OBST

ISSN 0048 – 766 X
ISSN 0717 – 7526
REVISTA CHILENA DE
OBSTETRICIA
Y GINECOLOGIA Fundada en 1935
Directores Honorarios: Dr. Víctor M. Gacitúa T. †

Dr. Héctor Cruz M. †
Dr. Arturo de la Barra G. †
Dr. Onofre Avendaño O. †
Editor Jefe: Dr. Enrique Donoso S.
Editores Asociados: Dr. Omar Nazzal N.

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Editor Emérito: Dr. Mario Herrera M.†
DIRECTORIO
(Período 2012-2013)
Presidente: Dr. Hernán Muñoz S.
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Secretario General: Dr. Omar Nazzal N.
Tesorero: Dr. Álvaro Insunza F.
Secretarios Anuales: Dr. Carlos Schnapp Sch.
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Directores: Dr. Susana Aguilera P.
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INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
Los manuscritos enviados a la REVISTA CHILENA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA deberán ajus-
tarse a las siguientes instrucciones:
Debe ser escrito en español, en tamaño carta, dejando un margen de al menos 3 cm en los 4 bordes. Todas
las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la página del título. Se
entregarán dos ejemplares idénticos de todo el texto, acompañados por una copia idéntica para PC, en CD,
con espaciado de 1,5 líneas, con tamaño de letra de 12 puntos, tipo Arial o Times New Roman, justificada
a la izquierda. Las Figuras que muestren imágenes deben entregarse en copias fotográficas de excelente
calidad.
La extensión máxima de los Artículos de Investigación será de 2.500 palabras, los Artículos de Revisión
de 3.000 palabras, los Casos Clínicos de 1.500 palabras y las Cartas al Editor de 1.000 palabras. Al pie de
la página del título debe mostrarse un recuento computacional de palabras, contadas desde el inicio de la
Introducción hasta el término de la Discusión (se excluyen del recuento la página del Título, el Resumen,
los Agradecimientos, las Referencias, las Tablas y Figuras).
Todo manuscrito debe ser enviado con la DECLARACIÓN DE AUTORÍA que se encuentra en la última-
página de cada número de la revista, desde 2004.
ARTÍCULOS ORIGINALES.
Deben ser originales e inéditos. El ordenamiento de las secciones del artículo debe iniciarse en nuevas
páginas y será el siguiente:
1. TÍTULO: La primera página del manuscrito debe contener el título del trabajo. Debe ser conciso
pero informativo sobre el contenido central de la publicación. Los autores serán identificados con su
nombre de pila, apellido paterno e inicial del materno. Al término de cada nombre debe identificarse
con número en superíndice el nombre del Departamento, Servicio e Institución a las que pertenece.
Señale en letras minúsculas en superíndice a los autores no médicos, identificando su título profesio-
nal o su calidad de alumno universitario. En el pie de esta página debe incluir el nombre y la dirección
del autor con quién se establecerá correspondencia (fax, teléfono y correo electrónico) y el recuento
computacional de palabras.
2. RESUMEN: La segunda página debe contener un resumen en español e inglés, de no más de 250
palabras, que describa los propósitos, el material y método, los resultados principales y las conclu-
siones más importantes. Los autores deben proponer de 3 a 10 palabras clave (Key Words).
3. INTRODUCCIÓN. Breve exposición de los objetivos de la investigación y de la literatura estrictamen-
te atingente al estudio. Limite su extensión, en lo posible, a no más de 200 palabras.
4. MATERIAL Y MÉTODO. Describa la selección de los pacientes, animales de experimentación o
tejidos y sus respectivos controles. Señale el número de casos u observaciones, los métodos es-
tadísticos utilizados y el nivel de significación elegido. Si el estudio se efectuó en seres humanos,
explicite si la investigación fue aprobada por el comité de ética de la Institución.
5. RESULTADOS. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica y concordante con el texto, las Tablas
y las Figuras. Los datos no pueden presentarse simultáneamente en Tablas y Figuras. En el texto
destaque las observaciones importantes, sin repetir todos los datos presentados en las Tablas o
Figuras. No discuta los resultados en esta sección.
6. DISCUSIÓN. Discuta los resultados obtenidos en su investigación y no una revisión del tema. No
repita detalladamente datos que aparecen en RESULTADOS. Explicite las concordancias o dis-
cordancias de sus resultados con otros estudios. Conecte sus conclusiones con los propósitos del
estudio establecidos en la INTRODUCCIÓN. Evite formular conclusiones que no estén respaldadas
por sus resultados. Cuando sea apropiado proponga recomendaciones.
7. BIBLIOGRAFÍA. Limite sus referencias a las más relevantes. Numérelas en el orden según apare-
cen en el texto, identificadas entre paréntesis por numerales arábigos al final de la frase o párrafo en
que se las alude. La anotación de cada referencia debe ser la siguiente:
a) Artículos de revistas. Lista completa de autores si es de seis o menos, y seguido de “et al” si es
mayor a 6. Sigue el título completo del artículo en su idioma original. Luego el nombre de la revista,
abreviado según estilo usado en Index Medicus, año de publicación; volumen: página inicial y final
del artículo. Ejemplo: Bianchi M, Berríos C, Villaseca P, Arteaga E. Patología endometrial en mujeres
con sangrado anormal durante terapia de reemplazo hormonal. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68(6):
487 - 490.
b) Capítulos en libros. Lista completa de autores. Título del capítulo. Lista completa de editores. Título
del texto, número de edición, ciudad y nombre de la editorial, año de la edición, página inicial y final
del capítulo. Ejemplo: Belizán JM, Villar J, Althabe F, Carroli G. Retardo del crecimiento fetal. En:
Pérez A, Donoso E (eds). OBSTETRICIA. 3ª ed. Santiago: Editorial Mediterráneo, 1999; 532 - 544.
c) Otras fuentes: Materiales en Internet:
a. Sitios: Canadian Perinatal Health Report, 2000. Arbuckle T, Dzakpasu S, Liu S, Rouleau J, Rusen ID,
Turner L, Wu Wen S. Hallado en: www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/brch/reprod.html. Acceso el 20 de enero
de 2004.
b. Artículos de revistas: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis
[publicación periódica en línea] 1995. Jan-Mar [citada 1996 Jun 5]; 1(1):[24 pantallas]. Hallado en:
URL:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.
8. Tablas, Figuras e Ilustraciones. Deben ser originales y venir en hojas separadas, identificadas en
numerales arábigos las figuras y romanos las tablas. Las fotomicrografías deben enfocar solo el sitio
de interés. Las reproducciones de radiografías deben ser en positivo. Toda ilustración gráfica debe
señalar su posición en el reverso, la identificación del autor y del estudio. Las imágenes digitalizadas
deben venir en disquetes separados, claramente identificados en sus etiquetas el formato y la reso-
lución. Las tablas y figuras deben tener un título que exprese claramente el contenido. Las figuras en
color serán de costo de los autores. Las drogas deben designarse por su nombre genérico y no por
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CASOS CLÍNICOS.
Se aceptarán aquellos casos excepcionales que signifiquen un aporte científico de consideración de
acuerdo a los parámetros internacionales. No deben incluir una revisión de la literatura.
DOCUMENTOS.
Su objetivo es proporcionar conceptos actuales y avances sobre temas de la especialidad o relaciona-
dos con ella. Su extensión y características de texto deberán ser iguales a los artículos originales.
El Comité Editor se reserva el derecho de reducir los artículos, modificar su presentación y revisar el
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Se recomienda a los autores leer las instrucciones establecidas por el International Committee of Medi-
cal Journal (ICMJE), traducidas al español por la Organización Panamericana de la Salud y publicadas en
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en inglés se encuentra en www.icmje.org.
La Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología apoya las políticas para el registro de ensayos clínicos
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del International Committee of Medical Journal (ICMJE),
reconociendo la importancia de esas iniciativas para el registro y divulgación internacional de información
sobre estudios clínicos, en acceso abierto. En consecuencia solo se aceptarán para publicación, a partir de
2007, los artículos de investigaciones clínicas, que hayan recibido un número de identificación en uno de los
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SUMARIO
VOLUMEN LXXVII AÑO 2012 Nº 2
Editorial
Luis Sobrevia L. Ciencias básicas de obstetricia y ginecología: una necesidad .......... 83
Trabajos Originales
Ximena Concha P. Creencias y virus papiloma humano ............................................... 87

Teresa Urrutia S.
Giselle Riquelme H.
Catalina Alonso M. Histerectomía extrafascial en cáncer de cuello uterino IB2 posterior

Erasmo Bravo O. 93
Sergio Rojas S.
a radio-quimioterapia .......................................................................
Santiago Parry R.
Alfredo Ovalle S. Cercaje profiláctico en mujeres con nacimientos prematuros espon-

Oscar Valderrama C. táneos previos, asociados con infección bacteriana ascendente ... 98
Gustavo Rencoret P.
Ariel Fuentes G.
María José del Río V.
Elena Kakarieka W.
Maria Martínez T.
Dagoberto Pizarro S.
Lía Barrios G. P16INK4a como predictor de evaluación clínica en pacientes con

Inés Benedetti P. neoplasia intraepitelial cervical de bajo grado (NIC-I): serie de casos 106
Eusebio Contreras B.
Giselle Riquelme H. Intervenciones educativas para la prevención del cáncer

Ximena Concha P. cervicouterino .................................................................................. 111
Maria Teresa Urrutia S.
Marta Camacho C. Factores clínicos y demográficos predictores de éxito del

Josefa Quesada H. misopostrol en el tratamiento médico del aborto espontáneo ......... 116
María José Palomo V.
Eva Sánchez S.
Luis Miguel Cóndor M.
Diana Huanco A. Frecuencia y repercusiones maternas y perinatales del embarazo

Manuel Ticona R.
Maricarmen Ticona V.
en adolescentes atendidas en hospitales del Ministerio de Salud
Flor Huanco A. del Perú, año 2008 .......................................................................... 122
Luis Mendoza T. Prevalencia de lesiones de bajo y alto grado de cuello uterino en
Marly Pedroza P.
Paul Micolta C. una ciudad colombiana .................................................................... 129
Andrés Ramírez R.
Christian Cáceres G.
Darling López S.
Antonio Nuñez G.
María Acuña P.
Casos Clínicos
Jorge Hasbun H. Disección aórtica tipo B y embarazo en un síndrome de Marfán:

Marcelo Llancaqueo V. manejo y resultado .......................................................................... 137
Cristóbal Ramos G.
Carolina Urrejola N.
Sergio Cerda SM.
Constanza Norambuena N.
Jaime Zamorano G.
Alfredo Romero R. Mioepitelioma de vagina: neoplasia poco frecuente en esta

Mario Melo U.
Paula Barajas S. localización, reporte de un caso ...................................................... 143
Juvenal Baena A.
Luz Vargas L.
Documentos
Karina Juárez R. Insuficiencia ovárica prematura: una revisión ................................. 148

Ricardo Lara A.
José García O.
Álvaro Sepúlveda M. Morbilidad de prematuros tardíos: evidencia actual y nuevo enfoque 154
Stephanie Kobrich S.
Rodolfo Guiñez G.
Jorge Hasbun H.
Susana Barba J. Pautas de manejo del embarazo múltiple complicado con la muerte 159
Jorge Carvajal C. fetal in útero de un gemelo ..............................................................
Revista de Revistas Un estudio randomizado de terapia de reemplazo de nicotina en 169

parches en el embarazo ..................................................................
REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(2): 83 - 86 83
Editorial
Ciencias básicas en Obstetricia y Ginecología:

una necesidad
Una de las manifestaciones cada vez más retenido una escasa oferta de oportunidades para
currentes de los estudiantes de medicina y de desarrollarse en términos de potenciar sus cono-
otras carreras del área biomédica en Chile, es su cimientos de medicina, con otras herramientas que
creciente interés por ser partícipes directos de me- les permita conocer en profundidad mecanismos
dios que les permita embeberse de conocimiento específicos (sistémicos, celulares y moleculares)
directamente en el desarrollo de actividades de in- que ocurren a nivel local (ej., eventos inmediatos
vestigación, en laboratorios de investigación profe- y adaptativos que se gatillan en una herida), frente
sionales. a alteraciones sistémicas (ej., los mecanismos de
Este fenómeno, resulta en primera instancia de adaptación cardiovascular a la hipoxia), alteracio-
su propia insaciable inquietud intelectual, en etapas nes tisulares (ej., los mecanismos de regeneración
tanto iniciales como avanzadas y terminales de sus tisular) o celulares (ej., la dinámica de los procesos
carreras. Sumado a esto, un papel cada vez más de angiogénesis bajo el control del endotelio).
determinante en el despertar de esta iniciativa en Hoy, con el avance de las ciencias básicas, fi-
estos futuros profesionales, surge de la información namente también denominada ‘ciencia fundamen-
y formación que sus profesores o tutores ‘puedan’ tal’, muchos de estos aspectos son abordados en
o ‘estén habilitados’ (i.e., que cuenten con el cono- profundidad en laboratorios de investigación pro-
cimiento necesario) para brindarles. fesionales con especialistas que no provienen ne-
Para enseñar no solo es necesario contar con cesariamente de una formación en el área médica,
el deseo y la posibilidad de hacerlo, sino que se sino cercano a su totalidad (80-90%) corresponden
debe contar además con un grado de conocimien- a profesionales del área investigativa por naturale-
to, el más apropiado posible, que permita entregar za, tales como bioquímicos, biólogos, tecnólogos y
información certera en un área determinada del otros de formación afín (1).
conocimiento. Así, en un movimiento que en paí- Sin embargo, cada vez es mayor el interés y el
ses desarrollados presenta un frente de avanzada acceso a recursos técnicos (equipamiento, protoco-
significativamente mayor, comparado con nuestra los prácticos, nuevos reactivos) para investigación
realidad regional y local, los profesionales clínicos en el área clínica, lo que resulta en una mejor y
que desarrollan una activa y fructífera docencia han rápida comprensión de los resultados publicados
requerido en algún momento de su carrera acadé- por ejemplo en estudios clínicos retrospectivos. Así
mica el formarse a un nivel avanzado y de frontera también lo anterior se ve en el aumento de oportu-
en las áreas de desarrollo que les corresponde. nidades para el uso de herramientas lógicas y de
En Chile y la Región, la realidad es diferente. En estrategia experimental, fundamentada en el cono-
general, un número reducido de profesionales mé- cimiento dado por la propia formación profesional,
dicos recién egresados, deciden tomar la también la información clínica disponible y el conocimiento
aun escasa oferta de formación de postgrado a ni- acumulado de fenómenos celulares y moleculares
vel de doctorado o magíster en ciencias médicas específicos, enriqueciendo la oportunidad de pro-
(medicina en todas sus áreas de especialización) puestas de estudios prospectivos. Ciertamente,
o biomédicas (ciencias médicas con un fuerte com- nada de esto resulta ser de fácil logro y desarro-
ponente de ciencias básicas). llable en condiciones naturales, sino que en efecto
Aún cuando la formación de pregrado en me- necesita de ayuda dada en paralelo, que le permita
dicina es sólida y de alta exigencia, sin espacio a al individuo realizar sus inquietudes con demostra-
mayor cuestión, los profesionales egresados han ciones experimentales directas o concretas en un
84 REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(2)
laboratorio. Así, surge entonces, en los tiempos FONDEF, FONIS, entre otros) y en el extranjero
actuales, la necesidad de desarrollar investigación (NIH-USA, Comunidad Europea, AECID-España,
fundamental en las áreas del conocimiento de la entre otros). Esto es, aunque limitado, muy alen-
medicina en general y especializada. tador, pues estos grupos cuentan con uno o dos
Es interesante notar que las investigaciones en líderes con vasta experiencia clínica que comple-
el área de Obstetricia y Ginecología han aumenta- mentan finamente su propio conocimiento, con las
do exponencialmente desde los años 70 a la fecha. habilidades y experiencias de investigadores profe-
La información disponible en bases de datos abier- sionales en ciencias básicas.
tas (PubMed-NCBI) muestra un fuerte aumento en En la actualidad las publicaciones de grupos
el interés por publicar en temas específicos rela- chilenos en el área de Obstetricia y Ginecología
cionados con todos los aspectos posibles, directos son el resultado exquisito de la complementarie-
e indirectos, de la fisiología y fisiopatología de la dad de tecnología y conocimiento, antes que una
placenta como un órgano esencial en el desarrollo prestación de servicio profesional de parte de los
del ser humano desde su concepción (Figura 1). investigadores en ciencias básicas. La experiencia
Igualmente, este fenómeno se repite en relación internacional en el área muestra y obliga a desa-
a estudios referidos a la fisiología fetal en la salud rrollar investigación altamente competitiva con un
y la enfermedad. En estas investigaciones, a pe- claro y definitivo componente en ciencias básicas.
sar de seguir siendo primariamente dirigidas (i.e., Solo esta opción permite aproximarse a una carac-
investigador principal o responsable del proyecto) terización más clara y precisa de dianas o blancos
por investigadores básicos, un número creciente de terapéuticos para el tratamiento de enfermedades
investigadores del área clínica hoy son líderes de del embarazo de alta incidencia en nuestro país (ej.
grupos de investigación. diabetes gestacional, preeclampsia, restricción de
En países con un consolidado y longevo desa- crecimiento intrauterino, entre otras) (2,3,4).
rrollo en investigación en Obstetricia y Ginecología La investigación en Obstetricia y Ginecología
(ej. Norteamérica y diversos países europeos) un ha sido un tema profundamente olvidado en térmi-
número significativo de los proyectos en el área, nos de la búsqueda del conocimiento inherente a
son hoy dirigidos por investigadores principales la caracterización de mecanismos específicos que
cuya formación inicial es en clínica, estudios que determinen o resulten de patologías del embarazo.
son desarrollados en coautoría con investigadores Esto es un camino que necesariamente debería
en ciencias básicas. Nuestra realidad en Chile es, complementar la serie de factores de riesgo reco-
sin embargo, limitada a grupos de especialistas en nocidos (en algunos casos muy bien establecidos)
Obstetricia y Ginecología con proyectos de inves- y sugestivos de alteraciones en el desarrollo y po-
tigación financiados por las instituciones en donde tencialmente viabilidad del feto en desarrollo, con
desarrollan su actividad profesional o por la adjudi- los signos y síntomas manifestados por la madre en
cación de fondos extramurales en Chile (CONICYT, un embarazo patológico.
Con el conocimiento de mecanismos especí-
ficos acerca de las bases fundamentales de las
enfermedades, las decisiones a tomar en el trata-
miento de una paciente con alguna patología del
embarazo deben basarse justamente en ese cono-
cimiento, el cual debe ser integrado con aquéllos
síntomas reconocidos en la paciente por el médico
tratante y los datos complementarios disponibles
de parte de las investigaciones en ciencia básica.
Estos conocimientos sin duda deben ser conside-
rados como parte de los elementos del diagnóstico
médico y decisiones de tratamiento a la madre y el
feto en desarrollo.
Un ejemplo preciso surge de las investigaciones
que establecen que pacientes que desarrollan pre-
Figura 1. Publicaciones en obstetricia y ginecolo- eclampsia durante su embarazo, presentan niveles
gía. Las cifras corresponden al número de publica- plasmáticos elevados de adenosina, un nucleósido
ciones ISI por año indexadas en la base de datos endógeno que actúa como un potente vasodilatador
PubMed.org bajo los términos ‘human + placenta’ en la mayoría de los lechos vasculares (5), antes
entre los años 1930 a Diciembre 31 del 2011. de las primeras manifestaciones de la enfermedad
REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(2) 85
(6). Recientemente se ha propuesto que este au- desarrollen actividades de ciencias básicas com-
mento en el nivel plasmático de adenosina podría plementarias en su formación curricular. Es así
constituir una primera señal indicativa de disfunción como alumnos de pregrado que han tenido la po-
endotelial asociada a esta patología (7). Otras in- sibilidad de realizar investigación básica en labora-
vestigaciones demuestran que adenosina también torios abocados al área, consideren la posibilidad
se encuentra elevada en la sangre umbilical al de especializarse en Obstetricia y Ginecología.
momento del nacimiento en embarazos que han Aun más, un número no despreciable de médicos
cursado con diabetes gestacional (8). Esta obser- recién egresados han optado en los últimos años
vación complementa lo informado tempranamente por desarrollar programas de postgrado de docto-
en mujeres que se embarazan y que tienen un diag- rado y magíster en el área. Los temas centrales de
nóstico previo de diabetes mellitus (i.e., diabetes los trabajos de tesis, una actividad que es requisito
pregestacional) o en mujeres diagnosticadas con obligatorio de cumplir en estos programas de post-
diabetes gestacional donde los niveles plasmáticos grado, son casi en su totalidad en temas clínicos
de adenosina en la madre son mayores a los detec- cuyo componente de ciencia básica es esencial,
tados en mujeres que cursaron con embarazos no ocupando ~75% o más del trabajo realizado para
patológicos (9). Así, de esta manera absolutamente alcanzar conclusiones. Estos estudios han sido al-
tangible, la ciencia básica está permanentemente tamente competitivos, publicados en revistas de la
exaltando al quehacer médico en el área que las especialidad, y han permitido una visión amplia y
decisiones deban ser tomadas en base al conoci- con conocimiento de los problemas obstétricos y
miento de todo el conjunto de información. ginecológicos a quienes lo han desarrollado.
Actualmente, la relación de un alumno de post- No existe la opción en la actualidad de perma-
grado en la especialidad de Obstetricia y Ginecolo- necer como especialista en Obstetricia y Gineco-
gía con la ciencia básica es mínima. Se considera logía sin una formación de avanzada en ciencias
que esta actividad es consumidora de tiempo, aquél básicas, pues el desarrollo del área en el contexto
que los alumnos normalmente no tienen, o que lo internacional así lo requiere. Solo contando con
tienen escasamente protegido para esta actividad estas herramientas se podrá avanzar en el cono-
en la curricula en Chile. Aún peor, se ha considera- cimiento de las bases intrínsecas de las enferme-
do incluso poco determinante, pues constituye una dades del embarazo que afectan tanto a la madre
actividad cuyos resultados no tendrían una aplica- como al niño que está por nacer. Sumado a este
ción inmediata (i.e., en el momento de diagnosticar conocimiento de la enfermedad misma en el emba-
la enfermedad) a la resolución de una situación ad- razo, debemos estar conscientes que las alteracio-
versa durante el embarazo de una mujer. La prisa nes en el desarrollo fetal en este tipo de patologías
actual evidenciada en esta actitud de sentir la nece- tienen una consecuencia claramente documentada
sidad de proceder inmediatamente para intervenir en el desarrollo de enfermedades en la vida adul-
lo más mínimamente al paciente con el fin de solu- ta, tales como hipertensión, diabetes gestacional y
cionar o mitigar en parte las complicaciones de su diabetes mellitus tipos 1 y 2, obesidad, resistencia
enfermedad, lo cual se ajusta ciertamente a las fun- a insulina, entre otras (10). De esta manera, la in-
ciones inherentes del médico, raya en la línea de corporación de conocimientos vivenciales y no solo
subenteder o mal valorizar la necesidad de proyec- teóricos, al curriculum en alumnos de postgrado en
tar el conocimiento generado hoy hacia al futuro, de Obstetricia y Ginecología de nuestro país es críti-
la intervención en pacientes con enfermedades del co. De ser posible incorporar estas herramientas
embarazo. No existe una relación entre ciencia bá- en la formación de estos especialistas, será clave
sica y aplicación que sea inmediata, pues todos los y determinante en su formación profesional, y en
elementos y fases en la aprobación de un protocolo el futuro de las generaciones que vienen en esta
terapéutico requieren de ensayos en diferentes eta- área de la medicina prontamente, esperamos, in-
pas de complejidad. Así, la ciencia básica en Obs- vestigativa y de frontera. Un mayor conocimiento
tetricia y Ginecología deberá irremediablemente de las bases intrínsecas de las enfermedades en
seguir este camino para asegurar la buenaventura el área (i.e., mecanismos celulares y moleculares
de un futuro procedimiento, para el tratamiento de con redundancia en alteraciones sistémicas en la
la patología y una mejor calidad de vida de la mujer, madre y el niño en desarrollo), permitirá enfrentar la
el niño y su entorno familiar inmediato. patología con herramientas precisas cuya finalidad
La formación de postgrado en Obstetricia y Gi- sea proteger a la madre y al niño en desarrollo en
necología en Chile, cuenta con algunas ventanas nuestra población. Así, y solo así, la educación de
que son esperanzadoras en cuanto a requerir a las nuevas generaciones en Obstetricia y Gineco-
alumnos de postgrado en esta especialidad que logía tendrán el sustento ético y profesional que se
requiere para avanzar a la par con el conocimiento, 4. Ministerio de Salud de Chile, MINSAL. Encuesta Na-
no solo de aquél encontrado en las publicaciones cional de Salud ENS Chile, 2009-2010. 2011.
científicas, sino también con aquel conocimiento 5. Eltzschig HK. Adenosine: an old drug newly discove-
red. Anesthesiology 2009;111:904-15.
generado por la agudeza intelectual e investigativa
6. Espinoza J, Espinoza AF, Power GG. High fetal plas-
de profesionales del área. ma adenosine concentration: a role for the fetus in
preeclampsia? Am J Obstet Gynecol 2011;205:485.
Dr. Luis Sobrevía L. MSc, PhD. e24-e27.
Profesor Asociado. 7. Escudero C, Casanello P, Sobrevia L. Human equi-
Departamento de Obstetricia y Ginecología. librative nucleoside transporters 1 and 2 may be di-
Laboratorio de Fisiología Celular y Molecular fferentially modulated by A2B adenosine receptors
(CMPL). in placenta microvascular endothelial cells from pre-
eclampsia. Placenta 2008;29:816-825.
Facultad de Medicina.
8. Westermeier F, Salomón C, González M, Puebla
Pontificia Universidad Católica de Chile. C, Guzmán-Gutiérrez E, Cifuentes F, Leiva A, Ca-
sanello P, Sobrevia L. Insulin restores gestational
diabetes mellitus-reduced adenosine transport in-
REFERENCIAS volving differential expression of insulin receptor iso-
forms in human umbilical vein endothelium. Diabetes
1. Fondo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológi- 2011;60:1677-87.
co (FONDECYT). (2012) Sección Estadísticas y Pro- 9. Maguire MH, Szabo I, Valko IE, Finley BE, Bennett
ductividad. URL: http://www.fondecyt.cl/578/proper- TL. Simultaneous measurement of adenosine and
tyvalue-57546.html. 2012. hypoxanthine in human umbilical cord plasma using
2. Belmar C, Salinas P, Becker J, Abarzúa F, Olmos reversed-phase high-performance liquid chromatogra-
P, González P, Oyarzún E. Incidencia de diabetes phy with photodiode-array detection and on-line vali-
gestacional según distintos métodos diagnósticos dation of peak purity. J Chromatogr B Biomed Sci Appl
y sus implicancias clínicas. Rev Chil Obstet Ginecol 1998;707:33-41.
2004;69:2-7. 10. Gluckman PD, Hanson MA. Living with the past: evo-
3. Huidobro A, Fulford A, Carrasco E. Incidence of ges- lution, development, and patterns of disease. Science
tational diabetes and relationship to obesity in Chilean 2004;305:1733-6.
pregnant women. Rev Med Chil 2004;132:931-8.
Trabajos Originales
Creencias y virus papiloma humano

Ximena Concha P. MSc 1a, Teresa Urrutia S. PhD 1a, Giselle Riquelme H. MSc 1b
1 Departamento de Salud de la Mujer, Escuela de Enfermería, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de
Chile
a Enfermera Matrona, b Matrona.
RESUMEN
Antecedentes: La infección por Virus Papiloma Humano (VPH) es una enfermedad de transmisión sexual,
que afecta a un alto porcentaje de mujeres jóvenes de todo el mundo. Su alta incidencia está asociada al ini-
cio precoz y mayor frecuencia de la actividad sexual. A pesar de que la infección por VPH está ampliamente
difundida en el mundo, es una infección aún desconocida por la población, lo que asociado a diversos
factores culturales, favorece el desarrollo de múltiples creencias que dificultan la prevención y diagnóstico
precoz. Objetivo: Identificar, describir y analizar las principales creencias relacionadas al VPH. Método:
Se realizó búsqueda bibliográfica en MEDLINE, ProQuest, Scielo y metabuscador Tripdatabase, seleccio-
nándose para su análisis, 45 artículos. Análisis del tema: La educación en salud debe considerar aspectos
cognitivos, sociales y culturales de donde emergen las creencias de la población para poder abordarlas con
un modelo teórico que lo sustente. Las creencias identificadas en esta revisión corresponden a la relación
de infección por VPH y cáncer de cuello uterino en donde en general esta asociación es reconocida; creen-
cias en relación al riesgo de contraer la infección por VPH asociado al nivel de conocimiento; estoicismo;
negación y fatalismo/familismo presente preferentemente en las mujeres en donde niegan su enfermedad
postergando su diagnóstico y tratamiento por mantener el bienestar de la familia.
KEY WORDS: Cáncer cervical, creencias, modelo de creencias en salud, virus papiloma, papanicolaou
SUMMARY
Background: The infection produced by Human Papilloma Virus (HPV) is a sexually transmitted disease
that affects a large percentage of young women around the world. This high incidence of HPV infection is
associated with early onset and greater frequency of sexual activity. Although HPV infection is widespread in
the world, is still an unknown infection, which is associated with cultural factors that favor the development of
multiple beliefs that hinder the prevention and early diagnosis. Objective: To identify, describe and analyze
the major beliefs that limit HPV detection. Methods: Literature search was carried out in MEDLINE, Pro-
Quest, Scielo and Tripdatabase metasearch, selecting 45 articles for analysis. Analysis of the theme: The
health education should consider cultural and social cognitive aspects of a given society and culture from
which they emerge to address these beliefs with a theoretical model to support it. The beliefs identified in
this review correspond to the relationship between HPV infection and cervical cancer where the association
is generally recognized, beliefs regarding the risk of HPV infection associated with the level of knowledge,
stoicism, denial and fatalism/familism preferably present in women who deny their illness where diagnosis
and treatment are postponed for maintaining the family and others.
KEY WORDS: Cervical cancer, beliefs, health belief mode, papillomavirus, papanicolaou
INTRODUCCIÓN ron relevantes para esta revisión, en idioma inglés,

