CLINICA SANTIAGO

PROTOCOLO

DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

QUIBDO, CHOCO

JUNIO 2017
 INTRODUCCIÓN

La seguridad del paciente es un componente de la atención en salud que ha

venido tomando fuerza en las últimas décadas, las diferentes organizaciones e
instituciones de salud, se han dado cuenta que prevenir posibles eventos
adversos en la atención, actuar a tiempo, corregir errores y aprender de ellos, es
importante para crear un clima de seguridad que lleva al Mejoramiento Continuo
de la Calidad en la Atención en Salud. Se dice que la cultura de una organización
es el corazón de la misma, es una de sus fuerzas más sólidas e importantes, la
que conforma el modo en que piensan, actúan y afrontan el trabajo sus
miembros. En pocas palabras representa la manera de funcionar específica de
cada organización. Hoy en día existe una urgente necesidad de que los
organismos de Asistencia en Salud replanteen sus procesos de trabajo y definan
la Seguridad como un Objetivo Institucional de máxima relevancia. Esta cultura
es la manifestación de una serie de premisas interiorizadas por sus miembros y
de compromisos que todos comparten y asumen en temas como la interacción
entre seres humanos, instituciones y entornos. Premisas que les permiten
encontrar vías comunes para interpretar las situaciones y darle un sentido a su
existencia profesional y personal, se expresan de muchas formas, como a través
de valores, creencias, actitudes, comportamientos, lenguaje, costumbres,
objetivos y funcionamiento de una organización. La cultura da un sentido de
identidad y establece un vínculo esencial entre los miembros de una
organización y su misión y se considera el factor determinante del éxito o fracaso
de la misma. La Mejora de la Seguridad del Paciente debe ser nuestra aspiración
máxima, especifica; empezando por la alta dirección de la institución, una cultura
orientada a la Calidad y a la Seguridad se caracteriza por una alianza fuerte y
solidaria en la que se comparte la propiedad sobre la visión de la organización.
Cuanto mayor es la solidaridad y sentido de pertenencia mayor es la voluntad
que muestran las personas por compartir responsabilidades para conseguir los
objetivos de Seguridad.
OBJETIVO GENERAL

Este manual especifica las actividades para promover, gestionar, e implementar

prácticas seguras de la atención en salud; para apoyar la Política de Seguridad
del Paciente de la Institución, estableciendo los mecanismos para responder con
eficacia y de forma proactiva y reactiva, a los problemas de seguridad de los
pacientes, reducir riesgos y errores con el fin de que exista mejora continua.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Establecer un entorno seguro de la atención en salud dentro de la clínica

2. Promover una cultura de seguridad en todos los trabajadores, Ambiente
Físico, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia.
3. Educar a nuestros usuarios y su núcleo familiar acerca de los factores que
pueden incidir en su seguridad durante el proceso de atención en salud.
4. Minimizar el riesgo de la atención en salud institucional.
5. Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en el proceso de atención
mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la
adopción de barreras de seguridad.

ALCANCE

El presente Manual es de aplicación para todo el equipo multidisciplinario que

participa en la atención del usuario y conocimiento de las áreas administrativas.

POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Propender por la consolidación de un entorno seguro para los pacientes, en

donde el riesgo de ocurrencia de un evento adverso sea minimizado a partir del
proceso de atención, de la implementación de barreras de seguridad eficientes
y de la consolidación de una cultura institucional proactiva de prevención, reporte
de incidentes, contribuyendo así al aprendizaje organizacional.
 DEFINICIONES

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden
por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de
salud o de mitigar sus consecuencias.

ATENCIÓN EN SALUD

Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover,

mantener, monitorizar o restaurar la salud.

INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA

Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento

del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la

utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la
ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución
de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de
ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.

RIESGO

Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

EVENTO ADVERSO

Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo

daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles.

EVENTO ADVERSO PREVENIBLE

Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un
momento determinado.

EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE

Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento

de los estándares del cuidado asistencial.

INCIDENTE

Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente

que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en loS
procesos de atención.

COMPLICACIÓN

Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud

sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.

VIOLACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Las violaciones de la seguridad de la atención en salud son intencionales e

implican la desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una
norma de funcionamiento.

BARRERA DE SEGURIDAD

Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del

incidente o evento adverso.

SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO

Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones

utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de
daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.

ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO

Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos

de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente
o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas
como el análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo mientras
que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido
luego de la presentación del incidente o evento adverso, como por ejemplo el
análisis de ruta causal.

FARMACOVIGILANCIA
Sistema que recoge, vigila, investiga y evalúa la información sobre los efectos
de los medicamentos, productos biológicos, plantas medicinales y
medicamentos tradicionales con el objeto de identificar información de nuevas
reacciones adversas, conocer su frecuencia y prevenir los daños a los pacientes.

TECNOVIGILANCIA

Conjunto de actividades orientadas a la identificación, evaluación, gestión y

divulgación oportuna de la información relacionada con los incidentes adversos,
problemas de seguridad o efectos adversos que presenten las tecnologías
durante su uso, a fin de tomar medidas eficientes que permitan proteger la salud
de los pacientes.

La Tecnovigilancia hace parte de la fase postmercadeo de la vigilancia en salud

de los dispositivos médicos y se constituye como un pilar fundamental en la
evaluación de la efectividad y seguridad real delos dispositivos médicos y una
herramienta para la evaluación razonada de los beneficios y riesgos que su
utilización representa para la salud de un paciente.

PRINCIPIOS ORIENTADORES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE

Se deben establecer unos principios que orienten todas las acciones a

implementar en la Política de Seguridad del Paciente. Estos principios son:

Enfoque de atención centrado en el usuario: Significa que lo importante son

los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual
giran todas las acciones de seguridad del paciente.

Cultura de seguridad: El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad

del paciente debe darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre
pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de los
diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho
ambiente.

Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la

Atención en Salud:

La política de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad de la Atención en Salud, es transversal a todos sus
componentes.
Multicausalidad: El problema de la seguridad del paciente es un problema
sistémico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas
organizacionales y los diferentes actores.

Validez: Para impactar al paciente se requiere implementar metodologías y

herramientas prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible.

Alianza con el paciente y su familia: El programa de seguridad del paciente

debe contar con los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de
mejora.

Alianza con el profesional de la salud: El programa de seguridad del paciente

parte del reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el
profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos, por lo cual contará
con la activa participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos
injustificados.

