Universidad Nacional Autónoma de Honduras

Facultad de Ciencias Médicas

Carrera de Nutrición

Dietoterapia del Niño y del Adolescente

Efectuado por: ___​________________________________________________________________

1​​.​ ​ANAMNESIS SOCIAL, CLÍNICA Y ALIMENTARIA

a) Datos generales

Nombre completo:________________________________________________________________________

Edad:_______ Sexo: F_____M_____

Lugar y fecha de nacimiento:______________________________________________

Estado civil:_________________________ Etnia:________________________

Escolaridad:________________________

Nacionalidad: Hondureña _______ Otra __________________________________

Departamento______________________

Residencia actual:______________________________________

Tipo de Sangre y Rh_______________________________

Fecha de ingreso:_______/______________/___________ Sala:_______Cama #:________Piso:________

Fecha y hora de elaboración de la historia:_____/______/_______ H____:____ min am pm

b) Historia clínica nutricional

Motivo de consulta:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

c) Historia de la Enfermedad Actual (HEA):

_______________________________________________​____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

1
 d) Antecedentes Patológicos familiares
___ HTA: ___ Ovario poliquístico:
___ Dislipidemias: ___ Litiasis biliar:
___ Diabetes Mellitus: ___ Cáncer:
___ Enfermedad tiroidea: ___ Trastorno psiquiátrico:
___ Obesidad: ___ Insuficiencia ponderal:
___ Arteriosclerosis: ___ ACV:
___ Enfermedades respiratorias: ___ Arterioesclerosis:
___ Enfermedades parasitarias/bacterianas Otras
gastrointestinales :

F.O.G. Relación
Micción
Defecación
Apetito
Sed
Sueño

e) Antecedentes Patológicos personales

___ HTA: ___ Ovario poliquístico:

___ Dislipidemias: ___ Litiasis biliar:

___ Diabetes Mellitus: ___ Cáncer:

___ Enfermedad tiroidea: ___ Trastorno psiquiátrico:

___ Obesidad: ___ Insuficiencia ponderal:

___ Arteriosclerosis: ___ Enfermedades respiratorias:

___ Enfermedades parasitarias/bacterianas Otras

gastrointestinales _____________________________________________________

Le han practicado alguna cirugía:​​ ____ ¿Cuál?:___________________

​

¿Hace cuánto? ____________________________

Dentadura:
_______________________________________________________________________________________

2
¿Ha padecido alguna enfermedad importante?:
_________________________________________________________________

¿Toma algún medicamento o suplemento nutricional?: SI_____ NO______

Nombre del medicamento Razón de uso Periodo de tiempo Dosis

o suplemento nutricional
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

​f) Vacunación

VACUNA FECHA FECHA FECHA Refuerzos

BCG
Hepatitis B
al nacimiento
Sabin
Rotavirus:
Pentavalente
Neumococo
SRP
Refuerzos
Otras no PAI

3
g) Hitos del Crecimiento y el Desarrollo

HITOS DEL DESARROLLO Logro : HITOS Logro :

Motor grueso Edad en Motor fino Edad en Meses
Meses

Control cefálico Agarra el sonajero

junta las manos línea media Extiende la mano para tomar

objetos
Sigue objetos con la mirada Transfiere objetos de una
mano a otra
Se sienta con apoyo Prensión pulgar otro dedo

Rueda de prono a supino Pasa páginas del libro

Se sienta sin apoyo Garabatea

Se para solo Construye torres de 2 cubos

Camina con ayuda Construye torres de 6 cubos

Camina Solo

Corre HITOS
comunicación y lenguaje
Sube gradas con apoyo Sonríe en respuesta a cara ,
voz
Sube gradas de escalón en escalón Balbuceo

Sube gradas alternando los pies Inhibe en respuesta a no

Se alimenta solo Pronuncia primera palabra

Se viste solo Pronuncia 4-6 palabras

Control de la defecación Pronuncia 10 -15 palabras

Control de la micción Pronuncia frases de 2

palabras

Monta un triciclo Pronuncia frases de 3

palabras
Salta en un pie Conoce su nombre

Utiliza tijeras Sabe su edad , sexo ,

Lanza una pelota por encima de la Narra una historia

cabeza
Grado que cursa Otros: SOCIO EFECTIVO

4
 h) Estilo de vida:
Actividad física: Ejercicio:
Leve___ Moderada___ Activa___ Muy Tipo_________________________
activa___ Frecuencia ________Duración ________
¿Cuándo inicio? ______________________________________

i) Estado emocional y temperamental:

Estado de ánimo: ​ Muy feliz___ Feliz___ Inestable___ Apatía___ Triste____ Deprimido___Ninguno ____

j) Estado físico:

Signos vitales P/A: __________mm/Hg F.R.________min. F.C.__________min.