portugués y español. Se encontraron un total de 63
La infección por Virus Papiloma Humano (VPH) artículos, de los cuales 43 cumplían los criterios de
es una enfermedad de transmisión sexual (ETS), inclusión para esta revisión.
que afecta a un alto porcentaje de mujeres jóve-
nes de todo el mundo, principalmente de países ANÁLISIS DEL TEMA
en desarrollo, cuyas edades fluctúan entre los 20
y 25 años (1-4). La alta incidencia de infección por El antecedente de infección por VPH cobra rele-
VPH está asociada al inicio precoz de la actividad vancia al momento de identificarlo como el principal
sexual, mayor frecuencia de actividad sexual en la factor de riesgo del CC, así lo ha notificado el Natio-
etapa de adolescentes y adultos jóvenes y mayor nal Cancer Institute el cual reporta una asociación
número de parejas sexuales (5-7). de casi el 100% de los casos (19). Según datos de
La importancia de la infección por VPH, radica la OMS (2004), el cáncer cervical es uno de los ma-
en que al ser el principal factor etiológico del cán- yores problemas de salud pública mundial, consti-
cer cérvicouterino (CC), sumado al desconocimien- tuyendo la primera causa de muerte en las mujeres
to de esta asociación por un segmento importante de los países en desarrollo, como América Latina
de la población y en particular de la población de y el Caribe, donde la mortalidad por esta patología
riesgo, transforma a la infección en un problema de sólo es superada por países de África Oriental y
salud pública para los países en desarrollo sobre Melanesia (20).
todo aquellos con alta incidencia de CC (3). El CC fue la cuarta causa de muerte en la mujer
A pesar que la infección por VPH está amplia- en Chile durante el año 2000 siendo la primera cau-
mente difundida en el mundo (8), es una infección sa de muerte para el grupo de mujeres entre los 20
aún desconocida por parte de la población en ries- y los 44 años y la tercera para las mujeres entre los
go, lo que asociado a diversos factores culturales, 45 y los 59 años (21) La tasa de mortalidad repor-
favorecen el desarrollo de creencias que dificultan tada por el Instituto Nacional de Estadísticas (INE)
su prevención y diagnóstico precoz (4,5,9-14). Las en el año 2003 fue de 8,5 por 100.000 mujeres con
creencias se han interpretado como falta de co- un total de 677 casos (22). Estos datos, reflejan
nocimiento (9,14) que interfiere en las conductas una clara tendencia a la disminución en la tasa de
preventivas y por lo tanto, en la toma informada de mortalidad en la última década, si se considera que
decisión en salud (9,15-18). para el año 1990 la tasa reportada fue de 14,3 por
El objetivo de esta revisión bibliográfica es des- 100.000 mujeres con 789 casos (22). Si bien es
cribir y analizar las principales creencias que tiene cierto la mortalidad en mujeres jóvenes, menores
la población en relación al VPH y que se relacionan de 25 años prácticamente es inexistente en nuestro
con la dificultad de realizar un diagnóstico y trata- país, se observa un incremento progresivo a partir
miento precoz de la infección por VPH. El propósito de los 35 años de edad, encontrándose el 80% de
de este artículo es contribuir al conocimiento en el de las defunciones por esta causa en el grupo de
tema, aportando información que permita a los pro- mujeres entre los 40 y 60 años de edad (19,23)
fesionales de salud reflexionar acerca del tema. En la actualidad existen pocas medidas de sa-
lud pública estructuradas para educar a la pobla-
METODOLOGÍA ción sobre la asociación del VPH y el CC ( 24), por
consiguiente, resulta de vital importancia incorpo-
Se realizó una búsqueda en las bases de da- rar en los programas de educación y pesquisa,
tos Medline/Pubmed, ProQuest, CINHAL, Scielo y aspectos relacionados a esta condición, teniendo
el metabuscador Tripdatabase durante el mes de en consideración las barreras que se presentan en
enero del 2011. Se utilizó una estrategia de bús- relación a las ETS y al CC descritas ampliamente
queda cuyas palabras claves fueron: cervical can- en la literatura nacional e internacional en espe-
cer, beliefs, health belief model, VPH, human pa- cial lo concerniente al CC y su forma de pesquisa
piloma virus, CC y sus respectivas traducciones al (10,11,12,15,25,26,27).
momento de realizar la búsqueda en bases de da- Estudios realizados aluden a la carencia de pro-
tos en idioma español. Los criterios de selección de gramas que tiendan a la prevención orientada a la
los artículos fueron investigaciones realizadas en población objetivo, desde el prisma de la cultura y
hombres o mujeres, que den cuenta de las creen- creencias de la población, de manera que permitan
cias relacionadas con el VPH y el CC. Los artículos la toma de decisión en salud sobre la enfermedad y
seleccionados fueron de una antigüedad no mayor las conductas de prevención (24). En consideración
a 10 años a excepción de otros que se considera- a esto, es que el desarrollo de este manuscrito se
CREENCIAS Y VIRUS PAPILOMA HUMANO ... / XIMENA CONCHA P. y cols. 89
desarrollará definiendo creencias en salud y luego en la investigación de Gerend y cols en el año 2007
las creencias en relación al VPH propiamente tal (29), quienes la estudiaron en una población de es-
que son: relación de infección por VPH y cáncer tudiantes adolescentes. Sin embargo, la asociación
de cuello uterino, creencias en relación al riesgo de de VPH y CC no es una relación que establece toda
contraer la infección por HPV, estoicismo, negación la población.
y fatalismo y finalmente la vergüenza. Resultados opuestos a los antes señalados,
Creencias en salud. La educación en salud debe fueron los obtenidos en un estudio cualitativo reali-
considerar aspectos cognitivos sociales y cultura- zado en el Reino Unido en un grupo de 74 mujeres,
les de acuerdo a una determinada sociedad y des- con citología normal y anormal, revelaron que no
de esta perspectiva, es que, desde el ámbito de la existe relación entre infección por VPH y CC, a pe-
psicología emergen diferentes modelos sociales sar de que las mujeres que presentaban citología
relacionados al comportamiento y la salud. Uno de anormal tenían mayor conciencia de esta asocia-
estos modelos es el modelo de creencias en salud ción. En este estudio uno de los relatos señala que
(16), el cual describe la influencia de las creencias el “cáncer de cuello uterino es un asesino, el VPH
en las conductas en salud y como ellas determinan es una molestia” (31).
la ejecución de dichas conductas. Esta acción es La entrega de información en relación al VPH,
producto de la presencia de los siguientes compo- además de incrementar el conocimiento propia-
nentes: primero, la percepción de que se es sus- mente tal (32), incrementa la percepción de riesgo
ceptible de sufrir una determinada enfermedad; se- de desarrollar CC (33,34), lo que resulta interesan-
gundo, que la ocurrencia de la enfermedad puede te cuando se desea trabajar no tan solo con el co-
tener una severidad moderada en su vida y tercero, nocimiento de las personas sino también con sus
que al tomar la decisión de ejecutar una acción fac- creencias.
tible y eficaz en particular, puede ser beneficioso al Susceptibilidad de contraer VPH. En un estudio
reducir la susceptibilidad o la severidad del riesgo, realizado por Gerend y Magloire (29), el 56% de
superando o representando mayor importancia que la muestra declaró no estar en riesgo de infección
las barreras psicológicas acerca de costos, conve- por el VPH a pesar que el 78% mantenía relaciones
niencia y dolor entre otros (28). Cabe señalar que sexuales. El riesgo de contraer la infección por VPH
un componente importante también a considerar es fue asociado significativamente en este grupo, a
la “señal” que permite movilizar al sujeto a realizar ser sexualmente activo y tener numerosas parejas
una acción preventiva (16,29) sexuales. De igual forma en otro estudio, los parti-
Las creencias, al igual que otros elementos de cipantes que se sintieron más vulnerables de con-
la cultura, se desarrollan por medio de complejos traer el virus, fueron aquellos que tenían múltiples
procesos mediante los cuales, el conocimiento parejas (31). Esta asociación también fue parte de
puede ser creado y modificado bajo la influencia los resultados de un estudio realizado por Abotchie
de hechos, acontecimientos y experiencias de las y Shokar en Ghana (34), en donde el riesgo de la
personas (7). infección se ve asociado a las dos variables antes
Al consultar en el Diccionario de La Real Aca- señaladas. Los resultados en el estudio de Waller
demia de la Lengua Española se define creencias y cols (35), difieren de lo anterior, ya que, a pesar
como: el “Firme asentimiento y conformidad con de que las mujeres reconocen al VPH como una
algo” y si se consulta por el término creer lo define ETS no lo relacionan a sus prácticas sexuales. Es-
como el “completo crédito que se presta a un hecho tos resultados también es avalado por otros inves-
o noticia como seguros o ciertos”, “Tener por cier- tigadores (13). Por lo anterior, si se considera que
to algo que el entendimiento no alcanza o que no las personas no se perciben en riesgo de enfermar
está comprobado o demostrado” (30), por lo tanto, o adquirir una infección, sería importante intervenir
si esta explicación la llevamos al plano de la salud, desde este punto de vista al grupo de riesgo, ha-
las personas actuarán alineadas a sus creencias, ciéndolas conscientes que sus conductas de riesgo
aprendidas en un contexto cultural determinado y las exponen a altas probabilidades de contraer la
descartando cualquier otra alternativa de cuidado infección por VPH.
en salud que no coincida con dichas creencias. Estoicismo, negación y fatalismo y CC. Es interesan-
Relación de infección por VPH y cáncer de cuello. te señalar los resultados encontrados en un estudio
Una de las principales asociaciones estudiadas etnográfico realizado en Texas, en una población
en los últimos años es la relación que la población de hombres y mujeres de origen latino (13). En esta
hace entre el VPH y el CC. Al respecto, en el estu- investigación fue posible realizar un levantamiento
dio realizado por enfermeras con madres adoles- de creencias en relación al VPH tanto en hombres
centes (3), dicha asociación fue clara al igual que como en mujeres cuyos resultados en algunos casos
son atribuibles al género. Es así como en el grupo de ner creencias fatalistas, como por ejemplo, señalan
mujeres surgen creencias asociadas al estoicismo/ la creencia de que no se puede reducir el riesgo de
familismo, fatalismo y negación, no así en los hom- contraer cáncer de cuello uterino o que el cáncer de
bres en los cuales el fatalismo no es parte de los cuello uterino es inevitable en su grupo étnico (37).
resultados. El estoicismo/familismo se describe en Antshel (38), también describe en su estudio el fa-
términos de la preocupación de las mujeres por la talismo como una parte de la cultura latina.
familia y por otras personas significativas para ella. Otra área de las creencias relacionadas al VPH
De cómo son capaces de postergar su cuidado para y al CC es la negación o la susceptibilidad de estar
no descuidar el cuidado y bienestar de su familia. en riesgo de contraer el VPH, de enfermar de CC
En un estudio realizado por Urrutia y cols (11), o de requerir de una muestra citología de Papani-
mostró que un número importante de mujeres refi- colaou (PAP). Para sentirse en situación de riesgo,
rió el hecho que se “posponen” por otros integran- la mujer debe percibir algún síntoma de la enferme-
tes de la familia, situación que corresponde en par- dad, algunas necesitan sentir algo diferente que les
te al rol que la mujer cumple al interior de la familia sugiera que están en riesgo de enfermar o que es-
y dentro de la sociedad a la cual pertenecen. Re- tán enfermas (3,4,27,38,3,4,27,38-41). En un estu-
sultados similares son los obtenidos en un estudio dio realizado en Brasil, el 88% de las mujeres seña-
realizado en mujeres asiáticas, donde alrededor del laron asistir al médico sólo frente a la presencia de
80% de las mujeres, creían que el CC puede afec- síntomas de la enfermedad (42). Así mismo Pinho
tar el bienestar de la familia (31). y cols (43), reportan en su estudio que el 45,3% de
El estoicismo también se expresa en términos las mujeres necesita presentar síntomas que justi-
de soportar cualquier enfermedad que puedan pa- fiquen la necesidad de solicitar el examen de PAP.
decer, que puedan “aguantar”, soportar el dolor, en Esta creencia determina que la mujer consulte sólo
otras palabras, es una enfermedad para “mujeres cuando presenta algún síntoma, lo que va en contra
estoicas” que pueden postergarse por otros (2,12). del concepto de detección precoz del CC, donde es
Si bien este “estoicismo/familismo”, puede ser con- sabido que la sintomatología se presenta en etapas
siderado como barrera para un diagnóstico precoz, avanzadas de la enfermedad.
tratamiento oportuno y seguimiento eficiente, pue- La literatura también expresa la negación fren-
de convertirse en una muy buena herramienta que te al diagnóstico de infección por VPH en cuanto a
permita a las mujeres tener una mayor adherencia ser portadores del VPH, ninguno de los dos, mu-
al control y seguimiento de la enfermedad, además jer/hombre, quiere ser portador de la infección del
de permitir a la familia la oportunidad de participar VPH, los hombres niegan cualquier tipo de infec-
y apoyar en la toma de decisión en salud (36). Esto ción, o la posibilidad de transmitir la enfermedad,
último es posible si la motivación de acudir a un dejando traslucir otro elemento cultural por parte de
centro de salud es cuidarse para estar bien no tan los hombres “el machismo” (12) el cual se transfor-
solo por ella sino también por quienes la rodean. ma en una barrera al momento de diagnosticar la
El fatalismo se ve reflejado al considerar al VPH infección y prevenir su contagio.
como el agente etiológico del CC y lo que esto con- Vergüenza. Es una de las barreras que se conside-
lleva. Desde este punto de vista, se tiende a creer ra importante dejar documentada en esta revisión,
que el cáncer es una enfermedad inevitable que esta es el sentimiento de la vergüenza frente a la con-
predeterminada y que una vez diagnosticada es in- firmación diagnóstica de infección por VPH (13),
curable (13), por lo tanto “sin posibilidad de hacer este sentimiento también es señalado por Brenna
algo”. Las creencias fatalistas son determinadas o y cols (2001), quienes reportan que un 87% de las
agravadas por factores estructurales en las cuales mujeres de su estudio sienten vergüenza frente a
se incluyen el racismo, las dificultades económicas, la toma de la muestra de PAP (42). En el estudio
y la inaccesibilidad a la atención de la salud (12). La de Fernández y cols (13), la vergüenza fue asocia-
fatalidad de una enfermedad, si es tomada en su ex- da por las mujeres a la estigmatización de portar
presión máxima, evitará que la mujer lleve a cabo una enfermedad de transmisión sexual, por lo que
una conducta preventiva, asegurando que “frente a pueden ser señaladas como promiscuas e infieles.
dicha sentencia de muerte no hay nada que hacer” En otro estudio la vergüenza frente al diagnóstico
(31,32). Esta misma creencia de fatalismo se ve aso- por VPH fue más frecuente en personas jóvenes
ciado al CC el cual ha sido descrito previamente en y con un nivel bajo de conocimiento relacionados
la literatura internacional (35,36). con la enfermedad (31). En este punto cabe la re-
En un estudio realizado en Estados Unidos por flexión, como las mujeres aceptan y no cuestionan,
Peragallo y cols (36), en población hispana, se vio el hecho de no ser ellas las promiscuas o infieles,
que los inmigrantes hispanos, son propensos a te- si no sus parejas, dejando traslucir en esta actitud
CREENCIAS Y VIRUS PAPILOMA HUMANO ... / XIMENA CONCHA P. y cols. 91
el sentimiento que emerge desde las mujeres hacia www.scielosp.org/pdf/spm/v52n3/04.pdf. Acceso el 4

el “machismo”. de enero 2011
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trolada. Si bien existen en la literatura nacional e 6. León G, Bosques D. Infección por el virus del papilo-
internacional variados artículos que abordan la tema humano y factores relacionados con la actividad
mática de las creencias relacionadas al VPH, es- sexual en la génesis del cáncer de cuello uterino Rev
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28de enero 2011
pueden ser considerados más bien como conoci- 7. Montero A, González E, Molina T. Salud sexual y re-
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(8,9,36,37). Por consiguiente el cuidado de las per- 10. Lamadrid S. Aspectos socio-culturales de la sexuali-
sonas entregado por los profesionales de la salud dad como factores obstaculizadores de la prevención
debe ser integral, teniendo en consideración todas secundaria del cáncer cervico-uterino. Cad Saúde Pú-
las dimensiones de la persona y no solo considerar blica 1998:14(Supl 1):33-40.
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Trabajos Originales
Histerectomía extrafascial en cáncer de cuello

uterino IB2 posterior a radio-quimioterapia
Catalina Alonso M. 1,3, Erasmo Bravo O. 1,2,3, Sergio Rojas S. 1,2,3,
Santiago Parry R. 2,3
1 Unidad de Ginecología Oncológica, Hospital Gustavo Fricke de Viña del Mar. 2 Unidad de Ginecología Oncológica,
Hospital Carlos van Buren de Valparaíso. 3 Departamento de Ginecología y Obstetricia, Universidad de Valparaíso, Chile.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la sobrevida global y libre de enfermedad en pacientes con tratamiento concomitante de
radioquimioterapia más histerectomía extrafascial en cáncer de cuello uterino IB2. Método: 31 pacientes
con cáncer cérvico-uterino en etapa IB2 fueron tratadas con radioquimioterapia concomitante más histerec-
tomía extrafascial programada en 4 a 6 semanas. Se efectuó radioterapia pelviana externa e implante de
braquiterapia útero-vaginal con dosis preoperatoria entre 70-75 Gy a punto A y quimioterapia con cisplatino.
Resultados: La edad promedio de las pacientes fue de 41 ± 8 años. El 81% de los casos fue carcinoma es-
camocelular. La histerectomía extrafascial se realizó 4 a 6 semanas post-radiación en el 85% de los casos.
El 79% y el 13% de las pacientes recibieron 5 y 4 ciclos de quimioterapia respectivamente. La mediana de
seguimiento fue de 38 meses. La sobrevida global y libre de enfermedad estimada a 5 años fue de 86% y
79% respectivamente. Hubo diferencia significativa en la sobrevida global en los subgrupos sin o con enfer-
medad residual macroscópica en la pieza operatoria (p<0,001). Conclusión: Esta serie muestra resultados
de sobrevida similares a las reportadas en otros trabajos con el mismo tratamiento. La enfermedad residual
en la pieza operatoria podría constituir un factor de valor pronóstico.
PALABRAS CLAVE: Cáncer cervicouterino IB2, radioquimioterapia, histerectomía extrafascial
SUMMARY
Aim: To evaluate overall and disease free survival in cervical cáncer IB2 patients with concomitant chemo-
radiotherapy and posterior extrafascial hysterectomy treatment. Methods: Between July 2005 to December
2009, a total of 31 eligible patients with IB2 cervical cancer were treated with chemoradiotherapy and poste-
rior hysterectomy in the Carlos Van Buren Hospital Oncology Unit. Radiotherapy consisted in external pelvic
radiation and a utero-vaginal brachitherapy with low rate doses to get preoperatory doses between 70 and
75 Gy to the A point and a concomitant Cisplatin based chemotherapy. After this treatment, the patients re-
ceived extrafascial hysterectomy 4 to 6 weeks completed chemoradiotherapy. Results: The mean age was
41 ± 8 years. 81% of the patients had an spinocelular carcinoma. The extrafascial hysterectomy was made
between 4 to 6 weeks post-radiation in 85% of the patients. 79% and 13% of the patients received 5 and 4
chemotherapy cycles respectively. The median follow up was 38 months. The 5 years overall survival and
disease free survival estimates were 86% and 79% respectively. There was a significant difference between
subgroups of patients with and without macroscopic residual disease in the operatory specimen (p<0.001).
Conclusion: Our survival is similar to published results with the same treatment. The presence of macrosco-
pic residual disease in the hysterectomy specimen could be a factor of prognostic value.
KEY WORDS: Cervical carcinoma IB2, chemoradiotherapy, extrafascial hysterectomy
INTRODUCCIÓN quimioterapia y posterior histerectomía extrafascial

en los Hospitales Gustavo Fricke de Viña del Mar
El cáncer de cuello uterino en etapa IB2 (tumor y Carlos Van Buren de Valparaíso, entre enero de
confinado al cuello uterino mayor de 4 cm) continúa 2005 y diciembre de 2010.
siendo un desafío en el manejo diario de nuestra El tratamiento consistió en radioterapia pelvia-
subespecialidad. Sabemos que la sobrevida global na externa y un implante de braquiterapia útero-
ha aumentado en cáncer de cuello uterino etapa vaginal con dosis preoperatoria entre 70 y 75 Gy
IB2 debido a la incorporación de la quimioterapia al punto A, concomitante a una dosis de Cisplatino
(1). Sin embargo, a pesar que la radioterapia con 40 mg/m2 semanal por cinco semanas, seguido de
quimioterapia exclusiva concomitante sigue siendo histerectomía extrafascial, programada entre 4 y 6
el estándar de tratamiento, han surgido distintas al- semanas después de terminada la radioquimiote-
ternativas de manejo en la búsqueda de una mejora rapia. Los datos fueron recolectados mediante la
en la sobrevida y en la calidad de vida de estas revisión retrospectiva de las fichas clínicas de las
pacientes. pacientes registradas en las bases de datos de las
El realizar histerectomía post-radioterapia nació Unidades de Ginecología Oncológica de cada hos-
en 1969 con Durrance y cols (2), quienes reportan pital.
que la incidencia de recurrencia local podría ser Los criterios de inclusión fueron: pacientes con
reducida de 15% a 2,6% con la incorporación de diagnóstico histológico de cáncer cervicouterino en
la cirugía. La geometría de estos grandes tumores etapa IB2, determinada clínicamente mediante exa-
cervicales y la hipoxia asociada sería mejor tratada men ginecológico, y que fueron sometidas a histe-
con la histerectomía mas que el agregar braquite- rectomía extrafascial posterior al tratamiento con
rapia. Perez y cols (3) y Thoms y cols (4) en los radioquimioterapia. No hubo criterios de exclusión.
años 90 muestran en estudios retrospectivos que Para el análisis estadístico se utilizó el progra-
la sobrevida no es significativamente mejor al adi- ma Stata 11.0, estimando la sobrevida median-
cionar la cirugía después de la radioterapia. El úni- te curvas de Kaplan Meier. La comparación de la
co trabajo que evalúa la histerectomía extrafascial sobrevida entre subgrupos se realizó utilizando la
post-radioterapia en forma aleatorizada prospec- dócima de log-rank, con un α= 0,05.
tiva es el GOG 71 (5), el cual muestra una menor
recurrencia local en las pacientes en las cuales se RESULTADOS
realiza la cirugía.
La quimioterapia neoadyuvante y la cirugía es Se reclutaron 31 pacientes con cáncer cervi-
otra alternativa de tratamiento investigada en estos couterino en etapa IB2. El promedio de edad fue de
casos, existiendo diferencias en los resultados y 41 ± 8 años. En la histología se encontró carcinoma
conclusiones que no permiten adoptar esta conduc- escamocelular en 25 pacientes (81%) y adenocar-
ta como una alternativa de manejo estándar (6-7). cinoma en 6 (19%). El tamaño inicial del cuello ute-
El objetivo principal de este trabajo es evaluar rino fue en promedio de 5,3 ± 0,8 cm y posterior a
la sobrevida de pacientes con cáncer de cuello ute- la radioquimioterapia 3 ± 0,9 cm (p<0,0001 para la
rino etapa IB2, tratados con histerectomía extrafas- prueba de t pareada, verificando la distribución nor-
cial posterior a radioquimioterapia, y como objetivo mal de la variable mediante la prueba de Shapiro-
secundario comparar la sobrevida entre subgrupos Wilk).
según la presencia o no de enfermedad residual en Tres pacientes presentaron ganglios pelvianos
la pieza operatoria. sospechosos en la Tomografía Axial Computada
Pelviana, y de éstas, una presentó recurrencia a
PACIENTES Y MÉTODO distancia posterior al tratamiento por compromiso
lumboaórtico. Recibieron 5 ciclos de quimioterapia
Esta es una serie de casos de pacientes con 23 pacientes (79%) y 4 (14%) cuatro ciclos. El 7%
cáncer cervicouterino etapa IB2, tratados con radio- restante corresponde a una paciente que recibió 3
HISTERECTOMIA EXTRAFASCIAL EN CANCER DE CUELLO UTERINO ... / CATALINA ALONSO M. y cols. 95
ciclos y otra un ciclo solamente por presentar re-

acciones adversas. La duración de la radioterapia
fue en promedio de 53,4 ± 9,5 días (rango: 40 y 77
días). La histerectomía extrafascial se realizó 4 a 6
semanas post-radiación en el 85% de los casos. No
hubo complicaciones atribuibles a la cirugía.
En 23 pacientes (74%) no se encontró enfer-
medad residual en la pieza operatoria. En 7 (22%)
se encontró enfermedad residual microscópica y
enfermedad macroscópica en 1. Cuatro pacientes
(13%) presentaron recurrencia locorregional poste-
rior al tratamiento. Una paciente presentó recurren-
cia a distancia y otra recidivó a nivel locorregional
y a distancia. La mortalidad de esta serie fue de
9,73% (3 pacientes), todas atribuibles a progresión Figura 2. Curva de Kaplan-Meier estimando sobre-
de su enfermedad. vida libre de enfermedad para pacientes con cáncer
La mediana de seguimiento fue de 38 meses. de cuello uterino etapa IB2 tratadas con histerec-
La sobrevida global y libre de enfermedad estimada tomía extrafascial posterior a radioquimioterapia:
a 5 años fue de 86% y 79% respectivamente (Figu- 79% a 5 años.
ras 1 y 2). Hubo diferencia estadísticamente signi-
ficativa en la sobrevida global entre los subgrupos
sin enfermedad residual y con enfermedad residual
macroscópica en la pieza operatoria (p<0,001 para
la prueba de log rank). Lo mismo ocurre al compa-
rar los grupos con enfermedad residual microscópi-
ca y macroscópica (p=0,0143 para la prueba de log
rank) (Figura 3). Sin embargo, al comparar la sobre-
vida del grupo de pacientes con enfermedad resi-
dual microscópica solamente versus las pacientes
sin enfermedad residual, la diferencia no es signifi-
cativa (p=0,47 para la prueba de log rank). La única
paciente con enfermedad residual macroscópica
falleció a los 17 meses de seguimiento (Figura 3).
Figura 3. Curvas de Kaplan-Meier estimando sobre-

vida libre de enfermedad para pacientes con cáncer
de cuello uterino etapa IB2 tratadas con histerecto-
mía extrafascial posterior a radioquimioterapia se-
gún enfermedad residual en la pieza operatoria. Se
compararon las sobrevidas con el test de log rank.
Existió una diferencia estadísticamente significati-
va al comparar el grupo con enfermedad residual
macroscópica y los otros dos grupos, pero no hubo
diferencias al comparar el grupo con enfermedad
residual microscópica y sin enfermedad residual.
DISCUSIÓN
La Federación Internacional de Ginecología

Figura 1. Curva de Kaplan-Meier estimando sobre- Oncológica (FIGO) reportó el 2006 una sobrevida
vida global para pacientes con cáncer de cuello ute- global del 75,6% a 5 años en el grupo de pacien-
rino etapa IB2 tratadas con histerectomía extrafas- tes con cáncer de cuello uterino en etapa IB2 (8).
cial posterior a radioquimioterapia: 86% a 5 años. De los trabajos que evalúan la sobrevida global en
este mismo grupo de pacientes la mayoría son re- radioquimioterapia no ha sido aún evaluada en
trospectivos y sólo algunos incluyen el uso de qui- estudios fase III.
mioterapia concomitante. No existen estudios que Existen estudios recientes que describen la ci-
evalúen exclusivamente la histerectomía extrafas- rugía posterior al tratamiento de radioterapia más
cial posterior a radioquimioterapia y toda la informa- quimioterapia concomitante como una alternativa
ción con que contamos en la actualidad se refiere para evaluar la respuesta patológica al tratamiento
exclusivamente a estudios retrospectivos y a la in- y mejorar el control local en quienes tienen una
ferencia que podemos hacer de dos estudios pros- respuesta parcial (9,11). En este trabajo el análi-
pectivos y aleatorizados: el GOG 71 y el GOG 123. sis de subgrupos según enfermedad residual en la
El GOG 71 es el único trabajo que evalúa la pieza operatoria de la histerectomía, el con enfer-
histerectomía extrafascial post-radioterapia (sin medad residual macroscópica tuvo una sobrevida
quimioterapia) en forma aleatorizada prospectiva significativamente menor que los con presencia de
en el cáncer de cuello uterino etapa IB2 (5). En La enfermedad residual microscópica o ausencia de
recurrencia local tuvo una incidencia menor en el enfermedad. Sin embargo, esta serie cuenta con
grupo con histerectomía (27% vs 14% a 5 años) sólo una paciente con enfermedad residual ma-
y las conclusiones son ambiguas, sugiriendo que croscópica. El hecho de que las curvas de sobre-
no existiría un beneficio clínico importante al agre- vida entre los grupos con ausencia de tumor y en-
gar la histerectomía (sobrevida global a 5 años de fermedad microscópica en la pieza operatoria no
56% vs 58% con y sin histerectomía respectiva- muestren una diferencia significativa como en el
mente), pero que hay una buena evidencia para GOG 71 (5), puede estar dado fundamentalmen-
pensar que pacientes con tamaños tumorales en- te por el tamaño muestral. Es importante destacar
tre 4,5 y 6 cm se beneficiarían de la cirugía. Al eva- que la paciente con enfermedad residual macros-
luar si existen diferencias según el compromiso de cópica completó adecuadamente su tratamiento,
la pieza operatoria, se encontraron diferencias sig- tanto en el tiempo de radioterapia como en los ci-
nificativas en la sobrevida libre de enfermedad y clos de quimioterapia recibidos, mientras que dos
la sobrevida global entre las pacientes sin tumor pacientes con enfermedad residual microscópica
residual y con tumor residual (7 veces más ries- no recibieron el tratamiento completo. Una recibió
go de morir en presencia de tumor macroscópico sólo 4 ciclos de quimioterapia, realizándose a las 3
comparado con la ausencia de tumor). El GOG semanas la histerectomía, y otra paciente no com-
123 tiene como objetivo evaluar la quimioterapia pletó el tratamiento de radioterapia en los 55 días
concomitante en el grupo de pacientes con cáncer esperados. De estos resultados podemos hipoteti-
de cuello etapa IB2, pero en ambos grupos alea- zar que la presencia de tumor residual macroscó-
torizados se realizó la histerectomía extrafascial pico en la pieza operatoria podría ser un factor de
posterior a la radioquimioterapia, por lo que sólo valor pronóstico.
podemos destacar el resultado principal de sobre- En nuestra casuística no se registraron compli-
vida global y libre de enfermedad a 3 años de 83% caciones derivadas de la histerectomía, por lo que
y 79% respectivamente en ese grupo de pacien- en esta serie, el adicionar cirugía no constituyó
tes. Estos serían similares también a las sobrevi- un factor que limite su aplicación. En la serie del
das observadas en esta serie de casos. GOG 71 (5), tampoco se reportan diferencias en
En trabajos retrospectivos similares a este, las complicaciones grado 3 y 4 que pudieran ser
Classe et al (9) el 2006 reportan una sobrevida atribuidas a la cirugía.
global a 5 años de 78,9% en las pacientes con
cáncer de cuello uterino IB2 tratadas con histerec- CONCLUSIÓN
tomía radical posterior a radioquimioterapia. En
Chile, San Martin y cols en el 2003 (10), publicaron Esta serie muestra resultados de sobrevida si-
una experiencia con 63 pacientes tratadas de la milares a las reportadas en otros trabajos para el
misma forma que las reportadas en este manus- mismo grupo de pacientes con radioquimioterapia
crito, obteniendo una sobrevida global estimada a e histerectomía posterior, sin agregar complicacio-
5 años de 88%, similar a la nuestra (86%). nes con la cirugía. La presencia de enfermedad
Según la evidencia existente es difícil definir residual en la pieza operatoria podría constituir un
si existe un claro beneficio al agregar la histerec- factor de valor pronóstico. La validación de este
tomía extrafascial en pacientes con cáncer cervi- manejo requiere de ensayos clínicos con tamaños
couterino en etapa IB2. Sin embargo, la cirugía muestrales adecuados.
(histerectomía radical o extrafascial) después de
HISTERECTOMIA EXTRAFASCIAL EN CANCER DE CUELLO UTERINO ... / CATALINA ALONSO M. y cols. 97
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98 REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(2): 98 - 105
Trabajos Originales
Cerclaje profiláctico en mujeres con nacimientos

prematuros espontáneos previos, asociados con
infección bacteriana ascendente
Alfredo Ovalle S. 1, Oscar Valderrama C. 1, Gustavo Rencoret P. 1, Ariel Fuentes G. 1,
María José del Río V. 1, Elena Kakarieka W. 2, María Angélica Martínez T. 3, Dagoberto
Pizarro S.1
1 Servicio y Departamento de Obstetricia, Ginecología y Neonatología, Hospital San Borja Arriarán. Facultad de Medici-
na, Universidad de Chile. 2 Servicio de Anatomía Patológica, Hospital San Borja Arriarán. 3 Programa de Microbiología,
I.C.B.M. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
RESUMEN
Objetivo: Determinar la eficacia del cerclaje cervical profiláctico en pacientes con embarazos únicos, cérvix
>25 mm e historia de nacimientos prematuros espontáneos, asociados con infección bacteriana ascendente
(IBA). Métodos: Estudio clínico en pacientes con embarazos únicos y partos prematuros y/o abortos de 2º
trimestre espontáneos previos, sin partos de término, asociados con IBA. Se incluyeron los casos con lon-
gitud cervical de ≥25 mm al ingreso. Se comparó el cerclaje cervical hecho en pacientes derivadas antes
de las 20 semanas, con el manejo expectante en mujeres enviadas después de esta edad gestacional y
que mantuvieron longitud cervical >25 mm durante los controles. Se excluyeron embarazadas con cérvix
<25 mm al ingreso del estudio, con acortamiento cervical <25 mm durante el manejo con conducta expec-
tante y mujeres con nacimientos prematuros previos sin histología placentaria. Resultados: Se incluyeron
51 pacientes, 23 con cerclaje y 28 sin cerclaje. El cerclaje cervical profiláctico, redujo significativamente la
frecuencia del nacimiento prematuro <37semanas (4,3% vs 35,7%), <34 semanas (4,3% vs 28,6%) y la
corioamnionitis histológica (4,3% vs 32,1%), OR (IC95%) 0,08 (0,09-0,70), 0,11(0,01-0,99) y 0,01 (0,01-
0,83), respectivamente. Conclusiones: En pacientes con nacimientos prematuros previos asociados con
IBA, embarazo único y longitud cervical >25 mm, el cerclaje profiláctico, reduce la frecuencia del nacimiento
prematuro <37 y <34 semanas y de la corioamnionitis histológica.
PALABRAS CLAVE: Cerclaje, parto prematuro, infección bacteriana ascendente,

corioamnionitis histológica
SUMMARY
Aims: Determine the effectiveness of prophylactic cerclage in women with singleton pregnancies, cervix >25
mm and a history of spontaneous premature deliveries associated to ascending bacterial infection (ABI).
Methods: Women with singleton pregnancies and history of preterm births, with no full-term deliveries, asso-
ciated to ABI. Cases with ≥25 mm cervical length at admission were included. Cervical cerclage performed
on patients derived before 20 weeks of pregnancy was compared to the expectant management of women
submitted at a later gestational stage with sustained cervical length of >25 mm. Pregnant women with <25
mm cervix at referral, with cervical shortening <25 mm at expectant management, and women with previous
CERCLAJE PROFILACTICO EN MUJERES CON NACIMIENTOS PREMATUROS ... / ALFREDO OVALLE S.. y cols. 99
preterm birth without placental histology were excluded. Results: 51 patients were included, 23 with cerclage
and 28 without cerclage. Prophylactic cerclage significantly reduced the frequency of premature birth <37
weeks, 4.3% vs 35.7% and <34 weeks, 4.3 % vs 28.6 % and histologic chorioamnionitis 4.3% vs 32.1%
(9/28), OR (95%CI) 0.08 (0.09-0.70), 0.11(0.01-0.99) and 0.01 (0.01-0.83), respectively. Conclusions: In
patients with preterm births associated to ABI, singleton pregnancy and cervical length >25 mm, prophylactic
cerclage reduces the frequency of premature delivery <37 and <34 weeks as well as histologic chorioam-
nionitis.
KEY WORDS: Cerclage, preterm birth, ascending bacterial infection, histologic chorioamnionitis
INTRODUCCIÓN la mortalidad perinatal y la morbilidad compuesta.

No existe información relacionada con la indicación
El parto prematuro es la principal causa de mor- de cerclaje en embarazos únicos con partos prema-
bilidad y mortalidad perinatal en todo el mundo. Es turos previos asociados con IBA y cérvix >25 mm.
responsable del 75 a 80% de la mortalidad perina- El objetivo de este trabajo fue determinar la efi-
tal, de más de la cuarta parte de la morbilidad a cacia del cerclaje cervical profiláctico en pacientes
largo plazo y de la mayoría de las complicaciones con embarazos únicos, cérvix >25 mm e historia de
neurológicas, respiratorias y gastrointestinales de nacimientos prematuros espontáneos asociados
los neonatos (1). con IBA.
La infección bacteriana ascendente (IBA) según
algunos autores es muy frecuente entre las 20 y 32 PACIENTES Y MÉTODOS
semanas de gestación. Está presente como factor
de riesgo de nacimiento espontáneo, en 90% a las Población estudiada. Estudio clínico, sobre la efi-
24 semanas y 60% a las 32 semanas (2). Repre- cacia del cerclaje profiláctico en pacientes con em-
sentó el 33% de las muertes fetales entre 22 y 30 barazos únicos, sin partos de término e historia de
semanas principalmente por neumonía (3) y se pre- nacimientos espontáneos asociados con IBA, aten-
sentó como factor de riesgo en el 51% de los partos didos en el Servicio de Obstetricia y Ginecología
prematuros espontáneos entre 22 y 34 semanas en del Hospital San Borja Arriarán, en el período entre
el Hospital Clínico San Borja Arriarán (4). Por otro el 1 de enero de 2007 hasta el 31 de diciembre de
lado está descrito que mientras menor es la lon- 2010. El Comité de Ética aprobó la realización de
gitud cervical, el riesgo de infección e inflamación este estudio. Las pacientes consintieron informada-
intraamniótica es mayor (5-7). mente ingresar al estudio.
Son diversas las intervenciones médicas reali- Se definió nacimiento prematuro espontáneo
zadas durante el embarazo para prevenir el parto previo asociado con IBA, el aborto de 2º trimestre
prematuro, por infección ascendente, y para redu- (entre 15 y 21,6 semanas) y/o parto prematuro (en-
cir la morbilidad y la mortalidad perinatal asocia- tre 22 y 35,0 semanas) con los siguientes hallaz-
da (8,9). Pesquisa y tratamiento en población de gos anatomopatológicos específicos de infección
riesgo de infecciones cérvicovaginales (vaginosis ascendente: corioamnionitis aguda, funisitis aguda
bacteriana, Streptococcus agalactiae) y urinarias; (2,3,17-19), o síndrome de infección del saco am-
detección de fibronectina fetal y pesquisa rutinaria niótico (SISA): neumonía fetal congénita con muer-
del acortamiento cervical en el segundo trimestre te fetal, asociada a corioamnionitis histológica (3),
(9). Sin embargo, las tasas de prematurez no se y con una o varias de las siguientes condiciones
han reducido con estas medidas. clínicas, sugerentes de infección intrauterina: rotu-
El cerclaje no ha mostrado beneficios en muje- ra prematura de membranas (RPM), corioamnioni-
res con sólo nacimientos prematuros (10), sólo la tis clínica, sangrado vaginal con desprendimiento
longitud cervical acortada (11,12) u otros factores amniocorial, infección cérvicovaginal (ICV) por
de riesgo para parto prematuro. Los primeros es- Streptococcus Grupo B (SGB), infección del tracto
tudios randomizados que evaluaron la eficacia del urinario (ITU), membranas prolapsadas bajo el orifi-
cerclaje indicado por ultrasonido mostraron resul- cio cervical externo (MPr), desprendimiento placen-
tados contradictorios (13-15). Un meta-análisis re- tario, sepsis congénita (7,8,17-23).
ciente (16), demostró que en embarazadas con par- La edad gestacional se determinó por historia
tos prematuros previos y longitud cervical <25 mm, menstrual segura o por biometría fetal ultrasono-
el cerclaje previno el nacimiento prematuro y redujo gráfica efectuada antes de las 20 semanas.
Criterios de inclusión. Se recomendó cerclaje cervi- La etiología de la muerte fetal se estableció luego
cal a las mujeres que se derivaron antes de las 20 de analizar en conjunto los antecedentes maternos
semanas al Policlínico de Alto Riesgo del hospital y clínicos y de laboratorio con los hallazgos anatomo-
con longitud cervical ≥25 mm (grupo estudio). No patológicos feto-placentarios. La causa de muerte
se hizo cerclaje, a las pacientes derivadas desde neonatal dentro de los primeros 7 días de vida, se
las 20 semanas, que mantuvieron longitud cervical obtuvo mediante el análisis de los datos clínicos, de
>25 mm durante el embarazo (grupo control), crite- laboratorio y de la autopsia del neonato.
rio imperante en el Servicio, las que se manejaron Las siguientes morbilidades severas se analiza-
con conducta expectante. ron durante la primera semana de vida (28):
Criterios de exclusión. Embarazo múltiple, mujeres a. Sepsis neonatal comprobada: se diagnosticó en
con nacimientos prematuros previos sin estudio presencia de cultivo positivo de sangre, orina o lí-
histológico placentario, embarazadas con cérvix quido cefaloraquídeo.
<25 mm en la admisión y con acortamiento cervical b. Neumonía: se diagnosticó con cuadro clínico y
<25 mm durante la conducta expectante. radiológico compatible con o sin cultivo positivo de
El cerclaje lo realizó un solo operador (OV) antes aspirado traqueal o de sangre.
de las 20 semanas, con técnica de MacDonald y con c. Síndrome de dificultad respiratoria (SDR): se
sutura Ethibon nº 1, después de diagnosticar y tratar definió como el cuadro respiratorio con quejido y
las infecciones genitourinarias. Todas las embaraza- retracción torácica durante la fase inspiratoria, con
das se controlaron hasta el parto con ultrasonografía requerimientos de O2 aumentado (FiO2 >0,21), con
mensual que incluyó medición del cérvix. radiología compatible, gases arteriales alterados y
No se usó progesterona en cualquiera de sus for- ausencia de otras causas de enfermedades respi-
mas de presentación en ninguna de las pacientes. ratorias.
Estudios microbiológicos. Se hizo pesquisa de la d. Enterocolitis necrotizante: se diagnosticó en
ICV (vaginitis aeróbica, vaginosis bacteriana (VB) presencia de distensión abdominal, intolerancia
sintomática) y de la ITU en todas las embarazadas. alimentaria 24 horas o más, deposiciones sangui-
El diagnóstico de VB sintomática se hizo mediante nolentas, con clara evidencia radiológica de aire
la tinción de Gram del flujo vaginal según criterios intramural, de perforación, síndrome meconial o
de Nugent, asociada con leucocitos polimorfonu- hallazgos específicos en la cirugía o autopsia.
cleares sobre 10 por campo al examen al fresco e. Hemorragia intraventricular: se diagnosticó por el
(400x) (24,25). El diagnóstico de vaginitis aeróbica examen ultrasonográfico de la cabeza del neonato
se hizo con cultivo positivo para patógenos aeró- y se consideraron las hemorragias intraventricula-
bicos facultativos (Escherichia coli, Enterococcus res severas, grados III y IV.
spp., Staphylococcus spp. y Streptococcus grupo f. Asfixia severa: se consideró cuando el neonato
B), asociada con disminución de flora lactobacilar y presentó test de Apgar de 3 puntos o menos a los
aumento de leucocitos polimorfonucleares sobre 10 5 minutos de vida.
por campo al examen al fresco (26,27). La ITU se Se utilizó el resultado perinatal adverso com-
diagnosticó mediante el urocultivo positivo. La VB puesto, determinado por mortalidad y la morbilidad
se trató con clindamicina oral 300 mg cada 8 horas severa mencionada anteriormente (28).
x 7 días o metronidazol oral 500 mg cada 8 horas x Expresión de resultados. El principal resultado fue
7 días. La vaginitis aeróbica se trató con ampicilina la frecuencia del nacimiento prematuro <34 sema-
oral 500 mg cada 6 horas x 7 días, asociado a tra- nas. Además se analizó la frecuencia, del parto pre-
tamiento local con clindamicina 1 óvulo diario por 1 maturo <37 semanas y del resultado perinatal ad-
semana. La ITU se trató con cefradina oral 500 mg verso compuesto (morbilidad/mortalidad) (28). Se
cada 6 horas x 7-10 días (E.coli) y con ampicilina midió la frecuencia de corioamnionitis histológica.
oral 500 mg cada 6 horas x 7-10 días (cocos Gram Análisis estadístico de los datos. El tamaño de la
positivo) (27). muestra se calculó usando niveles de alfa de 0,05
Estudio histológico placentario. De los hallazgos y de beta de 0,20. Considerando una incidencia de
sugerentes de infección ascendente aguda: co- trabajo de parto prematuro para los controles de
rioamnionitis (presencia de leucocitos polimorfo- 30% y de 4% para los casos, se estableció en 25
nucleares que infiltran amnios y corion con o sin el número de sujetos necesarios por grupo (29).
necrosis) y funisitis (inflamación aguda del cordón Se utilizó test de chi cuadrado y Odds Ratio (OR)
umbilical con infiltración de leucocitos polimorfonu- con intervalo de confianza de 95% (IC95%) en la
cleares en la pared de los vasos umbilicales o gela- comparación de proporciones. Se usó test T en la
tina de Warthon) (2,17-19). comparación de variables continuas. Se consideró
Mortalidad perinatal y morbilidad neonatal precoz. significativo un valor de p <0,05.
RESULTADOS ambos grupos. La edad gestacional al ingreso del

