SEMIOLOGÍA OCULAR :

:
A. EXAMEN DE LAS ESTRUCTURAS EXTERNAS DEL OJO:

1. Inspeccionar las cejas párpados y pestañas y observé la forma de los ojos y su

simetría

2. examinar el pestañeo espontáneo por unos segundos para detectar si hay cierre
completo de los párpados, precise la posición globo ocular y si existe cualquier otro
movimiento anormal.

Hallazgos :

● simetría de los ojos y estructuras asociadas: la forma de los ojos varía de

redondos a almendrados, en los asiáticos el pliegue de la piel sobre el canto interno
(epicanto) causa que la forma del ojo se vea más estrecha, los ojos pueden parecer
más abultados y redondos en algunas personas negras porque el globo ocular
protruye ligeramente ligeramente por delante del borde supraorbitario
● cejas: tienen apariencia variable acorde con los antecedentes genéticos, las
mujeres acostumbran arreglarse las cejas con la extracción o depilación parcial o
total de las mismas lo que dificulta la detección de anormalidades; las cejas tienen
agrupación pilosa en forma de arco de convección inferior; en las cejas sin modificar
no se no se deben haber ausencia de pelos alopecia en ninguna de sus partes los
pelos deben ser gruesos de implantación regular y uniforme
● pestañas: son curvas hacia fuera alejándose de los ojos, no presentan alopecia
● párpados: el párpado superior no cubre la pupila cuando se abre pero puede cubrir
la porción superior del Iris, los párpados deben abrirse y cerrarse completamente sin
caídas ni retraso de uno de ellos o de ambos.

3. inspección de la conjuntiva interna y la esclera:

Amablemente estire el párpado inferior hacia abajo con su dedo pulgar para ver la
conjuntiva palpebral inferior, observe la apariencia de la esclera expuesta para ver
adecuadamente la conjuntiva palpebral superior y esclera cubierta por dicho para párpado,
coloque su mano contraria al ojo examinado, sobre la frente del sujeto de manera que el
pulgar quede hacia abajo,tire el párpado hacia arriba con el pulgar y pídele a la persona que
mira hacia abajo y adentro observe bien el color de la esclera especialmente en su porción
superior externa ya que ese es el lugar donde mejor se detecta los cambios ligeros
anormales de su coloración como el tinte claro de la subictericia, estas estructuras también
se pueden inspeccionar por la eversión cuidadosa del párpado superior para ello es
necesario contar con un aplicador con o sin algodón en la punta pide al sujeto que mire
hacia abajo ligeramente con los ojos abiertos agarré el párpado entre su dedo pulgar e
índice en la unión párpado- pestaña y tire ligeramente hacia abajo con su mano libre
coloque el aplicador horizontalmente sobre la porción inferior del párpado sin presionarlo
contra el globo ocular mientras tira del párpado hacia arriba para evertirlo, retire el aplicador
y sostenga el párpado contra la órbita ósea superior para completar la inspección
Inspeccione la conjuntiva palpebral superior la apariencia de la esclera expuesta y observe
también la pequeña porción visible de la glándula lagrimal
después jale el párpado ligeramente hacia adelante este volverá a la posición normal según
usted lo libera y el sujeto pestaña. repita este proceso en el otro ojo
se debe observar las conjuntivas oculares y la esclera porque son lugares donde se debe
priorizar la búsqueda de anemia o acúmulos de pigmentos anormales

hallazgos normales :

● conjuntiva palpebral: rosada húmeda y sin lesiones

● conjuntiva bulbar: transparente permitiendo ver a través de ella la esclera blanca
puede visualizarse los pequeños vasos sanguíneos conjuntivales que normalmente
no están dilatados
● esclera normal:blanca, con tinte amarillo pálido en algunos sujetos de raza negra

4. inspección del resto de las estructuras oculares visibles

Use una linterna para iluminar tangencialmente el cristalino y la córnea inspeccione desde
varios ángulos observando las características de la superficie y la ausencia de opacidades
observa y compare la forma del Iris y su color; la forma y tamaño de la pupila
hallazgos normales:
● córnea Lisa Clara transparente de curva convexa no vascularizada
● Iris el color varía (azul pardo gris verde) con marcas la forma es redonda
● pupila es centrica, circular ,simétrica de diámetro aproximadamente 2 a 4 mm

