PALPACION

Parte importante de los hallazgos de la inspección pueden ser corroborados y

complementados por la palpación, que añade información que permite afinar la
interpretación: sensibilidad dolorosa, relación con estructuras torácicas, temperatura,
consistencia, movilidad, etc. Además, informa sobre el tono y contracción de los
músculos, la existencia de tumores no visibles y la sensibilidad de huesos, músculos
y nervios.

Palpación de las partes blandas y caja toraxica

Con una mano se palpa de manera general las diferentes partes del torax , luego con
la otra mano podremos identificar con mas detalle las diferentes tipod e formaciones
que podremos haber encontrado con la maniobra anterior.

También podremos encontrar las diferentes variaciones de temperatura, sensibilidad

tanto superficial como profunda de todas las formaciones encontradas en las
regiones a examinar com las fosas subclaviculares, las fosas yugulares y los espacios
intercostales, como también valorar la sensibilidad osea, muscular, entre otras
posibles variaciones medibles que os darán un acercamiento a las patologías a
descubrir en el paciente.

Palpacion de los ganglios linfáticos presentes en el cuello y torax

Los ganglios linfáticos palpables se describen en términos de localización, tamaño
(mm o cm), forma, consistencia, delimitación, movilidad y sensibilidad. Determine
cuándo el ganglio palpable fue notado por primera vez, por el sujeto u otra persona.

Técnica para el examen

Los lados derecho e izquierdo deben examinarse de manera simultánea,

preferentemente por abordaje posterior y palpando con los dedos índice y del medio
de cada mano. Puede ser útil una ligera flexión de la cabeza y girarla alejándose del
área que va a ser examinada. Palpe los ganglios usando sistemáticamente una
secuencia determinada, que puede ser como la siguiente:

1. Preauriculares (delante del trago de la oreja).

2. Retroauriculares o mastoideos (sobre la mastoides).

3. Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del cráneo).

4. Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ángulo de la mandíbula inferior).

5. Submaxilar (a media distancia entre el ángulo mandibular inferior y el mentón).

6. Submentonianos (en la línea media, detrás de la punta del mentón).

7. Cadena cervical superficial (sobre el músculo esternocleidomastoideo).

8. Cadena cervical posterior (anterior al músculo trapecio).

9. Cadena cervical profunda (empotrada en el músculo esternocleidomastoideo). Es

difícil de palpar. Para ello enganche el pulgar y el índice alrededor del
esternocleidomastoideo y después palpe.

10. Supraclaviculares (dentro del ángulo formado por el esternocleidomastoideo y la

clavícula).

Ganglios linfáticos palpables

Son comunes los pequeños ganglios linfáticos palpables. Los nódulos palpables con
menos de 1 cm de ancho, delimitados, movibles, y no dolorosos, a menudo se
consideran benignos, pero tales hallazgos deben registrarse. Usted puede detectar un
ganglio infartado, asociado con inflamación crónica o frecuente. Un ganglio
infartado está aumentado por encima de 1 cm, es movible, no doloroso, duro y
nodular. Las enfermedades malignas pueden producir ganglios palpables que
característicamente son no dolorosos, no movibles (fijos a los tejidos subyacentes),
de forma irregular y de consistencia firme, gomosa o elástica, o nodular. Tales
hallazgos requieren un examen posterior, con mayor profundidad

Expansion y movilidad toraxica

La exploración de la expansión torácica tiene por objeto detectar diferencias

comparando ambos hemitórax , dado que en la inspiración el movimiento de los
arcos costales amplía los diámetros anteroposterior y transversal en forma
simétrica. El examinador se coloca en línea recta por detrás del paciente sentado,
apoyando ambas manos plenamente abarcando los arcos costales y dirigiendo
los pulgares hacia la línea media. En una inspiración profunda, el tórax de un
adulto sano expande ambos hemitórax en un rango variable 5 a 10 cm
La maniobra se puede repetir colocándose frente al paciente y colocando las
manos en el reborde costal con idéntica técnica.
Esta maniobra puede descubrir la falta de expansión suficiente en forma
unilateral o bilateral.
No detecta anomalías leves, de modo que si el operador es capaz de detectar la
falta de expansión de uno o ambos hemitórax, es porque la lesión causal es de
gran magnitud. No obstante, severas patologías pleuropulmonares no son
detectadas por esta maniobra.

