Dieta

Hipocalórica

Clotilde Vázquez Martínez

Fundacion Jiménez Díaz
 DIABESIDAD
40-50 % OBESOS 80% DM tipo 2
No padecen DM son obesos

O DIABESIDAD D
B M2

SMet
DLPemia HTA
 Conclusiones
En pacientes con diabetes tipo 2:

• No sólo la obesidad sino también el sobrepeso aumenta el

riesgo de ECV (CC)

• La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad en general y

de mortalidad por CC

• 1 kg/m2 de IMC en sujetos con sobrepeso u obesos,

aumenta el riesgo de CC

K. Eeg-Olofsson et al. Diabetologia (2009) 52:65-73

OBESIDAD , DM Y RIESGO CV
 Hipercortisolismo
Miocardio OBESIDAD Hipogonadismo
VISCERAL Hiperandrogenismo

Hígado Esteatosis SAOS

Estrés oxidativo

Páncreas AGL - Adipoquinas SNS

Músculo
Inflamación
Inflamación e RAA
IR
IR

Estado Diabetes Dislipemia Hipertensión

Protrombótico
Estrés oxidativo
Disfunción endotelial

RIESGO CARDIOVASCULAR AUMENTADO

Salvador et al. Endocrinología y Nutrición, 2008
En el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 se
debe establecer el grado de obesidad según el IMC, y
en los pacientes con sobrepeso determinar el
perímetro de la cintura

• El IMC es la herramienta más

sencilla y utilizada para evaluar el
estado ponderal
• El perímetro de cintura es un
marcador independiente del IMC
y otros factores de riesgo del
desarrollo de diabetes tipo 2 y de
enfermedades cardiovasculares
 Más sobre el perímetro de cintura
• Un PC por encima de 102 cm en varones o mayor de 88 cm en
mujeres se considera que aumenta el riesgo de DM2, hipertensión,
dislipemia y enfermedad cardiovascular. Un PC < 100 cm excluye la
resistencia a la insulina en ambos sexos.

• El PC de la cintura en IMC ≥ 35 kg/m2 no aporta mejor información

sobre el riesgo de morbilidad clasificado por IMC, por lo que es útil
especialmente en pacientes con un IMC normal o sobrepeso para
valorar el riesgo metabólico. No obstante, en los obesos con
complicaciones metabólicas establecidas, los cambios en el PC son
buenos predictores de los cambios en los FRCV.

• El PC es útil para monitorizar la respuesta a dieta y ejercicio. El

ejercicio aeróbico regular reduce el PC y el riesgo cardiometabólico
incluso cuando no se producen cambios en el IMC.
 1 En todo paciente con diabetes y obesidad debe abordarse,
tanto al inicio como en el seguimiento, además del cálculo del
Índice de Masa Corporal (IMC), el porcentaje de grasa corporal.

La obesidad se define por el exceso de grasa. La cantidad de

tejido adiposo visceral se correlaciona de manera directa con un
perfil de riesgo metabólico gravemente alterado que precede al
desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y agrava su
evolución. Por ello, es recomendable que en los pacientes
diabéticos se incluya, además de la determinación de peso, talla,
IMC y perímetro de cintura (PC), una valoración de composición
corporal. Este análisis puede hacerse por diversos
procedimientos y en la práctica clínica habitual es imprescindible
encontrar un método que sea sencillo y rápido.
ANÁLISIS DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL
 FORMULA CUN-BAE
http://care.diabetesjournals.org/content/suppl/2011/12/13/dc1
1-1334.DC1/DC111334SupplementaryData2.xls

Fill in the marked boxes

• Age years
• Sex male=0; female=1
• Height m
• Weight kg
• BMI kg/m2 #¡DIV/0!