5. examen el aparato lagrimal por inspección y palpación

estire el párpado inferior con su pulgar para exponer los orificios justo laterales al cantó
interno del ojo las punctas y use una fuente de luz manual (linterna de
bolsillo,oftalmoscopio) para analizar mejor su visualización presione suavemente con el
dedo índice el conducto lacrimonasal justo por dentro del borde inferior orbital sobre todo si
sospechas bloqueo del conducto indicado por lagrimeo excesivo (epifora) observe si sale
secreción de la puncta proceda cuidadosamente porque la área puede estar sensible si
está inflamada repita el proceso en el ojo

hallazgos normales

● la puncta :visible pero sin secreción excesiva a menos que la persona esté llorando
o el área está inflamada momentáneamente
● saco y glándula lagrimal no son palpables ni dolorosos la superficie del ojo está
húmeda

EVALUACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS INTERNAS DEL OJO:

EXAMEN DE AGUDEZA VISUAL:

Se evalúa mediante optotipos constituidos por letras imprenta o símbolos de tamaño
decreciente de arriba hacia abajo acompañados por una escala. las tablas que se emplean
con más frecuencia son las de snellen para la visión de distancia y las de Jaeger para la
visión de cerca, en niños se puede leer el cartel de lectura que se sustituye las letras por
figuras (tabla de figuras).
Para evaluar la visión de lejos examina cada ojo por separado con el paciente colocamos lo
colocamos a una distancia de 20 pies( 6 m) de la tabla de snellen cuando el paciente es
capaz de leer las letras o símbolos de todas las líneas decir las letras menores
designadas como 20 pies se le considera visión normal como 20/20, si el paciente
presenta una alteración visual que le impide leer estas tablas se le muestran los dos dedos
de la mano a corta distancia para evaluar si los puede contar a esta alteración se le
denomina “visión cuenta dedos” si sólo es capaz de ver los dedos pero no
logra discriminar cuánto se le está mostrando se habla de “visión de bultos” cuando el
paciente únicamente puede percibir la proyección de un haz luminoso sobre la pupila esto
se le denomina “visión de luz” si el paciente no percibe la luz tiene amaurosis.
Para evaluar la visión a corta distancia se utiliza la tabla de Jaeger para la cual se coloca la
lámina a 30 cm evaluando cada ojo por separado.
La agudeza visual se indica en forma de fracción el numerador corresponde a la distancia a
la cual el paciente realmente mira 6 metros o 20 pies y el denominador expresa la distancia
a la que un sujeto con visión normal sería capaz de leer las letras correspondientes por lo
tanto mayor es el dominador tanto peor es la visión
También para la visión cercana se utiliza la tabla de rosenbaum qué contiene graduaciones
de series de números y letras E,O,X a 35 cm o bien se puede utilizar un texto común y
corriente de un libro o periódico.
EXAMEN DE LA VISIÓN A COLORES:

La evaluación de visión de colores se puede realizar mediante la utilización de tablas o

discos de Ishihara consiste en solicitarle al paciente que le un número compuesto por
puntos de distintos colores distribuidos sobre un fondo también de puntos de diferente color.
También se puede evaluar al mostrar al sujeto colores simples y ver si es capaz de
identificarlos se examina cada ojo por separado mostrándole el sujeto objetos de color rojo
azul verde y amarillo

EXAMEN DEL CAMPO VISUAL:

Para evaluar el campo visual con exactitud debe efectuarse el perímetro y campimetría.

● La perimetría consiste en determinar el perímetro del campo visual correspondiente

a cada ojo, es decir la superficie que cada uno abarca al mirar, también la llamada
visión periférica
● campimetría consiste en precisar el campo visual.El campo visual se evalúa
mediante el examen por confrontación mediante el cual se compara el campo visual
del paciente con el del examinador supuestamente sano.Para ello el paciente y el
médico se sientan enfrentados a una distancia de 50 cm o 60 cm o 2 pies
manteniendo los ojos a la misma altura se solicita al paciente que con una mano se
 tapa un ojo mientras el médico hace lo mismo con su propio ojo opuesto, luego el
examinador desplaza la mano con el dedo índice extendido desde afuera hacia el
centro del campo visual a lo largo de los ejes principales del campo visual superior e
inferior temporal y nasal pidiéndole al paciente que indique cuándo comienza a verlo
repite el mismo proceder con el otro ojo y luego registre los hallazgos.

los campos visuales normales por confrontación son:

● temporal se extiende 90 grados de la línea media
● superior 50°
● nasal: 60°
● inferior:70 grados
para determinaciones más exactas del campo visual se utiliza el perímetro del campo visual
para estudiar la perimetría y la pantalla tangencial para estudiar la campimetría. Mediante la
campimetría se pone en evidencia los escotomas y las mancha ciegas, los diversos tipos de
defectos del campo visual son el resultado de las lesiones en los diferentes segmentos de la
vía óptica

