo, aquel re- • Hecho nuevo
 EJERClClOS PARA APRENDER EL METODO J9J

CORRECCION

Reconstrucci6n de un "arbol de causas" del accidenle descripto en el articulo siguiendo los principios del Mctodo INRS
,.. a partir de la informacion contenida en el texto y en el arbol.

El sefior X
abre una canilla

,- Plso mojado

o---'---1Dc-------,
Nuevo tipo devwvula Junia defibra
-0
EI X
Sefior
,- sabre 10. vah··ula es electrocuado

Descalza

DI-------illf---i
No hay centro! de las Descarga a lierra
descargas a tierra sobre el eonducto

Lacanilla
, hace masa

O--Dr------iD
lnslalacion Cable conductor Cable conductor rozando
-o-_-.J
Aisianle
provisoria no lorrado borde del arrnazon desgaslarlo
 Ejercicio 7 BIS

EL ACCIDENTE DE ANDRES
DOCUMENTO PARA EL ANIMADOR

OBJETIVO PEDAGOGleo: MATERIAL Y DOCUMENTOS A DISTRlBUIR:

Ser capaz de "criticar" laconstrucci6n deun arbol heche • Un pizarron negra 0 unrotafoliocon posibilidad de afi-
por otros, chaje.
• Ficha "EI accidente de Andres"
eONQCI}J!IENTOS ADQUIRIDOS Al'lTERIORMEN1E: • Evcntualmente, (a distribuir si fuera nccesario):
Para rcalizar este ejercicio, es necesario un bnen cono- Fichas: "La recoleccion de la informacion" (B I)
cimiento del Metodo y haberlo aplicado al analisis de algu- "La organizacion de Ia informacion recogida"
nos accidentes (al menos los de los Ejercicios 5 y 6). (EI).

PROCEDIMIENTO PEDAGOOIeO: eOMENTARIOS PARA EL ANIMADOR:

Desarrollo: Este cjcrcicio permite poneren evidcncia el heche que In
• el animador distribuye el relato del accidente de Andres utilizacion del metoda del drbol de causas enriquece consi-
y el arbol correspondiente destacando que se trala de un ca- derablemente fa encuesta de accidente:
so real.
• el anirnador pide a los participantes queexaminen: -La Iistadelos hechos extraidos en el relata (que cs en
-los hechos extraidos y su formulacion, ejcmplo muy representative de los informcs que encontra-
- el iirbol construfdo mos en las hojas de declaracion de accidcntes) es muy redu-
tratnndo de ver: cida:
- en que los principios del Metodo son respctados 0 no, mano derecha trabada
respetados, entre una eslinga
- si el iirbol construfdo podni ser "corregido" y/o "me- y un conjunto de barras de laton
jorado" y, en tal caso, de que manera, operario solo.
Para ello, el grope establece con ei animador:
I) 1a lista de los hechos conlenidos en el relate, - La construccion del iirbol hace apareccr otros ele-
2) la Iista del conjunto de los hechos relativos al acciden- mentos:
ie a partir dela informacion presentada en cl iirbol yen el re- el operario carga 6 paquetcs de barras en una so-
lato a la vez. la maniobm
3) "su" iirbol de causas del accidonte de Andres. e1 dia del accidentc, solo habla 5 personas en cl
Si sobra tiempo, el unirnador pedini algrupo redactar un deposito
"nuevo" relata del accidente que tenga en cuenta informa- bulto de materia pcdido urgcnternerue
cion aportada por la construccion del iirbol del accidcnte de materia no guardada en los estantes
Andres y pondra en evidcncia a travcs de este ejercicio ius materia guardada dcbajo de las barrns
vcutajas del Metodo para a la vez recolcctar y cornunicar a llcgada rnasiva
otros de la informacion. auscncia de personal (en el memento de la llcga-
da masiva)
DURACION: Este ejercicio pcrmitc tambicn poner en evidencia algu-
Entre I y 2 horas. Variable segun Ia formaclon adquiri- nos dificultadcs de aplicaci6n de/ Metoda.
da arucriormemc,
 .
,
]94 ELMhlODO AREOL DE CAUSAS
,
1. En cuanto al cuesliouamienlo: • La eonjunci6n:
,
I
Vcmos que el arbol es eonstrufdoremontando a partirdel
accidcntc (eonforme a la reglas del Metodo) ulilizando sis-
I
tcrndtlcamcnte Ia prcgunta: iJ'or que'? lamar unbulla demaleria
Esta forma de trabajar es cornoda pero prescnta algunas prima dabajo delas barras
inconvcnlcntcs. Es preferible preguntarse:
t
" i Que file necesario para que este hecho se produzca?"
1
pedido urganle materia no guardada
porquc esta csiructura obliga a considerarel conjumo de en los estanles
las condiciones nccesarias a la produccion del heche consi-
dorado micntras que la cstructura ""Por que?" incita a dele-
norse en el primer clerncruo que puede, en forma evidente
scr considcrado como "causa" dcese hecho y vuclve a imro- es prcseniada bajo una forma gnifica:
ducir inrncriiatamcntc In nocion de responsabilidad (indivi-
dual 0 material).

