Libro Controversias Trastornos Alimentarios

Controversias sobre los trastornos alimentarios
Controversias sobre
los trastornos alimentarios
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Controversias sobre
los trastornos alimentarios
Coordinador
D. Antoni Grau Touriño
Responsable Gestión del Conocimiento e Investigación. ITA.
D. Jorge Martínez Fernández
Gestor de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz.
Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara.
D. Alfonso Perote Alejandre
Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz.
Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara.
D.ª Montserrat Sánchez Povedano
Directora del Instituto de Trastornos Alimentarios. Presidenta de FITA. Barcelona.
Autores
D. Roberto Baztarrica Jarauta
Psicólogo. Becario en formación. Curso especial de Posgrado:
Intensificación en Psicología Sanitaria. Universidad Pontificia de Salamanca.
Dr. Luis Beato Fernández
Psiquiatra. Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria.
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
Dra. Ascensión Blanco Fernández
Psicóloga. Profesora de la UEM.
Dra. Rosa Calvo Sagardoy
Coordinadora de la Unidad TCA del Hospital Santa Cristina. Madrid.
Dr. José J. Casas Rivero
Unidad de Medicina del Adolescente. Hospital La Paz. Madrid.
Dr. Gustavo Faus Boronat
Psiquiatra y Director Asistencial del Instituto de Trastornos Alimentarios.
Dra. Mar Faya Barrios
Psiquiatra del Hospital del Niño Jesús. Médico de Familia. Madrid.
Dra. Montserrat Graell Berna
Psiquiatra de la Unidad TCA del Hospital del Niño Jesús de Madrid.
Presidenta de la Asociación Española para el Estudio
de los Trastornos de la Conducta Alimentaria (AEETCA). Madrid.
Dr. Antoni Grau Touriño

Responsable Gestión del Conocimiento e Investigación. ITA.
Dra. Mònika Jiménez-Morales
Profesora. Departamento de Comunicación. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.
D.ª Juana Martín Manchado
Presidenta ADANER.
Dr. Gonzalo Morandé Lavín
Unidad de Trastornos Alimentarios. Sección de Psiquiatría y Psicología.
Hospital Universitario del Niño Jesús. Madrid.
D.ª Silvia Navarro García
Responsable de Proyectos Sociales de FITA.
Dra. Teresa Rodríguez Cano
Psiquiatra. Hospital General Universitario de Ciudad Real.
Dr. Luis Rojo Moreno
Catedrático de Psiquiatría. Universidad de Valencia. UTCA.
Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Dra. M.ª Angustias Salmerón Ruiz
Unidad de Medicina del Adolescente. Hospital La Paz. Madrid.
D.ª Montserrat Sánchez Povedano
Directora del Instituto de Trastornos Alimentarios. Presidenta de FITA. Barcelona.
Dra. Ana Rosa Sepúlveda García
Profesora de la Facultad de Psicología. Universidad Autónoma de Madrid.
Dr. José Soriano Pacheco
Psiquiatra del Servicio de Psiquiatría. Hospital de Sant Pau. Barcelona.
Profesor Asociado de la Universitat Autònoma de Barcelona.
Dr. Vicente Turón Gil
Asesor del Plan Director de TCA del Departamento de Sanidad de la Generalitat de Catalunya.
Miembro del Patronato de FITA.
Dr. Francisco J. Vaz Leal
Catedrático de Psiquiatría. Facultad de Medicina de Badajoz. Universidad de Extremadura.
Jefe de Sección de Psiquiatría. Coordinador del Equipo de Salud Mental de la Unidad
de Trastornos Alimentarios. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz
(Servicio Extremeño de Salud).
Dr. Antonio Villarino Marín
Presidente de la Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación (SEDCA).
Catedrático de Bioquímica de la Universidad Complutense de Madrid.
Índice
7 Prólogo
Ricardo Martí Fluxá
9 Presentación
Dra. Montserrat Sánchez Poedano
11 Los trastornos de la conducta alimentaria en el siglo XXI

19 Vigorexia y otros trastornos de la imagen

33 Trastornos de la conducta alimentaria. No todo es anorexia y

bulimia
47 El espectro del atracón como síntoma

61 Perspectiva de género y trastornos de la conducta alimentaria

Dra. Montserrat Graell Berna y D. Roberto Baztarrica Jarauta
71 La prevención de los trastornos del comportamiento alimentario

en los medios de comunicación
83 El papel del asociacionismo en la prevención en España

97 Prevención de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA)

desde la familia y la escuela

6
105 La intervención de los agentes sanitarios en la prevención de los

trastornos alimentarios
119 Evolución de los TCA. ¿Es posible la curación?

133 Rehabilitación psicosocial e inclusión en TCA

D.ª Montserrat Sánchez Povedano y D.ª Silvia Navarro García
157 Deterioro cognitivo en trastornos de la conducta alimentaria

de larga evolución
173 Indicadores de buen y mal pronóstico

185 Situación actual de los TCA en la infancia y en la adolescencia

195 Tratamientos médicos/farmacológicos

Dr. José J. Casas Rivero y Dra. M.ª Angustias Salmerón Ruiz
203 Intervención familiar en los trastornos del comportamiento

alimentario
213 Nuevos tratamientos de intervención psicológica: coaching,

empowerment, psicología positiva, resiliencia
237 Efectividad de un programa de tratamiento ambulatorio

multimodal para los trastornos de la conducta alimentaria
Dr. Luis Beato Fernández y Dra. Teresa Rodríguez Cano
Prólogo
Querido lector:
Bienvenido a esta segunda obra fruto del convenio de colaboración entre el
Instituto Tomás Pascual Sanz y la Fundación Instituto de Trastornos Alimen-
tarios. En ella recogemos el contenido del seminario que se organizó en el mes
de octubre de 2011 en las instalaciones del CSIC, con el título “Controversias
sobre los trastornos alimentarios. Jornada de actualización y debate”. Este se-
minario se diseñó para crear un foro de debate entre profesionales, pacientes
y familiares, donde se ofreciera una información rigurosa, veraz y actualizada
de la situación de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en nuestro
país.
Con este libro queremos dotar a la sociedad, y especialmente al colectivo de
educadores, de las herramientas necesarias que sirvan para la detección tem-
prana de este tipo de trastornos, para que los sepan reconocer y derivar al es-
pecialista oportuno, evitando de esta manera una complicación en el futuro
desarrollo de la enfermedad. La prevención es fundamental, pero esta no debe
ir dirigida exclusivamente al colectivo de riesgo, sino también a padres, edu-
cadores, médicos de Atención Primaria y pediatras.
Otro de los factores importantes en la prevención y el tratamiento de los TCA
es el papel fundamental que están jugando las nuevas tecnologías. En el siglo
de la información y en la era de Internet, a veces esta tecnología, lejos de servir
como un canal de combate contra la enfermedad, participa creando plata-
formas en las que se anima y aconseja a los jóvenes a caer en las redes del su-
frimiento, algo dificilísimo de controlar; como lo es también el papel de los
medios de comunicación, en los que muchas veces no se sabe cómo dirigir el
mensaje de la noticia.
Y es que el origen de este tipo de trastornos es más complejo que el simple
recurso de las tallas de la moda. Aún existe mucho desconocimiento, pero lo
que sí se sabe es que se trata de una combinación de factores biológicos, psi-
cológicos y sociales, que confunden a la persona y la hacen tener una imagen
distorsionada de sí misma. La obsesión por la pérdida de peso conduce a la
malnutrición, que a su vez contribuye a los cambios físicos y emocionales del
paciente y perpetúa el círculo vicioso que se sintetiza en el modelo psicosocial
de los trastornos de la conducta alimentaria.
Hemos estructurado el libro en cuatro grandes bloques que engloban el con-
junto de la enfermedad desde su origen hasta su tratamiento final. Se empieza

8
tratando las controversias que existen en el diagnóstico, en la prevención, en

el pronóstico y, finalmente, en el tratamiento de la enfermedad. Estos cuatro
grandes bloques se abordan desde distintos puntos de vista, ya que se han
elegido especialistas en distintas áreas y fases de la enfermedad, de manera
que el libro pueda ofrecer una visión multidisciplinar de la enfermedad.
Quiero terminar agradeciendo a todos los autores, y especialmente al equipo
de FITA, personificado en su presidenta Montse Sánchez, el enorme interés y
la absoluta entrega que han puesto todos ellos para que este libro pueda estar
en tus manos. Con FITA hemos encontrado un compañero de viaje perfecto,
con el que esperamos mantener una larga trayectoria de colaboraciones.
Estamos seguros que del convenio de colaboración firmado entre ambas ins-
tituciones surgirán nuevos y atractivos proyectos relacionados con la promo-
ción de la salud.
Ricardo Martí Fluxá

Presidente Instituto Tomás Pascual Sanz
Presentación
La preocupación que generan los trastornos de la conducta alimentaria entre

las personas afectadas, sus familiares, los clínicos y la sociedad en general,
tanto por la alta prevalencia como por su gravedad, justifican constantes foros
de debate científico en aras a actualizar, ampliar y mejorar los conocimientos
que se tienen sobre esta problemática. Es, en este contexto, que la Fundación
Instituto de Trastornos Alimentarios y el Instituto Tomás Pascual Sanz, en el
marco de su acuerdo de colaboración, planteamos este seminario de contro-
versias sobre los trastornos alimentarios en torno a aspectos de diagnóstico,
de prevención, de pronóstico y de tratamiento.
En estas jornadas quisimos motivar el diálogo en un foro académico y cientí-
fico como el CSIC, siempre a través de la reflexión y el debate abierto, con el
deseo de que todos los participantes, ponentes, profesores y asistentes pu-
diesen ampliar sus conocimientos y su sensibilización en torno al problema de
los trastornos de conducta alimentaria (TCA).
Durante dos días se habló y se debatió en profundidad y con rigurosidad sobre
la situación actual de los TCA, los avances clínicos, las nuevas manifestaciones,
la prevención entendida como apuesta fundamental y los aspectos claves en
la recuperación de las personas afectadas.
La obra que aquí presentamos reúne el contenido de las ponencias del semi-
nario. Por ello, conlleva un valor añadido al permitir una mayor difusión de los
conocimientos debatidos y de los avances expuestos.
En este libro se discuten diferentes aspectos relativos a cuatro grandes temá-
ticas básicas en los trastornos mentales y, en concreto, en trastornos alimen-
tarios. Estas temáticas son coincidentes con los cuatro objetivos de nuestra
fundación recogidos en sus estatutos fundacionales y que inspiran las actua-
ciones que lleva a cabo. Nos estamos refiriendo a la prevención y sensibiliza-
ción, la formación, la investigación y la asistencia.
Por último, destacar y felicitar al Instituto Tomás Pascual Sanz por la buena sin-
tonía y la coincidencia en la sensibilidad por esta problemática, que compar-
timos con ellos, y que tan buenos frutos está dando: seguro que nos permi-
tirá seguir colaborando, trabajando y aunando esfuerzos en proyectos futuros.
Elogiar la talla y la valía clínica, docente e investigadora de todos los partici-
pantes que nos acompañaron en este seminario, así como su alta experiencia
y especialización de cada una de las ponencias realizadas y que están aquí plas-

10
madas. Agradecemos sinceramente el esfuerzo hecho por concretar su expo-

sición en un texto escrito en los capítulos que aquí se recogen.
Y por último, nuestro más sincero agradecimiento al presidente del Instituto
Tomás Pascual Sanz, Ricardo Martí Fluxá, por su fidelización y compromiso con
esta problemática y, también, a Jorge Martínez y a Alfonso Perote por su cons-
tancia, energía y rigurosidad, haciendo posible que esta obra llegue a vuestras
manos.
Montserrat Sánchez Povedano

Presidenta de FITA
Los trastornos de la conducta alimentaria

en el siglo XXI
Emil Kraepelin fue el autor, a principios Los trastornos de la conducta alimentaria

del siglo xx, de una de las propuestas de empezaron a tener relieve clínico funda-
clasificación de las enfermedades men- mentalmente a partir de los años 60. De
tales que más aceptación han tenido a lo hecho no fue hasta 1976 cuando tuvo
largo de todo el siglo. En buena medida, lugar la primera conferencia interdisciplinar
las principales clasificaciones internacio- de trastornos de la conducta alimentaria
nales de las enfermedades mentales en la en Bethesda (EE.UU.). Gerard Russell (2)
actualidad conservan su influencia. Los hace alusión a la misma recogiendo que se
trastornos de la conducta alimentaria, hizo referencia en ella fundamentalmente
como es de suponer, no eran conside- a la anorexia nerviosa, que la preocupación
rados entonces como auténticos tras- de los concurrentes giraba fundamental-
tornos mentales. Las descripciones que se mente en torno a los factores endocrino-
hacían de los mismos eran prácticamente lógicos e hipotalámicos que podrían estar
anecdóticas. Hay que decir que desde implicados en su desarrollo, que no se dis-
principios del siglo xx hasta la actualidad ponía de datos epidemiológicos y que sólo
la ciencia y, específicamente, la medicina se había realizado un ensayo farmacoló-
han experimentado cambios revoluciona- gico con diseño doble ciego con ciprohep-
rios. Prácticamente nada es en medicina tadina. Una aportación especial, pero que
lo que era entonces, aunque hay que fue recibida con escepticismo, fue la que
decir que en el campo de la psiquiatría, hizo Minuchin, presentando su experiencia
aunque los cambios que se han introdu- y resultados aplicando terapia familiar.
cido, especialmente en el ámbito de los Desde entonces y hasta la actualidad los
tratamientos psicológicos y farmacoló- avances que se han producido han sido
gicos, han sido extraordinarios hasta el muy significativos. Los trastornos alimen-
punto de “vaciar” las viejas instituciones tarios han entrado como trastornos espe-
psiquiátricas, las definiciones o los con- cíficos en las clasificaciones diagnósticas in-
ceptos de los diferentes trastornos men- ternacionales (3, 4), que consideran dos
tales aún tienen un largo camino de me- categorías diagnósticas diferenciadas, la
jora. En un artículo publicado a principios anorexia nerviosa (AN) y la bulimia ner-
de 2011, Michel Owen (1) se preguntaba viosa, descrita esta última por Russell en
si existe una esquizofrenia que diagnos- 1979 (5). La definición de caso, con unos
ticar, poniendo de manifiesto la enorme criterios diagnósticos operativos, ha permi-
heterogeneidad de los síndromes que tido la realización de numerosos estudios
caben ser incluidos en este diagnóstico epidemiológicos. Nuestro grupo publicó en
utilizando los criterios diagnósticos ope- 2003 el primer estudio epidemiológico
rativos actuales. realizado en nuestro país con un diseño en

12
dos fases y sobre una población represen- buscando un cambio en el aspecto cor-
tativa de escolares (6). En él se dan cifras poral que a uno lo haga más atractivo.
de prevalencia de estos trastornos y de sus Existe una insatisfacción corporal práctica-
formas menores, así como un análisis de mente normativa entre las adolescentes de
correlatos de riesgo. Poco después otros nuestro entorno (9) que facilita la realiza-
autores han ofrecido datos de otras re- ción de dietas. Es bien conocido que la
giones (7). Otro ámbito en el que se han dieta es un factor de riesgo para desarro-
producido importantes avances es en el de llar un trastorno alimentario (10); una pro-
los factores de riesgo. Fairburn y Harrison porción muy alta de mujeres adolescentes
(8) publicaron en 2003 una escueta pero realiza al menos una dieta al año sin pres-
magnífica revisión del concepto, factores cripción médica (9). Evidentemente no
de riesgo y estabilidad de los diagnósticos todas ellas desarrollan un trastorno alimen-
de trastornos alimentarios. Los factores de tario, sólo las que tienen mayor vulnerabi-
riesgo son numerosos, lo que habla de la lidad, y en la misma sin duda influye la pre-
heterogeneidad de los caminos por los que disposición genética. Existen datos que
se pueden desarrollar estas alteraciones confirman la existencia de una mayor agre-
mentales. Se pueden citar los factores ge- gación familiar de trastornos alimentarios
nerales, como ser mujer y estar en la ado- en las familias de las pacientes que las pa-
lescencia. Este constituye un periodo muy decen; también de la existencia de una alta
significativo desde el punto de vista del de- heredabilidad (es decir, de capacidad de ex-
sarrollo del individuo. Se produce una tran- presión fenotípica) tanto de la anorexia
sición de niño al individuo adulto que im- nerviosa como de la bulimia nerviosa (8,
plica importantes cambios: psicológicos, 11, 12). Se trata de una herencia aditiva,
como es el desarrollo de la propia iden- es decir, participada por multitud de genes
tidad y de la autonomía personal mediante que sumarían sus efectos facilitando la
una progresiva desvinculación de los pa- eclosión del trastorno alimentario en inte-
dres; biológicos, donde se incluyen los racción con algún otro factor de riesgo.
cambios hormonales propios de la pu- Puede ser la dieta, como se ha mencio-
bertad e importantes cambios corporales nado, o los cambios hormonales que su-
con el desarrollo de los caracteres sexuales ceden en la pubertad, los que podrían ac-
secundarios, y sociales, entre los que son tivar el efecto genético (13, 14).
especialmente significativas las interac- Otro conjunto atractivo de factores de
ciones con los pares entre quienes el ado- riesgo lo constituyen las experiencias pre-
lescente debe hacer gala y obtener vali- vias y precoces. Publicamos en 2006 sendos
dación de sus propias características artículos sobre el efecto de la crianza y el
personales. Se trata de una época en la estrés en los trastornos alimentarios (15,
que las incertidumbres personales pueden 16). Se trata de datos procedentes de una
facilitar el recurso a comportamientos diri- muestra escolar seleccionada de manera
gidos a cambiarse de alguna manera a sí aleatoria y representativa de nuestra pobla-
mismo, para ganar seguridad y afianzarse ción adolescente. Tanto la existencia de ac-
en el propio valor. Uno de ellos, facilitado titudes anómalas (especialmente un bajo
culturalmente, es la realización de dieta, calor emocional o rechazo por parte de uno
Los trastornos de la conducta alimentaria en el siglo XXI

13
o ambos padres) como la existencia de es- fundamentaba en creencias de tipo reli-

trés crónico previo, eran correlatos de riesgo gioso (20), mientras en China las razones
de trastornos alimentarios. En ambos casos, que suelen darse son el miedo a la obesidad
una parte sustancial del efecto de estos fac- y el malestar digestivo (21). Ello plantea el
tores de riesgo operaba a través de la exis- asunto de cuáles son los síntomas nucleares
tencia de comorbilidad psiquiátrica (funde estos trastornos (2), y un desafío de cara
damentalmente trastornos ansiosos o al futuro en la línea de poder contar con
depresivos). Otras experiencias precoces elementos que permitan un reconoci-
que favorecen un desarrollo ulterior de tras- miento más universal de estas patologías,
tornos alimentarios son las anomalías peri- sin las variaciones atribuibles a la patoplastia
natales (cefalohematoma, diabetes ma- que impone el entorno cultural.
terna, problemas cardiacos neonatales) También estas variaciones en las manifes-
(17), el abuso sexual (18) y, muy especial- taciones clínicas ponen en duda la validez
mente, cuando se dan signos de inmadurez de las categorías diagnósticas. No es un
neonatal y abuso sexual, en ese caso el tema nuevo. Hay abundantes críticas
riesgo de AN está multiplicado por 10 (18). sobre la arbitrariedad de algunos de los
Por último, se debe hacer mención al riesgo síntomas que aparecen en los criterios
que supone la existencia de patología psi- diagnósticos de los trastornos alimenta-
quiátrica previa o simultánea. Los trastornos rios. El límite de peso para que una pa-
depresivos y, muy especialmente, los tras- ciente cumpla con el criterio de anorexia
tornos de ansiedad se agregan tanto entre nerviosa, la presencia de amenorrea
los familiares de pacientes con trastornos (sobre la que existe una importante varia-
alimentarios como en ellos mismos, funda- bilidad y es una manifestación de la reper-
mentalmente en la bulimia nerviosa. La co- cusión que la desnutrición tiene sobre de-
morbilidad de la anorexia nerviosa es terminada paciente) o el número de
menor, existiendo sólo un riesgo multipli- atracones y el tiempo durante el que
cado de agorafobia, fobia social, trastorno deben darse para cumplir el requisito de
por estrés postraumático y trastorno de la bulimia nerviosa, siembran dudas sobre
conducta oposicional (19). la consistencia de estas entidades clínicas.
Otro elemento a tener en cuenta es el im- Si a ello le añadimos que con cierta fre-
pacto de los factores culturales en la expre- cuencia se producen cambios de diagnós-
sión clínica de los trastornos alimentarios. tico y que algunas pacientes pasan de la
Tendemos a entender estos trastornos anorexia a la bulimia y de esta a padecer
desde una perspectiva occidental, en el un trastorno no específico, o viceversa,
contexto de una cultura que prima de ma- generan dudas sobre si estamos ante un
nera exagerada el modelo estético-corporal mismo trastorno, que se manifiesta de
femenino delgado. Esto no sucede en otras formas diversas, o no. En este sentido,
culturas. Es interesante conocer que los frente a los modelos categoriales exis-
trastornos alimentarios también se dan en tentes (3, 4), se han hecho otras pro-
otras culturas y en ellas los síntomas varían. puestas clasificatorias.
En Ghana se han descrito casos de anorexia Una de las más conocidas es la de Fairburn
nerviosa en la que la negativa a comer se y Cooper (22), y que se conoce como mo-

14
delo transdiagnóstico. Consistiría en acu- también es con trastornos en los que la an-
mular los trastornos alimentarios en una siedad es un elemento fundamental: el
categoría única que estaría definida por el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno
fenómeno común de tener preocupa- límite de personalidad o el trastorno de
ciones sobrevaloradas en relación con el personalidad por evitación. Un estudio
peso, comida y figura. Este modelo no es muy reciente de Kendler (24) pone de ma-
sostenible por varias razones, la funda- nifiesto estas relaciones. Se trata de un es-
mental es cómo establecer el criterio de tudio gemelar impresionante en el que se
que alguien tiene una preocupación so- hacen estimaciones de las asociaciones ge-
brevalorada en un entorno en el que una néticas y ambientales de 22 trastornos
proporción tan importante de las adoles- mentales, incluyendo los trastornos tanto
centes desea un cambio corporal, es decir, del eje I como del eje II. En el modelo de
no está del todo satisfecha con su aspecto factores genéticos, los trastornos alimen-
corporal (9). No habría un límite claro tarios fueron los únicos del grupo de tras-
entre padecer un trastorno alimentario o tornos internalizantes del eje I (que incluye
no. Las consecuencias de una definición a la depresión mayor y los trastornos de
de caso tan débil serían importantes de ansiedad, con excepción de la fobia social)
cara a los estudios epidemiológicos, el es- que presentó una asociación significativa
tablecimiento del pronóstico de los pa- con el grupo de trastornos externalizantes
cientes, la clarificación de las relaciones del eje II (entre los que se incluyeron los
con otras patologías o la evaluación de la trastornos de personalidad obsesivo, límite,
respuesta al tratamiento. histriónico, narcisista y dependiente). Estos
Waller (23) ha propuesto un modelo dife- datos tienden a sostener que los trastornos
rente de clasificación. Los fundamentos alimentarios comparten cierto riesgo gené-
sobre los que se basa es la proximidad tico, como se decía anteriormente, con los
entre los trastornos alimentarios y los tras- mismos. Curiosamente, en el análisis de los
tornos de ansiedad. Es indudable que la factores ambientales, los trastornos alimen-
sintomatología ansiosa constituye un ele- tarios desaparecen del escenario al no
mento importante en cualquier caso de mostrar asociaciones significativas con nin-
trastorno alimentario: ansiedad intensa guno de los tres factores ambientales de-
ante la comida, con evitación fóbica y pro- tectados por los autores, que incluyen a la
gresiva de los alimentos, ansiedad ante la práctica totalidad de los trastornos del eje
posibilidad de tener atracones, culpa si se I y II. En definitiva, los trastornos alimenta-
han tenido, miedo intenso a la ganancia rios parecen compartir elementos de dis-
de peso. Sólo hay tranquilidad cuando la posición genética con trastornos de an-
paciente controla. Pero además es fre- siedad, depresión mayor y algunos
cuente, ya se dijo con anterioridad, que trastornos de personalidad, pero los fac-
haya un antecedente o un diagnóstico co- tores ambientales que los facilitan parecen
mórbido de trastorno de ansiedad (19) y ser bastante específicos.
que en la familia próxima también se acu- Otra alternativa, desde el punto de vista
mulen estas patologías. Por otra parte, la conceptual, es aproximar los trastornos ali-
comorbilidad en el eje de personalidad mentarios, al menos a un subgrupo de los

15
mismos, al campo de las adicciones. Es de sí mismo, renuncia a intentarlo. A

una apuesta polémica (25, 26), pero que, través de la realización reiterativa y abu-
en muchas ocasiones, la clínica insinúa. Se siva de una conducta obtendría sensa-
trataría en todo caso de adicciones com- ciones agradables que sustituirían a las del
portamentales, definidas como trastornos mundo real y que calmarían su malestar,
de dependencia vinculados a actividades de forma segura e inmediata, ante las di-
humanas diversas, a menudo placenteras, ficultades cotidianas. El paralelismo entre
no relacionadas con la ingestión de sus- conducta de alto temor al fracaso y la
tancias químicas. Serían ejemplos la ludo- adicción es exacto cuando, para evitar la
patía, la adicción por el sexo o el ejercicio ansiedad personal, una persona toma el
compulsivo. En todas ellas hay un ele- camino más seguro para evitar el fracaso.
mento de compulsión, de manera que se Ser “adicto” proporcionaría desde esta
llevan a cabo en un entorno fenomenoló- perspectiva una excusa para justificar los
gico de necesidad incoercible, en la que fracasos y para no realizar ni el esfuerzo
no se tienen en cuenta las consecuencias de adaptarse al resto de la vida. La adic-
negativas que, a largo plazo, producen ción sería de este modo altamente eficaz
(económicas, sociofamiliares, laborales). para anular la ansiedad que conlleva el
Las causas generales de estos comporta- creerse incapaz de controlar las riendas de
mientos son muy variadas e incluyen la la propia existencia. Por eso el adicto se
baja estima, la inestabilidad familiar, difi- siente bien a pesar de que el entorno en
cultades de comunicación familiar, la falta que se manifiesta su conducta pueda ser
de habilidades sociales o las propias difi- un camino de degradación.
cultades de comunicación del sujeto. Se Estos comentarios abren nuestras expec-
suelen producir, y esto remeda también lo tativas de comprensión de los trastornos
que encontramos frecuentemente en los alimentarios, al menos de manera parcial.
trastornos alimentarios, en un contexto Si algo llama la atención de los compor-
personal de una crisis vital, de disconfor- tamientos adictivos es la incapacidad de
midad o inadaptación familiar o social, o aquellos que los padecen por hacer tomas
de modelos educativos o familiares inade- de decisiones apropiadas. En este sentido,
cuados. Por último, son influyentes las va- la neuropsicología puede ofrecer un ca-
riables sociales, como la publicidad, la pre- mino para aproximar a una subpoblación
sión social y el aislamiento. de nuestros pacientes con quienes pa-
Desde la perspectiva de las adicciones decen adicciones comportamentales.
comportamentales se sostiene que la Damasio es un reconocido autor que ha
adicción es un estilo de vida, una manera elaborado una teoría conocida como de
de arreglárselas con el mundo y con uno los marcadores somáticos (28). Su punto
mismo. Es decir, bajo la conducta adictiva de partida fue la observación de que los
subyacería la necesidad de dependencia individuos que padecen lesiones en el
propia de un sujeto que no se cree capaz córtex prefrontal ventromedial son inca-
de conseguir por sí mismo aquello a lo paces de tomar decisiones apropiadas a
que aspira, y, para ocultar su sensación de largo plazo. Es como si padecieran una
fracaso y mantener una imagen aceptable “ceguera de futuro” debido a que esta

16
estructura integra el recuerdo de las ex- males. Los modelos animales son proble-
periencias pasadas y la evaluación de las máticos en nuestra disciplina en tanto es
consecuencias futuras. El descubrimiento imposible trasladar comportamientos de
de Damasio fue que antes de la toma de mamíferos inferiores a comportamientos
decisiones se produce una respuesta au- humanos. Basta con que consideremos la
tonómica (el marcador somático) que se enorme importancia que tienen las varia-
asoció en el pasado con una experiencia bles de comunicación, presión social, cul-
similar a la actual y que ayuda y dirige el tural y familiar o la propia autoestima en
proceso de toma de decisión. A través de el desarrollo de anomalías comportamen-
un procedimiento (Iowa Gambling Test, tales y alimentarias (9) para que caigamos
asociado a una medida electrodérmica) se en la cuenta de la enorme distancia entre
puede objetivar si el sujeto emite esta el laboratorio y la vida que llevamos. No
señal autonómica previa a la decisión. obstante, también es indudable que com-
Esto no se produce en los individuos con partimos con los mamíferos estructuras
lesiones en esa estructura cerebral. Existe primitivas, desarrolladas a lo largo de la
una aplicación del modelo de los marca- evolución, con una función adaptativa
dores somáticos a las conductas adictivas contrastada. Es nuestro cerebro más pro-
que sostiene la existencia de una disfun- fundo, más arcaico, pero también el que
ción en el córtex prefrontal ventromedial regula las bases del procesamiento emo-
asociado a una hiperactividad de la amíg- cional. Las ciencias psicológicas y la propia
dala en las mismas (29). psicopatología han tenido demasiado en
Un modo de aproximar los trastornos ali- cuenta en las últimas décadas, y tal vez
mentarios a otras adicciones comporta- con demasiado fervor, el control cognitivo
mentales sería, por lo tanto, demostrar del comportamiento. Las evidencias su-
qué comparten con aquellas alteraciones gieren que no estamos permanentemente
neuropsicológicas. A estas alturas lo que elaborando y regulando lo que hacemos;
podemos decir es que los datos disponi- que a veces nuestros pensamientos no
bles son escasos y no se puede llegar a son sino meras elaboraciones o construc-
conclusiones definitivas. De todos modos, ciones racionalizadoras de comporta-
la neuropsicología constituye una vía a mientos que tienen un determinismo más
través de la cual se puede llegar en los pulsional o emocional (30). Ello implica la
próximos años a delimitar un subgrupo de necesidad de intentar introducir en nues-
pacientes que se ajusten a este modelo. tros sistemas de comprensión la idea de
Además de los avances que puedan venir una regulación de abajo a arriba (ahora
de manos de la genética, aún escasa- se dice down-up), es decir, de tener en
mente valorables en otra cosa que no sea cuenta las influencias de los sistemas ce-
afirmar la disposición genética que hay en rebrales más primitivos sobre nuestro fun-
estos trastornos y la importancia de las in- cionamiento psicológico y comporta-
teracciones entre los genes y el ambiente, mental. Desde este planteamiento toman
y de la neuropsicología, otro campo desde interés los experimentos en animales, la
el que se pueden esperar importantes investigación traslacional, como ahora se
contribuciones es el de los modelos ani- dice, desde la que se están haciendo

17
aportaciones interesantísimas, muy com- of anorexia nervosa and bulimia nervosa: evi-
plejas y que a los clínicos, por lo menos a dence of shared liability and transmission of
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mí así me pasa, nos dejan maravillados,
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Vigorexia y otros trastornos

de la imagen
Son cada vez más y más variadas las pro- Conceptualización

puestas de nuevos síndromes que, a
A principio de los años 90 del siglo pasado
imagen y semejanza de los trastornos de
(1993), Pope y cols. describieron un tras-
la conducta alimentaria (TCA), aspiran a torno relacionado con la imagen corporal
reificarse como entidades gnoseológicas mientras estudiaban los efectos secunda-
de pleno derecho. Términos como sado- rios del uso de anabolizantes en un grupo
rexia, ebriorexia, diabulimia o síndrome de culturistas. A pesar de poseer cuerpos
del gourmet copan periódica e intermi- con una musculatura muy desarrollada, la
tentemente las secciones de salud de los conducta de estos individuos parecía estar
diversos medios de comunicación ma- fuertemente motivada por un intenso
sivos. miedo a tener un cuerpo pequeño y débil.
Las razones de esta floración parecen res- La percepción del propio cuerpo aparecía
ponder a cuestiones más bien mediáticas distorsionada, constatando una fuerte ten-
que científicas, atendiendo a la ausencia dencia a estimar su silueta como mucho
de investigaciones que avalen la existencia menos voluminosa de lo que realmente
de estas enfermedades. era. Este miedo intenso a parecer pequeño
y enclenque, junto con la distorsión de la
A medio camino entre esta moda pato-
imagen corporal, provocaba que estas per-
logizante y los síndromes ya bien esta- sonas pasaran largos periodos en el gim-
blecidos se encuentra la vigorexia. A nasio, siguieran estrictas dietas hiperpro-
pesar de disponer de literatura científica teicas y, en un porcentaje muy alto, usaran
disponible con el tópico “vigorexia” hormonas anabolizantes.
como palabra clave, la gran mayoría de
Este miedo a parecer pequeño y en-
estos trabajos asumen sus manifesta-
clenque deviene el núcleo central de esta
ciones como pertenecientes a otras pa-
patología y nos arroja el primer problema
tologías, principalmente trastornos ob-
de conceptualización, el etimológico. El
sesivos, dismorfofobia o adicciones
propio grupo de Pope (1993) propuso ini-
comportamentales.
cialmente el nombre de anorexia inversa
Con este trabajo pretendemos acercarnos para el síndrome que habían identificado.
a las características que aglutina el término La elección inicial de este término se ex-
“vigorexia”, diferenciando los síntomas plica a partir de la constatación de que,
pertenecientes a otros trastornos de aque- en el grupo de culturistas identificado,
llos que parecen tener un carácter idiosin- existe una distorsión de la imagen cor-
crásico. poral análoga a la que padecen las per-

20
sonas afectadas por anorexia nerviosa el mismo grupo de investigadores terminó

(AN). La particularidad en este caso radica por denominarlo trastorno dismórfico
en que, mientras en la anorexia la preo- muscular (TDM), un subtipo de trastorno
cupación fundamental lo constituye el dismórfico (TD). A continuación esboza-
miedo a tener una silueta gruesa, en el remos las características fundamentales
caso de la vigorexia el miedo es justa- del TD, sin extendernos en otros aspectos
mente el contrario: ser débil y pequeño. como la epidemiología o la terapéutica de
Este hecho explica las diferencias conduc- este trastorno, al no ser este el objetivo de
tuales entre ambos trastornos. Así, mien- este trabajo.
tras que en la AN las conductas patoló-
gicas están motivadas por un deseo de Trastorno dismórfico
“empequeñecer” la silueta, en la vigo-
rexia, el fin de las conductas patológicas El trastorno dismórfico (TD) se caracteriza
reside en el deseo de aumentar el tamaño por una obsesión hacia algún aspecto de
corporal. Por todo ello, el término vigo- la apariencia física que, desde el punto
rexia se compone de dos raíces: de vista de los demás, es normal. De
existir un defecto físico objetivo, la preo-
“Big” Del deseo de aumentar el ta- cupación de la persona afectada es exce-
maño corporal, aunque no de siva (Castle et al., 2006). Esta “fealdad
la grasa. imaginada” condiciona de forma mar-
“ ” Raíz griega, significa apetito. Se cada la vida diaria de la persona afectada.
toma para establecer una simi- Así, por ejemplo, estos pacientes evitan
litud con los trastornos de la ser vistos en situaciones en las que su
conducta alimentaria por la al- presunta deformidad no está oculta.
teración de los hábitos alimen- Cuando la situación deja al descubierto
tarios que presentan estos pa- el área temida, estas personas sufren un
cientes. elevado nivel de ansiedad que suelen
En español se ha traducido erróneamente neutralizar escapando de la situación. Por
como “vigorexia” y no “bigorexia”. Con ello, no son de extrañar los datos que
esta traducción se ha confundido la carac- muestran la presencia de aislamiento so-
terística fundamental del trastorno, es cial y deterioro funcional en áreas impor-
decir, el miedo a parecer pequeño y débil, tantes de funcionamiento como la ocu-
por otra característica que, aunque tam- pacional o la de pareja.
bién presente, no constituye su rasgo fun- En la mayoría de los casos, la zona temida
damental: el vigor, es decir, la fuerza y la se sitúa en la cabeza o la cara, aunque en
energía. algunos casos se encuentra en zonas
Los propios autores descartaron el término ocultas, como los genitales.
anorexia inversa, en favor de “complejo No está clara la etiología de este trastorno,
de Adonis”, al considerar que la alteración aunque numerosos autores han encon-
de la conducta alimentaria no representa trado una importante carga genética que
una característica suficientemente defini- lo vincula al trastorno obsesivo-compulsivo
toria del trastorno. Finalmente, en 1997, (TOC) (Bienvenu et al., 2000).
Vigorexia y otros trastornos de la imagen

21
En el DSM-IV, el trastorno dismórfico se en- por asociación, una cascada de pensa-

cuentra bajo el epígrafe de los trastornos mientos relacionados con la inadecuación
somatomorfos, aunque este hecho ha sido de la silueta. A menudo, estas obsesiones
ampliamente criticado debido a los pocos sólo pueden ser evitadas mediante el ejer-
factores en común con otros trastornos de cicio físico compulsivo.
esta categoría tan heterogénea. Esta secuencia ha llevado a algunos au-
tores a postular la inclusión de este sín-
Trastorno dismórfico muscular drome en el espectro de los trastornos ob-
sesivo-compulsivos (Chung, 2001; Mayda,
En un artículo seminal de Pope y cols.
2005; Chandler, 2009). Como ocurre con
(2001), describieron las características de
los pacientes con diagnóstico de trastorno
la hasta entonces anorexia inversa, recon-
obsesivo-compulsivo, estos pensamientos
ceptualizándola como trastorno dismórfico
obsesivos son vistos como irracionales por
muscular. A falta de otro nombre defini-
los que lo padecen. Este hecho representa
tivo, en este trabajo utilizaremos esta de-
una primera característica diferencial con
nominación.
el resto de trastornos dismórficos. Las per-
En el mismo artículo, los autores propu- sonas afectadas tienen una mayor capa-
sieron de forma tentativa los criterios diag- cidad de insight comparado con el resto de
nósticos para este trastorno. pacientes diagnosticados de un trastorno
dismórfico (Olivardia, 2000).
Criterio A. Preocupación con la idea
de que el propio cuerpo no está sufi- La imagen corporal en el TDM
cientemente libre de grasa y muscu- Otra característica de este trastorno es la
lado. Conductas características aso- incapacidad para ver con objetividad el
ciadas son el levantamiento de pesas propio cuerpo. A pesar de tener un cuerpo
durante largas horas y una excesiva grande y musculado, estos pacientes per-
atención a la dieta. ciben su cuerpo como débil y enclenque,
lo que deriva en una marcada insatisfac-
La cognición en el TDM ción corporal (Baile, 2005). Este fenómeno,
Esta preocupación se constituye como el conocido como distorsión de la imagen
síntoma característico del trastorno. corporal, parece ser uno de los aspectos
Permanece incluso cuando el desarrollo más controvertidos de este trastorno. La
muscular está muy por encima del pro- controversia subyace en considerar esta
medio poblacional. Esta preocupación ad- distorsión como una versión masculina de
quiere rasgos claramente obsesivos, lle- la presentada por pacientes de TCA o
gando las personas afectadas a ocupar como una manifestación de la presentada
más de 5 horas en pensamientos relacio- por individuos con dismorfofobia.
nados con esta idea (Olivardia, 2000). Estas El componente de la distorsión de la
cogniciones tienen un carácter intrusivo en imagen corporal es, sin duda, el que mayor
la conciencia de quien los padece. solapamiento presenta entre el TDM y los
Frecuentemente cualquier estímulo apa- TCA. Los dos trastornos tendrían en
rentemente neutro puede desencadenar, común esta distorsión de la imagen cor-

22
poral y las diferencias radicarían en la di- bles campañas publicitarias. La aparición

reccionalidad de esta distorsión: mientras de cuerpos femeninos delgados y semides-
los pacientes de TCA perciben su cuerpo nudos ha sido complementada por la irrup-
como más grande de lo que objetivamente ción de torsos masculinos moldeados por
es, los individuos con TDM estiman el ta- horas de gimnasio (Pope, Olivardia,
maño corporal como menor al que real- Borowiecki y Cohane, 2001). Así, no ex-
mente tienen. trañan los resultados obtenidos en una ma-
croencuesta que abarcaba tres genera-
Como ocurre en los TCA, en las personas
ciones de varones estadounidenses según
con TDM la imagen corporal tiene un gran
los cuales la insatisfacción corporal ha au-
peso específico en la autoestima global.
mentado desde el 15% en 1972 hasta el
Otros aspectos del autoconcepto, como la
43% en 1997 (Garner, 1997). De forma
inteligencia, las aptitudes o las caracterís-
análoga a lo que ocurre con la presión a la
ticas de personalidad, quedan ensombre-
delgadez en el cuerpo femenino, la hege-
cidos por el valor de la silueta corporal. Del
monía de los cuerpos musculados en los
mismo modo, ambos grupos combinarían
medios de comunicación masivos ejerce un
continuas comprobaciones frente al espejo
efecto uniformador del ideal de belleza
con otras estrategias evaluativas del propio
masculino. Mediante el bien estudiado me-
cuerpo (Walker et al., 2009).
canismo de la comparación social, este
Una de las pocas características distintivas hecho ha aumentado las tasas de insatis-
entre los dos tipos de trastornos está fuer- facción corporal en varones.
temente ligada al género. Mientras las mu-
En estrecha relación con lo anterior, una úl-
jeres tenderían a centrar el foco de su in-
tima consideración resulta útil para equi-
satisfacción en partes concretas de su
parar el aumento de los TCA en mujeres
cuerpo, en hombres esta insatisfacción
con la aparición del TDM en hombres.
haría referencia a la globalidad del cuerpo.
Algunos autores (Maganto et al., 2000) han
(Browner y Rodin, 1994). Teniendo en
resaltado la diversificación de los roles de
cuenta que el TDM está formado en exclu-
género acontecida desde finales del siglo
sividad por hombres, y que esto se invierte
pasado hasta nuestros días. La equiparación
en los TCA, parte de las diferencias en la
entre géneros (y en algunos casos supera-
distorsión de la imagen corporal en ambos
ción por parte de las mujeres), en lo respec-
trastornos estarían explicadas.
tivo a la educación y en el alcance de
Las cuestiones de género reaparecen puestos de trabajo de poder y prestigio,
cuando se tiene en cuenta uno de los fac- han supuesto un reto consistente en la di-
tores etiológicos compartidos: la presión versificación de los roles tradicionales. En el
por el ideal estético, delgado en ellas, mus- estudio de los TCA, existe una prolífica co-
culoso en ellos. Aunque tradicionalmente rriente teórica que explica la explosión epi-
se había percibido el rol masculino como demiológica de los TCA como un fracaso
menos vulnerable a la presión social por el en la integración de los roles tradicionales
ideal estético, las cosas están cambiando. asignados a la mujer con la emergencia de
En los últimos 20 años el cuerpo masculino nuevos roles, a menudo difícilmente com-
se ha convertido en objetivo de innumera- patibles. Según esta línea teórica, los TCA

23
serían una respuesta a las dificultades en la periores a las de la población normal utili-
adquisición de estos nuevos roles. Autores zando el inventario de trastornos alimen-
como Mosley (2008) teorizan una función tarios (EDI), este instrumento no se adapta
análoga de la vigorexia en varones. a las peculiaridades alimentarias del TDM.
Además, ningún autor ha propuesto este
La dieta en el TDM aspecto como criterio diagnóstico (ibídem).
Como se ha comentado con anterioridad, Tampoco se ha constatado la presencia de
el primer equipo de investigadores que sensaciones de pérdida de control en el in-
describió el trastorno lo situó años más gente consumo de calorías de estos pa-
tarde dentro del espectro de los trastornos cientes. Esta cuestión tiene importantes im-
dismórficos, al considerar que la alteración plicaciones para su diagnóstico: en un
de la conducta alimentaria resultaría un sistema categorial, no tendría sentido si-
síntoma secundario, a diferencia de lo que tuar en el grupo de los TCA un síndrome
ocurre en los TCA. A pesar de ello, un acer- en el que la conducta alimentaria no se en-
camiento a la conducta alimentaria de cuentre alterada.
estos pacientes permite vislumbrar el ca-
rácter claramente patológico de la misma. Criterio B. Esta preocupación se mani-
La dieta de las personas afectadas por un fiesta por, al menos, dos de los si-
TDM se caracteriza por la ingesta de ali- guientes cuatro criterios.
mentos que propicien un aumento de la
masa muscular, junto a la evitación de ali- 1. La persona afectada, a menudo,
mentos que aumenten la grasa. Los indivi- evita importantes actividades a
duos con TDM se adhieren a dietas es- causa de una necesidad compulsiva
trictas, que requieren de un riguroso de mantener el ejercicio físico o la
cálculo macronutricional de todos los ali- dieta.
mentos consumidos. Los altos contenidos
en proteína y las bajas tasas de lípidos son El ejercicio en el TDM
las características principales de las dietas La enorme necesidad de realizar largas se-
de estos pacientes. A ello se suma el con- siones en el gimnasio se convierte en prin-
sumo de suplementos nutricionales hiper- cipio organizador de la vida de las personas
proteicos, a veces ilegales. Este segui- afectadas por este trastorno. Ello supone
miento exhaustivo de la alimentación un progresivo deterioro de actividades so-
supone una continua evitación de las co- ciales, ocupacionales y recreativas que son
midas en restaurantes o en lugares en los percibidas como distractores incompati-
que no tengan un control sobre los ali- bles, o bien con el ejercicio físico, o bien
mentos (Mosley, 2009). con el seguimiento de la dieta necesaria.
Frecuentemente la dieta de las personas El levantamiento de diferentes tipos de
con TDM es exagerada en cantidad y redu- pesas es la principal preferencia de estos
cida en diversidad, aunque este aspecto no pacientes. Este hecho se explica por el
ha sido comprobado de forma sistemática deseo de incrementar la masa muscular y,
(Muñoz y Martínez, 2007). Aunque a tal efecto, los ejercicios anaeróbicos con-
Olivardia (2001) encontró puntuaciones su- forman las rutinas seleccionadas.

24
Como se ha comentado con anterioridad, historia de burlas acerca de un físico poco

la descripción del cuadro se hizo a raíz del desarrollado en pacientes con TDM de las
estudio de un grupo de fisioculturistas; burlas acerca de la obesidad infantil en pa-
aunque no está claro el papel del fisiocul- cientes con TCA.
turismo como factor etiológico, estos de- Junto con la consideración de la presencia
portistas constituyen un colectivo de de factores de vulnerabilidad y/o comorbi-
riesgo. Se estima una prevalencia del 10% lidad diferenciales entre los fisioculturistas
en este colectivo (Pope y Katz, 1994). A afectados por un TDM y los sanos, la prác-
pesar de ello, la participación en este tipo tica del fisioculturismo se ejecuta de forma
de deportes no debe comprenderse como diferencial en personas con TDM que en
factor etiológico único. Del mismo modo deportistas sanos. Existen mayores niveles
que el inicio de una dieta no conduce in- de obsesividad, mayor frecuencia de com-
exorablemente a sufrir un TCA, la práctica probación de la figura frente al espejo y
del fisioculturismo tan sólo incrementa el otras estrategias de “bodychecking”,
riesgo de desarrollar un TDM en personas mayor adicción al ejercicio, mayor uso de
con factores de vulnerabilidad más o sustancias, menor satisfacción con la
menos específicos. En este sentido existen propia musculatura y un mayor deterioro
estudios (Cafri et al., 2008) que permiten funcional (Cafri et al., 2008).
diferenciar las características de personas
afectadas por TDM entre un grupo de fi- 2. La persona evita situaciones en las
sioculturistas de aquellas personas que, a que el cuerpo se ve expuesto ante
pesar de practicar este deporte, no pre- otros, o se enfrenta a estas situa-
sentan síntomas de este trastorno. Estas in- ciones con marcado distrés o an-
vestigaciones comprobaron que el grupo siedad.
de fisioculturistas con TDM presentó una
mayor presencia de historia de trastornos La ocultación del cuerpo en el TDM
de ansiedad y del estado de ánimo que en Como se ha comentado con anterioridad,
el grupo de fisioculturistas sanos. Entre los la distorsión de la imagen corporal se en-
factores de vulnerabilidad destaca la pre- cuentra presente en pacientes con TDM.
sencia de experiencias autobiográficas Esta característica fomenta la evitación de
traumáticas. Un interesante estudio de espacios en los que el cuerpo se en-
Wolke y Sapouna (2008) concluye la exis- cuentre expuesto a la mirada del otro.
tencia de experiencias traumáticas relacio- Lugares como playas y piscinas o vestua-
nadas con abusos sexuales y burlas relacio- rios representan situaciones temidas que
nadas con un aspecto físico frágil en un estas personas tienden a evitar. Cuando
grupo de fisioculturistas que cumplían cri- se ven obligados a permanecer en estas
terios compatibles con un TDM. Los au- situaciones, estos pacientes se sienten in-
tores consideran el TDM como un meca- vadidos por elevados niveles de ansiedad
nismo de defensa a través del cual estos que a menudo se traducen en conductas
pacientes intentarían protegerse de nuevas de escape que perpetúan el miedo. Tal
experiencias traumáticas. De nuevo, resulta vez esta es la característica principal que
tentador establecer una analogía entre la nos puede permitir diferenciar entre los fi-

25
sioculturistas sanos de aquellos con un de cumplimiento de dietas restrictivas, con-

diagnóstico de TDM. Mientras la motiva- ducen a un progresivo aislamiento social
ción de los fisioculturistas, sobre todo los que no hace sino agravar el cuadro. Las di-
profesionales, consiste en preparar su ficultades laborales y el desempleo son al-
cuerpo para ser expuesto, en el caso de gunas de las consecuencias que acarrea
las personas afectadas por un TDM, la este trastorno. El 53% de pacientes del es-
motivación de su actividad tiene por fin tudio original de Pope refirieron trabajar en
evitar las experiencias relacionadas con la un gimnasio porque sus rutinas eran in-
sensación de tener un cuerpo pequeño. compatibles con otro tipo de trabajo. El
Al tomar connotaciones obsesivas y agre- 15% afirmó que preferían vivir solos que
gándole la distorsión de la imagen cor- en pareja porque la presencia de otra per-
poral, estas personas nunca están lo sufi- sona podría comprometer el seguimiento
cientemente seguras de que su cuerpo es de la dieta necesaria (Pope, 1996). En un
suficientemente voluminoso para no ser estudio que utilizó como medida el cues-
considerado débil. A la evitación de estas tionario de salud SF-36 para evaluar la ca-
situaciones, la exposición del cuerpo se lidad de vida relacionada con el estado de
neutraliza mediante el atuendo con ropas salud, un grupo de pacientes diagnosti-
anchas que oculten la silueta. cados de TDM obtuvo peores puntua-
De nuevo encontramos estrechas simili- ciones en todas las áreas relacionadas con
tudes entre el TDM y los TCA. Es bien cola salud mental comparándolas con la po-
nocida la evitación de situaciones que blación general e incluso con pacientes dia-
impliquen la exposición del cuerpo en béticos, depresivos o con historia de un re-
personas afectadas por un TCA. La única ciente infarto de miocardio (Philips et al.,
diferencia es que mientras lo que intenta en prensa). En ocasiones, el malestar cau-
ocultar el paciente con TCA es la grasa y sado por esta patología es tan intenso que
el volumen corporal, el paciente con no es de extrañar que esta población re-
TDM lo que intenta esconder es la falta porte un mayor número de casos con ten-
de volumen muscular. Los mecanismos tativas autolíticas (Pope, 2005).
son los mismos, aunque la dirección es
inversa. 4. La persona afectada continúa su ru-
tina de ejercicios, la dieta o el uso
3. La preocupación por la inadecua- de sustancias anabolizantes incluso
ción del tamaño corporal o la mus- cuando conoce los efectos nocivos
culatura causa malestar clínica- para su salud física y psicológica.
mente significativo y deterioro
social, ocupacional y en otras áreas Los riesgos para la salud del TDM
importantes de funcionamiento. El miedo a la pérdida de volumen y masa
muscular hace que estos pacientes conti-
El deterioro en el TDM núen su rutina de ejercicios incluso cuando
En efecto, la obsesiva dedicación al ejer- se ha producido una lesión o después de
cicio, la evitación de situaciones en las que recibir un diagnóstico médico que con-
el cuerpo quede expuesto y la necesidad traindique la actividad física. En este sen-

26
tido, los pacientes con TDM superan en terioridad al inicio del trastorno, por lo que
mucho los límites de ejercicio recomen- el uso de esteroides es considerado un sín-
dados. Se considera exceso de ejercicio fí- toma y no un factor causal.
sico aquel de alta intensidad que supera la En concreto, los esteroides empleados ma-
duración de una hora y media y la fre- yoritariamente por los pacientes con TDM
cuencia de más de seis veces por semana. son los esteroides anabolizantes androgé-
En el TDM se supera en tiempo, intensidad nicos. Los esteroides anabólicos estimulan
y frecuencia estos valores, lo que incre- el desarrollo muscular y disminuyen la
menta la probabilidad de sufrir lesiones. grasa corporal. Sin embargo, el elenco de
Cuando éstas ocurren, es frecuente que la sustancias empleadas no termina con los
actividad física continúe, con el fin de evitar esteroides. Estimulantes, como la efedrina,
la ansiedad experimentada ante la aulas anfetaminas o la cocaína, analgésicos
sencia de ejercicio físico. narcóticos y glucocorticoesteroides son
Capítulo aparte merece el uso de este- otros de los complementos químicos em-
roides en este grupo de pacientes. En un pleados al servicio del incremento de la
estudio reciente, al menos el 50% de los masa muscular.
sujetos confesó haber utilizado esteroides. Son bien conocidos los efectos del uso y
(Olivardia, 2000), aunque el uso de estas abuso de estas sustancias (Alonso, 2005).
sustancias se estima superior, debido a que Entre los más frecuentes destacan el enco-
el carácter ilegal de muchas de ellas hace gimiento de los testículos, la reducción del
que su uso aparezca infrarreportado. Un recuento de espermatozoides que cursa
dato importante es que en el 73% de los con infertilidad, calvicie o un mayor riesgo
casos el uso de esteroides aparece con pos- de sufrir cáncer de próstata.
Tabla 1. Efectos de los esteroides.
Efectos en hombres Efectos en mujeres Efectos en ambos sexos

Ginecomastia. Reducción del tamaño Hipertensión arterial.
de las mamas.
Infertilidad. Aumento del tamaño Aumento del riesgo de infarto.
Reducción recuento del clítoris.
de espermatozoide.
Atrofia testicular. Reducción del tamaño Aumento del tamaño
de las mamas. ventricular izquierdo del
corazón.
Mayor riesgo Redistribución de la grasa Acné.
de cáncer de próstata. corporal hacia formas
masculinizadas.
Calvicie. Pérdida de cabello. En adolescentes, cese precoz
Crecimiento de vello facial. del crecimiento por madurez
Cambios en la voz. esquelética prematura.

27
Criterio C. El foco primario de la pre- cularidad y envergadura promocionado

ocupación es parecer débil o poco de- para el género masculino.
sarrollado muscularmente y se dis- Por todo ello, TDM y TCA se encuentran
tingue del miedo a engordar de la hermanados por el ideal estético asociado
anorexia, o de una preocupación sólo a cada uno de los géneros, y este mismo
por otros aspectos de la apariencia elemento de agregación diferencia ambos
como ocurre en otros casos de tras- trastornos de los trastornos dismórficos.
torno dismórfico.
Las diferencias entre el TDM y otros Epidemiología

trastornos Se estima que en España la prevalencia al-
canza una cifra del 0,048% en la pobla-
Esta distinción aspira a convertirse en el cri-
ción general. Si consideramos que afecta
terio que diferenciaría el miedo a parecer
débil del TDM del miedo a engordar de los principalmente a hombres, el TDM afec-
trastornos de la conducta alimentaria, y de taría a 1 de cada 2.000 varones (Muñoz y
la preocupación por la “fealdad” de algún Martínez, 2007).
aspecto concreto del cuerpo, como ocurre Por sexos, se estima que afecta mayorita-
en el resto de trastornos dismórficos. riamente a hombres en una relación del
Como se ha comentado con anterioridad, 80% de hombres y el 20% de mujeres.
el TDM, los TCA y el TD comparten la dis- Algunos estudios equiparan la prevalencia
torsión de la imagen corporal y el elevado del TDM en hombres al de la anorexia en
peso específico de la misma en la valora- mujeres, alertando sobre el posible infra-
ción global de la persona. En este punto diagnóstico de la patología.
puede resultar útil comparar las manifes- En cuanto a la edad, existen grandes dis-
taciones de estas dos características en crepancias según autores. El rango de edad
cada uno de estos trastornos. se extiende desde los 15 a los 45 años,
En el TDM existe una mayor conciencia de siendo este rango muy poco descriptivo,
lo desproporcionado de la preocupación ya que este rango coincide con el periodo
por el aspecto físico (Olivardia, 2000) de la de tiempo en el que una persona realiza
que existe en el TD. Por otro lado, los pa- ejercicio físico intensivo. La edad de inicio
cientes con TDM, junto con los de TCA, se sitúa hacia la adolescencia tardía,
muestran un mayor deterioro psicosocial aunque podrían existir cuadros subclínicos
que los pacientes con TD. que se iniciaran con anterioridad (Olivardia,
2001).
Si comparamos la preocupación por el as-
pecto físico del TDM y de los TCA, las di- En cuanto al nivel socioeconómico, no
ferencias que encontramos se restringen existen datos empíricos. Algunos autores
prácticamente a cuestiones de contenido especulan que el elevado precio de los pro-
muy ligadas a presiones culturales relacio- ductos y medicamentos empleados son in-
nadas con el género. La única diferencia compatibles con un nivel socioeconómico
residiría en el ideal de delgadez asociado bajo (Muñoz y Martínez, 2007). Desde
al género femenino, frente al ideal de mus- nuestro punto de vista este argumento po-

28
dría ser aplicable al consumo de drogas del Además, el uso de dietas estrictas es un
que, como sabemos, no están exentas las elemento inherente del fisioculturismo, por
clases populares. lo que la práctica de este deporte ha sido
Como resulta evidente, el principal colec- considerada como un factor de riesgo.
tivo de riesgo es el comprendido por fisio- (Goldfield, 1998). Tanto la práctica del fi-
culturistas y en practicantes de deportes sioculturismo como factor de riesgo, como
en los que el desarrollo de un cuerpo la presencia de historia de TCA en los pa-
fuerte y voluminoso es un requisito indis- cientes con TDM, refuerzan la concepción
pensable para la práctica de dicha acti- transdiagnóstica de los TCA, según la cual,
vidad. Investigaciones recientes estiman estos trastornos cursan con una gran di-
que un 10% de fisioculturistas estarían versidad patoplástica.
afectados por el trastorno (Pope, 1994).
Otros aspectos psicológicos
Comorbilidad Existe un perfil psicológico común entre el
Las personas afectadas por un TDM pre- TDM y los TCA consistente en elevados ni-
sentan índices de comorbilidad equipara- veles de perfeccionismo, obsesividad y
bles a trastornos severos, como son los rasgos anhedónicos, además de los as-
trastornos de la conducta alimentaria. En pectos ya tratados del ideal social interna-
el primer eje del DSM los trastornos comór- lizado, la distorsión de la imagen corporal
bidos más prevalentes son los trastornos y la insatisfacción con la misma.
del estado de ánimo y los trastornos de an- El perfeccionismo se define como la perse-
siedad (Cafri et al., 2008). Considerando cución de metas poco realistas (Nugent,
el abuso de esteroides como un trastorno 2000). De hecho, se considera el perfec-
independiente, la tasa de comorbilidad por cionismo como un importante factor etio-
abuso de sustancias alcanzaría el 46%
lógico. Henson (2004) encontró una rela-
(Cafri et al., 2008). A pesar de ello, el uso
ción directa entre ciertos aspectos del
y abuso de este tipo de sustancias debe
perfeccionismo, como el miedo a cometer
considerarse como íntimamente vinculado
errores, con el nivel de sintomatología pre-
a la necesidad compulsiva de desarrollar la
sentada por pacientes con TDM.
musculatura, como ocurre con el uso de
sustancias como la cocaína, consumida con Conjuntamente con los anteriores, existen
una función anorexígena en los TCA. factores comunes a diferentes trastornos
como son el afecto negativo y la baja au-
No existen investigaciones sobre la comor-
toestima, aunque su potencia explicativa
bilidad en trastornos de la personalidad
es muy escasa debido a su carácter ines-
con el TDM.
pecífico.
Un aspecto revelador lo constituye la ele-
vada comorbilidad con trastornos de la
conducta alimentaria si se tratan ambos Conclusiones
trastornos como diferentes. El 29% de los El diagnóstico del TDM pone en juego al-
pacientes diagnosticados de TDM tienen gunos de los grandes debates de la psi-
historia previa de TCA (Olivardia, 2000). quiatría contemporánea, dejando al des-

29
cubierto algunas de las debilidades de los a las de otros TD, apoyan la hipótesis del
sistemas de diagnóstico actual. TDM como un subtipo de TCA.
La principal controversia reside en si el Con la próxima aparición de la quinta edi-
cuadro descrito tiene suficiente entidad ción del Manual Diagnóstico y Estadístico
como para constituir un nuevo diagnós- de los Trastornos Mentales se espera una
tico, o si sus manifestaciones pueden ser transición hacia los diagnósticos dimensio-
absorbidas por categorías diagnósticas ya nales frente al sistema categorial actual.
definidas. Desde el punto de vista dimensional, el
perfil presentado por los pacientes con
Algunos autores proponen su inclusión
TDM arroja grandes similitudes con el pre-
entre el espectro de los trastornos obse-
sentado por los TCA. Al alto nivel de per-
sivo-compulsivos (Chung, 2005; Maida,
feccionismo, la anhedonia, el elevado nivel
2005; Chandler, 2009). Si bien está bien
de obsesividad, la insatisfacción corporal y
descrita la presencia de obsesiones y com-
la distorsión de la imagen corporal se
pulsiones en el TDM, también lo está en la
suman niveles de psicopatología asociada
AN y en el TD. El papel de la insatisfacción
comparables entre el TDM y los TCA, y su-
corporal y la distorsión de la imagen cor-
periores en cuanto a severidad y nivel de
poral añaden especificidad al cuadro, ha-
deterioro al resto de TD.
ciendo así más plausible su inclusión en
una u otra de estas dos categorías diagnós- Quizás el escollo más importante para la
ticas (TCA o TD). inclusión del TDM en el espectro de los
TCA lo supone la ausencia de alteraciones
A la hora de inclinarnos hacia los TD o los
importantes en la conducta alimentaria de
TCA, las cuestiones de género no deben ser
algunos pacientes con TDM. Se hace ex-
menospreciadas. Mientras en el TD la insa-
traño, desde una “mente” categorial, la in-
tisfacción corporal y la distorsión hacen re-
clusión de un diagnóstico en la categoría
ferencia a aspectos ausentes de connota-
trastornos de la conducta alimentaria, en
ciones de género, es innegable el impulso
el que la conducta alimentaria no se en-
al ideal masculino hacia los cuerpos mus-
cuentre alterada. Tal vez el problema sea
culados de nuestra sociedad. Sobre este as-
precisamente este punto de vista catego-
pecto, autores como Chung (2005), con-
rial, en la que algunos casos parecen resis-
trarios a la inclusión del TDM dentro del
tirse a su acomodación en una categoría
grupo de los TCA, han resaltado la insufi-
diagnóstica. Como referente próximo de
ciencia de la presión a la delgadez como
este fracaso de comprehensión de los sis-
factor etiológico de los TCA, repitiendo este
temas categoriales basta acercarse a lo
argumento para el caso del TDM. Aunque
ocurrido en los TCA, para los cuales 1/3 de
en el momento actual, ningún clínico o in-
los casos se clasifican bajo el epígrafe tras-
vestigador defendería la presión social a la torno de la conducta alimentaria no espe-
delgadez como factor causal único de los cificado (TCANE). Con independencia de
TCA, su papel entre los factores predispo- esta cuestión, algunos investigadores han
nentes no parece estar en tela de juicio. atribuido esta ausencia de alteración de la
Otros aspectos, como la mayor capacidad conducta alimentaria a problemas en los
de insight de las obsesiones del TDM frente instrumentos para su detección (Maida,

30
2005). Estos autores señalan que el empleo Por último, la prevención de los trastornos
de instrumentos diseñados para evaluar los relacionados con la insatisfacción corporal
TCA no se ajustan a las particularidades del representa un claro desequilibrio hacia po-
TDM. Así, por ejemplo, ítems del Eating blaciones diana formadas por adolecentes
Disorders Inventory 2 (Garner, 1998) han y jóvenes de género femenino. Se hace ne-
sido modificados para adaptarlos a la na- cesario ampliar esta población a adoles-
turaleza del TDM, aunque sus propiedades centes y hombres jóvenes.
psicométricas todavía están siendo investi-
gadas y se sospecha de la pérdida de va- Bibiografía recomendada
lidez de algunos ítems y, por tanto, de al- Alonso A. Guía educativa de las drogas en el
gunas escalas. Un ejemplo de esto sería la deporte y drogas en la calle. Navarra 2005.
conversión del ítem original “Si subo 100 Baile JI. Vigorexia, cómo reconocerla y evitarla.
gramos de peso no voy a dejar de subir” Madrid: Síntesis, 2005.
por “Si pierdo 100 gramos de peso no voy Bienvenu OJ, Samuels JF, Riddle MA, et al. The
a dejar de bajar” (Cole, 2003). En este relationship of obsessive-compulsive disorder
ejemplo, a pesar de cambiar el sentido de to possible spectrum disorders: results from a
family study. Biological Psychiatry 2000;
la afirmación, es esperable que el ítem 48:287-93.
pierda validez predictiva, debido a que la
Brownell KD, Rodin J. The dieting maelstrom:
ganancia o pérdida de peso no tiene el Is it possible and advisable to lose weight?
mismo significado para los pacientes con American Psychologist 1994; 49:781-91.
TCA que para los pacientes con TDM. Cafri G, Olivardia R, Kevin Thompson J.
Mientras que para un individuo con TCA Symptom characteristics and psychiatric co-
el aumento del peso objetivo cursaría con morbidity among males with muscle dys-
morphia. Comprehensive Psychiatry 2008;
un elevado distrés, para una persona con
49:374-9.
TDM la importancia radicaría en un au-
Cafri G, Olivardia R, Thompson K. Symptom
mento o disminución de sus medidas.
characteristics and psychiatric comorbidity
among males with muscle dysmorphia.
Es posible que todavía nos encontremos en
Comprehensive Psychiatry 2008; 49:374-9.
una fase embrionaria en el estudio del
Castle DJ, Rossell S, Kyrios M. Body
TDM. El motivo de esta falta de desarrollo Dysmorphic Disorder. The Psychiatric clinics of
parece residir en el relativamente reciente North America 2006; 29:521-38.
aumento de la prevalencia de insatisfacción Chandler CG, Grieve FG, Derryberry WP, Pegg
corporal en varones. Los modelos explica- PO. Are symptoms of anxiety and obsessive
tivos del TDM son todavía teóricos. Se re- compulsive disorder related to symptoms of
quiere de la validación empírica de estos muscle dysmorphia? International Journal of
Men’s Health 2009; 8:143-54.
modelos.
Chung B. Muscle dysmorphia: A critical review
Se necesitan más estudios epidemiológicos of the proposed criteria. Perspectives in bio-
logy and medicine 2001; 44:565-74.
que minimicen la presencia de falsos nega-
Cole JC, Smith R, Halford JCG, Wagstaff GF. A
tivos de un trastorno con características,
preliminary investigation into the relationship
como el uso de sustancias ilegales, que lo between anabolic-androgenic steroid use and
hacen susceptible a ser ocultado. the symptoms of reverse anorexia in both cu-

31
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Trastornos de la conducta alimentaria.

No todo es anorexia y bulimia
¿Patologías de diseño? más reprobables, por una concatenación

de factores que serían muy prolijos de de-
Hace ya un tiempo que venimos detec-
tallar, pero que en cada trastorno los
tando los profesionales que nos dedi-
iremos recordando.
camos a temas relacionados con la nutri-
ción, la alimentación y la dietética desde Suelen ser desórdenes subdiagnosticados,
nuestros correspondientes foros (aulas que para el individuo pasan inadvertidos,
universitarias, consultas de endocrino- que no todos ellos tienen episodios diarios
logía, nutrición, ámbitos hospitalarios y y que, como no son identificados social-
sociedades científicas) una serie de tras- mente, cuando ya se llega a la consulta del
tornos de la alimentación que se pueden especialista la situación ha podido alcanzar
diferenciar de los que podíamos llamar situaciones, como poco, complicadas.
clásicos, como son la obesidad (no me co- Aunque en algunos de ellos aparecen
rresponde en este caso profundizar en datos epidemiológicos, a mi modesto en-
ella), y como casos en los que los colegas tender parece arriesgado, con pocos tra-
dedicados a la psicología y psiquiatría trabajos de investigación estadísticamente
bajan en conjunto con nosotros: la ano- consolidados, hablar con contundencia de
rexia nerviosa y la bulimia. estos aspectos. De cualquier forma, apa-
Para clasificarlos de una forma específica recen algunos aventurados datos de que
frente a los anteriores se suele utilizar la constituyen el 40% del total de trastornos
frase trastornos de la conducta alimentaria alimentarios (excluyendo, evidentemente,
no especificados (TCANE), llegando en la la obesidad), pero sucede que varios son
actualidad a separar algunos de ellos que consecuencia, mezcla o efecto colateral de
son ¡ya! más comunes de los que real- anorexia o bulimia, con lo que estos va-
mente se pueden considerar más raros. lores pueden ser meramente orientativos.
Lo que es un hecho constatado es la cada Lo que está claro es que el desequilibrio,
vez mayor presencia de estos procesos en de alguna forma y manifestación en los
la población (¿sólo de grandes ciudades?) procesos psicológicos de la persona, está
y con un origen claro, el culto al mante- totalmente presente en ellos. Si bien es
nimiento de la salud corporal, buscando cierto que no todos son lo suficiente-
la salud total, acompañado con un canon mente importantes para que sean catalo-
estético ilusorio de la perfección total que gados como alteraciones graves, sin duda
nos conduce a modificar o al menos a deben ser considerados en su justa mag-
modular los hábitos alimentarios, que, por nitud e intentar corregir siempre que sea
otro lado, y eso es cierto, son cada vez posible.