EXAMEN DEL FONDO DE OJO:

El oftalmoscopio tiene un mango que usualmente contiene baterías para la fuente de luz
o dicho mango parte del cable para la fuente eléctrica, todos tienen una rueda para ajustar
las dioptrías de las lentes de refracción que dejan ver un número positivo o negativo a
través de una pequeña ventana, inicialmente el foco se sitúa en 0 dioptrías lo que significa
que la lente ni converge ni divergen los rayos de Luz.
Dependiendo tantos de los ojos del examinador como la del sujeto este dispositivo debe
ajustarse para brindar el foco más exacto del fondo.
Los números negros se obtienen moviendo la rueda de selección de la lente en sentido de
las manecillas del reloj tienen valores positivos 1 a 40 y mejora la visualización si el
explorador tiene dificultad para ver de cerca es decir si el paciente es hipermetrope con
globo ocular achatado o a uno que se le haya extirpado el cristalino por lo que necesita un
lente de foco más corta o de lentes numéricos negros que indican más dioptrías, además
estos lentes sirven para enfocar objetos próximos córnea cámara anterior cristalino por
ejemplo la córnea se ve mejor con un lente de + 15 y + 10 negro
El cristalino con un lente de + 6 negro
Si es necesario se puede usar lentes de contacto o espejuelos si la compensación con las
lentes del foco es insuficiente.
Los números rojos se obtienen con la rotación en sentido contrario de las manecillas del
reloj tienen valores negativos de menos -1 a - 20 y mejora la visualización si el espectador
tiene dificultad para ver de lejos es decir si se examina un ojo miope con globo ocular
alargado porque necesita una lente de foco más largo de lentes de números rojos que
indica menos dioptrias también se utiliza para enfocar lugares lejanos ejemplo: retina con
lente rojo -1 a -3.
Algunos oftalmoscopios tienen discos para sintonizar diferentes tipos de lentes y aperturas
generalmente se usa la de lente que tiene mayor brillantez y emisión de luz
La apertura visual puede ajustarse girando el disco de selección de perdura para ver las
diferentes aperturas disponibles en los oftalmoscopios se dirige el haz de luz sobre la hoja
de papel y seleccione la lente y la apertura deseada.
Habitualmente se selecciona la mayor apertura si las pupilas están dilatadas y se escoge la
abertura pequeña si la pupila está contraída.
la apertura de hendidura puede usarse para examinar la porción anterior del ojo y evaluar
los niveles de lesiones del fondo
La apertura cuadriculada puede usarse para caracterizar localizar y medir las lesiones del
fondo.
El filtro libre de rayos rojos o verdes puede usarse para evaluar la retina y el disco
especialmente si hay alguna hemorragia la que aparece negra con este filtro mientras que
los pigmentos de melanina comúnmente aparecen grises
Los cristales rojos y verdes y la apertura en el fondo de la hendidura o la gradilla se usan
durante los exámenes especiales practicadas por el oftalmólogo.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN DEL FONDO DE OJO:

● dilatación de la pupila: para que se pueda ver el interior del ojo con el oftalmoscopio
las pupilas deben estar ligeramente dilatadas por lo general esta condición se puede
obtener oscureciendo la habitación O puede usarse gotas oculares para dilatar la
pupila (midriaticos de corta acción) al terminar el examen debe instalarse una
sustancia miotica como la pilocarpina pero hay que tener en cuenta algunas
circunstancia para usarlas.

● orden de la exploración del fondo de ojo:

○ 1. la papila
○ 2. los vasos retinianos (arterias y venas)
○ 3. superficie retiniana
○ 4. la mácula
 A. exploración del reflejo rojo luminoso:
En una habitación oscura instruya al sujeto que mire un punto distante y mantenga los ojos
allí, para que el paciente no se distraiga no se debe bloquear con la cabeza del examinador
la visión del ojo
Tener en cuenta que el ojo derecho del paciente se explora con el ego derecho del médico
además hay que checar la lente que se debe ajustar o estar puesta en el cero o ajustar a
sus dioptrías y encienda la luz del equipo
Separa la persona examinar a una distancia de 20 a 30 cm por delante del ojo del paciente
y sí tuve los dedos de su mano izquierda si se desea examinar el ojo derecho o viceversa y
coloque los sobre la frente de manera que el pulgar quede hacia abajo sobre la ceja del
sujeto sujetando el párpado superior esto evitará el parpadeo durante el examen y evita el
tope de su frente mientras se acerca con el oftalmoscopio
Desde un ángulo de 15 a 30 grados lateral a la visión de la persona dirige la iluminación del
oftalmoscopio hacia la pupila del ojo y mira a través del visor de dicho instrumento y
observa el reflejo rojo si no aparece el reflejo retiniano quiere decir que uno de los medios
transparentes del ojo se opacificado o que el oftalmoscopio no está correctamente
colocados
Según continúa mirando a través del oftalmoscopio enfocando el reflejo rojo muévase hacia
la persona primero y frontal después hasta se toque el pulgar y el fondo rojo de la retina.

