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    Historia Clínica

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    Tere Mendoza Cabezas
    Este documento contiene una historia clínica de un paciente que incluye sus datos generales, antecedentes familiares e historial médico, así como el examen físico. Se recopila información sobre la edad, sexo, ocupación, síntomas, enfermedades previas y el examen físico actual del paciente.

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    HISTORIA CLÍNICA

    DATOS GENERALES
     Hospital:
     Lugar:
     Servicio:
     No de cama:
    ANAMNESIS

    A. FILIACIÓN

     Nombre:
     Edad:
     Sexo:
     Raza:
     Estado civil:
     Ocupación:
     Religión:
     Grado de instrucción:
     Idioma:
     Fecha de nacimiento:
     Lugar de nacimiento:
     Tiempo de lugar de procedencia:
     Domicilio actual:
     Fecha de ingreso:
     Persona responsable:
     Fecha de historia:
     Tipo de anamnesis:

    B. ENFERMEDAD ACTUAL

     Motivo de consulta:

     Forma de inicio:
     Tiempo de enfermedad:
     Curso de enfermedad :
     Relato:
     Funciones biológicas:

     Apetito:
     Sed:
     Orina:
     Deposiciones:
     Sueño:

    C. ANTECEDENTES
    1. PERSONALES
    Generales
    Vivienda:
     Tipo:
     Agua:
     Luz:
     Desagüe: si
    Vestido:
     usa ropa adecuada a la estación:
     estado: .
    Hábitos:
     alcohol:
     drogas:
     te:
     café:
     coca:

    Grupo sanguíneo:
    Transfusiones:
    Alergias:

    Patológicos
     Enfermedades en la infancia:
     Enfermedades en la adolescencia y adultez:
     Intervenciones quirúrgicas:
    o

    2. FAMILIARES E HEREDITARIOS
     Padre :
     Madre :
     Hijos :
     Cónyuge :
    EXAMEN FÍSICO
    Funciones vitales:
     Temperatura:
     Presión arterial:
     Frecuencia respiratoria:
     Pulso:
     Frecuencia cardiaca:

    ECTOSCOPIA

    Examen físico general:

     Piel:

     Faneras

    Cabello:
    Cejas: .
    Pestañas:

    Uñas:
    Mano derecha mano izquierda
     Color: blancas blancas
     Brillo: ausentes ausentes
     consistencia: fragiles fragiles
     Estrías: longitudinal longitudinal
     Forma: redonda redonda
     Conservación: regular regular

    Pie derecho pie izquierdo


     Color: blancas blancas
     Brillo: ausentes ausentes
     consistencia: fragiles fragiles
     Estrías: longitudinales longitudinales
     Forma: redonda redonda
     Conservación: odinofagia en pulgares de ambos pies

     Tejido celular subcutáneo:
     Sistema muscular: .
     Sistema articular: articulaciones movibles, rodilla dolorosa

    EXAMEN REGIONAL
     Cabeza:
     Cráneo: normocéfalo
     Cara: simétrica
     Ojos: simétricos, isocoricos y fotoreactivos
     Nariz: pequeña, ambas fosas nasales simétricas y
    permeables
     Orejas: simétricas y de pequeño tamaño

     Cuello: simétrico con movilidad conservada sin alteraciones

     Sistema Neurologico:
     Estado de conciencia :
     Orientada en tiempo, espacio, persona
     Glasgow 15/15
     Fuerza :
    o Miembros Superiores
     Barret  Normal
    o Miembros Inferiores
     Mingazini  Disminuida, lado derecho
     Orientacion:
    o Indice – nariz  conservada

     Sistema Respiratorio :
     Inspección:
     Tipo de respiración: costal
     Tórax simétrico
     Palpación: conservación de las vibraciones vocales y expansibilidad
    disminuida en ambos hemitórax y sensibilidad conservada.
     Percusión: sonoridad conservada
     Auscultación: silencio abdominal y murmullo vesicular normal en
    ambos campos pulmonares

     Sistema Cardiaco :
     Inspección:
     No se observa choque de punta
     Palpación: no choque de punta .
     Percusión: matidez conservada
     Auscultación: no se escucha soplos cardiacos.

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