GESTACION MULTIPLE

(Multiple gestatiton)
Revista Médica Sinergia * Dra. Xiaohong Chen Wu,
Vol.3 Num:5 Hospital Tony Facio Castro,
Mayo 2018 pp:14 – 19 Limón, Costa Rica
ISSN:2215-4523
EISSN:2215-5279 RESUMEN
Los embarazos múltiples se clasifican como de alto riesgo debido a
las complicaciones que pueden afectar a la madre y los fetos. Los
embarazos múltiples se asocian con trastornos hipertensivos,
diabetes mellitus gestacional, anemia, nacimiento prematuro,
hemorragias preparto y posparto y muerte materna.
Es importante establecer el diagnóstico en el primer trimestre,el
ultrasonido permite diagnosticar el número de múltiplos, corionicidad
y amniosicidad. La complicación más común del embarazo múltiple
es el nacimiento prematuro.

DESCRIPTORES
Embarazo múltiple, corionicidad, gemelos, fetos, obstetricia, cigoto.

SUMMARY
Multiple pregnancies are classified as high risk because of the
complications that can affect the mother and fetuses. Multiple
pregnancies are associated with hypertensive disorders, gestational
diabetes mellitus, anemia, premature birth, prepartum and
postpartum hemorrhages and maternal death.
It is important to establish the diagnosis in the first trimester,
ultrasound allows to diagnose the number of multiples, chorionicity
* Médico General, and amnionicity, The most common complication of multiple
Graduado en la
Universidad de pregnancy is preterm birth.
Iberoamérica (UNIBE),
médico en el Hospital
Tony Facio Castro, KEYWORDS
Limón - Costa Rica.
Multiple pregnancy, chorionicity, twins, fetuses, obstetrics, zygote.

INTRODUCCION

El embarazo múltiple se ha incrementado catalogan como embarazo de alto riesgo

en los últimos años como resultado de la tanto para la madre como para los fetos,
disponibilidad de tecnologías de dado su mayor asociación con trastornos
reproducción asistida y por el hipertensivos, diabetes mellitus
envejecimiento de la población materna. gestacional, anemia, parto prematuro,
En comparación con los embarazos hemorragias preparto y posparto y
únicos, los embarazos múltiples se muerte materna.

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Por lo que es importante establecer en el  Inserción velamentosa del cordón

primer trimestre el tipo de corionicidad umbilical.
por medio de ultrasonido para un
adecuado control y vigilancia prenatal. B. Gestación múltiple dicigótica

A. Gestación múltiple monocigótica Los gemelos dicigóticos surgen en

alrededor del 1% al 1,5% de los
Los gemelos monocigóticos tienen una embarazos. Esto se produce cuando dos
incidencia cerca de 1 en 250 embarazos. óvulos distintos son fecundados por dos
Esto ocurre cuando un único óvulo se espermatozoides distintos. Pueden ser
divide al ser fecundado por un diferentes o del mismo sexo, tienen
espermatozoide que forma un cigoto y genotipos distintos y pueden o no
luego este se divide para formar dos pertenecer al mismo grupo sanguíneo.
embriones. La ventaja es que constituyen el 60-80%
de los casos y son siempre bicoriales y
Por lo general son genéticamente y biamnióticos., además se caracterizan
físicamente idénticos. Además con por un patrón determinante hereditario,
frecuencia son imágenes en espejo el mientras que los monocigóticos son
uno del otro (uno es diestro y el otro aleatorios. Asimismo se concluye que los
zurdo, si a uno se le arremolina el pelo gemelos con diferente sexo siempre son
hacia un lado, al otro hacia el lado dicigóticos mientras que los gemelos del
contrario, etc.). Sin embargo sus huellas mismo sexo pueden ser monocigóticos o
dactilares pueden ser distintas. dicigóticos.
La incongruencia de gemelos idénticos
se ha presentado en ocasiones por ETIOLOGÍA
divisiones precoces que se acompañan
de errores cromosómicos simultáneos y Los principales factores de riesgo que
por lo que pueden ser discordantes en influyen en el embarazo múltiple
cuanto a malformaciones fetales, cerca podemos encontrar con los antecedentes
de un 1%. personales y familiares de embarazo
múltiple, madre añosa, personas de raza
En las complicaciones específicas de los negra, embarazo posterior al uso
embarazos monocoriales son: prolongado de anticonceptivos orales,
mujeres que son sometidas a técnicas de
 Síndrome de Transfusión Feto-Fetal
reproducción asistida con inducción a la
siendo la más peligrosa la
ovulación múltiple con citrato de
comunicación arterio- venosa.
clomifeno o transferencia de los
 Restricción de crecimiento selectiva
embriones.
intrauterino.
 Secuencia Perfusión Arterial Reversa
(Feto acardio/acéfalo). DATOS CLINICOS
 Síndrome de Anemia Policitemia.
 Embarazo monocorial El embarazo múltiple se puede
monoamniótico. diagnosticar en un 75% de los casos por
medio de la exploración física: útero de

