RCAN

Revista Cubana de Alimentación y Nutrición

RNPS: 2221. ISSN: 1561-2929
Volumen 26. Número 2 (Julio – Diciembre del 2016): 322-337

Revisión temática

AANEP Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral. República Argentina

APOYO NUTRICIONAL EN LA SEPSIS

Andrés Martinuzzi1.

RESUMEN

La sepsis es una situación clínico-metabólica que comporta un elevado riesgo de mortalidad para el
paciente críticamente enfermo, pues puede desembocar en la falla múltiple de órganos (FOM), lo
que obligaría a nuevas, intensas y agresivas acciones terapéuticas con tal de preservar la vida del
enfermo. Hoy se acepta que el apoyo nutricional se integre dentro del tratamiento general del
paciente en el que se ha diagnosticado la sepsis. Sin embargo, todavía la intimidad del apoyo
nutricional en la sepsis está envuelta en contradicciones y polémicas. El apoyo nutricional debe
iniciarse solo cuando se asegure la estabilidad hemodinámica y del medio interno del enfermo, y la
perfusión esplácnica. Las cantidades de nutrientes a aportar (energía incluida) se ajustarán a la
capacidad del paciente de utilizar los mismos efectivamente. Se han identificado nutrientes que
pueden influir sobre la actividad del sistema inmune, como la glutamina, los nucleótidos, los
oligoelementos y los ácidos grasos 3. La vía enteral debe preferirse antes que la parenteral para el
aporte de los nutrientes prescritos, como complemento de los esquemas de nutrición parenteral
(NP), y como estrategia de prevención de la progresión de la FOM. Las dietas de
inmunomodulación (DIM) que incorporan glutamina y antioxidantes pudieran ser beneficiosas para
la supervivencia del paciente, el destete del ventilador, y el acortamiento de la estadía hospitalaria.
La NP debe considerarse cuando la vía enteral no es suficiente para satisfacer los requerimientos
nutrimentales del paciente. Se han formulado preparaciones de dipéptidos de glutamina y
emulsiones de lípidos que incorporan aceites de pescado de las que se espera permitan un mejor
tratamiento de la sepsis, pero los resultados acumulados han sido contradictorios, e incluso
contraproducentes. La suplementación parenteral con selenio en la sepsis ha sido discutida, pero no
se han podido demostrar los beneficios del aporte de cantidades suprafisiológicas de este
oligoelemento. El apoyo nutricional en la sepsis debe evolucionar para no solo satisfacer los
requerimientos nutricionales del enfermo y vehicular nutrientes de forma efectiva, sino también
modificar la respuesta del huésped a la sepsis y la actividad del sistema inmune y prevenir las
complicaciones de la sepsis. Martinuzzi A. Apoyo nutricional en la sepsis. RCAN Rev Cubana
Aliment Nutr 2016;26(2):323-337. RNPS: 2221. ISSN: 1561-2929.

Palabras clave: Sepsis / Paciente crítico / Disfunción múltiple de órganos / Nutrición

artificial / Apoyo nutricional.

1
Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Director de Residencia Universitaria de Terapia Intensiva,
Centro Médico Integral del Comahue (CMIC), Neuquén (Provincia Neuquén). Presidente de la Filial Neuquén-Río
Negro de la AANEP Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral. Secretario de la Filial Comahue de la
SATI Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Experto en Soporte Nutricional.

Recibido: 4 de Julio del 2016. Aceptado: 2 de Agosto del 2016.

Andrés Martinuzzi. Centro Médico Integral del Comahue. Neuquén. Provincia Neuquén. República Argentina.
Correo electrónico: [email protected]
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INTRODUCCIÓN eventos anteriores. Pero puede ocurrir que

muchos pacientes sépticos no reciban el SN
La sepsis es un evento particularmente que les corresponde. Un estudio completado en
dramático en la evolución del paciente una UCI de un hospital interzonal de agudos de
críticamente enfermo, representa la causa más la provincia Buenos Aires (Argentina) reveló
importante de ingreso en una unidad de que la décima parte de los pacientes admitidos
cuidados críticos (UCI), y ocasiona gran parte no recibió SN de ningún tipo.2 De entre las
de la morbimortalidad observada en ellas.1 La características clínicas que fueron pesquisadas
sepsis puede predisponer al daño simultáneo/ como causas de la exclusión del enfermo
secuencial de los órganos y sistemas de la atendido en la UCI de los esquemas de SN, la
economía, y con ello, la ruptura de los inestabilidad hemodinámica se constituyó en el
mecanismos homeostáticos del enfermo, y la obstáculo más formidable para la
imposibilidad de responder adecuadamente implementación temprana del SN, y la
frente a la agresión.1 La vasodilatación arterial conducción sin interrupciones del mismo.2
sistémica, el edema pulmonar no cardiogénico, Se han emitido recomendaciones
el síndrome de distrés respiratorio (SDRA) con pertinentes para la identificación y tratamiento
su consecuente hipoxia (lo que puede obligar a de la inestabilidad hemodinámica (IH) presente
la asistencia ventilatoria mecánica), e incluso la en el paciente a la admisión en la UCI como
disfunción orgánica múltiple (DOM), se práctica esencial tendiente a garantizar la
cuentan entre las respuestas que la sepsis supervivencia del mismo.3 La IH debe tratarse
desencadena en el organismo.1 Solo en los según protocolos elaborados con arreglo a
Estados Unidos se registran 700,000 casos “Buenas Prácticas” y validados en cada unidad
anuales de sepsis, y la mortalidad suele rondar según la organización, la cultura, y las
el 30%.1 La Encuesta Nacional sobre la evidencias acumuladas; y apelando al uso de
Incidencia de Infecciones Hospitalarias cristaloides, coloides y aminas vasoactivas, tal
completada en la República Argentina reportó y como se ha avanzado en la campaña
una prevalencia del 24.0% de infección: “Sobreviviendo a la sepsis”.3
condición inductora de sepsis, en 359 pacientes Se ha demostrado que la
adultos atendidos en 53 unidades de cuidados implementación de paquetes de reanimación,
críticos.1 junto con la remoción del foco infeccioso, y
Aunque la corrección del foco séptico, una antibioticoterapia agresiva (en muchas
la antibioterapia enérgica y el soporte ocasiones basada en la experiencia acumulada,
hemodinámico y ventilatorio constituyen la y sin aguardar por los resultados de los cultivos
base del tratamiento del paciente séptico, otras microbiológicos), pueden disminuir la
medidas deben ser también consideradas en las mortalidad del paciente séptico.3 En vista de lo
fases iniciales de la sepsis a fin de contribuir a anterior, cabría preguntarse: ¿Influye de alguna
la recuperación del paciente, entre ellas, el manera la nutrición artificial sobre la evolución
soporte metabólico y nutricional.2 de la sepsis? Yendo más lejos: ¿Puede la
El soporte metabólico y nutricional nutrición artificial influir sobre la morbilidad,
(SN) haría posible no solo satisfacer las la mortalidad, y la estadía hospitalaria del
necesidades que exhibe el paciente paciente críticamente enfermo?
(incrementadas por demás) de energía, En este punto se puede afirmar que no
nitrógeno y otros nutrientes, sino también se ha demostrado de forma concluyente que el
modificar proactivamente el sistema inmune SN mejore la supervivencia del enfermo, o lo
para “montar” una respuesta más efectiva ante proteja de las complicaciones de la sepsis.4 La
la infección, la sepsis, y la agresión metabólica implementación y conducción de esquemas de
que se echa a andar como consecuencia de los SN en el paciente crítico puede que no resulte
Soporte nutricional en el paciente con sepsis Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 324