Causas de mala expansión unilateral: Causas de mala expansión bilateral

- Atelectasia -Obesidad extrema

- Derrame pleural -Enfisema pulmonar
- Dolor torácico -Distensión abdominal extrema
- Fracturas costales múltiples -Quemadura extensa del tórax
- Deformidad anatómica -Fracturas costales bilaterales
- Neumotórax -Enfermedades neuromusculares
- Embarazo avanzado

VIBRACIONES VOCALES

Las vibraciones de las cuerdas vocales transmitidas a través del árbol bronquial y
parénquima pulmonar dan origen a una percepción táctil en la superficie torácica
denominada vibraciones vocales.

El contenido aéreo del pulmón transmite mejor las vibraciones de frecuencia baja,
como la voz grave del hombre, que las de frecuencia alta, características de la voz
aguda de la mujer y del niño. Las vibraciones se captan con mayor claridad en las
zonas de proyección de grandes y medianos bronquios (regiones subclaviculares e
interescapular) y para su producción se instruye al paciente decir "treinta y tres" o
cualquier otra locución que tenga varias letras “"r"”.

En la medida que el parénquima pulmonar se condensa, con preservación de la

permeabilidad bronquial, las vibraciones se transmiten mejor, ya que el medio sólido
es un mejor medio de conducción que el aire. La condensación neumónica
constituye la causa más frecuente de aumento de las vibraciones vocales.
Por el contrario, el aumento del contenido aéreo, como sucede en la sobreinsuflación
pulmonar, atenúa las vibraciones en forma más o menos generalizada. Igual
alteración puede producirse por falla de producción, en la afonía o en las voces
agudas. La atenuación o abolición localizada deriva de defectos de transmisión por
obstrucción de un bronquio grueso o mediano, o por la interposición de aire, líquido
o sólido en la pleura.

Toda vez que alguna causa patológica favorece su conducción (aumentando su

intensidad) , o la impide (disminuyendo su intensidad), el explorador puede
detectarlo siempre que la lesión causal sea de cierta magnitud, palpando la pared
y comparando la simetría del hallazgo.

La técnica de exploración de las vibraciones vocales se efectúa sobre la piel

desnuda. El paciente sentado o parado pronuncia cualquier palab a de varias
sílabas (clásicamente “treinta y tres”) repitiéndola todas las veces que sea
necesario mientras el médico compara simétricamente la intensidad con que se
perciben.

La maniobra puede efectuarse con la cara palmar, la cara dorsal, o la superficie

cubital de la mano exploradora. Puede efectuarse en forma bimanual, o
unimanual de acuerdo con la sensibilidad del examinador.

Esta exploración tampoco detectará lesiones de carácter leve, por lo que

cualquier hallazgo anormal sugiere una lesión de gran magnitud subyacente

No es posible explorar las regiones donde los omóplatos anulan la conducción

vibratoria.
La intensidad del fenómeno tiene grandes variaciones individuales en personas
sanas dependiendo del espesor de la pared torácica y las características de la voz
(tonalidad, intensidad, colaboración del paciente, etc)

Causas de aumento de VV

-Consolidación o condensación pulmonar: cualquier sonido se transmite mejor a

través de una masa sólida o densa. Para tener una idea cabal de ello, el aprendiz
puede apoyar su mano en un extremo de una mesa y pedir a un ayudante que
golpee suavemente en el otro extremo para apreciar la vibración. El mismo
fenómeno se verifica cuando el aire alveolar es representado por una masa densa
como un block neumónico o un tumor sólido de gran tamaño.
Las VV aumentadas son una característica fundamental del síndrome de
condensación pulmonar.
Causas de disminución de VV:
Por la misma razón, toda vez que se interpone aire o líquido entre la fuente de
conducción y la pared torácica, se disminuye la intensidad de VV. El mismo
efecto ocurre si el bronquio correspondiente no está permeable o si la densidad
del parénquima pulmonar disminuye marcadamente.

Unilateral: Neumotórax – Derrame pleural – Atelectasia

Bilateral: Obesidad – Edema - Enfisema pulmonar – Enfisema subcutáneo.

FREMITOS

Otros ruidos respiratorios de frecuencia baja pueden también dar origen a

vibraciones palpables o frémitos, que se perciben en las mismas áreas donde se
ausculta el ruido de origen. Los frotes pleurales suelen originar frémitos y,
ocasionalmente, también se pueden percibir si hay roncus intensos de tonalidad baja.