estudio y el intervalo ingreso estudio-parto fueron
Características de la población. En el período en significativamente diferentes entre los dos grupos.
estudio se atendieron 73 embarazadas con emba- La ITU se presentó en el 21,7% (5/23) en el gru-
razos únicos, sin partos de término y con nacimien- po estudio y en el 35,7% (10/28) en el grupo con-
tos prematuros espontáneos previos. Se excluye- trol. La infección cérvicovaginal ocurrió en el 73,9%
ron 22 pacientes, 17 en que no se precisó el factor (17/23) en el grupo estudio y 60,7% (17/28) en el
asociado al aborto y/o parto prematuro previo, por grupo control. La edad gestacional de aparición y la
carencia de histopatología del feto y/o placenta, 1 mejoría microbiológica postratamiento de la infec-
con daño anatómico del cuello y 4 del grupo control ción genitourinaria se presentaron sin diferencias
que requirieron cerclaje, 2 por acortamiento cervi- significativas en ambos grupos.
cal <25 mm y 2 por emergencia. Cincuenta y un pa- En la Tabla II se describen resultados del em-
cientes cumplieron con los requisitos de admisión barazo y del recién nacido. Los embarazos de tér-
al estudio. Veintitrés embarazadas tuvieron cerclaje mino fueron significativamente más frecuentes en
cervical (grupo estudio) y veintiocho se manejaron el grupo con cerclaje 22 (95,7%) vs 18 (64,3%) sin
con conducta expectante sin cerclaje (grupo con- cerclaje [OR: 12,2; IC95% (1,43-104)]. La corioam-
trol). El cerclaje se colocó entre las 12 y 19 sema- nionitis histológica se redujo significativamente en
nas (promedio 14,4 semanas). No hubo rechazos al el grupo estudio 4,3% (1/23) vs 32,1% (9/28) [OR
ofrecimiento de cerclaje. 0,01; IC95% (0,01-0,83)].
La historia obstétrica de las pacientes con cer- Las pacientes con cerclaje no presentaron com-
claje fue: 46 nacimientos prematuros únicos en to- plicaciones derivadas de su colocación ni de su uso
tal, promedio 2 por paciente [29 partos prematuros (RPM, corioamnionitis clínica, infección puerperal).
(entre 22 y 35 semanas), 17 abortos (entre 17 y En la Tabla III se describen los nacimientos
21 semanas)], mortalidad perinatal 78,3% [(36/46) prematuros espontáneos (abortos-partos) y el re-
23 muertes fetales y 13 muertes neonatales]. Los sultado perinatal. Las pacientes del grupo estudio
siguientes hallazgos clínicos y anátomopatológicos tuvieron significativamente menos nacimientos es-
sugerentes de IBA presentaron estas pacientes: pontáneos <37 semanas que las del grupo control,
corioamnionitis histológica aguda 95,7% (44/46), 4,3% (1/23) vs 35,7% (10/28) [OR 0,08; IC95%
funisitis aguda 52,2% (24/46), neumonía congénita (0,09-0,70)] y <34 semanas, 4,3% (1/23) vs 28,6%
26,1% [(12/46) todas con SISA, tres por SGB], RPM (8/28) [OR 0,11; IC95% (0,01-0,99).
21,7% (10/46), membranas prolapsadas 15,2% El resultado perinatal adverso compuesto no
(7/46), DPPNI 10,9% (5/46), ITU 8,7% (4/46), ICV presentó diferencias. Nacimientos prematuros.
por SGB 4,4% (2/46), corioamnionitis clínica 4,4% Grupo estudio: 1 parto de 31 s (1.544 g). Grupo
(2/46) y sepsis neonatal 2,2% (1/46). control: 1 aborto de 21 s (363 g) y 9 partos prema-
La historia obstétrica de las pacientes sin cercla- turos: 23 s (350 g), 23,6 s (630 g), 25 s (771 g), 27,3
je fue: 35 nacimientos prematuros únicos en total, s (1.034g), 27,5 s (1.289 g), 31,4 s (1.768 g), 33,2 s
promedio 1,3 por paciente, [29 partos prematuros (2.240 g), 34 s (2.110 g) y 36,2 s (2.940 g).
(entre 22 y 35 semanas), 6 abortos (entre 17 y 21,5 Resultado perinatal adverso compuesto (sólo
semanas)], mortalidad perinatal 62,9% [(22/35) 14 en grupo control). Muertes: 3 muertes fetales por
muertes fetales y 8 muertes neonatales]. Los si- neumonía congénita, 1 neonatal precoz por neumo-
guientes hallazgos clínicos y anatomopatológicos nía congénita (muerte a las 2 h). Morbilidad: 2 re-
sugerentes de IBA presentaron estas pacientes: cién nacidos con neumonía y SDR, 1 niño con neu-
corioamnionitis histológica aguda 97,1% (34/35), monía congénita. La infección se presentó en los
funisitis aguda 57,1% (20/35), neumonía congé- 7 niños con resultados adversos del grupo control.
nita 31,4% [(11/35) todas con SISA], RPM 22,9%
(8/35), DPPNI 14,3% (5/35), ITU 10,0% (4/35), sep- DISCUSIÓN
sis neonatal 8,6% (3/35) y un caso de corioamnio-
nitis clínica, membranas prolapsadas, enterocolitis Los resultados del presente estudio muestran
necrotizante y leucomalacia periventricular. que el cerclaje cervical profiláctico, reduce la fre-
En la Tabla I se describen las características cuencia del nacimiento prematuro <37, <34 sema-
generales de la población. No hubo diferencias en nas y la corioamnionitis histológica en pacientes
edad materna, edad gestacional al inicio del control con embarazos únicos, sin partos de término, cérvix
del embarazo, longitud cervical medida antes de las >25 mm e historia de partos prematuros y/o abortos
20 y entre las 20-34 semanas y vía del parto entre de 2º trimestre espontáneos asociados con IBA.
Tabla I
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN EN ESTUDIO
Variable Con cerclaje Sin cerclaje Valor p

n = 23 n = 28
Edad materna (años)

Media (EE) 26,9 (1,3) 25,1 (1,2) NS
Rango 18 - 41 16 - 37
Edad gestacional (s) de inicio de control del
embarazo
Media (EE) 9,3 (0,3) 9,9 (0,4) NS
Rango 6 -13 7-15
Ingreso al estudio
Media (EE) 11,4 (0,5) 23,3 (0,6) <0,0001
Rango 6-14 20-29
Longitud cervical (mm )
Antes de las 20 semanas
Media (EE) 32,6 (0,9 ) 36,2 (1,6)* NS
Rango 26 - 45 30 - 40
Entre las 20-34 semanas
Media (EE) 29,1 (1,4) 29,7 (0,6) NS
Rango 15 - 40 25 - 35
Intervalo ingreso estudio-parto (s)
Media (EE) 26,9 11,9 <0,0001
Rango 19 - 33 1 - 19
Infección durante el embarazo
Urinaria
Nº pacientes con ITU 5 (21,7%) 10 (35,7%) NS
Promedio episodios 0,2 0,4
Cérvicovaginal
Nº pacientes con ICV 17 (73,9%) 17 (60,7%) NS
Promedio episodios 1,3 0,9
Vía del parto
Vaginal 11 (47,8%) 19 (67,9%) NS
Cesárea 12 (52,2%) 9 (32,1%)
EE: Error estándar. ITU: infección del tracto urinario. ICV: infección cérvicovaginal. *5/28 pacientes con
medición del cérvix. NS: no significativo.
Estos hallazgos no están en concordancia con el cerclaje cervical es efectivo en la reducción del
la conclusión de la revisión sistemática de la Base parto prematuro cuando se indica en embarazadas
de Datos Cochrane (30), ni con los resultados de con fetos únicos, nacimientos prematuros previos y
algunos estudios clínicos (10-13) que encuentran longitud cervical <25 mm y especialmente <15 mm
que el cerclaje profiláctico realizado sólo por los (16,31,32). Similares resultados fueron descritos
antecedentes y el cerclaje terapéutico efectuado por Shirodkar y MacDonald 50 años atrás, cuando
en cuellos cortos no reducen el aborto y el parto recomendaron cerclaje en embarazadas con naci-
prematuro. mientos prematuros previos y cambios cervicales al
El trabajo de CIRCLE trial no demostró reduc- examen digital (33,34).
ción del nacimiento prematuro cuando comparó el La principal diferencia con nuestro estudio es
cerclaje indicado por antecedentes con el cerclaje que seleccionamos una población con pobre his-
indicado por acortamiento cervical <20 mm (15). Sin toria obstétrica asociada con IBA (corioamnionitis
embargo, revisiones actuales han demostrado que histológica, funisitis, muerte perinatal, debida a
Tabla II
RESULTADOS DEL EMBARAZO Y RECIÉN NACIDO
Con cerclaje Sin cerclaje OR (95% IC)

n = 23 n = 28
Edad gestacional al parto (s)

21-29,6 0 6 (21,4%) 0,0002 (0-1,67)
30-36,6 1 (4,3%) 4 (14,3%) 0,27 (0,03-2,6)
≥37 22 (95,7) 18 (64,3%) 12,2 (1,43-104)
Peso recién nacido (g)
<750 0 3 (10,7%) 0,18 (0,009-3,91)
750-1499 0 3 (10,7%) 0,18 (0,009-3,91)
1500-2499 2 (8,7%) 3 (10,7%) 0,79 (0,12-5,21)
≥2500 21 (91,3%) 19 (67,9%) 4,97 (0,95-25)
Corioamnionitis histológica
n (%) 1 (4,3%) 9 (32,1%) 0,01 (0,01-0,83)
Tabla III
NACIMIENTOS PREMATUROS ESPONTÁNEOS (ABORTOS - PARTOS) Y RESULTADO PERINATAL
Con cerclaje Sin cerclaje OR (95% IC)

n = 23 n = 28
Nacimientos espontáneos < 37s

n (%) 1 (4,3%) 10 (35,7%) 0,08 (0,09-0,70)
n (%) 1 (4,3%) 8 (28,6%) 0,11 (0,01-0,99)
n (%) 0 6 (21,4%) 0,0002 (0-1,67)
Resultado perinatal adverso compuesto
n (%) 0 7 (25%) 0,067 (0,04-1,2)
Ingreso UCI
n (%)
1 (4,3%) 4 (14,3%)* 0,27 (0,03-2,6)
*3 fetos <800 g no ingresaron a UCI por muerte.
infección congénita) y cervix >25 mm. Esperar el amniótica. El moco cervical representa una efectiva
acortamiento cervical para hacer cerclaje es incon- barrera con propiedad antibacteriana, que impide
veniente, porque el riesgo de IMCA y de inflama- el ascenso de las infecciones vaginales asociadas
ción intraamniótica aumenta con menor longitud con parto prematuro (35). Disminuiría su eficacia
cervical (5-7). frente a daños anatómicos y acortamiento de la lon-
Un hallazgo importante de este trabajo es que gitud del cérvix. Así, en embarazos con estos facto-
el cerclaje redujo la corioamnionitis histológica en res de riesgo el cerclaje mejora la probabilidad de
embarazadas con alta frecuencia de infección gé- resultado favorable por la conservación del moco,
nitourinaria. Esto puede interpretarse, que en pa- de su capacidad antibacteriana y de la función ana-
cientes con riesgo de aborto/parto prematuro por tómica del cérvix. Postulamos que en embarazadas
infección, el cerclaje puede impedir la progresión con pobre historia obstétrica asociada con IBA, el
de la infección desde la vagina a la cavidad corio- cerclaje debe ofrecerse a estas pacientes durante
el primer o segundo trimestre antes de que ocurra flammation/microbial invasion, cervical inflammation
acortamiento cervical y aumente el riesgo de infec- and preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol
ción intraamniótica. 2006;28:768-4.
7. Vaisbuch E, Hassan SS, Mazaki-Tovi S, Nhan-Chang
Este estudio tiene limitaciones. La más impor-
CH, Kusanovic JP, Chaiworapongsa T, et al. Patients
tante fue la selección del grupo control. Estas em- with an asymptomatic short cervix (<15 mm) have a
barazadas ingresaron al trabajo después de las 20 high rate of subclinical intraamniotic inflammation: im-
semanas (media: 23,3 semanas) porque se deriva- plications for patient counseling Am J Obstet Gynecol
ron al hospital en ese momento. Se siguió en ellas 2010;202:433.e1-8.
el criterio de conducta expectante, con vigilancia 8. Mcparland P, Jones G, Taylor D. Preterm labour and
de la longitud cervical. Este error pudo reducirse prematurity. Curr Obstet Gynaecol 2004:14:309-19
porque, se excluyeron las pacientes controles que 9. Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL. Pri-
mary, secondary, and tertiary interventions to reduce
acortaron el cérvix a <25 mm, y porque no hubo
the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet
diferencias en ambos grupos en frecuencia, y cura- 2008;371:164-75.
ción microbiológica postratamiento de la infección 10. Rush RW, Isaacs S, Mcpherson K, Jones L, Chalmers
genitourinaria. Más aún, este sesgo pudo intervenir I, Grant A. A randomized controlled trial of cervical
sobre la prevalencia de otros fenómenos, pero no cerclage in women at high risk of spontaneous pre-
sobre la clara asociación entre cerclaje profiláctico, term delivery. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:724-30.
buenos resultados obtenidos y descenso de la co- 11. Rust OA, Atlas RO, Reed J, Van Gaalen J, Balducci J.
rioamnionitis histológica. Otra limitación fue la ex- Revisiting the short cervix detected by transvaginal ul-
trasound in the second trimester: why cerclage therapy
clusión de 17 casos en que no se pudo precisar el
may not help. Am J Obstet Gynecol 2001;185:1098-
factor asociado al aborto y/o parto prematuro pre- 105.
vio, por carencia de estudio histopatológico del feto 12. Berghella V, Odido AO, Tolosa JE. Cerclage for pre-
y/o placenta. Sin embargo, la decisión de no hacer vention of preterm birth in women with a short cervix
estudio anátomo-patológico fue al azar, por lo que found on transvaginal ultrasound examination: a rando-
este error no debió modificar los resultados. mizaed trial Am J Obstet Gynecol 2004;191:1311-17.
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Trabajos Originales
p16INK4a como predictor de evolución clínica en

pacientes con neoplasia intraepitelial cervical de
bajo grado (NIC-I): serie de casos
Lía Barrios G. 1, Inés Benedetti P. 1, Eusebio Contreras B. a
1 Patóloga, Grupo de Investigación Histopatología, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena, Colombia.
a Alumno de Medicina, Grupo de Investigación Histopatología, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena,

Colombia.
RESUMEN
El diagnóstico morfológico de neoplasia intraepitelial cervical de bajo grado (NIC-I) no permite determinar
su real riesgo de progresión a cáncer de cérvix, llevando a seguimiento estricto a un alto número de pa-
cientes cuyas lesiones, en su mayoría, regresarán espontáneamente. La detección de p16INK4A se ha
propuesto como biomarcador que permite diferenciar entre infección productiva-autolimitada por virus del
papiloma humano (VPH) y transformación celular inducida por cepas oncogénicas del VPH, sin embargo,
es necesario aportar evidencias de su capacidad predictiva. Se presenta una serie de 14 casos de NIC-I con
detección inmunohistoquímica de p16INK4a en biopsia de cérvix (8 positivos y 6 negativos), cuya revisión
retrospectiva de historial clínico de más de 12 meses de seguimiento cito-histopatológico, permite describir
regresión espontánea en todos los casos p16INK4a negativo y en 3 casos p16INK4a positivo (37,5%). Los
hallazgos en esta serie coinciden con lo descrito en estudios previos en los que se ha demostrado el valor
predictivo negativo del marcador para descartar riesgo de progresión-persistencia y evitar seguimientos y
tratamientos innecesarios. Además señalan debilidades a evaluar respecto al valor predictivo positivo de
la prueba, al no discriminar algunos factores independientes de la transformación celular, determinantes
en la progresión-persistencia de la NIC-I, como lo son variables genéticas y/o inmunológicas del huésped.
PALABRAS CLAVE: p16INK4a, neoplasia intraepitelial cervical de bajo grado (NIC-I),

cáncer de cérvix
SUMMARY
The morphological diagnosis of low grade-cervical intraepithelial neoplasia (CIN-1) can not determine its
true risk of progression to cervical cancer, leading to strict adherence to a high number of patients whose
lesions, most will return spontaneously. The detection of p16INK4a has been proposed as biomarker to di-
fferentiate between productive infection self-limiting by human papillomavirus (HPV) and cell transformation
induced by oncogenic strains of HPV, however, it is necessary provide evidence of its predictive capacity.
We present a series of 14 cases of CIN-1 with immunohistochemical detection of p16INK4a in cervical
biopsy (8 positive and 6 negative), whose retrospective review of medical records of more than 12 months
of cyto-histopathological follow, can describe spontaneous regression in all cases p16INK4a negative and
in 3 cases p16INK4a positive (37.5%). The findings in this series of cases coincide with that described in
previous studies that has been demonstrated the negative predictive value of the marker to exclude risk of
P16INK4 COMO PREDICATOR DE EVALUCION CLINICA EN PACIENTES ... / LIA BARRIOS G. y cols. 107
progression-persistence and avoid follow-ups and unnecessary treatments. Additionally, these indicates
weaknesses to evaluate about the positive predictive value of the test, by not discriminating factors inde-
pendent of cellular transformation, determining the progression-persistent CIN-1, such as genetic and / or
immunologic variables of the host.
KEY WORDS: p16INK4a, low grade-cervical intraepithelial neoplasia (CIN-1), cervical cancer
INTRODUCCIÓN men de biopsia de cérvix (Figuras 1 y 2). Se contó

con la autorización de las pacientes mediante con-
Las neoplasias intraepiteliales cervicales de sentimiento informado y aprobación del Comité de
bajo grado (NIC-I) presentan un riesgo del 10-15% Ética Institucional.
de progresión a cáncer de cérvix (1), por lo cual Para la descripción de la evolución clínica, fue-
el manejo indicado es el seguimiento clínico (2,3). ron considerados como indicadores de regresión
Su diagnóstico morfológico no permite determinar espontánea los hallazgos citohistológicos negati-
el riesgo real de progresión, llevando a seguimiento vos para neoplasia intraepitelial o maligna en segui-
estricto a un alto número de pacientes cuyas lesio- miento superior a 12 meses, y como indicadores de
nes, en su mayoría, regresarán espontáneamente. progresión-persistencia hallazgos citohistológicos
La progresión de NIC-I representa eventos de la anormales en seguimiento superior a 12 meses.
transformación celular por oncoproteínas virales de
cepas oncogénicas del VPH, y factores genético- RESULTADOS
inmunológicos del huésped (4,5). La oncoproteína
viral E7 mimetiza funciones propias de la quinasa De las 28 pacientes, se presenta la evolución
dependiente de ciclina CDK4/6, en respuesta a esta clínica de 14 en las que fue posible documentar
actividad aceleradora del ciclo celular por E7, se el seguimiento cito-histológico realizado, debido a
sobreexpresa el supresor tumoral p16INK4a. Esta que las 14 restantes no tuvieron seguimiento sino
proteína en condiciones normales inhibe CDK4/6 que fueron sometidas a tratamiento ablativo direc-
por lo cual su sobreexpresión, al ser detectada en tamente.
el tejido mediante inmunohistoquímica, es indica- De las 14 pacientes, en 12 se documentó el re-
dora de la transformación celular producida por las sultado de la citología de control. Todos lo casos
cepas oncogénicas del VPH (6-9). p16 negativo con citología de control tuvieron resul-
La sobreexpresión de p16INK4a se ha propues- tado negativo. De los casos p16 positivo, con cito-
to como marcador de transformación celular que logía de seguimiento (n=7), 4 presentaron citología
permite diferenciar entre NIC-I por infección produc- anormal, 2 de ellas clasificadas como LIE de bajo
tiva - autolimitada por VPH, y NIC-I con riesgo real grado.
de progresión (10-15). Sin embargo, es necesario En cuatro de las pacientes se realizó biopsia y
aportar evidencias respecto a su valor predictivo. se documentó el resultado del estudio histológico
En este sentido, el objetivo de esta comunicación de control. Todos los casos p16 positivo con biop-
es presentar una serie de casos y revisión de la sia de seguimiento tuvieron un diagnóstico de NIC-
literatura al respecto, para considerar la detección I, realizado en un período de tiempo superior a 24
de p16INK4a como marcador de predicción clínica meses, lo que demuestra persistencia de la lesión
en pacientes con NIC-I. de bajo grado. Al contrario el único caso p16INK4a
negativo con biopsia de seguimiento fue negativo
PACIENTES Y MÉTODOS para neoplasia intraepitelial, en el mismo período
de tiempo.
Se documentó retrospectivamente, a partir de Con base en hallazgos de citología e histología,
historial clínico y archivos de laboratorio, el segui- de los 6 casos p16INK4a negativos, en todos se
miento realizado a 28 pacientes, del servicio de documentó evolución clínica como regresión es-
patología cervical y colposcopia de la Clínica “Ma- pontánea. En contraste, de los 8 casos p16INK4a
ternidad Rafael Calvo” de Cartagena de Indias, con positivos, en 3 (37,5%) se documentó regresión
diagnóstico previo de NIC-I y detección inmunohis- espontánea y en 5 (62,5%) persistencia (Figura 3).
toquímica de p16INK4a (anticuerpo monoclonal a La distribución de casos y los hallazgos documen-
dilución 1:20, clon E6H4, Dako-Cytomation®, inter- tados se describen en la Tabla 1.
pretación según criterios de Klaes-2002) en espéci-
Figura 1. Detección inmunohistoquímica de p16INK4a negativa en biopsia de cérvix con neoplasia intrae-
pitelial cervical de bajo grado (NIC-I).
A: Corte histológico de biopsia de cérvix con neoplasia intraepitelial cervical de bajo grado (NIC-I), tinción
con hematoxilina-eosina (coloración habitual). B: Corte histológico de biopsia de cérvix con neoplasia in-
traepitelial cervical de bajo grado (NIC-I), tinción inmunohistoquimica con anticuerpos marcados contra
p16INK4a negativa.
Figura 2. Detección inmunohistoquímica de p16INK4a positiva en biopsia de cérvix con neoplasia intraepi-
telial de bajo grado (NIC-I).
A: Corte histológico de biopsia de cérvix con neoplasia intraepitelial cervical de bajo grado (NIC-I), tinción
con hematoxilina-eosina (coloración habitual). B: Corte histológico de biopsia de cérvix con neoplasia in-
traepitelial cervical de bajo grado (NIC-I), tinción inmunohistoquimica con anticuerpos marcados contra
p16INK4a positivo.
P16INK4 COMO PREDICATOR DE EVALUCION CLINICA EN PACIENTES ... / LIA BARRIOS G. y cols. 109
Tabla I
DISTRIBUCIÓN DE CASOS Y HALLAZGOS DE SEGUIMIENTO
Seguimiento citológico Seguimiento histológico

p16INK4a Caso Resultado Meses Resultado Meses Evolución
1 Negativo 13 Regresión
NEGATIVO
10 ASC-US 17 NIC-I 24 Persistencia
POSITIVO
11 ASC-US 12 Persistencia
12 LIE-BG 13 NIC-I 25 Persistencia
13 LIE-BG 12 Persistencia
14 NIC-I 24 Persistencia
LIE-BG: Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado. ASC-US: Células escamosas atípicas de significado indetermi-
nado.
DISCUSIÓN
Los hallazgos descritos en esta serie de casos,

coinciden con lo reportado en estudios que involu-
cran detección de p16INK4A, como marcador pre-
dictor en casos de NIC-I (10-15).
No se documentó progresión-persistencia en
los casos p16INK4A negativos, hallazgo similar al
descrito en otras publicaciones al respecto, que
destacan el valor predictivo negativo de la prueba
(10-15).
Los estudios de Del Pino y cols (11) y Negri y
cols (15), reportan 42,9% (33/77) y 44,9% (22/49)
respectivamente, de casos p16INK4a positivos que
documentan regresión espontánea, destacando la
debilidad en el valor predictivo positivo de la prue-
ba. Así mismo, en esta serie de casos se reporta
37,5% (3/8) de casos p16INK4A positivos con re-
gresión espontánea.
Figura 3. Evolución clínica según detección de Estos hallazgos señalan debilidades a evaluar
p16INK4a en biopsia de cérvix con neoplasia in- en cuanto al valor predictivo positivo de la prueba,
traepitelial cervical de bajo grado (NIC-I) inicial. puesto que el marcador no discrimina algunos fac-
tores independientes de la transformación celular

lesions according to the grade and type of the implica-
por cepas oncogénicas de VPH, determinantes en ted human papillomavirus (HPV). Eur J Obstet Gyne-
la progresión-persistencia de la NIC-I, como son las col Reprod Biol 1996;65:45-53.
variables genéticas y/o inmunológicas del huésped. 6. Cogliano V, Baan R, Straif K, et al. Carcinogenicity of
human papillomaviruses. Lancet Oncol 2005;6:204.
CONCLUSIÓN 7. Tsoumpou I, Arbyn M, Kyrgiou M, et al. p16INK4a
immunostaining in cytological and histological speci-
Nuestro estudio aporta evidencia sobre la mens from the uterine cervix: a systematic review and
meta-analysis. Cancer Treat Rev 2009;35:210-20.
utilidad de la detección inmunohistoquímica de
8. Wentzensen N, Knebel M. Biomarkers in cervical can-
p16INK4a en biopsias de cérvix con NIC-I, para cer screening. Disease Markers 2007;23:315-30.
descartar progresión-persistencia en los casos 9. Kurshumliu F, Thorns C, Gashi-Luci L. p16INK4A in
p16INK4A negativos, a pesar de las debilidades a routine practice as a marker of cervical epithelial neo-
evaluar respecto al valor predictivo positivo. El uso plasia. Gynecol Oncology 2009;115:127-31.
del marcador p16INK4A en el diagnóstico de las 10. Ungureanu C, Socolov D, Anton G, et al. Immuno-
NIC-I podría evitar seguimientos y tratamientos in- cytochemical expression of p16INK4a and HPV L1
necesarios, al pasar de un manejo basado solo en capsid proteins as predictive markers of the cervical
lesions progression risk. Rom J Morphol Embryol
una morfología estática a una forma dinámica de
2010;51:497-503.
interpretar y prever los cambios a nivel tisular. 11. del Pino M, García S, Fusté V, et al. Value of p16INK4a
as a marker of progression/regression in cervical in-
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Trabajos Originales
Intervenciones educativas para la prevención del cáncer

cervicouterino
Giselle Riquelme H. 1a, Ximena Concha P. 2a, María Teresa Urrutia S. 3a
1 Matrona, MSc. 2 Enfermera Matrona, MSc. 3 Enfermera Matrona, PhD.
a Departamento de Salud de la Mujer, Escuela de Enfermería, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de
Chile.
RESUMEN
Antecedentes: El cáncer cervicouterino (CC) se ha convertido en los últimos años en el cáncer más común
en la mujer. La detección precoz a través del screening de PAP ha sido insuficiente, siendo indispensable
buscar nuevas estrategias para prevenirlo, una de las cuales es la incorporación de intervenciones edu-
cativas. Objetivos: Conocer las intervenciones educativas destinadas a la prevención del CC e identificar
sus características principales. Método: Se realizó búsqueda bibliográfica en MEDLINE, ProQuest, Scielo
y metabuscador Tripdatabase, seleccionándose para su análisis, 15 artículos que respondían al objetivo
planteado. Análisis: Las intervenciones educativas utilizadas para la prevención del CC abordan temas
como el conocimiento general sobre CC, PAP y HPV, las creencias sobre CC, y las actitudes preventivas
entre otros. Los folletos educativos y las sesiones de discusión son las metodologías más utilizadas en este
tipo de intervenciones, midiéndose la efectividad de éstas a través de la aplicación de pre y post test, ya sea
inmediatamente después de la intervención, o a lo largo del tiempo. Se observa que este tipo de interven-
ciones educativas son efectivas para mejorar aspectos como el nivel de conocimiento en la población y la
adquisición de conductas preventivas (adherencia a la toma de PAP). Conclusión: Considerando los bene-
ficios de las intervenciones educativas en la prevención del CC, se hace fundamental ampliar su utilización,
no olvidando que su empleo implica la prevención de la enfermedad, pudiéndose evitar muertes de mujeres
jóvenes y el aumento de la carga de salud por enfermedad de un país.
PALABRAS CLAVES: Educación, cáncer cervicouterino, prevención
SUMMARY
Background: Cervical cancer has become in recent years the most common cancer in women. Early detec-
tion through screening of PAP has been insufficient, being indispensable to search for new strategies to pre-
vent it, one of which is the incorporation of educational interventions. Objective: To educational interventions
aimed at preventing cervical cancer and identify its main features. Method: Literature search was conducted
in MEDLINE, ProQuest, Scielo and Tripdatabase, selecting for analysis, 15 research articles that reflected
the purpose stated. Analysis: Educational interventions used to address cervical cancer prevention topics
such as general knowledge about cervical cancer, PAP and HPV, cervical cancer beliefs, attitudes, preven-
tive against this disease, among others. The educational brochures (pamphlets) and discussion sessions
are the methodologies used in these interventions, measuring the effectiveness of these through the appli-
cation of pre and post test, either immediately after surgery, or over time. Note that this type of educational
interventions are effective in improving aspects such as the level of knowledge in the population and the
acquisition of preventive behavior (adherence to PAP). Conclusion: Considering the benefits of educational
interventions in the prevention of cervical cancer, it is essential to expand its use, not forgetting that their job
involves the prevention of the disease, being able to prevent deaths of young women and increasing health
burden of disease of a country.
KEY WORDS: Education, cervical cancer, prevention
INTRODUCCIÓN tos: contenidos de una intervención educativa en

CC, metodologías utilizadas en la intervención, me-
A nivel mundial, el cáncer cervicouterino (CC) dición de la efectividad de la intervención y resulta-
se ha convertido en los últimos años en el cáncer dos obtenidos.
más común en la mujer, diagnosticándose cerca
de 500.000 nuevos casos cada año (1,2). En nues- ANÁLISIS DEL TEMA
tro país es la quinta causa de muerte por cáncer
en la mujer con una tasa de mortalidad de 8,5 por Contenidos de una intervención educativa en
100.000 mujeres (3). cáncer cervicouterino. Las intervenciones educati-
La detección precoz a través del screening de vas que se utilizan en la prevención del CC con-
Papanicolaou (PAP) es una estrategia efectiva templan una amplia gama de contenidos relacio-
para prevenir el CC y reducir la mortalidad por este nados al tema, desde las características generales
cáncer (4). No obstante, las mujeres muestran baja del cáncer, a la forma de contagio (relacionados al
adherencia a la toma de este examen, lo que se ve HPV) y detección precoz del mismo.
reflejado en un nivel de cobertura que alcanza el En relación al CC los contenidos a considerar
66% (2001), bajo el nivel óptimo determinado por la deben incorporar aspectos epidemiológicos de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) de 80%. enfermedad, factores de riesgo, cuadro clínico,
(2-5). Considerando este elemento se hace indis- forma de detección y tratamiento (6-15), hacien-
pensable buscar nuevas estrategias para prevenir do énfasis en que esta enfermedad es prevenible
este cáncer, tales como la incorporación de inter- (6,10,11).
venciones educativas que complementen la utiliza- La información sobre el examen de PAP suele
da actualmente. incorporarse a la sección de detección precoz den-
El objetivo de este estudio es conocer las in- tro de las generalidades del CC. Sin embargo, es
tervenciones educativas destinadas a la prevención importante mencionar que aspectos tales como el
del CC, descritas en la literatura, e identificar las propósito del examen (10,11) o el detalle específico
características principales de ellas. de cómo se realiza el procedimiento (10), en algu-
nos casos fueron contenidos destacados dentro de
METODOLOGÍA la intervención.
Por su parte, los contenidos acerca del HPV
Se realizó una búsqueda en las bases de datos constituyen un capítulo aparte a la hora de abor-
Medline/Pubmed, ProQuest, Scielo y el metabus- dar el CC, que va desde la historia virológica del
cador Tripdatabase durante los meses de marzo y HPV (16) a datos específicos sobre la vacuna (8).
abril del 2011. Las palabras claves utilizadas fue- En términos generales existe coincidencia en que
ron: intervention and cervical cancer, prevention los contenidos básicos sobre HPV deben conside-
and cervical cáncer, cervical screening, education rar la historia natural y formas de contagio del vi-
and cervical cancer, y sus respectivas traducciones rus (8,11,16-19), la relación entre el HVP y el CC
cuando se realizó la búsqueda en bases de datos (8,11,16,17), formas de prevención (conductas pre-
en español. ventivas) (16,19) y la vacuna para HPV (8,17,18).
Se encontró un total de 26 artículos, seleccio- Metodologías utilizadas en la intervención. El
nando aquellos que cumplían con una antigüedad tipo de metodología a utilizar es quizás el elemento
no mayor a 10 años que incluían la temática de in- central de una intervención y su efectividad deter-
terés. Finalmente, se utilizaron 15 investigaciones mina el éxito final de la misma. Para esta revisión
para esta revisión. entenderemos como metodología todo aquel ele-
A continuación se presenta el análisis del tema mento, herramienta o tecnología empleada en la
para esta revisión que abarcó los siguientes pun- realización de una intervención educativa.
INTERVENCIONES EDUCATIVAS PARA LA PREVENCION DEL CANCER ... / GISELLE RIQUELME H. y cols. 113
Son variadas las metodologías que se han em- (10,20), dentro del primer mes (ej. dos semanas)
pleado en las intervenciones educativas para la (16), dos meses (7), tres meses (11,12,15,16,19) ,
prevención del CC siendo las más comunes los fo- cuatro meses (15,20), seis meses (6) u ocho meses
lletos educativos y las sesiones de discusión. (17). En algunos casos se puede realizar más de
Los folletos educativos en sus distintas modali- una medición (ej. inmediata a la intervención y a
dades (dípticos y trípticos) son un material de bajo los cuatro meses) (20).
costo, con información acotada al tema central y En algunos estudios es utilizaron entrevistas
escrito en lenguaje sencillo, que se utilizan como estructuradas y semiestructuradas (11,13,14) reali-
material único o complementario a otras metodo- zadas posterior a la intervención y en las cuales no
logías (reforzando contenidos), y que pueden ser se realizó medición basal, requiriéndose un tiempo
entregados antes, durante o al finalizar la interven- promedio para el total de entrevistas de tres meses
ción (6,7,9,11-13,16). (11,13,14).
Las sesiones de discusión (también conocidas Resultados obtenidos. Las siguientes variables
como preguntas/respuestas) son reuniones inte- fueron los elementos principales medidos en las
ractivas con grupos pequeños de mujeres en las distintas investigaciones revisadas: aumento de la
cuales se abordan los distintos temas en torno al toma de PAP en las mujeres del estudio (6,7,20);
CC. En estas sesiones se suelen conjugar distin- nivel de conciencia (6) y conocimiento sobre CC y
tas metodologías, desde el planteamiento de pre- PAP (6,7,10,12,14,15); creencias y actitudes fren-
guntas por parte de un moderador que motiva a la te al CC (10,15); nivel de conocimiento sobre HPV
discusión (6,7,9,10,15). La incorporación de folletos (16-18); percepción de riesgo para HPV (11,18); y
(entregados al inicio o final de la sesión de discu- cambios en el nivel de conocimiento, actitudes y
sión) (7,9); la presentación de contenidos teóricos factores sicosociales que impiden las prácticas pre-
(utilizando Microsoft office power point o rotafolio) ventivas en salud (6,15). En algunas intervenciones
(7,10); la representación de una situación real (role- se midieron variables específicas de la educación
play) (6,10); o la conjunción de todas las anteriores, impartida (ej. nivel de entendimiento de la interven-
manteniendo como eje central la discusión en torno ción realizada) (16).
al tema. En aquellos casos en que se utilizaron metodo-
Otras metodologías que se utilizan en las inter- logías cualitativas de investigación (9,13), las va-
venciones educativas para la prevención del CC riables correspondieron a las categorías que emer-
son el role-play (que suele ser complementaria a gieron del análisis de los datos y que coinciden con
otra metodología) (6,10), los grupos focales (8,17), las variables medidas en las investigaciones cuan-
campañas en medios de comunicación (programas titativas.
de radio, mensajes en televisión o diarios) (7,14,15) Respecto a la variable aumento de la toma de
y visitas domiciliarias (20). PAP en las mujeres del estudio, las investigaciones
Medición de la efectividad de la intervención muestran un aumento significativo en la toma del
educativa. La aplicación de un test de preguntas examen de PAP (6) o bien en la intención de rea-
es la estrategia más ampliamente utilizada para lizarse el screening (7) después de la intervención
medir la efectividad de una intervención educativa educativa. Sólo en uno de los estudios no se obser-
en prevención de CC (6,7,10-12,15,16,19). Son test vó diferencias (20).
en su mayoría de preguntas cerradas (ej. verda- El nivel de conocimiento general sobre CC y
dero y falso), auto administrado, con un número PAP se ve mejorado en aquellos grupos someti-
variable de preguntas que depende de la cantidad dos a una intervención educativa en torno al tema
de contenidos que componen cada intervención (6,7,10,12,14-16), observándose mejoras puntua-
(6,7,12,16,19). les en elementos tales como lugares donde rea-
Se realiza en primera instancia una medición lizarse el PAP o características de este examen
inicial que consiste en la aplicación del test previo a (8-14-15), síntomas asociados al CACU (12), y fac-
la realización de la intervención (pre-test) con el fin tores de riesgo para CC (6, 12, 15).
de conocer el estado basal de la temática a abordar En el nivel de conocimiento sobre HPV, uno de
en la intervención, ya sea nivel de conocimientos, los estudios arrojó como resultados que la población
creencias respecto al tema, actitudes o conductas intervenida poseía un nivel básico de conocimiento
de prevención (6,7,14,19). Una vez aplicado el test sobre este tema, el cual no variaba posterior a la in-
basal se procede a medir las variables previamen- tervención en forma significativa (16). En otro de los
te determinadas por el investigador (post-test) en estudios, de carácter cualitativo, se observó que las
mediciones secuenciales que pueden ser inme- mujeres, ya sea adolescentes o adultas, tienen un
diatamente después de realizada la intervención limitado conocimiento sobre el HPV, observándose
un importante nivel de desconocimiento en relación conjunción de los contenidos a ser incorporados en