en los beneficios anticipados.4 Pudiera ocurrir esta área de la nutrición artificial.

incluso que la morbi-mortalidad sea más
elevada en los pacientes que reciban SN.4 Avanzando una definición de sepsis
La propia praxis ha hecho posible arribar
a un escenario donde se acepta que es necesario La sepsis es un síndrome integrado por
nutrir al paciente séptico si se quiere alcanzar numerosas anormalidades fisiológicas,
una mayor tasa de supervivencia y éxitos patológicas y bioquímicas inducidas por la
terapéuticos, pero donde todavía quedan por infección. Reconociendo esta relación entre la
definir la calidad, la cantidad, la oportunidad en colonización del organismo por un germen
el tiempo, y la ruta para la administración de los patógeno, la extensión de la población
requeridos esquemas de SN.4 microbiana colonizante fuera de los límites
El SN en los estados sépticos debería iniciales de asentamiento, y el desarrollo de
tener como supraobjetivos evitar (en lo posible) eventos bioquímicos, humorales, metabólicos y
la desnutrición (y las consecuencias de ésta) clínicos en respuesta a una colonia que se
sobre las funciones de los diferentes órganos y multiplica, se expande y ocupa nuevos
sistemas de la economía; proveer cantidades territorios; fue que se desarrolló una primera
adecuadas de nutrientes para contrarrestar las definición de sepsis como la concurrencia en un
alteraciones metabólicas que ocurren durante la paciente infectado de 2 o más criterios de entre
sepsis; y prevenir el desarrollo de aquellos englobados dentro del acrónimo SIRS
complicaciones secundarias a esta condición (que se desarrollaría como “Síndrome de
como el fracaso multiorgánico y la Respuesta Inflamatoria Sistémica”):6-7
sobreinfección. Otros objetivos (no menos Temperatura corporal > 38°C o Temperatura <
importantes) serían el acortamiento de la 36°C; Frecuencia cardíaca > 90
estadía hospitalaria, y una mejor utilización de latidos.minuto-1; Frecuencia ventilatoria > 22
insumos y recursos como la antibioticoterapia y inspiraciones.minuto-1 o PaCO2 < 32 mm Hg; o
la ventilación mecánica. conteo de leucocitos > 12,000 células.mm-3 o <
Producto de la actuación conjunta, la 4,000 células.mm-3 o presencia de > 10% de
AANEP Asociación Argentina de Nutrición bandas inmaduras.
Enteral y Parenteral y la SATI Sociedad El concepto de sepsis también se ha
Argentina de Terapia Intensiva han emitido el revisado y ampliado para abarcar toda situación
documento “Soporte nutricional en el paciente de disfunción de órganos que compromete
adulto críticamente enfermo. Un consenso de seriamente la supervivencia del enfermo, y que
práctica clínica” que contiene es causada por una respuesta desregulada del
recomendaciones ajustadas a la mejor huésped a la infección.7-8
evidencia posible disponible sobre la selección,
diseño, implementación, conducción y gestión Sobre la respuesta metabólica al estrés
de esquemas de SN en los pacientes durante la sepsis
críticamente enfermos.5 La presente revisión
temática extiende las interrogantes examinadas Antes de discutir la utilidad potencial del
en el consenso antes citado al caso particular SN en la sepsis, se debe comprender bajo qué
del paciente críticamente enfermo, y situación metabólica se encuentra el paciente
complementa lo apuntado en el mismo al séptico. La respuesta metabólica al estrés
considerar la fisiopatología de la sepsis, las representa habitualmente un estado dinámico y
generalidades y particularidades de la oscilante entre el SIRS y el “Síndrome
respuesta metabólica al estrés en un paciente Compensatorio Anti-inflamatorio” (CARS).9
séptico, las generalidades y particularidades del La respuesta metabólica a la injuria activa
SN durante la sepsis, y las nuevas tendencias en varios mediadores del sistema neuroendocrino
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que generan a su vez influencias moduladoras Clásicamente se distinguen dos fases