Predicted Body Fat%

#¡DIV/0! %

G Frühbeck et al Int J Obesity 2011

 La importancia de la masa magra

Es importante no olvidar que la masa muscular

juega también un papel clave en los mecanismos
de acción de la insulina y regulación glucémica.
La cuantificación de la masa magra sería de gran
utilidad en estos pacientes aunque, debido a la
mayor complejidad de los métodos requeridos,
puede ser difícil de aplicar en la práctica
habitual.
 Diabetes tipo 2 : enfermedad
heterogénea
• “DIETA” eficaz :
• Aquella adaptada a los objetivos clínicos, y por
tanto, modulada por la presentación clínica de la
obesidad, la diabetes y las comorbilidades
asociadas (“centrada en el paciente”)
 DIETA EQUILIBRADA
A balanced diet is the kind of food that a person
habitually eats containing adequate amounts of
all the necessary nutrients that are required for
healthy growth and activity. Human nutrition is
the provision to them to obtain materials
necessary to support life.
REQUERIMIENTOS, RECOMENDACIONES Y
OBJETIVOS
 OBJETIVOS DE LA TERAPIA NUTRICIONAL

La terapia nutricional persigue alcanzar adecuado control de HbA1C, LDL,

TA y, en el alto porcentaje de pacientes con DM2 y sobrepeso u obesidad,
lograr la disminución del exceso de grasa (especialmente visceral).

En la fisiopatología de la DM2 subyace una “inflamación de bajo grado” y

el aporte de micronutrientes, oligoelementos y otros fitoquímicos
antioxidantes podría actuar como una terapia “anti-inflamatoria”.

Los avances en los conocimientos de la

epigenética, y específicamente la
nutrigenética y la nutrigenómica, apoyan
esta posibilidad.
En base a estos planteamientos, la terapia nutricional
perseguirá, según las últimas recomendaciones de la ADA:
1. Promover y potenciar los patrones alimentarios
saludables para:
• Alcanzar y mantener los objetivos de peso corporal
• Alcanzar objetivos individualizados de control glucémico, presión
arterial y perfil lipídico
• Retrasar o prevenir la aparición de complicaciones metadiabéticas.
2. Adaptarse al paciente permitiendo la mayor flexibilidad
posible.
3. Mantener el placer por comer evitando los mensajes
“prohibitivos” en lo que respecta a la elección de
alimentos.
4. Aportar al paciente con diabetes las herramientas
necesarias para desarrollar un patrón alimentario
saludable sin centrarnos tanto en recomendaciones
concretas sobre macronutrientes, micronutrientes,
cantidades...
 ESTRATEGIA DIETETICA EN DIABETES
TIPO 2

• Nivel básico: Patrón de alimentación

• 1er nivel : Ajuste calórico y de macronutrientes
• 2º nivel : Ajuste cualitativo adaptado al paciente
• 3er nivel : Prescripción personalizada en términos
de alimentos y raciones ( intercambios )
 6.1.3. ELABORACIÓN DE LA TERAPIA NUTRICIONAL
- NECESIDADES ENERGÉTICAS
Se recomienda el cálculo de las necesidades energéticas
en base a la evaluación nutricional, los hábitos previos del
paciente, las metas terapéuticas y la situación metabólica.
El aporte calórico total no será menor que el gasto
metabólico basal del paciente ya que de lo contrario
pondríamos en riesgo el estado nutricional a medio plazo y
estaríamos potenciando los mecanismos homeostáticos
adaptativos que se oponen a la pérdida de peso y
favorecen el efecto rebote

A: DM 2 con normopeso (IMC 19-25 kg/m2): el objetivo

será corregir hábitos para lograr adecuado control
glucémico con una dieta normocalórica (30-35 Kcal/kg/día).
B: DM 2 con sobrepeso u obesidad: el objetivo es disminuir
gradualmente peso e insulinorresistencia, mejorando el control
metabólico.
– IMC 25-30 kg/m2: reducción de unas 250 kcal/día respecto a su
ingesta diaria previa.
– IMC > 30 kg/m2 reducción de unas 500 kcal/día respecto a su
ingesta diaria previa