34
Vamos a pasar a describir con sus princi- el tipo de alimento y la forma de consu-
pales características estos trastornos. mirlo, siendo habitual que la selección y
la restricción cada vez vayan siendo ma-
Ortorexia yores. La obsesión viene dada por el in-
tento de búsqueda de una mejor salud,
Descrita por primera vez por un médico aunque el resultado sea el opuesto. A
norteamericano, Steve Bratman, en 1996, veces la motivación procede de los te-
aunque fue en el año 2000, en un libro mores hacia los conservantes y colorantes
que publicó, cuando se dio a conocer esta de la industria alimentaria o a los fertili-
“apetencia por lo correcto“, que se ha en-
zantes o pesticidas. Son capaces de
tendido desde entonces como apetito co-
buscar estos alimentos donde sea o pagar
rrecto o justo. Nosotros lo podemos de-
cantidades astronómicas por ellos.
finir como una verdadera obsesión por la
comida sana, hasta niveles que se deben A diferencia de la anorexia y la bulimia,
considerar patológicos. en la ortorexia el problema gira en torno
a la calidad de la comida y no alrededor
No se ha reconocido de una forma oficial
de la cantidad. No hay una preocupación
en los manuales terapéuticos de trastornos
por la aparición de sobrepeso ni una per-
mentales, pero sí parece estar confirmado
cepción errónea de su aspecto físico, sino
que tras la obsesión por un menú escrupu-
que la obsesión se centra en la dieta equi-
losamente sano subyace con muchísima
librada y sana.
frecuencia un trastorno psíquico.
En conjunto, para dar una explicación a
La preocupación patológica por la comida
esta patología deberíamos pensar en que
sana lleva a estas personas a consumir ali-
la oferta alimentaria es muy amplia, pero
mentos de tipo orgánico, vegetal, ecoló-
el exceso de información, a veces no veraz
gico, puro, sin ser tratados por productos
ni contrastada, puede afectarnos. La in-
artificiales ni conservantes, además de
formación que cada vez dedica más
que no hayan sufrido alguna clase de
tiempo y espacio a los temas dietéticos y
“condena o superstición”. De ahí que en
a los escándalos alimentarios ayuda a que
muchas ocasiones se supriman la carne,
las personas más sensibles puedan ver
la grasa y algunos grupos de alimentos
afectados sus equilibrios mentales con di-
que no se reemplazan correctamente por
otros que puedan aportarle los mismos chas noticias y opten por alimentaciones
complementos nutricionales. que puedan llegar a ser más perjudiciales
que beneficiosas.
Además, la preparación debe realizarse
con ciertos criterios, cortándolos de una El miedo a ser envenenado por la industria
determinada forma, cocinándolos según alimentaria y sus aditivos se unen a la razón
unas pautas y los utensilios serán de de- espiritual de busqueda de la comida sana.
terminados materiales, cerámica, ma-
dera…, e incluso rituales de veces que Criterios diagnósticos
hay que masticar los bocados, minutos de Establecidos por el mismo Bratman, en
cocción, convirtiéndose en vegetarianos, definitiva son una relación de los síntomas
crudistas, frutistas, macrobióticos, según que poseen estas personas:
Trastornos de la conducta alimentaria. No todo es anorexia y bulimia

35
• Dedicar más de 3 horas a pensar en su • Hay grupos más vulnerables a la orto-

dieta y cuando viajan llevar un equipo rexia, como mujeres, adolescentes y al-
de supervivencia para solucionar su pro- gunos tipos de deportistas, ya que su
blema. sensibilidad al valor nutritivo de los ali-
mentos y su repercusión sobre la figura
• Preocuparse más por la calidad de los
o imagen corporal es mayor.
alimentos que del placer de consu-
mirlos, disminuyendo psicológicamente • También pacientes que han sufrido ano-
su calidad de vida, conforme aumenta rexia nerviosa, al recuperarse tienden a
la pseudocalidad de su alimentación. ingerir sólo alimentos ecológicos, natu-
rales, aquellos que piensan que le van a
• Sentimiento de culpabilidad, cuando no
ser más beneficiosos que los normales,
cumple con sus convicciones dietéticas.
y desarrollan una ortorexia.
• Planificación excesiva de lo que comerá De cualquier forma, la perfección está la-
al día siguiente. tente en estos enfermos como en los de
• Aislamiento social, provocado por su ali- otras patologías de la alimentación, si no
mentación. Le convierte en un ser difícil, por el peso y la figura sí por la salud.
por no decir imposible, de llevar a Algunos personajes famosos han revelado
comer a cualquier establecimiento u sus manías alimentarias, que suelen ser
hogar. prácticas ortoréxicas, y el problema es la
Todos estos rituales, unidos a la forma de influencia que pueden tener en gente
preparación, materiales, etc., ya comen- joven, en particular en mujeres. Así, Jean
tados antes, convierten lo que empezó Paul Gaultier toma 68 zumos de naranja
siendo un hábito alimentario, en una “re- diarios, Julia Roberts varios litros de leche
ligión”, donde la más mínima transgre- de soja (siempre lleva uno encima),
sión equivale al pecado, y lleva a una Wynona Ryder sólo toma Coca-Cola or-
afectación exhaustiva de la vida cotidiana. gánica, Jennifer López toma tortillas he-
chas con clara de huevo, Mel Gibson
Factores que inciden en la ortorexia nunca toma pechugas de pollo porque
crecen las mamas y Marlon Brando sólo
• Personas muy estrictas, controladas y tomaba yogures que le habían analizado
exigentes consigo mismas y con los que no tuvieran grasas.
demás.
• Comportamientos obsesivo-compulsivos Epidemiología
y predispuestas genéticamente. Se habla de un 0,5-1% en España, pero
• No es una patología de sectores margi- los datos no están contrastados y parece
nales; al ser esta comida más cara de lo muy alto.
normal y más difícil de conseguir, los En un trabajo del año pasado, el Instituto
adeptos son gente con un poder eco- de Ciencias de la Alimentación de la
nómico medio-alto que se lo pueden Sapienza daba un exagerado 7%, pero
permitir. era contando todos los TCANE que exis-

36
tían fuera de la obesidad. Un dato real- Se le denomina también como polidipsia

mente demasiado alto. psicogénica, y es una patología mental.
Superar los 4 litros diarios nos puede
En EE.UU. se da como cifra un 2% de la
llevar a una hiperhidratación con conse-
población, que puede estar algo más
cuencias graves, en especial si la ingesta
cerca de una realidad veraz.
es en un corto periodo.
Consecuencias No es una patología orgánica, pero a
veces puede ir asociada a la anorexia, ya
Las más características son las que tiene
que beben agua para tener la sensación
una inadecuada alimentación, y que pro-
de saciedad e incluso para ver favorecido
voca desnutrición, anemia, hipovitami- su peso cuando van a ser evaluados por
nosis, hipotensión, osteoporosis, intole- un familiar o especialista.
rancias alimentarias…
En el tratamiento se incluyen diuréticos
En fases avanzadas, trastornos obsesivo- para controlar la posible hiponatremia,
compulsivos; la propia falta de vitamina pero es farmacológico, acompañado de
B12 provoca alteraciones del comporta- una ingesta limitada a 1,5 litros/día mien-
miento, que acentúan más su obsesión. tras se trata.
Tratamiento
Drunkorexia-ebriorexia
Es más importante, sobre todo al prin-
El término, bien en español o en su angli-
cipio, el psicológico que el dietético o al
cismo, fue acuñado por el periódico New
menos combinar ambos para poder co- York Times para expresar la tendencia de
rregir este problema. De cualquier forma, algunas jóvenes que tienen la obsesión de
como pautas generales, digamos: estar delgadas y a la vez cuando salen “de
• No permitir que la alimentación go- marcha” tienen apetencia por el alcohol.
bierne la vida. Para equilibrar ambas situaciones, y cono-
cedoras de la gran cantidad de calorías que
• Utilizar la alimentación como una herra-
proporciona el etanol, lo que hacen es res-
mienta para la salud.
tringir su ingesta alimenticia, en algunos
• No permitir que la alimentación deter- casos de forma drástica. Lo habitual es
mine la valía personal. dejar de comer durante horas o apenas
• No hacer de la alimentación un em- comer durante el día para compensar las
calorías ingeridas con las bebidas.
blema de la propia identidad.
Pueden estar muy informadas de la can-
• Utilizar bien las etiquetas dietéticas.
tidad de calorías de los alimentos y de las
bebidas que van a trasegar, pero lo que
Potomanía no conocen es la proporción y equilibrio
Es un deseo frecuente de beber gran can- de los nutrientes.
tidad de líquido de forma compulsiva con “La obsesión por estar delgado y la acep-
agradable sensación de placer. tación social del consumo de alcohol son

37
parte del origen de este grave trastorno todo, del control de la insulina que exige la
de la conducta alimentaria”, declara diabetes para perder peso. Reducen las
Douglas Bunnell, presidente de la dosis de insulina con el fin de bajar peso de
Asociación Nacional de Trastornos de la una forma intencionada. El organismo, al
Conducta Alimentaria de EE.UU. no tener suficiente insulina, no puede apro-
La situación puede estar aún más des- vechar todos los azúcares, tiene un menor
equilibrada por parte de estas jovencitas, aprovechamiento energético y en conse-
pues durante las etapas de ingesta alco- cuencia se pierde peso. Es fácil entender
hólica tienden a comer para evitar que el que los trastornos de la conducta alimen-
alcohol les haga estragos con mayor faci- taria son especialmente peligrosos si se
lidad en su organismo y toman alimentos unen a una patología como la diabetes.
poco aconsejables, como dulces, snacks
Con los niveles de glucosa en sangre ele-
energéticos (incluyendo las patatas
fritas…), con lo que consiguen además de vados, la aparición de una cetoacidosis
una mala alimentación, que sea total- diabética es muy posible, con lo que la lle-
mente insana y nada cardiosaludable. gada de un coma puede existir, además
de los problemas neuropáticos correspon-
Confiemos que con las políticas educa-
dientes, afectaciones en los ojos, fallos re-
tivas y nuestra labor en educación alimen-
nales importantes…
taria consigamos erradicar este trastorno,
que puede llegar a ser muy peligroso, Aunque el término puede dar a entender
aunque no tenga unas estadísticas en la que comparte conductas insanas con la
actualidad de excesivo valor. bulimia, realmente la situación es distinta.
No aparecen vómitos ni atracones com-
Diabulimia pulsivos como en el otro caso.
El término trata de definir un trastorno de
la conducta que se gesta en personas que Flexitarianismo
han sido diagnosticadas hace poco La palabra flexitariano procede del inglés
tiempo de diabetes tipo 1, con lo que pre- y es la unión de flexible y vegetariano.
cisan tratamiento crónico con insulina.
Apareció el término en 2003, cuando la
Recordemos que uno de los signos co-
American Dialectic Society la nombró
munes que suelen preceder al diagnóstico
como palabra más importante del año.
de la diabetes es la pérdida de peso a
causa del desequilibrio hormonal que se Se refiere a aquellas personas que basan
da. Tras el diagnóstico, se inicia la terapia su alimentación en una dieta vegetariana,
con una dieta adecuada combinada con pero de manera ocasional y por diversas
insulina y la persona va recuperando su razones consumen algunos productos de
peso. Hay algunos que comen más azú- origen animal: mariscos, pescados, aves y
cares para evitar las hipoglucemias y esto carnes. Este hecho de que el consumo no
les lleva a un aumento excesivo del peso. sea regular ni habitual es lo que define al
La diabulimia consiste en utilizar la condi- flexitariano, no lo que come sino la fre-
ción de la disciplina alimentaria y, sobre cuencia con que lo hace.

38
Conviene recordar que un vegetariano es raciones de 350 gramos de un chuletón

aquel que no consume más que ali- que consideran un barbarismo, aunque
mentos de origen vegetal; en su aspecto socialmente esté bien visto.
más definitorio se les llama veganos o ve- No tienen, en principio, alimentos prohi-
getarianos puros, existiendo los llamados bidos. Las deciden por propias convic-
lacto, lacto-ovo y ovovegetarianos, que ciones, siendo lo más característico el
incluyen en su ingesta habitual leche, evitar productos que impliquen sufri-
huevos o ambos alimentos como fuente miento al animal (caza, foie, productos de
proteica animal. ganadería intensiva...), pero cada uno con
En el caso de los flexitarianos es la ocasio- sus criterios.
nalidad de la ingesta la que les distingue Defienden que ser flexitariano es más
de los vegetarianos, por lo que no suele sano que ser omnívoro, al ingerir más
gustarles que les llamen así. No se puede fibra y menos grasa saturada. Dicen que
considerar flexitariano al que una vez a la con una dieta de un 90-95% vegetariana
semana realiza una comida vegetariana o alcanzan mejor salud cardiovascular, des-
que ingiere poca carne o pescado, sino censo de presión arterial y colesterol. Los
aquel que haciendo una dieta vegeta- aportes de proteína animal, sobre todo de
riana, se la salta de vez en cuando. pescado azul, complementa las necesi-
El problema radica en la semántica mu- dades de vitaminas del complejo B.
chas veces, ya que los semivegetarianos No sólo la salud apoya sus teorías, tam-
(no incluyen carne roja en su alimenta- bién la sostenibilidad, defendiendo que
ción), piscivegetarianos (su ingesta animal cultivar vegetales tiene un coste ecológico
es a base de pescado) o los pollotarianos mucho menor que pescar o producir
(palabra no admitida, pero que describe carne. Uno de sus apóstoles (prefiere lla-
otro tipo de alimentación en la que la pro- marse omnívoro inteligente y concien-
teína de origen animal procede de pollo ciado), Mark Bittman, se convirtió cuando
y aves, en general) no tienen de diferencia conoció que la producción de ganado en
con los flexitarianos más que su regula- el mundo produce más gases de efecto
ridad en la ingesta, en todos estos muy invernadero que todos los coches del pla-
habitual y en los flexitarianos, no. neta juntos. Adoptó una dieta VB6 (ve-
Otra cuestión es la falta de sentimiento gano antes de las 6), en la que no comía
de culpabilidad que poseen estas per- ningún alimento animal antes de las 6 de
sonas, que llevan una alimentación en la la tarde y después sí lo realizaba.
que se encuentran con alimentos ani- Socialmente es más fácil ser flexitariano
males de una forma inusual y los ingieren que vegetariano,y no digamos ortoréxico,
sin problemas, aunque su dieta es nor- ya que en las comidas fuera de casa se
malmente vegetariana. puede llevar una dieta habitual del resto
Otra cuestión para ellos son las canti- de las personas.
dades; las ingestas ocasionales de ali- Estas personas son miradas con recelo por
mentos animales suelen ser parcas (ra- parte de algunos vegetarianos, que ta-
ciones de 50-80 gramos) huyendo de esas chan la alimentación flexitariana de frivo-

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lidad frente a sus teorías (es como fumar 2. Hortalizas y frutas. Se recomiendan en
15 cigarrillos al día en vez de dos pa- una dieta flexitariana, haciendo hin-
quetes, golpear a un cerdo hasta matarlo capié en las frutas para sustituir la in-
en vez de a dos…). gesta elevada de azúcares refinados.
A los flexitarianos les molesta, sin em- 3. Granos integrales. También muy habi-
bargo, que les tachen de comer cadáveres tuales en estas dietas, son propug-
cuando su dieta es en conjunto mucho nados en el flexitarianismo.
más equilibrada.
4. Lácteos fermentados. Sobre todo los
En conjunto, se puede decir que los be-
bajos en grasa y en particular el yogur.
neficios potenciales que posee esta dieta
los conlleva el ingerir menos calorías, 5. Saborizantes. Como alternativas a los
menos grasas totales y saturadas en par- azúcares refinados.
ticular, menos colesterol y sodio, menos Como se puede ver, salvo las peculiari-
azúcares refinados, más fibra, carbohi- dades específicas, no dejan de tener unas
dratos complejos, grasas insaturadas y an- pautas de alimentación que se distingan
tioxidantes. De ahí que asociaciones de
mucho de las vegetarianas, aunque con
dietistas estén a favor de este tipo de
una mayor racionalidad.
dietas como preventivas de posibles en-
fermedades.
El plan de la dieta flexitariana lleva con-
Sadorexia
sigo cinco principios básicos: Se puede considerar un trastorno alimen-
1. Nuevas carnes. Esto nos indica que el tario de segunda generación y viene de
sabor más marcado y particular de la los comportamientos anoréxico, bulímico
carne, el llamado “umami”, viene pro- y ortoréxico, combinados con un maltrato
ducido por el glutamato monosódico corporal y empleo de métodos de adelga-
presente en carnes, pescados y algunos zamiento masoquistas. Se le llama tam-
vegetales, como setas, champiñones y bién “dieta del dolor”.
tomates, el cual es capaz de estimular Se emplea para llegar a una delgadez ex-
los receptores sensoriales de la lengua,
trema, visible sólo a los ojos de los demás
lo que origina el particular gusto…, así
y que puede inducir a la persona a unos
se puede añadir este condimento a
acontecimientos finales de orden catas-
platos de verduras y legumbres y obten-
trófico.
dremos un sabor parecido al de la carne.
Hay que añadir que se puede reducir el Personas con baja autoestima, depri-
uso de la sal en un 50% usando este midas, que les haya llevado a esta situa-
condimento, y la persona no notará ción algún acontecimiento familiar, per-
apenas la diferencia. sonal, social, y que buscan en la sadorexia
También la soja, legumbre rica en pro- la posible salida. Se busca la perfección
teínas, y el tofu, cuajado de ella, son dentro de un mundo de imperfección y
alimentos importantes en esta alimen- alcanzar lo imposible, llevándoles a veces
tación. a la muerte.

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Es el grado más extremo de la anorexia y, un 0,5-1% de la población general y a un

por desgracia, en los medios de comuni- 6-40% de los obesos y de personas que
cación social que propugnan estos tras- hayan sido intervenidas de cirugía bariá-
tornos es frecuente leer opiniones sobre trica.
este grave trastorno.
Queda la duda, pues, si es un trastorno
alimentario, del sueño o una simple mo-
Síndrome del comedor dificación pasajera de los ritmos circa-
nocturno dianos.
Conocido también por su término en in- Su tratamiento debe ser multidisciplinar,
glés Night Eating Disorder y por el de incon soporte psicológico y dietético, con
gesta nocturna. Fue descrito en 1955, en un registro exhaustivo diario de los ali-
un estudio en 25 mujeres obesas. Se ca- mentos que se consumen y los horarios a
racteriza por la ingesta de más del 25% los que se realiza.
del total de calorías, que hay que ingerir
a diario, durante la noche; falta de sueño
de al menos media hora, y anorexia ma- Vigorexia
tutina, con poca o nula ingesta de ali- Ya en 1993, Pope y col. descubrieron,
mentos en el desayuno. A veces se asocia cuando exploraban los efectos secunda-
con descenso del ánimo. El hecho es que rios del abuso de esteroides anabolizantes
a esta anorexia matutina le acompaña en personas que utilizaban gimnasios,
una hiperfagia en la tarde-noche, con in- que ciertos culturistas con largas historias
gesta de más del 50% del total calórico de consumo de hormonas esteroideas lle-
después de la cena; despertarse una o gaban a mostrar comportamientos psicó-
más veces durante la noche; ansiedad y ticos. Asimismo, en estos trabajos se ob-
tensión al acostarse; duración de más de servó que otro trastorno relacionado con
3 meses, y no cumplir los criterios de la la imagen corporal estaba afectando a
bulimia (vómitos, laxantes, diuréticos) o ciertos culturistas.
del trastorno por atracón (aquí las tomas
suelen ser pequeñas). Este nuevo trastorno se refería a un deseo
de ganar masa magra, no grasa, y una al-
Podría no ser muy importante si no fuera
teración de la imagen corporal, por lo que
porque se puede incluir (de hecho en
se veían pequeños y débiles cuando eran
1990 aparecía como tal) en los trastornos
grandes y musculosos. Los sujetos tenían
del sueño, por los recurrentes despertares
pensamientos obsesivos sobre su cuerpo
y la dificultad luego para conciliarlo,
y realizaban una práctica de ejercicio físico
además de ir unido a síndrome de piernas
compulsiva para agrandarlo. Toda su vida
inquietas, apnea y sonambulismo; en ge-
giraba en torno al gimnasio, evitando
neral se asocian ambos trastornos con au-
otras actividades sociales, de tal forma que
mento de depresión y baja autoestima.
la obsesión les llevaba además a utilizar
Durante la noche las comidas preferidas dietas muy restrictivas acompañadas de
son las hidrocarbonadas y pueden llevar suplementos proteicos, moléculas “que-
consigo un aumento del peso. Afecta a magrasas” y hormonas anabolizantes.

41
Esta sintomatología, que contrasta con la con el eufemístico nombre de sustancias

anorexia (antaño se le citó como anorexia ergogénicas (que ayudan a crecer),
inversa), fue denominada “complejo de cuando a veces el crecimiento es de pa-
Adonis”, pero se llegó a una situación en tologías concomitantes.
que el trastorno alimentario confluye en
Para complementar su alimentación habi-
un trastorno somatomorfo, de ahí que se
tual suelen tomar:
hable actualmente de dismorfia muscular
o más comúnmente vigorexia. • Suplementos alimentarios compuestos
por proteínas extraídas del suero de
Síntomas leche o huevo (a veces con una concen-
tración del 90%) que se presentan
• Mirarse constantemente en el espejo.
como polvos, batidos o barritas.
• Sentirse delgado aunque no lo esté.
• Complejos vitamínicos, con minerales y
• Emplear más de 6 horas al día en hacer electrolitos a veces.
ejercicio para incrementar la muscula-
• Sustancias como carnitina o creatina, fa-
tura.
vorecedoras del volumen muscular
• Pesarse varias veces al día. aprovechando el metabolismo.
• Compararse con otros en el gimnasio. • Esteroide anabolizante, ya citado, para
• Necesidad compulsiva de realizar pesas aumentar masa muscular y perder
para incrementar el tamaño muscular. grasa. Están prohibidos fuera del sis-
tema sanitario y es una de las grandes
• Tomar dietas ricas en proteínas e hi- lacras de este tipo de proceso.
dratos de carbono y pobres en grasas.
• Hormona del crecimiento humano.
• Consumir esteroides y productos vita-
mínicos, hasta siete veces más que los • Diuréticos, cafeína…, sería una lista
culturistas no vigoréxicos. enorme de esas posibles ayudas ergo-
génicas, la mayoría de dudosa eficacia
• Abandonar las obligaciones y activi- y más que dudosa legalidad en algunos
dades de su vida normal. casos.
• Ser narcisista, vivir sólo para su cuerpo.
Epidemiología del abuso de
• Actuar con inseguridad y retraimiento
esteroides
social.
En EE.UU. el uso de esteroides anaboli-
Con respecto a las sustancias que in-
zantes se mueve entre el 4 y el 11% de
gieren, como se ha observado, la obse-
hombres no culturistas y entre el 0,5 y el
sión de incrementar su masa muscular les
2,5% en mujeres, datos que se disparan
hace muy proclives a la ingesta de hor-
hasta un 75% de culturistas que actúan
monas esteroideas, por lo que se ha
en competiciones.
creado un submundo alrededor de estas
personas en las que circulan productos Otro dato en Europa habla de un 6% de
muy variados, algunos altamente tóxicos, dopaje entre los que acuden a un gim-
que son los que ingieren, generalmente nasio. Con un cálculo de alredor de 17

42
millones de usuarios, tendríamos alre- fiestan como síntoma central y crucial ver
dedor de un millón de personas que se su cuerpo pequeño y débil cuando no lo
dopan en Europa. es. Pero sí se considera dentro de las clasi-
ficaciones psicológicas como un trastorno
Consecuencias del abuso de obsesivo-compulsivo.
esteroides En consecuencia, mientras no haya defi-
En hombres: ginecomastia, infertilidad, niciones más claras, la vigorexia se consi-
atrofia testicular, reducción del tamaño de dera por la comunidad científica interna-
estos, calvicie. cional dentro de los tres trastornos:
conducta alimentaria, TDC y obsesivo-
En mujeres: crecimiento del vello facial, compulsivo.
crecimiento del clítoris, redistribución de
la grasa corporal hacia formas más mas- Epidemiología de la vigorexia
culinas, reducción de las mamas, pérdida
del cabello, cambios en la voz. Se calcula que afecta a entre el 1 y el
10% de los usuarios habituales de gim-
En ambos sexos: hipertensión arterial, nasios. Pope (1993) llegó a decir que, en-
riesgos de ataques al corazón, aumento tonces, de los 9 millones de personas que
del ventrículo izquierdo, acné, paraliza- iban al gimnasio, un millón eran vigoré-
ción del crecimiento, efectos psiquiátricos xicos.
con manías, agresividad, tendencias sui-
cidas… En España se calcula que el 0,48% de la
población general está afectada, lo que
supone unas 20.000 personas. Si consi-
Vigorexia como trastorno
deramos que es más típicamente mascu-
Se puede considerar un trastorno grave lino el proceso, uno de cada 2.000 estaría
de la conducta alimentaria acompañado afectado.
de alteraciones en la percepción de la
En proporción se calcula que en el mundo
forma y el peso corporales.
hay un 80% de vigoréxicos frente a un
Hay casos de alimentación extrema en 20% de mujeres, con edades que oscilan
cantidad y reducida en variedad, pero no entre los 15 y 30 años para algunos au-
se ha demostrado que haya conducta ali- tores, mientras que otros amplían la franja
mentaria patológica de forma sistemática, a los 37 años. Lo que sí parece constatado
aunque sí coincide con la anorexia en una es que el nivel socioeconómico debe ser
distorsión de la figura corporal que medio-alto, ya que los complejos, hor-
arrastra hacia estas alteraciones conduc- monas, etc., son productos que cuestan
tuales en la alimentación. caros y economías débiles no los pueden
Se puede considerar también como un soportar.
trastorno dismórfico corporal (TDC) en el
que hay alguna preocupación por defectos Tratamiento
imaginados del aspecto físico. En este caso Sobre todo un tratamiento farmacológico
consideramos a la vigorexia como una va- adecuado que contrarreste los síntomas
riante del TDC, pues los sujetos mani- obsesivo-compulsivos, unido a un trata-

43
miento psicológico en el que se incluya un ticos no son constantes y se alternan pe-

análisis y reeducación de la dieta que sirva riodos de escasa ingesta con otros de ex-
para coadyuvar el proceso de curación. Es cesiva. Aparecen las llamadas “dietas yo-
evidente que, aunque estemos dentro de yo” en las que el individuo pierde 5 kilos
un trastorno multifactorial, todos los y en breve gana 6, pierde 4 y gana 5…,
apoyos son cruciales. que son prácticas totalmente desaconse-
jables. Además aparece el efecto rebote,
por lo que la persona gana con mayor fa-
Permarexia
cilidad más peso del perdido con un es-
Es un trastorno de la alimentación relati- fuerzo ímprobo a veces.
vamente moderno, donde la persona
piensa que todo lo que come engorda y A diferencia de la ortorexia, estas per-
le lleva a probar varias y diferentes dietas, sonas se obsesionan por el contenido ca-
la mayoría de las veces desequilibradas y lórico, no importando mucho las caracte-
poco saludables y dentro de la categoría rísticas que poseen, aunque es cierto que
de “dietas milagro”. Hay expertos que muchos de los alimentos poco calóricos
piensan que es el paso previo a la ano- que existen en el mercado son muy reco-
rexia o la bulimia, por lo que hay que mendables para la salud de la población
identificar bien las señales de esta perma- en general.
rexia.
La solución es compleja y sobre todo por
Si se han hecho más de tres dietas al año ser un trastorno más típicamente feme-
para bajar peso se puede considerar que nino, donde los cánones de belleza em-
la preocupación es importante, y si aún pujan a tener una figura esbelta que real-
no lo fuera sí puede ser el detonante de mente es difícil de conseguir con la dieta
una conducta obsesiva relacionada con de la alcachofa, de la sopa de cebolla,
esta ganancia, mantenimiento o pérdida de… Se debe intentar concienciar a la po-
de peso en que se envuelve la persona y blación de que lleve una dieta saludable
que le va minando lentamente su ánimo. que no siempre tiene que coincidir con
una figura increíble y que lo más impor-
Contar calorías constantemente, mirar las
tante es poder vivir en armonía con noso-
etiquetas nutricionales con pavor…, son
tros mismos y… sanos.
síntomas de permarexia. No es malo mirar
las etiquetas, pero no obsesionándonos
con ellas. Pica (seudorexia)
Consumo constante de suplementos po-
Es un trastorno en el que existe un deseo
livitaminicos, diuréticos o alimentos die-
irresistible de comer o lamer sustancias no
téticos. Pueden ser de ayuda como com-
nutritivas (como tiza, yeso, bicarbonato,
plementos para perder peso, pero no
algodón, pegamento, moho, cenizas de
tomándolos como productos milagro.
cigarrillo…); realmente, según el tipo de
El estar fluctuando de peso constante- sustancia que se ingiera, se le va dando
mente es otro síntoma de preocuparse en nombre al trastorno, siendo la geofagia
exceso, indicando que los hábitos dieté- (consumo de tierra) el más estudiado,

44
porque además se ha utilizado como an- pues, al no ser puro, los tratamientos ha-
tidiarreico efectivo en otras épocas. bituales que suelen ser de anorexia
pueden tener problemas para llevarse a
El antojo de las embarazadas en las pri-
cabo. Fijémonos que otro nombre que se
meras etapas del mismo se asocia a la
le da a este trastorno es el de bulimia res-
falta de algunos oligoelementos y se
trictiva.
puede corregir suplementando estos, que
es una de las formas de tratamiento de la
pica: suplementos nutricionales junto con Síndrome de descontrol
apoyo psicológico y fármacos. alimentario (binge eater
disorder)
Bulimarexia Es una forma incompleta de bulimia, en la
Trastorno que se puede catalogar como que no se cumplen todos los criterios.
un subtipo de anorexia y bulimia; en rea- Atracones, pero sin conductas compensa-
lidad es un proceso que combina situa- torias o purgativas y con menos alteración
ciones de hiperactividad y negaciones a perceptiva del propio cuerpo. Ha habido
comer típicas de anorexia, con atracones en los últimos tiempos un incremento de
y purgas clásicas en la bulimia. Le diferen- estos atracones, sobre todo un crecimiento
cian de la anorexia las situaciones de ali- mayor en mujeres jóvenes, aunque aquí no
mentación compulsiva, y de la bulimia la hay una tan marcada diferencia entre
pérdida de peso que se presenta habitual- sexos, con un 30-70 de proporción
mente. Se puede considerar bastante hombre-mujer, y sí decir que lo sufren el
común dentro de los trastornos de este 8-10% de los obesos. En las clínicas de
tipo, ya que es difícil encontrar casos adelgazamiento afecta a un 20% de hom-
puros en las patologías de base. bres y a un 30% de mujeres. La prevalencia
se relaciona con la realización de dietas y
Las mujeres jóvenes suelen ser, como en con el estrés.
otros casos, las personas más afectadas
por este trastorno. Es un fenómeno conocido desde 1959,
pero los criterios diagnósticos son de
Sequedad en la piel, trastornos hormo-
1994. Se caracteriza por la ingesta de una
nales y cardiopatías son los problemas
cantidad de alimento importante en un
que aparecen en los primeros estadios de
periodo breve de tiempo (unas 2 horas)
la bulimarexia.
con sensación de falta de control, al
El caso más paradigmático de este tras- menos dos veces a la semana durante 6
torno es el de la emperatriz Isabel de meses y sin prácticas purgativas. Se come
Austria (Sissi) que con el tiempo y el de- sin hambre y se hace a solas, por ver-
terioro de su organismo no permitió que güenza, depresión o culpa.
hubiera ningún cuadro suyo desde los 30
Se le considera a veces una variante
años, y murió con más de 50.
menor de la bulimia, un subtipo de con-
La presión social, las modas y la persona- ducta en la obesidad, una conducta psi-
lidad del individuo son las que llevan a copatológica en obesos o un trastorno di-
que aparezca este proceso difícil de tratar, ferenciado por derecho propio.

45
A veces es difícil de hacer la diferencia- Anorexia sin amenorrea, peso bajo, pero
ción, pero hoy en día se le considera un con menstruación, que, aunque pueda in-
trastorno por sí mismo, aunque con cate- ducirnos a error, da un margen de actua-
goría de trastorno no especificado, ya que ción mayor que cuando estamos ante la
a veces es difícil de distinguir de una in- patología ya instaurada. Lo mismo pasa
gesta excesiva no estructurada. con comportamientos anoréxicos, pero
con normopeso; se debe pasar a la acción
Como criterios más característicos, además
sin ninguna dilación posible. Lo mismo
de los expuestos anteriormente, tenemos:
que con purgas sin tener síntomas de
• Episodios recurrentes de atracones con anorexia claros, o con bulimias de baja in-
pérdida de control e ingesta muy tensidad (casi se puede pensar en un
grande. binge eater…). Otros que poseen ya una
• Ingesta mucho más rápida de lo normal. entidad propia.
• Comer hasta sentirse desagradable-
Manorexia
mente lleno.
Es la anorexia referida a los hombres que
• Comer mucho sin hambre.
tienen pánico por engordar y se ven
• A solas, sintiéndose a disgusto después. siempre gordos y poco favorecidos.
• No aparecen estrategias compensatorias. Suelen exagerar el deporte que realizan y
también restringen su dieta. La relación
El tratamiento debe ser psiquiátrico con
de anorexia de hombre frente a mujer no
apoyo nutricional, sobre todo en:
supera el 2%, pero en modelos, presen-
• Equilibrar el peso. tadores, bailarines, aparece esta figura.
• Establecer líneas racionales de alimen-
tación. Pregorexia
Aparece en las mujeres embarazadas que
Trastornos de la conducta durante este periodo les horroriza estar
alimentaria no especificados gordas y realizan dietas. A veces, aparte de
hacer dieta, se inducen el vómito, teniendo
(TCANE)
problemas para el desarrollo y buen fun-
Suelen ser procesos que no se pueden ca- cionamiento del proceso. Es muy peligroso
talogar dentro de los trastornos llamé- para la madre y para el hijo. Se debe tratar
mosles clásicos, porque no cumplen los con la máxima celeridad y eficacia.
criterios con exactitud, pero sí que
pueden convertirse en estos o al menos Otros trastornos no alimentarios
son casos a vigilar desde los diversos abor-
No tendríamos que citarlos, pero resulta
dajes terapéuticos. El anterior síndrome
que siempre aparece en su desarrollo la
de descontrol a veces se agrupa en este
alimentación.
cajón de sastre del cual podemos citar al-
gunos casos; repito que en principio Por ejemplo, los workaholics o laboró-
tienen una entidad patológica menor de patas, gente que no vive más que por y
los vistos hasta ahora. para el trabajo, tienen en general una ali-

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mentación deficitaria ya que ignoran o ¡Saquemos a Freud de la cocina entre

desprecian los alimentos y sólo los utilizan todos! Y, por favor, desterremos de
para subsistir. nuestro mundo la frase ya tan manida,
Los ciberdependientes no sólo comen mal pero real, de encontrarnos en la era de la
y en general no demasiado, sino que bulimia de la información y la anorexia del
además suelen ser aficionados a la “fast conocimiento.
food”, comida rápida, que todos sabemos
que no es un paradigma de alimentación Bibliografía recomendada
saludable. American Psychiatric Association. Diagnostic
and statistical manual of mental disorders.
La tanorexia también es un proceso más
DSM-IV-TR. Washington DC: American
femenino que masculino, con liberación Psychiatric Association, 2000.
de opioides que les induce a tomar el sol,
Baile JI. Vigorexia, cómo reconocerla y evi-
y se puede considerar un TDC en el que tarla. Madrid: Síntesis, 2005.
el culto al bronceado lleva a sus adeptos
Behar R, Molinari D. Dismorfia muscular,
a ingerir cantidades elevadas de alimentos imagen corporal y conductas alimentarias en
ricos en betacarotenos, que son produc- dos poblaciones masculinas. Rev Med Chile
tores de vitamina A que facilita dicho 2010; 138:1.386-94.
bronceado. Por no hablar de cuando in- Bratman S. Health food junkies. New York:
gieren preparados vitamínicos en de- Broadway Books, 2000.
masía. ¡Todo es nutrición! De la Serna de Pedro I. La alimentación y sus
perversiones. Anorexia, vigorexia, bulimia y
Finalicemos este breve repaso por los obesidad.Barcelona. Edika Med 2007.
trastornos de la alimentación no consi-
Flail GJ. Why Flexitarian was a Word of the
derando los dos grandes síndromes, year: carno-phallogoncentrism and the le-
como son la anorexia y la bulimia, di- xicon of vegetable-based diets. Int J
ciendo que con nuestro ritmo de vida Humanities Social Science 2011;1(12):83-92.
actual, generalmente reñido con unas Pope HG, Gruber AJ, Mangweth B, Bureau
buenas pautas alimentarias, y los mo- B, De Col C, Jouvent R, et al. Body image
delos estéticos que se nos quieren im- perception among men in three countries.
poner, junto con un falso entendimiento Am J Psychiatry 2000; 157:1.297-301.
del “estado del bienestar”, nos estamos Pope HG, Katz DL, Hudosn JI. Anorexia ner-
precipitando a una situación cada vez vosa and reverse anorexia among 108 male
bodybuilders. Compr Psychiatry 1993;
más grave y difícil, pensando además 34(6):406-9.
que en muchas zonas del mundo se
Rizzo NS, Sabaté J, Jaceldo-Siegl K, Fraser
sigue pasando mucha hambre y no te- GE. Vegetarian dietary patterns are asso-
nemos ningún derecho a “jugar” con ciated with a lower risk of metabolic syn-
los alimentos de una manera, al menos drome. The Adventist Health Study. Diabetes
en su inicio, frívola y poco solidaria. care 2011; 34:1.225-7.
El espectro del atracón como síntoma

El estudio de los trastornos de la conducta fluencia social (presión social para la con-
alimentaria (TCA) que comparten la pre- secución de un cuerpo delgado) en el
sencia de atracones en su psicopatología inicio y posterior desarrollo de la bulimia.
han puesto de manifiesto la existencia de Es el llamado modelo del ciclo restricción-
varios factores neurobiológicos, cognitivo- atracón, que presenta algunas variantes
emocionales y sociales que influyen en las dependiendo del grupo de autores estu-
personas, provocando un incremento de la diosos del mismo.
vulnerabilidad a padecer el trastorno, a su
iniciación y posterior mantenimiento. Por
ello, en los últimos años, investigadores y Modelo del ciclo restricción
clínicos intentan integrar los conocimientos alimentaria-atracón
adquiridos con el fin de desarrollar un mo-
Es un modelo cognitivo-neurobiológico
delo que incluya todas las variables, incre-
que aúna la internalización de los ideales
mentando así la probabilidad de deter-
corporales y la insatisfacción corporal con
minar con mayor precisión los mecanismos
los atracones, a través de la restricción ali-
que subyacen y mantienen los trastornos
mentaria realizada para obtener el ideal
(Engelberg MJ, Steiger H, Gauvin L,
corporal deseado (Fairburn et al., 1993).
Wonderlich SA, 2007).
Los atracones serían el resultado de la sus-
Hasta la actualidad, los modelos exis- ceptibilidad fisiológica y psicológica que
tentes pueden agruparse en tres apar- sigue a los periodos de restricción. Al hacer
tados fundamentales, a los que hay que dieta el cuerpo intenta defenderse de la
añadir la presencia de varios factores de pérdida de peso (presente o futura), pro-
vulnerabilidad neurobiológica, cognitivo- duciéndose un incremento del hambre y
emocional y social: del deseo. Además, se modifica el umbral
de saciedad de forma que el incremento
1. Modelo restricción-atracón.
de hambre resultante actúe como una
2. Modelo de bloqueo emocional, R–. alerta al organismo de la necesidad de in-
corporar los nutrientes restringidos.
3. Modelo de refuerzo, R+.
Simultáneamente se aumenta el deseo de
El trastorno más conocido, que comporta determinados alimentos, ya que las sensa-
más riesgos para la salud, es la bulimia ciones que producen no logran ser susti-
nerviosa. Conocida desde la antigüedad, tuidas por otros. Las conductas purgativas
no es hasta la descripción de Russell como forma de aliviar el miedo a engordar
(1979) cuando se describe de forma sis- producido por el atracón cierran el ciclo.
temática y se incluye en los sistemas diag- Las numerosas investigaciones realizadas
nósticos. El modelo causal predominante han puesto en evidencia la elevada insatis-
ha destacado la importancia de la in- facción corporal en pacientes bulímicas,

48
produciendo un gran impacto entre los clí- El atracón representaría una forma inade-
nicos, los cuales han utilizado el modelo cuada de afrontar el estrés o funcionaría
como el tratamiento de elección predomi- como un distractor de sentimientos nega-
nante en este y otros trastornos relacio- tivos (Polivy et al., 1994). Posteriormente
nados (Fairburn CG, 1993; Agras WS, se propone un modelo integrador de
Schneider JA et al., 1989). estas dos causas, el modelo del doble ca-
Sin embargo, aunque necesario, el mo- mino (dual pathway model) afirmando
delo se considera insuficiente para ex- que, tanto la restricción alimentaria como
plicar toda la psicopatología bulímica. el afecto negativo o la combinación de
Entre otras razones, porque la alta preva- ambos, pueden ser causas del inicio de los
lencia de la presión social para conseguir atracones (Stice et al., 1998; Shepherd,
un cuerpo delgado (insatisfacción de la Ricciardelli, 1998). La versión ampliada de
imagen corporal casi normativa entre las este modelo del doble camino postula
mujeres) no explica la baja prevalencia de que el afecto negativo proveniente de la
los TCA. Igualmente, debido a la consta- insatisfacción corporal y los atracones no
tación clínica y posterior investigación están directamente relacionados. Su rela-
sobre la existencia de otros antecedentes ción sería indirecta, modulada a través de
de la patología en numerosas pacientes la falta de conciencia interoceptiva de los
bulímicas (no han tenido un periodo ini- sentimientos personales, que el paciente
cial de restricción y manifiestan que las ra- malinterpreta (Van Strien et al., 2005;
zones de sus atracones se deben más al Ouwens, Van Strien et al., 2009). Sus in-
estrés emocional que al hambre físico), vestigaciones han demostrado que las pa-
ha puesto de manifiesto el reduccionismo cientes con bulimia nerviosa pueden cla-
del modelo. Finalmente, si se añade la im- sificarse en dos grandes grupos: las que
portancia que actualmente se da a la más hacen dietas y las que hacen dietas y
que posible vulnerabilidad neurobiológica tienen afecto negativo. Estas últimas
y a las características cognitivo-emocio- muestran más patología, más comorbi-
nales de algunas pacientes, se comprende lidad, un funcionamiento más desadap-
por qué se han propuesto otros modelos tado y peor respuesta a los tratamientos.
teóricos que tratan igualmente de explicar
las causas de la bulimia (Davis R, Freeman Modelo de bloqueo emocional
R, Solyom L, 1985; Agras WS, Telch CF, Otros autores han estudiado la relación
1998; Heatherton TF, Striepe M, Wittenber entre atracones y estados emocionales
L,1998; Faer LM, Hendriks A, Abed RT, negativos que no se han producido por
Figueredo AJ, 2005; Engelberg MJ, Steiger haber dado excesiva importancia al peso
H, Gauvin L, Wonderlich SA, 2007). y la talla corporal. No es infrecuente que
Algunos teóricos, ya en los primeros años las pacientes relacionen el deseo de
de descripción del trastorno, pusieron en comer y darse el atracón con la presencia
evidencia que no sólo hacer dieta sino de un estado de ánimo muy bajo, insatis-
también la existencia de afecto negativo, facción y vacío, sin tener sensación de
jugaban un papel importante en el desa- hambre (Powell AL, Thelen MH, 1996;
rrollo y mantenimiento de los atracones. Lynch WC, Everingham A, Dubitzky J,

49
Hartman M, Kasser T, 2000; Hilbert A, Fairburn CG, 1996). No podemos, sin em-
Tuschen-Caffier B, 2007). En estudios eco- bargo, olvidar que existen aconteci-
lógicos que valoran las situaciones a lo mientos vitales cuyo impacto doloroso es
largo de varios momentos como forma de tan elevado que afectaría al estilo de
establecer los antecedentes y conse- afrontamiento de las emociones negativas
cuentes del atracón en la vida cotidiana, a cualquier persona que los sufriera.
se ha observado que el estado de ánimo Asimismo, se ha propuesto que las con-
de las pacientes antes del atracón era ductas bulímicas tienen como finalidad
mucho más bajo que antes de la comida
evitar afrontar las dificultades surgidas du-
normal (Lyubomirsky S, Casper RC, Sousa
rante la formación de la identidad (Polivy
L, 2001; Michelle M, Wedig, Matthew K
y Herman, 2002; Favaro y Santonastaso,
Nock, 2010).
2002; Sansone y Levitt, 2002). Identidad
Las pacientes presentaban sesgos atencio- definida como la percepción de unidad
nales hacia las amenazas de su autoestima del yo en diferentes situaciones y la per-
que, en vez de afrontarlas, trataban de sistencia de la personalidad a lo largo del
evitar mediante la comida. No obstante, tiempo (Adams et al., 1987, 2001). El
esta relación tiene más probabilidad de atracón permitiría atribuir el malestar a los
ocurrir cuando las personas muestran un atracones en sí mismos, lo que resultaría
estilo de afrontamiento orientado a la más fácil de manejar que el estrés que su-
emoción. La relación entre el procesa- pone afrontar temas relacionados con el
miento amenazante y los atracones es es- yo (Wheeler HA, Adams GR, Keating L,
pecífica, siendo las más importantes la 2001; Surgenor, Horn et al., 2002).
sensación de abandono y el criticismo Desgraciadamente, cuando se escapa de
(Meyer y Waller, 1999; Waller G, Barter G, la confrontación con los temas de iden-
2005; Medina-Pradas C, Navarro JB et al., tidad, se conforma una identidad difusa
2011). que lleva a conductas autodestructivas
Se ha estudiado, a su vez, la relación entre (Adams, Munro et al., 2001; Bulik y
atracón y escape de la conciencia de ex- Kenneth, 2000). Existen estudios que han
periencias y realidades dolorosas en pa- estimado que el potencial de conductas
cientes con historia de abusos, las cuales autodestructivas en bulimia nerviosa pre-
suelen presentar un trastorno disociativo senta una prevalencia del 25% de las pa-
subyacente. La gravedad de la disociación cientes e incluso más alta (Sansone y
está relacionada con la intensidad y fre- Levitts, 2002). Al mismo tiempo se pro-
cuencia de los atracones. Generalmente duce otro hecho adverso, ya que, al tratar
las pacientes cumplen los criterios diag- de evitar reflexionar sobre su identidad,
nósticos de personalidad borderline y bu- no se corrige la imagen tan negativa de sí
limia multiimpulsiva (Wonderlich y cols., misma, lo que provoca una mayor ten-
2002). Tales pacientes presentarían es- dencia al aislamiento social. Este procesa-
casas habilidades para hacer frente a las miento negativo de la propia identidad no
situaciones sociales estresantes, impidién- sólo es muy común entre las personas con
doles afrontar el impacto de los aconteci- bulimia sino también en las personas que
mientos vitales acaecidos (Welch SL, se autolesionan y padecen otras patolo-

50
gías (Heatherton y Baumeister, 1991; mida emocional, aunque hay que destacar
Polivy, Herman, McFarlane, 1994). que este bajo nivel estaba mediatizado por
Los otros TCA que comparten la presencia el nivel educativo (De Chouly, De Lenclave
de atracones en su psicopatología han MB et al., 2001).
puesto, igualmente, de manifiesto que
estos pueden ocurrir en ausencia de res- Síndrome del comedor nocturno
tricción y siempre tienen relación con Ha adquirido, de manera progresiva, una
algún nivel de malestar emocional (Telch cierta identidad diferenciada de los otros
CF, Agras WS,1996; Corwin RL, Buda- trastornos alimentarios incluidos en el es-
Levin A, 2004). pectro del atracón, apoyado en los resul-
tados de los estudios realizados en Noruega
Trastorno por atracón y en la Universidad de Pensilvania (Bir-
El inicio del trastorno no siempre va prece- ketvedt G et al., 1999). El síndrome está
dido de una pauta de comida restrictiva y asociado a anorexia por la mañana e hiper-
para una gran mayoría comienza muchos fagia por la tarde-noche, asociada a in-
años antes de ponerse a dieta. Se han en- somnio. Más de la mitad de las calorías
contrado dos pautas diferentes de inicio: consumidas a lo largo del día se consumen
personas que comienzan el trastorno de entre la medianoche y las 6 de la mañana.
forma temprana, en la adolescencia, sin Desde la mañana hasta las 6 de la tarde
una ingesta restrictiva previa; personas que sólo han ingerido el 37% de toda la comida
comienzan el trastorno en el inicio de la del día, mientras que los controles ya ha-
edad adulta, después de años de realizar bían consumido el 74%. Se cree que está
dietas (Boise VK, 2000; Haedt-Matt, Keel producido por la restricción y el incremento
PK, 2011). En los pacientes con trastorno de estrés nocturno (Rand S W, Macgregor
por atracón se ha observado, a su vez, la MC, Stunkard J, 1997; Stunkard AJ,
misma distinción de los dos subtipos de Costello Kelly A, 2003). Todos los come-
atracones del modelo del doble camino. dores nocturnos tenían niveles más bajos
Los pacientes con restricción y afecto ne- de melatonina (“reloj biológico”, hormona
gativo presentan también más patología que influye en el ritmo circadiano del
que los pacientes que sólo restringen (Telch cuerpo) entre las 10 de la noche y las 6 de
CF, Agras WS, 1996; Stice et al., 2003; la mañana. El cortisol (hormona del estrés)
Yacono-Freeman Gil KM, 2004). Como en fue más alto en los comedores nocturnos
el caso de la paciente bulímica, el paciente durante el día, entre las 8 de la mañana y
con trastorno por atracón muestra dificul- la medianoche (Lundgren, Jennifer D,
tades en su autoconciencia (Pinaquy S, Allison Kelly C, Albert J, Stunkard MD,
Chabrol H et al., 2003). El nivel de alexi- 2006; O´Reardon J et al., 2004).
timia del paciente (imaginación muy limi-
tada, lenguaje enfocado a hechos con-
cretos y sensaciones físicas, poca fiabilidad Modelo de Refuerzo+
en las palabras que expresan emociones y Este modelo enfatiza el papel del circuito
actuaciones para evitar conflictos intrapsí- del refuerzo sobre la motivación de la in-
quicos) fue el predictor primordial de su co- gesta de comida de alimentos, aunque aún

51
están en estudio los mediadores neuroen- “alimentos o una comida especial” a

docrinos de la relación entre estrés y co- aquellos que queremos, para expresarles
mida (Reward Based Stress Eating), cariño (hacer un buen bizcocho para ce-
(Tomiyama A, Dallman M, Epel, 2011). La lebrar algo, conmemorar un aniversario
combinación de azúcar, sal y grasa hace con una “buena cena”, comprar chuche-
que la comida active el circuito del refuerzo rías a los pequeños cuando se han portado
creando un feedback que incita nuestro “bien”). Comemos cuando nos sentimos
deseo de comer y nos lleva a desear más y débiles o cansados. Como consecuencia de
más a pesar de estar llenos. La comida sa- estas asociaciones repetidas una y otra vez,
brosa estimula la liberación de opiáceos en- y ante la presencia de sentimientos poco
dógenos, circunstancia que, si ocurre de gratos, recurrimos a la comida como sus-
manera frecuente y continuada, puede tituto temporal de aquellos a quienes ex-
producir una adaptación neurobiológica trañamos o como sucedáneo de aquellas
que promueva la comida excesiva compul- emociones originales que pretendemos
siva (Adam TC, Epel ES, 2007; Davis C et rescatar.
al., 2011). Así, a los pacientes que pa-
decen trastorno por atracón y se les so- Modelo de las 4 funciones
mete a estrés, presentan signos de adicción
Finalmente, se ha propuesto el modelo de
a la comida (consumo de mayor cantidad
las 4 funciones, que no es un modelo di-
de azúcar y grasa), mayor síndrome de abs-
ferente en lo que respecta a los antece-
tinencia y más tendencia a suavizarse con
dentes de los atracones, sino que realiza
los alimentos que los grupos controles
una formulación diferente de la patología,
sanos, en un estudio de laboratorio donde
eliminando los diagnósticos. Propone es-
se les sometió a estrés examinado a través
tudiar los atracones como conductas
de la respuesta del eje hipotalámico-pitui-
desadaptadas, sin considerarlas manifes-
tario-adrenocortical (HPA) (Davis C, Curtis
taciones de una enfermedad subyacente,
C, Levitan, Carter, Kaplan AS, Kennedy,
sino conductas dirigidas a conseguir una
2011).
meta deseada (Michelle M, Wedig,
Dentro del modelo de R+ requiere una Matthew K Nock, 2010). Los atracones,
mención especial la comida condicionada. como otras conductas desadaptadas, se
Los alimentos no sólo tienen una función realizan y mantienen por el refuerzo ob-
nutritiva sino que a lo largo de la vida ad- tenido. Intrapersonales: las personas rea-
quieren múltiples significados. Usar la co- lizan sus atracones para regular su estado
mida como medio de transmitir mensajes emocional, disminuyendo las emociones
está fuertemente enraizado en nuestra negativas o incrementando las positivas;
cultura. De esta manera, la comida se interpersonales: las personas realizan sus
convierte en un medio de comunicación atracones para comunicarse con otros:
de sentimientos (amor, cuidado, dedica- para conseguir su ayuda o para escapar
ción, perdón, enfado), de valores (prueba de una interacción social (Telch y Agras,
de resolución y capacidad), fuente de dis- 1996; Ansell BE, Grilo CM, White MA,
tracción de problemas, forma de obtener 2011; Elliott et al., 2010). Se destaca la
salud, descanso, relajación. Ofrecemos importancia del malestar interpersonal

52
producido por la ansiedad social (McLean comida a control voluntario se anulan los
et al., 2007) y del estrés asociado a los mecanismos de hambre y saciedad. Se ig-
retos transicionales, especialmente si con- noran: la función de estabilización emo-
lleva la salida del hogar (competitividad cional de la comida, los factores emocio-
en la vida universitaria), como dos de los nales sin resolver que “encubre” el
principales acontecimientos vitales aso- atracón, la ausencia de refuerzos alterna-
ciados a la patología bulímica (Barker, tivos en las pacientes, el procesamiento
Williams y Galambos, 2006; Faer et al., paradójico del deseo, el miedo al descon-
2005). trol y la gordura. El intento de control
En la actualidad se tienden a integrar las deja a numerosas pacientes sin recursos
aportaciones de todos los modelos asu- para afrontar los temas amenazantes, es-
miendo que el atracón se debe a más de tabilizarse emocionalmente y con más
una razón, por lo que el tratamiento de- deseos de comer compulsivamente. Ello
bería reconocer las funciones específicas hace aumentar las probabilidades de
de cada persona y realizar el proceso te- nuevos atracones posteriores más in-
rapéutico de acuerdo a ellas. tensos y de otras conductas de evitación,
muchas veces más peligrosas.
Tratamiento de los atracones Este posible empeoramiento, ¿se da en

todos los pacientes que presentan atra-
La mayoría de las veces, el tratamiento cones?
de los atracones se realiza según el mo-
delo de restricción-atracón estrictamente Características personales del
relacionado con la dieta y la autoestima, paciente
obviando la parte del modelo que asocia
la dieta con la insatisfacción corporal y el Como ya se ha señalado, las personas
ánimo negativo. Se pide al paciente que que padecen bulimia o trastorno por
controle los atracones sin tener en cuenta atracón asociado a factores emocionales
que: el circuito cerebral que integra las son más graves y resistentes al cambio y
sensaciones de hambre y saciedad no de- presentan rasgos de vulnerabilidad bio-
pende sólo de estructuras corticales (con- lógica, cognitivo-emocional y persona-
trol-fuerza de voluntad); los estudios de lidad más intensos que el resto de los pa-
neuroimagen de las pacientes indican cientes “leves-moderados”.
que tienen irregularidades en el circuito Consideramos pacientes resistentes aque-
del refuerzo (striatum, córtex orbito- llos que llevan 7 años o más de evolución
frontal, ínsula), la emoción y la memoria del trastorno y/o han recibido más de tres
(amígdala, hipocampo), regulación ho- tratamientos previos por otros equipos
meostática de la ingesta (hipotálamo), sin haber conseguido realizar cambios es-
procesamiento sensorial y motor (ínsula, tables. Estos pacientes presentan múlti-
giro precentral), el control cognitivo y la ples ingresos, alta comorbilidad asociada,
atención (córtex prefrontal, cingulado) numerosas conductas autolesivas, salud
(Carnell S, Gibson C, Benson L, Ochner y calidad de vida muy limitadas, situación
CN, Geliebter A, 2011). Si se somete la escolar o laboral deficitaria, incapacita-

53
ción y/o minusvalía, pérdida de relaciones Una intención no se transforma en acción

afectivas relevantes y ausencia o muy li- si, debido a una discriminación deficiente
mitada red social. de la intención propia con la del otro, se
Las pacientes que intentan evitar senti- eligen metas “ajenas” que no están aso-
mientos dolorosos con atracones son más ciadas al proceso cognitivo-emocional ne-
sensitivas a la estimulación aversiva, man- cesario para cumplirlas. La incompatibilidad
teniendo más presente en su memoria el intencional, producto de la confusión entre
recuerdo de esta estimulación. Las pala intención propia y ajena, impide la rea-
cientes con bulimia presentan umbrales lización de las acciones adecuadas encami-
más elevados para el dolor que persisten nadas a conseguir la (supuesta) intención
después de su recuperación, por lo que deseada. Tal falta de discriminación se ge-
puede ser un posible marcador de una nera cuando no se proporcionan sufi-
conciencia interoceptiva alterada (Stein D, cientes oportunidades al desarrollo de la
Kaye W et al., 2003; Papezova H, autonomía personal y a la realización de
Yamamotova A, Uher R, 2005). ¿Existen di- actividades autogeneradas.
ferencias de intensidad en este umbral de- Por otra parte, se ha incluido la teoría de
pendiendo de la gravedad de la paciente? los constructos personales (TCP) porque
Nuestras investigaciones sobre pacientes ha intentado comprender el cambio tera-
de larga evolución (resistentes) y TCA péutico en relación a la forma en que las
(Calvo R, 1998) se han basado en modelos personas interpretan y dan sentido a los
teóricos que incluyen conceptos sobre mo- acontecimientos vitales que van acae-
tivación (deseos, metas), volición (acciones ciendo. De la teoría contructivista (Button
tomadas para adquirir una meta), emoción E, 2001; Eivors Buton E et al., 2003) se
y cambio. Por una parte, modelos que han tenido en cuenta: a) los constructos
tratan de explicar los determinantes y el nucleares que definen la identidad del su-
curso de la acción motivada, especialmente jeto y de sus seres significativos que con-
aquellos factores que inducen la suficiente forman su mundo interpersonal: yo, per-
iniciativa y determinación como para con- mite saber la autodefinición que realiza el
seguir las metas propuestas, a pesar de la sujeto de sí mismo. Yo, según mi madre,
existencia de tendencias de acción compe- yo y el yo ideal, describe los cambios que
titivas. La teoría del control de acción (Khul, la persona desearía hacer. Yo, en relación
1984; Efklides A, Julius Kuhl, Richard M. con otros, es el indicador principal de la
Sorrentino, 2001; Libet B, 2004), enfatiza construcción interpersonal. Ideal y otros
los procesos cognitivos relevantes para ob- indica la adecuación percibida en los otros;
tener la meta propuesta. Se centra en el b) el conjunto de perfiles cognitivos desa-
estudio de los procesos que median el paso rrollados en torno a dos ejes principales:
del reconocimiento del problema a la toma capacidad de diferenciación e integración.
de decisiones y de esta a la acción trans- Su combinación proporciona cuatro
formadora. Según este modelo, una inten- formas de procesamiento cognitivo: sim-
ción se transforma en acción si existen las plicidad cognitiva, generada por una ca-
cogniciones y emociones apropiadas y co- pacidad de diferenciación baja y una alta
herentes derivadas de la propia intención. integración, produce un pensamiento di-

54
cotómico, tendente a las obsesiones; frag- existencia. En ambas, el trastorno es con-

mentación, caracterizada por las escisiones sistente con aquellas teorías que han in-
de personalidad, se genera por una capa- terpretado la enfermedad como un es-
cidad de diferenciación e integración pacio de “seguridad” ante una confusión
bajas; caos, confusión y dificultades de interior tan enorme que les impide mo-
predicción, generados por una capacidad dular los impulsos a los que debe enfren-
de diferenciación alta y una baja integra- tarse en su desenvolvimiento personal.
ción; complejidad, adaptación y buena Sus decisiones y comportamiento poste-
salud mental, generadas por una alta ca- rior dependen de factores externos (imi-
pacidad de diferenciación e integración. tación del mejor, eliminación de la res-
Nuestros resultados indican que, de forma ponsabilidad), lo que les coloca en una
global, las pacientes con trastornos de la posición muy rígida ante las reglas apren-
conducta alimentaria presentan un déficit didas y en una pasividad conductual ante
en su capacidad volitiva que interfiere con la ineficacia de dichas reglas. La pasividad
el proceso de recuperación y explica una conductual y, por tanto, la resistencia al
parte de su resistencia al cambio. Este cambio está asociada a puntuaciones ex-
grupo no es totalmente homogéneo en tremas en las escalas del EDI2: conciencia
su gravedad, en su procesamiento cogni- interoceptiva, ineficacia, inseguridad so-
tivo, ni en las razones por las que ha rea- cial e impulsividad. Estas características
lizado el trastorno. Las pacientes TCA, de falta de autoconciencia y sensación de
más allá de su diagnóstico específico, ineficacia es lo más característico de las
pueden dividirse en dos grandes grupos: pacientes más graves y resistentes.
Además, cuando en el tratamiento se in-
• Un grupo más grave, anclado en el tras- crementa su conocimiento y no expresan
torno, con características cognitivas y las emociones relacionadas, se produce
emocionales muy deficitarias, busca su un aumento de la preocupación y mayor
identidad y seguridad en la apariencia fí- miedo al descontrol, lo que nuevamente
sica delgada y en la apariencia psíquica incrementa la “parálisis psíquica”.
perfecta. Dentro de este grupo resis-
tente, la paciente con un perfil anoréxico Los tratamientos actuales pueden conse-
parece realizar y mantener el trastorno guir que estas pacientes pasen a la acción,
(control del cuerpo y las emociones) pero sus cambios son impuestos y ausentes
como la única forma de obtener valora- de significación personal. Realizados sin un
ción personal y autoestima. Encuentra en desarrollo cognitivo propio y careciendo de
la patología una identidad, un sentido los procesos emocionales previos, aso-
que llena el “vacío” de su existencia. Los ciados al incremento de autoconocimiento,
síntomas son una forma de estar en el estos cambios son inestables y les hacen
mundo. Con ellos adquiere valor y segu- ser extremadamente vulnerables a las re-
ridad. La paciente con un perfil bulímico caídas ante cualquier problema o dificultad
y una identidad fragmentada que le difi- inesperada.
culta para dotar de sentido unitario sus • Un grupo menos grave, que busca su
experiencias encuentra en la patología autoestima en la apariencia física y psí-
una manera de “llenar” y “suavizar” su quica. Ha desarrollado su propia perso-

55
nalidad, aunque insegura y dependiente vidad y del temor al surgimiento de com-

de la imagen. Presenta una capacidad portamientos bulímicos. Los procesos te-
cognitiva compleja algo desestructu- rapéuticos más determinantes en la recu-
rada, pero su flexibilidad le permite pro- peración son la autoconciencia y el alivio
cesar soluciones alternativas a sus pro- dramático (Calvo R, 2010; Chen E,
blemas. La pasividad y resistencia al Matthews L, Allen C, Kuo JR, Linehan
cambio están asociadas a las escalas MM, 2008).
que ponen de manifiesto el deseo de Además, un tratamiento eficaz para este
conseguir un cuerpo delgado y contro- tipo de pacientes resistentes deberá mo-
lado para afrontar su existencia: ten- derar lo que desea, siente o piensa; faci-
dencia a la delgadez, insatisfacción cor- litar la expresión emocional; desenvolver
poral, inseguridad social. Aunque su refuerzos positivos y negativos, afectivos o
patología requiere un tratamiento rela- interpersonales, alternativos a la comida;
tivamente largo (2-4 años), este tiende trabajar los temas evitados. En el área so-
a desarrollarse de forma progresiva y cial, disminuir el miedo de enfrentarse a la
positiva. vida responsablemente (madurar); propor-
cionar recursos de afrontamiento y desen-
El proceso terapéutico volver su resiliencia, ya que se negarán a
abandonar sus síntomas hasta que tengan
Lograr restaurar los mecanismos de auto- cierta certeza de que poseen otros medios
rregulación del organismo que produzcan con los que manejar las adversidades; re-
la saciedad y eliminen los atracones recuperar su identidad más allá del tras-
quiere estructura, periodicidad, autoco- torno (Adams GR, Abraham KG,
nocimiento personal y tiempo. La pa- Markstrom CA, 1987; Adams GR, Munro
ciente que logre realizar una comida sin B, Doherty-Poirer M, Munro G, Petersen
manipular el tiempo, lugar, variedad, can- AM, Edwards J, 2001), cambiando su
tidad y ritmos que le corresponden du- mentalidad bulímica (Calvo R, 2002).
rante un tiempo suficiente habrá sentado
De forma simultánea puede beneficiarse
las bases para poder manejar sus atra-
de técnicas paliativas que reduzcan el im-
cones. Si, además, toma conciencia de sí
pacto de los atracones hasta que no los
misma y deja de utilizar la comida por
necesite. Junto al cambio cognitivo, es
motivos tales como ocultar el aburri-
ineludible aceptar ciertas condiciones en
miento, la soledad, la ansiedad, conseguir
el manejo de la comida: estructurar la co-
atención, rebelarse contra la autoridad o
mida a lo largo del día y disminuir el caos
castigarse, puede eliminar los atracones
alimentario de forma progresiva; disfrutar
para siempre.
de la comida y comer tomando con-
El cambio terapéutico precisa del desen- ciencia de cada porción de alimento que
volvimiento de cierta complejidad cogni- se ingiere, de su sabor, olor, textura y su
tiva, flexibilidad mental, mejoría en la per- función nutritiva. Eliminar las comidas
cepción propia (incremento de la conciencia prohibidas y saber que al día siguiente se
interoceptiva), aumento del sentimiento de pueden volver a disfrutar. Eliminar los cas-
autoeficacia, disminución de la impulsi- tigos psíquicos –insultos, culpa– por haber

56
comido y socializar las comidas. Identificar Agras WS, Schneider JA, Arnow B, Raeburn SD,
los estímulos antecedentes al atracón que Telch CF. Cognitive-behavioral and response-
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Perspectiva de género y trastornos

de la conducta alimentaria
Dra. Montserrat Graell Berna y D. Roberto Baztarrica Jarauta
La perspectiva de las diferencias de gé- cidir, es decir, un individuo de sexo

nero en los trastornos de alimentación hombre que se asocie a un rol femenino
nos ayuda a comprender de forma más y viceversa. Se divide en rol masculino y
completa la etiopatogenia, la nosología, rol femenino.
así como los síntomas clínicos, y permite
diseñar estrategias específicas de trata- Por último, definiremos la orientación se-
miento y prevención de estos trastornos xual, siguiendo a la American Psychiatric
según género. Asociation (APA), como la atracción emo-
cional, romántica, sexual o afectiva dura-
dera hacia otros. Podemos diferenciar
Conceptos relacionados con el
entre: heterosexual y homosexual. No in-
género
cluimos otras categorías, como la bise-
Definimos a continuación tres conceptos xual, puesto que no los consideramos re-
cuya clarificación nos ayudará a inter- levantes para el análisis que más adelante
pretar las diferencias de género en los plantearemos.
trastornos de alimentación que a conti-
nuación analizaremos.
Epidemiología
En primer lugar, el sexo biológico, defi-
Si consideramos los trastornos de la con-
nido por el sexo cromosómico, gonadal,
ducta alimentaria (TCA) en general, el 90%
genital y hormonal. Se divide en hombre
del total de los síndromes clínicos los sufren
y mujer.
las mujeres, frente al 10% de hombres.
En segundo lugar, el rol de género o es-
La anorexia nerviosa tiene una prevalencia
tereotipo. Según Lagarde (1999), podría-
en la población general del 0,001%. Sin
mos definirlo como la dimensión cons-
embargo, si reducimos esta población a
truida socioculturalmente a partir del sexo
mujeres jóvenes de países desarrollados,
biológico. Se considera la significación so-
la prevalencia aumenta hasta el 0,5%. De
cial del cuerpo sexuado. El rol de género
toda la población afectada de anorexia
expresa un conjunto de características y
deberes asociados a uno y otro rol. Se di- nerviosa sólo el 7,5% son hombres.
funde a través de la familia, la escuela, la La bulimia nerviosa es un trastorno más
religión y los medios de comunicación. frecuente que la anorexia nerviosa. La
Cada persona, hombre o mujer, se ads- prevalencia en mujeres jóvenes de pa-
cribe a un rol de género determinado, íses desarrollados alcanza un 1-3% y en
que con mayor frecuencia coincide con su las últimas décadas se ha multiplicado
sexo biológico, pero que puede no coin- por tres. Aunque es un trastorno más

62
frecuente en los hombres que la ano- puede ser menor. También existen al-
rexia nerviosa, su incidencia sigue siendo gunas dificultades de diagnóstico clínico,
menor en hombres que en mujeres. Los por ejemplo, frente a la preocupación
trastornos de la conducta alimentaria no por el peso típicamente femenina a la
especificados son los síndromes más fre- que los profesionales están acostum-
cuentes en la actualidad (entre otros brados, los hombres se preocuparían
motivos, la detección precoz ha incre- más de su figura y su tono muscular.
mentado el diagnóstico de los cuadros También, en los hombres, la práctica
incompletos). La prevalencia en mujeres compulsiva de ejercicio en el inicio del
jóvenes de países desarrollados alcanza cuadro clínico podría provocar un au-
un 3-5%. Si concretamos al criterio mento de peso, sobre todo si se trata de
DSM-IV-TR número 6 de este síndrome, ejercicio anaeróbico. Este aumento de
que se referiría al trastorno por atracón peso no se identificaría como síntoma
(con las siglas BED en su nomenclatura patológico. Por otro lado, frente a un cri-
inglesa), la prevalencia en hombres es terio tan claro en la mujer como es la
del 2% y en mujeres del 3,5%; sigue amenorrea, no existe ningún marcador
siendo superior en mujeres, pero las ci-
físico tan fácil de identificar en el
fras son más similares.
hombre, en el que se produce una re-
Desde la perspectiva evolutiva y teniendo ducción en los niveles de testosterona,
en cuenta la edad de presentación de los pero sólo identificable con análisis de ni-
trastornos, podemos afirmar que para tras- veles de la hormona en sangre. Los hom-
tornos de la conducta alimentaria en ge- bres padecen con más frecuencia tras-
neral, cuanto menor es la edad del pa- tornos que tienen menos complicaciones
ciente mayor es el número de varones. En físicas, o estas son menos evidentes: bu-
concreto, para pacientes prepuberales (me- limia nerviosa, trastorno por atracón o el
nores de 13 años) el total de la prevalencia síndrome que denominamos de depen-
es: 25% hombres frente al 75% mujeres. dencia a la actividad física. Estos tras-
A la luz de los datos epidemiológicos, po- tornos estarían dentro de lo que De la
demos afirmar que la población de riesgo Serna (2001) denominó la “epidemia
de los trastornos de la conducta alimen- oculta”, los cuales no se identifican fá-
taria son mujeres jóvenes de países desa- cilmente si el paciente no transmite ex-
rrollados. presamente sus quejas, puesto que
Sin embargo, ¿podrían existir algunos cursan con peso normal, y los atracones
factores que influirían en una menor de- u otras conductas patológicas suelen
tección de casos clínicos en hombres? En practicarse en soledad. Por último, y
primer lugar, para el hombre puede su- completando la dimensión social estig-
poner una estigmatización padecer una matizadora mencionada más arriba, no
enfermedad típicamente femenina, por podemos olvidar que el padecimiento de
lo que la probabilidad de ser diagnosti- un TCA también supone una amenaza y
cado o su disposición a buscar o iniciar posible crisis a la identidad masculina del
tratamiento o dar a conocer su problema varón (Andersen, 1985; Morgan, 2008).
Perspectiva de género y trastornos de la conducta alimentaria

63
Factores de riesgo y go y posiblemente la prevalencia de pa-

perspectiva de género decer trastornos de alimentación en los va-
rones expuestos a dicha sustancia.
Los factores de riesgo asociados con más
frecuencia a los TCA son (Levine y Smolak, El segundo de los estudios, relativos a fac-
2006; Stice, 2002; Bulik et al., 2007; Jacobi tores prenatales, es el realizado por Colbert
y Fitting, 2010): sexo biológico mujer, prác- y colaboradores (2008), que investigaron
tica de dieta restrictiva, insatisfacción cor- la correlación “testosterona-riesgo de tras-
poral, perfeccionismo, predisponentes ge- torno de la conducta alimentaria”, tam-
néticos, pubertad, rol de género femenino bién en parejas de gemelos. Los resultados
y presión social hacia la delgadez. que obtuvieron indicaban que las prevalen-
cias más altas de TCA se daban en mujeres
No obstante, ¿existen diferencias de gé- con pareja del mismo sexo, seguidas por
nero en cuanto a cada uno de estos fac- mujeres con parejas de sexo opuesto, se-
tores? guidas por hombres con parejas de sexo
opuesto, y por último, los hombres con pa-
Sexo biológico mujer rejas del mismo sexo. Estos resultados, que
Según los datos epidemiológicos ex- podríamos creer en un principio atribuibles
puestos, el hecho de ser biológicamente a factores ambientales, no son tales, ya
mujer supone un factor de riesgo para el que las mujeres gemelas con pareja de
padecimiento de un TCA. Se ha intentado sexo opuesto presentan niveles más bajos
estudiar si existen factores biológicos pre- que las controles criadas con uno o más
natales implicados en las diferencias de hermanos varones. Por lo tanto, podemos
prevalencia de TCA por sexo. Las aporta- concluir que: la “masculinización” del sis-
ciones de dos trabajos recientes apoyan la tema nervioso central por exposición pre-
hipótesis de que el ambiente hormonal du- natal a testosterona puede contribuir a di-
rante la vida fetal puede influir en las dife- ferencias en cuanto al riesgo de padecer
rencias por sexo en las prevalencias de un trastorno de la conducta alimentaria,
TCA. El trabajo de Procopio y Marriott según el sexo biológico, en el siguiente
(2007) estudia la prevalencia de la anorexia sentido: la exposición a la testosterona pre-
nerviosa en una gran muestra de gemelos. viene de padecer TCA en hombres y mu-
Obtienen el siguiente resultado: los hom- jeres. Sin embargo, estos datos no han po-
bres gemelos dicigóticos de sexo opuesto, dido ser replicados en estudios posteriores
es decir, aquellos hombres que se habían (Raevouri et al., 2009).
criado intrauterinamente con una mujer,
presentaban una prevalencia superior de Dieta restrictiva
sufrir trastornos de alimentación que los Aunque en el caso de los hombres las his-
varones controles (que no se habían criado torias de sobrepeso personales o familiares
intrauterinamente con una mujer) y seme- son más frecuentes (Barry y Lipmann,
jante al de sus parejas mujeres. Los autores 1990), y esto podría promover a realizar
concluyen que en embarazos con feto fe- más conductas de restricción de ingesta,
menino se produce una sustancia, proba- son las mujeres jóvenes con insatisfacción
blemente hormonal, que aumenta el ries- corporal, afecto negativo e IMC alto o