SaO​2​___________% T°_________°C

Examen físico
Signo clínico Si No Alteración
Desnutrición: hiperqueratosis, Hierro, Zinc, Vit. ​𝐵​1​, Vit. C
Equimosis
Piel Obesidad: acantosis nigricans, estrías Metabolismo hidrocarbonado, cortisol
Ictericia Altos niveles de bilirrubina
Flebitis Hiperglicemia, insuficiencia vascular
Prurito, eccema Alergia alimentaria
Pelo ralo
Cabello y uñas Despigmentado y frágil Hierro, Zinc, Vit.​ 𝐵​1​, Vit. K, Vit. A, Vit. ​𝐵​3
Coiloniquia (uñas en cuchara)
Queilitis,
Vitaminas Hidrosolubles
Labios, encías y Estomatitis,
Vitaminas Hidrosolubles
dientes Gingivitis
Alteración del esmalte dentario Calcio, Flúor
Esclerótica amarilla Altos niveles de bilirrubina
Sequedad
Ojos Queratomalacia
Fotofobia Zinc, Vit. A, Vit.​ 𝐵​2​ , Vit. E
Hiperemia
Retinitis pigmentosa
Ensanchamiento epifisario,
Esqueleto Craneotabes Calcio, Vitamina D
Deformidad torácica “en quilla”

5
 Herpatomegalia, hígado graso Metabolismo lipídico
Hipogonadismo Zinc
Neuropatía Vit.​ 𝐵​1​, Vit. ​𝐵​12
Arritmias Potasio, Calcio, Fósforo
Irregularidaddes menstruales
Acné
Ovarios poliquísticos
Exceso de grasa abdominal
Resistencia a la insulina
Sobrepeso, obesidad
Síndrome de ovario Metaboslimo de
poliquístico y fertilidad Vello facial y corporal anormal los carbohidratos
Concentraciones alatas de
testosterona
Infertilidad
Bajas concentraciones de colesterol
HDL
Triglicéridos altos
Edema facial
Cara, extremidades Edema en extermidades inferiores Malnutrición, Hipoalbuminemia,
superiores e inferiores Edema en extermidades superiores proteinuria
Anasarca

k) Evaluación antropométrica
Talla Peso actual Percentiles Percentiles Percentiles Perimetro del
________m __________kg P/E__________ P/T___________ T/E__________ muslo:
´ ________cm
Diagnóstico: Diagnóstico: Diagnóstico:
_______________ ______________ ______________

IMC: __________Kg/​𝑚2​ Perimetro Cefalico Circunferencia Perimetro del Torax: ________cm

____________cm del Brazo
Diagnóstico: ___________cm Riesgo: ___________________
__________________________ Diagnóstico: Diagnóstico:
_______________ ______________

l) Evaluación Bioquímica:

