FORMULARIO F-06

(DISTRIBUCIÓN GRATUITA)

INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO AUTORITATIVO DE EMPRESAS OPERADORAS

DE RESIDUOS SÓLIDOS (EO-RS)

Atención: Director/a General de la Dirección General de Gestión de Residuos Sólidos

Complete los datos siguientes:

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

Razón Social
Nº de RUC
Correo electrónico (E-mail)
Teléfono fijo y/o celular
Nº de Partida Electrónica de la
SUNARP*
Nº de Asiento de Inscripción*
(Ejemplo: A00001)
Objeto social de la empresa**
En relación al/la representante legal consignar lo siguiente:
Nombres y apellidos
Tipo de documento de identidad (DNI,
pasaporte, carné de extranjería)
N° del documento de identidad
* Datos que otorga la Superintendencia Nacional de los Registros Públicos - SUNARP.
** El objeto social de la empresa inscrita en la SUNARP debe encontrarse vinculado al manejo de residuos sólidos.

2. DATOS DEL DOMICILIO LEGAL Y/O DE LA UBICACIÓN DE LA PLANTA DE OPERACIONES Y/O DE LA

INFRAESTRUCTURA DE RESIDUOS SÓLIDOS, DE CORRESPONDER:

Jirón/Calle/Avenida/Nº/Km./Mz./Lt./
Tipo de Local Distrito Provincia Departamento
Zona/Sector/Centro Poblado/Urb., Otro****
Domicilio Legal
(Oficina
Administrativa)*
Ubicación de la Planta
de Operaciones**
Ubicación de la
Infraestructura de
Residuos Sólidos***
* Completar de manera obligatoria.
** Completar si va a realizar operaciones de barrido y limpieza de espacios públicos, y recolección y transporte.
*** Completar si va a realizar operaciones de valorización, tratamiento, transferencia y disposición final.
**** Consignar las direcciones que correspondan, de acuerdo con la licencia de funcionamiento.

3. DATOS DE LA RESOLUCIÓN O DOCUMENTO QUE APRUEBA EL INSTRUMENTO DE GESTIÓN

AMBIENTAL (IGA) DE LA INFRAESTRUCTURA DE RESIDUOS SÓLIDOS*

Nº de Resolución o documento que aprueba el IGA

Fecha de emisión de la Resolución o documento
Nombre de la infraestructura de residuos sólidos
Nombre de la autoridad competente que emite la
resolución o documento
Indicar un breve resumen de los procesos, métodos,
Descripción del Proyecto según Resolución o actividades operativas a los que serán sometidos los
documento que aprueba el IGA residuos sólidos, asi como los residuos de acuerdo al
IGA.
* Sólo en caso que la empresa administre una Infraestructura de Residuos Sólidos.
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4. DATOS DEL/LA RESPONSABLE DE LA DIRECCIÓN TÉCNICA DE LA EMPRESA

Nombre del/la Responsable Técnico/a

Profesión*
Nº de Registro en el Colegio Profesional que
corresponda
* Indicar la denominación consignada en el título profesional. No es aplicable el grado de bachiller ni la constancia de egresado.
Tener en cuenta que se verifica que el profesional se encuentre activo, a fin de asumir la dirección técnica de la empresa.

5. DATOS DE LAS LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO VIGENTES (esta información corresponde a las

direcciones consignadas en el numeral 2 del presente formulario)
Del Domicilio Legal (Oficina Administrativa):
Nº de Licencia de Funcionamiento
Tipo de Licencia (Temporal o
Indefinida/Indeterminada)
Fecha de emisión día / mes /año
Fecha de caducidad* día / mes /año
Giro de negocio acorde con las operaciones a
realizar
Área (m2)
Entidad que emite la licencia de funcionamiento
* Completar en caso la licencia de funcionamiento es temporal.

De la planta de operaciones:
Nº de Licencia de Funcionamiento
Tipo de Licencia (Temporal o
Indefinida/Indeterminada)
Fecha de emisión día / mes /año
Fecha de caducidad* día / mes /año
Giro de negocio acorde con las operaciones a
realizar
Área (m2)
Entidad que emite la licencia de funcionamiento
* Completar en caso la licencia de funcionamiento es temporal.