Se recomienda:
– Evitar planes nutricionales muy restrictivos
– Indicar una disminución calórica progresiva
– Plantear como objetivo una pérdida ponderal gradual del 5-7% del
peso inicial (0,5-1 kg/sem)

El ejercicio programado y los cambios en el estilo de vida

controlados por personal adiestrado son imprescindibles y
eficaces. Estas dos afirmaciones tienen un nivel de evidencia A.
 El error del mas /menos: la
ADAPTACION METABÓLICA

• Multiplesdietas desequilibradas
• Estrés post eventos: CV…
• Cese nicotina
• Fármacos : Beta bloqueantes, ansiolíticos o
antidepresivos, INSULINA
• Historia previa de dietas
 ADAPTACIÓN METABOLICA/ FENOMENO YO YO

140 Peso final. Tras varios intentos

120 Diet 4
Peso (kg)

Diet 3
100 Diet 2
Diet 1
80

60
15 20 25 30 35 40
Edad (años)
 BALANCE ENERGÉTICO

• Energía Ingerida – Energía gastada = Energía Almacenada

INGESTA GASTO

INGESTA GASTO

Defiende la reserva de energía

Al reducir la ingesta se ponen en marcha 3
sistemas de auto regulación

Hiperfagia Aumento eficiencia Cambio en el

Compensadora energética regulador
Alimentos energético
densamente Reducción
Del músculo a la
energéticos termogénesis grasa
La lección de Minnesotta
DIETAS “DESEQUILIBRADAS O MUY
RESTRICTIVAS.¿TIENEN CABIDA?

• DIETAS DE SEMIAYUNO
• DIETAS HIPERPROTEICAS
• DIETAS DISOCIADAS
• DIETAS CETOGÉNICAS
www.asociacionmetodoporintercambios
DIETA SANA : DIETA MEDITERRÁNEA + ACTIVIDAD FÍSICA

1er escalón 2º escalón

Valoración Ajuste de Kcal y % Ajuste cualitativo

nutricional de nutrientes adaptado al paciente

500-1000 Kcal /día

Calidad proteica
35-55% GM+ Hdc
Tipo de grasa
25-35% = 70%
Índice glucémico
10-30%
Fibra
Micronutrientes
3er escalón

Prescripción en términos de
alimentos
(Raciones o intercambios)
 ESTRATEGIA DIETETICA EN DIABETES
TIPO 2

• Nivel básico: Patrón de alimentación

• 1er nivel : Ajuste calórico y de macronutrientes
• 2º nivel : Ajuste cualitativo adaptado al paciente
• 3er nivel : Prescripción personalizada en términos
de alimentos y raciones ( intercambios )
DIETA SANA : DIETA MEDITERRÁNEA + ACTIVIDAD FÍSICA

1er escalón 2º escalón

Valoración Ajuste de Kcal y % Ajuste cualitativo

nutricional de nutrientes adaptado al paciente

500-1000 Kcal /día

Calidad proteica
35-55% GM+ Hdc
Tipo de grasa
25-35% = 70%
Índice glucémico
10-30%
Fibra
Micronutrientes
3er escalón

Prescripción en términos de
alimentos
(Raciones o intercambios)
F. OTROS:
• VITAMINAS: No existe justificación para la prescripción
habitual de suplementos vitamínicos y minerales en la
mayoría de los pacientes diabéticos. Se recomienda la
ingesta de alimentos que contengan de forma natural
cantidades significativas de vitaminas y antioxidantes.