ESTRATEGIAS PARA FOMENTAR LA CULTURA DE SEGURIDAD

1. Capacitación sobre Eventos Adversos, su prevención y detección

oportuna a todo el personal con el fin de favorecer la “CULTURA DEL
REPORTE”.
2. Educación continuada en: Prácticas seguras, prevención de infecciones
nosocomiales.
3. Hacer consciente al personal sobre la importancia de ofrecer al usuario
un ambiente SEGURO. Estimulando y favoreciendo la RESPUESTA
OPORTUNA ante un evento.
4. Informando al usuario y su familia sobre sus Derechos y Deberes e
involucrándolo en las soluciones, dentro de un ambiente de
CONFIDENCIALIDAD Y CONFIANZA.
5. Analizando uno a uno cada evento, asociándolos por causas e
implementando estrategias de mejoramiento autogestionadas por los
servicios.
6. Elaborando planes de mejoramiento en cuanto: control de condiciones
peligrosas en el ambiente físico, mitigación de Eventos Adversos, guías
de manejo.
7. Educación al usuario y su familia a través de folletos y cartillas en la cultura
del auto cuidado.

MONITOREO DE LA CULTURA DE SEGURIDAD

Se realizaran rondas de seguridad, que permitan identificar fallas en el proceso

de atención.
El monitoreo o medición de la cultura se realizará mediante encuesta anual a los
servidores a cerca de su percepción de seguridad en la Institución, y el análisis
anual en el incremento de reportes.

COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Se implementará e instaurará un comité dirigido a definir, analizar y establecer

lineamientos en materia de seguridad de paciente. Estará integrado por un
equipo multidisciplinario. En dicho comité se analiza, investiga y clasifica la
gravedad del evento o incidentes reportados a través del formato “REPORTE Y
ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS”.
Para el análisis se adoptarán las herramientas PROTOCOLO DE LONDRES,
ISHIKAWUA o ESPINA de PESCADO y el METODO SHELL, los cuales se
fundamentarán en la exposición del caso, la revisión de la historia clínica, el
análisis con base en los mejores reportes existentes con el asesoramiento de
pares (según el caso) y con el único fin de evitar la reincidencia del evento
adverso.

Las reuniones ordinarias del comité se realizarán mensualmente, previa citación

del secretario y extraordinariamente a solicitud del Gerente o de por lo menos la
mitad más uno de los miembros del comité. De cada sesión se levantará un acta,
cuyo resumen recibirán los integrantes en forma previa a la siguiente reunión,
cumplirá las funciones de Secretario Técnico, el referente de seguridad del
paciente, quien elaborará las actas y presentará el orden del día en los comités.

ACTIVIDADES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. El equipo decisorio del comité de seguridad del paciente realizará las

siguientes actividades:
2. Diseñar nuevas estrategias de minimización del riesgo y analizar el grado
de severidad, frecuencia y tipificación del evento en sí.
3. Investigar e implementar las mejores prácticas existentes para el
desarrollo de una cultura de seguridad de paciente al interior de la clínica.
4. Diseñar acciones específicas que fomenten y promueven la mitigación o
disminución del nivel de ocurrencia de los incidentes reportados Esta
actividad se hará en conjunto con el equipo operativo.
5. Revisar, analizar, concluir el tipo de evento presentado y las acciones de
mejoramiento a desarrollar, por parte de los responsables del proceso y/o
procedimiento.
 6. Involucrar al personal de salud en el proceso de identificación y reporte
voluntario, confidencial y de vigilancia activa.
7. Fomentar la cultura del reporte de eventos adversos.
8. Presentar en comité la tendencia de la identificación de eventos
debidamente clasificados por severidad, frecuencia, servicio, entre otros.
9. Establecer el perfil de riesgo institucional debidamente tipificado,
clasificado y servicio involucrado. Esta actividad se hará en conjunto con
el equipo decisorio.
10. Implementar el reporte interinstitucional y extrainstitucional de eventos
adversos, incidentes y eventos centinela, a través de la oficina de
Planeación.
11. Implementar Rondas de Seguridad en los diferentes servicios.

PRACTICAS SEGURAS

Para mejorar la seguridad del paciente en la Institución tendremos en cuenta las

siguientes prácticas:

IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL USUARIO

Las estadísticas internacionales muestran que una de las diez causas más
frecuentes de inseguridad hospitalaria es la identificación del usuario, debido a
que, con frecuencia en las instituciones de salud se tiende a que se presenten
situaciones como movimientos de usuarios de una unidad a otra, habitaciones
compartidas, nombre similares, estados neurológicos, por lo tanto, la
identificación incorrecta pueden generar errores graves como; administración de
medicamentos en horas y dosis equivocadas, transfusiones equivocadas sin
verificación de Rh, toma de muestras a usuarios equivocados o pruebas
modificadas, intervenciones quirúrgicas en sitio incorrecto, entrega de Recién
Nacidos a madres equivocadas.

En nuestra práctica diaria, confiamos excesivamente en la memoria obviando

aquellas comprobaciones vitales que nos confirman que estamos atendiendo a
la persona correcta, en el momento correcto y con la atención correcta.

Para la Joint Commission, la identificación incorrecta de usuarios fue causa del

13% de los errores quirúrgicos y el 67% en las transfusiones sanguíneas.

Entre noviembre de 2003 y julio de 2005, La Agencia Nacional para la Seguridad

del Paciente del Reino Unido denunció 236 incidentes relacionados con
información incorrecta de los usuarios. La Identificación Incorrecta de usuarios
fue mencionada en más de 100 análisis de causas fundamentales individuales
realizadas por el Centro Nacional para la Seguridad del Pacientes del
Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estados Unidos, desde
enero del 2000 hasta marzo de 2003.

Usuarios con alteraciones de la comunicación, alteración del nivel de conciencia,

dificultades para la colaboración en su proceso, alto grado de dependencia son
susceptibles de una identificación equivoca y de las consecuencias que de esta
se pueden derivar.

Para que los procedimientos establecidos sean eficaces, es indispensable la

definición de identificadores válidos como nombre completo, numero de historia
clínica y fecha de nacimiento. No son datos inequívocos el diagnóstico, la fecha
de ingreso, unidad o número de cama, al igual hay datos que siendo inequívocos
como número de la cedula no son considerados debido a que no todos los
usuarios disponen de ellos.

OBJETIVO GENERAL

Identificar de forma fidedigna al usuario como la persona a la que va dirigido el

tratamiento, los cuidados o el servicio para prevenir errores que involucran al
usuario equivocado.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Identificar a todos los usuarios que sean hospitalizados con manilla

institucional
2. Diligenciar correctamente tableros de identificación en las unidades de los
pacientes.
3. Verificación cruzada de identificación (manilla, tablero, paciente, historia
clínica).
4. Involucrar al usuario y / o familia para que verifiquen su correcta
identificación en todos los proceso que se le realicen.
5. Identificar riesgos (caída, ulceras por presión, fuga, medicamentos,
alergias).

META

Se identificaran el 100% de los usuarios que sean hospitalizados.

IMPLEMENTACION

Al ingreso del usuario a admisiones y una vez se ha dado orden de ingreso en el

servicio de urgencias, o en el servicio donde se hospitalice, se le colocará manilla
institucional previa consignación de datos inequívocos, nombre completo,
número de historia clínica y fecha de nacimiento. Los usuarios con patología
psiquiátrica o en custodia especial se les colocarán manilla roja. En caso de
deterioro de la manilla o dificultad para la lectura de la identificación ésta se
cambiará, cuando al paciente se le autoriza la salida una vez ha facturado, el
funcionario de la portería es el encardo de quitar la manilla.