De la infraestructura de residuos sólidos:

Nº de Licencia de Funcionamiento
Tipo de Licencia (Temporal o
Indefinida/Indeterminada)
Fecha de emisión día / mes /año
Fecha de caducidad* día / mes /año
Giro de negocio acorde con las operaciones a
realizar
Área (m2)
Entidad que emite la licencia de funcionamiento
* Completar en caso la licencia de funcionamiento es temporal.

Nota: Puede agregar recuadros que sean necesarios para consignar la información de domicilio legal, planta de operaciones e
infraestructura adicional/es en caso corresponda.
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6. OPERACIONES QUE PRETENDE REALIZAR

6.1. En caso de manejar residuos sólidos de gestión municipal (Marcar con una “X”)
Residuos Sólidos
Peligrosos No Peligrosos
Barrido y limpieza de espacios públicos
Recolección y transporte
Operaciones de manejo de Transferencia
residuos sólidos* Tratamiento
Valorización
Disposición final

*Las operaciones de manejo de residuos sólidos que se pretenda realizar deben ser descritas y desarrolladas como parte del
expediente de solicitud en el ítem 8. DESCRIPCIÓN DE OPERACIONES.

6.2. En caso de manejar residuos sólidos de gestión no municipal (Marcar con una “X”)
Residuos Sólidos
Peligrosos No Peligrosos
Recolección y transporte
Operaciones de manejo de Tratamiento
residuos sólidos* Valorización
Disposición final

*Las operaciones de manejo de residuos sólidos que se pretenda realizar deben ser descritas y desarrolladas como parte del
expediente de solicitud en el ítem 8. DESCRIPCIÓN DE OPERACIONES.

7. CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS SEGÚN SU ÁMBITO Y PELIGROSIDAD

Finalidad
Manejo de (Prestación de
Ámbito de
residuos Denominación o Codificación servicios y/o
gestión
sólidos Operación de Residuos sólidos, según comercialización
(Municipal/No
(Peligrosos/ sus regulaciones especiales* mediante la
Municipal)
No Peligrosos) valorización), según
la operación

Ejemplo:
Municipal Residuos No Recolección B3030 Residuos de textiles Comercialización
peligrosos y Transporte

* (1)
Lista A y B del anexo III y V del Reglamento de la Ley de la Gestión Integral de Residuos Sólidos, aprobado por D.S. N° 014-
2017-MINAM o disposición legal aplicable.
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(2)
Norma Técnica de Salud de Gestión y Manejo de Residuos Sólidos en Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo:
NTS N° 096-MINSA/DIGESA V.01, aprobada mediante R.M. N° 554-2012/MINSA o disposición legal aplicable .
(3)
Anexo 2 del Reglamento Nacional para la Gestión y Manejo de los Residuos de Aparatos Eléctricos y Electrónicos, aprobado por
D.S. N° 001-2012-MINAM o disposición legal aplicable.
(4)
Reglamento para la Gestión y Manejo de los Residuos Sólidos de las Actividades de la Construcción y Demolición, aprobado con
el D.S. N° 003-2013-VIVIENDA, y modificada mediante D.S. N° 019-2016-VIVIENDA o disposición legal aplicable.
(5)
Reglamento de Manejo de los Residuos Sólidos del Sector Agrario, aprobado por D.S. N° 016-2012-AG o disposición legal
aplicable.
(6)
Aprobación de las condiciones mínimas de manejo de lodos y las instalaciones para su disposición final, mediante R.M. N° 128-
2017-VIVIENDA o disposición legal aplicable.

8. DESCRIPCIÓN DE OPERACIONES

Describir el manejo de residuos sólidos, por cada operación que pretende realizar, indicando si están
orientadas a la prestación de los servicios de residuos sólidos y/o la comercialización de los mismos.
(De ser necesario utilizar hojas adicionales al presente formato).

8.1. Operaciones

Barrido y Limpieza de Espacios Públicos (Municipal)

Describir la planificación de la operación, desde el inicio de la labor del barrido y limpieza hasta
el/los punto/s establecido/s para su almacenamiento, para su posterior manejo u operación,
teniendo en cuenta lo siguiente:
1. Barrido de vías públicas:
a) Describir la programación de barrido de espacios públicos, considerando los siguientes
aspectos: Rendimiento (metros lineales/barredor), horario, frecuencia (diaria, interdiaria), tipos de
vías públicas (calles, avenidas, calles con cunetas, calles con bermas), tipos de espacios
urbanos (mercado, emporios comerciales).
b) Operatividad del barrido: Barrido manual (Indicar la metodología, el uso de las herramientas y
equipos de protección personal*). Barrido Mecanizado (Indicar el equipamiento, herramientas y
equipos de protección personal*).
2. Limpieza de espacios públicos:
a) Describir la programación de limpieza de espacios públicos y monumentos (parques, plazas,
monumentos) e indicar las herramientas y equipos de protección personal*.
* El equipamiento, las herramientas y equipos de protección personal que dotará a los operarios deben ser acordes al ítem 9
del presente Formulario.