paracrinas. Entre estos mediadores se evolutivas durante el estrés metabólico. Las
encuentran el cortisol, las catecolaminas, el características de las mismas se exponen en la
glucagón, y la hormona del crecimiento. Tabla 1. La fase EBB (también denominada
La activación del sistema inmune da paso como fase de hipometabolismo o choque) se
a la liberación de poderosas citoquinas como el caracteriza primordialmente por hipovolemia,
factor de necrosis tumoral (TNF) y las hipotensión, hipoxia tisular e
interleuquinas IL1 e IL2. Esta respuesta al hipometabolismo. Los cambios observados
estrés (por demás fisiológica por cuanto durante la fase EBB se deben a la intensa
implica un comportamiento adaptativo) tiene actividad simpática que ocasiona caída del
por objeto aumentar el aporte de oxígeno (O2) gasto cardíaco, y con ello, disminución del
a los tejidos en un contexto de demanda transporte y consumo de oxígeno, el gasto
aumentada del mismo, con las consabidas energético y la temperatura corporal; todo ello
alteraciones en la disponibilidad periférica del asociado a un aumento de las concentraciones
gas (resultando en hipoxia), o su uso sanguíneas de la glucosa, lactato y ácidos
inadecuado por la cadena transportadora grasos libres.
mitocondrial (disoxia tisular); como así La fase FLOW (reconocida ésta como la
también la incapacidad de producir la energía fase de hipermetabolismo) se desarrolla en el
necesaria que permite sostener las funciones período post-reanimación luego de alcanzada la
vitales, la respuesta inflamatoria, la función estabilidad hemodinámica y la correcta
inmune, y la reparación tisular.9 saturación tisular de oxígeno. Durante la fase
El nitrógeno corporal proveniente del FLOW existe un aumento del gasto cardíaco, la
músculo esquelético, el tejido conectivo y el frecuencia cardíaca y respiratoria; del
intestino delgado, se constituye en la principal transporte y consumo de oxígeno; y de la
fuente de sustratos energéticos durante el estrés temperatura corporal. También se observa en
metabólico. Muchos tejidos y células esta fase un estado de hipermetabolismo, dado
consumen activamente glutamina, arginina y por el aumento del gasto energético, y con ello,
aminoácidos de cadena ramificada con fines del consumo de O2 y la producción de CO2. Se
energéticos. Por otra parte, los esqueletos ha reportado que el gasto energético alcanza un
carbonados resultantes de la degradación de los pico entre 3-4 días después de ocurrido el
aminoácidos glucogénicos contenidos en el trauma, para después disminuir
diafragma y el intestino delgado se remitan al progresivamente. No obstante, el gasto
hígado para la síntesis de novo de glucosa, energético puede persistir elevado hasta el
como mecanismo para compensar las décimo día post-trauma, incluso.
necesidades súbitamente incrementadas de El gasto energético suele incrementarse
energía. entre 1.5 – 2.0 veces sobre los propios del
La respuesta metabólica a la infección estado basal del individuo, pero suelen
constituye inicialmente un mecanismo de observarse aumentos mayores en dependencia
defensa ante la injuria desencadenada por el del tipo y la gravedad del estrés.9-10 La
microorganismo invasor, pero en dependencia intensidad de la respuesta metabólica se
de la intensidad y la duración de la misma, encuentra en estrecha relación con la injuria y
puede llegar a convertirse en un factor la cantidad de mediadores inflamatorios
deletéreo para la condición del enfermo, al activados.
provocar en poco tiempo una depleción de los
tejidos magros corporales que comporta riesgo
vital más allá de un límite crítico.9
Soporte nutricional en el paciente con sepsis Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 326

Tabla 1. Características de las distintas fases de estrés metabólico.

Fase Ebb Fase Flow

Choque Catabolismo
Caída de la perfusión tisular Aumento y liberación de glucocorticoides
Velocidad metabólica disminuida Velocidad metabólica aumentada
VO2 disminuido VO2 aumentado
Glucagón aumentado
Liberación aumentada de catecolaminas.
Hipotensión Liberación de citocinas y otros mediadores
Hipotermia lipídicos
Producción de proteínas de fase aguda
Excreción NUU aumentada
Velocidad metabólica aumentada
Alteración en el empleo de nutrientes

Fuente: Referencia [9].

De ocurrir una intercurrencia, el estrés En lo que toca al metabolismo graso,

metabólico puede reactivarse, y solo vuelve a durante la FOM se observa una disminución
declinar cuando la complicación ha sido tanto de la captación hepática como la
controlada. La presencia de una injuria oxidación de las grasas, lo que conduce tanto a
mantenida en el tiempo puede determinar la la disminución del aclaramiento sérico de los
perpetuación del SIRS, lo que a su vez puede triglicéridos como el desarrollo de la hiper-
llevar a una disfunción multiorgánica.9 trigliceridemia. Asimismo, se reduce la tasa de
cetogénesis. Paradójicamente, la lipogénesis se
Sobre las alteraciones metabólicas en la falla incrementa, lo que se traslada al aumento del
orgánica múltiple cociente respiratorio.9
Todos los eventos descritos más arriba
La perpetuación del SIRS, producto de contribuyen a la mala utilización periférica de
las complicaciones aparecidas durante la la energía metabólica, y plantean enormes retos
evolución del paciente crítico y/o el tratamiento a los equipos médicos llegado el momento de
inadecuado de los factores causales, puede decidir sobre el inicio de esquemas de SN en el
conducir a la falla orgánica múltiple.1 Durante paciente críticamente enfermo.
la falla orgánica múltiple (FOM) se deprime la
gluconeogénesis hepática, por lo que puede ¿Cuál es la evidencia que sustenta el soporte
aparecer hipoglucemia; aumenta la nutricional en la sepsis?
concentración sanguínea de ácido láctico (con
la consiguiente acidosis metabólica), y Si bien se acepta que el soporte
disminuye la capacidad del hígado para metabólico y nutricional debe formar parte de
sintetizar proteínas. A su vez, el aporte exógeno las medidas de tratamiento del paciente séptico,
de proteínas en esta etapa sólo contribuirá a no se ha demostrado de forma concluyente que
incrementar la producción hepática de urea, y el SN mejore la supervivencia, o prevenga las
con ello, la elevación de los valores de la complicaciones de la sepsis. Escasean las
misma en la sangre del paciente, agravando la evidencias sobre los beneficios y la efectividad
desregulación del medio interno y añadiendo el del SN en la sepsis.11 Muchas de las
riesgo de una encefalopatía hepato-amoniacal.1 recomendaciones avanzadas para el SN en la
327 Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 Martinuzzi