2. En cuanto a Ia descornposicidn de los heehos:

Vcrnos que Ie falta claridad en In prcscntacion. Hechos

indcpcndicntcs son yuxtapucstos de forma tal que podemos
pcnsnr que se trata de un hecho unico ("Carga de 6 paque-
lCS de oarras en una sola rnaniobra, Operario SO]O.'I) 0 son
prcsentados como uns610 y mismo clemente rnicntras que
en rcalidad estrinunidos por la coordinaci6n "y" ("L1egada que no sointerprctacomo unaconjunci6n (y) sino como una
masiva y auscncia de personal"). altemativa (0).
Es irnportnntc distinguir clararncnte cada heche, des- Tal prcsentacion no cxiste en el Arbal dc.Causas.
cornponcr corrcctamcnte los elementos de la situacion. En esc caso,significara que "earga un bulto de materia
Ya que si roo fucra asi, nos arricsgartamos a no dcsarro- prima dcbajo de las harras" tiene como antccedente "pedi-
Ilar ciertas rarnas del arbo! y omitir factores de accidentcs do urgcnre" 0 bien "materia no guardada en las estantes" y
irnportarucs para los cuales no 50 cmprendeni consecuente- que la supresion de uno de los dos factores no significaria
mente ningtin media de prcvencion. autornaticarnente la no aparicion del factor "carga un bulto
de materia prima debaio de las barras", que es eI caso de la
conjunci6n.
3. En cuanto a la relaclon entre Ius hechos:
• Durante esteEjereicio podrcrnos flnalmcntevolverso-
V cmos que el e6digo gnlfico del mctodo no es respeta- bre la nocionde varlacitin y recordar su importancia.
do.
Todo nos haec pensar que el arbol fueconstrufdo iinica-
• Porel hechode la yuxtaposicion de 1052 eIememos que mente a partirde un relevo de variaciones quese produjcron
Incom penen, Ia eonjunei6n: el dia del accidente de Andres pcro al rnenos podcmos pre-
guntarnos sobre elcanictcr'fiabitual" de ciertos elementos,
por ejemplo:
mano trabada enlr. barra y esfir-ga
.... Ilegada masiva
i
auscncia de personal
materia no guardada
operario solo cargade unpaquetede barras en una sola manic-
bra.

se presenla como una

Cadena enlre dos factores
 ElERCiCIOS PARAAPRENDER ELMETOOO 195

Ejercicio 7 BIS CORRECCION

EL ACCIDENTE DE ANDRES ARnOL DEL ACCIDENTE DE ANDRES

"CORREGIDO"
DOCUMENTO DE ANALISIS
PARALOSPARTICWANTES

"EI opcrario se trabo la mano dcrccha entre una cslinga y un Mana derecha tabadaentre una eslinga
y un bulto ca barras de laton.
bulto de barras de laton, Estaba solo."
t ---l
Mana derecha Irabada entre unaeslinga
y un bulla de barras de laton. ...
Operario solo Elcoersno carga 6 paquetes de

...
banas en una sola manioLra.