PERCUSION
Para analizar la percusión y, más adelante, la auscultación es conveniente revisar
sumariamente algunas propiedades físicas del sonido.

Características físicas del sonido

Los sonidos tienen las siguientes cualidades:

 Frecuencia.
 Intensidad
 Duración.
 Timbre.

PERCUSIÓN DEL TORAX

El tórax contiene los pulmones, normalmente llenos de aire, y los órganos

mediastínicos, sólidos o llenos de sangre. Al percutir sobre la pared torácica se
obtienen diferentes sonidos según la naturaleza del contenido inmediato a la parte
percutida. Clásicamente se pensaba que lo que entraba en vibración y producía el
sonido era el contenido mismo, pero se ha demostrado que lo que vibra es la pared.
La densidad del contenido en contacto inmediato con la pared influye modificando
el grado de tensión de ésta, tal como lo hace una mano presionando con diferente
fuerza sobre el parche de un timbal. En una autopsia la percusión directa sobre el
pulmón mismo origina un sonido totalmente diferente al obtenido al percutir la
pared torácica.

Debido a este fenómeno físico es posible deducir la densidad física del contenido del
tórax a través de una maniobra externa, lo que no es sino la aplicación metódica de
la técnica casera que se usa cuando queremos saber si un recipiente, cuyo interior no
podemos ver, está lleno de líquido o vacío. El creador de este método, en el siglo
XVIII, Leopoldo Auenbrugger, era hijo de un tabernero que empleaba esta maniobra
para saber la cantidad de cerveza que quedaba en sus toneles.

La percusión puede realizarse de dos formas:

Directa.

Se realiza golpeando el tórax con los pulpejos de la mano percutora. Es útil en

derrames pleurales, donde permite captar con los dedos una especial sensación de
resistencia, que caracteriza lo que más adelante describiremos como matidez hídrica.

Indirecta.

Es la más usada y, bien aplicada, es capaz de captar variaciones localizadas de la

densidad de los órganos torácicos subyacentes a la pared. Con el pulpejo del dedo
medio de una mano se percute sobre un dedo de la otra, aplicado de plano sobre el
área del tórax que se explora. El dedo que recibe los golpes debe apoyarse, de
preferencia, paralelo a los espacios intercostales, ya que de lo contrario los dedos
pueden quedar como puentes entre costillas con un diferente grado de contacto con
la superficie torácica, lo que origina variaciones en el sonido obtenido al percutir.
Otro detalle técnico importante es que hay que golpear suavemente, como para ser
oído sólo por quien examina. La percusión intensa hace vibrar no sólo la zona bajo
el dedo receptor, sino también zonas vecinas, enmascarándose lesiones localizadas.
Con la práctica se puede percutir en forma tal que, más que oírse un ruido, se palpan
las vibraciones provocadas, técnica que resulta útil en condensaciones o derrames
pleurales de poco volumen.

Mediante la percusión pueden obtenerse en el tórax diferentes tipos de sonido. Sin

pretender que puedan identificarse a través de la descripción escrita, podemos
definir los siguientes:

Resonancia o sonoridad normal. Es un ruido hueco, prolongado, de tonalidad baja

y no musical, que se obtiene al percutir la pared sobre pulmón normal, sin contacto
de otros órganos. Se le puede autodemostrar fácilmente percutiendo en la región
subclavicular.
Matidez o macidez. Es un ruido corto, de tonalidad más alta que el anterior, que da
la impresión de golpear sobre un sólido. La percusión sobre el muslo lo produce en
forma típica.

Submatidez. Ruido intermedio entre la sonoridad normal del parénquima aireado y

la matidez de un sólido.

Hipersonoridad. Es un ruido más intenso, más alto y más largo que la resonancia
normal. Traduce un aumento del contenido aéreo.

Timpanismo. Es la exageración del ruido anterior que adquiere un carácter musical.

Normalmente puede observarse sobre el estómago lleno de gas y, patológicamente,
sobre un neumotórax extenso.

En el aparato respiratorio, esta técnica semiológica se aplica para delimitar los

pulmones y para determinar las variaciones de densidad física de las estructuras en
contacto con la zona percutida. La comparación de zonas simétricas de ambos
hemitórax facilita la detección de variaciones leves o moderadas.

http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/19ExamenFisico.html