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CONDICIONES PARA LA PÓLIZA HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD ADMINISTRADO

Es la póliza mediante la cual la compañía de seguros se obliga a pagar los gastos amparados como
consecuencia de accidentes o enfermedades que sufra el asegurado que generen servicios
hospitalarios y quirúrgicas, así como también los gastos que genere una maternidad. El objetivo
primordial es contribuir con el costo de los servicios médicos que una persona o familia necesita
tanto preventivo como curativo.

PERSONAS ASEGURABLES : Edad de admisibilidad y Permanencia: Titulares y Cónyuges sin

límite de Edad, Hijos hasta 25 años de edad inclusive y Padres sin límite de edad.

Para los titulares y beneficiarios de esta póliza la cobertura será de la siguiente manera:

1. Cobertura por enfermedad y año póliza.

2. Aplicación de la cláusula de gastos razonables.
3. 100% de gastos amparados en Clínicas convenidas.
4. Se eliminaran los plazos de espera establecidos en el contrato del Seguro para el grupo inicial en
la cobertura básica de salud, y cobertura de maternidad, siempre y cuando formalicen su
inscripción dentro de los 30 días siguientes a la fecha de:
a. Comienzo de la Póliza (Grupo inicial titulares y carga familiar).
5. Se eliminaran los plazos de espera establecidos en el contrato del Seguro para nuevos ingresos,
nuevo nexo familiar (solo matrimonio y/o nacimiento) en la cobertura básica de salud, y
cobertura de maternidad, siempre y cuando formalicen su inscripción dentro de los 90 días
siguientes a la fecha de:
a. Inicio de sus labores en la Empresa (Nuevos trabajadores)
b. Nacimiento de hijo.
c. Contraer matrimonio o declaración de concubinato (este último donde no tengan más
de tres meses de vida marital).
Para todas aquellas personas que tramiten su inclusión al seguro después del tiempo estipulado
anteriormente, se aplicaran los siguientes plazos de espera:
 Once (11) meses para las siguientes enfermedades: adenoiditis no infecciosa, cefaleas
vasculares (migraña), vértigo o laberintitis, faringo - amigdalitis (sola o combinada) no
infecciosa, hemorroides, hidrocele, incontinencia urinaria, otitis no infecciosa, trastornos
de la laringe, trastornos de piel y anexos (no infecciosos), tumores de piel y del tejido
celular subcutáneo y virus de papiloma humano, salvo por lo dispuesto en la Cláusula 3.
Cobertura Inmediata, de estas Condiciones Particulares.
 Diez (10) meses para intervención quirúrgica por obesidad mórbida y para las
enfermedades del aparato reproductor femenino que requieran intervención quirúrgica.
 Tres (3) meses para cualquier otra alteración a la salud del Asegurado, siempre que no
esté excluida temporal o permanentemente en esta Póliza.
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 Maternidad (parto normal, instrumental, fórceps o alumbramiento por

cesárea)………………………………………………………………………………………………(10) diez meses.
Aborto…………………………………………………………………………………………….(04) cuatro meses.

COBERTURA INMEDIATA :

Tendrán cobertura inmediata los accidentes amparados por la póliza y las siguientes enfermedades
infecciosas agudas: fiebre reumática, apendicitis, bronquitis, gastroenteritis, abscesos
(intraabdominales, intratoraxicos e intracraneales), adenoiditis, vértigo o laberintitis, faringo -
amigdalitis (sola o combinada), otitis, trastornos de la laringe, infección respiratoria baja, dengue
hemorrágico, malaria, meningo-encefalitis, neumonía y pielonefritis, así como los gastos
ocasionados por las siguientes enfermedades virales: parotiditis, rubéola, sarampión y varicela.

6. Flexibilidad en aplicación del condicionado, con autorización de LA CONTRATANTE.

7. Reportes de siniestralidad y saldos.
8. Atención inmediata durante las 24 horas del día y los 365 días del año.
9. Emisión de cartas avales para intervenciones quirúrgicas electivas y/o planificadas en un lapso
de 48 a 72 horas luego de presentarse la documentación requerida.
10. Pago de reembolsos en 30 días continuos.
11. Cobertura para enfermedades preexistentes y congénitas (declaradas o no en la solicitud de
seguro).
12. Restitución de Suma Inicial: EL FONDO ADMINISTRADO se constituirá con el fondo estimado
Mensual y una vez que se consuma en un 80% se solicitará su restitución en un plazo no mayor
a 72 horas. El registro de asegurados en Sistema, se podrán emitir con sólo la entrega de un
listado electrónico, tipo de archivo de Excel, contentivo de los datos del grupo inicial. El cual
deberá contener:

CAMPO 1 CAMPO 2 CAMPO 3 CAMPO 4 CAMPO 5 CAMPO 6 CAMPO 7 CAMPO 8 CAMPO 9 CAMPO 10

PRIMER SEGUNDO PRIMER SEGUNDO

CED.ID.TITULAR CED.ID.BENEFICIARIO APELLIDO APELLIDO NOMBRE NOMBRE PARENTESCO SEXO EDO.CIVIL F.NACIMIENTO

Campo 1: Debe indicarse el Número de Cédula de Identidad del Titular sin puntos ni comas.
Campo 2: Debe indicarse el Número de Cédula de Identidad del Beneficiario, sin puntos ni
comas. En el caso de de menores edad se deberá colocar el mismo número del Titular
(trabajador) con correlativo. Para los casos donde corresponda al Titular repetir número de
cédula de identidad.
NOTA: En el caso de identificación del Titular repetir C.I en campo 2.
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Campo 3: Debe indicarse el Primer Apellido del Asegurado.