!
i I I
". El dla del sccidente --,
i.Po, que? s610 babla 5 perso- I

nas eneldeposito I
i
I
'Of" EI opeario corte un Materia prima

I Carga de6 paquetes debarras en

una sola rnaniobra. Operatic solo. l bulla de materia prima
que saejcontraba debejn
delas barres
pedida urqentamente

I - I A
.". ". I
i.Porque? i.Porque? I
Matera no guardada
I
'Of"
I
". ...
enbs estantas

Cargar un bulla de EI dia del accidente I

maleriasprimasdebajO~ . . - s610 habia 5 personas
de esas barras ~ en el deposito
Uegada masiva Ausencia de personal

I '
i.po~ue? ~ Observacion: EI hccno de que el rirbo; sea construfdo de
I
".
pedido urgenle
l
"Por que aplladas?
arribahacia abajo y no de dcrecha a izquicrda no es confer-
me con las cosumbres del INRS, pcro no impide que In
conslrucci6n del tubal sea hccha conformc a los principios
del Metoda.
I
I
".
Maleria no Qua-dada
enlos estanles

T
l.Par que?

I
T
LJegada rnasiva y
ausenda de personal
 Ejercicio 8

EL ACCIDENTE DE JUAN

DOCUMENTO PARA ELANIMADOR

OBJETIVO PEDAGOOICO:- MATERIAL YDOCUMENTOS ADIS1RIBUIR:

Ser capaz de identificary de comprender las dificultades • Un pizarron negro 0 un rotafolio con posibilidad de afi-
dc construccion de un Arbol de causas a traves de lin ejem- chaje.
plo concreto y dis~ ,ir "errores" con respecto a los princi-
_pios del metodo INkS. • Ficha "Arbol de Causas del accidente de Juan":
1) Lista de los hechos
CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS 2) Arbol de causas
Al\TERIORMENTE:
Un buen conocimiento y lIna elena practica del Mctodo • eventualrnente (a distribuir si fuera neccsario):
(es neccsario haber analizado algunos accidentes con el Me- Fichas: "La recolccci6n de la informacion" (B 1)
todo Arbol de Causas, porlornenos losincluidos en los Ejer- "La organizaci6n de la informacion recogida"
cicios 5)' 6). (HI).

PROCEDIMIENTO PEDAGOOICO: COMENTf .RIOS PARA EL ANIMADOR:

Desarrollo: Ciertos hechos no se consignan en el arbol. Nos pode-
• el animador distribuye la lista de los hechos identifica- mos prcguntar por que.
dos y el arbol construido despues del accidente de Juan. Sobre 10 hechos retenidos (entre los cuales uno no figu-
• el animador pide a Ius panicipantes que examinen: ra en la lisla), 8 se refieren al individuo.
- los hechos identiflcados, Esto nos lleva a recordar que ei Metodo INRS se basa en
- el arbol construldo, el principiodela pluricausalidad del accidente y con ello, sin
tratando de identificar las dificultades encoruradas por eliminar los elementos relativos al individuo, los restituye
los redactores y sus eventuales "desviaciones" con respec- en su cornexto, pcrmitiendo asf"salir del dilema" que con-
to a la ap!icaci6n de los principios del Metodo, siste en atribuir sistcmaticarnente el origen de todo acciden-
Despues deaproximadamente 30 minutos de trabajo (in- te a disfuncionamicntos a a caracteristicas humanas, a fac-
dividual o en pequenos grupos), se haec la puesta en com iin. tares "hurnanos".
EI anirnador toma nota de: En el Metodo del Arhol de Causas, tornamos en cuenta
• las observaciones respecto a los hechos retenidos, el conjunto de los elementos que constituyen la situacion:
• las observaciones respecto a la construccion del arbol. individuo, tares, material. media arnbiente.
• para cada observaci6n, pide al grupo si este la relacio- Podemos preguntarnospor que ciertos hechos no son re-
na con Ius dificultades particulares de aplicaci6n del Mcto- cogidos, son elirninados del arbot 0 sun privilegiadospor los
do y, en tal caso, cuales son. que construyen los arboles.
• EI grupo examina en una lista Ius observaciones y eli- En el arbol del accidcnte de Juan, es flagrante que el (0
ficllltades con el objeto de encontrary proponer medios pa- los) redactor(es) tienden a poner en evidcncia la responsa-
ra superar las dificultades reconocidas. bilidad individual de J nan, borrando al mismo tiernpo 10 que
se refiere al material y a la tarea .
DURAClON:
I hora aproximadarnente.
198 ELMETODO ARBOL DE CAUSAS