ALCANCE

Aplica para todo usuario hospitalizado en la Institución.

CORRESPONSABILIDAD DEL USUARIO Y LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA

SEGURA

A todo usuario y familiar de éste, que ingrese a la institución se les dará

indicaciones y recomendaciones sobre la importancia de una correcta
identificación, verificación de datos y solicitud de nueva identificación si es
necesario.

QUE HACER ANTE CASO DE EVENTO ADVERSO

Seguir procedimiento Reacción Inmediata ante Evento Adverso.

RESPONSABILIDADES

De la identificación al ingreso y educación al usuario y su familia:

Enfermeras jefes y Auxiliares de enfermería servicio involucrado.

Del seguimiento y Mejora: Servicio involucrado, Integrantes Comité de

Seguridad del Paciente.

INDICADORES

Se valora cuadro de indicadores seguridad del paciente.

MANEJO SEGURO DE MEDICAMENTOS

Los eventos adversos asociados a la medicación son un problema de seguridad

frecuente en los pacientes hospitalizados con importantes repercusiones no solo
desde el punto de vista humano, asistencia y económico, sino también porque
generan la desconfianza de los pacientes en el sistema y perjudica a los
profesionales e instituciones prestadoras de salud, por esto se han identificado
una serie de medidas que son efectivas para prevenir su aparición, muchas de
ellas se refieren al establecimiento de normas y barreras estructurales en torno
a la preparación, etiquetado, almacenaje y administración de los medicamentos
para disminuir la probabilidad de error.

Los errores en la medicación son comunes en el ámbito hospitalario, en un

estudio en España “Índice Global de Error de Medicación” los más frecuentes
ocurren en la prescripción y administración el 67% de las prescripciones médicas
tienen 1 o más errores, en el tiempo de administración 33.2%, registros 35.4%,
omisión 4.4%, administración de una dosis no prescrita 4.2%, administración de
una dosis no adecuada 3.7%, error técnica de la administración 0,3%.

En Colombia un estudio realizado por el Instituto de Investigaciones Clínicas de

la Universidad Nacional revela que el 6% de los fallecimientos en los hospitales
se deben a reacciones adversas a medicamentos.

El proceso normal para la administración de un medicamento incluye cuatro

etapas básicas,

Prescripción, transcripción, dispensación y administración; en cada una de éstas

etapas se

Pueden cometer errores que puedan causar potencialmente un evento adverso

en los pacientes.

Error de prescripción: Prescripción ambigua, ilegibles

Error de Transcripción: Confusión por la similitud en los nombres y confusión en

la dosificación.

Error de dispensación: Entrega de dosis no prescrita, dosis inadecuada, entrega

de formula farmacéutica inadecuada, entrega de medicamentos vencidos o cuya
integridad está comprometida.

Error en la administración: Omisión en la administración, administración de dosis

en horas no

Programadas, dosis no prescrita, dosis inadecuada, error en la preparación del

fármaco, que pueden ser favorecidos por sobrecarga de trabajo en los servicios
asistenciales y una alta rotación del personal de enfermería en los servicios.

OBJETIVO GENERAL

Desarrollar acciones que promuevan el uso seguro de medicamentos con el fin

de prevenir errores en el proceso de prescripción, conservación, preparación y
administración de éstos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Desarrollar y fortalecer destrezas para prevenir y reducir errores

relacionados con la medicación en los usuarios, las barreras de seguridad
para prevenirlas e implementar buenas prácticas que favorezcan la
cultura institucional que vele por la prevención de eventos adversos en los
usuarios.
2. Promover la identificación de todos los usuarios con riesgo, de forma
precoz para iniciar planes de cuidado.
3. Identificación del riesgo en historia clínica hoja de recomendaciones al
ingreso del usuario.
 4. Identificación de riesgo en historia clínica hoja de recomendaciones al
ingreso del usuarios (HS-ENF-FO-802) Anexo 1 y tablero de identificación
con stiker blanco y reborde rojo en caso de alergia y tratamiento con
anticoagulantes.
5. Identificación de medicamentos de alto riesgo y de presentación similar.
6. Promover la utilización de los 10 correctos en la administración de
medicamentos:
7. Medicamento correcto.
8. Usuario correcto.
9. Dosis correcta
10. Vía correcta.
11. Hora correcta.
12. Educar e informar al usuario sobre su medicamento.
13. Generar una historia farmacológica completa.
14. Indagar sobre posibles alergias a medicamentos.
15. Estar enterado de posibles interacciones.
16. Registrar cada medicamento inmediatamente que se administre.
17. Actualización al personal en manejo de medicamentos.
18. Reportes de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia.
19. Promover acciones que permitan la identificación precoz de flebitis
química por administración de medicamentos.
20. Implementar listado de medicamentos de alto riesgo utilizados en la
institución.
21. Implementar Ficha de medicamentos como antibióticos más utilizados en
la institución.
22. Implementar actividades que permitan la reconciliación de medicamentos,
siempre preguntar y rectificar todos los medicamentos y tratamientos que
el usuario esté
23. Utilizando, inclusive los que no requieren receta médica u otro tipo de
tratamientos alternativos, Cerciórese de actualizar este listado
24. Involucrar al usuario y su familia en comprobar la administración y
monitorizar los efectos de los medicamentos.

META

En menos del 1.0% de los usuarios que egresan de la institución mensualmente

se cometerán errores en la administración de medicamentos durante su
estancia.

IMPLEMENTACION

Al ingreso del usuario en el servicio de urgencias, o al servicio donde sea

hospitalizado, y de acuerdo a prescripción médica, si están multimedicados, o
formulan varios antibióticos o medicamentos identificados como de alto riesgo se
colocará stiker de color amarillo en hoja de recomendaciones al ingreso del
usuarios al igual que usuario con antecedentes de alergias, que presenten
alergias durante la hospitalización o que estén anticoagulado se colocara stiker
rojo y se escribirá el nombre del medicamento, de manera que se visualice y se
sigan procedimientos de cuidados de enfermería en la administración de
medicamentos. También se le llenará formato de conciliación de medicamentos
para tener un mejor control del tratamiento.

ALCANCE

Aplica para todo usuario hospitalizado en la Institución.

CORRESPONSABILIDAD DEL USUARIO Y LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA

SEGURA

A todo usuario y familiar que ingresen a la institución, se les darán indicaciones

y posibles efectos adversos de medicamentos, se les animará para que informen
al médico o enfermera medicamentos o homeopáticos que tome en casa, que
reporte cualquier molestia que sienta y que relacione con la administración de
éstos y así implicar al usuario y su cuidador en el aprendizaje del medicamento
y monitorización de efectos de éstos en casa.