64
normal las que más realiza dieta de toda la alimentaria (y otros trastornos mentales).
población (López-Guimerá, 2010). El 8,4% En general, los hombres que padecen
de los hombres realiza dieta, frente al TCA son más obsesivos, más tendentes a
48,1% de las mujeres (Kelly y Patten, la intelectualización, el perfeccionismo y
1986). Estos datos son un poco antiguos; la rigidez que las mujeres con TCA
seguramente en la actualidad el número (Vandereycken y Van den Broke, 1984).
de hombres que realiza dieta sea mayor,
pero no supera al de mujeres. Predisponentes genéticos
Podemos afirmar que los factores gené-
Insatisfacción corporal ticos contribuyen en una variabilidad del
Las mujeres están satisfechas con su 50 al 80% al riesgo de padecer un tras-
imagen corporal durante la edad escolar. torno de la alimentación. Tanto los estu-
A partir de los 12 años sufren una dismi- dios de asociación (frecuencia de alelos en
nución de su autoconfianza y de la acep- grupos) como los estudios de linkage (en-
tación de su imagen física (Orenstein, dofenotipos) aportan datos en ese sen-
1994). Además, varios estudios demues- tido. Algunos estudios genéticos aportan
tran que la insatisfacción corporal está diferencias de género en el riesgo gené-
altamente relacionada con el rol de gé- tico a favor de mayor penetrancia en las
nero femenino (Behar, 2001). Sin em- mujeres (Bulik, 2007).
bargo, las mujeres premenstruales con
Pubertad
baja feminidad también tienen insatis-
facción corporal (Usmiani y Daniluk, La llegada a la pubertad incrementa los
1997), probablemente porque su rol de casos de TCA en mujeres (Bulik, 2007;
género no se ajusta a lo socialmente es- Klump, 2007). Este fenómeno podría ser
perado en ellas. explicado por varios factores biológicos y
ambientales: los retos del desarrollo en la
Existen diferencias respecto al sexo en las
adolescencia femenina (cambios corpo-
zonas corporales foco de insatisfacción;
rales, identidad, autonomía, relaciones so-
así, según un estudio realizado por Raich,
ciales, presión escolar y cultural) generan
Torras y Sánchez-Carracedo (2001) sobre
sentimientos de baja autoestima y difi-
preocupación por las partes del cuerpo y
cultad de control. Estos factores psicoso-
diferencias de sexo, las chicas se pre-
ciales, unidos al incremento de la expre-
ocupan más por sus caderas, mientras que
sión genética del TCA, harían de la
los chicos por su cutis, siendo el grado de
pubertad una ventana de vulnerabilidad
insatisfacción mucho mayor en las chicas (Klump et al., 2007). Los estrógenos y la
(las chicas se preocupan por sus caderas progesterona, hormonas sexuales feme-
mucho más que los chicos por su cutis). ninas, son factores de transcripción de ex-
presión de RNA mensajero de sistemas se-
Perfeccionismo rotoninérgicos (5HT2A) implicados en la
El perfeccionismo, como rasgo tempera- regulación de la ingesta. El cerebro feme-
mental, es un factor de riesgo general nino segrega menos serotonina, por lo
para padecer trastornos de la conducta que tiene mayor tendencia a padecer de-

65
presión, que se solaparía con los tras- si han asumido un rol femenino (Herzog,
tornos alimentarios en cuanto al afecto 1984, 1991; Silberstein, 1989; Fichter,
negativo como predisponerte a la apari- 1987). También es cierto que los hombres
ción de conductas de riesgo de TCA. homosexuales con rol femenino tienen
Además, en la mujer se da un incremento más insatisfacción corporal que los hom-
ponderal peripuberal de grasa (necesario bres heterosexuales. A la vista de estos
para la menarquia), mientras que en los datos, nosotros nos preguntamos: ¿y los
hombres se trata de masa magra (múscu- homosexuales con rol masculino?, ¿y los
lo). Por este aumento se produce un gran heterosexuales con rol femenino?
incremento de la leptina, una hormona
Desde el punto de vista sociológico, y
anorexígena que interviene en la regula-
como afirma Gil García (2005), una rup-
ción del apetito. En dicha regulación in-
tura de los roles históricos tradicionales y
tervienen también las hormonas sexuales,
los nuevos procesos de individuación en
que también sufren un gran incremento
sociedades del estado del bienestar, sobre
durante la pubertad. Estos incrementos
todo del rol femenino, aunque liberador,
hormonales hacen que se tenga que pro-
han provocado gran ansiedad e incerti-
ducir un nuevo reajuste de la regulación
dumbre en la mujer, facilitando una nueva
hipotalámica del apetito; hasta entonces
ventana de vulnerabilidad en la vida adulta,
el púber tiene constantemente hambre.
que hace que en estas sociedades se incre-
Esto, unido a la insatisfacción corporal y
mente el riesgo de sufrir TCA como medio
la ansiedad en púberes mujeres, contri-
de control de la incertidumbre.
buye a la ventana de vulnerabilidad de
desregulación de la ingesta.
Presión social hacia la delgadez
Rol de género femenino Claro es que en nuestra sociedad actual
se ha impuesto la cultura de la delgadez,
El rol femenino, independientemente del
el cuerpo gordo significa ser descuidado,
sexo biológico, está asociado a mayor
perezoso, tener poco autocontrol, ser en-
riesgo de padecer trastorno de la con-
fermizo, poco atractivo, es decir, el cuerpo
ducta alimentaria. Una puntuación alta en
gordo significa fracaso, frente al cuerpo
“feminidad” en el inventario Bern para rol
delgado, que significa justo lo contrario,
sexual (IBRS) correlaciona con la presencia
el éxito.
de TCA (Serna, 2001).
Ante esta imposición cultural, el rol de
¿Y en cuanto a la orientación sexual? En
género femenino es más permeable
el caso de los hombres existen datos con-
(Braconnier, 1997).
tradictorios. Por una parte, se afirma el in-
cremento de hombres homosexuales con Traemos aquí también la perspectiva fe-
TCA (Herzog et al., 1984), pero otros es- minista, que analiza la relación corpora-
tudios niegan este incremento (Serna, lidad-poder con la siguiente hipótesis: la
1990; Andersen, 1986). Lo que sí han se- mujer, a la que tradicionalmente se le ha
ñalado varios estudios es que existe una negado el poder, lo suple controlando su
mayor prevalencia de trastornos del com- cuerpo (Boskind-Lodahl, 1976). Siguiendo
portamiento alimentario en homosexuales esta línea, algunos acontecimientos vi-

66
tales estresantes señalados por Katzman • La dieta restrictiva, aun siendo el más
(2005) generarían nuevas ventanas de frecuente factor precipitante también
vulnerabilidad, por ejemplo: el cambio de en hombres (Morgan, 2008), como
clase social o de país, que supone una hemos dicho, es más frecuente que la
desconexión. realicen las mujeres desde la adoles-
cencia y a lo largo de la vida adulta.
No obstante, no podemos olvidar cómo se
está forjando cada vez más un nuevo mo- • La actividad física y la obsesión por su
delo estético masculino, que variará del práctica, hasta el punto de generar un
modelo delgado al musculado-tonificado. trastorno alimentario, es más frecuente
en el varón (Serna, 1996).
Etiopatogenia Factores mantenedores
Una vez presentados los factores de
A continuación indicaremos las diferencias
riesgo que coincidirían con los factores
en cuanto a sexo en los factores que per-
predisponentes a padecer un trastorno de
petúan el TCA: la clínica TCA es, general-
la conducta alimentaria, presentaremos
mente, más grave en varones, probable-
aquí los factores precipitantes o que pro-
mente por su detección más tardía
vocan la aparición de la enfermedad, y los (Morgan, 2008). Los varones presentan
factores mantenedores que perpetúan más trastornos mentales comórbidos que
por su acción la clínica TCA, todo ello con las mujeres, lo cual puede empeorar el pro-
la perspectiva de género. nóstico (Serna, 1996). Algunos autores
también señalan que el acceso a los trata-
Factores precipitantes
mientos es más complicado para los hom-
Presentamos a continuación las diferen- bres; por la prevalencia, los recursos tera-
cias de género que aparecen en los fac- péuticos actuales están dirigidos a
tores que inician la clínica TCA. población femenina, por lo que al hombre
le puede resultar más difícil acceder a los
• Un acontecimiento vital estresante debe
mismos (Morgan, 2008). Sirva como
ser más “estresante” en los hombres que
ejemplo: un servicio de tratamiento espe-
en las mujeres para que precipite la apa-
cífico para varones en el Reino Unido
rición de estos trastornos (Serna, 1996).
acabó cerrando a principios de este siglo.
Parece que, como los factores de riesgo
son menos en hombres, estos necesitan
mayor estrés para iniciar un cuadro. Clínica y evolución
• La vivencia de un trastorno de la con- En primer lugar, hemos de señalar que en
ducta alimentaria como enfermedad sola práctica clínica la sintomatología de
mática sería mayor en hombres que en hombres y mujeres es similar (Caralt et al.,
mujeres, por la alexitimia asociada al rol 1997). No obstante, analizamos algunas
de género masculino, es decir, la difi- diferencias.
cultad para expresar sus sentimientos o El hombre padecería más “alexitimia se-
pensamientos y facilitar la expresión so- xual” (Serna, 1998). De hecho, en la evo-
mática. lución clínica, a diferencia de las mujeres,

67
la conducta sexual es uno de los síntomas trastorno de alteración de la actividad fí-

que más tardan en normalizarse, por de- sica, al margen de la alteración del comer
trás de la conducta alimentaria, el afecto o trastorno de la alimentación.
negativo y las relaciones sociales. En resumen, aun teniendo el hombre
El hombre que padece TCA presenta una menos riesgo de padecer un TCA, si lo pa-
hiperactividad más intensa y frecuente que dece, su clínica es más complicada: mayor
las mujeres (Crisp, 1983; Serna, 2001). comorbilidad, los tipos de personalidad a
Existen claras diferencias de género en los que se asocia son más incapacitantes
cuanto a la práctica de deporte. Hausenblas (obsesivo, esquizoide, psicótico), hay ma-
y Fallon (2002) estudiaron a hombres y yores quejas somáticas. Sin embargo, la
mujeres que asociaban la realización de una evolución y pronóstico es similar.
práctica deportiva, en concreto: clases de
fitness. Los resultados que obtuvieron Tratamiento
fueron que las mujeres lo asociaban al con-
En primer lugar, hemos de señalar que el
trol de IMC, a la insatisfacción corporal y a
discurso científico en TCA es marcada-
la ansiedad social; mientras que los hom-
mente femenino, tanto en las publicaciones
bres lo asociaban a factores positivos, como
científicas y de divulgación como en los ins-
la satisfacción del propio cuerpo y la relaja-
trumentos psicométricos que utilizamos.
ción, contrario a la ansiedad.
Existen algunas aportaciones específicas
Respecto a la alteración de la actividad fí- para el tratamiento de hombres con TCA
sica, aparecen nuevos síndromes clínicos como el propuesto por Morgan (2008),
no reconocidos en las clasificaciones, pero que consiste en una guía de autoayuda
que no por ello debemos de dejar de con siete etapas de seguimiento flexible.
tener en cuenta, como son el síndrome Consta de una estructura similar a la te-
del corredor compulsivo, la dependencia rapia cognitivo-conductual: fase de moti-
a la actividad física o la anorexia por acti- vación; trabajo con conductas, pensa-
vidad. Hemos de señalar que estos cua- mientos y emociones; prevención y
dros se dan más en hombres adultos y manejo de recaídas. Además, presenta al-
mujeres atletas, que tienen en común gunas novedades como son “Sharing the
como rasgo de personalidad una elevada secret”, etapa en la que anima al hombre
obsesividad y perfeccionismo. a hacerse visible en su padecimiento del
A pesar de los esfuerzos por definir noso- TCA, y “Seeking help”, etapa de bús-
lógicamente estos cuadros asociados al queda de ayuda en la que recomienda al
deporte, como el realizado por Coverley hombre ser activo en la búsqueda del tra-
Veale (1987) describiendo el síndrome de tamiento que más se ajuste a sus necesi-
dependencia a la actividad física como dades. Es muy valorable la importancia
una adicción (tolerancia, síndrome de abs- que da a la regulación de la práctica del
tinencia, dependencia), una revisión de la ejercicio, prácticamente al mismo nivel
literatura realizada por Bulik et al. (2007) que la regulación de la ingesta.
concluye que no hay suficientes datos Sugerimos la posible funcionalidad del mo-
para apoyar la existencia de un auténtico delo “transdiagnóstico” de Fairburn (2008)

68
en el tratamiento de los hombres con TCA, hombres afectados por estos síndromes
pues contempla la perspectiva diagnóstica (Raich, 2011).
amplia de los trastornos de alimentación, • Los tratamientos deben adecuarse a las
y propone un tratamiento único con varia- diferencias clínicas observadas en
ciones según necesidades, es decir, acomo- cuanto a género.
darse a la clínica del paciente.
• La prevención debe incluir, en lo posible,
a personas de ambos sexos biológicos y
Prevención ambos roles de género. Nos encontramos
Los destinatarios principales deben ser los en un “entorno tóxico” (Henderson y
grupos de riesgo, es decir, mujeres jóvenes Brownell, 2004), es decir, el momento
de países desarrollados, puesto que así la presente es el tiempo de mayor posibi-
eficacia es mayor; queremos señalar la con- lidad de acceso a la comida y, sin em-
troversia de la conveniencia de que los bargo, el entorno nos dice que comamos
hombres participen o no en los programas poco, unido al “descontento normativo”,
de prevención. Sí está claro, para ambos que Rodin y sus colaboradores (1985) de-
sexos, que el contenido debe versar sobre finieron para las mujeres, pero que a día
hábitos saludables, deporte sano, actitud de hoy podemos ampliar a los hombres.
crítica para con modelos estéticos y roles Esta situación afecta más a mujeres, pero
de género tradicionales. Es preciso profun- también a hombres (Raich, 2011).
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La prevención de los trastornos del

comportamiento alimentario en los medios
de comunicación
Los trastornos del comportamiento ali- son, 1997; Botta, 1999) abordándose su
mentario se infiltraron en la opinión pú- investigación bien en conjunto (es decir,
blica española a mediados de los años 80, sin diferenciar convenientemente lo que
de la mano de titulares sensacionalistas es publicidad e información), o bien ais-
que vinculaban estas patologías al nombre lando contenidos tratados en muchas
de dos princesas europeas. La enfermedad ocasiones desde la perspectiva de género,
de Victoria de Suecia y la de Diana de o bien haciendo hincapié en el colectivo
Gales significaron un punto de inflexión infanto-juvenil.
en la cobertura mediática de la patología:
Retrocediendo en el tiempo, cabe señalar
de la absoluta ausencia a su inevitable pre-
que, en los años 60, a raíz de la preocu-
sencia al hablar de actrices, modelos y
pación de las asociaciones feministas por
otras profesiones entronizadas por la cul-
las representaciones elaboradas por los
tura de masas. Desde los años 80, ano-
medios de comunicación, la academia
rexia y bulimia nerviosas se convirtieron en
anglosajona dio el primer paso en la in-
enfermedades indefectiblemente aso-
vestigación sobre las imágenes de las mu-
ciadas a la fama y al glamour de la prensa
jeres. Desde entonces se vienen rea-
rosa.
lizando trabajos cuyos resultados apenas
En un momento en que los productos light sorprenden: la escasa representación de
utilizaban su publicidad más agresiva para las mujeres frente a los hombres y la pre-
introducirse en el mercado español, la co- sencia de imágenes que refuerzan estere-
bertura pseudo-informativa dedicada a la otipos son los elementos que encabezan
enfermedad no hacía sino favorecer la apa- una interminable lista de elementos en
rición de un contexto mediático que, en estrecha relación con los trastornos ali-
combinación con otros factores, resultó ser mentarios.
influyente en el desarrollo de la patología.
Por otra parte, ha sido ampliamente tra-
En los años posteriores fueron muchas las tado el papel de los medios en la in-
voces que señalaron la relación entre el fancia y la adolescencia y, en concreto,
discurso de los medios de comunicación el papel de la televisión. Según la aproxi-
y los trastornos alimentarios, aludiendo a mación bibliográfica realizada por Ro-
la presión ejercida por su discurso sobre dríguez y García (1992: 102), la investiga-
la percepción corporal (Park S, 2005). ción sobre la relación de la televisión y la
La televisión ha sido, por su parte, el juventud se concreta en tres perspectivas
medio que más críticas ha recogido (Harri- diferentes:

72
• La primera considera que los jóvenes cidad conlleva otros efectos potencial-
son receptores pasivos, expuestos a la mente perjudiciales para el bienestar bio-
manipulación mediática. Es la corriente psicosocial de niñas y niños.
del “impacto”, desarrollada desde la so- En el contexto de los trastornos alimenta-
ciología clásica con conexiones con la rios, la publicidad en televisión ha sido con-
psicología conductista, fundamental- siderada tradicionalmente un elemento
mente con las teorías del aprendizaje susceptible de influir en la anorexia y la bu-
social. La televisión, como medio más limia. La investigación de la influencia de
extendido, sería el más perverso ante la publicidad se ha realizado pocas veces
audiencias desprotegidas. El objeto de en el contexto de una emisión de televi-
estudio es, fundamentalmente, la au- sión, que es donde suele estar la publi-
diencia y sus hábitos de consumo tele- cidad. En los estudios se suelen aislar los
visivo, entre otros. bloques publicitarios para exponerlos di-
• La segunda, inspirada preferentemente rectamente a una muestra (Meyers y
en la sociología del conocimiento y la Biocca, 1997; Harrison, 2000). Este hecho
psicología social y cognitiva, entiende la ha podido alterar la objetividad de los re-
existencia de filtros mediadores, varia- sultados obtenidos hasta el momento.
bles contextuales. Entre el mensaje y el Por otra parte, también hay que decir que
receptor se interponen rasgos de ca- el mayor número de investigaciones se han
rácter individual, social o cultural que centrado más en el estudio de la prensa
condicionan y relativizan la recepción. (Thomson y Heiberg, 1999; Seitz, 1998;
El objeto de estudio es el propio medio Shaw, 1995) que en el de la televisión.
y la función socializadora del mismo.
Por otra parte, en Carrillo (2002) ya se
• La tercera sitúa la cultura televisiva ju- planteó la necesidad de describir conve-
venil como una de las facetas inte- nientemente el entorno de los factores
grantes de la cultura general. Habría sociales en los trastornos alimentarios, y
que situar el objeto de estudio en el diferenciar la influencia mediática de
proceso de recepción, con lo que los otras, así como la necesidad de aislar la
métodos de investigación sobre sujetos influencia de la publicidad.
de esta franja de edad supondrían el
procedimiento de estudio. Otros estudios recientes han abordado la
investigación de la publicidad aportando
La potencialidad modelizadora de la pu- interesantes elementos:
blicidad, como la de los medios de comu-
nicación en su conjunto, parece manifes- • Fay (2006) manifesta la influencia de lo
tarse vigorosamente sobre una audiencia social en la publicidad (la publicidad
de cualquier edad, aunque, como es como espejo social), que refuerza la po-
obvio, la audiencia juvenil es especial- sibilidad de que la publicidad se pre-
mente vulnerable. Como nos sintetiza sente como potenciador de estereotipos
Lomas (1996), además de la influencia ya creados más que como creadora de
ideológica y de confirmación de los con- estereotipos.
travalores (entre ellos y de forma priori- • Martin y Peters (2005) han destacado
taria, la desigualdad de género), la publi- que existen dimensiones diferentes en
La prevención de los trastornos del comportamiento alimentario en los medios de comunicación

73
la manera de entender el concepto de durante el pasado 2007, con el objetivo de

belleza, que se muestra también en la abordar el tema de los trastornos del com-
publicidad, y que varía en función de la portamiento alimentario. La fotografía,
edad, convirtiéndose la belleza en un según el autor y la propia protagonista, no
concepto más complejo a medida que fue más que una manera de alertar al
avanzaba la edad de la muestra. mundo de los peligros que entraña la ano-
• Siu W, Au A (1997); Fam K, Waller D rexia nerviosa, enfermedad que en España
(2006) y Nishio T (2000) investigan la padece ya un 2% de la población.
mujer en la publicidad de televisión A pesar de las loables intenciones de los
como tema recurrente, y analizan los es- protagonistas, lo cierto es que las reac-
tereotipos femeninos en distintas cul- ciones no se hicieron esperar: en pocos
turas, determinando que en muchos días la campaña fue tildada de “oportu-
casos los estereotipos varían incluso nista”, de “amoral” y de “indigna”, e in-
dentro de la misma cultura según las cluso de hacer un flaco favor a la pobla-
zonas. ción por elevar la anorexia a la misma
A raíz de las investigaciones mencionadas, categoría que una marca de ropa admirada
las conclusiones sobre contaminación dis- por millones de mujeres de todo el mundo
cursiva alrededor de los trastornos alimen- y, por lo tanto, por convertir la enfermedad
tarios han sido tan patentes a lo largo de en un ejemplo a seguir. Finalmente, la cam-
los años que, hasta bien entrada la dé- paña fue retirada, no sin antes conseguir
cada de los 90, resultaba ingenuo hablar una de las máximas que el propio Olivero
de herramientas preventivas en los pro- Toscani había hecho famosa años atrás con
pios medios de comunicación. En España, motivo de su también polémica campaña
los sucesivos gobiernos intentaron intro- de un enfermo moribundo de sida para la
ducir medidas –por así decirlo– paliativas firma italiana Benetton: “No importa si ha-
que pasaron sin pena ni gloria por una so- blan bien o mal de ti; lo verdaderamente
ciedad cada vez más preocupada por el importante es que hablen de ti”.
culto al cuerpo con el objetivo de alcanzar ¿Fue realmente un buen ejemplo la
los estereotipos imposibles que, durante imagen de la modelo anoréxica para pre-
más de dos décadas, han alimentado el venir la enfermedad? ¿Se puede hablar re-
discurso mediático.
almente de prevención? ¿La información
derivada de la noticia inicial –entrevistas a
La enfermedad en la prensa la joven donde explica la dieta restrictiva
escrita: una mirada a la que sigue, información sobre su página
actualidad web...– podría tener un efecto imitativo en
determinados públicos? ¿Dónde están los
La esquelética desnudez de Isabelle Caro,
límites de la información estricta y en qué
la modelo anoréxica retratada por el polé-
lugar entra en juego la opinión?
mico fotógrafo Olivero Toscani para la
campaña publicitaria de la marca de ropa La realidad es que, desde que a principios
No-L-ita, fue, sin lugar a dudas una de las de los años 90 la princesa Victoria de Suecia
imágenes más repetidas en la prensa diaria admitiera ante los medios de comunicación

74
padecer un trastorno del comportamiento vistas especializadas”, podemos ver que

alimentario, los periódicos de todo el la presencia de los trastornos del compor-
mundo empezaron a ceder a este tipo de tamiento alimentario en la prensa diaria y
desórdenes un lugar entre sus páginas y, no en la mensual y semanal, segmentada por
sabiendo del todo cómo catalogar dicha in- públicos, se manifiesta de forma mayori-
formación, su destino entre las diferentes taria en aquellos temas vinculados a este-
secciones de los diarios fue de lo más vario- reotipos sociales, en primer lugar, y físicos,
pinta: desde la llamada crónica rosa a so- en un segundo orden.
ciedad, pasando a veces por un extraño La fama va de la mano de la anorexia
cajón de sastre denominado “gente”, de- nerviosa. La belleza lleva inherente el pa-
dicado a noticias vinculadas a personajes de decimiento de un trastorno alimentario.
la vida social y cultural del país. El triunfo paga necesariamente el tributo
A pesar de que tanto la anorexia nerviosa del culto al cuerpo llevado a los últimos
como la bulimia son enfermedades reco- extremos.
nocidas, pocos, por no decir ninguno, son Tanto en periódicos como en revistas, la
los periódicos que incluyen en las páginas enfermedad se asocia a personajes de la
de salud cualquier información relacio- vida pública en la cúspide de su éxito, re-
nada con ellas. lacionando, a través del discurso periodís-
Carrillo (2007) diferencia entre factores tico, el éxito, la belleza o el poder con los
directos e indirectos como posibles ele- TCA. Poco importa el trabajo de las ac-
mentos influyentes en el desarrollo de los trices, de las modelos o de las cantantes
TCA. Entre los indirectos, la autora des- que se esconden bajo esas fotografías
taca los medios de comunicación escritos donde se desdibujan cuerpos escuálidos
y las revistas, en particular. Según la au- enfundados en vestidos de fiesta.
tora, los medios de comunicación escritos Al glamour como excusa para hablar de
unen su hacer a través de tres elementos. refilón de la anorexia en medios de comu-
Un discurso noticial en primer lugar, un nicación presuntamente informativos, le
discurso argumentativo, y más tarde, a siguen aquellas noticias relacionadas con
través de los anuncios de publicidad, un hechos puntuales: las páginas web que
discurso comercial: “Los medios de comu- hacen apología de los trastornos, la regu-
nicación responden hoy en día y ayudan lación del tallaje...; lo cierto es que ni pe-
a la redefinición de los individuos en riódicos ni revistas dirigen su atención a
cuanto a la vida política, sus relaciones cuestiones como posibles herramientas de
económicas y su participación en la vida prevención o a los recursos a disposición
pública. Los discursos propios de la de familiares, educadores y enfermos.
prensa, noticial y argumentativo, unido al
Otro de los detalles que nos llaman la
comercial de la publicidad, definen los es-
atención, especialmente en el caso de la
tereotipos, de ahí la influencia del orden
prensa diaria, es la falta de uniformidad
mediático en el orden social”.
de criterios a la hora de ubicar las noticias
De esta manera, analizando tanto la relacionadas con el tema que nos ocupa
prensa generalista como las llamadas “re- entre las secciones del periódico. En este

75
sentido, cabe señalar que, mayoritaria- no es una relación causa-efecto, sino más
mente, la información relacionada con los bien de contigüidad o de similitud.
TCA forma parte de secciones tan dis- Este efecto, en realidad, es aplicable a la
pares como sociedad, gente, opinión o información. Suponemos a determinados
Internet y nuevas tecnologías. Sólo en personajes unas atribuciones que no ne-
contadísimas excepciones se categorizan cesariamente tienen que ver con la rea-
las noticias relativas a la anorexia nerviosa lidad. De la misma manera, asociamos
como una cuestión de salud. todos los elementos que rodean a esos
A imagen y semejanza de los periódicos, personajes a las mencionadas atribu-
las revistas siguen el mismo patrón, inclu- ciones, positivas o negativas.
yendo las mencionadas noticias en sec- De esta manera, es sabido que social-
ciones como personajes, entrevistas o no- mente, a determinadas estrellas de cine o
ticias de última hora. a las modelos, por citar un ejemplo, de-
Los desórdenes alimentarios en la prensa bido a sus características físicas se les atri-
española están más cercanos a la crónica buyen cualidades y elementos positivos:
social que a la verdadera noticia y es, en una vida feliz, un elevado estatus econó-
este punto, donde cabe preguntarnos por mico, el triunfo social...; cualquier ele-
los efectos de esa utilización de la enfer- mento relacionado con esos personajes,
medad como forma de captar el interés desde el punto de vista de la colectividad,
de los lectores. no hará sino ser entendido como algo
que contribuye a esa aureola de glamour
El hecho de que los personajes famosos
que rodea al personaje.
sufran trastornos del comportamiento ali-
mentario, lejos de humanizarlos, los dota Así pues, la anorexia, la bulimia o cual-
de una aureola de exclusividad, de clara quier enfermedad o adicción padecida
diferenciación respecto al resto de los por determinados personajes de amplia
mortales. En lugar de hacer reflexionar al repercusión social será descodificada por
lector sobre las causas y las consecuencias determinados públicos como un requisito
de enfermedades que, con el paso de los sine qua non la fama o el atractivo social
años, no hacen sino incrementar en sería inalcanzable.
cuanto al número de personas que las pa- De acuerdo con Carrillo (2007), “las au-
decen, las noticias que aparecen en la diencias de la prensa escrita influyen de-
prensa analizada se limitan a asociar el cisivamente en los contenidos”, con lo
trastorno con la fama y la belleza, gene- cual, tal como hemos señalado en líneas
rando así lo que Ferrés (1996) denomina anteriores, la prensa escrita utiliza la en-
un efecto de transferencia afectiva. fermedad como un reclamo que, aso-
Coincidiendo con el autor, las transferen- ciado a los personajes famosos, convierte
cias afectivas son aquellos mecanismos el trastorno en un accesorio similar a los
por los cuales se traslada una actitud, po- vestidos que estas personas utilizan en sus
sitiva o negativa, de una persona o cosa apariciones públicas.
a otro individuo o elemento con la cual se Teniendo en cuenta este mecanismo de
encuentra en relación. Sin embargo, esta transferencia afectiva, nuestra reflexión

76
surge al entorno del posible efecto imita- Winehouse: su pasado anoréxico fue un
tivo que este uso indiscriminado de la in- dato repetido hasta la saciedad en la ma-
formación relacionada con los TCA puede yoría de las crónicas informativas de la
provocar en los lectores. jornada.
A pesar de que la publicidad no es, en sí,
El discurso audiovisual y los un medio de comunicación, nos parece in-
trastornos alimentarios teresante abordarlo desde una perspectiva
A imagen y semejanza de los medios es- analítica en el caso de la prevención de los
critos, la prevención de la enfermedad en TCA. Tal como hemos señalado al principio
el medio televisivo es –a excepción de de este capítulo, han sido muchas las voces
algún documental emitido por los canales críticas que se han levantado contra la pu-
públicos– inexistente. blicidad como transmisora de estereotipos
influyentes en la enfermedad. Sin embargo,
La contaminación discursiva en programas
¿es posible una publicidad preventiva?; si
pseudoinformativos es la forma más habi-
se prohíben determinados anuncios, ¿por
tual en la que los trastornos alimentarios
qué no hacer lo mismo con aquellos en que
se presentan en la televisión. La fórmula
la delgadez a cualquier precio constituye el
utilizada por esos programas es casi
argumento básico de venta?; ¿realmente
siempre la historia personal: una persona
las críticas han servido para cambiar algo?
enferma narra detalladamente cómo –ha-
bitualmente obvia el porqué– ha llegado a A pesar de que mucho ha llovido desde
perder tanto peso y cuáles son las prácticas que Cindy Crawford, Valeria Mazza y
y las creencias que arropan el imaginario Elle McPherson, entre otras, nos ha-
de Ana y de Mía, tal como las enfermas blaban de las virtudes de los yogures
denominan coloquialmente a la anorexia y desnatados como base alimenticia para
a la bulimia. En caso de que la protagonista conseguir un cuerpo Danone, o desde
de la pieza haya superado la enfermedad, que Carla Bruni –actual señora Sarcozy–
en ningún caso se habla de cómo lo ha nos explicara, mientras realizaba abdo-
hecho y, mucho menos de prevención. minales de forma compulsiva, que su se-
Cuando la patología aparece en los tele- creto se basaba en la ingesta desaforada
diarios, su narración suele ser idéntica a la de una conocida marca de té, pocas
de la prensa escrita: es la inefable compa- cosas han cambiado.
ñera del glamour, de la fama, de las estre- El mes de abril de 2011 entró en vigor la
llas que iluminan el universo cinematográ- denominada Ley del Audiovisual. Entre
fico y televisivo. En ese caso, la enfermedad otras cosas, la ley pone de manifiesto la
deja de ser narrada como enfermedad, necesidad de proteger especialmente al
para ser elevada al trono de la sofisticación, colectivo infantil de determinados conte-
del requisito imprescindible para el recono- nidos televisivos. La violencia, especial-
cimiento social. mente, encabeza la lista de contenidos
Por citar algún ejemplo, cabe señalar las potencialmente peligrosos para los niños.
informaciones emitidas con motivo de la Esta medida afecta tanto a los contenidos
muerte de la cantante británica Amy de los programas como a la publicidad.

77
Para ello, el gobierno dictaminó la prohi- de dieta constante, el miedo a la comida,

bición de emitir dichos programas en ho- la frivolización del intelecto en pos de la
rario protegido: entre las 8.00 y las 9.00 perfección física, la ausencia de modelos
horas de la mañana y entre las 17 y las –especialmente femeninos– alternativos
20.00 horas, los días laborables. La franja al framing publicitario, el consumo com-
matinal protegida se alarga hasta el me- pulsivo de productos de culto al cuerpo,
diodía durante los fines de semana. la negación del paso del tiempo, el re-
La ley también prohíbe la emisión de fuerzo de los roles tradicionales, y la crea-
anuncios de productos de culto al cuerpo ción de estereotipos femeninos que se
en horario protegido, aunque en ningún construyen en base a la óptica masculina,
momento define –más allá de los pro- entre otros.
ductos que inciten al adelgazamiento– Todo ello se traduce en el uso constante de
qué se puede considerar o no producto la retórica de la delgadez como sinónimo
de culto al cuerpo. de salud. Según recoge Díaz Rojo (2006),
En ese sentido, Carrillo et al. (2011) se- salud, belleza y juventud son los tres pilares
ñalan como uno de los motivos de esta sobre los que se construye un discurso pu-
indefinición el hecho de que, hasta el mo- blicitario y propagandístico, que funde los
mento, ha sido el ámbito de la salud el tres conceptos en una forma de nuevo he-
que más importancia ha dado a estos fac- donismo. Para el autor, “el estilo de vida
tores por su repercusión en enfermedades prevalece sobre los modos externos de
relacionadas con el culto al cuerpo (de ahí vida, una diferencia sutil que la publicidad
que muchos de estos trabajos se publi- esconde con la irresponsabilidad propia de
quen en revistas médicas), y menos lo que quienes anteponen las ganancias mate-
se ha avanzado desde el punto de vista riales al bien ajeno”.
de la comunicación, centrándose también Tal como explica Díaz Rojo, la publicidad
los estudios de medios y culto al cuerpo ha desarrollado una bipolaridad léxica en
en las consecuencias de estos factores en todo aquello que tiene que ver con el
determinadas enfermedades, pero no cuerpo. En ese sentido, la publicidad uti-
tanto en el estudio de las dimensiones liza un discurso que nos retrata un
susceptibles de causarlas. cuerpo sin defectos ni imperfecciones:
Tanto los anuncios de productos de culto “para que este discurso publicitario
al cuerpo como de productos presumible- tenga más fuerza, es necesario crear otro
mente bajos en calorías presentan unas lenguaje opuesto que nos dibuje el
características comunes que resultan alta- cuerpo del que la mujer –según los va-
mente nocivas en relación a sus efectos lores de la publicidad– debe sentirse
en determinados colectivos vulnerables a avergonzada y debe corregir. Uno y otro
ciertos estímulos: la búsqueda de un ideal lenguaje son como el pecado (el cuerpo
corporal inalcanzable, la distorsión de la imperfecto) y la salvación (el cuerpo
realidad corporal favorecida por las herra- transformado en bello)”.
mientas de retoque digital de las imá- Así, tal como asevera el autor, es habitual
genes, el hecho de reflejar situaciones en el uso de palabras como “flacidez” con-
las que los protagonistas viven en estado trapuesta a “firmeza”, “estrés” a “equi-

78
librio”, “arrugas” a “líneas de expresión”, Más allá de esas características que

“redondeces” a “silueta”, “toxinas” a suelen resultar obvias a simple vista, cabe
“pureza” o “celulitis” a “esbeltez”, entre señalar que, a menudo, la publicidad de
muchos otros. productos bajos en calorías utiliza como
Esa dialéctica conceptual presente en la pu- base argumental de la estrategia creativa
blicidad de productos vinculados al cuerpo, comportamientos propios de los tras-
unido a los elementos comunes a este tipo tornos alimentarios. Tal como se detalla
de publicidad a las que aludíamos anterior- en el cuadro adjunto, la báscula como
mente, no hacen sino exacerbar la presión amenaza, el deseo de adelgazar con el
física y psicológica ejercida sobre personas pretexto de llevar una vida sana o el re-
sensibles a determinados estímulos o que, conocimiento social de la delgadez como
directamente, padecen ya un trastorno ali- valor de legitimación, entre otros, son al-
mentario. gunos de los paralelismos más utilizados.
Concepto TCA Base argumental publicitaria

Obsesión por el deporte. Práctica del deporte de forma Actividad física como recurso creativo
compulsiva para perder peso. a partir del cual se activa la retórica
publicitaria del culto al cuerpo.
Deseo explícito de adelgazar Deseo manifiesto de adelgazar con El imperativo de la delgadez extrema
bajo el pretexto de cuidarse. el pretexto de llevar una vida sana. en el discurso publicitario aparece disfrazado
bajo el proyecto del cuidado del cuerpo.
Cómputo calórico. Suma de las calorías de los alimentos La preocupación obsesiva por el total de
hasta la precisión extrema. calorías a ingerir durante las comidas es un
elemento muy presente en la publicidad de
productos light. Muchos de ellos ofrecen
calculadoras de calorías como regalo promocional.
Narcisismo. Relación extrema amor-odio Los protagonistas de los anuncios se recrean
con el espejo. en la contemplación de su cuerpo. La imagen que
devuelve el espejo como proyecto y objetivo vital.
Demonización de la Obesidad relacionada con La presencia de personajes obesos en el
obesidad. el fracaso, la inadaptación social. discurso publicitario suele tener como objetivo
la ridiculización, siempre en contraposición a
personajes esbeltos.
Discurso publicitario en el cual la persona obesa
es el paradigma contrario al triunfo social.
Reconocimiento social Sensación de triunfo a partir del En el discurso publicitario el triunfo se legitima
de la delgadez como valor reconocimiento de la delgadez por cuando otros –habitualmente un hombre–
de legitimación. parte de los círculos sociales reconoce la pérdida de peso de la protagonista.
próximos al enfermo. Idea de esbeltez como regalo para la vista ajena.
Aumento de la autoestima
de los enfermos a partir del
reconocimiento de la delgadez
por parte de otros.
Control, represión, pecado. Necesidad de controlar el peso, El imperativo de controlar el hambre o de reprimir
de reprimir el hambre. La sombra las ganas de ingerir determinados alimentos
del “pecado” en clara alusión a la también es una constante en la publicidad de
ingesta alimentaria se manifiesta productos bajos en calorías. A menudo se alude al
en las diferentes fases del trastorno dilema de “pecar o no pecar” como figura
y se materializa en idearios colectivos, retórica de sustitución en lugar de “picar o no
como el “Credo de Ana y de Mía”, picar”.
presentes en las páginas web que
hacen apología de la enfermedad.

79
Concepto TCA Base argumental publicitaria

Sensación de euforia atribuida Energía manifiesta en la fase inicial Los protagonistas del discurso publicitario
a la delgadez. de los TCA, en el momento que se presentan actitudes vitales, energéticas y
empieza a experimentar una pérdida dinámicas, fruto del consumo explícito del
de peso acelerado. producto y de la pérdida de peso que conseguirán
gracias a él.
Ausencia de comidas Elusión de las comidas en familia Las comidas en familia son inexistentes en el
en familia. por miedo a la presión alrededor discurso publicitario de los productos bajos en
de la poca ingesta alimentaria. calorías. Esa ingesta alimentaria se realiza en
solitario, al igual que la pérdida de peso. A pesar
de que las protagonistas de los anuncios suelen
tener pareja, la carga filial es inexistente.
Fuente: elaboración propia.
De esta manera, podemos aseverar que La prevención a partir de la

el discurso publicitario, además de uti- alfabetización mediática
lizar y perpetuar estereotipos físicos y Las investigaciones llevadas a cabo hasta
psicológicos que vinculan la delgadez al el momento demuestran que la alfabeti-
triunfo y al reconocimiento social, nor- zación mediática o media literacy es una
maliza y valida como necesarios una potentísima herramienta de prevención
serie de comportamientos característicos de los desórdenes alimentarios, especial-
de las patologías alimentarias. mente en el colectivo infanto-juvenil.
Ante esta cuestión, cabe preguntarnos si Diversos estudios señalan que el hecho de
existe realmente algún tipo de publicidad utilizar programas educativos que capa-
preventiva, algún tipo de mensaje en po- citen a niños y adolescentes para en-
sitivo capaz de contrarrestar los efectos tender el uso que los medios de comuni-
cación y la publicidad, en general, hacen
contraproducentes de determinados
del lenguaje en todas sus acepciones, mi-
anuncios.
nimiza los efectos que el discurso mediá-
Lo cierto es que, a pesar de que se han tico puede tener en relación al desarrollo
llevado a cabo diversas iniciativas remar- de los trastornos alimentarios (Irving et al.,
cables, entre las que destacan las cam- 1998; Armstrong, 2002; Wade et al.,
pañas de la Fundación Dove o las impul- 2002; Spettigue y Henderson, 2004;
sadas por el Ministerio de Sanidad desde Coughlin y Kalodner, 2004; Maxwell,
hace años, sus efectos han sido resi- 2008).
duales. En este sentido, cabe destacar iniciativas
llevadas a cabo por investigadores como
Los bajos presupuestos con los que
Gonzalez et al. (2011), entre otros, que
cuentan las campañas públicas, la mala han desarrollado un programa de preven-
calidad de los anuncios y, en definitiva, ción en las escuelas que combina una ac-
el escaso nivel creativo de las propuestas ción directa sobre los hábitos alimentarios
son elementos que van a la contra en el de los adolescentes –corrigiendo falsas
intento de contrarrestar el bombardeo creencias sobre nutrición y alimentación,
de la publicidad comercial. proporcionando conocimientos sobre una

80
alimentación equilibrada y promoviendo De la misma manera, se hace obvia la ne-

el análisis participativo de los menús– con cesidad de crear códigos de corregulación
una alfabetización mediática que les per- que sirvan como pauta a los medios de co-
mita generar un análisis crítico del modelo municación para abordar el tratamiento in-
estético imperante. formativo de la patología de forma rigu-
rosa y veraz, obviando las formas de
Es preciso señalar, sin embargo, que hasta
redacción y las imágenes que puedan ge-
ahora, las líneas de investigación alre-
nerar un efecto imitativo entre los dife-
dedor de la relación entre los medios de
rentes colectivos de riesgo.
comunicación y los desórdenes alimenta-
rios llevadas a cabo se han centrado ma- Es relevante en este sentido la iniciativa
yoritariamente en los estereotipos gene- desarrollada por el Consell de l’Audio-
rados y perpetuados especialmente por la visual de Catalunya (CAC), organismo
que en 2007 proclamó una guía de reco-
publicidad, obviando la representación y
mendaciones para el tratamiento de la
el tratamiento informativo de los tras-
enfermedad en los medios de comunica-
tornos alimentarios especificados y, obvia-
ción audiovisuales.
mente, de los no especificados (Jiménez-
Morales, 2010). Más allá de la alfabetización mediática,
cabe destacar, a modo de conclusión, que
Por otra parte, cabe poner de manifiesto
la prioridad imperante para hablar de prác-
que las iniciativas de alfabetización me-
ticas preventivas ejercidas por los medios
diática llevadas a cabo hasta el momento
de comunicación el necesario desarrollo de
se han limitado a la prensa escrita y a la códigos éticos que establezcan la forma en
publicidad, marginando otros medios que los mass media deben abordar la en-
convencionales de gran consumo, como fermedad. Estos códigos deberían ser ela-
la radio, el cine o incluso el cómic. borados y validados de forma conjunta por
En relación a esta limitación, es preciso se- médicos y periodistas. Así mismo, igual que
ñalar también la inexistencia de investiga- en el caso de la publicidad, sería necesario
ciones científicas que interrelacionen el crear un comité que certifique la adhesión
consumo mediático de los colectivos de y el compromiso mediático de respetar
riesgo con la forma en que la enfermedad esas recomendaciones en lo que a la infor-
aparece reflejada en los medios que con- mación relativa a los trastornos alimenta-
sumen. De la misma manera, se obvian rios atañe. Sin ese primer paso, sin esa pri-
también los efectos que el tratamiento mera revisión de los principios básicos
mediático de la enfermedad puede tener necesarios para hablar de la enfermedad
en esos colectivos. en el entorno mediático, la prevención en
los mass media es algo inexistente.
En el contexto de la alfabetización mediá-
tica como herramienta de prevención de
los trastornos alimentarios, es preciso,
Bibliografía recomendada
Armstrong L. From awareness to Prevention.
pues, un análisis de los contenidos que
Developing solutions through Media Literacy.
abordan la enfermedad en los diferentes National Eating Disorders information
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81
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El papel del asociacionismo en la

prevención en España
Hablar de asociaciones es hablar de la a lo largo de la historia, tienen su auge a

unión de varias personas con un fin común. finales del siglo XX hasta llegar a nuestro
Las asociaciones funcionan según su fin; tiempo. Por lo tanto, no hay que perder
unas pueden ser culturales, otras depor- nunca de vista que el componente socio-
tivas, asociaciones de vecinos, de enfermos cultural y económico está en la misma raíz
y familiares de enfermos de distintas pato- de la enfermedad.
logías. Cada asociación funcionará con El mero hecho de vivir en sociedad supone
arreglo a sus objetivos y a sus estatutos. una renuncia para el individuo, o un re-
Nuestra asociación, ADANER, está for- corte a sus deseos. La sociedad propone
mada por familiares y afectados de tras- modelos a seguir, a los que no siempre po-
tornos alimentarios y en nuestro caso el demos aspirar o satisfacer, pues en algunos
asociacionismo es hablar de motivación, casos el precio puede ser demasiado alto
la motivación para un cambio, cambio para nuestra economía psíquica.
con fines “de interés general” y de obje- Así, en este momento, el papel de la mujer,
tivos personales y concretos. Es decir, el desde que se incorpora de forma masiva al
compromiso como esencia y razón de ser, mercado laboral requiere un plus nove-
tanto de voluntarios formados y compro- doso: la perfección dentro (como venía
metidos como de profesionales que en- siendo) y fuera del hogar. Televisión, cine y
tienden esta realidad como el eje de su
publicidad, como interlocutores sociales,
tiempo, esfuerzo, creatividad y dedica-
nos presentan un formato de perfecta
ción.
mujer: en el trabajo, creativa y ambiciosa;
Las asociaciones son importantes y nece- en la casa, como esposa y madre todote-
sarias, ya que es más fácil llegar a las insti- rreno, con su grupo de amistades siempre
tuciones, a los medios de comunicación y, solícita, con un cuerpo atlético y juvenil.
en definitiva, a la sociedad como un colec-
Nadie se sorprende porque alguien quiera
tivo asociado que como un individuo, y así
iniciar una dieta, entendemos que el cui-
conseguir el fin por el que se asociaron.
dado del cuerpo y la preocupación por su
aspecto están dentro de lo normal. Sin
¿Qué son los trastornos de la embargo, la diferencia entre lo normal y
alimentación? lo patológico es una línea continua, y no
tanto una cuestión cualitativa. Por eso
Introducción mismo, resulta tan complicado poder de-
Los trastornos de la alimentación son en- marcar algunos casos dentro de una u
fermedades que, si bien están presentes otra categoría. Además, se suma la difi-

84
cultad de que es durante la adolescencia padres, profesores y amigos. El diagnós-

cuando asistimos al florecimiento de la tico más frecuente en estos días es el de
enfermedad, y en esta época hay mucha trastorno de la alimentación no especifi-
experimentación, conductas que a la larga cado, pues cada vez son más raros los
se demuestra que sólo fueron pasajeras, tipos puros de anorexia y bulimia, y en-
mientras que en otros casos se instauran contramos una fluctuación de la sintoma-
de manera prolongada, hasta demandar tología que va y viene de épocas restric-
intervención profesional. tivas a otras de atracones y purgas.
Una vez que la enfermedad se instaura, Aún hoy, estas enfermedades que im-
el cuerpo, su delgadez y su perfección, plican al cuerpo de una manera tan sal-
es la principal vía de relación con el otro. vaje tienen un origen mental que sigue
Por lo que lo demás pierde interés, y dejando en jaque a los profesionales de
ahora el cuerpo es el único objetivo a la salud mental, abriendo cada día nuevas
tener en cuenta. Se trata de poder do- preguntas, cuya respuesta debemos ir
minarlo, y para conseguirlo hay que re- desvelando con cada caso.
ducirlo a un objeto. La gran paradoja es
que el cuerpo se rebela y las domina, y Anorexia nerviosa
cuanto más se acercan a ese ideal de
La preponderancia netamente femenina,
perfección, más miedo sienten por
diez veces más mujeres que hombres, y el
perder su control, con lo que no hay des-
hecho de presentarse en la pubertad y la
canso posible y permanecerán siempre
adolescencia, son dos de los aspectos fun-
vigilantes y alienadas.
damentales e incuestionables.
Cuando una anoréxica libra una lucha a
El rechazo a la comida que define a la
muerte para mantenerse en una delgadez
anorexia está provocado por el terror a
que además puede matarla, está po-
engordar. Pero debemos tener en cuenta
niendo de manifiesto algo vital que le
que no se puede equiparar en absoluto
lleva a ello, está expresando de forma dra-
con un cuadro de inapetencia, tan fre-
mática un escenario interno.
cuente por otra parte en distintas etapas
Si el síntoma de la delgadez es una ma- de la vida y en cualquier edad coinci-
nera de existir, tendremos que pensar, diendo con algún desajuste o problema.
quienes pretendamos ayudarlas, que hay En la anorexia se trata de no comer para
un valor en esa comunicación, y parte de no engordar, recurriendo para ello a cual-
nuestra tarea tendrá que ver con poder quier medio, y controlando el peso a
descifrar tal significado para convertirlo través de la utilización de múltiples re-
en palabras y elaborarlo. cursos inhibidores del apetito, laxantes,
Si bien es cierto que la detección precoz diuréticos, ejercicio continuo.
ha ganado una batalla a la anorexia, y ya Una de las características más llamativas
no nos encontramos con tantas delga- de la anorexia es la negación de la del-
deces extremas como en los años 90, la gadez, que la enferma sostiene obstina-
bulimia, bajo su aspecto silencioso, campa damente a pesar de la evidencia y los co-
a sus anchas y se escurre a la mirada de mentarios de quienes la rodean.
El papel del asociacionismo en la prevención en España

85
Y suele tratarse de mujeres inteligentes y rales, el psiquismo de la adolescente se

curiosas. Y además, pueden recurrir a hacer verá empujado a enfrentar y recolocar
gala de un saber que, junto a la lucha que otro tipo de cambios.
mantienen por el poder, las conducen en Es el tiempo de las primeras relaciones, de
muchas ocasiones a enfrentamientos con los primeros fracasos sentimentales y es-
los otros, particularmente la autoridad mé- colares, de duelo por la pérdida de un
dica y su entorno social y familiar. cuerpo indiferenciado e infantilizado, de
Desde el trabajo en la clínica observamos frustración ante un cuerpo que crece con
cuán ineficaz resulta apelar al sentido un tiempo propio y no programado…
común o la voluntad. Y su estado puede Todo este aluvión se sucede a una velo-
generar muchos sentimientos de ambiva- cidad vertiginosa y deja al frágil adoles-
lencia entre quienes la rodean: por un cente con una gran sensación de descon-
lado, admiración y fascinación ante el des- trol de los acontecimientos de su vida. Por
pliegue de control de su fuerza de vo- eso, la necesidad de control aparece
luntad, mientras que por el otro, rabia y como intento de refrenar este huracán
frustración, incompetencia e incompren- que el adolescente vive de forma pasiva.
sión frente a su negativa a alimentarse. El drama de esta patología es que ese
control se desplaza al cuerpo y se hace
En su discurso hay una crítica muy po-
carne en la alimentación y su ingesta.
tente a la sociedad, son sensibles a las in-
justicias, al sufrimiento de los débiles y a Rigidez mental: está puesta al servicio
las causas sociales en general. de no tener que pensar en las diferentes
maneras de afrontar un determinado
Se sienten carentes de intimidad y vigi-
acontecimiento. La rigidez facilita pos-
ladas, a veces con razón, por su entorno
turas más radicales y evita la duda, el
familiar.
dolor por la pérdida ante una elección.
¿Qué características psicológicas Perfeccionismo: puede ser una caracte-
presentan? rística muy provechosa en determinados
momentos, como, por ejemplo, a la hora
Para realizar una correcta observación es
de competir, bien en los estudios, bien en
importante tener como punto de partida
otras actividades. El perfeccionismo “sano”
que estamos hablando de un trastorno de
tendría que ver con el placer por las cosas
origen psicológico, lo que nos habla de un
bien acabadas, sin embargo, puesto al ser-
conflicto interno, de origen psíquico, que
vicio de esta patología, está del lado de la
se manifiesta de esta determinada manera.
obsesión por el detalle, del sufrimiento in-
Por lo tanto, todos los rituales que hay de- tolerable por los fracasos, que remite a
trás de un trastorno de la alimentación cuestiones de índole más profunda (como
están al servicio de la evitación de otros la necesidad de controlar un cuerpo en un
conflictos. continuo cambio inevitable).
Necesidad de control: de esta caracte- Sintomatología depresiva: que subyace
rística derivan muchas de las siguientes. al trastorno y que en muchos padres y
Ante lo inevitable de los cambios corpo- adultos preocupa. Tras la fachada de per-

86
fección, hay un aislamiento llamativo, por otro, incapaces de disfrutar. Ambas

mucha tristeza que aparece de forma ma- características dificultan la recuperación,
siva sin explicación, inhibiciones y miedos dado que parecen indiferentes a todo, o
que se ven reforzados por las actitudes congeladas en un intento de detener el
evitativas, pero que lejos de desaparecer tiempo.
van agravándose.
Irritabilidad: tiene mucho que ver con la Signos físicos observables
inmadurez de un sistema psíquico que to- • Lanugo: dado que la temperatura cor-
davía no puede asumir las diferencias poral se ve alterada por el déficit de te-
entre un yo y otro, por eso mismo son tan jido adiposo (grasas), es muy común
frecuentes las peleas dentro del hogar, y que aparezca una capa de vello que re-
especialmente con la madre. El intento fa- cubre el cuerpo para proteger del frío.
llido y constante de retomar una relación
• Sequedad en la piel.
con los padres que ya está sobrepasada
porque la realidad se impone, y esta su- • Caída del cabello.
pone un cuerpo nuevo con repercusiones • Pérdida de la menstruación.
nuevas, que implica cambios en las rela-
• Pérdida de peso: en ocasiones disimu-
ciones en general y en las familiares en
lada por ropas muy holgadas.
particular.
• Signo de Russell: callosidades en los
Inhibición sexual: todo lo sexual suele
dedos provocadas por los vómitos au-
ser valorado con mucho temor, ya que el
toinducidos.
cuerpo no funciona como una herra-
mienta de seducción (o sí, pero es muy te-
rrible aceptarlo), y este se torna un ene- Bulimia nerviosa
migo en las relaciones de intimidad. La presencia de atracones recurrentes es
Obsesión por las calorías: es uno de los uno de los síntomas que define este tras-
aspectos más manifiestos y fácilmente ob- torno. Un atracón se caracteriza por la in-
servables a los ojos de cualquiera. Está del gesta de alimento en un corto espacio de
lado de la obsesión por controlar lo incon- tiempo (p. ej., en un periodo de 2 horas),
trolable, pero en este caso esa necesidad en cantidad superior a la que la mayoría
encuentra una vía en el control de las ca- de las personas ingerirían en un periodo
lorías. Por eso mismo es tan difícil y tan de tiempo similar y en las mismas circuns-
poco recomendable acercarse a una en- tancias, y por la sensación de pérdida de
ferma de estas características desde los ar- control sobre la ingesta del alimento
gumentos racionales: su conocimiento de (p. ej., sensación de no poder parar de
“la realidad tangible” va a ser muy supe- comer o no poder controlar el tipo o la can-
rior al de cualquiera. Y nos encontraremos tidad de comida que se está ingiriendo).
recurrentemente con verdaderas “ex- Acompañadas de los atracones, aparecen
pertas” en nutrición. las conductas compensatorias inapro-
Alexitimia y anhedonia: incapaces de piadas, de manera repetida, con el fin de
reconocer sentimientos, por un lado, y no ganar peso, como son: provocación

87
del vómito, uso excesivo de laxantes, diu- día, el cuerpo siente mucha necesidad y la
réticos, enemas u otros fármacos, ayuno transfiere a la mente en forma de deseo.
y ejercicio excesivo. La lectura que pueda tener en cada pa-
La autoevaluación está exageradamente ciente el atracón puede variar, sin em-
influida por el peso y la silueta corporal. bargo, para todos hay un componente de
relleno de un vacío existencial inherente
La díada bulímica: atracón-vómito a este trastorno; también el atracón reúne
El atracón es la ingesta de una gran can- el componente masoquista y de autocas-
tidad de alimento en poco tiempo; normal- tigo, provocando culpa, vergüenza, de-
mente esta ingesta está basada en ali- sesperación y desprecio por uno mismo.
mentos prohibidos en otros momentos del El vómito es la conducta compensatoria
día, como chocolate, bollería, alimentos ca- al atracón por excelencia. Pueden existir
lóricos en general. El atracón suele venir otras, como el uso de laxantes y el ejer-
después de algún momento de tensión in- cicio físico. Sin embargo, el vómito resulta
terna, y es vivido con culpabilidad. El la más adictiva, dado que viene seguida
atracón suele hacerse a escondidas, de una sensación de bienestar, que tran-
aunque la familia detecta la desaparición quiliza y sosiega. Desaparece la culpa que
de grandes cantidades de comida. En oca- sobrevino a la ingesta compulsiva.
siones, el momento elegido para el atracón
está previamente programado. Las canti- ¿Qué características psicológicas
dades ingeridas dependerán de cada en- presentan?
fermo, pero en todos ellos el momento es Impulsividad: es uno de los rasgos más
vivido como una fuerza irrefrenable de vo- característicos. Está muy relacionada con
racidad, precedida de sentimientos de la dificultad para poder mantener un pen-
culpa y vergüenza. samiento y llevarlo a cabo a pesar de las
contrariedades. La impulsividad es un
Generalmente los momentos elegidos
rasgo muy peligroso, ya que es un com-
son al caer la tarde o por la noche, mo-
ponente presente en muchos intentos de
mentos de mayor melancolía y en los
suicidio. Muy relacionada con la baja to-
que se acrecenta la sensación de vacío y
lerancia a la frustración y con la creencia
de soledad.
mágica de que el acto o la actuación son
En otros casos, los atracones van prece- más poderosos que el pensamiento.
didos de una amnesia parcial; son los lla-
Baja autoestima: que se hace patente
mados atracones nocturnos, en los que la
en cada autorreproche, en cada ocasión
enferma se despierta a mitad de la noche
en la que ponen a su cuerpo al servicio de
para sentarse a comer. A la mañana si-
seducciones pasajeras, en cada atracón,
guiente no recuerda lo ocurrido.
con cada vómito…, incapaces de sentirse
En cualquier caso, a nivel fisiológico hay valoradas por otros, y constantemente
una demanda por los alimentos ingeridos poniéndose a prueba en un escenario en
durante el atracón; dado que los hidratos el que terminarán en ese lugar de desva-
de carbono están vetados a lo largo del lorización personal.

88
Sintomatología depresiva: más silen- • Piel seca y quebradiza.

ciosa que en la anorexia. En la bulimia en- • Capilares rotos en la cara por el es-
contramos mucha capacidad para sofocar fuerzo, que se ven en forma de pe-
impresiones negativas, fracasos y desen- queñas líneas rojas.
cuentros. Pero se experimenta con más in-
• Palidez.
tensidad en momentos de soledad y vacío
existencial. La mayor de las veces a escon- • Desgaste de dientes, pérdida de piezas
didas. Por eso resulta difícil para un en- dentales, caries.
torno detectar ese sufrimiento. • Piezas dentales amarillentas.
Oscilación en el humor: en la bulimia • Halitosis.
encontramos muchas oscilaciones en el • Infecciones bucales.
estado del ánimo, así hay picos de “su-
• Parótidas inflamadas que provocan hin-
bidón” que darán lugar a otros de
chazón a los lados de la cara.
“bajón”, que responden a una dificultad
por encontrar una imagen estable y co- • Temblores.
herente de uno mismo. • Tics nerviosos (ojos).
Promiscuidad: en un intento constante • Temblores en las extremidades (manos
por buscar la aceptación de los demás, y pies).
por encontrar en el otro una respuesta
Otras consecuencias físicas
que individualmente no pueden darse, re-
llenar un vacío interno que sólo a través • Falta de potasio y sodio en sangre, lo
de algo externo sienten que puede com- que provoca a su vez ataques cardiacos,
pletarse, lo que les hace caer en una es- infartos cerebrales y ataques epilépticos.
piral de dependencia hacia los demás. • Problemas digestivos.
Consumo de otras sustancias: muy re- • Hernia de hiato, reflujo.
currente el uso de alcohol y otros estupe-
• Rotura o fisuras en el esófago.
facientes para llenar un vacío. Lógica-
mente este consumo, lejos de arreglar su • Úlcera estomacal, bucal.
situación, termina por cerrar el círculo en • Desgarro en garganta y esófago.
el que se encuentran atrapadas. • Problemas de laringe, faringe y cuerdas
vocales.
Complicaciones físicas
• Complicaciones cardiacas.
El uso recurrente del vómito como método
purgativo causa innumerables daños: • Deshidratación.
• Debilidad muscular.
Consecuencias físicas visibles
• Colon irritable, megacolon.
• Signos de Russell: son unos callos que
• Dilatación y ruptura gástrica.
aparecen en los nudillos, productos del
roce con los dientes por cada vez que • Gastritis (a veces crónica).
se fuerzan los vómitos. • Alteraciones metabólicas, descenso de
• Caída del cabello, caída de las uñas, de glucosa, cloro, calcio y potasio.
las pestañas. • Alteraciones genitales, óseas y renales.

89
• Irregularidades menstruales. profesionales europeos y americanos que

• Irregularidades hormonales que pro- ADANER traduce en su caso y divulga a
vocan infertilidad. los afectados en España.
• Descenso de la temperatura corporal e Sus fines y objetivos primordiales están re-
incapacidad de controlarla. cogidos en los estatutos que la rigen y son
• Cáncer de garganta y/o cuerdas vocales los siguientes:
(a causa del reflujo del ácido). • Contribuir a la mejora de la calidad de
• Hipoglucemia crónica. vida de los/as afectados/as de trastornos
• Bronquitis o neumonía aspirativa; a de la conducta alimentaria (TCA).
veces se aspiran pequeñas cantidades al • Procurar la mejora de la atención a los/as
provocar el vómito. enfermos/as con trastornos de la con-
• Disminución de la presión arterial. ducta alimentaria (TCA) en nuestro país,
tanto en los aspectos médicos y psicoló-
gicos como sociales, tratando de motivar
¿Qué es ADANER? a sectores públicos y privados con capa-
En julio de 1991, un grupo de familiares cidad organizativa y medios para ello.
de enfermos/as con trastornos de la con-
• Contribuir a la difusión de todos los as-
ducta alimentaria (TCA), ex enfermos/as
pectos relacionados con estos tras-
y profesionales deciden promover la crea-
tornos, con el objeto de sensibilizar a
ción de ADANER (Asociación en Defensa
los/as profesionales de la salud, educa-
de la Atención a la Anorexia Nerviosa y
ción y servicios sociales, y a toda la po-
Bulimia). En abril de 1998 fue declarada
blación en general.
de utilidad pública.
• Fomentar la investigación y el estudio
ADANER es una asociación no guberna-
sobre los trastornos de la conducta ali-
mental (ONG), soberana e independiente,
mentaria (TCA), tanto en los aspectos
sin ánimo de lucro e inscrita en el Registro
médicos como en todos aquellos que
de Asociaciones con el número 103.600,
rodean la vida del/de la enfermo/a y sus
representada por sus asociados, grupos
familias.
de apoyo y delegaciones en todo el terri-
torio nacional. Su actuación se centra es tres áreas básicas:
ADANER es miembro numerario de las 1. En las administraciones sanitarias, esta-
asociaciones ANAD (EE.UU.) y de EDA tales, autonómicas y locales, incidiendo
(Reino Unido). Además, mantiene de para que desarrollen, organicen y coor-
forma permanente intercambios con aso- dinen políticas de atención sanitaria a
ciaciones y estamentos de ámbito na- los/as enfermos/as de trastornos de la
cional e internacional. Estos intercambios conducta alimentaria (TCA) en los dis-
suponen completar la información sobre tintos niveles asistenciales (Centro de
la enfermedad en otros países bajo óp- Atención Primaria, Centros de Salud
ticas e inquietudes parecidas a las de Mental y Hospitales). ADANER es una de
ADANER. También, a través de ellos, se re- las instituciones/asociaciones convocadas
ciben escritos y artículos monográficos de a la Adhesión al Pacto Social de la

90
Comunidad de Madrid contra los tras- vivido situaciones similares, y este es el

tornos del comportamiento alimentario punto de unión entre la asociación y sus
suscrito el 2 de febrero de 2007, por el asociados.
que, entre otras cosas, se pone en Como asociación también les ayudamos
marcha el Instituto de Nutrición y a través de nuestro teléfono de ayuda,
Trastornos Alimentarios de la Comunidad atendido por psicólogas en horario de
de Madrid. mañana y tarde, de los grupos de autoa-
2. En los/as enfermos/as de trastornos de yuda tanto para familia como para afec-
la conducta alimentaria (TCA) y en sus tados, coordinados por psicólogos, y los
familiares, orientándoles hacia las vías talleres para familias y afectados.
más adecuadas para su atención y crean- La forma de acceso a nuestra asociación
do y potenciando estrategias de autoa- es mediante el teléfono de ayuda, nuestra
yuda que refuercen su recuperación. web y correo electrónico. Una vez que
3. En la sociedad, fomentando la partici- contactan las familias o afectados, se les
pación de la población general, con la deriva a una charla informativa que se re-
sensibilización, el apoyo y la informa- aliza quincenalmente, donde una psicó-
ción necesarios para que ejerzan sus loga y familares de enfermos formados
derechos constitucionales a la salud como monitores aportan una gran can-
(art. 43 de la Constitución). tidad de información acerca de los TCA,
Actualmente ya se ha constituido la el funcionamiento y actividades de
Federación de ADANER: FEREADANER, nuestra asociación, y los recursos que
que es la unión de las delegaciones que existen para tratar los TCA.
se abrieron en el territorio nacional y que,
por exigencias de las comunidades autó- Tipos de llamadas
nomas a las que pertenecen, les animaron El mayor volumen de llamadas que se re-
a independizarse para llegar mejor a las ciben es de familiares y amigos de enfermos
ayudas territoriales. de TCA, pero también llaman enfermos.
Cuando una familia se enfrenta a un po- Familiares
sible caso de trastorno alimentario, se en-
cuentra perdida, hay sentimientos de Podemos diferenciar dos tipos:
culpa mezclados con el desconocimiento • En crisis: en las que nos llaman muy an-
de cómo actuar ante un trastorno de este gustiados; nos vamos a centrar en
tipo, a dónde acudir, cuáles son los re- calmar al demandante, dejando que nos
cursos específicos, cómo manejar la situa- cuente qué es lo que le ha generado
ción, cómo hablar con su familiar… Ante esta situación y orientándole sobre los
todo esto, cada familia tiene una forma pasos que tienen que seguir y las posi-
de afrontar el problema y la experiencia bles soluciones, ofreciendo el apoyo de
subjetiva es distinta. la asociación.
Desde ADANER acogemos y orientamos • Información: en estas llamadas propor-
a estas familias, puesto que desde nuestra cionamos toda la información que esté
experiencia como familias todos hemos a nuestro alcance ante las demandas

91
planteadas; muchas son llamadas muy siempre dejando abierta la posibilidad

directas, que no quieren entrar en de- de que si en algún momento necesitan
talles; nosotros vamos a ajustarnos a lo hablar sobre el tema o se encuentran en
que ellos demanden. situación de crisis, nos llamen.
Enfermos • Silenciosas: si se quedan callados y no

dicen nada podemos aprovechar para
Podemos dividirlas en tres:
explicarles en qué consiste ADANER, las
• En crisis: hay que tener especial cuidado actividades que ofrece, y comentarles
con las llamadas de este tipo; crearemos que este es un lugar donde van a en-
un clima cálido para que expresen lo que contrar comprensión y ayuda, aunque
están sintiendo en estos momentos y en estos momentos no puedan expresar
que les desborda. En ocasiones han in- lo que les sucede.
tentado infinidad de soluciones y nin-
guna les ha servido, tendremos que ayu- Otras
darles a buscar nuevas, en algunos casos • Medios de comunicación: les toma-
más adaptativas o a volver a intentarlas remos los datos (medio de comunica-
de forma diferente y orientarles, ofre- ción, persona de contacto y teléfono) y
ciendo el apoyo de la asociación. les facilitaremos el teléfono de la per-
• Información: hay enfermos que no sona responsable de esta área.
quieren hablar de lo que les está suce- • Petición de charlas: bien sean colegios,
diendo y sólo buscan información sobre institutos, asociaciones…, siempre les
recursos; no debemos forzarles, pero pediremos que envíen su petición por
GRUPO GRUPO
FAMILIA
ACOGIDA APOYO
CHARLA GRUPO
INFORMATIVA APOYO
AN
GRUPO GRUPO
AFECTADAS
ACOGIDA APOYO
BN

92
fax, explicando qué tipo de charla de- culpabilizarse y diferentes manejos con el
sean, para cuántas personas y fechas enfermo.
aproximadas. Lo que se consigue con esto es que cada
• Internas: pueden ser de otras delega- familia extraiga de estos grupos una serie
ciones, de socios comunicando bajas, de herramientas particulares, adaptadas
cambios de cuenta bancaria…; anotar a sus circunstancias y a su momento.
todo y pedir teléfonos si son socios. Los familiares pasan primero por un grupo
• Nuevos voluntarios: informar que en la de acogida y tras una serie de sesiones se
actualidad las personas que realizan este pasa a otro grupo que es el de apoyo,
tipo de labores en la asociación son psi- donde las familias conocen más el pro-
cólogos o estudiantes de psicología, pero blema y el nivel inicial de angustia se ha
tomaremos los datos de ambos por si en reducido. Estos grupos tienen una fre-
un futuro se crea esta demanda. cuencia quincenal.
Una vez las personas interesadas acuden Los grupos de afectados están formados
a la charla informativa, se les ofrece la po- por personas que comparten circunstan-
sibilidad de acudir a los grupos de auto- cias o problemas comunes, se dan apoyo
ayuda, ya sea de familia o afectados, y a y se aportan experiencias. El grupo pro-
los talleres que cada año organizamos; porciona el saber aceptar y comprender
durante este curso 2011-2012 vamos a de cierta manera la enfermedad. En ellos
impartir: relajación, arteterapia, autoes- se obtiene información, comprensión y
tima, habilidades sociales, imagen cor- mejora de la autoestima.
poral, manejo emocional, reeducación nu- La finalidad de los grupos de autoayuda
tricional y risoterapia. es propiciar un cambio de estilo de vida,
alterado en muchos casos por las carac-
Los grupos de autoyuda son una de nues-
terísticas de la enfermedad, a través de un
tras actividades principales.
establecimiento de metas reales y saluda-
En los grupos de familia se intenta que bles, para así fomentar el crecimiento y
aprendan a convivir y a ayudar al en- autorrealización de sus integrantes.
fermo, pero también y muy importante es
Estos grupos, al no ser terapéuticos, en
ayudar a la propia familia, para que no
ningún caso pueden ser sustituidos por el
entre en la desesperación o impotencia
tratamiento individual de los afectados. Si
que provoca esta enfermedad y a pesar
en el grupo alguno de sus miembros no
de ello puedan continuar una vida lo más
está en tratamiento, se intentará moti-
normalizada posible.
varle para que acceda a uno.
El estar en un grupo, a la larga, permite
Los afectados pasan primero por un
acercarse a una mejor comprensión del
grupo de acogida y tras una serie de se-
comportamiento de los enfermos (¡no siones el profesional deriva al grupo espe-
sólo es la comida!) de esta enfermedad. cífico que mejor encaje, ya sea grupo de
Por otro lado, permite que al escuchar a anorexia o grupo de bulimia. Estos grupos
otras familias se vaya aprendiendo a no tienen una frecuencia semanal.

93
La prevención desde ADANER evitar que ese problema llegue a desarro-

Según la ONU, es “la adopción de medidas llarse en toda su intensidad y se croni-
encaminadas a impedir que se produzcan fique.
deficiencias físicas, mentales y sensoriales Prevención terciaria
o a impedir que las deficiencias, cuando se
Se refiere a todas aquellas intervenciones
han producido, tengan consecuencias fí-
dirigidas a mejorar las capacidades físicas,
sicas, psicológicas y sociales negativas”.
psicológicas y sociales de las personas que
Podemos diferenciar tres tipos de preven- sufren o han sufrido un determinado tras-
ción: torno, para lograr que puedan desarrollar
una vida lo más normalizada posible (me-
Prevención primaria
jorar la calidad de vida).
“Conjunto de estrategias que se realizan
En el año 1994, Mrazek y Haggerty re-
antes de surgir la enfermedad y cuyo ob-
cogen una nueva tipología que divide la
jetivo es reducir la incidencia del trastorno
prevención primaria y secundaria.
en la población general. Representa la
forma de prevención por excelencia.” Prevención universal
Ezpeleta (2005).
Son las intervenciones dirigidas al público
Tiene como propósito reducir o eliminar en general, que no ha sido identificado
los factores que incrementan la probabi- sobre la base de mayor riesgo. La interven-
lidad de que se produzca un trastorno, al ción es beneficiosa para todo el mundo.
tiempo que aumenta las “capacidades”
personales y el apoyo del entorno, los que Prevención selectiva
a su vez disminuyen las posibilidades de Se dirige a grupos de riesgo. A individuos
que ocurra dicho trastorno (Albee y o subgrupos de población cuyo riesgo de
Gullota, 1986). desarrollar una enfermedad o trastorno
mental es significativamente más alto que
Prevención secundaria
el promedio, según evidencia compro-
Es localizar y tratar a las personas que pre- bada por los factores de riesgo de ca-
sentan la enfermedad o algunos síntomas rácter psicológico o social.
para impedir que esta progrese.
Bajo esta denominación se agruparían Prevención indicada o dirigida
aquellas actuaciones dirigidas a reducir la Se dirige a personas de alto riesgo, que
prevalencia (número de casos de una de- son identificadas como individuos con
terminada enfermedad existentes en un signos y síntomas mínimos, pero detecta-
periodo de tiempo, que se diferencia del bles, que pronostican el inicio de un tras-
concepto de incidencia porque incluye torno mental o enfermdad; o marcadores
tanto los nuevos casos como los ya exis- biológicos que indican la predisposición
tentes que se mantienen) de un determi- para desarrollar trastornos mentales, pero
nado trastorno o problema social. Se basa que, en ese momento, no cumplen con el
en detectar los primeros síntomas y su ob- criterio para trastorno mental. Son inter-
jeto es ofrecer una respuesta rápida y venciones más intensivas y costosas.