Ejercicio 8

ARBOL DE CAUSAS DEL ACCIDENTE DE JUAN

LISTA DE LOS HECHOS

DOCUMENTO DE ANALISIS PARA LOS PARTICIPANTES

eJ aserradorlimpia la mazarota " agujero en el suclo en eI borde del entarirnado

estribo flojo Juan esta de espaldas luego de la caida
Juan se sube aI estribo Juan cae de espaldas
zapatillas bajas sin cordones Juan sufre 2. veces malestares
flexible del soplete en el piso Juan ya tuvo una torcedura
altura del estribo: 100 rnm doble fractura dol tobiilo derecho
cstribo de metal desplcgado Juan queda desequilibrado

AREOL DE CAUSAS DEL ACCIDENTE DE JUAN

r
- ~

Juan 5e~SUbe,
alestribo
rl Juan aveces I. i
sulre rna/estares

~I
L -'
Juan cap.
f-----1"'''1 dable Iraelura
,-------, de espaldas
I flexible alimenla flexible tirade
II L---_ _- - '

.
I . e~ sopiete
1'----_-' en el suelo

~
agujero en el suelo

H
Juan queda
,---, i L-
desequlibrado
_
en elborde
del entarlmado
Juan ya tuvo
II una lorcedura

eslribo de melal
. , desplegado
no soport~
zapalillas con
r
f----cl>', cordones en
. i
Juan nc lIeVfl-Ja
'
cordonss I sus Zap.8tmas _
estribo f1ojo
 Ejercicio 9

UN SOLO ACCIDENTE Y VARIOS ARBOLES

DOCUMENTO PARA EL ANIMADOR

OBJETIVO PEDAGOGICO: - identificacion de las diferencias entre los arboles,

Ser capaz de: - aprcciacionde las rnzones por las euales existen es-
-construir un arbol de causas tas difcrcncias.
.. idcntificar Ins diforcncias entre los arboles construfdos • Si cl ticmpo es Iirnitado, el animador podra pasar dircc-
a partir del mismoaccidente porpersonas diferentes y expli- tamcnte a la fnsede comparacion entre los arboles construi-
car las razoncs de estas difcrcncias. dospor difcrentespersonas 0 diferentesgrupos, pero, en ese
caso,tambientcndrri que prevcr un tiempo de asimilacion de
Este ejercicio debe pcrmitircumplircorrcctamentc can la informacion delrelato por parte de los participarues.
el objeto de: • Si,por Jo contrario, sc dispcc; de mucho ticmpo, el ani-
*uLilizar Ull rnctodo riguroso, madorpodni prolongar el trabajopidiendo a los participan-
*complctarlosprirncros aruilisismediante investigacio- tesenque mcdidawbolcs diferenlcS puedcn conducir a clec-
nes suplcrnentarias, ciones de mcdidasde prevcncion difcrerues y a Ia deteccion
'construir el Arbol de Causas en grupo. de Factures Potcnciales de Accidcntes difercrucs.

CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS DURACION:

ANTERIORMENTE: Alrcdcdor de] horas (sin prolongacion del trabajo),
Un buen conocimicnto y practica del Metodo.
COMENTARIOS PARA EL ANIMADOR:
PROCEDIMIENTO PEDAGOGICO: La cornpuraclon entre los arbolesconstruidos par los dos
Desarrollo: grupos que sigucn cl curso de forrnacion, dcjanapareccr al·
• EI animador distribuye cl relata del accidcntc. gunos puntas irucrcsantcs para exarninar:
• EI animador construyc nipidamenteconel grupo un ar- - EI grupo A rncnciona el hecho "iatiga", que no apa-
bol del accidente a partir de las informacionescontcnidasen rccc en eI arbol dol grupo B.
el relate. - Par otro lado,el grupo B rncnciona cl hecho "plornc-
• EI animador distribuyc el rirbol construidopor el capa- rosin nuiscara" micntras quecl grupo A no inscribeesc he-
taz 0 superior. Le pide al grupo que examine,que pongaen cho en cl arbol,
evidencia las cvcntualcs diferencias con el arbol construfdo -Podemosobservarque los dos grupos no dispusicron
prcccdcntcmcntc y, si existen, que Iratede identificarlas ra- .cxacmrncntc de 10 rnisrna informacion (0 no la dccodificn-
zones de CS<1S difercncias, ron de la misrna mancru). En efccio, para el grupo A Ia ca-
• EI animador distribuye otros dos ,irbolcs construldos Icfaccion fue cortada ("corte de calcfaccion del baiio")
par des grupos que se csuin formando can el Mctodo y que mientras que pan cl grupo B no 10cstaba ("circuiLO de ca-
tuvicronopertunidad de acccdcr a una informacion compte- lcfaccion no cortado") que llcva a distintos dcsarroltos del
mcntnria sobrc eI accidcntc (complcmcruo de encucsta). arbol.
• El animndor propane un trabajo: Esta constaiacion nos dcstaca In ncccsidad de rcalizar In
- vcrificucion de la aplicaci6n de los principios del vcrificacion de loshcchosrclevados. EI iirbol no valdni nun-
M~IOdo, ca mas de 10 quevalga In informacion que pcrmitio su cons-
- idcmificaci6n de los cornplcrncruos de informacion, truccion.
200 ELMETODO ARBOL DE CAUSAS

Ejercicio 9

DOCUMENTO DE ANALISIS PARALOS PARTIClPAN1ES

RELATO DE PARTIDA
"EI senor Henri fue agarrado en el memento justa por un colega cuando iba a caer inconclente, intoxicado por un gas
Iormado probablernente por ill presencia de su soplcte encendido arriba de una cuba detricloro.
El senor Henri estaba tratando de instalar una nueva canalizacion (en PVC) del circuito (de hierro) de alirnentacion de
agua de enfriamiento cuyo diametro estaba reducido por depositos debidos a la corrosion y resultaba insuficiente para en-
friar las nuevas maquinas conectadas sobre la red (entre otras Ia cuba de tricloro).
Para realizar esta opcracion, el circuito de calcfaccion del bano de tricloro habra permanccirlo encendido.Ia cubierta de
la cuba de trieloro' se habia perdido, y el senor Henri no Ilevaba mascara. n

ACCIDENTE DEL Sr. HEl\'RI

ARBOL DE CAUSAS CONSTRUIDO POR EL SUPERVISOR

,Sop/olll?
r

Canaliz.a.ci6n Dlametro reducido

dehierro porIacorrosion

f----~O--O .
d~
I

_Circum deallmen- Instaladon

taci60 axistenle nueva canaliz~a~l~~·
I
demeslado debiJ en PVC
0-
Nucv~ mequnas
conectadas
a la red

--iO)----{Of----~O
Gas Iormado 'nhaJaciOO de Operario
por presencia pas tjxico lntoxkado
de un saplals

0-
No sa informo Omisi6n
el Sr.Henri del decorte
riesgo que conla

Circuilo de.caJefac·-Circuilo deenrria-

cion no cortado mienlo dalenldc

Cubierta exlslenta AlJ5enr:ia de Una

perc extraviada tapa hermetlca
,- , , -
, .-
VaPores
de tridoro.