Recolección y Transporte*
Describir la planificación de la operación, la técnica de carga y descarga (manual o mecanizada), el
acondicionamiento de los residuos sólidos previo a la recolección (contenido en cajas, bolsas,
cilindros, etc.) y en la(s) unidad(es) vehicular(es); y el destino final de los residuos sólidos
(Infraestructura de residuos sólidos u otro equivalente, debidamente autorizados).
* En caso de residuos biocontaminados tener en cuenta la unidad vehicular adecuada y de uso exclusivo. Tener en cuenta
las unidades vehiculares en el caso de residuos de las actividades de la construcción y demolición, para cada residuo
(peligroso o no peligroso) de acuerdo a su manejo.

Transferencia (Municipal)
Se efectúa en la Planta de Transferencia. Incluye la descarga de los residuos sólidos de unidad(es)
vehicular(es) de capacidad menor a otro(s) de mayor capacidad; para ello, es necesario el uso de
camiones madrina.
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Tratamiento*
Describir el proceso, método o técnica de tratamiento para los residuos sólidos de acuerdo al IGA.
*Esta operación corresponde para aquellos residuos sólidos (y afines) que han sido contemplados en aprobación,
modificación o ampliación del IGA

Valorización*
Describir la operación de valorización (energética o material); de ser el caso describir actividades de
acondicionamiento de acuerdo al IGA.
*Esta operación corresponde para aquellos residuos sólidos (y afines) que han sido contemplados en aprobación,
modificación o ampliación del IGA

Disposición Final
Describir los procesos u operaciones para el confinamiento de los residuos sólidos, como el
esparcido, compactación y cobertura de los residuos sólidos de acuerdo al IGA.

8.2. Actividades (Importación y Exportación)

En caso de realizar las actividades de importación o exportación de residuos sólidos marcar con una “X”
donde corresponda.

Exportación Importación

Para realizar la importación/exportación de residuos sólidos debe desarrollarse la información solicitada en los ítems 6, 7 y 8.1.

9. DESCRIPCIÓN DE EQUIPOS E INFRAESTRUCTURAS PARA LAS OPERACIONES QUE PRETENDE

REALIZAR

Barrido y limpieza de espacios públicos

Equipos y Si la operación es manual: Describir las herramientas a utilizar. Como, por
herramientas de ejemplo: Escobas, recogedores, bolsas, contenedores, etc.
trabajo
(Indicar si la operación es
manual y/o mecánica, y los Si la operación es mecánica: Describir las características del equipo a utilizar. Por
equipos y herramientas de ejemplo: Barredora mecánica, bolsas, etc.
trabajo ejm. escobas,
recogedores, bolsas)
Recolección y transporte
Registrar la información mínima de la(s) unidad(es) vehicular(es) en el siguiente
cuadro:

Indicar el número de Unidad Vehicular Tipo de carrocería

unidades vehiculares, (Furgón, Compactador, Plataforma,
placas de rodaje y Nº Placa de rodaje Baranda, Semirremolque, Intercambiador,
año de fabricación entre otros)

Agregar tantas filas como unidades vehiculares se cuente.

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Descripción
Ambientes Área (m2)
de los ambientes
(Almacén,
maestranza, patio de
maniobras, servicios
higiénicos, vestuarios,
duchas, otros)
Ejm:
Indicar el material de construcción Indicar el área
Almacén y sus acabados, la iluminación que ocupa el
(artificial o natural), entre otros. ambiente.
Indicar el material de construcción
Descripción de la Indicar el área
y sus acabados, la iluminación
planta de Servicios higiénicos que ocupa el
(artificial o natural), y de
ambiente.
operaciones. corresponder, sus componentes.
… … …
2
TOTAL ÁREA (m ) …