94
Uno de los retos a lo largo de estos 20 Taller de alumnos

años ha sido el de la difusión y concien- Dirigido a alumnos entre 11 y 17 años.
ciación en la sociedad de la problemática
La duración es de 2 horas lectivas y lo im-
de los TCA, también del trabajo con la ad-
parten dos psicólogas especialistas en
ministración para tratar de que entendiera
TCA colaboradoras de ADANER.
las necesidades de estos enfermos y sus
familias. Esto ha sido un largo camino que No se trabaja con los alumnos los com-
actualmente está dando sus frutos, portamientos negativos de la enfer-
aunque aún nos quede mucho por hacer. medad.
Nuestra andadura en la prevención co- Objetivos:
menzó hace 15 años.
• Dotar de información básica en preven-
Con la experiencia adquirida, la partici- ción primaria.
pación de la Mesa de Prevención del
• Hábitos saludables en alimentación.
Hospital del Niño Jesús y la ayuda de
Kellogg’s, nuestro programa de preven- • Hábitos saludables en ejercicio físico.
ción de TCA se pudo desarrollar y desde • Modos de interacción en el grupo de
el año 2000 lo venimos impartiendo, in- iguales (asertividad y autoestima).
cluyendo nuevos materiales. Según las
• Decodificación del mensaje social (co-
categorías señaladas anteriormente,
mentario de anuncios).
podríamos decir que nuestro programa
se basa en una prevención primaria y se- • Dotar de información básica en preven-
lectiva. Desde el año 2001 recibimos ción secundaria.
una subvención del INJUVE para desa- • Dotar de información básica en preven-
rrollarlo. ción terciaria.
Es un programa que se enmarca dentro del • Propiciar el debate.
tipo de prevención primaria, en el que se
interviene a tres niveles: con alumnos de • Ofrecer la posibilidad de contactos pos-
entre 11 a 18 años, padres y profesores. teriores.
Creemos que es muy importante actuar a
estos tres niveles por la promoción de há- Taller de profesores
bitos saludables que cada ámbito puede Dirigido a profesores, orientadores y tu-
realizar y la detección precoz. tores de colegios e IES interesados en la
El error más importante en prevención de prevención de TCA.
los trastornos del comportamiento alimen- La duración es de 2 horas lectivas y lo im-
tario es proporcionar información sobre los parten dos psicólogas especialistas en
comportamientos negativos de la enfer- TCA colaboradoras de ADANER.
medad, ya que producen efectos iatrogé-
nicos y aumentan el número de personas Objetivos:
que, al conocerlos, realizan las conductas • Información básica sobre prevención
mostradas (Rosa Calvo, 2002). primaria, secundaria y terciaria en TCA.

95
• Conocimiento de las alternativas y estra- Amigo I, Errasti JM. ¡Quiero chuches! 2006.
tegias de los profesores ante el problema. Andrés V, Cariñanos A, Díaz-Merino L, Martín
R, Martos MV, Vázquez MJ, Villanueva B.
• Propiciar el debate.
Programa de prevención y detección precoz de
• Ofrecer la posibilidad de contactos pos- los trastornos de alimentación 2002.
teriores. Calvo R. Anorexia y Bulimia. Guía para pa-
dres educadores y terapéuticas 2002.
Taller de padres Campillo JE. El mono obeso. La evolución
humana y las enfermedades de la opulencia
Dirigido a padres de alumnos de edades 2004-2007.
comprendidas entre 11 y 18 años.
Cohen MA. Tostadas y mermelada para el
La duración es de 2 horas lectivas y lo im- desayuno 1997.
parten dos psicólogas especialistas en López C, García A, Migallón P, Pérez AM,
TCA colaboradoras de ADANER. Ruiz C, Vázquez C. Nutrición saludable y pre-
vención de los trastornos alimentarios 2000.
Objetivos: Menéndez I. Alimentación emocional 2006.
• Formar a los padres en torno a temas Morandé G. La edad más difícil 2009.
relacionados con estos trastornos, como Morandé G. Un peligro llamado Anorexia. La
puedan ser: tentación de adelgazar 1995.
– La adolescencia: lo anormal y lo pato- Neumark-Sztainer D. ¡Estoy tan gorda! Cómo
lógico. ayudar a nuestros hijos a hacer la elección
más sana en sus hábitos alimentarios en un
– La alimentación del estudiante: fun- mundo dominado por el peso y la silueta es-
damentos básicos de nutrición. belta 2006.
Pudink J. ¡No quiero comer! Un enfoque psi-
– El ejercicio físico saludable.
coanalítico de anorexias, bulimias, obesi-
– El adulto como modulador del men- dades y adicciones 2003.
saje social. Raich RM, Sánchez-Carracedo D, López-
Guimerá G. Alimentación, modelo estético
• Favorecer la detección precoz de estos femenino y medios de comunicación. Cómo
trastornos: a menor tiempo de evolu- formar alumnos críticos en educación secun-
ción el pronóstico es más favorable. daria 2008.
• El adolescente enfermo: cómo actuar. Raich RM, Sánchez-Carracedo D, López-
Guimerá G. Prevención de las alteraciones
– El adolescente en tratamiento. alimentarias. Fundamentos teóricos y re-
cursos prácticos 2010.
– La reinserción escolar de una paciente.
Strada G. El desafío de la anorexia 2000.
– Cómo tratar a un hijo con TCA.
Toro J. El cuerpo como delito. Anorexia,
Bulimia, cultura y sociedad 1996.
Bibliografía recomendada Vandereycken W, Noodenbos G. La preven-
Amigo I. La delgadez imposible. La lucha ción de los trastornos alimentarios. Un en-
contra la imposición de la imagen 2003. foque multidisciplinario 2000.
Prevención de los trastornos de la conducta

alimentaria (TCA) desde la familia y la
escuela
Resumen caces en función de los recursos utili-

zados, aunque queda pendiente conocer
Las cifras de incidencia y prevalencia de
la efectividad y eficiencia real de estos
anorexia y bulimia nerviosas en la pobla-
programas.
ción joven del mundo occidental justifican
la proliferación de estudios de prevención
primaria y secundaria. Introducción
Sin embargo, la etiología multidetermi- Las cifras de incidencia y prevalencia de
nada y el componente cultural de estos anorexia y bulimia en la población juvenil
cuadros dificulta en gran medida la inves- e infantil del mundo occidental justifican
tigación en este campo. Parece existir una la proliferación de estudios de prevención
cierta evidencia sobre la idoneidad de in- primaria y secundaria a la que hemos asis-
tervenir sobre algunos de los factores de tido los últimos 10 años. La magnitud de
riesgo y no sobre la enfermedad de una las cifras que supone la población diana
manera directa. de estos trastornos constituye un reto en
Familia y escuela se muestran como dos aras de conseguir el programa preventivo
ámbitos privilegiados de intervención. En más eficiente (con mayor impacto y capa-
el caso de la familia, los antecedentes de cidad de difusión). Poco a poco van apa-
TCA o enfermedad psiquiátrica familiar, reciendo resultados alentadores.
los conflictos familiares o la separación Sin embargo, la etiología multidetermi-
conyugal constituyen escenarios de riesgo nada y el componente cultural de estos
potencial donde la intervención preven- cuadros dificulta en gran medida la inves-
tiva se antoja imprescindible. tigación en este campo. Parecen haberse
La escuela es otro ámbito de especial re- aislado una serie de factores de riesgo
levancia en el campo de la prevención, es- sobre los que poder intervenir y reducir de
pecialmente en el período preadolescente esta manera el riesgo relativo (Wertheim,
(12-14 años) y adolescente. Es práctica- 2001). Destacan entre ellos la insatisfac-
mente imposible encontrar otro espacio ción corporal en la que se centran varios
donde poder intervenir de forma masiva de los programas de prevención que han
e intensiva sobre la principal población en resultado más prometedores.
riesgo de padecer estos trastornos. El hecho de ser considerados (principal-
Se han llevado a cabo diversos estudios mente los cuadros purgativos) enferme-
desde el ámbito escolar que resultan efi- dades o trastornos propios de nuestra cul-

98
tura plantea el interrogante de si es posible • ¿Es viable la prevención primaria o es

cambiar esos patrones culturales de igual preferible invertir en detección precoz?
manera que ha ocurrido con otros factores Esta es una cuestión relevante en un pa-
de riesgo, como pudiera ser el tabaco en norama económico de escasez de re-
el caso del cáncer. La posibilidad de influir cursos y necesidad de recortes. Son ne-
sobre patrones culturales desde recomen- cesarios estudios de coste-efectividad
daciones sanitarias o políticas de salud pú- que puedan clarificar la situación.
blica es dudosa. La aparición de una legis- • Psicoeducación versus abordajes indi-
lación encaminada a prevenir los trastornos rectos. La tradición en el campo de la
alimentarios parece lejana por sus dificul- prevención han sido las campañas infor-
tades de implementación y la polémica mativas y de sensibilización. Sin em-
que pudiera suscitar en el ámbito de la de- bargo, en los TCA no parecen haber
fensa de los derechos individuales. dado los resultados deseados. En
Otro factor a tener en cuenta hace refe- cambio, parece que programas no cen-
rencia a la presencia de la anorexia ner- trados en los TCA pueden dar mejores
viosa a lo largo de la historia (con presen- resultados.
taciones clínicas diversas). Este hecho • Campañas publicitarias versus consejos
apuntaría a un trastorno condicionado generales de salud pública. En línea con
genéticamente, de forma similar a las es- la pregunta anterior, programas de am-
quizofrenias o las depresiones endó- plia difusión que abarquen toda la po-
genas. Si se confirmara algún día este blación pueden ser menos eficaces que
hecho, la prevención podría situarse en consejos e intervenciones de salud pú-
el campo de la ingeniería genética, blica desde el ámbito de la Atención
aunque hoy resulte todavía un argu- Primaria sobre poblaciones seleccio-
mento de ciencia ficción. No estaría claro nadas. El hecho de que la población
si las modificaciones ambientales podrían adolescente no suela frecuentar los ser-
reducir esa expresividad génica. vicios de salud supone una dificultad
En un terreno más personal, la aparición añadida.
de casos de anorexia o bulimia en un en-
torno cercano y conocido (familias en Prevención primaria de los
apariencia funcionales, con conoci- TCA
mientos previos en torno a nutrición y
adecuados factores emocionales, buen Un repaso a los principales componentes
clima familiar) llevan a un cierto pesi- de la prevención primaria en salud con-
mismo o, mejor dicho, a cierto escepti- vencional incluiría los siguientes, todos
cismo relativo a la eficacia de los diversos ellos en apariencia válidos y complemen-
programas de prevención existentes o de tarios (Pearson, 2002):
teóricas intervenciones preventivas. • Información dirigida a población de riesgo
En este contexto, algunas preguntas que y sus familias y a población general.
podemos hacernos sobre prevención y a • Modificación de conductas precursoras
las que se intentará dar respuesta serían: de la enfermedad.
Prevención de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) desde la familia y la escuela

99
• Identificación de grupos de riesgo. modernos programas de prevención en

• Acción sobre los estereotipos culturales. TCA frente a los iniciales que no alcan-
zaban a modificar de forma consistente
• Educación escolar sobre ejercicio, dietas cogniciones y creencias. Otro tema sería
e información sobre la enfermedad. discutir si estos últimos podrían llegar a
• Diagnóstico y tratamiento precoces. ser iatrógenos por la introducción a los
TCA y los métodos empleados por los pa-
Todos ellos juegan un papel más o menos
cientes, que facilitarían un conocimiento
destacado, aunque intentaremos centrar
peligroso sin llegar a desarrollar un espí-
el tema revisando los principales pro-
ritu crítico.
gramas de prevención con estudios repli-
cados por diferentes grupos, sin despre-
ciar evidentemente el valor del resto de Principales factores de éxito
actividades. de los programas de
prevención
Evidencias de los programas • Selectivos versus universales. Se com-
de prevención paran programas que reducen las inter-
venciones a poblaciones de riesgo con
En la última década han proliferado los
otros que inciden sobre población ge-
estudios de prevención de los TCA en el
neral, resultando claramente favorables
mundo occidental, como respuesta a los
a los primeros. No parece útil incluir a
cambios epidemiológicos y la evidencia de
toda la población adolescente en estos
las limitaciones terapéuticas.
programas, siendo recomendables ins-
Los principales resultados de estos estu- trumentos de cribaje y selección de la
dios pueden resumirse de la siguiente población diana, teóricamente con fac-
forma (Shaw, 2009): tores motivacionales como responsables
• El 50% de los programas resultan exi- de las diferencias.
tosos en la reducción de los factores de • Edad de los participantes superior o en
riesgo. torno a 15 años. Los programas que in-
• El 29% de los estudios demuestran un ciden en edades menores de 14-15
descenso en la aparición de futura pa- años presentan peores resultados, justi-
tología alimentaria. ficados por las dificultades de introspec-
ción y de adecuación de contenidos. Sin
• Dos de los programas se muestran efi-
embargo, las evidencias en torno al au-
caces, reduciendo de forma simultánea mento de prevalencia en grupos infan-
el riesgo de TCA y de obesidad, asunto tiles y preadolescentes podrían hacer
polémico y no totalmente resuelto. cuestionables estos resultados.
• Se demuestra de forma convincente el
• Contenidos interactivos versus psico-
fracaso de los programas informa-
educativos. Resulta evidente que la psi-
tivos/educativos (Smolak, 1990). coeducación limitada a la transmisión
Un análisis pormenorizado nos lleva a de información unidireccional no ob-
descubrir algunas claves del éxito de los tiene buenos resultados, a pesar de que

100
en muchas ocasiones sea el único ins- 2005). Se intentan activar recursos y

trumento de la administración o de los una postura crítica frente a la idealiza-
servicios. La interactividad y participa- ción cultural de la delgadez. Se aplica
ción activa de los usuarios se antoja im- en tres-cuatro sesiones y ha sido repli-
prescindible, de la misma manera que cada por diversos grupos, mostrando
se contempla hoy día la educación eficacia en la reducción del riesgo frente
como un proceso dinámico y bidirec- a TCA y frente a obesidad (Stice, 2008).
cional. El seguimiento a 1 año ha demostrado
• Focalizados en aceptación corporal. Esta una mejoría del funcionamiento psico-
parece una de las claves de todos los social de estas adolescentes y una
programas que se han mostrado efi- menor utilización de los servicios de
caces. Este es uno de los factores de salud mental.
riesgo más relevantes: la insatisfacción • “Sorority body image program”: deri-
corporal y su deseo de cambio que vado del anterior, pero con aplicación a
puede acompañar a las pacientes du- grupos de pares seleccionados con lazos
rante toda su vida. Intentar modelar estrechos. Contempla únicamente dos
esta aceptación del cuerpo y la imagen sesiones y parece de fácil implementa-
en etapas precoces de la vida parece ción (Becker, 2005).
rendir buenos resultados. • “Peso saludable”: centrado en cambios
• Terapeutas profesionales entrenados lentos y graduales en la dieta y ejercicio
versus agentes no terapéuticos (profe- (cuatro sesiones) (Stice, 2006). Se dife-
sores, monitores). Este es uno de los re- rencia de otros programas psicoeduca-
sultados que puede ser de más difícil tivos en estar dirigido a enseñar a los
generalización. Parece no bastar con el participantes cómo alcanzar y mantener
entrenamiento que puedan recibir un peso saludable mediante cambios
agentes no terapéuticos, posiblemente pequeños y graduales en dieta y ejer-
condicionados por los diferentes focos cicio. También incorpora principios de
de interés. El problema radica entonces psicología social, como la entrevista mo-
en disponer del suficiente número de tivacional y el compromiso público de
profesionales disponibles para llevar a cambio.
cabo esta tarea. • “Girl talk”: intervención interactiva, de
seis sesiones, que consiste en un grupo
Programas de prevención de soporte de pares (o iguales) centrado
Los principales programas de prevención en promover crítica de los mensajes pu-
primaria que refleja la literatura con estu- blicitarios, aceptación corporal, con-
dios replicados serían: ductas de control del peso y herra-
• “Body Project”: basado en la discusión mientas para el manejo del estrés. No
o disonancia cognitiva, técnica proce- ha sido replicado de forma consistente
dente de la psicología social y heredera (McVey, 2003).
de la clásica discusión socrática y la te- • “Student bodies”: programa informati-
rapia racional-emotiva de Kelly (Green, zado basado en intervenciones cogni-

101
tivo-conductuales sobre insatisfacción asignatura específica dentro del currí-

corporal (Winzelberg, 2000). Facilita in- culum escolar limita su aparición a inicia-
formación sobre los TCA, conductas de tivas puntuales (campañas de prevención
control de un peso saludable y nutri- odontológicas, vacunaciones, talleres de
ción, e incluye un soporte no estructu- alimentación o nutrición, etc.).
rado mediante correo electrónico. Suele • Incidencia transversal, de forma obli-
requerir ocho sesiones y ha sido repli- gada. La incidencia longitudinal podría
cado de forma positiva. ser deseable, pero muy lejana en el
• “Weight to eat”: programa centrado en momento actual. Las sucesivas re-
la escuela, dirigido a cambiar ideas, ac- formas educativas no ayudan a encon-
titudes y conductas hacia la nutrición, trar una estabilidad que permita desa-
mejorar la autoimagen y la eficacia para rrollar toda la potencialidad de la
hacer frente a presiones sociales sobre escuela en el ámbito de la salud, con
alimentación (Neumark-Sztainer, 1995). unos estudios epidemiológicos rigu-
Se aplica en 10 sesiones. No se ha visto rosos a largo plazo.
consolidación en los cambios iniciales a • Difícil equilibrio entre exigencia/respeto
6 meses. a cualidades individuales. Educar sin
Los resultados de estos programas son exigir parece un reto imposible, pero la
prometedores y suponen el reto de su ge- realidad familiar muestra familias hiper-
neralización o difusión. Las intervenciones exigentes y otras excesivamente permi-
más eficaces debieran ser refinadas y so- sivas. La alianza con la escuela debiera
metidas a estudios de coste-efectividad y poder reconducir estas posiciones ex-
detección de posibles dificultades en su tremas. La educación debe ser un pro-
diseminación. ceso conjunto y compartido, no exclu-
sivo de nadie.
En el Estado español existen diversas expe-
Como intervenciones deseables que el
riencias de programas de prevención
medio escolar debiera poner en marcha
(Comunidad de Aragón, Valencia) desde el
tendríamos:
ámbito escolar y de la Atención Primaria,
con resultados igualmente prometedores, • Detección precoz de conductas alimen-
pero que exceden los propósitos de este tarias alteradas a través de monitores de
artículo. comedor y de tutores. El incremento
masivo de alumnos que acuden a los
comedores escolares hace imprescin-
Escuela y prevención dible contar con mecanismos de control
Habría unas premisas básicas en el papel y sensibilización, especialmente en la
de la escuela en el campo de la prevención: adolescencia, justo cuando tienden a
• Educación para la salud. Escenario ideal disminuir.
y casi obligado para desarrollar activi- • Combatir activamente el menosprecio
dades de este tipo, aunque pueda pa- o discriminación entre alumnos, lacra
recer que los contenidos académicos presente en nuestras escuelas y que se
sean centrales. La no existencia de una aproxima peligrosamente a la figura del

102
acoso escolar, escenario abonado para • Acoso escolar (bulling).

el desarrollo de un TCA u otras proble- • Cambios de instituto o centro de ense-
máticas de la adolescencia. El papel de ñanza, especialmente cuando ha sido
los tutores y los espacios de tutoría pa- impuesto por necesidades familiares o
recen imprescindibles, junto al desa- ha sido imprevisto.
rrollo de una conciencia crítica en aque-
• Situaciones de aislamiento o rechazo
llos compañeros que asisten como
que puedan generalizarse o tender a
espectadores a tales situaciones.
cronificarse.
• Supervisión por dietistas de la alimenta-
ción en el comedor escolar, cada vez más • Detección de TCA en el aula (“contagio
extendido, pero hasta hace poco asigna- social”). El fenómeno del contagio so-
tura pendiente en muchos colegios. Una cial en el ámbito de los TCA es una rea-
feliz idea es la de llegar a facilitar menús lidad incuestionable, como pueda ocu-
a las familias para ayudar a conseguir rrir de forma parecida con algunas
una dieta saludable y equilibrada. drogodependencias. Extremar las pre-
cauciones cuando aparezca algún caso
• Hacer conscientes los mensajes cultu- en el aula parece una medida ele-
rales implícitos, con discusión crítica mental. No se trataría de poner en
de los mismos; parte crucial del pro- “cuarentena” a la paciente o sus com-
ceso de aprendizaje, pero no siempre pañeras sino de abrir vías de diálogo
presente en los planes educativos, en- permanentes, grupos de discusión y tu-
corsetados por el cumplimiento del torías individualizadas, al menos du-
currículo. rante algún tiempo.
• Colaboración escuela/sistema sanitario.
Sería recomendable una mayor implica- Familia y prevención
ción en los dos sentidos. Charlas inter-
Existen diversos factores relacionados con
activas de los profesionales sanitarios en
el aumento de los TCA y el posible papel
el medio escolar, visitas de los escolares
de la familia. Citaremos sólo algunos:
a los centros sanitarios…
cambios demográficos con reducción de
• Constancia de los programas de preven- la familia nuclear y “desaparición” de la
ción iniciados, adecuados a los grupos familia extensa, alargamiento de los ho-
de edad, uso de películas, series, es- rarios laborales, incorporación de la mujer
tudio de anuncios, etc. al mundo laboral, industrialización de la
alimentación, cambios de actitudes y va-
Situaciones escolares de lores, temor a la obesidad, etc.
riesgo elevado para TCA Parece evidente que la familia necesita
Encontramos varias situaciones sensibles ayudas para hacer frente a esta realidad
y que merecen una especial atención cambiante. La pregunta en este punto es:
desde la escuela; simplemente se enu- ¿cómo hacer llegar los mensajes o pro-
meran, al suponer cada una de ellas una gramas de prevención cuando no te-
realidad diferente: nemos a las familias agrupadas o dis-

103
puestas de forma homogénea para recibir • No tomar decisiones por el hijo y no im-
esas ayudas? Los últimos estudios socio- poner exigencias desmesuradas.
lógicos apuntan que las principales • Ser paciente y predicar con el ejemplo.
fuentes de información de nuestros ado-
lescentes siguen siendo la familia, en Situaciones familiares de riesgo
primer lugar, apareciendo ya en el se- elevado para TCA
gundo Internet. ¿Podemos influir en los
mensajes que llegan desde la familia y Como en el caso de las situaciones des-
desde Internet? critas para la escuela, reflejamos sólo los
momentos de mayor peligro donde pro-
Podría ser inundando de mensajes positivos
bablemente la familia pueda precisar un
los mismos canales (televisión, Internet) que
soporte externo:
hoy día sólo muestran mensajes en sentido
contrario. Esta iniciativa exigiría un amplio • Separación conyugal o divorcio: fre-
consenso y la participación de múltiples ins- cuentemente las disputas conyugales se
tituciones y niveles. Otras vías de acceso traducen en sobreimplicación de los
pueden resultar aleatorias, ya sea a través hijos y sufrimiento, que puede derivar a
de la escuela o del sistema sanitario. La fa- diversas problemáticas.
milia sigue siendo un “recinto protegido e • Sobrepeso u obesidad materna (o pa-
inviolable” en muchos casos. Conseguir ac- terna), relacionado con el fenómeno
ceder a ella representa en ocasiones un es- universal de las dietas recurrentes casi
fuerzo extraordinario. como estilo de vida. Este sería un foco
Resistirse e indignarse son dos verbos de de interés de muchas campañas de
creciente actualidad que podrían reflejar prevención. Promocionar entre las fa-
también el estado de ánimo que debiera milias la práctica de una dieta equili-
imperar en las familias con hijas adoles- brada y ejercicio físico moderado es
centes frente a múltiples influencias so- una de las mejores fórmulas para
cioculturales negativas para la construc- evitar el modelado de las conductas de
ción de la personalidad. dieta en el entorno más cercano de las
jóvenes.
Recomendaciones familiares • Enfermedades familiares graves, que
Pueden ser múltiples, pero todas ellas van desvían el foco del adolescente, a veces
en la línea de ayudar a una adolescencia lo aíslan o lo sitúan en una encrucijada
problemática y desorientada (quizás más a donde el TCA es visto como una alter-
los padres, a menudo más desorientados nativa.
que los propios hijos) (Ruiz-Lázaro, 2001): • Viajes de adolescentes al extranjero, pe-
• Evitar normas rígidas en alimentación. riodo de riesgo por los cambios de ali-
• Fomentar comidas familiares. mentación y la inseguridad que puede
acompañar la situación.
• Evitar la crítica, usar elogio y confianza.
En resumen, mantener las funciones pa-
• No evitar el contacto físico. rentales durante toda la adolescencia, sin
• Aclarar y negociar normas de casa. renunciar o delegar en aras a la supuesta

104
madurez de nuestros jóvenes. El equilibrio Green M, Scott N, Diyankova I, et al. Eating di-
entre esta presencia parental responsable sorder prevention: An experimental compa-
rison of high level dissonance, low level disso-
y la sobreprotección sigue siendo un di-
nance, and no-treatment control. Eating
lema de difícil respuesta. Disorders 2005; 13:157-69.
McVey G, Lieberman M, Voorberg N, Wardope
Conclusiones D, Blackmore E, Tweed S. Replication of a peer
support program designed to prevent disor-
• Aunque la cultura cambia necesaria- dered eating: Is a life skills approach sufficient
mente a lo largo del tiempo, el impacto for all middle school students? Eat Dis 2003;
físico y psicológico de las influencias cul- 11:187-95.
turales puede ser atenuado por un es- Neumark-Sztainer D, Butler R, Palti H. Eating
fuerzo que las desvele y haga cons- disturbances among adolescent girls:
cientes a los sujetos. Evaluation of a school-based primary preven-
tion program. Journal of Nutritional Education
• Familia y escuela se antojan claves en 1995; 27:24-31.
esta lucha, aunque la administración de-
Pearson J, Goldklang D, Striegel-Moore R.
biera tener un papel proactivo (¿similar Prevention of eating disorders: Challenges and
a lo ocurrido con la ley antitabaco?) a opportunities. Int J Eat Disord 2002; 31:233-9.
pesar de la polémica que pudiera sus- Ruiz-Lázaro PM. Prevención primaria de los
citar en términos de respeto a las liber- trastornos de la conducta alimentaria en la
tades individuales. adolescencia: papel del profesional de aten-
ción primaria. Aten Primaria 2001; 27:428-31.
• ¿Es posible la prevención conjunta de
TCA y obesidad? Este es uno de los di- Stice E, Shaw H, Burton E, et al. Dissonance
and healthy weight eating disorder prevention
lemas para el que no hay una respuesta programs: A randomized efficacy trial. J
clara. Frente a la magnitud epidémica y Consult Clin Psychol 2006; 74:263-75.
universal del problema de la obesidad,
Stice E, Shaw H, Marti CN. A meta-analytic re-
los TCA supondrían un motivo de pre- view of eating disorder prevention programs:
ocupación menor. El reto de poder im- Progress at last. Ann Rev of Clin Psychol 2007;
plementar campañas preventivas co- 3:233-57.
munes y eficaces en la prevención Taylor CB, Bryson S, Luce KH, et al.
simultánea de obesidad y TCA parece Prevention of eating disorders in at-risk co-
apasionante y de unas consecuencias llege-age women. Arch Gen Psychiatry 2006;
63:881-8.
extraordinarias.
Wertheim EH, Koerner J, Paxton S. Longitu-
dinal predictors of restrictive eating and bu-
Bibliografía recomendada limic tendencies in three different age groups
Becker CB, Bull S, Schaumberg K, Cauble A, of adolescent girls. Journal of Youth and
Franco A. Effectiveness of peer-led eating di- Adolescence 2001; 30:69-81.
sorder prevention: A replication trial. J or Winzelberg AJ, Eppstein D, Eldredge KL,
Consult and Clin Psychol 2008; 76:347-54. Wilfley D, Dasmahapatra R, Dev P, et al.
Becker CB, Smith L, Ciao AC. Reducing eating Effectiveness of an internet-based program for
disorder risk factors in sorority members: A ran- reducing risk factors for eating disorders. J of
domized trial. Behav Ther 2005; 36:245-54. Consult Clin Psychol 2000; 68:346-50.
La intervención de los agentes sanitarios

en la prevención de los trastornos
alimentarios
Introducción de los alimentos no sólo ingerimos nu-

trientes, en ella se asimilan comporta-
Los trastornos de conducta alimentaria
mientos, hábitos y modelos relacionales y
(anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y cua-
vinculares, determinando vivencias y
dros afines) son un importante problema
de salud pública por las secuelas físicas, creencias diferentes en la forma de vivir el
psicológicas y sociales que conllevan cuerpo, la alimentación y la salud.
(Turón, 2001). Los pacientes (mayoritariamente de sexo
Su alta incidencia, las características de la femenino, 90%, frente al 10% en va-
población que afecta (principalmente mu- rones) con trastornos de la conducta ali-
jeres adolescentes, de medio urbano, de mentaria tienen en común la dificultad de
todas las clases sociales) su larga evolu- aceptarse física y moralmente y alcanzar
ción, junto a las repercusiones biológicas, su maduración. La insatisfacción corporal
psicológicas, familiares y sociales, le con- les caracteriza, así como el temor a perder
fieren a esta patología una relevancia so- el control sobre la alimentación y, por
ciosanitaria importante. ende, de sus vidas. El rechazo o ver-
güenza de aceptar su problema les suele
Son patologías mentales que conllevan al-
acompañar (Morandé, 2002).
teraciones físicas derivadas de la desnu-
trición o de las conductas compensatorias No sólo afectan al enfermo y a sus fami-
existentes que pueden poner en riesgo liares (con la carga de sufrimiento que ello
vital al paciente. Las complicaciones mé- genera), sino también al entorno más pró-
dicas tanto físicas como psicopatológicas ximo: familia extensa, amigos, compa-
cierran el círculo, sin ellas no tendrían la ñeros…
gravedad que les caracteriza. De forma más indirecta, los profesio-
Sin embargo, la complejidad de estos tras- nales de la salud, de la educación, del
tornos no sólo deriva de las implicaciones deporte, de los medios de comunica-
físicas y psicopatológicas, sino también de ción, de la sociedad en general, tienen
las familiares y sociales. Las creencias fami- un papel importante en el abordaje de
liares en relación a la comida y la impor- estas patologías.
tancia de la delgadez en nuestra sociedad En relación a los profesionales de la salud
hablan por sí mismas de esta complejidad. es fundamental, desde los ámbitos de la
La alimentación es una conducta que va Atención Primaria y la Atención Especiali-
más allá de la simple nutrición. A través zada, el abordaje de estas patologías.

106
Centrándonos en los agentes sanitarios definen y clasifican, cuáles son las pobla-
(aunque podemos afirmar que agentes sa- ciones de riesgo, cuáles son las manifesta-
nitarios somos todos) implicados en el ám- ciones clínicas y las complicaciones más co-
bito de la Atención Primaria, destacaríamos: munes en este tipo de patologías sin olvidar
médico de familia, pediatra, psicólogo clí- los aspectos familiares y socioculturales.
nico, equipo de enfermería y trabajadores
sociales. En el ámbito de las especialidades, Definición y clasificación
las que con mayor frecuencia se pueden de los TCA
enfrentar a este tipo de patologías (por las
complicaciones derivadas de la misma) son Haciendo un breve resumen y siguiendo las
psiquiatras, internistas, ginecólogos, endo- actuales clasificaciones de la OMS (CIE-10)
crinos, estomatólogos, nutricionistas…, y y el Manual de la Asociación Psiquiátrica
Americana (DSMIV-TR) que proponen cri-
cualquiera de las existentes, dado las reper-
terios diagnósticos semejantes para ano-
cusiones que sobre los distintos aparatos y
rexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN),
sistemas tienen estas patologías.
podemos dividir los trastornos de la con-
El conocimiento, valoración, prevención, ducta alimentaria en anorexia nerviosa
detección, evaluación de riesgos y orienta- (subtipos restrictivo y purgativo), bulimia
ción a los lugares específicos de trata- nerviosa y TCANE (trastornos del compor-
miento (Centro de Salud Mental, Unidades tamiento alimentario no especificado).
TCA) son tareas que pueden abordarse
desde los distintos agentes sanitarios con DSMIV-TR
un indudable beneficio para los pacientes
307.1 Anorexia nerviosa
y sus familias.
Subtipos: restrictiva
Es un cuadro relativamente fácil de diag- purgativa
nosticar, ya que su sintomatología es explí-
307.51 Bulimia nerviosa
cita y no necesita de complicadas explora-
ciones complementarias; sin embargo, Subtipos: purgativa
dado su carácter insidioso, la nula con- no purgativa
ciencia de enfermedad por parte de las pa- 307.50 Trastorno de alimentación no es-
cientes, las creencias familiares al respecto, pecificado
asociado a la pretensión de adelgazar, tan Definiríamos la anorexia nerviosa como
común en nuestra sociedad, hace que se un deseo irrefrenable por estar delgado
pierda un tiempo precioso, y que lleguen acompañado de prácticas para conse-
a las Unidades de Hospitalización con cua- guirlo: dieta restrictiva estricta y/o con-
dros de desnutrición severa y complica- ductas purgativas (vómitos autoinducidos,
ciones médicas secundarias a éstas, que uso/abuso de laxantes o diuréticos...).
ponen en peligro la vida de las pacientes.
Presentan, a pesar de la delgadez, un in-
Por tanto, es necesario e imprescindible tenso temor a ser obesas, teniendo en mu-
para todos los agentes sanitarios, tener co- chas ocasiones, distorsión de su imagen
nocimiento sobre estos trastornos del com- corporal. La dieta, la figura y el peso se
portamiento alimentario: conocer cómo se convierten en eje de su vida, llevando a
La intervención de los agentes sanitarios en la prevención de los trastornos alimentarios

107
cabo, además de la evitación hacia las co- • Presencia de atracones recurrentes.

midas, acciones compensatorias (ejercicio • Conductas compensatorias inapropiadas,
físico extremo, purgas...). de manera repetida con el fin de no
Los criterios DSMIV-TR para la anorexia ganar peso, como son provocación del
nerviosa son: vómito, uso excesivo de laxantes, diuré-
• Rechazo a mantener el peso corporal ticos y enemas u otros fármacos.
igual o por encima del valor mínimo • Los atracones y las conductas inapro-
considerado normal. piadas tienen lugar como promedio, al
• Miedo intenso a ganar peso, incluso es- menos, dos veces a la semana durante
tando por debajo del peso normal. un periodo de 3 meses.
• Alteración de la imagen corporal. Respecto a los trastornos de la conducta

alimentaria no especificados, suelen ser
• Presencia de amenorrea (al menos tres
cuadros de anorexia nerviosa y bulimia ner-
ciclos consecutivos).
viosa incompletos, bien porque estén en
• Tipo restrictivo: durante el episodio de su inicio o en vías de resolución.
AN, el individuo no recurre regular-
• Se cumplen todos los criterios diagnós-
mente a atracones o a purgas (p. ej.,
ticos para la anorexia nerviosa, excepto:
provocación del vómito o uso excesivo
de laxantes, diuréticos o enemas). – Las menstruaciones son regulares.
• Tipo purgativo: durante el episodio de – Peso dentro de los límites de la nor-
AN, el individuo recurre regularmente malidad.
atracones o purgas (p. ej., provocación • Se cumplen todos los criterios para la
del vómito o uso excesivo de laxantes, bulimia nerviosa, excepto:
diuréticos o enemas).
– Los atracones y las conductas com-
Definiríamos la bulimia nerviosa como pensatorias menos de dos veces por
aquel TCA que se caracteriza por la pre- semana o durante menos de 3 meses.
sencia de atracones (ingesta voraz e in-
controlada), seguidos de vómitos autoin-
ducidos u otras maniobras de purgas e
Etiopatogenia de los TCA
hiperactividad física. Comparte con la El modelo etiopatogénico más aceptado es
anorexia el miedo extremo a ganar peso. el modelo bio-psicosocial. Este modelo con-
Suele ser un trastorno oculto que se vive sidera que los TCA son consecuencia de la
con gran secretismo y ocultismo, pu- interacción de factores individuales (bioló-
diendo pasar desapercibido. gicos y psicológicos), junto con otros de
Es importante destacar que en la bulimia tipo familiar y sociocultural (Treasure, 1994).
nerviosa no se producen necesariamente Es por esto que los TCA se manejan como
alteraciones de peso, pudiéndose presentar un complejo fenómeno bio-psico-socio-
con normopeso, sobrepeso u obesidad. cultural.
Los criterios DSMIV-TR para la bulimia ner- Los TCA suelen iniciarse en la adolescencia
viosa son: más frecuentemente, pero pueden darse a

108
lo largo de todo el ciclo vital (Morandé, titudes competitivas y una búsqueda de

2004), observándose en la actualidad un ideales elevada (Halmi, 1977).
progresivo aumento en prepúberes y en la Estudios psicométricos han vinculado
edad media de la vida, siendo más fre- rasgos de personalidad y de tempera-
cuentes en mujeres (nueve casos frente a mento que son moderadamente heredi-
uno en varones). Entre los factores bioló- tarios, tales como el obsesionalismo, el
gicos hay que destacar el importante papel perfeccionismo y la fobia (Bulik, 1995).
de la genética, lo que nos lleva a afirmar Entre los factores familiares señalar que
que existe un componente genético signi- no existe un modelo familiar específico de
ficativo en los trastornos de la conducta ali- riesgo para los trastornos de la conducta
mentaria. Estudios genéticos sobre ge- alimentaria, aunque sí se han apuntado
melos han demostrado la presencia de una algunos modelos familiares sobreprotec-
concordancia entre monocigotos del 55% tores, rígidos, exigentes, poco cohesio-
frente al 10% de gemelos dicigóticos con nados, en los que existe sobrevaloración
respecto a la transmisión de la enfer- de la imagen corporal (delgadez).
medad. A partir de estudios con gemelos, Otros modelos que se han apuntado son
aproximadamente entre el 56 y el 76% de los relativos a relación simbiótica madre-
la varianza del riesgo de sufrir anorexia hija (Bruch) que dificultaría los procesos
(Klump, 2001) y entre el 54 y el 83% de de individuación-separación. Salzman, en
sufrir bulimia (Bulik, 2000) pueden de- 1997, encontró una fuerte asociación
pender de factores genéticos. Otros datos entre vínculo inseguro/ambivalente y tras-
significativos se refieren a que entre los fa- torno de la conducta alimentaria.
miliares de los pacientes existe un incre- El modelo “madre sobreprotectora/padre
mento de la prevalencia de trastorno de la ausente“ aparece en no pocas ocasiones
conducta alimentaria entre 7 y 12 veces su- en las que la relación paciente/padre, este
perior a la población general (Lilenfeld, es vivenciado como pasivo. Mención es-
1998; Strober, 2000). El porcentaje de ma- pecial merecen los conflictos conyugales,
dres que han tenido un TCA o aún pre- así como las frustraciones ante aspira-
sentan cuadros residuales se acerca al 15% ciones personales no alcanzadas.
en nuestra muestra, observándose un au- Entre los factores socioculturales destacar
mento significativo de los trastornos afec- que desde las primeras descripciones se
tivos en los familiares de pacientes afectos han señalado como agentes etiopatogé-
de anorexia nerviosa. Entre los factores psi- nicos fundamentales, tanto en el modo
cológicos, considerados, junto a los fac- de manifestarse como en el aumento de
tores biológicos, como los principales de- la incidencia. Hilde Bruch lo describe
terminantes individuales de predisposición como contagio social, “yo también”, “si
a padecer un trastorno de la conducta ali- todos lo hacen, yo también”. Los medios
mentaria, considerar las características en de comunicación universalizan y homoge-
la personalidad de estos pacientes, que nizan un estilo de vida (la delgadez aso-
suelen ser perfeccionistas con tendencia a ciada a belleza, juventud, éxito, acepta-
la obediencia y a la sumisión, pero con ac- ción social...) detrás del cual existen

109
muchos intereses económicos. Los cá- • Enfermedad adelgazante.

nones de belleza actuales y la sobrevalo- • Cambios corporales de la adolescencia.
ración de la delgadez hacen que los ado-
• Cambios psicológicos de la adolescencia
lescentes sientan un impulso irrefrenable
(autonomía).
de estar tan delgados como los modelos
que la publicidad y los medios de comu- • Incremento de la actividad física.
nicación presentan a diario. Las dietas sin necesidad y sin control, con
el objetivo de perder peso o modificar la
Factores predisponentes y figura son la primera causa de aparición
factores precipitantes de los trastornos alimentarios. El ejercicio
físico más allá de lo saludable es otro
Factores predisponentes
factor de riesgo.
Genéticos, perinatales:
• Edad puberal, menarquia precoz. Actuaciones desde la Atención
• Sexo femenino. Primaria en relación a la
prevención de los trastornos
• Dietas.
de la conducta alimentaria
– “Insatisfacción general con la vida y el
Definiríamos la Asistencia Primaria en
yo”.
Salud, siguiendo a la OMS en la confe-
– Baja autoestima. rencia de Alma Ata, como una asistencia
• Experiencias de presión y evaluación del esencial, económicamente sostenible,
error. siendo el primer nivel de contacto de los
individuos, la familia y la comunidad con
• Crianza. Ansiedad de separación.
el Sistema de Salud.
• Tendencia al perfeccionismo. Dado que la Atención Primaria se dirige
• Experiencias sexuales adversas. hacia la resolución de necesidades y pro-
• Factores familiares: psicopatología, es- blemas de salud de cada comunidad de
forma participativa, programada y eva-
tructura.
luable, convierte a la misma en pilar fun-
– Valores estéticos: “cultura de la del- damental para el abordaje de los trastornos
gadez”. de la conducta alimentaria desde la pre-
– Profesiones o deportes de riesgo. vención y detección precoz de los casos.
Factores precipitantes La situación actual, según las recomenda-

ciones del grupo técnico de trabajo sobre
Determinan el momento de inicio de la los trastornos de la conducta alimentaria,
enfermedad. es la siguiente: existe un gran retraso
Comentarios sobre el cuerpo y figura: entre la aparición del trastorno y el inicio
del tratamiento, y un porcentaje significa-
• Dieta en grupo de pares.
tivo de pacientes no son diagnosticadas
• Separaciones o pérdidas. ni tratadas por los servicios sanitarios.
• Contactos sexuales. Podríamos explicarlo en bases a diferentes

110
causas que pueden influir y así, la infor- sus ámbitos de trabajo labores de preven-
mación, el conocimiento y la conciencia- ción, detección de casos, evaluación inicial,
ción que de estos trastornos tengan los seguimiento médico, coordinación de cui-
profesionales serán determinantes para dados y decisión de derivación.
poder abordarlos de forma adecuada. La formación adecuada de diferentes pro-
No podemos olvidar la realidad del día a fesionales que pueden estar en contacto
día en las consultas de Primaria, con una con la población de riesgo (profesores,
falta de tiempo real para poder realizar ac- psicólogos escolares, maestros, entrena-
tividades preventivas en las consultas. La dores…) sería otra importante tarea a de-
escasa frecuentación de los adolescentes a sarrollar.
estas consultas y sus resistencias a reco- En todas estas actividades, destacar el
nocer estos problemas tampoco ayudarían. papel de la enfermería en este campo.
Las estrategias que se proponen serían las
siguientes: Actividades psicoeducativas
• Actualizar la formación de profesionales Las actividades psicoeducativas realizadas
de Atención Primaria para que puedan desde la Atención Primaria han de ir diri-
llevar a cabo labores de prevención y de gidas a la población en general, y a los
detección precoz, y tratar o derivar en grupos de riesgo en particular, partiendo
consecuencia. siempre del principio de que dar informa-
ción de síntomas es inútil, dura poco y
• Formación adecuada de diferentes pro-
puede, incluso, ser perjudicial, siendo más
fesionales que pueden estar en con-
eficaz la intervención interactiva, inten-
tacto con la población de riesgo (profe-
tando no sólo modificar los comporta-
sores, psicólogos escolares, maestros,
mientos, sino el cambio de actitudes. Otro
entrenadores…).
de los riesgos al intentar prevenir es el de
• Trabajar con las familias, capacitarlas alertar tanto que se produzca el efecto de
para que puedan detectar conductas de ver el problema ante cualquier conducta
riesgo. trivial (Ruiz-Lázaro, ZARIMA).
• Apoyo y coordinación con las asocia- A la población en general, a través de in-
ciones de familiares. tervenciones generales que promuevan
hábitos saludables y actitudes positivas
Actividades de formación que les protejan de sufrir desórdenes ali-
A través de la realización de programas in- mentarios, p. ej., talleres en los que se
tegrales de prevención de los TCA en co- aborden los peligros de la desnutrición o
ordinación con Atención Primaria y a través malnutrición, los hábitos de vida salu-
de los Centros de Salud, realizar cursos de dable y la desmitificación de los valores
formación para actualizar los conoci- sociales que priman la imagen corporal
mientos del personal sanitario de Atención sobre todo.
Primaria en habilidades y competencias clí- Los dirigidos a los padres deberían incluir
nicas sobre los trastornos de la conducta aspectos para fomentar la escucha y la to-
alimentaria para que puedan realizar en lerancia, prestar atención a las situaciones

111
personales del adolescente, propiciar pro- tema sanitario se realiza a través de los
gramas de reeducación nutricional, reco- equipos de Atención Primaria; general-
nocer factores “de riesgo y vulnerabi- mente será el médico de familia o el pe-
lidad” y que enseñen a ser críticos a sus diatra el que reciba al paciente en primer
hijos frente a los mensajes imperantes en lugar y captará los primeros síntomas de
nuestra sociedad. la enfermedad.
Se deben incluir a los padres en los pro- En el día a día de las consultas de Atención
gramas de prevención para: Primaria, con la gran demanda existente y
1. Aprender y analizar cómo transmiten en aumento, junto a la falta de tiempo real
opiniones, valores y pautas de conducta. existente, para que la detección de los
TCA sea eficaz habría que enmarcarla
2. Aprender a aceptar los cambios bioló-
dentro de las actividades habituales de la
gicos, psicológicos y sociales de sus
consulta y en un periodo de tiempo lo más
hijos.
corto posible.
3. Aceptar los cambios en la dinámica fa-
Son cuadros relativamente fáciles de diag-
miliar y resolver conflictos.
nosticar (su patología es explícita), sin em-
4. Ayudar a que sus hijos tengan auto- bargo, su curso insidioso, la no existencia
nomía. de ninguna prueba objetiva que nos per-
5. Evitar la crítica sobre peso, figura… mita descartar un TCA (los hallazgos de
la exploración física o bioquímica son
En la población de riesgo la acción preven-
orientativos, además una analítica normal
tiva se basa en intervenciones selectivas
no excluye el trastorno), junto a la actitud
para aumentar el conocimiento en la bio-
que muchas veces presentan estas pa-
logía y fisiología: diversidad (cambios pro-
cientes, que tienden a manifestar quejas
pios de la pubertad…), promover el re-
de sufrimiento somático o psíquico pero
chazo de las dietas atípicas, informar sobre
minimizan sus alteraciones conductuales,
la naturaleza y peligro de los trastornos de
reduce la capacidad diagnóstica del pro-
la conducta alimentaria, promocionar la
fesional de Atención Primaria (Ponce C).
aceptación de sí mismos y desarrollar una
percepción positiva del cuerpo, aumentar En la detección precoz, las manifestaciones
la autoestima y mejorar la competencia y clínicas que nos guiarán a sospechar la en-
educar frente a la presión de los medios fermedad son más fácilmente mensurables
de comunicación. En sus familias además en la anorexia, en la que encontraremos
habría que incluir las consecuencias y com- un IMC bajo, asociado o no a amenorrea,
plicaciones de la malnutrición, así como mientras que en la bulimia, al permanecer
los factores de riesgo, sintomatología clí- normal el peso, la detección de las prác-
nica, diagnóstico y tratamiento de los tras- ticas purgativas por los convivientes suele
tornos de la conducta alimentaria. ser la primera manifestación.
Los motivos de consulta en Atención
Actividades asistenciales Primaria pueden ser de lo más variado,
El acceso natural de los pacientes con desde sintomatología de diferentes apa-
trastornos de conducta alimentaria al sis- ratos y sistemas: pirosis, estreñimiento,

112
dispepsias, mareos, lipotimias, astenia…, Población de riesgo a evaluar especial-

a psicopatología del tipo nerviosismo, in- mente:
somnio, depresión…, a problemática fa- • Pacientes con IMC bajo < 18 (no en BN).
miliar o relacional.
• Pacientes que consultan sobre dietas sin
Así proponemos que en la elaboración de sobrepeso.
la historia clínica, en la anamnesis, además
del motivo de consulta y la enfermedad • Mujeres con amenorrea secundaria.
actual, incluir de forma rutinaria un inte- • Pacientes con síntomas gastrointesti-
rrogatorio sencillo acerca de datos somá- nales inespecíficos.
ticos en los que estén presentes la historia
• Niños con retraso en el crecimiento.
ponderal (curvas de peso y evolución) y la
menstrual, los antecedentes de alergia o • Diabéticos con poca adherencia al tra-
las intolerancias a determinados ali- tamiento.
mentos, para pasar a realizar dos pre- • Pertenecer a grupos de riesgo: baila-
guntas como primer screening: rinas, atletas, modelos…
• ¿Piensas que puedes tener algún pro- Marcadores biológicos incipientes:
blema relacionado con la alimentación?
• Pérdida de peso de origen desconocido.
• ¿Te parece que te preocupas demasiado
• Detención del crecimiento normal.
por tu peso?
• Amenorrea inexplicable.
Exploración física rutinaria: piel y faneras
(si existen signos de deshidratación, si ex- • Hipercolesterolemia e hipercarotinemia.
tremidades frías...), aparato respiratorio, • Pertenencia a grupos de riesgo.
exploración cardiaca. Pediremos variables
• Osteoporosis en personas jóvenes.
fisiológicas: peso, talla, IMC, así como las
constantes vitales: temperatura, tensión ar- En estos casos realizaremos historia clínica
terial y frecuencia cardiaca. Solicitaremos completa en la que incluyamos tiempo de
una analítica básica: hematología, bioquí- evolución, hábitos alimentarios (esquema,
mica… registros...), exploración física, explora-
ciones complementarias; haremos el diag-
Una vez realizado lo anterior, si nos en-
nóstico diferencial con patologías médicas
contramos con un paciente con pérdida
y psiquiátricas, buscaremos complica-
de peso, demandante de dietas de adel-
ciones médicas existentes, exploraremos
gazamiento sin causa justificada, signos
si existe conciencia de enfermedad y si
de ansiedad ante la comida, preocupación
existe apoyo familiar y social.
excesiva por la figura y el peso, hiperacti-
vidad, ejercicio exagerado…., que no se Respecto a las exploraciones, valoraremos
acepta como es, que presenta sumisión a especialmente el estado nutricional (peso,
estereotipos de la moda, o de los medios talla, IMC, constantes vitales, grado de
que promueven la idea de delgadez-éxito, deshidratación –pliegues cutáneos, se-
hemos de buscar marcadores biológicos quedad de mucosas y presencia de
incipientes y realizar una historia clínica edemas–) y las derivadas de las conductas
más en profundidad. compensatorias (hipertrofia de las paró-

113
Clínica Actuaciones recomendadas

Pancreatitis Dolor abdominal Fracción pancreática y
Hiperamilasemia salival de amilasa y lipasa
Hiperlipasemia
Diabetes mellitus Polidipsia Glucemia basal
Poliuria Sobrecarga oral de glucosa
Polifagia
Pérdida de peso
Enfermedad celíaca Dolor abdominal Marcadores celiaquía
Pérdida de peso
Hipertiroidismo Pérdida de peso TSH, T3, T4
Taquicardia, temblor, ansiedad
Diarrea
Tumores SNC Focalidad neurológica TAC
Pérdida de peso RNM
Amenorrea (hipotálamo)
tidas, signo de Russell), así como de las lidad del 78,7%; dos respuestas positivas
complicaciones. (2 puntos); punto de corte en versión es-
pañola, 97,7 de sensibilidad y 94,4 de es-
Respecto a las exploraciones complemen-
pecificidad para detección de TCA en
tarias:
Atención Primaria, tanto anorexia nerviosa,
• Analítica de sangre: bulimia nerviosa como trastornos del com-
– Hemograma, proteínas totales, albú- portamiento alimentario no especificado.
mina, prealbúmina, proteína trans-
portadora de retinol, monograma, Cuestionarios SCOOF
urea, pruebas de la función hepática,
1. ¿Te provocas el vómito porque te
calcio, magnesio, fósforo, creatinina,
sientes incómodamente llena?
glucemia, perfil lipídico, B12, folatos.
Hormonas tiroideas: T3, TSH. 2. ¿Te preocupas por haber perdido el
control sobre la comida?
• Analítica de orina completa, con prueba
3. ¿Has perdido recientemente más de
de embarazo.
6 kg en 3 meses?
• Electrocardiograma.
4. ¿Te consideras “gorda” y los demás te
• Radiología. dicen que estás delgada?
5. ¿Crees que la comida domina tu vida?
Cuestionarios
Entre los cuestionarios útiles para la detec- Diagnóstico diferencial
ción precoz y evaluación de los TCA, des-
tacar el SCOOF (validación al español por Patología médica
García-Campayo et al., Psychosomatic Res Respecto a la patología médica más fre-
2003). Especificidad del 81,9% y sensibi- cuente para realizar el diagnóstico dife-

114
rencial con trastornos de conducta ali- micas, síndromes de Kleine Levin y de

mentaria destacaríamos, en relación a la Kluver Bucy.
anorexia nerviosa, entre otros, la pan-
Patología psiquiátrica
creatitis, la diabetes mellitus, la enfer-
medad celíaca, el hipertiroidismo y los tu- Respecto a la patología psiquiátrica más
mores del sistema nervioso central (SNC). frecuente para realizar el diagnóstico di-
ferencial con trastornos de conducta ali-
En el diagnóstico diferencial con la bu- mentaria tendríamos las siguientes, te-
limia nerviosa señalar los siguientes cua- niendo en cuenta que, en muchas
dros: hipotiroidismo, lesiones hipotalá- ocasiones son cuadros comórbidos:
Trastorno depresivo mayor Hiporexia como síntoma melancólico, no relación con

silueta corporal.
Como síntoma atípico: sobreingesta.
Trastorno obsesivo-compulsivo Obsesiones y compulsiones que pueden incluir conceptos
(aunque no de forma exclusiva) relacionados con comida
o ingesta.
No se deben al intenso temor a engordar.
Trastorno dismórfico corporal Imagen corporal distorsionada que no se asocia a bajo
peso corporal ni al miedo intenso a ganar peso.
Trastorno paranoide Rechazo a comer por creer que la comida está
envenenada, se centra en algunos alimentos.
Trastorno somatomorfo Náuseas y vómitos en situaciones de tensión, involuntarios,
no se desea perder peso.
Clínica según los distintos – Hematomas.

aparatos y sistemas – Miositis (por jarabe de ipecacuana).
• Crecimiento y desarrollo: • Sistema cardiovascular:
– Retraso pondero-estatural. – Aumento del tono vagal, bradicardia.
– Velocidad de crecimiento disminuida. – Hipotensión ortostática.
– Pubertad demorada. – Reducción de la masa ventricular.
• Piel, faneras y músculo: – Contractibilidad miocárdica dismi-

nuida.
– Extremidades frías, acrocianosis.
– Prolapso de la válvula mitral.
– Piel seca amarillenta/naranja (AN).
– Cambios electrocardiográficos (QTc
– Signo de Russell (BN). prolongado).
– Pérdida del tejido magro y tejido ce- – Cardiomiopatía.
lular subcutáneo. • Sistema digestivo:
– Caída del cabello, fragilidad. – Vaciamiento gástrico demorado.

115
Clínica de los trastornos de conducta alimentaria
Silber, 2007
– Motilidad intestinal disminuida. – Cálculos renales.

– Pérdida del ribete en cepillo del epi- – Enfermedad renal terminal.
telio de absorción con déficit de en- • Sistema nervioso central:
zimas.
– Cambios estructurales y funcionales.
– Dilatación aguda del estómago.
– Posiblemente algunos preceden la en-
– Hematemesis. fermedad, pero en su mayor parte
– Ruptura esofágica. son consecuencia de la restricción ali-
mentaria.
• Hígado:
– Se manifiestan a través de un amplio
– Aumento de enzimas hepáticas por
espectro que abarca desde dificul-
desnutrición.
tades en la atención al síndrome ce-
– Daño celular con infiltración grasa. rebral orgánico.
– Fallo hepático (acelerado a veces por – Convulsiones:
intentos de suicidio con paracetamol - Intoxicación con estimulantes para
y otras por consumo de alcohol). supresión del apetito.
• Riñón: - Por intoxicación hídrica (para “hacer
– Azoemia pre-renal por deshidratación. peso”).

116
- En bulímicas, con la asociación de • Enzimas hepáticas elevadas: comienzo

abuso de sustancias. de la infiltración grasa hepática por mal-
- En intentos de suicidio. nutrición.
- Iatrogénicas: síndrome de realimen- • Hipercortisolemia.
tación. • Hipercolesterolemia.
• Sistema endocrino: • Hipercarotenemia.
– T3 baja con TSH normal. • Niveles bajos de zinc plasmático.
– Aclaramiento del cortisol demorado. • Amilasa: elevada, con vómitos autoin-
– Resistencia a la hormona del creci- ducidos fuera de control.
miento. Orina completa:
– En anorexia restrictiva, baja secreción • Cetonuria: indica restricción severa.
de las gonadotropinas. • Proteinuria y hematuria: suelen indicar
– Estradiol bajo. ejercicio compulsivo.
• Esqueleto: • Densidad muy baja a las pocas horas de
– Formación ósea inadecuada. la “sobrecarga hídrica“. Puede confir-
marse con osmolaridad plasmática.
– Aumento de la reabsorción ósea.
– Disminución del proceso de minerali-
zación con osteopenia temprana. ¿Cuándo y dónde derivar?
– Fracturas tres veces más frecuentes en Una vez evaluado el caso, realizado el
adultos que tuvieron AN. diagnóstico y según la gravedad, que se
determinará por el grado de deterioro nu-
– Osteoporosis (especialmentea con his-
tricional junto a la presencia de complica-
toria familiar).
ciones tanto médicas como psiquiátricas,
Analíticas en sangre y orina corresponde también al profesional de
Atención Primaria decidir el contexto del
En cuanto a los resultados de laboratorio
tratamiento que se llevará a cabo.
esperables son los siguientes:
¿Cuándo y dónde derivar?:
• Prealbúmina baja en presencia de albú-
mina normal: indica restricción reciente. • Atención Primaria (nutricionista + pro-
fesional de salud mental).
• T3 baja en presencia de TSH normal: in-
– Casos leves-moderados.
dica adaptación metabólica a la restric-
ción alimenticia. • Programa de TCA en Centro de Salud
Mental + revisión médica.
• Recuento de glóbulos blancos bajos en
presencia de hemoglobina normal o – Síntomas mentales muy prominentes:
alta: indica hemoconcentración y que la comorbilidad psiquiátrica.
serie blanca de la médula ósea es más – El pediatra no se siente confortable
sensible a la malnutrición que la roja. con estos síndromes.
• Hipoglucemia: indica que ya no queda • Unidad especializada (+ continuar se-
reserva de glicógeno en el hígado. guimiento caso).

117
Casos graves que precisan Bibliografía recomendada

tratamiento intensivo American Academy of Pediatrics. Organiza-
• Derivación a hospitalización urgente: tional Principles to Guide and Define the Child
Health. Care System and/or Improve the
– Pérdida de más del 50% de peso en Health of All Children. Committee on Adoles-
6 meses. cence. Identifying and Treating Eating Disorders.
Pediatrics 2003 January; 111:1.
– Alteración de la conciencia.
Associació d’Infermeria Familiar i Comuni-tària
– Convulsiones. de Catalunya (AIFICC). Primera edición, enero
– Deshidratación. de 2009.
– Alteraciones hepáticas o renales se- Canalda C. Atención primaria y trastornos de
veras, pancreatitis. la alimentación:¿qué podemos hacer noso-
tros? Aten Primaria 2004.
– K+ < 3 Meq/l, Na+ < 145 o < 130.
Chinchilla Moreno A, Barjau Romeo J.
– Bradicardia < 40 lpm o arritmia grave. Trastornos de la conducta alimentaria:
– Síncope o tensión arterial sistólica Anorexia y bulimia nerviosa, obesidad y atra-
cones. Elsevier, 2003.
(TAS) < 80.
González J. Detección de adolescentes en
– Hemorragia digestiva alta: hemate- riesgo de presentar trastornos de la alimenta-
mesis, rectorragia. ción. Aten Primaria 2007.
– Dilatación gástrica aguda. Guía Clínica de atención primaria para
• Derivación a valoración psiquiátrica ur- Trastornos de la conducta Alimentaria.
gente: Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la
Conducta Alimentaria. Ministerio de Sanidad
– Negativa a la ingesta. y Consumo 2009.
– Depresión grave con riesgo autolítico. Morandé G. Un peligro llamado Anorexia: La
– Conductas autolesivas importantes. tentación de adelgazar. Ed. Temas de Hoy 1995.
• Derivación a salud mental: Recomendaciones del grupo técnico de tra-
bajo sobre los Trastornos de Conducta
– Diagnóstico de TCA establecido. Alimentaria. Navarra 2007.
– Pérdida de peso superior al 10-25%, Ruiz de Adana R. Manual de diagnóstico y te-
sin causa que lo justifique. rapéutica médica en Atención Primaria. 3ª ed.
– Presencia de episodios bulímicos o Trastornos de la Conducta Alimentaria. C.
Ponce 2002.
purgativos regulares y persistentes.
Ruiz-Lázaro P. Un programa de prevención es-
– Presencia de alteraciones psicopato- colar para la prevención primaria de Trastornos
lógicas. de Conducta Alimentaria. Grupo ZARIMA
Prevención 2001.
– Falta de conciencia de enfermedad.
Turón V, Benítez M. Anorexia y bulimia ner-
– Si a pesar de seguir las pautas de AP viosas: atención y prevención interdisciplinar.
no hay mejoría. Consulting Dovall 2000.
Evolución de los TCA. ¿Es posible la

curación?
Introducción connotación de irrecuperabilidad que este

término conlleva. La sociedad y las fami-
En las últimas décadas, los trastornos de
lias difícilmente asumen a priori que la
la conducta alimentaria (TCA) se han con-
anorexia o la bulimia nerviosas son enti-
vertido en un importante problema social
dades de evolución crónica, y las ima-
y sanitario, no tanto por la clínica aguda
ginan con un principio y fin delimitado y
que presentan estas pacientes, como por
deseablemente corto, por no hablar de la
las altas tasas de cronicidad, con graves
política asistencial, donde son conside-
secuelas físicas, psicológicas y sociales
radas de corta evolución, con ingresos
(1, 2). El progresivo aumento de la preva-
breves siempre ligados erróneamente a
lencia y las características de la población
una evolución satisfactoria del peso y de
a la que afecta hacen de los TCA un
otras constantes biológicas, y con con-
factor de alarma y sufrimiento social, ya
troles y seguimientos inferiores a los de-
que el trastorno no sólo atañe al paciente,
bidos.
sino que afecta también a su familia y al
entorno más próximo. El método categorial de los manuales de
clasificación de los TCA, DSM o ICD-10
Los TCA son la tercera enfermedad “cró-
(4, 5), no ayudan a delimitar el estado de
nica” más frecuente en la adolescencia,
cronicidad de los TCA, con lo que se li-
con una mortalidad global del 5 al 10%,
mita su diagnóstico, tratamiento y pro-
la más frecuente entre enfermedades psi-
nóstico. Para el diagnóstico de la anorexia
quiátricas, y las causas más frecuentes son:
nerviosa (AN) o bulimia nerviosa (BN) se
el suicidio, las alteraciones hematológicas
utilizan criterios diversos, unos son físicos,
y cardiovasculares y las infecciones. Pero
como la amenorrea, otros conductuales,
también, y no menos importantes, son las
como los atracones, y los terceros son
complicaciones relacionadas con la asis-
cuantitativos, como el peso o frecuencia
tencia y el tratamiento.
y duración de las conductas de purga; por
La percepción que tenemos de los TCA es último, algunos son autoevaluativos,
diferente a la de otros trastornos men- como es el miedo intenso a ganar peso o
tales, los TCA afectan a niños y adoles- verse en sobrepeso. Son criterios, por
centes y, aun creando una gran alarma tanto, demasiado heterogéneos y no de-
social, con exigencia de mayores y me- limitan bien la realidad del paciente. Estas
jores recursos asistenciales (3), se tiene de clasificaciones categoriales de los TCA son
ellos una percepción errónea por parte de muy poco útiles para la atención y la com-
la sociedad que evita plantear que estas prensión de la totalidad de la enfermedad
patologías son crónicas, sin duda por la ya que una misma persona enferma

120
puede tener a lo largo del tiempo de su no llegaron a cumplir nunca criterios diag-
dolencia una clínica que en diferentes mo- nósticos completos y que por ello fueron,
mentos puede ser diagnosticada de forma son o serán excluidos de protocolos tera-
diferente: anorexia nerviosa, bulimia ner- péuticos correctos (6), ya que habitual-
viosa o de varios y diversos cuadros atí- mente son atendidos como una patología
picos o incompletos, con lo que el acto de de menor cuantía.
evaluar y pronosticar el proceso para pla- Cuando se acepta evaluar al paciente con
nificar el futuro del paciente es difícil, es- criterios dimensionales y no categoriales
pecialmente porque no es habitual tener
nos debemos plantear con rigor la recon-
la historia clínica única y compartida.
ceptualización de términos tales como re-
Concluyamos que el método categorial
caída, recidiva, remisión e irreversibilidad
para diagnosticar es incompleto, los ma-
en los TCA, aceptando la máxima de que
nuales diagnósticos exigen criterios de
es mejor no hablar de enfermedad cró-
cumplimiento y estos criterios son poco
nica y sí de “pacientes crónicos”.
homogéneos; sin embargo, la dimensio-
nalidad de la enfermedad y de la vida del La prevalencia de este trastorno que en
paciente da mayor y mejor información Europa y EE.UU. ha aumentado de manera
para evaluar el pronóstico y el futuro de alarmante pero regular desde los años 60
la persona enferma. (7), sin embargo, en nuestro país este pro-
ceso ha sido diferente, la evolución de la
Otro aspecto a considerar es la opinión
prevalencia en España mostró un incre-
generalizada que se transmite a la asis-
mento mucho más rápido, ya que se llegó
tencia, que considera que los trastornos
a cifras similares a las europeas habiéndose
de la conducta alimentaria no especifi-
iniciado el trastorno en los años 80, al
cados (TCANE), los atípicos e incompletos,
tiempo que aumentaba alarmantemente
son de menos entidad, menos severos o
la prevalencia, y ya a partir de los años 90
de mejor pronóstico, y no es así; como ya
se observó como las entidades que con-
hemos dicho, estos cuadros son o pueden
forman los TCA modificaban sus prevalen-
ser en realidad diferentes estadios de un
cias particulares, aumentaban los cuadros
trastorno que es, ha sido o será grave y
no especificados (TCANE) y purgativos a
no son tan infrecuentes como se supone
costa de los restrictivos. Los estudios reali-
a priori, ya que estadísticamente son más
zados en España y hasta el año 2008 en la
del 50% de todos los casos de TCA. Es
población de riesgo, en mujeres con
muy conveniente, yo diría que forzoso,
edades entre 12 y 21 años, obtienen una
especificarlos y clasificarlos mejor y no
prevalencia del 0,14 al 0,9% para la AN,
considerarlos atípicos, marginales o me-
nores. Se da el caso, y es muy preocu- del 0,41 al 2,9% para la BN y del 2,76 al
pante, del aumento del número de pa- 5,3% en el caso de los TCANE, por lo que
cientes llamados crónicos por la larga en nuestro país las cifras totales de preva-
evolución de su trastorno, ya sea por los lencia de los TCA son del 4,1 al 6,41% (3).
fracasos terapéuticos de tratamientos in- Si en un principio era más frecuente la
completos o por presentar un inicio lar- anorexia nerviosa (AN) y menos la bulimia
vado y progresivo de la enfermedad, que nerviosa (BN), progresivamente esta fue
Evolución de los TCA. ¿Es posible la curación?

121
aumentando, llegando a tasas de 3 a 1 en para comprender de una manera com-

la demanda asistencial, y al poco, tanto la pleta al paciente en todas sus patografías.
AN como la BN se vieron superadas por los Puede parecer anecdótico, pero se podría
cuadros no especificados que englobaban pasar de un exceso de clasificación de los
los cuadros atípicos y los incompletos (8). TCA, como sugieren algunos autores (que
No olvidemos que en la actualidad, y por proponen que la AN se pueda subclasi-
razones de demanda asistencial, se han in- ficar en subtipo restrictivo y subtipo
cluido los trastornos por atracón, que tam- atracón purga; que la BN lo haga en sub-
bién suponen un gran número de casos y tipo purgativo, subtipo no purgativo y su-
de presión asistencial. bumbral, y que los TCA se clasifiquen glo-
El curso natural de pacientes afectos de balmente como restrictivos con IMC
BN que estaban fuera del marco asisten- superior a 18,5, únicamente purgativos,
cial y en un seguimiento de 5 años per- subumbral con atracones, umbral con
mitió observar que el 33% remite y otro purgas y umbral con atracones y subum-
33% recae, lo que indica un pronóstico bral con purgas) (10), a otros que son más
desfavorable para las personas no tra- restrictivos y sólo sugieran la existencia de
tadas. En los estudios de seguimiento de dos grupos, unos restrictivos y otros pur-
pacientes en tratamiento con el diagnós- gativos.
tico de TCA durante 6 años se observó Veamos de nuevo otro aspecto impor-
que el 60% se consideraban de buen pro- tante de la evolución de los TCA, el pro-
nóstico, el 30% de recuperación parcial y nóstico (3, 11), que afortunadamente ha
un 10% de mal pronóstico (3, 9, 10). Esto mejorado a lo largo de los últimos 30
quiere decir que anualmente hay unas años. Hemos observado cómo en las úl-
tasas acumulativas de crónicos muy pre- timas revisiones de diferentes trabajos se
ocupantes y un número considerable de puede observar que el 50% de la AN pre-
pacientes es subsidiario de una política de senta una remisión completa, el 20-30%
prevención terciaria. una remisión parcial y el 10-20% se cro-
El trastorno ha evolucionado en estos nifica. Respecto a la BN, en estudios a 6
años, pero también la clínica de los pa- años, el 60% tiene buen pronóstico, el
cientes evoluciona; desde un punto de 30% presenta una recuperación parcial y
vista estrictamente categorial podemos el 10% un mal pronóstico, todo ello con
observar cómo los pacientes que cumplen una mortalidad del 5% (11, 12). Este re-
criterios diagnósticos para AN, BN o BED lativo éxito del pronóstico ha supuesto,
presentan en sus antecedentes haber su- como ya hemos comentado, un notable
frido otro trastorno diferentes (9); sin y preocupante aumento de cuadros cro-
duda los aspectos categoriales o dimen- nificados, y esta cronificación se debe en
sionales del diagnóstico se deberían inte- unos casos a que el paciente presenta una
rrelacionar mejor, ya que esta cuestión clínica “menor” y no desea tratamiento;
tiene implicaciones, unas positivas y otras en otros casos es debido a que están en
negativas, si se plantea una investigación el proceso terapéutico, con recaídas o re-
o un tratamiento. Es aconsejable no ol- cidivas que se prolongan en el tiempo y
vidar nunca la dimensión del trastorno se les considera pacientes crónicos (9), y

122
por último, el tercer grupo lo forman los medad en una situación de casi salud del
que han presentado una evolución tór- paciente, periodo que antiguamente se
pida de la enfermedad y esta se ha croni- solía llamar convalecencia, y por último,
ficado (14), en casos ya no es de factible es recidiva cuando reaparece la enfer-
una remisión completa del trastorno y medad tras un largo periodo de salud.
sólo es de esperar mejoraría de la calidad
La enfermedad o algunos síntomas de
de vida a través de la prevención terciaria
esta se pueden manifestar con un curso
(10, 14).
agudo o crónico; el proceso que cursa fa-
Todos estos cuadros crónicos clasificados vorablemente se llama mejoría, o si se
como atípicos o no especificados (15), su- considera irrecuperable es llamado indu-
ponen un reto a la asistencia, tanto por rabilidad (17).
su número, cada vez mayor, como por las
Pero la cronicidad no es un fenómeno
dificultades de tratamiento que conlleva
atribuible únicamente a la enfermedad,
(3, 11, 16).
es una situación del proceso morboso que
puede obedecer a diferentes causas; si la
La cronicidad paciente es víctima de un mal diagnóstico
En salud mental el concepto de cronicidad y este se prolonga en el tiempo la enfer-
es un elemento constitutivo de la mayoría medad puede evolucionar de manera ma-
de las enfermedades mentales, incluidos ligna y cronificarse, esto ocurrió en una
los TCA. En psiquiatría se denomina pa- primera época con la AN, de la que al-
ciente crónico a aquella persona que sufre gunos profesionales no conocían su clí-
un trastorno psiquiátrico grave que difi- nica o no la valoraban como severa, de-
culta o impide el desarrollo de sus capa- morando así el diagnóstico y empeorando
cidades y de su autonomía, también lla- el pronóstico. Puede ocurrir también que
mamos enfermedades mentales crónicas por el tiempo de evolución del trastorno,
a aquellas patologías que se prolongan en independientemente de un buen diagnós-
el tiempo, cuya curación no puede pre- tico, la enfermedad cronifique, o que por
verse claramente o que no ocurrirá nunca. la “debilidad” de los síntomas más apa-
Sin embargo, recordemos ahora algunos rentes no sea valorada correctamente por
conceptos relativos a la evolución de las parte del paciente o de los profesionales
enfermedades que permiten ajustar el que la atienden y el proceso avance en se-
momento de esta en su evolución y pro- veridad, llegando a la cronicidad. Si el TCA
nóstico: el primero será el concepto de ha causado una importante discapacidad
curación, que es cuando el paciente re- física o psicológica, se tiende a considerar
torna a un estado anterior a la enfer- que la enfermedad de alguna manera per-
medad y sin secuelas de interés; llamamos siste y es crónica; también, lamenta-
remisión a la situación de reducción de blemente, en alguna ocasión, cada vez
sintomatología o en proceso de reduc- menos, la cronicidad obedece a trata-
ción, y recurrencia cuando reaparecen los mientos ineficaces, a modelos asistenciales
síntomas tras un periodo de remisión. Se incorrectos o a evaluaciones pronósticas
llama recaída cuando reaparece la enfer- erradas.