sepsis están basadas observaciones hechas en hospital.20 Se debe señalar que no se ha

pacientes gravemente enfermos que atraviesan demostrado daño causado por la NE temprana
afecciones críticas de diverso origen.11 Por otro en ninguno de estos estudios.21-22 Luego,
lado, los resultados de varios estudios aunque no existen suficientes evidencias para
multicéntricos que se condujeron con estos recomendar sólidamente el inicio temprano de
propósitos fueron contradictorios, cuando no la NE en la sepsis, la sugerencia de beneficios
frustrantes.4 probables, unida a la ausencia de daños,
Se hace necesario entonces desglosar las respaldan (y aconsejan) esta práctica.
evidencias contenidas en la guía
“Sobreviviendo a la Sepsis” (SSC) respecto del ¿Es seguro administrar nutrientes por vía
SN en la sepsis, y contrastarlas con otras guías enteral al paciente en choque séptico?
igualmente disponibles. Se ha de recordar que
la SSC es la fuente más difundida a nivel Como en otras categorías de pacientes
mundial sobre el tratamiento de la sepsis.7 críticamente enfermos, siempre que el tracto
La implementación temprana de la gastrointestinal esté intacto y el paciente así lo
nutrición enteral (NE) sería el primer punto a requiera, la vía enteral es de elección sobre la
discutir. Teóricamente, la NE puede asistir en parenteral. El inicio de la NE debe ser precoz,
la preservación de la integridad de la mucosa esto es: dentro de las primeras 24 – 48 horas de
intestinal, y de esta manera, prevenir la diagnóstico de la sepsis, y tras la resucitación
translocación bacteriana: para muchos, el del paciente.
evento desencadenante de la disfunción Se ha de reconocer que la perfusión
orgánica. Pero también es importante esplácnica puede verse comprometida en
considerar el riesgo de isquemia cuando se situaciones de hipotensión arterial, pero la
inicie la NE en un paciente séptico, sobre todo incidencia publicada de isquemia intestinal
si está inestable hemodinámicamente. asociada a la NE suele ser baja, sobre todo si se
Lamentablemente, ningún ensayo clínico ha trata de la nutrición pospilórica. Por lo tanto,
abordado específicamente la NE temprana en el nada contraindica la administración de NE en
paciente séptico. Los estudios disponibles hasta las fases tempranas del choque. De todas
la fecha fueron completados con diferentes formas parece prudente, dadas las
subpoblaciones de pacientes críticos, muchos consecuencias fatales de la isquemia intestinal,
de ellos en el curso de grandes dramas que la NE se inicie tras la resucitación
quirúrgicos, razón por la cual los resultados no adecuada del paciente. En cualquier caso, es
han sido consistentes.12-18 Ninguno de estos necesario, sobre todo en las fases iniciales del
estudios se propuso como objetivo primario SN, un control estrecho de los signos de
evaluar la mortalidad a corto plazo del intolerancia intestinal como la distensión
paciente. A lo anterior se le suma la abdominal y la ocurrencia de vómitos, a fin de
variabilidad biológica encontrada entre los detectar tempranamente una isquemia
pacientes que sirvieron como controles vs. intestinal subclínica.3,11
aquellos intervenidos. La meta energético-nitrogenada en la
Si bien la NE temprana no tuvo un efecto sepsis sería otro punto de análisis. Los estudios
consistente sobre la mortalidad, se han sobre la NE temprana en la sepsis que han
observado beneficios de esta práctica sobre comparado la prescripción de objetivos
objetivos secundarios tales como la reducción energéticos disminuidos (el paradigma de la
de la incidencia de complicaciones “subnutrición”) vs. objetivos energéticos
infecciosas,12-18 acortamiento de la duración de completos han sido inconclusos.20
la ventilación mecánica;14,19 y disminución de
los días de internación en la UCI,14,19 y el
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En cuatro estudios no se observó ningún Ninguno de los meta-análisis reportó una