QUE HACER ANTE CASO DE EVENTO ADVERSO

Seguir procedimiento Reacción Inmediata ante Evento Adverso

RESPONSABILIDADES

 De la identificación del riesgo, cuidados y educación al usuario y su

familia: Enfermeras jefes y
 Auxiliares de enfermería servicio involucrado.
 Del seguimiento y Mejora: Servicio involucrado, Integrantes Comité de
Seguridad del Paciente.

INDICADORES

Se realizaran indicadores de seguridad del paciente.

COMUNICACIÓN CLARA EN LA ATENCION DEL PACIENTE

Las fallas de comunicación son un factor muy frecuente en la generación de

eventos adversos. En el proceso de atención no solo es importante nuestra
comunicación y coordinación con otros profesionales o miembros de las
diferentes unidades que intervienen en la atención, sino también con el paciente
y su familia, al hacerlo se debe identificar el interlocutor pues esto afecta e
impacta los términos que son más adecuados.
Los pacientes se mueven entre diferentes áreas de diagnóstico, tratamiento y
atención, además el personal que atiende tiene más de dos turnos por día, estas
formas de traspaso son un riesgo para su seguridad pues durante su
movilización pueden ocurrir errores de

Medir y anotar los signos vitales principalmente temperatura y presión arterial.

Cumplir tratamiento, extremando las medidas de asepsia y antisepsia en cada
procedimiento de enfermería, para evitar infecciones. Explicar la importancia del
cumplimiento de la dieta e ingestión de abundantes líquidos. Orientar
correctamente la técnica para la recolección de muestra para parcial de orina.
Valorar estado de la sonda vesical, signos y síntomas de infección y fecha de
posible cambio.

Brindar educación a la familia acerca de mantener la higiene personal (informar

acerca del aseo adecuado de los genitales para evitar la invasión de gérmenes
por esta vía). Correcto lavado de manos. Reconocer signos de alarma que
indiquen una infección de vías urinarias recurrente. Enseñar la importancia de la
adherencia al tratamiento. Vigilar la eliminación urinaria, lo que incluye
frecuencia, volumen. Consistencia, color, con el fin de identificar posibles
alteraciones. Administración de medicamentos antibióticos, antipiréticos y
analgésicos según lo prescrito para eliminar los síntomas mostrados por la
proliferación microbiana.

Enseñar a la persona los signos y síntomas de infección de vías urinarias para

vigilar la efectividad de tratamiento y reconocer síntomas de recurrencia de la
infección.

Incentivar a la persona para que aumente la ingesta de líquidos adecuados para

prevenir la infección y deshidratación.

Explicar a la persona la necesidad de practicar pruebas diagnósticas para el

seguimiento de la infección, tales como:erminación para evitar infecciones
recurrentes.La comunicación es una causa raíz en cerca del 70% de los eventos
notificados a la Joint Commission entre 1995 – 2005.

Se estima que con una comunicación efectiva alrededor del 60% de los errores
podrían prevenirse y el 90% de los eventos adversos son prevenibles. Una buena
comunicación entre el grupo médico el paciente y su familia puede prevenir en
más del 50% la presencia de eventos adversos en la atención médica, dijo la
doctora Dianne Pinackiewicz presidenta de la Asociación Nacional para la
Seguridad del Paciente de los Estados Unidos, en el Segundo Simposio
Internacional de Seguridad del Paciente, según la doctora si el paciente y la
familia tienen información detallada del tratamiento médico van a contribuir de
manera positiva en el desarrollo del proceso evolutivo, así mismo, la información
que facilitan el paciente y sus familiares son primordiales en la orientación del
tratamiento médico.
La comunicación efectiva, capacitación en trabajo en equipo y destrezas de
comunicación, involucrar a los pacientes y sus familias permitiéndoles que hagan
preguntas y se les resuelvan, al igual que la estandarización de entregas de turno
ayudan a no cometer errores en la atención.

OBJETIVO GENERAL

Prevenir eventos adversos que se puedan presentar a los usuarios que ingresan
a la institución por una inadecuada comunicación con él y su familia.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Hablar correctamente sin omitir explicaciones, sea paciente con su

usuario.
2. Sea conciso, claro, específico y oportuno, comuníquese con su usuario
de acuerdo con su nivel sociocultural.
3. No utilizar abreviaturas, acrónimos o símbolos, al menos que la institución
cuente con estandarización de los mismos.
4. Cerciórese de que se ha dado a entender, pregunte al usuario si tiene
alguna duda sobre su padecimiento y su tratamiento.
5. Si el tiempo es un factor importante, especifique el momento en que se
requiere que se efectúe la acción.
6. En caso de órdenes verbales o resultados críticos utilizar procesos de
doble verificación por medio de la estrategia de doble chequeo o chequeo
cruzado, para evitar posibles malas interpretaciones.
7. Limitar la información a lo que es necesario.
8. La información que se comparte sobre el usuario en situaciones o
actividades en las que de ella dependa la definición de conductas o la
continuidad de la atención se deben tener en cuenta iniciar siempre con
la identificación Nombres y Apellidos completos.
9. Invite al usuario a que sea acompañado de un familiar.
10. Sugiera que escriba todas sus dudas, con la finalidad de que en el
momento de tener contacto con usted resuelva la mayor cantidad de
estas.

META

De acuerdo al reporte de eventos adversos mensuales menos del 1.0 % estarán

relacionados con una inadecuada comunicación.

IMPLEMENTACION:

Al ingreso del usuario y su familia a la Institución se les informará de forma clara

y sencilla sobre su diagnóstico y tratamiento durante su estancia hospitalaria, al
igual que todos los registros serán claros y entendibles para prevenir eventos
adversos relacionados con una inadecuada comunicación.
ALCANCE

Aplica para todo usuario que asista a la Institución.

CORRESPONSABILIDAD DEL USUARIO Y LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA

SEGURA

Se involucrará a todo familiar de usuarios permitiendo que se hagan preguntas

y se resuelvan de forma clara y sencilla.

QUE HACER ANTE CASO DE EVENTO ADVERSO

Seguir procedimiento Reacción Inmediata ante Evento Adverso.

RESPONSABILIDADES

 De la aplicación: Comunicación clara de cuidados y educación al usuario

y su familia: Todos los servidores y personal en formación del servicio
involucrado.
 Del seguimiento y Mejora: Servicio involucrado, Integrantes Comité de
Seguridad del Paciente.

INDICADORES

Ver cuadro de indicadores seguridad del paciente.

CIRUGÍAS SEGURAS

La actividad asistencial en el quirófano se caracteriza por incertidumbre,

inherente a todo procedimiento quirúrgico, debido a la naturaleza variable de la
condición del paciente, necesidad de tener que transmitir rápidamente
información crítica y necesidad de conocer la tecnología e instrumental que se
utiliza. La comunicación es una causa raíz en cerca del 70% de los eventos
notificados a la Joint Commission entre 1.995 – 2005, por lo tanto la
comunicación en el quirófano debe ser de forma sencilla, precisa, completa, no
ambigua, ni difícil de comprender, cuando el personal quirúrgico no se comunica
eficientemente puede perderse, olvidarse o mal interpretarse información crítica
que pone en peligro la seguridad quirúrgica.