a la forma de transmisión del virus, aspectos que una intervención educativa dependerá de la pobla-
mejoran posterior a la intervención educativa, así ción a la que está dirigida la intervención, obser-
como también la aceptación parental de la vacuna vándose que los contenidos acerca de la vacuna
(17), elemento que también es referido en otro es- son más utilizados a la hora de educar adolescen-
tudio (18). tes versus mujeres adultas (16-19), mientras que
En la percepción de riesgo para HPV los estu- aspectos como la toma del PAP, específicamente
dios mostraron que posterior a la intervención edu- la forma en que se realiza el procedimiento, están
cativa aumentó la percepción de riesgo en el grupo dirigidos a la población objetivo de la toma de este
de mujeres jóvenes (16 a 24 años), no observándo- examen (mujer adulta) (7,6,14,15,20). Subsecuen-
se cambios entre aquellas mujeres que se tomaban temente, se debe considerar las falencias princi-
el PAP versus las que no lo realizaban (11). Por su pales de la población, es decir, la elección de los
parte aumentó la intención de colocarse la vacuna contenidos dependerá del diagnóstico de la situa-
para el HPV (18). En uno de los estudios que abor- ción que se realice previo a la realización de la in-
daron esta temática no se observaron diferencias tervención.
significativas en el grupo que recibió una interven- Con los actuales avances tecnológicos se po-
ción educativa (12). dría pensar que las estrategias apuntan a la utiliza-
Finalmente, en la variable cambios en el nivel ción de dichas tecnologías a la hora de educar a la
de conocimiento, actitudes y factores psicosociales población sobre un tema en particular. Sin embar-
que impiden las prácticas preventivas en salud, los go, es importante considerar los recursos con los
resultados muestran un cambio positivo en la per- cuales se cuenta, las características de la pobla-
cepción de autoeficacia en la población que recibió ción a intervenir (ej, nivel educacional) y la factibili-
la intervención educativa (6) y cambio de conducta dad de la aplicación de la tecnología sobre el tema
entre la negación a la toma de PAP a la aceptación que se desea educar. Las sesiones de discusión
del mismo (15). (6,7,9,10,15) y los folletos educativos parecen ser
Cabe destacar que las mejoras en las distintas las estrategias más ampliamente utilizadas (6-9,11-
variables obtenidas, posterior a la realización de la 13,16), debido probablemente a que su bajo costo
intervención, se observaron tanto en la medición las hace accesibles y asegura la entrega de la in-
inmediatamente después de la intervención como formación necesaria. No obstante, es de considerar
en las mediciones realizadas en meses posteriores que su utilización suele no ser la única metodología
a ésta. a emplear, considerando la combinación de éstas
entre sí o con otras metodologías, según los recur-
DISCUSIÓN sos disponibles. La importancia final radica en la
elección de una metodología que garantice la re-
Las intervenciones educativas para la preven- tención de los contenidos entregados en la pobla-
ción del CC son una metodología que se ha comen- ción beneficiada.
zado a incorporar como estrategia de prevención Un elemento fundamental a considerar en la
en los últimos años, debido a su bajo requerimiento realización de una intervención educativa es la
de recursos (humanos y materiales), como la nece- forma en que será medida la efectividad de ésta.
sidad de aumentar el nivel educacional en la pobla- El uso de pre y post test es una estrategia amplia-
ción objetivo, a sabiendas que una población edu- mente utilizada, la que puede ser aplicada tanto in-
cada en salud mejora sus conductas preventivas. mediatamente después de la intervención como a
Por su parte, los diferentes cambios que se han través del tiempo. En esta última modalidad la me-
ido observado en torno a CC, tales como la incor- dición a los 3 meses de realizada la intervención es
poración del virus HPV como su agente precursor la más común, y se observó sólo un estudio con un
y las formas de prevención de su infección como la tiempo mayor (ocho meses) (17).
incorporación de vacunas, así como la constante Respecto a los resultados, las variables medi-
negativa por parte de las mujeres a realizarse el das corresponden a los contenidos abordados en
examen del PAP, desafían a los profesionales de las intervenciones educativas, tales como cono-
la salud a buscar estrategias factibles de ser aplica- cimientos sobre CC y HPV, conocimientos sobre
das en la población que garanticen el éxito conside- PAP, entre otros. En todos los estudios se obser-
rando recursos limitados. vó una mejora significativa entre la medición basal
No obstante, es fundamental reconocer las ca- y la medición post intervención, lo que conlleva a
racterísticas que debe tener una intervención edu- reafirmar la efectividad de una intervención educa-
cativa para la prevención del CC. Por ejemplo, la tiva como estrategia exitosa a la hora de intervenir
INTERVENCIONES EDUCATIVAS PARA LA PREVENCION DEL CANCER ... / GISELLE RIQUELME H. y cols. 115
en la población. Destaca el hecho que los estudios from developing country with multiethnic populations.
analizados no evaluaron la satisfacción de los par- Vaccine 2009;27:1414-15.
ticipantes con respecto a la intervención realizada. 9. Vivilaki V, Romanidou A, Theodorakis PN, Lionis C. Are
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8. Wong Ping L. HPV information needs, educational Thailand? Asian Pac J Cancer Prev 2007;8:119-23.
messages and channel of delivery preferences: views
Trabajos Originales
Factores clínicos y demográficos predictores de éxito

del misoprostol en el tratamiento médico del aborto
espontáneo
Marta Camacho C., PhD, Josefa Quesada H., PhD, María José Palomo V., PhD,
Eva María Sánchez S., Luis Miguel Cóndor M., PhD.
Facultad de Medicina de Málaga, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España.
RESUMEN
Objetivos: Determinar posibles predictores de éxito del misoprostol en el tratamiento del aborto espontáneo
del primer trimestre. Método: Estudio observacional descriptivo y prospectivo, realizado entre febrero de
2009 y febrero de 2010. Inclusión consecutiva de 248 mujeres con diagnostico ecográfico de aborto es-
pontáneo del primer trimestre con tratamiento médico o quirúrgico, siendo las pacientes las que eligieron la
opción terapéutica de acuerdo a los criterios de inclusión para el manejo con misoprostol. En el grupo tra-
tamiento médico se aplicó 800 mcg de misoprostol vaginal/24horas/2 dosis, considerándose como criterio
de éxito un endometrio homogéneo con grosor ≤15 mm en la ecografía realizada al 8º día del tratamiento.
Resultados: Influyen en la tasa de éxito del misoprostol la edad de las pacientes (mejor resultado cuanto
más joven, p=0,025), número de embarazos (responden mejor las primigestas, p=0,024), existencia o no
de abortos (p=0,05) o legrados previos (p=0,028) (la tasa de éxito del misoprostol es mayor en las mujeres
que no tienen ningún aborto o legrado previo), y tipo de sangrado vaginal que aparece como efecto secun-
dario del misoprostol (mejorando el pronóstico cuando dicho sangrado es igual o mayor que menstruación,
p=0,041). Conclusiones: Hubo predictores de éxito del misoprostol que pueden orientar el manejo, sabiendo
que hubo mejor resultado en pacientes jóvenes, primigestas, sin abortos ni legrados previos y con un san-
grado vaginal igual o mayor que menstruación.
PALABRAS CLAVE: Misoprostol, aborto espontáneo, legrado, éxito de tratamiento
SUMMARY
Objectives: To determine possible predictors of success of misoprostol in the treatment of first trimester
spontaneous abortion. Methods: Descriptive observational study and prospectively from February 2009 to
February 2010. It were included 248 women which were diagnosed by ultrasound of spontaneous abortion
in the first trimester and received medical or surgical treatment, depending on the patient's own choice,
provided that the established clinical conditions were present. The protocol applied in the medical treatment
group was 800 mcg of vaginal misoprostol/24h/2 dose. It was considered as criteria of success, the presen-
ce of a homogeneous endometrium with a thickness ≤15 mm in the ultrasound examination performed on
the 8 th day of treatment. Results: The following variables influence the success rate of misoprostol: patient
age (the younger the better outcome, p = 0.025), number of pregnancies (primiparous respond better, p =
0.024), presence or absence of abortions ( p = 0.05) or previous curettage (p = 0.028) (the success rate of
misoprostol is higher in women who have no previous abortion or curettage), and type of vaginal bleeding
FACTORES CLINICOS Y DEMOGRAFICOS PREDICTORES DE EXITO ... / MARTA CAMACHO y cols. 117
that occurs as a side effect of misoprostol (improving prognosis when bleeding is equal to or greater than the
rule, p = 0.041). Conclusions: We found predictors of success of misoprostol, which can guide the manage-
ment knowing that better results can get obtained in younger patients, primigravida, no previous abortions
or curettage and with a vaginal bleeding equal to or greater than the rule.
KEY WORDS: Misoprostol, spontaneous abortion, curettage, success of treatment
INTRODUCCIÓN de a 10 semanas de gestación), gestación anem-

brionada hasta un tamaño del saco gestacional de
El misoprostol tiene un papel potencial en el 45 mm, aborto incompleto hasta un tamaño uterino
tratamiento del aborto espontáneo, ya que hasta la de 12 semanas y un grosor endometrial >15mm y
introducción del mismo con tal fin, los clínicos y pa- aborto en curso, aplicando las mismas condiciones.
cientes sólo podían elegir entre cirugía (legrado) o Criterios de exclusión: Hemoglobina <9 g/dl, trom-
no hacer nada (conducta expectante). bopenia <100.000/mm3, paciente hemodinámi-
El tratamiento médico está ganando lentamente camente inestable, alergia a misoprostol u otra
importancia constituyendo una alternativa terapéu- prostaglandina, fiebre, sospecha de endometritis,
tica altamente aceptable, como un método para la aborto provocado, aborto en curso o incompleto
evacuación uterina en las pérdidas reproductivas con sangrado muy abundante, sospecha de ges-
precoces, fácil de usar, asequible y de bajo cos- tación molar, fracaso del tratamiento médico con
to, que podría revolucionar el tratamiento para esta misoprostol y causas personales.
condición (1). Tras establecer el diagnóstico de aborto espon-
En los estudios publicados, la tasa de éxito del táneo ecográficamente, se valoró en cada paciente
misoprostol varía del 13 al 100%, con una media de los criterios para el tratamiento con misoprostol an-
92% aproximadamente (2). Este amplio rango de teriormente expuestos y sólo si los cumplía, se le
eficacia puede deberse a diferencias en el diseño ofertaba las dos posibilidades de tratamiento (mé-
del estudio, las dosis y vía empleadas, criterio de dico ó quirúrgico), siendo la propia paciente la que
éxito establecido, tiempo de espera considerado elegía la opción terapéutica. Si no los cumplía, el
para evaluar el resultado, etc. tratamiento establecido fue el legrado. Para uno u
El objetivo de esta investigación es comparar otro tratamiento se procedió a la obtención del con-
la utilidad de diferentes parámetros (demográficos, sentimiento informado correspondiente.
clínicos y analíticos) para predecir el resultado del A las pacientes que optaron por tratamiento con
manejo médico del aborto espontáneo, y ser capa- misoprostol, se les aplicó un protocolo sencillo, que
ces de este modo, de seleccionar las pacientes que requiere sólo dos consultas externas. En la primera
responden mejor al misoprostol. consulta se comprueba el diagnóstico ecográfico
de aborto espontáneo (descartando una gestación
PACIENTES Y MÉTODO ectópica ó un embarazo molar) y que éste cumple
los criterios de inclusión para el tratamiento médico
Estudio observacional descriptivo, con carácter ya reseñados. La segunda consulta, se programa
prospectivo, aprobado por el Comité de Ética de ocho días después de la administración del miso-
la Institución. Fueron incluidas todas la pacientes prostol, para confirmar el éxito o no del mismo. Se
(n=248) diagnosticadas ecográficamente de abor- definió como criterio de éxito del tratamiento médi-
to espontáneo del primer trimestre (del subtipo de co, un endometrio homogéneo ≤15mm a la ultra-
aborto diferido, incompleto, gestación anembriona- sonografía (5).
da ó aborto en curso) en el Servicio de Urgencias Respecto al tratamiento quirúrgico, se consi-
de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universi- deró que fue eficaz si la paciente no precisó re-
tario Virgen de la Victoria de Málaga, desde febrero legrado durante el mes que siguió al procedimiento
de 2009 a febrero de 2010 y que recibieron trata- (confirmado con control telefónico al mes).
miento (médico o quirúrgico), comprobando que se La pauta de administración del misoprostol apli-
ajustaban, en el caso del tratamiento médico, a los cada en este estudio fue: 800 mcg (4 comprimidos
siguientes criterios de inclusión y exclusión (3,4): de 200 mcg) vía vaginal el primer día. Al día siguien-
Criterios de inclusión: Aborto diferido con una longi- te se repite misma dosis a la misma hora (1). La pa-
tud cráneo-caudal de hasta 40 mm (que correspon- ciente es la que se autoadministra la medicación en
casa. Se le recomienda humedecer previamente los homogeneidad resultante de forma espontánea,

comprimidos para facilitar la posología, y permane- pese a no haber aleatorizada la muestra, nos per-
cer en reposo 1-2 horas. mitió continuar con el estudio por no haber sesgo.
En el análisis estadístico inferencial bivariante, La tasa de éxito (consecución de aborto com-
para determinar posibles variables que pudieran pleto) obtenida fue del 84,4% para el misoprostol y
estar relacionadas con la tasa de éxito del miso- el 99,9% para el legrado.
prostol, se asumió un intervalo de confianza del No hubo diferencias estadísticamente significa-
95%. Se consideró como diferencia significativa va- tivas en la tasa de éxito del misoprostol en función
lores de p≤0,05. del nivel de estudios, grupo sanguíneo-Rh, paridad,
Dicho análisis se realizó utilizando el test de número de cesáreas, edad gestacional, volumen
la t-student cuando se comparan dos variables de de sangrado vaginal objetivado en primera visita y
grupos independientes que siguen una distribución diagnóstico ecográfico establecido en primera visita
normal, ó el test no paramétrico de Mann-Whitney (Tabla II).
en caso de no cumplirse la normalidad. Para com- Hubo una relación con significación estadística
parar más de dos grupos de una variable cuantita- entre la eficacia del tratamiento médico y las si-
tiva se utilizó el Análisis de la Varianza (ANOVA), guientes variables (Tabla III):
cuando la variable siguió una distribución normal; Edad de las pacientes: son más jóvenes las del gru-
en el caso de no cumplirse la normalidad y/o ho- po de éxito del misoprostol (en el grupo de éxito la
mocedasticidad, se utilizó el test no paramétrico media de edad son 33 años, en el grupo del fracaso
Kruskall-Wallis. Para la relación entre dos variables 36 años, p=0,025)
cualitativas, se utilizó las tablas de contingencia Número de embarazos: hubo una tendencia esta-
para su descripción y el test Chi-cuadrado como dísticamente significativa al éxito en las primigestas
test de independencia/homogeneidad. y al fracaso en las restantes (p=0,024).
Abortos previos: en las pacientes que no tienen
RESULTADOS aborto anterior, es más frecuente que se dé una
buena respuesta al misoprostol (p=0,05).
En cuanto a las características de la población Legrados previos: el éxito del tratamiento médico
estudiada, encontramos que ésta fue homogénea es más frecuente en las pacientes que no tienen
en los dos grupos de tratamiento (Tabla I). Esta legrados previos (p=0,028).
Tabla I
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO
Variables Misoprostol Legrado

Edad 33,31 (18-47) 32,90 (18-45)
Universitarios 48,2% 47,1%
Nivel de estudios Básicos 41,10% 42,6%
No estudios 10,7% 10,3%
Edad gestacional (semanas) 69,53 (11-111) 71,12 (12-116)
Nº embarazos 2,13 (1-6) 2,04 (1-11)
Nº partos 0,66 (0-3) 0,53 (0-6)
Nº abortos 0,43 (0-4) 0,40 (0-6)
Nº legrados 0,30 (0-3) 0,37 (0-6)
Nº cesáreas 0,70 (0-1) 0,11 (0-2)
> regla 5,40% 10,30%

Volumen sangrado vaginal 1ª = regla 12,50% 11,80%
visita < regla 49,10% 31,60%
No sangrado 33,00% 46,30%
Aborto diferido 49,10% 53,70%
Diagnóstico ecográfico
Aborto incompleto 25,00% 25,70%
1ª visita
Gestación anembrionada 25,90% 20,60%
Tabla II
VARIABLES NO RELACIONADAS DE FORMA ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVA CON LA TASA
DE ÉXITO DEL MISOPROSTOL EN EL TRATAMIENTO DEL ABORTO ESPONTÁNEO DEL PRIMER
TRIMESTRE
Variables n Éxito Fracaso Valor p

médico médico
Nivel de estudios Universitarios 53 46 (50%) 7 (41,2%)

Básicos 45 38 (41,3%) 7 (41,2%) p=0,504
No estudios 11 8 (8,7%) 3 (17,6%)
Edad gestacional Media (semanas) 109 9,48 9,93 p=0,874
Partos previos No 60 53 (57,6%) 7 (41,2%) p=0,211

Sí 49 39 (42,4%) 10 (58,8%)
Cesáreas previas No 101 85 (92,4%) 16 (94,1%) p=0,802
Sí 8 7 (7,6%) 1 (5,9%)
Mayor que regla 6 6 (6,5%) 0 (0,0%)

Igual que regla 13 13 (14,1%) 0 (0,0%) p=0,131
Volumen sangrado 1ª visita
Menor que regla 53 41 (44,6%) 12 (70,6%)
No sangrado 37 32 (34,8%) 5 (29,4%)
Aborto diferido 53 44 (47,8%) 9 (52,9%)

Diagnóstico ecográfico 1ª
Aborto incompleto 27 24 (26,1%) 3 (17,6%) p=0,760
visita
Gestación anembrionada 29 24 (26,1%) 5 (29,4%)
Tabla III
VARIABLES RELACIONADAS DE FORMA ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVA CON LA TASA
DE ÉXITO DEL MISOPROSTOL EN EL TRATAMIENTO DEL ABORTO ESPONTÁNEO DEL PRIMER
TRIMESTRE
Variables n Éxito Fracaso Valor p

médico médico
Edad Media (años) 109 33,21 36,82 p=0,025

1 44 42 (45,7%) 2 (11,8%)
Nº embarazos 2 34 25 (27,2%) 9 (52,9%) p=0,024
3 ó mas 31 25 (27,2%) 6 (35,3%)
No 76 69 (75%) 7 (41,2%) p=0,05
Abortos previos
Sí 33 23 (25%) 10 (58,8%)
No 81 72 (78,3%) 9 (52,9%) p=0,028
Legrados previos
Sí 28 20 (21,7%) 8 (47,1%)
Mayor que regla 24 21 (23,1%) 3 (18,8%)
Tipo de sangrado p=0,041
Igual que regla 45 42 (46,2%) 3 (18,8%)
vaginal (efecto 2º) Menor que regla 38 28 (30,8%) 10 (62,5%)
Magnitud del sangrado: el misoprostol es eficaz con usando la combinación mifepristona/misoprostol, o

mayor frecuencia en las pacientes que refieren un por Creinin y cols (5) los cuales sí se centran en el
sangrado vaginal igual o mayor que menstruación aborto espontáneo y usan sólo misoprostol como
como efecto secundario del mismo, al contrario nosotros, y proponen como hipótesis explicativa de
cuando el sangrado es menor que menstruación este hallazgo la posibilidad de que la receptividad
(p=0,041). del útero a los efectos de este fármaco cambie con
la distensión o crecimiento del miometrio en emba-
DISCUSIÓN razos anteriores.
Por último, como se pone de manifiesto en un
Con respecto a las variables que según nuestro ensayo randomizado multicéntrico (9), que evalúa
estudio no se relacionan de forma estadísticamen- factores clínicos predictores de éxito del misopros-
te significativa con el éxito del misoprostol para el tol, éste es más frecuente en las pacientes que re-
tratamiento del aborto espontáneo, encontramos latan un sangrado igual o mayor que menstruación
resultados discordantes en la literatura, ya que hay como efecto secundario del fármaco, hallazgo que
ensayos con una mayor potencia, que sí detectan está en concordancia con nuestro estudio. En cam-
una relación que alcance significación estadística. bio, no sucede así con el dolor en hipogastrio, que
Así, con respecto al grupo sanguíneo y Rh, Mit- también lo considera como dato clínico predictivo
chell y cols (3) hallan que el factor Rh negativo se de eficacia, sin embargo, esta asociación no se da
asocia a éxito con más frecuencia, observación que en nuestra investigación.
no está previamente registrada en la bibliografía,
y sobre la que conjeturan que el ser Rh negativa CONCLUSIÓN
podría ser una razón de fondo para el fracaso del
embarazo temprano y crear una situación en la que La información presentada en este análisis pue-
el misoprostol sea más eficaz. Sin embargo, debido de orientarnos para seleccionar las pacientes en las
a la falta de una explicación científica, estos auto- que es más probable que el tratamiento médico del
res recomiendan la espera de más pruebas antes aborto espontáneo sea eficaz, siendo el perfil ideal
de asumir esta asociación como definitivamente una mujer joven, primigesta, sin abortos ni legrados
verdadera. previos; no obstante, no debemos olvidar que no
En nuestro análisis no detectamos la existencia son indicadores definitivos y que la posibilidad de
de una relación que alcance significación estadísti- que la paciente sea la que elije el tratamiento, siem-
ca, entre el diagnóstico ecográfico establecido en el pre que las condiciones clínicas lo permitan, mejora
momento de inclusión de las pacientes y la eficacia los resultados en cuanto a calidad de vida (10).
del misoprostol, hay estudios donde sí la hay, como
sucede en el ensayo randomizado que llevan a REFERENCIAS
cabo Zhang y cols (6), donde se pone de manifiesto
que las pacientes con una gestación anembriona- 1. Blum J, Winikoff B, Gemzell-Danielsson K, Ho PC,
da tienen una tasa de éxito del tratamiento médico Schiavon R, Weeks A. A treatment of incomplete
menor que los otros subtipos de aborto espontáneo abortion and miscarriage with misoprostol. Int J Gy-
naecol Obstet 2007; 99(Suppl 2):S186-9.
(93% de éxito en las pacientes con aborto incom-
2. Faundes A, Guilherme J, Conde A, Escobedo J, Rizzi
pleto, 88% en el caso de aborto diferido y 81% en R, Tavara L, et al. Uso de misoprostol en Obstetricia y
aquellas con huevo no embrionado, p=0,02). Ginecología. FLASOG (Federación Latino americana
Centrándonos en las asociaciones significativas de Sociedades de Obstetricia y Ginecología). 2ª edi-
desde el punto de vista estadístico observadas en ción, Marzo 2007; 77-89.
nuestros resultados, revisando la bibliografía exis- 3. Mitchell D, Creinin MD, Xiangke Huang, Carolyn Wes-
tente, encontramos estudios que coinciden con thoff, et al. Factors related to successful misoprostol
parte de nuestros hallazgos. Atendiendo al número treatment for early pregnancy failure. Obstet Gynecol
2006;107:901-7.
de embarazos, de la misma manera que nosotros
4. Nielsen S, Hanlin M, Platz-Christensen J. Randomi-
apreciamos una tendencia al éxito (p=0,024) en las sed trial comparing expectant with medical manage-
primigestas y al fracaso en las restantes, Odeh y ment for first trimester miscarriages. Br J Obstet Gy-
cols (7) detectan que un número mayor de emba- naecol 1999;106:804-7.
razos se asocia negativamente con la eficacia del 5. Creinin MD, Harwood B, Guido RS, Fox MC, Zahang
tratamiento médico en el manejo de las pérdidas J. Endometrial thickness after misoprostol use for early
reproductivas precoces; una asociación negati- pregnancy failure. Int J Gynaecol Obstet 2004;86:22-6.
va que ya fue previamente constatada por Ashok 6. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff
C, Frederick MM; National Institute of Child Health
y cols (8) en su ensayo sobre el aborto inducido
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Pregnancy Failure Trial. A comparison of medical tion: a review of 4132 consecutive cases. Br J Obstet
management with misoprostol and surgical mana- Gynaecol 2002;109:281-9.
gement for early pregnancy failure. N Engl J Med 9. Robledo C, Zhang J, Troendle J, Barnhart K, Creinin
2005;353:761-9. MD, Westhoff C, Huang X, Frederick M. Clinical indi-
7. Odeh M, Tendler R, Kais M, Maximovsky O, Ophir E, cators for success of misoprostol treatment after early
Bornstein J. Early pregnancy failure: factors affecting pregnancy failure. Int J Gynaecol Obstet 2007;99:46-
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Factors affecting the outcome of early medical abor- guideline 25. October 2006.
Trabajos Originales
Frecuencia y repercusiones maternas y perinatales del

embarazo en adolescentes atendidas en hospitales del
Ministerio de Salud del Perú, año 2008
Diana Huanco A. PhD 1a, Manuel Ticona R. PhD 2, Maricarmen Ticona V. 3,
Flor Huanco A. 4a
1 Hospital Hipólito Unanue, Tacna; 2 Universidad Nacional Jorge Basadre, Tacna; 3 Servicio de Pediatría,
Hospital Honorio Delgado, Arequipa; 4 Universidad Católica Santa María, Arequipa. Perú.
a Obstetriz.
RESUMEN
Objetivo: Conocer frecuencia y repercusiones maternas y perinatales del embarazo en adolescentes en 23

hospitales del Ministerio de Salud del Perú. Métodos: Estudio de casos y controles que compara el riesgo
materno-perinatal entre adolescentes (10 a 19 años) y adultas (20 a 29 años). Se analizaron las variables
desde la base de datos del Sistema Informático Perinatal. Para el análisis se usó frecuencias y Odds Ratio
con 95% de intervalo de confianza. Resultados: Las adolescentes representan 19,2% de los partos, con
diferencias significativas entre regiones naturales (17,6% sierra, 18,1% costa y 29% selva). Se asoció al
embarazo adolescente una menor escolaridad, alta dependencia económica, situación conyugal inesta-
ble, región selva y mal estado nutricional. Las repercusiones maternas negativas fueron: control prenatal
inadecuado (OR=1,2) y tardío (OR=1,56), morbilidad materna (OR=1,18), anemia (OR=1,24), infección del
tracto urinario (OR=1,3), enfermedad hipertensiva del embarazo (OR=1,3) e infección puerperal (OR=1,44).
Las repercusiones perinatales negativas fueron: bajo peso al nacer (OR=1,36), prematuridad (OR=1,29),
desnutrición fetal (OR=1,34), depresión a minuto de nacer (OR=1,17), morbilidad neonatal (OR=1,1), trau-
matismos al nacer (OR=1,36) y mortalidad neonatal (OR=1,49). Conclusión: Las adolescentes tienen condi-
ciones socio demográficas desfavorables, mal estado nutricional, alto riesgo de morbilidad materna y morbi
mortalidad neonatal comparadas con embarazadas adultas.
PALABRAS CLAVE: Embarazo adolescente, riesgo materno, riesgo perinatal
SUMMARY
Objective: To determine frequency and maternal-perinatal consequences of the adolescent pregnancy in

23 hospitals of the Ministry of Health of Peru. Methods: Case-control study who compared maternal and
perinatal risk between pregnant teenagers (10 to 19 years) and pregnant adults (20 to 29 years). Variables
were obtained and analyzed from the Perinatal Data System. For the analysis, were used frequencies and
odds ratio with 95% of confidence interval. Results: Adolescents represent 19.2% of births, with significant
differences between natural regions (17.6% highland, 18.1% coast and 29% jungle). Low education, high
economic dependence, unstable marital status, jungle region and poor nutritional status, were associated
with adolescent pregnancies. The negative maternal effects were: inadequate (OR=1.2) and late prenatal
care (OR=1.56), morbidity (OR=1.18), anemia (OR=1.24), urinary tract infection (OR=1.3), hypertensive
disease of pregnancy (OR=1.3) and puerperal infection (OR=1.44). The negative perinatal effects were: low
birth weight (OR=1.36), prematurity (OR=1.29), fetal malnutrition (OR=1.34), depression at 1 minute of live
FRECUENCIA Y REPERCUSIONES MATERNAS Y PERINATALES DEL EMBARAZO... / DIANA HUANCO A. y cols. 123
(OR=1.17), neonatal morbidity (OR=1.1), birth trauma (OR=1.36) and neonatal mortality (OR=1.49). Con-
clusion: The adolescents pregnant have unfavorable sociodemographic conditions, poor nutrition, high risk
of maternal and neonatal morbidity and mortality compared with adults pregnant.
KEY WORDS: Adolescent pregnancy, maternal risks, perinatal risk
INTRODUCCIÓN cios materno-infantiles y los cambios culturales en

la región (4,5).
La adolescencia es un período de vida tan im- El objetivo de este estudio fue conocer la fre-
portante, que lo que ocurra en su salud, será deci- cuencia y las repercusiones maternas y perinatales
sivo para el nivel de salud y calidad de vida poste- del embarazo en adolescentes atendidas en hospi-
riores. En la etapa de la adolescencia, los jóvenes a tales del Ministerio de Salud del Perú.
menudo originan situaciones de riesgo que pueden
dejar secuelas para el resto de su vida. Una de es- MATERIAL Y MÉTODOS
tas situaciones es el inicio cada vez más precoz de
su vida sexual activa, que es con frecuencia resul- Estudio analítico, de casos y controles, de to-
tado de la liberación sexual advertida en muchos das las mujeres de 10 a 29 años de edad y sus
países del mundo. Esta liberación expone a las recién nacidos, cuyos partos fueron atendidos en
jóvenes a la posibilidad de un embarazo, que con 23 Hospitales del Ministerio de Salud del Perú en-
frecuencia no es buscado, ni esperado. tre el 1º de Enero al 31 de Diciembre de 2008. Los
Aún cuando hubo fuertes cambios en las cul- casos fueron 17.965 adolescentes de 10 a 19 años,
turas, hay sectores de las sociedades latinoameri- y los controles 49.014 adultas de 20 a 29 años. Se
canas tradicionales que continúan teniendo proble- analizó la información obtenida de la base de datos
mas para absorber un embarazo precoz, e incluso del Sistema Informático Perinatal (SIP2000) de los
algunas de ellas todavía estigmatizan fuertemente hospitales en estudio.
el embarazo sin mediación de matrimonio. Desafor- Se utilizó frecuencia de embarazo en adoles-
tunadamente, las mujeres son fértiles varios años centes por 100 partos, por hospital, región natural
antes de la edad considerada socialmente como la y etapa de adolescencia. Los resultados se expre-
más apropiada para el embarazo y parto (1). san en tablas con frecuencias relativas, Odds Ratio
Debido a las intervenciones de salud pública, (OR) con intervalo de confianza al 95% (IC95%),
actualmente es controversial si el embarazo en considerando riesgo significativo cuando el interva-
adolescentes es un factor de riesgo materno-peri- lo de confianza fue superior a 1.
natal. Diversos investigadores consideran la exis-
tencia de suficiente información que demuestra que RESULTADOS
el embarazo y parto se puede llevar a cabo con re-
sultados similares al de mujeres adultas, especial- Durante el año 2008 en 23 hospitales del Minis-
mente si las adolescentes son mayores de 15 años, terio de Salud del Perú, se atendieron 93.589 par-
dejando de ser un riesgo biológico importante, para tos, de los cuales 17.965 fueron en adolescentes,
continuar siendo sólo un riesgo para la vida social y con una frecuencia de 19,2 por 100 nacimientos,
económica de la mujer (2,3). oscilando entre 13,3 en el hospital San Bartolomé
En el mundo 17 millones de niños nacieron de de Lima y 30,8 en el hospital Apoyo de Iquitos (Fi-
madres adolescentes de 15 a 19 años, de los cua- gura 1); con diferencias significativas (p<0,01) entre
les 16 millones en países en vías de desarrollo, que regiones naturales, siendo en la selva de 29%, cos-
corresponden al 15-20% de todos los nacimien- ta 18,1% y sierra 17,6%.
tos; 85% de mujeres adolescentes del mundo se De acuerdo a las etapas de la adolescencia, el
encuentran en estos países y 25% de las muertes 0,99% cursaron un embarazo en etapa temprana
maternas ocurren en este grupo. Aunque las tasas (10 a 13 años), 22,4% en etapa media (14 a 16
de natalidad han descendido para las adolescentes años) y 76,6% en etapa tardía (17 a 19 años).
en la mayoría de países desarrollados, en América En la Tabla I se presenta el análisis de factores
Latina y el Caribe, los descensos han sido esca- de riesgo socio-demográficos y nutricionales entre
sos; por tanto el embarazo en adolescentes sigue embarazadas adolescentes y adultas. Se encon-
siendo un problema de salud pública desafiante, a tró diferencias significativas entre el grado de ins-
pesar de los progresos en la mejora de los servi- trucción, estado civil, ocupación, residencia, peso
perinatal entre adolescentes y adultas. Los riesgos

perinatales en adolescentes fueron: bajo peso al
nacer, prematuridad, desnutrición fetal, depresión
al minuto de nacimiento, morbilidad neonatal, trau-
matismo al nacer y mortalidad neonatal.
El peso promedio de recién nacidos de madres
adolescentes fue 3.087 g, talla 48,8 cm, perímetro
cefálico 33,6 cm, edad gestacional 38,7 semanas y
Apgar al minuto de 8,1, significativamente menores
a los recién nacidos de adultas. La tasa de morbili-
dad neonatal fue 10,6%, mortalidad fetal 13,3/1000
nacimientos y mortalidad neonatal 10,2/1000 naci-
dos vivos, siendo esta última significativamente ma-
yor que en las adultas.
DISCUSIÓN
La frecuencia de embarazo en adolescentes en

este estudio fue 19,2%, cifra que se encuentra en el
promedio Latinoamericano (5) y semejante a otros
estudios nacionales (2,4,6,7).
Los mayores porcentajes de embarazo en ado-
lescentes se presentaron en hospitales ubicados
en la selva como en Iquitos (30,8%), Yarinacocha
Figura 1. Frecuencia de embarazos en adolescen- (29,4%), Pucallpa (27,4%) y Puerto Maldonado
tes en hospitales del Ministerio de Salud del Perú, (27,7%), semejantes hallazgos se encontraron en
2008 ENDES Continua 2009 (27,2%) (8). La incidencia
de embarazo en adolescentes en la selva es más
alta porque en esta región los niveles socioeconó-
pregestacional, talla e índice de masa corporal. micos y educativos son bajos. Allí se concentran
Las embarazadas adolescentes presentaron mayor poblaciones más pobres y probablemente existe un
riesgo de bajo grado de instrucción (analfabeta o nivel bajo de conocimientos acerca de la sexualidad
primaria), soltería, no trabajan, residencia en la sel- y la anticoncepción. Los embarazos a muy tempra-
va, peso pregestacional menor de 45 kg, talla me- na edad forman parte del patrón cultural de la selva
nor de 145 cm y desnutrición materna. y sobre todo de algunos grupos étnicos en las que
Las adolescentes presentaron en promedio un el embarazo en adolescentes es aceptado. Una
peso pregestacional de 51,8 kg, talla 152 cm e índi- probable explicación es que la unión a un cónyuge
ce de masa corporal (IMC) 22,3 significativamente y la maternidad se convierten en los objetivos de la
menor que las adultas. joven mujer, pues otras alternativas son realmente
En la Tabla II se presenta el análisis de riesgos difíciles, además es probable que la unión a un cón-
maternos entre adolescentes y adultas. Las ado- yuge representa una mejor condición individual y
lescentes tienen una asociación significativa con para los padres un compromiso menos. Al no existir
control prenatal inadecuado y tardío, morbilidad otras oportunidades en estas poblaciones, es muy
durante el embarazo, parto o puerperio; enferme- difícil postergar la maternidad y probablemente los
dad hipertensiva del embarazo, infección del tracto resultados maternos y perinatales son producto de
urinario, anemia e infección puerperal. esta condición y no de su edad.
La tasa de mortalidad materna en adolescentes De acuerdo a las etapas de la adolescencia,
fue 62,1/100.000 nacidos vivos y 66,1 en adultas, de cada cuatro adolescentes embarazadas, tres
diferencia no significativa. de ellas se encuentra en etapa tardía, lo que nos
Se exploró los efectos adversos del parto, como muestra que la mayoría tienen menor riesgo; este
presentación fetal, inicio, duración y terminación; resultado es esperado si se tiene en cuenta que las
no hubo diferencias en comparación con las ges- relaciones sexuales son más frecuentes en esta
tantes adultas. etapa, este hallazgo también lo reporta la OMS y
En la Tabla III se presenta el análisis de riesgo ENDES Continua 2009 (1,8).
Tabla I
FACTORES DE RIESGO DEL EMBARAZO EN ADOLESCENTES. HOSPITALES DEL
MINISTERIO DE SALUD DEL PERÚ, 2008
Factores de riesgo Variable Adolescente Adulta OR IC95% Valor p