B. Inspeccione la cámara anterior el cristalino el humor o cuerpo vítreo

Inspeccione la transparencia de la cámara anterior y el cristalino, la visualización puede
hacerse más fácil rotando el lente hacia los números positivos + 15 o + 20, los que están
designados enfocar objetos cercanos

C. inspeccione el disco óptico y papila:

busque una estructura retiniana como un vaso o el propio disco óptico y rote con su dedo
índice la rueda para enfocar la lente hasta que se produzca el enfoque más nítido, si usted
no ve el disco óptico en un vaso y sigalo hasta la dirección en que se engruesa eso lo
llevará a visualizar el disco noté que los vasos tiene menos bifurcacione hacia el disco, una
vez el disco es visible reenfoque para obtener mejor definición

hallazgos normales

● disco óptico o papila: este representa el punto ciego de la retina se observa hacia
la región medial del campo retiniana esta estructura se ve como un disco de forma
redonda circular u oval, que es plana con bordes muy definidos y netos los cuales en
el borde nasal puede verse ligeramente más borroso que el borde temporal, es de
color blanquecino rosado o amarillo rojizo tiene aproximadamente 1.5 mm de
diámetro cuando se magnifica 15 veces a través del oftalmoscopio y es donde parte
en forma radiada los vasos sanguíneos retinianos,tiene una pequeña depresión en el
centro y es de color más brillante que el resto del disco y se le llama excavación
fisiológica esta excavación ocupada la mitad del diámetro del disco

D. infección en los vasos retinianos y el resto de la retina (superficie de la retina):

Evalue los vasos retinianos que se distribuyen del disco a la periferia. 4 grupos de arterias y
venas pasan del disco
Inspeccione los vasos retinianos sistemáticamente moviendo su línea de visión a través de
los cuadrantes retinianos mayores usando la pupila del sujeto como centro imaginario del
eje de coordenadas también observe los puntos entrecruzamiento de las arterias y venas

hallazgos normales:
● arteriolas son de diámetro progresivamente más pequeño a medida que se alejan
del disco, son de color rojo brillante claro con reflejo de luz estrecho y discreto y
angosto en la mitad de su silueta (son 25% más angostas que las venas) con una
anchura que equivale aproximadamente dos tercios del diámetro de las venas
adyacentes, las arterias se cruzan con las venas pero sin producir en estos cruces
ningún cambio en las imágenes de las venas no presentan estrechamientos ni
muescas o melladuras

● venas: son más grandes que las arterias y también son más pequeñas a medida
que se alejando,son de color rojo oscuro no presentan reflejo luminoso son
ocasionalmente pulsatiles.

los vasos retinianos arterias y venas presentan bifurcaciones variable los cuales pueden
ocurrir dentro de las misma papila o más adelante cuando los vasos se hallan en plena
retina. la relación arteriovenosa es la que existe entre el diámetro de estos vasos es de 2:3
o 4:5

● apariencia normal de la retina: es transparente pero muestra un color rojo naranja

difuso proveniente de la capa coroidea, la pigmentación puede ser más oscura en
los sujetos negros, las manchas con alteración del color como los parches blancos
,hemorragias o exudados no son de una retina normal

E. por último inspeccione la mácula:

hacia la región lateral del disco se observa un campo que constituye la mácula
generalmente rodeada de varios puntos brillantes con una depresión fosita en el centro (la
fovea) de color rojo oscuro más oscura que el resto del fondo y tiene un punto brillante en el
centro.
La fovea debe estar aproximadamente a dos diámetros del disco óptico desde el borde de la
mácula, se sitúa en una distancia de los dos discos de lado temporal del polo inferior de la
papila y este es el punto de máxima agudeza visual y es una estructura vascular.
La mácula es la última que se examina pidiendo la persona que mire directamente la luz del
oftalmoscopio y ello le sitúa la mácula al frente, las lesiones de la mácula causan sería
pérdida de la visión

Por últimoregistre los resultados ejemplo medio de transparencia normales, reflejo rojo
intacto, disco redondo con bordes definidos relación arteriovenosa dos a tres no lesiones del
fondo.