Estadísticas informan que 234 millones de personas se operan cada año, el 25%
de los pacientes hospitalizados, sufren complicaciones post operatorias, la tasa
de mortalidad. Después de cirugía está entre el 0.4 y 0.8 %. En los países
industrializados casi la mitad de eventos adversos están relacionados con la
atención quirúrgica, hay por lo menos 7 millones de complicaciones,
incapacitantes incluyendo 1 millón de muertes en el mundo cada año y al menos
la mitad son evitables.

En los Estados Unidos se producen entre 1.500 y 2.000 errores de localización

quirúrgica cada año. En una encuesta a 1.050 cirujanos, el 21% informó que
había tenido un error en la localización quirúrgica una vez en su carrera. Las
operaciones en el paciente incorrecto y en el sitio incorrecto persisten a pesar de
la alta publicidad de tales acontecimientos.

En un análisis de 1.256 incidentes en Australia se mostró que con el

pulsioximetro colocado al paciente se habría detectado el 82% de los eventos.
Administrar antibióticos la hora antes de la incisión podía reducir el riesgo de
infección quirúrgica en un 50% pero se falla en la administración a tiempo de los
antibióticos, la mitad de los pacientes intervenidos podrían haberse beneficiado
de una administración oportuna.

Las complicaciones anestésicas son 100 – 1.000 veces más altas en los países
que no se adhieren a los estándares de la supervisión.

La promoción de seguridad en el quirófano, la creación de una lista de

verificación, el disponer de estadísticas vitales quirúrgicas mejoran los
estándares de seguridad en el quirófano.

Mediante la aplicación de una lista de chequeo se comprobó que redujo más de

la tercera parte del índice de complicaciones post operatorias y del índice de
muerte; la lista de verificación de la seguridad en cirugía contribuye a garantizar
que los equipos quirúrgicos adopten de forma sistémica unas cuantas medidas
de seguridad esenciales, y se minimicen así los riesgos evitables más comunes
que ponen en peligro el bienestar y la vida de los paciente quirúrgicos.

La lista de verificación divide la intervención en tres fases: Previa a la inducción

de anestesia entrada, periodo después de la inducción y antes de la incisión
quirúrgica e inmediatamente después de cerrar la herida.

No obstante, para que la lista de verificación tenga éxito los Jefes de Cirugía,
Anestesiología y Enfermería deben respaldar públicamente la idea de que la
Seguridad del paciente es una prioridad y que el uso de la lista de verificación
puede hacer más segura la atención quirúrgica.

OBJETIVO GENERAL

Implementar estrategias que contribuyan a minimizar riesgos que ponen en

peligro el bienestar y la vida de los usuarios quirúrgicos.

OBJETIVO ESPECIFICOS

 Desarrollar estrategias que aseguren la cirugía correcta en el usuario

correcto, sitio correcto desde la programación de cirugía.
  Implementación de lista de verificación para cirugía segura acorde a los
parámetros de OMS.
 Verificar correcto diligenciamiento de consentimiento informado para
procedimiento quirúrgico y consentimiento informado para la práctica de
procedimientos anestésicos
 Prevención de complicaciones anestésicas mediante la consulta previa y
revisión antes del inicio de la cirugía.

META

 Menos del 1.0 % de los procedimientos que se realicen en salas de cirugía

durante el mes
 Presentaran algún evento adverso relacionado con el procedimiento.

IMPLEMENTACION

Al ingreso del usuario a salas de cirugía, se aplicará lista de verificación de

seguridad quirúrgica

ALCANCE

Aplica para todo usuario a quien le van a realizar algún procedimiento quirúrgico
en salas de cirugía.

CORRESPONSABILIDAD DEL USUARIO Y LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA

SEGURA

A todo usuario y familiar con procedimiento quirúrgico programado, se le dará

información sobre éste y se asegurará de su entendimiento para firmar
consentimiento informado y el día de la cirugía se informará sobre los cuidados
que se le brindarán y a su vez enseñarán a la familia los cuidados para prevenir
complicaciones quirúrgicas.

QUE HACER ANTE CASO DE EVENTO ADVERSO

Seguir procedimiento Reacción Inmediata ante Evento Adverso.

RESPONSABILIDADES

De la aplicación de la lista de verificación: Cirujano responsable, Anestesiólogo,

Instrumentadora Quirúrgico, Enfermeras jefes y Auxiliares de enfermería, salas
de cirugía. De la identificación del riesgo: Cirujano responsable, Anestesiólogo,
Enfermeras jefes salas de cirugía.

Del seguimiento y Mejora: Salas de Cirugía, Integrantes Comité de Seguridad

del Paciente.

INDICADORES
Ver cuadro de indicadores seguridad del paciente.

PREVENCION CAÍDA DE USUARIOS

Según la OMS, se define caída como “La consecuencia de cualquier

acontecimiento que precipite al individuo al suelo en contra de su voluntad.”

Dentro de la prevención de eventos adversos se incluye la elaboración e

implementación de un programa de prevención de caídas que normalice la
actuación en esta área en la institución ya que éste es un indicador de calidad
de los cuidados de enfermería.

Las caídas son eventos adversos que se presentan diariamente en los

hospitales, según el estudio ENEAS (realizado en España) la caída como efecto
adverso es de un 0,5 %. Hay que tener en cuenta que un tercio de las personas
mayores de 65 años y la mitad de mayores de 80 años sufren al menos una
caída al año, sus consecuencias tienen a menudo, gran repercusión en el
bienestar del usuario y su familia, aunque todos los usuarios tienen en alguna
medida riesgo de caerse durante su estancia hospitalaria, existen múltiples
factores asociados al aumento de riesgo que es necesario detectar a través de
instrumentos de evaluación, que identifique usuarios de alto riesgo y así poder
reducir el número de caídas en el hospital.

Para la Joint Commission, en el 2008 las caídas fueron el quinto evento más
notificado en la base de datos de sucesos centinela. En un estudio realizado por
el Dr. Edgar Bright Wilson y publicado en 1998 por la AACCN (American
Association of Critical Care Nurses) se concluyó que más del 84% de todos los
eventos adversos en usuarios hospitalizados están en relación con las caídas.

Indicadores que ponen de manifiesto la importancia que para las Instituciones

prestadoras de servicio de salud, tienen la gestión de las caídas como evento
adverso. El perfil del usuario con riesgo de caída, será de toda persona con
movilidad limitada, alteración del estado mental, necesidades especiales de
aseo, déficit sensitivo y / o historia de caídas previas al ingreso actual.

Las causas y lugares más frecuentes de caídas son al acostarse o levantarse de

la cama, sentarse en la silla, idas al baño, discapacidad que requiere ayuda para
la realización de actividades de la vida diaria y en la noche.