Socio-demográficos % %
Ocupación No trabaja 95,7 88,0 3,07 2,84-3,32 < 0,01
Trabaja 4,3 12,0
Estado civil Soltera 30,0 13,6 2,72 2,61-2,84 < 0,01
Casada/Conviviente 70,0 86,4
Residencia Selva 16,9 10,5 1,74 1,66-1,83 < 0,01
Costa/Sierra 83,1 89,5
Grado de instrucción Analfabeta/Primaria 17,5 14,2 1,29 1,23-1,35 < 0,01
Secundaria/Superior 82,5 85,8
Nutricionales
Peso pregestacional Peso < 45 kg 11,7 5,7 2,20 2,07-2,33 < 0,01
Peso ≥ 45 kg 88,3 94,3
Talla materna Talla < 145 cm 8,0 5,5 1,48 1,38-1,58 < 0,01
Talla ≥ 145 cm 92,0 94,5
Estado nutricional IMC < 18,5 7,2 3,8 1,98 1,84-2,13 < 0,01
IMC ≥ 18,5 92,8 96,2
IMC: Índice de masa corporal.
Tabla II
RIESGOS MATERNOS DEL EMBARAZO EN ADOLESCENTES. HOSPITALES DEL MINISTERIO DE
SALUD DEL PERÚ, 2008
Riesgo Materno Variable Adolescente Adulta OR IC95% Valor p

(%) (%)
Control Prenatal Inadecuado (1 a 3) 19,1 16,2 1,20 1,14-1,25 < 0,01

Adecuado (≥4) 62,9 64,0
Primer control prenatal Tardío (II-III Trimestre) 77,2 68,5 1,56 1,49-1,63 < 0,01
Precoz (I Trimestre) 22,8 31,5
Morbilidad materna Con patología 53,7 49,6 1,18 1,14-1,22 < 0,01
Sin patología 46,3 50,4
EHE Con EHE 5,4 4,3 1,30 1,20-1,40 < 0,01
Sin EHE 94,6 95,7
Infección tracto urinario Con ITU 14,1 11,2 1,30 1,24-1,37 < 0,01
Sin ITU 85,9 88,8
Anemia Con anemia 28,4 24,3 1,24 1,19-1,29 < 0,01
Sin anemia 71,6 75,7
Infección puerperal Con infección puerperal 1,8 1,2 1,44 1,26-1,66 < 0,01
Sin infección puerperal 98,2 98,8
EHE: Enfermedad hipertensiva del embarazo. ITU: Infección del tracto urinario.
Tabla III
RIESGOS PERINATALES DEL EMBARAZO EN ADOLESCENTES. HOSPITALES DEL MINISTERIO
DE SALUD DEL PERÚ, 2008
Riesgo perinatal Variable Adolescente Adulta OR IC95% Valor p

(%) (%)
Peso al nacer (g.) Bajo peso (< 2500 g) 10,5 8,0 1,36 1,28-1,44 < 0,01
Peso ≥ 2500 g 89,5 92,0
Edad gestacional (sem.) Pretérmino (<37 sem) 7,5 5,9 1,29 1,21-1,38 < 0,01
≥ 37 semanas 92,5 94,1
Peso /Edad gestacional PEG 8,6 6,5 1,34 1,25-1,43 < 0,01
AEG / GEG 91,4 93,5
Apgar al minuto Depresión (Apgar 0-6) 6,3 5,4 1,17 1,08-1,25 < 0,01
Vigoroso (Apgar 7-10) 93,7 94,6
Morbilidad neonatal Con patología 10,6 9,7 1,10 1,04-1,17 < 0,01
Sin patología 89,4 90,3
Traumatismo al nacer Con traumatismo 3,0 2,3 1,36 1,22-1,51 < 0,01
Sin traumatismo 97,0 97,7
Mortalidad neonatal Muerte neonatal 1,02 0,69 1,49 1,24-1,80 < 0,01
RN vivo 98,98 99,31
La adolescente peruana embarazada se carac- adolescentes previo al embarazo, durante su per-

teriza por tener menor grado de instrucción, ines- manencia en el sistema fue deficiente, puesto que
tabilidad conyugal y alta dependencia económica, la repitencia fue mayor al promedio general de las
factores muy preocupantes de un embarazo en adolescentes (14). Es probable que la totalidad de
adolescentes cuando se las compara con una ges- las adolescentes embarazadas desertarán durante
tante adulta, este hallazgo también fue encontrado el embarazo a nivel de la enseñanza secundaria,
por Vigil y cols en Panamá (3), Doig (2) y Sandoval debido a la vergüenza y las complicaciones médi-
y cols (4) en el Perú, León y cols (9) en Chile, Gon- cas del embarazo, o lo hayan hecho mucho antes
zález y cols en Cuba (10), León y cols en Venezue- de su estado grávido, por diversos factores.
la (11) y Quezada y cols en México (12). La soltería es frecuente en las madres adoles-
La mayoría de las adolescentes fueron ama de centes (30%), debido a que una parte importante
casa (80,2%), esta característica demuestra mayor de la sexualidad adolescente ocurre en contextos
dependencia económica de sus familias o de su pa- de relaciones amorosas que no alcanzan a clasifi-
reja. La adolescente madre además debe asumir car como uniones (novios, amigos, pretendientes,
una multiplicidad de roles adultos, especialmente enamorados, etc.), entre otras cosas porque no se
la maternidad, para los cuales no está psicológica- proyectan como una pareja para la crianza. Los al-
mente madura ya que sigue siendo niña cognitiva, tos niveles de fecundidad adolescente en la región
afectiva y económicamente dependiente, agudizán- de Latinoamérica no se deben a que la anticoncep-
dose esto aún más en el caso de la adolescencia ción sea particularmente baja entre las muchachas,
temprana; este hallazgo fue reportado por León y sino a que es insuficiente, inoportuna o irregular
cols (9) y Mondragón y cols (13). para el patrón de iniciación sexual de las nuevas
Más de la mitad (57,3%) no tuvieron educación, generaciones. Una fracción mayoritaria de las y los
o estudiaron primaria o no completaron su secun- adolescentes se inicia sin protección, lo que genera
daria y probablemente permanecerán con este li- una alta exposición al riesgo de embarazo (15).
mitado grado de instrucción. La baja escolaridad El estado de nutrición de las mujeres antes y
que alcanzan las adolescentes y la dificultad para durante el embarazo es uno de los determinantes
reinsertarse al sistema escolar tienen un efecto ne- de los riesgos materno-perinatales. En nuestro es-
gativo en la formación del capital humano y la supe- tudio el peso, talla e IMC de las adolescentes fue
ración de la pobreza a nivel social. Algunos autores menor que las adultas, lo que es probable que haya
encontraron que el rendimiento escolar de estas influido en el bajo peso de su recién nacido.
El embarazo en la adolescencia conlleva ries- materna también fue encontrada en el estudio lati-
gos de tipo nutricional porque el crecimiento ma- noamericano realizado por Conde y cols (5) y Sáez
terno impone necesidades que se suman a las del (18).
embarazo, tienen mayores necesidades proteicas, La relación entre embarazo precoz y bajo peso,
de energía, vitaminas y minerales. En la adoles- prematuridad y desnutrición intrauterina, no sola-
cencia se tienden a asumir dietas restrictivas con mente se deberían a la edad, es obvio que existen
ayunos prolongados para no aumentar de peso y otros factores que pueden explicar estos hallazgos
esconder el embarazo, lo que agravaría los estados y entre ellos podemos señalar: la mayor presencia
de hipoglucemia característicos de la primera mitad de preeclampsia-eclampsia y el inicio tardío o no
del embarazo. La carencia de nutrientes puede re- control prenatal. Otros factores ligados a los re-
trasar su crecimiento y disminuir su estatura final, sultados adversos primordialmente se deben a las
además se crea una competencia entre la madre y condiciones desfavorables en las que viven bue-
el feto por los nutrientes (16). na proporción de adolescentes en nuestro medio,
La razón por las que demoran en buscar el con- como: pobreza, baja escolaridad, bajo peso mater-
trol de embarazo, es por que tienden a aferrarse a no, etc. (2,3,8,19-22).
la esperanza que la ausencia de sus reglas unido a Siendo un niño de menor peso, la vitalidad del
la práctica de relaciones sexuales no protegidas no recién nacido se vio afectada a través del índice de
dejará de ser un atraso. El concurrir a la consulta Apgar, encontrándose diferencias en ambos gru-
médica confirmará un embarazo que ellas niegan pos. Algunas de las causas de depresión neonatal
inconscientemente, por que están asustadas y an- se deben a circular de cordón, trabajo de parto pro-
gustiadas por la reacción de la familia. En general longado, aspiración de líquido amniótico meconial,
las adolescentes demoran el momento de comuni- sufrimiento fetal agudo, entre otras. Sin embargo, la
car a sus padres que están embarazadas. Además principal causa de morbilidad neonatal fue el trau-
no saben donde recurrir o no quieren acudir al esta- matismo al nacer, lo que se debería al desarrollo
blecimiento de salud donde sus propias madres se incompleto de la pelvis materna, lo que ocasionaría
controlan. Hallazgos semejantes encontraron otros distocias en el parto por vía vaginal.
autores (3,5,7). La tasa de mortalidad neonatal en adolescentes
Analizando la morbilidad materna, en nuestro fue significativamente mayor (10,2/1000 nv) que en
estudio es evidente el mayor riesgo de anemia, in- madres adultas (6,9/1000 nv) (OR=1,49), esto se
fección urinaria, enfermedad hipertensiva del em- debería primordialmente a la mayor presencia de
barazo y endometritis puerperal en adolescentes, prematurez, bajo peso al nacer y desnutrición fetal;
pero respecto a las demás patologías que describe semejante hallazgo fueron encontrados por Doig
la bibliografía, no se demostró estadísticamente su (2) en el Instituto Materno Perinatal en Lima y Do-
mayor presencia. noso y cols (14) en Chile, con OR=2,27 en menores
La anemia es más común en adolescentes por de 15 años y OR=1,20 en adolescentes de 15 a 19
que tienen dieta inadecuada, sus malos hábitos ali- años.
mentarios propios de la edad contribuyen al déficit
de hierro, así como el acudir tardíamente a su control CONCLUSIÓN
prenatal para establecer las intervenciones necesa-
rias. El embarazo en la adolescente se constituye por Las madres adolescentes atendidas en hospi-
sí solo en uno de los factores de riesgo para el de- tales del Ministerio de Salud del Perú, se caracteri-
sarrollo de enfermedad hipertensiva del embarazo. zan por presentar condiciones socio-económicas y
La infección urinaria quizá sea en parte responsable nutricionales desfavorables, condicionando mayor
de la alta incidencia de parto prematuro, sumado a morbilidad materna y morbi-mortalidad neonatal;
otras entidades que se citan como responsables ta- por lo tanto, en el Perú el embarazo adolescente
les como el propio desarrollo puberal, los procesos se debe considerar como un grupo de alto riesgo
infecciosos a otros niveles como cérvico-vaginal que materno-perinatal.
pueden ocasionar directa o indirectamente, a través
de la rotura prematura de membranas el parto de REFERENCIAS
pretérmino (4,7,17). El diagnóstico de endometritis,
puede estar relacionado con el elevado diagnóstico 1. Organización Panamericana de la Salud. La Salud de
de anemia y desnutrición, factores que pueden crear los Adolescentes y los Jóvenes en las Américas: Es-
un terreno propicio para la infecciones en la pacien- cribiendo el Futuro. Comunicación para la Salud Nº 6.
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Trabajos Originales
Prevalencia de lesiones de bajo y alto grado de cuello

uterino en una ciudad colombiana
Luis Alfonso Mendoza T. 1,2, Marly Julieta Pedroza P. 2, Paul Hernando Micolta C. 2,
Andrés Ramirez R. 2, Christian Ramiro Cáceres G. 2, Darling Viviam López S. 2, Anto-
nio José Nuñez G. 2, Maria Acuña P. 2
1 División de Epidemiología Hospitalaria, Fundación Hospital San José de Buga. 2 Unidad Central del Valle,
Tuluá, Colombia.
RESUMEN
Objetivo: Determinar la prevalencia de las lesiones de bajo y alto grado de cuello uterino en una Institución
Prestadora de Servicios de Salud de Tuluá, Colombia, entre los años 2008-2010. Métodos: Se realizó un estu-
dio descriptivo retrospectivo en el que se incluyeron mujeres entre los 15 y 75 años, residentes en el Municipio
de Tuluá. Se evaluó la normalidad de las variables cuantitativas, empleándose la mediana o el promedio con
sus varianzas según su distribución, y frecuencias y proporciones para las variables categóricas. Resultados:
Se incluyeron 3.539 mujeres. La mediana de la edad fue 38 años con rango intercuartil (RI: 29-46 años), la
mediana del número de partos 1 (RI: 0-3). En relación a la seguridad social y uso de métodos anticonceptivos,
la mayoría eran particulares y no utilizaban ningún método. El 87,5% de las citologías se reportaron como
negativas, 8,2% lesión de bajo grado (LSIL), 2,6% células escamosas atípicas de significado indeterminado
(ASC-US), 0,9% lesiones de alto grado (HSIL), 0,4% células escamosas atípicas de significado indeterminado
de alto grado ASC-H, 0,4% células glandulares atípicas de significado incierto (ASGUS) y 0,2% carcinoma
invasor. Conclusión: La prevalencia de las anormalidades citológicas fue baja en todos los grupos analizados,
sin embargo, existe un mayor número de LSIL hacia la cuarta década de la vida y en aquellas que iniciaron
su vida sexual después de los 40 años. De igual manera se encontró una relación inversa entre el número de
partos, planificación familiar hormonal y aparición de lesiones pre neoplásicas.
PALABRAS CLAVES: Citología cervicouterina, cáncer de cuello uterino, virus del papiloma humano
SUMMARY
Objective: To determine the prevalence of lesions of low and high grade cervical in a Lender Institution
Health Services, Tuluá, Colombia, 2008-2010. Methods: We performed a retrospective study which inclu-
ded women between 15 and 75 years living in Tuluá. We evaluated the normality of quantitative variables,
using the median or average with their variances for quantitative variables according to their distribution and
frequencies and proportions for categorical variables. Results: 3539 women were included. The median
age was 38 years with interquartile range (IR: 29-46 years) and the median parity was 1 (IR: 0-3). In rela-
tion to social security and family planning birth control, most were private and did not use any method. The
87.5% of smears was reported as negative, low-grade squamous intraepitelial lesions (LSIL) 8.2%, atypical
squamous cells of undetermined significance (ASC-US) 2.6%, high-grade squamous intraepitelial lesions
(HSIL) 0.9%, atypical squamous cells cannot rule out a high grade lesion (ASC-H) 0.0%, atypical squamous
glandular cells of undetermined significance (ASGUS) 0.4% and invasive carcinoma 0.2%. Conclusion: The
prevalence of cytological abnormalities was low in all groups studied, however, a greater number of LSIL to
the fourth decades of life and those who began their sexual life after 40 years. Similarly, an inverse relation-
ship was found between parity, hormonal family planning and pre-neoplastic lesions.
KEY WORDS: Cervical cytology, cervical cancer, human papilloma virus
INTRODUCCIÓN sable para organizar campañas de prevención y

promoción, así como de diagnóstico, tratamiento y
El cáncer cervicouterino sigue siendo la primera seguimiento oportuno para mejorar el pronóstico de
causa de morbimortalidad en mujeres de países en esta patología (7). En consecuencia, la ausencia de
vías de desarrollo. Los datos estadísticos mundia- información conduce a una deficiente planificación
les indican que al año se producen unos 466.000 de programas y servicios, por subestimar los recur-
nuevos casos, 80% de ellos en países en vías de sos necesarios y no identificar adecuadamente la
desarrollo, de los cuales mueren 274.000 mujeres, población en riesgo de cáncer de cuello uterino (6).
a pesar de ser una enfermedad prevenible (1). Para El objetivo de esta investigación fue determinar
Colombia en el año 2002, se diagnosticaron 6.800 la prevalencia de las lesiones de bajo y alto grado de
nuevos casos de cáncer de cuello uterino y se re- cuello uterino en una Institución Prestadora de Ser-
gistraron 2.045 muertes por esta causa, siendo la vicios de Salud (IPS), representativa de la población
primera causa de muerte por cáncer y la principal de mujeres del municipio de Tuluá, Colombia.
causa de muerte relacionada con la salud sexual y
reproductiva (2). PACIENTES Y MÉTODOS
Esta variación en la incidencia puede explicarse
debido a los distintos métodos para su enfoque utili- Diseño de investigación y población de estudio: Se
zados por los diferentes países y a diferentes facto- realizó un estudio descriptivo retrospectivo entre
res entre los que se destacan: nivel de experiencia mujeres de 15 a 75 años que residen en el Munici-
de los profesionales de la salud, baja cobertura de pio de Tuluá, Colombia, y que asistieron a la toma
citología cervicouterina, limitada capacidad de conde citología a la IPS Unicáncer Capítulo Tuluá, en-
sultorios para la toma de citología, laboratorios de tre los años 2008 y 2010. La población se limitó a
lectura dispersos sin adecuado control de calidad, este rango de edad debido a que las mujeres me-
entre otros (1). nores de 15 y mayores de 75 años no asisten con
En las últimas décadas los programas de tami- frecuencia a la toma de citología cervical, además
zación citológica han reducido sustancialmente la que en anteriores investigaciones se han tomado
incidencia y mortalidad del cáncer cervical en los estos rangos de edad, por lo que serían útiles para
países desarrollados, siendo aún la segunda causa comparaciones, además de la baja incidencia de
de muerte en mujeres alrededor del mundo (3,4). las patologías cervicouterinas en estas edades ex-
El Programa Nacional de Cáncer Cérvico Uterino tremas. La selección de la entidad pública Unicán-
de Chile logró reducir de manera significativa la cer Capítulo Tuluá, se hizo por su alto índice de
tasa de mortalidad ajustada por este cáncer des- toma de citologías anuales en esta ciudad, a la ca-
de 14,3/100.000 en 1990 a 8,5/100.000 mujeres en lidad del procedimiento y sus resultados, además,
2003. El Programa mostró una reducción anual de por ser representativa de la mujer urbana, y que
la tasa bruta de 0,268/100.000 mujeres y de la ajus- permitiría extrapolar los hallazgos.
tada de 0,463/100.000 mujeres, estimando para el Criterios de inclusión y exclusión: Mujeres en ran-
2010 una tasa bruta de mortalidad de 6,4/100.000 gos de edad entre 15 y 75 años, residentes del
y para la ajustada por edad de 4,8/100.000, cifra Municipio de Tuluá. Se excluyeron embarazadas,
menor que el objetivo propuesto por el Ministerio histerectomizadas, conizadas previas antes del año
de Salud Pública de Chile (5). A pesar de que Co- 2008, y las con infección que pudiera alterar los re-
lombia alcanzó una cobertura de citología superior sultados de la citología.
al 70%, tras más de quince años de introducir los Variables analizadas: Edad, diagnóstico (lesiones
programas de tamización, no se ha logrado dis- de bajo o alto grado y presencia de cáncer de cuello
minuir significativamente la mortalidad por esta uterino), paridad, tipo de seguros en salud, método
causa (6). Adicional a la falta de impacto, y como de planificación familiar y sexarquia.
indicador de las deficiencias en los programas de Tamaño de la muestra y muestreo. El tamaño de la
tamización, no existen datos acerca de las lesiones muestra se obtuvo mediante el programa Epidat®
de alto grado o cáncer cervical, lo cual es indispen- 3.1. Para ello se tuvo en cuenta una población de
PREVALENCIA DE LESIONES DE BAJO Y ALTO GRADO DE CUELLO UTERINO ... / LUIS MENDOZA T. y cols. 131
76.655 mujeres Tulueñas de 15 a 75 años, con una Tabla I

proporción esperada de las patologías de 10%, un CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS
error absoluto de 1%, un nivel de confianza de 95% DE LA POBLACIÓN EN ESTUDIO (n: 3.539
y efecto de diseño de 1%. El tamaño de muestra así MUJERES)
calculado fue de 3.342 mujeres. Sin embargo, se
aumento el tamaño de la muestra en un 5% tenien- Variable n %
do en cuenta que podrían haber datos faltantes. Es
Rango de edad (años)
así, como mediante un muestreo probabilístico tipo
aleatorio simple se tuvo un tamaño de 3.539 muje- 14-15 7 0,2
res para el estudio. 16-34 1382 39,1
Fuente de información. Como fuente de información 35-44 1127 31,9
se utilizó los registros de los resultados citológicos 45-64 905 25,6
realizados entre los años 2008 al 2010 por Unicán- >65 118 3,3
cer Capítulo Tuluá. El método de recolección fue la Sexarquia (años)
extracción directa de los datos de dichos registros, 14-15 739 20,9
previa capacitación y entrenamiento del personal. 16-24 2648 74,8
Análisis estadístico. Los datos obtenidos se reco- 25-34 141 4,0
gieron en una base de datos diseñada en el pro- >35 11 0,3
grama Microsoft Office Excel 2007. Después fueron
Número de partos
llevados al paquete estadístico Stata® 11.0, donde
0-2 2644 74,7
se realizaron los análisis. Inicialmente se hizo un
3-5 771 21,8
análisis exploratorio, evaluando la normalidad de la
6-18 124 3,5
distribución de las variables cuantitativas mediante
las pruebas de skewness, kurtosis y Shapiro-Fran- Planificación familiar
cia. Las variables continuas se expresaron acor- Ninguno 1755 49,6
dando su distribución y las variables categóricas se Dispositivo intrauterino 113 3,2
expresaron en frecuencias y proporciones. Algunas Vasectomía 62 1,8
variables se agruparan en rangos para su análisis. Ligadura tubaria 936 26,5
Finalmente, las patologías fueron evaluadas por Hormonal 504 14,2
grupos de edad y otras variables como edad de ini- Barrera 121 3,4
cio de la actividad sexual, método de planificación Otros 48 1,4
familiar y número de partos.
Consideraciones éticas. Para la realización de esta
investigación, se contó con la aprobación del Comi-
té de Ética e Investigaciones de la Unidad Central
del Valle del Cauca y la aprobación de las directivas Tabla II
de Unicáncer Capítulo Tuluá. El estudio es catalo- RESULTADOS DE LA CITOLOGÍA
gado sin riesgo y carece de conflicto de intereses. (n: 3.539 MUJERES)
RESULTADOS Citología n %
Negativas 3.095 87,5

Sobre la población en estudio de 3.539 mujeres,
Lesión de bajo grado (NIC I y 290 8,2
la mediana de la edad fue de 38 años (RI: 29-46
cambios por VPH)
años), la mediana de edad de inicio de la actividad
sexual de 17 años (RI: 16-19 años) y la mediana Lesión de alto grado (NIC II, NIC 30 0,9
del número de partos de 1 (RI: 0-3). El 71% de las III y Carcinoma in situ)
mujeres tuvieron una edad entre los 16-44 años; el Cáncer invasor 6 0,2
74,8% inició la actividad sexual entre los 16 y 24 ASC-US 91 2,6
años y tenían menos de 3 partos, y el 49,6% no
ASC-H 14 0,4
realizaba planificación familiar (Tabla I).
El 87,5% de las 3.539 citologías fueron infor- ASGUS 13 0,4
madas como negativas. El 8,2% fueron lesiones ASC-US: Células escamosas atípicas de significado in-
de bajo grado, 0,9% de alto grado, 2,6% ASC-US, determinado. ASC-H: Células escamosas atípicas de sig-
0,4% ASC-H, 0,4% ASGUS y 0,2% lesión compati- nificado indeterminado de alto grado. ASGUS: Células
ble con cáncer invasivo (Tabla II). glandulares atípicas de significado incierto.
Tabla III
ANORMALIDADES CITOLÓGICAS POR GRUPOS DE EDAD
Citología 14-15 a 16-34 a 35-44 a 45-64 a >65 a

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Negativo 7 (100) 1230 (89) 945 (83,9) 802 (88,7) 111 (94)
Lesión de bajo grado 0 99 (7,2) 125 (11,1) 64 (7,1) 2 (1,7)
Lesión de alto grado 0 12 (0,9) 10 (0,9) 6 (0,7) 2 (1,7)
Cáncer invasor 0 0 5 (0,4) 1 (0,1) 0
ASC-US 0 37 (2,7) 33 (2,9) 20 (2,2) 1 (0,8)
ASC-H 0 1 (0,1) 6 (0,5) 5 (0,6) 1 (0,8)
ASGUS 0 3 (0,2) 3 (0,3) 6 (0,7) 1 (0,8)
ASC-US: Células escamosas atípicas de significado indeterminado. ASC-H: Células escamosas atípicas de significado
indeterminado de alto grado. ASGUS: Células glandulares atípicas de significado incierto.
En el grupo de 14-15 años todas las citología mujeres con 0 partos y 1 a 2 partos, fueron las
fueron informadas como negativas, mientras en el que mayor porcentaje de lesiones tuvieron (37,2%
grupo de 16-34 años el 7,2% (n=99) presentaron cada uno), siendo del 5% en las mujeres con 5
lesiones de bajo grado, siendo el grupo de 35-44 y más partos (Tabla IV). Según el tipo de lesión
años el más afectado por este tipo de lesiones con cervicouterina, la distribución estuvo a favor de
11,1% (n=125). El grupo de edad con mayor núme- las mujeres que tenían entre 0-3 partos: lesiones
ro de mujeres afectadas por lesiones de alto grado, de bajo grado 0 partos (75,2%); lesiones de alto
cáncer invasivo, ASC-US y ASC-H fue el de 35- grado 0 a 3 partos (90%); cáncer invasor 0 partos
44 años, mientras las lesiones ASGUS afectó en (50%); ASC-US 0 a 3 partos (92,3%); ASC-H 0 a
mayor proporción a las mujeres entre 45-64 años 2 partos (78,6%) y ASGUS 0 a 2 partos (83,3%).
(Tabla III). El carcinoma invasor obtuvo porcentajes La mayor parte de las mujeres acudieron a la
entre 0,4% (n=5) y 0,1% (n=1) para los grupos entre toma de citología particularmente, mientras que
35-44 años y 45-64 años respectivamente, estando sólo el 2,6% lo hizo a través del plan obligatorio de
ausente en los demás grupos de edad (Tabla III). salud.
En relación al inicio de la actividad sexual, el
64% de las lesiones cervicouterinas se encontraron DISCUSIÓN
en mujeres que iniciaron la actividad sexual entre
los 15 y 19 años, seguido por el grupo de 20 y más La prevalencia de alteraciones citológicas so-
años (26,4%). bre un universo de 3.539 mujeres fue de 12,5%, de
El 47,7% de las lesiones se presentaron en mu- ellas el 8,2% correspondió a lesiones de bajo grado
jeres que no utilizaban ningún método de planifi- y el 0,9% a lesiones de alto grado. Estos resulta-
cación familiar, seguida de la ligadura de trompas dos son inferiores a los informados en Colombia
(30,4%), método hormonal (10,4%), mientras que por González y cols (6), quienes hallaron un 30,6%
la menor frecuencia de lesiones se presentó en las de alteraciones en la citología cervicouterina en un
usuarias métodos de barrera (3,6%) (Tabla IV). El estudio sobre 4.957 mujeres en Bogotá, pero más
mayor porcentaje de lesiones de bajo grado ocurrie- elevada que lo informado por otros autores para
ron en mujeres que no utilizaban ningún método de quienes la prevalencia estuvo entre 0,2-9% (8-11).
planificación familiar (3,9%), seguido por aquellas En otras investigaciones, la prevalencia de anorma-
que tenían ligadura de trompas (2,7%) y por aque- lidades citológicas varía según el tipo de población
llas que planificaban con método hormonal (0,6%). en estudio y los factores de riesgos inherentes a la
Las lesiones de alto grado ocurrieron principalmen- misma. En una muestra de 31 pacientes VIH posi-
te en mujeres igualmente sin planificación familiar tivas asintomáticas desde el punto de vista gineco-
(0,4%), seguido por aquellas que tenían ligadura de lógico, se reportó una alta prevalencia (18/31) de
trompas (0,1%) o planificaban con método hormo- lesiones intraepiteliales escamosas de alto y bajo
nal (0,1%) (Tabla V). grado (12).
En cuanto a la paridad se observó que las
Tabla IV
ANORMALIDADES CITOLÓGICAS SEGÚN EDAD DE INICIO DE LA ACTIVIDAD SEXUAL, MÉTODOS
DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y NÚMERO DE PARTOS
Grupo de edad de inicio de actividad sexual n Lesiones %
9-14 años 314 24 5,4

15-19 años 2323 284 64,0
20 y más años 870 117 26,4
Sin datos 32 19 4,3
Total 3539 444 100,0
Método de planificación n Lesiones %

Ninguno 1755 212 47,7
Dispositivo intrauterino 113 20 4,5
Vasectomía de pareja 62 12 2,7
Ligadura tubaria 936 135 30,4
Hormonal 504 46 10,4
Barrera 121 16 3,6
Otro 48 3 0,7
Total 3539 444 100,0
Paridad n Lesiones %
0 1040 165 37,2
1a2 1604 1650 37,2
3a4 690 92 20,7
≥5 205 22 5,0
Total 1040 165 100,0
Tabla V
DISTRIBUCIÓN DE LAS ANORMALIDADES CITOLÓGICAS SEGÚN
MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Método de planificación LBG LAG Ca invasor ASC-US ASC-H ASGUS

(%) (%) (%) (%) (%) (%)
Ninguno 138 (3,9) 15 (0,4) 2 (0,1) 46 (1,3) 5 (0,1) 6 (0,2)

Dispositivo intrauterino 14 (0,4) 3 (0,1) 0 (0,0) 2 (0,1) 0 (0,0) 1 (0,0)
Vasectomía de pareja 8 (0,2) 1 (0,0) 0 (0,0) 3 (0,1) 0 (0,0) 0 (0,0)
Ligadura de trompas 94 (2,7) 5 (0,1) 2 (0,1) 26 (0,7) 5 (0,1) 3 (0,1)
Hormonal 23 (0,6) 4 (0,1) 2 (0,1) 12 (0,3) 2 (0,1) 3 (0,1)
Barrera 11 (0,3) 1 (0,0) 0 (0,0) 2 (0,1) 2 (0,1) 0 (0,0)
Otro 2 (0,1) 1 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Total 290 (8,2) 30 (0,9) 6 (0,2) 91 (2,6) 14 (0,4) 13 (0,4)
ASC-US: Células escamosas atípicas de significado indeterminado. ASC-H: Células escamosas de significado indeter-
minado de alto grado. ASGUS: Células glandulares atípicas de significado incierto. LBG: Lesión de bajo grado. LAG:
Lesión de alto grado.
En países de América Latina, los datos de pre- en la primípara (24). En algunos estudios se cree
valencia de alteraciones citológicas son muy varia- que esta relación corresponde al efecto de factores
bles y se toman grupos poblacionales restringidos, hormonales asociados al embarazo o al traumatis-
tales como México con 3,4% (13), Venezuela 13,2% mo cervical del parto (22).
(14) y Ecuador 9,8% (15), la gran mayoría de estas Las mujeres sin planificación familiar fueron las
alteraciones corresponde a ASC-US, mientras que que con mayor frecuencia presentaron lesiones
en el actual estudio la mayor prevalencia es de NIC (de bajo grado 3,9%, alto grado 0,4%, cáncer in-
I con 8,2% y en relación con ASC-US de 2,6%, en vasor 0,1%, ASC-US 1,3%, ASC-H 0,1% y ASGUS
contraste también al estudio realizado en Bogotá 0,1%), seguido por aquellas que tenían ligadura
por González y cols (6), quienes reportan ASC-US de trompas (de bajo grado 2,7%, alto grado 0,1%,
del 24,7%. Kasamatsu y cols (16), informan que cáncer invasor 0,1%, ASC-US 0,7%, ASC-H 0,1%
a pesar de que en Paraguay la tamización con ci- y ASGUS 0,1%), mientras que aquellas que plani-
tología cervicovaginal no supera el 10%, hubo un ficaban con método hormonal ocuparon el tercer
incremento en resultados alterados entre 2001 y lugar (de bajo grado 0,6%, alto grado 0,1%, cáncer
2006 de 0,5% a 1,1%. Schmolling y cols (17), en un invasor 0,1%, ASC-US 0,3%, ASC-H 0,1% y AS-
estudio con 5.712 citologías realizado en España, GUS 0,1%). En la literatura se sugiere que el uso
encontraron un total 308 (5,4%) anormalidades epi- a largo plazo (5 o más años) de los anticoncepti-
teliales cervicales. Por su parte, en Estados Unidos vos orales podía aumentar hasta 4 veces el riesgo
de Norte América esta alteración es hallada en dife- de cáncer cervicouterino en las mujeres infectadas
rentes estudios entre 7 y 23% (18-20). con VPH, aunque el riesgo tiende a desaparecer en
La mayor parte de las alteraciones citológicas los 5 años siguientes a la interrupción del consumo
vaginales estuvo concentrada en el grupo de lesio- (22,25). Para otros autores, la frecuencia de citolo-
nes de bajo grado (NIC I y cambios por VPH) con un gías positivas en mujeres con tratamiento hormonal
9,2%, seguido por ASC-US 2,6%, lesiones de alto es inferior a la de mujeres sin este tratamiento (p =
grado (NIC II, NIC III y carcinoma in situ) 0,9%, ASC- 0,029), mientras la frecuencia de lesiones precan-
H 0,4%, ASGUS 0,4% y cáncer invasor 0,2%. Nues- cerosas en mujeres con tratamiento hormonal tam-
tros resultados contrastan con los de Bravo y cols bién es inferior a la de mujeres sin este tratamiento
(21), en un estudio realizado en Popayán, Colombia, (p = 0,012) (17). En nuestro trabajo las mujeres que
con 416 mujeres, los cuales hallaron un 7,9% de no usan métodos anticonceptivos quizás descuidan
alteraciones en la citología cervicouterina, entre las sus controles ginecológicos, lo que hace que se ex-
cuales la mayor proporción fueron ASC-US 5,5%, pongan más a infección por VPH. Si revisamos los
lesiones de bajo grado 1,9% y atipia endocervical 320 casos de lesiones de bajo y alto grado, encon-
0,5% y con los de Schmolling y cols (17), quienes tramos que el 3,8% (n: 12) ocurrieron en mujeres
entre las 308 citologías alteradas, hallaron que más que usaron métodos de barrera, mientras que las
de la mitad eran anomalías de significado indetermi- que no planificaron presentaron el 47,8% (n: 153)
nado: ASC-US 101 (32,8%), y ASGUS 60 (19,5%), de los casos y las que usaron otro método de pla-
seguido por LBG 90 (1,57%), LAG 54 (0,94%), car- nificación diferente a los de barrera presentaron el
cinoma escamoso 2 (0,035%), y adenocarcinoma 48,4% (n: 155). Podemos inferior entonces, que la
1 (0,01%). González y cols (6), hallaron entre sus menor frecuencia de lesiones en usuarias de méto-
1.530 citología alteradas que lesiones ASC-US re- dos de barrera, se deba a que tienen menos posibi-
presentaron la mayor proporción 24,7%, seguido de lidades de contacto con VPH.
LBG 4,3%, de LAG 1,2%, ASGUS 0,26% y citología Se encontró una mayor relación con lesiones
sospechosa de cáncer de 0,1% (6). pre-neoplásicas en pacientes con inicios tardíos de
En cuanto a la edad, se encontró que las anor- las relaciones sexuales (>35 años) con un 18%, sin
malidades citológicas están ausentes en menores embargo, son pocos los casos. Lo que se espera,
de 16 años, muy escasas en las mayores de 64 es que las mujeres con sexarquia antes de los 20
años, siendo más frecuentes en los grupos de 35- años, tengan 2 a 3 veces mayor riesgo de cáncer
44 años, 16-34 años y 45-64 años, datos que han cervicouterino (26), pero esta asociación no se en-
sido informados previamente (4,22,23). En el pre- contró en el presente estudio. Bravo y cols (21), en-
sente estudio, las lesiones preneoplásicas no se contraron que el 34% de las mujeres con lesiones
relacionaron con la multiparidad, contrario a la lite- cervicovaginales habían iniciado la actividad sexual
ratura, que describe displasia y carcinoma in situ 5 antes de los 16 años, el 57% entre los 16 y 19 años
veces más frecuente en multípara que en primípa- y el 9% a los 20 y más años. Por otro lado, se debe
ras, frecuencia que aumenta con el número de hijos señalar que la mayoría de las usuarias de la IPS
hasta el punto de ser el doble en la multípara que donde se realizó el estudio acuden como pacien-
tes particulares, independiente que si tengan o no 6. González M, Murillo R, Osorio E, Gamboa O, Ardila J
seguridad social en salud, con la salvedad, que en y Grupo de investigación de tamización en cáncer de
nuestro país, la citología cervicouterina está inclui- cuello uterino. Prevalencia de anormalidades citológi-
cas e histológicas de cuello uterino en un grupo de
da dentro de los planes obligatorios de salud.
mujeres en Bogotá, Colombia. Rev Colomb Cancerol
2010;14:22-8.
CONCLUSIONES 7. Ries G, Melbert D, Krapcho M. SEER Cancer Statis-
tics. [publicación periódica en línea] 2005 [citado 2011
En el estudio realizado hallamos una prevalen- Dic. 3]; [10 pantallas]. Disponible en: http://seer.can-
cia de lesiones de bajo grado de 8,2% y de alto cer.gov/csr/1975_2005/,%20based%20on%20Nov-
grado de 0,9%, observando una baja frecuencia de ember%202007%20SEERdata%20submission,%20
cáncer invasor (0,2%). Nuestros hallazgos mues- posted%20to%20the%20SEER%20web%20site,%20
2008. Acceso el 03 de noviembre de 2011.
tran que la prevalencia de las lesiones cervicoute-
8. Olazábal JC, Montero J, Pastor F, Alario MJ, García
rinas son inferiores a las reportadas por otros au- R, García JF. Diez años de citologías de cérvix uterino
tores en nuestro país (30,6%), y en el rango de las en un centro de salud. Aten Primaria 1997;20:293-8.
informadas en la literatura latinoamericana y mun- 9. Valero F, Nebot MJ, Fenollosa B, Covira A, Rius J.
dial (3,4-23%). La mayor frecuencia de lesiones de Correlación entre el diagnóstico colposcópico y cito-
bajo y alto grado del cuello cervicouterino afectó a histológico en 285 casos de CIN. Prog Obstet Ginecol
la población entre 16-64 años, y el cáncer invasor 1989;32:40-2. 29.
a las mujeres entre 35-64 años. La mayor preva- 10. Gimeno A, Jiménez R, Camps del Bosque JR. Cáncer
de cuello uterino en Extremadura. Rev San Hig Pub
lencia de lesiones de cuello cervicouterino afectó a
1993;67:217-25.
las mujeres que no realizaban planificación familiar, 11. Borrego JA, Santaella M, Márquez AJ, Martínez Ca-
mientras que las usuarias de métodos de barrera bral C, Arjona JE. Incidencia de patología cervical in-
presentaron la prevalencia más baja (3,8%), sugi- flamatoria y preneoplásica en una consulta de ETS.
riendo su efecto protector. Se destaca la baja fre- Prog Obstet Gineco 1988;31:635-9.
cuencia de cáncer invasor, lo cual puede evidenciar 12. Rodríguez G, Rivero I, Milan J, Cappuccio P, Lowin-
que en la población se realiza una buena tamiza- ger M, Mirazo I, et al. Prevalencia de lesiones pre-
ción, haciendo posible la detección de lesiones in- neoplásicas y condiloma de cuello uterino en una
muestra de pacientes VIH positivas de Uruguay. Rev
traepiteliales, disminuyendo la morbimortalidad por
Med Uruguay 1996;12:135-8.
cáncer cervicouterino. 13. Coronel P. Estudio exploratorio de las lesiones pre-
malignas en el reporte citológico del cuello uterino.
AGRADECIMIENTOS: Los integrantes del grupo de investigación Rev Méd Universidad Veracruzana 2003;3(1). Dis-
agradecen a los ejecutivos de Unicáncer Capítulo Tuluá, Colombia ponible en: http://www.uv.mx/rm/num_anteriores/rev-
y a los dirigentes de la Unidad Central del Valle (UCEVA), Colom- medica%20vol3_num1/vol3_num1/articulos/estudio_
bia, por sus desinteresados esfuerzos en brindar la colaboración expl_lesiones_prem.html. Acceso el 16 de noviembre
necesaria para la realización del presente trabajo.
de 2011.
14. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”, De-
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Casos Clínicos
Disección aórtica tipo B y embarazo en un síndrome de