efecto de la subnutrición sobre la menor mortalidad con la NP, a excepción de
mortalidad.23-26 Uno de ellos registró una uno que ha sugerido que la NP pudiera ser
menor cantidad de complicaciones mejor que la instalación tardía de la NE.34 En
23
infecciosas. Los demás revelaron una mayor muchas ocasiones la NE se ha asociado con una
frecuencia de diarrea y residuo gástrico tasa elevada de complicaciones gastro-
elevado,25-26 y un aumento de la incidencia de intestinales como la diarrea.28
las complicaciones infecciosas después de NE Tampoco se ha encontrado beneficio
energéticamente completa.26 Por consiguiente, alguno del uso de la NP como complemento de
la evidencia todavía no es suficiente para la NE.29 Caesar et al.28 reveló que el inicio
respaldar la NE temprana con metas temprano de NP condujo a estancias más
energéticas menores que las recomendadas, prolongadas en el hospital y la UCI, mayor
mientras que, sin duda, el daño sería posible si duración de la SN, y una incidencia más alta de
se le aporta al paciente la energía que infecciones adquiridas en la UCI. Se debe
(supuestamente) necesita. reconocer que este trabajo fue después
La NE con objetivos energéticos al 60 – criticado por la selección de tanto pacientes
70% de los requerimientos estimados, o la NE dudosamente críticos como dudosamente
trófica (con aportes limitados hasta 500 desnutridos que pudieran beneficiarse de la
Kcal.24 horas-1), es probablemente una mejor estrategia de intervención administrada.
estrategia nutricional en la primera semana de Otro estudio observacional realizado en
evolución de la sepsis grave y el choque 454 unidades de cuidados críticos de Alemania
séptico. El tope energético de la NE trófica es que enroló 415 pacientes,35 constató que los
todavía arbitrario, y se ha derivado de los enfermos con sepsis grave o choque séptico
resultados de dos estudios de implementación recibieron preferencialmente NP única o mixta.
de la misma en un rango de 240 – 480 Kcal.24 Este estudio también concluyó que la NP se
horas-1.25-26 Se ha de señalar que las estrategias asoció con un riesgo incrementado de muerte.35
descritas de subnutrición/nutrición trófica no Ello no quiere decir que la asociación sea
excluyen el avance en las metas energéticas asumida como una causalidad. Este estudio no
según se compruebe la tolerancia del paciente. tuvo en cuenta, entre otros factores, si la
La nutrición parenteral (NP) se ha antibioterapia fue la apropiada, o adecuada la
comparado con otras estrategias de SN resucitación.
(incluyendo el ayuno) en más de 50 estudios. Durante mucho tiempo se consideró que
Sobre este tema se han publicado ocho la NP era más “peligrosa” que la NE. Las
meta-análisis.27-34 Dos de estos meta-análisis opiniones a favor y en contra de esta afirmación
han comparado la NP con el ayuno o la infusión excederían el objetivo de este capítulo. De
intravenosa de glucosa,27-28 mientras que los hecho, el Instituto Nacional para la Salud y la
restantes seis han observado la efectividad de la Excelencia Médica del Reino Unido considera
NE sobre la parenteral.29-34 que el debate entre la NP y la NE debería ser
Más allá de las conclusiones de los considerado como inútil y en consecuencia
estudios previamente mencionados, no existe abandonado.35 Estas vías de nutrición son, en
evidencia directa que respalde ni los beneficios realidad, distintas técnicas que sirven un mismo
ni los daños de la NP en las primeras 48 horas objetivo. Lo que finalmente ha quedado claro
siguientes al diagnóstico de la sepsis. Pero hay que la vía parenteral no debiera utilizarse si la
que señalar que la mayor evidencia disponible enteral es suficiente.
se compiló con pacientes asistidos en el Habiendo agotado este acápite, solo es
post-operatorio de cirugías importantes, llamativo que la SSC considere al SN dentro de
traumatismos y/o grandes quemaduras. sus recomendaciones generales, y no como un
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apartado de estricto cumplimiento,3,11 lo que enriquecidas con farmaconutrientes (que

entraría en contradicción con todo lo expuesto comprendieron arginina, ácidos grasos 3,
previamente. nucleótidos y antioxidantes) en pacientes
sépticos que atravesaban una situación
¿Existe algún substrato esencial para la crítica.38 La utilización de esta dieta
sepsis? Sobre la farmaconutrición en la sepsis enriquecida se asoció con una menor
mortalidad.38 Este estudio multicéntrico
Se ha postulado que la función del completado con pacientes que atravesaban una
sistema inmunitario puede modificarse a través sepsis grave y choque séptico y estaban sujetos
del suministro de nutrientes tales como la a ventilación mecánica mostró una disminución
arginina, la glutamina, o los ácidos grasos 3. del 19.4% del riesgo de mortalidad, mejoría de
Varios estudios han evaluado si el uso de la oxigenación, un número mayor de días libres
estos agentes como suplementos nutricionales de ventilación mecánica, el acortamiento de la
puede afectar al desarrollo de una enfermedad estancia en la UCI, y un menor desarrollo de
crítica, pero muy pocos el uso temprano de los nuevas FOM en el grupo que recibió la DIM.38
mismos en la sepsis.
Varios meta-análisis examinaron Arginina vs. Glutamina: ¿Qué aminoácido
fórmulas enterales denominadas inmuno- utilizar en las dietas de inmunomodulación?
moduladoras (DIM) que incorporaban estos
nutrientes con supuestas propiedades Las DIM pueden diferir en cuanto al
farmacológicas (tenidos en consecuencia como aminoácido que contienen: Glutamina vs.
farmaconutrientes), pero no hallaron mejorías Arginina. Persiste la controversia sobre los
de la supervivencia ni en pacientes quirúrgicos beneficios del empleo de estas dos vertientes de
ni en los no quirúrgicos.36 Estos meta-análisis las DIM (Arginina/3/Antioxidantes vs.
podrían ser criticados debido a que se EPA/Glutamina/Antioxidantes) en los
agregaron todos los estudios publicados sobre pacientes sépticos. Hasta el momento, los
la temática sin importar el inmunocomponente resultados acumulados no parecen ser
utilizado; y ello puede haber comprometido las suficientes para indicar o contraindicar el
conclusiones. empleo de este tipo de dietas en la sepsis grave.
Otros estudios individuales han analizado La disponibilidad de arginina está
dietas enterales que reunían arginina, reducida en la sepsis, lo que puede afectar la
glutamina, antioxidantes, o ácidos grasos 3, síntesis de óxido nítrico, con la consiguiente
pero las conclusiones fueron negativas. En pérdida de la regulación de la microcirculación
estos estudios se incluyó un pequeño trabajo en y el aumento en la producción de superóxidos y
pacientes septicémicos con una mortalidad peroxinitritos. La producción
numéricamente aumentada en una UCI.37 disminuida/defectuosa de variantes de óxido
Marik y Zaloga36 sí concluyeron que el nítrico con capacidad antibacteriana, junto con
empleo de una DIM se asoció a un descenso una menor producción de ortinitina que
significativo de la mortalidad, la ocurrencia de favorece el crecimiento y diferenciación
infecciones secundarias, y la prolongación de la celular, también se cuentan entre las
estancia en una UCI solo en los pacientes con consecuencias de la disponibilidad reducida de
sepsis, choque séptico, o síndrome de distrés arginina.
respiratorio agudo (SDRA), siempre y cuando Podría hipotetizarse entonces que la
dicha DIM contuviera ácidos grasos 3. administración exógena de arginina podría
Sólo se ha publicado un estudio contribuir a una mejor respuesta del paciente
controlado sobre los efectos de dietas ante la sepsis. Sin embargo, la administración
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de arginina puede conducir a vasodilatación e sépticos, pero sí se ha reunido evidencia