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mayor tamaño que el esperado (>4 cm) son bicigóticos y 1/3 monocigóticos.
para las fechas, aumento excesivo de Desde el punto de vista obstétrico es
peso materno que no se explica por importante definir la corionicidad o
edema u obesidad, el polihidramnios, número de placentas y amnionicidad o
manifestado por un tamaño uterino número de sacos amnióticos.
desproporcionado a la duración estimada
de la gestación, es casi 10 veces más El diagnóstico de corionicidad se realiza
común en los embarazos múltiples, mediante ecografía. La presencia del
antecedentes de reproducción asistida, signo de lamda (sacos amnióticos con
elevación de las concentraciones de corion entre las membranas) es
αfetoproteína en suero materno, patognomónica de bicorionicidad en
contorno o peloteo de más de un feto, cualquier momento del embarazo. El
multiplicidad de partes pequeñas, signo de la “T” o amnios fusionados sin
observación simultánea de distintas corion en la base del saco se observa en
frecuencias cardiacas, cada una los embarazos monocoriales, pero este
asíncrona con el pulso de la madre y signo pierde sensibilidad después de las
entre sí con variaciones de al menos 16 semanas.
ocho pulsaciones/minuto y la palpación Otras formas de diagnosticar
de uno o más fetos en el fondo uterino
bicorionicidad son la presencia de
después de nacer un neonato. placentas separadas y los sexos fetales
distintos; lo que combinados, dan una
DIAGNOSTICO DE CORIONICIDAD sensibilidad y especificidad mayor al
90%. Si no es posible definir la
El diagnóstico de corionicidad se realiza corionicidad, se recomienda clasificar el
mediante ecografía primer trimestre, embarazo como monocorial para
todos los embarazos bicigóticos son asegurar un adecuado control y evitar la
bicoriales. La corionicidad de los no pesquisa de complicaciones
embarazos monocoriales depende del asociadas a la monocorionicidad.
momento en que se divide el ovulo
fertilizado. Si la división ocurre hasta el Aparte en el momento del nacimiento se
3er día post concepción, el embarazo es puede determinar el tipo probable de
bicorial y biamniótico. Si ocurre entre el gemelación por medio de la inspección
3er y 9no día el embarazo es monocorial del tabique membranoso en forma de T o
y biamniótico. Entre el 9no y 13avo día membrana divisoria de la placenta entre
será monocorial y monoamniótico. Luego los gemelos, los gemelos
del 13avo día el embarazo es monocoriónicos, diamnióticos presentan
monocorial, monoamniótico y con fusión un tabique transparente (< 2 mm), que
de los fetos o pagos (siameses). consiste sólo en dos membranas
amnióticas (sin corión ni decidua), con
El riesgo asociado al embarazo gemelar una placenta donde se puede identificar
depende de su corionicidad y no de su las comunicaciones vasculares. Los
cigocidad. De los embarazos dobles, 2/3 gemelos dicoriónicos, diamnióticos, casi

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siempre exhiben un tabique opaco TAMIZAJE DE ENFERMEDADES