Marfán: manejo y resultado
Jorge Hasbun H. 1, Marcelo Llancaqueo V. 2, Cristóbal Ramos G. 3, Carolina Urrejola
N. 1, Sergio Cerda SM. 1, Constanza Norambuena N. 1, Jaime Zamorano G. 2
1 Departamento de Obstetricia y Ginecología, Unidad de Medicina Materno-Fetal, Unidad de Anestesiología. 2 Departa-
mento Cardiovascular. 3 Departamento de Radiología. Hospital Clínico Universidad de Chile.
RESUMEN
El síndrome de Marfán es una enfermedad autosómica dominante del tejido conectivo, multisistémica y
pronóstico determinado por las complicaciones cardiovasculares. Se presenta una paciente de 32 años,
multípara, con el diagnóstico conocido de cinco años, posterior a disección aórtica toraco-abdominal (Stan-
dford B) y embarazo actual no planificado. Es manejada con betabloqueadores y las imágenes seriadas de
aorta muestran disección estable en el segmento entre subclavia izquierda e ilíaca derecha con 41,8 mm en
su diámetro mayor, sin comprometer la irrigación de órganos abdominales. Ingresa a las semana 32 para
evaluación multidisciplinaria y parto programado. El examen con resonancia nuclear magnética de columna
lumbosacra evidenció ectasia dural marcada a nivel de raíz S2. La evaluación fetal demostró un crecimiento
en percentil 20 con bienestar hemodinámico y ecocardiografía normal. Previa inducción de madurez pul-
monar y con 34+3 semanas, se efectúa cesárea electiva bajo anestesia espinal continua, con nacimiento
sin compresión del fondo uterino, esterilización tubaria y postoperatorio inmediato en Unidad Coronaria por
48 horas. La evolución materna es sin incidentes. El recién nacido presentó enterocolitis necrotizante con
buena respuesta al tratamiento médico.
PALABRAS CLAVE: Síndrome de Marfán, aneurisma aórtico, disección aórtica
SUMMARY
Marfan syndrome is a multysistemic an autosomal-dominant disorder of connective tissue and cardiovascu-

lar complications determine its prognosis. We present a 32 year-old patient diagnosed five years previously
after thoraco-abdominal aneurysm Standford B, and a current unplanned pregnancy. She was treated with
beta blockers and evaluated with serial images of the aorta showing a stable thoraco-abdominal aneurysm
initiated at the left subclavian artery to the right iliac artery of 41.8 mm at maximum diameter. The patient was
hospitalized at 32 weeks to be evaluated in a multidisciplinary team planned delivery. Nuclear Magnetic Re-
sonance on maternal spine detected dural ectasia at S2 and fetal evaluation shows growing at 20 percentile,
hemodinamical wellbeing and normal echocardiography. After corticosteroids at 34 +3 weeks a cesarean
section with tubal sterilization is performed, with continuous spinal anesthesia, without uterus compression
and inmediate postoperative care at the Coronary Unit for 48 hours with satisfactory maternal evolution. The
newborn presented a necrotizing enterocolitis at 7 days improving with medical therapy.
KEY WORDS: Marfan syndrome, aortic aneurism, aortic dissection

INTRODUCCIÓN Tabla I
DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE MARFÁN.
El síndrome de Marfán (SM) descrito por Marfán CRITERIOS SEGÚN NOSOLOGÍA GHENT 2010*
en 1896, es una enfermedad hereditaria del tejido
conectivo, multisistémica, con incidencia de 1/3000 En ausencia de historia familiar de síndrome de Marfán
a 1/20000 individuos (1,2).
1. Dilatación o disección de la raíz aórtica asociado a
Afecta al gen de la fibrillina-1 (cromosoma 15q-
ectopia lentis
21), glicoproteína que participa en el ensamblaje de
2. Dilatación o disección de la raíz aórtica asociado a mu-
microfibrillas y tejido conectivo. Tiene herencia au-
tación FBN-1**
tosómica dominante, penetrancia casi completa y
3. Dilatación o disección raíz aórtica asociado a puntaje
expresión variable. El 27% no tiene historia familiar
sistémico ≥ 7 puntos
y representan mutaciones de novo (3-5).
4. Ectopia lentis asociado a mutación FBN-1
La mutación la presenta del 66 al 91% de los
casos, pero también se han descubierto en el Beta- En presencia de historia familiar de síndrome de Marfán
receptor 1 y 2 del Factor Transformador de Creci- 1. Ectopia lentis asociada a historia familiar
miento (TGF-Beta) en cromosomas 3 y 9. La defi- síndrome de Marfán
ciencia de fibrillina-1 determina activación excesiva 2. Puntaje sistémico ≥ 7 puntos asociado a
del TGF-Beta lo que contribuye al fenotipo múltiple historia familiar síndrome de Marfán
observado en el SM. Su expresión clínica según 3. Dilatación de raíz aórtica o disección aórtica asociado
edad puede ser: neonatal, infantil y clásico (adoles- a historia familiar síndrome de Marfán
cencia - adultez) (6).
El SM neonatal es esporádico y cursa con car- * J Med Genet 2010;47:476-85. ** Gen fibrilina 1.
diomegalia e insuficiencia tricuspídea en ecocardio-
grafía antenatal y posteriormente surgen alteracio- Tabla II
nes esqueléticas y cardiovasculares falleciendo por
PUNTAJE SISTÉMICO DE SÍNDROME DE
insuficiencia cardíaca (7,8). El SM infantil destaca MARFÁN DE ACUERDO A NOSOLOGÍA GHENT
por evolución progresiva de lesiones extracardía- 2010*
cas, aracnodactilia inicial, luego pié plano, talla alta,
micrognatia, escoliosis y dilatación aórtica hasta en Signo Puntaje
42% (9).
El SM clásico, reconocible, se define por histo- Signo del pulgar 1
ria familiar y compromiso múltiple de órganos. Su Signo de la muñeca 1
diagnóstico se basa en la nosología de Ghent pro- Signo del pulgar y muñeca 3
puesta en 1996 y modificada el 2010 (10) (Tablas
Pie plano 1
I y II).
La complicación cardiovascular más importante Deformación del retropié 2
es la disección y/o ruptura de la pared aórtica (capa Neumotórax 2
media) y que es determinante del pronóstico. Su in- Ectasia dural 2
cidencia es incierta porque en casos con evolución Protrusión del acetábulo 2
aguda letal antes de la hospitalización, la muerte o
Disminución de la razón segmento supe- 1
los síntomas iniciales son atribuidos a otra causa. rior/segmento inferior asociado a aumen-
Estudios poblacionales sugieren incidencia de to de la razón brazo/talla y a escoliosis
2-3,5 casos/100.000 personas-año (11), con predo- leve-moderada
minio masculino (65%) (12), se detectó un aumento
Escoliosis o cifosis toracolumbar 1
de prevalencia en la población suiza masculina a
16 por 100.000 hombre-año (13). Tiene pronóstico Extensión disminuida del codo 1
grave, 40% de muerte inmediata que luego aumen- Características faciales (3 de 5) 1
ta 1% cada hora; durante o después de cirugía fa- Dolicocefalia
Enoftalmos
llecen 5 a 20% de los casos, pero la expectativa de
Fisura palpebral oblicua
vida ha mejorado a 70 años o más (14,16). Hipoplasia malar
Su clasificación es anatómica según compromi- Retrognatia
so de la aorta ascendente (Stanford), o según sitio
Estrías 1
original del desgarro de la íntima (DeBakey) y es
importante porque guía la decisión terapéutica, mé- Miopía >3 dioptrías 1
dica o quirúrgica (17). * J Med Genet 2010;47:476-85.
DISECCION AORTICA TIPO B Y EMBARAZO EN UN SINDROME DE MARFAN: MANEJO ... / JORGE HASBUN H. y cols. 139
Una manifestación mayor del SM es la ectasia una eventual emergencia crítica, evaluación contí-
dural a nivel espinal que es asintomática en el 90% nua hasta semana 34 dada la localización y diámetro
de los casos (18) y que genera dificultades técnicas estable de la disección e interrupción de la gesta-
en anestesia neuro-axial por difusión errática del ción.
anestésico (19,20). La RNM de columna lumbosacra evidenció ec-
El SM determina prematurez de 15% (rotura de tasia dural marcada a nivel de raíz S-2 (Figura 2-3)
membranas e insuficiencia cervical) y mortalidad que se consideró en la estrategia de anestesia es-
perinatal de 7% (21,22). El embarazo es un riesgo pinal del parto (técnica iso e hiperbárica).
para el SM ya que el 4,4% de los casos controlados
pueden desarrollar disección aórtica (23); si hay en-
fermedad aórtica preexistente la incidencia (disec-
ción o rotura) es 50% en el tercer trimestre y 33%
en el puerperio.
La acción aditiva del aumento de volemia, fre-
cuencia y gasto cardíacos, tensiona la pared y mo-
difica su ultraestructura favoreciendo el desgarro
de la íntima, progresivamente en la primera mitad
y más agudamente en el período periparto, coin-
cidiendo con la frecuencia mayor de disección y
rotura descritos en este período (23). El embarazo
determina progresión en la dilatación de la raíz aór-
tica y riesgo de complicaciones cardiovasculares
graves (10%) con diámetros mayores a 4 cm. Se
recomienda actualmente cirugía electiva precon-
cepcional con más de 4,7 cm (17).
El objetivo de esta comunicación es presentar el
manejo y tratamiento de una embarazada con SM
que presentó una disección aórtica tipo B.
Caso clínico
Paciente de 32 años, multípara de dos partos

vaginales con niños sanos. Tiene antecedente de
padre fallecido a los 47 años, sin estudio, con dolor
precordial súbito, considerado infarto miocárdico. Figura 1. Resonancia nuclear magnética de aorta.
En 2005 presenta dolor torácico agudo cuyo es- Se observa disección aórtica tóraco-abdominal (fle-
tudio demostró un SM con disección de aorta des- cha).
cendente (Stanford B), tratada a permanencia con
propanolol 40 mg cada 8 horas, vía oral, restricción
de esfuerzos y evaluación periódica. La Resonan-
cia Nuclear Magnética (RNM) demostró disección
aórtica entre subclavia izquierda e ilíaca derecha,
diámetro máximo de 4,18 cm, sin compromiso de
perfusión (renal, intestinal), y hallazgos estables en
exámenes seriados (Figura 1).
Ecocardiogramas transtorácicos demostraron
raíz y arco aórticos normales, con imagen de disec-
ción y “flap” de aorta descendente, con cavidades y
fracción de eyección normales.
Inicia un embarazo inesperado que evoluciona
sin otras patologías, con diámetro aórtico sin cam-
bios, manteniéndose terapia con bloqueador beta y
restricción de actividades. Ingresa al Hospital Clíni-
co en semana 32 para manejo y parto programado. Figura 2. Resonancia nuclear magnética de aorta.
El análisis multidisciplinario consideró todos los Se observa disección aórtica a nivel torácico con
aspectos del cuidado médico, apoyo psicológico, lumen falso (flecha).
Las enfermedades de la At son habitualmente

asintomáticas y se detectan ante la complicación
catastrófica, pero existen factores de riesgo para
disección a considerar en el diagnóstico si están
presentes (17) (Tabla III).
Tienen expresión clínica amplia, desde asinto-
mática (6%), escasos signos físicos, requiriendo
presunción o sospecha, hasta presentación abier-
ta con dolor torácico súbito e intenso por disección
aguda, pudiendo migrar y aliviarse. Su ubicación
sugiere el sitio inicial de disrupción y puede cam-
biar según su extensión por el compromiso de otras
arterias. En el Tipo A, el dolor torácico anterior es
más frecuente, pero si la disección desciende pue-
de ser abdominal o posterior. En el Tipo B es más
frecuente el dolor dorso-lumbar pudiendo irradiarse
a abdomen y extremidades inferiores por isquemia
secundaria.
La obstrucción por la disección, secundaria al
“flap”, o a trombosis postobstructiva, o a embolismo
de las ramas arteriales desde el verdadero o del
falso lumen, provoca déficit de perfusión de las ra-
Figura 3. Resonancia nuclear magnética de colum-
mas de At y síntomas originados en la isquemia de
na. Se observa ectasia dural a nivel de S2-S3 indi-
órganos terminales.
cada por flecha.
Tabla III
FACTORES DE RIESGO PARA DISECCIÓN
La evaluación fetal demostró bienestar, con cre-
AÓRTICA*
cimiento en percentil 20 y ecocardiografía normal.
Se indujo maduración pulmonar con betametasona
a) Factores tensionantes de la pared aórtica
12 mg IM cada 24 horas por dos dosis. Se efectuó
cesárea electiva (laparotomía de Pfannenstiel), con Hipertensión
extracción fetal sin compresión del fondo uterino, Cocaína
esterilización tubaria y postoperatorio inmediato en Trauma
Unidad Coronaria por 48 horas. Se obtuvo neonato Valsalva
femenino, 2020 gramos, Apgar 7-9, sin estigmas de Coartación
SM. La evolución materna fue sin incidentes y el b) Anormalidades capa media por predisposición
neonato presentó enterocolitis necrotizante mode- genética
rada de evolución favorable. Marfán
Ehlers-Danlos
DISCUSIÓN Aorta bicúspide
Loeys-Dietz
La aorta torácica (At) tiene en su trayecto 4 com- Antecedente familiar de aneurisma aórtico
ponentes: raíz aórtica (incluye velos valvulares),
c) Anormalidades capa media por vasculitis inflamatoria
aorta ascendente, arco aórtico y aorta descenden-
te, en los cuáles puede ocurrir la disección, y según Enfermedad de Takayasu
su localización el pronóstico y el tratamiento son di- Enfermedad de Bechcet
ferentes. En la clasificación de Stanford, las disec- Arteritis de células gigantes
ciones Tipo A comprometen la aorta ascendente, d) Otros
independiente del punto de origen y habitualmente Embarazo
tienen tratamiento quirúrgico (17,24). En el Tipo B Inmunosupresión
se incluyen aquellas que no comprometen la aorta
Extensión de infecciones
ascendente, habitualmente tienen tratamiento mé-
dico y corresponde al caso presentado (25,26). * Circulation 2010;121:e266-369.
DISECCION AORTICA TIPO B Y EMBARAZO EN UN SINDROME DE MARFAN: MANEJO ... / JORGE HASBUN H. y cols. 141
El déficit de pulso ocurre en 31% de los casos REFERENCIAS

(28) y en disecciones Tipo A son frecuentes shock,
daño neurológico, taponamiento cardiaco y mortali- 1. Pyeritz RE, McKusick VA. The Marfan syndrome: diag-
dad de 41% (24). nosis and management. N Engl J Med 1979;300:772
Las complicaciones cardíacas resultan por dis- -777.
2. Benacerraf B. Syndromes Featuring Soft Tissue Ano-
rupción de la anatomía normal por la disección: re-
malies. In: Benacerraf B (ed). Ultrasound of Fetal
gurgitación aórtica, isquemia e infarto miocárdico Syndromes. Churchill Livingstone. New York. EEUU.
(7%), insuficiencia cardiaca (6%), shock cardiogé- 1998. pp 220-39.
nico, derrame pericárdico, taponamiento cardiaco 3. Dietz HC, Cutting GR, Pyeritz RE, Maslen CL, Sakai
(8-10%) y síncope (13%) (17). LY, Corson GM, et al. Marfan syndrome caused by a
El tratamiento farmacológico consensuado de la recurrent de novo missense mutation in the fibrilline
disección Tipo B es con antagonistas del receptor gene. Nature 1991;352:337-9.
beta adrenérgico que reducen la frecuencia cardia- 4. Neptune ER, Frischmeter PA, Arking DE, Myers L,
Bunton TE, Gayraud B, et al. Dysregulation of TGF_
ca (menor a 60 latidos por minuto) y la presión arte-
Beta activation contributes to pathogenesis in Marfan
rial (sistólica de 100 a 120 mm Hg), disminuyendo syndrome. Nat Genet 2003;33:407-11.
la tensión hemodinámica sobre la pared aórtica y 5. Mizuguchi T, Collod-Beroud G, Akiyama T, Abifadel M,
previniendo cambios patológicos (29-31). Cuando Harada N, Morisaki T, et al. Herozygous TGFBR2 mu-
hay contraindicación, intolerancia o regurgitación tations in Marfan syndrome. Nat Genet 2004;36:855-
hay que considerar alternativas. Se ha descrito 60.
mejor efecto protector con inhibidores de la enzima 6. Oliva P, Moreno R, Toledo MI, Montecinos A, Molina J.
convertidora del angiotensinógeno y con bloquea- Síndrome de Marfán. Rev Med Chile 2006;134:1455-
64.
dores del receptor de angiotensina II, pero ambos
7. Ng DK, Chau KW, Black C, Thomas TM, Mak KL,
están contraindicados durante la gestación. Boxer M. Neonatal Marfan syndrome: a case report. J
El caso presentado corresponde a una disec- Paediatr Child Health 1999;35:321-3.
ción Tipo B conocida, de evolución crónica, ex- 8. Amaral FT, Carvalho SR, Granzotti JA, Vieira LH, Pina
puesta a complicarse por el embarazo, pero con el Neto JM, Nunes MA. Neonatal heart failure and Mar-
tratamiento médico la presión arterial permaneció fan Syndrome. Arq Bras Cardiol 1996;67:355-7.
estable, no hubo cambios en el diámetro de la di- 9. Lipscomb KJ, Clayton-Smith J, Harris R. Evolving
sección ni síntomas premonitorios de complicación. phenotype of Marfan’s syndrome. Arch Dis Child
1997;76:41-6.
El parto en semana 34 fue determinado por la situa-
10. Loeys B, Dietz HC, Braverman AC, Callewaert BL,
ción de máxima adaptación hemodinámica a esa De Backer J, Devereux RB, et al. The revised Ghent
edad y con mayor riesgo inmediato, manejo que nosology for the Marfan syndrome. J Med Genet
tuvo resultados materno y perinatal satisfactorios. 2010;47:476-85.
El tratamiento quirúrgico está indicado en casos 11. Clouse WD, Hallett JW Jr, Schaff HV, Spittell PC,
con aumento de la dilatación aneurismática, ruptura Rowland CM, Ilstrup DM, et al. Acute aortic dissec-
inminente, síndrome de hipoperfusión por oclusión tion: population- based incidence compared with de-
de ramas y dolor agudo refractario (27,32). generative aortic aneurysm ruptura. Mayo Clin Proc
2004;79:176-80.
La única comunicación de SM y embarazo en
12. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman
nuestro medio fue una paciente con disección agu- D, Karavite DJ, Russman PL, et al. The International
da Tipo A en semana 37 que requirió cesárea de Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new in-
urgencia y cardiocirugía (protésis en aorta ascen- sight into an old disease. JAMA 2000;2873:897-903.
dente, plastía mitral) que también obtuvo un resul- 13. Olsson C, Thelin S, Ståhle E, Ekbom A, Granath F.
tado perinatal exitoso (33). Thoracic aortic aneurysm and dissection: increasing
prevalence and improved outcomes reported in a na-
CONCLUSIÓN tionwide population-based study of more than 14000
cases from 1987-2002. Circulation 2006;114:2611-8.
14. Anagnostopoulos CE, Prabhakar MJS, Kittle CF. Aor-
En pacientes portadoras de síndrome de Mar- tic dissections and dissecting aneurysm. Am J Cardiol
fán es muy importante el consejo preconcepcional 1972;30:263-73.
sobre riesgo de disección y riesgo hereditario, el 15. Masuda Y, Yamada Z, Morooka N, Watanabe S, In-
tratamiento médico multidisciplinario, con uso efec- agaki Y. Prognosis of patients with medically treated
tivo de hipotensores, evaluación con imagenología aortic dissection. Circulation 1991;84:117-13.
y parto en centro con cirugía cardiaca disminuirá 16. Crawford ES, Kirklin JW, Naftel DC, Svensson LG,
importantemente el riesgo materno-perinatal. Coselli JS, Safi HJ. Surgery for acute dissection of as-
cending aorta ¿Should the arch be included ? J Tho- 26. Suzuki T, Mehta M, Ince H, Nagai R, Sakomura Y,
rac Cardiovasc Surg 1991;104:46-59. Weber F, et al. Clinical profiles and outcomes of acu-
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(1:suppl):I384-9.
Casos Clínicos
Mioepitelioma de vagina: neoplasia poco frecuente

en esta localización, reporte de un caso
Alfredo Romero R. 1, Mario Melo U. 2, Paula Barajas S. 3, Juvenal Baena A. 4,
Luz Mery Vargas L. 4
1 Grupo de Patología del Instituto Nacional de Cancerología (INC), Bogotá, Colombia, 2 Universidad de La Sabana,
Chía, Colombia. 3 Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia, 4 Estudios Anatomopatológicos Ltda,
Bogotá, Colombia.
RESUMEN
Antecedentes: Los mioepiteliomas, son tumores poco frecuentes originados a partir de la proliferación de
células mioepiteliales. La mayor parte localizados en las extremidades inferiores y en glándulas salivales.
Existen ocasionales informes previos de MEP que involucren la vagina. Objetivo: Describir un caso de
mioepitelioma localizado en vagina. Caso clínico: Embarazada de 29 años edad, quien presenta una masa
vaginal de un año de evolución, localizada en el himen. El examen histopatológico muestra una lesión com-
puesta por células fusiformes con positividad inmunohistoquímica para vimentina, citoqueratinas (CK) AE1/
AE3, S100, CD10, receptores de estrógenos y progesterona, Bcl2 y calponina y negatividad para desmina,
actina muscular especifica, actina de músculo liso y p63. Con los anteriores hallazgos se interpreta la lesión
como un mioepitelioma primario vaginal. Conclusión: Los mioepiteliomas son tumores que requieren para
su diagnostico, análisis con técnicas de inmunohistoquímica o ultraestructurales que permitan diferenciarlos
de otros tumores.
PALABRAS CLAVE: Vagina, vulva, mioepitelioma, Inmunohistoquímica
SUMMARY
Background: The myoepitheliomas are rare tumors arising from the proliferation of myoepithelial cells. Most
tumors are located in the lower extremity and salivary glands. There have been only occasional myoepi-
thelial neoplasms previously reported involving the vagina. Objective: Describe a case of myoepithelioma
located in the vagina of a pregnant woman. Case report: A 29 years old pregnant female, who about 1 year
prior has a vaginal mass, located in the hymen. At histopathological examination shows a mass composed
of spindle cells with positivity immunohistochemical studies for vimentin, cytokeratin AE1/AE3, S100, CD10
and calponin and negative for desmin, actin-muscle specific (HHF35), smooth muscle actin and p63. With
these findings it was established the diagnosis of myoepithelioma in the vagina. Conclusion: Myoepithelio-
mas are tumors requiring for diagnostic of immunohistochemistry or ultrastructural techniques that allow its
differentiation from other tumors.
KEY WORDS: Vagina, vulva, myoepithelioma, immunohistochemistry

INTRODUCCIÓN de músculo liso y p63. El Ki67 fue <1% (Figura 2).

Con los anteriores hallazgos se interpreta la le-
Los mioepiteliomas (MEP), término introdu- sión como un mioepitelioma primario vaginal. Los
cido por Sheldon en 1943 (1), son tumores poco detalles de los marcadores de inmunohistoquímica
frecuentes, derivados de la proliferación de células se encuentran resumidos en la Tabla I.
mioepiteliales, que muestran un patrón de creci-
miento reticular predominante, con cordones de cé- DISCUSIÓN
lulas epitelioides, ovales o fusiformes inmersas en
un estroma con proporciones variables de colágeno Las lesiones neoplásicas primarias de la vagina
y material condromixoide sin diferenciación ductal son raras, mientras que las secundarias o metastá-
obvia (2). La mayoría son tumores benignos, pero sicas se presentan en el doble de los casos. De esta
algunos se pueden comportar de manera maligna. forma solamente el 2% de los tumores malignos de
El MEP suele encontrarse en adultos, con am- origen ginecológico se originan en la vagina (10).
plios límites de edad (3). En la serie de casos más Aun así la gran variedad de lesiones mesenquima-
grande publicada hasta la fecha, en 101 casos del les que pueden comprometer la región vulvovagi-
Brigham and Women’s Hospital (4), la edad de los nal pueden generar dificultades para el diagnóstico
pacientes osciló entre 3 y 83 años con una mediana por parte de los dermatólogos, ginecólogos y pa-
de 38 años y con una incidencia similar en varones tólogos, no solo debido a su relativa rareza, sino
y mujeres. La mayor parte de los tumores se en- también a la superposición de sus características
cuentran localizados en las extremidades inferiores morfológicas. Algunas de estas lesiones son relati-
o la cintura pelviana, sobre todo en el muslo y la vamente específicas o características de la región
región inguinal, así como en glándulas salivares. vulvovaginal, mientras que otras pueden ocurrir en
Sólo hay ocasionales informes previos de neopla- cualquier sitio, sin predilección por esta zona, de
sias puras mioepiteliales que involucren la vagina tal forma que cualquier lesión mesenquimal puede
(5-9), convirtiéndola en una localización extrema- potencialmente ocurrir en esta localización.
damente rara. Las lesiones mesenquimales características de
Este es un tumor con clínica y radiología inespe- este sitio anatómico son el Angiomixoma Agresivo
cíficas y que requiere para su diagnóstico análisis o profundo, el Angiomiofibroblastoma vaginal y tu-
con técnicas de inmunohistoquimicas o ultraestruc- mores de músculo liso, lo que hace que los patólo-
turales que permitan diferenciarlo de otros tumores gos centren su atención en estas patologías y omi-
mesenquimales tanto benignos como malignos. tan considerar el MEP dentro de los diagnósticos
El objetivo de esta comunicación es describir un diferenciales (10).
caso de mioepitelioma vaginal durante el embarazo. En 2002, el MEP fue incluido en la clasificación
de la Organización Mundial de la Salud de los tu-
Caso clínico mores de tejidos blandos (11). Su histogénesis es
desconocida ya que las células mioepiteliales nor-
Mujer de 29 años edad, con 29 semanas de malmente no se encuentran en los tejidos blandos.
gestación, que presenta una masa vaginal de un Según la serie de Brigham and Women’s Hos-
año de evolución, localizada en la horquilla hime- pital (4), los MEP presentan un tamaño que oscila
neal, que aumentó de tamaño en el embarazo. En entre algo menos de 1 cm y 20 cm, media 4,7 cm,
el examen histopatológico se recibe una masa gris siendo significativamente más pequeños los tumo-
amarillenta de 3,5 x 3,0 x 2,5 centímetros, de su- res con histología benigna que los que mostraban
perficie sólida, blanquecina y homogénea. El estu- una histología maligna (3,8 cm vs. 5,9 cm). La ma-
dio microscópico muestra una lesión tumoral, bien yoría están bien delimitados y al corte muestran un
delimitada, no encapsulada, compuesta por células color blanco-amarillento a bronceado y un aspecto
fusiformes, con escaso citoplasma, algunas vacuo- brillante, mixoide o gelatinoso. Solo en raras oca-
ladas, las cuales se disponen en fascículos entre- siones se observa necrosis importante (12).
cruzados, acompañados de tejido colágeno denso. La histología del MEP abarca un aspecto morfo-
No se encontró incremento de la actividad mitótica, lógico similar al que se observa en su contrapartida
atipia nuclear ni necrosis (Figura 1). Los estudios de las glándulas salivales. Debido a la plasticidad
de inmunohistoquímica mostraron positividad de de las células mioepiteliales, los MEP presentan
las células neoplásicas para vimentina, citoquerati- una amplia gama de características citológicas y
nas (CK) AE1/AE3, S100, CD10, calponina, recep- patrones de crecimiento con tipos celulares que
tores de estrógenos, receptores de progestágenos pueden ser epitelioides, fusiformes, claras o plas-
y Bcl2, y negatividad para desmina, HHF35, actina mocitoides. Los MEP muestran un patrón de creci-
MIOEPITELIOMA DE VAGINA: NEOPLASIA POCO FRECUENTE EN ESTA ... / ALFREDO ROMERO R. y cols. 145
miento reticular predominante y en algunos casos, se describe positividad para CD10, Bcl2, receptores
las células se disponen en nidos o sábanas, pero es de estrógenos y progesterona (11).
frecuente encontrar patrones arquitecturales com- Los MEP se comportan de manera benigna en
binados. Presentan una cantidad variable de es- casi todos los casos. Sin embargo, una minoría
troma que puede ser hialinizado, mixoide, o exhibir puede ser recurrente a nivel local, o generar me-
metaplasia cartilaginosa u ósea (13-15). tástasis. Actualmente, no existen características
Los MEP tienen un inmunofenotipo característico morfológicas fiables que permitan realizar una ver-
de coexpresión de marcadores epiteliales, en el 77% dadera predicción de pronóstico, además de aque-
de los casos para CK AE1/AE3 y 63% para EMA, y llas lesiones que muestran francas características
proteína S100 (3). En cuanto a los marcadores mus- histológicas de malignidad (11). Sin describirse
culares, la mayoría de los casos son positivos para aun el comportamiento de estas lesiones durante
la calponina, pero solo el 35% de los casos lo son el embarazo, como en el presente caso. Hasta el
para actina y el 15% para desmina. El p63 solo es momento en el seguimiento de nuestra paciente (1
positivo en el 25% de los casos (4). Adicionalmente, año) no se han presentado recidivas.
Figura 1. (a) Obsérvese un tumor subepitelial de patrón fusocelular (b) con células vacuoladas (c) con ligera
atipia nuclear (d) sin mitosis.
Figura 2. Se identifica reactividad para citoqueratinas (a) con coexpresión de vimentina (b). El CD10 (c) y
los progestagenos (d) son positivos.
Tabla I
RESULTADO DEL ESTUDIO INMUNOHISTOLÓGICO
Anticuerpo Primario Laboratorio Clon Dilución
AE1AE3 Dako AE1AE3 1:50

S100 Neomarkers AC4.9 1:100
Vimentina Dako V9 1:25
Calponina Novocastra 26A11 1:50
CD10 Dako 56C6 1:100
Estrógenos Dako 1D5 1:50
Progestágenos Dako PgR 636 1:50
Bcl-2 Dako 124 1:20
Desmina Dako D33 1:50
Actina Musculo Esp. Dako HHF35 1:50
AML Dako ZMSA-5 1:50
p63 Dako 4A4 1:50
Ki67 Dako MIB1 1:50
MIOEPITELIOMA DE VAGINA: NEOPLASIA POCO FRECUENTE EN ESTA ... / ALFREDO ROMERO R. y cols. 147
CONCLUSIÓN 7. Noronha V, Cooper DL, Higgins SA, Murren JR, Klu-

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Se describe el caso de una paciente con una vulva treated with carboplatin and paclitaxel. Lancet
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Documentos
Insuficiencia ovárica prematura: una revisión