hipotensión indeseadas,39 y en consecuencia suficiente que aconseja el uso rutinario de la
causar una mayor mortalidad en el paciente glutamina en aquellos pacientes críticos sujetos
tratado con dosis suplementarias del a NP. Debido a su inestabilidad farmacológica,
aminoácido (sobre todo si se encuentra en la glutamina se presenta en formulaciones
choque séptico), como fue revelado por el parenterales de dipéptidos de alanil-glutamina.
meta-análisis de Heyland et al. (2001).40 El aporte parenteral de glutamina se ha
Los ensayos clínicos sobre la asociado con un menor número de
administración de L-Arginina a pacientes complicaciones infecciosas, y una mortalidad
críticamente enfermos han sido, por lo general, disminuida.42
de pequeño tamaño, y han reportado efectos En el estado de salud, la dieta regular del
variables sobre la mortalidad.38 Aunque el sujeto aporta cantidades suficientes de
estudio de Bower (1995),41 desarrollado en glutamina.39 Se ha de anotar que la glutamina
pacientes sépticos, demostró mejoría de la es un aminoácido donante de átomos de
supervivencia tras el uso de una DIM que carbono y nitrógeno a subpoblaciones de
incluía arginina, mostró limitaciones en el rápido crecimiento, proliferación y
diseño del estudio.41 diferenciación como el enterocito, el linfocito,
Otros estudios no han sugerido ni el fibroblasto, y el colonocito. En las
beneficios tangibles ni daños posibles en los condiciones de la agresión, la Glutamina se
pacientes sépticos tras la suplementación de la convierte entonces en un aminoácido esencial
arginina.7 Algunos autores han observado debido al ávido consumo por la periferia
mejoría de algunos de los criterios secundarios envuelta en la respuesta metabólica.39 Tras la
de efectividad en los pacientes sépticos, tales agresión, la glutamina interviene en la
como la reducción de la tasa de complicaciones inducción de mecanismos de protección celular
infecciosas,7 y el acortamiento de la duración a través del aumento en la producción de las
de la estadía hospitalaria,7 pero la relevancia de heat-shock proteins (HSP), cuya expresión
estos hallazgos de cara ante los daños protege al organismo frente al daño celular y
potenciales ha quedado poco clara. Lorent et al. los efectos nocivos de la isquemia/reperfusión,
han reportado que la suplementación todo lo cual podría evitar la progresión de la
intravenosa con L-Arginina no implica efecto sepsis a la FOM.7,36,39
adverso hemodinámico alguno,7 pero tales A pesar de lo dicho más arriba sobre los
reportes no han pasado de ser comunicaciones posibles beneficios de la suplementación
breves, y nunca evolucionaron hasta parenteral con dipéptidos de glutamina en los
contribuciones originales de mayor alcance.7 pacientes críticamente enfermos, el estudio
En virtud de todo lo dicho anteriormente, REDOXS reveló otra realidad nada agradable
y ante la vaguedad de las evidencias de la inmunonutrición con este aminoácido. El
acumuladas sobre el uso de la suplementación estudio REDOXS incluyó 1,223 pacientes
con L-Arginina en la sepsis, unida a la elevada atendidos en 40 UCIs en todo el mundo para
probabilidad de que esta práctica se asocie con comparar el efecto controlado-frente-
daños incrementados (mortalidad incluida), es a-un-placebo sobre la mortalidad de la
prudente entonces desaconsejar el uso de las suplementación precoz de glutamina y/o
DIM con L-Arginina no solo en el choque antioxidantes.43 Como requisito de admisión en
séptico, sino también en los estados sépticos en el estudio REDOXS el paciente debería
general. presentar una FOM. De hecho, la gran mayoría
No hay estudios en seres humanos que de los pacientes incluidos en el estudio se
hayan evaluado el efecto de la suplementación encontraba en situación de choque séptico. En
parenteral de glutamina en los pacientes contra de lo esperado, los pacientes que
331 Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 Martinuzzi

recibieron glutamina presentaron una mayor antioxidantes ha servido para reducir la