Campo 4: Debe indicarse el Segundo Apellido del Asegurado.
Campo 5: Debe indicarse el Primer nombre del Asegurado.
Campo 6: Debe indicarse el Segundo nombre del Asegurado.
Campo 7: Debe indicarse el parentesco con respecto al titular (Trabajador), ejemplo:
Madre/Cónyuge/Hijo.
Campo 8: Debe indicarse el sexo del Asegurado.
Campo 9: Debe indicarse el Edo. Civil del Asegurado.
Campo 10: Debe incluirse el día, mes y año de nacimiento del asegurado: dd/mm/aa
Los movimientos de ingresos y egresos de asegurados a la Póliza serán realizados de acuerdo a
forma y distribución del pago con el contratante.

EMERGENCIA MEDICA
Son aquellas alteraciones de la salud del asegurado de aparición súbita, acompañada de signos y
síntomas que requieren atención medico-asistencial inmediata y que de no hacerse, compromete la
vida, la función o su integridad corporal.

 En caso de requerir atención médica por emergencia, el asegurado se identificará ante la

Institución Médica, presentando su cédula de identidad.
 La Institución Médica, podrá comunicarse a cualquier hora con la empresa de Seguros, y se le
otorgará el número de control que corresponda.

CARTA AVAL
Documento que emite la compañía de Seguros como compromiso o garantía de pago por los gastos
que correspondiere indemnizar, por tratamiento médico o quirúrgico realizado de forma electiva
(procedimiento que puede programarse y planificarse), para que el asegurado ingrese a la Clínica,
siempre y cuando cumpla con las pautas establecidas en el contrato.

La Carta Aval se entregará en un lapso comprendido de 48 horas a partir de la fecha en que

efectivamente se obtengan los recaudas completos. La empresa de Seguros establecerá un formato
con los recaudos exigidos para ello, y les hará entrega del mismo a los beneficiarios.

La Empresa de Seguros podrá solicitar al asegurado, una segunda opinión médica a fin de
corroborar el diagnóstico presentado.

REEMBOLSO

Consiste, en que habiendo recibido atención médica, el asegurado cubra todos los gastos y
posteriormente presente la documentación a la empresa de Seguros para su reembolso en caso de
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encontrarse amparado.

INDEMNIZACIONES

Serán tramitadas sobre las bases de las certificaciones médicas, informes y resultados de estudios,
facturas debidamente canceladas y todo documento original concerniente a los servicios
expresamente cubiertos por la póliza.
Para obtener la indemnización se deberá formular la reclamación en un lapso no mayor a treinta
(30) días continuos siguientes al egreso de la institución hospitalaria o de haber recibido el servicio
por el suceso que determina la reclamación.
El pago del reembolso se realizará en un lapso no mayor a 30 días continuos.

RED DE CENTROS DE ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA

Consiste en aquella atención con acceso directo de los asegurados, orientado para mejorar,
mantener y restituir la salud, resolviendo fuera de los centros hospitalarios la mayoría de los casos
que acuden a consulta médica.

La empresa de Seguros ofrece una amplia Red de Centros de Atención Médica Primaria a Nivel
Nacional, donde el beneficiario sea atendido por Médicos Especialistas, altamente calificados de
forma que el Asegurado no tendrá necesidad de cancelar pago alguno por estos servicios, lo cual se
formaliza con una orden de consulta emitida por la Compañía de Seguros a favor del Centro de
Atención Médica Primaria afiliado.

Los centros de atención médica primaria, a nivel nacional, prestarán el servicio por enfermedad, año
póliza y asegurado, incluyendo los casos de tratamientos continuos, enfermedades crónicas, tales
como: hipertensión arterial, diabetes, artritis reumatoides, epilepsia, glaucoma, osteoporosis, asma
bronquial, cardiopatías, carcinomas, etc. Sin límites de consultas.

Este servicio abarca:

 Medicina de Familia o un Internista.

 Consultas Especializadas: Previa referencia del médico del primer nivel.

 Exámenes de Laboratorio: (Hematología completa, Orina, Heces). Previa referencia de los

médicos del primer y segundo nivel.

 Estudios Especializados. Previa referencia de los médicos del primer y segundo nivel.

 Este servicio se prestará previa orden de servicio emitida por nuestra empresa en los
centros de atención primaria identificados a nivel nacional.

Las consultas destinadas a control prenatal y postnatal pueden realizarse en los centros de atención
médico primaria; en caso de utilizar otro tipo de servicio será cancelado por la vía de reembolso,
hasta por el límite de la suma asegurada de maternidad.
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COBERTURA DE MATERNIDAD

Esta cobertura es exclusiva para las Aseguradas Titulares, Cónyuge o Concubina del Titular.

Beneficios amparados hasta los límites de la cobertura contratada: Parto Normal, Fórceps o
Instrumental, Alumbramiento por Cesárea, complicaciones del embarazo, terminación espontánea o
terapéutica del embarazo.
Gastos pre y post natales, (hasta agotar cobertura de maternidad), gastos del recién nacido mientras
permanezca internado como consecuencia directa de su nacimiento.
Las complicaciones del embarazo y/o parto se cubrirán por la cobertura básica.

Para el caso de partos múltiples se incrementará la cobertura en un 50%.