• MINERALES Y OLIGOELEMENTOS:
- Magnesio: su déficit en algunos pacientes con DM 2 podría
estar relacionado con un defecto tubular renal y la diuresis
osmótica.
- Zinc: los pacientes DM 2 pueden tener niveles plasmáticos
bajos y un aumento en su excreción urinaria. En caso de
déficit se recomienda la suplementación por el papel que
tiene el Zn en la secreción de la insulina.
- Cromo: podría estar implicado en la prevención de DM 2 y
la mejoría de insulinorresistencia (actualmente no hay
datos concluyentes)
- DISTRIBUCIÓN DE MACRONUTRIENTES, ÍNDICE Y CARGA
GLUCÉMICA
La Asociación Americana de Diabetes no da
recomendaciones específicas respecto a la
distribución de macronutrientes y sugiere
personalizarlas basándonos en objetivos de pérdida
ponderal, comorbilidades y preferencias alimentarias
del paciente.

Las últimas recomendaciones de la ADA aportan pautas conjuntas

para la ingesta de ácidos grasos monoinsaturados e hidratos de
carbono, y determinan que la suma de ambos debe suponer entre
el 60-70% de la energía total
Dentro de los patrones de alimentación que han demostrado
mejorar el control de los pacientes diabéticos, se encuentran la
Dieta Mediterránea, la dieta DASH, la vegetariana y la vegana, con
distintos niveles de evidencia
A. HIDRATOS DE CARBONO:

Las recomendaciones sobre la ingesta de carbohidratos en pacientes

con DM2 han suscitado controversia.
- Dietas muy bajas HC: han mostrado ventajas a corto plazo pero a
largo plazo no se han encontrado diferencias entre dietas con muy
diferente contenido en HC. En nuestra experiencia, una mayor
restricción de HC es efectiva en pacientes muy insulinorresistentes,
aunque manteniendo el aporte mínimo de 120-150 gramos de
carbohidratos/día.
- La enorme evidencia que sustenta el patrón de Dieta
Mediterránea, relativamente rico en carbohidratos complejos, hace
que las sociedades científicas recomienden, en líneas generales, una
ingesta de HC en pacientes con DM2 de en torno al 40-55% de la
ingesta calórica total
*INDICE GLUCÉMICO Y CARGA GLUCÉMICA: A mediados de
la década de 1970 surgieron las primeras publicaciones
científicas demostrando cómo alimentos con idéntico
contenido en hidratos de carbono diferían en su capacidad
para inducir cambios en los niveles de glucosa e insulina en
plasma
- INDICE GLUCÉMICO: permite identificar los alimentos
según su impacto sobre el nivel de glucemia postprandial
en una escala de 0 a 100. Los alimentos se comparan con
un patrón, la glucosa, que obtiene el valor 100 y aquellos
con valores por encima de 70 se denominan de índice
glucémico alto.
- CARGA GLUCÉMICA: relaciona la cantidad de HC por
porción de consumo habitual (en gramos) y su impacto
sobre la glucemia (IG) mediante la siguiente fórmula:
Carga glucémica = (IG x HC (g) por porción de consumo
habitual) / 100.
La Asociación Americana de Diabetes afirma que no hay
evidencias para recomendar de forma generalizada la
utilización de dietas de bajo índice glucémico en DM2.
Con grado de evidencia A asegura que la cantidad total de
hidratos de carbono en las comidas es más importante que
su fuente o tipo