mortalidad hospitalaria, y a los 6 meses del mortalidad hospitalaria, acortar la estancia en la
egreso.43 No se apreciaron otros efectos del UCI, y disminuir los días de ventilación
aporte exógeno de glutamina. Para frustración mecánica.3,7 Sin embargo, la misma dieta solo
de muchos, los resultados inconclusos del trajo consigo una reducción de la incidencia de
estudio REDOXS fueron similares a los neumonía nosocomial y la disfunción de
observados en otros como el SIGNET, que fue órganos en otros estudios con otros pacientes.3,7
criticado en su momento por las (percibidas) La inclusión de los ácidos grasos 3 en
bajas dosis empleadas de glutamina.44 las formulaciones de NP ha reportado
Sin embargo, una relectura del estudio beneficios más concluyentes. Los beneficios de
REDOXS evidenció que los pacientes tratados las formulaciones parenterales de ácidos grasos
con glutamina habían recibido dosis 3 parecen depender de las dosis aportadas. Un
supramáximas de glutamina tanto por vía estudio prospectivo conducido en 661
parenteral (la definida en virtud del diseño pacientes críticamente enfermos que recibieron
experimental) como por vía enteral una emulsión lipídica al 10% de triglicéridos de
(inadvertida para muchos).45 De hecho, los cadena larga (TCL) que incluía también aceite
enfermos recibieron por vía enteral hasta el de pescado concluyó con efectos favorables
50% de las necesidades energéticas sobre la tasa de supervivencia, la estancia
estimadas.45 De esta manera, se pudo perfilar hospitalaria, el uso de antibióticos, y la
mejor que el estudio REDOXS desaconsejaba incidencia de FOM tras alcanzar dosis entre 0.1
el uso de dosis elevadas de glutamina en los – 0.2 g/Kg/día de estas especies moleculares.3,7
pacientes gravemente enfermos.45 Los Por el contrario, Barboza et al. (2010),3,7 no
resultados reexaminados del estudio REDOXS encontraron diferencias en los criterios
también desaconsejaron el uso temprano (antes principales de impacto como la mortalidad, los
de las 24 horas de diagnosticada la sepsis) de días de estadía en la UCI, y los días de
los suplementos parenterales de glutamina.45 ventilación mecánica tras el empleo de un
Quedaría solo recurrir a las palabras de emulsión parenteral mixta de TCM/TCL/aceite
Montejo et al. (2003):46 “Las investigaciones de pescado en 25 pacientes con sepsis
publicadas hasta la actualidad continúan soportados solo mediante NP.
avalando la utilización de los suplementos de
glutamina en los pacientes críticos que tienen Los antioxidantes: ¿Juegan un papel
indicación de nutrición parenteral”. relevante en los pacientes con sepsis?

Lípidos en la inmunonutrición: ¿Qué Es de conocimiento generalizado que las

emulsiones lipídicas debemos emplear en la concentraciones plasmáticas de
sepsis? micronutrientes con poder antioxidante
disminuyen en el paciente crítico, y ello es
El posible beneficio de la adición de particularmente relevante en el paciente
ácidos grasos 3 a la NE de los pacientes séptico. En un estudio observacional de una
críticos con sepsis ha mostrado resultados poco cohorte de pacientes atendidos en una UCI
concluyentes porque los estudios consultados polivalente de la Argentina, la frecuencia de
han empleado DIM que han diferido entre sí hiposelenemia detectada fue del 55.6%.47 La
respecto de los ácidos grasos incorporados, las quinta parte de los pacientes sufría de
cantidades de los mismos, y las proporciones hiposelenemia grave, la cual se asoció a más
que guardan entre sí. A modo de ejemplo, el días de estadía, más días de ventilación
uso de una DIM compuesta de ácido mecánica, y una mayor mortalidad.47
eicosapentanoico (EPA), glutamina, y
Soporte nutricional en el paciente con sepsis Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 332

Muchos autores han reconocido que se bolo de la dosis requerida podría ser más
debe prestar especial atención al aporte de eficaz. Estos problemas sin resolver requieren
vitaminas y oligoelementos con efectos ensayos clínicos complementarios y estudios
antioxidantes en estos pacientes. El selenio, el multicéntricos extensos que evalúen de forma
zinc y el cobre se cuentan dentro de estos extensiva la efectividad del selenio
oligoelementos. Otros autores han sugerido, administrado intravenosamente en los
además, la suplementación de selenio a dosis pacientes con sepsis grave.
supra-fisiológicas en los pacientes con sepsis Es la opinión particular del autor que la
grave o choque séptico, anticipando una mejor hiposelenemia es un trastorno del medio
evolución. Sin embargo, los estudios interno que debe ser tratado de la misma
disponibles hasta el momento no han manera que el resto de los trastornos que
encontrado beneficios significativos de la puedan presentarse en un paciente críticamente
suplementación supra-fisiológica de selenio enfermo. Siguiendo esta línea de razonamiento,
respecto del uso de dosis fisiológicas. Los no sería lógico suministrar dosis
defensores de la suplementación supra-fisiológicas de potasio, o alcanzar
supra-fisiológica de selenio han atacado estos valores séricos de sodio | calcio consistentes
resultados al mencionar dosis inadecuada, vías con estados de hipernatremia | hipercalcemia
inadecuadas de administración, o tal vez una por las claras consecuencias deletéreas para el
incipiente toxicidad del selenito sódico, paciente.
factores todos que podrían enmascarar los
efectos positivos anticipados.3 ¿Qué cantidades de nutrientes se requieren
Sobre el uso del selenio en la sepsis, SSC aportar para el apoyo nutricional del paciente
ha recomendado:7 “(…) No utilizar selenio séptico?
intravenoso para el tratamiento de la sepsis
grave (Grado 2C)”. Los fundamentos para Se han publicado numerosos trabajos
ello que han expresado en dicha guía son los sobre los requerimientos energéticos de los
siguientes (sic): “Aunque algunos ensayos pacientes sépticos, pero todos ellos difieren
clínicos están disponibles, la evidencia sobre el cuando consideran las distintas variables que
uso de selenio intravenoso todavía es influyen en el metabolismo basal del sujeto,
insuficiente. Solo un ensayo clínico extenso como la temperatura corporal, el uso de
examinó el efecto sobre las tasas de mortalidad, ventilación mecánica, la práctica de la
y no se registró ningún impacto positivo sedación, y los procedimientos invasivos, entre
significativo sobre la población con síndrome otros. Luego, no parece posible ajustar
de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis o requerimientos nutrimentales nítidos.3,6
choque septicémico”.7 Esta recomendación no Hay que recordar que el
excluye el uso del selenio a dosis fisiológicas hipercatabolismo observado en el enfermo
como parte de preparaciones estándares de séptico es, quizás, el más moderado de los
minerales y oligoelementos que son utilizados encontrados en situaciones de gran agresión. La
durante la composición de formulaciones de excreción nitrogenada urinaria raramente
NP.7,33,36 supera los 16 – 18 g N/día. En un trabajo
Además de la ausencia de evidencias, las completado en una UCI de la ciudad argentina
interrogantes en torno a la dosis a administrar y de La Plata se observó que las pérdidas diarias
el modo de aplicación continúan sin respuesta. de nitrógeno ureico ajustadas según el
Los tratamientos con dosis altas de selenio problema principal de salud fueron como
implican una dosis de carga seguida de infusión sigue:10 Neurológico: 14.8 ± 1.2 g/día; Sepsis:
continua, mientras que los ensayos con 16.7 ± 1.4 g/día; Quirúrgico: 16.7 ± 2.5 g/día; y
animales sugieren que la administración en Trauma: 21.0 ± 3.9 g/día; respectivamente.
333 Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 Martinuzzi