123
Hay criterios de consenso para considerar episodio de TCA y con un segundo epi-
a la AN como una enfermedad crónica, se sodio muy severo.
considera así cuando hay arraigados pa- Pero no seamos tan optimistas, ya que
trones de restricción alimentaria y de las son trastornos que dejan secuelas y dis-
cogniciones anoréxicas, cuando la “iden- capacidades, afectan a una población ma-
tidad personal” está ligada a la AN, si hay yoritariamente infantil y juvenil a la que el
falta de motivación para el cambio, si la proceso morboso impide, en el mejor de
AN es el único valor de identidad y si hay los casos, una normal maduración de la
miedo a vivir sin ser “persona anoréxica”; persona; estas secuelas y discapacidades
por estas causas esta se manifestará y pre- son debidas a la enfermedad, pero en
sentará como una incapacidad perma- ocasiones se deben a la actitud del pa-
nente para mantener el peso, unas dietas ciente, poco adherente al tratamiento, o
peculiares y anómalas, una depresión y por la comorbilidad asociada; en otras
ansiedad crónicas, obsesividad y dificul- ocasiones favorece la cronicidad la actitud
tades sociales de interacción y de reinser- y el comportamiento del entorno social,
ción (17). comenzando por la familia y los amigos.
Cuando hay conflictos familiares o de pa-
En el caso de la BN se considera de evo-
reja, si hay negación de la enfermedad
lución crónica cuando están presentes ex-
por parte de los padres y poca coopera-
periencias negativas referidas al cuerpo,
ción por parte de la familia y en un am-
está presente la impulsividad y la agresi-
biente con malas y perjudiciales relaciones
vidad, especialmente la autoagresividad,
sociales y con posibles conductas adic-
con tendencia a las adicciones, en el con-
tivas, el pronóstico no es bueno y la cro-
texto de un humor inestable, con cuadros
nicidad previsible.
disociativos y alta sugestionabilidad; tam-
bién el hurto y la cleptomanía, los ante- Pasemos a continuación a hacer un aná-
cedentes de traumas psíquicos, la pérdida lisis somero de las causas más generales
de control sobre la ingesta, las dietas pe- de la cronicidad. Unas pueden ser bioló-
culiares y, naturalmente, las conductas rei- gicas: la genética, la susceptibilidad al es-
teradas de purga (18, 19). trés y la fragilidad ante la pérdida pon-
deral; otras están ligadas a la personalidad
Pero hablar de cronicidad en los TCA es y al carácter, y el trastorno límite de la per-
confuso; cronicidad en los TCA no supone sonalidad y la impulsividad son los me-
irreversibilidad, son enfermos crónicos jores exponentes. Pero lamentablemente,
pero que se curan con programas especí- como ya hemos comentado anterior-
ficos e intensivos (20), y en muchos casos mente, la actitud del paciente, la del en-
sin secuelas físicas. Estas enfermedades torno y la eficacia y eficiencia de los re-
no están incluidas en los apartados de cursos asistenciales marcan generalmente
“enfermedades crónicas” y nuestro pa- el pronóstico de estos trastornos y favo-
ciente crónico puede “disfrutar” de largos recen o no la cronicidad. Los modelos de
periodos de normalidad sin tratamiento, intervención deben ser correctos, eficaces
incluso en algunos casos con una remi- y eficientes, el lugar de tratamiento debe
sión completa y espontánea del primer tener espacios propios, los tratamientos

124
deben estar protocolizados, ajustados al tamiento, no se deben pactar los días má-
ritmo y tiempo de la enfermedad y apli- ximos de estancia en internamiento ni en
cados por profesionales expertos, con un los hospitales de día y no deben carecer
buen control de la evolución y actuando de protocolos específicos. Para el trata-
sobre el entorno social del paciente; de miento de estos pacientes es preciso un
este modo mejorará sensiblemente el pro- análisis exhaustivo de su historial, conocer
nóstico y se reducirá la cronicidad. las razones de la cronicidad para poder
ofrecerles en cada momento una inter-
Son precisos tratamientos cada vez más
vención adecuada.
precoces, con menos fracasos en ante-
riores y mejor adhesión a estos por parte Un programa asistencial completo y eficaz
de los pacientes; las altas deben estar vin- requiere de un primer paso, este es el
culadas a la curación, no al peso u otros análisis de la motivación y los deseos o
marcadores biológicos; con estricto con- fantasías de “curación” por parte del pa-
trol de la enfermedad, evitando los aban- ciente, conocer los límites que la persona
donos y con una buena enfermería; el tra- enferma pone a esta curación; el paciente
tamiento psicológico y la enfermería, en debe saber que deberá abandonar aque-
la situación de hospitalización, son las pie- llos hábitos que interfieren en el trata-
dras angulares de una buena asistencia. miento, especialmente el abuso de sus-
Hay unas condiciones básicas (20, 21) tancias, al tiempo que recibe ayuda para
para el tratamiento: los equipos deben ser mejorar el control de sus impulsos. Si el
funcionalmente multidisciplinarios, con enfermo evoluciona correctamente, ofre-
protocolos de tratamiento consensuados, cerle todo un dispositivo asistencial tras el
asumidos y aceptados, de obligado cum- internamiento (22, 23); el hospital de día
plimiento, que incluirán apartados para la es la prolongación de la hospitalización a
patología dual y atención a los trastornos un régimen de progresiva integración fa-
de la personalidad; con equipos que se miliar y social; más tarde, los centros de
adecuen a los cambios clínicos de los TCA día o los pisos asistidos le permitirán en
y a la comorbilidad; con una buena coor- muchos casos reiniciar una vida normali-
dinación con otros niveles asistenciales y zada.
con los profesionales de otras disciplinas,
todos ellos formados e interesados (22). El tratamiento debe proporcionar un en-
torno terapéutico de confianza y apoyo,
debe ser individualizado, hay que saber
Tratamiento de la cronicidad
escuchar al paciente, reconocer y valorar
El tratamiento de la cronicidad requiere sus logros por pequeños que sean, plan-
de un dispositivo asistencial completo y tear objetivos terapéuticos realistas y pac-
protocolizado (21); hay pacientes crónicos tados, y trabajar la motivación para el
de los que a pesar del tiempo transcurrido cambio. Los pacientes deben sentirse in-
no podemos afirmar que su cuadro clínico tegrados en la comunidad con una polí-
sea irreversible, en su programa terapéu- tica terapéutica de puertas abiertas para
tico no se debe limitar la hospitalización que puedan reiniciar tratamientos cuando
ni mucho menos el tiempo global del tra- lo deseen, precisen o sea posible, y todo

125
este trabajo debe ser coordinado a través dencia de drogas, el pronostico será mas
de un único terapeuta de referencia. oscuro y el tratamiento mucho más difícil.
Sin embargo, este pronóstico (17, 24)
Factores pronósticos y también dependerá de factores positivos,
cronicidad tales como la adhesión al tratamiento y la
motivación, la buena actitud de los padres
Conocemos como factores de mal pro-
y familiares próximos, el buen nivel de
nóstico favorecedores de cronicidad: el comprensión de la persona enferma que
diagnóstico tardío, que impedirá un tra- le permite aprovechar mejor las indica-
tamiento precoz y eficiente; las oscilaciones y recomendaciones terapéuticas, la
ciones frecuentes de peso, que indican cooperación de la familia con el equipo
una clínica de evolución alternante y sin terapéutico y, por último, una buena red
duda tórpida; las conductas de purga con social de apoyo.
riesgo vital, indicativas de una grave sin-
tomatología, y naturalmente, la ausencia
Rehabilitación y reinserción en
de conciencia de enfermedad, que impide
los TCA
los intentos de ser tratado por profesio-
nales. No se deben plantear objetivos basados
únicamente en la remisión de los sín-
El pronóstico empeora cuando de forma
tomas en un paciente crónico sin tener
comórbida o como síntoma está presente
presente la necesidad perentoria de una
la dismorfofobia, si hay dificultades de rehabilitación y reinserción, sería una
comprensión o si están presentes los con- tarea vana buscar únicamente la remisión
flictos familiares o de pareja, ya que no clínica, ya que hay demasiados aspectos
sólo no colaborarán con el equipo sino negativos en el entorno del paciente que
que no ayudarán o apoyarán al paciente. no favorecen la recuperación. La capa-
La negación de la enfermedad por parte cidad para reintegrarse a su vida anterior
de los padres retrasará el tratamiento y, normal está limitada y es debida a la
aunque este se imponga con el tiempo, propia enfermedad, a la actitud del pa-
se habrá perdido un tiempo precioso con ciente ante esa enfermedad o por la mala
consecuencias negativas. También son respuesta del entorno social que no pro-
factores de mal pronóstico la poca coo- tege y no ayuda al enfermo (25, 26).
peración en la familia y el mal ambiente Es indudable que para atender estas pato-
familiar, aunque acepten el diagnóstico y logías severas, crónicas y de mal pronós-
reconozcan la enfermedad, así como las tico se precisan profesionales formados e
malas relaciones sociales, las adicciones, interesados trabajando en equipos multi-
los trastornos de personalidad y los tras- disciplinarios con protocolos de trata-
tornos del control de los impulsos. Si a la miento aceptados y consensuados, que in-
clínica TCA se añaden los intentos de sui- cluyan la patología de la personalidad, de
cidio, las autolesiones, las conductas de la impulsividad y de la adicción, así como
robo, el abuso severo o dependencia de unos óptimos criterios de derivación y una
alcohol y/o el abuso severo y la depen- red asistencial completa (8).

126
Debe haber una formación continuada y ese mundo durante mucho tiempo o in-
una adecuación constante a los cambios cluso nunca se integro en él a causa de
clínicos y a la comorbilidad de estas pato- dicha enfermedad. La misma ayuda y pro-
logías, con equipos flexibles y una buena tección deberá recibir el paciente si desea
coordinación entre niveles asistenciales y incorporarse al mundo del estudio, donde
con profesionales de otras disciplinas. fracasará si no es tutelado, adiestrado y
dirigido.
La rehabilitación psicosocial tiene como
objetivos la normalización de la vida en El lugar donde aplicar los programas de
todos sus aspectos posibles, en la correc- rehabilitación y reinserción son los Cen-
ción de conductas patológicas y perjudi- tros de Día, Centros Residenciales y Pisos
ciales, el autocontrol, la autonomía y la Asistidos, estos son un recurso asistencial
normalización de las relaciones interper- de larga-media estancia que permiten el
sonales (27). abordaje multidisciplinar de pacientes cró-
nicos; el objetivo es integrar todos los as-
Los programas de rehabilitación y reinser-
pectos de la persona con la estabilización
ción deben ser específicos para cada pa-
biológica, especialmente el peso, la au-
ciente y establecerse cuando esté en una
sencia de sobreingestas y de purgas. El ob-
situación de estabilización clínica; la esta-
jetivo está en la búsqueda del bienestar y
bilización no supone la curación o la re-
de la autonomía del paciente, conce-
misión, es en ese momento cuando se
diendo un especial interés en la preven-
pueden aplicar los programas de reinser-
ción de recaídas y el mantenimiento de los
ción basados en una política activa de re-
logros adquiridos; lamentablemente, la red
habilitación y de reinserción al mundo so-
de centros de asistencia pública no ha pre-
ciolaboral para darles una autonomía
visto por el momento la creación de estos
económica suficiente. Para este proceso
dispositivos, sin embargo, la larga y am-
de cambio se precisa de un buen apoyo a
plia experiencia del Institut de Trastorns
su familia, a la que habrá que “educar”
Alimentaris (ITA) avalan la creación de
para buscar su colaboración y otro tanto
estos centros dados sus buenos resul-
de su entorno social más próximo, que se
tados.
inserte en el ambiente más positivo y re-
chace el más perjudicial. Naturalmente, el El primer paso de los programas de reha-
seguimiento de estos pacientes deberá bilitación y reinserción se basan en la
estar monitorizado, ya que aunque el pa- identificación de las áreas “problema” de
ciente crónico se inserte en el mundo la- la persona a tratar, especialmente la falta
boral, deberá ser supervisado durante de habilidades que tienen los pacientes
bastante tiempo para que se mantenga con un TCA severo y de larga evolución
firme en esa situación mientras se con- en los diferentes aspectos de su vida: so-
tinúa el tratamiento de su TCA crónico. El cial, afectiva, familiar, escolar o laboral;
programa facilita y da consejo social y estas áreas se han de analizar separada-
protección legal ante las vicisitudes labo- mente. El estado físico ha de ser estable,
rales y sociales; no olvidemos que es una una aceptable normalización del estado
persona frágil y poco habituada al nuevo psicológico, con una familia que colabora
entorno, ya que la enfermedad la alejó de y en un ambiente social que no propicie

127
conductas de riesgo, como puedan ser las Estos programas estarán encomendados
adictivas. Se deberán analizar y planificar a profesionales expertos en rehabilita-
de cara al futuro las áreas ocupacionales ción sin especificar su titulación y sí con
del paciente, sus finanzas y el aloja- conocimientos en estas tareas, aunque
miento; si estos tres aspectos están muy habitualmente sean los trabajadores so-
limitados, el paciente crónico se puede ciales los responsables de la intervención
beneficiar de la red asistencial en Centros social y psicólogos los que aborden los
de Día o en Pisos Asistidos, como ya aspectos más psicológicos del programa
hemos comentado. (28). Habrá un responsable que definirá
el itinerario de la reinserción y la rehabi-
Tras este análisis se exploran y estudian litación social del paciente, con habili-
los aspectos sociales negativos que con- dades para movilizar las capacidades del
lleva la cronificación y que son cruciales, paciente, sabiendo dinamizar las acti-
el más importante es el aislamiento: las tudes y fomentar las responsabilidades
dificultades para hacer comidas sociales y en la persona enferma y de su entorno,
la ausencia de relaciones próximas y es- dentro de un proceso de rehabilitación y
trechas, también la posible existencia de reinserción. Se deben activar acciones re-
una anormal dependencia de la madre o lacionadas con las áreas ocupacionales,
el padre por falta de recursos propios y la formativas, sociales y de inserción en la
falta de empleo u ocupación diaria. Los sociedad, especialmente debe promo-
problemas económicos por la no percep- verse la autonomía y la integración per-
ción de ingresos por la ausencia de acti- sonal, social y económica del paciente.
vidad laboral y precisos para conseguir un El responsable rehabilitador es la figura
alojamiento y vivir en un piso indepen- que interactúa con los recursos comuni-
diente es una necesidad perentoria que, tarios y los trabajadores sociales, así
de no cubrirse, y es lo óptimo, siempre es como con el resto de los profesionales
aconsejable como mal menor que los pa- del equipo multidisciplinar.
cientes queden vinculados a la familia, ya
El programa incluye en primer lugar el
que requieren apoyo de esta.
diagnóstico de inserción sociolaboral; se
debe hacer una orientación y definición
El tratamiento debe adaptarse al perfil psi-
del itinerario académico en unos casos, y
cobiográfico de la persona, se debe ac-
en otros, la elaboración del plan de inser-
tuar al tiempo en todas las áreas de fun-
ción laboral (28); se debe contactar con
cionamiento alteradas, no sólo sobre la
empresas que favorezcan la inserción la-
sintomatología alimentaria, también se
boral y buscar ayudas estatales en el ám-
trabajará el papel del trastorno en el
bito académico a través de ayudas y
origen y mantenimiento de la enfer-
becas.
medad; se debe hacer un abordaje de los
trastornos asociados y comórbidos, dando Se seguirá con un trabajo más directo,
prioridad a la terapia psicológica desde el ayudándole a elaborar conductas socioa-
ingreso, poniendo especial énfasis en la daptativas y de organización y dinamiza-
atención sociofamiliar, con el objetivo final ción del tiempo libre. Es preciso que
de conseguir la máxima autonomía (22). aprendan a gestionar sus asuntos admi-

128
nistrativos y económicos, y todo ello sin y pactan algunas conductas y responsa-

quedar separado de la red asistencial para bilidades, el paciente no corre riesgo vital
los TCA, ya que estos pacientes pueden y mejora su calidad de vida, el marco fa-
presentar a lo largo del tratamiento reha- miliar no se deteriora y el paciente y su
bilitador recaídas y reagudizaciones del familia pueden vivir con una mejor adap-
trastorno, que deben ser tratadas con tación y calidad.
premura, por lo que la integración en la
Es recomendable que el profesional res-
red es fundamental.
ponsable de la atención de los casos cró-
nicos de TCA informe a la persona afec-
Prevención terciaria tada sobre la posibilidad de una
recuperación “parcial” y de sus benefi-
La prevención terciaria no ha tenido de-
cios, sobre la posibilidad de mejorar su ca-
masiada consideración en los TCA, posi-
lidad de vida a cambio de pactar con-
blemente por razón de la novedad del
ductas y de acudir regularmente a la
trastorno, por considerar que este se
consulta del especialista para el control.
puede resolver favorablemente con el
tiempo, también por la obcecación de ini- No se deben asociar estos programas a
ciar una y otra vez programas terapéu- los años de enfermedad transcurridos y a
ticos, con el objetivo de una recuperación los fracasos terapéuticos previos. Es nece-
ad integrum, generalmente encaminados sario disponer de recursos asistenciales ca-
a un nuevo fracaso, con gran sufrimiento paces de proporcionar tratamientos a
para el enfermo y familia. En los casos de largo plazo y seguir la evolución de los
cronicidad puede ser mucho más opor- casos de TCA crónicos, así como contar
tuno pactar con el paciente algunas con apoyo social para reducir la discapa-
metas más limitadas o enseñarle a no co- cidad futura.
locarse en situaciones de riesgo, especial-
Con estos programas, los pacientes cró-
mente físico.
nicos presentan unas tasas de recupera-
Algunas familias, después de repetidos ción variables pero en un progresivo au-
intentos de tratamiento de su hijo, mento, y por el contrario, con una
pueden sentirse fracasadas y aceptan mortalidad en descenso, objetivable a
con fatalidad la inexorable y tórpida evo- pesar de las dificultades metodológicas;
lución de la enfermedad; la prevención además, como ya hemos comentado an-
terciaria lo evita, ofreciendo alternativas teriormente, una parte del aumento de la
más saludables. Se evita la caquexia ex- prevalencia (17) de los TCA es atribuible
trema, los desequilibrios electrolíticos, el al incremento de pacientes crónicos. Estos
riesgo autolítico y las complicaciones por programas de prevención terciaria pueden
déficit inmunitario, favoreciendo de esta reducir la presión asistencial significativa-
manera la supervivencia física. De igual mente, recordemos que actualmente se
manera se pueden pactar alternativas sa- considera que sobre un 50% de los casos
ludables a otras conductas perjudiciales, de AN evoluciona a remisión completa a
como pueden ser las adicciones o la im- largo plazo (28, 29); con estos programas
pulsividad. Si con el paciente se aceptan se pueden mejorar aún más estas cifras.

129
Atención y modelos ción de recaídas; una mejoría parcial de la

asistenciales para la enfermedad, pero con una gran mejoría
prevención terciaria global de la calidad de vida; buscar la re-
ducción de las complicaciones físicas se-
La realidad de los TCA crónicos es la de veras, y la disminución de las tasas de
una población “silenciosa”, en todo caso mortalidad. Este programa de acción
quien protesta es la familia, si aún no se sobre el paciente crónico se basa como
ha rendido, ya que otras familias ya han hemos citado en la intervención sobre fac-
aceptado la penosa situación de los pa- tores mantenedores: síndrome de inani-
cientes sin esperanza (26). Para la preven- ción, vómitos, percepciones corporales
ción terciaria se recomiendan centros con anómalas y cogniciones erróneas sobre fi-
características especiales, deben ser uni- gura el peso o la dieta; otro aspecto del
dades residenciales pequeñas, con pobla- programa está en la prevención de reca-
ciones homogéneas, con mecanismos de ídas con consultas médicas y de enfer-
control de calidad, e integración de los as- mería periódicas, el establecimiento
pectos biológicos, psicológicos y sociales; grupos estables de autoayuda, la psicoe-
parecen unas condiciones que pudieran ducación continuada, etc., buscando una
catalogarse de “idílicas”, pero no por ello remisión parcial de síntomas a medio-
desechables (24) y sí recomendables. Los largo plazo, con la prolongación de trata-
dispositivos que disponen de forma inte- mientos activos y el abordaje en fases con
grada en su equipo de todos estos profe- diferentes modelos de psicoterapia, aten-
sionales y servicios serían un modelo de diendo a la comorbilidad.
lo dicho anteriormente.
La mejoría global de la calidad de vida se
Para la asistencia a estos pacientes en el consigue mediante el establecimiento de
sistema público es preciso el estableci- redes sociales positivas y estables, la con-
miento de una red colaboradora con va- secución del empleo o la progresión en
rios nodos entrelazados: médico de fa- los estudios a través de los programas ex-
milia, UTCA de referencia, hospital puestos de rehabilitación y reinserción.
general, buenos servicios sociales y un
buen soporte familiar. Ante un cuadro de TCA crónico que pre-
cise por sus características un programa
Posiblemente sea más interesante su de prevención terciaria, es preciso seguir
plena inclusión en esta red general si se escrupulosamente un procedimiento rigu-
pretende una mayor inversión en investi- roso. En primer lugar, es precisa una exi-
gación y prevención, aunque las formas gente reevaluación del diagnóstico en
agudas, por recaída, de estos cuadros pa- todos sus aspectos y ejes, así como tam-
recen estar mejor situadas y atendidas bién de la evolución de la enfermedad y
dentro de las unidades de referencia. el tratamiento o tratamientos que ha re-
Los objetivos más realistas que podemos cibido, y su duración y dosis, en el caso
establecer ante el reto asistencial que nos del tratamiento farmacológico. Hay que
suponen estos cuadros incluyen: la inter- conocer en profundidad la personalidad
vención sobre factores mantenedores de del paciente y si hay o no anomalías, así
la enfermedad y un programa de preven- como su estado afectivo actual y si este

130
ha sufrido alteraciones a lo largo de su • Los TCA han variado su presentación clí-

enfermedad, también su situación física y nica a lo largo de los últimos lustros,
si presenta complicaciones físicas irrecu- predominando actualmente los cuadros
perables o no. Tras conocer bien su pato- purgativos e impulsivos, incompletos o
grafía se debe analizar esta y llegar a la atípicos.
conclusión de si es preciso o no iniciar un • Estos cuadros no tienen por qué ser
nuevo tratamiento eficaz y eficiente con menos severos que los completos y re-
el objetivo de una recuperación ad inte- quieren dispositivos asistenciales ade-
grum, y qué posibilidades de éxito tendrá cuados.
a corto o medio plazo; al hacer este aná-
lisis y al recomendar un nuevo trata- • La cronicidad es una situación de los pa-
miento se deben estudiar también las recientes relevante, la causa de esta es va-
percusiones negativas que este podría riada y debe ser sujeto de más estudios
tener si fracasa de nuevo. y mejor asistencia.
• Lamentablemente, no se ha abordado
Si la recomendación es iniciar el programa
desde la asistencia pública la reinserción
de prevención terciaria, es preciso esta-
y la rehabilitación y es una cuestión pen-
blecer unos pactos con el paciente y su
diente de máxima necesidad. Una buena
familia que delimiten el área de objetivos
recuperación y reinserción social y laboral
y las acciones encaminadas hacia ellos. Es
supone grandes beneficios no sólo desde
un trabajo importante reestructurar las re-
el punto de vista de la enfermedad y del
laciones familiares, ya que este cambio de
paciente sino también para la sociedad,
objetivos, especialmente el de supervi-
por la rentabilidad social y económica.
vencia, y la aceptación de una clínica irre-
versible es de difícil aceptación para la fa- • Una correcta política de calidad de vida
milia, y también para los pacientes es para estos pacientes supone la integra-
difícil la aceptación de más controles mé- ción de programas de prevención ter-
dicos para asegurar una calidad de vida ciaria en los protocolos de tratamiento
razonable. Es una tarea compleja, ya que de los TCA.
la familia tiende a buscar objetivos de
salud completa en lugar de supervivencia
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Rehabilitación psicosocial e inclusión

en TCA
D.ª Montserrat Sánchez Povedano y D.ª Silvia Navarro García
Los trastornos de conducta alimentaria son blemas relacionados no sólo con la propia
una patología de difícil manejo y de severas enfermedad y, por tanto, con el paciente y
consecuencias físicas, psicológicas y que su familia, sino también con la falta de for-
afectan seriamente el desarrollo psicoso- mación de especialistas y la mala orienta-
cial, afectivo, educativo e incluso de iden- ción de tratamientos y recursos, hace que
tidad de quien los padece, con graves conse imponga el fracaso terapéutico, que se
secuencias para la familia y su entorno. repitan tratamientos infructuosos a lo largo
de sus vidas y que el curso evolutivo no
La American Psychiatric Association (APA,
progrese y sigan cronificándose.
2006) refiere respecto al curso de los
mismos que el porcentaje de pacientes La APA (2006) considera como curso cró-
que se recuperan por completo es mode- nico un trastorno alimentario de 10 años
rado, eso respecto a la anorexia nerviosa. o más de duración. Las características se-
Y respecto a la bulimia, no hay conoci- ñaladas para estos pacientes son:
miento suficiente sobre lo que pasa con • Incapaces de mantener un peso sano.
los individuos no tratados a largo plazo.
• Presencia de depresión crónica.
En concreto, aunque las cifras que se ma- • Obsesividad.
nejan en la actualidad varían de unos es-
• Retraimiento social.
tudios a otros, sí que todos coinciden en
afirmar que los trastornos de la conducta Según señala Calvo (2002), sabemos que
alimentaria son la tercera enfermedad cró- un 25% de los pacientes con trastornos
nica más frecuente en la adolescencia. De alimentarios no son recuperables en el
acuerdo a Steinhausen (2002), y refirién- momento actual. Y además, parece que
dose a la morbilidad en anorexia nerviosa, a partir de los 7 años la resistencia a los
cifra un 48% de pacientes recuperados, un tratamientos aumenta significativamente.
29% de mejora, un 18,2% que se croni- Esto nos debe llevar a reflexionar y a pensar
fican y un 4,8% que mueren. Y al hablar en introducir nuevas formas de trata-
de bulimia nerviosa, en seguimientos de 2 miento, nuevos programas y recursos
a 5 años, refiere recuperaciones del 65% adaptados a las necesidades detectadas en
y cronificaciones del 35%. Cuando el se- este colectivo de individuos y sus familias.
guimiento se prolonga a 5-10 años, la re-
Como señala la APA (2006), ante la croni-
cuperación aumenta al 72%, la cronicidad
cidad debe optarse por tratamientos más
al 22% y la mortalidad al 6%.
personalizados que tengan en cuenta las
Lo que está claro es que se trata de tras- demandas que se puedan ir presentando,
tornos complejos, donde una serie de pro- como pueden ser las hospitalizaciones de

134
repetición o parciales, el tratamiento resi- sión y/o control de la sintomatología

dencial, la psicoterapia continuada y el propia del trastorno a tratar, así como de
apoyo social. los factores relacionados con el origen y
En este capítulo vamos a referirnos a este mantenimiento de la misma. La rehabili-
grupo de pacientes de curso más compli- tación incluiría aquellas intervenciones di-
cado, centrándonos en cuáles enten- rigidas a discapacidades funcionales, cog-
demos que son sus características y nece- nitivas y psicosociales que se manifiestan
sidades. A partir de aquí, pasaremos a durante la fase de estabilización, de recu-
describir los procesos de intervención que peración o en una posible recaída.
nosotros orientamos con el fin de, en al- La rehabilitación psicosocial engloba un
gunos casos, poder llegar a normalizar su conjunto de intervenciones orientadas a
vida, y en otros tantos, a mejorarla. los usuarios y sus familias con el objetivo
Partiremos de conceptos y estrategias pro- de mejorar su calidad de vida y a poten-
cedentes de otros campos de la salud ciar sus capacidades personales para con-
mental con una historia más larga, espe- seguir la máxima autonomía posible.
cialmente en la comprensión y el abordaje El objetivo finalista de la rehabilitación psi-
de la cronicidad, como puede ser la esqui- cosocial es:
zofrenia o los trastornos por abuso de
• La reducción y el control de las recaídas
sustancias. Lo importante será la adapta-
(prevención terciaria).
ción a los trastornos de la conducta ali-
mentaria, donde partimos de unas cogni- • La adquisición de un nivel de autonomía
ciones, emociones, construcción de su personal gracias a la mejora de los dé-
propia identidad a partir de la enfer- ficits psicosociales adquiridos.
medad y patrón alimentario totalmente • Mejora de la calidad de vida al man-
particular, si bien, las fuentes potenciales tener en el tiempo las mejores condi-
de deterioro final pueden ser similares en ciones de vida en las personas con más
todos los casos. deterioro.
Concepto de rehabilitación El concepto de rehabilitación debe hacer
psicosocial referencia no sólo a la mejora y/o recupe-
ración de las capacidades, sino también a
Definición la suma de recursos y apoyos para que la
Es importante empezar señalando las di- persona afectada mantenga en el tiempo
ferencias entre tratamiento, que es un un nivel óptimo de funcionamiento de
concepto más amplio, y rehabilitación, vida y de autonomía personal.
tanto en cuanto a objetivos se refiere Recogemos la aportación del modelo de re-
como al momento del proceso terapéu- habilitación psicosocial tomado de la Aso-
tico en que se introduce. ciación Madrileña de Rehabilitación Psico-
Como establecen Kopelowicz y Liberman social (AMRP), Instituto de Trabajo Social y
(2003), el tratamiento es una intervención Servicios Sociales (INTRESS) y Asociación
que se aplica en un momento más agudo Guipuzcoana de Familiares de Enfermos
del trastorno y que se orienta a la remi- Psíquicos (AGIFES) (2007), que, como defi-
Rehabilitación psicosocial e inclusión en TCA

135
nición de rehabilitación y citando las apor- abarca también el contexto en el que

taciones de algunos autores (Anthony, vive (familia, amigos, nicho social, etc.).
2005; Cohen, 1997; Livenh, 1997; Liber-
man, 2004), es “el conjunto de actuaciones Concepto de la rehabilitación
destinadas a asegurar que una persona con psicosocial
una discapacidad mental grave pueda llevar
a cabo las habilidades físicas, emocionales, El objetivo de la rehabilitación psicosocial
intelectuales y sociales necesarias para vivir es la recuperación de las personas afec-
en la comunidad con el menor apoyo po- tadas. En general, recuperación no signi-
sible por parte de los profesionales. Las es- fica curación en el sentido de desaparición
trategias necesarias para ello consisten en de síntomas o de vuelta a los niveles de
potenciar, por un lado, las habilidades es- funcionamiento previos a la enfermedad.
pecíficas para funcionar eficazmente y/o Recuperación significa sobreponerse a los
potenciar los recursos ambientales y comu- efectos de la enfermedad y lograr una ex-
nitarios necesarios para reforzar sus capa- pectativa de vida que te permita funcionar,
cidades de funcionamiento”. como describe Liberman y Kopelik (2004),
de acuerdo a la siguiente situación:
Características de la rehabilitación • Remisión sintomática.
psicosocial
• Actividad ocupacional de manera con-
El concepto de rehabilitación se define tinuada.
por tener las siguientes características:
• Vida independiente sin supervisión
• La persona es el propio protagonista de
diaria.
su proceso de rehabilitación, fomen-
tando un papel proactivo en el indi- • Mantenimiento de las relaciones sociales.
viduo. El profesional actúa como guía
que acompaña y tutoriza. Principios orientadores de la
• La rehabilitación no consiste en la apli- rehabilitación psicosocial
cación de un tratamiento estándar sino Siguiendo los principios orientadores in-
en un conjunto de intervenciones plani- cluidos en el modelo de rehabilitación psi-
ficadas por los objetivos que se pre- cosocial (ibídem), como modelo de aten-
tenden alcanzar con cada individuo, en- ción global e integrador la rehabilitación
torno familiar y contexto en el que el psicosocial parte de una serie de princi-
usuario viva. pios orientadores que inspiran el tipo de
• Ninguna persona queda excluida de un atención y la metodología aplicada. Así,
proceso de rehabilitación psicosocial por hablamos de:
compleja y deteriorada que sea su situa- • Normalización: tiene como misión el ga-
ción patológica. En mayor o menor grado rantizar la disponibilidad de los recursos,
todo enfermo es susceptible de mejorar actividades, apoyos y oportunidades re-
sus capacidades y su calidad de vida. queridas para que la persona enferma
• El objeto de actuación de la rehabilita- tenga una vida lo más similar posible al
ción no es sólo el individuo sino que resto de la población.

136
La evaluación permanente a lo largo conseguir lo que se quiere), de sus po-

del proceso rehabilitador de la persona tencialidades (análisis de las habilidades
de sus capacidades, necesidades, ob- intactas) y de sus conocimientos (apor-
jetivos y expectativas personales y fa- tar el saber cómo hacer).
miliares es la que determinará el listón
de “normalidad”.
Población a quien se dirige
• Enfoque comunitario: es fundamental
tener en cuenta el entorno de la per- Concepto de trastorno mental severo
sona y los recursos de la red comuni- y persistente
taria, ya que en definitiva la rehabilita-
La característica principal que define el
ción psicosocial es un proceso de
trastorno mental severo y persistente es
adaptación al medio en el cual inter-
la falta de capacidad para afrontar conve-
actúa el individuo. La perspectiva comu-
nientemente las demandas habituales del
nitaria implica el uso del ambiente como
entorno en el que viven.
agente estimulador, la participación de
la persona en la organización de su vida Todas las definiciones hacen referencia,
cotidiana, la promoción de grupos de además de al diagnóstico clínico y su du-
autoayuda entre usuarios y familias y el ración, al funcionamiento familiar, laboral
recurso de la acción de voluntarios y social de la persona afectada (Grupo de
como red de apoyo. trabajo de la Guía de Práctica Clínica
sobre Trastornos de la Conducta Alimen-
• Desinstitucionalización: esta característica
taria, 2009).
tiene como principio la premisa de la mí-
nima intervención para capacitar a la per- La definición que tiene un mayor grado
sona para la autogestión y la autonomía de acuerdo es la que pronuncia el
dentro de la comunidad con el menor National Institute for Mental Health
apoyo posible de los profesionales. (NIMH, 1987), y que describe a este co-
lectivo de pacientes como “un grupo de
Implica que la persona desarrolla al má-
personas heterogéneas que sufren tras-
ximo sus competencias y habilidades.
tornos psiquiátricos graves que cursan
• Modelo de competencia: es un modelo con alteraciones mentales de duración
metodológico de la organización de las prolongada, que conlleva un grado va-
tareas que permite el establecimiento riable de discapacidad y de disfunción so-
de un equilibrio progresivo por fases cial, y que han de ser atendidos mediante
entre las necesidades del usuario y sus recursos sociosanitarios de la red de aten-
recursos personales. ción psiquiátrica y social”.
Este modelo es una de las bases más Este concepto engloba, pues, tres dimen-
importantes de la intervención en la re- siones en que deben estar presentes:
habilitación psicosocial.
• Un diagnóstico psiquiátrico referido a
En resumen, podemos concluir que se patología severa (psicosis, trastorno de
basa en el análisis de factores motiva- personalidad, trastornos del estado de
cionales de la persona (motivar para ánimo, etc.).

137
• Una situación de discapacidad o des- adolescencia, han sido diagnosticados de

ventaja provocada por la enfermedad. alguna forma de TCA y que, incluso ha-
Este componente de discapacidad suele biendo recibido tratamientos adecuados,
medirse con instrumentos estandari- padecen secuelas importantes en su fun-
zados como el GAF (Global Assesment cionamiento psicosocial. Su vida personal,
of Functioning) (APA, 1987). Se habla social, académica y sus expectativas profe-
de trastorno mental severo cuando sionales se han visto afectadas radicalmente
existe una puntuación en la escala del y les es necesario reajustarlas en función de
GAF < 60 y que corresponde a una dis- sus discapacidades.
función o discapacidad moderada o se-
Este tipo de pacientes de TCA tienen una
vera del funcionamiento global.
serie de características comunes con el
Estos pacientes pueden presentar défi- trastorno mental severo y persistente de-
cits en autocuidados, autocontrol, rela- finido en el punto anterior, que nos con-
ciones interpersonales, ocio, tiempo duce a asimilarlo dentro de esta categoría.
libre y/o funcionamiento cognitivo. En concreto, y entre otras, nos referimos
• Duración de la enfermedad y de su tra- a similitudes en alteraciones funcionales
tamiento. Esto se relaciona con un pro- (síntomas), implicaciones vitales, limita-
nóstico complicado que va a suponer ciones para la autonomía y dificultades
que no se solucione en un breve pe- sociales y relacionales.
riodo de tiempo. • Alteraciones funcionales: síntomas pro-
Estas personas suelen tener un severo dé- pios de personas con enfermedad
ficit en su funcionamiento psicosocial, mental severa:
pero no se debe en exclusiva a la enfer- – Alteraciones del estado de ánimo:
medad mental, también influyen en ellas
las características personales y las del - Situación de tristeza extrema.
medio en el que viven, así como sus - Falta de interés por la vida.
apoyos externos. Esto permite que un tra-
- Angustia.
tamiento psicoterapéutico adecuado, la
respuesta y el apoyo social puedan paliar - Sensación de padecer incapacidad
estas dificultades. para hacer nada.
- Alto riesgo de suicidio.
El trastorno de la conducta
alimentaria (TCA) como trastorno - Insomnio.
mental severo y persistente - Hiperactividad.
Nosotros consideramos que la evolución - Otros trastornos del comporta-
que siguen algunos cuadros de trastornos miento.
de la conducta alimentaria comparte mu-
– Alteraciones cognitivas: capacidad de
chas de las características más importantes
concentración, atención y memoria.
que definen al paciente con trastorno
mental severo. Nos referimos a aquellos in- – Alteraciones en la conducta y el con-
dividuos que, generalmente al inicio de la trol de impulsos.

138
– Mayor vulnerabilidad al estrés, dificul- y cognitivas, y habilidades centradas

tades para afrontar demandas del am- en la tarea).
biente (Vila et al., 2007). – Alta tasa de desempleo (70-80%).
– Déficits de habilidades para manejarse
– Necesidad de apoyo económico. Son
autónomamente (Vila et al., 2007).
en su gran mayoría económicamente
• Implicaciones vitales: dependientes.
– Una expectativa de vida más corta – Frecuentes situaciones conflictivas en
que la población sana. su red natural, sobre todo en el seno
– Están más expuestos a padecer pro- de la familia.
blemas médicos. • Dificultades sociales y relacionales: las
– Padecen alta incidencia de muerte por restricciones más habituales se encuen-
suicidio (10%). tran en las siguientes áreas:
– Alta dependencia al consumo de sus- – Dificultades para la interacción social,
tancias. pérdida de redes sociales de apoyo,
– Padecen efectos secundarios de la que en la mayoría de los casos se li-
medicación. mita a las familias y situaciones de ais-
– Estigmatización: sufren procesos de lamiento social (Vila et al., 2007).
exclusión y de etiquetación difíciles de – Dependencia elevada de otras per-
evitar. sonas y servicios sanitarios y sociales.
• Limitaciones para la autonomía: como – Dificultades para gestionar su tiempo
consecuencia, estas personas tienen di- libre y disfrutar.
ficultades en el funcionamiento de las
– Dificultades para acceder y mantenerse
siguientes áreas:
en el mundo laboral, lo que supone un
– Autocuidado: cuidado de sus hábitos obstáculo para su plena integración so-
de vida, higiene y otros elementos cial y favorece la dependencia econó-
que afectan a la salud. mica.
– Autonomía personal: capacidad de – Participación asociativa.
gestionar adecuadamente el dinero,
Por todo ello, y a partir de ahora, trata-
la vivienda, la alimentación y otras ac-
remos a este colectivo de pacientes con
tividades de la vida cotidiana.
TCA considerando que participan de las
– Control de la conducta en situaciones características descritas anteriormente, y
de estrés: pueden comportarse de refiriéndonos a ellos como un TCA severo
manera socialmente inapropiada. y persistente.
– Capacidad para tener iniciativas y mo-
tivación: les es difícil construir un pro- Necesidades de la rehabilitación
yecto vital viable. psicosocial en los trastornos de la
– Historia laboral pobre. conducta alimentaria
– Falta de habilidades de ajuste laboral Son pocas las referencias bibliográficas
(hábitos básicos, habilidades sociales que recojan las necesidades de los pa-

139
cientes de TCA más allá de los aspectos El funcionamiento deficitario de estas ha-
nutricionales, médicos, cognitivos y emo- bilidades conduce en este colectivo de pa-
cionales más estrechamente vinculados a cientes a importantes fuentes de dete-
la propia patología alimentaria. rioro que justifican sobradamente la
Robinson (2006), que ya se refiere a pa- necesidad de la rehabilitación psicosocial.
cientes de TCA severo y de larga evolución, Podemos identificar las siguientes fuentes
describe que estos tienen un déficit impor- de deterioro, de acuerdo a Robinson
tante de habilidades en diferentes áreas de (2006):
la vida, concretamente en las siguientes: • Falta de soporte social y familiar.
• Física: • Posibilidad de desarrollo psicosocial al
– Debilidad muscular. margen del trastorno.
– Osteoporosis. • Tiempos de ingreso.
– Balance electrolítico. • Aislamiento social y familiar.
– Deshidratación. • Separación de la preparación formativa.
• Psicológica-psiquiátrica: • Deterioro cognitivo y emocional.
– Depresión. • Institucionalización excesiva por carga

de tratamientos.
– Síntomas obsesivo-compulsivos.
• Tiempo de enfermedad.
– Ansiedad social.
• Gravedad sintomática en el TCA.
– Insomnio.
• Carga psicopatológica y comorbilidad
• Sociofamiliares y ocupacionales: en los ejes I y II.
– Aislamiento social. Así pues, el objetivo final de la rehabilita-
– Dificultades para comer fuera. ción debe posibilitar la integración social
de estos individuos. Teniendo en cuenta
– Ausencia de relaciones estrechas.
el importante déficit de habilidades y las
– Estrecha dependencia de la madre. fuentes de deterioro asociadas ya ante-
– Falta de ocupación diaria. riormente descritas, pensamos que será
necesario asegurar el funcionamiento de
• Finanzas:
las siguientes tres áreas para conseguir la
– No reciben beneficio de su actividad integración social de la que estamos ha-
laboral. blando:
• Alojamiento: • Inclusión laboral y social.
– Requieren vivir en un piso indepen- • Soporte residencial.
diente.
• Prevención de recaídas.
• Cuidadores:
Pasaremos a desarrollar ahora el funciona-
– Requieren soporte de la familia. miento de los dispositivos en los que se
• Identificación y plan de recaídas. orienta y asegura el adecuado desarrollo

140
Estos dispositivos están constantemente

coordinados alrededor de la continuidad
terapéutica del individuo y siempre en su
Prevención
Inclusión recaídas beneficio. Las decisiones sobre el recurso
laboral y
social más adecuado en el que ingresa el pa-
ciente la toma el equipo clínico de acuer-
do a sus necesidades en cada momento
Soporte de su proceso terapéutico. Podrá ir va-
residencial
riando de dispositivo en función del cum-
plimiento individual del itinerario de tran-
sición a la vida autónoma.
Intervención en rehabilitación
Integración social
psicosocial
Las dificultades terapéuticas a que nos en-
de estas tres áreas. Nos referimos, y por ese frentamos con este colectivo de pacientes
orden, a la Unidad de Rehabilitación e de TCA severo y persistente nos llevó a in-
corporar en nuestra institución recursos
Inclusión Sociolaboral (URIS), a los Pisos
propiamente rehabilitadores, inspirán-
Terapéuticos (PT) y, por último, a la Unidad donos, como ya nos hemos referido, en
de Tratamiento Residencial (UTRE), aunque el trabajo que se estaba haciendo en otros
evidentemente en la prevención de reca- trastornos, pero adaptándolos a las carac-
ídas están implicados todos los dispositivos terísticas y necesidades propias de estos
sujetos. Así, en el 2002, FITA, desde el pa-
y la adecuada coordinación entre los
trocinio y la gestión de ITA, funda los Pisos
mismos. Terapéuticos (PT) para atender las necesi-
dades de soporte residencial de este co-
lectivo y con el objeto de cubrir las limita-
ciones existentes y conseguir una mayor
CASA integración social. En el 2009 se creó la
URIS para mejorar y complementar la
URIS oferta de programas rehabilitadores orien-
tados a la inclusión laboral y social, así
como a la prevención de recaídas.
Consideramos que gracias a estos dos re-

cursos innovadores en el campo de los
UTRE TCA se ofrece una alternativa a estos pa-
cientes más severos y persistentes que
PT
acumulan numerosos intentos frustrados
de tratamiento y no adaptados a su mo-
mento psicobiográfico.

141
Metodología • La relevancia del trabajo tutorial como

una herramienta metodológica impor-
La intervención en rehabilitación psicoso-
tante.
cial se compone de una serie de programas
de carácter terapéutico orientados a po- • La participación proactiva, convirtiendo
tenciar aspectos de vida saludables, descu- a la persona usuaria en verdadera pro-
brir y explotar las potencialidades de los tagonista de su proceso de rehabilita-
usuarios, ofrecer estrategias nuevas y, por ción psicosocial, implicándola en la
último, mantener la reducción de síntomas. toma de decisiones y en la definición de
su propio itinerario.
La elección de estos programas (URIS y PT)
es personalizada para cada individuo en • La coordinación de los diferentes agentes
función de sus requerimientos, y con- y profesionales implicados, integrando
forman lo que definimos como itinerario actuaciones y consensuando decisiones.
de transición a la vida autónoma. • La complementariedad de recursos asis-
El responsable de confeccionar este itine- tenciales rehabilitadores (Unidad de
rario y realizar el seguimiento del mismo Rehabilitación e Inclusión Sociolaboral,
es el coordinador de rehabilitación. Pisos Terapéuticos), con la existencia de
otros recursos e intervenciones de tipo
Los itinerarios de transición a la vida au- transversal, dentro de la propia entidad.
tónoma se caracterizan por:
• La innovación que significa el rompi-
• Delimitar objetivos lo más operativos miento con los procesos estandarizados
posibles, desde objetivos principales a y homogéneos a los que está acostum-
otros urgentes, que serían los que posi- brado este colectivo.
bilitasen los procesos de rehabilitación.
• La alta especialidad de las intervenciones
• El itinerario es estructurado, secuencial psicosociales adaptadas y flexibles a las
e individual. necesidades del colectivo en cuestión.
• Delimitación en el tiempo. Se deben de
marcar unos tiempos para favorecer la Fases
motivación e impedir entrar en una di- La atención que presta se organiza en una
námica de cronicidad. serie de fases que se van estructurando a
lo largo del tiempo.
• Es importante tener en cuenta el nicho
ecológico, o sea, aquellos aspectos ex- • Derivación: es importante una adecuada
ternos que pueden mediatizar o impedir derivación al dispositivo para el éxito
los objetivos marcados. posterior de los programas que se van
a desarrollar. Eso significa que el usuario
• Adecuar las expectativas del usuario. Es
debe estar en un momento del proceso
importante que en la intervención se re-
psicopatológico adecuado para benefi-
cojan las necesidades y expectativas del
ciarse de este recurso en cuanto a con-
individuo.
trol de la sintomatología alimentaria y
• Implicación no sólo del usuario sino estado nutricional. Será el responsable
también de la familia. clínico quien decidirá inicialmente la de-

142
rivación y la inclusión del paciente a los – Aspectos cognitivos: recoge informa-

programas de rehabilitación de la URIS. ción sobre las dificultades referidas a
orientación, memoria y atención.
Para ello es básico que este proceso
vaya acompañado de la máxima infor- – Autocontrol: valoración de las habili-
mación posible sobre el paciente al dades de afrontamiento personal, ma-
nuevo equipo rehabilitador. Esta infor- nejo de situaciones de estrés y nivel
mación debe incluir: de autoestima.
– Breve resumen de la historia clínica y – HHSS: valoración de las habilidades de
de su evolución en el tratamiento clí- comunicación y la capacidad en el
nico. manejo de las relaciones interperso-
nales.
– Plan de tratamiento y objetivos: far-
macológico, psicológico y psicosocial. – Familia: valoración del clima familiar y
su estilo de comunicación.
Cabe destacar también que, dada la vul-
nerabilidad de estos individuos y del mo- – Psicopatología.
mento terapéutico en que se encuen- – Capacidad laboral y ocupacional.
tran, la derivación debe ser progresiva y
ajustada a las capacidades de cada uno. • Intervención: implica la aplicación de
Aconsejamos que en este momento, es- los programas que pasaremos a des-
pecialmente, debe haber una constante cribir a continuación en los diferentes
comunicación entre el coordinador de recursos.
rehabilitación y el responsable clínico. Es muy importante en todo momento
Ellos serán los que vayan programando atender las necesidades que pueda
una introducción progresiva y lo menos tener el individuo después de una inter-
traumática posible del usuario en estos vención clínica (tratamiento residencial,
recursos, con el fin de poder atender las hospitalización, hospital de día…). La
dificultades que vayan surgiendo y orientación de continuidad en interven-
ofrecer el feedback adecuado. ción rehabilitadora que toma el respon-
• Evaluación psicosocial: en la evaluación sable clínico junto con todo el equipo
se tiene en cuenta tanto las necesidades es fundamental que sea bien comuni-
que tienen el individuo y su familia, cada y aceptada por el paciente, y ayu-
como las capacidades y recursos que dará a contribuir al adecuado aprove-
poseen. chamiento de los recursos psicosociales
que se van a aplicar. Podemos consi-
La información que incluye se dirige a derar un éxito en el proceso terapéu-
las siguientes áreas: tico de un individuo el desarrollo del re-
– Capacidad de autonomía personal. conocimiento de cambiar sus estrategias
terapéuticas, dejarse conducir por el
– Capacidad de autocuidado.
equipo y, como resultado, aceptar y
– Integración social: la capacidad de aprovechar en su beneficio los resul-
usar los recursos comunitarios y la red tados de una recaída en su proceso
natural de apoyo. continuado de cambio.

143
• Seguimiento: una vez alcanzados los El tutor de pisos terapéuticos es el profe-

objetivos definidos, se articula un pro- sional que ayuda al paciente a organizarse
ceso de seguimiento y mantenimiento en el tiempo y en el espacio, dentro y
de los logros conseguidos. fuera del contexto terapéutico. Le ayuda
a operativizar el proceso rehabilitador y
Este seguimiento será realizado por el
hace un seguimiento tutorizado diario du-
responsable clínico y por el coordinador
rante su estancia en el recurso residencial.
de rehabilitación, que permanecerán
durante todo el proceso en constante
relación. Con carácter semanal se reúne el equipo
de intervención formado por el coordi-
Las recaídas que pueda haber en el pro- nador de rehabilitación, el tutor de pisos
ceso serán aprovechadas en el beneficio terapéuticos y el responsable clínico en
del proceso terapéutico del paciente. Lo formato de reunión interdisciplinar para
importante es que aprendan a detec- la revisión de casos.
tarlas, saber pedir ayuda, y así poder ser
atendidos en los dispositivos adecuados.
Con carácter bimensual se reúnen para
revisar y ajustar en su caso los objetivos
Organización del equipo profesional de los itinerarios de transición de cada pa-
Los diferentes profesionales que inter- ciente. Así, la planificación y ejecución del
vienen e interrelacionan en los programas itinerario se adapta a la evolución, a los
de transición a la vida autónoma con- éxitos y avances, así como también a las
forman un equipo multidisciplinar, que dificultades surgidas a lo largo del proceso
vela por el cumplimiento de los objetivos rehabilitador. La triple visión de los profe-
establecidos en los itinerarios de tran- sionales que intervienen –clínica, psicoso-
sición a la vida autónoma de cada pa- cial y socioeducativa– permite persona-
ciente. lizar al máximo los objetivos establecidos
en el itinerario.
Los equipos interdisciplinares de la inter-
vención rehabilitadora están formados
por los siguientes profesionales: psicó-
logo/a, educador/a social, enfermero/a, Responsable
clínico
médico y psiquiatra.
El coordinador de rehabilitación es un pro-
fesional del ámbito socioeducativo o psi-
cosocial que ejerce como figura vertebra-
Coordinador de Paciente Tutor de PT
dora de las intervenciones psicosociales. rehabilitación
Está adscrito a la URIS y es quien esta-
blece, diseña y acompaña al usuario en su
itinerario, y quien coordina y supervisa las
Itinerario
intervenciones del resto de profesionales Transición
que intervienen en los procesos de reha- a la vida autónoma
bilitación.

144
Desde una perspectiva integradora y La URIS debe ser capaz de activar acciones
global se evalúan y redefinen anualmente relacionadas con las áreas ocupacionales,
la totalidad de los programas de transi- formativas, sociales y de inserción en el
ción a la vida autónoma, en sus aspectos medio.
cualitativos y cuantitativos, para introducir
Los objetivos específicos son los relacio-
elementos de mejora.
nados con:
• Mejora del funcionamiento psicosocial:
Unidad de Rehabilitación e dotando al usuario de habilidades rela-
Inclusión Sociolaboral (URIS) cionales (para facilitar el mayor número
de roles socialmente válidos).
Definición del dispositivo • Mejora de la red de apoyo socioafec-
Dispositivo de día donde se ofrecen las tivo:
técnicas necesarias para facilitar los pro- – Familia: dando a la familia informa-
cesos de inclusión social y laboral necesa- ción, asesoramiento y apoyo con el fin
rios en la rehabilitación. de mejorar su capacidad de manejo y
Este centro ha de estar incluido al máximo convivencia, así como contribuir a me-
en la red comunitaria, pues su función im- jorar la calidad de vida de la propia fa-
plica facilitar a los usuarios la utilización milia.
de sus recursos. – Red social: fomentando la participa-
ción social y la eliminación de barreras
Este centro no es un mero suministrador
sociales.
de prestaciones a sus usuarios, sino que
es un activador de aquellos recursos ne- • Seguimiento y soporte comunitario ade-
cesarios para su integración. cuado a las necesidades individuales:
– Estructurar la rutina diaria y fomentar
Objetivos intereses propios.
El objetivo principal es promover la me- – Apoyar a los usuarios a utilizar re-
jora y la calidad de vida, proporcionando cursos comunitarios normalizados, fo-
una incorporación progresiva en la so- mentando la participación y la acti-
ciedad mediante acciones socioeducativas vidad con el fin de evitar el deterioro
y psicosociales, dirigidas a la adquisición o el aislamiento.
de competencias necesarias para retomar • Mejora de la competencia social:
un proyecto de vida ocupacional y de ocio
saludables. Y todo ello en el mejor con- – Motivar para la definición de un pro-
texto posible. yecto formativo-laboral.
– Mejorar las competencias para la ocu-
El objetivo final es que estas personas
pabilidad.
puedan asumir las responsabilidades de
sus vidas y funcionar en la sociedad que – Reorientar y reforzar el currículum
les rodea tan activa e independiente- académico según intereses y posibili-
mente como sea posible. dades.

145
• Consolidar las capacidades cognitivas y • La diversidad de acciones individuales y

de regulación emocional y conductual: grupales se complementan, creando es-
pacios únicos a la vez que conectados.
– Recuperar y aumentar las capacidades
cognitivas deterioradas. • Metodología exigente orientada a la
consecución de objetivos y resultados.
– Mejora del autocontrol.
• La utilización de las nuevas tecnologías
– Mejorar la autoestima y la imagen en aquellas acciones donde son aplica-
corporal. bles, por su carácter innovador y moti-
vador, y por el acercamiento a herra-
Criterios de inclusión mientas de aplicación en la vida cotidiana
(ocio, tiempo libre, aspectos domésticos),
Consideramos que en el momento de ac- en el ámbito laboral (búsqueda de tra-
ceso a la URIS se requiere haber resuelto bajo) y, también y fundamental, en la
los problemas conductuales y físicos aso- propia rehabilitación cognitiva (pro-
ciados a la sintomatología del TCA. Es im- gramas informáticos de entrenamiento y
portante, asimismo, que el paciente man- recuperación cognitiva).
tenga un nivel óptimo de motivación y • En definitiva, hacer uso de los medios
adherencia al tratamiento, como también técnicos (planes funcionales, protocolos
la consolidación del reconocimiento de los de actuación, metodología innovadora
factores implicados en la precipitación y para la intervención psicosocial y socio-
el mantenimiento del trastorno. educativa, estrategias de evaluación y de
mejora continua), que garantizan la rea-
Metodología lización y la adecuación del programa
con criterios de eficiencia y eficacia.
La Unidad de Rehabilitación e Inclusión
Sociolaboral (URIS) cuenta con una ubica-
ción específica para realizar las actividades Pisos Terapéuticos
de los programas que están adscritos. Se
trata de un espacio polivalente formado Definición
por diferentes salas y despachos equi- Los Pisos Terapéuticos son un recurso de
pados con el mobiliario y material ade- tipo residencial que articulan una serie de
cuado, que hace de la infraestructura un estrategias de intervención terapéuticas y
espacio adaptable a las necesidades de las socioeducativas destinadas a fomentar las
diferentes actividades que se realizan. habilidades y competencias necesarias
para que la persona pueda normalizar su
• Se exige una constante evaluación de
conducta alimentaria, potenciar su auto-
los resultados que se van obteniendo.
nomía y mejorar su calidad de vida, como
La intervención se va ajustando y adap-
proceso de transición a la vida autónoma.
tando en función de este feedback.
Hace especial incidencia en la promoción
• El trabajo en grupos reducidos facilita la de los hábitos de vida saludable y en la
personalización, creando dinámicas de adquisición de habilidades instrumentales
grupo estimulantes y motivadoras. para la autonomía personal.

146
Criterios de inclusión – Conflictividad familiar: presencia de

Las personas, para poder ser incluidas en enfrentamiento entre los diferentes
las intervenciones en rehabilitación psico- miembros familiares obstaculizando el
social, deberán tener un perfil concreto apoyo que requiere la superación de
por lo que se refiere a la sintomatología la enfermedad.
del trastorno y a su situación psicosocial. – Dificultad de la familia para contener
• Referente a factores del TCA: la sintomatología.
– Control de la sintomatología propia – Ausencia de referentes familiares.

del trastorno alimentario.
Objetivos: general y específicos
– Control de la hiperactividad.
– IMC mínimo de 18. Objetivo general
– Adquisición de hábitos alimentarios Fomentar y entrenar en la adquisición de
saludables. unos hábitos de vida saludable y de acti-
• Referente a factores personales: vidades de la vida diaria como prepara-
ción para la vida autónoma en un con-
– Control y mejora de la sintomatología texto alejado de la hospitalización, en
asociada al trastorno de personalidad circunstancias similares a la vida real.
(en su caso).
– Remisión del consumo de tóxicos (en Objetivos específicos
su caso). • Adquirir unos hábitos de vida saludable
– Control y mejora de los impulsos (en que promuevan la educación para la
su caso). salud:
– Control de la ideación suicida. – Desarrollar hábitos alimentarios salu-
– Necesidad de superar la carga institu- dables.
cional. – Conseguir la remisión de la sintoma-
– Necesidad de modelar las conductas tología propia de los TCA.
de conflictividad en la convivencia. – Adquirir hábitos de higiene y cuidado
• Referente a factores sociofamiliares: del propio cuerpo.
– Desestructuración familiar: ausencia • Conseguir un nivel de bienestar emo-
de una organización de roles ade- cional óptimo:
cuados y coherentes que aporte un
– Tolerar las situaciones de estrés de la
entorno contenedor y facilitador del
vida cotidiana.
crecimiento y maduración personal.
– Expresar adecuadamente las emo-
– Disfuncionalidad familiar: aun exis-
ciones.
tiendo una estructura familiar sólida y
organizada, no es capaz de ejercer las • Adquirir las habilidades instrumentales
funciones necesarias para el desarrollo necesarias para alcanzar un nivel óptimo
del individuo. de autonomía personal:

147
– Manejar la intendencia doméstica: tratamiento y la evolución del paciente en

limpieza y orden. su proceso de rehabilitación psicosocial.
– Planificar los menús y la compra de la Por lo tanto, la diferencia entre los niveles
alimentación. de intervención, independientemente de
la duración de cada una de las fases, ra-
– Aprender a cocinar y preparar recetas.
dica en la frecuencia de las intervenciones
• Mejorar las relaciones sociales: específicas y en la cantidad e intensidad
– Mejorar la convivencia y habilidades de control externo en el funcionamiento
de comunicación. diario de la persona y/o del grupo.
– Organización del tiempo personal y La persona, dentro de su itinerario indivi-

compartido. dual y según sus necesidades a recuperar,
participa en diferentes proyectos y activi-
– Conocer y hacer uso de los recursos dades rehabilitadoras específicas y gene-
comunitarios de su entorno más pró- rales en función de la fase de tratamiento
ximo. en que se encuentre, sin que ello inter-
fiera en su planificación de actividades de
Niveles de intervención vida cotidiana (laborales, académicas,
Desde los Pisos Terapéuticos se elaboran etc.).
itinerarios de transición a la vida autóno- La capacidad para organizar y estructurar
ma, diseñando y consensuando las activi- productivamente su horario, el poder
dades diarias de la persona, haciendo es- asumir responsabilidades de forma cons-
pecial incidencia en la adaptación al tante y continuada y, en definitiva, la fi-
medio. Potenciando al máximo sus habi- delidad en los compromisos formativos y
lidades y recursos abogamos por una laborales, así como el mantenimiento de
mayor autonomía y cuidado de la per- una correcta conducta alimentaria, es un
sona, aumentando así su competencia buen indicador para decidir el paso de
personal y social. una fase a otra del tratamiento en Pisos
Todo paciente que tiene definido un pro- Terapéuticos.
ceso de rehabilitación psicosocial y que La estructura de la rehabilitación psicoso-
está adscrito al recurso de Pisos Terapéu- cial por niveles en los Pisos Terapéuticos
ticos participa también de los programas no requiere ni obliga de su paso por los
de la URIS que lo complementan. tres pisos/recursos existentes.
La intervención rehabilitadora psicosocial
Piso Terapéutico de 3.er nivel con
de los Pisos Terapéuticos se articula en
soporte sanitario
fases de intervención en función de los
objetivos terapéuticos definidos y de su Este recurso ofrece un tratamiento resi-
consecución. Esas fases se llevan a cabo dencial intensivo de carácter rehabilitador
en los tres Pisos Terapéuticos que existen fuera de un contexto hospitalario. Está
para tal fin y que se definen y se diferen- destinado a un tipo de personas con más
cian, con unas características propias, en dificultades alimentarias, con sintomato-
niveles de intervención según la fase de logía activa y con más secuelas físicas y

148
psíquicas provocadas por los años de con- ductivamente su horario para poder
vivencia con el TCA. Igualmente, puede asumir responsabilidades de manera cons-
destacar una situación familiar poco es- tante y continuada, unido al manteni-
tructurada y contenedora. Se caracterizan miento de los compromisos formativos y
por ser personas con unas fuertes depen- laborales.
dencias personales y más necesitadas de
Resumiendo:
conseguir un grado de autonomía sufi-
ciente para vivir de forma independiente. • Preservar una adecuada conducta ali-
mentaria, adaptándose a los nuevos re-
Igualmente puede haber presencia de co-
querimientos de iniciar una vida con res-
morbilidad con otros trastornos mentales
ponsabilidades y horarios.
del eje I y/o II y con dificultad para man-
tener la remisión de la sintomatología. • Aprender a manipular los alimentos, a
confeccionar menús, a organizar la
La intervención profesional se efectúa de
compra semanal, a cocinar, etc.
manera más directiva, con mayor conten-
ción y con más participación en activi- • Asumir responsabilidades domésticas,
dades grupales y/o individuales que re- aprendiendo a organizarse las tareas de
fuercen y ofrezcan una mayor estructura la intendencia de la casa.
contenedora. • Tener cuidado de la propia salud con un
Hay presencia y atención profesional las seguimiento pormenorizado por parte
24 horas. de los profesionales, externalizando los
controles médicos necesarios.
Piso Terapéutico de 2.º nivel
• Iniciar una vida social fuera del contexto
En esta fase los objetivos iniciales van en- del recurso, ampliando su círculo de re-
caminados a la evaluación y la adaptación laciones y de amistad.
al recurso. La persona accede con unos
requisitos alimentarios muy concretos: sin- Piso Terapéutico de 1.er nivel
tomatología controlada y una remisión Se implementa una fase de tratamiento
importante de las conductas patológicas. para mantener y consolidar los éxitos con-
Inicialmente, el paciente cuenta con una seguidos en la/s fase/s anterior/es (funda-
tutorización y un seguimiento más direc- mental la consolidación de una correcta
tivo, más cercano por parte de los profe- conducta alimentaria), así como los as-
sionales y con menos margen de decisión pectos básicos para desarrollar la auto-
personal. De todas formas, la introduc- nomía y asegurar la estabilidad emocional
ción de momentos sin presencia de pro- de la persona. Son estos unos buenos in-
fesionales del recurso, como la distancia dicadores para la prevención de recaídas.
progresiva en la toma de decisiones, faci- Las intervenciones profesionales son
lita el entrenamiento en el autocuidado y ahora menos intensivas, limitándose a
la convivencia saludable. una observación activa y a dar pautas co-
Para decidir el paso a la última fase de tra- rrectivas, promocionando la autorrefle-
tamiento se valorará la capacidad del pa- xión. Se fomenta la autonomía y los es-
ciente para organizar y estructurar pro- pacios libres para el autocontrol.

149
Dado el aspecto finalista de este Piso proceso rehabilitador en la URIS en al-

Terapéutico, como último escalón para la guno de los programas que lo conforman,
vida autónoma, se trabaja intensamente es fundamental el trabajo coordinado con
el área sociofamiliar en el caso que esté los diferentes profesionales implicados,
previsto el retorno de la persona afectada pero fundamentalmente con el coordi-
a su núcleo familiar, como también la au- nador de rehabilitación, para integrar ac-
tonomía económica y la vivienda en el tuaciones y consensuar decisiones.
caso que no esté previsto el retorno con
la familia. Se inicia el proceso de cierre del La metodología de intervención
proceso terapéutico, estableciendo las Las estrategias de intervención con los pa-
bases de una futura supervisión y segui- cientes de TCA de los Pisos Terapéuticos
miento. son fundamentalmente tres: la tutoría, la
Resumiendo: asamblea de convivencia y el grupo de or-
ganización doméstica.
• Fomentar la plena autonomía en la
toma de decisiones que afectan a las ac- • La tutoría: esta herramienta de interven-
tividades y responsabilidades de la vida ción se constituye en el eje fundamental
diaria. del trabajo socioeducativo y terapéutico
en los Pisos Terapéuticos. Se constituye
• Preparar la vuelta al núcleo familiar o en una metodología que facilita la par-
garantizar los recursos necesarios para ticipación proactiva que convierte al pa-
la independencia personal. ciente en protagonista de su proceso de
• Establecer el seguimiento postalta. rehabilitación psicosocial.
La tutoría se realiza in situ en el Piso
Metodología Terapéutico, entre el paciente de TCA y
El tutor, referente del Piso Terapéutico el profesional-tutor.
Cada individuo en el Piso Terapéutico tiene • La asamblea de convivencia: esta meto-

asignado un tutor, que es el profesional dología grupal se realiza también in situ
que le ayudará a organizarse en el tiempo en el Piso Terapéutico como intervención
y en el espacio, dentro y fuera del con- educativa que parte de la base de la re-
texto terapéutico. El tutor es la persona flexión y la participación de las personas
que operativiza y acompaña el proceso te- que conviven en el recurso. Tiene como
rapéutico, desde la concreción de los ob- objetivo analizar las situaciones que obs-
jetivos específicos a conseguir hasta el se- taculizan la convivencia, buscando solu-
guimiento cotidiano. En un sentido ciones consensuadas, intentando me-
práctico es quien tutoriza las actividades jorar el clima de convivencia y las
de vida cotidiana dentro del Piso relaciones personales y sociales.
Terapéutico y las responsabilidades y obli- Se realiza in situ en el Piso Terapéutico.
gaciones externas (trabajo, formación, • El grupo de organización doméstica: ac-
etc.). tividad grupal donde se trabaja la edu-
Puesto que el paciente con TCA, como ya cación en hábitos de alimentación salu-
hemos dicho, participa y complementa su dables, como también la organización y

150
la responsabilidad en la ejecución de las nimiento a padecer un TCA. Estos pro-

actividades de la vida cotidiana (lim- gramas los hemos diferenciado a su vez
pieza, organización doméstica, menús, entre aquellos relacionados con as-
compra, etc.). pectos socioambientales y los relacio-
En el caso de los hábitos alimentarios sa- nados con variables personales o psico-
ludables en pacientes con TCA, es impor- lógicas.
tante desmitificar creencias en torno a la El objetivo final de estos programas será
alimentación, desde una actitud crítica el de entrenar o mejorar las capacidades
que les permita elegir lo que quieren y lo (cuadro 1).
que han de comer para una buena salud.
• Potenciar factores protectores: programas
El grado de responsabilidad en las ta- orientados a potenciar los factores de pro-
reas de la vida cotidiana depende de la tección o fortaleza relacionados con la
fase de tratamiento del paciente, au- predisposición y mantenimiento a pa-
mentando progresivamente conforme decer un TCA. Igualmente los hemos di-
alcanza una mayor autonomía. ferenciado entre aquellos relacionados
Se realiza in situ en el Piso Terapéutico. con aspectos socioambientales y los rela-
cionados con variables personales o psi-
cológicas (cuadro 2).
Programas de transición a la
vida autónoma Descripción de programas
Estos programas se llevan a cabo y se in-
tegran dentro de los siguientes disposi- Programa de intervención familiar
tivos ya descritos con anterioridad: de un Objetivos
lado, la Unidad de Rehabilitación e
Inserción Sociolaboral (URIS) y, del otro, • Mejorar la calidad de la vida familiar.
los Pisos Terapéuticos (PT). • Reducir el nivel de estrés familiar (carga
Cada persona, en función de sus necesi- subjetiva).
dades y de la evaluación psicosocial ini- • Favorecer actitudes de aceptación y ex-
cial, tiene prescrita su participación en una pectativas adecuadas hacia el usuario.
serie de programas u otros, adscritos a los
• Generar un clima familiar de apoyo
recursos antes mencionados, configu-
hacia el usuario.
rando su itinerario de transición a la vida
autónoma y que es revisable periódica- • Aumentar la competencia y capacidad
mente en función del nivel de consecu- de los familiares para atender las nece-
ción de los objetivos establecidos. sidades diarias que puedan necesitar
(saber poner límites, resolución de con-
Los programas de intervención los podría-
flictos, conceder autonomía...).
mos dividir en dos grandes bloques según
se dirijan a: • Mejorar la comunicación adecuada
• Reducir factores de riesgo: programas dentro de la familia.
orientados a minimizar los factores im- • Disminuir las actitudes hostiles y críticas
plicados en la predisposición y mante- hacia el usuario.

151
Cuadro 1
Socioambientales
Factores de riesgo Programa
Acontecimientos vitales mínimamente Programa de autocontrol o de
estresantes habilidades (HH) de afrontamiento
Alta emoción expresada en la familia Programa de intervención familiar
Conflictividad familiar
Personales
Factores de riesgo Programa
Vulnerabilidad personal:
rigidez cognitiva, perfeccionismo, Programa de remediación cognitiva
obsesividad, impulsividad Programa de Mindfulness y relajación
Baja autoestima, imagen corporal (IC) Programa emocional-cognitivo
distorsionada
Poca conciencia de enfermedad Programa motivacional y adherencia al
tratamiento
Conducta alimentaria patológica Programa psicoeducativo
Cuadro 2
Socioambientales
Factores de protección Programa
Falta de apoyo comunitario: Programa de remediación cognitiva
• Red de apoyo social Programa de apoyo social y
• HH normalizadas en la comunidad que comunitario:
facilitan la inclusión social • Programa de ocio
• Programa de orientación e inserción laboral y
formativa
• Programa de HH de ajuste laboral (o de
competencias transversales para la ocupación)
• Programa de competencias sociales para la
autonomía (uso de medios de transporte,
manejo de medios de comunicación, realización
de trámites burocráticos, etc.)
Personales
Factores de protección Programa
Escasas HH para el afrontamiento personal Programa de HHSS
y social
Sesgos en el procesamiento de la información Programa de remediación cognitiva
Baja coherencia central
Relación terapéutica positiva y seguimiento Programa de remediación cognitiva
del tratamiento
Cobertura de necesidades básicas: autonomía Programa de autonomía de vida diaria:
personal y competencia social • Programa de educación para la salud (aseo,
sueño, alimentación, salud)
• Programa de hábitos de vida (organización
doméstica, manejo social y competencias
instrumentales básicas)

152
• Disminuir la sobreprotección y el exceso – Selección e inhibición de respuesta.

de control, fomentando la autonomía
– Flexibilidad cognitiva:
del usuario y de toda la familia.
- Baja coherencia central: hay un
• Promover el asociacionismo y apoyo
sesgo hacia el procesamiento de in-
mutuo entre los familiares.
formación local o detallada sobre la
Actividades tendencia natural a integrar la infor-
mación en un contexto.
La intervención familiar se realiza con dos
estrategias que se complementan: - Set shifting: dificultad en el cambio
de procesamiento de la informa-
• Grupos multifamilias. Se trabaja con un ción. Habilidad que es fundamental
protocolo de intervención quincenal o para permitir la adaptabilidad del
mensual, según las posibilidades de los comportamiento a las demandas
familiares, en sesiones de 90 minutos en del medio.
el primer caso o de 3 horas con un des-
canso. Actividades
• Intervención unifamiliar con cada familia • Plan personalizado: cada usuario tiene
y el paciente en cuestión. Son sesiones su plan de ejercicios en función de las
de 90 minutos, programadas normal- áreas que requieren una mayor inter-
mente con carácter mensual o cada 2 vención. Este plan se va reelaborando
meses y el contenido a tratar responde para reforzar las funciones con peor
a las necesidades particulares de cada rendimiento.
familia y del momento en que se en- • Tipo de entrenamiento:
cuentren.
– No se basa en la mera repetición de
Programa de remediación cognitiva ejercicios.
Objetivos – El tipo de entrenamiento es de ni-

vel metacognitivo: pensar cómo se
• Restablecimiento de funciones cogni- piensa. Conocer el tipo de estrategia
tivas básicas a un nivel que resulte fun- que se ha utilizado para resolver una
cional: tarea.
– La respuesta a la prevención de recaí- – Se usan ejercicios para estimular la ex-
das. ploración y discusión de los estilos de
– Para el tratamiento. pensamiento utilizados, estimulando
la reflexión.
– Para el proceso de rehabilitación psi-
cosocial. – El paciente visualiza constantemente
su evolución en un área específica.
• Entre estas funciones cognitivas básicas
abordaremos: • Se presentan ejercicios en múltiples for-
matos: en papel y lápiz, de ordenador,
– Memoria.
ilusiones ópticas, juegos de ingenio o
– Atención. tareas de la vida cotidiana.