Sistema de seguridad En caso el sistema esté conformado por extintores: Indicar

contra incendios su ubicación y la cantidad.
conforme a las
condiciones Así también, de corresponder, mencionar si esta
establecidas por el implementado con detectores de humo, sistema de
Municipio respectivo alarma, entre otros que sean aplicables.
Sistema de En caso la Planta de Operaciones cuente con un ambiente
higienización de las para este sistema, describir sus componentes (rampa,
unidades vehiculares canaleta, rejillas, trampa de grasa, etc.).
Transferencia
Consignar las placas de las unidades vehiculares que conforman el(los)
camión(es) madrina para realizar la operación de transferencia.
Equipos
(Ejm: Número de Unidad Vehicular Tipo de carrocería
camiones madrina) Nº Placa de rodaje (Madrina, Remolcador)

Agregar tantas filas como unidades vehiculares se cuente.

Infraestructura
Descripción
Ambientes Área (m2)
de los ambientes
(Sistema de pesaje,
Sistema de carga y
descarga, Sistema
de lavado, limpieza
y fumigación, Patio
de maniobras,
Vestuario, otros)
Ejm
Indicar el
Indicar el material de construcción
área que
Sistema de pesaje y sus acabados, la iluminación
ocupa el
(artificial o natural), entre otros.
ambiente.
… … …
TOTAL ÁREA (m2) …
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Sistema de seguridad En caso el sistema esté conformado por extintores:

contra incendios Indicar su ubicación y la cantidad.
conforme a las
condiciones Así también, de corresponder, mencionar si esta
establecidas en el implementado con detectores de humo, sistema de
IGA aprobado. alarma, entre otros que sean aplicables.
En caso la Planta de Transferencia este
Sistema de
implementado con un ambiente para este sistema,
higienización de las
describir sus componentes (rampa, canaleta, rejillas,
unidades vehiculares
trampa de grasa, etc.)
Tratamiento
Indicar el(los) equipo(s) y/o herramienta(s) usada(os) en el proceso, método o
técnica de tratamiento de residuos sólidos, según el cuadro siguiente:

Capacidad
Equipos Equipo o herramienta Operativa
Características
(Denominación del equipo) (Tn/día; Kg/día;
m3/día, etc.)

Agregar tantas filas como equipos o herramientas se use.

Descripción
Ambientes Área (m2)
de los ambientes
(Patio de maniobras,
Servicios higiénicos,
Vestuario, otros)
Infraestructura Ejm
Servicios higiénicos Indicar el material de construcción Indicar el
y sus acabados, la iluminación área que
(artificial o natural), y de ocupa el
corresponder, sus componentes. ambiente
… … …
TOTAL ÁREA (m2) …
Sistema de seguridad En caso el sistema esté conformado por extintores:
contra incendios Indicar su ubicación y la cantidad.
conforme a las
condiciones Así también, de corresponder, mencionar si esta
establecidas en el implementado con detectores de humo, sistema de
Infraestructura
IGA aprobado. alarma, entre otros que sean aplicables.
En caso la Planta de Tratamiento este implementado
Sistema de
con un ambiente para este sistema, describir sus
higienización de las
componentes (rampa, canaleta, rejillas, trampa de
unidades vehiculares
grasa, etc.)
Valorización
Indicar el(los) equipo(s) y/o herramienta(s) usada(os) en la operación de
valorización, según el cuadro siguiente:
Capacidad Operativa
Equipo o herramienta
Equipos (Tn/día; Kg/día; Características
(Denominación del equipo)
m3/día, etc.)

Agregar tantas filas como equipos o herramientas se use.

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Descripción
Ambientes Área (m2)
de los ambientes
(Sistema de
iluminación y
ventilación, Sistema
contraincendios, Área
administrativa,
Laboratorio, Patio de
maniobras, Vestuario,
Duchas, otros)
Ejm
Indicar el material de construcción Indicar el
Sistema de
y sus acabados, la iluminación área que
iluminación y
(artificial o natural), y de ocupa el
Infraestructura ventilación
corresponder, sus componentes. ambiente
… … …
TOTAL ÁREA (m2) …

Sistema de En caso el sistema esté conformado por extintores:

seguridad contra Indicar su ubicación y la cantidad.
incendios conforme
a las condiciones Así también, de corresponder, mencionar si esta
establecidas en el implementado con detectores de humo, sistema de
IGA aprobado. alarma, entre otros que sean aplicables.
Sistema de En caso la Planta de Valorización este implementado
higienización de las con un ambiente para este sistema, describir sus
unidades componentes (rampa, canaleta, rejillas, trampa de
vehiculares grasa, etc.)