Un reciente metaanálisis plantea un nuevo índice como

predictor del desarrollo y curso de la diabetes: el índice
almidón/fibra. Las dietas altas en almidón y bajas en fibra
se asociaron con un mayor riesgo de DM2. Este índice
puede constituir una nueva métrica para evaluar la calidad
de carbohidratos en relación con el desarrollo y manejo de
la DM2
B. PROTEÍNAS:
‐ En la población general, la cantidad recomendada de
proteínas es de 0,8-1 g/kg de peso al día: 10-20% de las
calorías diarias totales.
‐ La ADA, con un grado de recomendación B, afirma que en
el paciente DM2 no habría inconveniente en mantener la
ingesta en ese grado si no existe nefropatía.
‐ Para los pacientes con enfermedad renal establecida
(microalbuminuria +/- reducción en la tasa de filtrado
glomerular) los aportes proteicos de la dieta deberían
mantenerse en torno a 0.8g/kg de peso/día
‐ Algunos estudios apoyan incrementar la ingesta de
proteínas de origen vegetal, (legumbres, frutos secos,
altramuces…) por el menor aporte de grasa, menor índice
glucémico, el efecto prebiótico de la fibra asociada y la
presencia en dichos alimentos, junto con los lácteos, de
péptidos bioactivos con alguna influencia en la
insulinosensibilidad.
C. GRASAS
- La ADA recomienda
– una ingesta de grasa saturada < 7%, si el colesterol LDL es > 100
mg/dl.
– limitar la ingesta de ácidos grasos trans y sustituir la grasa saturada
por grasa monoinsaturada si no hay obesidad o por hidratos de
carbono complejos si existe obesidad.
- El estudio PREDIMED con el patrón de Dieta Mediterránea rica
en aceite de oliva virgen y frutos secos apoya dicha
recomendación.
- La FDA (Food and Drug Administration) autorizó la emisión de
mensajes sobre los beneficios del aceite de oliva, basándose
en 73 ensayos clínicos en loa que se demostraba que el
consumo de aceite de oliva:
– mantiene el colesterol HDL
– reduce el colesterol LDL cuando sustituye una fuente de grasa
saturada
– reduce el nivel de triglicéridos gracias a los MUFA
‐ Probablemente sean los compuestos fenólicos del aceite de
oliva los que contribuyen a este perfil cardioprotector.
D. FIBRA:
- La fibra es recomendable por su papel en la prevención de
múltiples enfermedades y en el trofismo del aparato digestivo.
Especialmente la soluble, es un prebiótico que influye de forma
positiva en la microbiota.
- Las recomendaciones españolas para adultos son de 10
g/1000 kcal, y nunca menos de 18 g/día.
- En DM2 es recomendable tanto por su efecto sobre la salud
en general como por su acción atenuadora del pico de
glucemia posprandial.
- Un estudio de cohortes halló una relación inversamente
proporcional entre el consumo de fibra proveniente de
cereales integrales y la incidencia de diabetes tipo 2.
- El grupo de epidemiología nutricional de Harvard plantea un
índice de ingesta de alimentos vegetales de alta calidad que
incorporan aporte de fibra, que se relaciona fuertemente
• NUTRACÉUTICOS Y ALIMENTOS FUNCIONALES
Hay múltiples productos o nutrientes cuyas propiedades y
beneficios se están conociendo y que pueden llegar a tener
trascendencia especialmente en prevención primaria y
secundaria
- Alimentos Funcionales: proporcionan un efecto beneficioso
para la salud más allá de su valor nutricional básico. Resultan de
la adición, sustitución o eliminación de ciertos componentes a los
alimentos habituales.
- Compuesto nutracéutico: “suplemento dietético” presentado
en una matriz no alimenticia de una sustancia natural bioactiva
concentrada que, tomada en dosis superior a la existente en los
alimentos tiene un efecto favorable.
- La nutrigenética y nutrigenómica están haciendo grandes
aportaciones en relación a la interacción entre alimentos,
nutrientes, fitoquímicos, genes y su expresión que pueden
revolucionar en los próximos años el concepto de nutrición y
diabetes
MICROBIOTA, PREBIÓTICOS Y PROBIÓTICOS
DEFINICIONES:
- Microbiota : conjunto de microorganismos que habitan de
manera normal en el cuerpo humano. El 80% de ellas
están en intestino delgado. Representan un “nuevo
órgano” con enormes implicaciones metabólicas.
- Disbiosis: alteraciones de la microbiota que afectan
negativamente a la salud, pudiendo producir traslocación
bacteriana y endotoxemia
- Probiótico: microorganismo vivo que ingresando en la vía
digestiva, influye en el metabolismo del hospedador
mediante la mejora del equilibrio de la microbiota
- Prebiótico: componentes que una vez fermentados,
producen cambios específicos en la composición y o
actividad de la microbiota intestinal que resultan
beneficiosos
La relación entre las alteraciones de la microbiota y el desarrollo
de enfermedades metabólicas (incluyendo obesidad y DM2)
está fuertemente establecida.
Las evidencias acumuladas permiten hipotetizar que la
microbiota intestinal es un importante modulador de aquellos
factores ambientales que pueden predisponer o desencadenar
la DM2.