MOTILIDAD OCULAR EXTRINSECA E INTRINSECA:

la movilidad extrinseca se evalua con la abertura palpebral ( tercer par) y los movimientos
oculares y la movilidad motilidad intrínseca del ojo mediante la inspección de pupilas
mirando forma, contorno, situación, tamañoy simetría pupilar y mediante el reflejo
fotomotor, el reflejo consensual y el reflejo de acomodación y convergencia

Para la exploración del apertura palpebral permite darse cuenta si las dos aberturas
palpebrales son de la misma amplitud osea una de ellas es más estrecha, igualmente si un
ojo está cerrado completamente, después examinen los globos oculares si éstos se
encuentran simétricos o por lo contrario alguno de ellos presentan desviación hacia arriba
abajo afuera o adentro y mire la mírada conjugada normal de los ojos si se mantienen en
posición central cuando se encuentran en reposo
Fijé la cabeza del sujeto como una mano instruyelo que siga con su vista un dedo un
lapicero que movemos frente a sus ojos en dirección horizontal derecha a izquierda hasta
posiciones extremas luego en sentido vertical de arriba hacia abajo seguidamente realizó
movimientos de las seis direcciones o puntos cardinales partiendo desde el centropara mirar
los movimientos de cada globo ocular de cada uno de los músculos extrínsecos, se termina
la exploración moviendo el dedo en dirección circular moviendo rápidamente y cuando la
persona mire el punto más distal en los campos laterales vertical fíjese cuidadosamente los
movimientos conjugados de los ojos oculares en la presencia de movimientos involuntarios
cíclicos del globo ocular caracterizados por movimiento inicia lento seguidos de una
sacudida brusca en dirección opuesta a lo que se llama nistagmos.
Explorer buscando estrabismo mediante la prueba de tapa y destapa pide la persona que
mire fijamente un lapicero sosteniendo aproximadamente un pie de distancia mientras usted
cubre uno de los dos ojos del sujeto, observe si hay algún movimiento en el ojo descubierto,
al retirar la cubierta observa el movimiento del otro ,repítalo operación tapado y destapado
lo normal es que la mirada se mantenga sobre lapiceros durante la maniobra,lo que indica
es una buena fuerza muscular y visión binocular.

Para la motilidad intrínseca del ojo se examina las pupilas para evaluar su forma y contorno
la pupila es de forma circular y su contorno regular aunque a veces presenta forma elíptica
la situación es central aunque a veces puede estar algo excéntrica con relación al centro del
Iris, el tamaño es variable y con relación a la intensidad de la luz a que está sometida, se
dilata en la oscuridad y se contrae a medida comenta la luz, el diámetro está entre 2 a 4
mm, la simetría las pupilas son de igual tamaño, el 5% de la población tiene una ligera
anisocoria clínicamente insignificante

hippus pupilar Este es el nombre de la serie de contracciones rítmicas que experimenta la

pupila de forma espontánea o provocada por la luz si son movimientos leves, imperceptibles
de dilatación y contracción se recibe el nombre de hippus pupilar fisiológico de lo contrario
ya es patológico

El reflejo fotomotor :

para evaluarlo oscurezca la habitación o situar al sujeto de espalda a la fuente de luz

directa, pida la persona que me miré un objeto distante para obtener la máxima dilatación
pupilar y pidale que que cubra un ojo mientras usted incide un haz de luz desde un lado
hacia la pupila del ojo descubierto
Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz, repita la prueba en el otro

Para evaluar el reflejo consensual : coloque lateralmente un haz de luz sobre un ojo
mientras se observa ambas pupilas ambas deben contraerse a pesar de que la luz se dirige
hacia un solo ojo

para explorar el reflejo de acomodación y convergencia: se examina la pupila haciendo que

el sujeto mire a un objeto situado a distancia y luego frente a sus ojos a 30 cm de distancia
se coloca el dedo del examinador o un objeto cualquiera.
Al mirar el objeto distante la pupila se dilata y al mirar el dedo del examinador la pupila se
contrae y los ejes ópticos convergen y se constituye el reflejo de la acomodación
el reflejo de convergencia se lo realiza pidiendo al paciente que mira un objeto sostenido a
cierta distancia del sujeto e ir acercando hasta colocarlo a 30 cm de los ojos