Disposición final
Indicar el(los) equipo(s) y/o herramienta(s) usada(os) en la operación de
valorización, según el cuadro siguiente:
Capacidad Operativa
Equipo o herramienta
Equipos (Tn/día; Kg/día; Características
(Denominación del equipo)
m3/día, etc.)

Agregar tantas filas como equipos o herramientas se use.

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Descripción
Ambientes Área (m2)
de los ambientes
(Sistema de pesaje
y registro, Caseta de
control, Oficinas
administrativas,
Laboratorio,
Vestuario, Almacén,
otros)
Ejm
Indicar el material de construcción Indicar el
Sistema de pesaje y y sus acabados, la iluminación área que
registro (artificial o natural), y de ocupa el
Infraestructura corresponder, sus componentes. ambiente
… … …
TOTAL ÁREA (m2) …

Sistema de En caso el sistema esté conformado por extintores:

seguridad contra Indicar su ubicación y la cantidad.
incendios conforme
a las condiciones Así también, de corresponder, mencionar si esta
establecidas en el implementado con detectores de humo, sistema de
IGA aprobado. alarma, entre otros que sean aplicables.
Sistema de En caso la infraestructura de Disposición Final cuente
higienización de las con un ambiente para este sistema, describir sus
unidades componentes (rampa, canaleta, rejillas, trampa de
vehiculares grasa, etc.)
Nota: Agregar tantas líneas como equipos e infraestructura disponga por cada tipo de operación, según corresponda (De ser necesario
utilizar hojas adicionales al presente formato).

10. UNIDADES VEHICULARES (PARA LAS OPERACIONES DE RECOLECCIÓN Y TRANSPORTE)

N° de tarjeta N° de N° de asiento Condición Tipo de residuo

N° de
de partida de (propio/alquilado) (peligroso/no
placa
propiedad* registral* inscripción* ** peligroso)***

Nota: Agregar tantas filas según el número de unidades vehiculares que corresponda
* Datos que otorga la Superintendencia Nacional de Registros Públicos - SUNARP, respecto de la titularidad de la unidad
vehicular.
** Para el caso de vehículo alquilado, debe adjuntar copia simple de los contratos de alquiler o leasing vigentes, que deberá
contener los siguientes datos del vehículo: número de la tarjeta de propiedad, número de partida registral y asiento de
inscripción en la SUNARP en donde se encuentra inscrito el vehículo.
*** En caso de residuos peligrosos, la unidad vehicular deberá contar con del permiso de operación especial para el servicio
de transporte terrestre de materiales y/o residuos peligrosos por carretera emitido por el MTC.
En caso de residuos no peligrosos, la unidad vehicular deberá contar con el permiso de operación para transporte de
mercancías en general emitido por el MTC.

11. DECLARACIÓN JURADA DE NO SER MICRO O PEQUEÑA EMPRESA EN CASO PRETENDA

MANEJAR RESIDUOS PELIGROSOS (Para este caso se constatará la información con la página web
institucional del Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo)
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Declaramos BAJO JURAMENTO que nuestra empresa se encuentra en condiciones de manejar residuos
sólidos peligrosos, por lo que NO somos: (marcar con “X” de no ser Micro o Pequeña empresa)

Micro Empresa o Pequeña Empresa

De comprobarse fraude o falsedad en la información proporcionada, el MINAM tendrá por no satisfecha la

exigencia de su presentación para todos los efectos, con la consecuente aplicación de las sanciones
previstas en el numeral 34.3 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS o disposición legal vigente.