Finalmente se reevaluará periódicamente o cuando varíe la situación clínica del

usuario.
OBJETIVO GENERAL

Disminuir la incidencia de caídas en los usuarios que ingresan a la institución y

sus secuelas adversas derivadas de los mismos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Desarrollar y fortalecer destrezas para prevenir y reducir las caídas en los

usuarios, con el fin de detectar errores o fallas en la atención hospitalaria
que favorecen las caídas, las barreras de seguridad para prevenirlas e
implementar buenas prácticas que favorezcan la cultura institucional que
vele por la prevención de caídas en los usuarios.
 Promover la identificación de todos los usuarios con riesgo, de forma
precoz para iniciar planes de cuidado.
 Utilización de escala de caídas para valoración e identificación del riesgo
 Identificación del riesgo en historia clínica hoja de recomendaciones al
ingreso y tablero de identificación con stiker.
 Entregar orden de acompañante permanente a usuarios con riesgo y así
involucrar a la familia en el cuidado.

META

Menos del 1.0 % de los usuarios mayores de 65 años y menores de 5 años que
egresan de la institución sufrirán una caída durante su estancia.

IMPLEMENTACION

Al ingreso del usuario en el servicio de urgencias, o al servicio donde sea

hospitalizado, se aplicará lista de chequeo con base en escala de CAIDAS
determinación de riesgo de caída, de acuerdo a puntaje se colocará stiker de
color azul en hoja de recomendaciones al ingreso del usuario y en tablero de
identificación se colocará ficha de color azul de manera que se visualice y se
sigan procedimientos de cuidados de enfermería a usuario con riesgo de caída;
si en la escala aparece un ítem de riesgo deberá identificarse de esta forma para
prevenir la ocurrencia de un evento adverso.

ALCANCE

Aplica para todo usuario con riesgo de acuerdo a valoración del riesgo de caída
hospitalizado en la Institución.

CORRESPONSABILIDAD DEL PACIENTE Y LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA

SEGURA

A todo familiar de usuarios con riesgo de caída se le dará orden de acompañante

permanente, quien estará pendiente de los cuidados que le brindará el personal
de enfermería e informará de cualquier eventualidad y / o cambios en el estado
del usuario y estas a su vez enseñaran a la familia los cuidados para prevenir
caídas en casa.

QUE HACER ANTE CASO DE EVENTO ADVERSO

Seguir procedimiento Reacción Inmediata ante Evento Adverso.

RESPONSABILIDADES

De la aplicación de la escala, e identificación del riesgo, cuidados y educación al

usuario y su familia: Enfermeras jefes y Auxiliares de enfermería servicio
involucrado.

Del seguimiento y Mejora: Servicio involucrado, Integrantes Comité de Seguridad

del Paciente.

INDICADORES

Ver cuadro de indicadores seguridad del paciente.

ATENCION LIMPIA Y SEGURA

Las infecciones relacionadas con la atención en salud, también denominadas

infecciones nosocomiales u hospitalarias, es una infección que afecta a un
paciente durante el proceso de hospitalización que no estuviera presente o
incubándose en el momento del ingreso. Incluye también las infecciones que se
adquieren en el hospital pero aparecen después del alta, la aparición se relaciona
con la prestación del servicio y que representa un problema importante de
seguridad del paciente.

A escala mundial, más de 1,4 millones de personas sufren infecciones contraídas

en el hospital, se calcula que en países desarrollados del el 5% al 10% de los
pacientes ingresados contraen alguna infección; la proporción de los pacientes
afectados puede exceder el 25% en los países en desarrollo. En los servicios de
alto riesgo como Unidades de Cuidados Intensivos, se pueden ver afectados más
de 1/3 de los pacientes. Las infecciones relacionadas con la atención en salud
causan directamente cada año cerca de 80.000 muertes en los Estados Unidos,
5.000 en Inglaterra, en México anualmente se dan unos 450.000 casos de
infecciones relacionados con la atención que causan 32 defunciones por cada
100.000 habitantes.

Las infecciones relacionadas con la atención en salud pueden estar causadas

por Bacterias, Virus, Hongos y Parásitos, sin embargo son los Virus y las
Bacterias los que causan la mayoría de las infecciones. Los microorganismos se
diseminan con facilidad en las instituciones de salud ya que la piel de los
pacientes y los profesionales está totalmente cubierta con gérmenes que se
consideran parte de su flora normal. El número de bacterias presentes en zonas
indemnes de la piel de algunos pacientes puede variar entre 100 y 106 unidades
formadoras de colonias, por lo tanto las batas de los pacientes, la ropa de cama,
el mobiliario auxiliar a la cabecera del paciente y otros objetos próximos al
paciente (entorno del paciente) se contaminan con la flora del paciente.

En la mayoría de los casos, las manos son la fuente o el vehículo para la

transmisión de los microorganismos. La transmisión a través del aire se propaga
dentro de micro gotas, partículas de polvo o escamas de la piel. La transmisión
a través de unos vehículos comunes como inanimados contaminados, los
alimentos, el agua o la medicación actúan como vector para la transmisión del
microbio a los pacientes.

La higiene de las manos es un elemento fundamental de precauciones

ordinarias, indudablemente es la medida más eficaz del control de infecciones,
esta higiene se rige por cinco indicaciones, el conocimiento, la comprensión, y el
reconocimiento de estas son los pilares en los cuales se basa una higiene eficaz
en las manos. Si los profesionales en salud reconocen estas indicaciones y
responden a ellas con acciones de higiene de las manos, es posible prevenir las
infecciones relacionadas con la atención en salud debida a transmisión cruzada
a través de las manos. La acción correcta en el momento correcto es garantía
de una asistencia limpia y segura.

Hoy en día el lavado de manos es la técnica antiséptica disponible más simple

para evitar la dispersión de las infecciones pero también la más fácilmente
olvidada.

OBJETIVO GENERAL

Adelantar acciones para detectar, prevenir, y reducir el riesgo de infecciones

asociadas con la atención en salud.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Prevención de infecciones trasmitidas por transfusión.

 Prevención de flebitis infecciosas, químicas o mecánicas.
 Prevención de infecciones por dispositivos médicos (catéter central y
periférico).
 Prevención de infecciones de vías urinarias asociadas al uso de
dispositivos médicos como catéter urinario.
 Prevención de infecciones del sitio quirúrgico, superficial, profundo y
cavidad.
 Prevención de neumonías nosocomiales y asociadas al ventilador.
  Acciones encaminadas a lograr adherencia a la estrategia multimodal de
higienización y lavado de manos, promoviendo los cinco momentos de
lavado de manos impulsados por la OMS.
 Involucrar al usuario y su familia en la prevención de infecciones
asociadas a la atención en salud.
 Aislamiento de usuarios que lo requieran.
 Retiro oportuno de dispositivos médicos invasivos.
 Uso racional de antibióticos relacionado con la microbiología de la
institución. Evaluando permanentemente la flora institucional para
identificar gérmenes más frecuentes y patrones de sensibilidad y
resistencia bacteriana.