153
Programa motivacional y adherencia Actividades

al tratamiento • Tutorías personalizadas.
Objetivos • Actividades grupales organizadas.
• Mejorar el conocimiento del usuario • Taller de planificación de ocio.
sobre el curso de su enfermedad parti-
cular y reconocer su estado motiva- • Rol-playing.
cional en cada momento respecto al tra- • Salidas de ocio organizadas.
tamiento.
• Taller socioeducativo de habilidades so-
• Mejorar el manejo de su enfermedad. ciales para mejorar las relaciones so-
• Diferenciar síntomas de la enfermedad ciales y la participación en el medio.
de otras cuestiones propias del mo- • Grupo de soporte: espacio vivencial de
mento psicobiográfico, educación, etc. incorporación progresiva al entorno so-
• Conocer el curso de la enfermedad, dis- cial.
tinguiendo los síntomas persistentes de
los síntomas de aviso, de modo que re- Programa de orientación e inserción
conozcan las señales antecedentes de laboral y formativa
una recaída, y ayuden a su prevención
Objetivos
y tratamiento de forma rápida y eficaz.
• Motivar el inicio de un proceso de orien-
• Los factores de riesgo y de protección
tación e inserción laboral.
respecto al inicio o mantenimiento de la
enfermedad, con el fin de evitar los pri- • Orientar la vida académica según inte-
meros y potenciar los segundos. reses y capacidades.
Actividades • Fomentar la adquisición y el desarrollo

de las competencias para la ocupabi-
Terapia de grupo de tipo motivacional.
lidad.
Programa de ocio • Promover el acceso y la permanencia en
el mercado laboral.
Objetivos
• Fomentar las relaciones interpersonales • Trabajar los déficits más comunes en
sanas. estos pacientes para conservar el em-
pleo:
• Motivar el autoconocimiento para des-
cubrir intereses de ocio y tiempo libre. – La asistencia y puntualidad.
• Conocer recursos sociales y de la red – La falta de iniciativa.

que ofrezcan actividades lúdicas. – La baja tolerancia al trabajo prolon-
• Saber planificar el tiempo libre, de ocio gado, repetitivo y a los cambios de
y las actividades lúdicas. tarea.
• Aumentar estrategias para conocer y – La falta de habilidades sociales en el
hacer nuevas amistades. ambiente laboral.

154
– La capacidad para ofrecer y solicitar Programa de competencias sociales

ayuda. para la autonomía
– Facilitar información referente a dere-
Objetivos específicos
chos y obligaciones laborales.
• Aumentar el conocimiento y la utiliza-
Actividades ción de los medios de comunicación y
• Tutorías personalizadas de orientación las nuevas tecnologías.
laboral y formativa. • Capacitar para la realización de trámites
• Orientación formativo-académica y la- burocráticos.
boral.
• Aumentar las capacidades para solicitar
• Taller de búsqueda activa de trabajo. y conseguir información.
• Taller de entrevista laboral (rol-playing). • Saber utilizar los medios de transporte.
• Actividad grupal para mejorar las com- • Administración del dinero y planes de
petencias de base y transversales. ahorro y gastos futuros.
• Registro y agenda de gestiones laborales. • Motivar y capacitar para la utilización de
• Prácticas formativas y laborales tutori- los recursos comunitarios.
zadas.
Actividades
Programa de competencias
• Tutorías personalizadas.
transversales para la ocupación
• Simulación y práctica en entornos reales.
• Taller de economía.
• Reforzar y consolidar los hábitos básicos
laborales. • Grupo de refuerzo de competencias ins-
trumentales básicas.
• Fomentar las habilidades sociales en el
ámbito laboral. • Acompañamientos en el entorno so-
cial.
• Entrenar en las habilidades de ejecución
de la tarea específica. • Grupo de soporte para la autonomía
personal.
• Entrenar y reforzar las competencias
cognitivas en el ámbito laboral. Programa de educación para la salud
Actividades
• Taller prelaboral.
• Fomentar unos hábitos de aseo y de
• Grupos de simulación de práctica laboral. vestido adecuados.
• Taller socioeducativo de habilidades so- • Potenciar unos hábitos de sueño co-
ciales. rrectos.
• Tutorías personalizadas. • Motivar y favorecer el autocuidado de
• Grupo de seguimiento postinserción. la propia salud.

155
• Consolidar unos hábitos alimentarios Conclusiones

saludables.
Queremos finalizar este capítulo haciendo
• Aprender a elaborar menús equili- especial hincapié en el objetivo de rela-
brados. cionar las características de cierta pobla-
• Favorecer unos hábitos de manipulación ción con trastornos de la conducta ali-
de alimentos correctos. mentaria con las del trastorno mental
severo y persistente, equiparando sus ne-
Actividades cesidades. En concreto nos referimos al
• Tutorías personalizadas. conjunto de intervenciones diferenciales a
las del tratamiento y orientadas a la reha-
• Talleres socioeducativos para la higiene. bilitación, en tanto que dirigidas a adquirir
• Taller de cocina y de elaboración de las competencias necesarias para retomar
menús. un proyecto de vida ocupacional y de ocio
saludables en el mejor contexto posible.
• Grupo y taller de educación para la
salud. La aplicación del modelo de intervención
en rehabilitación psicosocial con las per-
• Grupo terapéutico de soporte para la
sonas con TCA aspira a implementar in-
educación para la salud.
tervenciones más eficaces, a innovar en los
Programa de hábitos de vida procesos de recuperación y de transición
a la vida autónoma, a crear nuevos re-
Objetivos específicos cursos específicos y, en definitiva, a abogar
• Consolidar los hábitos de limpieza y or- por la creación de políticas sanitarias que
ganización doméstica. den respuestas asistenciales de carácter in-
tegral a las personas afectadas de TCA.
• Aprender a manejar la economía do-
méstica.
• Aprender a elaborar menús saludables
American Psychiatric Association. Diagnostic
y a cocinar.
and statistical manual of mental disorders.
• Aprender a comprar de una forma or- 4th ed. rev.: DSM-IV-R. Washington, D.C.:
ganizada y equilibrada. American Psychiatric Association, 2000.
American Psyquiatric Association. Practice
Actividades Guideline for the Treatment of Patients With
Eating Disorders. Washington D.C.: Ame-
• Tutorías personalizadas. rican Psychiatric Association (APA), 2006.
• Taller socioeducativo de hábitos de lim- Anthony WA. Psychiatric rehabilitation and
pieza y orden. the science of possibilities. Psychiatric
Rehabilitation Journal 2005; 28(14):1.
• Asambleas de convivencia para la orga-
Arias P, Camp C, Cofre A, Charro F, Fernández
nización doméstica.
J, Gisbert C, González Cases J, Mayoral F,
• Taller de cocina y de elaboración de Moro J, Pérez F, Rodríguez E. Rehabilitación
menús. psicosocial del Trastorno Mental Severo.
Situación actual y recomendaciones. Cuaderno
• Taller de economía. técnico. Núm. 6. AEN. Madrid, 2002.

156
Asociación Madrileña de Rehabilitación Kopelowicz A, Liberman RP. Integrating tre-

Psicosocial (AMRP); Instituto de Trabajo So- atment wills rehabilitation for persons with
cial y Servicios Sociales (INTRESS); Asociación major mental illnesses. Psychiatric Services
Guipuzcoana de Familiares de Enfermos 2003; 54:1.491-8.
Psíquicos (AGIFES). (2007). Modelo de Cen-
Liberman RP, Kopelik A. Un enfoque empí-
tro de Rehabilitación Psicosocial. Madrid,
rico de la recuperación de la esquizofrenia:
2007. IMSERSO Colección Documentos, Se-
definir la recuperación e identificar los fac-
rie Documentos Técnicos.
tores que puedan facilitarla. Rehabilitación
Calvo R. Anorexia y bulimia. Guía para pa- Psicosocial 2004; Vol. 1 (1).
dres, educadores y terapeutas. Barcelona:
Livneh H, Antonak RF. Psychosocial adapta-
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Cohen MR, Anthony WA, et al. Assessing Gaithersburg, MD: Aspen. 1997.
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Nervosa in the 20th Century American
Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica
Journal of Psychiatry 2002; 159:1.284-93.
Clínica de Intervenciones Psicosociales en el
Trastorno Mental Grave. Plan de Calidad Vila Pillado L, Area Carracedo R, Ferro
para el Sistema Nacional de Salud del Minis- Iglesias V, González Domínguez-Viguera L,
terio de Sanidad y Política Social. Instituto Justo Alonso A, Suárez Sueiro MJ, López
Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; Ares S, Tuñas Dugnol ML. Internet, Trastorno
Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Mental Severo. Revista de Terapia Ocupa-
N.º 2007/05. 2009. cional Galicia (TOG) 2007; 5:52.
Deterioro cognitivo en trastornos de la

conducta alimentaria de larga evolución
En las últimas décadas se ha producido un Tabla 1. Criterios de cronicidad (estudio

interés creciente, en el terreno de la salud Delphi, 2009) (6).
mental, por los efectos que las patologías
psiquiátricas pueden tener sobre las fun- a) Patrones de restricción alimentaria
muy arraigados
ciones cognitivas. Tal es así que se han
• No hay variaciones en el patrón
multiplicado los estudios sobre este tema alimentario.
en enfermedades psiquiátricas, principal- • Falta de motivación para cambiar
mente en esquizofrenia y trastorno bi- conductas.
polar. • Escasos momentos de ingesta saludable.
En el caso de los trastornos de la con- b) Cogniciones anoréxicas arraigadas

ducta alimentaria (TCA) nos encontra- • Pensamiento rígido sobre el peso, la
mos con una realidad clínica creciente silueta y la comida.
• Pensamientos y sentimientos
en los últimos tiempos que viene moti-
propiamente anoréxicos persistentes, a
vada por la tendencia a la cronicidad de menudo con conductas rituales
muchos casos. Aunque los estudios di- acompañantes.
fieren bastante en sus resultados, proba- • Estilo de pensamiento dicotómico (lógica
blemente alrededor de un 25% de los “blanco o negro”).
pacientes con TCA se muestran resis- c) Identidad personal entrelazada con
tentes a los tratamientos y evolucionan la anorexia
hacia la cronicidad (1-4). Una de las prin- • Identidad oculta por la “ideología
cipales limitaciones en este campo radica anoréxica”.
en poder definir adecuadamente lo • Temor al cambio y a la vida “sin
anorexia”.
que entendemos por cronicidad. La
• Anorexia como único valor en la propia
American Psychiatric Association (APA) identidad personal.
(5) considera curso crónico un tras-
d) IMC < 17,5
torno alimentario de 10 años o más de
• Mantenimiento de un bajo IMC desde la
duración. Las características señaladas adolescencia hasta la vida adulta.
para estos pacientes serían: a) incapa- • IMC persistentemente bajo, no sólo
cidad para mantener un peso sano; b) inferior a 17,5 sino, en muchas ocasiones,
presencia de depresión crónica; c) ob- por debajo de 16.
sesividad, y d) retraimiento social. En el
estudio Delphi (6), de reciente publica- Es evidente que el problema de la croni-
ción, se señalan algunos criterios defi- cidad genera un deterioro en los dife-
nitorios de anorexia nerviosa (AN) cró- rentes ámbitos de la vida de los pacientes
nica (tabla 1). (psicológico, relacional, académico, fí-

158
sico…). Cabe preguntarse pues si este de- Alteraciones

terioro se va a manifestar también en la neuropsicológicas en TCA
esfera cognitiva, en forma de disfunciones
neuropsicológicas que aparecerían depen- Existe un bajo consenso sobre la exis-
diendo de cómo sea la evolución de estos tencia de alteraciones neuropsicológicas
trastornos. en TCA, con diferencias importantes en
los resultados de los estudios realizados
Cabe pensar también que estos déficits
sobre el tema. Las causas de estos resul-
cognitivos podrían ser responsables en
tados divergentes podemos encontrarlas
parte del fracaso que estos pacientes ex-
en: 1) el menor número de estudios neu-
perimentan a nivel personal, sociofami-
ropsicológicos en TCA en comparación
liar, laboral y también de las resistencias
con otros trastornos psiquiátricos; 2) la
que muestran a los diferentes trata-
menor consistencia de estos estudios en
mientos empleados. Si esto es así, sería
cuanto a diseño y metodología; 3) aplica-
lógico pensar que si logramos corregir
ción de un amplio rango de pruebas neu-
estos déficits se podría mejorar la evo-
ropsicológicas (desarrolladas para evaluar
lución en todos estos ámbitos. Son, por
el efecto de lesiones cerebrales o traumas),
tanto, muy importantes las iniciativas
en grupos clínicos pequeños y heterogé-
por parte de algunos autores que están
neos, lo cual dificulta la posibilidad de de-
proponiendo estrategias terapéuticas
tectar diferencias neuropsicológicas sutiles
que incluyen la rehabilitación cognitiva
en estos grupos, que claramente pre-
de algunas de estas alteraciones neurop-
sentan alteraciones mucho menos severas
sicológicas (7).
(9); 4) dificultad para aislar funciones cog-
Son prácticamente inexistentes los tra- nitivas a partir de los test que se emplean;
bajos que estudian la influencia de la cro- 5) la gran hetereogeneidad y variabilidad
nicidad en las funciones cognitivas de los diagnóstica en el tiempo de estos tras-
pacientes con TCA. Únicamente en el es- tornos, y 6) la influencia de patologías co-
tudio de nuestro equipo (8), todavía pen- mórbidas (trastornos de personalidad,
diente de publicación, se evidencia la pre- adicciones…) que enmascaran la clínica
sencia de deterioro en diversas funciones propia de los TCA.
cognitivas correlacionado con el tiempo
Con el fin de evitar la gran variabilidad en
de evolución de la enfermedad.
las pruebas empleadas para la evaluación
No obstante, sí que es cierto que en las de estos pacientes, en el año 2004 se de-
últimas dos décadas se ha multiplicado el sarrolló una batería estandarizada a partir
número de investigaciones que han cen- del consenso de un grupo de expertos. Se
trado su interés en el estudio de las carac- trata de la batería conocida como “Ravelo
terísticas neuropsicológicas de los TCA. La Profile”, que tendría como objetivo cons-
heterogeneidad de estas patologías, así tituirse como una herramienta de uso ge-
como los factores en común con otros neralizado cuando se trata de estudiar al-
trastornos, han sido algunas de las moti- teraciones neuropsicológicas en TCA (10).
vaciones que han despertado el interés de En la tabla 2 aparecen las pruebas que
numerosos investigadores. forman parte de este instrumento.
Deterioro cognitivo en trastornos de la conducta alimentaria de larga evolución

159
Tabla 2. Ravello Profile (www.ravelloprofile.org). © Ravello Profile Collaboration,

2010.
Secuencia Trabajo Pruebas

1 Figura de Rey. Copia y recuerdo inmediato RCFT
2 Test de fluidez verbal D-KEFS
3 Test de vocabulario de Weschler WASI/WAIS/WISC
4 Figura de Rey. Recuerdo demorado RCFT
5 Procesamiento de matrices de Weschler WASI/WAIS/WISC
6 Test de Stroop D-KEFS
7 Test del trazo D-KEFS
8 Test de anticipación espacial de Brixton Brixton and Hayling
9 Test de completar la frase de Hayling Brixton and Hayling
10 La torre de Londres D-KEFS
Las posibles causas de las alteraciones Memoria

neuropsicológicas que aparecen en los
Memoria y atención son las áreas sobre
TCA son: a) que sean consecuencias de
las que los pacientes con TCA suelen re-
los síntomas del propio TCA (desnutrición,
ferir mayores dificultades. En general,
conductas eméticas…); b) que se trate de
estos pacientes suelen coincidir en rela-
características intrínsecas del propio TCA.
cionar las pérdidas de memoria más im-
Para algunos autores, las alteraciones
portantes y las mayores dificultades para
neuropsicológicas en los TCA serían espe-
generar recuerdos con los momentos de
cíficas y podrían constituir un endofeno-
mayor infrapeso.
tipo de estas patologías; en este caso,
estos procesos neuropsicológicos podrían La función mnésica ha sido una de las
ser considerados como factores de vulne- áreas mejor estudiadas en los TCA. Los re-
rabilidad de los TCA; c) que sean una con- sultados obtenidos parecen sustentar la
secuencia del efecto a largo plazo de la hipótesis de la existencia de un déficit en
cronicidad en TCA, de la misma forma los TCA. A pesar de ello, no queda claro
que sucede en otras patologías psiquiá- si su presencia es atribuible, y si lo es, en
tricas. qué medida, al efecto del bajo peso. De
todas las funciones estudiadas sería la que
Las áreas que aparecen afectadas en la
se vería afectada en mayor medida por los
mayoría de estudios son principalmente
efectos de la desnutrición, y son nume-
la atención, las funciones ejecutivas y la
rosos los estudios que evidencian que se
memoria. En menor medida aparecen
produce una mejoría considerable de esta
afectadas funciones como procesamiento
función con la recuperación ponderal.
visual y aptitudes verbales. También me-
rece especial atención la función “teoría La diversidad de categorizaciones de la me-
de la mente”, que cada vez en mayor memoria se ha traducido también en una
dida está siendo objeto de estudio en pa- mayor diversidad en las pruebas emplea-
cientes con TCA. das. Los test más utilizados para evaluar

160
esta función son la figura de Rey-Osterrieth miación cognitiva, las intrusiones de pen-
(11) para la memoria visual y la escala de samiento o la propia atención selectiva.
memoria del Weschler (12). La figura com- Otra área estudiada en los procesos de
pleja de Rey-Osterrieth evalúa la capacidad memoria es la llamada memoria autobio-
visoconstructiva y la memoria visual. La gráfica, que hace referencia al recuerdo
tarea consiste en la reproducción de una de episodios vitales. Tanto en anorexia
figura sin significado formada por figuras como en bulimia se tiene menor acceso a
geométricas de creciente dificultad y deta- acontecimientos específicos insertos en la
lles. Existen tres administraciones posibles: memoria autobiográfica (17, 18).
copia de la figura, reproducción inmediata
y reproducción retardada. La escala de me- Atención
moria de Wechsler consta de 11 subtest
con 6 subtest principales (memoria lógica, Junto con la memoria, la atención es el
pares asociados verbales, caras, dibujos fa- otro elemento presente en la teoría del
miliares, secuencias de números y letras y sesgo cognitivo. Según este plantea-
series espaciales). miento, entre atención y memoria se es-
tablece una relación estrecha que tendría
En el estudio de la memoria, el déficit más como producto la mayor presencia en la
investigado es el sesgo que favorece el re- consciencia de contenidos mentales rela-
cuerdo de palabras o conceptos relacio- cionados con el cuerpo y la comida.
nados con el cuerpo y la figura (13-15).
Esto significa que existe una atención se-
Este sesgo estaría presente en todo el
lectiva hacia conceptos relacionados con
ciclo del procesamiento de la información
alimentos calóricos, los cuales generan res-
desde la atención hasta la memoria, pa-
puestas más rápidas ante la presentación
sando por la codificación y la asociación
de este tipo de estímulos. Este efecto ha
con otras informaciones. Se halla presente
sido recientemente revisado por Brooks
en cualquier subtipo de los TCA y se pro-
(5), encontrando una fuerte ocurrencia en
duce con palabras y conceptos relacio-
todo el espectro de los TCA.
nados con la comida.
Esta hipervigilancia se produce también
La intensidad de este sesgo correlaciona hacia estímulos relacionados con el cuerpo
positivamente con la gravedad de la clínica y la silueta (16, 19-22). Además, existe
alimentaria. Cuanto más pronunciado es una correlación ilusoria entre la estimación
el sesgo hacia el recuerdo de palabras re- del tamaño corporal y el afecto, en el que
lacionadas con el cuerpo y la silueta, peor los pacientes con TCA atribuyen emo-
es el rendimiento en el recuerdo de pala- ciones de valencia positiva en personas
bras relacionadas con el afecto (16). con un tamaño corporal inferior. Algunos
Por otro lado, la existencia de este sesgo estudios concluyen que este sesgo se
podría constituir un factor mantenedor de mantiene hasta más de 10 años después
estas patologías. La existencia de una de la remisión del trastorno (23, 24).
mayor disponibilidad de estos contenidos Este sesgo hacia estímulos relacionados
en la consciencia facilitaría procesos autocon el cuerpo y la silueta es distinto
perpetuadores del trastorno, como la ru- cuando la atención se centra en el propio

161
cuerpo que cuando lo hace en otro. Los bilidades cognitivas que permiten el esta-
pacientes con TCA se centran en las blecimiento del pensamiento estructu-
zonas corporales percibidas como anties- rado, planificar y ejecutar en función de
téticas cuando el foco atencional se objetivos planteados, anticipar y esta-
centra en el propio cuerpo, y en zonas blecer metas, y el seguimiento rutinario
percibidas como ”bonitas” cuando lo de horarios a través del diseño de planes.
hace en otros cuerpos (25). Las FE están pues muy implicadas en la
capacidad de resolución de situaciones
Curiosamente, se ha comprobado un in-
novedosas, imprevistas o cambiantes.
tento continuado de evitar este tipo de
estímulos. Esta evitación del estímulo re-
En el caso de los TCA, el elemento de las
forzaría la permanencia de la hipervigi-
funciones ejecutivas que mayor interés ha
lancia, que terminaría perpetuando el
despertado ha sido la flexibilidad cogni-
sesgo cognitivo.
tiva. Aunque no es una alteración especí-
Este efecto atencional sobre estímulos es- fica de los trastornos alimentarios, la evi-
pecíficos podría explicar una mayor dis- dencia disponible sobre la capacidad de
tractibilidad, generalizada en pacientes flexibilidad cognitiva o set-shifting, consi-
con TCA, aunque algunos estudios no atri- dera esta como una de las alteraciones
buyen los déficits atencionales a este nucleares que estaría presente en todo el
sesgo cognitivo, especialmente en pa- espectro de los TCA. El concepto de fle-
cientes de larga evolución (26). Esta dis- xibilidad cognitiva hace referencia a la
tractibilidad explica los hallazgos de adaptación de los procesos de pensa-
Laessle y cols. (27) sobre la disfunción de miento y, por tanto, de la conducta al
la atención sostenida observada en los cambio de entorno. Resulta pues una ca-
TCA, aunque otros autores (28) no encon- pacidad imprescindible para la supervi-
traron evidencias sobre esta alteración. vencia.
Para esta función, las pruebas más utili-
Tchanturia K y cols. (31-33) son los au-
zadas son el Letter-Digit Cancellation Task
tores que más han investigado en este
(29) y el Continous Performance Test (30).
campo y los resultados de sus trabajos
En el Letter-Digit Cancellation Task el su-
concluyen que esta capacidad está alte-
jeto debe marcar todos los números 2 y 8
rada en pacientes con anorexia. Los pa-
que vea en filas de 30 números durante
cientes con este trastorno tendrían mu-
45 segundos. El Continous Performance
chas dificultades cuando el entorno
Test es una prueba informatizada en la
requiere de un cambio de estrategia, di-
que el sujeto debe presionar la barra es-
ficultades que explican en parte la baja to-
paciadora cada vez que aparezca en la
lerancia a los cambios que refieren estos
pantalla cualquier letra excepto la X. Si
pacientes. Según estos estudios, esta al-
aparece la letra X debe inhibir la respuesta.
teración se mantiene mucho tiempo des-
pués de la recuperación del trastorno y
Funciones ejecutivas
está presente en hermanos sanos de pa-
Las funciones ejecutivas (FE) son un con- cientes con AN, pudiendo constituir un
junto de herramientas de ejecución y ha- endofenotipo de la AN.

162
La flexibilidad cognitiva puede ser explo- mayor tasa de errores se explicaría por
rada a partir de dos conceptos: haber respondido impulsivamente una
• Dificultad en el cambio de un tipo de in- respuesta cuando la tarea requería de un
formación a otro (set-shifting), que daría cambio de respuesta.
lugar a determinadas características pro- Tanto en AN como en BN está presente
pias de los pacientes con TCA, tales un menor rendimiento en las estrategias
como alta evitación de daño, inflexibi- que requieren planificación y estableci-
lidad en el pensamiento, comportamiento de objetivos y subobjetivos para
mientos rígidos alrededor de la comida alcanzar una meta.
y alto perfeccionismo.
Otro componente estudiado en pacientes
• Baja coherencia central en AN, que im- con TCA es la toma de decisiones. En BN
plica un procesamiento normal a supe- existe un peor rendimiento en tareas que
rior en las tareas de procesamiento local requieren toma de decisiones. Estos pa-
de información y un bajo procesamiento cientes acostumbran a tomar decisiones
de información global de información. que implican un mayor riesgo (36). Este
Este concepto es nuevo en el campo de patrón es similar al presentado por juga-
los TCA. Podría explicar la sobrepreocu- dores patológicos (37). A pesar de ello, un
pación por las reglas y los detalles. reciente estudio (38) no encuentra alte-
Estas alteraciones en la flexibilidad cogni- rado este aspecto en TCA.
tiva también están presentes en bulimia Un estudio reciente (39) demostró que
nerviosa (BN), aunque con características di- personas diagnosticadas de trastorno por
ferentes. Mientras que en AN los errores co- atracón (BED) hacen elecciones más
metidos consisten principalmente en la per- arriesgadas que en personas obesas, y
severación de respuestas antiguas cuando tienen más dificultades para procesar el
la tarea requiere un cambio de respuesta. feedback. Por lo tanto, en este estilo di-
También cometen más errores en tareas de ferencial entre el BED y la obesidad pa-
alternancia simple y de cambio perceptual. recen estar actuando factores como la im-
En BN esta dificultad para cambiar de es- pulsividad o la búsqueda de sensaciones.
trategia está causada por los problemas en
la inhibición de respuesta (34, 35). El test más empleado para la evaluación
de la función ejecutiva es el test de
Estos déficits tendrían intensidad y carac- Stroop. La técnica original consiste en pre-
terísticas diferenciales de las presentadas sentar una palabra impresa de un color de
en personas con depresión o trastorno tinta cuyo contenido semántico es incom-
obsesivo-compulsivo (TOC). También son patible con el color de tinta en el que
independientes de los efectos de la des- dicha palabra se encuentra impresa. El su-
nutrición. jeto deberá nombrar el color de tinta en
Adaptarse al entorno implica el estableci- el que está impresa la palabra. Cuando la
miento de nuevas reglas. Los pacientes tinta con la que está escrita la palabra no
con AN tendrían una enorme dificultad coincide con la palabra escrita (p. ej.:
para esta generación de nuevas reglas, verde escrita en color azul) se produce un
mientras que en los pacientes con BN la efecto de interferencia. El sujeto debe

163
inhibir la respuesta automática de leer la estos datos una teoría sobre la distorsión
palabra para cambiar de estrategia y de la imagen corporal.
nombrar la tinta con la que está escrita. En el único estudio en que se ha investi-
Ello supone un reto de flexibilidad cogni- gado esta función en BN, la muestra em-
tiva. Se mide el efecto producido por la pleada presentaba episodios de sobrein-
interferencia en el tiempo de reacción. gesta esporádica, sin cumplir criterios
Una variante muy extendida de esta completos para TCA. En este estudio se
prueba es el conocido como Stroop emo- encontró una discreta relación entre el dé-
cional. En ella se intercalan palabras con ficit visoespacial y la gravedad de la con-
un significado específico con palabras con ducta bulímica (45).
un significado neutro. En la investigación
sobre la función ejecutiva en TCA se in- La prueba más utilizada para las aptitudes
tercalan palabras con significado relativo visoespaciales es la copia de la figura
al cuerpo o a la comida. Se espera que el compleja de Rey, comentada con anterio-
efecto de interferencia sea mayor en pa- ridad.
labras con carga semántica que en aque-
lla neutras. Aptitudes verbales
La mayoría de estudios en esta área no re-
Procesamiento visual portan déficits cuando se compara el ren-
Se han hallado alteraciones en el procesa- dimiento de pacientes con TCA con po-
miento visoconstructivo (40, 41), principal- blación normal (23, 44, 46). La hipótesis
mente una tendencia a reducir los estí- del déficit sólo ha sido evidenciada en es-
mulos visuales complejos en fragmentos. tudios en los que se comparaba un grupo
A partir de estas apreciaciones se plantea de pacientes con TCA con otras patolo-
la hipótesis de que los pacientes con TCA gías psiquiátricas, aunque en algunos tra-
podrían procesar la visión del propio bajos el rendimiento verbal es incluso su-
cuerpo de la misma manera, dando lugar perior en pacientes con TCA frente a
a aberraciones perceptivas en el momento otros trastornos (17).
de la reintegración de los estímulos simples Murphy et al. encontraron un funciona-
en la totalidad del cuerpo. Esta particula- miento deficitario en AN en la capacidad
ridad en el procesamiento visoconstructivo de codificación, comparable con la presen-
sería una característica premórbida y, por tada por personas con trastorno obsesivo-
tanto, sería uno de los marcadores de compulsivo (47). Esta disfunción no se en-
riesgo para el desarrollo de un TCA (42, contró presente en pacientes con BN.
43), permaneciendo además estas altera-
Para la medición de las aptitudes verbales,
ciones después de la recuperación pon-
dos pruebas son las más utilizadas por la
deral (42, 44).
literatura: la prueba de vocabulario de
En esta línea, algunos investigadores (45) Wechsler y el test de denominación de
han encontrado una correlación entre la Boston. En la tarea de vocabulario el su-
presencia de déficits en el reconocimiento jeto debe facilitar una definición de una
visoespacial y la estimación del tamaño lista de palabras de dificultad creciente.
del propio cuerpo, ensayando a partir de En el test de denominación de Boston la

164
tarea consiste en la presentación de 60 di- portante tener en cuenta que en algunas

bujos ordenados en dificultad creciente de estas investigaciones se administró la
que el sujeto debe denominar en 20 se- prueba a pacientes con infrapeso (50).
gundos. Esto podría estar afectando a la función
atencional, con lo que este peor rendi-
Capacidad de aprendizaje miento se explicaría mejor a partir de dé-
En un estudio pionero sobre esta función, ficits en la atención.
Witt y cols. (48) encontraron un peor fun- Este escollo fue superado por Ferraro y
cionamiento en pacientes con AN en cols. (51) al administrar la misma prueba
aprendizaje, que no era atribuible a la de- a un grupo de pacientes bulímicas. Estos
presión o al bajo peso. La principal crítica investigadores demostraron una peor ve-
a este estudio procede de no haber con- locidad psicomotriz en grupo de pacientes
trolado el tiempo de evolución de los pa- bulímicas comparándola con un grupo
cientes. control. A pesar de ello no sabemos si
Otros estudios no han encontrado un esta peor velocidad está presente en los
peor rendimiento en tareas que implican diferentes TCA o sólo en la bulimia.
capacidad de aprendizaje en pacientes
diagnosticados de TCA cuando se com- Teoría de la mente
paraban con controles sanos o con otros
El concepto de “teoría de la mente”
trastornos (41).
(ToM) (52) se refiere a la habilidad para
Para evaluar esta función, el instrumento comprender y predecir la conducta de
más empleado es el Symbol-Digit Paired- otras personas, sus conocimientos, sus in-
Associate Learning Test. Esta prueba eva- tenciones y sus creencias. Desde este
lúa el aprendizaje asociativo. En este test punto de vista, este concepto se refiere a
el sujeto debe recordar pares de palabras una habilidad “heterometacognitiva”, ya
entre las que previamente ha tenido que que hacemos referencia a cómo un sis-
generar una clave para asociarlas signifi- tema cognitivo logra conocer los conte-
cativamente. nidos de otro sistema cognitivo diferente
de aquel con el que se lleva a cabo dicho
Velocidad psicomotriz conocimiento.
La medición de esta función se ha reali- La mayor parte de los estudios sobre ToM
zado principalmente con la prueba de dí- se han llevado a cabo en el terreno del
gito-símbolo del WAIS-III, ya que se trata autismo, trastornos del desarrollo, daño
de un test que está considerado como cerebral y esquizofrenia. Recientemente,
una prueba de atención, concentración y este tipo de estudios han sido aplicados a
velocidad psicomotriz (49). La tarea con- otros trastornos mentales (53) y en un
siste en convertir diseños geométricos sin rango de edad más amplio. En general, la
significado en respuestas numéricas es- literatura sugiere que las disfunciones en
critas. ToM tienen múltiples causas y no son es-
Numerosos estudios han hallado un peor pecíficas de una patología o una psicopa-
rendimiento en esta área, aunque es im- tología concreta.

165
Las falsas interpretaciones debidas a una

ToM alterada pueden ocasionar altera-
ciones, como una conducta social inade-
cuada y un funcionamiento social alterado
en determinadas condiciones psicopato-
lógicas.
Estudios previos han demostrado que los

pacientes con TCA presentan una mayor
dificultad en reconocer estados mentales
ajenos, independientemente de la gra-
vedad de la enfermedad o duración de la
misma (54). El hecho de que este déficit
esté presente en todo el espectro de los
TCA ha hecho pensar en un posible endo-
fenotipo inherente a los TCA que podría
Figura 1. Test Reading the mind in the eyes (Baron-
estar presente premórbidamente, y cuya
Cohen, 2001) (55).
presencia permanecería incluso con poste-
rioridad a la recuperación. Otros investiga-
dores asocian esta disfunción a la presencia otras funciones cognitivas, a lo largo del
de otras funciones cognitivas alteradas, desarrollo de la enfermedad.
como la atención o la flexibilidad cognitiva. A partir de estos resultados, hay que
Para evaluar está función, una de las tomar en consideración la importancia de
pruebas más utilizada es el test de los las consecuencias a nivel personal, social
Ojos de Baron-Cohen (55). El test consta y familiar de los déficits en ToM, y que la
de 28 fotografías para niños y 38 para adquisición de instrumentos para mejorar
adultos de los ojos de hombres y mujeres el funcionamiento emocional de estos pa-
que expresan un sentimiento o pensa- cientes puede contribuir a mejorar la in-
miento. Cada fotografía tiene cuatro res- teracción social y reducir el aislamiento.
puestas posibles que aparecen en la pan- En este sentido, intervenciones como la
talla y el sujeto debe elegir la más terapia dialéctico-conductual (56) o la te-
adecuada (figura 1). rapia de mentalización (57) pueden re-
sultar beneficiosas para pacientes con
El trabajo de Grau y cols. (8) evidenció TCA.
que las pacientes con TCA presentaban
dificultades en el reconocimiento de emo-
ciones ajenas y que este déficit empeo-
Deterioro cognitivo y TCA
raba a medida que aumentaba el tiempo En vista de todo lo planteado anterior-
de evolución. En este mismo estudio se mente, podríamos concluir que la disfun-
evidenció que existía una relación entre el ción cognitiva está presente en mayor o
déficit en ToM y la flexibilidad cognitiva. menor grado en todo el espectro de los
Este hallazgo iría también en la línea de TCA. Cabría preguntarse a continuación
que existe un deterioro de ésta, junto con si estas alteraciones se encuentran in-

166
fluenciadas por el tiempo de evolución de

la enfermedad o dicho de otra manera, Pacientes Pacientes crónicos
debutantes < 2 > 10 años de
por el grado de cronicidad de la misma.
años de evolución evolución
No existe en la literatura ningún estudio n = 33 n = 33
que investigue de forma específica la re-
lación entre el tiempo de evolución de la
enfermedad y el agravamiento o aparición Grupo control Grupo control
de disfunciones a nivel cognitivo. Única- “Junior” “Senior”
n = 33 n = 33
mente podemos encontrar algunos tra-
bajos (58) que evalúan estas alteraciones
cognitivas a lo largo del tiempo, corrobo-
Figura 2. Diseño del estudio comparativo sobre
rando que permanecen al cabo de los evaluación de deterioro cognitivo en pacientes con
años, en muchos casos independiente- TCA (8).
mente de la evolución de la enfermedad.
Desde el equipo del Institut de Trastorns
Los resultados mostraron alteraciones
Alimentaris (ITA) nos propusimos inves-
neuropsicológicas en la gran mayoría de
tigar el efecto de la cronicidad a largo
las pruebas utilizadas, apareciendo dife-
plazo comparando dos grupos de pa-
rencias significativas al comparar los dos
cientes, de corta y larga evolución, con la
grupos que se estudiaban (tabla 3):
finalidad de determinar si existe deterioro
en TCA crónicos, si existen alteraciones • El grupo de pacientes de más larga evo-
neuropsicológicas específicas del TCA que lución presentó de forma significativa
pudieran constituir un endofenotipo de signos de deterioro cognitivo en com-
estas patologías y determinar posibles di- paración tanto con el grupo de pa-
ferencias en alteraciones neuropsicoló- cientes de inicio reciente como con el
gicas en función del diagnóstico y otras grupo de controles sanos.
manifestaciones clínicas. • Las principales áreas afectadas fueron
Para ello, se compararon dos grupos de atención, capacidad visoconstructiva y
pacientes: uno formado por pacientes de funciones ejecutivas.
menos de 2 años de evolución (“debu- • La flexibilidad cognitiva se encontraba
tantes”), y otro formado por pacientes de alterada en pacientes de larga evolución
más de 10 años de evolución de la enfer- en comparación tanto con el grupo
medad (“crónicos”). control como con el grupo de pacientes
Entre cada uno de estos dos grupos se es- de inicio reciente.
tablecieron comparaciones con sendos • Los resultados no avalaban la propuesta
grupos control formados por pacientes de la flexibilidad cognitiva como endo-
sanos (figura 2). fenotipo de los TCA, ya que no apa-
rece alterada en pacientes de inicio re-
A continuación se presentan los resul-
ciente.
tados preliminares de esta investigación,
a la espera de la publicación de los resul- • El efecto de la cronicidad resulta evi-
tados definitivos. dente en la función “teoría de la mente”,

167
Tabla 3. Resultados del estudio comparativo sobre evaluación de deterioro cognitivo

en pacientes con TCA (8).
Función Pruebas Signif. Comentarios

ROCF inmediata p < 0,03 Pertenecer al grupo de más de 10
ROCF diferida p < 0,03 años de evolución aumenta 1,4
Memoria visual, veces la posibilidad de presentar
capacidad deterioro en la memoria inmediata.
visoconstructiva y
visoespacial Test de matrices p < 0,03 No se encuentra alterada en TCA
debutantes y sí lo está en pacientes
de más de 10 años de evolución.
Vocabulario Test de Wechsler ns Medida de CL premórbido, por lo
que podemos estimar que los dos
grupos parten de un mismo nivel
intelectual premórbido.
Fluidez verbal FAS ns Diferencias en número de
repeticiones y clusters.
Test de Stroop p < 0,03 Peor rendimiento para el grupo de
crónicas comparado con su grupo
de edad y mayor porcentaje de
pacientes deterioradas en el grupo
Atención,
de crónicas.
procesamiento y
flexibilidad cognitiva Trail making test p < 0,03 Peor rendimiento para el grupo de
crónicas frente al grupo control. La
alteración afecta
fundamentalmente a la función
set-shifting.
Test de Hayling p < 0,03 Una evolución de más de 10 años
aumenta en 1,5 (parte A) y 1,7
(parte B) la posibilidad de presentar
Funciones ejecutivas deterioro.
Torre de Londres p < 0,03 Existe un peor rendimiento como
grupo y mayor presencia de
deterioro en pacientes crónicas.
Teoría de la mente Test RME p < 0,02 A mayor tiempo de evolución y
mayor rigidez cognitiva peor lectura
de la mente en sujetos con TCA.
cuyo agravamiento con la evolución de Estos datos abren puertas a la posibilidad

la enfermedad se ve influido también de influir sobre el funcionamiento global
por la flexibilidad cognitiva. de estos pacientes si se actúa corrigiendo
• No se encontraron diferencias significa- o rehabilitando los déficits cognitivos que
tivas en el deterioro según grupos diag- presentan. La exploración neuropsicoló-
nósticos, pero sí al diferenciar entre pa- gica debería complementarse con prue-
cientes con síntomas purgativos y bas de neuroimagen que contribuyan al
restrictivos. establecimiento de biomarcadores.

168
Rehabilitación cognitiva para mejorar la habilidad de cambio de

procesamiento de información y se desa-
Al igual que se ha planteado en otras pa-
rrolla mediante los siguientes pasos (fi-
tologías psiquiátricas, han aparecido en los
gura 3):
últimos años diferentes iniciativas dirigidas
a tratar los déficits cognitivos que padecen • Evaluación neuropsicológica.
los pacientes con TCA. La más destacada
de todas ellas es la desarrollada por Kate • Diseño de un plan personalizado para
Tchanturia y su grupo del Hospital de cada paciente en función de las áreas
Maudsley en Inglaterra. Basándose en la que requieran una mayor intervención.
neuropsicología, proponen una interven- Este plan se va reelaborando para re-
ción para la anorexia nerviosa: la terapia de forzar las funciones con peor rendi-
remediación cognitiva (TRC) (59, 60). Ha miento.
sido utilizada con éxito en el tratamiento • Entrenamiento en base a los ejercicios
de esquizofrenia y TOC, y se plantea inicial- propuestos para cada paciente en se-
mente como una alternativa en el trata- siones grupales (10-15) de una hora y
miento de pacientes gravemente enfermos media de duración.
que no parecen beneficiarse de la terapia
cognitivo-conductual. Además, cuenta con • Retroalimentación motivacional me-
la ventaja de que puede ser usada como diante feedback a nivel individual y gru-
uno de los componentes de tratamiento. pal.
La hipótesis sobre el funcionamiento de La técnica consiste en la combinación de
la TRC es que entrena procesos cerebrales retroalimentación de los resultados de la
básicos, por medio de la proliferación y el evaluación neuropsicológica y práctica de
refinamiento de conexiones neurales, y tareas neuropsicológicas, centrando la
enseña estrategias adaptativas. Mejora el atención en los procesos y no en la mera
procesamiento más que el contenido del repetición de ejercicios. Busca trabajar
pensamiento. En TCA, el grupo de Tchan- ejercicios mentales dirigidos a mejorar es-
turia se ha centrado exclusivamente en la trategias cognitivas, habilidades de pen-
flexibilidad cognitiva y la baja coherencia samiento y sistemas de procesamiento de
central que presentan los pacientes con información. Se busca también estimular,
anorexia. tanto en las sesiones individuales como
Sobre la base de este planteamiento teó- en las grupales, la exploración y discusión
rico, el equipo del ITA ha desarrollado un de los estilos de pensamiento utilizados,
modelo de intervención que tiene como estimulando la reflexión.
objetivo el restablecimiento de funciones
Los ejercicios incluyen tareas como: ilu-
cognitivas básicas a un nivel que resulte
siones, mapas reales, ejercicios numéricos,
funcional para el tratamiento, para el pro-
pictóricos y verbales, palabras escondidas;
ceso de rehabilitación psicosocial y tam-
resúmenes de tareas, de cartas; creación
bién como prevención de recaídas.
de títulos para textos. El programa incluye
El programa de rehabilitación cognitiva tareas para la vida cotidiana, buscando la
desarrollado en el ITA incluye ejercicios aplicación de lo trabajado en las sesiones

169
Memoria: figura de Rey

Atención: Digit SPAN
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Flexibilidad cognitiva. Test de Wisconsin.
INICIAL Capacidad visoespacial. Test de matrices.
Detección de funciones alteradas Resolución de problemas. Función
ejecutiva.
Torre de Londres.
Plan personalizado: cada paciente tiene

su plan de ejercicios en función de las
áreas que requieran una mayor interven-
DISEÑO DEL PLAN ESPECÍFICO
ción. Este plan se va reelaborando para
reforzar las funciones con peor
rendimiento.
Sesiones grupales (10-15) de una hora y

media de duración.
ENTRENAMIENTO Se utilizan baterías de test, juegos, fichas
interactivas, ejercicios para aplicación en
vida cotidiana.
RETEST EVALUACIÓN Retroalimentación motivacional mediante

NEUROPSICOLÓGICA feedback a nivel individual y grupal.
Figura 3. Programa de rehabilitación cognitiva ITA.
a la vida real, aumentando así la validez alrededor de algunas de estas funciones,

ecológica. podemos afirmar que existen altera-
ciones cognitivas específicas de los TCA.
A partir de nuestra investigación se de-
Resumen
muestra también el agravamiento de
En los últimos años se está apreciando estas alteraciones en las pacientes con
que una proporción importante de los pa- una evolución más prolongada de su pa-
cientes que sufren TCA evolucionan hacia tología.
la cronicidad, lo cual ocasiona un alto de-
Probablemente, estas disfunciones son
terioro funcional para ellos en múltiples
responsables de las dificultades que pre-
áreas. Cabe esperar que, al igual que su-
sentan estos pacientes para desarrollar un
cede en otras patologías psiquiátricas,
funcionamiento normalizado en dife-
pueda existir una afectación a nivel de las
rentes áreas, por lo que si conseguimos
funciones cognitivas.
corregir estos aspectos podremos mejo-
Existe evidencia sobre la presencia de al- rarlos y evitar la evolución a la cronicidad
teraciones en las diferentes áreas neuro- de muchos de estos casos. Proponemos
psicológicas. Aunque la literatura dispo- un programa de remediación cognitiva,
nible muestra resultados controvertidos dirigido a mejorar de forma personalizada

170
los déficits en estos pacientes con el fin young people with anorexia nervosa Clin
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Indicadores de buen y mal pronóstico

Introducción tivo. En un análisis de la literatura en que

fueron revisados 24 trabajos, los autores
Los trastornos de la conducta alimentaria llegaron a la conclusión de que sólo cinco
(TCA), tanto en el caso de la anorexia ner- de ellos reunían condiciones a nivel me-
viosa (AN) como de la bulimia nerviosa todológico para ser comparados. De los
(BN), llevan asociados importantes tasas cinco trabajos, cuatro apoyaban inicial-
de morbilidad y mortalidad. Por ello, cada mente la hipótesis de la asociación entre
vez son más numerosos los trabajos orien- intervención y evolución, en tanto que
tados a analizar el curso de los trastornos uno rechazaba tal hipótesis; sin embargo,
y a aislar factores asociados al pronóstico. un análisis más detallado de las caracte-
En este contexto, el presente capítulo rísticas de los trabajos aconsejó no tomar
ahondará en el análisis de los factores que, en consideración cuatro de ellos, por lo
estando presentes en el momento de la que tan sólo quedó uno, sobre el que fue
evaluación inicial del paciente, podrían co- imposible asentar conclusión alguna.
rrelacionarse con la respuesta al trata- Circunstancias como la expuesta no son
miento tras un periodo de tiempo deter- en absoluto excepcionales. Puestos a ana-
minado, es decir, de los factores de buen lizar las causas de los problemas relativos
(o mal) pronóstico. Para ello, delimita- a la metodología, podemos empezar se-
remos tres áreas preferentes, que tienen ñalando que las distintas concepciones
que ver: a) con el paciente; b) con su en- teóricas existentes en la actualidad acerca
torno; y c) con el propio proceso de trata- de los TCA pueden condicionar las vías de
miento. También se abordará la cuestión aproximación terapéutica, y estas, a su
de los elementos que predicen la interrup- vez, pueden condicionar los resultados fi-
ción del tratamiento y la recurrencia de los nales, de modo que a menudo, cuando
problemas alimentarios, así como los pro- nos enfrentamos a la vasta literatura clínica
blemas metodológicos que pueden con- surgida desde principios de los 80, surgen
taminar los datos sobre predicción de la dudas acerca de si los estudios están refi-
respuesta. riéndose a la misma población, a la misma
entidad psicopatológica, y si están siendo
Problemas metodológicos utilizados procedimientos terapéuticos
comparables entre sí. Un ejemplo palpable
Hay algunos problemas de tipo metodo- de la disparidad de criterios existentes en
lógico que hacen difícil, y en algunos casos el ámbito del tratamiento de los TCA lo
literalmente imposible, la comparación de constituye un estudio desarrollado sobre
los resultados procedentes de diferentes casi 600 sujetos con BN, encaminado a
estudios sobre predictores de respuesta al comprobar cuántos de ellos habían reci-
tratamiento. Veamos un ejemplo ilustra- bido alguno de los dos tratamientos que,

174
hoy por hoy, han demostrado claramente muchos casos tan sólo a la recuperación
su eficacia: la terapia cognitivo-conduc- ponderal, sin tomar en consideración la
tual (TCC) en el plano del tratamiento psi- psicopatología acompañante. En este sen-
coterapéutico y el tratamiento farmaco- tido, la utilización de categorías exclu-
lógico con fluoxetina en el ámbito de la yentes para ubicar a los pacientes, en
farmacoterapia. De acuerdo con los datos lugar del uso de variables continuas, hace
del estudio, y aunque el 97% de los pa- posible la diversidad de criterios. En esta
cientes había recibido psicoterapia, tan línea crítica, existe un trabajo en el que
sólo en el 7% de los casos esta había sido los autores aplican a la misma muestra de
TCC. Paralelamente, y aunque el 64% de pacientes con BN los criterios utilizados
los pacientes había recibido tratamiento en ocho trabajos previos, agrupados en
farmacológico (con fluoxetina en el 72% seis categorías, llegando a la conclusión
de ellos), sólo el 46% lo había hecho de de que las cifras referidas en los estudios
forma adecuada en lo relativo a dosis y están en gran medida condicionadas por
duración. En conclusión: tan sólo un la propia definición de recuperación clí-
tercio de los sujetos analizados en el es- nica adoptada por los autores, afectando
tudio había tenido un tratamiento ade- los cambios, al menos, a un 10% de la
cuado, ya fuese este de tipo farmacoló- muestra. En concordancia con este hecho,
gico o psicoterapéutico. y con vistas a incrementar la fiabilidad al
comparar los resultados, sería conve-
Apenas empezamos a analizar los dife- niente que en los estudios se sustituyesen
rentes trabajos, observamos cómo los tér- las variables dicotómicas (“buena” vs.
minos “buena evolución” o “evolución “mala” evolución) por variables conti-
favorable” pueden adquirir significados nuas. Por lo demás, y del mismo modo en
muy diferentes en los distintos estudios. que no existen criterios uniformes acerca
Así, por ejemplo, en el caso de la BN ende lo que debe considerarse “buena” o
contramos en algunos estudios que el tér- “mala” respuesta, tampoco existen crite-
mino “evolución favorable” es aplicado a rios concretos en lo relativo a las defini-
aquellos pacientes que mantienen una ciones de remisión de los síntomas, reso-
abstinencia completa de atracones y lución del episodio, recaída y recurrencia
purgas, mientras que en otros trabajos el del trastorno.
término es aplicado a la evolución de
aquellos sujetos que se descontrolan Otro elemento que dificulta la compara-
menos de una vez al mes, y también a los ción de los resultados son los criterios uti-
pacientes que se dan atracones y vomitan lizados para el diagnóstico en los dife-
menos de dos veces al mes, o menos de rentes estudios. Al revisar la literatura
cuatro veces al mes. También es posible aparecida en los últimos años es posible
encontrar este término aplicado a aque- encontrar trabajos de investigación que
llos pacientes que presentan al final del utilizan criterios DSM-III, DSM-III-R y, más
tratamiento una forma subclínica de BN, recientemente, criterios DSM-IV, DSM-IV-
en lugar de la forma completa presente al TR y CIE-10. La variabilidad existente entre
inicio. En el caso de la AN, el término los mismos puede hacer que nos plan-
“buena evolución” hace referencia en teemos, por ejemplo, si las muestras clí-

175
nicas que eran utilizadas a principios de madas telefónicas para obtener datos
los 80 en los estudios son las mismas que sobre la situación clínica del paciente, so-
estamos utilizando en la actualidad. licitudes de colaboración a partir de los
medios de comunicación, etc.), muy fre-
Un cuarto elemento generador de con-
cuentes en este tipo de estudios, puede
flictos es el tipo de tratamiento que re-
introducir también algunos sesgos impor-
ciben los pacientes cuya evolución se ana-
tantes, sobre todo si se pretende com-
liza. Los métodos de tratamiento pueden
parar datos obtenidos de pacientes con
variar enormemente según la orientación
los que no se mantiene contacto desde
teórica del personal encargado de la asis-
hace largo tiempo, que han sido tratados
tencia, y también en función del contexto
por otros profesionales o que han sido re-
clínico en el que tienen lugar los trata-
clutados a través de anuncios en la
mientos, los cuales, por otra parte, pueden
prensa, con datos procedentes de pa-
variar en duración e intensidad, yendo
cientes que continúan en contacto es-
desde intervenciones puntuales y recor-
trecho con el equipo que inicialmente se
tadas en el tiempo a terapias intensivas
encargó de su tratamiento. Siempre cabe
que incluyen combinaciones de terapias
la duda de si los pacientes que responden
biológicas y psicológicas de larga duración.
a las encuestas o los que acceden volun-
En la literatura existen también algunas tariamente a dar información sobre su
diferencias importantes en relación con el evolución son representativos de la pobla-
propio proceso de seguimiento de los pa- ción total o son los que presentan una
cientes. Podemos encontrar estudios rea- mayor (o tal vez una menor) patología re-
lizados a corto, medio y largo plazo, con sidual, y también si son los que han vivido
pacientes que son evaluados inmediata- la experiencia de tratamiento de una
mente después del tratamiento, a los forma más o menos grata o presentan
pocos meses o varios años después de fi- rasgos de personalidad que favorecen la
nalizarlo, con una alta tasa de casos per- disponibilidad para este tipo de tareas.
didos en algunos estudios. Si la evolución
El análisis de los datos en los estudios
de los TCA se caracterizase por su conti-
sobre predictores es un proceso complejo,
nuidad y su uniformidad, los diferentes
en el que no siempre se utilizan los mé-
estudios nos proporcionarían una imagen
todos estadísticos más apropiados. En nu-
secuencial de la evolución de los pa-
merosos casos son empleados métodos
cientes, pero lo cierto es que los TCA se
univariantes, siendo evidente que en este
caracterizan por presentar un patrón evo-
tipo de estudios, por su peculiar diseño,
lutivo tremendamente irregular (y en oca-
la fiabilidad sólo puede garantizarse a
siones caótico), lo que determina que la
través del uso de estadística multivariante.
proporción de pacientes con buena o
Por otra parte, los pacientes son compa-
mala respuesta al tratamiento inicial en
rados sobre la base de su inclusión en di-
los grupos seguidos a medio y largo plazo
ferentes categorías; así, por ejemplo, en
pueda ser muy variable.
algunos estudios se comparan pacientes
El uso de métodos indirectos de evalua- recuperados con pacientes con síndromes
ción (encuestas enviadas por correo, lla- completos y parciales; en otros, los pa-

176
cientes con recuperación total son compa- cialmente los rasgos paranoides, el psico-
rados con los que siguen presentando el ticismo y la sensitividad interpersonal).
síndrome completo, o bien se establecen
diferentes análisis, según el segmento de
la muestra considerado. En algunos casos, Factores asociados al
la misma muestra es analizada en más de pronóstico
una ocasión utilizando criterios de agru- En este apartado hablaremos de las prin-
pación diferentes. cipales variables detectables al inicio del
Finalmente, un argumento crítico en rela- tratamiento que pueden actuar como pre-
ción con la mayor parte de los estudios es dictoras de la situación clínica una vez que
que los criterios utilizados para medir la el paciente ha recibido tratamiento, dis-
respuesta suelen dejar fuera la visión del tinguiendo, como ya se ha señalado,
paciente, siendo por lo general el clínico entre: variables relativas al paciente, va-
el que, centrándose en la variación de la riables relativas a su entorno, y variables
sintomatología alimentaria, establece el relacionadas con el tratamiento.
grado de recuperación de este. De ahí que
se debieran desarrollar criterios más am- Variables relativas al paciente
plios que integrasen no sólo esta visión,
sino también otras dimensiones clínicas. En el grupo de variables relativas al pa-
ciente, hemos de diferenciar las variables
biológicas, las relativas a la patología ali-
Factores asociados al mentaria específica, las referentes a la psi-
abandono del tratamiento copatología y las características psicoló-
El abandono del tratamiento es el prin- gicas del sujeto que padece el TCA.
cipal factor asociado a un mal pronóstico.
En relación con las variables biológicas, y
Las tasas de abandono varían en relación
en lo referente a la AN, parecen asociarse
con la técnica terapéutica asociada, ha-
a un peor pronóstico el deterioro físico
biéndose descrito tasas de abandono para
general, la existencia de antecedentes de
la BN del 40-60% con terapia ecléctica,
patología perinatal, la existencia de una
del 50% con terapia de conducta y de tan
disminución en los niveles de albúmina
sólo el 15% utilizando TCC individual. Por
sérica, una elevación de la transaminasa
ello, el uso de métodos terapéuticos de
glutámico-oxalo-acética (GOT), la deple-
alta implicación y contención parece ac-
ción de potasio, las alteraciones de la
tuar mejorando el pronóstico al reducir el
menstruación, la recuperación incompleta
riesgo de abandono del tratamiento.
del peso tras la hospitalización y la au-
Otros elementos asociados con una inte- sencia de cambios en los niveles de cor-
rrupción precoz del proceso terapéutico tisol salival tras el inicio del tratamiento.
parecen ser la baja motivación, la depre- Para la BN tan sólo las variables asociadas
sión, la gravedad de la patología alimen- al peso (estabilidad del mismo a lo largo
taria, la impulsividad, los antecedentes de del tiempo, valores absolutos, etc.) pa-
AN, en el caso de paciente con BN, y de- recen asociarse al pronóstico en los estu-
terminados rasgos de personalidad (espe- dios hasta ahora desarrollados.

177
En relación con las variables que tienen Hay, finalmente, algunos estudios que
que ver con la patología alimentaria, y en asocian un mal pronóstico en la BN con
lo referente a la AN, una edad de cola existencia de una historia familiar de
mienzo más baja, una mayor duración del depresión y/o alcoholismo.
problema alimentario, la existencia de sín-
En lo relativo a las variables de corte psi-
tomas bulímicos, un peso ideal más bajo,
cológico, para la AN se ha encontrado
una mayor tendencia a la dieta y una
que se asocian a un peor pronóstico la
mayor actividad física aparecen asociados
existencia de una baja autoestima, de in-
a un peor pronóstico en varios de los es-
tensos sentimientos de inefectividad, de
tudios. Para la BN los predictores son muy
una fuerte impulsividad, con existencia de
similares, ya que una edad de comienzo
conductas impulsivas manifiestas, de una
más baja, una mayor duración del pro-
alta sensitividad social y de una intensa
blema alimentario, la existencia de sín-
desconfianza interpersonal, así como la
tomas bulímicos más intensos, las acti-
hostilidad y la excesiva orientación a
tudes distorsionadas hacia el peso y la
metas. En el caso de la BN, también la
alimentación y los antecedentes de AN, y
baja autoestima parece asociada a un
especialmente de AN subtipo purgativo,
peor pronóstico, junto a una alta impulsi-
parecen determinar un pronóstico más
vidad, intensos sentimientos de inefecti-
sombrío.
vidad, una menor autodirectividad, un
En lo referente a psicopatología, la exis- funcionamiento del yo más primitivo, una
tencia de comorbilidad psiquiátrica parece mayor alexitimia y una menor capacidad
actuar en general ensombreciendo el pro- de ser hipnotizado.
nóstico de la AN, particularmente si se Analizando globalmente todos estos ele-
trata de trastornos de personalidad (y más mentos, podemos plantearnos si corres-
específicamente de un trastorno evitativo ponden a factores de mal pronóstico es-
de la personalidad). La depresión y la exis- pecíficos de los TCA, o se trata más bien
tencia de impulsos y tendencias autodes- de predictores generales, que, afectando
tructivas también parecen ser elementos por su naturaleza a las áreas del funcio-
asociados a un pronóstico negativo, lo namiento personal y social del sujeto, in-
mismo que la ansiedad y el abuso de sus- ducen dificultades en las relaciones con el
tancias. Otros elementos asociados a un entorno y, en el caso que nos ocupa, en
curso más tórpido son una alta obsesi- el proceso de tratamiento, al ser este,
vidad y una fuerte tendencia a la somati- desde el principio hasta el final, un pro-
zación. También en la BN la existencia de ceso claramente interaccional.
comorbilidad psiquiátrica actúa ensom-
breciendo el pronóstico, así como los tras-
Variables relativas al entorno
tornos de personalidad, aunque en este
caso parece ser el trastorno límite el que En relación con los predictores relacio-
conlleva implicaciones más negativas. La nados con la familia y el entorno del pa-
depresión, las tentativas autolíticas, la an- ciente, para la AN se ha encontrado que
siedad y el abuso de sustancias son, tam- la respuesta parece correlacionarse con la
bién aquí, factores de mal pronóstico. calidad de las relaciones con los demás,

178
siendo mejor cuanto más cálidas sean que una mayor duración del tratamiento.
estas. También parece estar relacionada Los fracasos en tratamientos previos ac-
con la estructura familiar, existiendo evi- túan ensombreciendo el panorama, y
dencias de que la respuesta es peor en también lo oscurece el hecho de que el
entornos monoparentales y en sujetos ce- paciente precise hospitalización, aunque,
didos en adopción. La emoción expresada en este caso, tienen mejor evolución los
(EE) familiar, y en concreto la calidez, pa- sujetos con hospitalizaciones prolongadas
rece asociarse a un mejor pronóstico. Por que los que tienen una estancia hospita-
el contrario, la existencia de problemas se- laria corta. En una línea similar a la expre-
xuales, tabúes sexuales, un funciona- sada para la AN, algunos estudios plan-
miento psicosexual deficitario y la exis- tean la influencia sobre el pronóstico de
tencia de conflictos de pareja empeoran la BN de la duración del tratamiento, de
el mismo. Para la BN, y en una línea si- la disposición para el cambio y de los fra-
milar a la expuesta para la AN, existen tra- casos en tratamientos previos. Algunos
bajos que defienden la influencia sobre el trabajos plantean también que un trata-
pronóstico de la calidad de las relaciones miento multimodal, una respuesta rápida
interpersonales y de la estructura e inte- al mismo y la propia intensidad de la res-
racción familiar, de la EE y de los conflictos puesta se correlacionan directamente con
de pareja. También hay estudios que aso- un pronóstico más favorable.
cian la existencia de antecedentes de
abusos sexuales con un peor pronóstico
en estos pacientes.
Factores asociados a la
recurrencia del trastorno
En relación con el ámbito social, hay es-
tudios que sostienen la influencia sobre el Dada la tendencia de los TCA a presentar
pronóstico del nivel socioeconómico un curso recurrente, diversos estudios han
(mejor en niveles más altos) y la adapta- intentado determinar qué factores pue-
ción social (mejor en sujetos mejor adap- den estar asociados a la reaparición de los
tados), siendo ello aplicable tanto a la AN síntomas tras un tratamiento inicial, tanto
como a la BN. En el caso concreto de la en pacientes con AN como en pacientes
AN, existen también estudios que corre- con BN. Algunos de estos factores po-
lacionan un peor pronóstico con la au- drían estar presentes ya antes de que el
sencia de actividad laboral, la procedencia sujeto se sometiese a tratamiento, mien-
de un medio rural y la emigración. tras que otros serían detectables en el pe-
riodo de tiempo existente entre el primer
Variables relativas al tratamiento tratamiento y la recurrencia de los sín-
tomas.
Para terminar, reseñaremos los estudios
que tratan de relacionar las características Dentro de los factores presentes antes del
del tratamiento recibido por el paciente tratamiento, los que más parecen influir
con el pronóstico. Para la AN se ha obser- de cara a la recurrencia del trastorno son
vado que una buena disposición para el un bajo nivel de motivación, una edad
cambio por parte del paciente se acom- más baja, la presencia de vómitos (en la
paña de un mejor pronóstico, lo mismo AN) y una mayor intensidad de los vó-

179
mitos y los síntomas purgativos en ge- desestructurada, o de entornos sociales

neral (en la BN), así como el deseo de carenciales, y que tiene un bajo nivel de
tener un peso lo más bajo posible. relaciones interpersonales y de apoyo so-
cial. Podrían detectarse en la exploración
En lo referente a los factores presentes
antecedentes de abusos sexuales y malos
tras el tratamiento, un bajo nivel de mo-
tratos en la infancia. La afectación de las
tivación, la necesidad de hospitalización,
relaciones interpersonales podría estar
la persistencia de vómitos tras el alta, la
condicionada en este paciente-tipo por la
desconfianza interpersonal y el hecho de
existencia de una alta sensitividad inter-
no haber recibido un tratamiento en un
personal, una fuerte desconfianza y una
entorno clínico especializado tienden a
intensa hostilidad. Se trataría de una per-
asociarse con un peor pronóstico.
sona con baja autoestima y fuertes senti-
mientos de inefectividad. En el plano del
Conclusiones trastorno alimentario, este habría empe-
Considerando lo hasta aquí expuesto en zado precozmente y habría ido evolucio-
relación con la predicción de la respuesta nando irregularmente a lo largo de un pe-
al tratamiento en pacientes con TCA, po- riodo de tiempo prolongado, habiendo
demos observar cómo los datos apor- recibido el paciente diversos tratamientos
tados por la literatura son en muchos previos sin resultados evidentes. Serían
casos variables, e incluso contradictorios. observables intensos síntomas bulímicos,
Por ello, podemos preguntarnos si la pre- una clara desnutrición y un marcado de-
dicción es posible. Una respuesta a esta terioro orgánico, que podría incluir la al-
pregunta sería que no, que al buscar pre- teración del funcionamiento del eje hipo-
dictores de tratamiento estamos bus- tálamo-hipofisario-adrenal. El paciente
cando algo imposible; otra respuesta po- presentaría comorbilidad psiquiátrica es-
sible sería la afirmativa, en el sentido de pecífica: trastornos de personalidad, an-
que tal proceder sería posible, aunque siedad, depresión, así como una alta im-
sólo bajo determinadas condiciones y cir- pulsividad; finalmente, un elemento muy
cunstancias, y además buscando alterna- importante dentro de este apartado sería
tivas, ya que cabría la posibilidad de que el consumo intercurrente de sustancias.
las variables consideradas actualmente no
Cualquier lector que haya llegado hasta
fuesen las más apropiadas.
aquí podría argumentar con toda razón
Con todas estas limitaciones de por que el modelo de paciente con mal pro-
medio y con toda la cautela del mundo, nóstico que se acaba de definir podría co-
dada la variabilidad de los datos y el rresponder no sólo a un paciente con TCA
hecho de que la enfermedad de cada pa- sino a la mayoría de los pacientes con
ciente es una experiencia única e irrepe- trastornos psicopatológicos, e incluso, lle-
tible, podríamos intentar definir lo que vando el razonamiento al extremo, a cual-
podríamos denominar paciente-tipo con quier enfermo, con independencia del
mal pronóstico. Se trataría de un paciente tipo de enfermedad (psiquiátrica o no psi-
con antecedentes de patología perinatal quiátrica) que pudiese padecer. Por ello,
que procede de una familia conflictiva y parece evidente que, más allá de lo

180
mucho o de lo poco que hoy por hoy po- symptomatology on treatment outcome in
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Situación actual de los TCA en la infancia

y en la adolescencia
Resumen mayor grupo de riesgo de iniciar un TCA

en la adolescencia.
Una invitación a revisar la difusión de los
trastornos alimentarios en las últimas dé- Ocupan ya el 10% de la consulta y dos
cadas hasta nuestros días. Una mirada grupos semanales.
desde una unidad especializada.
Inmunidad adquirida en AN
Alarma social y respuesta familiar Seguimientos prolongados confirman la
recuperación de la mayoría de las pa-
La incidencia ha aumentado progresiva-
cientes tratadas. La mortalidad y la croni-
mente en los últimos 20 años. De un caso
cidad han disminuido. Nos preguntamos
nuevo a la semana en los 90 a seis en el
si deja alguna inmunidad la anorexia.
2010. La alarma social ha movilizado a las
madres (padres) para enfrentar la enfer-
medad. Favoreciendo el diagnóstico e in- Difusión de la enfermedad.
tervención precoz y para cambiar el curso Difusión vertical y horizontal
de la enfermedad. La AN y las patologías que la acompañan
llegaron a España en la década de los 80,
2009. Un nuevo brote epidémico. casi 20 años después de su origen en el
Segunda generación de anorexia norte de Europa. A diferencia de allí, su
nerviosa (AN): pubertad, genética difusión fue más rápida, y en 10 años
y TCA de la niñez abarcó todas las clases sociales.
Se sigue hablando en femenino. Son ma- Vivía España la difícil transición de la dic-
yoría: 9 a 1. La pubertad es edad crítica y tadura a la democracia. Se sumaban pro-
de inicio de los TCA. Conlleva una madu- blemas económicos, políticos y de cambio
ración corporal, cerebral y social. en las costumbres.
Un 10% de madres con historia de TCA Coincidió con la extensión del consumo
refuerzan las hipótesis genéticas. de drogas. La población adolescente, nu-
merosa en esas décadas, fue objeto de
La presencia de anorexias infantiles y de publicidad en una sociedad que hizo
la niñez amplían el abanico clínico. suyos valores adolescentes.
Las drogas causan alarma social, que se ve
Obesidad epidémica y TCA
agravada por la irrupción del sida, la ano-
Niñas, con sobrepeso, insatisfacción cor- rexia nerviosa después. Ambos fenómenos
poral y anhelo de adelgazar son hoy el vinieron para quedarse hasta hacerse endé-

186
micos en esta sociedad. Su carácter mediá- cinco camas y los grupos semanales son
tico, con constantes apariciones en televi- tres.
sión y prensa, contribuyó a ello. El año 2000, cinco casos nuevos a la se-
La enfermedad no se contagia. Son la mana, un caso de niños de 6 a 12 años y
ideología y las conductas de riesgo que dos de 3 a 6 años. Las camas son ahora 10
la acompañan las que se transmiten. y hay cinco grupos cada semana, uno de
ellos de bulimia y otro de prepuberales.
Transmisión vertical El año 2009, coincidiendo ya con la crisis
actual, se llega a siete casos a la semana
La divulgación de la enfermedad por los
y alguno de urgencias. Continúan en au-
medios de comunicación ahora audiovi-
mento los prepuberales y el programa de
suales proponiendo modelos de identifi-
niños pequeños se consolida. Los mó-
cación, ideología adelgazante, salud, éxito
dulos grupales son ahora 10, incluyendo
y bienestar penetra en amplios sectores
a pacientes con sobrepeso.
de la población femenina. Es la pato-
plastia social (Russell), permite la exten- Todos los grupos de edad son heterogé-
sión epidémica allí donde llega la occiden- neos.
talización de las costumbres. En la última década, las consultas por
trastornos que cursan con obesidad pasan
Difusión horizontal del 5 al 10%.
La difusión de la enfermedad entre las
propias chicas es otro factor de impor- Alarma social sostenida y
tancia (Huon). Entre ellas existe presión, respuesta social
imitación, competencia e identificación.
Beneficios de la alarma social.
Aumento de incidencia de TCA ”Empoderamiento materno”
en la Unidad del Hospital del En salud, y más aún en la difusión epide-
Niño Jesús. La irrupción de los miológica de patologías sociales, existe el
trastornos alimentarios temor de crear alarma y con ello una ava-
infantiles (TAI) y prepuberales lancha de nuevos casos. Esta profecía agra-
(TAPP) vada por la mala conciencia de periodistas
y divulgadores no se ha cumplido. En el
La Unidad de TCA del Hospital del Niño peor de los casos, la constante presencia
Jesús inicia sus actividades en octubre de en los medios se ha transformado en un
1992. En los primeros 2 años recibe dos factor de mantenimiento de la prevalencia.
pacientes nuevos a la semana, hospitaliza
una media de tres adolescentes y desa- Respuesta pro-salud
rrolla un módulo de tratamiento grupal
Sorprendentemente, por esta vez la alarma
cada semana.
social ha tenido una respuesta pro-salud.
Dos años después, en 1994, son tres los pa- Los padres, en especial, las madres, han es-
cientes nuevos cada semana, se ocupan tado muy alertas, detectando los cuadros
Situación actual de los TCA en la infancia y en la adolescencia

187
en fases iniciales, y enfrentando el pro- los padres. En nuestra experiencia, mien-

blema ahora con la colaboración del padre. tras más exigentes somos con ellos, tanto
Se apoyan para obligar a la hija a consultar como con nosotros mismos, mejor es su
rápidamente. Al médico de niños o de fa- respuesta.
milia le llevan los síntomas para el diagnós-
tico y la petición de que les envíen a un Acudir pronto y mejor pronóstico
centro especializado.
Acudir pronto es sinónimo de síndromes
Es probable que la respuesta del médico parciales y cuadros en curso, de interven-
también esté condicionada por la infor- ción precoz, intensiva, hospitalización do-
mación social. miciliaria, mejor estructura y organización
familiar.
Cosecha del año
Nos encontramos así con cientos de pa- El programa de admisión
cientes que llegan a consulta con pocos Se ha adecuado el programa de admisión
meses de evolución y con el diagnóstico para hacerlo altamente resolutivo. El día
y derivación a confirmar: trastorno del martes se reciben los pacientes nuevos y
comportamiento alimentario. Casi 2.000 sus padres. Se inicia con analítica y valo-
historias con coincidencia diagnóstica del ración antropométrica y de enfermería, y
95% (contrasta con otros como el tras- continúa con historia clínica y evaluación
torno por déficit atencional que no supera médica y psicológica. Si es preciso, con-
el 50%). Quienes hacen dietas en la cam- sulta al servicio de urgencias.
paña de primavera y se precipitan en la
enfermedad serán nuestros clientes en el El día viernes se discuten los casos, la indi-
próximo otoño o invierno. cación terapéutica y se realiza el contrato
con el paciente y sus padres. Se repite an-
Empoderamiento y trabajo de la tropometría, se revisan análisis y se anota
para ingreso, si procede (hospitalización,
madre
hospital de día, atención domiciliaria).
El empoderamiento materno en este as-
pecto ha mejorado pese a su masiva in- Programa de hospitalización
corporación al trabajo. Hace 20 años tra- domiciliaria
bajaba el 30% de las madres de las
pacientes, en la actualidad se supera el Plan intensivo de tratamiento para primer
70%. El apoyo de los padres es reciente, episodio anoréxico en adolescentes. Más
aunque no explica todo lo anterior. de 200 pacientes recuperados mediante
un estricto programa familiar.
Detección e intervención
precoz Cambiar el curso de la
enfermedad. Objetivo
Compartimos la apuesta por la detección
y rápido tratamiento, añadiendo que este
estratégico
debe ser intensivo y potente. Para estas Se puede cambiar el curso de la enfer-
condiciones es indispensable el apoyo de medad y mejorar el pronóstico.