Aunque el gasto energético en el paciente Por último, el apoyo nutricional del

séptico puede ser muy variable, la situación paciente séptico debe considerar el aporte de
hipermetabólica puede ser clasificada como minerales, oligoelementos y vitaminas. Si no
moderada en la mayoría de las ocasiones. existiera un motivo para ello, las cantidades a
Luego, se recomienda introducir un factor de aportar de los micronutrientes se
1.25 – 1.30 como ajuste de la ecuación de corresponderían con las dosis solo requeridas
Harris-Benedict llegado el caso del cálculo de para mantener la homeostasis fisológica.
las necesidades energéticas del paciente.3,7
Dada la compleja situación metabólica en RECOMENDACIONES
la que podría verse envuelto el paciente séptico,
la energía no-proteica debería observar la Es pertinente a la conclusión de esta
proporción 70:30 a favor de los glúcidos. Ello revisión emitir recomendaciones y avanzar
se traduciría como sigue: Glúcidos: 5 – 6 puntos sumarios. En los pacientes que se
g/Kg/día; Lípidos: 1 – 2 g/Kg/día. Situaciones presentan en una UCI con choque séptico e
eventuales de resistencia a la insulina que inestabilidad hemodinámica el inicio del SN
resulten en hiperglicemia e hipertrigliceridemia debe retrasarse hasta que el paciente haya sido
deberían corregirse mediante la administración correctamente reanimado, resucitado,
de la hormona y el seguimiento metabólico rehidratado, y se encuentre hemodinámica-
estricto. El Estudio “Nice-Sugar” ha propuesto mente estable. La NP es una vía de aporte
que la glucemia se ajuste a 120 – 200 mg.dL-1 nutricional segura en la sepsis cuando no exista
(6.7 – 11.1 mmol.L-1).48 otra posibilidad de nutrir a los pacientes, y
Las cantidades a aportar de ácidos grasos también como complemento de la nutrición
3 (EPA + DPA + DHA) estarían entre los 0.1 enteral si no se pueden alcanzar los
– 0.2 g/Kg/día. Tal parece que las emulsiones requerimientos energéticos prescritos.
lipídicas que incorporan mezclas a partes El empleo de las DIM que incorporen
iguales de triglicéridos de cadena media y de diferentes farmaconutrientes pudiera aportar
cadena larga son bien toleradas en las beneficios en la evolución del paciente séptico.
situaciones de sepsis. No obstante, y como el Respecto al uso de las DIM contentivas de
paciente séptico puede estar en riesgo de FOM, arginina en la sepsis grave, éstas deberían
el seguimiento de la función hepática es restringirse hasta que su seguridad sea
primordial para fijar las calidades y las fehacientemente demostrada.
cantidades de lípidos a administrar. Si fuera el caso de la indicación de NP
Si no concurren otras particularidades, el con fines de soporte nutricional, debería
aporte de proteínas debería situarse entre 1.2 – evaluarse la incorporación de dipéptidos de
1.5 g/Kg/día. Pérdidas superiores se ajustarán glutamina como suplementos de la formulación
según las peculiaridades clínicas y metabólicas de proteínas incluida en la orden de NP.
del paciente. Igualmente, se recuerda que la Igualmente, debería considerarse el uso de
función renal del enfermo pudiera estar emulsiones lipídicas que contengan ácidos
afectada por la sepsis, y ello obligaría a ajustar grasos 3 (antes que 6) para lograr metas
las calidades y cantidades a aportar de farmacológicas (además de las nutrimentales).
nitrógeno según la tasa de aclaramiento de La suplementación con dosis
moléculas de pequeño tamaño como la suprafisiológicas de selenio (entre otros
creatinina para prevenir la aparición de cuadros oligoelementos) no parece estar justificada en
de azotemia. la sepsis en vista de la evidencia disponible. El
aporte de este (y otros micronutrientes) se
ajustará a las necesidades fisiológicas del
paciente y/o la reposición de pérdidas.
Soporte nutricional en el paciente con sepsis Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 334

AGRADECIMIENTOS sepsis and the activity of the immune system and

preventing complications of sepsis. Martinuzzi A.
Dr. Sergio Santana Porbén, Editor-Ejecutivo de Nutritional support in sepsis. RCAN Rev Cubana
la RCAN Revista Cubana de Alimentación y Aliment Nutr 2016;26(2):323-337. RNPS: 2221.
ISSN: 1561-2929.
Nutrición, por el apoyo brindado en la
redacción de este ensayo. Subject heading: Sepsis / Critically ill patient /
Multiple organ dysfunction / Artificial nutrition /
SUMMARY Nutritional support.
Sepsis is a clinical-metabolic situation carrying an
elevated mortality risk for the critically ill patient
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