META

Mantener un índice de infecciones por debajo del 1.0 % de los egresos de la

institución en un mes.

IMPLEMENTACION

Al ingreso del usuario en el servicio de urgencias o al servicio donde va a ser

hospitalizado, y en general en toda la institución se realizará monitoreo
permanente a las actividades diarias y a los diferentes procedimientos que se
realicen a los pacientes verificando que se hagan de acuerdo a protocolos y
procedimientos para garantizar la prevención y disminución de infecciones
asociadas con la atención en salud.

ALCANCE

Aplica para todo usuario hospitalizado.

CORRESPONSABILIDAD DEL USUARIO Y LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA

SEGURA

A todo familiar de usuarios que asisten a la institución se les informara y educara

sobre la importancia de la estrategia multimodal (Higiene de Manos).Y las
medidas que se han implementado para prevenir infecciones asociadas a la
atención en salud.

QUE HACER ANTE CASO DE EVENTO ADVERSO

Seguir procedimiento Reacción Inmediata ante Evento Adverso.

RESPONSABILIDADES

 De la aplicación todos los funcionarios del área asistencial.

 Del seguimiento y Mejora: Servicio involucrado, Integrantes Comité de
Epidemiología y
  Seguridad del Paciente.

INDICADORES

Ver cuadro de indicadores seguridad del paciente.

PIEL SANA

La Úlcera por Presión (UPP) puede definirse como cualquier área de daño en la
piel y tejido subyacente causado por la presión prolongada sobre un plano duro,
no necesariamente intensa, e independiente de la posición.

Son un problema común en el cuidado de pacientes con enfermedades crónicas,

sobretodo en ancianos con movilidad limitada, afectan al nivel de la salud y la
calidad de vida, reduce su independencia para el autocuidado y son causa de
baja autoestima, repercutiendo negativamente en su familia y cuidadores ya que
son el origen de sufrimientos por dolor y reducción de la esperanza de vida
pudiendo incluso llegar a ser causa de muerte.

Se calcula que su incidencia en la población general es del 1.7% entre los 55 y

69 años y del 3.3% entre los 70 y 75 años. No existen datos fiables de su
incidencia en atención primaria. En alguna serie se estima que el 60% se
desarrollan en el hospital. Más del 70% de las UPP ocurren en mayores de 70
años. Lo más importante es que el 95% de las UP son evitables y por ello es
prioritaria la prevención basada fundamentalmente en métodos que cuantifican
factores de riesgo y que ayudan a predecir la afectación de los tejidos.

La prevención debe considerar la identificación de personas con riesgos de

desarrollar ulceras por presión, no solo en las áreas de contacto con
protuberancias óseas, sino también en los sitios de contacto permanente con
sondas de drenaje o de alimentación. La identificación del riesgo de acuerdo a
la valoración debe cambiar de juicio clínico reevaluando al paciente con
regularidad (de acuerdo a estado neurológico del paciente) y documentando los
hallazgos e incrementando la frecuencia de las valoraciones, especialmente si
se deteriora el estado del paciente.

OBJETIVO GENERAL

Reducir la aparición de ulceras por presión en los usuarios ingresados a la

Institución.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
  Prevenir y reducir la aparición de ulceras por presión en los usuarios,
implementando, socializando y evaluando los protocolos con el fin de
detectar errores o fallas en la atención que favorecen la aparición de
ulceras por presión.
 Promover la identificación de todos los usuarios con riesgo, de forma
precoz para iniciar planes de cuidado.
 Implementar la utilización de la escala de Norton para valoración y
semaforización del riesgo de escara.
 Identificar del riesgo en historia clínica hoja de recomendaciones al
ingreso del usuario
 Tablero de identificación con stiker.
 Aplicar medidas preventivas y correctivas.
 Protocolo de cambios de posición que permita la evaluación continúa.
 Implementación de ficha RELOJ para pacientes con alto riesgo de escara.

META

De los egresos de la institución en mayores de 65 años en un mes, menos del

1.0% desarrollaran ulceras por decúbito.

IMPLEMENTACION

Al ingreso del usuario en el servicio de urgencias o al servicio donde va a ser

hospitalizado, se aplicará lista de chequeo con base en escala de NORTON para
determinación de riesgo de escaras, de acuerdo a puntaje se colocará stiker en
hoja de recomendaciones al ingreso del usuario y en tablero de identificación se
colocará ficha de color verde de manera que se visualice y se sigan
procedimientos de cuidados de enfermería paciente con enfermedad cerebro
vascular y cuidado de enfermería usuario con trauma craneoencefálico; cuando
el puntaje esté por debajo de 10 también identificar paciente con reloj para una
vigilancia estricta y así prevenir aparición de ulceras por presión.

ALCANCE

Aplica para todo usuario con riesgo de acuerdo a la escala NORTON

hospitalizado en la Institución.

CORRESPONSABILIDAD DEL USUARIO Y LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA

SEGURA

A todo familiar de usuarios con riesgo de aparición de Ulcera por Presión se le

dará orden de

Acompañante permanente quien estará pendiente de los cuidados que le

brindara el personal de enfermería e informará de cualquier eventualidad y / o
cambios en el estado del usuario y Éstas a su vez enseñaran a la familia los
cuidados para prevenir ulceras en casa.

QUE HACER ANTE CASO DE EVENTO ADVERSO

Seguir procedimiento Reacción Inmediata ante Evento Adverso.

RESPONSABILIDADES

De la aplicación de la escala, e identificación del riesgo, cuidados y educación al

usuario y su familia: Enfermeras jefes y Auxiliares de enfermería servicio
involucrado.

Del seguimiento y Mejora: Servicio involucrado, Integrantes Comité de Seguridad

del Paciente.

INDICADORES

Ver cuadro de indicadores seguridad del paciente.

PREVENCION DE FUGA DE PACIENTES PSIQUIATRICOS

La Enfermedad Mental se impone como un gran reto para la Salud Pública

moderna debido a su alta incidencia, su potencial cronicidad y severidad y las
consecuencias para la familia y la sociedad en general.

Los cuatro tipos de incidentes en pacientes psiquiátricos son accidentes,

comportamientos antisociales/agresivos, autolesión y fuga.

Las fugas se consideran incidentes o eventos adversos por la vulnerabilidad y el

riesgo que conlleva para el paciente y otras personas, los pacientes pueden
desaparecer incluso cuando están bajo observación o acompañados.

No es infrecuente que algunos pacientes con patología psiquiátrica

hospitalizados en un momento determinado decidan abandonar el hospital o
planificar una fuga, las fugas o desapariciones corresponden al 9% de los
incidentes de seguridad notificados en el Sistema Nacional de Notificación y
Aprendizaje del Reino Unido (NRLS 2006) en el 39% de los casos el paciente
había expresado una clara intención de irse, haciéndolo por la puerta principal
en la mayoría de los casos.