188
Curso de enfermedad tarde, tras meses de enfermedad, como

era habitual hace 20 años.
La AN tiene un curso de enfermedad co-
nocido más allá de las diferencias indivi- A finales de año más de 300 chicas y
duales. A una fase prodrómica le sigue chicos de 9 a 18 años verán confirmado su
una de inicio. La AN instaurada puede ex- diagnóstico e iniciado tratamiento. Serán
tenderse por 4 años y finalmente a la fase nuestros pacientes durante 3 o 4 años.
de recuperación o resolución.
La intervención específica en la fase inicial Trastornos alimentarios
puede cambiar el curso de la enfermedad, expresión de crisis económica,
no llegando a consolidarse. Se lleva al pa- social y familiar
ciente a una resolución completa y man-
Es posible que estemos ante un nuevo
tenida.
brote epidémico. Mirando hacia atrás, en
cada crisis económica y social aumentan
Nuevo brote epidémico los casos de anorexia. En los 70 teníamos
2009-2012 un caso anual; en la crisis de los 80, uno
mensual; en la de los 90, una anorexia a
En 30 años se han sucedido nuevos
la semana, y así hasta atender seis o siete
brotes epidémicos que coinciden con las
casos semanales desde el año 2009.
crisis económicas. El último de los cuales
lo estamos viviendo en la actualidad. Este aumento de la incidencia es proba-
blemente una expresión de la tensión fa-
Hospitalizadas miliar que toda crisis provoca, disminu-
yendo el factor de protección de la
La doctora Faya, responsable de la unidad familia. La incertidumbre, más aún si es
de hospitalización, nos señaló que en el úl- prolongada, parece ser difícil de tolerar,
timo año, las chicas ingresadas lo hacían aumentando el nivel de ansiedad familiar.
con una desnutrición mayor de la habitual
y complicaciones médicas más severas. Se manifiesta en la capacidad de las ma-
También el tiempo de evolución hasta con- dres de detectar precozmente el cuadro,
sultar fue mucho más largo, en contradic- de ahí que algunas aparezcan como ne-
ción con lo observado los años anteriores. gligentes ante la severa pérdida de peso.
No es privativo de los trastornos alimen-
Nuevas consultas tarios. Los niños y adolescentes acusan la
La doctora Graell, responsable del pro- crisis familiar y presentan sintomatología
grama de admisión, informa que en el psiquiátrica que por su carácter respon-
primer semestre de 2011 se han superado diente y aparatoso demandan atención
todas las cifras anteriores de pacientes prioritaria o urgente en los escasos servi-
nuevos con trastornos de la alimentación. cios dedicados a ello.
La gran mayoría chicas, con síndromes La anterior crisis, también con alto desem-
parciales o anorexias o bulimias en evolu- pleo, se superó microeconómicamente gra-
ción, pero también con cuadros instau- cias a la familia. Según los comentarios de
rados y graves. Estas últimas llegan más prensa sería la última crisis que aguantaba

189
esta a la luz de los cambios que estaba ex- Algo ya sabido. Lo que se hereda.
perimentando. En la que estamos su- Rasgos de temperamento,
friendo también la familia está a prueba y antropométricos y de predisposición
parece que aguanta, ¿a qué costo? a la enfermedad
Rasgos diversos, algunos evidentes nada
Segunda generación de AN más nacer,”come con ansiedad como el
Las pacientes que vemos en las primeras padre” o que se hacen más visibles meses
décadas del siglo XXI son la segunda ge- después,”selectivo como su madre”.
neración de anoréxicas y bulímicas. Con- En un 50% son hereditarios, no son
cebidas en la década de los 90 por ma- únicos y se combinan en un sujeto.
dres de una edad media ya en alza, un
10% de ellas con antecedentes de tras- “Es borde como su tía, preocupada de su
torno alimentario en su adolescencia y un aspecto físico como su abuela, cabezota
pequeño número aún enfermas cuando como su hermana y seductora como
traen a la hija a consulta. El porcentaje es siempre fue su madre”.
mayor si se suman hermanas y primas sin La expresión genética se hace más notoria
distinción entre AN y BN. en la pubertad.
Curiosamente, casi ninguna de ellas fueron Las formas de muslos, glúteos y abdomen
nuestras pacientes, que parecen haber pueden ser familiares, así como la ten-
aprendido a resolver en sus hijas aquello dencia a engordar o a ser delgados. La in-
que tanto les costó hacer a sus madres. formación de las historias que aportan los
Son también numerosos los padres que padres poco a poco se van confirmando.
reconocen cuidarse mucho, aunque nin-
Igual sucede con la predisposición a en-
guno recuerda un trastorno alimentario
fermedades. El principal grupo de riesgo
en la adolescencia, quizás complejos con
de enfermar de TCA está constituido por
su cuerpo.
los propios pacientes, que pueden recaer,
y sus primas adolescentes.
Genética, temperamento y
predisposición a enfermar En una encuesta que realizamos a 98 pa-
cientes con AN y sus madres, todas ellas
La probabilidad de tener un familiar con con una hermana sana, nos sorprendió su
un trastorno alimentario es elevada para respuesta con respecto a la resiliencia de
una paciente anoréxica o bulímica. Esta esta. Casi todas, madres e hijas, contes-
posibilidad es 7 veces mayor cuando el taron: “Se toma la vida de otra forma”.
enfermo es varón.
En los últimos años, la medicina vuelve a
Diferencias sexuales versus rol
encontrar en la genética explicaciones
de género
más que soluciones. Estas últimas quedan
diferidas hasta nuevas investigaciones de Los trastornos alimentarios parecen cum-
ingeniería genética que tardarán aún un plir ambos requisitos, son patologías de
tiempo respetable. sexo y de género femenino.

190
Hablando en femenino y mensajes publicitarios, buscan comuni-

En trastornos alimentarios de adoles- carse en forma permanente mediante
centes, jóvenes y adultas, se continúa ha- móviles o redes sociales, se comparan en
blando en femenino, ya que la prevalencia ocasiones compulsivamente en su aspecto
en mujeres es 8 o 9 veces mayor que en físico. Es la edad de inicio de la insatisfac-
varones. En niños la diferencia es menor: ción corporal y con ellas mismas. Aparece
seis o siete chicas por tres o cuatro chicos. el deseo de adelgazar, en ocasiones com-
pulsivo.
En los trastornos alimentarios de la in-
fancia, la relación niños/niñas es del 50%. Cambios en el cuerpo
En los de la edad tardía, la proporción
viejos/viejas es similar. A partir de los 9 o 10 años, las chicas ini-
cian un acelerado proceso de maduración
Vulnerabilidad de sexo corporal que les significará ganar peso y
formas de mujer. En pocos meses cam-
Las chicas presentan una respuesta fisio-
biará su aspecto físico y sus intereses so-
lógica específica ante la inanición. Se hace
ciales. Aquellas que están adelantadas,
más lento el vaciamiento gástrico y se al-
muchas veces con algún sobrepeso, lo
teran los mecanismos de regulación (hor-
tienen difícil.
monal, neurovegetativo e inmunológico).
El periodo de pubertad en la mujer es una Cambios en el cerebro
etapa de riesgo específico.
La adolescencia es un periodo de impor-
tantes cambios en la maduración del ce-
Vulnerabilidad de género
rebro. Este proceso no es homogéneo:
Las chicas están más expuestas a la pre- ciertas regiones maduran antes que otras.
sión social, publicidad, información y a Tiene lugar en regiones cerebrales aso-
desarrollar conductas de riesgo (hacer ciadas a motivación, impulsividad y sus-
dietas para adelgazar). En los últimos años ceptibilidad adictiva. Esta desarmonía
los colegios femeninos tienen mayor ca- entre el desarrollo emocional (sistema lím-
suística. bico) y el de los procesos de autocontrol
La presencia de varones se ha convertido (corteza prefrontal) explica la susceptibi-
en un factor de protección, al relativizar lidad de los adolescentes para tener pro-
el mensaje anoréxico femenino. blemas emocionales (Toro, 2010).
Pubertad, adolescencia: edad Trastornos alimentarios

de inicio de los TCA prepuberales y
premenarquiales
Cambio en intereses y costumbres Niños menores de 12 o 13 años con ob-
A partir de los 9 años, las chicas au- sesiones con el cuerpo y negativa a ali-
mentan el consumo de televisión, buscan mentarse, que han consultado a su pe-
figuras femeninas de identificación, se diatra por pérdida de peso, alteración del
hacen vulnerables al consumo, las modas humor y el ánimo, sugerentes de pato-

191
logía emocional y descartada otra enfer- Salvo este último grupo, los cuadros
medad. cursan con pérdida o detención de la ga-
nancia de peso y del crecimiento.
Niños de 6 años en adelante, con sín-
tomas previos de carácter obsesivo, de-
presivo o de ansiedad que evolucionan a Trastornos aIimentarios
una anorexia nerviosa. infantiles (TAI). Anorexias de
la infancia
Pueden persistir los síntomas anteriores o
pasan a un segundo término dado el La AN fue descrita por los autores fran-
compromiso físico. No es infrecuente que ceses. Los TAI son un grupo heterogéneo.
reaparezcan más tarde. Entre ellos, sumados a la anorexia ner-
viosa, los secundarios a enfermedad or-
Antecedentes de enfermedades con se- gánica, aquellos con ingesta muy selec-
cuelas físicas que condicionan su apa- tiva, trastornos postraumáticos, de la
riencia; niñas y niños acosados física o vir- reciprocidad y de la regulación de ciclos
tualmente. básicos (Chatoor, 2009).
Pequeños deportistas de élite que, presio- Son cuadros graves por sus consecuencias
nados, no llegan a madurar. sobre el desarrollo y maduración del niño.
Cursan con desnutrición y severos pro-
Temor a atragantarse. Disfagia psicógena. blemas vinculares.
Restringen alimentación sólida y semisó- Niños difíciles de alimentar que acuden a
lida: con importante repercusión en el de- nuestra unidad después de muchos meses
sarrollo físico y relacional. A veces, con de evolución, exploraciones y trata-
antecedente de atragantamiento. mientos. No sólo llama la atención su as-
Niños comedores selectivos: con dificul- pecto desnutrido y triste, sino la sonda
tades para cambiar e incorporar nuevos nasogástrica que con frecuencia llevan.
sabores y alimentos, habitualmente desde Los TAI no son un antecedente de los TCA
la infancia. Las exigencias del desarrollo le de la adolescencia.
hacen más selectivo, hasta hacer incom-
Hasta el año 2004 sólo cuatro pacientes de
patible su maduración.
los 158 tratados en la infancia consultaron
Con vómitos psicógenos: como respuesta en la adolescencia. Retrospectivamene, un
evitativa emocional o de carácter cíclico. 20% de los pacientes son recordados
Vómitos profusos, incoercibles, que sólo como difíciles de alimentar en su infancia.
responden en servicios de urgencia y ve-
noclisis. Ciclo vital y TCA
Niños con sobrepeso, insatisfacción cor- La alimentación puede ser expresión de
poral y baja autoestima. Se acercan a la tensiones internas o con el ambiente más
pubertad con un cuerpo difícil de ges- cercano. En la infancia, como trastornos
tionar. Trastornos por atracón de la in- alimentarios infantiles y grave compro-
fancia y bulimias. miso vincular; en adolescentes y adultos,

192
como anorexias y bulimias. Como mani- Inmunidad psicológica

festación sintomática, negarse a comer,
En seguimientos prolongados se confirma
vomitar o ingerir gran cantidad de ali-
la recuperación de la mayoría de las pa-
mentos se observan en todas las etapas
cientes tratadas. La mortalidad y la croni-
de la vida.
cidad han disminuido.
Los TA de la pubertad y adolescencia in-
corporan, junto a los problemas de la ali- Hemos tenido la oportunidad de seguir la
mentación como forma de expresión y de evolución de numerosos pacientes por
relación, la corporalidad o la dimensión muchos años; nos preguntamos hasta
corporal de la identidad. Esta conexión a qué punto la anorexia y la bulimia ge-
nivel cerebral de alimento e imagen cor- neran una inmunidad que les permita
poral se mantendrá de por vida. evitar reactivaciones y recaídas.
La paciente con un TA de la adolescencia

Externalización del cuidado y
tiene además, como elemento clínico cen-
tral, la ideación anoréxica o alimentaria dependencia
que invade parcial o totalmente su campo En nuestra experiencia no existe inmu-
mental y que une sincréticamente alimen- nidad psicológica. Las enfermedades que
tación y corporalidad. cursan sin dolor físico no dejan huella.
Trastornos alimentarios que Son enfermedades donde la inmunidad

cursan con obesidad se externaliza. Son las madres y a veces
los maridos quienes se encargan del cui-
El aumento de la prevalencia de obesidad
dado y la prevención de recaídas. La ex-
infantil hasta alcanzar cifras mayores del
periencia compartida es la única válida y
15% ha repercutido en la difusión de los
que permite operar. Es posible que sea
trastornos alimentarios.
necesaria indefinidamente.
Sabíamos que el sobrepeso prepuberal
era un antecedente del 50% de los TCA Parece que existen algunas condiciones
de varones y de las bulimias en ambos presentes en aquellos pacientes recupe-
sexos. También es una consecuencia a rados:
largo plazo de ambas patologías. • Mantener un peso estable.
La epidemia de obesidad hace que la niña • Desarrollar una alimentación ordenada
que llega a la pubertad con sobrepeso y regular.
constituya el principal grupo de riesgo de
iniciar un TCA. Quizás una de las razones • Una actividad física acorde con la edad
del mantenimiento de una prevalencia y condición.
alta de TCA. • Una actividad laboral o de estudios.
En el programa de admisión han pasado
• Una red social y familiar suficiente.
del 5 al 10% y cuentan con dos módulos
semanales grupales de tratamiento, uno • La capacidad de pedir ayuda (profe-
de 6 a 12 años y otro de 12 a 18, ambos sional) cuando es un elemento nece-
mixtos. sario.

193
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Tratamientos médicos/farmacológicos
Dr. José J. Casas Rivero y Dra. M.ª Angustias Salmerón Ruiz
La prevalencia de la anorexia nerviosa (AN) de la pérdida de masa ósea o la utilidad

en los adolescentes es del 0,7%, el 2% del ejercicio.
cumple criterios de bulimia nerviosa (BN) y
La realimentación es un componente ne-
el 60% de los pacientes con BN tiene an-
cesario del tratamiento, pero no es sufi-
tecedentes de AN. La prevalencia real es
ciente por sí mismo, ya que los objetivos
desconocida porque hay un gran número
del tratamiento son: 1) recuperar un ín-
de pacientes catalogados de trastornos de
dice de masa corporal saludable que per-
la conducta alimentaria no especificados
mita establecer las funciones fisiológicas,
(TCANE); se calcula que la prevalencia total
como la ovulación; 2) que aumente la
de trastornos de la conducta alimentaria
cantidad y la calidad de los alimentos con-
(TCA) está entre el 0,8 y el 14%, depen-
sumidos; y 3) volver a introducir las co-
diendo de los criterios usados (1-3). La pre-
midas como un acto social donde se
valencia es parecida en todos los países de-
pueda disfrutar de ella y compartir emo-
sarrollados y está aumentando en los
ciones.
países en vías de desarrollo. Este trastorno
se da en todas las clases socioeconómicas En la mayoría de los casos el tratamiento
(4, 5). ambulatorio es suficiente si hay una buena
relación terapéutica médico-paciente y un
En el tratamiento normalmente participa
adecuado apoyo de la familia capaces de
un grupo multidisciplinar, formado por un
proporcionar una atención adecuada (base
psiquiatra, un psicólogo, un nutricionista
del modelo Maudsley). Sin embargo, una
y además, se debería incluir en el trata-
proporción de casos graves requiere un
miento un pediatra o médico internista.
tratamiento más intensivo, precisando in-
A pesar de ser una patología muy fre-
greso hospitalario (6).
cuente, no existen muchos trabajos que
apoyen y sirvan de guía para tener clara Se han publicado guías sobre el manejo
evidencia que justifique los protocolos de nutricional en la AN (7), pero lo cierto es
tratamiento actuales. Muchas de las de- que actualmente es un tema muy debatido
cisiones que se toman en el cuidado de el cómo debe realizarse, ya que el soporte
los pacientes, como pueden ser los crite- nutricional es muy variable según cada
rios de ingreso o alta hospitalaria, pautas centro hospitalario y existe escasa evidencia
de realimentación, frecuencia de las con- científica, al ser los estudios publicados re-
sultas o lugar donde estas deben ser rea- trospectivos o cuasi-experimentales. En al-
lizadas, se hacen con muy escasa evi- gunos centros, el déficit calórico se suple-
dencia científica sobre su eficacia. Existen menta con alimentos naturales, añadiendo
trabajos de investigación sobre la eficacia suplementos vitamínicos y minerales, en
de la terapia cognitivo-conductual, la uti- otros, se utilizan fórmulas poliméricas para
lidad de la psicofarmacología, el manejo complementar o sustituir todas o algunas

196
de las comidas. Actualmente uno de los so- (1.000-1.600 kcal/día); el consumo puede
portes nutricionales más controvertidos es aumentar hasta un máximo de 70 a 100
la realimentación nasogástrica nocturna kcal/kg/día. Hay que negociar la dieta,
complementaria (RNNC) combinada con para que el paciente se sienta cómodo,
alimentación oral diurna para la rehabilita- evitando los alimentos con alto poder ca-
ción nutricional de las adolescentes hospi- lórico. Para conseguir una adecuada ga-
talizadas con AN. La Sociedad Americana nancia ponderal es necesario ayudar al
de Psiquiatría sigue defendiendo reservar paciente a regular la actividad física y el
la sonda nasogástrica (SNG) para los pa- gasto calórico de acuerdo a la ingesta de
cientes con gran dificultad para reconocer alimentos y requerimientos energéticos.
su enfermedad, que niegan la necesidad En el caso de desnutriciones severas hay
de un tratamiento o que tienen senti- que vigilar la aparición de un síndrome de
mientos de culpabilidad cuando comen. realimentación con monitorización de
No existen estudios experimentales aleato- signos vitales, el balance hídrico, la ingesta,
rorizados que comparen ambos métodos el control de electrolitos y los signos de so-
(RNNC frente a alimentación oral exclu- brecarga hídrica (edema, aumento rápido
siva), pero hay publicados estudios en pa- de peso, insuficiencia cardiaca congestiva).
cientes voluntarios o retrospectivos en los
que: no se han encontrado complicaciones El uso de suplementos parece variar am-
graves, no ha aumentado la frecuencia de pliamente, y el consenso clínico sobre el
síndrome de realimentación, a corto plazo uso de de vitaminas y minerales para
aumenta el peso y se disminuyen las reca- ayudar a la realimentación y disminuir las
ídas más que con la alimentación oral complicaciones de la desnutrición aún no
única, pero estos beneficios no se man- se ha establecido debido a la escasa evi-
tienen al año de seguimiento, por todo ello dencia.
la RNMC puede usarse pero es necesario Una vez que se alcance el peso deseado,
la realización de estudios experimentales. recalcular la ingesta calórica según el peso
Hay que establecer un objetivo de peso y y el grado de actividad. Para niños y ado-
un ritmo de ganancia ponderal, pero lescentes, los niveles de ingesta de 40-60
dicho objetivo no está consensuado, son kcal/kg/día son necesarios para su creci-
diferentes según el centro de tratamiento, miento y maduración.
pero la recuperación del IMC normal (en Las evaluaciones recientes de la realimen-
lugar de un IMC por debajo de lo normal) tación que utilizan los marcadores bioló-
está asociado con un resultado más posi- gicos como los niveles hormonales (por lo
tivo en general, lo que lleva a una dismi- general estradiol, leptina y cortisol), así
nución de la purga, la reducción del ejer- como pruebas de función tiroidea indican
cicio excesivo y la normalización de la que pueden ser útiles para valorar la re-
imagen corporal, así como a las mejoras cuperación fisiológica (9).
en el peso y la menstruación evaluadas
El tejido adiposo es considerado un im-
por los criterios de Morgan Russell (8).
portante órgano endocrino que segrega
Por lo general, se recomienda comenzar un gran número de adipocitoquinas, que
con una ingesta de 30-40 kcal/kg/día son péptidos fisiológicamente activos que
197
afectan en la homeostasis del cuerpo hu- sidad. Su posible papel en los pacientes
mano, y recientemente se está estudiando con anorexia nerviosa es desconocido.
sus funciones en la AN, la obesidad y su
En conclusión, la obesidad se define como
implicación en la realimentación. Los pép-
un estado de inflamación de bajo grado,
tidos más estudiados son: la leptina, la
que se asocia con un aumento de leptina,
adiponectina, la resistina, la grelina y la vi-
resistina y los niveles de grelina y la dismi-
fastina.
nución de los niveles de adiponectina; la
La leptina es una hormona clave en la re- anorexia nerviosa se caracteriza por cam-
gulación de: 1) la ingesta de alimentos, bios opuestos (10).
sensación de hambre-saciedad; 2) del
En la realimentación de pacientes con AN
gasto energético; y 3) del sistema inmuno-
restrictiva se ha visto que la adiponectina
lógico. La leptina se relaciona con la obe-
muestra un patrón bifásico, con un au-
sidad y sus trastornos metabólicos; el
mento inicial en el primer mes de trata-
hambre inducida por el agotamiento de las
miento nutricional, seguido por una dis-
reservas de grasa se acompaña de altera-
minución gradual con el aumento de
ciones de la circulación de adipocitoquinas
peso adicional. Los niveles de adiponec-
que pueden tener repercusiones en la fi-
tina tras la recuperación de peso fueron
siopatología de la anorexia nerviosa.
similares a las adolescentes sanas. Los ni-
La adiponectina aumenta la sensibilidad veles de leptina en los pacientes con AN
a la insulina, controla el peso corporal, fueron bajas y aumentó significativa-
previene la arteriosclerosis y regula nega- mente durante la realimentación (11).
tivamente las funciones inmunes. La adi-
ponectina plasmática se relaciona inver- Por tanto, los niveles plasmáticos de adi-
samente con la adiposidad y refleja las pocitoquinas pueden representar un pa-
secuelas de la acumulación de exceso de rámetro sensible del estado nutricional
adiposidad. que refleje los cambios en el nivel de
grasa corporal en niños y adolescentes
La resistina es una hormona proteica pro- con obesidad y AN.
ducida por los adipocitos y células inmu-
nocompetentes que afectan a la regula- La pérdida de masa ósea es muy común
ción de la insulina. Los niveles plasmáticos y puede ocurrir de una manera precoz en
de resistina están disminuidos en los pa- los pacientes con AN. La densidad ósea
cientes anoréxicos, mientras que los ni- puede estar disminuida en + 2,5 DS en un
veles plasmáticos de adiponectina se in- 40% de los casos y en 1 DS hasta en el
crementan. 92% de ellos (12). En las adolescentes
con menos tiempo de evolución, el 41%
Los niveles plasmáticos de grelina pre- de las pacientes cumple los criterios de
sentan cambios frente a la obesidad y la osteopenia y el 11% de osteoporosis (13).
anorexia nerviosa, lo que sugiere que la La pérdida de masa ósea en este periodo
grelina es un buen marcador del estado es preocupante, puesto que puede que
nutricional. no haya tiempo para recuperarla aunque
La visfatina se correlaciona con la masa se logre un adecuado aumento del peso,
grasa visceral en los pacientes con obe- con el riesgo de tener un daño perma-

198
nente en el esqueleto. Se han ensayado La suplementación con 1.000-1.500 mg/día

multitud de tratamientos con el objetivo de calcio + 400-800 UI de vitamina D,
de minimizar la pérdida de masa ósea o aunque utilizados en la práctica diaria, no
intentar su recuperación, como los estró- han demostrado beneficio sobre la DMO
genos, bifosfonatos, suplementación con en adolescentes con AN (21).
calcio o vitamina D, ejercicio y, por su-
La recomendación de hacer ejercicio du-
puesto, la recuperación de un peso ade-
rante la fase de recuperación puede tener
cuado.
efectos beneficiosos en distintas facetas
de las pacientes, pero parece que tan sólo
El tratamiento con estrógenos, bien de
el ejercicio con carga puede ser protector
forma aislada (14) o en combinación con
frente a la pérdida de masa ósea, si se
gestágenos (15-17) (anticonceptivos), se
preserva la función menstrual (22).
ha intentado, sin demostrar su eficacia en
los estudios bien controlados, indepen- La recuperación de un peso normal es
dientemente de la concentración de etini- uno de los objetivos del tratamiento de
lestradiol utilizada. Sí parece ser eficaz la los TCA. Esta recuperación ponderal,
asociación de 35 µg/día de etinilestradiol aunque fundamental para prevenir la os-
con IGF-I 30 µg/kg sc/12h; se apreció una teoporosis, no está claramente relacio-
mejoría de la densidad mineral ósea nada con la normalización y recuperación
(DMO) en el grupo que recibió el trata- de la masa ósea hasta los valores previos.
miento combinado, no así en los que sólo Algunos estudios demuestran una mejora
recibieron estrógenos (18). El tratamiento progresiva en los marcadores metabólicos
con DHEA 50 mg/día o etinilestradiol y DMO (23, 24) mientras que en otros, a
20 µg, no mejora la DMO en AN tras pesar de una recuperación total de la AN,
ajustar para la ganancia de peso, aunque no se logra una normalización de la DMO
mejore en el grupo tratado con DHEA los (25, 26).
marcadores del metabolismo óseo, como
En las pacientes con AN el crecimiento es
la fosfatasa alcalina, la osteocalcina y la
menor que en controles. La recuperación
IGF-I. Algo muy interesante de este último
ponderal fue el determinante más impor-
estudio es que en este grupo mejora el
tante en el aumento del crecimiento, lo-
bienestar subjetivo y la ansiedad (19).
grando alcanzar su potencial de talla. El
retraso en la edad ósea y el hipogona-
El tratamiento con bifosfonatos ha sido
dismo secundario serían protectores hasta
menos generalizado, debido al posible
la recuperación. Una enfermedad más
efecto teratógeno y acumulación en el or-
prolongada, con una mayor pérdida de
ganismo durante un periodo largo de
talla previa, podría comprometer la talla
tiempo. En un estudio en el que se realizó
final (27, 28).
el tratamiento con alendronato 10 mg/día
durante 1 año, la recuperación ponderal La fertilidad futura es una preocupación
fue el determinante más importante en el de muchas de las pacientes, sobre todo
aumento de la DMO, aunque el alendro- cuando empieza su recuperación y al-
nato tuviera un efecto positivo indepen- gunas inician relaciones amorosas y se
diente (20). plantean el formar una familia. Los estu-
199
dios disponibles muestran que, en pa- en la zona parietal bilateral y giro cingu-
cientes recuperadas, no hay diferencias lado posterior derecho (32), y un au-
con la población general en complica- mento del receptor de serotonina (5-HT-
ciones del embarazo o parto ni en com- 1A) después de la recuperación ponderal
plicaciones neonatales o del desarrollo in- en la corteza fronto-temporal derecha
fantil (29). Las pacientes con AN (OR 1,6) (33). La actividad de 5-HT cambia con la
o AN + BN (OR 1,9) consultaron en clí- edad y los estrógenos. Es posible que en
nicas de fertilidad con mayor frecuencia adolescentes predispuestas falle la home-
que la población general. Recibieron tra- ostasis y se desencadene la AN; también
tamiento de infertilidad con mayor fre- parece haber evidencia de que el uso de
cuencia las pacientes con AN + BN (6,2%) inhibidores selectivos de la recaptación de
que la población general (2,7%) y el re- serotonina (ISRS) contribuye a evitar re-
traso de más de 12 meses para concebir caída en pacientes una vez que han recu-
fue semejante en la población general perado su peso (34).
que en las pacientes con TCA, excepto en Existe poca experiencia en psiconeuroci-
pacientes con AN + BN, que tardaron más rugía, aunque puede ser un recurso útil
de 6 meses (OR 1,9) (30). en pacientes crónicos y refractarios al tra-
Los estudios de neuroimagen, con las tamiento convencional. Hay comunica-
nuevas técnicas disponibles, inicialmente ciones aisladas (35-37) y una corta serie
se centraron en descripciones neuroanató- de seguimiento a largo plazo que mues-
micas, pero disponemos de estudios fun- tran resultados esperanzadores. La lesión
cionales y neuropsicológicos de gran in- quirúrgica en el cíngulo anterior dismi-
terés. Se demuestra un aumento de los nuye la angustia y el sufrimiento por la
ventrículos en pacientes con bajo peso, AN y los pensamientos obsesivos, y la le-
pero el volumen de sustancia gris, blanca sión en la cápsula anterior disminuye los
y líquido cefalorraquídeo (LCR) se norma- síntomas obsesivos y las compulsiones,
liza y es semejante en controles y en pa- tras la intervención mejora el estrés ante
cientes recuperados. Con la recuperación la exposición a alimentos.
ponderal se recupera y normalizan muchos
aspectos de la capacidad cognitiva, aunque Bibliografía
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Intervención familiar en los trastornos del

comportamiento alimentario
Introducción (Marce, 1860). En 1874, Sir William Gull

señaló en paralelo los efectos negativos
Las controversias que han surgido acerca
de los familiares y los amigos, indicando
del papel que desempeña la familia en el
que no son los mejores cuidadores del fa-
tratamiento de los trastornos alimentarios
miliar enfermo. Junto a más especialistas,
llevan muchos años investigándose desde
abogan por distanciar a la familia y al pa-
diferentes enfoques teóricos psicológicos.
ciente para mejorar el proceso de recupe-
El papel de la familia es controvertido,
ración. En 1885, Jean-Martin Charcot se-
tanto que incluso se ha entendido como
ñaló la importancia de estar aislado y de
un factor causal o como un factor man-
separarse del sitio donde se inició la en-
tenedor de la enfermedad. Sin embargo,
fermedad con el fin de mejorar su recu-
la mayor parte de la comunidad científica
peración (figura 1). Añadió que las visitas
entiende que las teorías familiares ba-
de los familiares cercanos o los amigos
sadas en la causalidad son excesivamente
debían de eliminarse por un periodo de
simplistas y erróneas. El siguiente capítulo
tiempo (Silverman, 1997).
resume la perspectiva histórica de la fa-
milia y los trastornos de la alimentación, A mediados del siglo XX el enfoque sisté-
y el cambio de paradigma hacia la opinión mico prestó una novedosa atención signi-
actual, que considera a la familia como un ficativa a las estructuras o dinámicas fami-
recurso potencial en el proceso de recu- liares. Bateson et al. (1956) fueron los
peración terapéutica. primeros en describir a la familia como un
sistema con tendencias homeostáticas,
con jerarquías, límites y conflictos encu-
La perspectiva histórica del
biertos. Principalmente, estudiaron de
papel de la familia y los
trastornos alimentarios
Diversas observaciones históricas hacían Paciente
ya referencia al papel de la familia en el
tratamiento de los trastornos alimenta-
rios, desde un enfoque psicoanalítico. En X
1860, Louis-Victor Marce fue el primero
en señalar que los pacientes fueran cui- Familia Clínicos
dados por personas extrañas al ámbito fa-
miliar, e incluso que era conveniente que
Figura 1. Relación y alianza terapéutica entre la fa-
el paciente cambiara sus rutinas y el en- milia, el paciente y los psicoterapeutas en los inci-
torno en el que había estado rodeado pientes tratamientos de los trastornos alimentarios.

204
forma sistemática los patrones de comu-

nicación familiar en pacientes con esqui- Paciente
zofrenia, y observaron que si el “paciente”
mejoraba, la familia se desestabilizaba. De
esta manera, en las últimas cinco décadas
se ha generado un amplio rango de en- Clínicos
foques sistémicos. El primero fue el en- Familia
foque estructural de Minuchin y su
equipo (1974), donde defendieron la exis-
tencia de ciertas estructuras jerárquicas milia, el paciente y los psicoterapeutas en la terapia
preestablecidas normales y patológicas. sistémica estructural-estratégica.
De este mismo periodo fue el enfoque es-
trátegico de la Escuela de Palo Alto en
Estados Unidos (Watzlawick et al., 1974), dependiente y respetado en el círculo fa-
que describió que son los síntomas de los miliar.
pacientes los que facilitan o mantienen las En la actualidad, los esfuerzos continuos
conductas patológicas de los familiares. de la Escuela de Palo Alto para establecer
Algunos años después, la Escuela de métodos específicos para promover el
Milán exploró las creencias y percepciones cambio en psicoterapia han sido conside-
de los miembros familiares sobre su rela- rados los precursores de la terapia breve
ción, en base a preguntas y reflexiones de orientada a soluciones (Watzlawick,
la propia familia (Selvini-Palazzoli et al., 1988). Esta escuela se ha consolidado
1978, 1980). Desafortunadamente, el in- como grupo próspero y de referencia en
terés en comprender la influencia de los psicoterapia (De Shafer, 1985, 1988),
factores familiares generó determinados donde no hay ningún intento de buscar
sesgos entre los profesionales de la salud la patología subyacente o la fuente del
mental, que asumieron la estabilidad de problema, sino que se entiende el pro-
estas estructuras familiares y llegaban a blema como interaccional. El sistema fa-
señalar al tipo de familias como agente miliar puede estar atascado en un patrón
causal ad hoc de la problemática alimen- ineficaz de “soluciones intentadas” y ne-
taria de sus hijas/os, es decir, situaron el cesita un nuevo marco de actuación, de
trastorno en el mismo contexto familiar esta manera se buscan nuevas soluciones
(figura 2). al problema.
En este sentido, las estructuras familiares A finales de 1970 se origina un trabajo

se dividieron entre familias estructuradas prolífero en el Maudsley Hospital de
o desestructuradas, donde se producía Londres, que se centra en considerar a la
una falta de calidad en las relaciones vin- familia como un recurso relevante en el
culares, y presentaban un perfil psicoso- tratamiento, recogiendo el legado de
mático, de conflictividad, sobreprotección Minuchin y Palazzoli (Dare et al., 1994;
o rigidez. Las familias estructuradas te- Dare y Eisler, 2000), y se presta atención
nían vínculos flexibles y respetuosos, al clima familiar como factor de manteni-
donde cada persona es un miembro in- miento, donde la emoción expresada de
Intervención familiar en los trastornos del comportamiento alimentario

205
los miembros familiares hacia el paciente ideas y los sentimientos que generan las
facilita o paraliza la recuperación ade- conductas del paciente. Se buscan de
cuada de la enfermedad. La familia “psi- forma conjunta las ventajas y desventajas
cosomática" se redefinió, centrándose en de sus posibles soluciones a los problemas
los mecanismos de adaptación a la movi- familiares. También se integra la perspec-
lización de sus fuerzas (figura 3) (Eisler, tiva biológica que ayuda a comprender los
2005). mecanismos problemáticos potenciales,
como los rasgos de personalidad compar-
Este cambio teórico continúa con las ac- tidos, el perfil ansioso, la rigidez o la impul-
tuales concepciones dirigidas a la psicoedu- sividad, que pueden predisponer al cui-
cación de las familias, a mejorar la dinámica dador inadvertidamente a mantener los
familiar y a la enseñanza de habilidades de síntomas. A las familias también se les
comunicación más eficaces. Desde los anima a reconocer los rasgos específicos
años 90, el enfoque teórico para tras- de personalidad, tanto en sí mismos como
tornos alimentarios que sigue vigente en en sus familiares, con el trastorno, y cómo
la actualidad es el cognitivo-conductual, estos factores pueden estar obstaculizando
en el cual la familia pasó de ser un factor el proceso de recuperación (Schmidt &
causal a un factor mantenedor de la en- Treasure, 2006; Treasure et al., 2007a;
fermedad, y por lo tanto, clave en el pro- Treasure, Smith & Crane, 2007b; Sepúl-
ceso de recuperación de la enfermedad. veda et al., 2008, 2009).
La terapia familiar conductual considera
a la familia como una fuente de enlace
con el proceso de recuperación de la en- Intervenciones
fermedad. Se enseñan estrategias de psicoeducativas para las
cambio conductual, como el contrato de familias
contingencia o condicionamiento ope-
rante. Se buscan objetivos específicos de Un desafío importante para los profesio-
cambio, se trata de operativizar las con- nales de la salud es integrar a las familias
ductas familiares, se destacan las estrate- en los tratamientos terapéuticos de los re-
gias de mejorar la comunicación, para ex- cursos asistenciales. La percepción de la
presar de forma más clara y específica las familia sobre la enfermedad y la situación
de ansiedad y depresión de los familiares
son elementos a tener en cuenta en el
proceso de recuperación del paciente,
Paciente que no debe de limitarse sólo a la reduc-
ción de los síntomas, sino también a
apoyar y promover el sentido de compe-
tencia familiar y así, crear un sentido y un
Familia Clínicos clima más positivo del impacto de la en-
fermedad en la familia (Sepúlveda et al.,
2009, 2011; Highet et al., 2005).
milia, el paciente y los psicoterapeutas, según el en- Un estudio pionero que examinó la eficacia
foque familiar sistémico del Maudsley. de intervenciones psicoeducativas para las

206
familias de los pacientes con trastornos ali- ción para llevar a cabo en casa e informa-
mentarios fue el llevado a cabo por Uehara ción sobre la evolución de los pacientes, y
y su equipo (2001) en Japón. Llegaron a la por último, y muy relevante, promocio-
conclusión de que la psicoeducación ayu- nando el asociacionismo de las familias.
daba a reducir la angustia y la emoción ex- De esta manera, en el año 2001 se creó la
presada, y promovía relaciones más posi- Asociación en Defensa de la Atención a la
tivas en la familia. Posteriormente, en Anorexia Nerviosa y la Bulimia (ADANER).
Estados Unidos se desarrolló otro pro- Entre otros trabajos familiares en diversas
grama psicoeducativo grupal diseñado Unidades Específicas de Tratamiento de
para ayudar a los padres en el manejo de TCA, en Bilbao, Padierna y su equipo
las conductas difíciles relacionadas con los llevan más de una década dedicados al
hábitos alimentarios del paciente y tam- trabajo con familias y pacientes adultos de
bién para facilitar un cambio permanente larga duración incrementando la adhe-
en el funcionamiento familiar (Zucker et rencia al tratamiento (Padierna, Ecenarro,
al., 2005). El objetivo del programa fue Horcajo y Rebolledo, 2005). En Badajoz,
promover en los familiares, y a través de Antolín y Rodríguez trabajan con grupos
modelaje, hábitos alimentarios y rutinas de familias de la Asociación ADETAEX or-
más saludables y habilidades de regula- ganizando talleres psicoeducativos y con-
ción emocional. También se desarrolló ductuales con muy buena aceptación y re-
material para los padres y se promovía la sultados (Antolín y Rodríguez, 2003).
comunicación entre ellos fuera de los
grupos. Consecutivamente se desarrolló
el programa de Aachen en Alemania, un Intervenciones en habilidades
programa estructurado grupal de varias de comunicación para las
sesiones dirigidas a incrementar la infor- familias
mación de los padres sobre la enfer-
medad y promover mayor adherencia a Los recursos asistenciales en salud mental
los principios del tratamiento ofrecido al son a menudo insuficientes, con poco
adolescente, obteniendo una respuesta personal y, por lo tanto, es difícil ofrecer
positiva de los padres (Holtkamp et al., intervenciones específicas a los familiares.
2005). Destaca, en particular, el trabajo de
Treasure y su equipo dirigido al desarrollo
En España, existe una gran labor de incluir de programas específicos de habilidades
a la familia como parte activa en el trata- de comunicación y de afrontamiento para
miento, y de ofrecer intervenciones fami- familiares, utilizando distintos medios de
liares grupales en los trastornos alimenta- presentación, a través de talleres estruc-
rios, tanto en adolescentes como en turados, tecnología digital o programas
adultos. Desde finales de los 90, en on-line. Inicialmente, la intervención se
Madrid, Morandé y su equipo han inte- desarrolló a través de una serie de talleres
grado a la familia en la intervención, ofre- mediante los cuales a los cuidadores, pa-
ciendo grupos familiares de una hora y dres mayoritariamente, se les ofreció for-
media de duración de forma semanal, mación para dotarlos de las habilidades y
ofreciendo pautas conductuales de actua- los conocimientos necesarios para conver-

207
tirse en “cuidadores expertos” y facilitar a explicar las distintas etapas del cambio,
la comunicación con sus hijas/os con un donde la recaída es una etapa más del
trastorno alimentario y no quedarse atra- mismo, discriminar el tipo de relación vin-
pados en discusiones conflictivas respecto cular con el paciente para diferenciar las
a los síntomas. El primer obstáculo fue su- barreras en la comunicación; c) entrena-
perar los patrones infructuosos en los pro- miento en comunicación, dirigido a me-
cesos interpersonales entre la familia y la jorar la claridad de la comunicación en ge-
persona con un trastorno de la alimenta- neral y los modos de preguntar de forma
ción (Treasure et al., 2007b). Los talleres positiva y negativa dentro de la familia;
fueron diseñados para hacer frente a los d) entrenamiento en solución de pro-
problemas de la alta expresividad emo- blemas, dirigido a mejorar el manejo de
cional, la sobreprotección, las atribuciones las discusiones y de conductas problemá-
erróneas sobre la enfermedad y la acomo- ticas relacionadas con los síntomas, de-
dación e incompetencia personal con los tección de señales tempranas de mayor
síntomas del trastorno por parte de los severidad, y la generalización de habili-
padres. dades de solución de problemas; y e)
aprender a cuidarse, la importancia de
Los ingredientes, procesos y objetivos de poner distancias, de continuar con las ac-
intervención siguiendo la terapia familiar tividades de disfrute previo a la enfer-
conductual en los trastornos alimentarios medad, la necesidad de mantener la salud
propuestos son los siguientes: a) edu- personal para un proceso de recuperación
cación sobre los trastornos alimenta- a largo plazo (tabla 1).
rios, en torno al modelo de vulnerabilidad
al estrés, variaciones en el pronóstico, y El formato de las sesiones fue estructurado
los motivos de los distintos tratamientos; en el tiempo y celebrado, a lo largo de seis
b) comprender el proceso del cambio y el talleres quincenales, durante 3 meses. Los
tipo de relaciones interpersonales, dirigido talleres duraban 2 horas aproximada-
Tabla 1. Síntesis de los procesos, objetivos y técnicas terapéuticas utilizadas en la

intervención familiar.
Procesos
Didácticos Socráticos Motivacionales
Objetivos terapéuticos
Comprender Discriminar el Endofenotipo, Análisis funcional. Prepararse
el modelo tipo de relación reconocer los Mi relación con hacia el
de estrés. interpersonal. rasgos comunes. los síntomas. cambio/acción.
Técnicas terapéuticas
Educación. Entendiendo el Estableciendo Resolución de Aprender a
Factores de proceso de objetivos. problemas. cuidarse.
estrés familiar. cambio. Habilidades de Manejo de
Escucha comunicación. conductas difíciles.
reflexiva/apoyo.

208
mente, con presentación de información, padres debido al horario de trabajo, la dis-

fundamentalmente operativa y práctica, tancia o el cuidado de otros familiares,
intercalada con debate, y exposición de llevó a plantearse el uso de tecnologías di-
experiencias personales. Se entregaba, gitales, como el DVD, con el fin de apoyar
además, material escrito para leer entre el desarrollo de modelos de intervención
sesiones y un manual para padres (Trea- y aprendizaje a distancia (Sepúlveda et al.,
sure, Smith y Crane, 2007). La aplicación 2008a; Godart et al., 2011). Primero se
de la intervención familiar se realizaba se- desarrolló un estudio piloto para examinar
guida de una sesión de 2 horas de moni- la viabilidad y aceptabilidad de los cinco
torización a los 3 meses con el fin de com- DVD entre los padres. El contenido de los
probar la incorporación de las habilidades talleres y los ejercicios prácticos se adap-
de comunicación y afrontamiento, por taron en diapositivas y videoclips que ilus-
parte de la familia, en la vida cotidiana. A traban distintos posibles escenarios en los
las familias se les animaba a ser más que las familias pudieran sentirse identi-
abiertas sobre las características y estilos ficados y a la vez enseñarles posibles
de relación interpersonal propios que pautas de actuación. Se trató de crear
mantienen la enfermedad, se les ayuda a conciencia, confianza y la motivación ne-
reconocerlo, pueden ser protagonistas ac- cesaria que llevaran a un cambio de com-
tivos en participar en el proceso de cam- portamiento, habilidades y técnicas dise-
bio. Otras áreas de intervención, en para- ñadas para fomentar en los padres un
lelo al trabajo con las pacientes, son la proceso de reflexión sobre su comporta-
ansiedad, el perfeccionismo excesivo, la miento, rasgos de personalidad y acti-
conducta alimentaria alterada y la variedad tudes hacia el trastorno de la alimenta-
de reacciones emocionales (crítica, hosti- ción. A su vez, se ofrecía asesoramiento
lidad y sobreprotección, los celos, la en- telefónico, estructurado desde la entre-
vidia, la culpa y la vergüenza) que pueden vista motivacional, como elemento adi-
surgir cuando el núcleo familiar se en- cional a los materiales, para proporcionar
frenta a una forma desconcertante y di- un apoyo más cercano y directo a los cui-
fícil, como son las conductas del paciente dadores (Sepúlveda et al., 2008a). La in-
con TCA, que puede facilitar a su vez re- tervención fue bien recibida entre los fa-
acciones emocionales intensas que re- miliares, su respuesta fue positiva respecto
fuerzan los síntomas alimentarios (Sepúl- a la utilidad y relevancia de los contenidos
veda et al., 2008b). Ayudar a las familias ofrecidos, les ayudó a reducir la ansiedad
a desprenderse de los comportamientos y el malestar psicológico y el clima emo-
que permiten adaptarse a la enfermedad cional en el contexto familiar.
es una parte importante del tratamiento
de los trastornos de la alimentación. Los resultados del estudio previo garan-
tizaron el desarrollo posterior de un en-
Sin embargo, las dificultades de los di- sayo clínico controlado randomizando el
versos dispositivos sanitarios para llevar a apoyo telefónico con un seguimiento de
cabo la realización de talleres de habili- 3 meses. Se aleatorizó a 153 familiares
dades de comunicación para las familias, en los dos grupos; la diferencia entre
las restricciones de tiempo de los propios grupos era recibir o no el asesoramiento

209
telefónico motivacional quincenalmente en las comunidades autónomas o re-

durante los 2 meses de intervención. Los giones. Se trata de resaltar la no culpa-
resultados mostraron que la intervención bilización de la enfermedad de su hijo,
familiar a través de DVD y el manual era incluso cuando sus respuestas de afron-
eficaz en términos de reducir la ansiedad tamiento parezcan inapropiadas para los
y la depresión, como también otras me- profesionales. Se reconocen las propias
didas, como niveles de autoeficacia, emo- necesidades personales dirigidas a los
ción expresada, menor acomodación a cambios de rutina familiar, laboral y de
los síntomas después de la intervención ocio, y las distintas experiencias positivas
y tras el seguimiento a los 3 meses. El y negativas que les suponen cuidar al fa-
apoyo telefónico no tenía beneficios adi- miliar con trastorno alimentario.
cionales a la intervención estándar,
• Organizar una estructura familiar es-
aunque el grupo con apoyo telefónico
table: se pretende instaurar un am-
mostró una aceptación más positiva en
biente familiar lo más estable y seguro
las medidas. El impacto de la intervención
posible, se evalúa cada unidad familiar
fue mayor en los cuidadores con niveles
y sus recursos, se trata de resaltar la im-
más altos de emoción expresada, de aco-
portancia de proporcionar un clima fa-
modación, y niveles de baja autoeficacia.
miliar estructurado y estable por un pe-
Ni la duración de la enfermedad “ni” el
riodo de tiempo suficiente hasta que el
tiempo de contacto, por otro lado, pa-
paciente mejore en su proceso de recu-
recen mediar el efecto de las interven-
peración. La estructura asistencial faci-
ciones sobre la ansiedad y la depresión
lita que se pueda desarrollar un con-
de los familiares, la emoción expresada o
texto familiar igualmente predecible en
los niveles de acomodación a los sín-
el hogar, sobre todo en el tratamiento
tomas (Goddard et al., 2011).
de ingreso hospitalario.
• Centrarse en la situación conflictiva ac-
Elementos comunes que tual: se valoran los puntos fuertes y dé-
habría que incluir en la biles de cada familia, se identifican sus
intervención familiar grupal problemas, sus otros roles familiares, su
Existen una serie de elementos y objetivos relación entre los mismos y su forma de
comunes en las intervenciones familiares afrontamiento.
grupales, aun usando distintos enfoques • Pautas conductuales: se establecen prio-
terapéuticos, y se podrían resumir en los ridades y tareas entre sesiones para
siguientes puntos: llevar a cabo en casa y observar cómo
funcionan, se establecen metas realistas
• Relación de empatía con las familias: las
de semana en semana, se insiste en pe-
familias expresan su preocupación y su
queñas aproximaciones conductuales.
deseo de ayudar, atienden a los grupos
de familias que se ofrecen desde los dis- • Habilidades de comunicación: que tienen
positivos hospitalarios y de Centros de como objetivo principal enseñar al grupo
Salud Mental, incluso se asocian en aso- familiar a sostener un diálogo empático
ciaciones de padres según sus recursos y de escucha sobre problemas impor-

210
tantes. Inicialmente, se trabajan una En conclusión, la guía nacional de calidad

serie de habilidades básicas de comuni- clínica y uso efectivo de recursos en la
cación interpersonal: expresión de sen- atención de la salud mental en el Reino
timientos y de peticiones de modo posi- Unido (NICE, 2004) señala que la familia
tivo y habilidades de escucha activa, al debería de incluirse en el tratamiento de
igual que tratar de responder sin emo- los trastornos alimentarios, principalmente
ciones intensas a situaciones conflictivas. en los adolescentes. Esta intervención fa-
miliar podría incluir información acerca de
la naturaleza del caso, la gravedad y el
Nuevos instrumentos para pronóstico, consejos sobre el manejo con-
evaluar la experiencia de los ductual y cómo facilitar la comunicación
familiares en los trastornos con el paciente. Esta guía se considera a
alimentarios su vez un dispositivo de referencia para el
resto de profesionales clínicos en el resto
Es importante incluir un protocolo de eva- de Europa. Otra guía de reciente publica-
luación familiar con el fin de examinar ción en nuestro país es la Guía de Práctica
tanto las necesidades como sus dificul- Clínica sobre los Trastornos Alimentarios,
tades actuales en el cuidado. Se han de- avalada por el Sistema Nacional de Salud
sarrollado dos nuevos instrumentos que español (SNS, 2009).
evalúan la experiencia que tienen los fa-
miliares con aspectos específicos de las
conductas alimentarias y estereotipadas Agradecimientos
de los pacientes: la Escala del Impacto de La doctora Sepúlveda ha recibido una
los Síntomas de los Trastornos Alimen- beca del programa Ramón y Cajal del
tarios (EDSIS) (Sepúlveda et al., 2008c) y Ministerio de Ciencia e Innovación (RYC-
la Escala de Acomodación e Incompeten- 2009-05092).
cia con los Síntomas Alimentarios (AESED)
(Sepúlveda et al., 2009b). La escala EDSIS
tiene 24 ítems y cuatro factores: la nutri-
ción, la culpa, el comportamiento de des- Antolín M, Rodríguez, L. Trastornos alimen-
tarios: Estudio sobre grupos de apoyo para
regulación y el aislamiento social. La fia- familiares. Mosaico 2003; 27:15-8.
bilidad de la escala fue buena (alfa de
Bateson G, Jackson D, Haley J, Weakland J.
Cronbach osciló desde 0,84 hasta 0,90).
Toward a theory of schizophrenia. Beha-
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ojos ciegos y represalias. En ella se resu-
De Shazer S. Investigating Solutions In Brief
men los comportamientos de acomoda-
Therapy. New York: WW. Norton, 1988.
ción de la familia, que utilizan como estra-
tegias de afrontamiento para ayudar al Estrada MD, Turón V. (Coords.) Guía de
Práctica Clínica sobre los Trastornos Ali-
paciente. Esta escala tiene propiedades mentarios, Sistema Nacional Español de
psicométricas (alfa de Cronbach osciló Salud, 2009. http://www.guiasalud.es/egpc/
desde 0,80 hasta 0,90). conducta_alimentaria/completa/index.html.

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psicológica: coaching, empowerment,
psicología positiva, resiliencia
Planteamiento del problema. Tradicionalmente estos trastornos han ido

Introducción asociados a mujeres adolescentes; hoy, sin
embargo, aparecen en edades más tem-
Los trastornos del comportamiento ali- pranas y es muy frecuente encontrar
mentario (TCA) se consideran graves pro- casos clínicos atípicos en población nor-
blemas de salud pública por la Orga- mal. Otro elemento importante en su pro-
nización Mundial de la Salud (OMS), con liferación, son las dificultades en la detec-
un elevado impacto en la población ge- ción precoz, especialmente en Atención
neral. La incidencia se ha incrementado de Primaria, debido a la falta de especializa-
manera progresiva y alarmante en las úl- ción de los profesionales sanitarios y a la
timas décadas, oscilando las tasas de inci- ausencia de instrumentos diagnósticos de
dencia en España entre el 4 y el 6,4% en fácil y sencilla aplicación (no para expertos
mujeres y de 0,3 a 1% en hombres, en en TCA).
edades comprendidas entre los 12 y los 21
La importancia de estas cifras radica en
años, y siendo mucho más frecuentes en
que estas alteraciones se encuentran
mujeres que en hombres (relación de 9:1),
dentro de los trastornos mentales graves,
según los datos aportados por la Guía de
definidos en las clasificaciones diagnós-
Práctica Clínica de los TCA del Ministerio
ticas americana (DSM) y europea (CIE),
de Sanidad (2009). Los potenciales casos
que impactan de manera significativa no
en población general aparecen como cua-
sólo en todas las áreas de funcionamiento
dros clínicos incompletos o no especifi-
de la persona que lo sufre, sino también
cados (TCANE), pero se trata de síntomas
en todas las áreas de funcionamiento de
o formas de comportamiento aislados,
sus familiares y en su entorno más cer-
que tienen una frecuencia muy alta (p. ej.:
cano, lo que supone un deterioro en su
conductas compensatorias, como vómitos
calidad de vida (Magán I, Berdullas S, De
autoinducidos, conductas obsesivas rela-
Vicente A, 2010).
cionadas con el control del peso, ingestión
de productos adelgazantes y diuréticos de Pero los TCA también son difíciles de ma-
manera regular, etc.) y que aparecen en nejar para los profesionales que los tra-
las personas como habituales para el con- tamos, y comportan graves consecuencias
trol del peso y tamaño corporales, de con- físicas, psicológicas y emocionales para
secución de éxito personal y bienestar psi- quien los padece, perjudicando seria-
cológico, y formas de conseguir un cuerpo mente el desarrollo psicosocial, afectivo,
y figura perfectos. educativo y de identidad de la persona

214
(Povedano M, 2010). Se trata pues de desde un enfoque tridimensional e inte-

problemas complejos, que afectan no sólo gral del paciente (bio-psico-social: Martín,
al comportamiento alimentario (dimen- 2003). Desde este modelo, se ofrece la
sión psicológica), sino también al orga- posibilidad de atender, además de las va-
nismo (dimensión física de la persona) y a riables puramente orgánicas (sintomato-
su red social (dimensión social), lo que su- logía física), buscar si también hay que in-
pone para la comunidad científica y clí- tervenir en áreas sociales y relacionales
nica un cambio de actitud frente al pro- afectadas: familiares, hábitos de vida y
blema, afecta a diferentes dimensiones de cuidado, su reinserción en la vida normal.
la persona (bio-psico-social), que implican Estos enfoques de intervención temprana
no sólo a los afectados, sino también a están siendo provechosos en otros tras-
otros agentes, como la familia, los agentes tornos mentales como la psicosis, donde
educativos, los agentes profesionales y los se ofrece este tipo de tratamientos inte-
de la red social del paciente. grales. Un ejemplo es el programa pio-
nero de Melbourne (Australia) para el tra-
En este sentido, los profesionales especia-
tamiento de las psicosis, con resultados
lizados debemos realizar un esfuerzo por
muy positivos en la intervención global
modificar nuestras actitudes y compro-
(psicológica, psicosocial y biológica), cen-
misos con los pacientes, tratando de
trada en el individuo o su entorno cer-
adaptar nuestra intervención clínica a los re-
cano, y en la integración de la persona
querimientos de la persona y a su proble-
afectada, tras el primer brote, así como
mática integral (física, psíquica y social), y,
en la evolución posterior de la enfer-
por tanto, trabajar desde un enfoque más
medad.
global, de modo que la planificación de los
tratamientos no vaya únicamente dirigida Habitualmente, estos servicios de aten-
a minimizar el impacto de la sintomatología ción temprana están formados por equi-
física (dimensión física de la enfermedad), pos multidisciplinares y especializados
sino también a la dimensión psicológica (psiquiatras, psicólogos, enfermeros y tra-
(control de los impulsos, control de las emo- bajadores sociales). Las claves principales
ciones positivas y negativas, cambios de estos programas de intervención in-
bruscos en los estados de ánimo, dificul- cluyen fármacos, psicoeducación para el
tades en las relaciones interpersonales, di- control de impulsos, manejo y autocon-
ficultades en la comunicación personal y trol emocional, tratamiento cognitivo-
con los agentes sociales, conductas diri- conductual, inserción laboral, seguimiento
gidas a reducir la figura y tamaño corpo- continuado del paciente, prevención de
rales, etc.) y a la dimensión social (profe- recaídas, tratamiento de adicciones y
sional, educativa, familiar, de amistad, etc.). participación temprana de familiares y
amigos, entre otros (en Infocop. n.º 45,
Nuevos enfoques de nov-dic, 2009). Uno de los objetivos prio-
ritarios de los programas de intervención
intervención psicológica
temprana es la reducción del tiempo de
Los nuevos enfoques de intervención espera de estos pacientes sin tratamiento
deben ir, por tanto, dirigidos a trabajar específico, es decir, centrar los esfuerzos
Nuevos tratamientos de intervención psicológica: coaching, empowerment…

215
en la detección e intervención tras los pri- y Resnick, 2002), donde sus características
meros síntomas, pues se sabe que a proveen a los integrantes de habilidades
mayor tiempo de espera, peor pronóstico. para contrarrestar o evitar los factores de
Además, este tipo de programas se cen- riesgo. De modo que un contexto fami-
tran en el llamado “periodo crítico” (pri- liar positivo se asocia con una menor vul-
meros 5 años), donde es más probable nerabilidad y, por tanto, mayor protec-
que aparezca comorbilidad: depresión, ción social, mientras que un contexto
pérdida de empleo, conflictos familiares, familiar negativo supone falta de habili-
baja autoestima, abuso de sustancias, etc. dades o destrezas y mayor vulnerabilidad.
Así, en estudios con estudiantes, se ha
En el caso de los TCA, uno de las proble-
visto que el funcionamiento familiar o las
mas principales, especialmente en Aten-
relaciones que se establecen entre sus
ción Primaria, es la ausencia de profesio-
miembros son diferentes entre las fami-
nales especializados, por lo que uno de
lias sanas y las afectadas de TCA, mos-
los primeros esfuerzos en el diseño de
trando estas últimas menor cohesión y
programas de intervención sería la forma-
flexibilidad (Vázquez, Álvarez, Mancilla y
ción (capacitación) de los profesionales
Raich, 2000).
asistenciales de primera instancia para fa-
vorecer la detección, pero también la in- Los profesionales que llevamos tiempo
clusión de otras variables referentes a los trabajando en el diagnóstico, tratamiento
programas de atención temprana citados e intervención de los TCA estamos con-
en relación a las habilidades de comuni- vencidos de que este abordaje integral
cación y los conflictos familiares, las re- puede suponer no sólo la reducción de los
caídas, el funcionamiento familiar, el ais- costes sanitarios, por ejemplo, en los cen-
lamiento social (ausencia de interacción tros hospitalarios, sino también un mayor
con el entorno: familia, amigos, colegio, impacto en la recuperación de los pa-
etc.); en definitiva, la observación precoz cientes afectados de TCA. También una
de determinados factores antecedentes o mejora en la prevención de recaídas y
de riesgo que pudieran ser buenos pre- menor cronificación del trastorno. Ade-
dictores de la enfermedad. más, el desarrollo de estrategias de inter-
vención dirigidas al control de variables
Recientes estudios muestran que varia-
del contexto social del paciente (interac-
bles, como la estructura familiar, pueden
ción y comunicación familiar, la recupera-
actuar como agentes predictores o de
ción de la red social de amigos y compa-
riesgo en el desarrollo del TCA (Ruiz,
ñeros, integración de estos pacientes en
Martínez y cols., 2009). La familia puede
la vida normal) supondrá un avance en el
actuar como factor etiológico, que pro-
desarrollo y mejora de los tratamientos,
picia la aparición del TCA (Williamson,
detección precoz y prevención de los TCA,
1990) o como factor mantenedor, en
en población normal.
cuanto que las interacciones del pa-
ciente con el entorno familiar favorecen Esta visión holística de la persona (Martín,
que la sintomatología permanezca en el 2003) nos aproxima a un modelo de tra-
tiempo (Treasure et al., 2007). También tamiento en el que el paciente debe ser
como factor protector (Fonseca, Ireland considerado como un ser completo. El

216
tratamiento se percibe, pues, como un trascendido también a la medicina y a las

proceso de aprendizaje en el que hay que disciplinas que tradicionalmente se han
enseñar al paciente a cuidar: su cuerpo, ocupado del tratamiento de las enferme-
su mente y su espíritu (Calvo R, 2010). dades, y en estos momentos están orien-
tando sus esfuerzos hacia la prevención y
Desde esta perspectiva, se han desarro-
la promoción de la salud (Martín AL,
llado otros modelos de intervención psi-
2003). El análisis del bienestar y la bús-
cológica que están comenzando a utili-
queda de indicadores objetivos conciernen
zarse en otros trastornos mentales y que
a las ciencias sociales en su totalidad. Fue
tienen ya sus primeras aproximaciones en
en los años 70 cuando comenzaron los
los trastornos alimentarios: enfoque de la
primeros estudios sociológicos a gran es-
psicología positiva y el modelo que tra-
cala sobre la felicidad; a mediados de los
baja la resiliencia, el empowerment o mo-
80 se estudia “el bienestar subjetivo” del
delos de capacitación, y los modelos ba-
individuo (illness) y se le diferencia del
sados en la comunicación y procesos de
bienestar objetivo, o que proviene del en-
coaching aplicados al tratamiento de los
torno (Disease, León JM, 2004).
TCA, y que vamos a describir en las pró-
ximas páginas.
Es pues un enfoque que pone énfasis en
la investigación de las cualidades y carac-
Psicología positiva y terísticas positivas del individuo (de la
resiliencia salud) y no en las características negativas
(la enfermedad). Durante muchos años la
Psicología positiva y emociones psicología ha orientado sus esfuerzos al
positivas estudio de la patología y la enfermedad/
debilidad del ser humano, llegando a
La psicología positiva pretende ser un
identificar y casi confundir psicología con
nuevo enfoque de intervención psicoló-
psicopatología y psicoterapia. Este fenó-
gica que trata de promover e investigar
meno ha dado lugar a un marco teórico
aquellos aspectos relacionados con el
de carácter patogénico que ha sesgado
bienestar y la felicidad humana, incluso lo
ampliamente el estudio de la mente hu-
que es el sufrimiento psicológico (Váz-
mana (Vera Poseck, 2006). Esta focaliza-
quez et al., 2005), a través de la explora-
ción en los aspectos negativos de la per-
ción y análisis de vías de intervención
sona supone asumir un modelo de la
(Seligman et al., 2005) que promuevan o
existencia humana que ha olvidado e in-
ayuden a mantener el grado de bienestar
cluso negado las características positivas
de los ciudadanos.
del ser humano y ha contribuido a
El inicio formal de este enfoque lo cons- adoptar lo que podría considerarse una
tituyó la conferencia inaugural de Martin visión pesimista de la naturaleza humana
Seligman para su periodo presidencial de (Gilham y Seligman, 1999). En este sen-
la American Psychological Association tido, las características emocionales posi-
(Seligman, 1999). Sin embargo, esta ten- tivas, como el optimismo, la ilusión, la ale-
dencia hacia el estudio científico del bien- gría, la creatividad o el sentido del humor,
estar no es exclusiva de la psicología, ha no se han tomado en cuenta en las expli-

217
caciones científicas acerca del comporta- En los últimos años, muchos expertos han
miento humano, y por tanto, se han pa- comenzado a investigar en este campo,
sado por alto o se han olvidado, tanto abriendo una nueva forma de entender la
para la evaluación de los estados men- psicología humana. Una de las teorías que
tales como en la planificación de los tra- de manera más sólida representa esta co-
tamientos. rriente es la desarrollada por Bárbara
Fredrickson. Esta autora reivindica la im-
Las limitaciones de esta focalización en lo
portancia de las emociones positivas
negativo han sido cuestionadas en los úl-
como medio de solución de muchos de
timos años y en diferentes trastornos. Así,
los problemas generados por las emo-
por ejemplo, para los trastornos depre-
ciones negativas, mostrando cómo a
sivos, las explicaciones parecen ser defi-
través de las primeras, las personas son
cientes si nos centramos únicamente en
capaces de “sobreponerse a los mo-
explicar la patología o el origen y estado
mentos difíciles y traumáticos, e incluso,
de los afectos negativos. La depresión no
salir fortalecidos”. Esta explicación, enlaza
es sólo presencia de emociones negativas,
con el concepto de resiliencia, que tam-
sino ausencia de emociones positivas,
bién vamos a tratar, en este capítulo.
algo fundamental, por ejemplo, a la hora
“Vale la pena dedicar tiempo y trabajo al
de elaborar tratamientos (Vera Poseck,
estudio y aplicación terapéutica de las
2006). Así, los esfuerzos por desarrollar
emociones positivas, pues pueden actuar
programas y herramientas para el abor-
como agentes precursores de la salud y
daje terapéutico de la depresión han
prevención de la enfermedad”. Adoptan,
puesto su atención en la eliminación de
pues, un valor fundamental en la preven-
emociones negativas como la apatía, la
ción, tratamiento y afrontamiento de la
tristeza, la indefensión, etc. Sin embargo,
enfermedad. En palabras de Fredrickson
investigaciones más recientes han comen-
(2000), “se transforman en verdaderas
zado a desarrollar estrategias de interven-
armas y herramientas para enfrentar los
ción basadas en el desarrollo de emo-
problemas” (Fredrickson, 2000a) y, por
ciones positivas, como alegría, ilusión,
tanto, la enfermedad.
esperanza (Fredickson B, 2001).
Se trata entonces de centrar el punto de Pero ¿qué son las emociones? Tienen su
vista en el desarrollo de emociones posi- sede biológica en el sistema límbico, for-
tivas que impacten favorablemente en la mado por el hipocampo, la circunvalación
consecución de bienestar y mejora de la del cuerpo calloso, el tálamo anterior y la
calidad de vida. Parece indiscutible el valor amígdala, siendo esta última la principal
adaptativo de las emociones negativas, responsable de la gestión de las emo-
pero ¿es que las positivas no son adapta- ciones. Una lesión en esta estructura ner-
tivas? A priori parece lógico pensar que sí viosa provocaría una limitación o anula-
lo son, de lo contrario, si realmente no tu- ción completa de las emociones tanto
vieran valor, cabría preguntarse por qué positivas como negativas. ¿Qué valor
han permanecido con nosotros a lo largo tienen las emociones positivas? Según al-
de miles de años de evolución (Vera gunos investigadores, tienen un valor
Poseck B, 2006). adaptativo (Fredrickson, 1998, 2000b,

218
2003; Fredrickson y Branigan, 2000); prepara para la huida); las emociones po-
emociones como la alegría, el entusiasmo, sitivas solucionan cuestiones relativas al
la satisfacción, el orgullo, etc., aunque desarrollo y crecimiento personal y a la co-
son distintas desde un punto de vista fe- nexión social/habilidades sociales y de
nomenológico, tienen en común ser ca- adaptación al entorno. Las primeras pro-
paces de ampliar los repertorios de pen- pician formas de pensar que reducen el
samiento y acción de una persona, rango de respuestas posibles y las se-
también la construcción de recursos fí- gundas, modos de pensamiento que lo
sicos, intelectuales, psicológicos y sociales amplían.
disponibles para momentos de crisis. Así, Las emociones positivas son importantes
experimentar emociones positivas es porque nos ayudan a desarrollarnos perso-
siempre algo agradable y placentero a nalmente y nos confieren la capacidad de
corto plazo, y a largo plazo tiene efectos relacionarnos eficazmente con nosotros
más duraderos, porque sirven a las per- mismos (autoeficacia y autorregulación) y
sonas para afrontar situaciones más duras con el entorno (interacción y comunica-
en el futuro (Fredrickson, 1998, 2001). La ción, habilidad social, etc.). Además, tienen
alegría, por ejemplo, anima a actuar, a su- funciones claramente adaptativas:
perar los límites, a ser creativo (Frijda,
1986), y esto permite el desarrollo y en- • Mejoran la forma de pensar y, por
trenamiento de habilidades físicas (fuerza, tanto, las respuestas cognitivas. En es-
resistencia, precisión), de habilidades psi- tados depresivos, suponen cambiar los
cológicas e intelectuales (comprensión de pensamientos negativos o de incapa-
normas, memoria, autocontrol) y de ha- cidad por pensamientos positivos o de
bilidades sociales (comunicación, empatía, superación.
relaciones interpersonales) necesarias para • Se relacionan con la salud; fomentan los
establecer relaciones de amistad, apoyo estados de ánimo positivos y la sensa-
social. ción de bienestar.
Todas estas competencias pueden consi- • Mejoran la capacidad de afrontamiento

derarse recursos de gran valor en el futuro ante la adversidad. Contribuyen a hacer
o en momentos de crisis y conflicto. Las más resistentes a las personas frente a
funciones de las emociones positivas ven- las situaciones críticas y ayudan a cons-
drían, por tanto, a complementar las fun- truir afrontamiento o “resiliencia psico-
ciones de las negativas (Fredrickson, lógica”.
2001), y ambas serían igualmente impor-
tantes desde un punto de vista evolutivo Concepto de “resiliencia psicológica”
y adaptativo. De este modo, las emo- La resiliencia incluye dos aspectos rele-
ciones negativas solucionan problemas de vantes y fundamentales que la explican:
supervivencia inmediata (Malatesta y resistir el suceso traumático y rehacerse
Wilson, 1988) porque tienen asociadas ante él (Bonanno, Wortman et al., 2002;
tendencias de respuesta específicas (la ira, Bonanno y Kaltman, 2001). Ante un su-
por ejemplo, prepara para el ataque; el ceso traumático, las personas en condi-
asco provoca rechazo, vómito; el miedo ciones normales se derrumban, las per-

219
sonas “resilientes” consiguen mantener La presencia de emociones positivas du-

un equilibrio estable sin que afecte a su rante los momentos de aflicción hace más
rendimiento y a su vida cotidiana. A dife- probable que se desarrollen planes de fu-
rencia de aquellos que se recuperan de turo, que, junto con las emociones posi-
forma natural tras un periodo de disfun- tivas, predicen un mejor ajuste psicológico
cionalidad, los individuos resilientes no después de un suceso traumático (Stein,
pasan por este periodo, sino que perma- Folkman, Trabasso y Richards, 1997).
necen en niveles funcionales a pesar de la
Igualmente, las emociones positivas pro-
experiencia traumática. Este fenómeno se
tegen frente a la depresión, incluso des-
considera inverosímil o propio de per-
pués de haber pasado una experiencia
sonas excepcionales (Bonanno, 2004) y,
realmente traumática.
sin embargo, numerosos estudios mues-
tran que la resiliencia es un fenómeno Un estudio realizado con medidas to-
común entre personas que se enfrentan madas antes y después de los atentados
a experiencias adversas y, que surge de del 11 de septiembre en Nueva York
funciones y procesos adaptativos nor- mostró que las personas expresaban,
males del ser humano (Masten, 2001). El junto a emociones dominantes de an-
testimonio de muchas personas revela gustia, miedo, disgusto y desprecio, emo-
que, aun habiendo vivido una situación ciones positivas de gratitud, interés, amor,
traumática, han conseguido encajarla y esperanza, orgullo, etc., presentando
seguir desenvolviéndose con eficacia en menos síntomas depresivos y más opti-
su entorno. mismo, satisfacción con la vida y tranqui-
lidad. Las emociones positivas parecían ser
Así, la capacidad de “resiliencia” se cons-
un ingrediente activo esencial que,
truye a partir de la generación y desarrollo
además de ayudar a las personas resi-
de emociones positivas, porque, como
lientes a no hundirse en la depresión,
hemos explicado, mejoran la capacidad
también contribuían a incrementar sus re-
de afrontamiento ante la adversidad y
cursos psicológicos de afrontamiento
contribuyen a hacer más resistentes a las
(Fredrickson, Tugade, Waugh y Larkin,
personas (Aspinwal, 2001; Carer, 1998;
2003). Igual que un estado afectivo ne-
Lazarus, 1993; Lyubomirsky, King y
gativo lleva a un pensamiento pesimista y
Diener, 2005).
a un estado afectivo más negativo, en
Las personas resilientes, ante las dificul- una espiral recíproca que puede terminar
tades, se doblan pero no se rompen, son en una depresión clínica (Peterson y
capaces de experimentar emociones posi- Seligman, 1984), un estado afectivo po-
tivas en situaciones estresantes y extremas. sitivo, favorecido por la experiencia de
Varios estudios han puesto de manifiesto emociones positivas, llevaría a un pensa-
que las personas más resilientes suelen ex- miento abierto, integrador, creativo y fle-
perimentar elevados niveles de felicidad y xible que facilitaría el afrontamiento eficaz
de motivación e interés por las cosas en de la adversidad y que a su vez incremen-
momentos de gran ansiedad provocados taría los niveles de bienestar futuros
experimentalmente (Fredrickson, 2001; (Fredrickson, 2001; Fredrickson y Joiner,
Tugade y Fredrickson, 2004). 2002).