RECOMENDACIONES:
- maximizar el consumo de prebióticos (fibra) en la DM2 como
parte indispensable de una dieta sana y de “perfil
antiinflamatorio”.
- identificar aquellos diabéticos con una disbiosis o alteración de
la microbiota intestinal, que puede ser tratada con antibióticos
+/- probióticos lográndose un mejor control metabólico
DISEÑO PRÁCTICO DEL PLAN ALIMENTARIO.
- La prescripción óptima es la
que permita la mayor
flexibilidad posible

- La estrategia de las
equivalencias o los
intercambios es la más
recomendada, consiste en:
• planificar unas
cantidades de alimentos
genéricos,
representantes de grupo,
según las calorías
elegidas y el reparto
calórico prefijado
1. GRUPOS DE ALIMENTOS:
La prescripción en términos de calorías y macro-
micronutrientes debe traducirse a una
prescripción alimentaria que pueda ser
fácilmente aplicada. Para ello es imprescindible
clasificar los alimentos de una manera funcional,
en base a su macronutriente principal y a sus
propiedades.
2. CONCEPTO DE INTERCAMBIO (RACIÓN):
El concepto de ración utilizado
habitualmente en educación diabetológica
se refiere sólo a los carbohidratos y
nosotros consideramos que debe realizarse
la misma equivalencia para los otros
macronutrientes. Hemos acuñado el
término INTERCAMBIO para definir dichas
equivalencias para los 3 macronutrientes
Un INTERCAMBIO es la cantidad de
alimento que contienen 10 g de uno de los
nutrientes energéticos: hidratos de
carbono (HC), proteínas (P) o grasas (G):

1 intercambio = 10 g de HC o 10 g de P o
10 g de G
3. CONFECCIÓN DE MENÚS EN LA DIETA POR
INTERCAMBIOS
Es preciso traducir el nº de intercambios a gramos de
alimento y su equivalente en medidas culinarias
mediante el uso de tablas de equivalencias.
Esto requiere un adiestramiento y el asunto es
complejo por lo que el equipo sanitario que atiende a
la persona con diabetes debe tener unos profundos
conocimientos en nutrición
Tanto el Institute of Medicine como la ADA
recomiendan la participación de los dietistas, no sólo
en el planeamiento de los menús, sino integrado en el
equipo interdisciplinario de tratamiento nutricional
para el paciente diabético
Número de intercambios
adaptados al porcentaje de
macronutrientes
 A MODO DE CONCLUSION
- La prescripción alimentaria flexible basada en sistemas como el de la dieta por
intercambios facilita el cumplimiento para el paciente.
- Con estos métodos podemos conseguir que el paciente vea las
recomendaciones como un cambio progresivo en su estilo de vida en lugar de
una lista de normas estrictas que se hacen insostenibles a largo plazo.
- Para facilitar este tipo de prescripción “flexible y personalizada” y gracias al
avance de las nuevas tecnologías, contamos con la ayuda de herramientas
informáticas que permiten al profesional planificar de forma fácil, rápida y
clara un plan de cambio de estilo de vida saludable.
- Estos software de prescripción automatizada para diabetes tipo 2 contienen
un repertorio de menús según las calorías y el reparto de intercambios así
como un listado de intercambios tanto de alimentos por grupo, como de
ejercicio físico.