La fuga de pacientes psiquiátricos se deben a motivos como: El aburrimiento,

miedo a otros pacientes, sentimiento de claustrofobia, sentirse atrapados y
confinados, responsabilidades en sus hogares, sentimiento de abandono por
parte de su familia, preocupación por la seguridad del hogar y sus propiedades.
En la mayor parte de los casos la fuga es una reacción de auto preservación que
tranquiliza al paciente ante la ansiedad, el abandono, o ante amenazas
fantaseadas delirantes o no, para sí, sus familiares o sus propiedades.

OBJETIVO GENERAL

Implementar acciones que contribuyan a prevenir un intento de fuga o fuga

definitiva de un usuario psiquiátrico.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Prevenir y reducir la fuga de usuario psiquiátricos hospitalizados en

urgencias y salud mental en la institución.
 Promover la identificación de todos los usuarios con riesgo, de forma
precoz para iniciar planes de cuidado.
 Implementar la utilización de identificación marquillas rojas.
 Identificar del riesgo en historia clínica hoja de recomendaciones al
ingreso del usuario
 1 y tablero de identificación con stiker y ficha roja.
 Aplicar medidas preventivas en urgencias como la utilización del vestido
quirúrgico para usuario psiquiátricos.

META

De los egresos por patología psiquiátrica de la institución en un mes menos del

1.0 % se fugará.

IMPLEMENTACION

Al ingreso del paciente en el servicio de urgencias, se le identificará con manilla

de color rojo, y en hoja de recomendaciones al ingreso del usuario 1 stiker rojo
y en el tablero de identificación se colocará ficha de color rojo de manera que se
visualice, al igual que se le coloque uniforme quirúrgico asignado para estos
usuarios.

ALCANCE

Aplica para todo usuario con patología psiquiátrica hospitalizado en urgencias en

la Institución.

CORRESPONSABILIDAD DEL USUARIO Y LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA

SEGURA

A todo familiar de usuarios con patología psiquiátrica hospitalizado en la

institución se le dará información sobre las medidas de seguridad instauradas, y
se informará de cualquier eventualidad como la fuga para que participen en la
búsqueda y retorno del usuario.
QUE HACER ANTE CASO DE EVENTO ADVERSO

Seguir procedimiento Reacción Inmediata ante fuga de paciente.

RESPONSABILIDADES

De la aplicación de la identificación del riesgo, cuidados y educación al usuario

y su familia: Médico especialista, enfermeras jefes y Auxiliares de enfermería
servicio involucrado.

Del seguimiento y Mejora: Servicio involucrado, Integrantes Comité de Seguridad

del Paciente.

INDICADORES

Ver cuadro de indicadores seguridad del paciente.

METODOLOGÍA DE REPORTE Y ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS

REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS

Como estrategia para el manejo y detección de los principales modos de falla,

para establecer los correctivos y las barreras de seguridad para el cumplimiento
de lo establecido en el programa de seguridad del paciente, se utiliza como
herramienta, el reporte de los incidentes o evento adversos presentados en las
diferentes áreas de la institución.

El reporte se realizará a través de varios mecanismos como: formato de reporte,

por escrito sin formato, verbalmente, telefónicamente a la oficina de Planeación,
esto para facilitar el reporte ya que prima la importancia de éste.

El formato de reporte es el siguiente y deberá ser diligenciado en su totalidad y

entregado en la oficina de Planeación de la institución, para su posterior análisis.

ANALISIS DE INCIDENTES REPORTADOS

 Para el análisis se utilizara el formato.

 Se clasifica el reporte, teniendo en cuenta si es un modo de fallo, incidente
o evento adverso.
 Analizando los modos de falla y las causas de hecho se establecen las
acciones correctivas diligenciando el siguiente cuadro, estableciendo la
fecha de cierre del caso.
 BIBLIOGRAFIA

1. Unidad Sectorial de Normalización en Salud, Proyecto Norma Técnica

Sectorial en Salud “Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente en
la Atención en Salud”. Ministerio de la Protección en Salud.
2. Paquetes Instruccionales guía técnica “Buenas Prácticas para la
Seguridad del Paciente Nen la Atención en Salud”. Ministerio de la
Protección Social.
3. Protocolo de Prevención y Tratamiento de las Ulceras por Presión en la
Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital general HHUUVR.
4. Prácticas Seguras Relacionadas con el Cuidado de Enfermería,
Prevención de caídas de Pacientes ingresados. Gobierno del Principado
de Asturias, consejería de Salud y Servicios Sanitarios.
5. Protocolo de Acción frente a Fuga de Pacientes. Hospital Metropolitano
de Santiago.
6. Guía de Seguridad en la Atención a personas con Trastornos Mentales.
Junta de Casillas y León, Consejería de Sanidad 2009.
7. Guía para la Administración Segura de Medicamentos Vía Parenteral.
Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital Juan Ramón Jiménez,
Huelva.
8. Boletín de Información Farmaterapeutica de Navarra, Volumen 18, No 3
Mayo – Junio de 2010.
9. Conceptos Básicos de Seguridad del Paciente, Detección y Prevención
de Errores en la Prescripción y Administración de Medicación. Dra Mónica
Riaza Gómez área de pediatría y neumología, Hospital Universitario
Fundación Alcorcón.
10. Guía de práctica clínica Seguridad del Paciente, Empresa Pública de
Emergencias Sanitarias.
11. Estrategia para la Seguridad del Paciente del SSPA, procedimiento
general de Identificación de Pacientes. Junta de Andalucía Consejería de
Salud.
12. Primera guía de acción para el “Sistema Preventivo de Seguridad del
Paciente”
13. “Identificación correcta del Paciente”. Dirección Corporativa de
Administración, Subdirección de Servicios de Salud PEMEX, agosto 2008.
14. Instituto Mexicano de Seguro Social, “Guía para la Implementación de
metas Internacionales de Seguridad del Paciente”.
15. Lineamientos y Acciones para la Identificación Correcta de Pacientes
Hospitalizados. PEMEX.
16. Mejorando la Seguridad del Paciente en los Hospitales. “De las Ideas a la
Acción”. Gobierno de España, Ministerio de Sanidad y Consumo.
17. Guía de Aplicación de la Estrategia Multimodal de la OMS para la mejora
de la Higiene de las Manos. Ministerio de Sanidad Política Social e
Igualdad, World Health Organization, Patient Safety, A Word Alliance for
Safer Health Care.
18. Manual de Referencia para Observadores. Proyecto Atencion Limpia es
una Atencion Segura. World Health Organization, World Alliance for
Patient Safety.
19. Indicadores de Buenas Prácticas sobre Seguridad del Paciente, Informe
estudio e investigación 2009, Ministerio de Sanidad y Política Social.
20. La seguridad del Paciente en el Marco del Modelo Estándar de Control
Interno. Veeduría Distrital, Centro de Gestión Hospitalaria.