12. DOCUMENTOS QUE ACOMPAÑAN EL FORMULARIO REFERIDO A LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

EN EL REGISTRO DE EO-RS
En concordancia con lo establecido en el TUPA del Ministerio del Ambiente (MINAM), y conforme a lo
señalado en el artículo 60 y el literal a) del artículo 61 del Decreto Legislativo Nº 1278, que aprueba la Ley
de Gestión Integral de Residuos Sólidos; así como lo establecido en el artículo 89 del Reglamento del
Decreto Legislativo N° 1278, se adjuntan los siguientes documentos:

Adjunta
Requisitos SI o NO
Pago por derecho de tramitación.
Plan de contingencia en el cual se detallen las medidas de atención de emergencia frente a
incidentes (incendios, derrames, colisión, volcadura, desastres naturales y otros que aplique el
manejo de residuos) para las operaciones que realicen.
Copia simple del permiso de operación especial para el servicio de transporte terrestre de materiales
y/o residuos peligrosos* por carretera emitido por el MTC, para el caso de residuos peligrosos y el
permiso de operación para transporte de mercancías en general**, para los residuos no peligrosos.
Copia simple de los documentos que acrediten la especialización y la experiencia en la gestión y
manejo de residuos sólidos del/la profesional responsable de la dirección técnica de las operaciones
de la empresa, en caso corresponda. La especialización deberá acreditarse con cualquiera de los
estudios de post grado señalados en el artículo 43 de la Ley Nº 30220, Ley Universitaria; debiendo
presentar, para el caso de grado académico, solo los datos del mismo. Asimismo, la experiencia
deberá acreditarse, con el currículum vitae correspondiente***.
Copia simple de la póliza de seguro que cubren los riesgos por daños al ambiente y contra terceros,
en el caso de manejo de residuos peligrosos****.
*Residuos peligrosos: Presentar copia(s) de la Resolución Directoral de habilitación vehicular para prestar el servicio de transporte
terrestre de materiales y/o residuos peligrosos.
**Residuos no peligrosos: Presentar copia(s) del “Certificado de Habilitación Vehicular – Transporte Terrestre de Mercancías en General”.
Para este caso No corresponde la “Constancia de Inscripción Vehicular – Transporte Terrestre de Mercancías por Cuenta Propia”.
***Tener en cuenta que se verificará la cantidad de créditos para cada estudio de postgrado, según establece el artículo 43 de la Ley N°
30220.
**** Recolección y transporte: Se verificará la siguiente información: i) Giro y/o actividad que se relacione al manejo de residuos
peligrosos; ii) La(s) placa(s) de la(s) unidad(es) vehicular(es) usadas para el transporte de residuos peligrosos; y iii) La cobertura de
alcance por los daños al ambiente y contra terceros.

La veracidad de la información contenida en el presente formulario será verificada por el MINAM.

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______________________________________ ______________________________________

Firma del/la Representante Legal Firma del/la Responsable Técnico/a

DECLARACIÓN JURADA DE AUTENTICIDAD DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTOS PRESENTADOS

EN COPIA SIMPLE

Yo, _______________________________________________________ de nacionalidad _____________ identificado(a) con

________________ N° _____________, al amparo de lo dispuesto en el sub numeral 49.1.1 del numeral 49.1 del artículo 49 del
Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General aprobado por Decreto Supremo N° 004-
2019-JUS o disposición legal aplicable; y a efectos de cumplir con los requisitos correspondientes al presente procedimiento,
DECLARO BAJO JURAMENTO que la información consignada y los documentos presentados en copia simple SON
AUTÉNTICOS y corresponden a los documentos originales o copias legalizadas notarialmente que reemplazan, respondiendo a la
verdad de los hechos que en ellos se consigna.

Asimismo, DECLARO conocer que la presentación y admisión de la información y documentos presentados en copia simple, se
hace al amparo del principio de presunción de veracidad y conlleva a que el Ministerio del Ambiente (MINAM) realice acciones de
fiscalización posterior, por lo que de comprobarse fraude o falsedad en la información o copia simple presentada, el MINAM tendrá
por no satisfecha la exigencia de su presentación para todos los efectos, con la consecuente aplicación de las sanciones previstas
en el numeral 34.3 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General aprobado por
Decreto Supremo N° 004-2019-JUS o disposición legal aplicable; y, de corresponder, comunicar al Ministerio Público la presunta
comisión de delitos contra la Fe Pública previstos en el Código Penal.

Firma del/la Representante Legal: _______________________________

Nombres y Apellidos: _________________________________________

Lugar y fecha: ____________________________________________________

AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN
(OPCIONAL)

Autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrónico (E-mail)
consignado en el presente formulario, de acuerdo a lo previsto en el numeral 20.4 del artículo 20 del Texto Único Ordenado de la
Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS o disposición legal
aplicable.

Firma del/la Representante Legal: _______________________________

Nombres y Apellidos: _________________________________________

Lugar y fecha: ____________________________________________________