"En presencia de.una llama. cl tricloro sedescompone y produce, en particular Iosogeno (Igasde combalel)
 ElERCiCIOS PARA APRENDERELMETODO 201

ACCIDEN1E DEL Sr. HENRI

ARBOL DE CAUSAS CONSTRUIDO POR EL GRUPO A

Enlriamlenjn inca-
rreclo con tricIoro

Intarwnci6n sobre 5.:Iple13 prendido

eltuba de PVC

pro2:l InstaJaci6n exislena

d_PVC

Sistema deinfor-
med60 dorv.:ienle
D€Ull1Ocim~
do los eeecs eu,",no
dellridoro

Urgencia.

J '
0--1
Es tarde

Inlemnci6n rapda
del manlan!mle"h:l

Cr- I
njernpo de£€tC2do Nose eumpla eI pia- &;0 aun Eman9ci6n
del pegamanlo %0 de enfriamlentc no enfriado de tridoro .
. (
d~caJefilC-
.

oJ
Urg~ncia
.
Co<1e
ci60 delbaiio

InIeMlnci6nNo hay ""lriamien'<>

>ob<ela rod
d~~::
In9:'
I

Moleslar debido
eJ fos<lg,no

Trabajo auna dis-

Iancia de 30 em por
0'- -0 - _.J
I
? Accesihilidad encimadelacuba

Fin de la [cma- Fatiga

de detrabajo del
cperario

.~
202 , Ei:'.MIITODOARROLDECAUSAS"":

ACCIDENTE DEL Sr. HENRI

ARBOL DE CAUSAS CONSTRUIDO POREL GRUPO B

Trabajos sabre Presenca de un

elcircuito de s~lele m:endioo
enfriamlanlo

Dlametrc rnducido
Faboc.acKin deun

Circuito de Instalaci6n Inlerverd6n

alimentation de una rue- eelpcmere
demesaoc vacaralza- sabre el
cMblJ ci6n enPVC circuita de
Citalilode enlria·
miento cortado
&. I
.
producto toxco

enlriamento
Nueva mequlna vscoes de tric:loro
conectara sin
enlramento

Iaprcdcc-
cen curliniJa

Ausercia Ballo de ttir:laro I

J.
decanales calem.1ndos£

-o---o-o-J Cirtl.J~o de
,
, - ,I
i

J
Operario ru Omis°(m No h.i;o lape. Intervene/ton
informi'loo calelacci)n I delpcmero

~
_ n _ sobre los
ne!:gos
ro ccnadc en"agua"

I
r:oacvenlcc
poreljde 0-- N.:J VI! ~
recesdad sinmascara
Pcmerc

Falta de jnlcrme- ~nhalac~n de Aiipk!a

ciOn scbrael riesgo prcduncs lnJoxkaciOn

Oi . toxk:os

EJ j;fe no eslJ.
aJ tame delos V~O~ ",orol . . . . .
00
prndutl05

~
No haytransmsbn de infonnaci6n score la[oxkidaci.
~1'Jlira,
veroecores, labrccmes.

enel teyeco
de losvapnras

EJ ie!;;J1D esta al
rente de losriesgos

Carga de lrabap

Informaci6 nsoars
la toxkided sa en-
cumra ene! C3.jo~ LQ
Tfempo a dedicarle Faha Implantacion Canaffza- Pcmero
cialugar ajustada . cion eatca enel borde
de la pared dela cuba