(grueso) constituido por dos coriones, CROMOSOMICAS
dos amnios y la decidua interpuesta, en
contraste las placentas dicorionicas solo Actualmente la detección prenatal se ha
rara vez se presenta anastomosis de los realizado por medio de ecografía o
vasos sanguíneos fetales. análisis de suero materno para
monitorear el crecimiento de los fetos y
COMPLICACIONES MATERNAS Y detectar anomalías estructurales.
FETALES Además de las asesorías del diagnóstico
genético prenatal donde podemos
Las gestaciones múltiples se asocian con detallar el uso de los niveles de alfa feto
un aumento en la incidencia de anemia proteína del suero materno (MSAFP), la
materna, infecciones de las vías amniocentesis y la translucencia nucal
respiratorias y urinarias, pre eclampsia- (NT). La medición de alfa feto proteína
eclampsia, hemorragias (antes, durante y del suero materno (MSAFP) es 2.5 veces
después del parto) y atonía uterina. Con mayor que en los embarazos únicos a
un aumento de tasa de morbilidad y las 14-20 semanas de gestación para los
mortalidad perinatal sobre todo a causa embarazos gemelares, mientras que
de partos prematuros y sus para los casos de trillizos y cuatrillizos
complicaciones como traumatismos, son 3 y 4 veces mayores,
asfixia, abortos espontáneos de al respectivamente; esto aplica en las
menos uno de varios fetos, anomalías gestaciones sin defectos del tubo neural.
del desarrollo, restricción del crecimiento
fetal, compresión del cordón umbilical o Por lo que sí es un valor mayor a 4.5
trastornos placentarios. veces superior requiere una ecografía
dirigida y posible amniocentesis para la
En términos generales, mientras mayor determinación de α-fetoproteína y
es el número de fetos, mayor el riesgo de acetilcolinesterasa en líquido amniótico,
restricción del crecimiento fetal. sin embargo sólo detectan 47% de los
embarazos con síndrome de Down,
SUPLEMENTO VITAMINICO mientras que por medio de la
translucencia nucal (NT) en el primer
Las técnicas de suplementación más trimestre puede detectarse un 70% de
utilizadas son la suplementación con los casos.
hierro y calcio, la administración de
vitaminas y ácido fólico para evitar la La amniocentesis y el muestreo de
anemia, una dieta alta en proteínas y un vellosidades coriónicas pueden llevarse
aumento de peso superior al normal a cabo de manera segura en embarazos
(peso ideal para la estatura más 16-20 múltiples en centros experimentados
kg). También se ha recomendado la para la documentación de casos de
suplementación con magnesio, zinc y discordancia de un feto aneuploide.
ácidos grasos esenciales. El aborto selectivo es una opción que
puede llevarse a cabo por medio de
inyección intracardiaca de cloruro de

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potasio guiada por ecografía, con el semanas en adelante, se recomienda la

propósito de continuar sólo con el interrupción a las 36 semanas previa
gemelo normal. dosis de maduración pulmonar.

Embarazo Triple: Considerando que el

MANEJO PRENATAL 75% de estos embarazos nacen
espontáneamente antes de las 35
Embarazo Monocorial: Se recomiendan semanas y que el riesgo de muerte fetal
al menos nueve controles. Éstos deberán inesperada aumenta desde las 36
incluir control de policlínico y ecografía a semanas en adelante, se recomienda la
las semanas 16, 18, 20, 22, 24, 28, 32, interrupción a las 35 semanas previo uso
34 y 36. de corticoides.
Embarazo Bicorial: Se recomiendan
seis controles. Luego del ingreso INDICACIONES DE CESAREA
prenatal y ecografía para definir la
corionicidad, se recomienda control Las indicaciones absolutas de parto por
obstétrico y ecografía a las 20, 24, 28, cesárea son: sufrimiento fetal de algunos
32, 34 (sin ecografía) y 36 semanas. de los gemelos, gemelos pagos
independiente de la cronicidad, la
Embarazo Triple: El seguimiento será
presentación no cefálica del primer
definido según la corionicidad con la
gemelo, gemelos monoamióticos y
diferencia que estos controles se harán
disparidad evidente en tamaño fetal y
hasta la semana 34.
placenta previa. En contraste tenemos la
indicación relativa que es la presentación
INTERRUPCION DE EMBARAZO cefálica del gemelo uno con presentación
GEMELAR NO COMPLICADO no cefálica del gemelo dos.

Embarazo Bicorial Biamniótico: Un

60% de estos embarazos nacen PRONOSTICO
espontáneamente antes de las 37
En el embarazo múltiple una atención
semanas y que el riesgo de muerte fetal
prenatal esmerada puede tener
inesperada aumenta desde las 38
desenlaces desfavorables tanto para
semanas en adelante, se recomienda la
madres y sus productos, ya que el
interrupción a las 37 semanas.
diagnóstico preciso de la corionicidad en
Embarazo Monocorial Biamniótico: El el primer trimestre es esencial, y permite
60% de estos embarazos nacen planificar una vigilancia adecuada.
espontáneamente antes de las 37 Además las probabilidades de gestación
semanas y que el riesgo de muerte fetal múltiple en embarazos futuros tienen un
inesperada aumenta desde las 38 aumento de 10 veces con respecto los
antecedentes de gemelos dicigóticos.

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Recepción: 5 Febrero de 2018 Aprobación: 20 Abril de 2018

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