220
Algunos factores que parecen ser eficaces • Moralidad. Entendida como la conse-
en el desarrollo de la resiliencia y que re- cuencia para extender el deseo personal
sultan protectores para los seres humanos de bienestar a todos los semejantes y la
y, por tanto, ayudan a estimularlos y mo- capacidad de comprometerse con los
tivarlos para la acción positiva serían: valores y el buen trato hacia los demás.
• Autoestima consistente. Toma de con- • Capacidad de pensamiento crítico. Ca-
ciencia de la adversidad y su efecto pacidad para analizar críticamente las
sobre nuestra autovaloración y autoes- causas y responsabilidades de la adver-
tima. sidad que se sufre, proponiendo modos
de enfrentarlas y cambiarlas.
• Introspección. Arte de preguntarse a sí
mismo y darse una respuesta honesta.
Aplicaciones de la resiliencia en salud
Depende de la solidez de la autoestima
que se desarrolla a partir del reconoci- La psicología ha priorizado el estudio de
miento del otro. lo que limita o dificulta el desarrollo de las
personas y ha desarrollado estrategias efi-
• Independencia. Saber fijar límites entre
caces para corregir numerosos déficits y
uno mismo y el medio que provoca con-
trastornos (Vázquez C, 2006). Experimen-
flicto. Capacidad de mantener distancia
tar emociones negativas es algo inevitable
emocional y física sin caer en el aisla-
y a la vez útil desde el punto de vista evo-
miento.
lutivo, aunque es cierto que tales emo-
• Capacidad de relacionarse. Habilidad ciones se encuentran en el núcleo de mu-
para establecer lazos e intimidad con chos de los trastornos psicológicos
otras personas, para valorar la propia (O’Leary, 1990; Watts, 1992).
necesidad de afecto con la actitud de
Sin embargo, algunas técnicas y estrate-
apertura a los demás. Así, una autoes-
gias de intervención psicológicas ya desa-
tima baja o exageradamente alta pro-
rrolladas generan estados emocionales
ducen aislamiento: si es baja por auto-
positivos o crean las condiciones ade-
exclusión y si es demasiado alta, porque
cuadas para que estos aparezcan (Fre-
puede generar rechazo por la soberbia
drickson, 2000a):
que se supone.
• Las técnicas de relajación, por ejemplo,
• Iniciativa. El gusto de exigirse y ponerse
son especialmente utilizadas en el tra-
a prueba en tareas progresivamente
tamiento de los trastornos de ansiedad
más exigentes.
y, según Fredrickson, son eficaces por-
• Humor. Encontrar lo cómico en la propia que producen de manera directa o indi-
tragedia. Permite ahorrarse sentimientos recta estados de conciencia adecuados
negativos, aunque sea transitoriamente, para sentirse contento (calma interior,
y soportar situaciones adversas. percepción de uno mismo y de su cone-
• Creatividad. La capacidad de crear xión con el mundo).
orden, belleza y objetivos a partir del • Imaginar escenas placenteras, hacer
caos y el desorden. Fruto de la capa- role-playing o representar una situación
cidad de reflexión. agradable con convicción, relajar los

221
músculos, son estrategias que motivan • Desarrollar pensamientos positivos aso-

al paciente a centrase en el momento ciados con el bienestar en relación a la
presente y a tomar conciencia positiva comida, al cuerpo y a otros aspectos
de sí mismo, experiencia que puede ex- de la vida cotidiana, es decir, sustituir
perimentar en momentos de dificultad. los pensamientos generadores de es-
trés cognitivo o malestar psicológico
• También las técnicas conductuales, que
(infravaloración, baja autoestima, inca-
proponen incrementar el número de ac-
pacidad y apatía e incluso odio hacia
tividades placenteras para tratar tras-
la figura corporal) por pensamientos
tornos como la depresión.
positivos o generadores de cambios
• Las terapias cognitivas centradas en el para superar la enfermedad (autoacep-
aprendizaje del optimismo, que explican tación, valoración realista y, por tanto,
que no son los acontecimientos nega- positiva de la figura y tamaño corpo-
tivos en sí mismos los que conducen a rales, etc.).
la depresión, sino las explicaciones que
las personas tienen sobre ellos, general- • Control de las emociones o afectos ne-
mente internas, estables y globales gativos (agresividad, ira, tristeza, estado
(Abramson, Seligman y Teasdela, 1978; de ánimo deprimido o apatía, etc.) de-
Peterson y Seligman, 1984), por lo que rivados de los sentimientos de incapa-
intentan sustituir dichas explicaciones cidad, falta de habilidad social, dificul-
por otras externas, inestables y especí- tades de concentración y atención, etc.,
ficas. Su eficacia se supone que radica por “emociones positivas” de autocon-
en el intento de anular el efecto de los trol y tranquilidad, estados de ánimo
significados negativos, aunque ello no positivos, con apoyo de los profesio-
implique sustituirlos por otros positivos nales y entrenamiento en habilidades de
(Vázquez C, 2006). comunicación y de relación social con el
entorno.
Aplicaciones en TCA • Desarrollo de aspectos relacionados con
Si aplicamos el modelo de psicología po- la inteligencia emocional: automotiva-
sitiva y resiliencia en la intervención de los ción, autorregulación y control de las
TCA, podrían aportarse las siguientes emociones, etc., a través, por ejemplo,
aproximaciones terapéuticas: de programas de intervención desde el
desarrollo de habilidades de comunica-
• Mejora en las respuestas cognitivas: ge-
ción eficaz y coaching terapéutico, que
neración de pensamientos positivos, por
trataremos en el siguiente punto.
ejemplo, respecto a la comida o ali-
mentos prohibidos, en relación a la • Generación de conductas de afronta-
dieta, a la figura y tamaño corporales, miento frente a los problemas y dificul-
etc., que suelen ir asociados a estados tades cotidianas en lugar de conductas
de ansiedad elevada, sentimiento de in- de “evitación” habituales (ausencia de
capacidad ante las demandas del trata- responsabilidad y toma de conciencia
miento o de las relaciones sociales, aca- del problema: proyección en los otros,
démicas, etc. “victimismo”), tratando de modificar las

222
emociones negativas asociadas al auto- ámbito público, tener acceso a recursos y

concepto o infravaloración y senti- promover cambios en sus contextos co-
mientos de incapacidad por conductas munes.
positivas o “resilientes” (afrontamiento En los modelos aplicados a los procesos
y capacidad para enfrentar la adver- de salud-enfermedad, el poder se le con-
sidad). fiere al paciente, de forma que le habilite
• Planificación conjunta de “acciones de para tomar partido en la toma de deci-
mejora”: brindar oportunidades de par- siones con respecto a los tratamientos, de
ticipación real y significativa en la reso- modo que sea copartícipe y se haga cargo
lución de problemas, fijación de metas, de su situación, de sus logros, de sus
planificación, toma de decisiones en el errores y fracasos, en definitiva, “se haga
tratamiento. cargo del cambio” y de las posibles difi-
cultades o ventajas que este supone.
Dado que no se encuentra una buena tra-
Empowerment y capacitación
ducción del término en español, se han
(de la reflexión a la acción) utilizado conceptos como desarrollo de
poder, apoderamiento, rescatando el con-
Empowerment y capacitación:
trol e incluso es frecuente el uso de em-
concepto poderamiento. Erzinger (1994) sugiere
Empowerment se define en el diccionario que se examinen otros conceptos relacio-
como facultar, habilitar, comisionar, dar nados que ayuden a la gente a describir
poder, autorizar a..., dar permiso para... experiencias de empowerment de manera
La pregunta central es ¿quién da poder a significativa y de entendimiento mutuo.
quién? En ausencia de un término en español
que describa el concepto, en este trabajo
El concepto de empowerment se ha de-
se utiliza el término en inglés.
sarrollado principalmente en el contexto
de las organizaciones, y hace referencia a
Modelos teóricos de aplicación en
la capacitación o empoderamiento de las
personas, de modo que sean capaces de salud
mejorar sus actitudes, habilidades y des- En Estados Unidos el concepto empower-
trezas en el trabajo. En la actualidad, ment se desarrolla desde diferentes mo-
existe la necesidad de trasladar este con- delos teóricos y diferentes disciplinas, e
cepto a contextos sociales y de salud. incorpora supuestos de las teorías de au-
Rappaport J. (1987) define empowerment toeficacia, locus de control, competencia
como el poder que ejercen los individuos y poder. La literatura sobre falta de poder
sobre sus propias vidas, a la vez que par- (power lessness) y riesgo de enfermedad
ticipan democráticamente en la vida de la demuestra que el concepto se ha exami-
comunidad. Ortiz-Torres B. (1992) se re- nado desde el punto de vista de la epide-
fiere al proceso por el cual los individuos, miología social, investigación ocupacional,
grupos, organizaciones y comunidades estrés, psicología social, psicología comu-
desarrollan un sentido de control sobre nitaria y organización comunitaria. En
sus vidas para actuar eficientemente en el Latinoamérica se desarrolla desde la te-

223
oría de Paolo Freire; este modelo incluye ¿Cómo se desarrolla el

aspectos de autoconcepto, análisis crítico empowerment?
del mundo, identificación con la comu-
Algunos autores sugieren que el desarrollo
nidad, cambio comunitario (Wallerstein,
de poder se da mediante la participación
1992).
en las estructuras mediadoras, desarro-
Aplicado a la salud, la premisa central del llando destrezas, relaciones, cogniciones
modelo de empowerment según Paolo o comportamientos que mueven al pa-
Freire es que el contexto social donde se ciente hacia un estado de competencia.
lleva a cabo la educación para la salud no Para lograr estos objetivos, los programas
es neutral. Si las situaciones de vida ex- dirigidos al desarrollo de poder deben per-
ponen a riesgo a la gente y si estas tienen mitir la participación informada, activa y
falta de control sobre su destino, esta recíproca de los participantes. Requiere
realidad estará presente en la relación además la intervención de los participantes
profesional-participante. Para Freire, el en el diseño e implantación de los pro-
propósito de la educación debe ser la li- gramas.
beración humana, que significa que la
Para el desarrollo de empowerment desde
gente es sujeto de su propio aprendizaje,
esta perspectiva (Freire) se sugiere:
no vasijas vacías donde se deposita el co-
nocimiento (Wallerstein, 1992). Esto con- 1. Escuchar las experiencias de vida de los
lleva una redefinición de la relación pro- participantes y hacerlos coinvestiga-
fesional-participante, donde la persona dores de las reflexiones sobre las situa-
participante es quien decide el curso de ciones que afectan su vida.
acción del tratamiento. Es decir, el parti- 2. Desarrollar un diálogo sobre las situa-
cipante toma control de su vida, enfer- ciones que permita que todos los parti-
medad y cuidado. cipantes y profesionales compartan por
Wallerstein (1992) examina las implica- igual las interpretaciones de la realidad.
ciones del concepto para los programas 3. Promover la problematización de ma-
de promoción de la salud. Ella define em- nera que se puedan identificar las
powerment como el proceso de acción causas de las situaciones.
social que promueve la participación de la
4. Establecer la meta de pasar de la refle-
gente, de organizaciones y comunidades
xión a la acción. Es decir, al cambio per-
para lograr las metas de aumentar el con-
sonal y social. Desde este acercamiento,
trol individual, la eficacia política, mejorar
Richard Parker (1996) vincula empower-
la calidad de vida y la justicia social, y
ment con vulnerabilidad social.
concluye que la falta de control sobre el
destino ocasiona susceptibilidad hacia la Reconocer y validar el poder o la capaci-
enfermedad en la gente que vive con de- tación para, por ejemplo, afrontar los pro-
mandas altas o situaciones de margina- blemas y hacernos cargo; es necesario en-
ción. Por lo que afirma que es importante contrar los recursos necesarios para
que los educadores para la salud adopten alcanzar el estado de bienestar personal.
programas para el desarrollo de poder o Dar poder supone entonces, promover,
empowerment. desarrollar destrezas en nuestros pacien-

224
tes que les capacite y habilite para afron- ción, además del riesgo en la asunción de
tar y enfrentar su situación de debilidad, las fases, características y exigencias del
dificultad o enfermedad por sí mismo. tratamiento, tanto por parte del profe-
sional experto en la intervención con TCA
Toma de decisiones interna y libre que re-
como por parte del propio paciente que
aliza un individuo, con objeto de compro-
se hace cargo de su enfermedad y que
meterse y responsabilizarse del logro de
acepta su alto porcentaje de responsabi-
metas y objetivos, colaborando con otros
lidad en la recuperación. Bien es verdad
para conseguir los objetivos planteados.
que si esto ocurre en niños y/o adoles-
Pamela Johnson lo define como los senti-
centes, las aplicaciones del modelo re-
mientos que surgen en las personas
quieren de la colaboración familiar o tu-
cuando sienten que no tienen la capa-
torial (personas responsables del paciente,
cidad para desempeñar adecuadamente
además de él mismo).
sus tareas, habilidades/competencias en el
trabajo y en la vida personal. Parker (1996) Por tanto, una primera tentativa de apli-
introduce el concepto de “poder-con” no cación y de estrategia de este modelo en
“poder-sobre” enlazado a la confianza de la intervención en pacientes con TCA po-
solucionar el conflicto. En psicología, hace dría ser la planificación y acuerdo de los
referencia a elementos como el impacto, siguientes compromisos por parte del pa-
la autodeterminación y el desarrollo de ha- ciente:
bilidades y competencias. 1. Autocontrato: el paciente asume la res-
ponsabilidad del tratamiento (prescrip-
Aplicaciones prácticas en TCA ciones) de manera consensuada y de
que no lo abandonará, y lo deja por es-
El modelo de empoderamiento trasladado
crito, con las consecuencias oportunas
a los TCA y al trabajo con pacientes su-
en caso de abandono o laxitud en los
pondría la participación activa de los pa-
compromisos.
cientes afectados; del mismo modo que
los profesionales se consideran capaci- 2. Participación en el tratamiento y cierta
tados y formados para el tratamiento de autoridad en la toma de sus propias
estos pacientes y que necesitan del apoyo decisiones frente al mismo.
de las familias y de otras entidades y per- 3. Acceso a la información y feedback
files sanitarios, igualmente necesitan de pleno (información completa de su
la ayuda, compromiso y colaboración del trastorno), no sólo dar información a
paciente en su propio tratamiento, confi- sus familiares; si no informamos ade-
riéndoles un papel activo y colaborador y cuadamente al paciente, le restamos
no un papel pasivo como mero receptor responsabilidad y aportación, compro-
de la información. miso, y estrategias de afrontamiento en
En algunas aplicaciones del modelo de su recuperación.
“capacitación/empowerment” se esta- 4. Habilitación y capacitación, desarrollar
blece un modelo de autocontrato con los competencias o habilidades a través de
pacientes, como paso previo a la respon- talleres donde el paciente no sólo es-
sabilidad, toma de conciencia e implica- cuche y observe, sino que sea copartí-

225
cipe en el desarrollo de estrategias de si estuviera sano?: pasar de la vida con

afrontamiento, p. ej.: estrategias de co- trastorno alimentario a la vida con una
municación que le capaciten para co- leve mejoría y después con una gran
municarse de manera positiva con el mejoría.
entorno: familiar, social, educativo, pro- 7. Evaluación de los logros (evaluar y valorar
fesional, y consigo mismo (autocon- las mejoras y consecución de objetivos
ciencia de su estado emocional y de planteados en el contrato terapéutico),
emociones positivas, etc.). analizando los fallos y estableciendo
Capacitación para la toma de deci- nuevos hitos de seguimiento y plantea-
siones (talleres de simulación y afron- miento de mejoras.
tamiento de situaciones difíciles en las 8. Responsabilidad: hacerles partícipes en
que deben decidir por sí mismos), el tratamiento supone que se compro-
p. ej.: toma de decisiones respecto a la metan y hagan responsables de que
elección de estudios (orientación y guía para conseguir los objetivos del trata-
profesional). miento su papel debe ser activo.
5. Trabajo en equipo: que estén prepa- 9. Proceso de aprendizaje (explicarles que
rados para trabajar en equipo (con el se trata de un proceso hacia la recupe-
equipo médico, psicólogo, familia, etc.). ración de la salud), al igual que han se-
Habitualmente se prescriben los trata- guido un proceso hacia la enfermedad
mientos, pero luego se les deja solos en que no ha sido inmediato, del mismo
el desarrollo del mismo, no se lleva un modo recuperarse lleva tiempo y es-
seguimiento dirigido y orientado a la fuerzo (motivación). Tienen que darse
prevención de recaídas, por ejemplo, tiempo y la oportunidad de dejarse
sino que se interviene directamente ayudar y buscar motivación y guía para
sobre ella cuando se produce. Aquí ello (información experta); ellos saben
toma relevancia el papel del mediador mucho de sí mismos, pero también
o mentor para este seguimiento, espe- desconocen mucho (teoría de persona-
cialmente cuando el paciente cambia lidad freudiana).
de entorno de tratamiento, p. ej.: de la
10. Dotar/capacitar de confianza. Si el
hospitalización al tratamiento ambula-
profesional escucha, acompaña, da
torio.
y recibe feedback, confía en las po-
6. Motivación hacia el cambio y hacia la sibilidades de recuperación y auto-
petición de ayuda (que se dejen ayudar, compromiso del paciente, el tiempo
comprensión de que solos no pueden de recuperación se reduce y, por
salir del trastorno, aunque lo pre- tanto, los costes económicos de la
tendan). Desmontar esta pretensión, enfermedad.
dando pautas y orientación a la cola-
11. Seguimiento/acompañamiento.
boración con el terapeuta o con el
Revisión de planteamientos y proce-
equipo médico.
dimientos terapéuticos y valoración
Preparación para el cambio: “perder el de los objetivos conseguidos a lo
miedo a cambiar de vida” ¿cómo sería largo del proceso de tratamiento.

226
Coaching y modelos basados mismo fin, los resultados suelen ser me-
en la comunicación y la jores, porque existe una planificación y or-
inteligencia emocional ganización de la información y una mayor
eficacia en las respuestas, en la toma de
“Lo más difícil de aprender en la vida es decisiones y en la consecución de resul-
qué puente hay que cruzar y qué puente tados (Blanco A y cols., 2009).
hay que quemar”.
El término coaching proviene del mundo
Bertrand Russell.
del deporte y describe la acción de guiar
Frases como esta nos ayudan a reflexionar o entrenar. Los coach, eran cocheros o
y mantener una conversación interna (au- conductores de carruajes tirados por ca-
toconciencia) con nosotros mismos. Esta ballos, originarios kocs; el conductor nos
podríamos decir que es, en esencia, la fi- ayuda a llegar más rápido, el entrenador
nalidad del proceso de coaching. Tratar o coach (Valderrama B, 2009), nos guía y
de analizar, evaluar y comprender a través orienta en el proceso de aprendizaje
de preguntas y la búsqueda de respuestas (hacia la recuperación de la salud) para la
posibles soluciones para resolver los con- consecución de nuestros propios objetivos
flictos que subyacen al trastorno. También y resultados.
pretende analizar a través de estas pre-
guntas las razones y estrategias que lle- Funciones del coaching
varon a una persona a tener éxito en la
Este modelo se ha utilizado principal-
toma de decisiones en otras situaciones
mente en los procesos de desarrollo per-
de carácter similar.
sonal y profesionales, pero también en
otros contextos, para mejorar las rela-
Coaching: concepto, funciones,
ciones interpersonales y la comunicación.
propósitos. Se centra en los objetivos, las esperanzas
Si quisiéramos aportar una definición sen- y las curiosidades y motivaciones de las
cilla de lo que es coaching, diríamos que personas, con objeto de optimizar mejor
se trata de una conversación que ayuda a los procesos de aprendizaje orientados a
las personas a lograr sus objetivos. Tam- la obtención de resultados.
bién podríamos definirlo como un proceso
Los objetivos son logros no realizados, las
de aprendizaje por el que pasa una per-
esperanzas y curiosidades son la materia
sona y llega a conocer sus necesidades vi-
prima de futuros objetivos. Sin embargo,
tales (brechas de aprendizaje) y el modo
el punto central del coaching debe ser la
de conseguirlas, con ayuda de un orien-
propia persona.
tador o guía personal (coach). En este sen-
tido, la persona receptora de la acción de El coaching es, pues, un proceso de acción
coaching (coachee) y el orientador (coach), conjunta entre la persona y el orientador,
trabajan en equipo para conseguir estos que supone un aprendizaje a través del
objetivos personales y encontrar pro- diálogo y la conversación. Toda conversa-
puestas de actuación óptimas y realistas. ción tiene un componente emocional y
Cuando se comparten los objetivos y se ello determina la calidad y resultado del
trabaja conjuntamente (en equipo) con el proceso. Así, una emoción inadecuada

227
para un tipo de conversación compromete Son muchas las premisas y los investiga-
su resultado. Así mismo, una emoción ex- dores y los gurús que han hablado sobre
traña e inesperada puede interferir en el los beneficios del coaching y su puesta en
proceso de autoaceptación, y por ello, este marcha; algunas de esas propuestas son
modelo trabaja también en el reconoci- las siguientes:
miento de las propias emociones positivas
• Ayudar a las personas a conectar con-
o favorecedoras del rendimiento. El coa-
sigo mismas, de manera que estén más
ching se centra en lo positivo, en las posi-
preparadas para tomar mejor sus deci-
bilidades de éxito en una tarea y no en el
siones con respecto a sus logros en la
conflicto, sí en las posibles soluciones al
vida y cómo desean lograrlo (Berman S,
conflicto (trastorno). Un elemento crucial
2010).
en el proceso de coaching es la observa-
ción de lo que ocurre en dicha conversa- • Ayudar a las personas a descubrir sus
ción. Observando la emocionalidad de las potenciales y lograr lo que se pro-
conversaciones podemos hacernos cargo pongan (Bonnir S. Turner).
de lo que no se dice (comunicación no • Dirigir a los participantes para que de-
verbal), componente esencial en el pro- sarrollen todo su potencial.
ceso de comunicación.
• El coaching crea un entorno favorable y
Propósitos del coaching adaptado, porque se trabaja con un fa-
cillitador capacitado para desarrollar
• Mejorar la capacidad de la persona para
nuevos modos de ver (punto de vista),
recibir ayuda (capacidad para dejarse
analizar (interpretar) y aprovechar las
ayudar).
oportunidades (conflicto como una
• Guiarle en el desarrollo de su auto- oportunidad). El coaching proporciona
nomía personal (soltarse y tener con- testimonio y responsabilidad externa
fianza en que lo hará y en que lo hará (Barry Glober).
bien).
Sin embargo, no todas estas propuestas
• Mejorar su “autoconciencia” y conoci- son adecuadas para la intervención en
miento (conocer detalladamente sus salud y en particular en la intervención
fortalezas y debilidades y los modos de con pacientes de TCA, sin embargo, vea-
desarrollarlas y controlarlas). mos algunas que sí se pueden llevar a
• Facilitar el avance y el progreso hacia la estos contextos:
salud. • Coaching como herramienta de mejora
• Evaluar su potencial y ayudarle a revelar de habilidades en la vida, en los nego-
sus potenciales (p. ej.: herramientas cios y en las relaciones, de manera que
para “afrontar la enfermedad”, para las personas sean más felices, más pro-
“tomar conciencia” y para “dejarse ductiva y capaces de alcanzar sus metas
ayudar”). de un modo “equilibrado” (Dave Pughe-
Parry).
• Ayudar a crear (pactar: autocontrato) e
implementar planes de acción e inter- • Conseguir que las personas perma-
vención y adhesión al tratamiento. nezcan centradas en sus visiones (en sus

228
objetivos personales) y las conviertan en emocional acuñado por Daniel Goleman

acciones (Paul Lemberg). (1995) y que hacen referencia al control
de las propias emociones.
• Orientar a las personas para lograr cam-
bios positivos en su conducta y en sus A lo largo de este capítulo hemos hecho
vidas, a corto, medio y largo plazo (que referencia explícita a las emociones en
se mantenga), así como en las personas diferentes momentos, puesto que pa-
de su entorno (A Blanco). recen ser las emociones una de las va-
riables intervinientes por excelencia en
• Ayudar a las personas a verse a sí
los procesos de salud-enfermedad y, en
mismas y a sus situaciones de manera
concreto, en el caso de los trastornos
más “objetiva”, y a aprender a afrontar
alimentarios. Hemos hablado de emo-
la realidad y no sus fantasías (Adrian
ciones positivas y negativas, y también
Savage).
de cómo las emociones pueden tener
• Ayudar a las personas a maximizar sus responsabilidad en el desarrollo de en-
“fortalezas” y a manejar sus “debili- fermedades, pero también en la recu-
dades” (Rosa Say). peración del estado de salud y bienestar
físico y mental. Pues bien, desde la con-
• Ayudar a las personas a convertirse en
cepción de Goleman, la inteligencia
lo mejor que puedan llegar a ser, acla-
emocional se construye a partir de cinco
rando sus deseos e intenciones y a con-
habilidades o competencias emocionales
vertirlos en acciones (Lora Adrianse).
básicas de autoconciencia, autorregula-
Sin embargo, y teniendo en cuenta la im- ción, motivación, empatía y habilidad
portancia de controlar las emociones ne- social. Sin embargo, si queremos lograr
gativas y desarrollar competencias emo- desarrollar cada una de estas constela-
cionales positivas, en el caso de los TCA ciones emocionales, debemos tener en
podemos considerar que una de las prin- consideración que cada agrupación se
cipales funciones de la intervención a subdivide en varias más, que pasamos a
través del coaching ha sido la planifica- explicar.
ción del diálogo e interacción entre al
menos dos personas: el coach (en el caso Autoconciencia
de los TCA, el terapeuta o equipo) y el Implica reconocer los propios estados de
coachee (entrenado o persona que recibe ánimo, los recursos y las intuiciones. Las
la acción de coaching). competencias emocionales que dependen
de la autoconciencia son:
Inteligencia emocional: concepto
• Conciencia emocional: identificar las
Por otra parte, si es posible desarrollar propias emociones y los efectos que
competencias a través del proceso de coa- pueden tener.
ching, necesariamente debemos hacer re-
• Correcta autovaloración: conocer las
ferencia al desarrollo de competencias
propias fortalezas y sus limitaciones.
para el desarrollo personal y, por tanto, a
las competencias emocionales que se • Autoconfianza: un fuerte sentido del
concretan en el concepto de inteligencia propio valor y capacidad.

229
Autorregulación • Comprensión de los otros: darse cuenta

de los sentimientos y perspectivas de los
Se refiere a manejar los propios estados
otros.
de ánimo, impulsos y recursos. Las com-
petencias emocionales que dependen de • Desarrollar a los otros: estar al tanto de
la autorregulación son: las necesidades de desarrollo de los
otros y reforzar sus habilidades.
• Autocontrol: mantener vigiladas las
emociones perturbadoras y los im- • Servicio de orientación: anticipar, reco-
pulsos. nocer y satisfacer las necesidades reales
de la persona.
• Confiabilidad: mantener estándares
adecuados de honestidad e integridad. • Potenciar la diversidad: cultivar las opor-
tunidades laborales/personales a través
• Conciencia: asumir las responsabili- de distintos tipos de personas.
dades del propio desempeño.
• Conciencia política: ser capaz de leer las
• Adaptabilidad: flexibilidad en el manejo corrientes emocionales del grupo, así
de las situaciones de cambio. como el poder de las relaciones entre
sus miembros.
• Innovación: sentirse cómodo con la
nueva información, las nuevas ideas y Habilidades/destrezas sociales
las nuevas situaciones.
Implica ser un experto para inducir res-
Motivación puestas deseadas en los otros. Este obje-
tivo depende de las siguientes capaci-
Se refiere a las tendencias emocionales dades emocionales:
que guían o facilitan el cumplimiento de
• Influencia: idear tácticas efectivas de
las metas establecidas:
persuasión.
• Impulso de logro: esfuerzo por mejorar
• Comunicación: saber escuchar abierta-
o alcanzar un estándar de excelencia
mente al resto y elaborar mensajes con-
personal.
vincentes.
• Compromiso: matricularse con las • Manejo de conflictos: saber negociar y
metas individuales y grupales. resolver los desacuerdos que se pre-
• Iniciativa: disponibilidad para reaccionar senten.
ante las oportunidades. • Liderazgo: capacidad de inspirar y guiar
• Optimismo: persistencia en la persecu- a los individuos y al grupo en su con-
ción de los objetivos, a pesar de los obs- junto.
táculos y retrocesos que puedan presen- • Catalizador del cambio: iniciador o ad-
tarse (empowerment ante la adversidad). ministrador de las situaciones nuevas.
• Empatía: implica tener conciencia de los • Constructor de lazos: alimentar y re-
sentimientos, necesidades y preocupa- forzar las relaciones interpersonales
ciones de los otros. dentro del grupo.

230
• Colaboración y cooperación: trabajar con pero ¿por qué no los buscamos para lo
otros para alcanzar metas compartidas. fundamental, que es nuestra salud y bien-
estar y el de los nuestros? Tomando como
• Capacidades de equipo: ser capaz de
referencia que el trabajo del coach es ase-
crear sinergia para la persecución de
sorar al cliente, este mismo modelo puede
metas colectivas o grupales.
orientarse a la salud. No se conocen expe-
riencias publicadas sobre este modelo de
Implicaciones del coaching en la salud
intervención aplicados a pacientes con tras-
El coaching, en el contexto de la salud, se tornos alimentarios, pero sí en otros con-
considera una nueva disciplina orientada textos aplicados a la recuperación de la
a habilitar a las personas hacia la toma de salud. Siguiendo estos trabajos, se sabe
control de su propia vida y de su salud, a que el coaching habilita a las personas
responsabilizarse de su cuerpo y bienestar, hacia la toma de control de su salud y con-
mejorando sus habilidades y competen- sigue resultados sobre su forma física, su
cias para optimizar su capacidad de recu- autoimagen, su peso corporal, su equilibrio
peración ante la enfermedad. mental y sus hábitos de vida. También
Los beneficios del coaching implican sobre la prevención de ciertas patologías,
avances en el desarrollo del proceso de la gestión de enfermedades crónicas, etc.,
salud de las personas, pues una vez que la además de capacitar a las personas para
persona se siente debilitada o con malestar tener un diálogo más eficaz con uno
puede colocarse en una posición de ser mismo y con el entorno (entrenadores fí-
“víctima de sus circunstancias”, simple- sicos, cuidadores, médicos, familiares, etc.).
mente por falta de información, miedo La primera toma de contacto con la en-
(emociones negativas) o muchas veces por fermedad debe ser la búsqueda de infor-
falta de apoyo. La consecuencia es no mación acerca de lo que es y los cambios
asumir responsabilidades en su tratamiento que supondrá en nuestra vida. Esta es una
y, por tanto, tomar un papel más pasivo y de las dificultades fundamentales en pa-
de falta de control. Desde el modelo del cientes que padecen, por ejemplo, ano-
coaching y la comunicación, por el con- rexia nerviosa. El camino hacia la anorexia
trario, se trata de analizar las fortalezas de es tremendamente largo y costoso; en
las personas para buscar sus propias alter- este proceso es esencial tratar de detectar
nativas o estrategias de afrontamiento, tra- desde el primer momento si es consciente
tando de que encuentre por sí misma el de su enfermedad y de su capacidad de
bienestar físico y psicológico, y que com- afrontamiento y toma de decisiones sobre
prenda a través del diálogo que una gran su recuperación (capacitación), pero quizá
parte de la evolución de la enfermedad y, lo más importante sea su capacidad para
por tanto, del pronóstico y responsabilidad valorar la situación de manera objetiva,
sobre la misma se encuentra en sus manos así como la posibilidad de solicitar apoyo
y, por tanto, puede ejercer un gran control y, lo más importante, “dejarse ayudar”.
de cara a la recuperación de la salud.
Este es el momento en el que podemos
Todos buscamos caminos que nos faciliten empezar a trabajar e intervenir a través
las cosas para llegar a nuestros propósitos, del modelo de coaching terapéutico.

231
Algunos ejemplos y herramientas de apli- acciones concretas, pasamos a plantear la

cación del coaching que están dando planificación concreta de las acciones ba-
buenos resultados en pacientes con ano- sadas en:
rexia es el trabajo desde los cinco pilares
• El planteamiento de objetivos:
de la inteligencia emocional (buscando la
capacidad de comunicación interna o con – Tomar conciencia de la enfermedad y
uno mismo, con las propias emociones, de sus consecuencias para uno mismo
motivaciones y los modos de control). y los demás.
También la comunicación con el entorno – Analizar el impacto y los cambios que
y sus agentes: familia, amigos, compa- han supuesto sobre la vida personal y
ñeros, etc. familiar.
Aplicaciones prácticas en TCA – Valorar la necesidad de apoyo y la ca-

pacidad de la persona para dejarse
El modelo de coaching terapéutico y co- ayudar.
municación aplicado al contexto de los
trastornos alimentarios implica: • Las motivaciones:
Para comenzar con el proceso de aprendi- – Motivos que le llevaron a enfermar y

zaje, el terapeuta tiene que diseñar una en- el interés por mantener la enfer-
trevista para centrar el diálogo a través del medad (confrontar).
proceso de coaching (entrenamiento), que – Motivos y emociones positivas: detec-
se basará en los siguientes puntos clave: ción de emociones positivas de cara a
• Preparación de preguntas para centrar la búsqueda de fortalezas y experien-
el problema (situación actual y caracte- cias de bienestar en otras situaciones
rísticas personales y de la situación que y extrapolarlas a la situación actual.
le han llevado a ello). – Motivos y emociones negativas: de-
• Una vez detectado el problema, prepa- tección y herramientas de enfrenta-
ración de preguntas para centrar la ne- miento (capacitación).
cesidad de cambio: ¿qué quiero cam- – Motivación hacia el cambio: necesidad,
biar?, ¿qué necesito cambiar?, ¿por qué petición y aceptación de ayuda.
quiero/necesito cambiar? (ajustar expec-
tativas de cambio y propuestas/ respon- • Los intereses y deseos:
sabilidades para el cambio: ¿qué harás?). – Interés por mantener la enferme-
• Preparación y planificación de preguntas dad/negación de la enfermedad.
para centrar las acciones concretas para – Deseos de recuperación:
el cambio: ¿qué harás?, ¿qué vas a
- Asumir la enfermedad.
hacer para…?
- Preparación para el cambio: análisis
Una vez concretada la situación, detec-
del impacto.
tada y aceptada la necesidad de cambio
y preparación de la planificación para el – Planificación del cambio y consecuen-
proceso de cambio y planteamiento de cias sobre su vida:

232
- Tareas, acciones y personas que pue- tratamiento y en sus logros), fomentar

den intervenir en el cambio. la curiosidad y necesidad de informa-
- Revisión de oportunidades para ción sobre su enfermedad, evitar hacer
cambiar. juicios, etc.
- Análisis de posibilidades de éxito. • Intervención dirigida a desarrollar el au-

tocontrol y autorregulación de las pro-
Algunos ejemplos de preguntas e inter- pias emociones (especialmente las ne-
venciones concretas serían: gativas: ira, miedos, tristeza, etc.) y el
Preguntas para centrar el problema: desarrollo de las positivas: alegría, au-
• ¿Qué me ha llevado a enfermar? toconfianza, autoestima, etc.
• ¿Quién estoy siendo mientras controlo Taller de autocuidado personal

la comida?, ¿quién estoy siendo mien- • Intervención orientada y dirigida hacia
tras ayuno?, ¿quién estoy siendo mien- el autocuidado dietético y nutricional.
tras controlo mi peso?, etc.
• Intervención dirigida hacia el autocui-
• ¿Quién quiero ser?, ¿qué necesito para dado personal (recuperación de la salud
ser una persona completa?, ¿qué puedo mental, física, social, etc.).
hacer para ser una persona completa?,
¿qué voy a hacer para ser una persona
completa?
Conclusiones
Por otro lado, algunas propuestas de in- Los nuevos enfoques positivistas de inter-
tervención para “capacitar al paciente”, vención en TCA plantean modelos de tra-
crear seguridad y confianza para afrontar tamiento orientados a trabajar desde la
el cambio serían: detección de herramientas y mecanismos
de afrontamiento de la enfermedad (de-
Taller de comunicación tección y desarrollo de emociones posi-
Escuchar, ser directo, dar feedback, ser tivas, de competencias y habilidades para
empático, hacer las preguntas correctas, enfrentarse con éxito al trastorno, estilos
ser discreto, alentar, relacionar la infor- de conducta y comportamiento saluda-
mación y las experiencias del paciente, bles) y no de defensa frente a la enfer-
generar alternativas de respuesta, ge- medad.
nerar confianza mutua. Tradicionalmente, se ha estado traba-
Taller de motivación para el cambio jando en la búsqueda de recursos, herra-
Motivar hacia el cambio o la acción, fa- mientas de trabajo y modos de interven-
cilitar el cambio o la transición, creer en ción para detectar y modificar conductas
la capacidad del cliente, preparar/me- y sintomatología propias de la enfer-
jorar la capacidad del cliente para recibir medad o de los conflictos personales.
ayuda (coaching). Pues bien, desde estos modelos de “psi-
cología positiva”, empowerment y coa-
Taller de autogestión emocional ching terapéutico se plantean cambios de
• Fomentar la autonomía del paciente enfoque, centrando la tarea y la planifica-
(p. ej.: haciéndole copartícipe en el ción de los tratamientos en la participa-

233
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Efectividad de un programa de tratamiento

ambulatorio multimodal para los
trastornos de la conducta alimentaria
Dr. Luis Beato Fernández y Dra. Teresa Rodríguez Cano
Introducción es parcial, por lo que sería deseable iden-

tificar aquellos sujetos con peor pronós-
Los trastornos de la conducta alimentaria
tico en los que habría que completar el
(TCA) constituyen un problema de gran
tratamiento con otras modalidades tera-
impacto sanitario, tanto por la morbi-mor-
péuticas. Recientemente se ha desarro-
talidad que producen como por sus conse-
cuencias negativas, a nivel social, familiar llado una versión mejorada de la TCC, ba-
y laboral, en quien los padece. Numerosos sada en la teoría del transdiagnóstico, que
estudios han contribuido a mejorar el co- considera a todos los TCA en un mismo
nocimiento sobre los factores de riesgo, grupo aunque presenten distintas mani-
las manifestaciones clínicas y el trata- festaciones y momentos evolutivos. Dicha
miento de los TCA (1). No obstante, se terapia aborda no sólo la sintomatología
hace necesario profundizar en el estudio nuclear (preocupación excesiva por el
sobre eficacia, efectividad y eficiencia peso y la figura corporal, conductas de
puesto que los tratamientos actuales son control/descontrol de la ingesta, y meca-
costosos, duran años y la remisión com- nismos compensatorios) sino los factores
pleta no se produce en casi la mitad de mantenedores, como el perfeccionismo,
los casos. Aunque los estudios de eficacia baja autoestima, dificultad de afronta-
(resultados obtenidos con un tratamiento miento de estados de ánimo intensos y di-
en condiciones ideales, controladas y ex- ficultades interpersonales (3). A pesar de
perimentales) presentan el mayor nivel de la importancia de la TCC, algunas limita-
evidencia científica, actualmente no se ciones la hacen insuficiente en ocasiones,
discute la importancia de los estudios debido fundamentalmente a que los pa-
sobre efectividad, que son aquellos reali- cientes no se adhieren a la propuesta de
zados en condiciones de práctica clínica tratamiento, abandonan prematuramente
real, sobre todo en los casos en que efec- o simplemente no mejoran (4, 5). Por ello,
tuar ensayos clínicos aleatorizados sea es necesario integrar aspectos como la
poco ético (2). Dichos estudios presentan mejora de la alianza terapéutica y la mo-
la ventaja de que son generalizables a tivación frente al cambio (6, 7). De hecho,
toda la población. las investigaciones sugieren que evaluar
Si bien la terapia cognitivo-conductual la actitud frente al cambio previa al trata-
(TCC) es considerada como el tratamiento miento permite una mejor planificación
de elección (1) para los TCA, su utilidad terapéutica (8).

238
Objetivo (faltaban cuestionarios o datos clínicos re-

levantes) y tres varones, quedando una
El objetivo del presente trabajo era evaluar
muestra de 151 pacientes: 31(20,5%)
de forma prospectiva los resultados del
con anorexia restrictiva (AR); 13 (8,6%)
programa ambulatorio de tratamiento
con anorexia purgativa (AP); 45 (29,8%)
multimodal para los TCA desarrollado en
con bulimia purgativa (BP); 10 (6,6%) con
la Unidad de Trastornos de la Conducta
bulimia no purgativa (BNP) y 52 (34,4%)
Alimentaria (UTCA) del Hospital General
con algún trastorno de la conducta ali-
Universitario de Ciudad Real (HGUCR)
mentaria no especificado (TCANE). El
2 años después de su inicio. Nuestro ob-
tiempo medio de evolución previo al
jetivo era evaluar la eficacia de nuestras in-
inicio de la consulta en la UTCA de Ciu-
tervenciones en el contexto de una unidad
dad Real era de 57,3 meses (DS 64,8;
especializada dentro del sistema sanitario
rango 10-360). Las pacientes diagnosti-
público de nuestro país. Pretendíamos
cadas de BP eran mayores que las diag-
identificar la posible mejoría utilizando va-
nosticadas de AR (tabla 1). Por ello, para
riables tanto de psicopatología general y
evitar el posible sesgo de la edad en el
alimentaria, utilizando cuestionarios vali-
análisis inferencial, se controló el efecto
dados en nuestro medio, como también
de la variable edad. En la tabla 1 se
variables clínicas [índice de masa corporal
muestran también las diferencias en
(IMC), número de vómitos o atracones se-
cuanto a estado civil y nivel académico.
manales].
Procedimiento
Método Se utilizó un diseño naturalístico de
cohortes prospectivo, por ser la metodo-
Muestra logía que habitualmente se emplea para
Se incluyó en el estudio a las pacientes valorar la efectividad clínica, con el fin de
que reunían los criterios diagnósticos de aplicar criterios metodológicos correctos.
algún TCA según el DSM-IV (9) y se incor-
Primera fase
poraron consecutivamente al programa
de tratamiento ambulatorio en la UTCA Se realizó un muestreo sucesivo. A todos
del HGUCR en el periodo 2000-2004. los sujetos que acudieron para recibir tra-
Para evitar posibles sesgos, se excluyeron tamiento en la UTCA del HGUCR entre el
aquellas que requirieron hospitalización 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre
en algún momento durante el curso del de 2004, se les entrevistó siguiendo la
tratamiento. La muestra inicial estaba entrevista diagnóstica para el DSM-IV
constituida por 196 pacientes que reunían (SCID-I), incluyéndose en el estudio aque-
los criterios diagnósticos y que no presen- llas que aceptaron de forma voluntaria su
taban déficit de capacidad intelectual que participación y reunían criterios diagnós-
dificultara la cumplimentación de cuestio- ticos de TCA. Las pacientes fueron entre-
narios autoadministrados. De estos, se ex- vistadas por un psiquiatra experimen-
cluyeron aquellos que no habían cumpli- tado. Como parte de la evaluación
mentado la evaluación basal completa rutinaria, tras la entrevista clínica, cum-
Tabla 1. Variables demográficas.
Interior TCA 119-248.qxd
Diag. Edad media Estado civil Nivel de estudios

Media IC al 95% Sola Novia Casada Separada No Primarios Secundarios Medios/
superiores
1/6/12
AR 18,8** 16,1 21,5 25 3 3 0 1 15 13 1

(80,6%)** (9,7%) (9,7%) (0%) (3,2%) (48,4%) (41,9%) (3,2%)
AP 23,4 20,3 26,6 8 3 1 0 0 0 3 9
12:33
(66,7%) (25%) (8,3%) (0%) (0%) (0%) (25%) (75%)**

BP 24,9** 23,3 26,7 21 16 7 0 1 8 18 15
(47,7%) (36,4%) (15,9%) (0%) (2,2%) (17,4%) (40,%) (33%)
BNP 24 19,2 30,5 6 2 1 1 0 4 4 2
(60%) (20%) (10%) (10%) (0%) (40%) (40%) (20%)
Página 239
TCANE 23,3 21,8 25,5 30 11 11 0 1 15 21 13

(57,7%) (31,4%) (47,8%) (0%) (1,9%) (28,3%) (40,4%) (25%)
TOTAL 23 21,8 24,2 90 35 23 1 3 42 59 40
(60,4%) (23,5%) (15,4%) (0,7%) (2%) (28%) (39,3%) (26,7%)
Edad media. Análisis de la varianza de un factor (ANOVA). F = 3,943, p = 0,005, gl = 4.
Estado civil. Chi cuadrado: X2 = 26,570, gl = 12; p = 0,009. 9 casillas (45%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima
esperada es 0,07.
Nivel de estudios. Chi cuadrado: X2 = 31,15, gl = 16; p = 0,01. 16 casillas (64%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia
mínima esperada es 0,20.
**p < 0,01.
239
Efectividad de un programa de tratamiento ambulatorio multimodal para los trastornos…

240
plimentaban una batería de cuestionarios bitos alimentarios fue registrado a través

autoadministrados sobre psicopatología de entrevista clínica con los responsables
general y alimentaria que se detalla más del tratamiento.
adelante. Además, se evaluaba el grado
de motivación para el tratamiento me- Las pacientes incluidas en el estudio se
diante el Cuestionario de Actitud frente incorporaron al tratamiento ambulatorio
al Cambio en los Trastornos de la habitual, que en líneas generales com-
Conducta Alimentaria (ACTA), diseñado prende seis sesiones de terapia grupal
y validado por nuestro grupo y que tam- psicoeducativa, 12 sesiones de terapia
bién se reseña más adelante. Todas las grupal con orientación cognitiva, seis se-
pacientes fueron sometidas a examen fí- siones de intervenciones familiares, 24
sico rutinario: analítica básica, explora- sesiones de terapia individual dentro de
ción física, determinación del índice de un encuadre motivacional, así como 20
masa corporal [IMC = peso/talla (m)2] y sesiones individuales con enfermería de
constantes vitales básicas. Todas las pala unidad para el seguimiento y control
cientes fueron informadas sobre las ca- de hábitos nutricionales. En aquellas pa-
racterísticas del estudio y se les aseguró cientes en las que estaba indicado se
la confidencialidad de los datos. Se ela- asoció además tratamiento psicofarma-
boró una hoja informatizada de registro cológico. El tratamiento no sólo está
de datos, cumpliendo los requerimientos orientado al manejo cognitivo-conduc-
de la Ley Orgánica de Protección de tual de los síntomas alimentarios, sino
Datos de Carácter Personal para su pos- que también analiza otros aspectos ge-
terior tratamiento estadístico. nerales que suelen estar afectados en
estos pacientes, como las alteraciones
Segunda fase del estado de ánimo, el perfeccionismo,
la baja autoestima, las dificultades inter-
Se estudió la evolución de las 151 pa-
personales y las habilidades sociales. Por
cientes al año y en el transcurso de los
otra parte, consideramos los síntomas
2 años siguientes, analizando los pará-
alimentarios como una “forma de comu-
metros clínicos y psicopatológicos para
nicación” con su entorno, e intentamos
conocer la efectividad. Ciento dos pa-
entenderlos dentro del proceso de desa-
cientes cumplimentaron todos los cues-
rrollo de la persona, y como una forma
tionarios y en las 49 (32,45%) res-
desadaptativa y rígida del manejo de si-
tantes, la evaluación fue incompleta
tuaciones de amenaza o de pérdida ocu-
porque las pacientes no acudieron a la
rridas en el inicio del trastorno.
revisión. Los estadísticos se basaron en
los casos que no incluían valores per-
didos en ninguna variable dependiente Instrumentos
o factor utilizado.
Utilizamos un cuestionario semiestructu-
rado de variables sociodemográficas y clí-
Tratamiento
nicas, antecedentes familiares y personales,
El control del peso, de las conductas pur- consumo de tóxicos y datos antropomé-
gativas y de otras alteraciones en los há- tricos.

241
Cuestionarios de psicopatología 1979 (13); contiene 40 preguntas agru-

general padas en siete subescalas: conductas bu-
límicas, imagen corporal con tendencia a
Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo
la delgadez, uso o abuso de laxantes, pre-
(State-Trait Anxiety Inventory, STAI)
sencia de vómitos, restricción alimentaria,
Consta de 20 ítems de cada concepto, comer a escondidas y presión social perci-
ansiedad-estado (ST-STAI) y ansiedad- bida al aumentar de peso. Posteriormente,
rasgo (RS-STAI). Se trata de una escala au- diseñaron una versión corta (EAT-26) y en
toaplicada, útil tanto en población ge- 1988, Maloney y colaboradores desarro-
neral como en pacientes (10). llaron una versión para niños, el CHEAT-
Inventario para la depresión de Beck 26 (14). Está validado al castellano por
(Beck Depresion Inventory, BDI) Castro y colaboradores en 1991 (15).
Aunque es fundamentalmente un instru-
Es un cuestionario autoadministrado que
mento de screening, el EAT puede utili-
consta de 21 ítems que evalúan cómo el pa-
zarse como un índice de la severidad de
ciente se ha sentido en las últimas 2 se-
las preocupaciones típicas entre mujeres
manas, fundamentalmente con respecto a
con TCA, particularmente en cuanto a la
síntomas que reflejan tanto el componente
motivación para adelgazar, miedo a ganar
afectivo de la depresión como el somático
peso y restricción alimentaria.
(11). Proporciona valoración cuantitativa de
la severidad de los síntomas depresivos; Inventario de trastornos alimentarios
puede utilizarse para medir los cambios en (Eating Disorders Inventory, EDI-2)
el tiempo y la efectividad de los trata-
El Eating Disorders Inventory (EDI) es un
mientos, y como método de screening.
cuestionario autoadministrado, diseñado
Cuestionario de autoestima de para evaluar distintas áreas cognitivas y
Rosenberg (Rosenberg Self-Esteem conductuales de la AN y BN, que contiene
Questionnaire, RSE) 64 ítems agrupados en ocho subescalas
Es un cuestionario usado para explorar la que se correlacionan positivamente (16).
autoestima personal, entendida como los Las tres primeras subescalas miden com-
sentimientos de valía personal y de res- portamientos y actitudes hacia la comida,
peto a sí mismo. Fue creado por Rosen- el peso y la imagen corporal. Las otras
berg en 1965, y posteriormente revisado cinco subescalas evalúan características
por el mismo autor (12). La escala consta psicológicas generales asociadas con tras-
de 10 ítems, cinco enunciados de forma tornos alimentarios.
positiva y cinco de forma negativa. • Obsesión por la delgadez (EDI-TA): se re-
fiere a la preocupación por el peso, las
Cuestionarios de psicopatología
dietas y el miedo a engordar. Se utiliza
alimentaria
como screening para detectar TCA, y el
Test de actitudes alimentarias (Eating punto de corte recomendado es 14.
Attitudes Test, EAT-40)
• Sintomatología bulímica (EDI-Bul): mide
El Eating Attitudes Test (EAT) fue elabo- la tendencia a tener ingestas de comida
rado por Garner y Garfinkel en el año incontrolables. Diferencia las bulímicas

242
de las anoréxicas, y entre estas, las pur- • Regulación de los impulsos (EDI-IR):
gativas de las restrictivas. mide la impulsividad y la dificultad para
• Insatisfacción con la propia imagen cor- el autocontrol de sentimientos auto-
poral (EDI-IC): mide la insatisfacción del destructivos o de hostilidad y la ten-
sujeto con la forma general de su dencia al abuso de drogas, la hosti-
cuerpo, o de determinadas zonas de lidad, la agitación, la autodestrucción
este. y la destrucción de las relaciones inter-
personales.
• Ineficacia (EDI-I): se refiere a senti-
mientos de inseguridad, incapacidad, • Inseguridad social (EDI-SI): valora la
autodesprecio y falta de control sobre creencia de que las relaciones interper-
su propia vida. Se relaciona con una sonales son peligrosas o insatisfactorias.
baja autoestima. En la adaptación española (17) se sugirió
• Perfeccionismo (EDI-P): mide el grado considerar la existencia de tres grandes
en que el sujeto cree que sus resultados componentes (o dimensiones) en los TCA:
personales deberían ser mejores y que • Dimensión I: personal, definida por las
sólo son aceptables niveles de rendi- escalas bulimia, perfeccionismo, con-
miento personal excelentes. ciencia interoceptiva, miedo a la ma-
• Desconfianza interpersonal (EDI-DI): durez, ascetismo e impulsividad.
evalúa el desinterés de la persona por • Dimensión II: social, definida por las es-
establecer relaciones personales, así calas ineficacia, desconfianza interper-
como la dificultad para expresar los pro- sonal e inseguridad social.
pios sentimientos y pensamientos.
• Dimensión III: corporal, definida por las
• Conciencia interoceptiva (EDI-CI): evalúa
escalas obsesión por la delgadez e insa-
el grado de confusión o dificultad para
tisfacción corporal.
reconocer y responder adecuadamente
a los estados emocionales y se relaciona Este cuestionario ha mostrado ser sensible
también con la inseguridad para identi- a los cambios registrados en individuos
ficar ciertas sensaciones viscerales rela- cuando se administra un tratamiento.
cionadas con el hambre y la saciedad.
Bulimic Investigatory Test Edinburgh
• Miedo a la madurez (MM): mide el (BITE)
temor a las experiencias psicológicas y
físicas que conlleva el paso a la edad Consta de 33 ítems y está indicado para
adulta y el deseo de volver a la segu- identificar los síntomas bulímicos (18). Se
ridad de la infancia. compone de dos escalas, de síntomas y
de intensidad. Evalúa la gravedad en fun-
El EDI-2 introduce 27 ítems adicionales ción de la frecuencia de los síntomas. Este
clasificados en otras tres subescalas: instrumento puede utilizarse para la de-
• Ascetismo (EDI-A): evalúa la tendencia tección precoz en población en general,
a buscar la virtud por medio de la auto- para valorar la intensidad de la enfer-
disciplina, la autosuperación y el control medad y para objetivar la respuesta al tra-
de las necesidades corporales. tamiento.

243
Cuestionario sobre insatisfacción Resultados

con la imagen corporal (Body Shape
En general, se produjo una mejoría clínica
Questionnaire) significativa en todas las pacientes, como
El Body Shape Questionnaire (BSQ) evalúa lo demuestra el aumento significativo en
la satisfacción con la propia imagen cor- el IMC durante el seguimiento al año y a
poral, así como el nivel de ansiedad que las los 2 años en las pacientes con AR y AP, y
pacientes experimentan con relación a su la disminución en el número de vómitos y
cuerpo y a su peso corporal. Es un cuestio- atracones semanales en las pacientes con
nario compuesto por 34 preguntas. Se bulimia (tabla 2). Los cambios en las pun-
pueden obtener cuatro escalas: insatisfac- tuaciones de los cuestionarios que eva-
ción corporal, miedo a engordar, baja es- luaban las variables psicopatológicas se
tima por la apariencia y deseo de perder muestran en la tabla 3 y se resumen a con-
peso. Se ha establecido una puntuación de tinuación: se observó una disminución es-
corte de 105 puntos (19). Discrimina clara- tadísticamente significativa en cuanto a las
mente entre población con trastornos ali- puntuaciones en el EAT en todos los
mentarios y población general y presenta grupos. La edad no influía en los cambios
sensibilidad al cambio en pacientes que si- en el EAT durante la evolución clínica.
guen un tratamiento para los TCA. En un Como era de esperar, las puntuaciones en
primer estudio sobre el BSQ en población el BITE eran significativamente superiores
española, Raich y colaboradores (20) en- en el grupo de bulímicas. Se observó una
contraron tres factores que en conjunto ex- disminución estadísticamente significativa
plicaron el 56,6% de la varianza total. en cuanto a las puntuaciones en el BITE
sobre todo en esos dos grupos. La edad no
Cuestionario de actitudes frente influía en los cambios en el BITE durante la
al cambio en los pacientes con evolución. Las subescalas del EDI más sen-
trastornos de la conducta alimentaria sibles a los cambios fueron las subescalas
(ACTA) de bulimia (BUL-EDI), insatisfacción cor-
Se trata de un cuestionario diseñado para poral (IC-EDI), ineficacia (IN-EDI) e insegu-
evaluar las actitudes ante el cambio en ridad social (SI-EDI). Se produjo una me-
tres áreas: cognitiva, conductual y afec- joría significativa en cuanto a las
tiva de los pacientes con TCA (21). El mo- puntuaciones en el BSQ, sobre todo en las
delo teórico en el que se basa es el de las pacientes con BP. En cuanto a la psicopa-
fases del cambio propuesto por Prochaska tología general, se produjo una disminu-
y DiClemente. La versión final consta de ción significativa en las puntuaciones del
59 ítems que se agrupan en seis subes- BDI, y STAI en todos los grupos diagnós-
calas que se corresponden con los seis es- ticos, así como un aumento en la autoes-
tados del cambio de Prochaska y tima medida con el RSE.
DiClemente: precontemplación, contem-
Evolución en cuanto a la actitud
plación, decisión, acción, mantenimiento,
frente al cambio
recaída. El cuestionario es muy útil para
la planificación terapéutica en este tipo Las pacientes con AR y AP se encontraban
de pacientes. mayoritariamente en las fases de acción y

244
decisión, evaluadas con la escala ACTA.

Al año A los 2 años
Las pacientes con BP, BNP y TCANE mos-
2,2 (4,7)
0,0 (0,0)
0,5 (0,8)
0,3 (0,5)
0,0 (0,0)
traban altas puntuaciones medias en ac-
Cambios en el índice de masa corporal (IMC) durante la evolución. IMC1: IMC al año. IMC2: IMC a los 2 años. ANOVA de medidas
ción y decisión, pero también en recaída,
Cambios en el número de vómitos (VOM) semanales durante la evolución. ANOVA de medidas repetidas. F = 3,06, p = 0,05.
siendo las diferencias significativas con
Atracones
2,7 (4,6)
0,1 (0,2)
0,9 (1,4)
0,4 (0,7)
0,1 (2,8)
respecto a las pacientes con AR (F = 3,1,
p = 0,02, gl = 4).
Globalmente, se produjo una disminución

6,5 (6,3)
0,0 (0,0)
0,4 (1,1)
1,7 (2,7)
3,4 (8,3)
significativa en las puntuaciones medias de

Inicio
las subescalas precontemplación (F = 13,5,

p < 0,001), contemplación (F = 31,17,
p < 0,001) y decisión (F = 9,5, p < 001),
A los 2 años
así como un aumento en acción (F = 5,3,

3,6 (7,1)**
0,5 (2,1)
1,0 (2,0)
0,0 (0,0)
0,6 (2,1)
p < 0,01) y mantenimiento (F = 25,6,

p < 0,001).
Vómitos semanales
También disminuyeron significativamente

las puntuaciones medias en recaída
2,3 (2,8)
5,0 (8,6)
0,0 (0,0)
0,1 (0,3)
0,7 (2,1)
Al año
(F = 8,87, p < 0,01), aunque esta dismi-

Cambio en el número medio de atracones (CBVATR). F = 3,6, p = 1,2, gl = 1.
nución fue mayor en las pacientes con BN

y en los TCANE, que inicialmente presen-
taban mayores niveles de recaída.
0,2 (0,6)
1,9 (2,4)
6,4 (7,1)
0,0 (0,0)
3,0 (7,0)
Inicio
Abandonos del seguimiento
De las 151 pacientes seleccionadas inicial-

19,1** (1,1)
A los 2 años
mente para el estudio, 102 cumplimen-

17,3 (0,5)
26,8 (8,7)
18,7 (0,1)
20,7 (4,7)
taron el seguimiento y 49 se mantuvieron

IMC media (desviación estándar)
hasta el año, pero no a los 2 años, lo que

supone un 32,45% de abandonos. En la
recogida de datos no figura la causa del
16,7 (1,5) 18,8 ** (1,4)
abandono. Comparándolas con aquellas

17,6 (1,2)
26,7 (8,5)
18,9 (1,5)
20,2 (4,7)
repetidas. F= 7,84, p = 0,008, gl = 1.

Al año
pacientes que continuaban el segui-

miento, las pacientes que abandonaban
después de 1 año no mostraban diferen-
Tabla 2. Variables clínicas.
cias significativas con respecto a las varia-

14,8 (1,8)
26,0 (7,6)
19,3 (2,8)
19,6 (4,9)
bles psicopatológicas (test de la t de

Inicio
Student). La única diferencia era que las

que abandonaban presentaban mayores
Diagnóstico
puntuaciones en precontemplación y con-

** p < 0,01.
templación (F = 1,74, p < 0,05 y F = 0,97,

TCANE
p < 0,05, respectivamente). Además, en

BNP
el análisis de regresión logística, la variable

AR
AP
BP
Tabla 3. Cambios en las puntuaciones medias de los cuestionarios con los que se evaluó la psicopatología general y
alimentaria.
Variables AR AP BP BNP TCANE

T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2
Interior TCA 119-248.qxd
EAT-40 51,5 42,3 34,7 49,2 36,5 33,3 42 32,4 24,5 46,0 32,2 41,6 41,6 33,3 26,5
(24,3) (24,9) (26,4) (23,4) (19,8) (25,3) (17,7) (22,0) (16,9) (22,5) (20,6) (24,4) (24,4) (23,6) (21,5)
Suma-BITE 11,7 19,7 11,7 20,9 15,7 14,17 35,2 23,4 19,6 29,9 13,2 16,6 23,5 18,1 11,9
(5,6) (37,1) (10,6) (8,7) (8,5) (10,2) (9,2) (10,9) (14,5) (3,1) (11,3) (15,4) (12,7) (11,7) (9,22)
1/6/12
Gravedad- 2 2,9 2,8 6,7 6,0 4,5 12,2 6,6 5,5 5,0 3,2 3,8 7,9 5,3 3,5
BITE (2,2) (5,0) (4,96) (4,2) (4,6) (3,7) (5,9) (5,2) (5,5) (7,9) (2,9) (4,8) (6,8) (5,3) (4,4)
Insat. 12,2 12,2 12 13,2 12,8 9,2 18,4 14,7 12,07 20,6 13,4 12,2 15,0 13,6 12,1
12:33
Corp.-EDI (7,5) (7,9) (8,6) (5,5) (8,7) (7,3) (7,01) (8,2) (8,3) (4,1) (6,0) (8,4) (7,8) (6,0) (8,3)
Ineficacia- 11,6 10,9 11,1 8,9 7,2 6,5 13,8 7,2 6,6 11 6 10,8 9,6 7,7 6,7
EDI (8,7) (7,5) (9,7) (8,5) (7,2) (7,55) (6,9) (6,7) (6,9) (6,20) (5,8) (10,7) (6,5) (6,7) (7,7)
Inseg. 7,2 8,6 7,2 5,2 4,9 3 8,6 4,9 3 13 6,7 3,5 6 4,9 3,7
Soc-EDI (5,7) (6,5) (6,6) (3,7) (5,7) (3,96) (5,10) (5,7) (3,9) (7,6) (4,9) (3,5) (4,3) (5,5) (4,5)
Página 245
BSQ 114,7 106,4 111,5 115,7 101 94,8 144,1 122,5 99,07 144,5 125,2 123,2 116,4 108,4 95,2
(39,5) (44,7) (45,4) (35,8) (42,4) (47,6) (29,7) (42,7) (48,5) (35,4) (36,1) (57,7) (40,9) (48,6) (46,6)
BDI 24,7 19,25 16,5 19,1 13,9 12,8 23,4 14,3 13,3 19,3 16 13,5 22,6 15,6 12
(9,61) (10,2) (14,6) (9,6) (10,04) (9,21) (10,5) (9,6) (9,5) (5,9) (9,8) (9,8) (9,33) (10,6) (11,5)
STAI- 34,9 31,2 25,2 30,5 20,3 23 35,4 25,4 23,7 34,2 29,3 27,8 34,2 26,4 22,2
estado (14,6) (10,8) (16,4) (15,4) (11,7) (13,4) (12,9) (12,5) (15,4) (12,3) (19,5) (16,1) (12,3) (13,6) (13,4)
RSE 23,5 22,9 24,2 23,7 26,7 29 21,9 25,9 26,6 20,2 21 22,5 22,9 24,6 27,5
(4,5) (5,9) (7,5) (7,8) (6,3) (8,1) (5,1) (5,5) (6,5) (6,3) (8,3) (8,9) (5,3) (6,6) (6,5)
T0 = Evaluación basal. T1 = al año. T2 = a los 2 años. Media (desviación típica). Análisis de la Varianza de Medidas Repetidas (ANOVA).
F = 6,96, gl = 2; p = 0,001. Suma-BITE*Diagnóstico: F = 3,11, gl = 4; p = 0,01. Gravedad-BITE*Diagnóstico: F = 4,69, gl = 4; p¬=¬0,002.
Insatisfacción Corporal-EDI: F = 2,83, p = 0,02.
Ineficacia-EDI: F = 2,68, p = 0,03. Inseguridad Social-EDI: F = 3,5, p = 0,01. BSQ: F = 2,96; p = 0,02. BDI: F = 0,495; p < 0,001; df =¬8.STAI-
estado: F = 23,7 p = 0,000. gl = 1. RSE: F = 13,8, p = 0,001.
245

246
precontemplación predecía el abandono sarrolla el trabajo asistencial supone mul-

[Exp (B): 0,93, IC 95% 0,889-0,985; p < titud de situaciones diferentes tanto en la
0,01]. variabilidad clínica como en el desarrollo
del programa terapéutico. Ajustar las in-
tervenciones a las condiciones particulares
Discusión del paciente, su evolución clínica o incluso
El propósito del presente estudio era eva- la disponibilidad o acceso a los trata-
luar la efectividad de un programa de tra- mientos puede suponer dificultades adi-
tamiento ambulatorio multimodal para cionales a la hora de evaluar los resul-
pacientes con TCA analizando los cam- tados de las intervenciones terapéuticas.
bios experimentados al año y a los 2 años Nuestro trabajo se ha limitado al análisis
respecto a variables clínicas y psicopato- de pacientes en tratamiento ambulatorio
lógicas, así como la evolución en cuanto (generalmente menos graves que los que
a la actitud frente al cambio. Los resul- requieren hospitalización) e, independien-
tados indican que se produjo una mejoría temente de si habían tenido contacto
clínica significativa, no sólo en cuanto a previo con otros dispositivos asistenciales
la psicopatología general, como ansiedad antes de acceder a nuestra unidad, con-
y depresión, sino en cuanto a la psicopa- siderar como inicio del tratamiento el
tología nuclear de los TCA, como es la in- primer contacto con nuestro dispositivo.
satisfacción con la imagen corporal. Las intervenciones se ajustaban a la de-
Además, las pacientes mejoraron global- manda principal del paciente cuando ac-
mente en cuanto a otros aspectos que cedía a nuestra consulta, aunque se ha
pueden considerarse como factores respetado en líneas generales el encuadre
“mantenedores” (3), como es la autoes- terapéutico y la especificidad de interven-
tima, las dificultades interpersonales o los ciones de cada profesional que partici-
sentimientos de ineficacia. Las cifras de paba en el programa. Los tratamientos
abandono encontradas (32% de los farmacológicos sólo se han aplicado en
casos) encajan dentro de las cifras comu- aquellos casos en los que la psicopato-
nicadas en otros estudios (4, 5). Las pa- logía alimentaria venía asociada a otra psi-
cientes que abandonaban presentaban copatología, como cuadros afectivos o de
menor motivación para el cambio, lo que ansiedad. En ningún caso se consideró
demuestra la importancia de trabajar los como prioritario el manejo farmacológico
aspectos motivacionales en el tratamiento de estos pacientes. La remisión de la psi-
integrado de los TCA (7). copatología asociada como resultado de
una buena respuesta farmacológica tam-
Aunque el estudio presenta las limita- poco suponía la interrupción del pro-
ciones propias de los estudios naturalís- grama de tratamiento general.
ticos, es interesante, pues refleja los resul-
tados terapéuticos en el ámbito de la Por último, es importante considerar la
práctica clínica, y en nuestro país existen ausencia de separación en función de la
escasos trabajos sobre resultados a largo edad de los pacientes derivados a nuestra
plazo del tratamiento para los TCA. El unidad. El criterio de derivación es la gra-
contexto clínico habitual en el que se de- vedad clínica y habitualmente el fracaso

247
previo en consultas de Salud Mental no Dropout from brief psychotherapy in ano-

especializadas. Independientemente del rexia nervosa. Psychother Psychosom 2002;
71(4):200-6.
tiempo de evolución, el enfoque terapéu-
tico es general para todos los pacientes 5. Fassino S, Abbate-Daga G, Piero A,
que inician tratamiento en nuestra uni- Leombruni P, Rovera GG. Dropout from brief
psychotherapy within a combination treat-
dad, aunque en función de la edad y del ment in bulimia nervosa: role of personality
tiempo de evolución se hará más énfasis and anger. Psychother Psychosom 2003;
en programas conductuales, en el manejo 72(4):203-10.
motivacional o en aspectos relacionales o 6. Rodríguez-Cano T, Beato-Fernández L.
de la dinámica familiar. Attitudes towards change and treatment
outcome in eating disorders. Eat Weight
La evaluación de la efectividad en con- Disord 2005; 10(1):59-65.
textos clínicos habituales con los profesio-
7. Geller J, Dunn EC. Integrating Motiva-
nales disponibles, y sometidos a los crite- tional Interviewing and Cognitive Behavioral
rios de selección y “rotación” del personal Therapy in the treatment of Eating Disorders:
asistencial propio del sistema sanitario pú- Tailoring interventions to patient readiness
blico, sería el punto de partida para poder for change. Cognitive and Behavioral Prac-
evaluar posteriormente aspectos especí- tice 2011; 18:5-15.
ficos que podrían ser relevantes en cuanto 8. Bewell CV, Carter JC. Readiness to change
al pronóstico, o la respuesta terapéutica. mediates de impact of eating disorder symp-
tomatology on treatment outcome in anorexia
Esto permitirá “defender” con datos ob-
nervosa. Int J Eat Disord 2008; 41:368-71.
jetivos un sistema de asistencia específico
9. American Psychiatry Association. Diagnos-
e identificar los aspectos positivos y nega-
tic and Statistical Manual of Mental Disor-
tivos diferenciales propios de nuestro sis- ders. IV-TR. Washington DC, 2000.
tema sanitario.
10. Spielberger CD. GRL, Luschene RE.
Manual for the State-Trait Anxiety Inventory,
Bibliografía in Adaptación española en Editorial Tea. Palo
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248
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© Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara

© Fundación Instituto de Trastornos Alimentarios (FITA)

Alberto Alcocer, 13, 1.º D

Dr. Antoni Grau Touriño

11 Los trastornos de la conducta alimentaria en el siglo XXI

19 Vigorexia y otros trastornos de la imagen

33 Trastornos de la conducta alimentaria. No todo es anorexia y

47 El espectro del atracón como síntoma

61 Perspectiva de género y trastornos de la conducta alimentaria

71 La prevención de los trastornos del comportamiento alimentario

83 El papel del asociacionismo en la prevención en España

97 Prevención de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA)

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119 Evolución de los TCA. ¿Es posible la curación?

133 Rehabilitación psicosocial e inclusión en TCA

157 Deterioro cognitivo en trastornos de la conducta alimentaria

173 Indicadores de buen y mal pronóstico

185 Situación actual de los TCA en la infancia y en la adolescencia

195 Tratamientos médicos/farmacológicos

203 Intervención familiar en los trastornos del comportamiento

213 Nuevos tratamientos de intervención psicológica: coaching,

237 Efectividad de un programa de tratamiento ambulatorio

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tratando las controversias que existen en el diagnóstico, en la prevención, en

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Efectos en hombres Efectos en mujeres Efectos en ambos sexos

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Criterio C. El foco primario de la pre- cularidad y envergadura promocionado