Karina Juárez R. PhD 1a, Ricardo Lara A. PhD 1b, José García O. PhD 1c
1 División de Genética, Centro de Investigación Biomédica de Occidente, CMNO-IMSS, Guadalajara. Doctorado en
Genética Humana, Universidad de Guadalajara; Guadalajara, Jalisco, México.
a Bióloga. b Químico Fármaco-Biólogo. c Médico.
RESUMEN
La insuficiencia ovárica prematura se caracteriza por amenorrea primaria o secundaria, hipoestrogenismo

y niveles elevados de FSH (hormona folículo estimulante), que afecta a 1 de cada 100 mujeres menores
de 40 años. Su etiología es multifactorial. Sólo en algunas pacientes se puede establecer una causa en
particular, entre ellas: metabólicas, ambientales, autoinmunes, genéticas y iatrogénicas; siendo idiopáticos
alrededor del 90% de los casos. Dentro de las causas genéticas se pueden considerar las alteraciones del
cromosoma X y mutaciones en genes candidatos que regulan el desarrollo folicular. El tratamiento debe ser
multidisciplinario, enfocado particularmente a la terapia de reemplazo hormonal y prevención de complica-
ciones. El asesoramiento genético es importante para que se tomen decisiones oportunas, sobre todo en
aquellas pacientes que aún tienen la posibilidad de lograr un embarazo.
PALABRAS CLAVE: Insuficiencia ovárica prematura, genes candidatos, amenorrea
SUMMARY
Premature ovarian insufficiency is characterized by primary or secondary amenorrhea, hypoestrogenism

and elevated levels of FSH (follicle stimulating hormone), which affects 1 in 100 women under 40 years. Its
etiology is multifactorial, however, only in some patients can be set a particular cause, including: metabolic,
environmental, autoimmune, genetic and iatrogenic, being idiopathic more than 90% of the cases. Some of
the genetic causes that can be seen are the X chromosome alterations and mutations in candidate genes
that regulate follicular development. Treatment should be multidisciplinary, focusing particularly on hormone
replacement therapy and prevention of complications of early menopause. Genetic counseling is important
for to make timely decisions, particularly in those patients who still have a chance to get a pregnancy.
KEY WORDS: Premature ovarian insufficiency, candidate genes, amenorrhea
INTRODUCCIÓN ovulación y las funciones ováricas endocrinas en

mujeres menores de 40 años. El término fue pro-
La insuficiencia ovárica prematura (IOP) tam- puesto por primera vez en 1942 por Fuller Albright,
bién conocida como falla ovárica prematura o me- quién es considerado el padre de la endocrinología
nopausia prematura, se define como el cese de la (1,2).
INSUFICIENCIA OVARICA PREMATURA: UNA REVISION / KARINA JUAREZ R. y cols. 149
Es una condición que se estima afecta a 1 de 4,8 años, con una edad media de inicio de los sín-
cada 100 mujeres menores de 40 años (1%), a 1 tomas de 25 años (17).
de cada 1.000 que están por debajo de los 30 años Actualmente no existen criterios diagnósticos
(0,1%) y a 1 de cada 10.000 mujeres con menos unificados para IOP, aunque la mayoría de los clí-
de 20 años de edad (0,01%) (3,4). Sin embargo, nicos consideran que este padecimiento se pre-
se ha descrito que de acuerdo al origen étnico los senta si existe amenorrea por 3 meses o más,
índices pueden cambiar: 1,4% para mujeres afro- cuando los niveles de FSH estén por arriba de 40
americanas e hispanas, 1,0% para caucásicas, mIU/ml y si los niveles de estradiol son menores
0,5% para chinas y 0,1% para mujeres japonesas de 50 pg/ml, valores que deben de ser medidos
(5). en al menos dos ocasiones en meses distintos, ya
Por otra parte, se estima que para mujeres con que los niveles pueden fluctuar (3,15,18).
amenorrea primaria (ausencia de la primera me- Dentro de la historia clínica de las pacientes
narca), su prevalencia es de 10-28% y para mu- con IOP, es conveniente investigar antecedentes
jeres con amenorrea secundaria (alteración en el familiares, cirugías ováricas previas, radiaciones,
patrón menstrual) es de 4-18% (6,7,8). enfermedades autoinmunes, padecimientos que
El objetivo de esta revisión es proporcionar un involucren al cromosoma X u otras enfermedades
panorama general y actual de la IOP, que permita genéticas (5). El diagnóstico de IOP puede ser
una mejor comprensión y manejo adecuado en la confirmado con estudios de laboratorio que in-
práctica clínica. cluyan: ß-hCG (gonadotropina coriónica humana
ß), LH (hormona luteinizante), FSH, prolactina y
CLASIFICACIÓN estradiol. Es importante realizar el cariotipo de la
mujer e idealmente contar con estudios molecula-
Desde el punto de vista clínico, la IOP puede res (5,15,19).
dividirse en formas esporádicas (la gran mayoría
de los casos) y formas familiares, donde el riesgo TRATAMIENTO
de recurrencia ha sido estimado hasta en un 33%,
lo que confirma que la IOP es un padecimiento El mayor riesgo asociado a IOP es la deficien-
hereditario (9,10). En relación a los casos esporá- cia estrogénica, la cual repercute sobre la den-
dicos, se ha reportado que alrededor del 50% de sidad mineral ósea, dando como resultado una
las pacientes podrían recuperar la función ovárica osteoporosis consecuente, además de las enfer-
aún después del diagnóstico, lo que ha generado medades cardiovasculares y neurológicas como
embarazos no esperados en un 5-15% (11,12). Alzheimer (12,20,21); sin embargo, la infertilidad
De acuerdo con la presencia o ausencia de fo- sigue siendo el efecto colateral más devastador en
lículos en el ovario, la IOP puede ser clasificada pacientes con IOP (22).
en dos grupos distintos histopatológicos: afolicular Considerando que el diagnóstico de IOP puede
y folicular. En la forma afolicular, existe una de- afectar tanto la salud física como emocional, el tra-
pleción total de folículos ováricos y por lo tanto tamiento debería de ser multidisciplinario (12). Las
una pérdida permanente de la función ovárica; en mujeres con hipoestrogenismo requieren tomar
cambio en la forma folicular, es posible encontrar medidas contra la osteoporosis, por lo que deben
folículos en el ovario, aunque pueden ocurrir pro- de incluir en su dieta calcio y vitamina D, sin ob-
cesos patológicos que impidan su función normal; viar el ejercicio físico, además de evitar factores
sin embargo, en esta última condición, existe la de riesgo como tabaco e ingesta de alcohol (15).
posibilidad de regresar a una función ovárica, ya Por otro lado, la terapia de reemplazo hormonal
sea de forma espontánea o inducida (13,14). (TRH) ha disminuido los riesgos de enfermedades
cardiovasculares, osteoporosis, así como el man-
DIAGNÓSTICO tenimiento de la función sexual (23). Los síntomas
menopáusicos tales como, bochornos, sudores
En la mayoría de las mujeres, la edad de la nocturnos y sequedad vaginal, han sido contro-
primera menarca y ciclos menstruales son norma- lados con la ingesta de píldoras anticonceptivas
les (15); sin embargo, la presencia de amenorrea (15,20).
primaria o secundaria, podrían dar la pauta para De esta forma y debido a la ausencia de trata-
iniciar el diagnóstico de IOP (7,16). Estudios epi- mientos que restauren la función ovárica, una de
demiológicos han demostrado que la edad prome- las opciones más utilizadas para favorecer el em-
dio en la que se diagnostica la IOP es de 33,5 ± barazo es la donación de óvulos. Se espera que
en un futuro próximo, sea posible madurar oocitos que contienen genes importantes para la función
in vitro derivados de células madre, así como la ovárica y que han sido asociados a IOP (28,29,30).
preservación de tejido ovárico (20,23). En el caso Las deleciones terminales que ocurren en
de mujeres jóvenes que serán sometidas a qui- la región Xp11 pueden generar tanto casos con
mioterapia o radioterapia, sería recomendable la amenorrea primaria, como con IOP. Deleciones
criopreservación de oocitos (11). que involucran el brazo largo del cromosoma X
Con respecto al manejo de pacientes con generalmente resultan en IOP, aunque pueden
IOP y considerando que en las últimas décadas ocurrir algunas excepciones. El fenotipo asociado
la tendencia a tener hijos a edades más tardías a la deleción proximal Xq13 comprende ameno-
ha ido aumentado considerablemente, sería re- rrea primaria, ausencia de telarca, hipogonadis-
comendable que en los casos en los que existan mo hipergonadotrófico y falla ovárica completa.
antecedentes familiares de IOP, se insista en el Cuando la región Xq21 se encuentra involucrada
diagnóstico temprano, así como un adecuado ase- en una deleción, entonces se ve comprometido el
soramiento genético que permita satisfacer la pari- mantenimiento de la función ovárica, donde se ha
dad a edades más tempranas o elegir alternativas estimado existen ocho diferentes genes respon-
reproductivas en clínicas de fertilidad asistida (21). sables del desarrollo ovárico. Deleciones que son
originadas en la región Xq25 o q26, darán como
ETIOLOGÍA resultado amenorrea secundaria (29,31,32).
En relación a la participación de genes auto-
Aunque la causa de IOP es desconocida en la sómicos, se ha descrito que la región 5q14.1-q15
mayoría de los casos (90%) (13), se ha propues- contiene genes expresados en el ovario y que po-
to que este padecimiento puede deberse a los drían tener participación en IOP (22); sin embargo,
siguientes mecanismos: a) un número inicial dis- aunque sólo se ha asociado un pequeño número
minuido de folículos, b) acelerada atresia folicular de mutaciones a IOP (FMR1, FMR2, AIRE, FSHR,
ó c) que exista alteración en los procesos de ma- LHR, GALT1, BMP15, FOXL2, EIF2B, NOGGIN,
duración de los folículos (22,24) (Figura 1). POLG e INHA), aún existen una gran cantidad de
Tales mecanismos pueden ser activados por genes candidatos (DIAPH2, DFFRX, WT1, 2FX,
múltiples causas entre las que destacan las iatro- ATM, XIST) localizados en las regiones críticas
génicas (quimioterapia o radioterapia), metabó- para IOP o que intervienen en alguna etapa de de-
licas, infecciosas, toxicas, factores ambientales, sarrollo del folículo, ya sea desde la formación de
autoinmunes y genéticas (4,25,26). Con respecto folículos primordiales, hasta llegar a ser folículos
a la relación entre autoinmunidad e IOP, se ha es- preovulatorios, que podrían ser analizados para
timado que del 10-30% de las pacientes adultas dar explicación a los casos en los cuales no se ha
con este padecimiento, presentarán una enferme- identificado una causa en particular (idiopáticos)
dad autoinmune, entre ellas hipoadrenalismo, hi- (8,9,29,33). En la Tabla I se presenta una lista de
potiroidismo, miastenia gravis y lupus eritematoso los genes candidatos que mayor participación tie-
sistémico y aunque existen reportes que sustentan nen en la etiología de IOP.
la presencia de anticuerpos anti-ováricos en suero
de pacientes con IOP, la relación entre ambas aún CONCLUSIÓN
es controversial y los mecanismos exactos son
poco claros (11,15). La IOP es un padecimiento heterogéneo y mul-
Ha sido ampliamente demostrada la participa- tifactorial, que afecta tanto la salud física como
ción genética sobre la IOP, ejemplo de ello es la psicológica de mujeres jóvenes, por lo que es de
monosomía del cromosoma X en el síndrome de suma importancia la colaboración de un equipo
Turner, considerada la alteración cromosómica multidisciplinario que brinde una adecuada ase-
más común asociada a IOP (27). Otras alteracio- soría y seguimiento tanto en los casos con IOP
nes como deleciones, translocaciones, inversio- afolicular, como en aquellos que aún tienen algo
nes y duplicaciones en el mismo cromosoma, han de reserva ovárica y en los cuales existe la posibi-
permitido identificar regiones críticas (Xp11.1 a lidad de lograr un embarazo.
Xp21, POF1: Xq21.3-q27 y POF2: Xq13.3-q21.1)
Figura 1. A) Proceso normal de maduración de folículos humanos. B) Posibles mecanismos que originan
insuficiencia ovárica prematura (IOP): a) número inicial disminuido de folículos, b) acelerada atresia folicular
y c) alteración en los procesos de maduración de los folículos.
Tabla I
PRINCIPALES GENES CANDIDATOS PARA INSUFICIENCIA OVÁRICA PREMATURA
GEN NOMBRE LOCUS FUNCIÓN PROPUESTA
BMP15 Bone morphogenetic Xp11.2 Regula la síntesis y secreción de FSH (35), estimula la
protein 15 (22,34) proliferación y diferenciación de las células de la granu-
losa (34), previene la apoptosis de células germinales y
regula la ovulación (22).
FMR1 Fragile X mental retar- Xq27.3 (22 Expresado en células de la granulosa de folículos prima-
dation rios y en folículos pre-antrales y antrales (28).
ZFX X-linked zinc finger Xp21-p22 (32 En humanos su función es desconocida: sin embargo en
el ratón, regula el número de células germinales e intervie-
ne en el crecimiento embrionario, por lo que se considera
gen candidato (9).
DIAPH2 Diaphanous 2 Xq22 (30) Participa en la proliferación celular del folículo (9).
FOXL2 Forkhead transcription 3q23 (36) Expresado en células de la granulosa. En el ratón interviene
factor en la diferenciación de células de la granulosa, activación
de folículos primordiales y control de atresia folicular (30).
GDF9 Growth differentiation 5q31.1 (29) Interviene en el desarrollo de folículos primordiales y pri-
factor 9 marios (37).
CYP19 Cytochrome P-19 15q21.1 (9) La deficiencia del citocromo impide la maduración foli-
cular (9).
INHA Inhibin alpha 2q32.3 (15) Se expresa en células de la granulosa (35), participa en el
desarrollo folicular y regula la secreción de FSH, donde
los niveles incrementados han sido asociados a deple-
ción folicular (38).
LHR Luteinizing hormone 2p21 (9) Se expresa tanto en células de la granulosa, como en la
receptor teca y estimula su proliferación (9).
FSHR Follicle-stimulating 2p16.3 (9) Se expresa en células de la granulosa (9) e interviene en
hormone receptor la maduración (39) y crecimiento de folículos antrales (40).
GALT Galactose 1-phosphate 9p13 (9) Deficiencia enzimática asociada con alteración en la ma-
uridyltransferase duración de folículos primordiales (22), acelerada atresia
folicular, número disminuido de folículos primordiales y
ausencia de folículos pre-antrales y antrales (9).
ATM Ataxia telangiectasia 11q22-23 Interviene en la formación de folículos primordiales (4).
mutated (32)
AIRE Autoimmune regulator 21q22.3 (38) Responsable de la poliendocrinopatía autoinmune, candi-
diasis, distrofia ectodérmica (APECED), asociada a atrofia
ovárica en humanos (38).
NOBOX Newborn ovary homeo- 7q35 Específico de oocitos, expresado en folículos primordia-
box OMIM: les (29).
611548
NR5A1 Nuclear receptor 9q33.3 Expresado en gónadas bipotenciales, con probable par-
subfamily 5, group A, OMIM: ticipación en crecimiento y maduración de folículos (22).
member 1 612964
FIGLA Factor in the germline 2p12 Regula la expresión de genes de la zona pelúcida (22).
OMIM:
612310
CX37 Connexin 37 1p35.1 (9) Interviene en el desarrollo de folículos antrales (9).

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Documentos
Morbilidad de prematuros tardíos: evidencia actual y nuevo

enfoque
Álvaro Sepúlveda M. 1, Stephanie Kobrich S. 2, Rodolfo Guiñez G. 1, Jorge Hasbun H. 1
1 Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico, Universidad de Chile.
2 Programa de Posgrado, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico, Universidad de Chile.
RESUMEN
La prematurez es la principal causa de morbimortalidad perinatal, particularmente en los partos prematuros

menores a 32 semanas de edad gestacional. Sin embargo, los nacidos entre las 34 y 36 semanas, hasta
hace unos años fueron considerados como un grupo de bajo riesgo neonatal. Actualmente se definen como
prematuros tardíos y como neonatos de alto riesgo. Se presenta un resumen de la evidencia epidemiológica
y de morbimortalidad del prematuro tardío que fundamenta el concepto del mayor riesgo de este grupo tanto
en la etapa neonatal como a largo plazo.
PALABRAS CLAVE: Prematuro tardío, distrés respiratorio, morbilidad, mortalidad neonatal, parto
prematuro
SUMMARY
Preterm deliveries are considering the main cause of perinatal morbidity and mortality, mainly those born
before 32 weeks of gestational age. However, those born between 34-36 weeks, until recently managed as
a low risk newborn, now are defined as late preterm and are considered as high risk children. This review
shows a summary of current international evidence related to epidemiology, morbidity and mortality of late
preterm, encouraging the concept of high risk of this group not only in neonatal period, but also in long term
outcome.
KEY WORDS: Late preterm, respiratory distress, morbidity, neonatal mortality, preterm birth
INTRODUCCIÓN rre principalmente en los embarazos entre 32 y 36

semanas, manteniéndose constante la cifra de los
Con el requisito de una edad gestacional deter- prematuros menores a 32 semanas (no más de un
minada con seguridad (1), se considera un parto 2% de los nacimientos).
prematuro a todo embarazo que finaliza antes de Recientemente se ha definido a los prematuros
las 37 semanas. Este grupo ha aumentado aproxi- tardíos (PT) como todo nacimiento producido en-
madamente un 30% en los últimos 25 años, alcan- tre las 34+0 y las 36+6 semanas de edad gestacio-
zando en algunos países como Estados Unidos nal segura (3), siendo este grupo de prematuros el
tasas cercanas al 12% (2). Este incremento ocu- de mayor incremento en los últimos años. Se ha
MORBILIDAD DE PREMATUROS TARDIOS: EVIDENCIA ACTUAL Y NUEVO ... / ALVARO SEPULVEDA M. y cols. 155
reemplazado el término “near term” (2,4) por el le, la tasa de PT entre los años 2001 y 2010 fue
término “prematuro tardío” que identifica en forma de un 7% del total de nacimientos en embarazos
más objetiva el riesgo perinatal potencial de este únicos, disminuyendo un 3% del total de los prema-
grupo que previamente había sido manejado de turos entre el primer y segundo quinquenio (63% y
modo similar a los partos de término. 60% respectivamente) (Figura 1).
Los objetivos del estudio son: revisar la morbi-
lidad e incidencia descritas en las casuísticas in-
ternacionales en el grupo definido como PT y de-
terminar la incidencia en la casuística del Hospital
Clínico de la Universidad de Chile.
METODOLOGÍA
Se revisa la literatura internacional en la base

de datos Pubmed de todas las publicaciones en
el período 2000 al 2011 referente a prematuros
tardíos, usando las palabras clave: “late preterm”,
“outcome”, “morbidity”, “iatrogenic”, “spontaneous”,
“corticosteroids”, “mortality”, “cesarean”, “preterm
birth”, “respiratory distress” y “delivery”.
Se seleccionan estudios de caso control, cohor-
te, revisiones sistemáticas y estudios randomizados
publicados en inglés y español en revistas indexa- Figura 1. Distribución de partos prematuros según
das. Se excluyeron del análisis series de casos edad gestacional en embarazos únicos (período
clínicos sin grupos de comparación, series que no 2001-2010) Hospital Clínico de la Universidad de
utilizaron el término Prematuro Tardío según defini- Chile.
ción recomendada por la NICHD (1), obteniéndose
finalmente 33 documentos para el análisis final, que
fueron revisados por uno de los autores (A.S.). FISIOPATOLOGÍA
Se analizan los siguientes datos: tasas de
mortalidad neonatal, riesgo de patología neona- La mayor incidencia de morbilidad neonatal
tal (enterocolitis necrotizante, síndrome de distrés en PT es por la ausencia de los mecanismos de
respiratorio, hipoglicemia neonatal, hipomagne- transición con inadecuada adaptación respiratoria,
semia neonatal, hiperbilirrubinemia, leucomalacia control glicémico y de temperatura, que pueden ex-
periventricular, hemorragia intraventricular e hipo- tenderse hasta por 24 horas, en comparación con
termia), admisión a Unidad de Cuidados Intensivos 30 minutos en los nacidos de término (15). Desde
Neonatal, riesgo de cesárea y morbilidad infantil a el punto de vista respiratorio es necesario el cambio
largo plazo. del estado secretor pulmonar, dependiente de los
canales de Cl- a un estado absortivo, dependiente
EPIDEMIOLOGÍA de los canales de Na+, lo que permite el clearence
adecuado del fluido pulmonar, fenómeno que ocu-
Los PT corresponden a un 9,1% del total de los rre frecuentemente a las 39 semanas (16), pero que
nacimientos (5,6) y 71-79% del total de prematuros continúa incluso en el período posnatal por otras
(7-11). Las causas de los PT, al igual que todos vías, como la absorción de fluido pulmonar a través
los prematuros, son principalmente tres: trabajo de de los vasos linfáticos pulmonares, vasos sanguí-
parto idiopático, rotura espontánea prematura de neos, a través del mediastino y del espacio pleural
membranas (RPM) y por indicación médica o iatro- (17). Este fenómeno explica la presencia de distrés
génicos (PTi), tanto por causas maternas o fetales, respiratorio no sólo en los PT, sino que incluso en
considerándose a los dos primeros como prematu- recién nacidos de término de menos de 39 sema-
ros tardíos espontáneos (PTe). Los PTe alcanzan nas, aún en presencia de pruebas bioquímicas que
tasas entre un 42-62% (5,12-14), el resto son por confirman madurez pulmonar (18).
indicación médica por diversas causas, siendo la
preeclampsia y la restricción de crecimiento fetal de MORBIMORTALIDAD NEONATAL
origen hipóxico las etiologías principales.
En el Hospital Clínico de la Universidad de Chi- Publicaciones recientes otorgan a los PTe un
factor de riesgo independiente de morbilidad neo- ponden a partos espontáneos (parto idiopático + ro-
natal que requiere atención en una Unidad de Cui- tura prematura espontánea de membranas), finali-
dados Intensivos Neonatal (UCIN) (12). Sin em- zando frecuentemente en parto vaginal. A pesar de
bargo, los PTi tienen mayor incidencia de sepsis y que la vía vaginal ofrece mayores beneficios en el
muerte neonatal que los nacidos de término (14). período neonatal, los PT presentan tasas de cesá-
Numerosas publicaciones de los últimos años reas significativamente mayores que los nacimien-
han demostrado un aumento de la morbilidad neo- tos de término. Meloni y cols (4), demostraron tasas
natal de los PT en comparación con los nacidos de cesárea de 42,9% en los PT, en comparación
de término (3,6,7,9,12,19-21), siendo la morbilidad con un 22,2% en los nacidos de término. Al analizar
respiratoria la más analizada. El síndrome de dis- entre los PT iatrogénicos y los espontáneos, Laug-
trés respiratorio (SDR) presenta un riesgo entre 11 hon y cols (14), demostraron tasas de cesárea de
y 40 veces mayor al compararlo con nacimientos de 56% y 22% respectivamente.
39 semanas (3,6), la taquipnea transitoria un Odds Es interesante evaluar la relación de la vía de
Ratio (OR) de 6 a 14 (IC95%: 5,1-18,4), la neumo- parto con la morbimortalidad neonatal. Malloy (27),
nía un OR de 3 a 7 (IC95%: 2,6-11,2) y la falla res- publicó recientemente una comparación de mortali-
piratoria un OR de 6 a 10 (IC95%: 3,2-16,1) (6). Sin dad neonatal, necesidad de ventilación mecánica e
embargo, también destacan otras anormalidades incidencia de membrana hialina en una cohorte de
como la hipoglicemia con un OR de 11,4 (IC95%: PT, comparando la vía vaginal y cesárea, demos-
2,54-70,91) (3), la hipotermia, dificultad para la trando que la vía alta se asociaba a un incremento
alimentación, necesidad de nutrición parenteral, de riesgo de aproximadamente dos veces para los
hiperbilirrubinemia, convulsiones, hemorragia intra- parámetros evaluados, incluso en el análisis sepa-
ventricular, leucomalacia periventricular todas con rado de las semanas 34, 35 y 36.
diferencias significativas. Es importante considerar
que en los PT la edad gestacional es el factor pre- DISCUSIÓN
dictor más importante para un resultado neonatal
adverso, tanto en presencia o ausencia de restric- Los PT es un grupo de riesgo de morbilidad
ción de crecimiento (22). La morbilidad respiratoria neonatal que ha aumentado en años recientes por
compuesta es de un 22% a las 34 semanas (OR el mayor número de interrupciones a esa edad ges-
24,1; IC95%: 14,4-40,4), 8,5% a las 35 semanas tacional por indicación médica materna o fetal.
(OR 8,9; IC95%: 4,9-16,1) y 3,9% a las 36 semanas En nuestra institución, a diferencia de lo repor-
(OR 4,5; IC95%: 2,6-7,9) (19). tado en la literatura internacional, se ha observado
Reforzando este concepto, Bastek y cols (20), una ligera disminución de las tasas de los PT y un
analizan 264 nacimientos entre 32 y 39 semanas y incremento de los prematuros menores de 34 se-
demuestra que los resultados neonatales adversos manas, lo que se explica por la derivación frecuen-
disminuyen 23% por cada semana que se incre- te de embarazos patológicos que requieren manejo
menta desde las 32 semanas en adelante. de complejidad mayor a edades gestacionales me-
Con respecto a la mortalidad, los PT tienen nores.
tasas de mortalidad infantil 3 a 6 veces mayores Aunque comparativamente el mayor costo en
que los nacidos de término (1,5-7,9/1000 nv vs 0,2- recursos médicos está en el grupo de menos de
2,4/1000 nv)(8) (23,24), mientras que el riesgo de 32 semanas, más vulnerables y de morbilidad más
mortalidad neonatal precoz por cualquier causa es severa a corto y largo plazo, los PT son un grupo
de 4,5 a 5,6 mayor, con tasas de 1,2 a 2,2/1000 nv de riesgo que pueden beneficiarse con medidas
respectivamente (25). de prevención secundaria o terciaria como el uso
En 2011, Teune y cols (26), desarrollaron un de tocolisis y corticoides antenatales en embara-
metaanálisis de 22 estudios de cohorte, abarcan- zos con riesgo inminente de nacimiento prematuro
do más de 2 millones de PT (período 2000-2010), incluso después de las 34 semanas, en lugar de
demostrando que este grupo a pesar de presentar optar por la evolución espontánea si presenta di-
tasas bajas de mortalidad neonatal e infantil, tienen námica uterina dolorosa con membranas intactas,
casi 4 veces más riesgo de morir durante el primer ya que la morbilidad respiratoria ha demostrado ser
año de vida y 3 veces más riesgo de desarrollar el evento adverso más frecuentemente identificado,
parálisis cerebral que los nacidos de término (26). aún cuando todavía no hay evidencia suficiente que
respalde esta conducta (28).
CESÁREA EN PREMATUROS TARDÍOS Con respecto al uso de corticoides, Bastek y
cols (29) analizaron una cohorte de PT con y sin
Aproximadamente un 50-60% de los PT corres- corticoides previo a las 34 semanas, demostrando
MORBILIDAD DE PREMATUROS TARDIOS: EVIDENCIA ACTUAL Y NUEVO ... / ALVARO SEPULVEDA M. y cols. 157
que el grupo tratado tuvo una morbilidad respirato- tro del ámbito obstétrico de estas observaciones y
ria significativamente mayor, sin embargo en este considerarlas en el manejo de embarazos de estas
resultado paradójico puede haber influido la falta de edades gestacionales, asumiendo conductas con el
homogeneidad de la cohorte ya que la rotura pre- propósito de disminuir las tasas de PT, ya que son
matura de membranas estuvo presente en el grupo la principal causa del aumento de las tasas de pre-
tratado y ausente en los controles. maturos a nivel global.
Un estudio reciente, randomizado, controlado
con placebo, en 320 pacientes en riesgo de parto CONCLUSIÓN
entre las 34 y 36 semanas, no logró demostrar re-
ducción de morbilidad respiratoria severa neonatal El análisis de la evidencia es consistente en de-
con el uso de corticoides, incluso luego de ajustar mostrar que los PT representan un grupo de mayor
por semana de nacimiento (30). riesgo neonatal, y que mientras no se tengan re-
Aparentemente la falta de efectividad de los cor- sultados más definitivos desde el punto de vista de
ticoides en los PT en estos estudios se debe a la estrategias de prevención, es conveniente asumir
baja incidencia de la patología respiratoria severa las pautas de prevención de los prematuros me-
en este rango de edad gestacional, por lo que se nores de 34 semanas. La precisión de los riesgos
requiere un número significativamente mayor de será determinada por estudios multicéntricos, pros-
pacientes, factible solo con estudios multicéntricos pectivos, que identifiquen la prematurez tardía por
bien diseñados. causa (iatrogénico vs espontáneos), por morbilidad
También es importante la identificación de específica y por edad gestacional.
aquellos PT iatrogénicos considerados como indi-
cación débil, por ejemplo fetos con restricción de REFERENCIAS
crecimiento pero con perfil biofísico o monitoreo
electrónico normal, que en algunas series han lle- 1. Engle W. A recommendation for the definition of “late
gado a corresponder al 8,8% del total de los PT (14) preterm” (Near-Term) and the birth weight-gestational
y cuya intervención permitiría disminuir las tasas age classification system. Semin Perinatol 2006;30:2-
7.
globales de prematurez.
2. Davidoff M, Dias Todd, Damus K, Russell R, Bette-
A pesar de que los PT presentan un riesgo ele- gowda V, Dolan S, et al. Changes in the gestational
vado de morbilidad neonatal diversa en compara- age distribution among U.S. singleton births: impact
ción con embarazos de término, no existe eviden- on rates of late preterm birth, 1992 to 2002. Semin
cia extensa que realice una comparación entre el Perinatol 2006;30:8-15.
subgrupo de PTe con los PTi en donde en el pri- 3. Kalyoncu O, Aygun C, Cetinoglu E, Kucukoduk S.
mero aparentemente se observa un feto sano y una Neonatal morbidity and mortality of late-preterm ba-
madre sin morbilidad severa que justifique una in- bies. J Matern Fetal Neonatal Med 2010;23:607-12.
4. Meloni A, Antonelli A, Deiana S, Rocca A, Atzei A,
terrupción del embarazo, situación que será motivo
Paoletti A, et al. Late preterm: obstetric management.
de un estudio futuro en nuestra institución. Con res- J Matern Fetal Neonatal Med 2010;23(s3):113-5.
pecto a este punto, Shapiro-Mendoza y cols (31), 5. Reddy U, Wen Ko C, Raju T, Willinger M. Delivery in-
demostraron que en el subgrupo de PT “normales”, dications at late-preterm gestations and infant mortality
definidos como aquellos con peso al nacer mayor a rates in the United States. Pediatrics 2009;124:234-40.
2000 g, de alta antes del cuarto día de nacer y que 6. The Consortium on safe labor. Respiratory morbidity
no requiere mayor atención en el período neonatal in late preterm births. JAMA 2010;304:419-25.
inmediato, 4,8% requirieron rehospitalización (gru- 7. Bastek JA, Sammel MD, Rebele EC, Srinivas S, Elo-
vitz M. The effects of a preterm labor episode prior to
po total de 9552 casos), observándose tres muer-
34 weeks are evident in late preterm outcomes, despi-
tes en ese subgrupo (31). te the administration of betamethasone. Am J Obstet
Finalmente, es importante considerar el riesgo Gynecol 2010;203:140.e1-7.
a largo plazo del PT, recientemente objetivado por 8. Goldenberg R, Culhane J, Iams J, Romero R. Preterm
MacBird y cols (32), que demostraron un aumento birth 1. Epidemiology and causes of preterm birth.
significativo en gastos médicos durante el primer Lancet 2008;371:75-84.
año de vida en 5.188 niños nacidos entre las 34 9. Dani C, Corsini I, Piergentili L, Bertini G, Pratesi S,
y 36 semanas, en comparación con 15.303 niños Rubaltelli FF. Neonatal morbidity in late preterm and
term infants in the nursery of a tertiary hospital. Acta
nacidos de término.
Paediatrica 2009;98:1841-3.
Morse y cols (33), demostraron que los PT tie- 10. McIntire D, Leveno KJ. Neonatal mortality and morbi-
nen un riesgo 36% mayor de retraso del desarrollo dity rates in late preterm births compared with births at
hasta los cinco años de vida que los nacidos de tér- term. Obstet Gynecol 2008;111:35-41.
mino (33), siendo necesario crear conciencia den- 11. Demestre X, Raspall F, Martínez-Nadal S, Vila C,
Elizari MJ, Sala P. Prematuros tardíos: una po- term singleton infants in the United States, 1995-2002.
blación de riesgo infravalorada. An Pediatr (Barc) J Pediatr 2007;151:450-6.
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12. Melamed N, Klinger G, Tenenbaum K, Herscovici T, infants born at 35 and 36 weeks gestation: we need to
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13. Holland M, Refuerzo J, Ramin S, Saade G, Blackwell JAMA 2000;284:843-9.
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Documentos
Pautas de manejo del embarazo múltiple complicado

con la muerte fetal in útero de un gemelo
Susana Barba J. 1, Jorge Carvajal C. 2 PhD.
1 Programa de Posgrado de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile,
2 Unidad de Medicina Materno Fetal, División de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad
Católica de Chile.
RESUMEN
El embarazo múltiple está asociado a un aumento en la mortalidad y morbilidad perinatal, comparado con
el embarazo único. Una complicación grave que afecta al embarazo gemelar es la muerte fetal in útero de
un gemelo, situación que implica un riesgo de morbilidad/mortalidad para el feto sobreviviente y la emba-
razada. En base a la mejor evidencia disponible sugerimos una pauta de manejo que permita optimizar el
resultado perinatal del gemelo sobreviviente y de la embarazada.
PALABRAS CLAVE: Embarazo gemelar, muerte de un gemelo, feto sobreviviente
SUMMARY
Twin pregnancy is associated with increased perinatal mortality and morbidity compared with singleton preg-
nancy. A serious complication in a twin pregnancy is the intrauterine fetal demise of one fetus; this situation
involves a larger risk of morbidity and mortality for the surviving fetus and the pregnant woman. Based in the
best available evidence we suggest a management guideline to optimize the outcomes of the surviving twin
and the pregnant women.
KEY WORDS: Twin pregnancy, single fetal demise, surviving fetus
INTRODUCCIÓN del 30% (3). Datos no publicados del Hospital Clí-

nico de la Pontificia Universidad Católica de Chile,
El embarazo múltiple constituye en nuestros muestra un aumento en la tasa de embarazos ge-
días una porción creciente de embarazos a nivel melares de 0,86% en el año 2008, 1,16% en 2009
mundial, debido a la expansión de los tratamien- y 1,21% en 2010.
tos de infertilidad y a la edad tardía de inicio de la El embarazo múltiple es un embarazo de alta
maternidad (1,2). En el Hospital Clínico de la Uni- complejidad, asociado a una mayor morbilidad y
versidad de Chile, la tasa de embarazo gemelar fue mortalidad perinatal, comparado con embarazos
1,96% para el periodo 1998-2000 y 2,63% para el únicos. Una de sus complicaciones es la muerte de
periodo 2001-2004, lo que representa un aumento un gemelo in útero, descrito hasta en el 6,2% de los
gemelos. El riesgo de muerte in útero de un gemelo MATERIAL Y MÉTODO

es hasta tres veces mayor en el embarazo monoco-
rial comparado con el bicorial (4-6). Se realizó la búsqueda en TripDataBase, Co-
El evento de la muerte de un gemelo in útero es chrane, MEDLINE y Scholar Google, usando la
un problema clínico grave, pero poco frecuente, ex- combinación de palabras: “single twin demise”,
plicando la escasa información que orienta el ma- “single twin death”, “fetal demise in a twin pregnan-
nejo, principalmente en series de casos. El objetivo cy”, “single survivors”, “single fetal demise”, “single
de este artículo, a propósito de un caso clínico, es intrauterinedeath”, “intrauterine death of a twin”,
crear una pauta de manejo uniforme en embarazos “single fetal death” y “surviving co-twin”; además, se
múltiples complicados por la muerte de un gemelo, usó la función Mesh: ("Pregnancy, Multiple"[Mesh])
en base a la mejor evidencia disponible. AND "Fetal Death"[Mesh] y ("Fetal Death"[Mesh])
Caso clínico. Primigesta de 28 años, cursando un AND "Twins"[Mesh]. Se incluyó los estudios con
embarazo gemelar bicorial biamniótico con diag- texto en idioma inglés y español.
nóstico ecográfico a las 9 semanas de edad ges- Se encontraron 46 estudios observacionales,
tacional (EG). Control prenatal adecuado y de ini- obteniéndose información completa de 25 (2 en
cio temprano, que se complica a las 16 semanas español); además se obtuvo una revisión sistemá-
con una restricción de crecimiento fetal selectiva tica y dos narrativas, estos artículos constituyen las
(RCFs) y posteriormente con la muerte del segundo referencias primarias. Se revisó los capítulos de
gemelo a las 26 semanas de embarazo, momento embarazo múltiple en: UpToDate online y Obste-
en que se decide manejo expectante, con control tricia de Williams, y algunos trabajos citados en la
ecográfico fetal seriado para evaluar bienestar fe- bibliografía de artículos incluidos, como referencias
tal en el gemelo sobreviviente y control de analítica secundarias.
sanguínea materna por riesgo de coagulación intra-
vascular diseminada (CID) (Tablas I, II y III). Dado DEFINICIONES
el bienestar fetal del gemelo sobreviviente y de la
embarazada, el embarazo se prolonga hasta las 37 Gemelo evanescente. Corresponde a la reabsor-
semanas momento en que se efectúa inducción de ción del gemelo muerto, generalmente se produce
parto. Se obtuvo parto vaginal, con recién nacido cuando se realiza un diagnóstico ecográfico tem-
femenino, con examen físico general normal, peso prano de un embarazo múltiple, usualmente antes
2.815 gramos, talla 45 centímetros, Apgar 9-10. El de las 14 semanas, y posteriormente en las siguien-
seguimiento neurológico del recién nacido al mes tes evaluaciones ecográficas se encuentra un único
del nacimiento es calificado como normal. Al mo- embrión o feto (7-9).
mento del parto se constató la presencia de feto
papiráceo de 65 gramos (Figura 1).
Tabla I
SEGUIMIENTO ECOGRÁFICO DEL EMBARAZO GEMELAR PREVIO A LA
MUERTE FETAL DE UN GEMELO
Edad gestacional 9 12+5 16+5 19+2 21+5 24+2 26

semanas semanas semanas semanas semanas semanas semanas
GI GII GI GII GI GII GI GII GI GII GI GII GI GII
Latidos cardíacos (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-)
Biometría fetal 9 9 12+5 12+5 16+5 14+5 19+2 16+2 21+5 18 24+2 18 26 -
(semanas)
Líquido amniótico N N N N N  N  N  N OHA N -
Arteria umbilical NE NE NE NE N FAD N FAD N FAD N FAD N -
Anatomía NE NE TN 1.2 TN 1.5 N N N N N N N N N -
GI: Gemelo I. GII: Gemelo II. (+): Presente. (-): Ausente. N: Normal.  Disminuido. FAD: Flujo ausente en diástole.
TN: translucencia nucal. NE: No evaluado.
PAUTAS DE MANEJO DEL EMBARAZO MULTIPLE COMPLICADO ... / SUSANA BARBA J. y cols. 161
Tabla II
SEGUIMIENTO ECOGRÁFICO DEL EMBARAZO GEMELAR DEL FETO SOBREVIVIENTE
Edad 28 29 29+5 32+5 33+5 34+5 35+5

gestacional semanas semanas semanas semanas semanas semanas semanas
EPF (gramos) 1200 - 1390 - 2274 - 2981
Percentil 75-90 - 50-75 - 50-75 - >90
Líquido amniótico N N N N N N N
Arteria umbilical N N N N N N N
ACM N N N N N N N
N: Normal. ACM: Arteria cerebral media.
Tabla III
EXÁMENES DE SANGRE DEL SEGUIMIENTO MATERNO DESPUÉS DE LA
MUERTE FETAL DE UN GEMELO
Normal en embarazo Dímero D TP INR TTPK Fibrinógeno Plaquetas