Hematología Valor Valor de referencia

Hemoglobina 12 – 18 g/dl
Hematócrito 37 – 52%
Leucocitos (WBC) 5.2 – 12.4%

6
Eritrocitos (RBC) 4.2 – 6.1x10e6/µL
Volumen corpuscular medio (MCV) 80 – 99 fL
Hemoglobina Corpuscular Media 27 – 31 pg
(MCH)
Química Sanguínea Valor
Glucosa en ayuno 74 – 106 mg/dl
Glucosa 2 horas pospandrial < 140mg/dl
Hemoglobina glicosilada (HbA1c) 4.3 6.0 %
Urea 7 – 18 mg/dl
Creatinina 0.5 – 1.3 mg/dl
Ácido úrico 3.5 – 7.2 mg/dl
Bilirrubina directa 0.00 – 0.2 mg/dl
Bilirrubina total 0.2 -1.2 mg/dl
Lactato deshidrogenasa 81 – 234 U/L
Tiempos de coagulación Valor Valor de referencia
PT 11.8 sec
PT%
PT INR
PTT 21.9
Perfil lipídico Valor
Colesterol total 0 - 200 mg/dl
Colesterol HDL >40 mg/dl
Colesterol LDL Hasta 130 mg/dl
Triglicéridos 30 - 150 mg/dl
Perfil tiroideo Valor
T3 84 – 172 ng/dl
TT4 a T4 4.5 – 12.5 µ g/dl
TSH 0.4 – 4.0 µ IU/ml
Electrolitos Valor
Sodio en suero 138 – 145 mmol/L
Potasio 3.4 – 5.1 mmol/L
Cloro 98 – 107 mmol/L
Calcio 8.5 – 10.1 mg/dl
Fósforo 2.5 – 4.9 mg/dl
Magnesio 1.4 – 2.3 meq/L
Estado proteico Valor
Proteína C Reactiva (PCR) 17.6 mmol/L
Proteínas totales 6.4 - 8 g/dl
Albúmina 3.4 – 5.0 g/dl
Prealbúmina 16 - 40 mg/100 ml
Función hepática Valor

7
Aspartato Aminotransferasa (AST) 15 – 37 U/L
(T.S.G.0.)
Alanina Transaminasa (ALT) 12 – 78 U/L
(T.S.G.P.)
Amilasa 25 -115 U/L
Lipasa 73 – 79 U/L
Antígeno Prostático Específico 0 – 4.0 ng/ml
(PSA)

m) Evaluación Dietética

Está siendo alimentado:

Vía Oral: ​____
Vía Enteral: ​____ Especifique:____________________________
Vía Parenteral (I.V.): ​____ Especifique:_____________________

¿Cómo es el apetito del niño?

Apetito: Bueno: __________ Malo: _________ Regular: __________

¿Tomo(a) lactancia materna?

Si__ No__
Si su respuesta es no, ¿Por qué razón no le dio lactancia materna?
___________________________________

¿Cuánto tiempo duró la lactancia materna exclusiva?

____meses

¿Cuándo empezó la alimentación complementaria?

____ meses

¿Le da fórmulas lácteas al niño?

Si___No__

¿Qué fórmula láctea ingiere? (marca)

__________________________________________

Inicio de implementación de formula láctea____________________________________________

¿El niño recibe infusiones? (mate, té, te de hierbas?)

______________________________________________________________________________

¿Le agrega aceite, margarina, manteca a la comida del niño?

______________________________________________________________________________

Alimentos preferidos:
______________________________________________________________________________

8
Alimentos que no le agradan / no acostumbra:
____________________________________________________________________

Alimentos que le causan malestar (especificar):

___________________________________________________________________

n) Historia del peso corporal:

¿Ha perdido peso en los últimos 6 meses?​ ​Si__, Total #kg___ o No____

¿Ha ganado peso en los últimos 6 meses? Si__, Total #kg___ o No____

Cambio en las últimas 2 semanas: Aumento__ No cambio___ Descenso___

9
 CUESTIONARIO DE FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS
Grupo de Alimento Diaria Semanal Mensual Rara No
alimentos vez

Cereales,
Legumbres y
frutos secos

Frutas

Verduras y
Hortalizas

Leche y
derivados

Carnes,
pescados y
huevo

Grasas y
Aceites

Azúcar y Dulces

10
Alimentos y
bebidas
comerciales

11
RECORDATORIO DE 24 HORAS

Tiempo de Nombre Medida

Hora Consistencia Ingredientes g/mL/CC K
comida preparación casera

Desayuno

Merienda
matutina

Almuerzo

Merienda
vespertina

Cena

Después de
cena
Total Kcal

9
Elaborado por alumnas de la Carrera de Nutrición de la UNAH: Claudia Elías, Lourdes
Moreno, Nancy Burgos y Mª Fernanda Ramírez. 2017.

12
CASO CLÍNICO

Refiere_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

➢​ IMC ______kg/​m2​

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL​​ ​INTEGRADO: ​SEGÚN IMC, PERÍMETRO CEFÁLICO,

CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO, PERÍMETRO DEL TÓRAX, PERÍMETRO DEL MUSLO,
PERCENTILES T/E, P/E, P/T E INDICADORES CLÍNICOS Y BIOQUÍMICOS

Paciente ​prematuro/recién nacido/lactante menor/lactante mayor/preescolar/escolar/adolescente

del sexo ​femenino/masculino​, con peso ​normal/peso bajo/sobrepeso/pre obesidad/obesidad
1/obesidad 2/obesidad 3​, según IMC; con desarrollo neurológico ​normal/anormal ​según Perímetro
Cefálico; con crecimiento ​normal/desnutrición severa ​según Circunferencia del Brazo; riesgo de
morbimortalidad ​bajo/alto​ según Perímetro del Tórax; con signos de __________________, según
(signo vital referido por el médico)____________y presenta (padecimiento diagnosticado)
______________________________________según indicadores bioquímicos ___________________
y signos clínicos_______________________________________________.

OBJETIVOS

1.

2.

3.

​4.

5.

13
 ESTIMACIÓN DE REQUERIMIENTOS: ​Energéticos, Macronutrientes y Micronutrientes.
Requerimiento de calorías: ​_________________ ​Kcal/día.

Distribución
Carbohidratos___________ Lípidos______________ Proteínas_____________

CARBOHIDRATOS VCT CALORÍAS GRAMOS g/Kg de peso

Carbohidratos simples % Cal/CHO g /CHO
Carbohidratos complejos % Cal/CHO g/CHO
Total % Cal/CHO g/CHO g/Kg de peso
→​_______________GLUCÍDIC
A

LÍPIDOS VCT CALORÍAS GRAMOS G/KG DE PESO

Ácidos grasos saturados % Cal/Líp. g/​ ​Líp.
Ácidos grasos % Cal/​ ​Líp. g/​ ​Líp.
monoinsaturados
Ácidos grasos % Cal/ Líp. g/​ ​Líp.
poliinsaturados
Total % Cal​/​Líp. g/​ ​Líp. g/Kg de peso
→​________________LIPÍDIC
A

PROTEÍNAS VCT CALORÍAS GRAMOS g/Kg de peso

Total % Cal/Pro. g/Kg de peso

g/Pro
.
→​_______________PROTEÍC
A

COLESTEROL < ________ mg/día

FIBRA DIETÉTICA __________gramo
s
AGUA __________ litros

14
 PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA

Paciente ​lactante mayor/preescolar/escolar/adolescente con dieta

Normocalórica/Hipercalórica/Hipocalórica​, ​Normoproteíca/Hiperproteíca/Hipoproteica​,
Normoglucídica/Hiperglucídica/Hipoglucídica​, ​alta/normal en fibra, con ​restricción/bajo consumo de
azúcares simples ​Normolípidica/Hiperlipídica/Hipolipídica​, ​alta/normal en Omega 3 con horario
fraccionado (_____comidas y _____meriendas).

PLANIFICACIÓN ALIMENTARIA
DISTRIBUCIÓN DE LOS TIEMPOS DE COMIDA

Tiempo de Hora
comida
Desayuno - am
Merienda - am
Almuerzo - pm
Merienda - pm
Cena - pm
Merienda - pm

DISTRIBUCIÓN DEL APORTE CALÓRICO TIEMPO DE COMIDA​​.

DIETA DE __________ Kcal

Comida Proporción y distribución

Desayuno % (_____________ calorías)
Merienda % (_____________ calorías)
Almuerzo % (_____________ calorías)
Merienda % (_____________ calorías)
Cena % (_____________ calorías)
Merienda % (_____________ calorías)

15
ADECUACIÓN DE PORCIONES SEGÚN GRUPO DE ALIMENTOS
Grupo N° de Calorías CHO (g) Lípidos (g) Proteínas (g)
porciones

Leche descremada
Leche

Vegetales

Frutas
Cereales
Carnes

Grasas

Azucares

APORTE DE LA DIETA

RECOMENDACIÓN

%ADECUACIÓN % % % %

Distribución de porciones en cada tiempo de

comida
Grupo de Después
Desayuno Merienda Almuerzo Merienda Cena
alimento de cena
Leche
descremada
Leche
Vegetales
Frutas
Cereales
Carnes
Grasas
Azucares

16
MENÚ
Lunes Martes Miércoles

17
 MENÚ

s Viernes Sábado

18
 RECOMENDACIONES
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

MONITOREO
Indicador Detalle Frecuencia

Antropométrico

Bioquímico

Clínico

Dietético

19
20