<700ng/mL 70-120% 26-40 seg 260-600 140-400/103
mg/dL mm3
03-03-2011 983 100 1,0 26,2 542 273
09-03-2011 901 112 0,9 26,2 556 282
16-03-2011 1010 103 1,0 27,6 696 296
23-03-2011 1126 109 1,0 28,7 580 332
30-03-2011 973 96 1,0 27,1 326 269
06-04-2011 930 115 0,9 25,0 520 253
13-04-2011 1231 102 1,0 28,6 561 233
20-04-2011 1201 107 1,0 24,1 544 284
27-04-2011 1352 112 1,0 23,3 533 246
04-05-2011 1277 96 1,0 24,3 544 229
11-05-2011 1426 112 1,0 23,6 463 222
Feto papiráceo. Ocurre con la muerte de un gemelo

a partir del segundo trimestre, con reducción a un
gemelo momificado por compresión, que puede pa-
sar inadvertido dentro de la membrana corioamnió-
tica. Está asociado a un tiempo prolongado (pero
no estimado) entre la muerte de un gemelo y el par-
to del sobreviviente (9-11).
Maceración. Necrosis estéril de un feto muerto, que
lleva a la disolución parcial del mismo dentro de la
cavidad amniótica (12). Se constata en caso de feto
muerto in útero del tercer trimestre.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de muerte de un gemelo in útero se

Figura 1. Feto papiráceo.
reportó desde 2,32% hasta 6,2% (8-10,13-15), mente riñones y corteza cerebral (24), además de
valores que difieren según la corionicidad. Así, el aumentar el riesgo de una CID (23).
embarazo monocorial tiene mayor riesgo de morta- 2. Teoría hemodinámica. Propone que la pérdida
lidad comparado con el embarazo bicorial, con RR de resistencia vascular en el feto enfermo, lleva a
10,9 para la muerte de los dos fetos; 3,8 para la una exanguinación del feto sobreviviente desde el
muerte de un feto y un neonato (mortineonato), 1,3 momento pre mortem hasta un tiempo pos mortem
para la muerte de un feto con un neonato vivo y no bien definido. Esta situación causa una anemia
2,3 para dos neonatos muertos (16). Además, exis- severa, con hipoperfusión tisular y daño de múlti-
te una diferencia en el riesgo de mortalidad de un ples órganos fetales, en el gemelo sobreviviente
gemelo por edad gestacional. El riesgo de muerte (5,25-27). Un estudio de 8 embarazos gemelares
de un gemelo en el primer trimestre es 29% (7,17), complicados con la muerte de un gemelo (28), mi-
a diferencia del riesgo estimado después de las 20 dió el hematocrito en cinco gemelos enfermos pre-
semanas descrito entre 3,7-5% (18,19). vio a la muerte y en cuatro de sus compañeros, y
en los tres embarazos restantes se evaluó solo en
ETIOLOGÍA el gemelo sobreviviente dentro de las primeras 24
horas. El promedio de hematocrito previo a la muer-
Las causas de muerte intrauterina de un gemelo te fetal fue de 36% en los gemelos enfermos y 37%
son múltiples; éstas pueden ser sistematizadas en en los gemelos sanos; mientras en el grupo de ge-
causas fetales, ovulares y maternas. Se estima que melos sobrevivientes el hematocrito promedio fue
la causa es desconocida hasta en el 25% de los 21%. En el único caso en que se logró obtener una
casos (13). muestra del feto sobreviviente antes y después de
Fetal. Las causas fetales más frecuentemente rela muerte de su compañero, se confirmó que existe
portadas como origen de la muerte de un gemelo una anemia aguda, donde el hematocrito disminuyó
in útero son el síndrome de transfusión feto fetal en 23% dentro de las primeras 24 horas pos mor-
(STFF), las malformaciones o síndromes fetales, tem (28), confirmando que en algún momento, no
las infecciones y la restricción de crecimiento fetal bien establecido actualmente, se produce una ane-
(RCF)(14,20,21). Lamentablemente, existen limi- mia severa que lleva al daño tisular del feto vivo.
tantes para aclarar la causa de muerte fetal, habi-
tualmente solo la mitad de los fetos son enviados a CONSECUENCIAS FETALES
estudio de anatomía patología y el 62,5% de ellos
estaban macerados (14). La muerte de un gemelo in útero ocasiona con-
Ovular. Estas causas se presentan con menor secuencias en el feto sobreviviente, y con menor
frecuencia e incluyen: infarto placentario, corio- frecuencia en la embarazada.
amnionitis, hematoma retroplacentario por des- Consecuencias en el feto sobreviviente. La muerte
prendimiento prematuro de placenta normoinserta de un gemelo in útero provoca desórdenes multior-
(DPPNI), inserción velamentosa del cordón y nudo gánicos en el gemelo sobreviviente, con una morta-
verdadero de cordón (10,14,15,22). lidad descrita para el segundo feto desde 12,5-27%
Materna. Las patologías maternas que pueden (5,29,30). Sin embargo, es importante mencionar
llevar a la muerte fetal, incluyen los síndromes hi- que no toda alteración en el recién nacido es con-
pertensivos del embarazo, diabetes gestacional y secuencia de la muerte intrauterina del hermano,
trombofilias hereditarias o adquiridas (14,23). por ejemplo, un artículo reportó que el 48,4% de los
recién nacidos presentan secuelas derivadas de la
FISIOPATOLOGÍA DEL DAÑO AL GEMELO SO- prematurez (14).
BREVIVIENTE En particular, las lesiones neurológicas afectan
con mayor frecuencia al feto sobreviviente (72%).
La morbilidad y mortalidad fetal del gemelo so- Las alteraciones del sistema nervioso central des-
breviviente ha sido explicada por dos teorías, la critas son: quistes porencefálicos, encefalopatía
tromboembólica y la hemodinámica. multiquística, hidrocefalia, microcefalia, hidranen-
cefalia, necrosis del cerebelo y necrosis medular,
1. Teoría tromboembólica. Esta teoría explica la li- responsables de los mayores problemas psicomo-
beración de elementos tromboembólicos desde el tores en el gemelo sobreviviente (31).
gemelo muerto hacia el gemelo sobreviviente, por Un análisis de datos retrospectivos de 97 casos,
medio de las anastomosis vasculares placentarias, reportó que la prevalencia de parálisis cerebral en
que ocluyen vasos sanguíneos arteriales y causan el gemelo sobreviviente fue 93/1000 nacidos vivos
daño por isquemia en los tejidos fetales, principal- (32), datos similares se encontraron en un análisis
de 246 recién nacidos, donde la prevalencia fue (p<0,01). En la misma serie de casos, se encontró
83/1000 nacidos vivos (33). Como punto de com- anemia fetal en 51% de sobrevivientes de embara-
paración, debemos mencionar que en embarazos zos monocoriales y ningún caso en los embarazos
gemelares no complicados con la muerte de un bicoriales. La discordancia de peso igualmente fue
gemelo y en embarazos únicos, la prevalencia de mayor en el grupo de sobrevivientes de embarazos
parálisis cerebral es 11 y 1 por 1000 nacidos vivos, monocoriales (78%) versus el grupo de sobrevivien-
respectivamente (34). tes de embarazos bicoriales (31%) (p<0,01) (22).
Otras alteraciones descritas en el feto sobrevi- Una revisión sistemática que sintetiza algunos
viente con menor frecuencia tras la muerte de un de los datos mencionados y añade información de
gemelo in útero, son alteraciones de la frecuencia otros estudios, mostró mayor riesgo de muerte del
cardiaca, sufrimiento fetal, RCF, infección, eritro- feto sobreviviente si el embarazo es monocorial
blastosis fetal, hemorragia placentaria, necrosis cor- (OR 6,04 [IC 95% 1,84-19,84]). La misma revisión
tical renal, infarto esplénico y lesiones de piel (35). mostró mayor riesgo de daño neurológico en sobre-
El riesgo para el gemelo sobreviviente de pre- vivientes de embarazos monocoriales comparado
sentar las consecuencias descritas, puede ajus- con sobrevivientes de embarazos bicoriales (OR
tarse según la edad gestacional en que ocurre la 4,07 [IC 95% 1,32-12,51]) (37).
muerte fetal y la corionicidad del embarazo.
1. Edad gestacional: En un estudio retrospectivo, CONSECUENCIAS EN LA EMBARAZADA
43 embarazos gemelares complicados con una
muerte fetal fueron evaluados según el trimestre en La asociación entre feto muerto retenido in úte-
que ocurrió la muerte del feto (29). El primer grupo ro y la CID materna, se reportó por primera vez en
con EG menor de 16 semanas, el embarazo con- 1950 asociado a embarazos únicos (9). En los em-
tinuó sin complicaciones (11 casos), sin embargo, barazos gemelares, tiene una evolución crónica y
los grupos en que la muerte ocurrió en el segundo no fulminante, explicado por transferencia de trom-
y tercer trimestre (33 casos) tuvieron mal resultado boplastinas desde el feto muerto a la madre, que
perinatal: incidencia de parto prematuro 50%, RCF activa la vía extrínseca de la cascada de coagula-
en el gemelo sobreviviente 22% y mortalidad peri- ción, llevando al consumo de plaquetas y factores
natal 13%. El 78% de los gemelos sobrevivientes de la coagulación (9,38).
tuvo un desarrollo normal (29). En embarazos gemelares, se reportó desde 0
Otra serie, mostró un resultado satisfactorio en hasta un 14% de alteraciones en la analítica de la
92% de gemelos sobrevivientes complicados con coagulación (14,19,39,40), siendo la hipofibrinoge-
la muerte de un feto en el primer trimestre, compa- nemia la más frecuente (10,24); la hipofibrinogene-
rado con 60% de resultados satisfactorios cuando mia alcanza su nadir a las cuatro a cinco semanas
la muerte ocurrió en el segundo y tercer trimestre de la muerte fetal, con recuperación total dentro de
(p<0,001), sin encontrar cambios significativos entre 48 horas posparto (9, 41).
los dos últimos trimestres si se compara los casos
de muerte en el segundo vs el tercer trimestre (36). PREVENCIÓN
El mejor pronóstico observado en el gemelo so-
breviviente cuando la muerte del hermano ocurre en El embarazo múltiple es un embarazo de alta
el primer trimestre, se fundamenta en un proceso complejidad, incluye el elevado riesgo de mortali-
de hialinización, fibrosis y degeneración de las ve- dad fetal in útero, que puede presentarse incluso
llosidades placentarias. Este proceso bloquea las a pesar de un control prenatal estricto. La etiología
anastomosis entre el feto muerto y el feto vivo, pro- de la muerte de un gemelo, como se explicó pre-
tegiendo al gemelo sobreviviente de los elementos viamente, es variable y afecta principalmente a los
tromboembólicos y/o la exanguinación fetal (35). embarazos gemelares monocoriales.
2. Corionicidad: En una serie de 16 embarazos ge- Las anastomosis vasculares presentes en la
melares complicados con la muerte de un feto, se placenta de los embarazos monocoriales, causan
analizó los resultados por corionicidad y mostró un en algunos casos, cambios significativos del volu-
desarrollo normal en 38% de gemelos sobrevivientes men sanguíneo en cada gemelo. Este desequilibrio
de embarazos monocoriales comparado con 75% en hemodinámico causa complicaciones como STFF,
aquellos sobrevivientes de embarazos bicoriales(5). perfusión arterial reversa (TRAP) y transfusión fetal
Otra serie de 92 embarazos complicados con la aguda asociado a la muerte intrauterina de uno de
muerte unifetal, mostró una mortalidad perinatal para los fetos.
el segundo gemelo de 58% en embarazos monoco- El STFF afecta al 20% de los embarazos mono-
riales, comparado con 21% en embarazos bicoriales coriales (42) y causa una mortalidad de los dos fe-
tos de hasta 70% (43). Se ha desarrollado un trata- o al paso de elementos tromboembólicos desde el
miento efectivo con técnica láser para disminuir las feto muerto.
anastomosis vasculares, aumentando la sobrevida Existe una revisión de 12 casos de embarazos
de un gemelo en 30% y de ambos en 50-60% (43). gemelares monocoriales con diagnóstico de STFF,
Además, es una terapia protectora de la transfusión donde uno de los gemelos falleció dentro de 3 días
aguda del gemelo sobreviviente, cuando el emba- de manejo con láser (6 casos), amniodrenaje (4 ca-
razo se complica con la muerte unifetal (44,45). sos), ambos (1 caso) o láser con coagulación del
La RCF selectiva se presenta hasta en el 25% cordón (1 caso) con edad gestacional desde 17 a
de los embarazos gemelares, tanto monocoriales 26 semanas, en los que se realizó una cordocente-
como bicoriales (42). La prevención de la muerte sis para evaluar anemia fetal dentro de las primeras
de ambos gemelos depende de la edad de inicio 24 horas. En 6 casos se necesitó una transfusión
del síndrome y de la posibilidad del equipo de neo- (grupo con terapia láser 1/6, amniodrenaje 3/4 y
natología para recibir fetos prematuros. Cuando la procedimientos combinados 2/2), los resultados se
muerte de un gemelo afectado por RCF se produce siguieron con ecografía más Doppler semanal y RM
en un embarazo monocorial, hay riesgo de secue- a las 32 semanas de EG, al nacimiento con examen
las en el gemelo sobreviviente por la presencia de físico completo y ecografía transfontanelar, y el úl-
anastomosis vasculares placentarias. En estos ca- timo control al año. De los 12 infantes, 10 tuvieron
sos, se plantea recibir dos fetos prematuros, un ge- desarrollo adecuado hasta el año de seguimiento,
melo enfermo y uno sano, o esperar la muerte del uno tuvo leucomalacia periventricular a las 34 se-
gemelo enfermo para ganar EG en el gemelo sano, manas donde se decidió su interrupción y otro al
exponiéndole al potencial riesgo de la teoría trom- mes de nacimiento (27).
boembólica y de hipoperfusión, sin embargo, este Se piensa que la terapia láser bloquea las
manejo es sugerible para ganar edad gestacional anastomosis vasculares placentarias, por lo tanto
en los embarazos bicoriales cuando los fetos son protege al gemelo sobreviviente de la hipoperfusión
extremadamente prematuros. por exanguinación, y evita el paso de material trom-
Un estudio que mostró un aumento significati- boembólico desde el feto muerto hacia el feto vivo
vo de muerte de un gemelo sin causa en el tercer (aunque esta teoría prácticamente se ha dejado de
trimestre (4,6%), sugiere que la interrupción del lado).
embarazo más temprana en los embarazos mono- Si bien se ha propuesto como razonable hacer
coriales biamnióticos, entre 32 a 34 semanas, es una cordocentesis al feto sobreviviente, para eva-
una forma de prevención que equilibra el riesgo de luar la existencia de anemia aguda y efectuar una
muerte intrauterina y las complicaciones derivadas transfusión intrauterina, el no conocer con exactitud
de la prematurez (21). el momento en que se produce el daño, parece muy
agresivo someter a todos los fetos sobrevivientes
MANEJO a una cordocentesis, pues el daño al momento del
procedimiento ya podría estar establecido.
El manejo del embarazo gemelar complicado Un estudio evaluó la utilidad de medir la veloci-
por la muerte de un gemelo depende principalmen- dad del peak sistólico de la arteria cerebral media
te de la edad gestacional cuando ocurre la muerte y (VPS - ACM), para el diagnóstico de anemia fetal
de la corionicidad del embarazo. luego de la muerte de un gemelo en 20 embarazos
Intervención en el primer trimestre. Dado el buen monocoriales, comparado con la cordocentesis. Se
pronóstico sobre el gemelo sobreviviente, cuando confirmó 10 casos de anemia fetal por cordocente-
la muerte de su compañero ocurre en el primer tri- sis (gold estándar), mostrando una sensibilidad y
mestre, es recomendable continuar el control del especificidad de 90%, con una tasa de falsos ne-
embarazo como embarazo único. Los recién naci- gativos de 10% para la evaluación ecográfica de
dos de estos embarazos, si bien estadísticamente la VPS - ACM (45), con estos datos se calculó el
presentan un peso al nacer más bajo cuando se likelihood ratio (LR) positivo 9 y LR negativo 0,11.
comparan con embarazos únicos (p<0,001), no En resumen, la medición de la VPS – ACM es una
tienen mayor frecuencia de RCF ni aumento en la técnica efectiva para diagnosticar anemia fetal y
morbi/mortalidad (46,47). disminuye el número de intervenciones invasivas
Intervención en el segundo trimestre en embarazo innecesarias.
gemelar monocorial. El manejo del gemelo sobrevi- Intervención en el segundo trimestre en embarazo
viente parte de la base de dos riesgos, la prematu- gemelar bicorial. El feto sobreviviente de un emba-
rez y la alteración neurológica secundaria a anemia razo gemelar bicorial complicado con la muerte de
fetal por transfusión aguda hacia el gemelo muerto un gemelo, está protegido del daño fetal secunda-
rio a elementos tromboembólicos y a hipoperfusión gemelo, no logró mejoría del resultado perinatal (53).
por anemia aguda, por tener placentas individuales Estos resultados, acompañados de la falta de cono-
para cada feto. El mayor riesgo presente en los so- cimiento exacto del momento del daño multiorgáni-
brevivientes de los embarazos bicoriales deriva de co, sugieren que el parto inmediato no sería la me-
la prematurez (23). jor elección para mejorar el pronóstico (39), el cual
tampoco se favorece con una vigilancia estricta (14).
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA Luego de las 24 semanas y hasta las 34 sema-
nas, la colocación de corticoides para madurez pul-
Ecografía. Un estudio de 43 embarazos gemelares monar y manejo conservador hasta las 36 semanas
complicados con la muerte de un feto, no encon- ha sido descrito independientemente de la corioni-
tró diferencias significativas por corionicidad en los cidad (39), sin embargo, pareciera ser un manejo
hallazgos ecográficos cerebrales al nacimiento, sin más factible para embarazos bicoriales (23). En
embargo, mostró que el 90,9% de los recién naci- embarazos monocoriales, sería razonable esperar
dos menores de 32 semanas presentó algún tipo hasta las 32-34 semanas, para sobrepasar el ma-
de alteración ecográfica cerebral, a diferencia de yor riesgo de secuelas derivadas de la prematurez,
aquellos en edades gestacionales mayores, donde balanceando con el mayor riesgo de muerte en el
solo hubo 35% (p<0,001) (14). tercer trimestre (21). Otros reportes avalan la inte-
Otro estudio, mostró una diferencia significativa rrupción inmediata, si el diagnóstico de muerte fetal
de los hallazgos ecográficos entre embarazo mono- se da en embarazos con más de 34 semanas (14,
corial y bicorial, con alteraciones en el examen re- 23). Existen indicaciones de interrupción inmediata,
portado en fetos de embarazos monocoriales (22), como las alteraciones en las evaluaciones ecográ-
sugiriendo que el daño neurológico fetal es secun- ficas, pruebas de bienestar fetal y enfermedad ma-
dario a hipoperfusión por anemia aguda. terna concomitante (10).
Resonancia magnética (RM). La RM permite una En cuanto a la vía de parto, se ha visto que la
mejor evaluación de las anormalidades de la cor- cesárea no mejora los resultados perinatales, por lo
teza y materia blanca de origen isquémico (48). En tanto se debe privilegiar el parto vaginal, reservan-
una evaluación de 21 casos, 7 reportaron altera- do la interrupción por cesárea a aquellas indicacio-
ciones por RM con una correlación de 57% con la nes obstétricas habituales (10,14).
ecografía, que solo detectó 3 casos (49).
Las lesiones isquémicas pueden aparecer como CONTROL MATERNO
áreas focales o difusas con aumento de la señal en
T2. Una evaluación de la utilidad de la RM, describe Respecto a la madre, se sabe con seguridad
la importancia de un examen inicial y repetirlo por lo que el riesgo de coagulopatía está presente solo
menos 2 semanas después para detectar lesiones a partir de las 4-5 semanas posteriores a la muerte
subagudas o crónicas en el feto sobreviviente (50). fetal, siempre que el feto tenga más de 20 sema-
Se explica que un examen normal no está exento nas. Por lo tanto, una analítica basal con tiempo
de daño fetal, sin embargo, da mejor pronóstico no de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial
tener lesiones (14,20). activada, fibrinógeno y recuento plaquetario, es lo
indicado. Luego el estudio seguirá cada semana,
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO especialmente en presencia de fibrinógeno menor
a 250 mg/dL (10,14,54). Si bien se reportó un caso,
Dada la escasa información y las series de se- donde la terapia con heparina ayudó a revertir la
guimiento con muestras muy pequeñas, sugerimos CID y prolongar el embarazo hasta alcanzar madu-
crear un plan de manejo individualizado, partiendo rez pulmonar, sin mayor riesgo materno (55), esta
por la evaluación de la corionicidad y EG al momen- es una terapia que debe ser discutida en cada caso
to de detectar la muerte de uno de los gemelos. La en particular. No se recomienda la evaluación del
decisión del momento de interrupción en estos em- dímero D o productos de degradación del fibrinó-
barazos requiere un equilibrio entre evitar el daño geno por estar elevados basalmente durante el em-
secundario a un medio hostil in útero y el riesgo de barazo (54).
daño secundario a la prematurez (51, 52). Adicionalmente resaltamos la necesidad de
Un estudio mostró que el intervalo al parto fue brindar un soporte emocional a los padres y apor-
mayor en los fetos sanos, 11,1 semanas compa- tar la información necesaria que ayude a tener un
rado con 5,3 semanas en el grupo con secuelas mejor control del embarazo (14, 23). En la Figura 2,
(p=0,0001) (36). Un reporte de un caso, con inte- indicamos un algoritmo de manejo para enfrentar
rrupción dentro de los 30 minutos de la muerte de un
Muerte de 1 gemelo
Primer Segundo y tercer trimestre

trimestre
Feto sobreviviente Madre

Manejo como
embarazo único
Bicorial Analítica de
Monocorial coagulación basal
VPS-ACM Normal
Control con (Fibrinógeno
Doopler fetal y >250 mg/dL
EPF cada 15 días. Anemia
Si No
Bienestar fetal
Crecimiento adecuado Si No
Control 4º semana Control
Control con de la muerte del feto semanal
Si No Transfusión Doppler fetal
intrauterina semanal y EPF
cada 15 días. Normal
Interrupción
Interrupción Interrupción del embarazo
a las 37 inmediata según
Bienestar fetal Si No condición
semanas
Crecimiento adecuado materna
Interrupción del
embarazo según
Si No coriniocidad
Interrupción Interrupción
a las 32 - 34 inmediata
semanas
Figura 2. Algoritmo de manejo del embarazo gemelar complicado con la muerte de un feto in útero.
esta situación clínica. 2001;29:128-32.

CONCLUSIONES 2. ICMART. World Collaborative Report on Assis-
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El manejo del embarazo gemelar complicado
3. Nazer J, Aguila A, Cifuentes L. La frecuencia de na-
con la muerte de un feto in útero es desafiante, en- cimientos de gemelos aumentó en un hospital chile-
tre otras razones pues la mejor evidencia disponi- no coincidiendo con el consumo periconcepcional
ble es resultado de reportes de casos y series pe- de harina fortificada con ácido fólico. Rev Méd Chile
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Revista de Revistas
Un estudio randomizado de terapia de reemplazo de

nicotina en parches en el embarazo
Coleman T, Cooper S, Thornton JG, Grainge MJ, Watts K, Britton J, Lewis S;
Smoking, Nicotine, and Pregnancy (SNAP) Trial Team. N Engl J Med 2012;366:808-18.
Análisis crítico: Jorge Carvajal C. PhD 1, Claudio Vera P-G. MSc 1,2
1 Unidad de Medicina Materno-Fetal, División de Obstetricia y Ginecología. 2 Unidad de Medicina Basada en Evidencia,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
RESUMEN (1) a placebo usaron los parches por más de un mes.

Las tasas de resultados adversos en el embarazo
Introducción: La terapia de reemplazo con nicotina y parto fueron similares en los dos grupos. Conclu-
es efectiva para dejar de fumar fuera del embara- siones: Agregar parches de nicotina (15 mg por 16
zo y su uso es ampliamente recomendado durante horas) al apoyo conductual para dejar de fumar a
el embarazo. Investigamos la eficacia y seguridad mujeres que fuman durante el embarazo, no mejora
de parches de nicotina durante el embarazo. Méto- significativamente la tasa de abstinencia de fumar
dos: Reclutamos participantes de siete hospitales hasta el parto o el riesgo de eventos adversos du-
en Inglaterra con edades entre 16 y 50 años, con rante el embarazo o parto. Sin embargo, las bajas
embarazos entre 12 y 24 semanas de gestación, tasas de cumplimiento limitan substancialmente la
y quienes fumaran cinco o más cigarrillos diarios. evaluación de seguridad.
Los participantes recibieron apoyo conductual para
dejar de fumar y fueron asignados al azar a 8 sema- ANÁLISIS DE LA INVESTIGACIÓN
nas de tratamiento con parches de nicotina activos
(15 mg por 16 horas) o parches placebo. El resulta-
do primario fue la abstinencia desde la fecha de de- A. RELEVANCIA CLINICA DE LA INVESTIGACION
jar de fumar hasta el parto, validado mediante me-
dición de monóxido de carbono exhalado o cotinina Se ha establecido que el hábito tabáquico durante
salival. La seguridad fue evaluada monitorizando el embarazo empeora el resultado perinatal, espe-
resultados adversos del embarazo y parto. Resul- cíficamente aumentado el riesgo de parto prematu-
tados: De 1050 participantes, 521 fueron asignados ro, aborto espontáneo, restricción de crecimiento,
al azar a terapia de reemplazo con nicotina y 529 muerte súbita neonatal y trastornos conductuales y
a placebo (Tabla I). No hubo diferencias significa- psiquiátricos a largo plazo (2). Incluso recientemen-
tivas en la tasa de abstinencia desde la fecha de te se ha demostrado la asociación entre el hábito
suspensión de fumar hasta el parto entre los gru- tabáquico durante el embarazo y un mayor riesgo
pos de tratamiento con nicotina y el placebo (9,4% de malformaciones congénitas (3). Se comprende
y 7,6% respectivamente; OR no ajustado 1,26; IC con facilidad, que es indispensable suspender el
95% 0,82-1,96), aunque la tasa fue más alta al mes hábito tabáquico durante el embarazo. En efecto,
en el grupo de terapia con nicotina que en el gru- se considera al cigarrillo como el factor de riesgo
po placebo (21,3% vs 11,7%). El cumplimiento fue perinatal prevenible, de mayor importancia.
bajo, solo 7,2% de las mujeres asignadas a terapia Las terapias conductuales y farmacológicas
de reemplazo con nicotina y 2,8% de los asignados han sido ampliamente recomendadas para lograr
170 REVISTA DE REVISTAS
Tabla I
RESULTADOS DE ABSTINENCIA DEL HÁBITO TABÁQUICO EN EL EMBARAZO
Resultado Nicotina* Placebo* OR OR ajustado

(n=521) (n=529) (IC 95%) (IC 95%)
Primario
Abstinencia desde el día en que dejan de 49 (9,4) 40 (7,6) 1,26 (0,82-1,96) 1,27 (0,82-1,98)
fumar hasta el parto; evaluado por auto-
reporte y comprobado por medición de
monóxido de carbono exhalado y cotinina
en la saliva
Secundarios
Abstinencia por un mes desde el día en 131 (25,1) 74 (14,0) 2,07 (1,51-2,85) 2,13 (1,54-2,95)
que dejan de fumar, solo autoreporte
Abstinencia por un mes desde el día en 111 (21,3) 62 (11,7) 2,05 (1,46-2,88) 2,10 (1,49-2,97)
que dejan de fumar, validado
* Resultados expresados como n (%)
cesación del tabaquismo en la población general, do por monóxido de carbono exhalado o cotinina
específicamente, el uso de parches de nicotina ha salival). Resultados: No se observaron diferencias
demostrado su eficacia en población general (4). Sin significativas en el resultado primario. Entre los re-
embargo, la eficacia de los parches de nicotina no sultados secundarios medidos, el único que mostró
ha sido demostrada durante el embarazo como un diferencia significativa fue una mayor proporción de
fármaco útil para reducir el hábito tabáquico y mejo- abstinencia por un mes, en el grupo que usó par-
rar el resultado perinatal. Pese a la carencia de estu- ches activos de nicotina. No hubo diferencias en el
dios significativos que avalen su uso, los parches de resultado perinatal.
nicotina son recomendados en guías clínicas para
reducir el tabaquismo en embarazadas (5). C. ANALISIS CRÍTICO
B. EL ESTUDIO (1) Validez interna: Estudio con bajo riesgo de sesgo

que describe apropiadamente criterios de inclusión,
Diseño: Estudio clínico controlado randomizado randomización, ocultamiento de la secuencia, cie-
doble ciego en 7 centros en Inglaterra. Pacientes: go, seguimiento y análisis (Tabla II).
1050 mujeres entre 16 y 50 años, con embarazos Resultados: El estudio demuestra ausencia de be-
entre 12 y 24 semanas de gestación, y quienes fu- neficio del uso de parches de nicotina asociados a
maran cinco o más cigarrillos diarios. Intervención: terapia conductual para dejar de fumar durante el
521 mujeres fueron asignadas a tratamiento por 8 embarazo.
semanas con parches de nicotina (15 mg por 16 Si bien el estudio intenta demostrar la seguridad
horas) asociados a terapia de apoyo conductual de esta droga, el poder del estudio no fue calculado
para dejar de fumar. Comparación: 529 mujeres para medir este efecto, de modo que estos resulta-
fueron asignadas a tratamiento por 8 semanas con dos no son confiables, más aún si se considera que
parches de placebo, asociados a terapia de apo- la tasa de cumplimiento con la intervención fue muy
yo conductual para dejar de fumar. Resultado pri- baja. Del mismo modo, no es posible hacer un es-
mario: Cese del hábito tabáquico al momento del tudio de eficacia de la droga (menos del 10% de las
parto (abstinencia desde el día en que dejan de pacientes usaron la droga por tiempo prolongado).
fumar hasta el parto) evaluado por autoreporte y Comentario: Estudio de buen diseño y sin fuentes
comprobado por medición de monóxido de carbono evidentes de sesgo, con apropiado poder estadís-
exhalado y cotinina salival. Resultados secunda- tico, que no muestra efectos del uso de nicotina en
rios: Miden resultado perinatal y materno, y otros parches, asociado a terapia conductual, como una
resultados respecto del cese del tabaquismo, como estrategia efectiva para dejar de fumar durante el
la abstinencia al final del primer mes desde el ini- embarazo. El cese del hábito tabáquico permite evi-
cio de la suspensión (por autoreporte o comproba- tar los efectos adversos del tabaco en el embarazo,
REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(2) 171
Tabla II
PLANILLA DE ANÁLISIS
Randomizado Si
Ocultamiento de la secuencia de randomización Si, randomización centralizada, estratificada por centros,
en bloques permutados de tamaño variable
Grupos similares al inicio Si
Cálculo tamaño muestral Si, apropiado y completado
Ciego:
Pacientes Si
Tratantes Si
Recolectores de datos No especificado
Adjudicador de eventos No especificado
Analistas o investigadores No especificado
Análisis por intención de tratar Si
Seguimiento El riesgo de sesgo por falla de seguimiento es mínimo.
Se completó el seguimiento en: 93,1% grupo nicotina y
93,8% grupo placebo.
Cumplimiento intervención Muy bajo, solo el 7,2% de las pacientes del grupo nicoti-
na y 2,8% del grupo placebo usaron los parches por más
de un mes.
siendo este un factor corregible. Debemos hacer el nicotine-replacement therapy patches in pregnancy. N
mayor esfuerzo posible para evitar el uso del ciga- Engl J Med. 2012;366:808-18.
rrillo en las embarazadas. La presente investiga- 2. Shea AK, Steiner M. Cigarette smoking during preg-
nancy. Nicotine Tob Res 2008;10:267-78.
ción muestra ausencia del beneficio del uso de la
3. Hackshaw A, Rodeck C, Boniface S. Maternal smo-
nicotina, y resalta la importancia de la terapia de king in pregnancy and birth defects: a systematic re-
apoyo conductual. view based on 173.687 malformed cases and 11,7 mi-
En Chile, la incidencia del tabaquismo en emba- llion controls. Hum Reprod Update 2011;17:589-604.
razadas se encuentra alrededor del 28%, y menos 4. Aubin HJ, Karila L, Reynaud M. Pharmacotherapy for
del 50% de ellas suspende el hábito por estar em- smoking cessation: present and future. Curr Pharm
barazada (6). Se requiere de una estrategia a nivel Des 2011;17:1343-50.
nacional para enfrentar este problema. 5. Society for the Study of Addiction, treattobacco.net.
Treatment guidelines (http://www.treatobacco.net/en/
page_224.php).
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1. Coleman T, Cooper S, Thornton JG, Grainge MJ, durante el embarazo en mujeres chilenas de bajo nivel
Watts K, Britton J, Lewis S; Smoking, Nicotine, and socioeconómico. Rev Chil Enferm Respir 2007;23:17-
Pregnancy (SNAP) Trial Team. A randomized trial of 22.

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ISSN 0048 – 766 X

ISSN 0717 – 7526

Directores Honorarios: Dr. Víctor M. Gacitúa T. †

Editor Jefe: Dr. Enrique Donoso S.

Editores Asociados: Dr. Omar Nazzal N.

Editor Emérito: Dr. Mario Herrera M.†

Presidente: Dr. Hernán Muñoz S.

Vicepresidente: Dr. Mauricio Cuello F.

VOLUMEN LXXVII AÑO 2012 Nº 2

Ximena Concha P. Creencias y virus papiloma humano ............................................... 87

Catalina Alonso M. Histerectomía extrafascial en cáncer de cuello uterino IB2 posterior

Alfredo Ovalle S. Cercaje profiláctico en mujeres con nacimientos prematuros espon-

Lía Barrios G. P16INK4a como predictor de evaluación clínica en pacientes con

Giselle Riquelme H. Intervenciones educativas para la prevención del cáncer

Marta Camacho C. Factores clínicos y demográficos predictores de éxito del

Diana Huanco A. Frecuencia y repercusiones maternas y perinatales del embarazo

Jorge Hasbun H. Disección aórtica tipo B y embarazo en un síndrome de Marfán:

Alfredo Romero R. Mioepitelioma de vagina: neoplasia poco frecuente en esta

Karina Juárez R. Insuficiencia ovárica prematura: una revisión ................................. 148

Revista de Revistas Un estudio randomizado de terapia de reemplazo de nicotina en 169

Ciencias básicas en Obstetricia y Ginecología:

Creencias y virus papiloma humano

INTRODUCCIÓN ron relevantes para esta revisión, en idioma inglés,

el sentimiento que emerge desde las mujeres hacia www.scielosp.org/pdf/spm/v52n3/04.pdf. Acceso el 4

20. Donoso E, Cuello M, Villarroel L. Reducción de la Cancer Nurs 2001;24:68-75.

Histerectomía extrafascial en cáncer de cuello

PALABRAS CLAVE: Cáncer cervicouterino IB2, radioquimioterapia, histerectomía extrafascial

KEY WORDS: Cervical carcinoma IB2, chemoradiotherapy, extrafascial hysterectomy

INTRODUCCIÓN quimioterapia y posterior histerectomía extrafascial

ciclos y otra un ciclo solamente por presentar re-

Figura 3. Curvas de Kaplan-Meier estimando sobre-

La Federación Internacional de Ginecología

REFERENCIAS 7. Eddy GL, Bundy BN, Creasman WT, Spirtos NM,

Cerclaje profiláctico en mujeres con nacimientos

PALABRAS CLAVE: Cerclaje, parto prematuro, infección bacteriana ascendente,

INTRODUCCIÓN la mortalidad perinatal y la morbilidad compuesta.

RESULTADOS ambos grupos. La edad gestacional al ingreso del

Variable Con cerclaje Sin cerclaje Valor p

Edad materna (años)

Con cerclaje Sin cerclaje OR (95% IC)

Edad gestacional al parto (s)

Con cerclaje Sin cerclaje OR (95% IC)

Nacimientos espontáneos < 37s

*3 fetos <800 g no ingresaron a UCI por muerte.

p16INK4a como predictor de evolución clínica en

a Alumno de Medicina, Grupo de Investigación Histopatología, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena,

PALABRAS CLAVE: p16INK4a, neoplasia intraepitelial cervical de bajo grado (NIC-I),

INTRODUCCIÓN men de biopsia de cérvix (Figuras 1 y 2). Se contó

Seguimiento citológico Seguimiento histológico

Los hallazgos descritos en esta serie de casos,

tores independientes de la transformación celular

Intervenciones educativas para la prevención del cáncer

PALABRAS CLAVES: Educación, cáncer cervicouterino, prevención

KEY WORDS: Education, cervical cancer, prevention

INTRODUCCIÓN tos: contenidos de una intervención educativa en

un importante nivel de desconocimiento en relación conjunción de los contenidos a ser incorporados en

Factores clínicos y demográficos predictores de éxito

PALABRAS CLAVE: Misoprostol, aborto espontáneo, legrado, éxito de tratamiento

KEY WORDS: Misoprostol, spontaneous abortion, curettage, success of treatment

INTRODUCCIÓN de a 10 semanas de gestación), gestación anem-